Dolor y síndromes dolorosos
Klga Daniela Herrera
Dolor como quinta constante Uno de los
personas.
trastorno que más preocupa y afecta a las
Gran impacto individual,
económico.
familiar,, laboral, social familiar so cial y
Síntoma acompañante que motiva consultas médicas
con mayor frecuencia.
Aumento de su prevalencia en la población general. Problema
de salud.
Dolor como quinta constante Uno de los
personas.
trastorno que más preocupa y afecta a las
Gran impacto individual,
económico.
familiar,, laboral, social familiar so cial y
Síntoma acompañante que motiva consultas médicas
con mayor frecuencia.
Aumento de su prevalencia en la población general. Problema
de salud.
La Asociación Internacional para el estudio del Dolor (IASP) define a este como «aquella experiencia desagradable, emocional o sensitiva, asociada a una lesión de los tejidos, potencial o actual, descrita en términos de daño o lesión» (Lamont y col 2000).
Bases anatómicas del dolor •
•
•
•
•
Receptores del dolor Fibras nerviosas Medula espinal Fibras de conducción Centros superiores
ESTIMULOS •
•
Tres son los estímulos que excitan los receptores para el dolor Los estímulos mecánico y térmico suelen dar un dolor rápido
NOCICEPTORES •
•
•
Los receptores para el dolor son terminaciones nerviosas libres Son capaces de diferenciar entre estímulos inocuos y nocivos Pueden ser directas e indirectas
TIPOS DE NOCICEPTORES •
Cutáneos - 2 tipos nociceptores A y nociceptores C
•
Musculo articulares
•
Viscerales
TRANSMISION DE ESTIMULOS DOLOROSOS
•
Según de Lloyd-Hunt hay 2 tipos de fibras
•
Fibras A y C
Evaluación del paciente con dolor Objetivos: 1. Diferenciar si el paciente tiene un dolor agudo o crónico y dentro de este si el dolor es de origen canceroso o no. •
2. Evitar la fragmentación del cuidado. 3. La evaluación psicológica y psicosocial es esencial.
Cómo evaluar el dolor •
•
•
1.¿Por qué duele? 2.¿Dónde y Cómo y Cuanto duele? 3.Exploración y exámenes complementarios
Historia clínica •
•
•
•
•
Privacidad y comodidad del paciente. Lenguaje entendible para el paciente. Sistematización. Claridad y concisión. Permitir que el paciente se exprese.
Localización y distribución •
•
•
•
•
•
•
Sin irradiación. Dolor Proyectado Distribución segmentaria. (herpes zoster) Distribución periférica (Neuralgia del trigémino, neuralgia del plexo braquial, meralgia parestésica) Dolor referido. Dolor simpático reflejo.(Causalgiau otras distrofias simpático refleja). Dolor psicógeno.
Klga Daniela Herrera
Fibromialgia
FIBROMIALGIA CONDICION MEDICA CARACTERIZADA POR DOLOR MUSCULAR GENERALIZADO Y SENSIBILIDAD A LA PALPACIÓN DE MULTIPLES PUNTOS DE TEJIDOS BLANDO. 4 a 7 Veces Mayor en Mujeres Adultos 20 a 55 Años
I - 2010
Fibromialgia •
•
Es una forma de reumatismo extraarticular generalizado, de etiología aún no bien precisada y que clínicamente se caracteriza por dolor musculoesquelético crónico, asociado con alteraciones del patrón normal del sueño, fatiga y alteraciones psicológicas o de personalidad Se acompañan de la presencia de los “puntos dolorosos” Yunus MB et al. Semin Arthritis Rheum1981;11:151 Clin Exp Rheumatol. 1989; 7:63-69
FM: Criterios Diagnósticos (The American College of Reumatology 1990)
Criterios Esqueleto Axial •
•
Sobre y bajo la cintura
•
11 de los 18 puntos (tender points) 4 kg /cm2
FM: EPIDEMIOLOGÍA •
•
•
2-4% población general
80% pacientes s o n m u j er es
Inglaterra 11.2% población adulta. 3°diagnóstico más frecuente hecho por reumatólogos
60% de los fibromiálgicos refieren haber tenido “dolores de crecimiento”.
FM: EXAMEN FÍSICO •
•
•
Neurológico normal 11 puntos Descartar otras fuentes de dolor
Bursitis Puntos gatillo DMF Tendinitis Radiculopatía
Manifestaciones clínicas DOLOR DIFUSO 100%
SENSIBILIDAD PERTURBACIONES DEL SUEÑO: 73% FATIGA / RIGIDEZ : 85% 78%
• Característica definitoria • Persistente, extenuante, molesto y punzante.
• Presencia de puntos sensibles. • Sensibilidad a la presión, calor, frio y dolor eléctrico.
• Aumento de despertares y sueño no reparador. • Reducción de la onda lenta en el sueño. • Intrusión de una onda alfa en el sueño no REM
• Matutinas
Síntomas asociados Migraña
Dismenorrea
Colón irritable
•
Depresión
Moduladores - 60-70%: Frio, mal dormir, ansiedad, humedad, stress,fatiga, cambios climático
FM: ESTUDIO Diagnóstico FM es clínico Descartar otros diagnósticos Hemograma VHS Hormonas tiroídeas Estudios sueño Artrosis Radiculopatía Rx Estenosis espinal RNM Otras patologías articulares Atrapamientos Electrodiagnóstico Radiculopatías •
•
•
•
•
•
•
FM:DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL •
•
•
•
Miopatía tiroídea Miopatía metabólica Trastornos del ánimo Dolor somatomorfo
FM: TRATAMIENTO • • • • • • •
Educación Fármacos Ejercicios Terapia Ocupacional Salud Mental Terapias Alternativas Procedimientos
FM: Ejercicios Elongación Fortalecimiento Entrenamiento cardiovascular
Mejoran Función Fitness Alivio dolor •
•
FM: SALUD MENTAL •
•
Reducción estrés cuerpo - mente Estrategias para vivir con dolor crónico
FM:TERAPIAS ALTERNATIVAS •
•
•
Acupuntura Masaje Biofeedback
FM: COMPLICACIONES •
•
Desacondicionamiento Dolor Crónico Intratable
SD. MIOFASCIAL Definición Disfunción neuromuscular regional que tiene como característica característica la presencia de regiones sensibles (trigger points ) en bandas musculares contracturadas que producen dolor referido en áreas distantes o adyacentes Se puede originar en un único músculo o varios músculos (unidad miotática), generando patrones complejos complejos y variables de dolor
Trigger points Área localizada localizada de sensibilidad e irritabilidad irritabil idad en el músculo asociado con un patrón de irradiación característica.
Trigger points Fisiopatología •
•
•
Asociados a uniones neuromusculares disfuncionales Provocan contracción segmentaria en el área del punto gatillo y elongación pasiva compensatoria hacia los extremos Los nudos de contracción en un área afectan la función de la totalidad del músculo
Trigger points
Irradiación
Características
Alteraciones sensitivas locales o irradiadas Síntomas motores, autonómicos o viscerales Activos Latentes Secundario satélite
En Tender pointes fibromialgia No hay relación con banda fibrosa ni irradiación del dolor
PUNTO GATILLO •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hiperactividad muscular Ruptura del retículo sarcoplásmico Aumento de Ca Contracción muscular Aumento del consumo de O2 Hipoxia Sustancias vasoactivas Edema Aumen. Pr venosa Isquemia e hipoxia Alteración del funcionamiento Disminución ATP de la Bomba de Ca
PUNTO GATILLO
•
Aumento de Ca
•
Contracción muscular prolongada
•
Aumento del metabolismo local tisular
•
Hipoxia
•
Deficit nutricional en tej.
Déficit de Recuperación del Ca por el retículo sarcoplásmico
•
•
•
El daño de la membrana celular inicia la cascada inflamatoria del ácido araquidónico que sensibiliza las f. Nerviosas. En la fase aguda: del trauma celular se liberan sustancias vasoactivas como histamina y bradicinina, las cuales causan edema, y liberadas junto con PGs causan sensibilización de las fibras nerviosas.
La actividad simpática incrementada activa y potencia la sensibilización.
Trastorno del sueño y fatiga
Estimulación nociceptiva persistente
Lesión de Tejidos blandos fractura, esguince, contusión, tendinitis, bursitis como Hombro doloroso Punto Gatillo Miofascial
Proceso degenerativo Vertebral estenosis, espondilosis, listesis
Patología Neoplásica Ca Pulmón
Patología Visceral Ulcera péptica Enf. Isquémica cardiaca Litiasis renal
Estrés, ansiedad, factores psicológicos
Sensibilización Espinal Segmentaria
Patología neurológica Central Lesiones medulares Enfermedad Cerebrovascular
Condición Neurológica Secundaria a compresión radicular (HNP) atrapamiento periférico: túnel del carpo
Predisposición genética Deficiencia muscular, desacondicionamiento o desuso
Enf. degenerativa articular OA cadera o rodilla Disfunción Intervertebral Mínima
Condición postoperación Inmovilidad, trauma
Sin causa aparente
Mecanismos de inhibición del dolor deficientes
MUSCULO GLUTEO MAYOR
PG clave en el trapecio superior que provoca PG satélites en los músculos temporal y masetero.
PG clave en el esternocleidomastoideo responsable de PG satélites en los músculos temporal y digástrico superior
ETIOLOGIA •
•
•
•
•
ETIOLOGIA COMPLEJA. CARECEMOS DE CONOCIMIENTO. MECANISMOS PUNTOS GATILLO (IDIOPATICOS). TRAVELL Y SIMONS- FACTORES LOCALES Y SISTEMICOS (TRAUMATISMOS,HIPOVITAMINOSIS,MAL ESTADO FISICO,FATIGA,INFECCIONES VIRICAS). ESTRÉS EMOCIONAL. ESTIMULOS DOLOROSOS PROFUNDOS.
Epidemiología •
•
•
•
Diagnóstico en aumento 14% de la población en general sufre de dolor musculoesquelético crónico 25-54% de individuos asintomáticos tiene TrPs latente Sin diferencia de raza o sexo
Epidemiología •
a > edad
•
> actividad en años medios
•
sedentarismo
•
•
reducción significativa en la calidad de la vida causa importante de tiempo de trabajo perdido
Etiología Factores precipitantes – – – – – – – – – – –
–
Sobrecarga Inmovilización prolongada Trauma Alt. Biomecánicas Distensiones crónicas Infección o inflamación Miositis aguda Isquemia visceral Desequilibrios endocrinos Exposición al frío Def. vit. C, complejo B, estrógeno, K, Ca Desordenes psicológicos
3 componentes esenciales
•Puntos gatillo •Espasmo muscular
segmentario •Dolor referido
Criterios diagnósticos 1.Dolor regional 2.Alteración sensorial de distribución no esperada 3.Banda muscular tensa palpable 4.Punto doloroso de banda muscular 5.Restricción de ROM 3 criterios menores: 1. Reproducción de dolor durante la presión del punto 2. Contracción durante inserción de aguja o palpación de punto o banda 3. Alivio del dolor al estirar el músculo
Síntomas
•
Dolor muscular con actividades y elongaciones –
–
•
•
Pesadez Rigidez
Localizado o generalizado
Antec. De trauma, sobreuso, alt. Posturales, etc. Irradiación
Ex. físico •
•
•
Evaluación postural ROM (ATM) Ex. Muscular
Ex. físico •
Palpación de tejidos blandos –
Puntos gatillo •
•
•
Bandas fibrosas Respuesta al palpar : muestra positiva del salto cuando la presión local se aplica sobre el área Reproducir síntomas
Ex. físico
•
Ex. Neurológico: normal o alt. Sensitivas sin distr. dermatómica
Estudios diagnósticos
Excluir otras patologías
Diagnóstico diferencial •
Dolor localizado – – – –
– – – – – –
SDRC Migraña Radiculopatía Neuropatía por atrapiento
Neurológico
Distensión muscular Esguince Bursitis Pellizcamiento de hombro Epicondilitis Sd. patelofemoral
Musculoesquelético
Diagnóstico diferencial •
Multifocal
–
Fibromialgia Polimialgia reumática Polimiositis
–
somatización
–
–
C/ tender points
C/ dolor difuso
Tratamiento •
Inicial –
Conservador •
•
•
•
Educación Reposo relativo Analgésicos o AINES Prog. Ejercicios caseros: elongaciones y –
•
Hielo pre elongación
Otros fármacos: analgésicos potentes, hipnóticos, relajantes musculares
Tratamiento •
Rehabilitación – –
– – – –
Calor superficial y profundo (US) TENS Masoterapia ROM pasivos Ejercicios isométricos Liberación miofascial
Elongaciones Movilizaciones articulares
Tratamiento Metas •
•
•
Vasodilatación Restaurar flexibilidad Restauración de la función
Procedimientos
•
Bloqueos c/ anestésicos locales
•
Acupuntura
Tratamiento Programa de ejercicio diario •
•
•
•
Elongaciones Fortalecimiento muscular Tomar conciencia de posturas viciosas Reacondicionamiento aeróbico
Óptimo Fuerza
Balance
rango de mov.
musculoesquelético
Tratamiento
Técnicas de conservación de energía
Técnicas ergonómicas
Evaluación de entorno psicosocial
Procedimientos •
Inyecciones trigger point –
–
–
–
Suero fisiológico Corticoides Anestésicos locales Toxina botulínica
Elongaciones pasivas •
“Agujas secas”
Sd. Miofascial v/s Fibromialgia Características
Fibromialgia
Sd. Miofascial
Distribución
Simétrica. Dolores difusos
Asimétrica
Sexo
Mayor en mujeres 80%
Ambos sexos
Edad
40-60 años
Cualquier edad
Localización
18 tender points
Trigger points
Irradiación
Espalda
En puntos específicos
Espasmo muscular
Generalmente no
Presente
Debilidad
No común
Común
ROM
No limitados
Siempre limitados
Actividad muscular
Dolor difuso
Dolor en áreas
Contracción local
Ausente
Frecuente
Otros síntomas
Fatiga, disturbio del sueño, dolor, rigidez matinal
Dolor miofascial - fibromialgia PUNTO GATILLO:
PUNTODOLOROSO:
DOLOR
SI
BANDA TENSA
SI
DOLOR REFERIDO
NO
SINDROME DE DOLOR MIOFASCIAL DEFICIENCIA MUSCULAR: caracteriza por: pérdida de la flexibilidad y por debilidad y/o pérdida de la resistencia de los músculos
FIBROMIALGIA
Anomalía en la modulación analgésica que produce disminución de la tolerancia al dolor, incluye dolor difuso, tejidos no musculares
SINDROME DE DOLOR MIOFASCIAL
FIBROMIALGIA
– denominador
común: exámenes de laboratorio negativos y ausencia de evidencias de inflamación
SINDROME DOLOROSO REGIONAL COMPLEJO I DISTROFIA SIMPATICO REFLEJA ATROFIA DE SUDECK ARTRITIS TRAUMÁTICA CAUSALGIA MENOR OSTEOPOROSIS POST-TRAUMÁTICA SÍNDROME DOLOROSO POST-TRAUMÁTICO EDEMA POST-TRAUMÁTICO ANGIOESPASMO POST-TRAUMÁTICO SÍNDROME HOMBRO-MANO
DEFINICIÓN SDRC DOLOR CONTINUO EN UNA PORCIÓN DE UNA EXTREMIDAD POSTERIOR A UN TRAUMATISMO, EL CUAL PUEDE INCLUIR FRACTURA PERO QUE NO INVOLUCRA A LOS NERVIOS PRINCIPALES. SE ASOCIA CON CAMBIOS EN EL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO PERO NO ES UNA ENFERMEDAD DE ESTE SISTEMA. IASP, 1994 (MERSKEY H, BOGDUK N. CLASSIFICATION OF CHRONIC PAIN. 2° ed. SEATTLE)
EPIDEMIOLOGÍA EDAD PROMEDIO 41 AÑOS DURACIÓN PROMEDIO 405 DÍAS RELACIÓN HOMBRE-MUJER 3:1 7% POSTFRACTURA DE MUÑECA (BRUJIN) 1% POSTINFARTO AL MIOCARDIO (OMER) 65% POST-TRAUMATICO (VELDMAN) 10-23% SIN EVENTO DESENCADEDANTE APARENTE (VELDMAN, ALLEN) VELDMAN PH, REUNEN HM, et: al Signs and Syntoms of Reflex Sympathetic Dystrophy. LANCET 1993; 342:1012-6. ALLEN G, GALER BS, SCHWARTS L. Epidemiological review of 134 patients with complej regional pain syndrome. Pain 1999:8,539-44
ETIOLOGÍA •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
FRACTURAS ESGUINCES AMPUTACIONES CONTUSIONES HERIDAS LEVES ACV ENFERMEDAD ISQUÉMICA CARDIÁCA ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS O INFECCIOSAS NEUROPATÍA DIABÉTICA HERNIA DE DISCO LESIÓN MEDULAR ESCLEROSIS MÚLTIPLE LABILIDAD EMOCIONAL (PERSONAL, FAMILIAR, SOCIAL, LABORAL).
FISIOPATOLOGIA 1. 2. 3. 4. 5.
ACOPLAMIENTO SIMPÁTICO-SENSITIVO EN LA PERIFÉRIA (INFLAMACIÓN NEURÓGENA). MECANISMOS PERIFÉRICOS Y CENTRALES (CAMBIOS PLÁSTICOS EN MÉDULA). ALTERACIÓN DE LA MODULACIÓN NATURAL DE OPIÁCEOS EN LOS GÁNGLIOS SIMPÁTICOS (TRASTRONOS TRÓFICOS). INCREMENTO DE RECEPTORES ADRENÉRGICOS LOCALES ALTERACIÓN EN LOS MECANISMOS CENTRALES MODULADORES DEL DOLOR (SISTEMA LÍMBICO, SISTEMA RAFE). (WESSELMAN Y RAJA; ROBERTS; JANING; BARON; MELZACK; DUBNER)
FISIOPATOLOGÍA LESIÓN CENTRAL
DOLOR
DESORDENES DEL MOVIMIENTO
EXCITACIÓN CRÓNICA DE AFERENTES SOMÁTICAS
TRAUMATISMO SIN LESIÓN DE NERVIO PERIFÉRICO
PROCESAMIENTO DISTORSIONADO DE LA INFORMACIÓN A NIVEL DE MÉDULA
ACTIVIDAD ANORMAL DE NEURONAS DEL SIST. M-E
REGULACIÓN ANORMAL DEL FLUJO SANGUINEO Y SUDORACIÓN
ACTIVIDAD SIMPÁTICA ANORMAL
EDEMA, CAMBIOS TRÓFICOS
JANING W. The puzzle of Reflex Sympatthetic Dystrophy:
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS •
•
•
•
•
•
•
•
DISTRIBUCIÓN ANATÓMICA EN GUANTE O TOBILLERA QUE NO SIGUE GENERALMENTE DERMATOMAS DOLOR DESPROPORCIONADO AL EVENTO CAUSANTE DE TIPO URENTE Y DIFUSO, INTERMITENTE O CONTINUO (DOLOR MANTENIDO POR EL SISTEMA SIMPÁTICO Y DOLOR INDEPENDIENTE DEL SISTEMA SIMPÁTICO). CAMBIOS SENSITIVOS: HIPERESTESIA O ALODINIA (MECÁNICA Y TÉRMICA). DISFUNCIÓN SIMPÁTICA: INESTABILIDAD VASOMOTORA (CALIENTE Y FRÍA; ROJA, CIANÓTICA, MOTEADA) Y SUDOMOTORA (PALMAS Y PLANTA DEL PIE). EDEMA PERIFÉRICO (DIGITOS) INTERMITENTE O PERMANENTE. CAMBIOS TRÓFICOS EN PIEL (ATRÓFICA, RESECA O LUSTROSA) Y ANEXOS (UÑAS HIPERTÓFICAS O ATRÓFICAS) CRECIMIENTO DE VELLOS (AUMENTADO O DISMINUIDO, GRUESO O DELGADO). DISFUNCIÓN MOTORA: TEMBLOR, DISTONÍA, PÉRDIDA DE LA FUERZA, RIGIDEZ ARTICULAR. CAMBIOS PSICOLÓGICOS: ANSIEDAD, TENSIÓN EMOCIONAL, IASP 1996
MODELO DE ATENCIÓN
APTA
FISIOPATOLOGÍA
TRASTORNO
LIMITACIÓN FUNCIONAL
DISCAPACIDAD
INHIBIR SIMPÁTICO DISMINUIR DOLOR
MEJORAR TRÓFISMO RETROALIMENTACIÓN
RECUPERAR CAPACIDAD FUNCIONAL (TROFOTRÓFICA)
RECUPERAR LA CAPACIDAD DE ACCIÓN (ERGOTRÓFICO)
DOLOR (hiperalgesia 1a y 2a, alodinia, disestesias, ectópico) EDEMA (vasos sanguíneos y linfático) HIPERTONIA MUSCULAR
NERVIOSO CENTRAL Y PERIFÉRICO, CIRCULATORIO, MUSCULAR, ARTICULAR, PSICOLOGICO Y COGNOSCITIVO.
ALTERACIÓN DE LA INTEGRACIÓN SENSORIAL, CAPACIDAD MUSCULAR, ESTABILIDAD ARTICULAR, A.M.A,
RESTRICCIÓN EN LA HABILIDAD PARA DESARROLLAR TAREAS, ACTIVIDADES O ACCIONES DENTRO DE SU CONTEXTO INDIUVIDUAL Y SOCIOCULTURAL
EJ. RESPIRATORIOS ESTIMULACIÓN SENSORIAL MOV. CADENA CERRADA EJ. DE ESTABILIZACIÓN
INTEGRACIÓN SENSORIAL, INTEGRIDAD ARTICULAR, CONTROL Y APRENDIZAJE MOTOR HIGIENE POSTURAL
TENS ULTRASONIDO DIATERMIA ACUPUNTURA DRENAJE LINFÁTICO TERAPIA MANUAL
(AUTOCUIDADO, HOGAR, TRABAJO, ESPARCIMIENTO, SOCIAL)
TERAPIA OCUPACIONAL: COMPONENTES DE DESEMPEÑO, ADVH, ÁREAS DE DESEMPEÑO
SINDROME REGIONAL COMPLEJO I ETAPA I DOLOR (ARDOROSO) E HIPERESTESIA. INCREMENTADO CON EL MOVIMIENTO, EDEMA, ENTUMECIMIENTO DE LAS ARTICULACIONES DISTALES. HIPERTONÍA MUSCULAR, EL SEGMENTO PUEDE PRESENTARSE CALIENTE, ROJO, SECO O FRÍO Y PÁLIDO. DURA DE DÍAS A MESES. BONICA
SINDROME REGIONAL COMPLEJO I ETAPA II HIPERESTESIA, PARESTESIA O ALODINIA; EDEMA LINFÁTICO. ARTICULACIONES RIGIDAS; DESGASTE MUSCULAR; PIEL FRÍA, PÁLIDA, CIANÓTICA Y HÚMEDA; VELLO GRUESO Y TOSCO; OSTEOPENIA, UÑAS FRÁGILES.
BONICA
SINDROME REGIONAL COMPLEJO I ETAPA III CAMBIOS TRÓFICOS SEVEROS, DOLOR QUEMANTE (ALODINIA INCREMENTADA Y DISISTESIA), SE INCREMENTA CON FRÍO Y HUMEDAD; INMOVILIDAD EXTREMA DEL SEGMENTO AFECTADO (ANQUILOSIS ARTICULAR), CONTRACTURA MUSCULAR, EDEMA DISMINUIDO Y PRESENCIA DE ATROFIA DE TEJIDO SUBCUTÁNEO; UÑAS ENGROSADAS Y FRÁGILES, ANSIEDAD Y DEPRESIÓN; OSTEOPOROSIS DIFUSA A LOS Rx. BONICA
