Dolor y Crioterapia

Año 6 - Vol. IX • 2009 Publicación del Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor

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Dolor y crioterapia: ormas y técnicas de aplicación Pain and cryotherapy: orms and techniques o application Dolor en pancreatitis Pain in pancreatitis

O D I N

Hipertensión portal Portal hypertension Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea (TENS): Utilidad en la terapia del dolor agudo postoperatorio Transcutaneo ranscutaneous us Electric Nerve Stimulation (TENS): Useulness in the therapy o post-operative acute pain Cuando el dolor es un placer: la paradoja de la algolagnia When pain is pleasure: the paradox o algolagnia

E T N O C

CONSEJEROS ESTATALES • SECRETARIOS DE SALUD 1. 2. 3. 4.

5.

6. 7.

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13.

Dr. Ventura Vilchis Huerta Director General del Instituto de Salud en Aguascalientes, Ags. Dr. Francisco Cardoza Macías Secretario de Salud en la Paz, BCS Dr. Álvaro Emilio Arceo Ortiz Secretario Estatal de Salud en Campeche, Camp. Dr. Adrián Pérez Vargas * Dr. Ángel René Estrada Arévalo Secretario de Salud en Tuxtla Gutiérrez, Chis. Dr. Octavio Rodrigo Martínez Pérez * Dr. Javier Lozano Herrera Director General de los Servicios de Salud en Chihuahua, Chih. Dr. José Salazar Aviña Secretario de Salud en Colima, Col. Dr. Armando Ahued Ortega * Dra. Asa Cristina Laurell Secretaria de Salud en México, DF Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutiérrez * Dr. José Ramón Enríquez Herrera Secretario de Salud en Durango, Dgo. Dr. Jorge Armando Aguirre Torres * Dr. Ector Jaime Ramírez Barba Secretario de Salud en Guanajuato, Gto. Dr. Luis Barrera Ríos Secretario de Salud en Chilpancingo, Gro. Dr. Alonso Gutiérrez Carranza * Dr. José de Jesús Becerra Soto Secretario de Salud en Zapopan, Jal. Dr. Jorge Felipe Islas Fuentes * Dr. Alberto Longitud Falcón Director General de los Servicios de Salud en Pachuca, Hgo. M en SP Franklin Liberson Violante * Dra. María Elena Barrera Tapia Secretario de Salud en Toluca, Estado de México

14. Dr. Víctor Manuel Caballero Solano

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*H

* Dr. Antonio Campos Rendón Secretario de Salud en Cuernavaca, Mor. Dr. Raael Antonio Marín y López * Dr. Roberto Morales Flores Secretario de Salud en Puebla, Pue. Dr. Felipe Raael Ascencio Ascencio Secretario de Salud en Querétaro, Qro. Quím. Juan Carlos Azueta Cárdenas * Dr. Amilcar Rosado Alabes Secretario de Salud en Chetumal, Q Roo Dr. Juan Sánchez Ramos * Dr. Fernando Toranzo Fernández Director General de los Servicios de Salud en San Luis Potosí, SLP Dr. Luis Felipe Graham Zapata * Dr. Raymundo López Vucovich Subsecretario de Servicios de Salud en Villahermosa, Tab. Dr. Raymundo López Vocovich * Dra Hilda Santos Padrón Secretaria de Salud Pública en Hermosillo, Son. Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola * Dr. Rodolo Torre Cantú Secretario de Salud en Ciudad Victoria, Tamps. Dr. Daby Manuel Lila de Arce * Dr. Jon G Rementería Sempé Secretario de Salud en Xalapa, Ver. Dr. Álvaro Augusto Quijano Vivas * Dr. Jorge Luis Sosa Muñoz Secretario de Salud en Mérida, Yuc. Dra. Elsa Alicia Aguilar Díaz * Dra. Esperanza Ávalos Díaz Directora General de los Servicios de Salud en Zacatecas, Zac. ex-Secretarios estatales de Salud

Año 6 - Vol. IX • 2009

Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica

COMITÉ CIENTÍFICO Dra. Alicia Kassian Rank

Dr. José Carlos Gómez de la Cortina

Directora del Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor

Miembro del Consejo Mexicano de Anestesia

Dra. Virginia Gordillo Álvarez

Hospital General de México

Dr. Sergio Guillermo Bautista Sánchez Dr. Alfredo Ramírez Bermejo Dra. Nora Godínez Cubillo Dr. Manuel Murillo Ortiz Dra. Ma. Antonieta Flores Muñoz

Algología pediátrica del IMSS

Dr. José Luis Gutiérrez García Subdirector del Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor Hospital General de México

Dr. Jimmy G Valencia Julio Presidente de la Asociación Mexicana de Algología “Dr. Vicente García

Médicos algólogos adscritos al Centro Nacional de Capacitación en

Olivera”

Terapia del Dolor

Hospital General de México

Miembro honorario

Dr. Vicente García Olivera Fundador de la Clínica del Dolor en la República Mexicana

CONSEJO EDITORIAL Médicos Especialistas en Algología y Cuidados Paliativos Dra. Lourdes Y Palmer Morales Baja Caliornia Norte, Baja Caliornia

Dr. Maximiliano Arriaza Asturias

Dr. Román E Franco Verdín

Dra. Nora Alcázar Chavarría

El Salvador, San Salvador

Guanajuato, Guanajuato

San José, Costa Rica

Dra. Alma Pancardo Ramírez

Dr. Roberto Suárez Saldaña

Dra. Beatriz Rivera Villegas

Estado de México

Monterrey, Nuevo León

Tampico, Tamaulipas

Dra. Rosalía López Rodríguez

Dra. Gloria Luz Mestas Hernández

Dra. Isabelle Torres Rocha

Dr. Ramón Monterrosas Rodríguez

Cancún, Quintana Roo

Fresnillo, Zacatecas

Phoenix, Arizona, EUA

Veracruz, Veracruz

Dr. Alfonso Neri Juárez

Dra. Claudia Gutiérrez Hernández

Dr. José Ubaldo Ramírez Delgado

Chihuahua, Chihuahua

Guadalajara, Jalisco

Representante en el IMSS

CONSEJO MÉDICO ESPECIALISTA Dr. Adalberto Corral Medina Gastroenterología Dr. Luis Padierna Olivos Inmunología Dra. Anabella Barragán Solís Antropología y Ciencias Afnes Dr. Luis Molina Cardiología Dra. Rocío Guerrero Bustos Dra. Leticia de Anda Aguilar Gineco-Obstetricia Dr. Luis Pérez Tamayo Anestesiología

Dr. José Damián Carrillo Ruiz Neurología y Neurocirugía Dr. Fernando Paredes Odontología Dr. Fernando Ángeles Medina Odontología e Investigación Dr. Isaías Cervantes Zúñiga Oncología Dr. Dámazo Jesús Suazo Andrade Dra. Jacqueline Vázquez Medicina Física y Rehabilitación Dra. Elvira Aguilar Martínez Hematología

Dr. Octavio Amancio Chassin Farmacología Clínica Dr. Fernando Castillo Nájera Otalmología Dr. Fernando Pancardo Ramírez Electrofsiología Dra. Leonor Pedrero Nieto Dr. Armando Pichardo Fuster Dra. Lucina Blanco Fernández Dr. Lorenzo García Asociación Mexicana de Gerontología y Geriatría AC

Dr. Enrique Villalobos Garduño Dr. Benigno Zenteno Chávez

Dr. Julio Gómez Velázquez Dr. Federico Cisneros Dreinhoer Sociedad Mexicana de Ortopedia Dr. Armando Garduño Espinosa Dr. Luis Carbajal Rodríguez Dr. Eduardo Barragán Padilla Dr. Alonso Copto García Asociación Mexicana de Pediatría AC Dr. Rolando Espinosa Morales Dr. Luis H Silveira Torre Dr. Gerardo Bori Segura Dr. Manuel Robles Sanromán Colegio Mexicano de Reumatología AC

CONSEJO ÉTICO ACADÉMICO Dra. Melanie De Boer (Presidenta)

Dr. Miguel Ángel García García

Dra. María de Lourdes Martínez Zúñiga

Organización Panamericana de la Salud-Organización Mundial de la Salud ( OPS-OMS)

Hospital General “Dr. Manuel Gea González”

Hospital de la Mujer

Mtro. Javier de la Fuente Hernández

Dra. Matilde Enríquez Sandoval

Dr. Pedro A Sánchez Márquez

Facultad de Odontología de la UNAM

Instituto Nacional de Rehabilitación

Instituto Nacional de Pediatría

Dr. Federico Barceló Santana

Dr. Antonio León Pérez

Dra. Rosaura Rosas Vargas

División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad


Instituto Nacional de Pediatría

de Odontología de la UNAM

Dr. Miguel Ángel Collado

Dra. Yolanda Rocío Peña Alonso

Mtro. Enrique Navarro Bori


Hospital Inantil de México

Secretario Académico de la División de Estudios de Posgrado e Investigación

Dr. Aquiles Ayala Ruiz

Dra. Celia Alpuche Aranda

de la Facultad de Odontología de la UNAM

Hospital Juárez de México

Hospital Inantil de México

Dra. Diana Vilar Compte

Dr. Jorge Alberto del Castillo Medina

Dr. Rubén Bolaños Ancona

Instituto Nacional de Cancerología


Instituto Nacional de Perinatología

Dra. Teresa Corona Vázquez

Dr. Jorge Meléndez Zagla

Dr. Carlos Neri Méndez Instituto Nacional de Perinatología

Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía


Dr. Ricardo Colín Piana

Dra. Blanca Estela Vargas

Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía

Instituto Nacional de Psiquiatría

Dr. Javier Rodríguez Suárez

Dra. Azucena Gómez Mendieta

Hospital General “Dr. Manuel Gea González”

Hospital de la Mujer

DIRECTORIO

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Gerente de línea de Siegried Rhein; Dr. César A Erosa González, Editor Responsable en México, dr.erosaglez@ gmail.com miembro de World Association of Medical Editors (WAME) Lic. Martha Aranda Pereyra, edición y corrección de estilo; DG Miguel Emilio Martínez Cárdenas, diseño y ormación; Ing. Raúl Francisco Esquivel Díaz, traducción de editoriales y resúmenes; Lic. Carlos Javier Huerta Psihas y Lic. Carlos Javier Huerta Ochoa, buete jurídico asociado, responsable de asuntos jurídicos y legales.

Eduardo Aicardi Franssens, Director General de Siegried Rhein; Miguel Zagal, Director de Mercadotecnia de Siegried Rhein; Bernardo Rusakiewics, Director Administrativo de Siegried Rhein; Giselle González Ney,

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A

n la Dirección de Investigaciones en Neurociencias del Instituto Nacional de Psiquiatríaía se han desarrollado varias líneas de investigación en torno al estudio del doPsiquiatr lor y su reerente en animales de experimentación, la nocicepción. Una de las primeras líneas al respecto se relacionó con el principio activo que contienen los chiles picantes: capsaicina, el cual es capaz de producir la liberación de un péptido, denominado SP que señaliza el atributo del dolor a temperatura excesiva, también produce su agotamiento, de modo que en un principio se libera y se tiene la sensación pungente propia de la ingesta de los chiles, pero después la sensación es de anestesia o adormecimiento producido por la disminución de SP como neurotransmisor. La pregunta específca que nos hicimos ue sí el consumo de capsaicina durante la gestación podría modifcar la respuesta al dolor térmico en la descendencia. Para contestarla de orma experimental, probamos si la administración oral de un extracto de chile de árbol (Capsicum (Capsicum frutescens ) o la administración de capsaicina ip a ratas gestantes, comparadas con controles, era capaz de modifcar la respuesta termonociceptiva de las crías. Los resultados mostraron un retardo en la respuesta a la nocicepción de las crías a cuyas madres se les administró el extracto de chile de árbol o la capsaicina. Esto sugiere que comer chiles con alto contenido de capsaicina durante la gestación puede condicionar la conducta antialgésica de las crías.

t the Dirección de Investigaciones en Neurociencias o the Instituto Nacional de Psiquiatría in Mexico, several lines o research have been developed in what reers to the study o pain and its relationship with experimentation animals, i.e. nociception. One o the rst lines in this respect was related to the active principle contained in hot chilli, namely capsaicin, that is capable o inducing the release o a peptide, known as SP, that signals the attribute o pain at an excessive temperature and it also produces its exhaustion so that at the beginning it is released and delivers a pricking sensation typical o chilli consumption, ollowed by a sensation o anesthesia or numbness induced by the weakening o SP as neurotransmitter. Te specic question posed to us was i consumption o capsaicin during pregnancy could modiy thermal-related pain in the ofspring. o obtain an experimental answer we investigated i oral administering o an extract o the “chile de árbol” species (Capsicum rutescens) or the administering o capsaicin i.p. to pregnant rats, in comparison with control specimens, were capable o modiying the thermo-nociceptive response o the young whose mothers had been administered the extract o the chile de árbol or the capsaicin. Tis suggests that consumption o chilli with a high content o capsaicin during pregnancy potentially conditions the antalgesia behavior o the young.

Otra línea relevante, con más de 15 años, ha sido la utilización de un modelo de denervación en rata para producir dolor neuropático. Con esta aproximación se ha podido determinar el papel que juega la corteza anterior del cíngulo, así como el de la corteza de la ínsula en los procesos de génesis del dolor neuropático. Nuestro grupo determinó, experimentalmente, la relación del sistema de neurotransmisión inhibitorio dopaminérgico, a partir del área tegmental ventral mesenceálica mesenceálica hacia las cortezas anteriores del cíngulo e insular. Más aún, se estableció la fsiología fna de los receptores dopaminérgicos D1 y D2 en el proceso de nocicepción neuropática, así como la unción acilitadora del sistema de aminoácidos excitadores proveniente de los núcleos anteriores del tálamo con los receptores NMDA. Se exploró también a la amantadina, un medicamento inhibidor de los receptores NMDA y que produce la liberación de dopamina.

Another relevant line, with more than 15 years o experience, has been the utilization o a denervation model in rats to produce neuropathic pain. With this approximation it has been possible to determine the role played by the anterior cortex o the cinguli, and by the insular cortex in the processes o genesis o neuropathic pain. Our staf experimentally determined the relationship o the dopaminergic inhibitory neurotransmitter system, rom the mesencephalic ventral tegmental area toward the anterior cortex o the cinguli and the insular cortex. Furthermore, the ne physiology o D1 and D2 dopaminergic receptors in the process o neuropathic nociception was established, as well as the acilitating unction o the system o excitor aminoacids derived rom the anterior nuclei o the thalamus with NMDA receptors. Te amantadine hydrochloride was also explored as an agent inhibiting NMDA receptors that induces the release o dopamine.

La administración de este ármaco, tanto sistémica como directamente en la corteza del cíngulo, disminuye la nocicepción neuropática. neuropática. Estos hallazgos experimentales experimentales pueden tener un papel importante en la medicina de traducción con gran repercusión en la clínica, ya que podrían benefciar a los pacientes susceptibles de ser amputados con el fn de prevenir la aparición de miembro antasma doloroso.

Administering o this drug, both systemic and directly into the cinguli cortex, diminish neuropathic nociception. Tese experimental ndings may have a leading role in the medicine o translation with major repercussion in clinical medicine because they could potentially benet patients susceptible o being amputated with the purpose o preventing the development o a painul phantom limb.

En el ámbito de la memoria y el dolor, nuestro nuestro grupo ha mostrado que el bloqueo de los receptores colinérgicos muscarínicos muscarínicos con escopolamina en la corteza anterior del cíngulo, previo a una estimulación nociceptiva, disminuye la memoria asociada a la nocicepción. En la actualidad se investiga la dinámica de los receptores muscarínicos M1 y M2, así como la expresión de los mismos asociados al enómeno de dolor neuropático.

In the area o memory and pain, our staf has shown that blocking o the muscarinic cholinergic receptors with scopolamine in the anterior cortex o the cinguli prior to a nociceptive stimulation diminishes the memory associated to the nociception. Current research ocuses on the dynamics o M1 and M2 muscarinic receptors as well as their expressions associated to the phenomenon o neuropathic pain.

Con estos estudios la Dirección de Investigaciones en Neurociencias del Instituto Nacional de Psiquiatría contribuye a la prioridad nacional de desarrollar conocimientos y alternativass terapéuticas para comprender mejor y aliviar uno de los dolores más incaalternativa pacitantes, y que conferen gran deterioro de la calidad de vida de quién lo padece.

With these studies, the Dirección de Investigaciones en Neurociencias o the Instituto Nacional de Psiquiatría contributes to the national priority o developing knowledge and therapeutic alternatives to better understand and alleviate one o the most disabling pains that induce a major deterioration o the quality o lie o those sufering it.

Dr. Francisco Pellicer Gram

Dirección de Investigaciones en Neurociencias Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente, México

Dr. Francisco Pellicer Gram

Dirección de Investigaciones en Neurociencias Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente, México

L A I R O T I D E

El Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor con gran orgullo anuncia que la Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica es el título de su ó rgano ofcial de comunicación. Con la intención de enlazar a nivel nacional e internacional a todos los expertos en Clínica del Dolor y con el propósito frme de ortalecer la academia y el proceso de actualización médica continua, nos congratula el inicio de esta nueva etapa. Bienvenidos a esta su Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica .

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Año 6 - Vol. IX • 2009


Autores: Dr. José de Jesús Salvador Villaaña Tello Profesor Titular del Curso y Jefe del Departamento de la Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos*, Secretario del Colegio de Médicos Posgraduados

Dolor y crioterapia: ormas y técnicas de aplicación

del IMSS

Dra. María Luisa Pérez-Carranco Jefa de la Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos de Hospital Regional 2-A, IMSS, Presidenta del

Pain and cryotherapy: orms and techniques o application

Capítulo de Anestesiología del Colegio de Médicos Posgraduados del IMSS, Profesora Adjunta del Curso de Dolor y Cuidados Paliativos*

Dra. Alma Cecilia Gómez Cordero* *Todos adscritos al Departamento de Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos de la Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Oncológia, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS

Dr. Julio César Delgado Álvarez Adscrito al Hospital Regional “Vicente Guerrero”, IMSS. Acapulco, Guerrero

Formas y técnicas de aplicación

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xisten xisten diver diversas sas técnic técnicas as de aplica aplicació ción n de río. río. Segúnlasvariablesdelgradodeenriamiento, pode podemo mos s enco encont ntra rar r las las sigu siguie ient ntes es resp respue uest stas as neuromusculares:7 1. Bolsas de hielo

ABSTRACT Application o cold in various aections is based on the physiologic eects it produces. It will be thereore be quite useul in applications such as: 1. Acute post-traumatic post-traumatic symptoms 2. Aections where spasticity develops 3. Burns 4. Aections where pain and itch develops 5. Inammatory processes Traumatisms, both acute musculoskeletal and orthopedic post-chirurgical post-chirurgical in nature, will beneft rom Cryotherapy since it decreases tumeaction, infltration o uids into the interstice, hematomas, pain and secondary hypoxia in adjacent healthy tissues. In combination with compression and rising o the aected zone, very good results will be obtained. It shall be applied ater the traumatism, as early as possible, and its duration and the degree o cooling achieved in terms o depth will be important actors or the end result obtained.

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Apartedeserunmétodobarato,dierentesestudioshan demostra demostradoqueconestamodali doqueconestamodalidadseobtien dadseobtieneun eunenenriamientodemayorintensidadyduraciónentejidos proundosqueelalcanzadoconlasbolsasdegelcongelado. Seprep Seprepara aranin nintro troduc ducien iendo dohiel hieloma omacha chacad cadoenun oenuna a bolsadeplástico.Eltamañodelabolsaestaráenconsonanciaconeldelazonadeaplicación.Sedisponenen contactodirectoconlapiel,jándosemediantetoallas, almohadillasovendaselásticas,deormaquetodala bolsaylaszonasadyacen bolsaylaszonasadyacentesquedencubi tesquedencubiertas. ertas. Sereco Serecomiend mienda auna unadura duración ciónd del eltrat tratamie amiento ntomíni mínima ma de20minutos.Paraobtenerunenria de20minutos.Paraobtenerunenriamientoadecuado mientoadecuado entejidosproundos,hademantenersedurante30o incluso40minutos,enzonasconabundantetejidosubcutáneoograndesmasasmusculares. Para ara el trat tratam amie ient nto o inme inmedi diat ato o de lesi lesion ones es agud agudas as,, lacrioterapiadebeacompañarsedecompresiónrme, noexcesiva,yelevacióndelazonaosegmentolesio-noexcesiva,yelevacióndelazonaosegmentolesio


nado.Labolsadehieloseaplicacada2-3horas.Enlos períodosenlosqueseretir períodosenlosqueseretiralabolsa,deb alabolsa,debecolocar ecolocarseel seel vendajeelásticoydebemantenerselaelevación.Durante eldescansonocturno,semantienelacompresión.Esta aplicaciónintermitentederí aplicaciónintermitentederío,comonorma o,comonormageneral,se general,se realizadurantelasprimeras12-24horasapartirdela produccióndeltraumatismo. 7 2. Bolsas o paquetes ríos (cold-packs )

Existeunagranvariedadde Existeunagranvariedaddeestosdispositivos,que estosdispositivos,quetienen tienen encomúnelhechodeseradaptablesalazonaquevaa sertratada.Unoscombinanhieloprensadoconalcohol isopropílico,en isopropílic o,enporcentaj porcentajede ededospartesde dospartesdehielopor hieloporuna una dealcohol,ounamezcladeaguayglicerina;estamezcla vaintroducidaenunabolsadeplástico,preeriblemente doble,parasuposterioraplicaci doble,parasuposterioraplicación.Laconguració ón.Laconguraciónde nde estasbolsashacequeseandeutilidadparaaplicaciones sobrezonasirregulares,comoelhombro. Exis Existe ten n otro otros s paqu paquet etes es come comerc rcia ialiliza zado dos, s, que que con con tienenproductosdeconsistenciagelatinosaenvueltos envinilo,dispon envinilo,disponibl iblesen esen unagranvariedad unagranvariedad detamañosyormas,paracontorneareláreaobjetodetrata miento.Algunosdeellossirventantoparacrioterapia como como para para aplica aplicaci cione ones s de termo termote terap rapia ia super superci cial al (heat-cold-packs ). ) . Estos Estos dispo disposi siti tivo vos s se almac almacena enan n en unaunidaddererigeraciónespecialoenuncongeladoraunatemperaturade-5ºCdurante2horas,como mínimo,antesdesuuso.Dadasubajatemperatura, seránecesarialacolocacióndeunpañohúmedoentre lapielyeldispositivo,a lapielyeldispositivo,andeasegurarque ndeasegurarquelatemperalatemperaturadecontactopermanececercadelos0ºCyevitarel enriamientodemasiadorápidodelasupercietisular. Serecomiendanorealizaraplicacionescontinuadassuperioresalos20minutos.Estospaquetesposeenuna menorcapacidadrerigeranteenproundidadquelas bolsasdehielo. Las Las bols bolsas as de río río quím químic ico o prod produc ucen en enr enria iami mien ento to medianteunareacciónquím medianteunareacciónquímicaendotérmi icaendotérmica,queseacca,queseactivaporcompresiónogolpecontr tivaporcompresiónogolpecontraunasuperciedura aunasuperciedura.. Songeneralmentedeunsolousoyesnecesarioteneren

cuentaque cuentaquelareacci lareacciónquími ónquímicaquese caquese producedentr producedentro o deestospaquetespuedecausarquemadurasdelapiel,si seagrietanysucontenidosederrama.Porotraparte,su rendimientotérmicoenproundidadesbajo. 7 3. Toallas o compresas rías

Eslainmersióndetoallasopañosgruesosenunrecipientequecontengahielopicadoyagua,seextraen yaprietanparadeshacersedelexcesodeagua.Silastoallastienenrizo,sedebensacudirligeramenteyaquelas partículasde partícula sdehielose hieloseadherirána adheriránalatoalla, latoalla,queconservará queconservará asísubajatemperatura,paraseraplicadasobrelasuperciearticularozonaquehayquetratar.Elenriamiento alcanzadoconestemétodoserábastantesupercial.La toallasecambiacadacuatroocin toallasecambiacadacuatroocincominutos,yaq cominutos,yaquesu uesu calentamientoseproducerápidamente.7 4. Masaje con hielo (criomosaje)

Esta técnica,tambié técnica,tambiénde nde gransimplicid gransimplicidad,utili ad,utilizablozabloquesdehielo quesdehielo alosqueselesdan ormas ormas deácilmadeácilmanipulación,comopequeñaspaletas nipulación,comopequeñaspaletasdeheladored deheladoredondas, ondas, queserotansobrelasupercie queserotansobrelasuperciequevaasertrat quevaasertratadacon adacon unlentoy,enocasiones,enérgicomovimiento. Seemple Seemplea aprinc principal ipalment mentec ecuand uando olas lasárea árease sen nlas lasque que seprescribecrioterapiasonpequeñas.Conestatécnica latemperaturaalcanzadano latemperaturaalcanzadanodeberásermeno deberásermenorde15ºC. rde15ºC. Unadesusindicacionesmásrecuenteseslaobtención deanalgesiaantesdeprocederarealizarunestiramiento musculotendinoso(crioesti musculotendinoso(crioestiramiento). ramiento). Laaplicac Laaplicación ión serealiz serealizamedi amediant antepases epases circul circular areso eso longi longitud tudina inales les.. Normalm ormalment ente, e, una vez que la piel piel se haceinsensiblealtactonolaaplicaciónnaliza;generalmenteesteeectoseobtienealos7-10minutos,segúnel tamañodelazona. Aunqu Aunqueelriesg eelriesgodeeect odeeectossecu ossecunda ndario riosesmíni sesmínimo mo enestecaso,sepondráespecialatenciónenladuración de las ases ases que siguen siguen a su aplica aplicació ción: n: río río inten intenso, so, quemazón,doloryanalgesia.Silapieladquiereuncolor blancooazulado,seinterrumpiráeltratamiento,yaque probable probablement mente e nos encontre encontremos mos ante una técnica técnica inin-

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correctamenteaplicada(puedeestarabarcandounárea excesivamenteextensa)oanteunareaccióndehipersensibilidad. El n que, que, sobr sobre e todo todo,, pers persig igue ue esta esta técn técnic ica a es la analgesia,paralacualseaplicasobrepequeñaszonas, comotendones,músculosypuntosdolorosos;olaacilitacióndela tacióndelaactiv actividad idadmuscular muscular,en ,encuyo cuyocasose casose aplica aplica enérgica ybrevementesobrelapiel, ybrevementesobrelapiel,eldermatoma,la eldermatoma,laraíz raíz nerviosacorrespondienteoelm nerviosacorrespondienteoelmúsculoencuestió úsculoencuestión. n. 7 5. Aerosoles rerigerantes

También ambién pueden pueden produ producir cirse se enria enriamie miento ntos s median mediante te líquidos líquidos volátile volátiles s embotell embotellados ados a presión, presión, que emiten emiten ráaga ráagas s nas nas que se pulver pulveriz izan an direct directame amente nte sobre sobre la zonaquehayquetratar.Lareduccióndelatemperatura queproducenesdecortaduraciónyellíquidoutilizado nodebesernitóxiconii nodebesernitóxiconiinamable. namable. Originar Originariame iamente,se nte,seutili utilizaba zabanlosde nlosdeclorur clorurodeeti odeeti-lo,anestésicotópicoempleadosobretodoparaeltratamientodelospuntosgatillomusculares,perohasido prácticamentereemplazadoporservolátil,inamabley presentarunpeligronodespreciabledeproducircon-presentarunpeligronodespreciabledeproducircon gelación.Enlaactualidadlosm gelación.Enlaactualidadlosmásempleadossonlo ásempleadossonlosde sde cloro-u cloro-uorooro-meta metano, no, mezcla mezcla de dicloro diclorouor uormeta metano no al 15%ytricloromonouormetanoal85%.Nosoninamablesy mablesy presentan presentan menorriesgode menorriesgodeprod producir ucir congelacongelación,alnodarlugaraundescensotanelevadodela temperatura. Elenri Elenriamie amiento ntopor poresto estosmé smétodo todoses sessup superci ercial, al,por por loquenoresultanadecuadoscuandoelobjetivoesenriartejidosproundos.Susindicacionesprincipalesson eltratamientodelospuntosgatilloydelosmúsculos contracturados,yaqueint contracturados,yaqueintentansuestir entansuestiramiento. amiento. Laaplicac Laaplicació iónse nse reali realizasig zasiguie uiendo ndo eltrayec eltrayectodelas todelas brasmusculares,desdesuparteproximalaladistal, cubriendotodoelmúsculo;enelcasoenquetratemos contractu contracturaso rasoenlospuntosgatill enlospuntosgatillo,se o,sehacesigui hacesiguiendo endo unadirecciónparalelaalolargodelmúsculoeinsistiendo sobre sobre el punto punto dolor doloroso oso y hacia hacia la zona zona de dolor dolor reerido.

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Durantelaaplicaciónsemantieneelrecipientea30o45 cmdelasuperciequehayquetratar,permitiendoqueel chorroincidaenlapielenánguloagudoaunavelocidad aproximadade10cmporsegundo.Normalmentesóloson necesariostresocuatrobarri necesariostresocuatrobarridosenunasoladire dosenunasoladirección.El cción.El estiramientodelazonasuelecombinarseconlaaplicación ydebeiniciarseconormeseinicialapulverización. Seránecesario Seránecesarioten tenerpr erprecaución ecauciónsobre sobrelosp losposibles osiblesenó enó-menosdecongelación.Esprecisoprotegeralpacientede laposibleinhalacióndeestosvapores,asícomosusojos, enelcasoenquelaaplicaciónserealicecercadeellos. 7 6. Otros métodos

Enestosmétodosseincluyendierentesmediosmecánicos (máquina (máquinas s enriador enriadoras); as); aunque aunque existen existen varios varios en elmercado,básica elmercado,básicament menteconsiste econsistenen nen undepósitoque undepósitoque contieneagua,hielouotrolíquidorerigerante,elcual circulaenelinteriordeunasalmohadillasqueseaplican sobrelazona. 7 Indicaciones

Laaplicacióndelríoenlasdistintasaeccionessebasa enloseectossiológicosq enloseectossiológicosqueproduce.As ueproduce.Así,serádegra í,serádegran n utilidad,entreotros,en: 1.Cuadrospostraumáticosagudos 2.Aeccionesquecursanconespasticidad 3.Quemaduras 4.Aeccionesquecursancondol 4.Aeccionesquecursancondoloryprurito oryprurito 5.Procesosinamatorios. Los traumati traumatismos smos,, tanto tanto musculoes musculoesquel quelético éticos s agudos agudos comoposquirúrgicosortopédicos,sebeneciarándela crioterapia,yaquedisminuyelatumeacción,lainltracióndelíquidodentrodelintersticio,elhematoma,el dolorylahipoxiasecundariaenlostejidossanosadyacentes centes.. Junto Junto a la compre compresió sión n y elevac elevación ión de la zona zona aectada,obtendráporlogeneralmuybuenosresulta-aectada,obtendráporlogeneralmuybuenosresulta dos. Laaplicación Laaplicacióndebereali deberealizars zarse etras tras eltraumatismo, eltraumatismo, lomásprecozmen lomásprecozmenteposib teposible;suduraci le;suduraciónyelgradode ónyelgradode


enriamie enriamiento nto alcanzad alcanzado o en proundid proundidad ad serán serán imporimportantesparaelresultadoobtenido. Una técn técnic ica a tamb tambié ién n util utiliz izad ada a en esto estos s caso casos s es la criocinesiterapiaocriocinética,quecombinalaaplicaciónderíoylarealiz ciónderíoylarealizacióndeejerci acióndeejerciciosmuscular ciosmusculares.En es.En primerlugarseaplicaelrío,quealproduciranalgesiay reducirelespasmomuscular,acilitarálarealizaciónde losejerciciosprescritos.4 Lacriocinét Lacriocinética,es ica,especia pecialmen lmenteuti teutiliza lizadaenme daenmedici dicina na del deport deporte,se e,se inicia inicia hacia hacia elaño1964 ysuobje y suobjetiv tivo o básicoesobtenerunarelativaanestesiadelazona,de orma orma que pueda comenzars comenzarse e la moviliz movilización ación precozprecozmenteypuedaobtenerseunrápidoretornoaunauncionalidadnormaldelaparteaectada.Aunqueexisten dierentesprotocolos,habitualmentelacrioterapiasuele aplicarsedurantealrededorde20minutos;elentumecimientopersisteduranteminutos,momentoenquevuelve aaplicarseríoduranteotros5 aaplicarseríoduranteotros5minutos,hastaobtener minutos,hastaobtenerde de nuevoelgradode nuevoelgradodeanestesia.Estasecuencia anestesia.Estasecuenciasuelerepetirse suelerepetirse 5veces.Losejerciciosserealizandurantelosperíodosde entumecimiento,sonprogresivoseindoloros. 7 Lasae Lasaecci ccion ones es quecur quecursa sancon ncon espa espast stic icid idad ad pued pueden en tambiénbeneciarsedelacrioterapiacomotratamiento adyuvante,yaquereducetemporalmentelahipertonía, porloquepermitelarealizacióndedeterminadosmovimientosyactividades. Aunq Aunque ue la mayo mayor r part parte e de los los caso casos s de paci pacien ente tes s hemipléji hemipléjicosque cosque surenhiperton surenhipertoníae íae hiperree hiperreexiame xiame- joransuunciónmediantelaaplicaciónderío,existen otroscasosenquesuespasticidadnorespondey otroscasosenquesuespasticidadnorespondey,encon,encontadasocasiones,inclusoaumenta.4 Elrío Elríoaplicado aplicadotan tanpronto prontocomo comoseapos seaposible ibletras trasproproducirselaagresiónhademostradoserdeutilidadenlas quemaduraslevesysuperciales,yaquereduceeldolor, laextensióndelazonaeritematosaylasormaciones ampollosasquesuelenproducirse.  Estud Estudios ios experi experimen mental talesen esen animal animaleshan eshan llevad llevado o a laconclusióndequeelríoinhibeeldesarrollodelas quemadurasinducidas,redu quemadurasinducidas,reducesugravedadydi cesugravedadydisminuye sminuye eltiempodecuración.Escondiciónindispensablepara

laobtenciónde laobtencióndebuen buenosresult osresultados ados quelaaplicaciónse quelaaplicaciónse realiceprecozmenteyseránmejoresaúnsilaquemadura esdeescasaentidad.4 Enrelación Enrelaciónalpru alprurito ritotambién tambiénese esecaz, caz,ycom ycomparado parado conotrosagentesísicos,comoelcalor,hademostrado serdemayorutilidad.Pareceserqueelríoactúadirectamenteenlosreceptoressensorialesmediatizandoel prurito.Haresultadosereectivoendermatitisatópica yotrasaeccionesenlasquel yotrasaeccionesenlasquelacomezónestá acomezónestápresente. presente. Loseect Loseectosva osvasoc socons onstri tricto ctore resdel sdelrío río–delo –delosque squese se deriva deriva ladisminuc ladisminución ión dela tumea tumeacci cción, ón, así como como el hechodequelasenzimasdestructorasenciertospro cesosinamatoriossonmásactivasaaltastemperaturas–hacenqueelríoseaunagenteterapéuticoecazen losprocesosinamatoriosagudos,comobursitis,artritis,tendinitis,reumatismosenbrote,etc.,yaqueretrasa lasreaccionesina lasreaccionesinamato matorias rias encuantoasu toxicida toxicidady dy extensión,yaliviasusint extensión,yaliviasusintomatología. omatología.4 Riesgos y precauciones precauciones

1. Elaumentode Elaumentode laresistenci laresistenciavascular avascular periérica periérica ala queconducelavasoconstr queconducelavasoconstricción,causada icción,causadaporelrí porelrío, o, originaunincrementotransit originaunincrementotransitoriodelapresió oriodelapresiónartenarterial,locualesnecesariotenerencuentaalahorade programarestaterapéuticaenenermoshipertensos. Sisedecidieraeltratamiento,lospacienteshipertensosdebensermonitoreadosdurantesuaplicaciónysi seapreciaraunaelevacióndelatensiónarterial,éste debeinterrumpirse. 2. Laevaluacióndelauer Laevaluacióndelauerzamuscula zamusculardeunpacien rdeunpacienteno teno deberárealizarsetraslaaplicaciónde deberárealizarsetraslaaplicacióndecrioterapia,yaque crioterapia,yaque podríaenmascararselarealidadporloscambiostem poralesqueestaterapéuticaproduceenelmúsculo. 3. Lareduccióndela Lareduccióndelatemperatura temperaturaproducid producidaporel aporelrío río puedeaectaraltejidocolágeno,alincrementarsesu viscosidady,portanto,larigidezarticular. 4. El proces procesode ode curaci curación ón delasheridas delasheridas puedeimpe puedeimpe-dirsecuandoestánsometidasabajastemperaturas, seráprudenteevitarduranteu seráprudenteevitarduranteuntiempolaapl ntiempolaaplicación icación deríointensodirectamen deríointensodirectamentesobrelas tesobrelasheridas. heridas.

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5. Esnecesarioevitarla Esnecesarioevitarla aplicació aplicación nprol prolongad ongadade ade río sobreáreasenlasquelasormacionesnerviosasse encuentransituadasmuysuper encuentransituadasmuysupercialmente,yaqu cialmente,yaquese ese handescritocasosdeneuropra handescritocasosdeneuropraxiaoaxonot xiaoaxonotmesis. mesis. 6. Esprobablelaproduccióndequemadurasporhielo enaplicacionesexcesivasentiempooentemperaturaconseguidaoencasosquesuponenunapredisposiciónaestospeligros,comosucedeentrastornos quecursanconunadisminucióndelasensibilidad cutánea. 7. OtrosriesgosrarossonlanecrosisgrasaylosenómeOtrosriesgosrarossonlanecrosisgrasaylosenómenosdecongelación,eectosdegranimprobabilidad enlaprácticahabitual. 8. Lasobreexposi Lasobreexposición ción alríopuedeconduciraun alríopuedeconduciraun aumentodelaviscosidadsanguí mentodelaviscosidadsanguíneaenloscapilar neaenloscapilaresya esya laproduccióndemasasoclus laproduccióndemasasoclusivasenéstos. ivasenéstos.4 Contraindicaciones

Ademásdetenerencuentalosriesgosderivadosdela aplicaciónderíoylasprecaucionesnecesariasensuutilización,podemosconsiderarcomocontraindicaciones deestaterapéutica: • • • • •

Lostrast Lostrastorno ornosva svascula sculares resperi periéric éricos os Lasaeccionesquecursanconvasoespasmos Laarteriosclerosis Lahipersensibilidadalrío Nodebeaplicarseenáreascuyacirculación,principalmentearterial,estéaectada • Enermedadesquecursanconvasoespasmos,como eslaenermedaddeRaynaud • Lasalteracionesdelaluzvascularqueacompañanala arteriosclerosispuedenagravarse • Hipersensibilidadalrío:urticariaporrío,crioglobulinemia • Laintoleranciaalrío,quepuedeaparecerenalgunos tiposdealteracionesreumáticas • Aquellasaeccionesresultant Aquellasaeccionesresultantesdelapresenciad esdelapresenciadeheehemolisinasyaglutininas • Tromboangeítisobliterante. 4

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Criocirugía

Lacriocirugíapuededenirsecomolacongelacióninsitu delostejidosenqueseaplicayescontroladadeorma precisaparaproducirunazonadenecrosispredecibleque destruyalesionesconunmargenapropiadodelostejidoscircundantes.Cabedestacarvariosconceptosenesta denición.Primeroqueescontroladayprecisa,después quelazonaendondeintentamosdestruirlascélulascan-quelazonaendondeintentamosdestruirlascélulascan cerígenasespredeciblesindemasiadodañoperiérico.8 Principios ísicos:

Lacrioterapiauncionaentresetapas.Alcongelarlos tejidosentre-20y-40°Cobtenemoscristalesdehielo extrac extracelu elular lar;; estos estos crista cristales les se orman orman lentam lentament ente e entrelascélulasnormalescolaborandoalarupturadelas membranascelulares.Tambiénhayormacióndehielo intracelular,porloqueelhieloormadodentrodela céluladestruyeloscomponen céluladestruyeloscomponentesintracelul tesintracelulares,inclui ares,incluido do el ADN ADN.Finalmentehayisquemiacelularportrombosis delosvasossanguíneos. Lalibera Laliberació cióndeloscomp ndeloscompone onente ntescelul scelular arespro espropor por-cionaunmecanismoadicionaldemuertedelascélulas prostáticasalactivarvíasdeapoptosisyacelerarlosprocesosinmunológicossistémicosquedestruyenespecícamentelascélulasprostáticas. Coneltie Coneltiemp mposehan osehan prob probad adodis odisti tint ntos os ritm ritmos os de enriamiento.Sehavistoquelacongelaciónlentano uncionatanbiencomolarápida.Lacongelaciónrá pidalesionamásespecícamentelasmembranascelularesproduciendolisiscel resproduciendolisiscelularynecro ularynecrosiscoagulativ siscoagulativa.Casi a.Casi siempreesletalentemperatu siempreesletalentemperaturasde-20arasde-20a-40°C. 40°C. 8 Como Como es bien bien cono conoci cido do,elagu ,elaguasecon aseconge gela la a0°C. a0°C. Entre-7°Cy-10°Csecomienzaaormarhieloextracelular.A-15°Clascélulascomienzanapresentarcristales dehielointracelular.A-40°Ccabeesperarquetodoslos procesosmetabólicossehayandetenido.Sesabequeesta temperaturamatalascélulasconunritmodecongelaciónlenta.Sinembargo,sólo ciónlenta.Sinembargo,sóloesnecesariobajaraesnecesariobajara-20°C 20°C conunritmodecongelaciónrápido.Coneltiempose ha visto visto que dos ciclos ciclos de congelació congelación-cal n-calentam entamient iento o


aumentanlalesiónymuertecelular,yquea-15°Cse impideelcrecimiento impideelcrecimientonuevodela nuevodelascélulasdel scélulasdelcáncerde cáncerde próstata. Parece Pareceque quela laconge congelaci lación ónrápid rápida auncio unciona namejor mejorqu que e lalentayqueparaproducirlamayorlesiónymuertecelularesabsolutamentenecesarioelcalentamientoentre ambosciclosdecongelación.8 Criógenos

Loscriógenosutilizablesenmedicinadebenser:notóxicos,noexplosivosynoinamables.Elmásutilizadoes elnitrógenolíquido( NL)porsugrancapacidaddecongelación(quepermiteeltratamientodelesionesbenig nas,premalignasymalignas),porsuacilidaddeuso,su disponibilidadysubajoprecio. Existe Existenot notros roscri crióge ógenos nos,det ,detodo odosell sellossó ossóloe loeldi ldimet metil il )seutilizaconreéterypropano(DMEP) (Histofreezer )seutilizaconrecuenciaenatenciónprimariaporsuácildisponibilidad, apesardesuprecioelevadoysusmoderado apesardesuprecioelevadoysusmoderadosresultados. sresultados. El NLesunlíquidotrasparente,inodoroynoinamable, mable, con unpunto deebullici deebulliciónde ónde -196ºC -196ºC.. Debe Debe almacenar almacenarse se en tanques tanques o contenedo contenedores res especiale especiales, s, de cierrenohermético,yaquegradualmenteseevapora, inclusosinusarlo(sisecierraherméticamente,enun recipientenoapropiado,pu recipientenoapropiado,puedeestallar). edeestallar). Estecri Estecrióge ógenos nosepu epuede edeapli aplicar carmed median iantecr tecrio iodos dos,en ,en pulverización,poratomizaciónocontorundadealgodón. El DMEPesunamezcladecriógenosdemenor capacidaddecongelaciónqueel NL,comercializadoen ormadeaerosol,conundepósitode150ml,al ormadeaerosol,conundepósitode150ml,alquesele quesele acoplanunastorundas.Existend acoplanunastorundas.Existendoscalibresdi oscalibresdistintosde stintosde torundas. torundas. Cada recipien recipientetieneuna tetieneuna capacidad capacidad aproxiaproximadade40aplicaciones,noprecisagrandescuidados parasualmacenamientoytienelargaduración(nose evaporanisepierdecuando evaporanisepierdecuandonoseusa). noseusa).9 Algunas indicaciones en dermatología: Lesiones benignas:

- Acné Acné

- Dermato Dermatobrom bromaa - Granulo Granulomaa maanula nularr - Granulo Granulomat matelang elangiect iectásico ásico - Hemang Hemangiom iomas as - Hiperplas Hiperplasias iasebáce ebáceaa - Léntigosi Léntigosimple mple - Mucoc Mucocele ele - Qu Quelo eloide ide - Queratos Queratosiss issebor eborreic reicaa - Rino Rinom maa - Rosá Rosáce ceaa - Sirin Siringom gomaa - Verruga-condiloma erruga-condiloma - Alopecia Alopeciaarea areata. ta. Lesiones malignas:

- Carcinoma Carcinomaesca escamoso mosoin insitu situ - Enermeda Enermedadde ddeBow Bowen en - Eritropl Eritroplasia asiadeQ deQueyra ueyratt - Queratoa Queratoacant cantoma oma - Queratos Queratosisa isactín ctínica ica - Léntigoma Léntigomaligno ligno - Epitelio Epiteliomab mabasoce asocelula lularr - Carcinoma Carcinomaespi espinocel nocelular ular - Sarcoma SarcomadeK deKaposi aposi..10 Crioterapia en tratamiento del cáncer de próstata localizado

La crioter crioterapia apia oreceuna oreceuna alternat alternativa iva potencia potenciall a las terapi terapias as estánd estándar ar para para el trat tratami amient ento o prima primario rio del del cáncerprostáticolocalizad cáncerprostáticolocalizado.Sinembargo, o.Sinembargo,lacalidad lacalidad deicientedelosestudiosdisponiblesdiicultaladetermina terminación ción de los beneici beneicios os relativ relativos os de esta modalida dalidad. d. Se necesita necesita realiz realizar ar ensayos ensayos aleator aleatorios ios para evaluarplenamentetodoelpotencialdelacrioterapia enhombresconestaenermedad.Lospacientesque seleccionaronlacrio seleccionaronlacrioterapiacom terapiacomosuopciónterap osuopciónterapéu éu-ticadeberíanconocerlaeicaci ticadeberíanconocerlaeicaciainormad ainormada,lascoma,lascomplicacionesylaspruebasdebajogradoapartirdelas quesederivanestosdatos. 11

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Crioterapia en lesiones de cuello uterino:

EnGinecología,hacemásdedoslustrosqueseusacon especialaplicaciónenlaslesionesprecancerosasdelcérvixuterino,yenlascondilomatosis;suusoenelcérvix uterinoseacilitaporelbajoniveldesensibilidaddeesta partedelútero,porloquenonecesitaanestesiaparasu aplicación,comolorequiereelusodelláser.Lacrioterapiapermite rapiapermite calcularlapround calcularlaproundidad idad dealcancede dealcancedesu su eectodedestruccióntisular,midiéndoloporelhaloque seormaalrededordelaprobetaopunta,queparatal casoseusa.Laslimitantesensuusosepresentancuando elcérvixesirregularynoseconsigueunaaplicaciónadecuadaasusupercieyserequieredemásdeunasesión congelatoria,oquelalesiónseextiendaampliamente hacialosondosdesacovaginal,loqueesextremadamenteraro.EnlaslesionesconsideradascomoNeoplasiaIntraepitelialCervical( NIEC)III,debehacerserutinariamentedoblecongelación,aunquelasuperciedel cérvixseadeácilabordaje;cadasesiónduradetresa cincominutos,ylaecaciaesgarantizadasielgasusado estáasucientepresiónenel estáasucientepresióneneltanquedeal tanquedealmacenaje. macenaje. La crio criote tera rapi pia a ha demo demost stra rado do resu result ltad ados os sati satis sac ac-tori torios os en la errad erradica icació ción n de estas estas lesio lesiones nes hasta hasta un 76%. 12

Bibliograía 1. Anatoli Freiman. History o Cryotherapy. Dermatology Online Journal ; 11 (2):9. 2. Muriel Villoria. Criolisis y Crioterapia. En Dolor Crónico. Diagnóstico, clínica y tratamiento. Vol 1. Aran editores SL. Madrid, España, 2007; págs 357-366. 3. http://www.sld.cu/galerias/pd/sitios/rehabilitacion-fs/crioterapia.pd 4. Delgado Macias Macias M. Crioterapia. (en línea) en: http://www.vet. uba.ar/rectorado/equinos/martes/CRIOTERAPIA.pd 5. Sandoval Ortiz M, Herrera Villanova Villanova E, Camargo Lemos D, et al. Eectos fsiológicos de la crioterapia. Salud UIS 2007; 39: 62-73. 6. Macías Jiménez A. Águila Maturana A. Eectos de la crioterapia en la espasticidad. Fisioterapia 2003; 25(1):15-22. 7. Arenas A, Caballero Ramos T. López Fernández. Utilización de la crioterapia en el ámbito deportivo. (En línea): e-balonmano. com: Revista Digital Deportiva 2005; 1: 17 – 23. 8. Green Thomas C. Avances Avances en crioterapia 2004. Criobiología 2005. Arch Esp Uro. 58 (7): 589-59. 9. Arrivas Blancos et al. Técnicas alternativas en cirugía menor: criocirugía y electrocirugía. Madrid. SEMERGEN 2002; 28(9):496-513. 10. Apt P, P, Muñoz P, P, Zemelman V. V. Criocirugía en dermatología. Revista Hospital Clínico Universidad de Chile 2001; 12 (3): 235 -240. 11. Shelley M, Wilt TJ, Coles B, Mason MD. Crioterapia para el cáncer prostático localizado (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus , número 3, 2008. Oxord, Update Sotware Ltd. (En Linea): http://www.update-sotware.com 12. Samayoa M, López C, Romero R. Crioterapia Crioterapia en el tratamiento de las neoplasias intraepiteliales cervicales (NIEC) Rev Med Hondureña 2002; 1 (60): 58-63.

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Autor: MC Dr. Jorge Cervantes Cruz

Dolor en pancreatitis Pain in pancreatitis

Adscrito al CMN “La Raza”, profesor titular de pregrado del curso Clinopatología del Aparato Digestivo en la ESM del Instituto Politécnico Nacional, miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General, la Asociación Mexicana de Gastroenterología y el Fellow American College o Surgeons

Aspectos siopatológicos de la pancreatitis aguda

E

ABSTRACT A patient that enters an emergency room with symptoms o acute pancreatitis suers mostly rom pain that is located at the epigastrium region as a consequence o abundant consumption o greasy ood and alcoholic beverages. Pain is produced by stimuli o nerve endings at the solar plexus and at the pancreatic lobule canals; an important distension o the gastric chamber is also evident since it produces a sensation o ullness that is relieved when vomit appears. Pain maniests itsel spontaneously with great intensity; it irradiates toward the lumbar region secondary to the relationship anatomically described. It happens to be a mued sharp pain that remains regardless o the position and it is accompanied by a general poor condition, dehydration and vomiting. When symptoms have evolved, ever, metabolic alterations and base acid imbalance appear ollowed later by remote maniestations such as respiratory, cardio-circulatory and renal insufciency. 5

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lprocesoinamatorioiniciaintracelularmentey lasalteracioneshistológicassonlasmismasindependient pendientement ementede ede laetiologíadelproceso laetiologíadelproceso.La .La síntesisproteicaenlosribosomasesnormal,perohay alteracio alteracionesenla nesenla morologí morologíade adelasvacuo lasvacuolas. las.La La secresecreciónenzimáticaseencuentrabloqueadaosesecretade unaormainapropiada.Unavezqueseiniciaelepisodio depancreatiti depancreatitis,hay s,hay unaelevaciónexcesiv unaelevaciónexcesiva adeenzimas deenzimas enelteji enel tejidointers dointerstici ticialde aldelaglándu laglándula;despué la;despuéséstasse séstasse vanhaciaelespacioretroperitonealyhacialacavidad peritoneal.Cuandoseencuentranenestaúltima,existe absorciónypasoaltorrentecirculatoriojuntoconpro-absorciónypasoaltorrentecirculatoriojuntoconpro ductosdeladegradaciónproteica,loquerepresentala causadealteracionessistémi causadealteracionessistémicasadistancia casadistancia.. 4 De lospac lospacie ient ntes es,80% ,80% se recu recupe pera ra en lospri losprime mero ros s días,sincomplicaciones,despuésdelataqueagudoyrequiereunmínimodesoportemédico;el20%restante desarrollaormasgravesquegeneralmentetienencomo característicanecrosisdeltejidopancreáticoqueseasociaconlapresenciadecoleccion ciaconlapresenciadecoleccioneslíquidas. eslíquidas. Cuadro clínico

Elpacientequeingr Elpacientequeingresaaunasaladeurgen esaaunasaladeurgenciasconun ciasconun cuadro cuadro de pancreati pancreatitis tis aguda presenta presenta principal principalment mente e dolor,elcualselocalizaenlaregiónepigástrica,consecuenciageneralmentedeunaingestaabundantedealimentosgrasosybebidasalcohólicas.Eldoloresproducidoporlaestimulacióndelasterminacionesnerviosas enelplexosolaryenlosconductoslobulillarespan-


creát creático icos; s; además además,, existe existe disten distensió sión n impor importan tante te en la cámaragástrica,loqueprovocaunasensacióndeplenitudquedescansacuandoapareceelvomito.Eldolorse maniesta maniesta deormaespontáneaengranintensid deormaespontáneaengranintensidad;se ad;se irradiahacialaregiónlumbarsecundariaalarelación descritaanatómicamente.Setratadeundolorsordo, punzante,quenocedeaningunaposición,seacompaña demalestadogeneral,deshidrataciónyvómito.Cuando elcuadrohaevolucionado,sepresentaebre,alteracionesmetabólicas,desequilibrioácidobasey,mástarde, maniestacionesadistanciacomoinsucienciarespiratoria,cardiocirculatoriayrenal. 5 Diagnóstico

Lasospecha clínicaes clínicaes elprimerelementodiagnós elprimerelementodiagnóstico tico.. Bastaconsaberqueeldoloresparteundamentalypiedraangulardelaenermedad; draangulardelaenermedad;sinembargo,lo sinembargo,losestudios sestudios delaboratorioygabineteorientanhaciaundiagnóstico correctoyelusodelatomograíadinámicacorrobora elestadodelaglándula,mientrasquelosestudiosde sangrerevelanenzimasespecícaselevadasenelproceso agudodelpadecimiento.Laclasicacióndeéstesereali zaenestemomentoparadeterminarlospasosaseguir. Tratamiento

Comoyasehamencionado,lapancreatitisesunaenermedadinamatoriaagresivaquelesionademanera iniciallaglándulapancreáticay,posteriormente,losórganosadistancia.Eltratamientovaencaminadoamanteneralpacienteenlasmejorescondicionesposiblescon solucionesymanejointegralenlasaladeterapiainten-solucionesymanejointegralenlasaladeterapiainten siva;elcontroldeldoloresimportanteysedeberealizar unavezhechoeldiagnóstico,yaquesiésteesequivocadoyseencubreeldolor,podránexistircomplicaciones siserealizauntratam siserealizauntratamientoquirúrgi ientoquirúrgicotemprano cotemprano.. Eldol Eldolor orsecu secunda ndari rioal oalaum aument entode odelapr lapresi esiónd ónduct uctal al eselsíntomaqueaquejamásalospacientesyquelos mantiene mantiene enunaagoníaincapaci en unaagoníaincapacitant tante. e.Gene Generalm ralmente ente,, estáindicadoelusodenarcóticosintravenosos,lameperidinaeselármacodeelección. 6,7Larazónsebasaen

laevidenciaclaradeque,contrarioalamorna,éstano causaespasmodeltractobiliaryresultaenunclarocontroldeldolorenlaregiónaltadelabdomen.Lamorna nodebeserusadaenpacientesconpancreatitis,yaque incrementalapresióneneltractobiliopancreáticoyprovocaunespasmocompletoypermanentealesínterde Oddi;unadosispequ Oddi;unadosispequeña(0.04 eña(0.04mg/kgiv)es mg/kgiv)es suciente suciente 7Paralograrelcontroldel paraincrementarlapresión. dolorsedebellevaracaboladescompresióngástricamedianteunasondadeLevin;elusoapropiadodelíquidos yelectrolitosdisminuyelaansiedaddelpaciente,junto coneliniciodeantibióticos.Sehautilizadoellavado peritonealconsolucionesisotónicasdeentradaporsalidaparadisminuirlasenzimas daparadisminuirlasenzimas proteolí proteolíticas ticas yasíevita yasí evitar r lascomplicacionesadistanciaydesvanecereldolor.Una vezqueelprocesoinicial vezqueelprocesoinicialse selimi limita,eldolor ta,eldolordisminu disminuye ye demaneraimportan demaneraimportantey teyqued quedacomosituaci acomosituaciónnalla ónnalla restitucióndeltransito restitucióndeltransitointestinal. intestinal. 8 Aspectos siopatológicos de la pancreatitis crónica

No se conoce conoce inormaci inormación ón precisa precisa sobre sobre los mecanismecanismossiopatogénicosqueprovocaneldesarrollodela pancreatitiscrónica.Existenalgunasteoríasqueindican quehayalteracionesenlaunciónacinaryenelconductopancreáticoprincipalquei topancreáticoprincipalqueincrementanla ncrementanladiusiónde diusiónde proteínashacialamismavíadesalida,locualaumenta laposibilidaddeormación laposibilidaddeormacióndetapones detaponesproteínico proteínicosy syobsobstrucción, trucción, con la consecuent consecuente e inamació inamación n constante constante y laposteriorbrosisdeltejido.Lascélulasductalesylas acinaresmuestranunincrementoenlaconcentración deactoresdecrecimiento,ysusreceptoresavorecen eldesarrollodebrosisenelconductoyáreasvecinas. Otrateoríaindicaqueeldepósitoprogresivodelípidos enlaglándulapancreáticaprovocaundañoqueposteriormentedarálugarainamación riormentedarálugarainamaciónybrosis. ybrosis.Por Porúltimo, último, existeunateoríaenlaqueseimplicaelexcesodeor-existeunateoríaenlaqueseimplicaelexcesodeor maciónderadicaleslibres,loqueprovocapreoxidación deloscomponenteslipídicosdelamembranadentrode lacélulaacinar,lesionándolayormandounarespuesta inamatoriaseveraquetiempo inamatoriaseveraquetiempodespuésterminará despuésterminaráen en--

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brosis. 9Unavezquelarespuestainamat Unavezquelarespuestainamatoriasehapreoriasehapresentado, sentado, laglándulaes laglándulaescapaz capaz deregenerarsutejidoen deregenerarsutejidoen pocotiempo,sinembargo,silaagresiónespermanente, seproducencambiosneuralesconincrementoeneldiámetropromediodelsistemanerviosoacinarylobulillar, desintegr desintegració ación n completadel completadel perineuri perineurio oy y disminuci disminución ón 10,11 deláreapancreáticainervada. Cuadro clínico

Eldolorabdominaleselsíntomaprimordialquesepresentaenlos sentaenlospaciente pacientes sconpancreatitiscrónica conpancreatitiscrónica(90%).Sin (90%).Sin duda,es duda,es lamásrecuentee lamásrecuentee importan importante te maniesta maniestación ción enlallegadadeunpacientealserviciodeurgencias.Se relacionaconlaingestadealcohol,alimentosoepisodiosdepancreatitisagudarepetitiva;posteriormente,las crisisdolorosassonmásprolongadasoeldolorsehace continuo,localizadoenlapartealtadelabdomen,de tipotransctivo,queirradiaalaespalda,deintensidad variableypersistente.Puedeacompañarsedenáuseasy vómitoquenolomodican;generalmentesevahaciendomásresistentealosanalgésicoshabituales,aunque cercade15%delospacientesnomaniestadolor.La duraciónesvariableypuededesaparecerenormaes-duraciónesvariableypuededesaparecerenormaes pontánea;algunospacientesreerenalivioaladoptarla posiciónengatillo. Ladiab Ladiabetes etesme mellit llitus uspor porinsu insucie ciencia nciapancr pancreáti eática caenendocrinarepresentaal50%d docrinarepresentaal50%delosenermos,pued elosenermos,puedeserla eserla primeramaniestaciónclín primeramaniestaciónclínica,loque ica,loqueesrecuente esrecuenteenlas enlas ormasindoloras;ladiarreayesteatorreacomoexpresióndelainsucienciapancreáticaexocrinaocurrecon menosrecuencia.Lapérdidadepesoyladesnutrición sepresentanalndelaenermedad,secundariasala malaabsorcióndenutrientesyespecícamentealmal controldeldolorquesedesencadenaal controldeldolorquesedesencadenaalaingestadealiaingestadealimentos.Eldolortiendeareducirsecuandoaparecela insucienciapancreáticacondisminucióndelasecrecióndeenzimas;puedehaberascitis,hepatomegaliay esplenomegalia,yconmenosrecuenci esplenomegalia,yconmenosrecuenciahemorragiadel ahemorragiadel aparatodigestivoporgastritiserosivaovaricesesoágicas rotas. 12,13

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Diagnóstico

Losantecedentesdealcoholismoydecuadrosrepetitivosdepancreatitisagudaorientanaldiagnóstico;la tríada tríada de dolor dolor inten intenso so intrat intratabl able, e, insuc insucien iencia cia panpancreáticaendocrinayexocrinal creáticaendocrinayexocrinalosugieren.Losexám osugieren.Losexámenes enes delaboratorioygabinetebuscandemaneradirectalas allasendocrinasyexocrinas.Porsuparte,losestudios radiológicospuedenobservarcalcicacionesenlaregión anatómic anatómicadelpáncreas adelpáncreas.Elestudio .Elestudio másútilen másútilen lapancreatitiscrónicaeslacolangiopancreatograíaretrógradatransendoscópica,mediantelacualseobservanlas caracterí característic sticasdelámpulayse asdelámpulayse puedentomarbiops puedentomarbiopsiay iay citologíadeljugopancr citologíadeljugopancreático;lacert eático;lacertezadiagnóst ezadiagnósticaau icaau-mentasiseaplicaunestímul mentasiseaplicaunestímuloconsecretin oconsecretina. a. 14 Tratamiento

Eltratamientoidealestáencaminadoasuprimireldolor;alprincipioesconservadoreiniciacondietabaja engrasas,analgés engrasas,analgésicosnonarcó icosnonarcótico ticosy syseprohíb seprohíbela elainingestadealcohol.Enungranporcentajeestasmedidas sonsucientesparaevitarr sonsucientesparaevitarrecurrenciasde ecurrenciasdelosataques losataquesde de dolor.Esconvenienteunad dolor.Esconvenienteunadietabajaencarbohid ietabajaencarbohidratosy ratosy grasas;lostriglicéridosdecadenamediasonmejoraprovechadosenestetipodepacientes.Debeadministrarse terapiasustitutivaparalainsucienciaendocrinayla exocrina,comoinsulinaycompuestosenzimáticos.La disminucióndelasecrecióngá disminucióndelasecrecióngástricaaumenta stricaaumentaelaproveelaprovechamientodelasenzimaspancreáticas,porloqueeluso debloqueado debloqueadoresH2delahistami resH2delahistaminayde naydelabomba labombade de protonesesunaayudavaliosa.Losanticolinérgicosson menosútiles. La educ educac ació ióndel ndel paci pacien ente te para para evit evitar ar la inge ingest stade ade alcoholesimportante;tambiénlavisitaalpsiquiatraes degranapoyo.Losindividuosquepersistencondolor apesardelasmedidasgeneralessoncandidatosaotras altern alternati ativas vas,, como como los analgé analgésic sicos os más potent potentes es (nar (nar cótico cóticos), s), lo cual cual tiene tiene una desven desventaj taja a ya que pueden pueden complicaralapersonaycrearadicción.Eltratamiento deldolorconstituyeunverdaderoproblema.Enases inicialesseutilizananalgésicosdeltipopirazolona,ace-


taminoény AINE AINE,quedebenseradministradosantesde losalimentosquedesencadenaneldolor;juntoconla supresióndealcoholpueden supresióndealcoholpuedensersucientes. sersucientes. Como Como se menc mencio ionó nó,lacau ,lacausa sa deldol deldolor or en la panpancreatiti creatitis s es desconoci desconocida, da, invariab invariablemen lemente te se requier requieren en drogasnarcóticasparaelcontroldelmismo.Elbloqueo percutáneodelosgangliosceliacosconalcoholoenol puedeproporcionaralivio.Delosavancesenendoscopia intervencionistahasurgidounanuevaalternativaparael manejodelapancreatitiscrónica:laesnterotomíacon extraccióndepiedrasdelosconductospa extraccióndepiedrasdelosconductospancreáticosyla ncreáticosyla dilatacióndelosmismos,quehandadomejoresresulta doscomparadosconeltrata doscomparadosconeltratamientoquirú mientoquirúrgico. rgico. Elprin Elprincip cipalsí alsínto ntoma maparael paraeltrat tratami amient entoqui oquirúr rúrgic gico o enlapancreatitiscrónicaeseld enlapancreatitiscrónicaeseldolor;lascompli olor;lascomplicaciones caciones comoseudoquis comoseudoquisteo teo abscesopancreá abscesopancreático tico,icterici ,ictericia aobsobstructivaporestenosisdistaldelcolédocoylaoclusión porestenosisduodenalsoni porestenosisduodenalsonindicacionesde ndicacionesdecirugía. cirugía. Esmuy Esmuyimportante importantela laselección selecciónadecuada adecuadadel delpaciente paciente paratratamientomediantecirugía.Engeneral,laprincipalindicacióneseldolorabdominalcrónico,yaque puedeexistirobstruccióndelavíabiliarhastaen50% deloscasosydelduodenoen20%.Losprocedimientos quirúrgic quirúrgicosparala osparala enermeda enermedadse dse dividenen dividenenderi derivati vati-vos,resectivos,obien,u vos,resectivos,obien,unacombinació nacombinacióndeambos. ndeambos. Elproc Elprocedi edimie miento ntodedr dedrena enajemá jemásuti sutiliz lizado adoeslapa eslapanncreati creaticoy coyeyu eyunos nostom tomía ía latera laterall (proce (procedim dimien iento to de PuesPuestow),lacualserealizaconéxitohastaen70%deloscasos. Elmétodocombinadoqueseempleaantelasospechade cáncerdepáncreaseslapancreaticoduodenectomía(procedimientodeWhipple),quetieneuncontroldeldolor de80%yunamorbilidadcercan de80%yunamorbilidadcercanaa10%.Lapancreati aa10%.Lapancreati-coyeyunostomíalateralconresecciónparcialdelacabeza depáncreas(procedimientodeFrey)esunacirugíaque noseusa,yaqueelcontroldeldolorsólollegaa60%de loscasos,aunquelamorbimortalidaddelprocedimiento es menor menor que las resecci reseccione ones s y preserv preserva a el tejido tejido panpancreático.Porúltimo,lareseccióndecabezadepáncreas conpreservacióndeduodeno(procedimientodeBerger) tieneuncontroldeldolormayora90%.15,16,17

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Autores: Dr. Armando Rangel Gómez

Hipertensión portal Portal hypertension

Residente de Medicina Familiar

Dr. Mauricio Alberto Cruz Ruiz Coordinación de Educación e Investigación en Salud, miembro de la Asociación Mexicana de Gastroenterología

Dra. Gloria Angélica Patiño López Departamento de Gastroenterología, miembro de la Asociación Mexicana de Gastroenterología

Dr. J Padierna Adscritos al Hospital General de Zona número 4, Instituto Mexicano del Seguro Social en Celaya, Guanajuato

L

a cirros cirrosis is es la princi principal pal causa causa de hipert hipertens ensión ión portal,sedenecomoelsíndromeclínicocaracterizadoporelaumentodelapresiónvenosaportal cuandoelgradientedepresión(dierenciadepresiones entrelavenaportaylavenacavainerior)aumentade 10a12mmHg.Elgradientedepresiónseobtienemultiplicandoelujosanguíneoportalporlasresistencias vascularesqueseoponenaesteujo.9Eldesarrollode hipertensiónporta hiperten siónportaes esuniversalen universalenlospacientes lospacientesconcirroconcirrosis,independientementedesu sis,independientementedesuetiología. etiología.6 Fisiopatología

ABSTRACT Cirrhosis is the main source o portal hypertension; it is defned as a clinical syndrome characterized by an increase o the portal venous pressure when the pressure gradient (pressure dierential between the portal vein and the inerior vena cava). The pressure gradient is obtained by multiplying the portal blood ow by the vascular resistances opposing this ow. 9 The development o portal hypertension is universal in patients aected by cirrhosis, regardless o its etiology. 6

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Elaumentodelasresistenciasvascularespuedeocurrira cualquierniveldelsistemavenosoportal.Laresistencia intrahepática(40%deésta)escausadaporlaalteración enlaarquitecturasecundariaalacirrosis.Además,hay presenciadeelementoscontráctilesenelárbolvascular hepáticoyaseaanivelsinusoidalcomoextrasinusoidal queincluyemúsculolisovascularintrahepático,célulasestrelladasactivadasymiobroblastoshepáticosque comprimenlosnódulosder comprimenlosnódulosderegeneración. egeneración.9,10 También ambiénseh sehavi avisto stoqu queha ehayun yunaex aexage agerad radapr aprod oducuccióndevasoconstrictoresyunainsucien cióndevasoconstrictoresyunainsucienteproducción teproducción de vasod vasodililata atado dores res con una decie deciente nte respu respuest esta a a los mismos;dentrodeéstosen mismos;dentrodeéstosencontramos: contramos:9 • Aumentodeagoni Aumentodeagonistaadr staadrenérgicos; enérgicos;lanoraepi lanoraepinerina nerina aumentaendescompasados,se aumentaendescompasados,sehavistoque havistoquelaunión launión deagonistasalosreceptoresmembranalesGpromuevelaliberacióndeácidoa velaliberacióndeácidoaraquidónico raquidónico..


• Aumentoen Aumentoenla laproducción producciónde deprostanoid prostanoides esvasoconsvasoconstrictoresTXA2. • Cisten Cistenil illeu leucot cotrie rienos nos • Endot Endoteli elinas nas Et1, Et1, Et2, Et2, Et3. Et3. Activa Activació ción n del sistem sistema a renina reninaangi angioten otensina sina aldoster aldosteronacomo onacomo resultad resultado ode de lahipertensiónportal,aunquelaprevencióndeeste sistema sistema con ARA 2 podr podría ía ser ser bené benéc co, o, esto estos s blobloquead queador ores es sí reduc reducen en la hipert hipertens ensión ión portal portal,, pero pero causanuna causanunahipo hipotensi tensiónsistém ónsistémica,loquereducesu ica,loquereducesu potencialdeacciónsobrela potencialdeacciónsobrelahipertensiónporta hipertensiónportal.l. 9 • Endocanabinoides( Endocanabinoides(arachinodyl arachinodylethanolamid ethanolamide)invo e)invo-lucradosenelaumentodeTXA2.9 • Disu Disunci nciónendot ónendoteli elial, al, nohay estímu estímulovasod lovasodila ilata ta-dor(aumentaPGH2/TXA2).9 Aumento Aumento del fujo sanguíneo esplácnico

Es el desarr desarroll ollo o de una circul circulaci ación ón esplác esplácnic nica a hiperhiperdinámicaporelaumentodeldrenajedeujodelosórganosesplácnicosaltorrenteportal,loqueaumentael ujoy,comoconsecuencia,lapresión,porlasobreproduccióndevasodilatadoresendógenosydisminuciónde larelatividaddelosvasoconstrictores. 9 Se ha demo demost stra rado do reci recien ente teme ment nte e una una neo neovasc vascul ulaarizaciónenórganosesplácnicosporactorendotelialde crecimientovascular( VEGF),subloqueoatenúaelaumentodelujoesplácnico.9

Hemorragia por varices esoágicas

Cuarentaacincuentaporcientodelospacientesdesarrollanvarices rrollanvarices esoágicas esoágicas máscomúnmenteen máscomúnmenteen esóago esóago distalde2–5cm.6Tienequehaberunaumentode lapresióndemásde10mmHgparalaormaciónde varicesesoágicasydealrededorde12mmHgparaque éstassangren.10 La hemo hemorr rrag agia ia por por vari varice ces s se den dene e como como el sansangradoprovenientedevaricesesoágicasogástricasenel momentodeunaendoscopia,olapresenciadeunagran variceesoágicamassangreencavidadgástricasinningunaotrauentedesangrado.6 LaAsoci LaAsociaci aciónBr ónBritá itánic nicadeGa adeGastr stroen oenter terol ologí ogíaensu aensu recoGuía para el Manejo de la Hemorragia Varicela, recomiendaquelospacientesconcirrosis,quetenganevidenciadelapresenciadeunaHTDA ,deberánsometerse ,deberánsometerse aunaevaluaciónendoscópica. 11Sinohaypresenciade varices,laendoscopíadeberárepetirseenunintervalo de3años.Sihayva de3años.Sihayvaricespequeñasd ricespequeñasdeberáhacersesegui eberáhacersesegui-mientoenunaño. 11 Uso de betabloqueadores en hipertensión portal y varices esoágicas

Elriesgodehemorragiaporvaricesesoágicasesmayor enlosprimerosaños,después,aumentalamortalidad considerablemente,porloquesuprevenciónesunaimportanteintervenciónterapéutica.1

Vasodilatadores del sistema esplácnico:

• • • • • • • •

Gluca lucago gonn Endoc Endocana anabi binoi noides des Ácid Ácidos osb bililia iare res s Péptidor éptidorelaci elacionad onadoal oalgen gencapsa capsaisin isincal calciton citonin in Vasodilat asodilatador adorespa esparacr racrinos inos ON Monó Monóxid xidod odec ecarb arbono ono Silph Silphyh yhid idro rogen genio ionn Prost rostag agla land ndin inas as..9 Aconsec Aconsecuen uencia ciadees deestos tosmeca mecanis nismos moshay hayaum aument ento o delvolumenplasmático,loqueacarreaaumentodel gasto gasto cardia cardiaco co con dismi disminuc nució ión n del volum volumen en eeceectivo.9

Prolaxis primaria (del primer sangrado):

Uso de betabloq betabloquead ueadores ores no selectivo selectivos; s; diminuy diminuyen en la presiónportalvíadosmecanismos: • Cronotrópicosnegat Cronotrópicosnegativos ivosqueblo quebloquean queanlosr losreceptores eceptores B1adrenérgicos • Vasocon asoconstr stricc icció ión n esplác esplácnic nica aque que bloque bloquea alos los recepreceptoresB2(vasodilatadores). 10 Reducenelujoesplácnicoydisminuyenlapresiónportalasícomosuscolaterales, talasícomosuscolaterales,ydisminuy ydisminuyenenun50%el enenun50%el riesgodesangradoporvaricesesoágicas;sehavistoque

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silareducciónespordebajode12mmHg,tambiénse reejaenladisminucióndeotrascomplicacionescomo ascitis,encealopatíahepática,peritonitisbacterianaespontánea,síndromehepato-renal.10 Un20% no alca alcanz nzalas alas meta metashem shemod odin inám ámic icas as con con BB;; se ha visto BB visto que el uso concom concomita itante nte de betabl betablooqueadoresmásmononitratodeisosorbidemejoralarespuestahemodinámicaenun30%delospacientes,en aquellosquenorespondieronalosbetabloqueadoresdebidoalaumentodeON,querelajaeltonodelavasculaturaintrahepáticaloquereducelaresistenciadelujo portal.10,11 Later Laterapi apiae aendo ndoscó scópic pican anos oser ereco ecomie mienda ndaco como mopro pro-laxisprimaria,dadalamorbilidadrelacionadaconeste procedimiento,sólodebeser procedimiento,sólodebeserconsideradaenel consideradaenelpaciente paciente quenotoleraoquenore quenotoleraoquenorespondeabetabl spondeabetabloqueadores. oqueadores. Prolaxis Prolaxis secundaria (del segundo sangrado):

Pacientesquesobrevivanalprimereventohemorrágicotienenunriesgode60%desurirunsegundoenel primerañoposterior.Elusode BB,aligualqueenla prolaxisprimaria,reduceelriesgoaunañoenun42 a60%. 10 El us uso de de BBconisosorbidetieneunmejoreecto queelusosolode BB;losresultadosmássatisactoriosse observanen<50añosyenaquellosquehanseguidoel tratamientopormásdeunaño. 10 Sehavis Sehavistoq toquesi uesinoh nohanr anrespon espondido didoal altrat tratamie amiento, nto, laligaduraendoscópicaesinecaz,aunqueelriesgode sangradoposterioresmenorenunaligaduramás BB o isosor isosorbi bide, de, que lali la ligad gadura ura sola sola por símis sí misma ma 10sihay contrain contraindica dicación ción para BB más ligad ligadura ura endosc endoscópi ópica, ca, comoprimeralíneadetratamiento. Hay Hay 3 estu estudi dios os die diere rent ntes es acer acerca ca del del uso uso prim primar ario io de BB o LE,deellosunoencuentramejorlos BB,otro exactamenteigualdeeectivosyeltercero,mejorala ligaduraendoscópica.10,12 Carvedi Carvedilol lolesunbetab esunbetabloq loquea ueado dornosele rnoselecti ctivo voy y anantagonist tagonista aA1adrenérg A1adrenérgico, ico, suadministraci suadministraciónagudareónagudareduce mayormen mayormentela tela presiónportal presiónportal queel propanolo propanolol, l,

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disminuyendolapresiónarterialylaresistenciavascular, porquetieneuerteseectossecundariossobrelaunción renal. 10 Encuant Encuantoa oalas lasvari varicesg cesgástr ástricas icasno nohay hayampl ampliae iaexpexperienciaenellasdadalabajaincidencia:5/105;sólohay pruebasretrospectivasperosesugier pruebasretrospectivasperosesugiereelusodebetabloeelusodebetablo10,11 queadores. Esta Guía sugiere, para la prevención primaria armacológica,elusodepropanololaunadosisde40 mg/1a2h,quesepuedeaumentara80mg/12h.Si elpropanololestácontraindicadoonosetolera,seusa mononi mononitra tratode tode isosor isosorbid bide e a dosisde dosisde 20mg 20mg /12 h,la dosisde dosisdeprop propanol anololestáenbasea olestáenbasea reducción reduccióndelpulso delpulso enun25%desubasal. En un estudio NEJM mues muestr tra a que que los los beta betabl blooqueadoresnoprevienenlaormacióndevaricesesoágicas,aunquesevioqueéstassedesarrollaronmenos enlospacientesquetienencirrosisconunapresión venosa venosa hepáti hepática ca menor menor de 10mm 10mm Hg, y la proba probabi bi-lidad lidaddedesarro dedesarrollar llarlas, las, auncon laadministra laadministración ción de betabloqueadoresenpacientesquetienenungradiente mayorde10mmHg. 13 Hemorragia aguda

Enuneventoagudodehemorragialosobjetivossonresucitaciónhemodinámica,manejodelahemorragiaactivayprevencióndeunnuevahemorragia.Elestándar deoroparalahemorragiavaricalesel“band ligation”o ligaduraendoscópica. Si la liga ligadu dura ra se dic dicul ulta ta acausa acausa de la hemo hemorr rrag agia ia conti continua nua,, entonc entonces es se proced procede e a la escler esclerote oterap rapia ia con vasoconstrictores(octreotide,somatostatina)olainserción ción de una sonda sonda de Sengs Sengsta taken ken-B -Blak lakemo emore re (con (con la adecuadaproteccióndelavíaaérea).Estomientrasse procedeaTIPSotratamientoquirúrgico. 11 Despu Despuésdel ésdelcesedelahem cesedelahemorr orragi agiavari avaricel cela, a, lassilassiguientes6semanasconllevanunaltoriesgoderesangrado.Elmayorpeligroestádentrodelasprimeras48-72 horas,50%delosepisodio horas,50%delosepisodiosocurreenlosprime socurreenlosprimeros10 ros10 días.


Los actor actoresderies esderiesgopar goparaelresa aelresangr ngrado adotempr temprano ano incluy incluyen eneda edad d > 60 años, años, alla allaren renal, al, varice varices s grande grandes, s, sangradoinicialsevero(valorableHbmenor8mg/dla laadmisión).11 Cirugía derivativa (prevención secundaria):

Hasidousadadesdehace50años.Secreaun shunt (cortocircuito)delujosanguíneoenterritorioportal, disminuyendoelriesgodesangrado,peroaumentando el de encea encealop lopatí atía a y alla alla hepáti hepática. ca. Se encuen encuentra tran n la esplenorenalshunt y yshunts mesocavalesdepequeñodiámesocavalesdepequeñodiámetrocongrapas,éstasrequierenunbajoriesgoquirúrgicoyhaypocaexperienciaaún.10 Aque Aquellllos ost tra rata tado dosc scon on TIPShandemostradomejoría enlosresultadosencuantocosto-ben enlosresultadosencuantocosto-benecio,perotienen ecio,perotienen mayor mayor riesgo riesgo de desarrol desarrollar lar encealopat encealopatía. ía. Además Además de reducirlahipertensiónportal,hademostradoecacia enconvertirpacientesdiurético-resistentesendiurético- sensiblesenascitis sensiblesenascitis,así ,asícomolareducci comolareducciónde óndesangr sangrado ado gastro gastroint intest estin inal al en pacien pacientes tes con hemorr hemorragi agia a varice varicela la reractaria.El TIPmejoralasupervivenciaenpacientes conascitisreractaria.11

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Año 6 - Vol. IX • 2009


Autores: Dr. José Luis Carranza Cortés Profesor Investigador Tipo “B”

Dra. María de los Ángeles Ustaran Robinson Ex -residente de Anestesiología Ambos adscritos al Hospital Universitario de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla

Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea (TENS): Utilidad en la terapia del dolor agudo postoperatorio Transcutaneous Electric Nerve Stimulation (TENS): Useulness in the therapy o post-operative acute pain

ABSTRACT Summary The Transcutaneous Electric Nerve Stimulation (TENS) has been proposed to be applied or pain control by dierent clinical organizations.

Objective. To determine the useulness o TENS when applied as therapy or post-operative pain control.

Material and methods. A prospective, comparative and longitudinal random-based study was applied to two groups o patients, corresponding Group 1 to patients who received TENS and Group 2, or control purposes, to which Metamizol was administered intravenously. The TENS electrodes were inserted at a distance o two centimeters rom the surgical wound delivering an intensity o 80 to 125 hertz, with a requency varying rom 60 to 100 microseconds during 60 minutes. The parametric variables in fve cuts were analyzed by means o Student “T”, with p <0.05 and or nonparametric variables using Chi Square (X2), with p <0.05.

Results. A total o 40 patients was studied (N=40), divided into two groups o 20 patients each, all o them classifed as ASA I. No signifcant dierences were ound in the hemodynamic variables. A duration o the analgesia or the TENS group o X = 351 minutes ± SD 100.02 was reported and or the control group it became X = 326.6 minutes ± SD 131, with no signifcant statistical dierences. Two patients belonging to the TENS group required analgesic drugs administration. One patient o the Metamizol group developed nausea and arterial hypotension.

Conclusions: According to the results o the study presented herein and those reported by other authors, it has been suggested to use TENS in the therapy or postoperative pain control.

Key words: post-operative pain, TENS

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Resumen

L

a Estimulac Estimulación ión Eléctrica Eléctrica Nerviosa Nerviosa Transcutáne ranscutánea a (TENS)hasidopropuestaparaaplicarseenelcontroldeldolorendierentesentidadesclínicas.

Objetivos. Determinarlautilidaddela TENS,aplicada

comoterapiaparaelcontroldeldolorpostoperatorioen cirugíadeabdomenbajo. Material y métodos.Serealizóunestudioaleatorizado,

prospectivo,comparativoylongitudinal,endosgrupos depacientes.ElGrupo1ormadoporlospacientesa losqueselesaplicó TENSyelGrupo2paraelcontrol, alcualseleadministrómetamizolporvíaendovenosa. Secolocaronloselectrodosdela TENSadoscentímetrosdelaheridaquirúrgica,aunaintensidadde100a 150Hz,conrecuenciade150 150Hz,conrecuenciade150microsegundos microsegundos,durante ,durante 60minutos.Seanalizaronlasvariablesparamétricasen cincocorte cincocortes,media s,mediante nte “T”de Stud Student ent,, con p<0.05. ParalasnoparamétricasmedianteChiCuadrada(X2), conp<0.05.


Seestudióuntotalde40pacientes(N=40), entes(N=40), Resultados. Seestudióuntotalde40paci divididosendosgruposde20cadauno,todosclasicados ASA I.Noseencontrarondierenciassignicativas ASA I.Noseencontrarondierenciassignicativas enlasvariableshemodinámicas.Sereportaunaduración delaanalgesiaparaelGrupo TENSdeX=351minutos +/-DE100.02,yparaelGrupocontroldeX=326.6 minutos minutos +/- DE 131, sin dierenc dierencias ias estadíst estadísticam icamente ente signicativas.Dospacientesdelgrupo TENSrequirieron dosisderescate.Unpacientedelgrupometamizolpresentónáuseasehipotensiónarterial. Deacuerdoalosresultadosdelpresente Conclusiones: Deacuerdoalosresultadosdelpresente estudio,yloreportadoporotrosautores,sugerimosla utilizacióndel TENSenlatera enla terapiadelcont piadelcontroldel roldeldolor dolor postoperatorio. dolorpostoperatorio,TENS Palabras clave: dolorpostoperatorio, Introducción

Eldoloragudopostoperatoriorecibeinuenciadeuna variedaddeactores,entrelosquesepuedemencionar: tipodecirugía,incidentestransquirúrgicos,manipulación detejidos,laidiosincrasiadelpaciente,umbraldeldol detejidos,laidiosincrasiadelpaciente,umbraldeldolor or,, circunstanciasquelollevaronalquiróano–urgenciao cirugíaelectiva–,estrés,experienciasprevias,etc.1 Existe Existenest nestudi udiosso ossobre breeldolo eldolorpos rpostop topera erator torio, io,2,3en dondesehanutilizadoanalgésicosdependientesdereceptores,administradosporvíaepiduralyhanreportadobuenacalidaddelaanalgesia,coneectossecundarios mínimos;sinembargo,conelpeligrolatentededepresiónrespiratoriaporsueectocentral.Apesardeestos inconvenientes,larutaepiduralparaelmanejodeldolor postoperatorio,esdelasm postoperatorio,esdelasmásutilizad ásutilizadas. as. Sehapro Sehapropue puesto stocomo comounmét unmétodo odoalte alterno rnolaEs laEstim timuulaciónNerviosaEléctricaTranscutánea– TENS,porsussiglaseninglés–conlossiguientesbenecios:disminución de los requer requerimi imient entos os de analgé analgésic sicos os parent parentera erales les,, un eectoanalgésicosuciente,bajoonuloeectosobrela ltraciónurinariaylamotilidadintestinal,sinalteración hemodinámicayprontarecuperaciónpararealizarmovimientospostoperatorios.4-6 Enres Enrespue puesta staal alosb osbene eneci ciosq osquea ueaport portala alauti utiliz lizaci ación ón dela TENS, alguno algunos s autore autores s sugier sugieren en su aplica aplicació ción n en

pacientescon pacientescon antecedentes antecedentes dereacciones analactoid analactoides, es, pacientescon by- pass coronario,inartoalmiocardiorecoronario,inartoalmiocardioreciente,asícomoenpersonasconterapiaanticoagulante. Asimismo,hacenmenciónenquienesestácontraindicado elprocedimiento,pacientesconmarcapasoyalteraciones delritmo,yaquellosconictuscerebral. También ambiénd descr escribe iben nla laapl aplica icación ción dela delaTENSenotrasentidadesclínicas,comoenlospacientesconacalasia, 7ymencionanqueenlarespuestadebajarecuenciadela TENS puedemediarunsenderonoadrenérgicoynocolinérgico,yquelarelaciónconelpéptidovasoactivointestinal esresponsabledelarelajaciónmuscular.Enesteestudio sereportaquedespuésdelaaplicaciónde45minutos,se presentaunadisminuciónsignicativadelapresióndeles-presentaunadisminuciónsignicativadelapresióndeles íntergastroesoágicode56a42.3mmHg. La TENSsehaempleadoenpacientescondismenorrea,reportandounaimportantedisminucióndeldolor, apesardeconsiderarseunaterapiasubjetivaparaalgunospacientes.8 Losrepo Losreport rtes es quehanapo quehanaport rtad adotod otodos os esto estosauto sautore res s hacenatractivoelprocedimientomediantelaTENS,para serconsideradocomounmétodomásparaelcontroldel dolorpostoperatorio. Denición del problema

Enelcomponentedeldoloragudopostoperatorioparticipandiversosactores,porloquesehacenecesaria la intervenci intervención ón terapéuti terapéutica ca del anestesió anestesiólogo logo tratante. tratante. Existenmodicac Existenmodicacione iones s siológi siológicas,ocasiona cas,ocasionadas dasporla porla presenciadeldolor,sobrelaunciónrespiratoriaaldisminuirlacapacida minuirlacapacidadr dresidualuncionaly esidualuncionalytodoel todoelcontexto contexto delamecánicadelarespira delamecánicadelarespiración,queda ción,quedacomoresulta comoresultado do laormacióndeatelectasiasyelconsecuenteretardoen laexternaciónhospitalaria. Sehanutili Sehanutilizado zadodiver diversasví sasvíaspara asparalaadmi laadminist nistraci ración ón demedicamentosparaelcontroldeldolorpostoperatori torio. o. En ocas ocasio ione nes s no poco poco rec recue uent ntes es,, se admi admini niss tran tran analgé analgésic sicos os narcót narcótico icos, s, los cuales cuales tiene tienen n eecto eectos s secundarios–depresiónrespiratoria,nauseas,vómitoy retenciónurinaria–,quepuedenhacermástórpidoel manejodeldolor. La tera terapé péut utic ica aco con nTENSparaelcontroldeldolorpostoperatorio,prometeventajassobrelosmedicamentos;es

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unmétodono unmétodono invasi invasivo, vo, quenorequiere quenorequiere dedosis teraterapéuticasdenarcóticos,condisminuciónenlosrequerimientosdeanalgésicosperiéricos,siserequieredesu utilizaciónylomásinteresante,sineectossecundarios. Objetivo general

Determ Determina inar r la utili utilidad dad de la Estimu Estimulac lación ión Nerviosa erviosa Trasnscuta rasnscutanea, nea, aplicada aplicada como terapia terapia para el control control deldolorpostoperatoriodeabdomenbajo.Asimismo, observarycompararlarespuestaanalgésicaylosparámetroshemodinámicos,conungrupocontrolalcualsele administrarámetamizo administrarámetamizolparenteral lparenteraladosistera adosisterapéuticas. péuticas. Material y método

Serealizaunestudiocohorte,prospectivo,comparativo, longitudinal,aleatorioyunicéntrico,conlossiguientes criteriosdeinclusión:pacientescon ASA I,conunrango I,conunrango deedadde14a deedadde14a80años 80años,concirugí ,concirugíaelecti aelectivadeabdo vadeabdo-menbajoyqueaceptaronporescritoelproced menbajoyqueaceptaronporescritoelprocedimiento. imiento. Comocriteriosdeeliminaciónseconsideróalospacientesqueseencontrabanbajoeleectodesedantesonarcóticos. elpacienteingresóacadagrupomedianteun Método: elpacienteingresóacadagrupomedianteun procesoaleatorio–tómbola–,endondeseencontraban sobrescerradosqueconteníanelnúmerodelgrupoque lecorrespondía.Elgrupounoueconsideradoparalos pacientesalosqueselesaplicóla TENSyelgrupodos, paraelcontrol,alosqueselesadministrómetamizol. Seapl Seaplicó icólla aEsc Escala ala Visual VisualA Anál náloga oga( (EVA ),ysóloconcaliEVA ),ysóloconcalicación>5,seaplicaronlossiguientesprocedimientos: Equipo TENSconlassiguientescaracterísticas:Stimu; Tezcane 3M.Número:6881, 3M.Número:6881, Medical lator Lead Wires ; Medical Surgical Division. Posterior osterioral alaap aaplicac licación ióndege degelco lconduct nductor( or(del delami amissmamarcaqueelaparato),secolocanlosparchesconlos electrodo electrodos,dos s,doscanal canales,a es,a doscentímetro doscentímetrosde sde laherida quirúrgica,enposiciónl quirúrgica,enposiciónlineal,conun ineal,conunrangoder rangoderecuenecuencia-estimulaciónde100a150Hzyconunimpulsode ondade150mcsegundos,dura ondade150mcsegundos,durante60minuto nte60minutos. s. selesadministrómetamizol Pacientes del grupo control: selesadministrómetamizol adosisde15mg/kg,adosisúnica.

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Serecab Serecabaro aron,enho n,enhojas jasdeujo deujoespec especial iales, es,losreg losregisistrosdecincocortesqueson:Basal,15´,30´,45´y60 minut minutos os y uero ueron n los siguie siguiente ntes s parám parámetr etros: os: Tensión ensión ArterialMedianoInvasiva( TAM),FrecuenciaCardiaca (FC)yFrecuenciaRespiratoria( FR ). ). Para el grupo de TENS,sepropusoemplearcomo medidaderescate,laadministraciónde30mgdeketorolacoporvíaendovenosa. Elíndice Elíndiceestad estadísti ísticouti coutiliza lizadoue doue:T :TdeStu deStudent dentcon con p<0.05paralasvariablesparamétricas(hemodinámicas yduracióndelaanalgesia).Paralasvariablesnoparamétricas(presenciaoausenciadeldolor),uemedianteChi Cuadrada(X2),conp<0.05. De acue acuerd rdo o a la estr estruc uctu tura ra del del estu estudi dio, o, se deci decidi dió ó conocersi conocersiexist existíautili íautilidadenla dadenla terapiadeldolorpostterapiadeldolorpostoperatorioalaplicarla TENS,motivoporelcualsólose midióeltiempodeleectoenlaestanciadelospacientes enlasaladerecuperación. Resultados

Seestudióuntotalde40pacientes(N=40),distribuidos endosgruposde20pacientescadauno.Paraelgrupo1: edad:X=38.8+/-DE19.3;todoslospacientesclasicadoscomo ASA I.Elgrupo2:edad:X=34.5+/- DE14.13. ASA I.Elgrupo2:edad:X=34.5+/- Seclasicaronatodoslospacientescomo ASA I. ASA I. Enlas Enlasvari variables ableshem hemodi odinámi námicas, cas,en endond dondese esein incluy cluye e larecuenciarespiratoria,nosereportandierenciasestadísticamentesignicativas,ueronanalizadasmediante TdeStudentconunap<0.05. Se mant mantuv uvoa oa lospac lospacie ient ntes es delgru delgrupo po TENSconel estimuladordurante60minutos.Adospacientesdel grupo TENS(10%)selesadministraron30miligramos deketorolaco,comodosisderescate,poranalgesiainsuciente.Sepresentóuncuadrodecontingenciadecuatroporcuatro,endondesepresentanlosresultadosde lapresenciadedolorenambosgrupos,loscualesueron analizadosmedianteChiCuadrada(X2)conunap< 0.05,conlossiguientesresultados:X2=2.110,con4 gldelibertad,convalordelatabla9.49, gldelibertad,convalordelatabla9.49,sindierencias sindierencias estadísticamentesignicativas. Elgrupo Elgrupo2, 2,al alqu ques esea eadmin dministr istróm ómetam etamizol izol,p ,prese resentó ntó hipotensiónarterialynáuseas.Elgrupode TENScursó sinincidentes.


Lospacie Lospacientes ntesuero ueron nmanej manejados ados durante duranteel eltran transanes sanes-tésicoconanestesiaregional.Sereportóunaduraciónde laanalgesiaparaelGrupoTENSdeX=351minutos+/- DE100.02,yenelGrupocontroldeX=326.6minutos +/-DE116,conunintervalodeconanzadel95%, conunvalordeT=0.470,con38gradosdelibertad, paraunadierenciade:-80.46 paraunadierenciade:-80.46 a129.14,sinevidencia a129.14,sinevidencia dedierenciasestadísticas dedierenciasestadísticassignicativa signicativas. s. Lospaci Lospacient entespe esperm rmane anecie ciero ronen nenlasa lasalad ladere erecup cupera era-ciónporunespaciodecuatrohorasyposteriormente uerondadosdealtaalse uerondadosdealtaalserviciocorrespondi rviciocorrespondiente. ente. Discusión

Laneuroestimulaciónresponsab Laneuroestimulaciónresponsabledelamodulaciónin ledelamodulaciónin-hibitoriadelainormacióndolorosa,sepromuevemedianteungeneradoreléctrico,queemiteimpulsosde bajarecuenciaybajaintensidad,enlasupercieenla queactúaysontranseridospordosparesdeelectrodos. Esta Esta estimu estimulac lación ión transc transcutá utánea nea es consid considera erada da como como exógena,todavezquenoesinvasivayseaplicasobre lasuperciedelapiel.La TENSactúadirectamentesobrelosnerviosperiéricos,regulandoeluncionamiento delacompuertaydisminuyendoeldoloragudopostoperatorio. De acue acuerd rdoalashi oalashipó póte tesi sisque sque plan plante tealasi alasiol olog ogía ía deldolor,existencuatroposiblesmecanismosparasu producció producción,ocasion n,ocasionadoporlas adoporlas lesiones lesiones durantela durantela intervenciónquirúrgicaalasestructurasanatómicas:a)la compuertapuedeestaralteradaoabierta;b)losnervios podríansensibilizarsemecánicamenteygenerarimpulsosectópicos;c)puedeexistiruncrucedelíneas,entre lasbrasgruesasynas;yd)puedendarsecambiosenel procesamientocentral.Losestímulosnociceptivosodolorososinvolucranabrasnerviosasdepequeñocalibre, bajavelocidaddeconducciónydealtoumbralysonlos detipoAyCdelamismacl detipoAyCdelamismaclasicación. asicación. Lainormació Lainormaciónq nqueco ueconducen nducenal alam amédula, édula,tanto tantolas las brasgruesascomolasbrasmásnas,seencuentraen eláreadecompetenciadelaprimeraneuronasensitiva, cuyo cuyo cuerpo cuerpo sealbergaen sealbergaen elganglioanex elganglioanexo o a laraíz dorsaldelnervioperiéri dorsaldelnervioperiérico.Deorm co.Deormatalqueeli atalqueelincre ncre-mentoenlaactividaddelasbrasgruesas,conduce abloqueareldolor,debidoalaacciónpotenciadora

queestasbrastienendelasustanciagelatinosadeRo lando. Lacompu Lacompuert ertaesin aesinui uidapo daporlaact rlaactivi ividad daddelasus delasus-tanciagelatinosadeRolando,queeslacentralendonde seprocesalaestimulaciónperiérica,provenientedelas brasdegruesocalib brasdegruesocalibreydelasbrasnas reydelasbrasnas,poracción ,poracción moduladoradelumbraldeexcitacióndelacélulaT. 9 Losimpu Losimpulso lsostra stransm nsmiti itidos dosdeor deormatr matransc anscutá utáneae neaesstimulanlasbrasAmielinizadas,transmisorasdeinormacionesascendentespropiocépticas.Sonsensiblesalas ondasbiásicasymonoásicas ondasbiásicasymonoásicasinterrumpidas,como interrumpidas,comolasde lasde laTENS.Labasedeleectodela TENS,sedaconormea lateoríadelacompuerta,postuladaporMelsackyWall, enelaño1965. 10Lasuperestimulacióndelasbrastipo Apromueveelbloqueodeentradadelestímulodelas brastipoC,enlacompuertadelcuernoposteriordela médulaespinal,enlasustanciagelatinosadeRolandoy enlascélulasdetransmisión–célulasT–. 11 En un estu estudi dio o del del dolo dolor r post postop oper erat ator orio io que que real realii12 zaronMárquezTonelaycolaboradores, demostraron queutilizarla TENS,asociadaalaterapiarespiratoria duranteelpostoperatorioinmediato,reportaunabuena calidaddeanalgesia,ad calidaddeanalgesia,ademásdeacili emásdeacilitarlaaplica tarlaaplicaciónde ciónde losejerciciosrespiratorios,sinqueelpacientemanieste molestias,enlamovilización–deposicióndedecúbito asentado–.Elcriteriomaniestadoporestosautores, escompartidoporRakelB, 13quientambiéncorroboró ensuestudioqueexistedisminucióndeldolorconla aplicaciónde TENS,queavorecelosmovimientosdel pacientesindespertarmolestias. Ennuest Ennuestrap rapobla oblación ciónde deestu estudio dioencon encontram tramosb osbuena uena respuesta respuesta analgési analgésica ca con la aplicació aplicación n de TENSyuna disminuc disminución ión important importante e del consumo consumo de analgési analgésicos, cos, sóloel10%requiriódosisderescate.Compartimoslo expresadoporWalkerRHysuequipo,quienesreportan unadisminuciónimportantedeldolor unadisminuciónimportantedeldolor,loqueocasionó ,loqueocasionó unamermaenelconsumodemedicamentosparente-unamermaenelconsumodemedicamentosparente rales;reerenademás,quenosereportaronreacciones secundarias. Porsupa orsuparte rte,BJ ,BJor ordal dalysu ysusco scolab labora orado dores res,, 15realizan unestudiosistematizado–metaanálisis–,endondelleganalaconclusióndequelautilizacióndela TENS,en laterapiadeldolorpostoperatorio,disminuyeconside-

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rablementeelconsumodeanalgésicos.Estosresultados concuerdanconnuestrosha concuerdanconnuestroshallazgos. llazgos. Sinem Sinemba barg rgo, o,exi exist steot eotro rogrup grupode odeaut autor ores es16queen su estudi estudio o no encont encontrar raron on buenos buenos result resultad ados os con su utilización,porloquerequirierondelusodeanalgésicossistémicosendosisponderal.Ennuestroestudiose selecc seleccion ionó ó a ungrupo depaciente depacientes, s,los los cuales cuales uero ueron n intervenidosdecirugíadeabdomenbajo.Esdelconocimientodelosexpertosenelmanejodeldolor,queel dolorcomoresultadodeunaintervenciónquirúrgicade abdomenbajo,esdemenorintensidadqueelocasionadopor nadoporcirug cirugíadeabdome íadeabdomenalto. nalto.Éstapuedeseruna Éstapuedeseruna delasposibilidadesporlasquelaTENS,noreportóutilidad. Asimismo,la la TENSpuedeserunacontribuciónpara serutilizadaenelpostoperatoriodecirugíasdetórax conabordajesextenso conabordajesextensos,que s,que requier requierende ende laaplicación laaplicación casiinmediatadeejerciciosrespiratorios,paraevitarla ormacióndeatelectasias.Estosconceptossonplasma dosporelgrupodetrabajodeAliJ, 17quienesreeren queensuestudiopudieroncomprobarqueconlaaplicacióndela TENS,disminuyóeldoloryexistióunaumentoenlaCapacidadVitalyenlaCapacidadResidual Funcionalenelpostoperatorioinmediato. De acuer cuerddo a los hall hallaz azgo gos s del pres preseente nte est estudi udio, llegamosaconcluirquela TENSreportautilidadenel manejodelcontroldeldolorpostoperatoriodecirugía deabdomenbajo.Disminuyóelconsumodeanalgésicosparenterales,soloel10%requiriódedosisdeanalgésicosenestegrupo,resultadosparecidosalosque reportanensuestudioRochaysuscolegas, 18endonde sóloel13%desupoblaciónpresentódolorconlaaplicacióndelaTENS. Otrade tradelas lasven venta taja jasde sdela la TENS,esquenopresenta eecto eectos s colat colatera erales les de reper repercus cusió ión n sistém sistémica ica,, como como ocurreconlaadministracióndeanalgésicosperiéricos odeanalgésicosdependientesdereceptores,porloque sepuedeconsiderarcomounaterapiaalternaparaser aplicadaenestaentidadclínica.

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Autor: Dr. Héctor Pérez-Rincón Profesor de psicopatología en el curso de posgrado en psiquiatría, Facultad de Medicina, UNAM. Miembro titular de la Academia Nacional de Medicina. Director-editor de la revista Salud Mental. Jefe del Departamento de Publicaciones del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz

Cuando el dolor es un placer:la paradoja de la algolagnia When pain is pleasure: the paradox o algolagnia

E

ABSTRACT Algolagnia The pain is not only one o the central topics o the medicine and the neurophysiology about which the biological mechanisms are better known every day and or which relie even more active and more selective compounds are obtained. It has also been a undamental matter o the philosophical reection o the Antiquity and a component o some behaviors that have been approached by the psychiatry and the sexology. Epicurean and stoic, cynic and cyrenaics meditated on the pleasure and the pain, about the possibility o reaching an emotional distancing (ataraxia) and a domain o the passion that should not be extraneous to the modern algology. From there the author develop the algolagnia clinic concept and evoke an aristotelian description.

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ldolornoessólounodelostemascentralesdela medicina medicinay y delaneurosiol delaneurosiología ogíasobreelquese sobreelquese conocencadadíamejorl conocencadadíamejorlosmecanismos osmecanismosbiológibiológicosyparacuyoalivioseobtienencadavezcompuestos másactivosyselectivos.Tambiénhasidounasuntoundamentaldelareexiónlosócadelaantigüedadyun componentedealgunasconductasquehansidoabordadasporlapsiquiatríaylasexología.Epicúreosyestoicos, cínicosycirenaicosreexionaronsobreelplaceryeldolor,sobrelaposibilidaddealcanzarundistanciamiento emocional(ataraxia)yundo emocional(ataraxia)yundominiodelapasi miniodelapasión,queno ón,queno debeserleajenaalamoderna debeserleajenaalamodernaalgología. algología.1 Lamira Lamiradam damédi édica, ca,por porsul sulad ado,i o,inte ntentó ntócom compr prend ender er casosparticularesenlosquelarepercusiónemocional deldolornoseajustabasiemprealosparámetrosdel surimientoísicoquehaestablecidolapatología.Así tenemos,porunlado,laasimboliaaldolor, 2,3rarosíndromeneurológicoquesiguesiendo,hastaeldíadehoy, unenigmasiológico,yporelotro,comosureverso,a unanomenosparadójica unanomenosparadójica condició condiciónen nenlaqueeldolor laqueeldolor ísicoseasociaalplacer,pordeniciónsuantítesis:la algolagnia.Elneologismoueintroducidoenlaprimeradécadadelsiglo XX porunmédicoalemánadictoa porunmédicoalemánadictoa laparapsicología,elbarónAlbertvonSchrenk-Notzing (1862-1929);proviened (1862-1929);provienedelgriegoalgo elgriegoalgos:dolory s:dolorylagneia: lagneia: placer placer,, y se emplea emplea para para calic calicar ar a la erotiz erotizaci ación ón del 4 dolor. Sudescripciónocurriódentrodeunprocesode reestructuraciónde reestruct uracióndelanosograíay lanosograíaydecreación decreacióndela delasexosexología,quellevabaacabolapsiquiatríagermánicadesde losañosochentadelsiglo XIX yquehabríadecoronar yquehabríadecoronar


la Psychopathia sexualis (1886),delbarónRichardvon (1886),delbarónRichardvon Kraft-Ebing(1840-1902). 5Fuegraciasalaamadeesta obraqueserelacionómuyprontoalaalgolagniacon dosconductaspatológicasdescri dosconductaspatológicasdescritasahí:elsadi tasahí:elsadismo(que smo(que seríaunaalgolagniaactiva)yelmasoquismo(ergo,una algolagniapasiva).Perosieldeslizamientosemánticoera previsib previsible,laconducta le,laconducta descritaporel descritaporel barónAlbertno barónAlbertno corresponde strictu sensualasdos,muchomásgraves, establecidasporelbarónRichard.Enambasotroraperversiones,hoyparalias,existeun versiones,hoyparalias,existeunelementopsicológico elementopsicológico muyelaboradoyrígido,teatral(parasersatisecha,la cond conduc ucta ta requ requie iere re de toda toda una una comp complilica cada da mise-en),compulsivo,irresistible,delictivo,delquecarece scène ),compulsivo,irresistible,delictivo,delquecarece elinvestimentolibidinaldeldolorqueseelaboraenla algolagnia.Laconusiónentreambascategoríasesevidenteenlastresúnicasreerenciassobreeltemaquese encuentranenMEDLINEyPsycINFO:unainglesayuna japonesa,ambasde1938,6,7yunaalemanade1951.8 “LamásdemocráticaWiki “LamásdemocráticaWikipediadesaceel pediadesaceelentuerto entuerto”: ”:

hacerlo,yunmasoquistadeseaeldolorperopodríano sercapazdedisrutarlorea sercapazdedisrutarlorealmente”. lmente”.9 Ahora Ahorabien, bien,m muchos uchoss siglo iglosa santes ntesde deque queambo ambosm smédiédicos aristócr aristócratas atas teutones teutones crearan crearan tales tales entidade entidades, s, ArisAristóteleshabíaplanteado,enelnúmero26delproblema IV,unapreguntasobreunacondiciónconductualcentradaenlarepercusiónambiguadeundolorísicoparticular,queesunamaniestacióndealgolagnia: “¿Cómoocurrequeelpathicus(impuro,lascivo),siendo unvaróndestinadopor unvaróndestinadoporlanaturalezaal lanaturalezaalpapelactivo,puepapelactivo,puedagozarconelpapelpasivodelahembra,yqueenél esteplacerseproduzcaenlosórganosquelanaturaleza nohadestinadoparaesteuso?” Elest Elestagi agirit ritapr apropu opusoc socomo omocau causau saunam namal alorm ormaci ación ón anatómicadelasestructurasperineales,queconstituye unprimerintentodeexplicacióncientícadeloquelos sexólogosdelsigloXIXllamabanl’inversion sexuelle . Según Aristóteles:

“Laalgolagnianoesunsinónimodesadismoomasoquismo,aunqueestárelacionadaconestosconceptos, yaque ya que hay menos menoscon conno notac tacio iones nes psicol psicológi ógicas cas para para la algolagniaqueparalasmencionadasparalias.También seusaalgolalgia,conelmismosignicado[…]Laalgolagnianoesunaparalia,comouedenidaenla literatu literatura ra médica médica convencion convencional. al. Mientras Mientras quemucha que muchas s personas,especialmenteaquellasnoamiliarizadascon las paralia paralias s (concreta (concretament mente, e, con el masoquis masoquismo mo ísiísico)yconlaalgolagnia,tiendenatomarambascomo equivalentes,yestoesunerror.Lasparaliasincluyen, pordenición,deseosmentalesenloscualeslaactividaddebeserelúnicomediodegraticaciónsexualpor unperiododeseismeses,mientrasqueenlaalgolagnia sesiguenbuscando sesiguenbuscandolas lasreac reaccione cionestípicasalplacer stípicasalplacer,y ,yla la búsquedadeldolorporplacer búsquedadeldolorporplacerpuedeevitarse, puedeevitarse,obienser obienser unaadicción.Enelcasodelmasoquismo,existeunde-unaadicción.Enelcasodelmasoquismo,existeunde seopsicológicodedoloryhumillaciónquepuedenconduciralaexcitaciónsexual. Por otro tro lad lado, la algol golagn agnia es una reacc eacciión psi psi cológicaaldolorquenoinvolucradirectamentedeseos oaspectospsicológicos.Enotraspalabras,unapersona conalgolagniadisrutaeldolorperopodríadesearno

“Paracadaproductosecretado,hayenelorganismoun lugarquelanaturalezades lugarquelanaturalezadestinaparareci tinapararecibirlo.E birlo.Esasíque sasíque laorinavaalosriñone laorinavaalosriñones,elalimento s,elalimentodigeridoal digeridoalvientre, vientre, elhumorlagrimalalosojos,lamucosidadenlasnarinas ylasangreenlasvenas.Algosemejanteocurreparael espermaquevaalostestículosyalpene.Peroenalgunos individu individuos os los canales canales no están conormad conormados os normalnormalmente.Obienlosquevanalpeneestáncerrados,como eselcasodeloseunucosylosimpotentes,obientienen algúnotrodeectodeestructura,dema algúnotrodeectodeestructura,demaneraqueellicor neraqueellicor seminal, seminal,en en lugarde lugardeiralsitiodond iralsitiodondedebería edebería ir,auye ir,auye haciaelasientoporqueencuentraunpasajeporeselado. Lapruebadeelloesqueenestosindividuos,eleretismo ylasatisacciónselocalizanenlaregió ylasatisacciónselocalizanenlaregióndelasiento ndelasiento.En .En consecuencia,cuandounodeesosindividuosestáenestadodeexcitaciónsexual,eshaci tadodeexcitaciónsexual,eshaciaallíquesepro aallíqueseproduceel duceel aujodeesperma;estambiénallíqueseproduceeldeseovenéreo[…]T seovenéreo[…]Todosaquellosenquieneselespermase dirigehaciaelasiento,deseandesempeñarelrol dirigehaciaelasiento,deseandesempeñarelrolpasivo. pasivo. Todosaquellosaquieneselespermasedivideentreel asientoylaspartessexuales,deseandesempeñarambos roles,ysegúnqueuyamásomenosdeunoodeotro lado,preerenunooelot lado,preerenunooelotropapel”. ropapel”.

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Año 6 - Vol. IX • 2009


Ymásadel Ymásadelant ante:“h e:“hayin ayindiv divid iduos uoscons constit tituid uidosde osdetal tal maneraque,sinimportarel maneraque,sinimportarelpapel,soncapacesdego papel,soncapacesdegozar zar ydeeyacu y deeyacular lar..Cu Cuand ando oest esto oles les ocurr ocurre e enunode amambosroles,guardanelrecuerdodelavoluptuosidadque hanexperimentadoenestepapelydeseanrealizarlode nuevocontrayendoelhábito.Siesantesdelapubertad ohacialaépocadelapubertadcuandogozarondelrol pasivo,elhábitocontraídohacequedespuésdeseeneste papelcomosisuconstituciónsiológicalospredestinaraaello”. 10 El inte intent nto o aris aristo toté télilico co de expl explic icac ació ión n resu result lta a ahor ahora a muy muy reduc educci cion onis ista ta y muy muy orga organi nici cist sta, a, y el lós lóso ooo desconocíaporsupuestoeln desconocíaporsupuestoelniveldela iveldelasignicacións signicaciónsub ub- jetivaquecadaindividuo jetivaquecadaindividuopuedeotorgaraal puedeotorgaraalgunavivengunavivencia,seaéstabiográcaocenestésica.Nodejadellamarla atenciónquenuncasehayaintentadounainterpretación neopavlovianadelaalgolagnia,pueslaconvergenciaen eltiempodedossituaciones eltiempodedossituacionesdedierente dedierentesigno,eldol signo,eldolor or dentrodeunaatmóseraerótica,comoloavanzabael lósoo,podríaconducir lósoo,podríaconduciralaengramació alaengramaciónneuraldeu nneuraldeunn condicionamientoinexplicableueradetalconvergencia. Laexclusióndelaalgolagniadelcampodelasparal-Laexclusióndelaalgolagniadelcampodelasparal iascorreparalelamentealaquesediorespectoalahomosexualidadysuexclusiónporconsensodelcatálogo de los trasto trastorno rnos s mental mentales es de la American Psychiatric AssociationydelaOrganizaciónMundialdelaSalud. Talvariedaddelaconductasexualhumanapasóasíde laspáginasdelostratadosd laspáginasdelostratadosdesexologíaalo esexologíaalosdelalitera sdelalitera-tura(porejemplo,JeanGenetyReinaldoArenas,entre otros). Elenó Elenóme meno nodelaal delaalgo gola lagn gnia ia,encu ,encual alqu quie iera radesus desus variedades(hemosevocadoaquísólouncasoparticular peroparadigmático),debesertomadoencuentapara toda toda teoriz teorizaci ación ón acerca acerca de la corpor corporali alidad dad,, ya que es unejemplodesuambivalencia,y,enconsecuencia,sobretodateorizacióndeldolorquenoevadaelcampo delasubjetividadyelniveldelosimbólico. 11Sipara el psiqui psiquiatr atra a alemán alemán VE von von Gebsa Gebsatte ttell (¡otr (¡otro o barón barón médico!),creadordelaantropologíamédica,eldolor signica signica““el anonadam anonadamient iento o delYo dentro dentro delcuerp del cuerpo o delsurimiento”,lanaturalezadelaalgolagnia delsurimiento”,lanaturalezadelaalgolagniademuesdemuestraqueestonosiempre traqueestonosiempreocurreasí. ocurreasí.Comoloseñaló Comoloseñalómi mi maestr maestro o André André Soula Soulaira irac: c: “el aspect aspecto o adapt adaptati ativo vo del

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dolornospermitecomprenderdequémanera,aligual queparalosotrospatronesundamentales,entranen juegolosenómenosdehabituación,deaprendizajee inclusode inclusode condicio condicionami namiento ento”,lo ”,lo quevaenel queva enel sentido sentido delaarmacióndeAuersperg:“eldolorpuedetomar elcarácterdelaexperienciadeunamaneradeser”, 12lo queesmuyevidenteenelcasodealgunosmísticos.No esociosorepetirquelaexperi esociosorepetirquelaexperiencia enciamística místicay y laerótica laerótica tienenmuchoencomúncomobienlodiceelnovelista portuguésJoséSaramago:“tantogozaelquesurecomo sureelquegoza,poresonotodosloscaminosvana Romasinoalcuerpo(M Romasinoalcuerpo(Memorialdelco emorialdelconvento)”. nvento)”.

Reerencias bibliográfcas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

12.

Onray M. L’Invention du plaisir. Fragments cyrénaïques . Le livre de poche. París, 2002. Hécaen H, Ajuriaguerra J. Méconnaissances et hallucinations corporelles. Intégration et désintégration de la somatognosie. Masson & Cie. París, 1952. Díaz JL. La conciencia viviente . FCE. México, 2007. Rom JC. La algolagnia: aspectos sexológicos y psiquiátrico-orenpsiquiátrico-orenses. http://www.aap.org.ar/publicaciones/orense/orense-4/ tema-11.htm . Krat-Ebing R von. Psychopathia sexualis . Payot, París, 1969. East WN. Responsability in mental disorder, disorder, with special reerence to algolagnia. Journal o Mental Science 1938, 84: 203-221. Takeyama T. Algolagnie no seishin byôri. byôri. Psychiatria et neurologia japonica 1938, 42:592-593. Meggendorer F. F. Case o algolagnia with remarkable camoufage. Nervenarzt 1951,22(10): 393-394. Algolagnia. http://es.wikipedia.org/wiki/Algolagnia . Aristóteles. En: Meier MHE. Histoire de l’amour grec dans l’Antiquité. Stendhal et Compagnie . París, 1930. Pérez-Rincón H. The nosographic complexity o hypochondriasis and the ambiguity o the body. En: Maj M, Akiskal HS, Mezzich JE, Okasha A. Somatoorm Disorders . Vol. 9. WPA Series Evidence and Experience in Psychiatry. John Wiley & Sons, Ltd. 2005, p. 185-186. Autores citados en: Quarti C, Renaud J. Neuropsychologie de la douleur . Hermann, París, 1972.

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