DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Dolor agudo (00132) r/c agente lesivo térmico s/a quemaduras de II grado en tórax anterior y abdomen m/p, Pulso: 110x’, R: 30 x’, irregular y superficial, P.A: 130/85 mmHg, conductas expresivas: llora, arruga la frente, se muerde los labios y expresiones verbales: “siento mucho dolor” que lo clasifica en la escala del 0 al 10.
OBJETIVOS
CRITERIOS DE RESULATADO
La persona: La Sra. R.A manifiesta disminución de la intensidad del dolor en el área quemada progresivamente hasta desaparecer, al término del turno
disminuye el dolor en 4 en la escala del 0 al 10 progresivamente.
restablece su Pulso: 60 – 80 x´ P.A= 100/60 mmHg, R= 12 – 16 x´ al cabo de 6 horas. Presenta expresión facial relajada, después del alivio del dolor.
INTERVENCIONES/ ACCIONES DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
ADMINISTRACION DE ANALGÉSICOS (2210) Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor. Se le administra al paciente analgésico prescrito por el médico según dosis y vía.
Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada intervención.
La administración del analgésico ayudara a la persona a aliviar el máximo alivio del dolor.
Es un proceso q nos permite comprobar la eficacia de la analgesia con el fin de mantenerla o modificar.
Recupera la integridad cutánea del tórax y abdomen al término de 2 meses.
Observar en la persona expresiones no verbales de dolor.
Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos según protocolo de la institución.
MANEJO DEL DOLOR (1400) Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
Las expresiones no verbales de dolor manifiestan en la persona el grado de intensidad y frecuencia.
Controlar los signos vitales permite controlar la evolución del paciente.
Proporcionar información acerca del dolor tales como la causa, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los tratamientos.
Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (falta de conocimientos)
Al proporcionar información del dolor a la persona se sentirá en confianza, disminuirá su ansiedad y lograra una sensación de relajación, permitiendo así la colaboración de la misma en el tratamiento. Al disminuir o eliminar los factores que pueden desencadenar o aumentar el dolor, nos permitirá facilitar el programa global del tratamiento del dolor.
Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (relajación, visualización, musicoterapia, distracción y masajes) antes, después y, si es posible, durante las actividades dolorosas, antes que aparezca o aumente el dolor.
Considerar las influencias culturales sobre la respuesta del dolor.
Al enseñar el uso de técnicas no farmacológicas, es decir medidas no invasoras de alivio del dolor puede aumentar la liberación de endorfinas y potenciar el efecto terapéutico de los medicamentos para el alivio del dolor. El considerar las influencias culturales en la respuesta del dolor, influye ya que cada persona experimenta y expresa el dolor de manera individual empleando diversas técnicas de adaptación socioculturales
Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
Al animar a la persona a vigilar su propio dolor permite considerar la capacidad y disposición de la persona a participar en las medidas de alivio del dolor.
Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración constante de la experiencia dolorosa.
Al valorar la eficacia de las medidas de alivio del dolor ayudara a prevenir signos y síntomas de efectos indeseados, realizando los ajustes necesarios para un tratamiento eficaz del dolor.
TERAPIA DE RELAJACION SIMPLE(6040) Uso de técnicas para favorecer e inducir la relajación con objeto de disminuir los signos y síntomas indeseables como dolor, tensión muscular o ansiedad.
Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con luces tenues y una temperatura confortable, si es posible.
El crear un ambiente tranquilo trae consigo comodidad y promueve una atmosfera agradable permitiendo a la persona que se centre en las técnicas de relajación, en lugar de las sensaciones de dolor.
Evaluar la disposición y la capacidad de la persona para participar de las terapias así como las preferencias y experiencias anteriores.
El evaluar a la persona permite no realizar estrategias adversas y de esta manera brindarle una relajación confortable en el alivio del dolor.
El enseñar técnicas de relajación permite el sueño y la sedación para un mayor alivio del dolor.
Mostrar y practicar técnicas de relajación con el paciente como(respiraciones profundas , masajes )
Reconocer el esfuerzo de la persona ante la ejecución de las técnicas de relajación.
El reconocer el esfuerzo de la persona crea en ella la preocupación por parte del profesional de enfermería y de esta manera se le hace conocer resultados positivos de su tratamiento.
I.
VALORACIÓN
1.1.- ORGANIZACIÓN DE DATOS SIGNIFICATIVOS:
NECESIDAD
DATOS SIGNIFICATIVOS
ტ Presenta quemaduras de II grado en el tórax anterior y abdomen. ტ Llorando refiere:”hace 10 minutos 10 minutos aproximadamente en forma accidental al momento de querer bajar una olla de avena hirviendo ésta cayó sobre su cuerpo. EVITACION DEL DOLOR
ტ Piel de aspecto rosado y con ampollas. ტ Hace gestos de dolor: arruga la frente y se muerde los labios. ტ Refiere “siento mucho dolor” que lo clasifica de 8 en la escala de 0 a 10. ტ Pulso = 110 x’, rítmico, +3 ტ Respiración = 30 x’, irregular, superficial. ტ Pº A = 130/85 mm Hg
1.2.- VALIDACION DE DATOS SIGNIFICATIVOS: NECESIDAD
ტ Hace gestos de dolor: arruga la frente y se muerde los labios.
DATOS SIGNIFICATIVOS
ტ Mascara facial.
ტ Refiere “siento mucho dolor” ,que ტ Informe verbal e informe codificado. lo clasifica de 8 en la escala de 0 a 10. Respuestas autónomas: ტ Pulso = 110 x’, rítmico, +3 ტ Cambios en el pulso. ტ Respiración = 30 x’, irregular, ტ Cambios en la respiración. superficial. ტ Pº A = 130/85 mm Hg ტ Cambios de la presión arterial.
FACTOR RELACIONADO SEGN LA PERSONA
FACTOR RELACIONADO SEGÚN LA NANDA
ტ Presenta quemaduras de II grado en el tórax anterior y abdomen. ტ Llorando refiere:”hace 10 minutos 10 minutos aproximadamente en ტ Agentes lesivos físicos. forma accidental al momento de querer bajar una olla de avena hirviendo ésta cayó sobre su cuerpo. ტ Piel de aspecto rosado y con ampollas.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS El ser humano es un ser homeostático, donde su organismo esta expuesto a ciertos desequilibrios internos que el mismo regula, pero hay ciertas circunstancias que lo llevan a presentar comportamientos de protección ante cualquier lesión que le genere malestar, es por ello que la necesidad de evitación de dolor es indispensable para mantener la integridad y bienestar de la persona. La necesidad de evitación de dolor es una necesidad de supervivencia del ser humano, altamente subjetiva e individual, y es uno de los mecanismos de defensa del organismo y que indica que existe un problema. El dolor es percibido por la persona dependiendo de la interacción entre el sistema de analgesia del cuerpo y la transmisión e interpretación de estímulos por el sistema nervioso.
El sistema nervioso periférico incluye neuronas sensitivas primarias especializadas para detectar la lesión tisular y evocar la sensación de contacto, calor, dolor, frio y presión. Los receptores que transmiten la sensación de dolor reciben el nombre de nociceptores, los cuales se excitan por estímulos mecánicos, térmicos o químicos. La percepción del dolor o nocicepción desarrolla cuatro procesos que son la transducción, durante esta fase los estímulos nocivos, desencadenan la liberación de mediadores bioquímicos (prostaglandinas, bradicininas, histaminas, etc.) que sensibilizan a los nociceptores; la transmisión, va a ser el proceso donde el impulso nervioso viaja desde las fibras del nervio periférico a la médula espinal, después se transmite de la médula espinal y se da el ascenso a través de los haces espinotalámicos al tronco encefálico y al tálamo; por último se transmiten las señales entre el tálamo y la corteza somatosensorial en la que se produce la percepción del dolor; dando paso al tercer proceso: la percepción del dolor, que se da cuando la persona adquiere conciencia del dolor; la última fase es la modulación, y se produce cuando las neuronas del tronco encefálico envían señales hacia el asta posterior de la médula espinal, para inhibir los impulsos nocivos (dolorosos). En el caso de la señora R.A se ve afectada la necesidad de evitación del dolor, refiriendo:”siento mucho dolor” que lo codifica de 8 en la escala del 0 al 10, manifiesta gestos de dolor: arruga la frente y se muerde los labios.
El dolor percibido por la señora de intensidad 8, según la escala de valoración numérica (EVN) de dolor del 0 (ausencia de dolor) al 10 (el peor dolor posible) es codificado como “dolor muy intenso”. El cual es producto de las quemaduras que se han producido en la señora R.A que refiere:”al momento de querer bajar una olla de avena hirviendo esta se cayó sobre mi cuerpo”.
La piel es el órgano más grande del cuerpo humano y actúa como barrera protectora que aísla al organismo del medio que lo rodea, protegiéndolo y contribuyendo a mantener íntegras sus estructuras internas, al tiempo que actúa como sistema de comunicación con el entorno. La persona experimenta dolor en la región anterior del tórax y abdomen, debido a la alteración de la integridad cutánea, a causa de quemaduras.
Una quemadura es un tipo de lesión en la piel causada por diversos factores. Un tipo de quemaduras son las quemaduras térmicas, que se producen por el contacto con llamas, líquidos calientes, superficies calientes y otras fuentes de altas temperaturas afectando la integridad de la piel y estas se pueden catalogar como quemaduras de primer, segundo, tercer y cuarto grado. Según el diagnostico médico la señora presenta quemaduras de II grado en tórax anterior y abdomen. Las quemaduras de II grado traspasan la primera capa de la piel, y dañan la segunda, la dermis. A estas se las puede llamar como dérmica o flictena. Y puede manifestarse por fuerte enrojecimiento de la piel, dolor y ampollas (Flictenas), que claramente se observa en la persona, presentando la piel de aspecto rosado y con ampollas. Las ampollas o flictenas son elevaciones circunscritas de la epidernis, mayores que las vesículas, de contenido seroso o hemorrágico, pero que puede ser ocasionalmente de pus. Las ampollas resulta del despegamiento de la epidermis, de la capa córnea o precornea o de la capa malpighiana. El líquido del cual está formada proviene generalmente de los vasos sanguíneos dañados en la lesión (en este caso por quemadura), los cuales tienen aumentada su permeabilidad,
permitiendo la salida del plasma, y a veces hematíes hasta los tejidos adyacentes; al acumularse el líquido, se van separando las capas de la piel, formándose una cavidad. Suelen tener forma circular y alrededor de 0.5-1 cm de diámetro. Este dolor provocado, clasificado según su duración, es un dolor agudo, ya que solo durará, lo que tarde el periodo de recuperación. La NANDA lo define como: “Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses”. La trasmisión de los impulsos se da a través de las fibras de tipo A en respuesta, liberan neurotransmisores que viajan por fibras de conducción rápida A delta hacia la médula espinal, y hacen sinapsis en las láminas I y V del cuerno posterior con la segunda neurona y llegando al tálamo lateral, donde la tercera neurona se proyecta hacia la cisura poscentral de la corteza cerebral, provocando un Incremento de secreción de las glándulas sudoríparas y de la tensión muscular. Puede haber aumento de la presión sanguínea, dilatación de las pupilas e intensificación de la frecuencia respiratoria; pero tambien se trasmiten la via neo espinotalamica, la cual recibe una información más exacta y definida del sitio de donde proviene el dolor. Durante el proceso dolor, es estimulado el sistema nervioso simpático; el cual emite respuestas como: aumento del pulso, de la frecuencia cardiaca y elevación de la presion arterial. Por lo que en la señora R.A se evidencia: una pulsación aumentada de 110x’, rítmico. +3; R: 30x’, irregular, superficial y una P.A: 130/85 mmHg. Así mismo la señora llorando refiere “Dios mío porque me has abandonado”. El llanto es un comportamiento indicativo de dolor y un signo de desequilibrio emocional, debido al accidente que ha sufrido. El dolor representa un peligro tanto fisiológico como psicológico para la salud y recuperación. Puede ocupar todo el pensamiento de la persona, dirigir todas sus actividades y hasta cambiar su vida.
Es por esto que el dolor requiere de atención y tratamiento inmediatos. De lo contrario, podría presentarse déficit de líquidos, ya que una quemadura lesiona la capa protectora de la piel: stratum corneum, aumentando las pérdidas de agua insensible por la piel. Riesgo a infecciones por la alteración de la integridad cutánea, riesgos de sufrir shock neurógeno. Así también transtornos en la movilidad, transtornos del sueño, alteración de la situación emocional: desesperanza, estrés, ansiedad.
Por lo que después de hacer este análisis se concluye que la señora R.A presenta:
Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos térmicos s/a quemaduras de segundo grado en tórax anterior y abdomen m/p refiere “siento mucho dolor” y lo clasifica de 8 en la escala del 0 al 10, arruga la frente y muerde los labios, llanto, pulso: 110x’, +3, F.R.: 30x’, irregular, superficial, P.A: 130/85 mmHg.
