PENGEMBANGAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN FARMASI Perspektif Manajemen dan Medication Safety
IRMA RISDIANA, MPH, Apt Program Studi Profesi Apoteker Fakultas Farmasi Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta
Definisi Mutu/Quality (Philip B Crosby)
• Mutu adalah kesesuaian terhadap permintaan persyaratan (the conformance of requirements) • Empat hal yang mutlak menjadi bagian integral dari manajemen mutu adalah : - Mutu adalah kesesuaian terhadap persyaratan - Sistem mutu adalah pencegahan - Standar penampilan mutu adalah tanpa cacat (zero defect) - Ukuran mutu adalah harga/nilai ketidaksesuaian • Persyaratan mutu/quality requirement : 1. Technical requirement 2. Customer requirement
INDIKATOR • Definisi Indikator : Suatu cara untuk menilai penampilan kerja dengan menggunakan instrumen • Syarat Indikator (Donabedian) – Measurable (dapat diukur) – Reliable (dapat diandalkan) – Valid (benar) – Specific (tertentu) – Relevant (berhubungan) – Timely (tepat/sesuai waktu)
FUNGSI INDIKATOR • • • • • • • •
Keamanan Tanda adanya masalah Menilai apakah proses sesuai standar Menilai keberhasilan Antisipasi agar tidak melanggar aturan Mencari peluang perbaikan Menilai dampak dari suatu intervensi Untuk membandingkan (benchmarking)
Tiap-tiap indikator mempunyai tujuan:
“To replace intuition by fact” Wettstein, T., Kueng, P., A Maturity Model for Performance Measurement Systems, at www.measure.ch/docs/wetkue2002.pdf
PEMILIHAN INDIKATOR • • • • • • •
Prioritas tinggi Sederhana Mulai dengan sedikit indikator Data tersedia Ditingkatkan secara bertahap Dampak terhadap pengguna Mengukur berbagai dimensi
Penetapan Target/Sasaran Pencapaian Indikator Kepustakaan Hasil Penelitian Benchmarking Kepatutan
Bagaimana mengembangkan indikator mutu ?
Karakteristik Mutu Mutu Produk
Mutu Pelayanan
Spesifikasi dimensi dan karakteristik operasional Masa penggunaan dan ketahanan Keamanan produk Keterkaitan standar Pemeliharaan Penggunaan energi dan bahan baku Dampak terhadap lingkungan Biaya operasi Keindahan
Ketepatan Konsistensi Tanggapan pd pelanggan Keahlian Keramahan Kemudahan kontak Komunikasi Pemahaman Pelanggan
8
KERANGKA KONSEP QUALITY IMPROVEMENT Perbaikan sistem manajemen mutu secara terus menerus
PERSYARATAN pasien, masyarakat, pemerintah
Tanggung jawab manajemen Penilaian, analisa, dan peningkatan pelayanan
Manajemen sumber daya Realisasi Pelayanan/ produk
INPUT
Kepuasan pasien/ masyarakat pemerintah
PRODUK
OUTPUT Diambil dari Proses Model ISO 9001:2008
INDIKATOR MUTU PENGELOLAAN OBAT Perspektif Manajemen Farmasi
Drug Management Cycle Selection
Use
Management Support Organization Financing Information Management Human Resources
Distribution
Procurement
KERANGKA KONSEP PENGELOLAAN OBAT YANG EFISIEN PROSES
INPUT IFRS PFT RAB RS Kebutuhan Obat SDM
Tahap Pengelolaan Obat :
•Perencanaan •Pengadaan •Penyimpanan •Distribusi •Penggunaan
1. Pengukuran indikator mutu • Perencanaan • Pengadaan • Penyimpanan • Distribusi • Penggunaan 2. Analisa 3. Rencana intervensi 4. Intervensi
OUTPUT
•Pengel obat yang efektif dan efisien : •Kecukupan jenis dan jumlah obat •Mutu pelyn terJamin •Harga terjangkau •Penggunaan obat yang rasional •Waste rendahl
TAHAP PERENCANAAN Nama Indikator
Tujuan
Cara Pengukuran
Target
% dana yang tersedia dengan keseluruhan dana yang sesungguhnya dibutuhkan
• Untuk mengetahui seberapa jauh persediaan dana RS diberikan kepada farmasi •Untuk meramalkan ketersediaan obat
•Mengumpulakan data rencana/realisasi anggaran dan kebutuhan/perencana an obat dalam periode satu tahun •Realisasi/rencana anggaran dibagi kebutuhan kali 100%
100%
Perbandingan ant jml item obat yg ada dlm perencanaan dg kenyataan pemakaian
Untuk mengetahui seberapa jauh ketepatan perkiraan dalam perencanaan
•Lihat buku catatan peMbelian, lap stok obat dan pemakaian obat kemudian hitung jumlah pengadaannya dalam periode waktu tertentu •Bandingkan dengan rencana pengadaan
Menyesuaikan dengan kesepakatan/kepatuta n
TAHAP PENGADAAN Macam Indikator
Frek. Pengadaan tiap item obat
Tujuan
Cara Pengukuran
Untk mengetahui berapa kali obat2 tsb dipesan tiap bulannya
•
Frek. Kesalahan faktur
Utk mengetahui berapa kali petugas melakukan kesalahan penerimaan
Ambil sampel faktur secara acak Cocokkan dengan Surat pesanan Jika ada, lihat buku catatan penerimaan barang Catat frekuensi kesalahan faktur
Sangat Minimal Sesuaikan target dengan kondisi setempat
Frek. tertundanya pembayaran oleh rumah sakit terhadap waktu yang disepakati
Utk mengetahui kualitas pembayaran RS
Melihat daftar hutang Cocokkan dengan daftra pembayaran Catat frekuensi keterlambatan pembayaran
Tidak ada yang tertunda
•
Ambil 30 sampel kartu stok obat secara acak Catat berapa kali pengadaan obat
Standar/Target
• Bandingkan dengan hasil EOI • Semakin rendah frek. kemungkinan penumpukan barang semakin tinggi
TAHAP PENYIMPANAN Macam Indikator
Tujuan Indikator
Cara Pengukuran
Standar/Target
Kecocokan barang & kartu stok
Utk mengetahui keandalan data penyimpanan
Lakukan sampel counting Lihat jumlah barang antara data fisik, kartu stok, data komputer Catat yang tidak cocok
100% cocok atau sesuai
Turn Over Ratio
Utk mengetahui berapa kali perputaran modal
Cari data omset satu tahun dan nilai stok opname akhir tahun TOR = omset setahun/nilai stok
Industri manufaktur : ≥ 9 kali Jasa/RS : ≥ 12 kali
Sistem Penataan Gudang
Menilai sistem penataan obat di gudang
•Ambil 30 sampel obat •Cocokan nama obat, no batch, tgl ED dan tgl beli •Catat yang tidak sesuai kaidah FEFO dan FIFO
Menilai sistem penataan obat di gudang
% nilai obat ED dan rusak
Mengetahui besarnya kerugian FRS
•Cari nama, jumlah dan harga obat ED •Hitung total nilai ED •Bagi dengan total stok opname akhir tahun
≤ 1%
% Stok mati
Utk mengetahui item obat yang tidak digunakan selama ≥ 3 bulan
•Cari nama, jumlah dan harga obat stok mati •Hitung total nilai stok mati •Bagi dengan total stok opname akhir tahun
≤ 1% atau ≤ 3%
% stok obat akhir tahun
Utk mengetahui nilai stok akhir obat Menilai tingkat efisiensi inventori
NIlai stok akhir dibagi jumlah nilai total persediaan
20-30%
TAHAP DISTRIBUSI Macam Indikator
Tujuan
Cara Pengukuran
Standar/Target
Rata2 waktu melayani resep (dispensing time)
Mengetahui kecepatan pelayanan
Ambil 30 sampel pasien ralan dan ranap per pekan/minggu Catat waktu penyerahan resep sampai pemberian obat
Sesuaikan dengan permintaan dan harapan pelanggan Standar resep paten dan racikan berbeda
% obat generik yang dilayani
Mengetahui ketersediaan obat generik
Ambil 100 resep secara acak Hitung total item generik yang diserahkan dibagi yang diresepkan
100%
% obat terlayani
Meengetahui kemampuan menyediakan resep
Ambil data jumlah pasien rawat jalan Kurang 10% (asumsi mondok atau pem diagnosa) Ambil data jumlah resep Bagi jumlah resep dengan jumlah pasien ralan kalikan 100%
≥ 95%
% obat dilabeli dengan benar
Mengetahui penguasaan petugas ttg info pokok yang hrs dicantumkan
Ambil sampel 30 resep Hitung jumlah obat yang dilabeli benar Meliputi : nama pasien, aturan pakai,
100%
TAHAP USE Macam Indikator
Tujuan
(WHO,1993) Tujuan
Ambil sampel 100 resep secara acak Hitung jumlah peresepan generik, jumlah obat tiap lembar resep Resep mengandung AB, injeksi, vitamin dan analgetik serta resep yang mengandung obat formularium dan non formularium
Standar/Target
Jml item obat/lembar resep
Mengukur derajat polifarmasi
Berkisar antara 1,3 – 2,2 obat/lbr Indonesia : 3,3 obat/lbr
% penulisan obat generik
Mengukur kecenderungan penulisan obat generik
% penulisan resep antibitotika
Mengukur penggunaan antibiotika secara berlebihan
Berkisar antara 29% - 43 % Yaman : 22,7%
% penulisan resep analgetik
Mengukur penggunaan analgetik yang berlebihan
Belum ada standar tertentu Sebagai kontrol peresepan analgetik yg berlebihan
% penulisan resep injeksi
Mengukur penggunaan injeksi yang berlebihan
Berkisar 0,2% - 48% Yaman : 17.2%
% penulisan resep vitamin
Mengukur penggunaan vitamin yang berlebihan
Belum ada standar tertentu Sebagai kontrol peresepan vitamin yg berlebihan
% penulisan resep sesuai formularium
Mengukur kepatuhan thd formularium
Tanzania : 88%
Berkisar ≥ 82% atau ≥ 94% Indoensia : ≥ 80%
Indicator of Prescribing Quality (WHO, 1999) • • • • • • • •
Rata-rata jumlah obat per lembar resep Prosentase obat yang diresepkan dengan nama generik Prosentase antibiotic yang diresepkan Prosentase injeksi yang diresepkan Prosentase obat esensial dan obat formularium yang diresepkan Peresepan yang mematuhi standar terapi/standar pelayanan medik Prosentase pasien yang tidak diberikan terapi obat Prosentase pasien yang puas dengan pengobatan yang diterima
Indikator Dispensing (WHO,1999) • • • •
Rata-rata waktu pelayanan obat Rata-rata waktu pemberian informasi obat Prosentase obat diresepkan yang dapat dilayani Prosentase obat yang diberi label dengan benar/lengkap (meliputi : nama pasien, nama obat, dosis dan frekuensi penggunaan) • Pengetahuan pasien tentang dosis yang tepat
NO
DESKRIPSI Indikator
INTERPRETASI
PEDOMAN
1
Waktu tunggu pelayanan resep racikan 25 menit dan non
PENGUKURAN
2
Ukuran
prosentase
3
Target
Cakupan kesesuaian waktu tunggu 85% untuk resep
racikan 10 menit
INDIKATOR
racikan dan 80% untuk resep non racikan 4
Sumber Data
Lembar pemantauan waktu tunggu
5
Jumlah Data per Periode
30 pengamatan per minggu
Updating 6
Pengumpulan data :
Mencatat waktu dari mulai resep masuk sampai obat
Cara Pengambilan Data
diserahkan
Waktu Pengumpulan
Tiap minggu
Alat Bantu
Stop watch, lembar pemantauan waktu tunggu
9
Cara Penghitungan
Jumlah pengama tan sesuai s tan dar x 100% Total jumlah pengama tan
10
Penyajian Data
Tabel
11
Update Data
Perbulan
12
Periode Evaluasi
Per 3 bulan
13
Evaluasi
Buat evaluasi atau validasi pencapaian sasaran mutu ( Quality Objective) dan tentukan langkah tindak lanjut berupa: Bila target tercapai: perbaiki target, kembangkan sasaran mutu lain. Bila tidak tercapai, lakukan tindakan koreksi dan pencegahan (lihat formulir tindakan koreksi dan pencegahan
o
1. 2. 3. 4.
5
o
LEMBAR MONITORING PENGUKURAN INDIKATOR
SASARAN MUTU Meningkatkan cakupan pelayanan resep dengan waktu tunggu pelayanan resep racikan 25 menit dan non racikan 10
Relevansi dengan Kebijakan Mutu
ANTUSIAS dalam pelayanan Action Plan
PIC Ka.Ur. farmasi Rawat Jalan
AKTUAL R= 76.28% NR= 84.75%
TARGET R= 80% NR= 85%
Dibuat Oleh Kaur. Farmasi Rawat Jalan
Disetujui Oleh Direktur
Irma R, SSi., Apt. dr. H.A.Hidayat, Sp.OG, M.Kes Batasan/Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang dibutuhkan mulai dari resep diterima sampai obat diserahkan
PIC
Evaluasi jadwal dan metode kerja SDM Kaur. Mengatur jadwal istirahat Farmasi Menjamin ketersediaan obat Ralan Mengusulkan penambahan tenaga untuk mencapai rasio resep banding pegawai yang ideal. Penambahan dan peremajaan alat kerja Sumber / Jenis Data
PIC
Lembar monitoring waktu tunggu resep
Kaur. Farmasi Ralan
Jan 1 2 3 4
1
Feb 2 3 4
Monitoring (mingguan) April Maret 1 2 3 4 1 2 3 4 1
Mei 2 3
4
1
Rekap Hasil Monitoring (Bulanan) BULAN
Januari
Februari
Maret
Cara Perhitungan / Pengukuran
Jumlah pengama tan sesuai s tan dar x 100% Total jumlah pengama tan
FTKP No.
Bila Sasaran Mutu tidak tercapai saat Monitoring, segera lakukan Analisa dengan menggunakan Form FTKP
FTKP No.
FTKP No
BULAN
April
FTKP No.
Mei
FTKP No.
Juni
FTKP No
Juni 2 3 4
INDIKATOR MUTU PELAYANAN FARMASI Perspektif Medication Safety dan Clinical Pharmacy
MEDICATION USE SYSTEM
Seleksi dan pengadaan obat
formularium
Peresepan
Penilaian pasien; menentukan Kebutuhan terapi obat ; pemilihan obat dan peresepan
INPUT
Klinisi dan administra tor
Penyiapan dan dispensing Pembelian dan penyimpanan obat; review dan konfirmasi ; penyiapan obat; distribusi ke pasien/ unit perawatan, pemebrian informasi obat
inpatient Pemberian Review obat yang diserahkan dan order; penilaian pasien dan pemberian
Farmasis
Menilai respon pasien terhadap obat; pelaporan reaksi pasien dan terjadinya error
outpatient
PROSES
Dokter/ Prescriber
monitoring
Perawat/profesi kesehatan lain
OUTPUT Seluruh praktisi plus pasien dan /atau keluarga
Indikator Prescribing Error 1. 2.
Rata-rata jumlah item obat per lembar resep Jumlah kejadian penulisan resep obat yang tidak diperlukan oleh pasien (unnecessary drug theraphy). 3. Jumlah kejadian penulisan resep obat yang salah (wrong drug) 4. Jumlah kejadian penulisan resep obat dengan dosis terlalu kecil/rendah (dosage too low) 5. Jumlah kejadian penulisan resep obat dengan dosis terlalu besar/tinggi (dosage too high) 6. Jumlah kejadian penulisan resep dengan 2 obat atau lebih yang berinteraksi (potential drug interaction) 7. Persentase antibiotik kombinasi yang diresepkan. 8. Persentase peresepan yang tidak mematuhi standar terapi yang ditetapkan. 9. Persentase pasien yang puas dengan pengobatan yang diterima. 10. Persentase kesalahan terkait dengan incompatibilitas (pharmaceutical issues) 11. Persentase kesalahan dalam penulisan resep atau ketidakjelasan penulisan resep
Indikator Dispensing Error 1. Rata-rata waktu pemberian informasi obat. 2. Persentase kesalahan pengambilan obat 3. Persentase kesalahan pemberian etiket/label obat 4. Persentase kesalahan peracikan obat 5. Persentase kesalahan penyerahan obat pasien 6. Persentase kesalahan penulisan copy resep/salinan resep
Indikator Administration Error 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Jumlah kesalahan memberi obat pada pasien (wrong medication) Jumlah kesalahan pemberian dosis obat (wrong dose) Jumlah kejadian lupa memberikan obat pada pasien Jumlah kesalahan pemilihan pelarut injeksi (wrong diluent error) Jumlah kesalahan dalam penentuan kecepatan pemberian obat (wrong rate error) Jumlah ketidapatuhan terhadap metode aseptic (process errors associated with poor aseptic technique)
Penyajian Data dan Analisa
Bentuk Penyajian Data • Tabel • Grafik : a. Pie b. Balok dan Bar chart c. Control chart (p chart, u chart, XmR chart) dll • Narasi: terutama untuk data yang bersifat kualitatif seperti jam buka pelayanan, kelengkapan dokumen, tingkat pendidikan dan kompetensi karyawan dll
Contoh Grafik Pie: % Ketidaklengkapan Label Obat
Persentase Ketidaklengkapan Label Obat
12,9%
12,8% 8,7%
9,2%
Tanggal R/ tak ditulis Nama tidak benar Cara pakai tidak lengkap No R/ tak ditulis Nama obat tak ditulis
56,4%
% peresepan non formularium (chart control) Indikator % penulisan resep non formularium
% resep non formularium
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Bulan
Analisa data % non formularium • Adanya spsesial variation (statistical process) : a. Adanya 2 titik yang menonjol penyimpangannya b. Adanya peningkatan yang berurutan pada periode tertentu • Kejadian tertentu yang spesifik menjadi penyebab dari penyimpangan
Dispensing Time dispensing time resep non racikan 50
rerata disp time (menit)
45 40 35 30 25 Series2
20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 121314151617 1819202122 2324252627 282930 tanggal
Tampilan data pre dan post intervensi Proporsi Coverage pelayanan resep rawat jalan
% coverage resep
100 80 60 Series1 40 20 0 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des bulan
TAHAP-TAHAP DLM FOLLOW UP HASIL • EVALUASI PADA ASPEK ATAU AREA YANG SPESIFIK • MENCARI FAKTOR PENYEBAB • PELAJARI BUDAYA YANG BERLAKU SAAT INI • MOTIVASI UNTUK PERUBAHAN • PILIH DAN LAKUKAN INTERVENSI • UKUR KEBERHASILAN INTERVENSI
EVALUASI PADA ASPEK ATAU AREA YANG SPESIFIK • Fokus pada tujuan perbaikan (misal aspek manajemen atau klinik) atau isu-isu penting lainnya • Sesuaikan dengan tujuan dan fokus perhatian yang ditetapkan RS dalam visi misi • Pilih aspek yang berpengaruh penting pada proses pelayanan atau • dampak perbaikan yang diharapkan cukup signifikan • Kemudahan dalam melakukan intervensi
Follow up question
Rata-rata jumlah obat per lembar • Jika lebih tinggi dari standar : Apakah prescriber kurang pengetahuan/pelatihan ttg obat Apakah financial insentif berpengaruh dalam peresepan?
• Jika lebih rendah dari standar : Ketersediaan obat? Apakah ada regulasi pembatasan peresepan? Kurang pelatihan/pengetahuan tentang terapi obat?
Prosentase Obat generik • Supply factor • Prescriber factor • Health problem factor
Persentase Peresepan Antibiotik • Kecenderungan peresepan antibiotik tertentu (bentuk sediaan, spektrum AB, harga) • Faktor-faktor yang mempengaruhi peresepan antibiotik • Dampak peresepan antibiotik
Persentase peresepan injeksi • Kecenderungan penggunaan injeksi tertentu (penyakit, umur pasien, alternatif bentuk sediaan lain) • Faktor yang kemungkinan mempengaruhi penggunaan injeksi • Dampak penggunaan injeksi berlebihan
Persentase peresepan formularium • Peresepan obat tertentu di luar formularium (nama obat, penyakit, generik atau branded ) • Supply factor • Karakteristik formularium dibandingkan dengan formularium RS lain
Rata-rata waktu pemberian informasi • Aspek fasilitas kesehatan • Faktor prescriber • Karakteristik interaksi antara pasien dan petugas farmasi (farmasis)
Rata-rata dispensing time • Aspek fasilitas kesehatan • Latar belakang dispenser • Karakteristik hubungan dan interaksi pasien dan dispenser
Percentage of drugs adequately labelled • Specify inadequate labelling pemberian label obat apa yang spesifik sering salah, penulisan nama, dosis,cara pakai atau tanggal dan nomer resep sering tak ditulis. in adequate labelling terjadi pada karyawan tertentu. • Reason for inadequate labelling masalah pribadi, kurang pelatihan, resep yang tidak terbaca jelas atau alasan lainnya.
Poin Penting : Farmasis harus memiliki pengetahuan pendukung yang memadai untuk mengembangkan “follow up question” pada indikator yang lain
