Doc.dr Ivan Dimitrijević
U VEKU DROGE PRIRIČNIK ZA PORODICU I ŠKOLU ŠKOLU
Beograd, 2007
PREDGOVOR Bolesti zavisnosti - neinfektivna epidemija dvadesetog veka zakoračila je u dvadesetprvi vek. Mnogi narkomani dvadesetog veka više nisu živi, kao što nisu živi i mnogi narkomani dvadesetprvog veka jer droge postaju sve moćnije i ubitačnije. Izgleda da počinje novi vek droge. Javljaju se i nove supstance – sintetičke droge koje zajedno sa već poznatim i smrtonosnim supstancama prosto preplavljuju ulice i trgove, gradove i sela. Sa razvojem tehnologije razvija se nova zavisnost od interneta a u svetu se već otvaraju klinike koje leče i ovu vrstu pacijenata. Zavisnost od kockanja takođe je uveliko prisutna. Čitav svet organizuje borbu protiv droge ali je ishod neizvestan. Istraživanja ukazuju da mladi u sve ranijem uzrastu probaju drogu a kliničari već leče decu narkomane. Smatra se da je sticanje znanja o supstancama i njihovom delovanju veoma zanačajan faktor u prevenciji bolesti zavisnosti. Iako Svetska zdravstvena organizacija daje jasne smernice za prevenciju i stimuliše komunalno bazirane modele prevencije, oni nisu svuda zastupljeni. U nekim sredinama gde su dobro razvijeni programi prevencije mladi se od malena u če da prepoznaju droge i njihovo štetno delovanje i usmeravaju na zdrave oblike življenja kroz sport, kulturu, rekreaciju i dr. U drugim sredinama takvih aktivnosti gotovo da i nema pa mladi, bez znanja i upozorenja kreću putem predvidljive progresije od eksperimenta sa supstancama, preko povremene i redovne upotrebe do zavisnosti. Ovaj priručnik ima za cilj da informiše mlade, njihove roditelje, profesore i vaspitače o pojedinim klasama supstanci, njihovoj rasprostranjenosti, osobinama i posledicama upotrebe. Pored naučnih podataka date su i dramatične slike telesnih oštećenja kao svojevrsna opomena svima. Nadamo se da će preporuke porodici i školi kao i prikazani modeli prevencije bolesti zavisnosti doprineti unapređenju rada u ovoj oblasti.
Dr Ivan Dimitrijević
PRVI DEO
EPIDEMIOLOGIJA, DIJAGNOSTIKA I LEČENJE BOLESTI ZAVISNOSTI
BOLESTI BOLESTI ZA VISNOSTI VISNOSTI Epidemiologija bolesti zavisnosti Bolesti zavisnosti spadaju u grupu najčešćih bolesti savremenog čoveka. Brojna istraživanja ukazuju na njihovu široku rasprostranjenost u opštoj populaciji, koja u nekim sredinama ima epidemijske razmere. Procenjuje se da svaki treći odrasli, tj 1.2 milijarde odraslih ljudi, koristi duvan, a da će do 2025. god taj broj porasti na 1.6 milijardi. Utvrđeno je da je duvan bio direktan uzrok 4 miliona smrtnih slučajeva tokom 1998. u svetu. Pretpostavlja se da će broj smrtnih slučajeva uzrokovanih duvanom do 2020. porasti na 8.4 miliona. Smatra se da 25% odraslog stanovništva u SAD puši. Od 46 miliona koji stalno puše, 24 milona su muškarci a 22 miliona žene. Verovatnoća dobijanja kancera pluća je deset puta veća kod pušača nego kod onih koji ne puše, a 1525 puta veća kod onih koji dnevno popuše 2 ili više pakli. Kad je u pitanju koronarna bolest srca, kod obolelih koji puše je rizik da će umreti 2-4 puta veći, a 90 % teških respiratornih oboljenja kao što su hroničan bronhitis i emfizem su posledica pušenja. Deca majki koje puše su lakša na rođenju i pod većim rizikom od prevremenog porođaja i neonatalne smrti.(11) Oko 70 miliona ljudi u svetu imaju alkoholom izazvane poremećaje koji uključuju zloupotrebu i zavisnost, od čega 78% nije lečeno. Stope alkoholom izazvanih poremećaja iznose kod muškaraca 2.8 % a kod žena 0.5%. Neka istraživanja pokazuju stopu zlouptrebe i zavisnosti od 8.5% Upotreba alkohola u Velikoj Britaniji iznosi 7.5 litara čistog etanola godišnje per capita. U Francuskoj ova količina iznosi 13 litara. U Francuskoj, Nemačkoj i Irskoj preko 30% svih pacijenata koji su primljeni na psihijatrijsko lečenje imali su probleme sa zloupotrebom alkohola. U SAD, prevalenca alkoholne zloupotrebe i zavisnosti iznosi 7-10%. Stope alkoholne zloupotrebe i zavisnosti po pravilu su veće kod muškaraca nego kod žena. U Evropi i SAD taj odnos iznosi 3:1, dok je kod Hispanoamerikanaca i Azijata 8:1. Najveći stepen konzumacije alkohola registruje se kod muškaraca u 20-im godinama, koji su neoženjeni ili razvedeni. Alkohol je prema brojnim istraživanjima najčešće upotrebljava supstanca, posebno među mladima (3). Prema podacima Ujedinjenih nacija u 2005. godini, 200 miliona ljudi, ili 5% svetske populacije, starosti od 15 do 64 godina, koristilo je ilegalne droge makar jednom u prethodnih 12 meseci. Najšira zloupotreba zapažena sa kanabisom – 160 milona, 30 miliona je koristilo amfetaminu slične lekove, 16 miliona opijate i 14 miliona kokain. U terapijskom pristupu opijati i dalje predstavljaju najveći problem u svetu. (35) Problem zloupotrebe droge ima i druge propratne pojave: širenje zaraznih bolesti, pranje novca, korupciju, finansiranje terorističkih grupa. Prema Izveštaju UN za 2000, uočljiva su dva glavna problema - kokainska i heroinska zloupotreba i zavisnost, koje su
na globalnom nivou najodgovornije za visok broj bolničkih tretmana, smrtnih ishoda, predoziranja, nasilja i umešanosti u organizovani kriminal. Zloupotreba kokaina u SAD opala je za 70% u periodu 1985-1999, a zloupotreba heroina stabilizovana je u zapadnoj Evropi. (33). Kanabis je najčešće zloupotrebljavana droga među Amerikancima sa trendom porasta. Životna prevalencija zloupotrebe marihuane raste u svim starosnim grupama do 34-te godine, a zatim naglo opada. Približno 10% populacije SAD je probalo kokain. Zloupotreba kokaina je najveća među osobama uzrasta od 18 do 25 godina - 1,3% i uzrasta od 26 do 34 godine - 1,2%. Krek najviše konzumiraju osobe starosti izmedju 18 i 25 godina. Muškarci su dva puta veći uživaoci kokaina od žena, ali su sve socioekonomske grupe i rase podjednako zastupljene. U SAD je 10% osoba bar jednom u životu probalo halucinogene. Najčešće ih konzumiraju mladi belci izmedju 15 i 35 godina. Procenjuje se da je 2 miliona ljudi u SAD bar jednom u životu probalo heroin. Broj trenutnih konzumenata heroina je izmedju 600 i 800 hiljada. Odnos mučkaraca i žena je 3:1. Prvi kontakt sa heroinom najčešće se dešava u adolescenciji do 20. godine starosti. Najveći broj zavisnika je u svojim tridesetim odnosno četrdesetim godinama. Veliki broj narkomana pripada rizičnoj grupi za oboljevanje od HIV/AIDS-a. Prema podacima UNAIDS-a (United Nations Ofice on Drugs and Crime) i Svetske zdravstvene organizacije (WHO) u 2005. godini oko 38,6 miliona ljudi (u proseku izmedju 33,4 i 46 miliona) živelo je sa HIV/AIDS-om. Oko 4.1 milion je u 2005. godine inficirano virusom. Iste godine je od AIDS-a umrlo 2.8 miliona ljudi. (WHO, 2006). Iz istih izvora dobijeni dobijeni su podaci podaci za 2003. godinu, da medju intravenskim narkomanima HIV infekcija dobija pandemijske razmere, naročito u zemljama Istočne Evrope, Centralne, Južne i Jugoistočne Azije i Latino Amerike. Za 2003. godinu je procenjeno da je u svetu bilo 13 miliona intravenskih zavisnika zaraženo HIV/AIDS-om. Od kojih su 8,8 miliona stanovnici Isto čne Evrope, Centralne, Južne i Jugoistočne Azije, 1,4 miliona Severne Amerike i 1 milion Latino-Amerike. (39) Procenjeno je da u zapadnoj i centralnoj Evropi živi oko 740.000 ljudi sa HIV ili AIDSom, i oko 1.7 miliona ljudi u zemljama istočne Evrope i centralnoj Aziji. Smatra se da u zemljama Evropske Unije ima 30% nedijagnostikovanih slučajeva, a pretpostavlja se da je taj procenat veći u susednim zemljama. (47) Prema nekim epidemiološkim istraživanjima u 2005. godini je u Evropskoj Uniji dijagnostikovano novih 23.620 osoba inficiranih HIV-om. (48) Najveći broj slučajeva su muškarci (65%), ali se povećava i broj žena, a 12% pripada grupi mladih od 15 do 24 godine. Najviša stopa novih HIV dijagnoza je u Estoniji (467 slučajeva na milion stanovnika) i u Portugaliji (251 slučaj na milion stanovnika), dok je najniža stopa u Češkoj Republici (9 slučajeva na milion) i Slovačkoj (4 slučaja na milion) Kod novoinficiranih u Evropskoj Uniji najveći broj (55%) pripada heteroseksualnim kontaktima, zatim kod seksa između muškaraca (34%) i kod intravenskog korišćenja droge (10%). HIV infekcije putem heteroseksualnih i homoseksualnih odnosa se udvostručio u periodu od 1998 do 2005. godine. U 2005. godini u Evropskoj Uniji skoro polovina (46%) od inficiranih heteroseksualnim putem pripada imigrantima, pre svega
Sub Saharske Afrike, a većina infekcija se dogodila van EU. Smatra se da su homoseksualci danas grupa sa najvećim rizikom za HIV u Evropskoj Uniji. Situacija u vezi novo dijagnostikovanih slučajeva varira u pojedinim zemljama Evrope. Najveći broj novo dijagnostikovanih između 1998. i 2005. godine bio je u Velikoj Britaniji (tri puta više), Irskoj (više od dva puta) i Luksemburgu (dva puta). U Baltičkim zemljama( Litvanija, Latvija i Estonija) glavni put širenja je korišćenjem istih igala. (47) U 2005. godini zabeleženo je 51 984 novih HIV dijagnoza u zemljama Istočne Evrope i centralne Azije. Oko 90% od tih slu čajeva je bilo u Ruskoj federaciji (35 379) i Ukrajini (11272). V ećina su muškarci (59%), ali raste i broj žena. Trećina svih slučajeva grupi mladih od 15 do 24 godina. (48) Konzumiranje alkohola i zabranjenih droga je u primetnom porastu u mnogim zemljama, naročito centralne i isto čne Evrope. U zapadnoevropskim zemljama i dalje su visoke stope prevalencije. Švedski savet za informisanje o alkoholu i ostalim drogama je 1995. u 26 evropskih zemalja sproveo Evropsko istraživanje o alkoholu i drugim drogama (European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs - ESPAD studija). Planirano je da se ova ispitivanja ponavljaju svake četiri godine. Nakon četiri godine (1999) pristupilo se ponovnom istraživanju. Broj zemalja je povećan sa 26 na 30. Rezultati su pokazali da su se u mnogim zemljama Evrope desile velike promene. Svaka zemlja prikupljala je podatke po standardizovanoj metodologiji, primenjen je isti upitnik, ispitivanje je vršeno u isto vreme u svim zemljama učesnicama kako bi se kasnije mogli upoređivati podaci među zemljama. Iz pragmatičnih razloga, ispitivanje je vršeno u glavnim gradovima gde god je to bilo moguće. Zemlje učesnice ESPAD projekta su: Bugarska, Hrvatska, Kipar, Češka, Danska, Estonija, Farska ostrva, Finska, Francuska, Makedonija, Grčka, Grenland, Mađarska, Island, Irska, Italija, Letonija, Litvanija, Malta, Holandija, Norveška, Poljska, Portugalija, Rumunija, Rusija (Moskva), Slovačka, Slovenija, Švedska, Ukrajina i Velika Britanija (11). Treće ESPAD istraživanje sprovedeno je 2003. godine u 35 zemalja, na uzorku od preko 100.000 učenika, prosečne starosti 15,8 godina. Zanimljiv podatak je da u gotovo svim zemljama 50 do 80% učenika barem jednom u životu pušilo cigarete. U zemljama Istočne Evrope više je dečaka pušilo, 40 i više puta, u odnosu na devoj čice, dok je u Severnoj Evropi obrnuta situacija. U najvećem broju zemalja alkohol je probao skoro svaki učenik (više od 90%). Visoka učestalost pijenja, koja podrazumeva 10 i više pića, u poslednjih mesec dana, zabeležena je u Holandiji gde svaki četvrti učenik učestalo pije, dok je u zemljama Severne Evrope ovaj procenat znatno niži (3% i manje). Većina učenika je prijavila opijanje, makar jednom, dok se razlika među polovima gotovo gubi. Ekscesivno pijenje (binge drinking), koje se definiše kao pet ili više pića zaredom, prijavljuje oko jedne polovine učenika. Kada su ilegalne droge u pitanju, kanabis i dalje predstavlja najzloupotrebljavaniju drogu među učenicima. Največa je proširenost u zemljama srednje i zapadne Evrope, gde je oko trećine učenika eksperimentisalo sa marihuanom. U Češkoj je 44% ispitanika probalo marihuanu. Redovnu upotrebu prijavljuje jedna petina ispitanika. Osim marihuane, ecstasy je droga koja se vrlo često zloupotrebljava, dok se LSD najređe zloupotrebljavana droga. (34)
Intoksikacije su sve učestalije u skoro polovini zemalja, a najviše u Danskoj i Irskoj. U Velikoj Britaniji i Finskoj stope stagniraju. Interesantan je rezultat iz 1999. koji pokazuje povećano korišćenje zabranjenih droga u skoro svim zemljama učesnicama, osim u Velikoj Britaniji i Irskoj. Stope korišćenja inhalanata, trankilizera i sedativa kupljenih bez recepta su uglavnom nepromenjene. Najveći rast korišćenja trankilizera i sedativa je u Češkoj i Poljskoj. U Srbiji i Crnoj Gori je sprovedeno više istraživanja o zloupotrebi psihoaktivnih supstanci među školskom omladinom u periodu od 2002. do 2005. godine. Pilot studija Komisije za prevenciju bolesti zavisnosti među omladinom Vlade Republike Srbije, sprovedna je 2002. godine (stručni koordinator Doc. Dr Ivana Dimitrijevića) u šest okruga Republike Srbije, i obuhvatila gradove Jagodinu, Leskovac, Pirot, Šabac, Zaječar, Bajinu Baštu (9). Istraživanje 2004. godine je obuhvatilo obuhvatilo učenike srednjih škola u tri regiona Crne Gore-Podgorica, Bar, Bijelo Polje (32). Istraživanje u Beogradu iz 2004. godine obuhvatilo je u čenike srednjih škola (28). Istraživanja u Braničevskom okrugu (Petrovac na Mlavi (31) i Veliko V eliko Gradište) 2005. godine i Svilajnacu Svilajnacu 2006. godine rađena su na gradskoj i seoskoj omladini. U 2006. godini urađeno je istraživanje Ministarstva zdravlja o zloupotrebi alkohola i drugih droga među mladima u Srbiji (23). U svim istraživanjima je korišten ESPAD upitnik. U tabelama 1,2,3,4,5 prikazani su neki rezultati ovih istraživanja.
Tabela 1. Upotreba cigareta, alkohola i pojedinih droga (%) PAS
CIGARETE
ALKOHOL
DROGA
GRADOVI
Probalo %
>40 %
Probalo %
Opilo se Jednom %
Opilo se >20 puta %
Probalo %
Marihu ana (prosek godina)
Heroin (prosek godina)
Kokain (prosek godina)
Ekstazi (prosek godina)
JAGODINA
46,3
16,3
67,3
39,6
4,2
7,5
15,36
17,0
17,5
16,75
LESKOVAC
54,5
22,5
77,5
50,4
4,9
11,5
15,31
14,00
0
14
PIROT
57,7
27,8
76,2
48,4
11,7
11,3
15,95
0
14
14
ŠABAC
35,6
6,5
78,3
32,0
1,0
4,6
14,57
0
0
15
ZAJECAR
50,3
24,7
81,2
56,1
13,0
17,1
14,96
0
14
15
B. BAŠTA
39,9
9,4
80,1
48,3
5,9
2,1
15,40
15
0
15
PETROVAC
45,1
15,5
81,2
19
3,9
10,2
14,1
13,2
13,3
14
BEOGRAD
49,7
24
81,7
30,75
11,3
9,45
14,8
13,9
13,75
14,6
PODGORICA
46,7
14,5
82.7
22.0
3.1
10,9
14,9
12,1
12,8
13,3
BIJELO POLJE
31,8
9,4
73,7
26.6
3.2
6
14,3
13,9
13,9
13,7
BAR
47,3
13,4
80,6
21.2
5.1
15,2
14,4
13,3
12,8
13,4
Tabela 2. Informisanosti o pojedinim drogama u šest okruga Republike Srbije (%)
Jagodina
Leskovac
Pirot
Šabac
Zajecar
Bajina Bašta
Sedativi
52,5
64,3
50,8
77,8
65,0
59,1
Marihuana
92,6
91,0
85,5
92,6
93,3
88,1
LSD
29,8
36,1
23,4
54,6
48,0
57,3
Amfetamini
9,9
19,7
6,9
21,8
19,7
16,1
Krek
39,7
51,6
33,5
60,2
59,2
44,4
Kokain
83,1
88,9
83,5
89,4
88,3
87,8
Heroin
78,5
88,1
82,3
90,7
89,7
86,4
Ekstazi
47,5
60,7
39,1
76,9
68,2
58,0
Metadon
21,1
24,6
10,9
29,6
31,8
27,3
Mag. gljive
5,8 5,8
10,7
12,9
15,3
14,3
11,5
Tabela 3. Informisanosti o vrstama droga u tri regiona Crne Gore (%)
Sedativi Marihuana LSD Amfetamini Krek Kokain Heroin Ekstazi Metadon Mag. gljive
Podgorica
Bar
Bijelo Polje
80 94 61 37 68 92 92 90 34 22
88 98 67 46 78 97 94 92 35 21
68 92 48 32 54 92 93 70 23 23
Tabela 4. Informisanost o vrstama droga-Beograd (%)
Sedativi Marihuana LSD Amfetamini Krek Kokain Heroin Ekstazi Metadon Mag. gljive
Ženski pol
Muški pol
91,6 95,7 58,6 37,4 82,8 94,9 95,9 89,5 38,6 17,5
76,2 89,9 56,2 36,3 89,3 86,6 90,1 85,5 31,4 21,6
Tabela 5. Informisanost o vrstama droga kod gradske i seoske omladine u Opštini Petrovac na Mlavi (%) OŠ Ranovac %
OŠ Melnica %
OŠ Veliko Laole Laole %
OŠ Oreškovica %
OŠ Šetonje Šetonje %
SŠ Petrovac %
OŠ Burovac %
32.8
37.2
53.5
59.6
41.5
49.1
80.8
42.9
81 32.8 17.2 24.1 82.8 70.7 12.1 8.6 93.1 5.2
83.7 4.7 11.6 32.6 69.8 51.2 14 7 76.7 16.3
93 41.9 18.6 25.6 90.7 88.4 14 9.3 90.7 11.6
89.4 19.1 14.9 29.8 83 78.7 8.5 6.4 87.2 14.9
78 4.9 7.3 14.6 78 56.1 2.4 9.8 80.5 7.3
82.5 20.2 17.5 28.9 65.8 53.5 19.3 11.4 70.2 14.9
94.8 68.8 38.3 69 89.5 89.3 47.3 25.7 90.4 24.3
80.4 26.8 19.6 25 76.8 66.1 16.1 10.7 80.4 8.9
OŠ Petrovac %
OŠ Rašanac %
trankilizeri ili sedativi
49.8
marihuana ili hašiš
86 47.5 18.1 41.9 84.9 79.2 27.9 16.2 86 20.4
LSD amfetamin krek heroin ekstazi metadon magicne gljive kokain relevin
UZROCI UZROCI BOLESTI ZA VISNOSTI Postoje mnoge teorije o uzrocima nastanka i održavanja bolesti zavisnosti. Genetska predisponiranost (zavisnost među srodnicima), karakter i osobine ličnosti (nedostatak samopuzdanja, nisko samopoštovanje), uticaji sredine (običaji i navike u vezi upotrebe alkohola i drugih supstanci, poremećeni porodični odnosi, loša komunikacija, nejasne porodične uloge, sukobi između roditelja) i adiktivni potencijal i efekti supstance (smanjenje napetosti, poboljšanje raspoloženja), predstavljaju neraskidivi trijas u celovitom sagledavanju fenomenologije, dinamike kao i tretmana bolesti zavisnosti. (11) čovek
supstanca
sredina
Slika 1. Uzroci bolesti zavisnosti
PROGRESIJA PROGRESIJA RAZVOJA ZA VISNOSTI VISNOSTI Svaka zavisnost prolazi kroz predvidljivu progresiju: eksperimentisanje, povremena upotreba, redovna upotreba i zavisnost.
Eksperiment sa supstancama Veliki broj mladih iz radoznalosti proba pojedine supstance. Zato je potrebno mladima odmah ukazati na pojedina svojstva tih supstanci i savetovati da više ne probaju. Ukazati da većina narkomana počinje baš tako, sa eksperimentom, što se kasnije nastavlja. U ovoj fazi najznačajnije su preventivno-edukativne mere koje se dobro mogu sprovoditi u školi i porodici.
Povremena upotreba Ovaj vid upotrebe jasno govori o formiranju navike kao i porastu tolerancije na pojedine supstance. Ovde još uvek nema fizičke zavisnosti ali mlada osoba ima velike šanse da razvije zavisnost. Obično se radi o povremenoj upotrebi više vrsta supstanci pojedinačno ili zajedno uz praćenje "trenda" u traganju za novim vrstama supstanci koje do tada nisu probali. Ova faza je vrlo značajna pa je potrebno delovati preventivno edukativno na nivou škole i porodice kao i uz angažovanje stručnjaka.
Redovna upotreba U ovoj fazi već postoje neki fenomeni zavisnosti (tolerancija, zanemarivanje porodičnih i socijalnih aktivnosti, neuspešni pokušaji da se odloži uzimanje supstance i dr.). Pored preventivno edukativnog rada ovde je već potrebna kontinuirana stručna pomoć.
Zavisnost U ovoj fazi su prisutni dijagnostički kriterijumi za zavisnost o supstanci. Postoji jaka žudnja tj. neodoljiva potreba za uzimanjem, potreba za sve većim količinama supstance (porast tolerancije), apstinencijalni sindrom (fizički i psihički problemi zbog nedostatka supstance), porodični, profesionalni i socijalni problemi. U ovoj fazi je neophodna kontinuirana stručna pomoć.
DIJAGNOZA DIJAGNOZA BOLESTI ZA VISNOSTI VISNOSTI Dijagnostika predstavlja kompleksan proces koji obuhvata koriščenje dijagnostičkih kriterijuma važećih klasifikacionih sistema, pažljivo uzete podatke od pacijenta i njegove okoline, laboratorijske analize, detaljnu psihijatrijsku, psihološku, neurolofiziološku i somatsku eksploraciju, kao i primenu drugih metoda. Dijagnostički kriterijumi Svetske zdravstvene organizacije (ICD-10) i Američke psihijatrijske asocijacije (DSM-IV) za zloupotrebu i zavisnost od supstanci predstavljaju referentne dijagnostičke okvire. Postoje i brojni instrumenti, skale i upitnici koji na osnovu različitih biopsihosocijalnih pokazatelja pokušavaju da izmere stepen zloupotrebe i zavisnosti od pojedinih supstanci.
Tabela 6. Dijagnostički kriterijumi za zavisnost od supstanci DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI KRITERIJUMI ZA ZA VISNOST OD SUPSTANCI M K B – 10 Međunarodna klasifikacija bolesti SZO - 10. revizija Konačnu dijagnozu zavisnosti trebalo bi postaviti samo ako su tri ili više od sledećih fenomena doživljeni ili manifestovani u nekom periodu tokom prethodne godine:
(1) Jaka žudnja ili osećaj prinude za uzimanjem supstance; (2) Otežana kontrola nad ponašanjem oko uzimanja supstance u smislu početka, završetka ili nivoa upotrebe; (3) Fiziološki apstinencijalni sindrom kada je upotreba supstance prestala ili je smanjena, što je dokazano apstinencijalnim sindromom karakterističnim za supstancu; ili upotrebom iste (ili blisko povezane) supstance sa namerom da se ublaže/olakšaju ili izbegnu apstinencijalni simptomi; (4) Dokaz o toleranciji, tako što su neophodne povećane doze supstance da bi se postigli efekti koji su ranije proizvedeni u nižim dozama (jasni primeri za ovo nalaze se kod osoba zavisnih od alkohola i opijata, koji mogu da upotrebljavaju dnevne doze ovih supstanci dovoljne da onesposobe ili ubiju korisnika bez razvijene tolerancije); (5) Progresivno zanemarivanje alternativnih zadovoljstava ili interesovanja zbog korišćenja supstance, povećanog obima vremena neophodnog za nabavku ili uzimanje supstance ili za oporavak od njenih efekata; (6) Nastavljanje sa uzimanjem supstanci i pored jasnih dokaza o nespornim štetnim posledicama kao što su oštećena jetra zbog prekomernog pijenja, stanja depresivnog raspoloženja koja slede periode intenzivnog uzimanja supstance ili oštećenja kognitivnog funkcionisanja vezana za uzimanje droga. Treba utvrditi da li je korisnik bio ili se može očekivati da će biti svestan prirode i obima štetnog dejstva. (7) Sužavanje ličnog repertoara obrazaca za korišćenje psihoaktivne supstance takođe je opisano kao karakteristična odlika (na primer tendencija da se alkoholna pića piju na isti na čin tokom nedelje i vikendima, bez obzira na socijalna ograničenja koja određuju odgovarajuće ponašanje u vezi sa pijenjem).
Neki testovi i upitnici koji se koriste u dijagnostici bolesti zavisnosti Tabela 7. Mičigenski upitnik o alkoholizmu - MAST Pitanja:
Bodovi:
1. Da li mislite da normalno pijete (manje ili jednako kao ve ćina drugih ljudi)? 2. Da li ste se ikada probudili ujutru posle no ći provedene u pi ću i otkrili da se ne sećate nekog dela večeri? 3. Da li vaš suprug/supruga, roditelji ili bliski ro đaci ikada brinu ili se žale zbog vašeg pića? 4. Da li bez problema možete da prestanete da pijete nakon 1-2 čašice? 5. Da li ikad imate grižu savesti zbog toga što pijete? 6. Da li prijatelji i ro đaci misle da normalno pijete? 7. Da li možete da prestanete da pijete ako poželite? 8. Da li ste ikada prisustvovali sastanku Anonimnih Alkoholi čara? 9. Da li se tučete kad popijete? 10. Da li je piće ikada stvorilo sukobe izme đu vas i supružnika, ro đaka ili roditelja? 11. Da li su se vaš suprug/supruga, roditelji ili bliski ro đaci ikada nekome obratili za pomo ć oko vašeg pića? 12. Da li ste ikada izgubili momka ili devojku zbog pi ća? 13. Da li ste ikada zbog pi ća imali probleme na poslu? 14. Da li ste ikada izgubili posao zbog pi ća? 15. Da li ste ikad zanemarili svoje obaveze, porodicu ili posao 2 ili više dana u nizu zbog toga što ste pili? 16. Da li često prijete pre podneva? 17. Da li vam je ikada rečeno da imate problema sa jetrom? Cirozu? 18. Da li ste se ikada posle pijanstva tresli, imali delirium tremens, čuli glasove ili videli stvari koje nisu stvarno bile tu? 19. Da li ste se ikada nekome obratili za pomo ć u vezi sa pićem? 20. Da li ste ikada bili u bolnici zbog pi ća? 21. Da li je piće ikada bilo deo problema zbog koga ste eventualno bili pacijent na psihijatrijskom odeljenju ili u psihijatrijskoj bolnici? 22. Da li ste ikada tražili pomo ć od psihijatra, na klinici za mentalno zdravlje, socijalnog radnika ili sveštenika zbog emocionalnih problema a da je alkohol bio deo problema? 23. Da li ste ikada hapšeni zbog vožnje pod dejstvom alkohola, u pripitom ili pijanom stanju? 24. Da li ste ikada hapšeni, makar na nekoliko sati, zbog pijanog ponašanja?
Ne
2
Da
2
Da Ne Da Ne Ne Da Da
2 2 1 2 2 5 1
Da
2
Da Da Da Da
2 2 2 2
Da Da Da
2 2 1
Da Da Da
2 2 5
Da
5
Da
2
Da
2
Da
2
Total: Bodovanje: 0-4 = nije alkoholi čar; 5-6 = ukazuje na alkoholizam; 7 i više = alkoholizam
Tabela 8. Fagerstromov test nikotinske zavisnosti Pitanje 1. Kada po buđenju zapalite prvu cigaretu?
2. Da li vam je teško da se suzdržite od pušenja na javnom mestu?
Odgovor Posle 5 minuta Posle 6-30 minuta Posle 31-60 minuta Posle više od 60 minuta Da
Poeni 3 2 1 0 1
Ne
0
Prve jutarnje
1
Bilo koje druge
0
10 ili manje 11-20 21-30 31 i više
0 1 2 3
Da
1
Ne
0
Da
1
Ne
0
3. Koje bi se cigarete najteže odrekli?
4. Koliko cigareta dnevno popušite?
5. Da li više pušite u prvim časovima po buđenju nego tokom ostatka dana? dana?
6. Da li pušite kada ste bolesni i ležite u krevetu?
ZBIR: 0-2 - veoma niska zavisnost, 3-4 -niska zavisnost, 5 - srednji stepen zavisnosti, 6-7 - visoka zavisnost, 8-10 - veoma visoka zavisnost
Tabela 9. T est za utvrđivanje zloupotrebe supstanci - CAGE test 1. Da li ste osećali da treba da prekinete sa pijenjem alkoholnih pića – upotrebom droge? (Cut down) 2. Da li su vas uznemiravale kritike drugih ljudi u vezi sa vašim pijenjem – drogiranjem? (Annoyed) 3. Da li ste ikada osećali krivicu zbog toga što pijete – drogirate se? (Guilty) 4. Da li ste ikada pili – drogirali se ujutru odmah po buđenju kako bi izbegli mamurluk – apstinencijalni sindrom? (Eye-opener) Tumačenje rezultata: jedan pozitivan odgovor – možda postoji problem zloupotrebe supstanci i treba nastaviti istraživanje.
DETEKCIJA DETEKCIJA PRISUSTV A SUPSTANCI U URINU I DRUGIM DRUGIM TELESNIM TEČNOSTIMA Jedna od metoda za rano otkrivanje prisustva supstanci u organizmu je test na drogu. Najčešće se koristi urin test, ali uzorci mogu da budu još i pljuva čka, sekret iz nosa, kosa, nokti i dr. Prvi testovi za utvrđivanje prisustva supstanci u organizmu pojavili su se pre više od dve decenije, u po četku skromnije tehnologije i nepouzdanih rezultata, ali se neprekidno usavršavaju. Najpre su korišćeni kao ekskluzivna metoda u patologiji za ispitivanje smrtnih slučajeva usled intoksikacije. Druga namena testova je u rehabilitaciji kako bi se pratila uspešnost apstinencije zavisnika na lečenju. Takođe, urgentne toksikološke analize u slučajevima predoziranja neophodne su da bi se brzo i precizno dijagnostikovala vrsta korišćene supstance u cilju adekvatnog tretmana. Urin testovi se primenjuju prilikom dijagnostike, u kliničkom tretmanu i u forenzičke svrhe. U procesu dijagnostike testiranje se vrši kako bi se utvrdila zloupotreba supstanci. S obzirom da zavisnici uglavnom negiraju zloupotrebu, veoma je važno da se izbegne dobijanje lažno negativnih rezultata. U kliničkom tretmanu postoje različiti zahtevi za toksikološkim analizama kao što su brzo određivanje korišćene supstance u urgentnim stanjima kod intoksikacija ili predoziranja, rehabilitacija zavisnika i post mortem analiza telesnih uzoraka u cilju utvrđivanja uzroka predoziranja i dr. Stoga bi laboratorije trebalo da su u blizini tih odeljenja i da se rade brzi testovi. Iako su klinički simptomi često dovoljni da se zaključi koja je droga korišćena, neophodno je da stručnjak odredi tačan hemijski sastav supstance. Brzi ili takozvani jednopotezni testovi su kvalitativnog tipa i kao rezultat daju samo odgovore tipa “da“ i “ne“ za određenu klasu supstance, ali ne određuju unetu količinu. U procesu rehabilitacije testiranje na drogu je od najvećeg značaja. Pomoću testa terapeut dobija objektivan podatak o tome da li je pacijent u stabilnom stanju ili u pogoršanju. Rezultati nisu neophodni istog dana, a uobičajeno je da se uradi ponovno testiranje, naročito ako rezultat nije jasan i nedvosmislen, a ukazuje na pozitivni ishod. Testiranje u forenzičke svrhe obuhvata testiranje na radnom mestu, medicinski (sistematski) pregled i post mortem analiza
tečnosti. Testiranje na radnom mestu obavezno je za vladine službenike u pojedinim državama, ali i za zaposlene u privatnom sektoru i drugim ustanovama koje smatraju da im je to od interesa. Zaposleni se o tome informišu pre stupanja u radni odnos i jasno im se stavlja do znanja da se zloupotreba supstanci na radnom mestu ne toleriše. Kada je u SAD-u počelo testiranje širih razmera najbolji efekti bili su vidljivi u vojsci. Prvo testiranje je pokazalo da je više od 48% osoba koristilo neku drogu. Tri godine nakon toga urađeno je ponovno testiranje, a rezultati su pokazali značajno smanjenu stopu zloupotrebe supstanci. Medicinski (sistematski) pregledi i post mortem analiza telesnih tečnosti vrše se radi utvrđivanja uzroka smrti usled eventualnog prisustva droga u organizmu ili predoziranja. Ovde je veoma važno da se ispoštuju striktna zakonska pravila, da je dokumentacija kompletna i da se za svaki dobijeni rezultat testa na drogu dā profesionalno mišljenje. (11) Na uspešnost detekcije utiče više faktora - vrsta uzorka koji se testira, vreme proteklo od poslednje uzete doze, vrsta supstance, da li se testira droga, njen metabolit ili oboje, glavni put izlučivanja. Brzina metabolisanja droge u organizmu i njeno izlučivanje zavisi od vrste droge, biološkog vremena njenog polu-raspada i dužine biotransformacije. Intravensko korišćenje ili pušenje obezbeđuje veoma brzu apsorpciju u krvotok, a izlučivanje droge ili metabolita u urin je gotovo istovremeno. Inhaliranje ili oralno uzimanje rezultira sporijom apsorpcijom i izlučivanjem u urin pa se obi čno supstanca ne može odmah detektovati. Da li je neko konzumirao na primer kokain može da se otkrije testiranjem urina. Kokain se brzo biotransformiše, pa je period detekcije u urinu 48-72 sata nakon poslednje unete doze droge. Eliminacija kokaina pretežno je kontrolisana njegovom biotransformacijom. Vrlo mala koncentracija kokaina može da se detektuje u prvih nekoliko nekoliko sati, ali njegovi metaboliti benzoilekgonin i ekgonin metil estar (hidrolitički produkti degradacije) perzistiraju u urinu u detektabilnoj koncentraciji 48 sati. Primer spore biotransformišuće droge je metakvalon, čije je vreme poluživota 20-60 sati. Zato se ona lako detektuje u urinu nakon 21 dana pošto se uzme jednom u dozi od 300 mg oralno, a u krvi 7 dana nakon ingestije. U tabeli 10 dati su periodi vremena nakon poslednjeg uzimanja supstanci u okviru kojih je moguće utvrditi da li je supstanca prisutna u urinu.
Tabela 10. Prisustvo supstanci u urinu V rsta droge
Ulični naziv
Izgled droge
Način konzumiranja
Period detekcije od poslednje konzumacije 2 dana do 11 nedelja Jednokratna upotreba – 2436h * Umerena upotreba – 5-10-20 dana * Hroni čna upotreba – više nedelja ili meseci * 2 dana do 11 nedelja 1 do 4 dana
Marihuana (THC)
Trava, Jouint, Vutra, Grass, Weed, Pot, Refer, Dope, Ganja, Mary Jane
Slično sušenom peršunu sa delovima stabljike i semena.
Pušenje ili jedenje.
Hašiš (THC) Amfetamin (AMP)
Hash
Crne ili smeđe pogače ili kolačići Kapsule, pilule, tablete
Pušenje ili jedenje Oralno, ubrizgavanjem, inhaliranjem
Beli prah, tablete, pilule ili materija slična komadićima parafina Beli prah, kapsule, tablete
Oralno, ubrizgavanjem, inhaliranjem
1 do 4 dana
Oralno, ubrizgavanjem, inhaliranjem
1 do 4 dana
Ušmrkavanjem, Ušmrkava njem, ubrizgavanjem
2 – 4 - 7* dana
Pušenjem
2 -4 - 7*dana
Metamfetamin (MET) Analozi amfetamina i metamfetamina (MDMA) Kokain (COC) Crack – kokain (COC) Heroin (MOP) Morfin (MOP) Fenciklidin (PCP)
Speed, Pep pills, Ups, Copilots Hearts, Dexedine, Benzedrine Crank, Crystal meth, Speed,
MDMA (Ecstasy, Adam, Eve, Zen, Love drug, XTC, MDM, ICE, Eupforia, STP, DOM, PMA Coke, Snow, Flake, Beli kristalni prah White, Big C, Snowbirds, Nose Candy Crack, Freebase, Beli ili žućkasti Rock kristalni komadi ći koji liče na sapun Horse, Mud, Smack, Beli do sme đi prah ili Brown sugar, Junk, materija sli čna Big H katranu Pectoral syrup Beli kristal, tablete ili rastvor za injekcije Angel dust, Hog, Cadillac, Crystal, Loveboat
Ubrizgavanje, 1 do 4 dana pušenje, inhaliranje Oralno, 1 – 3 – 7* dana ubrizgavanje, pušenje, Beli kristalni prah, Oralno, 2 do 8 dana, tablete, capsule, Ubrizgavanjem, nekada i šest tečnost pušenjem meseci (natapanjem cigareta ili marihuane) * Izvor: Urine drug detection time, www.profos.de
Za rutinsku proveru uobičajeno je da se testira urin. Uzorci urina moraju pravilno da se čuvaju i skladište, a najduže dva dana na temperaturi od 2 do 8 C° ili da se zamrznu na – 20 C°. Uzorci iz frižidera moraju da se temperiraju na sobnu temperaturu pre ispitivanja, a zamrznuti uzorci da se odmrznu i promešaju pre testiranja. Pomoću urina mogu da se detektuju skoro sve supstance. Prilikom unosa droge ona pasivnom difuzijom dospeva i u salivu. Glavne prednosti testiranja salive su to što se uzorak uzima direktno i odmah testira, mnogo je veće prisustvo droga nego metabolita, kao i visoka koncentracija droge u njoj koja može da se poredi sa slobodnim frakcijama droge u krvi. Jedno od ograničenja ove metode je mogućnost da se saliva kontaminira oralnim uzimanjem droge ili pušenjem. Pušenje marihuane kontaminira usnu duplju tetrahidrocanabinolom (THC). Koncentracija THC u kontaminiranoj salivi značajno korelira sa koncentracijom THC u plazmi, i nakon poslednjeg uzimanja može se utvrditi u vremenu od 8 do 12 sati. Opijati, kokain, metamfetamini, ekstazi mogu se otkriti u salivi 2 do 3 dana od poslednje unete doze. Uz svu predostrožnost, testiranje salive je pogodno za otkrivanje skoro unetih droga, a pogodno je za npr. testiranje vozača nakon saobraćajnih nezgoda. Osim testiranja urina i salive sve češće se testiraju znoj i kosa. Znoj se sastoji 99% od vode, ali je njegovo sakupljanje komplikovano jer za to ne postoje pogodni instrumenti, a i sama količina znoja zavisi od temperature okoline i drugih faktora. Nedavno je napravljen flaster (sweat patch) koji se lepi na telo i stoji nekoliko dana do nekoliko nedelja. Znoj se apsorbuje na celuloznoj traci flastera, zatim se skida i testira. U znoju se mogu detektovati kokain, marihuana, nikotin, amfetamin, etanol i druge droge. Testiranje kose takođe je novijeg datuma. Zbog niskih koncentracija droge u kosi, metodi koji se koriste moraju biti vrlo osetljivi. To se radi preliminarnim radioimunotestom sa ultrasenzitivnim antitelima a rezultati moraju da se potvrde hromatografskom metodom. U kosi ne mogu da se registruju sve droge. Ne može se sa sigunošću reći kako droga dospeva do kose iz razloga što se droga izlučuje sasvim drugim putevima – verovatno difuzijom krvi do folikula dlake; lučenjem znoja koji potom vlaži folikule i ćelije dlake, vezujući se za vlasi; ekskrecijom u masne lučevine u folikule dlake i na površinu kože; ili iz okoline. Neka istraživanja dokazala su da kosa duže vremena zadržava drogu, što se uz primenom testa kose na kokain pokazalo kao tačno. U literaturi se navodi da se marihuana, hašiš, opijati, kokain, amfetamini, metamfetamini, PCP, ekstazi mogu otkriti u kosi do 90 dana od poslednje uzete doze. Henderson i sar. su zaključili da “...trenutno nije naučno dokazano da testiranje kose može da ukaže na vreme uzimanja niti količinu unetog kokaina.“ Takođe, usled zagađenosti okoline u kosi se mogu zadržati razne supstance koje mogu da doprinesu dobijanju lažno pozitivnih rezultata. Uprkos kontroverzama test kose može da se koristiti u najrazličitije svrhe, na primer za procenu navika pacijenata koji poriču zloupotrebu. Kada neko izjavi da je nekoliko meseci konzumirao supstance, to može da se proveri testiranjem kose koja je u tom periodu izrasla (oko 4 cm). Očekuje se da ovakvo testiranje bude mnogo efikasnije od testiranja urina, u kome se droga zadržava samo 2-4 dana nakon korišćenja (11). U praksi se najčešće supstance utvrđuju pomoću urin testova. Nakon vađenja iz originalnog pakovanja, skinuti poklopac sa testa i vertikalno uroniti u urin najmanje 15
sekundi (slika ). Test uroniti u urin do označenih nepravilnih linija. Izvaditi test i odložiti ga na ravnu površinu, čekati da se pojave linije u boji. Rezultati se čitaju nakon 5 minuta.
Slika 2. Urin test
Negativan test. Linija u boji u regionu C i ragionu T. Ovo ukazuje da koncentracija droge u uzorku urina ne prelazi odrađeni nivo za specifičnu drogu. Pozitivan test. Linija u boji u regionu C, ali je nema u regionu T. Ovo ukazuje da je koncentracija droge u uzorku urina prelazi određeni nivo. Nevažeći test. (Invalid) Kontrolne linije se ne pojavljuju. Nedovoljan uzorak ili tehnički nepravilno izveden test su uglavnom razlozi nevažećeg testa. U tom slučaju ponoviti testiranje na novom test panelu.
LEČENJE BOLESTI BOLESTI ZA VISNOSTI VISNOSTI Terapija zavisnika je složen proces. Postoje brojni terapijski pristupi koji uključuju različite biološke, psihološke i socijalne faktore. Tokom dugogodišnjeg rada sa zavisnicima uočili smo posebnu važnost četiri činilaca-oslonaca u lečenju. Klijent, farmakoterapija, porodična i socijalna mreža kao i terapijski tim sa strukturisanim terapijskim programom su u neprekidnoj interakciji i imaju promenljiv značaj u zavisnosti od pojedinih faza lečenja.
erapija “četiri oslonca” Slika 3. T erapija
Klijent
Porodična i socijalna mreža
Farmako terapija
Terapijski tim
1. Klijent Klijent (pacijent) je osnovni oslonac u lečenju. Poznato je da zavisnik nema motivaciju, ili je ona minimalna i nedovoljna za ostvarivanje osnovnog cilja – održavanja apstinencije, kao i poboljšanja porodičnog, profesionalnog i socijalnog funkcionisanja. U kliničkoj praksi gotovo svi pacijenti, čak i u najtežoj fazi, ističu svoju volju da istraju u lečenju. Iako je ona realno nedovoljna, iskusni kliničar mora da računa na nju, da je uvaži i, zajedno sa pacijentom, dalje razvija. Uspeh u lečenju i kod najteže zavisnosti predstavlja upravo kontinuirano jačanje volje pacijenta koja je trajni (doživotni) oslonac u lečenju. 2. Farmakoterapija Farmakoterapija je neophodna radi tretmana apstinencijalnog sindroma kao i brojnih psiholoških, psihijatrijskih i somatskih posledica bolesti zavisnosti. Vrsta i dužina terapije je individualno specifi čna i ona nije trajni oslonac u lečenju svih pacijenata. 3. Porodična i socijalna mreža Pored klijenta, njegove volje i motivacije, porodična i socijalna mreža su trajni (doživotni) oslonci u lečenju. Postoje specifične terapijske metode rada sa porodičnom i socijalnom mrežom kao i porodična terapija. 4. T erapijski tim - strukturisani terapijski program Multidisciplinarni terapijski tim predstavlja značajan ali privremeni terapijski oslonac koji dijagnostikuje i vodi čitav terapijski proces dovoljno dugo, dok pacijent i porodica ne preduzmu odgovornost za promenu i poboljšanje kvaliteta života.
Svi ovi faktori-oslonci su u uzajamnoj interakciji pri čemu se težište prebacuje sa jednog na drugi u kontekstu terapijskog procesa i promena koje se tokom vremena događaju (apstinencija, recidiv i dr). Bolesti zavisnosti spadaju u grupu recidivantnih bolesti, ali je potrebno znati da je proces promene diskontinuiran ili skokovit. To znači da mnogi pacijenti posle brojnih recidiva i neuspeha mogu da postignu takav stepen motivacije i uvida koji obezbeđuje uspostavljanje trajne apstinencije. Zbog toga uvek treba iznova pružiti podršku pacijentu bez obzira na prethodne neuspehe u lečenju. (11) Lečenje bolesti zavisnosti je kompleksan i dugotrajan proces koji se odvija po fazama, i podrazumeva motivisanje pacijenta za lečenje, tretiranje intoksikacije i apstinencijalnog sindroma, brojnih somatskih i psihijatrijskih udruženih poremećaja, kao i način organizovanja procesa resocijalizacije i reintegracije u porodičnu i socijalnu sredinu.Lečenje bolesti zavisnosti je kompleksan proces koji uključuje brojne biološke, psihološke i socijalne postupke.
Farmakoterapija je važan činilac u tretmanu bolesti zavisnosti. Lekovi imaju ulogu u tretmanu intoksikacije i apstinencijalnog sindroma (benzodiazepini, metadon, klonidin), u blokiranju ili smanjenju efekata supstanci (naltrekson), averzivnom delovanju (disulfiram). Upotreba agonista kao supstituciona terapija takođe se koristi za smanjenje žudnje i ublažavanje apstinencijalnog sindroma (metadon, LAAM, buprenorfin). Brojni psihofarmaci se primenjuju u tretmanu udruženih psihijatrijskih oboljenja, kao što su antipsihotici, antidepresivi, antikonvulzivi, psihostabilizatori, anksiolitici i dr. Potreban je oprez zbog mogućnosti interakcije sa supstancama koje pacijent upotrebljava. Mogući su potencirajući efekti zbog kombinacije antidepresiva i alkohola, na šta treba obratiti posebnu pažnju, kao i potenciranje dejstva zbog spore eliminacije preko jetre. Moguće je i stvaranje zavisnosti od supstance koje lekari daju u terapijske svrhe (jatrogena zavisnost). Psihoterapijske metode primenjuju se sa dosta uspeha. Kognitivno-bihejvioralna terapija, bihejvioralna terapija, individualna psihodinamska/ interpersonalna terapija, grupna terapija, porodična terapija, kao i grupe samopomoći indikovane su u tretmanu bolesti zavisnosti. I drugi psihoterapijski modaliteti i pristupi daju određene rezultate i imaju svoja indikaciona područ ja. Mnogi autori preporučuju kombinovanje više pristupa, njihovu sukcesivnu primenu kao i prilagođavanje pristupa ciljevima tretmana i mogućnostima klijenta i njegovog porodičnog i socijalnog okruženja. Savremen koncept lečenja bolesti zavisnosti predstavlja dinamičan i kreativan proces. Celovit pristup teži sintezi aktuelnih nau čnih i doktrinarnih smernica, njihovom stalnom usavršavanju, otkrivanju potencijala klijenta i potencijala njegove porodice u traženju novih rešenja. Tretman je usmeren na poboljšanje funkcionisanja u svim aspektima življenja. Radi se na jačanju motivacije za apstinenciju što je važan korak u lečenju. T o se postiže postiže adekvatnim informisanjem ljudi putem predavanja, savetovališta, rada sa porodicom,
uključivanja ponašanja u grupe samo-pomoći itd. Od ključnog je značaja izgradnja novih obrazaca ponašanja kod pacijenata(kako da strukturišu slobodno vreme, uspostave prijateljstva sa ljudima koji nisu zavisnici, da se prilagode svakodnevnom životu i da ponovo uspostave uspešne porodične odnose). Naglasak se stavlja na preuzimanje odgovornosti koju čovek ima za svoje postupke. Takođe, nužno je pacijentu i njegovoj porodici treba pružiti nadu da mogu da se izbore sa svojim problemom . Poboljšanje kvaliteta životnog funkcionisanja podrazumeva optimiziranje fizičkog funkcionisanja, identifikovanje i lečenje somatskih i psihijatrijskih simptoma i poremećaja koji se razvijaju kod oko 80 % zavisnika, rad na bračnim i porodičnim problemima, postizanje uspešnog funkcionisanja na poslu i sa finansijama. Podizanje duhovnosti i rad sa beskućnicima – obezbeđivanje prikladnog smeštaja su teme koje zahtevaju rad posebnih službi. Neophodan deo lečenja od samog početka je i rad na prevenciji recidiva: podizanje svesti pacijenata i pomoć u planiranju akcija koje će preduzeti u situacijama povećanog rizika od recidiva. Tokom intenzivne faze lečenja i u grupama po završetku intenzivne faze lečenja (klubovi) uči se kako da se recidiv prevenira, kako da se prepoznaju situacije povišenog rizika, kako da se izbegnu stresne situacije kada je supstanca dostupna, unapred ih pripremiti šta činiti kad se pojave problemi, kome da se obrate za pomoć i sl. Za medikamentoznu terapiju treba se uvek odlučiti pri lečenju akutnih apstinencijalnih simptoma vezanih za lekove tipa opioida i depresora. Takođe i osobe sa teškim psihijatrijskim oboljenjem zahtevaju adekvatan medikamentozan tretman. Neki lekovi mogu da poboljšaju stopu oporavka, npr. metadon za zavisnike od opioida ili disulfiram (antabus) za alkoholičare. Potencijalno korisni lekovi za alkoholičare su i naltrekson i akamprosat.
REZISTENTNI REZISTENTNI ZA VISNICI
Najveći problem u tretmanu zavisnika predstavlja rezistentnost na terapiju. Stepen rezistentnosti direktno je proporcijalan broju recidiva u jedinici vremena. Na rezistentnost utiču biološki, psihološki i socijalni faktori. Dugotrajna upotreba supstanci često daje trajna moždana oštećenja koja se jasno utvrđuju primenom neurofizioloških ispitivanja, NMR, MR- spektroskopija i dr. Komorbiditet sa drugim psihijatrijskim kao i somatskim oboljenjima utiče da zavisnik ima manju otpornost prema supstanci, sniženu motivaciju i nejasnu perspektivu, što ga lako vraća na upotrebu supstanci. Od psihosocijalnih faktora, koji utiču na rezistentnost, najznačajniji su negativni uticaji porodice, neočekivane životne krize i događaji (smrt člana porodice, bolest, razvod braka, izbeglištvo i dr.), nezaposlenost, diskriminacija zavisnika i dr.
Na rezistentnost mogu da utiču neadekvatni terapijski pristupi u smislu nedovoljnog korišćenja potencijala klijenta, njegove porodične i socijalne mreže kao i neadekvatna farmakoterapija u pojedinim fazama lečenja. Takođe i nedovoljno angažovan, posvećen i uporan stručnjak ili stručni tim, sa nedovoljnom edukacijom za rad sa zavisnicima može doprineti rezistentnosti. Potrebno je znati da je proces promene diskontinuiran ili skokovit, pa i posle brojnih recidiva, mnogi zavisnici uz adekvatnu stručnu pomoć uspešno apstiniraju i znatno poboljšaju kvalitet života. Nekada teški zavisnici, a sada uspešni ljudi, potvrđuju da je promena moguća. Takođe, mnogi „otpisani“, „neizlečivi“ i odbačeni od porodice pa i stru čnjaka nađu motiv i pobede zavisnost od supstanci. (11) Apstinencije i recidivi kod zavisnika imaju karakterističnu dinamiku. U periodu pre lečenja, koji može trajati više godina ili decenija, zapažaju se faze apstinencije, posle kojih slede brojne biološke, psihološke i socijalne manifestacije koje možemo nazvati krizom, nakon čega dolazi do recidiva. Ovakva dinamika je ciklična, sa smenjivanjem perioda apstinencije i recidiva. Za ovu fazu karakteristično je da zavisnik i njegova porodica ne rešavaju krize na pravi način i da tzv. amaterske apstinencije ne vode trajnoj apstinenciji i poboljšanju kvaliteta života. Posle opisanog perioda zavisnik započinje lečenje, uspostavlja apstinenciju, ima krize i recidivira tokom ili neposredno posle lečenja. Kod rezistentnih zavisnika ovi ciklusi se često ponavljaju, pa dolazi do višestrukih neuspešnih lečenja. Ovaj period tzv. nestabilne apstinencije, takođe može trajati mesecima ili godinama. Značajno je da je sada u ovu dinamiku neuspešnog lečenja uključen i terapijski program, odnosno lekari i ustanove. Zato je važno u svim slu čajevima dugogodišnjeg neuspešnog lečenja analizirati sve aspekte dosadašnjih programa i naći nove vidove organizovanja lečenja koji će dovesti do stabilne apstinencije i poboljšanje kvaliteta života.
Grafikon 3. Dinamika apstinencije i recidiva kod zavisnika od supstanci PERIOD PRE LEČENJA
PERIOD LEČENJA NESTABILNA APSTINENCIJA
APSTINENCIJA
KRIZA
RECIDIV
STABILNA APSTINENCIJA
U kliničkoj praksi zapažamo da su recidivi česti i kod onih zavisnika koji su motivisani za lečenje uz saradnju značajnih osoba iz porodičnog i socijalnog okruženja. I pored edukacije kroz koju su tokom lečenja prošli oni ipak ne prepoznaju izazove koji ih vode u recidiv. Zapazili smo da svaki zavisnik ima specifično objašnjenje zašto je ponovo uzeo supstancu ili nema nikakvo objašnjenje ističući da je uzeo „iz čista mira“. Analizirajući recidive zavisnika zapazili smo brojne faktore koji mogu da predvide recidiv, a koje i klijent i njegovo porodično i socijalno okruženje nedovoljno zapažaju. Ovi faktori uključuju odnos pacijenta i njegove okoline prema programu lečenja, karakteristike komunikacije u okviru porodičnog sistema, kvalitet socijalne podrške kao i određena psihološka, psihijatrijska i somatska stanja. U uzajamnoj interakciji ukoliko se minimiziraju ovi faktori mogu dovesti do recidiva. Ističemo da svaki pojedinac ima individualni skor faktora rizika i da se oni mogu rangirati kao visok rizik, povišen rizik i nizak rizik za recidiv. Sa terapijskog aspekta u cilju prevencije recidiva potrebno je zajedno sa zavisnikom i njegovom porodicom definisati specifične faktore rizika koji prethode recidivu. Za neke zavisnike problemi komuniciranja u porodici predstavljaju najvažniji faktor za recidiv. Kod drugih socijalni faktori (nezaposlenost, odbacivanje od okoline) imaju snažniji uticaj na recidiv. Tokom vremena, čak i kod iste osobe ovi faktori se menjaju pa je neophodno stalno redifinisanje njihove suštine, značenja i snage da zavisnika vrate u recidiv. U sledećim tabelama prikazani su faktori rizika za recidiv.
T abela 11.
VISOK RIZIK ZA RECIDIV
1. KLIJENT - PREKID PROGRAMA LEČ LEČENJA - PREKID KOMUNIKACIJE KOMUNIKACIJE SA PORODICOM - PREKID PREKID IZVRŠAV IZVRŠAV ANJA PORODI PORODIČNIH I PROFESIONALNIH ULOGA - SOCIJALNA IZOLACIJA - POVRATAK DRUŠTVU DRUŠTVU ZAVISNIKA - NABAVKA ALKOHOLA ALKOHOLA ILI DRUGIH DRUGIH SUPSTANCI SUPSTANCI - NAPETOST, NERVOZA, IMPULSIVNOST, DEPRESIVOST, DEPRESIVOST, JAKA POTREBA ZA UZIMANJEM SUPSTANCI 2. PORODICA - PREKID UĆESTVOVANJA U PROGRAMU LEČENJA - PREKID KOMUNIKACIJE SA ZAVISN IKOM - TOLERANTAN TOLERANTAN STA STA V ILI OMOGU OMOGUĆA V ANJE NABAVKE ALKOHOLA ALKOHOLA ILI DRUGIH SUPSTANCI 3. SOCIJALNA SREDINA - KONTINUIRANO KONTINUIRANO IZBEGAV ANJE ZAVISNIKA OD STRANE PRIJATELJA U F AZI LE ČENJA ILI OPORAVKA - KONTINUIRANO STIMULISANJE ILI UPOTRBA SUPSTANCI 4. RADNA SREDINA - GUBITAK RADNOG MESTA ILI NIZAK NIVO PODRŠKE U FAZI LEČENJA ILI OPORAVKA - STIMULISANJE ILI UPOTREBA SUPSTANCI U RADNOJ SREDINI
T abela 12.
POVIŠEN RIZIK ZA RECIDIV
1. KLIJENT - ODSTUPANJE OD PROGRAMA LEČENJA - IZBEGAV ANJE KOMUNIKACIJE SA PORODICOM PORODICOM - IZBEGAVANJE PORODIČNIH I PROFESIONALNIH ULOGA - ČESTO RAZMIŠLJANJE O PONOVNOJ UPOTREBI SUPSTANCE - POVREMENO OSEĆ OSEĆANJE NAPETOSTI, NERVOZE, DEPRESIVNOSTI I POTREBA ZA SUPSTANCOM 2. PORODICA - ODSTUPANJE OD PROGRAMA LEČENJA ČLANA PORODICE - NEPOVERENJE PREMA USPEŠNOSTI APSTINENCIJE I OPORA VKU - POVREMENO UNOŠENJE ALKOHOLA I DRUGIH SUPSTANCI U KU KUĆU 3. SOCIJALNA SREDINA ČENJA I OPORAVKA - POSTEPEN POSTEPENO O UDALJA UDALJA V ANJE OD OD ZAVISNIKA U FAZI LE - POVREMENO STIMULISANJE ILI UPOTREBA SUPSTANCI 4. RADNA SEDINA - NEADEKVA TNA PODRŠKA PODRŠKA RADNE SREDINE - PRISUSTVO SUPSTANCI NA RADNOM MESTU MESTU
T abela 13.
NIZAK RIZIK ZA RECIDIV
1. KLIJENT - AKTIVNO UČESTVOVANJE U PROGRAMU LEČ LEČENJA - STALNA KOMUNIKACIJA KOMUNIKACIJA SA PORODICOM PORODICOM - REDOVNO OBA VLJANJE PORODIČNIH I PROFESIONALNIH ULOGA - DRUŽENJE SA OSOBAMA KOJE NE KORISTE PSIHOAKTIVNE PSIHOAKTIVNE SUPSTANCE - ORGANIZOV ANJE ZDRAVIH ZDRA VIH OBLIKA ŽIVLJENJA 2. PORODICA - AKTIVNO UČ UČESTVOVANUJE U PROGRAMU LEČ LEČENJA - STALNA KOMUNIKACIJA - BEZ ALKOHOLA I DRUGIH SUPSTANCI U KUĆI 3. SOCIJALNA SREDINA - AKTIVNO UČESTVOVANJE U PROGRAMU LEČ LEČENJA - STIMULISANJE ZDRAVIH ZDRA VIH OBLIKA ŽIVLJENJA - DRUŽENJE BEZ ALKOHOLA I DRUGIH SUPSTANCI 4. RADNA SREDINA - OMOGUĆ OMOGUĆAVANJE INTEGRACIJE NA RADNOM MESTU I PROFESIONALNE REHABILITACIJE - BEZ ALKOHOLA I DRUGIH SUPSTANCI NA RADNOM MESTU MESTU
DRUGI DEO
•
KLASE SUPST SUPSTANCI ANCI
•
ZA VISNOST VISNOST OD OD INTERN INTERNET ETA A
•
KOCKANJE
NIKOTIN Korišćenje nikotina predstavlja rizik za zdravlje. Nikotin, kao psihoaktivna supstanca, utiče na različite aspekte ponašanja izazivajući efekte na CNS. Nedostatak nikotina vodi ka tipičnom ponašanju ”traganja za drogom” (26). Pušenje je ozbiljan medicinski problem, nepobitno povezan sa mnogim ozbiljnim bolestima kao što su karcinom, srčane bolesti, plućne bolesti, komplikacije dijabetesa, ulkus. U dimu cigarete su nađene mnoge štetne supstance, uključujući i ugljen monoksid. Ugljen monoksid se snažno vezuje za hemoglobin, pa eritrociti pušača gube i do 15 % kapaciteta za prenos kiseonika, što je značajan faktor u nastanku koronarne bolesti. Drugi toksični gasovi kao što su cijanovodonik, amonijak, oksidi vodonika i azota produkuju toksične efekte, kašalj i sužavanje bronhija a, tokom vremena, paralizu cilija, istanjivanje membrana i konačno - hroničnu opstruktivnu bolest pluća (HOPB). Katran (tar) je toksičan sastojak dima cigarete. Među mnogim toksičnim jedinjenjima u njegovom sastavu su i neisparljivi N-nitrozamini i aromatični amini, oba karcinonogeni. Duvan koji se koristi za cigarete, bez obzira na vrstu, sadrži oko 8 mg nikotina. Nikotin oslobađa kateholamine, adrenalin i noradrenalin, koji ubrzavaju puls, povećavaju pritisak, koronarni protok krvi, potrošnju kiseonika, što dovodi do nastanka aritmija, periferne vazokonstrikcije i mobilizacije slobodnih masnih kiselina. Nikotin doprinosi nastanku srčanih oboljenja izazivajući arterosklerotske promene krvnih sudova, naročito koronarnih (23). Pušač prolazi kroz više faza tokom svog pušačkog staža. Tokom inicijalne faze osoba počinje da eksperimentiše sa cigaretama, najčešće pre dvadesete godine starosti. Zatim prelazi u tranzicionu fazu u kojoj psihološki faktori i faktori okoline utiču na to da li će postati pušač ili nepušač (osoba stekne i održava naviku da puši ili pokuša da prekine). Faza prekida pušenja je dugotrajan proces koju čine: prethodno razmišljanje, promišljanje, spremnost za akciju, prestanak ili preduzimanje koraka u pravcu prestanka i niz neuspelih pokušaja pre konačnog prekida pušenja (26). Početak pušenja je snažno povezan sa uticajima sredine (npr. pritisak društvavršnjaka) i psihološkim varijablima (samopoštovanje, depresija, statusne i druge potrebe), ali one izgleda imaju malu ili nikakvu ulogu u održavanju navike kada osoba konačno uspostavi pušački stil života. Navika se održava zahvaljujući psihološkim i fiziološkim potrebama i postaje neraskidiv deo pušačevog života, stičući mnogobrojne funkcije. Na prekid pušenja bez recidiva utiče kombinacija socijalnih, psiholoških i fizioloških varijabli (26).
Faktori koji utiču na pušenje Biološki faktori. Osoba nastavlja da puši zbog bar tri fiziološka procesa: da bi izbegla nikotinski apstinencijalni sindrom; zbog žudnje za momentalnim perifernim i centralnim efektima nikotina i zbog kondicioniranja na podržavajuće efekte pušenja.
Psihološki faktori. Ljudi puše zato što pušenjem mogu da umanje negativna osećanja (tugu, bes, strah, sramotu, prezir) i izazovu pozitivne afekte (uzbuđenje, uživanje i čuđenje). Osobe koje imaju ili su imale psihijatrijske probleme (shizofrenija, depresija, alkoholizam) će zbog psihoaktivnih efekata nikotina češće biti pušači nego ljudi iz opšte populacije i teže će prestati da puše. 15-20% pušača ima i problem sa pićem, a čak 80 % alkoholičara/narkomana na lečenju su pušači. Istraživanja pokazuju da pušenje značajno smanjuje fluktuacije raspoloženja i afekta tokom stresa. Kad su u pitanju efekti na depresiju i stres, nikotin deluje podizanjem nivoa aktivnosti u centralnim dopaminergičkim jedrima koja su uključena u kontrolu nagrađivanja ili pove ćavajući oslobađanje noradrenalina u locus coeruleusu. Socijalni faktori. Osobe koje imaju jaču podršku društva i manje pušača u okolini će lakše prekinuti pušenje. Slično tome, stariji, obrazovaniji pušač sa boljim zanimanjem će lakše ostaviti pušenje od mlađeg, neobrazovanijeg pušača sa lošijim zanimanjem. Bolesnici koji boluju od težih bolesti će pre ostaviti pušenje od lakših bolesnika. Biološke osnove i mehanizmi delovanja. Nikotin aktivira holinergičke receptore na koje deluje neurotransmiter acetilholin (ACh), što dovodi do oslobađanja dopamina, noradrenalina i beta endorfina. Ovi nikotinski receptori nađeni su u mnogim delovima CNSa, posebno u moždanom stablu. Njihova aktivacija utiče na frekvencu rada srca, krvni pritisak i aktivnost mozga. Oslobađanje dopamina stimulisano nikotinom povezano je sa povećanom aktivnošću nucleus accumbensa. Ovaj region, povezan sa prednjim mozgom i amigdaloidnim jedrima, rukovodi emocionalnim i motivacionim procesima. Neželjeni efekti. Posledice pušenja po zdravlje ispoljavaju se štetnim dejstvom na brojne organske sisteme i organe, sa posebno teškim efektima na kardiovaskularni i respiratorni. respiratorni. V erovatno erovatnoća dobijanja karcinoma pluća je deset puta veća kod pušača nego kod onih koji ne puše, a 15-25 puta ve ća kod onih koji dnevno popuše 2 ili više pakli. 90% teških respiratornih oboljenja kao što su hroničan bronhitis i emfizem su posledica pušenja. Kad je u pitanju koronarna bolest srca, kod obolelih koji puše je rizik da će umreti 2-4 puta veći. Deca majki koje puše su lakša na rođenju i pod većim rizikom od prevremenog porođaja i neonatalne smrti. Najčešće tegobe na koje se pušači žale su jutarnji kašalj, kratak dah, zamor, produkcija sputuma, promuklost, pojačan puls, prebojeni zubi i koža, kao i učestalost, dužina i težina prehlada. Sinergistički efekat kad su u pitanju srčane bolesti, bolesti pluća i karcinomi daju kombinacija pušenja i hiperholesterolemije, hipertenzije, kao i profesionalnih bolesti poput azbestoze. Kada je pacijent jednom odlučio da prestane da puši, postoji čitav niz terapijskih opcija koje mogu da se primene i međusobno kombinuju. Da bi se smanjila fiziološka zavisnost može se primeniti farmakološki tretman: Nikotinske žvakaće gume - obično se koriste prvih meseci po prestanku, postepeno se smanjuje broj komada koji se žvaću dnevno. Uzimaju se kad se oseti potreba ili u unapred određeno vreme (efikasniji način). Neadekvatnost terapije obično je vezana za nedovoljno opširno uputstvo o upotrebi žvake - treba voditi računa o pH u ustima (npr. kola pića tako menjaju pH bukalne sluzokože da u stvari blokiraju apsorpciju nikotina); druga česta greška pri upotrebi je da se žvaka brzo žvaće a ne ”parkira” između
zuba i obraza što je neophodno zbog bukalne apsorpcije; prekratko korišćenje nedovoljnog broja komada žvake takođe je greška; Transdermalni nikotinski flaster - najviši nivo nikotina u krvi nalazi se 4 – 9 sati od prvog lepljenja flastera. Postoje flasteri koji traju 24 h i oni koji traju 16 h, ali pacijenti se, kada koriste 24 časovne flastere žale na uznemirujuće snove pa je korisno savetovati da se flaster skine pred spavanje. Tretman traje oko 8 nedelja, pri čemu 2-4 nedelje pre potpunog prekida mogu da se koriste flasteri sa nižom dozom nikotina. Bivši pušači kažu da je izvesno vreme po prekidu korišćenja flastera dobro imati u džepu nikotinsku žvaku i povremeno je, u situacijama visokog rizika, žvakati. Ovo je pasivnija metoda od žvake pa samim tim i bezbednija. Ipak, kod oko 50 % korisnika se razvije lokalna reakcija kože u kom slučaju treba promeniti mesto flatera i eventualno namazati hidrokortizonski krem; Nikotinski nazalni sprej - njegova glavna prednost je u tome što se žudnja za cigaretom smanjuje već za nekoliko minuta od upotrebe. Mana mu je što ima visok adiktivni potencijal. Tretman obično traje 6-8 nedelja, ne duže od 3 meseca, sa maksimum 40 doza dnevno (5 doza na sat). Propratni efekti su iritacija grla i nosa, lakrimacija i rinoreja, kijanje i kašalj; Nikotinski inhalator - lomljenjem ampule ispred dela koji pokriva usta vazduh koji se udiše biva naglo zasićen nikotinom što pušačima olakšava žudnju ali se može desiti da budu subdozirani pa da trpe od apstinencijalnih simptoma. Pokušaj da duboko udahnu može da izazove osećaj gušenja i smetnje u grudima; Bupropion (bupropion hidrohlorid) je nenikotinsko sredstvo za odvikavanje od pušenja. Preporučena i maksimalna doza bupropiona kao sredstva za prekid pušenja je 300 mg dnevno (dva puta dnevno po 150 mg). Prva 3 dana se daje po 150 mg dnevno a zatim se doza kod većine pacijenata podiže na preporučenu. Pacijent bi trebalo da prestane da puši 7 – 14 dana po početku lečenja, a ukupna terapija traje od 8 do 12 nedelja. Najčešći sporedni efekti su suva usta i nesanica.
ALKOHOL Definicije i klasifikacije alkoholizma Postoje brojne definicije i klasifikacije alkoholizma. Alkoholizam je bolest koja izaziva zdravstvene, porodične, profesionalne i socijalne posledice a može se definisati sa kulturalnog, bihejvioralnog i fiziološkog aspekta. Bihejvioralno bazirane definicije razlikuju upotrebu alkohola (use), pogrešnu upotrebu (misuse) i zloupotrebu (abuse). Pogrešna upotreba podrazumeva povremeno javljanje neprijatnih konsekvenci vezanih za upotrebu alkohola, dok zloupotreba podrazumeva hronične obrasce ekscesivnog uzimanja alkohola. Fiziološki bazirane definicije uključuju dva važna dijagnostička kriterijuma: toleranciju na alkohol i apstinencijalni sindrom. Ove definicije koriste pojam zavisnost (addiction, alcohol habituation, alcohol dependence). Kulturološki bazirane definicije objašnjavaju alkoholizam sa aspekta njegove prihvatljivosti u pojedinim
socio/kulturalnim sredinama. Svetska zdravstvena organizacija sugeriše termin “zavisnost alkoholnog tipa” (alcohol type drug dependence) kao zamenu za termin alkoholizam. Po toj definiciji, zavisnost od droge alkoholnog tipa postoji kada konzumiranje alkohola prelazi granice koje su prihvaćene od kulture datog društva, ako osoba konzumira alkohol u vreme koje nije primereno toj kulturi ili ako uticaj alkohola postane tako velik da ugrozi zdravlje osobe ili njeno socijalno funkcionisanje. (11)
Faze u razvoju alkoholizma Alkoholizam je hronična i progredijentna bolest koja prolazi kroz dve faze: pretoksikomansku i toksikomansku. Pretoksikomanska faza. Karakterišu je dva fenomena: povišenje tolerancije na alkohol i psihička zavisnost. Povišenje tolerancije predstavlja postepeno uzimanje i navikavanje organizma na sve veće količine alkohola. Prethodne količine (čašica ili dve) postepeno se uvećavaju, pa osoba može da popije nekoliko čašica i decilitara žestokog pića ili više čaša vina ili piva, a bez znakova manifestnog pijanstva. Povišena tolerancija može da se razvije na sve vrste alkoholnih pića. Osoba koja razvija povišenu toleranciju nema subjektivni osećaj pijanstva ni posle većih količina popijenog alkohola. Kod osobe koja nije razvila povišenu toleranciju takve količine mogu da daju mnogo ozbiljnije poremećaje. Do povišenja tolerancije najčešće dolazi posle višemesečnog ili višegodišnjeg pijenja, ali su česte visoke tolerancije u znatno kraćem vremenskom periodu. Druga karakteristika pretoksikomanskog alkoholizma je psihička zavisnost. Osoba koristi alkohol kao oslonac ili pomoć u rešavanju različitih problema, a naročito za ublažavanje napetosti, straha, neizvesnosti i dr. Ovo je poznato kao anksiolitičko dejstvo alkohola. Prijatni događaji su takođe obeleženi pijenjem, tako da se osoba sve češće oslanja na alkohol u mnogim životnim situacijama. Upotreba alkohola kao sredstva za ublažavanje tegoba u stresnim situacijama, privremenim ili trajnim fizičkim i psihičkim oboljenjima i stanjima, predstavlja veliku opasnost za razvoj tzv. simptomatskog ili sekundarnog alkoholizma. Takođe, i rano konzumiranje alkohola (od detinjstva) u funkciji rešavanja pojedinih problema ili obeležavanja značajnih i radosnih događaja, stvara uslove za nastanak primarnog alkoholizma (8). Toksikomanska faza alkoholizma obeležena je sledećim fenomenima: Gubitak kontrole - Posle početnog konzumiranja manjih količina alkohola osoba nastavlja da pije najčešće do opijanja. Gubitak kontrole je trajni fenomen. Osoba ni posle višegodišnje apstinencije ne može da pije umereno. Alkoholna amnezija (prekid filma, palimpsest amnezija) predstavlja gubitak sećanja za pojedine sadržaje iz perioda pijanstva. Osoba se ne seća delimično ili potpuno nekih događaja, aktivnosti ili postupaka. Moguće su amnezije od nekoliko minuta do više sati ili dana. Nemogućnost apstinencije - Neki alkoholičari piju po sistemu dolivanja. Njima je potrebna stalna koncentracija alkohola u krvi da bi mogli da funkcionišu. Nedostatak alkohola ili prekid njegovog uzimanja može da dovede do apstinencijalne krize. Javlja se drhtanje, znojenje, mučnina, glavobolja, napetost, razdražljivost i td. Uzimanje alkohola
ublažava ove simptome. Nagli prekid uzimanja alkohola kod alkoholičara sa ovim fenomenom može da dovede do delirium tremensa koji zahteva poseban tretman. Pad tolerancije – Nastaje u završnoj fazi i tipičan je za alkoholičare, dok narkomani u završnoj fazi po pravilu imaju maksimalnu toleranciju na drogu. Pad tolerancije kod alkoholičara predstavlja biološku odbranu organizma od unošenja većih količina alkohola koje bi u toj fazi alkoholizma bile smrtonosne. Alkoholičari koji su imali vrlo visoku toleranciju (1-2 litra žestokog pića dnevno) u završnoj fazi često ne mogu da popiju više od 2 do 3 čašice. Ovo “smanjenje” unosa alkohola često zavara i članove uže porodice koji smatraju da je alkoholičar najzad počeo umereno da pije. Ustvari, to je težek bolesnik u poslednjoj fazi alkoholizma.
Umereno (društveno prihvatljivo) pijenje U ovoj oblasti postoje mnogi kontradiktorni stavovi. Mnogi autori smatraju da je svako konzumiranje bilo koje količine alkohola štetno po zdravlje pa, prema takvim stavovima, ne postoji kategorija normalno pijenje. Međutim, mnoge osobe mogu doživotno da kontrolišu količine popijenog alkohola, ne pokazujući zdravstvene, porodične, socijalne ili profesionalne posledice zbog takve upotrebe. Sa druge strane, ukoliko bismo strogo primenili kriterijume međunarodnih klasifikacija bolesti ili definiciju alkoholizma svetske zdravstvene organizacije, retko bismo našli osobu koja bar jednom u životu nije imala neku posledicu zbog upotrebe alkohola. Čak i samo jedno opijanje može dati navedene posledice. Zbog toga je učestalost pojave pojedinih posledica vezanih za upotrebu alkohola dodatni kriterijum koji zajedno sa njihovim intenzitetom može da pomogne u razlikovanju pojmova normalnog od pijenja sa problemima. Kada se tome doda i faktor količina popijenog alkohola u jedinici vremena dobijaju se pouzdaniji parametri za razlikovanje pojedinih tipova pijenja ili faza u razvoju alkoholizma (8). Najčešće pitanje vezano za razlikovanje pojmova “normalno” i “pijenje sa problemima” odnosi se na količinu popijenog alkohola. Koju količinu alkohola možemo da naznačimo kao normalnu ili dozvoljenu? Posle koje koli čine osoba treba da “stane” kako ne bi prešla granicu normale? Pregledom literature dolazi se do različitih pokušaja određivanja onih količina pojedinih vrsta alkoholnih pića koji se mogu smatrati normalnim. Koristi se pojam “standardno piće” pod čim se podrazumeva određena količina alkohola koja se nalazi u različitim pićima. Koristi se i pojam “pijenje u jednoj prilici”, koji znači da u jednoj socijalnoj situaciji ili prilici (poseta prijateljima, ro đendani, svadbe) osoba sme da popije samo dva standardna pića. Pijenje više od dva standardna pića u jednoj prilici predstavlja ekscesivno pijenje. Pod standardnim pićem neki autori podrazumevaju 340 ml piva (5% alkohola), 43 ml žestokog pića (40% alkohola), 142 ml stonog vina (11% alkohola) ili 85 ml šerija, vermuta i sl. (18 % alkohola). Pod umerenim (socijalnim) pijenjem isti autori smatraju pijenje do 7 standardnih pića nedeljno (95 gr čistog alkohola). U jednoj prilici se ne sme popiti više od dva standardna pića. Pod ekscesivnim pijenjem podrazumevaju više od
četiri standardna pića dnevno (više od 60 gr čistog alkohola dnevno ili više od 400 gr nedeljno). Ovakve pokušaje kvantifikovanja i preporuke uzimanja određenih količina alkohola u cilju umerenog pijenja treba posmatrati sa dva gledišta. Sa jedne strane vredni su svi pokušaji i doprinosi u postizanju saglasnosti u koli činama popijenog alkohola koji se smatraju normalnim, ukoliko se takva saglasnost uopšte može postići. Preporuke o pijenju određenih količina alkohola mogu biti prihvaćene od jednog segmenta opšte populacije i kao takve mogu da imaju određeni preventivni značaj. Sa druge strane, preporuke o količini, zanemaruju činjenicu da ista količina alkohola ima različit efekat kod različitih osoba. Pojedine osobe, zavisno od uzrasta, pola, uhranjenosti, fizičkog i psihičkog zdravlja, stepena izloženosti stresogenim faktorima itd. različito reaguju na istu količinu unetog alkohola. Poznato je da pijenje bez unošenja hrane (“na prazan stomak”) daje znatno jače efekte. Zbog toga je količina popijenog alkohola, ako se posmatra van konteksta, nepouzdan kriterijum za određivanje da li neko pije umereno ili ne, jer njen efekat varira u zavisnosti od niza faktora. Efekat popijenog alkohola na ponašanje čoveka je prikladniji kriterijum za traženje neke granice normalnosti upotrebe alkohola odnosno granice kada treba stati sa pijenjem. Količina i efekat popijenog alkohola nisu u direktnoj proporcionalnosti jer efekat pored količine, zavisi i od psihofizičkog stanja organizma kao i od drugih faktora sredine. Efekat popijene količine alkohola strogo je individualan i kao takav može da posluži osobi i njenoj okolini da odredi individualnu koli činu upotrebljenog alkohola koja daje takve efekte koji vidljivo menjaju raspoloženje ili ponašanje te osobe. Prva promena tipičnog ponašanja pod dejstvom bilo koje količine popijenog alkohola predstavlja znak za prekid pijenja kako ne bi došlo do daljeg poremećaja ponašanja i opšteg funkcionisanja ličnosti. Time dolazimo do pojma “individualno standardno piće” tj. one količine popijenog alkohola koja ne remeti tipično ponašanje i raspoloženje osobe. Pošto osoba može biti nedovoljno kriti čna, neuviđavna ili pristrasna u određivanju te količine, preporučuje se da ovu ocenu učini u saradnji sa osobama iz svog socijalnog okruženja, odnosno osobama koje je dobro poznaju. To praktično znači da brat, supruga, sestra, prijatelj, devojka i dr. mogu da ukažu osobi koja pije na onaj trenutak kada se uobičajeno ponašanje ili raspoloženje menjaju pod dejstvom alkohola. To je trenutak kada osoba treba da stane sa daljim pijenjem. Efekti alkohola na ponašanje mogu biti različiti. Kod osoba koje nisu naviknute na alkohol (bez fenomena povišene tolerancije) ili kod onih koji prvi put piju i vrlo male količine mogu dati fizičke i psihičke manifestacije. To su najčešće crvenilo lica, znojenje, osećaj težine očnih kapaka, težine u nogama (“olovne noge”), pojačan smeh i govorljivost, neraspoloženje ili ćutanje itd. Kod onih koji piju češće i više ovi efekti se zapažaju posle većih količina alkohola. Efekti alkohola mogu biti pretežno prijatni ili pretežno neprijatni. Sa povećanjem količina alkohola i učestalosti pijenja početna prijatna osećanja nestaju i osoba može doživeti potpuno drugo raspoloženje. Karakteristike ličnosti ali i spoljašnji uticaji (stres, umor, konflikt, glad i dr.) utiču na vrstu efekta koji izaziva alkohol. Sve ove činjenice mogu biti od koristi u razmišljanju da li prihvatiti ili ne prihvatiti pijenje u različitim situacijama. Dobrim poznavanjem svojih i tuđih osobina
kao i efekta alkohola možemo pomoći i sebi i drugima da se odloži, izbegne ili ograniči pijenje u onim prilikama i okolnostima koje su nepovoljne. (8)
Posledice alkoholizma Zdravstvene posledice alkoholizma. Zdravstvene posledice prekomernog pijenja alkoholnih pića dele se na psihičke i fizičke. U fizičke (telesne) posledice spadaju oštećenja mnogih organa i sistema organa. Stepen oštećenja pojedinih organa zavisi od mnogo faktora kao što su dužina izloženosti alkoholu (alkoholičarski staž), vrsta konzumiranog alkohola, opšte stanje organizma, prisustvo drugih fizičkih i psihičkih oboljenja, nasledni faktori i dr. U hroničnoj fazi alkohol može da ošteti brojne organe. Jetra je najčešće oštećena. u prvoj fazi dolazi do početnog oštećenja (steatosis hepatis - “masna jetra”) koje može da se izleči prestankom pijenja alkoholnih pića. Ako se pijenje nastavlja dolazi do težih oštećenja funkcije jetre, što se može završiti cirozom i karcinomom jetre. Organi za varenje su takođe osetljivi na upotrebu alkohola. Javlja se ošte ćenje sluzokože usne duplje, jednjaka, želuca, tankog i debelog creva. Zbog toga dolazi do različitih tegoba kao što su osećaj “paljenja”, “pečenja” i pojave bolova različitog intenziteta u predelu želuca i stomaka. Mučnina i povraćanje, čir na želucu ili dvanaestopalačnom crevu znatno su češći kod alkoholičara. Zbog poremećaja i oštećenja sluzokože organa za varenje dolazi do lošeg iskorišćavanja hranljivih materija i vitamina iz hrane. Loše iskorišćavanje vitamina (naročito iz grupe B) dovodi do manjka što rezultira oštećenjem perifernih nerava. Ova oštećenja manifestuju se trnjenjem, žarenjem i bolovima u mišićima, pojavom drhtanja ruku (tremor). U odmaklim fazama može doći do atrofije mišića i nemogućnosti kretanja. Pankreas, ukoliko je oštećen alkoholom, može dovesti do različitih poremećaja varenja hrane ili razvoja šećerne bolesti (dijabetesa). Srce i krvni sudovi takođe su oštećeni, pa je kod alkoholičara povećan rizik od infarkta srca ili infarkta mozga. Značajan je i uticaj alkohola na endokrini sistem. Akutno ili hronično konzumiranje alkohola smanjuje nivo hormona rasta koji je važan za razvoj kostiju i mišića. Alkohol smanjuje produkciju polnih hormona (androgena) koji su neophodni za razvoj kostiju i mišića. Kod muškaraca alkohol ima toksično dejstvo na testise i smanjuje nivo testosterona. Takođe, upotreba alkohola može da poveća pretvaranje testosterona u estrogen. Kod žena, alkohol dovodi do poremećaja menstrualnog ciklusa, zakašnjenja u sazrevanju jajne ćelije, kao i povećanja nivoa testosterona. Ovi uticaji alkohola na hormonski sistem mogu dovesti do feminizacije muškaraca i maskulinizacije žena. Psihičke posledice upotrebe alkohola takođe su brojne. U početku, alkohol oštećuje finije funkcije (pažnja, koncentracija, upamćivanje, volja). Osoba postaje razdražljiva, sklona sukobima, neprijatna, nepažljiva, sebična, ne saoseća sa drugima, ne razume tuđe potrebe i dr. Postepeno zanemaruje obaveze, ne obraća pažnju na izgled i ponašanje, ne poštuje društvene norme. U kasnijim fazama javljaju se dublji psihički poremećaji i oboljenja. Depresija je vrlo česta kod alkoholičara, a upotreba alkohola potencira depresivno raspoloženje. U psihijatrijska oboljenja i stanja, alkoholom uzrokovana, spadaju: delirijum tremens, alkoholna halucinoza, korsakovljeva psihoza,
alkoholna epilepsija, alkoholna patološka ljubomora i akutno patološko napito stanje (11). Delirijum tremens predstavlja najdramatičniju komplikaciju koja se javlja pri nagloj obustavi konzumacije alkohola. Javlja se kod osoba koje imaju dugogodišnju istoriju zloupotrebe alkohola. Stanje obično traje 3-5 dana. Delirijum tremens je praćen povišenom stopom mortaliteta i treba ga shvatiti kao stanje koje zahteva hitno bolničko lečenje. Stanje se karakteriše dezorijentacijom u vremenu i prostoru, kvalitativnim izmenama svesti, oštećenjem pamćenja. Perceptivne obmane praćene su pogrešnim tumačenjem senzornih stimulusa i pojavom optičkih halucinacija. Kod pacijenata postoji izražena agitacija, nemir i strah. Insomnija je uvek prisutna. Znaci prenadraženosti autonomnog nervog sistema uključuju tremor, preznojavanje, povišenu telesnu temperaturu, tahikardiju, hipertenziju i dilataciju pupila. Dehidratacija i poremećaj elektrolita su izraženi. Simptomi se karakteristično pogoršavaju u toku noći. Poremećaj obično završava jutarnjim buđenjem pacijenta uz nesećanje za ceo period trajanja delirijuma.Lečenje podrazumeva smirivanje pacijenta sa 5-l0 miligrama diazepama intravenski svakih 5 minuta dok pacijent ne bude smiran ali budan.Ako je pacijent stariji ili sa oštećenom jetrom unesto diazepama koristiti lorazepam 1-2 miligrama intravenski.Potrebno je dati i 100 miligrama tiamina p.o.,i.v. ili i.m.kao i multivitaminsku terapiju svakodnevno uz nadoknadu tečnosti i elektrolita uz regulaciju krvnog pritiska i rada srca.Lečenje treba sprovoditi u hospitalnim uslovima po mogućstvu u jedinicama intenzivne nege i uz pažljivo praćenje vitalnih funkcija. Alkoholna halucinoza je poremećaj koji se karakteriše postojanjem akustičkih halucinacija koje obično imaju preteći ili vređajući karakter. Pacijent je po pravilu uznemiren i visoko anksiozan. Halucinacije nisu posledica obustave uzimanja alkohola i mogu perzistirati i nekoliko meseci nakon uspostavljanja apstinencije. Alkoholna halucinoza je alkoholom indukovana organska psihoza koja se razlikuje od shizofrenije i ima dobru prognozu ukoliko je pacijent u stanju da uspostavi trajnu apstinenciju. Wernicke-Korsakovljev sindrom predstavlja stanje nastalo usled akutne deficijencije vitamina B1 (tiamina, aneurina) kod alkoholičara. Poremećaj čine simptomi Wernickeovog sindroma, akutno nastalog neurološkog stanja sa perifernom neuropatijom, ataksijom, oftalmoplegijom i horizontalnim nistagmusom. Ovo stanje naziva se još i cerebralni Beri-beri. Stanje se dalje razvija nastankom simptoma Korsakovljeve psihoze. Kod pacijenta dominiraju znaci oštećenja epizodne memorije sa retrogradnom i anterogradnom komponentom. Anterogradno oštećenje pamćenja manifestuje se nemogućnošću pacijenata da zapamte događaje koji su se odigrali u neposrednoj prošlosti (period od 5 minuta). Ovaj gubitak pamćenja odnosi se i na verbalnu i na neverbalnu komponentu pamćenja. Retrogradni gubitak pamćenja manifestuje se gubitkom sećanja za prošle događaje, sa nastankom rupa u pamćenju. Ove rupe u pamćenju bivaju ispunjene izmišljenim događajima – konfabulacijama. Konfabulacije mogu biti vodeći simptom ovog stanja. Ostale kognitivne funkcije, uz blagu psihomotornu usporenost, nisu znatno oštećene. Ovo stanje je potrebno prepoznati što pre jer od adekvatne i blagovremene terapije zavisi uspeh lečenja. T erapija je davanje tiamina pre preduzimanja bilo koje druge terapijske mere. Tiamin se daje i.v. u dozi od
50-250 mg dnevno. Ovakva terapija kod 25% pacijenata dovodi do potpunog izlečenja, kod 50% pacijenata dolazi do određenog poboljšanja a kod 25% pacijenata stanje se ne popravlja. Alkoholna epilepsija predstavlja jednu od najtežih komplikacija hronične zloupotrebe alkohola. Smatra se da nastaje kao posledica direktnog toksičkog delovanja alkohola na moždane ćelije. Stanje se po pravilu manifestuje epileptičnim napadima tipa grand-mal. Lečenje se zasniva na primeni antiepileptika i potpunoj apstinenciji od alkohola. Alkoholna patološka ljubomora (Otelov sindrom) je sindrom koji se može razviti kod hroničnih zavisnika od alkohola. U osnovi ovog poremećaja stoji sumanuto uverenje ovih pacijenata da im je partner, najčešće bračni drug, neveran. Poremećaj se skoro po pravilu sreće kod muškaraca i u njegovoj osnovi može stajati oštećeno psihoseksualno funkcionisanje i erektilna disfunkcija. Psihičko stanje pacijenta može se opisati kao mešavina očaja, anksioznosti, neprijateljstva i mržnje. U kliničkoj slici dominiraju česti fizički i psihički napadi na supružnika sa optuživanjima za neverstvo i stalnim traženjem dokaza i priznanja. Interesantno je da u početku pacijenti neverstvo bračnog druga ne vezuju za neku određenu osobu. Značaj ovog stanja je u tome što je povezano sa visokim rizikom od heteroagresivnih manifestacija prema bračnom drugu, koje uključuju i homicid. Akutno patološko napito stanje (idiosinkratska alkoholna intoksikacija, manie á potu) predstavlja akutno nastali sindrom koji nastaje nekoliko minuta posle uzimanja malih količina alkohola koje su kod većine ljudi nedovoljne da izazovu stanje intoksikacije. Stanje se karakteriše maladaptivnim promenama, najčešće u vidu nekontrolisanog i agresivnog ponašanja. Ovo stanje pripada kvalitativnim izmenama svesti u okviru sumračnog stanja. Smatra se da se ovaj sindrom javlja skoro isključivo kod pacijenata koji su prethodno imali organsko oštećenje mozga. Alkoholna demencija predstavlja hronično kognitivno oštećenje nastalo kao posledica dugotrajne konzumacije alkohola sa posebno izraženim oštećenjem funkcionisanja frontalnog režnja. Kliničkom slikom dominira oštećenje kognitivnih funkcija sa većom u čestalošću javljanja kod žena. Na CT i MRI može se uočiti uvećanje lateralnih moždanih komora, gubitak sive moždane mase i kortikalnih i subkortikalnih struktura, kao i istanjenje corpus callosuma. Karakteristika alkoholne demencije je u tome što se neka od kognitivnih oštećenja mogu povući nakon uspostavljanja potpune apstinencije. Pa ipak, poremećaj kognitivnog funkcionisanja se može ustanoviti i nakon dugotrajne apstinencije. Porodične posledice alkoholizma. Ove posledice su obi čno prvi i najraniji znaci alkoholizma pa njihovo rano otkrivanje ima veliki značaj u prevenciji i lečenju. Upotreba alkohola ometa ili onemogućava uspešno funkcionisanje svih faza porodičnog života. Zasnivanje braka, podizanje i školovanje dece, osamostaljenje dece i odlazak iz roditeljske porodice, priprema za pozni životni period-bitno su otežani preteranom upotrebom alkohola. Alkoholizam onemogućava pravilno i uspešno rešavanje razvojnih zadataka u pojedinim fazama životnog ciklusa porodice. Problemi iz prethodnih faza života se nagomilavaju, a naredni ne mogu da se reše. Takođe otežano je ili
onemogućeno rešavanje iznenadnih i nepredvidivih događaja i kriza u životu porodice kao što su iznenadna smrt člana, rođenje hendikepiranog deteta, hronična ili neizlečiva bolest i td. Ove krize nazivaju se nevoljne nerazvojne krize. U alkoholičarskoj porodici dolazi do različitog stepena poremećaja odnosa što je praćeno svađama, tučama, čestim razdvajanjima ili razvodom. Deca u takvim porodicama nemaju dobre uslove za razvoj. Ona pate i gube od detinjstva i mogu pokazati različite poremećaje ponašanja i psihičke posledice. Neka deca preuzimaju uloge svojih roditelja, vode domaćinstvo ili brinu o njima zapostavljaju ći svoje potrebe. Njima je detinjstvo uskraćeno. Neka deca zapostavljaju i napuštaju školu, dok malobrojna među njima opsesivno uče i postižu dobre rezultate u školi. Pored svega deca alkoholičara češće i sama postaju alkoholičari u odnosu na svoje vršnjake koji žive u harmoničnoj porodičnoj sredini. Profesionalne (radne) posledice alkoholizma. Upotreba alkohola dovodi do niza posledica koje se ispoljavaju kroz smanjen radni učinak, povrede radne discipline i dužnosti, sukobe sa kolegama i pretpostavljenima, loš kvalitet proizvoda i dr. Zbog alkoholizma mnoge radne organizacije imaju velike materijalne gubitke, a javljaju se i povrede na radu, nekada i sa smrtnim ishodom. Primenom efikasnih mera i prihvatanjem alkoholizma kao bolesti, učešćem u lečenju i rehabilitaciji radna sredina može da postane značajan faktor u rešavanju problema alkoholizma. Za mlade koji prekomerno piju alkoholna pića česta posledica je neuspeh u školi. Upotreba alkohola smanjuje koncentraciju, sposobnost upamćivanja i reprodukcije, kao i radni elan i motivisanost. Škola, slično kao i radne organizacije, može značajno da doprinese sprečavanju alkoholizma mladih, ali su njene mogućnosti još uvek nedovoljno korišćene (16). Socijalne posledice alkoholizma. Slabljenje ili gubitak kontakta sa članovima porodice, prijateljima, kolegama i rođacima, česta je posledica alkoholizma. Raniji bliski i prijateljski susreti se proređuju jer i alkoholi čar i njegova okolina izbegavaju jedni druge. Alkoholičar to čini jer ne može da prihvati savete ili kritike drugih ili njihove predloge da prestane sa pijenjem i započne lečenje. Okolina izbegava alkoholičara jer njegova interesovanja, aktivnosti i spremnost za komunikaciju i saradnju slabe, a preokupacija alkoholom se povećava. Zavisno od karakteristika ličnosti alkoholičara, pijenje može da izazove ili potencira prihvatanje različitih oblika asocijalnog i antisocijalnog ponašanja. Neki alkoholičari često remete javni red i mir, učestvuju u tučama, svađama, silovanjima i ubistvima. Porast kriminala, kao i saobraćajnih nesreća u mnogim zemljama je u bliskoj povezanosti sa preteranom upotrebom alkohola (8). Ekonomske (materijalne) posledice alkoholizma. U toku dugog alkoholičarskog staža i pijenja velikih količina alkohola mnogi alkoholičari potroše čitavo bogatstvo na alkohol. Finansijski gubitak može biti znatno uvećan u zavisnosti od stila pijenja i ponašanja (čašćavanje društva u kafani, pokloni itd.). Rasipništvo je karakteristika svih alkoholičara, bez obzira na njihovo materijalno stanje ili socijalno poreklo. Ovo se može objasniti stečenom promenom karakternih osobina u toku alkoholizma.
Drugi aspekt ekonomskih posledica je nepravilan odnos prema finansijama unutar porodice, manipulisanje novcem, “kupovanje ljubavi” dece, stvaranje crnog fonda, što se loše odražava na funkciju porodice (16, 8).
KANABIS Marihuana se dobija kombinacijom listova, cvetova i stabljika indijske konoplje (Cannabis sativae). Najčešće se konzumira pušenjem, dok se ređe uzima oralno. Jačina marihuane zavisi od prisustva aktivne supstance, tetrahidrokanabinola – THC. Biološke osnove i mehanizmi delovanja. Marihuana je droga čiji je najjači aktivni sastojak Δ9-THC. Receptori su nađeni u pojedinim delovima mozga (korteks, hipokampus i cerebelum), a posebno u nucleus accumbensu. Kanabis utiče na nivo 5-HT i DA kao i na sintezu prostaglandina. Smatra se da je endogeni ligand za ove receptore anandamid (ANA) . Klinički efekti. Kanabis je droga koja, slično alkoholu, može potencirati prethodno postojeće raspoloženje. Euforija, pojačana glad i stanje relaksiranosti obično traju 3-4 sata. Konzumenti navode osećanje pojačanog uživanja i estetskih doživljavanja koja su praćena perceptivnim distorzijama u vremenu i prostoru. Pošto je većina kanabinoida rastvorljiva u mastima, uticaj na motorne performanse, sposobnost vožnje, koncentraciju i pažnju može trajati danima (11). Neželjeni efekti. Najčešći neželjeni efekti upotrebe kanabisa su strah, anksioznost i depresija. Takođe, mogu da se jave paranoidna ideacija i perzistentna paranoja (od sumnjičavosti do halucinacija). Kod obolelih od shizofrenije upotreba marihuane može da modifikuje tok ovog oboljenja sa većom verovatnoćom relapsa i pojavom češćih psihotičnih epizoda. Tolerancija i zavisnost. Tolerancija na kanabis se javlja kod osoba koje uzimaju visoke doze ove droge u dugom vremenskom periodu. Korisnici se žale na gubitak kontrole kad je korišćenje u pitanju, nemogućnost da prestanu uprkos konsekvencama, suženje interesne sfere i nelagodan osećaj da su zavisni. Oni veruju da im marihuana podiže samosvest i celokupno funkcionisanje. Marihuana ima neurofiziološke efekte i utiče na ponašanje. Studenti koji koriste marihuanu imaju značajno niže ocene, slabije analitičke i sintetičke veštine, nisku koncentraciju, kogniciju, koordinaciju i prosuđivanje još oko dve godine po prestanku uzimanja marihuane. Retki slučajevi apstinencijalnog sindroma karakterišu se iritabilnošću, mučninom, nesanicom i anoreksijom. Najveći broj osoba koje upotrebljavaju kanabis ne postaju zavisni od ove supstance, ali ona često predstavlja uvod za upotrebu drugih droga.
List marihuane
Pakovanje Pakovanj e marihuane
Pakovanje marihuana u vidu pogače
Marihuana
Pušenje marihuane
KOKAIN Kokain pripada grupi psihostimulanasa, sa efektima sličnim amfetaminu. Biološke osnove i mehanizmi delovanja. Kokain efekte ostvaruje svojom sposobnošću da blokira ponovno preuzimanje (reuptake) dopamina, što dovodi do povećanja koncentracije dopamina u CNS, a naročito u nucleus acumbensu. Na ovaj način se aktivira psihološki mehanizam nagrade š to to predstavlja osnovu za nastanak jake psihičke zavisnosti. Kao efekti, javljaju se psihostimulacija, energizacija i popravljanje raspoloženja. Klinička slika. Manifestuje se euforijom, povišenjem energije, oštećenim prosuđivanjem, seksualnom dezinhibicijom. Ovo može biti praćeno grandioznim mišljenjem i paranoidnom ideacijom. Javljaju se povišenje pulsa i krvnog pritiska kao i dilatacija pupila.
Kokain u prahu
Kokain – priprema za konzumiranje
Neželjeni efekti. Kod dugotrajnog konzumiranja visokih doza kokaina može doći do nastanka paranoidne psihoze koja je praćena agresivnim ponašanjem. Kod pacijenata se mogu javiti taktilne halucinacije poznate kao formikacije (cocain bugs). Ovo vrlo neprijatno stanje manifestuje se osećanjem pacijenata da im ispod kože mravinjaju različite vrste insekata. Stanje je praćeno izrazitom uznemirenošću i psihomotornom agitacijom pacijenata. Dugotrajna upotreba kokaina može dovesti do teškog oštećenja kardiovaskularnog sistema, što uključuje pojavu srčanih aritmija, infarkta miokarda, miokarditisa i kardiomiopatije. Upotreba kokaina takođe može dovesti do cerebrovaskularnih poremećaja, uključujući cerebralni infarkt i subarahnoidalno krvarenje. Tolerancija i zavisnost. Tolerancija i zavisnost razvijaju se na isti način kao kod amfetamina. Uz to, postoji visoki suicidalni rizik.
SEDATIVI, HIPNOTICI I ANKSIOLITICI ANKSIOLITICI
Benzodiazepini predstavljaju grupu lekova koji su zbog svojih efekata našli široku primenu u medicini i psihijatriji. Najvažniji terapijski učinci benzodiazepina su anksioliza, sedacija, miorelaksacija i antikonvulzivno delovanje. Dobra osobina benzodizepina je njihova sposobnost da izazivaju selektivnu inhibiciju CNS (za razliku od barbiturata), koja se u terapijskim dozama manifestuje inhibicijom aktivnosti neurona na nivou retikularne formacije i talamičkih jedara, a dolazi do inhibicije respiratornog centra. Biološke osnove i mehanizmi delovanja. Barbiturati i benzodiazepini su sedativno-hipnotički lekovi koji se lako apsorbuju iz digestivnog trakta i brzo prolaze kroz krvno-moždanu barijeru delujući na više funkcije. Deluju tako što povećavaju propusnost hloridnih jonskih kanala GABA receptora (BDZ1, BDZ2 podtip receptora), povećavaju elektronegativnost neurona, i na taj način inhibiraju aktivnost CNS. Njihovo dejstvo se pojačava kada se kombinuju sa alkoholom. Neželjeni efekti. Benzodiazepini su lekovi velike terapijske širine. Čak ni veliko predoziranje ovim lekovima neće izazvati po život opasne posledice. Predoziranje se manifestuje stanjem pospanosti iz kojeg se pacijent može probuditi. Međutim, uzimanje ovih lekova u kombinaciji sa alkoholom može biti fatalno zbog mogućeg nastanka teške depresije respiratornog centra (sinergističko delovanje alkohola i bezodiazepina). Tolerancija i zavisnost. Upotreba benzodiazepina može dovesti do nastanka zavisnosti i apstinencijalnog sindroma. Simptomi apstinencijalne krize mogu se podeliti na simptome anksioznosti: napetost, iritabilnost, tremor, preznojavanje, insomnija; simptome izmenjene percepcije: depersonalizacija, derealizacija, hipersenzitivnost na stimuluse, abnormalne telesne senzacije i retke simptome: depresija, psihoza, epileptični napadi, delirijum. Lekovi iz grupe benzodiazepina koji češće stvaraju zavisnost su benzodiazepini kratkog dejstva a velike potencije (lorazepam, alprazolam). Kao faktori rizika navode se visoke doze, dug period upotrebe (duže od 3 meseca) i nagli prekid uzimanja. Kod dece čije su majke tokom trudnoće uzimale benzodiazepine može se javiti floppy infant sindrom koji se manifestuje manjom težinom na porođaju, hipotonijom, hipotermijom, poremećajima disanja i hranjenja (11).
Benzodiazepini
Benzodiazepini
OPIOIDI Opioidi su grupa psihoaktivnih supstanci koja obuhvata morfin, heroin, metadon, kodein, petidin i dr. Najčešće se opioidi (heroin) uzimaju intravenskim putem. Pored ovog načina uzimanja, primenjuju se subkutana administracija (skin-popping), ušmrkavanje, inhaliranje nakon zagrevanja na metalu ili foliji. Biološke osnove i mehanizmi delovanja. Opioidi (morfin, heroin, metadon, kodein, petidin) deluju kao agonisti specifičnih opioidnih receptora sa selektivnošću heroina i morfina za μ-klasu opioidnih receptora. Na nivou moždanog stabla ove supstance izazivaju smanjenu aktivnost noradrenergičkih neurona. Povećana aktivnost noradrenergičkih neurona je uzrok apstinencijalnog sindroma kod naglog prestanka uzimanja ovih supstanci.
Pakovanja Pakovanj a heroina sa priborom za intravensku intravensk u upotrebu
Priprema heroina za intravensku intravensk u aplikaciju
Klinički efekti. Najvažniji klinički efekti koje opioidi izazivaju su euforija i analgezija. Pored ovoga, opioidi izazivaju redukciju apetita, opstipaciju, sniženje libida i depresiju respiratornog centra. Neželjeni efekti. Najteži neželjeni efekat upotrebe opioida je teška depresija respiratornog centra. Ovo stanje poznato je kao predoziranje. Najčešće nastaje nakon ponovljenog uzimanja droge kome je prethodio period apstinencije (drug free period). Ova pojava nastaje kao posledica brzog razvoja i brzog nestajanja tolerancije - kada je uzimanje droge prekinuto, tolerancija brzo nestaje tako da doza uzeta nakon perioda apstinencije ima mnogo veći efekat nego pre ovog perioda. Ovo stanje manifestuje se opijenošću, nerazumljivim govorom, analgezijom, bradikardijom, depresijom disanja i posebno karakterističnom miozom. Tolerancija i zavisnost. Ako se opioidi uzimaju u dovoljnoj količini tokom dovoljno dugog vremena (2-3 nedelje svakodnevnog korišćenja) mogu da stvore fizičku zavisnost. Kod uzimanja heroina početak apstinencijalnog sindroma nastupa anksioznošću i žudnjom (craving) oko 6 sati po administriranju poslednje doze. Ako se ne uzme droga, razvijaju se disforija, znojenje, lakrimacija, rinoreja, zevanje, nemir i nesanica. Kasnije se javljaju abdominalni bolovi, povraćanje, proliv, tahikardija, poremećaj termoregulacije, midrijaza. Vrhunac simptoma se javlja oko 36-48 sati po uzimanju poslednje doze, sa smanjivanjem u sledećih 5 dana. (11) Terapija opioidne intoksikacije. Predoziranje opioidima predstavlja urgentno medicinsko stanje. U slučaju teže intoksikacije sa depresijom disanja, primenjuje se tretman u jedinicama intenzivne nege uz primenu reanimacije i kompletnog monitoringa. Specifična mera lečenja podrazumeva parenteralnu administraciju opioidnog antagoniste naloksona. Uobičajena početna doza naloksona je 0.8 mg i.v. Pozitivan odgovor očekuje se u okviru dva minuta a podrazumeva povećanje respiratorne frekvence, proširenje zenica uz poboljšanje stanja svesti i porast sistolnog krvnog pritiska. Ukoliko nakon 15 minuta od aplikacije leka nema odgovora, daje se doza od 1.6 mg. Ukoliko nakon 15 minuta nema odgovora, daje se doza od 3.2 mg. Izostanak odgovora na nalokson ukazuje na sasvim drugu etiologiju poremećaja. Ako je postupak uspešan, nastaviti sa i.v. davanjem naloksona 0.4 mg na svaki sat sve dok se opijat ne eliminiše iz organizma ANABOLICI - ANDROGENI STEROIDI U stvaranju i održavanju muških karakteristika značajnu ulogu igraju testisi. Hormonska priroda ovog delovanja demonstrirana je 1849, a endogeni steroid testosteron izolovan je 1935. U II svetskom ratu davani su vojnicima pred bitku. U sportu ih upotrebljavaju od 1940, a od 1976. se pred sportska takmičenja vrše analize njihovog prisustva u krvi sportista. Anaboličnih steroida dostupnih na tržištu ima veoma mnogo, pa ćemo ovde pomenuti samo neke: Drostanolon (Masteril), Metiltestosteron (Metandren, Testomet), Cikloheksilpropionat (Durabolin) itd.
Biološke osnove i mehanizmi delovanja. Testosteron direktno deluje na ciljne ćelije vezujući se za intercelularne receptore, povećavajući sintezu specifične RNK i proteina. Anabolički steroidi modifikuju testosteron pojačavajući njegove anaboličke efekte a smanjujući androgene efekte. Klinički efekti. Tokom treninga, steroidi se kompetitivno vezuju za glukokortikosteroidne receptore blokirajući njihove kataboličke efekte. Retencijom sistemskog azota i povećanjem upotrebe unetog azota konvertuju negativan azotni balans u pozitivan. Anabolički steroidi indukuju sintezu proteina u skeletnim miši ćima. Mnogi atletičari su agresivniji, bolje raspoloženi, manje se zamaraju, lakše podnose duge treninge i treba im manje vremena da se posle njih oporave. Neželjeni efekti. Anabolički steroidi deluju prvenstveno na endokrini sistem. Kod žena koje ih upotrebljavaju mogu da se jave akne, produbljen glas, hirzitizam, smanjenje grudi, alopecija muškog tipa, hipertrofija klitorisa, amenoreja ili dismenoreja. Neke od ovih promena su reverzibilne, ali ćelavost, maljavost lica, razvijanje klitorisa i produbljenost glasa najčešće ostaju trajno. Kod muškaraca se već posle jednog meseca upotrebe povećava nivo testosterona u cirkulaciji, što može da dovede do atrofije testisa koja je najčešće reverzibilna. (11)
Steroidi i njihovi efekti
INHALANTI Inhalanti su grupa psihoaktivnih supstanci čija je zloupotreba počela krajem 50-ih godina XX veka. U ovu grupu supstanci ubrajamo solvente i adhezive, kao i široko korišćene supstance kao što su aceton i benzin. Biološke osnove i mehanizmi delovanja. Slično kao alkohol, povećavaju fluidnost ćelijskih membrana neurona i povećavaju aktivnost GABAergičkog sistema. Klinički efekti. Klinički efekti su slični onima kod upotrebe alkohola. Prvo dolazi do stimulacije a zatim do depresije CNS. U poređenju sa alkoholom, intoksikacija inhalantima nastaje brzo i brzo nestaje (u peridu od nekoliko minuta do 2 sata). Faze intoksikacije odgovaraju onima kod upotrebe alkohola: euforija, zaplitanje jezikom, inkoordinacija, teturav hod, mučnina, povraćanje, koma. Takođe, izraženo crvenilo lica (glue-sniffers rash) koje nastaje ponavljanom inhalacijom ovih supstanci iz kese može biti dragocen za postavljanje dijagnoze. Neželjeni efekti. Najteži neželjeni efekat inhalanata je iznenadna smrt. Smatra se da nastaje kao posledica direktnih toksičnih efekata inhalanata. Neposredni uzroci smrti su maligni poremećaji srčanog ritma i depresija respiratornog centra. Od neurotoksičnih efekata često se javlja teška i onesposobljavajuća periferna neuropatija. Kod upotrebe toluena razvija se sindrom koga karakterišu oštećenje moždane funkcije, encefalitis i demencija.
Inhalanti
Inhaliranje pomo ću kese
SINTETIČKE DROGE Sintetičke ili dizajnirane droge su veštački preparati koji se dobijaju modifikovanjem molekula poznatih droga. Proizvode se sa ciljem da izazovu slična dejstva i efekte kao prirodne psihoaktivne supstance. Teoretski, broj dizajniranih droga je neograničen. Najpoznatiji među njima su analozi fentanila i meperidina (tzv. sintetički opijati), fenciklidin, amfetamin i metamfetamin (ecstasy, speed, ice, cat) koji imaju kombinovana halucinogena i stimulativna svojstva. Termin “dizajnirane droge“ uveden je 1985. na predlog profesora Gary Hendersona sa Univerziteta u Kaliforniji, koji je prvi predvideo opasnost od njihovog štetnog delovanja i brzog širenja. Henderson je tim terminom označio droge koje se sintetišu iz postojećih supstanci (prekursora), pri čemu se menja njihova hemijska struktura. Sintetišu ih nedovoljno edukovane osobe, tzv. kuhinjski hemičari, koji rade u ilegalnim laboratorijama ("cook joints") smeštenim u napuštenim zgradama, garažama, stanovima i podzemnim prostorijama u kojima je rizik od kontaminacije izuzetno visok. Rastvori tih supstanci su neretko biološki ili hemijski kontaminirani, pa se često dobiju nedovoljno čiste supstance lošeg kvaliteta. Osim toga, dovoljno je da se neka od faza sinteze produži ili da se supstanca tokom prerade pregreje, pa da se dobije izuzetno opasan otrov. Neke od supstanci koje se koriste u sintezi droga veoma su zapaljive (npr. fosfin, etanol, benzen). Ima i onih koje u reakciji sa vodom ili kiseonikom mogu da eksplodiraju (npr. jedinjenja magnezijuma, natrijuma i dr.). Stoga ne iznenađuje podatak da oko trećine ilegalnih proizvođača droga policija otkrije nakon eksplozija u laboratorijama prilikom sinteze. Dizajnirane droge se ne proizvode u medicinske svrhe. Efekti tih supstanci su ciljani, jasno definisani i potentnijih farmakodinamskih svojstava od klasičnih droga. Proizvode se u formi praha, tableta, kapsula ili rastvora. Imaju stimulativno ili depresivno dejstvo, a konzumiraju se oralno, ušmrkavanjem praha, injekcijom i sl. Međutim, dizajnirane droge imaju i veoma neprijatne, čak potencijalno smrtne neželjene efekte. Najčešće fizičke manifestacije su pospanost, tremor, poremećaj govora, zamagljenje vida, vrtoglavica i trajno oštećenje CNS-a. Najčešće psihološke manifestacije su euforija, konfuzija, razdražljivost, anksioznost, ekstremna emocionalna senzitivnost, halucinacije, depresija, sumanuti sadržaji, sklonost agresivnim atacima. Prodaju se pod veoma atraktivnim imenima, sa ciljem da se privuče pažnja potencijalnih konzumenata mlađeg uzrasta. Neki autori pod pojmom “dizajnirane droge” podrazumevaju grupu ilegalnih droga koje strukturno i po svojim efektima liče na kontrolisane psihoaktivne supstance, ali koje nisu zvanično proglašene za ilegalne supstance. Američka uprava za kontrolu lekova (DEA) naglašava negativnu konotaciju tog pojma, pa sugeriše upotrebu termina “analozi kontrolisanih supstanci” (CSA) (44). Sintetičke droge se klasifikuju prema hemijskoj strukturi ili prema predominantnom farmakološkom dejstvu. Hemijska klasifikacija je prilično jednostavna, dok je farmakodimska podela tih supstanci složena, prvenstveno zbog mnogobrojnih dejstava tih droga Registrovano je više od hiljadu sinteti čkih supstanci. U narednoj tabeli
navedeni su najčešći predstavnici svih kategorija sintetičkih droga. U zagradi je naznačen pretpostavljeni broj supstanci iz pojedinih kategorija (37).
Tabela 14. K l a s i f i k ac i j a s i n t e t i č k i h d r o g a 1. Psihotomimetski fenetilamini (100) - MDMA (sinonimi: Ecstasy, Adam, XTC) - derivati MDMA: MDEA (sinonim: Eve), MDA (sinonim: Zen, Love drug), MDAOH - supstituti MDMA: MDBA, MDBB, 4-Ema i sl. - ostali psihotomimetski fenetilamini (STP, DOM) i dr. 2. Stimulansi CNS-a (100) norefedron norefedron (CA T), efedron (Jeff, CAT), CA T), N,N-dimetilamfeta N,N-dimetilamfetamin min (Speed), Crystal i sl. 3. Sintetski opioidi (500-4000) - analozi meperidina: meperidina: MPPP MPPP , MPTP, MPTP , PEPAP PEP AP - analozi fentanila: 4-piperindol (sintetski heroin, novi heroin), propamid (China White, Mexican brown, China town, Poison, Tango & Cash) 4. LSD i njegovi analozi (10) morfolinski derivat (LSM), etilpropilamid, i sl.; 5. Psihotomimetski indolalkilamini (250-300) N,N-dimetiltriptamin (DMT), 5-metoksi- N,N-dimetiltriptamin (DET), DPT, DIPT, DA T; psilocin, psilocin, psilocibin psilocibin 6. Sintetski kanabinoidi (10) 3 9 8 ∆ THC, ∆ THC ("superhash"), ∆ THC i sl. 7. Fenciklidin (PCP) i analozi (50) cikloheksanonski derivat – Ketamin/Ketalar (Green, Purple, K, Special K, Super acid), fenciklidin (Angel dust, Hog, PCP, Cadillac, Crystal), roliciklidin (Angel dust, PHP) (T ečni Ecstasy, G), Liquid 8. GHB – gama-hidroksibutirat (Te 9. Metakvalon i njegovi analozi (Sopors, Heroin for Lovers, Lude) 10.Deliranti (10) 1-metil-3-piperidil benzilat (JB-336), fenil glikolat (JB-840)
Ilegalne laboratorije za proizvodnju sinteti čkih droga
MDMA (Ecstasy)
Prva sintetizovana droga iz iz ove klase je 3,4-metilendioksiamfetamin (MDA), poznata pod uličnim imenima Love drug ili Zen. 3,4-metilendioksimetamfetamin (MDMA) je sintetisan 1914. Ovo je droga koja ima i stimulativno i halucinogeno dejstvo zbog čega je poznat i kao halucinogeni stimulans. Prvobitno je sintetisan kao supresor apetita davne 1914. godine. Nije mu pridavan naročiti značaj sve do 1960. Tada je zabeležena prva primena tog preparata u nemedicinske svrhe. Modifikacijom hemijske strukture MDA dobijeni su još: 3,4-metilendioksimetamfetamin (MDMA), poznatiji kao Ecstasy, ADAM ili XTC; N-etil-3,4-metilendioksiamfetamin (MDEA), poznat pod uličnim imenom EVE; i N-hidroksi-3,4-metilendioksiamfetamin (MDOH); kao i MDAOH. Epidemiologija. MDMA je droga koju prevashodno konzumiraju tinejdžeri, naročito ljubitelji tehno muzike i rejv zabava. U uli čnom slengu ova droga se naziva Ekser ili Eks. Obično se nalazi u formi tableta ili kapsule u dozi od 50-150 mg, sa efektima koji najčešće traju 4-6 sati. Sadržaj tableta koje se kupuju na ulici je nepouzdan, pošto obično sadrže druge psihoaktivne supstance kao što su kofein, efedrin, amfetamin. Zbog toga se proizvode testeri za MDMA, kojima je moguće proveriti sadržaj tablete. (11)
Ecstasy
Ecstasy – tableta
Ecstasy
Biološke osnove i mehanizmi delovanja. Slično amfetaminu, MDMA povećava nivo dopamina, a istovremeno delujući na serotoninergijski sitem povećava koncentraciju serotonina. Smatra se da ovo drugo dejstvo daje halucinogene karakteristike MDMA. Istraživanja na animalnom modelu pokazuju da ecstasy razara serotoninske neurone, dovodeći do dugotrajnog smanjenja nivoa serotonina u CNS-u. Reč je o moždanim strukturama koje regulišu i kontrolišu agresivnost, raspoloženje, seksualnu aktivnost, spavanje, osetljivost, bol. Utvrđeno je takođe i da on umanjuje otpornost na infekcije, naročito urinarnog i respiratornog trakta. Klinički efekti. MDMA stimuliše CNS, izazivajući povećanu budnost i energiju. Izaziva osećaj zajedništva, psihomotornu agitaciju koja se prijatno osloba đa kroz ples, smanjuje se agresivnost i impulsivnost. Kod korisnika se dramatično menja osećaj za vreme, smanjuje se sposobnost za ispunjavanje mentalnih i fizi čkih zadataka, seksualna želja može da poraste ali sposobnost da se postigne orgazam je i kod muškaraca i kod žena oslabljena. Može da se javi blag psihomotorni nemir, trizmus, anoreksija, osećaj topline, tremor i piloerekcija. U umerenim dozama MDMA dovodi do euforije, pospešuje mentalno i emocionalno funkcionisanje, ali može da dovede i do ataka anksioznosti ili paranoje. Dejstvo supstance traje od 6 do 30 sati. V eće doze izazivaju halucinatorna doživljavanja, specifične senzacije, depresiju, generišu sumanute ideje i nasilno, iracionalno ponašanje. Neželjeni efekti. U većim dozama MDMA može dovesti do ataka anksioznosti ili paranoje. Veće doze izazivaju halucinatorna doživljavanja, generišu sumanute ideje i nasilno, iracionalno ponašanje. Droga maskira osećaj umora i žeđi, a višesatno plesanje u
zagušljivim i prepunim klubovima može da dovede do pregrevanja tela i smrtnog ishoda. Smatra se da hipertermija nastaje kao posledica povećanog oslobađanja serotonina koje je kombinovano sa izraženim gubitkom tečnosti. Pored hipertermije, kao uzroci smrti pod delovanjem MDMA navode se hipertenzivne krize koje dovode do intracerebralnih krvarenja. Pacijenti navode pojavu flash back fenomena i nekoliko meseci nakon poslednjeg uzimanja droge (ovaj fenomen javlja se i kod klasičnih halucinogena). Istraživanja na animalnom modelu pokazuju da MDMA razara serotoninske neurone, dovode}i do trajnog smanjenja nivoa serotonina u CNS. Na osnovu dosadašnjih studija, lečenje adverzivnih psihotičnih epizoda uključuje primenu antipsihotika uz obavezan hospitalni tretman. Ostali fizički efekti tog preparata su gubitak apetita, mučnina, povraćanje, pomućenje vida i tremor. Moguća je pojava nesanice, grčeva i nevoljnih pokreta. Neki od tih efekata perzistiraju i do dve nedelje od uzimanja poslednje doze preparata. Tim neželjenim efektima posebno su sklone trudnice, osobe sa srčanim smetnjama, epilepsijom ili povišenim krvnim pritiskom. Istraživanja na animalnom modelu pokazuju da ecstasy razara serotoninske neurone, dovodeći do dugotrajnog smanjenja nivoa serotonina u CNS-u. Reč je o moždanim strukturama koje regulišu i kontrolišu agresivnost, raspoloženje, seksualnu aktivnost, spavanje, osetljivost, bol. Osim toga, dokazano je da ecstasy redukuje otpornost na infekcije, naročito urinarnog i respiratornog trakta. Izvesni autori sugerišu da je redukcija neurotoksičnosti ecstasyja moguća primenom beta-adrenergičkih blokatora. Post-mortem studije ukazuju na značajne nekrotične regije u izvesnim centralnim strukturama, ali i perifernim organima, pre svega u jetri.
Tabela 15. Efekti ekstazija psihičke manifestacije • • • • • • • •
halucinacije depresija sumanute ideje nasilno i iracionalno ponašanje atak anksioznosti ili paranoje gubitak apetita depersonalizacija neprijateljski stav
fizičke manifestacije • • • • • • • • •
govorljivost povećena budnost povećana energija mučnina povraćanje pomućenje vida tremor grčevi nevoljni pokreti
znaci predoziranja • • • • • • • • • •
konvulzije agitiranost srčane aritmije srčani udar hipertermija dehidratacija kočenje mišića povišeni krvni pritisak edem mozga smrt
SINTETIČKI OPIOIDI Sintetički opijati su velika i veoma važna klasa supstanci. Oko četiri hiljade analoga sintetizovano je u cilju pronalaženja idealno potentnog analgetika koji ne bi stvarao zavisnost. Najčešće psihičke manifestacije supstanci iz ove klase su euforija, smirenost, analgezija, redukcija anksioznosti. Osim toga, moguća je pojava fizičkih manifestacija u vidu suženja zenica, mučnine i povraćanja, depresije disanja, ortostatske hipotenzije, poremećaja motiliteta organa za varenje i grčeva, kao i plućnog edema, koji je najčešća smrtna komplikacija koja se javlja pri predoziranju supstancom. Hronična zloupotreba opijata dovodi do razvoja tolerancije, psihičke i fizičke zavisnosti. Sintetički opijati se dele u dve grupe: analoge meperidina i analoge fentanila. Naziv sintetička droga mogao bi da nosi samo jedan od njih, koji je 1947. sintetizovan u Kaliforniji, a to je Meperidin, poznat pod zaštićenim nazivom Demerol. Derivati meperidina. Meperidin je poznatiji pod zaštićenim nazivom Demerol. Tokom 90-ih godina dvadesetog veka ilegalna proizvodnja i distribucija tog preparata značajno je porasla. Među analoge meperidina, koji su se u poslednje vreme pojavili na ilegalnom tržištu, nalaze se 1-metil-4-fenfl-4-propionoksipiperidin (MPPP) i 1-[2feniletil]-4-acetiloksipiperdin (PEPAP). Obično se nabavljaju pod uličnim nazivom "novi heroin". MPPP (sintetički heroin, novi heroin) je snažan analgetik koji je sintetisan još 1947, ali nikada nije ušao u kliničku praksu. MPPP je popularan među narkomanima jer pri parenteralnoj administraciji izaziva euforiju slično heroinu. Sinteza MPPP je veoma složena. Tokom sinteze temperatura mora konstantno da iznosi 19 C°, u trajanju od deset sati. Ukoliko temperatura poraste, umesto MPPP sintetiše se veoma jak otrov, 1-metil-4-fenil-1,2,3,6,-tetrahidro-piridin (MPTP), koji je snažan neurotoksin i izaziva trajno oštećenje dopaminergičkih neurona. Klinička manifestacija oštećenja centralnih struktura su znaci parkinsonizma (povećanje mišićnog tonusa, teškoće u govoru i pokretima, ukočenost ekstremiteta). Međutim, u ovom slučaju tremor se predominantno javlja na proksimalnoj muskulaturi, dok se kod idiopatskog parkinsonizma obično javlja tremor u miru. MPTP je prvobitno registrovan u Kaliforniji ranih osamdesetih. Oksidacijom tog preparata nastaje metilfenildihidropiridin (MPP+) koji se selektivno vezuje za mitohondrije u dopaminergičkim ćelijama substantia nigra, što ima za posledicu razaranje celularnih struktura te regije (37). Analozi fentanila. Ranih osamdesetih u ilegalnim laboratorijama započela je proizvodnja derivata piperidina - fentanila, prvenstveno zbog farmakološke sličnosti sa heroinom i morfinom. Od 1400 potencijalnih analoga, u literaturi je opisano 220. Analozi fentanila imaju 80 do 1000 puta jače dejstvo od heroina, odnosno 200 puta su potentniji od morfina. Te droge imaju brz početak akcije (1 do 4 minuta od administracije) i kratkotrajano dejstvo (od 30 do 90 minuta). Međutim, ponekad i male doze analoga fentanila mogu da dovedu do iznenadnog smrtnog ishoda, obično usled depresije disanja. Izvesni autori navode slučajeve u kojima je dolazilo do smrtnog ishoda još dok se igla nalazila u ruci narkomana! U slučaju predoziranja daje se nalokson koji suzbija depresiju
disanja. Nedavno objavljene studije ukazuju na to da su pušenje i ušmrkavanje sve popularniji načini administracije, verovatno i zato što konzumenti pokušavaju da izbegnu prenošenje HIV/AIDS. Najpoznatiji analog fentanila je α-metifentanil ili AMF, poznatiji pod imenom "China White" ili Novi heroin. α-metifentanil spada u kategoriju sintetskih opioida a na ilegalnom tržištu se pojavio 1979. Četiri godine kasnije sintetisan je i 4-fluorofentanil, u slengu poznat kao China White, Tango & Cash, Goodfella, Mexican brown, China town, Poison, Synthetic ili Friend, a potom i benzilfentanil, sa istim uličnim nazivima. Učestalost zloupotrebe je ograničena, a prema tipu akcije spada u euforizante i analgetike. Doza se kreće od 0.05 do 0.125 mg, dejstvo traje kratko, a znaci intoksikacije javljaju se u vidu suženja zenica, povraćanja, ortostatske hipotenzije, zatvora, grčeva, mišićne hiperaktivnosti, depresije disanja. Smrtne doze nisu poznate. Droga je prvi put registrovana 1979 u Kaliforniji. To je prvi sintetski analog fentanila koji je uzrokovao brojne smrtne slučajeve usled predoziranja. U periodu od 1980 do 1985 zabeleženo je više od stotinu smrtnih predoziranje China Whiteom u Kaliforniji. Izuzetnu "popularnost" ta droga je stekla pre svega zbog efekata sličnih onima koje izaziva heroin, pri čemu je od njega potentniji oko hiljadu puta. Sintetiše se u mnogobrojnim ilegalnim laboratorijama, prvenstveno u SAD-u, u formi belog praha, konzumira se najčešće parenteralno i nazalno. Izuzetno je adiktivna supstanca i gotovo svako ko je proba pokazuje tendenciju da je konzumira ponovo. Kontinuirano uzimanje te droge dovodi do bolnih opstipacija pa se često uzima zajedno sa laksativima. U ostala neželjena dejstva spadaju bolovi i ukočenost mišića, nizak krvni pritisak, nekontrolisani pokreti ekstremiteta i glave, depresija disanja, paraliza i sl. Pošto je preparat obično lošeg kvaliteta, česta su zadesna predoziranja. (44)
Tabela 16. Efekti opioida psihičke manifestacije • • • •
•
euforija uznemirenost neosetljivost na bol redukovana anksioznost smanjenje libida
fizičke manifestacije • • • • •
• •
suženje zenica mučnina povraćanje depresija disanja ortostatska hipotenzija grčevi poremećaj motiliteta organa za varenje
znaci predoziranja • • • • •
depresija disanja sužene zenice bredikardija koma nizak krvni pritisak
Meperidin (Demerol)
Fentanil (sinteti čki heroin)
AMFETAMIN Amfetamin (kao i kokain) pripada grupi psihostimulanasa.
Biološke osnove i mehanizmi delovanja. Amfetamin izaziva psihoaktivne efekte blokirajući reuptake dopamina i noradrenalina, čime povećava koncentraciju ova dva neurotransmitera u CNS. Javljaju se efekti psihostimulacije, energizacije i popravljanja raspoloženja. (16) Klinički efekti. Neposredno nakon administracije javljaju se intenzivne telesne senzacije, tzv. rush ili flash, koje traju svega nekoliko minuta, a praćene su doživljajem zadovoljstva. Javljaju se hiperaktivnost, insomnija, govorljivost. Stanje je praćeno dilatacijom pupila i povišenjem pulsa i krvnog pritiska. Kod posebno visokih doza mogu se javiti aritmija, teška hipertenzija i neurološki znaci koji uključuju i epileptični napad. Neželjeni efekti. Povećanjem doza i dužinom upotrebe može da se razvije stanje mentalne konfuzije i uzbuđenja, praćeno dezorijentacijom, anksioznošću i preplašenošću, označeno kao stimulansni delirijum. Korišćenje visokih doza u dužem vremenskom periodu (češće amfetamina nego kokaina) može da produkuje psihozu koju karakterišu halucinacije, paranoidne misli i stereotipno kompulzivno ponašanje. Ponekad se javlja i opasno hostilno agresivno ponašanje. Nakon uspostavljanja apstinencije, simptomi ove amfetaminom indukovane psihoze povlače se u periodu od nekoliko nedelja. Tolerancija i zavisnost. Apstinencijalni sindrom se manifestuje nizom disforičnih simptoma, kao što su iscrpljenost i depresivnosT. Razlikujemo nekoliko perioda: odmah po prestanku korišćenja javlja se apstinencijalni sindrom poznat kao crash (depresija, anksioznost, agitacija i intenzivna žudnja za drogom), u srednjoj apstinencijalnoj fazi period zamora, gubitka fizičke i mentalne energije, uz moguće prisustvo izraženih depresivnih simptoma a tokom kasne apstinencijalne faze period intezivne žudnje za drogom kada osobe i objekti iz zavisnikovog prethodnog života mogu
da postanu okidač za žudnju i recidiv (reinforcement efekat). Posebno je izraženo povećanje suicidalnog rizika kod pacijenata u amfetaminskoj apstinencijalnoj krizi.(44)
Tabela 17. Efekti amfetamina (Speed, Ice, Cat) psihičke manifestacije • • • • • • •
euforija govorljivost nemir konfuzija agresivnost agitiranost paranoja
fizičke manifestacije • •
•
• • • • • • • •
pojačani refleksi porast krvnog pritiska kardiovaskularne smetnje intenzivne telesne senzacije redukcija apetita ubrzano disanje nevoljni pokreti nesanica tremor znojenje hiperseksualnost
znaci predoziranja • • •
•
• • •
• • • •
konvulzije agitiranost nepravilna srčana akcija poremećaj ritma disanja proširene zenice suva usta kardiovaskularni kolaps šlog deluzije i uluzije halucinacije impotencija
Amfetamini
HALUCINOGENI Halucinogeni su supstance koje izazivaju poremećaje percepcije– halucinacije, poremećaje mišljenja i raspoloženja. U ovu grupu droga spadaju dietilamid lizergične kiseline (LSD), drugi indolalkilamini (npr. psilocybin i dimetiltriptamin - DMT) i fenalkilamini (meskalin i dimetoksimetilamfetamin - DOM ili STP). Biološke osnove i mehanizmi delovanja. Halucinogeni (LSD, psilocibin, meskalin) su psihoaktivne droge koje deluju kao agonisti 5-HT2 receptora i na taj način izazivaju povećnje nivoa serotonina u CNS. Smatra se da je povećanje koncentracije serotonina uzrok halucinogenih efekata ovih supstanci. Klinički efekti. Halucinogeni produkuju inicijalnu autonomnu aktivnost (dilatiraju pupile, ubrzavaju puls i daju slabu hipertermiju i hipertenziju), ali predoziranje ne izaziva teške fiziološke poremećaje kao kod nekih drugih supstanci. Letalna doza kod ljudi nije utvr đena, a smrt nastupa najčešće slučajno, usled izmenjene percepcije. Psihološki efekti razvijaju se 2 sata nakon uzimanja LSD i traju od 8-14 sati. Najizraženiji efekat koji LSD izaziva je distorzija i intenziviranje senzorne percepcije. Senzacije i osećanja menjaju se mnogo dramatičnije od fizičkih znakova. Konzument može istovremeno da oseti nekoliko različitih emocija ili da brzo prelazi iz jednog emotivnog stanja u drugo. Mogu se javiti znaci poremećaja čula. Tako se na primer dešava da osoba ima osećaj da čuje boje ili vidi zvukove (sinestezija). Menja se i osećaj za vreme kao i doživljavanje samog sebe. Ova iskustva za pacijente imaju duboko značenje. Neželjeni efekti. Mogu se javiti uznemiravajuća iskustva kao što su distorzija telesne sheme, što može dovesti do paničnog napada sa strahom od ludila (“bad trip”). Postoje podaci da osobe u ovom stanju mogu počiniti samoubistvo ili povrediti sebe jer se kod njih može javiti verovanje da su nepovredivi. Pojava flash back-a je relativno česta, javlja se nedeljama pa i mesecima nakon poslednjeg uzimanja droge. Kod dužeg korišćenja mogu da se jave i hronične promene ličnosti, magijsko mišljenje i shizofreniji slična stanja.
Tolerancija i zavisnost. Apstinencijalni sindrom kod osoba koje konzumiraju halucinogene nije opisan. Zavisnost se javlja retko, kod dugogodišnjih konzumenata na visokim dozama LSD. Tabela 18. Efekti LSD psihičke manifestacije •
• • • • •
•
•
halucinacije (abnormalno opažanje, neuviđanje prostornih i vremenskih odnosa) paranoja deluzije nesanica suicidne ideje brze promene raspoloženja suprotne emocije u isto vreme nekontrolisan smeh ili plač
fizičke manifestacije •
• •
• • • • • •
povišena telesna temperatura ubrzani rad srca povišen krvni pritisak otežan govor gubitak apetita mučnina znojenje tremor suva usta
LSD
znaci predoziranja • • • •
•
depersonalizacija deluzije iluzije napad panike strah od ludila strah od smrti
PSIHOTOMIMETSKI INDOLALKILAMINI Psihotomimetski indolalkilamini su derivati indola, hemijski su srodni serotoninu (5-HT), pa se pretpostavlja da je njihovo delovanje u vezi sa dejstvom amina na serotonin i druge transmitere. Proizvode psihičke efekte vrlo sličnim efektima LSD-a, kao što su derealizacija, depersonalizacija, iluzije, halucinacije, izmene u percepciji telesne šeme, boja, zvukova, prostora i vremena. Osim toga, te droge mogu da uzokuju i fiziološke sporedne efekte, kao što su ubrzani rad srca, proširene zenice, ataksija, tremor, pojačani refleksi, mučnina, povišeni krvni pritisak i povremeno povećavanje telesne temperature (25). U ovu grupu spadaju N,N-Dimetiltriptamin (DMT), 5-metoksi-N,N-dimetiltriptamin (5-MeO-DMT), 4-hidroksi-N,N-dimetiltriptamin (psilocin) i O-fosforilpsilocin (psilocibin). Mnoge supstance iz ove grupe nalaze se u prirodi u velikom broju biljaka, pečuraka, kori drveta Virola calophylle, čak i kod ljudi i životinja, pa se neke droge iz ove klase ne mogu nazvati dizajniranim, mada je sve više strukturalnih modifikacija kojima se dobijaju vrlo potentni analozi. Oralno su praktično neaktivne, osim kada se 5MeO-DMT kombinuje sa inhibitorima monoaminoksidaze, pa se injekciraju ili puše. Cigarete se prave na različite načine, a uobičajeno je da se droga meša sa kanabisom ili peršunom. Inhalacijom ovih droga pun psihotomimetski efekat postiže se sa samo jednom trećinom doze, dejstvo se ispoljava vrlo brzo, a efekat je impresivan. Najčešći potentni analozi koji se zloupotrebljavaju su DIPT (N,N-Diizopropiltriptamin), N,Ndialiltriptamin (DAT), DET (dietiltriptamin) i DPT (dipropiltriptamin). Nedavno je sintetisan novi triptamin koji ima veliki potencijal za zloupotrebu, a izaziva veoma kratkotrajne i intenzivne halucinatorne efekte kod čoveka. Na ilegalnom tržištu se, zbog jednostavnosti ekstrakcije i odsustva kontrole, retko nalazi sintetizovan triptamin. Samo se etriptamin (ET) često koristi na rejv zabavama jer stimuliše komunikaciju, slično ecstasyju. Zabeleženo je i nekoliko slučajeva smrtne intoksikacije (37). DMT. Doze i efekti koje proizvode zavise, između ostalog, i od čistoće same supstance. Ako je prilikom sinteze dobijen DMT visoke čistoće, onda je on u formi kristala koji se potom drobi u beli prah. U suprotnom, dobija se tamnonarandžasta voštana smesa, pa su i doze za postizanje određenih efekta drugačije. Fiziološki efekti slični su onima koje proizvodi LSD, ali su simptomi poput proširenih zenica, povišenog krvnog pritiska, ubrzanog pulsa mnogo češći i intenzivniji. Psihološki efekti su takođe slični, ali intenzivniji, javljaju se iznenada i mogu da ‘preplave‘ osobu, te se koristi termin "mind blowing". Velikom brzinom naviru razne misli i vizije. Javlja se osećaj transcedentnosti vremena, a predmeti kao da gube formu, preobražavajući se u igru vibracija. Ove efekte konzumenti opisuju kao transport u drugi univerzum, bezvremeno boravište. Dužina trajanja akcije i njen intenzitet zavise od doze, načina administracije, razvijene tolerancije, trenutnog psihofizičkog stanja konzumenta i sl. Oralno je neaktivan, te doza i od 1000 mg kod ljudi ne izaziva nikakve efekate. Ako se DMT puši, doza od 520 mg dovoljna je da izazove značajne psihičke efekte, ali jači efekti osete se pri višim dozama od 50 mg, bilo da se puši ili uzima ubrizgavanjem u venu. Veoma visoka doza od 75 mg obično dovodi do gubitka svesti. Tolerancija se razvija samo nakon ekstremno
česte upotrebe (npr. intravenski, svaka dva sata, tri nedelje za redom). Bilo da se DMT puši ili ubrizgava u venu, efekti počinju u sekundi, vrhunac se doživljava 3-10 minuta nakon administracije, nakon 15 minuta osetno slabe, da bi se završili nakon 20 minuta do pola sata. Ovaj efekat poznat je kao ‘bussinessman’s trip‘. Zbog kratkog trajanja efekata intenzitet je podnošljiv, za neke i poželjan. Droga DET je aktivna u istoj dozi kao DMT i efekti traju neznatno duže, oko sat i po do dva. DPT je dugodelujući i skoro da nema sporednih efekata. Eksperimentalno je potvrđeno da se sa minimalnim dozama od 15-30 mg dejstvo produžava za 1.5-2 sata, u dozama od 60-150 mg za četiri do šest časova. I DET i DPT su slabiji od DMT, te može proći i nekoliko minuta dok ne počnu da deluju. Droga 6-fluorodietiltriptamin (6-FDET) podseća na DET i ima slične efekte. Dibutiltriptamin (DBT) i jače zamene su inertne, dok analozi DMT-a mogu da izazovu i psihodelične efekte. To se dešava ukoliko se puši kao slobodna baza. Kompletno psihodelično iskustvo dobija se nakon injekcije u dozi od 50-70 mg (75 mg potkožno) ili pušenjem u dozi od 30 mg. Bar dve sintetičke droge u kojima je metil grupa DMT-a zamenjena višim radikalom daju psihodelične efekte (N,Ndietiltriptamin i N,Ndipropiltriptamin). S obzirom da se DMT prirodno nalazi u ljudskom mozgu, verovatno je da postoji homeostatska regulacija njegove koncentracije, što objašnjava brzinu kojom efekti iščezavaju (12). Psilocin i psilocibin su derivati triptamina. Gljive koje sadrže psilocibin i psilocin se koriste još od 17. veka, uglavnom u srednjoj i južnoj Americi. To su gljive iz roda Psylocibe (Psylocibe mexicana, Psylocibe yungensis), zatim Stropharia, Conocybe, Panaelous i Copelandia. Za čudesnu gljivu se 1958. zainteresovao i dr Albert Hoffmann, hemičar koji je sintetizovao najjaču do sada poznatu psihodeličnu drogu - LSD-25. On je sa saradnicima u laboratoriji Sandoz izolovao psihoaktivne elemente iz gljive, odredio im hemijsku strukturu i sintetizovao ih pod nazivom psilocibin, sa potpuno istim efektima koje proizvodi gljiva (2). Psilocibin je poznat pod nazivima magic mushrooms, mushrooms, ‘shrooms, purple passion. Psilocibin je fosforni estar 4-hidroksi-N,N-dimetiltriptamin, jedini halucinogen čiji molekul sadrži atom fosfora. Svojom hemijskom strukturom nalik je serotoninu, ali i halucinogenu butofeninu, koji je prvi put pronađen u koži nekih žaba (triptaminska droga, serotoninski derivat DMT-a, čije je delovanje 200 puta slabije od LSD-a). Psilocibin je prekursor za proizvodnju psilocina, koji je lako rastvorljiv u mastima i lako prolazi biološke membrane, pa i krvno-moždanu barijeru. Neravnomerno se distribuira u tkivima, najviše u jetri, bubrezima i mozgu. Ako je u sintetičkom obliku, potrebno je 5-10 mg droge da proizvede željeni učinak. 2-5 g osušenog pejotla proizvodi efekte koji traju 6 do 12 sati. Psilocibin deluje kroz nekoliko faza. Najpre se javljaju negativne senzacije (glavobolja, mučnina, povraćanje), gubi se želja za socijalnim kontaktom. U drugom stadijumu dominiraju iluzije i halucinacije, ekstrovertovanost, utisci se smenjuju veoma brzo, euforija se postepeno preobražava u anksioznost. Zatim nastupa stadijum potonulosti. Osoba je mirna, odsutna, statična, introvertovana, ne oseća ništa. Efekti psilocibina dovode do depersonalizacije, smenjuju se euforična i depresivna stanja, uz očuvano pamćenje i svest (15). Meskalin ima hemijski jednostavniji molekul 3,4,5-
trimetoksifeniletilamin, sastojak je osušenog kaktusa Pejotla, u kome se javlja u količini od 4-7%. Zovu ga još Kaktus, Dugmići, Mesk, Pejot. Meskalin ispoljava svoje dejstvo nakon pola sata. U prvoj fazi dovodi do nervne razdražljivosti, potom do iluzija i halucinacija, da bi to rezultovalo potpuno zbrkanim mišljenjem, bez logike i kritičnosti i bunilom sa delirantnim stanjima. Vizuelne percepcije su praćene bogatim koloritnim geometrijskim crtežima, nalik kaleidoskopu (12).
Tabela 19. Efekti indolalkilamina psihičke manifestacije • • • • •
• •
depersonalizacija derealizacija iluzije halucinacije osećaj transcendentnosti, bezvremenosti euforija razdražljivost
Meskalin
fizičke manifestacije • • • • • • •
ubrzani rad srca proširene zenice ataksija tremor pojačani refleksi mučnina povišen krvni pritisak
Halucinogena gljiva iz roda Psylocibe
DMT (N,N-Dimetiltriptamin) (N,N-Di metiltriptamin) u formi kristala
Kaktus Peyotle – prekursor za sintezu psilocibina
SINTETIČKI KANABINOIDI Sintetički kanabinoidi obuhvataju kanabinole, njihove karboksilne kiseline i metabolite. Nisu interesantni za ilegalnu proizvodnju zato što je na tržištu u velikim količinama dostupan prirodni tetrahidrokanabinol (THC). Neki od njih (Marinol) mogu da se dobiju na recept u cilju kontrole mučnine nakon hemoterapije i kao stimulator apetita kod pacijenata obolelih od AIDS-a. Sporadično se jedino proizvodi Δ3THC, jer je lak za sintezu, kao i tetrahidrokanabinol-9-karboksilne kiseline (Δ9THC), retko Δ8THC. Kada se ekstrakcija vrši iz industrijske konoplje ili marihuane lošeg kvaliteta dolazi do parcijalne sinteze THC izomera. Pri tom se dobija smola sa visokom koncentracijom inaktivnog kanabidola i THC-COOH, koji se potom prevodi u visoko aktivni THCizomer. Drugi parcijalni metod za sintezu THC-a u cilju povećanja potentnosti prirodnog THC-a je acetilacija, jer je tada skoro tri puta aktivniji. Δ9THC, poznatiji kao "Superhaš", dobija se parcijalnom sintezom THC-a. Prosečna koncentracija Δ9THC-a u hašišu je oko 10%, u ulju hašiša 15-30%. Puši se na vodenu lulu ili se cigareta ili džoint natopi sa par kapi ulja (37). Efekti ovih supstanci (promene raspoloženja, uznemirenost, euforija asocirana sa lošom percepcijom vremena, nekontrolisani smeh, pospanost, apatija) se ispoljavaju putem endokrinog sistema, kardiovaskularnog i imunosistema. Oni koji prvi put probaju ove supstance mogu da osete anksioznost, paniku, kao i paranoju koja može da perzistira i po nekoliko dana. Δ9THC je rastvorljiv u lipidima i brzo dospeva do mozga i drugih tkiva. Potom se konvertuje u svoj aktivni metabolit 11-hidroksi-THC, a oba imaju relativno dug polu-život (50 sati). Međutim, zbog njihove rapidne distribucije u masne ćelije, dužina trajanja efekata smanjuje se na par sati. Δ9THC blokira otpuštanje gonadotropno-oslobađajućeg hormona (GRH), koji je preko hipotalamusa odgovoran za oslobađanje luteinizirajućeg (LH) i folikulostimulirajućeg hormona (FSH). To kod muškaraca uzrokuje smanjenje kvaliteta i kvantiteta ejakulata, dok kod žena povećava nivo prolaktina. Osim hormonskih poremećaja smanjuje se i otpornost organizma na infekcije (20).
Tabela 20. Efekti marihuane psihičke manifestacije • • • • • • • •
pojačana percepcija pasivnost poremećaj pamćenja promena raspoloženja blaga euforija nekontrolisan smeh pospanost depresija
fizičke manifestacije • • •
• • •
• • •
Kanabis u vidu spreja
tahikardija hipotenzija dilatacija krvnih sudova oka hormonski disbalans pad imuniteta dilatacija respiratornih puteva povećanje apetita mišićna slabost tremor
Sintetička marihuana – Marinol kapsule
FENCIKLIDIN U zavisnosti od doze i načina administracije, fenciklidin (PCP) deluje kao psihostimulator, psihodepresor, halucinogen ili analgetik. Može se uzimati peroralno, pušenjem ili intravenski. PCP se široko korisi u SAD, dok se u Evropi mnogo manje upotrebljava.
Biološke osnove i mehanizmi delovanja. Smatra se da deluje kao antagonista NMDA glutamatergi glutamatergičkih receptora i da na taj način daje halucinogene efekte. Klinički efekti. Fenciklidin i negovi analozi uzeti u dozama manjim od 5 mg izazivaju opijenost, dezorganizaciju, amneziju, vizuelne, slušne i taktilne iluzije i deluzije, blagu euforiju . Neželjeni efekti. Akutna intoksikacija manifestuje se agitacijom, agresivnošću i psihotičnim simptomima. U okviru ovog stanja (doze preko 20 mg) mogu se javiti ataksija, rigidnost mišića, konvulzije i odsustvo reagovanja na stimulaciju iz okoline iako pacijent ima širom otvorene oči. Hronična upotreba PCP dovodi do nekontrolisanog agresivnog ponašanja koje je praćeno potpunom amnezijom na taj događaj.
Fenciklidin u tečnom stanju
Fenciklidin u vidu praha i natopljenog lišća
Tabela 21. Efekti fenciklidina psihičke manifestacije • • • • • • • • •
•
derealizacija dezorjentisanost opijenost amnezija iluzije i deluzije neprijateljski stav nasilno ponašanje osećaj da se sve može neurotične i psihotične dekompenzacije strah od smrti
fizičke manifestacije • • •
• • • •
• •
ukočenost mišića nevoljni pokreti nistagmus (horizontalni i vertikalni pokreti očnih jabučica) povišeni krvni pritisak opšta oduzetost grčevi otkazivanje rada bubrega komatozna stanja depresija disanja
GAMA HIDROKSIBUTIRAT HIDROKSIBUTIRAT (GHB) Υ-hidroksibutirat (GHB) je natrijumova ili ređe kalijumova so γ-hidroksibuterne kiseline, iz koje se dobija alkalnom hidrolizom. GHB je i prekursor i metabolit GABA. U mnogim ćelijama sisara se prirodno nalazi, naročito u hipotalamusu i bazalnim ganglijama, i funkcioniše kao neurotransmiter. Prodaje se kao ”tečni ekstazi”. Terapijski indeks mu je izuzetno nizak (već dupliranje doze koja izaziva euforiju može da da ozbiljnu depresiju CNSa). GHB se prirodno nalazi u ljudskom telu i dugo godina se upotrebljavao kao anestetik. Bodi-bilderi ga uzimaju uz steroide za povećanje mišićne mase, a koristi se i za stimulaciju seksualne aktivnosti. Pre nekoliko godina GHB je počeo da se koristiti kao rekreacijska droga. U evropskim zemljama se kao flunitrazepam (Rohypnol) koristio u tretmanu poremećaja spavanja, dok se u Italiji ova supstanca koristi u lečenju alkoholizma. Posedovanje GHB u SADu je zabranjeno nakon što je zabeležen velik broj
komatoznih stanja i smrtnih ishoda izazvanih ovom drogom. Najpoznatiji sintetski analozi GHB su gama-butrolakton (GBL) i 1,4-butanediol (BD) ili 1,4 BD. GBL se prodaje kao hormon rasta i laksativ, a nakon ingestije se konvertuje u GHB (14). Nova vrsta ove droge, takozvani Liquid, je bezbojna tečnost čudnog ukusa i mirisa i konzumira se uglavnom na rejv zabavama. Deluje kao kombinacija ekstazija, LSD i heptanona (metadona). Najčešće se kombinuje s alkoholom, tako što se ubacuje u piće. Vrlo je tanka granica između doze koja izaziva ugodan osećaj i predoziranja. Njegovo delovanje počinje 20 minuta nakon uzimanja i traje između jednog i po i tri sata. U početku se javlja stanje blage alkoholisanosti, a zatim i blaga euforija. Konzument dobija veliku energiju, pojačanu želju za verbalizacijom i pojačani nadražaj čula. Međutim, kod većih doza umesto energiziranosti dolazi do uspavanosti, vrtoglavice, konfuzije i nesvestice, a u najtežim slučajevima blokade disanja i kome (25). Liquid se apsorbuje brzo, najveću koncentraciju u plazmi postiže za 20-60 minuta, a efekat traje ne duže od 3 sata. Ponovljeno uzimanje droge može da produži dejstvo. Uobičajena doza je 0,75 do 1,5 g. LD50 je samo oko pet puta veća od doze intoksikacije, a droga ima i sinergistički efekat sa alkoholom i verovatno drugim drogama, pa je opasnost od predoziranja velika. GHB suprimira oslobađanje dopamina u mozgu sisara, a povećava oslobađanje dopamina posebno u nigrostriatnom putu, što je pra ćeno povećanim oslobađanjem endogenih opioida. Takođe stimuliše oslobađanje pituitarnog hormona rasta, ali se ne zna tačan mehanizam ovog dejstva. GHB indukuje relaksaciju i smirenje. Korisnici opisuju prijatno stanje vedrine, tendenciju ka verbalizaciji (slično alkoholu), blagu euforiju, blagu utrnulost, prijatnu dezinhibiciju. Sporedni efekti su vrtoglavica, mučnina i povraćanje. Ređe se mogu javiti pospanost, slabost, gubitak perifernog vida, konfuzija, agitacija, halucinacije i bradikardija. Droga je sedativ i može da izazove ataksiju i gubitak koordinacije. Sa porastom doze može da dođe do inkontinencije, privremene amnezije i hodanja u snu, zatim mogu da se razviju klonički grčevi, napadi oduzetosti, kardiopulmonalna depresija, koma i perzistirajuća vegetativna stanja.
Tabela 22. Efekti GHB psihičke manifestacije manje doze veće doze • blaga euforija • pospanost • energiziranost • vrtoglavica • pojačana želja za • konfuzija verbalizaciom • nesvestica • pojačani nadražaj • halucinacije čula • slabost • prijatna dezinhibiranost
znaci predoziranja • • • • •
blokada disanja koma grčevi napadi oduzetosti kardiopulmonalna depresija
GHB – Liquid – bezbojna te čnost
METAKVALON Metakvalon je veoma popularan nebarbituratni hipnosedativ koji ispoljava depresivna dejstva na pojedine funkcije CNS-a. Pored sedativno-hipnotičkog dejstva na čoveka deluje i kao antikonvulziv, antitusik i antihistaminik. Najčešće se oralno administrira, ali s obzirom da je metakvalon relativno stabilan, on i njegovi analozi se mogu i pušiti. Zloupotreba metakvalona se objašnjava euforičnim kapacitetima, a smatra se i da je afrodizijak. Zovu ga Sopors, Heroin for Lovers, Love drug, Lude, Sopes. Intoksikacija metakvalonom karakteriše se mučninom, povraćanjem, nevoljnim pokretima i depresijom disanja sve do kome. On stvara psihičku i fiziku zavisnost, a u apstinencijalnom sindromu dominiraju anksioznost, delirantna stanja, konfuzija, grčevi. Proizvodnja analoga je veoma jedostavna, a ključni prekursor za njegovu proizvodnju je N-acetil antranilska kiselina i pogodna zamena za anilin (o-hloroanilin, 1,3-dimetilanilin ili o-etilanilin), zavisno od vrste analoga. Pošto je ova supstanca u širokoj upotrebi u hemijskoj industriji, nije je moguće u potpunosti kontrolisati (37). Tabela 23. Efekti metakvalona
psihičke manifestacije • • • • •
euforija afrodizijak poremećaj svesti anksioznost generalizovane konvulzije (grčevi)
znaci predoziranosti • • • • •
mučnina povraćanje nevoljni pokreti depresija disanja koma
Metakvalon u obliku kapsula i tableta
DELIRANTI Deliranti sadrže aktivne antiholinergičke supstance koje kod čoveka proizvode stanje slično delirijumu, sa živim vizuelnim i slušnim halucinacijama, koje su opisane kao vrlo neprijatne. Stoga se oni ne zloupotrebljavaju često. Zna se za zloupotrebu benaktizina, malog trankilizera čija je uobičajena doza 1x3 mg, ali u dozi od 50 mg uzrokuje delirantni sindrom. Supstance iz ove klase se ne smatraju sintetičkim drogama u najužem smislu reči jer ne postoje podaci o u čestalosti ilegalne proizvodnje. Ipak, sintetišu se pojedine supstance iz ove klase - JB336 (1-metil-3-piperidil benzilat) i JB840 (fenil glikolat). Efekti dejstva ovih droga opisani su kao izuzetno intenzivni ali isuviše jaki za regularnu uličnu konzumaciju, pa se ove supstance obično uzimaju stavljanjem u bezalkoholna pića (37). Tabela 24. Efekti deliranata
psihičke manifestacije • •
• •
delirantna stanja vizuelne i slušne halucinacije (neprijatne) agitacija amnezija
fizičke manifestacije • • •
katatonija tahikardija proširene zenice
Benaktizin tableta
KETAMIN Ketamin (Ketalar) je disocijativni anestetik, komercijalno dostupan kao tečnost (meša se sa vitaminom B12 i vodom i injekcira), a lako se prerađuje u prah koji može da se ušmrkava. U slengu je poznat kao Green, Purple, K, Special K, Special la coke, Super acid, Super C. Za osobu pod uticajem Ketamina u žargonu se kaže da je “u K-rupi”. Ketamin se često uzima u kombinaciji sa metamfetaminima (ekstazijem), kokainom, flunitrazepanom. Početak dejstva zavisi od načina administracije. Aktivan je i kada se uzima oralno, ali je mnogo aktivniji ako se inhalira. Stoga je pušenje cigareta napravljenih u kombinaciji sa kanabisom, peršunom ili origanom najčešći vid administracije ove supstance. Njegovi efekti traju jedan do dva sata (tzv. “kratak trip”). Uobičajena doza je oko 0,4 mg/kg, anestetička doza je duplo viša. Plato dejstva se razvija u prvih pola sata, potom postepeno opada. Veće doze traju duže i imaju intenzivniji efekat. Incidenca flešbekova je i veća nego kod drugih halucinogena.
Biološke osnove i mehanizmi delovanja. Ketamin ometa dejstvo ekscitatornih aminokiselina transmitera, posebno glutamata i aspartata, najrasprostranjenijih ekscitatornih neurotransmitera u mozgu. Ovi neurotransmiteri regulišu brojne funkcije CNS-a a posebno su značajni za kortikalno-kortikalne i kortikalno-subkortikalne interakcije. Podtip receptora za koji se ketamin vezuje je N-metil-D-aspartat (NMDA) receptor kompleks, koji reguliše protok kalcijuma kroz jonske kanale. Receptorsko mesto na koje se vezuje ketamin je isto kao i za PCP, smešteno u unutrašnjosti kalcijumovog kanala, pa je direktno dejstvo ketamina blokada prolaza kalcijuma kroz kanal. Nekompetitivni antagonizam NMDA receptora blokatorima kanala izaziva promene percepcije, memorije i kognicije. NMDA blokada takođe izaziva povećano oslobađanje dopamina u srednjem mozgu i prefrontalnom korteksu, kao i aktivaciju serotoninskog sistema specifično ciljnog za 5-HT1A receptor. Klinički efekti. U zavisnosti od doze izaziva disocijativnu epizodu sa ose ćanjem fragmentacije, otuđenosti, ”psiho-fizičkog i duhovnog rasula”. Izostaje odgovor ne samo
na bol već i na okruženje uopšte, bez korespondirajuće depresije autonomnih refleksa i vitalnih centara u diencefalonu. Korisnici ga navodno koriste da bi postigli ”više forme svesti”. Proizvodi efekte poput PCP-a, ali su manje intenzivni. Karakteristični su motorna oslabljenost, socijalno povlačenje, kognitivna usporenost, osiromašenje misli, bizarni odgovori. U zavisnosti od doze, korisnici se osećaju anestezirani i sedirani, mogu da razviju poremećaje mišljenja (tangencijalno mišljenje) i ideje uticaja, a pri višim dozama izobličava se percepcija tela, okoline i vremena. Deluje na sve oblike senzornog funkcionisanja, u manjim dozama produkuje iluzije, a u većim halucinacije i paranoidna stanja. Narušava i pažnju i učenje.
Neželjeni efekti. Korisnik izgleda katatono, sa zaravnjenim izrazom lica, otvorenih usta, fiksiranog pogleda sa dilatiranim pupilama (“slepo blejanje“), ima rigidan stav tela. Ako su u pitanju više doze, korisnik ulazi u katatono stanje koje se karakteriše motornom oslabljenošću, socijalnim povlačenjem, autističnim ponašanjem, kognitivnom nesposobnošću, osiromašenjem misli i bizarnim odgovorima. Najopasniji efekti su povlačenje, paranoidnost, gubitak koordinacije. Pri malim dozama javljaju se kratke halucinacije, ukočenost mišića, poremećaj motorike i govora. Pri većim dozama javljaju se grčevi, gubitak svesti sa osećnjem bliske smrti. Neke osobe imaju osećaj da “izlaze iz tela”. (44)
Ketamin u vidu rastvora i praha
ZAVISNOST OD INTERNETA Svakodnevni život je bez Interneta postao skoro nezamisliv jer je to najlakši i najbrži način za dobijanje najnovijih informaacija. Međutim, zbog sve češće upotrebe Interneta, kao i zbog sve dužeg vremena provedenog "on line" sve se više govori o tome šta je racionalna upotreba Interneta a šta je preterana. Tako se i došlo do novog terminazavisnost od interneta-koji ima svoje pristalice ali i oponente. U opticaju su mnogi termini, počevši od zavisnosti od Interneta (koji se i danas najčešće upotrebljava), preko patološke upotrebe Interneta, kompulsivne upotrebe interneta, sve do internetomanije. Pojava sama po sebi ne bi počela da predstavlja takav predmet interesovanja naučne i šire javnosti, da sa sobom ne nosi karakteristike disfunkcionalnog ponašanja koje po svojoj
sadržini i manifestaciji delom odgovaraju bolestima zavisnosti, a delom poremećajima koji podrazumevaju gubitak kontrole impulsa. Mnoge studije su analizirale demografske, socioekonomske i navike kao razloge rane internet adikcije i ističu značaj multidisciplinarnog pristupa u tretmanu intrenet adikcije, a neke studije se bave proučavanjem predisponirajućih faktora za nastanak internet adikcije. Direktni faktori koji utiču na internet adikciju su ženski pol, podrška prijatelja i usamljenost. Samopoštovanje, stres i impulzivnost su i direktni i indirektni faktori, dok je podrška porodice indirektni faktor. faktor . Na osnovu podataka dobijenih ovom studijom predloženi su specijalni interventni preventivni programi koji bi trebalo smanjiti usamljenost i poboljšati podršku porodice i samopouzdanje. [4] [40] Jedna korejska studija koja je ispitivala mlade uzrasta od 15 do 19 godina koji vrlo često zloupotreljavaju internet, dokazala je da mladi koji koriste internet u poređenju sa kontrolnom grupom, su osećajniji, emotivno manje stabilni, maštoviti, duboko zamišljeni, dovoljni sami sebi, eksperimentišu i ne dozvoljavaju da im se utiče na odluke. Ekscesivna upotreba interneta javlja se kod osoba koje imaju distinktivan profil ličnosti u poređenju sa onima koji ne koriste, malo koriste ili umereno koriste internet. [40] Bipolarni poremećaji su vrlo često povezani sa internet adikcijom, a u lečenju se preporučuju stabilizatori raspoloženja. Psihoterapijski tretmani u vidu diskusionih grupnih terapija još uvek nisu dovoljno evaluirani. [7] Internet zavisnosti u mnogim zemljama već predstavljaju značajan problem, koji preti da dobije epidemijske razmere. Nove tehnologije, pre svega kompjuterizacija, svakako vode u intenzivnu i kontinuiranu upotrebu kompjutera i interneta, koja će kod jednog broja ljudi dovesti do prave fizičke zavisnosti. Zbog toga je neophodno usmeriti mlade na racionalnu upotrebu kompjutera uz korišćenje i drugih izvora sticanja informacija i znanja.
VRSTE ZAVISNOSTI ZA VISNOSTI OD INTERNETA INTERNETA Zapaženo je da određeni korisnici uglavnom pristupaju istim vrstama aplikacija na Internetu, što je dovelo do podele zavisnosti od Interneta na više podtipova. U skladu sa tim razlikuje se pet podtipova zavisnosti od Interneta: 1. Seksualna stimulacija stimulacija putem interneta (Cybersexual addiction) - Ovaj podtip podrazumeva prisustvo izražene potrebe za seksualnom stimulacijom koju korisnici ostvaruju putem Interneta. Internet aplikacije putem kojih se data potreba zadovoljava podrazumeva konzumiranje svih vrsta Internet sadržaja sa erotskom tematikom. 2. Sklapanje poznanstva putem interneta (Cyber-relationship addiction) - Reč je o podtipu koji se odnosi na preterano izraženu potrebu korisnika za sklapanjem poznanstava putem Interneta. Osoba ima stalnu želju da se upoznaje sa drugim osobama na Internetu, bilo da je u pitanju boravak u okviru različitih soba za razgovor (poznatijih kao chat rooms),
zatim na mestima na Internetu gde može da se diskutuje sa drugim osobama o raznoraznim temama (newsgroups), ili da je reč o kontaktima i poznanstvima koja se uspostavljaju putem elektronske pošte (e-mail). 3. Kupovina putem interneta (Net-compulsion) - Ovaj podtip se odnosi izraženu potrebu korisnika za kupovinom putem Interneta. Obično se u ovaj podtip ubrajaju osobe koje su sklone stalnom kockanju, kupovini i prodaji putem Interneta. 4. Traženje informacija (Information overload) - Reč je podtipu koji se odnosi na preteranu potrebu korisnika za posedovanjem informacija. Najčešće je čine korisnici koji su skloni stalnom surfovanju po Internetu u potrazi za određenom vrstom informacija i/ili pretraživanjem baza podataka. 5. Zavisnost od kompjutera (Computer addiction) - Dati podtip je nešto opštijeg karaktera i nije usko vezan za upotrebu Interneta, već je usmeren na zavisnost od kompjutera. Obično se odnosi na osobe koje su preokupirane Internet kompjuterskim igrama ili problemima kompjuterskog programiranja [7] Internet daje mogućnost specifične socijalne interakcije, slobodu seksualnog izražavanja i mogućnost kreiranja novog identiteta. Socijalna podrška podrazumeva osećaj sigurnosti i prihvaćenosti pojedinca od strane virtuelne zajednice, čime se osoba postepeno sve više okupira boravkom na Internetu u razgovorima sa članovima grupe. Vremenom se pojedinac socijalno izoluje, zanemaruje svakodnevne aktivnosti. Zbog brzog protoka informacija stiče se utisak bliskosti sa osobama sa kojima je pojedinac u kontaktu, što nadoknađuje osećaj otuđenosti, loših međuljudskih odnosa, nemogućnost ostvarenja emotivne veze kao i druge dezintegrativne pojave savremenog društva. Takođe je zabeleženo da određen broj psihijatrijskih bolesnika koristi ovaj vid komunikacije upravo zbog otežane resocijalizacije. Korišćenje Interneta daje mogućnost promene identiteta (imena, godina, pola, izgleda, rase, zanimanja, socio-ekonomskog statusa itd.) i predstavljanja u lažnom svetlu bez mogućnosti sankcionisanja od strane virtuelnog sagovornika. Seksualna sloboda omogućava seksualnu dezinhibicuju (otvoren govor o skrivenim seksualnim fantazijama) koja je u suprotnosti sa socijalnim normama ali ne može biti osuđena od strane javnosti. Ovakvom vidu komunikacije su sklonije introvertne ličnosti kao i osobe sa neurotskim crtama ličnosti, dok su ekstroverti više skloni tradicionalnom načinu.
DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI KRITERIJUMI ZA ZA VISNOST OD INTERNETA INTERNETA Istraživanja pojave preterane upotrebe Interneta su dovela do postepenog formiranja dijagnostičkog kriterijuma. Dati kriterijum se koristi za procenu postojanja pojave zavisnosti od Interneta, a koji je i zvanično prihvaćen od strane Američkog udruženja psihologa. U skladu sa ovakvim zvaničnim stavom zavisnost od Interneta se definiše kao ''maladaptivni oblik upotrebe Interneta koji dovodi do kliničkih signifikantnih oštećenja i koji podrazumeva prisustvo najmanje tri (ili više) dole navedenih kriterujuma, i to u periodu od najmanje godinu dana''. 1. Pojava tolerancije podrazumeva: a) potrebu za značajnim i stalnim povećanjem vremena provedenog na Internetu, radi postizanja osećaja zadovoljstva; b) pojavu gde je značajno smanjen efekat zadovoljstva sa kontinuiranom upotrebom iste količine vremena provedenog na Internetu; 2. Dva ili više apstinencijalnih simptoma se razvijaju u periodu do mesec dana nakon pokušaja prestanka i/ili redukcije upotrebe Interneta, i mogu da uzrokuju stres ili teškoće u socijalnoj, profesionalnoj ili nekoj drugoj važnoj oblasti života. Apstinencijalni simptomi podrazumevaju psihomotornu agitaciju, npr. drhtanje, sitan tremor, anksioznost, opsesivne misli o Internetu, fantazije i sanjarenje o Internetu,pojava voljnih ili nevoljnih pokreta prstiju, kao što je slučaj kod kucanja na tastaturi. 3. Internetu se pristupa radi izbegavanja apstinencijalnih simptoma; 4. Internetu se pristupa mnogo češće ili se ostaje duže nego što je planirano; 5. Postoji stalna želja ili neuspeli pokušaj da se prekine ili smanji vreme koje se provodi na Internetu; 6. Veliki deo vremena kada osoba nije na Internetu, provodi baveći se aktivnostima vezanim za upotrebu Interneta; 7. Važne socijalne, profesionalne ili porodične aktivnosti su zapostavljene ili maksimalno redukovane zbog upotrebe Interneta; 8. Internet se upotrebljava uprkos saznanju o stalnim fizičkim, socijalnim, profesionalnim ili psihološkim problemima, koji su prouzrokovani preteranom upotrebom Interneta ( nesanica, bračne poteškoće, kašnjenje na posao, zanemarivanje profesionalnih obaveza , osećaj napuštenosti od strane drugih .); 9. Postoji individualni rizik od gubitka značajnih relacija, posla, profesionalnih i edukativnih prilika, nastalih kao posledica preterane upotrebe Interneta; 10. Pojava osećaja umora i nervoze pri pokušajima da se smanji ili prekine upotreba Interneta; 11. Internet se koristi kao vid bekstva od problema i osećanja kao što su bespomoćnost, krivica, anksioznost i depresija;
12. Korisnik skriva istinu od članova porodice o tome koliko vremena provodi na Internetu; 13. Korisnik se stalno vraća na Internet i pored prekomernih troškova koji nastaju usled preterane upotrebe Interneta (korisnik stalno nešto kupuje, plaća vreme koje provodi na Internetu i sl.). Young je 2000. godine formirala skalu za procenu stepena zavisnosti od interneta (Internet Addiction Impairment Index): 1. Koliko često ostajete na internetu duže nego što ste nameravali? 2. Koliko često zanemarujete kućne poslove da bi ste proveli više vremena na internetu? 3. Koliko često dajete prednost uživanju na internetu umesto sa partnerom? 4. Koliko često sklapate nova prijateljstva preko interneta? 5. Koliko često se ljude iz vaše okoline žale zbog vremena koje provodite na internetu? 6. Koliko često vaše napredovanje i školovanje trpe zbog vremena koje provodite na internetu? 7. Koliko često proverite svoj e-mail pre nečega drugog što treba da uradite? 8. Koliko često vaša radna sposobnost i produktivnost trpe zbog interneta? 9. Koliko često se branite ili krijete kada vas neko pita šta radite na internetu? 10. Koliko često rešavate nezadovoljstvo smirujući se uz pomoć interneta? 11. Koliko često uhvatite sebe kako planirate kada ćete ponovo biti na internetu? 12. koliko često se bojite da bi život bez interneta bio dosadan, prazan i tužan? 13. Koliko često se brecnete, vičete ili reagujete burno ako vas neko uznemirava dok ste na internetu? 14. Koliko često ste neispavani zbog boravka na internetu do kasno u noć? 15. Koliko često ste preokupirani internetom dok niste na liniji, ili zamišljate da budete na internetu? 16. Koliko često dok ste na liniji kažete “još samo par minuta”?
17. Koliko često ste bezuspešno pokušali da smanjite vreme provedeno na internetu? 18. Koliko četo ste pokušali da sakrijete koliko dugo ste bili na internetu? 19. Koliko često odlučujete da provedete više vremena na internetu umesto da izlazite? 20. Koliko često osećate depresiju, potištenost ili nervozu kada niste na internetu, što nestaje kada se ponovo na njemu? Odgovori su rangirani od 0 do 5 (0- nikada; 1-retko; 2-povremeno; 3-periodično; 4-često; 5-uvek). Zbir od 0-30 označava normalno stanje bez zavisnosti, zbir 37-49 označava blagu zavisnost, 50-79 umerenu, a 80-100 poena tešku zavisnost od interneta. [41] Ko et al. 2005 (45) smatra da broj simptoma za dijagnozu internet zavisnost (7 simptoma) mora biti veći u odnosu na dijagnozu zavisnosti od supstanci (3 simptoma) ili patološkog kockanja (5 simptoma) zato što je korišćenje interneta više socijalno prihvaćeno. Zbog toga se smatra da pored 6 od 9 simptoma navedenih u tabeli pod A treba da postoji najmanje jedan funkcionalni poremećaj uzrokovan korišćenjem interneta naveden u tabeli pod B.
Tabela 25. Dijgnostički kriterijumi za internet zavisnosti kod adolescenata (Ko et al., 2005) A. Šest ili više sledećih simptoma je prisutno: 1. Preokupacija sa internet aktivnostima 2. Ponavljana nemogućnost da se odupre impulsu za korišćenjem interneta 3. Tolerancija: značajno povećanje trajanja korišćenja interneta potrebnog da bi se doživelo zadovoljstvo 4. Apstinencijalni sindrom koji se manifestuje sa nečim od sledećeg: a. neraspoloženje, anksioznost, iritabilnost ili osećaj dosade posle nekoliko dana bez aktivnosti na internetu. b. Korišćenje interneta da bi se izbegli navedeni apstinencijalni simptomi 5. Korišćenje interneta u duže vremena nego što je nameravano 6. Neprekidna želja i/ili neuspešni napori da se prekine ili smanji upotreba interneta 7. Puno utrošenog vremena na aktivnosti u vezi interneta 8. Puno uloženog napora za razne aktivnosti da bi se obezbedio pristup internetu 9. Nastavljanje intenzivne upotrebe interneta uprkos saznanju postojanja stalnih fizičkih ili psiholoških problema koji su verovatno nastali ili su se ponovo javili zbog upotrebe interneta B. Funkcionalna oštećenja: jedan ili više sledećih simptoma je prisutno: 1. Ponovljena upotreba interneta uslovljava neuspešnost ispunjavanja značajnih obaveza u školi i porodici 2. Poremećaj socijalnih relacija 3. Ponašanja koja krše školska pravila ili zakone zbog upotrebe interneta C. Internet zavisničko ponašanje ne pripada psihotičnim ili bipolarnim poremećajima
TRETMAN TRETMAN INTERNET ZA VISNOSTI Tretman internet zavisnosti uključuje različite terapijske pristupe, sa primarnim fokusom na kognitivno-bihejvoralni i interpersonalni psihoterapijski pristup u cilju smanjenja korišćenja interneta i rešavanje psihosocijalnh poremećaja (socijalne fobije, poremećaji raspoloženja, nezadovoljstvo partnerskim odnosima, sagorevanje na poslu, seksualno zloupotrebljavanje u najranijem detinjstvu), koji često egzistiraju sa ovom zavisnošću. [41] Grupna terapija je tretman izbora kada su u pitanju bolesti zavisnosti.[11] Terapija treba da pruži pacijentu da bolje organizuje svoje vreme da više provodi sa porodicom, uputiti ga na neki hobi ili programe vežbi. Internet zavisnici imaju problema sa interpersonalnim odnosima, introvertovani su ili im nedostaje socijalna podrška. Iz tih razloga okreću se virtualnim vezama kao substitucija za zatvorenost u realnim socijalnim kontaktima. U drugim slučajevima, u svojoj zavisnosti, oni su izgubili kontakt sa realnim stvarima. Interpersonalna terapija pruža kratka uputstva za utvrđivanje interpersonalnih funkcija. Specifične intervencije podrazumavaju podsticanje afekta, analizu komunikacija, obrazac i igranje uloga u cilju uspostavljanja novih formi interakcije u interpersonalnom deficitu. Grupe AA (Alcoholics anonymus), takođe mogu biti od velike pomoći, u cilju davanja adekvatne podške klijentu i omogući oporavak. Bračna savetovališta takođe mogu odigrati veliku ulogu u oporavku internet zavisnika, kod kojih su bračni i porodični odnosi poremećeni i negativno utiču na internet zavisnost. [41] Obzirom na mogućnost komorbidnih, uglavnom psihijatrijskih poremećaja, koji koreliraju sa internet zavisnošću, neophodno je uporedo sa tretmanom internet zavisnosti preduzeti medikamentozni i psihoterapijski tretman osnovne bolesti.
KOCKANJE Kockanje je hronična i progresivna bolest dovodi do poremećaja funkcionisanja svih aspekta življenja: psihičkog, fizičkog i socijalnog, koju Američka psihijatrijska asocijacija klasifikuje u poremećaje kontrole impulsa. Kompulzivno kockanje se može podeliti u dve grupe: akciono kockanje i kockanje zbog izbegavanja problema. Kod akcionog kockanja kockar je uzbuđen zbog situacije u kojoj preuzima rizik. Kockar ulazi u igru sa ostalim igračima sve dok adrenalinsko uzbuđenje ukazuje na mogućnost pobede. Kockanje je sekundarna pojava kod osoba koji se kockaju da bi zaboravili na probleme, kao što su nelagodna osećanja ili emotivne životne krize. Ova vrsta kockara uglavnom koristi slot mašine da bi izbegavali kontakt sa ljudima. Muškarci češće imaju akcioni obrazac kockanja za razliku od žena koje imaju izbegavajući način kockanja. Značajno je da tinejdžeri imaju tri puta više šanse da postanu patološki kockari nego odrasli, tako da treba rano početi sa preventivnom edukacijom, posebno što mladi koji se kockaju obično koriste i cigarete, alkohol, marihuanu, kokain i druge droge. Fizičke ili hereditarne predispozije takođe igraju značajnu ulogu, mada ove veze nisu ni dokazane ni odbačene. Neke studije su pokazale da patološki kockari imaju niže nivoe norepinefrina
u odnosu na normalne kockare, tako da je pretpostavljeno da se kockar upušta u igru da bi povećao nivo norepinefrina, s obzirom da se on izlučuje u stanju stresa i uzbuđenja.
Socijalne i ekonomske posledice zavisnosti od kockanja U Studiji o kockanju Nacionalne komisije u Americi iz 1998. godine utvrđeno je da je približno 5 milijardi dolara izgubljeno godišnje, sa dodatnih 40 milijardi troškova u toku života za smanjenje radne sposobnosti, usluge socijalne službe i gubitka kredita. Studija je pokazala da su dva od tri patološka kockara počinila ilegalna dela da bi nabavili novac. Ovo uzrokuje uzrokuje nedostatak novca za legalne sisteme, zatvore i sistema za pomoć zajednici. Kockanje daje brojne posledice kao što su gubitak posla, nezaposlenost, dugovanje, bankrot, varanje, lažiranje, falsifikovanje, tumaranje, prodaja stvari iz kuće, kriminal, hapšenje, zatvor, loše fizičko i mentalno zdravlje, samoubistvo, i dr. Porodice kockara pate zbog fizičkog i psihičkog zlostavljanja; uznemiravanje od uterivača dugova i zelenaša; povećan stres zbog mogućnosti napuštanja i razvoda; dodatno finansijsko opterećenje zbog otplate dugova. Deca su negativno afektirana kockarskom zavisnošću na više načina. Fizičko i psihičko napuštanje je značajan fenomen. "Kazino deca" su ostavljena u kolima ili na periferiji kockarskog prostora dok se njihovi roditelji kockaju, ili mogu provesti sate sa bejbisiterkama, ne dobijajući negu koja je neophodna. Deca patoloških kockara su zlostavljana verbalno, mentalno i fizički od strane roditelja kockara i, često, od ko-zavisnog bračnog partnera. Na kraju, ova deca znatno češće razvijaju kockarsku zavisnost u odnosu na svoje vršnjake. Profesionalne posledice zbog kockanja su takođe brojne. Uočena su mnoga ponašanja na radnom mestu koja se dovode u vezu sa zavisnošću od kockanja: • • • • • •
• • • •
ekscesivna upotreba telefona (pozivanje kladioničara, brokera ili poverioca za kredit) korišćenje službenog automobila za odlazak do mesta kockanja (parking kartice sa blizu mesta klađenja) odsustvo s posla, često deo dana (uglavnom posle ručka) kasni dolazak na posao (povezano sa noćnim kartanjem, putovanjima do kazina, poremećaj spavanja povezan sa uznemirenošćuu) dani odmora uzeti izolovanim danima (ili provođenje odmora na mestima kocke) ne uzimanje slobodnih dana (opsednutost nalaženjem novca da bi platio dugove ili strah uzimanja slobodnih dana da se u njegovom odsustvu ne bi otkrile prevare i krivotvorine koje je učinio) promena produktivnosti (koja je povezana sa promenama raspoloženja) organizovanje kockanja na radnom mestu pozajmljivanje novca od kolega i raspravljanje sa istima zbog vraćanja duga varanje klijenata ili uvlačenje zaposlenih u krađu da bi zavarao trag
Faze u razvoju zavisnosti od kockanja Progresivni ciklus patološkog kockanja tipično se razvija po obrascu rastuće povezanosti sa adiktivnim ponašanjem. 1. U fazi dobitka, kockar redovno dobija ili ima serije dobitaka, što kod njih izaziva nerazumni optimizam da će se dobijanje nastaviti. To dovodi do velikog oduševljenja kockanjem, tako da kockari počinju da povećavaju ulog. 2. U fazi gubitka kockari potenciraju prethodne dobitke, počinju da se kockaju sami, intenzivnije razmišljaju o kockanju i pozajmljivanju novca-legalno ili ilegalno. Počinju da lažu porodicu i prijatelje i postaju iritabilni, nespokojni i upadaju u apstinencijalnu krizu. Porodični život postaje nesre ćan, porodica ne može više da isplati dugove. Kockari počinju da "jure" sopstvene gubitke verujući da se moraju vratiti što pre da bi osvojili svoj gubitak. 3. U očajničkoj fazi zabeleženo je povećenje vremena provedenog u kockanju. Ova faza je praćena osećajem žaljenja za gubitkom, okrivljavanjem drugih i otuđenošću od porodice. Takođe mogu početi sa ilegalnim radnjama da bi se nabavio novac. Mogu imati osećaj bespomoćnosti, suicidne misli kao i pokušaje, hapšenja, razvode brakova, zloupotrebu alkohola i/ili droga, emotivne slomove. Finalna faza se može opisati kao beznadežna faza, kada kockar ne može videti izlaz. Dotakli su "dno", i s ove tačke gledišta skoro svi patološki kockari razmišljaju o samoubistvu i oko 20% njih to i pokuša. Dve forme kockanja koje vode potpunom gubitku kontrole i životnoj destrukciji relativno brzo su video poker i slot mašine. Ponekad ih nazivaju "krek kokain kockanje" zbog njihovog trenunog i intenzivnog postizanja efekta. Adikcija prema poker ili slot mašinama može progredirati u očajničku fazu za dve ili tri godine.
Dijagnostički kriterijumi za zavisnost od kockanja Američka asocijacija psihologa opisuje deset dijagnostičkih kriterijuma determinacije zavisnosti od kockanja: 1. 2. 3. 4. 5.
Preokupacija kockanjem Tolerancija-potreba za povećanjem količine novca koji ulaže Apstinencijalna kriza-ne može da se smiri kada želi da prestane sa kockanjem Izbegavanje rešavanja problema Povratak - nakon gubitka novca, kockar se sutradan vraća u nadi da će povratiti izgubljeno 6. Laganje - laganje članova porodice, terapeuta i drugih ljudi da bi produžio kockanje
7. Ilegalne radnje (falsifikovanje, prevare, krađa) da bi se obezbedila sredstva za kockanje 8. Ugrožena ili prekinuta značajna veza, posao, obrazovna ili profesionalna mogućnost zbog kockanja 9. Isplata (polaganje kaucije)-oslanja se na druge da obezbede novac koji je izgubio 10. Gubitak kontrole-ponovljeni neuspeli pokušaji kontrole i prestanka kockanja Pet ili više znakova ukazuje na patološko kockanje, tri ili četiri na problematično kockanje, a jedan ili dva na kockanje sa rizikom.
Lečenje zavisnosti od kockanja Prema Klinici Mejo, tretman kompulzivnog kockanja je sličan tretmanima ostalih bolesti zavisnosti i odvija se kroz nekoliko pristupa: • •
•
•
• •
•
psihoterapija-kognitivno-bihevioralna koja se fokusira na pojašnjenju nezdravih, iracionalnih i negativnih verovanja i zamenjuje ih sa zdravim i pozitivnim. grupna terapija koja omogućava zavisniku adekvatne savete, povratnu spregu i podršku ostalih ljudi iz grupe uz učenje kako da savlada adikciju. Anonimni kockari omogućavaju samopomoć uz podršku i program od 12 koraka preuzet od Anonimnih aloholi čara. Programe organizovane organiz ovane u vanbolničkim uslovima koji rade 24 sata dnevno, 7 dana u nedelji. Ovi multidisciplinarni programi obezbeđuju okruženje uz pomoć obučenog osoblja za rad sa osobama koji imaju poremećaje ponašanja i druge probleme. Programi u hospitalnim uslovima koji obezbeđuju tretman 24 časa dnevno, 7 dana u nedelji, sa dnevni terapeutskim aktivnostima u kojima učestvuju pacijenti. Cilj ovih programa je obezbeđenje protektivnog okruženja koje podrazumeva medicinsku stabilizaciju, podršku, tretman psihijatrijskih i adiktivnih poremećaja i superviziju. Savetovanje sa licenciranim terapeutom za kockanje koji je završio specifičnu edukaciju o problemu kockanja Nacionalna akreditovana organizacija (u Americi: Nacionalni bord terapeuta za zavisnost od kockanja-NCGC; Američki bord terapeuta za zavisnost od kockanjaCCGC; Američka akademija za obezbeđenje zdravlja kod bolesti zavisnosti-CAS) Državna organizacija koja zahteva minimum 30 sati obuke za problem kockanja i direktni kontakt sa zavisnikom uz vođenu supeviziju.
Stabilizacija krize je jako važna za početak tretmana, zato što patološki kockari imaju znatno veću stopu samoubistva nego ostali zavisnici. Zato bi najbliži trebali da obrate pažnju posebno u očajničkoj fazi bolesti i da posmatraju kockara. Kompulzivni kockari često imaju udružene zavisnosti kao što je zloupotreba droge i alkohola, kompulzivni
šoping i bulimija. Zavisnik od kockanja može biti tvrdokorniji pri tretmanu od ostalih zavisnika, zato što često zamenjuje jednu adikciju drugom. (35).
TREĆI DEO
VODIČ ZA PORODICU I ŠKOLU
PREPOZNA PREPOZNA V ANJE UPOTREBE UPOTREBE SUPSTANCI U ŠKOLI I PORODICI Prepoznavanje je moguće kroz nekoliko grupa informacija koje se odnose na promene u ponašanju, zdravstvene promene (fizičke i psihičke), smanjenje radnih (posao, uspeh u školi) i socijalnih aktivnosti mlade osobe.
PROMENE U PONAŠANJU Porodica, škola, prijatelji, rođaci, kolege i vršnjaci najčešće dobro poznaju tipična ponašanja pojedinih osoba sa kojima su stalno u kontaktu. Svaka mlada osoba ima svoj specifičan oblik ponašanja, komunikacije, način odevanja, ishrane, bavljenja hobijem i dr. po čemu je prepoznatljiva od svoje okoline. Promena tipičnog ponašanja, specifičnog za tu osobu već je dovoljan signal okolini da razmisli o razlozima te promene. Razlozi, svakako, mogu biti različiti a jedan od njih je i konzumiranje pojedinih supstanci. Ne treba propustiti da se odmah razgovara o promenama koje su zapažene jer su one često rani znaci upotrebe supstanci.
Tabela 26. Najčešći oblici promene ponašanja • • • • • • •
Pre upotrebe droge komunikativan pristojan saradljiv uredan obavlja dnevne obaveze tolerantan društven
• • • • • • •
Posle upotrebe droge nekomunikativan nepristojan nesaradljiv neuredan zanemaruje dnevne obaveze arogantan izbegava društvo
FIZIČKE I PSIHIČKE PROMENE Pojedine klase supstanci daju specifične fiziološke promene u organizmu. Te promene se mogu ispoljiti na psihičkom i fizičkom planu.
Tabela 27. Najčešći oblici psihičkih promena
•
Pre upotrebe droge dobra koncentracija dobro pamćenje dobro usmerena pažnja na zadatak volja za svakodnevne aktivnosti misaoni tok jasan
•
stabilno raspoloženje
• • • •
• • • • • •
Posle upotrebe droge slaba koncentracija otežano pamćenje (zaboravnost) nepažljiv, rasejan bezvoljan, sniženi nagoni misaoni tok usporen ili ubrzan, moguće sumanute ideje promenljivo raspoloženje
Najčešći oblici fizičkih promena Psihoaktivne supstance utiču na sve organe i sisteme. Zavisno od vrste upotrebljenih droga, doze, načina njihovog uzimanja kao i kombinovanja efekti mogu biti različiti. Digestivni sistem • mučnina • povraćanje • proliv • poremećaj pokretljivosti organa za varenje • gubitak ili povećanje apetita • suva usta ili poja čano lučenje pljuvačke • oštećenja jetre, pankreasa, želuca, creva Respiratorni sistem • depresija disanja • ubrzano disanje • česte infekcije disajnih puteva • oštećenje sluzokože disajnih puteva • razaranje nosne pregrade zbog ušmrkavanja Srce i krvni sudovi • ubrzani ili usporeni rad srca • povišen ili snižen krvni pritisak • poremećen srčani ritam (aritmija) • oštećenje krvnih sudova i krvarenja (infarkt, šlog)
Centralni i periferni nervni sistem • povišena telesna temperatura • govorljivost ili otežan govor • povećena ili smanjena budnost i opšta aktivnost • tremor (drhtanje ruku ili čitavog tela) • nevoljni pokreti • pojačani ili sniženi refleksi • nestabilnost pri hodu • komatozna stanja • ukočenost tela • nistagmus (horizontalni i vertikalni pokreti očnih jabučica) • znojenje • delirantna stanja sa halucinacijama Čulo vida • • •
pomućenje vida sužene/proširene zenice proširenje krvnih sudova oka
Koštano – mišićni sistem • grčevi i bolovi u kostima i mišićima • mišićna slabost • opšta slabost Kožna i sluzokože • bleda koža • naježenost kože • tragovi uboda • zapaljenje potkožnog tkiva • upala i ulceracije sluzokoža Urogenitalni sistem • hiperseksualnost/impotencija • otkazivanje rada bubrega • česte urinarne infekcije Hormonski status • hormonski disbalans • poremećaj menstrualnog ciklusa
Imuni sistem • pad imuniteta i sklonost oboljevanjima • često oboljevanje od HIV/AIDS-a
Sindrom stečenog gubitka imuniteta (AIDS – Sida) AIDS (SIDA) je prvi put opisan kao poseban klinički entitet 1981. godine, a 1983/84 izolovan je HIV uzročnik AIDS-a. Procenjuje se da u svetu ima oko 40 miliona HIV pozitivnih odraslih i dece. Smatra se da se svakih 5 sekundi jedna ososba zarazi HIV-om, a svakih 15 sekundi jedna osoba umre od AIDS-a. HIV (virus humane imunodeficijencije) kada je prisutan u organizmu napada odbrambeni (imuni) sistem i onemogućava ga da se odupre različitim bolestima. Termin SIDA podrazumeva stanje kada zbog vrlo niskog broja T-4 limfocita t.j. imunoloških ćelija koje vrše odbranu, organizam postaje neotporan i na najmanje infekcije. Prenošenje HIV -a vrši se sa osobe koja je inficirana inficirana na drugu drugu osobu putem tečnosti koja ima dovoljnu koncentraciju virusa da određenim putem dođe do krvi druge osobe. Osoba koja nosi virus je HIV pozitivna. Tečnosti kojima se najčešće prenosi HIV su krv, semena tečnost, majčino mleko, vaginalna tečnost. Dok druge tečnosti kao što su pljuva čka, mokraća, znoj, suze nemaju dovoljnu količinu virusa da dovedu do infekcije druge osobe. Za HIV je specifično da može dugo biti u telu nosioca bez manifestnih znakova bolesti i posle više godina od infekcije. Kada se bolest manifestuje i kada se razvije tipična slika tada jeosoba obolela od SIDE ili AIDS-a. Virus se prenosi sa jedne osobe na drugu seksualnim kontaktom bez zaštite, upotrebom zajedničkih igala i pribora za intravensko uzimanje droga tzv. razmena igala kao i vertikalnim prenosom sa majke na plod u toku trudnoće, porođaja ili dojenja. Pored navedenih načina postoji izvesna mogućnost da se virus prenese korišćenjem tuđeg pribora za ličnu higijenu (četkica za zube, brijač), preko medicinskih instrumenata u stomatološkoj praksi, a koji nisu sterilisani, preko igala za akupunkturu, pribora za tetoviranje, pirsing, i dr. HIV se ne može preneti uobičajnim socijalnim kontaktom - druženjem sa osobom koja je HIV pozitivna, poljubcem, rukvanjem, grljenjem, kašljanjem. Takođe, upotreba istog vozila, kupatila, posteljine, pribora za jelo, telefona, kompjutera, bazena, saune, odeće (osim najintimnijeg rublja), kao i korišćenje hrane koju je pripremila HIV pozitivna osoba ne dovode do prenosa prenosa HIV-a. HIV -a.
Nesterilno ubrizgavanje ubrizgavanje
Infekcija na mestu uboda
Promene na genitalijama kod HIV infekcije
Upala desnih kod HIV infekcije
Zubi narkomana i pušača
Promene na jeziku kod HIV infekcije
Posledice upotrebe droga
Hepatitis B i Ciroza jetre
Narkoman u zatvoru
Oboleli od side
Preporuke roditeljima Svaki roditelj strepi da mu dete ne postane narkoman. Ta briga je stalno prisutna a posebno je izražena u periodu adolescencije kada dete povremeno ali sve češće napušta primarno emocionalno utočište – roditeljski dom tražeći nove kontakte i nova zadovoljstva. U tim novim, takozvanim sekundarnim utočištima, koja čine grupe vršnjaka mladi često nailaze na nove izazove u vidu rizičnih ponašanja. Tada je vrlo blizu upotreba alkohola, cigareta ili droga koji su mladima lako distupni. Mladi su skloni eksperimentu sa svim što je novo i nepoznato. Eksperiment ili probanje supstanci je prvi korak koji kod mnogih može dovesti do zavisnosti. Radeći sa narkomanima zapazili smo da u mnogim slučajevima roditelji nikada nisu upoznali svoju decu niti su razgovarali o drogama i njihovom štetnom delovanju. Oni najčešće optužuju decu zbog konzumiranja supstanci a nisu svesni da je doprinos tome bila i njihova nezainteresovanost za otvorenu komunikaciju i stalni rad na prevenciji rizičnih ponašanja. Zbog toga se preporučuje da od najranijeg detinjstva roditelji usmeravaju decu na zdrave oblike življenja i ukazuju na izazove s kojim će se mlada osoba sresti tokom života. U tom smislu preporučićemo šta roditelji ne bi trebalo da rade ako žele da obezbede dobar razvoj svom detetu. 1. Ne upotrebljavati cigarete, alkohol, droge jer deca od najranijeg uzrasta uče obrazce ponašanja i mogu kao „normalno“ da prihvate upotrebu supstanci jer je to sastavni deo svakodnevnog života. 2. Ne davati deci alkohol, cigarete ili druge supstance i njime ne isticati „muškost“, „snagu“, „porodičnu tradiciju“ itd. 3. Ne prepuštati decu ulici ili drugim neorganizovanim aktivnostima već nastojati da se strukturiše vreme kroz sportske, kulturne, rekreativne, radne i druge aktivnosti kroz koje je moguće sagledati i meriti napredak i razvoj dece.
4. Ne zamenjujte svoje prisustvo i posvećenost deci usmeravajući ih da satima borave uz komjuter, video igre, internet itd. jer to može delovati štetno i čak dovesti do zavisnosti. 5. Ne izbegavajte priče o porodičnim problemima i njihovom rešavanju, kao ni teme od značaja za mlade kao što su zaljubljivanje, ljubav, seksualni odnosi, itd. 6. Ne sprečavajte decu da iznose svoja mišljenja i predloge o svim porodičnim pitanjima s objašnjenjem da su još mali, nedorasli i dr. 7. Ne tražite da deca rešavaju vaše probleme ili da budu predmet manipulacije u rešavanju nekih bračno porodičnih pitanja. 8. Ne favorizovati jedno dete na štetu druge dece. 9. Ne kažnjavajte decu fizički. 10. Ne nametati interesovanja i profesionalna usmeravanja dece prema vlastitim neostvarenim ambicijama.
Pristup osobi koja koristi supstance Ukoliko se posumnja ili utvrdi da je mlada osoba bila u kontaktu sa supstancama vrlo je značajno da pristup tj. razgovor o problemu bude pravilan kako bi se izbeglo prenaglašavanje ili podcenjivanje značaja problema. Sam razgovor o problemu već pretstavlja stresnu i rizičnu komunikaciju između mlade osobe i njenih vaspita ča ili roditelja. Sledeća uputstva bi mogla biti od koristi: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Obezbediti uslove za relaksiran i spontan razgovor o problemu Isključiti agresivne vidove komunikacije o problemu, kažnjavanje i pretnje Ne tražiti krivce i ne postavljati dijagnoze Definisati evidentno ili pretpostavljeno konzumiranje supstance kao zajednički problem i zajednički zadatak za sve učesnike razgovora Nastojati da se sazna vrsta i dužina upotrebe pojedinih supstanci kao i okolnosti i ambijent u kome se one uzimaju Stvoriti uslove za nastavak komunikacije o problemu Uključiti i druge značajne osobe u razgovor uz saglasnost mlade osobe Konsultovati stručnjake iz ove oblasti
Preporuke prosvetnim radnicima Period školovanja je od izuzetnog zanačaja za mlade što je najlepše iskazano stihovima: „Od kolevke pa do groba najlepše je đačko doba“. U životu nije uvek tako jer mnoge mlade osobe upravo tokom školovanja bivaju uključene u brojna rizična ponašanja uključujući konzumiranje droga. Škola svakako može doprineti prevenciji bolesti zavisnosti kroz edukaciju, saradnju sa učenicima i njihovim porodicama. U tom smislu neophodno je da škola razvija ove aktivnosti koristeći smernice i preventivno edukativne programe koji se široko primenjuju u svetu kao i u našoj sredini.
U praktičnom radu sa mladima kao i na osnovu istraživanja u školama predložićemo neke aktivnosti koje bi mogle doprineti prevenciji rizičnih ponašanja kao i bolesti zavisnosti. 1. Organizovati istraživanja prisustva upotrebe supstanci, stavova, informisanosti učenika i dr. primenom savremenih istraživačkih principa uz punu saradnju učenika i roditelja. 2. Organizovati kontinuitrane programe prevencije bolesti zavisnosti kroz edukaciju učenika, nastavnika i roditelja. 3. Razviti programe prevencije za mlade za koje je utvrđeno da imaju rizična ponašanja ili upotrebljavaju supstance. 4. Organizovati van nastavne aktivnosti koje usmeravaju mlade na zdrave oblike življenja. 5. Ostvariti saradnju sa stručnim službama koje se bave problemima mladih a posebno bolesti zavisnosti.
PROCESI OSAMOSTALJENJA Jedan od ciljeva lečenja mladih zavisnika je osamostaljenje od roditeljske porodice. Proces osamostaljenja direktno utiče na kategoriju zdravlje-bolest. J. Halley ukazuje na značaj ovog procesa. On tvrdi da patološka ponašanja imaju tendenciju da se pojave u tačkama porodičnog životnog ciklusa kada je proces razdvajanja jedne generacije od druge sprečen i zadržan. Ovo posebno potkrepljuje našu hipotezu da su mladi (pa i stariji) dugo vezani za roditeljsku porodicu na način koji može da sputava njihov razvoj. Suština i specifičnost ove povezanosti predmet su našeg interesovanja radi mogućeg terapijskog uticaja na proces separacije i osamostaljenja koji omogućavaju pojedincu i porodici da nastave sa razvojem. Definisanje postojanja patološke (ili neuobičajene) povezanosti sa roditeljima u terminima ometanja individualnog i porodi čnog razvoja bio bi prvi cilj. Drugi cilj je, kvalitet povezanosti koji ometa razvoj. Uslovi u porodici koji pogoduju ovoj povezanosti sledeći su cilj. Planiranje terapijske intervencije u cilju kidanja patološke povezanosti sa roditeljima krajnji je cilj u ovom nizu. Pošto je spektar povezanosti roditelj-mlada osoba širok, i uglavnom se kreće od uslovno zdravog do uslovno patološkog, kliničko iskustvo nas uči da pažljivo opserviramo porodicu kako bi što bliže procenili stepen zdravlja i patologiju ovog odnosa. U mnogim porodicama postoji prividna separiranost generacija na nivou koji ne bismo mogli da nazovemo zdravim. Stepen otvorenog sukoba ili otvorenog nezadovoljstva prema roditeljima ne može biti jedino merilo kvaliteta odnosa. Neki mladi imaju sasvim dobre odnose sa roditeljima, ali na osnovu niza pokazatelja, funkcionišu potpuno zavisno od njih. To se produžava i u poznim godinama, tako da su oni praktično neseparirani do smrti svojih roditelja, ali gotovo bez ijednog verbalnog sukoba sa njima. Kod ovakvih pojedinaca, roditelji često imaju dominantnu ulogu u kreiranju ne samo sistema vrednosti, već i svakodnevnog stila življenja. Naročito na polju donošenja odluka, ovaj roditeljski uticaj može biti jako
izražen. Često svakodnevne, pa i sitne odluke kao što je izbor provođenja slobodnog vremena, sitne kupovine, vrsta hrane koja će se pripremati, ne mogu se doneti bez konsultovanja roditelja. Sigurno da ovakvi, pa i drugi uticaji mogu bitno da ometaju individualni razvoj, a posebno predtsavljaju prepreku u formiranju novih odnosa (poznanstvo, brak, zaposlenje itd.). Druga grupa mladih (i odraslih) može pokazivati bes, mržnju i otvoren sukob sa roditeljima od kojih je suštinski zavisna. Taj sukob može biti trajan ili sa povremenim mirnim periodima, posle kojih ponovo dolazi do sukoba. Antagonizmi su simbolički pokušaji da se uspostavi ravnopravna i nezavisna pozicija za koju osoba nije spremna. Zavisnost od roditelja, tj. nesepariranost kao razvojnu varijablu možemo da posmatramo sa sistemskog stanovišta u funkciji više komponenti koje održavaju ovo stanje. Pravila ponašanja koja održavaju pasivno-zavisnu poziciju strogo su određena u neprekidnom međusobnom uticaju dveju generacija. Starija generacija hiperprotektivnošću, korišćenjem moći i ekonomske dominacije kao i svoje paternalne pozicije može direktno ili indirektno da blokira osamostaljenje. Mlađa generacija pasivnošću, konformizmom ili životnim neiskustvom, može da doprinese zatvaranju kruga pasivno-zavisne pozicije. Uticaj spoljnih sistema kao što su grupe vršnjaka, rođačke grupe, zatim profesionalna sredina, društvene i ekonomske promene itd. mogu potencirati zavisnu poziciju. Nesamostalnost može šematski da se prikaže na sledeći način:
RODITELJI
DECA
-hiperprotektivnost -ekonomska dominacija - nametanje sopstvenog sistema vrednosti
-pasivnost -konformizam - životno neiskustvo
NESAMOSTA LNOST
SOCIJALNI UTICAJI Može li terapijski proces da potencira zavisnost između generacija? Smatramo da može. Mnogi terapijski pristupi zahtevaju prisustvo dve ili više generacija u cilju kompleksnijeg sagledavanja razvoja bolesti i planiranja tretmana. Klasično uzimanje
anamnestičkih i heteroanamnestičkih podataka zahteva prisustvo članova porodice. Neosporne su prednosti ovakvih pristupa u kojima sistemska porodična terapija ima metoda i tehnika u porodičnoj terapiji alkoholizma na proces separacije od roditeljske porodice biće usmeren posebno na segment koji se bavi odnosima među generacijama. Taj odnos može da obuhvati više nivoa (odnos adolescent-roditelj, mladi bračni par prema njenim ili njegovim roditeljima, odnos samih supružnika ukoliko se više razlikuju po godinama itd.). U krajnjoj liniji možemo da posmatramo i odnos terapeut-pacijent (individua ili porodica) i stepen njihove separiranosti od terapeuta. Terapijski proces, dakle, može da pospeši proces separacije (ukoliko je taj proces jedan od terapijskih ciljeva), ali ga može i otežati. Separiranost kao razvojna potreba mora biti posebno opservirana u toku svakog terapijskog procesa. Ona mora biti podjednako razvijena ili čuvana od gubljenja, ukoliko postoji. Terapijska «fuzija» članova porodice trebalo bi da pažljivo bude vođena kako bi fina struktura samostalnosti (individualnosti) bila očuvana. Početak lečenja alkoholičara kao samoinicijativan korak može da predstavlja simboličku potrebu za osamostaljenjem-odvajanjem od porodice. Prava dobrovoljnost za lečenje je retka, ali ipak postoji. Često smo čuli od naših pacijenata alkohoili čara, pogotovo mladih, da ne žele da uključe roditelje i rođake u terapijski proces. Iako se u većini slučajeva radi o nizu mehanizama odbrane, karakterističnih za alkoholičara, ipak je vredno razmotriti neke slučajeve upornog odbijanja. Za sistemski orijentisanog terapeuta koji radi sa mladima, bitno je da upozna roditelje da bi shvatio interakciju i oblik ispoljavanja njihove hiperprotektivnosti. Za buntovno orijentisanog adolescenta bitno je da roditelji ne do đu. Ili je prisutan adolescent koji čini prvi samostalni korak u životu-brine za svoje zdravlje samostalno. U ovakvom razmišljanju, kategorije kao što su: buntovnost, nekritičnost, mehanizmi odbrane, moraju da stupe ili daju mesto razmišljanju o procesu separacije od roditeljske porodice koji upravo počinje činom lečenja. U ovom kontekstu razumevanje identifikovanog pacijenta da u prvo vreme ne želi da uključi «važne članove» porodice, može da doprinese uspostavljanju boljeg kontakta sa terapeutom i da speči da pacijent «pobegne» iz terapije. Konfrontacija i konstatacija «naša terapijska metoda je takva, a vi vidite da li vam odgovara», pre je pokazatelj nefleksibilnosti terapeuta, nego njegove terapijske ortodoksnosti. «Odanost» metodi ne bi trebalo da se svede na njenu rigidnu primenu. Jedna jednostavna strukturalna terapijska intervencija kao što je pridruživanje može ovo da objasni. U toku prvog intervjua sa adolescentom i njegovim roditeljima koji neprekidno ističu njegove loše loše osobine, terapeut može da izabere pomenutu strukturalnu terapijsku tehniku i da se pridruži adolescentu, tj. da bude na njegovoj strani. Ovakvu terapijsku tehniku možemo da primenimo i u slučaju kada razgovaramo samo sa adolescentom i da mu se približimo sa predlogom da za «sada» ne dovodi roditelje. Ovo može da bude od presudnog značaja da adolescent dođe i sledeći put, te da se terapijski proces nastavi. I pod pretpostavkom (koja je najčešće tačna) da je mlada osoba suštinski u pasivo-zavisnoj poziciji u odnosu na roditelje, ovaj pristup daje rezultat-adolescent ostaje u terapiji. U mnogim ovakvim slučajevima, u kasnijim fazama lečenja, sa lakoćom smo
uspevali da taj isti adolescent dovede svoje roditelje i da se terapijski proces dalje fokusira na pitanja osamostaljenja. U razmatranju pitanja osamostaljenja, generacijsku međupovezanost možemo da sagledamo u tri kategorije: 1. Međ usobna usobna emocionalna povezanost kao najmoćnija sila u porodici koja stalno deluje. Životni tok pojedinca pod direktnim je uticajem ove povezanosti. 2. Finansijska međ upovezanost. upovezanost. Roditelji pružaju finansijsku pomo ć svojoj deci različito dugo. U nekim porodicama se mladi ranije finansijski osamostale, u nekim kasnije. Međutim, momenat finansijskog osamostaljenja kroz zaposlenje često ne znači prekid finansijske pomoći. Roditelji na taj na čin, nastavljaju sa davanjem, praktično neprekidno. Nekada se to nastavlja i onda kada mlađoj generaciji praktično, takva pomoć nije ni potrebna. Finansijskom vezom roditelji najčešće održavaju svoju poziciju dominacije i kontrole koja, kao takva, otežava proces osamostaljenja. Zato je važno da razlikujemo finansijsku povezanost odrasle dece sa njihovim roditeljima kao realnu pojavu (npr. nastavak školovanja dece) ili kao nesposobnost mladih odraslih da postanu pouzdani stvaraoci dohotka za sebe. 3. Funkcionalna međ upovezanost. upovezanost. Ovde je važno da se proceni da li je jedna generacija trajno zavisna ili funkcioniše kao da je zavisna od druge generacije. Prisutne su dve mogućnosti. Jedna je kada generacije suštinski ne mogu jedna bez druge i njihov opstanak zavisi od te povezanosti. Druga mogućnost se javlja kada generacije suštinski mogu jedna bez druge, ali se ne odvajaju. Obostrane beneficije održavaju ovakvu povezanost. Generacije nisu «slepljene» (u fuziji), već imaju mnogo dodirnih tačaka i pitanja koja zajedno rešavaju. Neke porodice dugo funkcionišu bez emocionalne tenzije koja se najčešće javlja kada proces separacije počne. S druge strane, ovakva funkcionalna međuzavisnost lako ustupa mesto potpuno zreloj separiranosti do koje dolazi, bilo razvojnom progresijom porodice (sopstvenim snagama), bilo intervencijom sa strane (terapijska pomoć). U jednom istraživanju (I. Dimitrijević, 1988.) anketirano je 50 mladih i njihovih roditelja u vezi sa procesom osamostaljenja. Preovlađuje značaj ekonomskih činilaca kao preduslova samostalnosti. Većina roditelja prihvata da prezaštićujući stav može da oteža osamostaljenje. Takođe smatraju da bi samostalnost trebalo omogućiti rano-u vreme osnovnog školovanja. Za «krupnije odluke» najčešće navode 18. godinu života. Interesantno je da generacija roditelja svoje potpuno osamostaljenje vezuje za mlade godine (10,14, 18) i isključivo za odvajanje od svoje roditeljske porodice (rano zaposlenje, prelazak u drugi grad na zanat ili školovanje, rani brak itd.). Samostalnost svoje dece vide u znatno starijem uzrastu ili smatraju da je još uvek nema. Skoro svi ističu zadovoljstvo zbog osamostaljenja dece. Samostalnost za mlade znači slobodno donošenje odluka o načinu korišćenja slobodnog vremena, izboru društva, trošenju novca i mogućnost da slobodno odlu če bez obzira na protivljenje roditelja. Slično roditeljima, smatraju da život u istom domaćinstvu otežava proces osamostaljenja.
Pod mladom odraslom osobom, američki autori podrazumevaju svaku osobu između 18 i 30 godina koja nije u braku («nevezana osoba»). U tom periodu događa se proces emocionalnog odvajanja od roditelja kako bi se razvio sopstveni emocionalni identitet i preuzela potpuna odgovornost za svoj život. Navedena pitanja generacijske međupovezanosti tada posebno dolaze do izražaja. Kvalitet njihovog rešenja direktno utiče na stepen samostalnosti. U zapadnim kulturama porodice spremnije dočekuju ove procese i skoro ritualno prihvataju separaciju sa manje emocionalnih problema. Američka porodica lakše prihvata odlazak odrasle dece (brak, zaposlenje itd.) kao normalan razvojni korak, čak i u ranijem uzrastu. Međutim, savremeni civilizacijski tokovi uticali su na odstupanje u ovom «kalendaru» separacije mladih. Prema Glick-u (1976.) odlaganje ženidbe (udaje) sve je češće u periodu do 30-te godine. Istovremeno, skraćuje se interval između ženidbe, razvoda, ponovnog stupanja u brak i ponovnog razvoda i povećava se broj mladih odraslih koji žive sami. Ovo uti če na međusobnu povezanost generacija u oba pravca-povećavaju ili smanjuju njen intenzitet. Prolongirana školovanja, nedostatak posla, stambeni problemi takođe, na poseban način doprinose povezanosti između generacija. U našim socio-kulturnim uslovima pitanja emocionalne, finansijske i funkcionalne međupovezanosti generacija imaju niz specifičnosti. Posebno su karakteristične emocionalne teškoće koje generacije ispoljavaju u procesu separacije. Neke svakodnevne pojave kao što su: burna emocionalna reakcija roditelja pri odlasku dece na školovanje, odsluženje vojnog roka, pri stupanju u brak ili pak, kraćem odsustvovanju (godišnji odmor, izlet), tipične su za nas i mnogo ređe u zapadnom svetu. To ukazuje da prihvatanje osamostaljenja ima različitu ekspresiju u pojedinim kulturama-makar na emocionalnom planu. Pošto emocionalne odnose posebno eksplorišemo u našem terapijskom procesu, time možemo da utičemo na emocionalne procese u porodici koji olakšavaju ili otežavaju osamostaljenje od roditeljske porodice. Upravo adolescencija predstavlja period burnih emocionalnih zbivanja u celoj porodici sa ispoljavanjem simptomatičnog ponašanja adolescenta, bračnih problema između roditelja, simptomatičnog ponašanja brata ili sestre (najčešće mlađeg na koga se roditelji usmeravaju, jer se adolescent udaljava) ili simptomatičnog ponašanja jednog od roditelja. U sveobuhvatnom sagledavanju procesa osamostaljenja, neophodno je uzeti u obzir tri grupe činjenica: 1. Univerzalnu međ upovezanost upovezanost generacija na emocionalnom, finansijskom i funkcionalnom nivou i njen širok spektar varijacija (u pogledu trajanja i kvaliteta) u zavisnosti od socio-kulturnih prilika. 2. Društveno-ekonomske faktore koji utiču na proces osamostaljenja, kreirajući karakter međusobne povezanosti generacija. 3. Terapijski sistem koji može da utiče na neke (ili sve) elemente procesa osamostaljenja. Odrastanje kao fenomen koji se događa kako pacijentu, tako i njegovoj porodici, posebno je opisivan u literaturi. Međutim, faza odrasle mlade osobe u životnom ciklusu potpuno je zanemarena. Ona je više tretirana kao međufaza posle adolescencije i faze stupanja u brak, tj. početne porodice. Radi terminološkog razumevanja, navešćemo neke
stavove vezane za ovu fazu odrasle («nevezane») mlade osobe. Termin «nevezan» znači da je osoba fizički napustila roditeljsku porodicu, ali još nije osnovala svoju. Što se emocionalnog procesa tiče, moguće je da mlada odrasla osoba fizički napusti porodicu, ali ne i emocionalno. Jedno bliže određenje ove faze obuhvata pojedince u 20-tim godinama koji su: 1. Fizički odvojeni od roditelja (uz mogućnost kratkotrajnog vraćanja u roditeljski dom). 2. Koji su završili školu, vojsku ili rade i žive odvojeno od roditeljskog doma. 3. Koji su većim delom finansijski nezavisni. Ova faza uključuje i one koji su se rano oženili i razveli posle kraćeg perioda ili žive u vanbračnoj zajednici. U ovu fazu životnog ciklusa ne spadaju deca ma kojeg uzrasta koja nisu nikad napuštala kuću. Upravo ova faza odrasle mlade osobe najviše nas je zainteresovala iz praktičnih razloga. Postoji mnogo mladih odraslih osoba koji nikada nisu (niti će) napustiti roditeljski dom. Ovde pripadaju i oni koji su finansijski zavisni i oni koji to nisu, ve ć po svom izboru žive sa roditeljima. Postavlja se pitanje da li je to zaista izbor ili nešto drugo. Gde svrstati ovaj, ne mali broj mladih? U klasičnim podelama životnog ciklusa kao da nema mesta za njih. Objašnjenje možda leži u manjoj u čestalosti ovakve organizacije života u zapadnim kulturama gde mladi najčešće napuštaju roditeljski dom, kada se finansijski osamostale. Istraživanje ove pojave je značajno. Istaknimo još jednom ovu pojavu u našim uslovima-veliki broj odraslih mladih koji žive sa svojim roditeljima. Sigurno da ekonomska, pre svega stambena situacija doprinosi toj pojavi. Za nas je mnogo značajnije pitanje da li sam proces separacije u našim socio-kulturnim uslovima ima neka obeležja koja utiču da se sporije odvija i otežava razdvajanje generacija. Da bismo što određenije odgovorili na ovo pitanje, ispitali smo niz aspekata ličnog i porodičnog funkcionisanja, stavova o pitanjima separacije, kao i stvarne činjenice o stepenu emocionalne i fizičke separiranosti od roditelja. Nastojali smo da kroz analizu svakodnevne komunikacije, finansijske i druge pomoći, način odlučivanja, stavova o brizi i negovanju generacije roditelja, upućenost na njih itd. dobijemo što celovitiju sliku o osobinama povezanosti generacija u našim uslovima. Poznavanje ovih specifičnosti pomaže nam da primenimo neke terapijske intervencije koje koriste porodični terapeuti u drugim socio-kulturnim uslovima, kao i one koje su specifične samo za naše uslove. Sa našeg stanovišta, faktore koji utiču na osamostaljenje možemo da podelimo na formalne i suštinske. U formalne faktore osamostaljenja svrstali smo ekonomsku i stambenu nezavisnost, a u suštinske spadaju: zrelost ličnosti, dobra komunikacija uz poštovanje porodičnih granica, odgovoran odnos prema porodičnim ulogama, sposobnost samostalnog donošenja odluka itd. Osamostaljenje od roditeljske porodice definišemo kao dinamičku interakciju formalnih (ekonomskih) i suštinskih (emocionalnihinterpersonalnih-komunikacionih) činilaca čija proporcija daje individualnu meru i osećanje stepena i kvaliteta samostalnosti (I: Dimitrijević, 1990.). Osamostaljenje je proces koji se uspešno može ostvariti samo u spoju formalnih i suštinskih faktora. Mnoge mlade osobe koje imaju formalne uslove za samostalnost (finansije, stan) nisu razvile
suštinski značajne faktore osamostaljenja. One su pseudosamostalne tj. funkcionalno zavise od roditelja. Ova zavisnost često traje doživotno. Na formalne faktore osamostaljenja često ne možemo da utičemo, dok na suštinske možemo. Uticaj na suštinske faktore osamostaljenja važan je terapijski cilj u porodičnoj terapiji mladih alkoholičara. Naša istraživanja efekata porodične terapije mladih alkoholičara pokazala su da se može uspešno delovati na proces osamostaljenja. Separacija od roditeljske porodice cilj je mnogih mladih odraslih. To je nekada i cilj mnogih terapijskih aktivnosti. Ali, ne smemo izgubiti iz vida podjednaku važnost jedne povezanosti između generacija koju bismo mogli da nazovemo privrženost koja predstavlja kvalitet. Proces separacije ne sme da naruši privrženost kao pozitivan fenomen. Koliko fizička (geografska) udaljenost utiče na kvalitet separiranosti i da li blizina i zajednički život sprečavaju osamostaljenje? Udaljenost od roditeljskog doma, pre svega, smanjuje učestalost roditeljskog uticaja, ali ne utiče bitno na njihov kvalitet. Kod nedovoljno separiranih i pasivno zavisnih osoba uticaj na odlu čivanje, način življenja i organizovanje svakodnevnih aktivnosti nije bitno smanjen zbog velike geografske udaljenosti od roditelja. Pogotovo, mogućnosti savremene komunikacije (telefonom, pismom itd.) čine ove geografske udaljenosti manje značajnim. Nema poruke koja ne može začas da se prenese iz najudaljenijeg roditeljskog doma u vulnerabilnu bračnu strukturu, upravo venčanog para. Često smo iznenađeni i impresionirani snagom roditeljskih poruka adolescentu ili jednom od bračnih partnera, koje bez obzira na veliku distancu mogu bitno da utiču na interpersonalne odnose. Zato ne smemo da zanemarimo činjenicu da roditelji (ili drugi autoriteti) mogu da utiču na naš terapijski proces, čak i sa velike udaljenosti. U odnosu na proces osamostaljenja, rad na porodi čnim granicama postaje značajan u svim slučajevima kad roditelji postoje i uti ču na mlade. Suštinski, proces separacije i stepen osamostaljenja ne zavise mnogo od fizičke udaljenosti od roditeljske porodice, mada ona može da ih pospeši. Emocionalna komponenta ima veći značaj. Mlada odrasla osoba često oseća grižu savesti zbog napuštanja roditeljskog doma, naročito ako je iz doma pobegla. Takve osobe kasnije «kompenzuju» napuštanja neadekvatnom brigom za roditelje i često suvišnim i nepotrebnim kontaktima koji čak mogu da ometaju i ostvarenje važnih životnih ciljeva. U takvim uslovima, bolest ili smrt roditelja kao očekivana životna pojava može imati karakter nenadoknadivog gubitka, teškog «šoka» i velike griže savesti neseparirane osobe i prouzrokovati javljanje simptoma. Porodični terapeuti trebalo bi obrate pažnju na kvalitet i stepen separiranosti od roditeljske porodice, pojavu bolesti ili smrt roditeljai pojavu simptoma kao tri faktora u bliskoj međusobnoj zavisnosti. U uslovima kvalitetne separiranosti, nevoljnanerazvojna kriza kao što je prevremena smrt roditelja ne sme da dovede do dubljeg i trajnog poremećaja. Življenje u zajedničkom domaćinstvu sa roditeljima odrasle mlade osobe ili mladog bračnog para u našim uslovima, česta je pojava. Postavlja se pitanje da li je moguća prava separiranost u ovakvim uslovima. Donošenje odluka, podela porodičnih uloga, distribucija moći, dobijaju tako posebnu dimenziju u zajedničkom domaćinstvu. Adolescenti i mladi odrasli najčešće, žive sa roditeljima zbog nemogućnosti rešenja
stambenog pitanja i zaposlenja, što otežava njihovo osamostaljenje. Zato je osamostaljenje u okviru zajedničkog življenja dveju generacija, jedina alternativa u terapijskom pristupu ovom problemu. Smatramo da je moguće samostalno življenje čak i u istom domaćinstvu sa roditeljima, ako su međugeneracijske granice jasno definisane. Koncept granica i ovde dobija na punom značaju i predstavlja koristan terapijski okvir u ostvarivanju procesa separacije. Nezavisnost od roditeljske porodice skoro svi autori ističu kao bitan razvojni zadatak pri stupanju u odraslo doba. Na prelazu iz adolescencije u mlado odraslo doba česta su privremena napuštanja roditeljskog doma zbog studija, vojnog roka, putovanja, što omogućava postepeno prilagođavanje na svet odraslih. Istovremeno, pojedinac se suočava sa nizom teškoća vezanih za izbor mesta stanovanja, potpuno staranje o sebi, finansijsku nezavisnost itd. Levison (1978.) ističe da pojedinac mora da pomeri težište svog života od položaja deteta u roditeljskoj porodici u položaj odraslog, što zahteva višestruka naprezanja: da se odabere zanimanje, ljubavni odnosi, stil života i vrednosti sa kojima će se živeti. Osamostaljenje je složeni proces koji zahteva veliku energiju, odvažnost i spremnost za preuzimanje rizika. Zbog toga, mnoge mlade odrasle osobe imaju teškoća i u ovoj fazi, pa ostaju u roditeljskoj porodici bez napredovanja po pitanju nezavisnosti i razvoja identiteta. Oni kao da se ne trude da nađu posao, nove aktivnosti i teže bržem vraćanju domu u periodima privremene odvojenosti. Drugi oblik neadekvatnog prelaza je kroz prerani brak koji prekrati razvojni proces osamostaljenja. Samostalan razvoj i funkcionisanje u fazi mlade odrasle osobe direktno zavisi od rešenja zadataka adolescentne faze koja joj neposredno prethodi. Prvenstveni zadatak za roditelje je da nastave proces prepuštanja kontrole i moći koju su imali u ranijim, više zavisnim odnosima sa adolescentom. Ovaj komplikovan prelaz iz adolescencije u odraslo doba uključuje i nove finansijske odnose, poštovanje stambenih granica, kao i novu organizaciju svakodnevnog života. Pitanja profesionalnog opredeljenja dece kao i izbora drugova i prijatelja može dovesti do poremećaja ravnoteže između privrženosti izvan porodičnog sistema i privrženosti porodičnom sistemu. Roditelji koji su u ovom razvoju rešili pitanja odvajanja, intimnosti i samostalnosti mo ći će lakše da odgovore izazovima ove faze. Sa stanovišta porodičnog sistema uspešno rešenje ovog prelaza zahteva: 1. Sposobnost da se podnosi odvajanje i samostalnost dece. 2. Tolerisanje razlika u izboru karijere i 3. Prihvatanje niza intenzivnih emocionalnih veza i životnih stilova van roditeljske porodice. Stepen do koga su roditelji samostalni u odnosu na svoje roditelje, od velikog je uticaja na stepen do koga oni mogu da dozvole samostalnost i nezavisnost svoje dece. Stepen do koga su roditelji rešili pitanja u pogledu ciljeva svoje karijere imaće dubok uticaj na stepen do koga oni mogu da tolerišu «rasipanje vremena» svoje dece, dok traže svoj budući poziv. I najzad, ukoliko roditelji kao muž i žena uspešnije preurede pitanja intimnosti u svom «praznom gnezdu»-kada deca odu, to će biti sposobniji da podnose
promene, ekscese i krize u daljem istraživanju seksualnosti i intimnosti kod njihove mlade odrasle dece. Pitanja intimnosti u fazi mlade odrasle osobe nisu dovoljno obra đena. Gilligan (1982.) smatra da su studije ove faze prenaglašavale dostignuća u karijeri, a ignorisale intimnost. Kegan (1982.) pravi razliku između fuzije (odnosa čiji je cilj ostvarivanje sopstvenih potreba) i intimnosti koja podrazumeva davanje jednog dela sebe. Iskorišćavanje drugih, radi sopstvenih uskih interesa ne može se smatrati intimnošću. Keganov opis pomeranja ravnoteže od onoga što naziva institucionalno ili samostalno JA na međusobna ili međusobno povezana uzajamna JA, najviše se približava premošćavanju jaza samostalnost-povezanost u istraživanju razvoja odraslih. U ovoj fazi, pojedinac prelazi iz jedne individualne orijentacije na međuzavisnu orijentaciju svoga JA, pri čemu dolazi do neizbežnog stresa i uznemirenosti. Kegan smatra da «priroda i stepen tog stresa i uspešnog razrešenja su, u prvom redu određeni stepenom samog sebe koji pojedinac unosi u jedan intiman odnos, a ne onim što on ili ona očekuje da izvuče iz odnosa». Roditeljska porodica utiče na formiranje funkcionalnih ili nefunkcionalnih očekivanja, stavova, orijentacija i shvatanja (sebe, drugih, kao i međusobnih odnosa) što ima vrlo snažan uticaj na ponašanje pojedinca u intimnim odnosima i drugim oblastima odraslog života. Taj uticaj se odvija kroz dva osnovna kanala: proces porodične projekcije (Bowen, 1978.) u sistemu sistemu proširene porodice porodice i kroz roditeljske trouglove u sistemu uže porodice. U procesu porodične projekcije, pojedinci dobijaju karakteristike kao što su: «ozbiljan», «razdražljiv», «preterano odgovoran», «nepouzdan» itd. Takođe, pojedinac dobija i određene emocionalne obaveze («brine se o majci», «zamenjuje umrlog brata ili sestru» itd.). Pitanja međusobnih odnosa predaka u porodici mogu da ostanu nerešena zbog nepotpune žalosti (Paul i Paul, 1975.), porodične lojalnosti (Boszormenyi-Nagy i Sparks, 1973.), razvoda (Aylmer, 1977.) ili naglog prekida sa porodicom (Carter i Orfanidis, 1976.). Tako pojedinci izlaze «iz roditeljske porodice u svet i brak», programirani da igraju uloge i karakter koji pripadaju ljudima, odnosima i događajima iz daleke prošlosti (Aylmer, 1986.). Bowen upotrebljava pseudo-ja da bi opisao aspekte ličnosti koji su evocirani prethodnim odnosima i zbog toga veoma zavisni od njih. Te «drame» šire porodice mogu da spreče sopstveni razvoj. Smatra se da će pojedinac biti oslobođen od projekcije roditeljske porodice ukoliko se ta sporna porodična pitanja reše pre nego što on razvije nove odnose. Pored prilagođavanja tom višegeneracijskom uticaju celog sistema proširene porodice, pojedinci sazrevaju u neposrednim okolnostima uže porodice uz vrlo burne emocionalne odnose, sa svakim od roditelja. Trougao koji vezuje pojedinca sa svakim od njegovih ili njenih roditelja može takođe da postavi mogućnost i ograničenja za intimnost. Na individualni razvitak utiče i reakcija celog porodičnog sistema na izvesne ključne događaje i izazivače stresa. Ključni događaji su: porodični fenomeni (venčanje, razvod, rađanje, smrt itd.) i neporodični fenomeni koji spolja utiču na članove porodice (društvene promene, zaposlenje). Takođe, ovi događaji mogu biti skorašnji (konflikti sa prijateljima, na poslu itd.) ili davni (dugogodišnji sukobi u porodici vezani za nasledstvo),
trenutni (srčani udar kod člana porodice), ili dugotrajni (hronično oboljenje, invalidnost), pozitivni (novo zaposlenje) ili negativni (smrt člana porodice), ozbiljni (opasnost od rata) ili blagi (prijatelj se odselio itd.). Ključni događaji mogu takođe da se dese na nivou pojedinca (gubitak posla, pojava bolesti), jednog odnosa (sestrin razvod), društvene grupe (pokret za emancipaciju žena) ili društva kao celine (energetska kriza, pad standarda, političke promene). Svi ovi događaji mogu da utiču na uznemirenost, time što će povisiti nivo strahovanja u sistemima šire porodice i tako pojačati delovanje disfukcionalnih porodičnih obrazaca (trouglovi, umešanost, nagli prekidi) koji povećavaju stres kod pojedinih članova. Veća frekvencija i intenzitet ključnih događaja u sistemu proširene porodice i niža emocionalna zrelost (diferencijacija) više utiču na strahovanja i veća je verovatnoća individualnih simptoma i simptoma odnosa (Aylmer, 1986.). Složene uticaje i događaje iz prethodnih generacija, roditeljske i proširene porodice moramo uzeti u obzir u radu sa mladim odraslim osobama. proces osamostaljenja je pod direktnim uticajem događaja iz prethodnih generacija, pa je terapija najefikasnija kada je aktivno i neposredno usmerena na te događaje. Bowen (1978.) i saradnici upotrebljavaju izraz «upućivanje» (coaching) da bi opisali tekući proces konsultacije u terapiji porodice porekla. Upućivanje (coaching) sastoji se u radu (obično pojedinačno) sa jednim članom porodice u početku, da bi se osvetlila multigeneracijska dinamika i pitanja koja sprečavaju funkcionisanje pojedinca i porodice. Cilj je normalizovanje međusobnih odnosa i prikladnije postupanje sa spornim («tehničkim») pitanjima. Preispitivanje emocionalnih odnosa iz prethodnih faza životnog ciklusa bitno je za uspostavljanje kvalitetne ravnoteže između samostalnosti i privrženosti u mladom odraslom dobu. Uz ova razmatranja, potrebno je objasniti termin upletenost (enmeshment) i otsecanje (cutoff) sa aspekta osamostaljenja. Upletenost je obrazac preterane emocionalne zaokupljenosti među članovima porodice koja se može protezati od prečestog telefonskog kontakta do simbiotske fuzije. U najgorem slučaju, upletenost sprečava emocionalni i psihološki razvoj, podstiče patološku međupovezanost i odvaja porodicu od zajednice. U našem praktičnom radu upletenost zauzima značajno mesto u otežavanju procesa osamostaljenja. Permanentni kontakt telefonom, pismom, posetama, porukama itd. tipični su obrasci naše sredine što je svojevrsno obeležje emocionalne upletenosti koja ometa razvoj. Odsecanje (cutoff) porodični je obrazac obeležen krajnjim oslobađanjem i odstojanjem do potpunog gubitka zajedništva. To se događa u ljutnji i iznenada sa krajnjom mržnjom ili postepeno i neprimetno tokom godina ili generacija, bez vidljivog uzroka. Odsecanje lišava porodice njihove suštine i vitalnosti i doprinosi osećanju praznine i ranjivosti kod članova koji odlaze, ali nemaju osećanje podrške. I ovaj proces je čest kod naših porodica. Bili smo u prilici da upoznamo porodice, u kojima otac i sin ili bilo koji drugi član porodice ne razgovaraju godinama, čak i kada žive u istom domaćinstvu. U ovom slučaju ne možemo da govorimo o odsecanju u navedenom značenju, jer još uvek postoji funkcionalna povezanost između članova (uloge, finansije itd.) iako je
komunikacija potpuno prekinuta. Takvi članovi komuniciraju i tako funkcionišu. Pojava pravog odsecanja (cutoff) takođe se često vidi kod naših porodica. MIgracija, traženje posla, loša ekonomska situacija, mogu da pospeše ovaj proces prekida srodničkih odnosa. Zbog toga, u terapijskom procesu, krvni srodnici nekada imaju manje suštinsko značenje kao sistem podrške od prijatelja ili drugova sa kojima osoba permanentno komunicira. Ali, nerešena pitanja kroz generacije i proces ovog udaljavanja (odsecanja) imaju uticaja na individuu i mogu da budu rešena kroz terapijski proces. U ovom je svrha uključivanja i poznanika i rođaka u terapijski proces, jer sa aspekta životnog ciklusa ne možemo da zanemarimo značaj «nezavršenih poslova» u formiranju sadašnjih simptoma ili disfunkcionalnosti. Da bi terapijski pristup pitanjima odsecanja (cutoff) bio uspešniji, porodični terapeuti moraju da imaju na umu emocionalnu komponentu ovih procesa. Zbog toga bi prvo trebalo analizirati cutoffproces, njegov impakt na individuu, pa tek onda planirati eventualni kontakt između osoba ili generacija koje su prekinule svoje odnose. Druga napomena odnosi se na brzinu, tj. postepenost približavanja generacija koje su prekinule odnose. Suviše nagla direktiva (ili terapijski zadatak) da se okupe osobe u cutoff-poziciji bez uvažavanja emocionalnih procesa koje ta pozicija podrazumeva, može značiti dalje potenciranje ove pozicije. Osoba je često ubeđena da do novog kontakta ne bi trebalo da dođe, da je tako bolje i nije spremna na nova emocionalna iskušenja koja to približavanje zahteva. Dakle, moramo postepeno da tražimo mogućnost za rešavanje cutoff-pozicije, ili neke ne bi trebalo rešavati po svaku cenu. S druge strane, u pojedinim slučajevima gde je došlo do cutoffreakcije sa roditeljima (ili drugim značajnim osobama), čak i kada oni nisu živi, potrebno je u terapijskom procesu eksplorisati sadržaje sa tendencijom da se «nezavršeni poslovi» apsolviraju. To može znatno da pomogne mladoj odrasloj osobi da nastavi sa razvojem i spreči eventualnu pojavu simptoma čak u mnogo kasnijim fazama. Prilikom organizovanja značajnih osoba iz okoline pacijenta (Network) trebalo bi praviti razliku između onog dela Network-a koji će koristiti pretežno inicijalnu podršku klijentu, dela koji će koristiti za emocionalni i racionalni uvid u posledice pijenja (ili drugih disfunkcija) i najzad, onaj deo značajnih osoba sa kojim će se razmatrati složeni proces presecanja (cutoff-a) emocionalne upletenosti i triangulacije. Ovakav zaključak implicira potrebu za različiim nivoima terapijskih ciljeva, intervencija i nivoa edukovanosti stručnog tima. Dobro vođen terapijski proces može da pruži smernice za kvalitetno osamostaljenje, kako mladoj osobi, tako i njenoj porodici. Poboljšanje komunikacije kao i utvrđivanje i poštovanje porodi čnih granica, preduslovi su za samostalnost. Osamostaljenje je proces koji se može usporiti ili ubrzati. To je univerzalni problem svih mladih osoba. To je proces koji se može i zaustaviti, ali i na koji se može uticati. Nesamostalnost je zapravo zavisnost na koju utiče niz vidljivih i nevidljivih činilaca, čije bi poreklo trebalo tražiti kako u socio-kulturalnim uticajima, tako i u pažljivom izučavanju genograma, porodičnih verovanja, tajni, mitova, distribucije moći kao i razvojnog životnog ciklusa porodice. Tek kada dobro upoznamo ove oblasti možemo kompetentno da uđemo u porodični sistem i da pomognemo i adolescentu i njegovoj porodici da proces osamostaljenja kao i razvojni zadatak uspešno ostvare.
PRIKAZI PRIKAZI MLADIH ZA VISNIKA VISNIKA 1. B.B. 24 godine, neoženjen, službenik, jedinac. Do petog razreda osnovne škole odličan učenik. Kasnije slabije uči, a osmi razred «jedva» završava. Prvo opijanje na ekskurziji u 14. godini. Pio rum, crno i belo vino. Opio se, imao glavobolju i povraćanje. Nastavlja sa pijenjem i gubi prvi razred srednje škole. Ima društvo sa kojim stalno izlazi i pije. Roditelji ga kažnjavaju i šalju u drugi grad da završi izgubljeni razred i da se razdvoji od lošeg društva. U drugom gradu ubrzo nalazi novo društvo sa kojim pije, uglavnom, crno vino. U toku dana može da popije oko litar vina, a vikendima «do nekoliko litara». Pije isključivo u društvu u kome su neki «duvali travu ili šit».Uspeva da završi prvu godinu i vraća se u rodno mesto. Nastavlja da pije sa istim društvom. Tolerancija na alkohol raste, pa može da popije do tri litre vina dnevno, napija se na drugi ili treći dan i beži iz škole. U 16. godini počinje da pije svaki dan «od jutra do mraka». Počinje da kombinuje vino i žestoka pića. Pije i sam, i u društvu. Upoznaje devojku sa kojom pije «najčešće u parku u ulazu neke zgrade ili u stanu svog druga». U 17. godini ima prvi prekid filma- «budim se u ulazu zgrade, a ne znam kako sam tu dospeo i sa kim sam bio». Stalni sukobi sa roditeljima zbog pijenja. I otac počinje da se opija. Napušta školu, počinje da radi preko omladinske zadruge, opija se i gubi posao više puta. U 19. godini odlazi u vojsku gde se često napija i kažnjavan je zatvorom. Po izlasku iz vojske pije intenzivno, kombinuje više vrsta pića-najčešće pivo, belo vino i konjak. Ujutru pije pivo «da utoli žeđ». Dobija stalni posao u 21. godini, pije i na poslu, ali ima vrlo tolerantnog šefa. Smatra da većina kolega pije kao i on. Pokušava da prikrije pijenje od roditelja, ali ne uspeva. Sada se napija od znatno manjih količina alkohola (pad tolerancije). Menja i ponašanje kad oije. Ranije je bio miran, a sada neprijatan i verbalno agresivan. Izgubio nekoliko kilograma, bled, lako se zamara, ima izraženo drhtanje ruku i bolove u predelu želuca. Noću se mnogo znoji i loše spava. Izgubio interesovanje za muziku i filmove koje je ranije voleo. Posle razgovora sa drugom sa kojim je pio, a koji je počeo lečenje od alkoholizma i sam je prihvatio lečenje. Glavni razlog za prihvatanje lečenja je, po njegovim rečima, želja da bude kum svome drugu i da se sam oženi. B. B. je završio jednogodišnji tretman u grupi za porodičnu terapiju mladih alkoholičara. Uspešno apstinira već 4 godine. Oženio se, ima decu. 2. E.D. 24 godine, neoženjen, portir. Imao dobro detinjstvo koje je proveo sa roditeljima. Stidljiv kao dete. Najbolji u čenik generacije u osnovnoj školi. Dobro prihvaćen od vršnjaka, društven. U srednjoj školi nešto slabiji uspeh-«prosečan učenik». Prvo opijanje na ekskurziji posle čega se loše osećao i povraćao. Nekoliko meseci nije pio. Upisao se na fakultet i prve ispite polaže na vreme. Počinje redovno da izlazi sa društvom i pije sve češće. Pošto je u suštini stidljiv, lepo se oseća kad popije, priča i zabavan je. Zapostavlja učenje i dva puta gubi godinu, napušta studije i odlazi u vojsku. Tamo, vrlo često pije sa opijanjima. Može da popije i do litar žestokog pića. Kasnije se zapošljava u fabrici alkoholnih pića gde pije «u neograničenim količinama». Opominjan od pretpostavljenih. Menja posao i apstinira oko godinu dana kada prelazi na tablete za smirenje. Radi kao portir, pije alkohol sa tabletama na radnom mestu, sukobljava se sa drugovima i pretpostavljenima. Živi sa roditeljima koji ga opominju, savetuju i traže da
se leči. Posle svađe i tuče sa kolegom na poslu dolazi na lečenje. Uspešno završio celokupan program lečenja. 3. D.P. 26 godina, muzičar, razveden. Odrastao sa roditeljima. Otac ranije pio, ali sam prestao pre 10 godina. Dobro detinjstvo. Počeo da pije u srednjoj školi sa društvom, najpre na žurevima u kući, a kasnije u kafanama sa društvom. Bavio se muzikom, svirao u kafanama. Cenjen kao muzičar, dobro zarađuje, omiljen u društvu koje ga stalno nudi i čašćava pićem. Često se opija posle čega ima mučnine, glavobolje i bolove u stomaku. Zapostavlja muziku, a kasnije radi kao službenik pretežno na terenu gde nastavlja da pije. Na poslu počinju problemi, stranke ga opominju i prestaje da radi. Ponovo se vraća muzici i kafani. Javljaju se intenzivni sukobi sa roditeljima kojima sve više smeta njegovo pijenje i ponašanje. U međuvremenu se ženi, dobija dete, a posle dve godine se razvodi. Ponovo počinje da radi kao službenik, pokušava da smanji pijenje, ali bez uspeha. Često odlazi od kuće zbog sukoba sa roditeljima ili se zatvara u svoju sobu. Nervozan, drhte mu ruke, počinje da pije i ujutru. Posle razgovora sa direktorom i roditeljima prihvatio lečenje. Uspešno završio celokupan program lečenja. 4. T.Z. 23 godine, neoženjen, konobar. Potiče iz siromašne porodice koja se doselila u Beograd. Roditelji mirni i vredni ljudi koji su mnogo radili da obezbede što bolje uslove za život. Odli čan učenik u osnovnoj školi, omiljen u razredu. U 12. godini je vatreni navijač poznatog fudbalskog kluba. Ide na sve utakmice i upoznaje loše društvo kome želi da se približi. Počinje da puši da bi izgledao stariji. Putuje na utakmice i u druge gradove i učestvuje u tučama. Ne pije. U 14. godini napušta društvo navijača i posvećuje se pank pokretu i muzici. Dolazi u sukob sa roditeljima koji ne prihvataju njegov stil oblačenja i ponašanja. Polazi u srednju školu. I dalje je vrlo dobar učenik. Tada prvi put proba alkohol. Beži sa časova i sa drugovima odlazi u kafanu na pivo. Na kraju prve godine srednje škole prvi put se napija na rođendanu drugarice. Popio je 0,3 litre konjaka i četiri piva. Osećao se «jezivo». U 18. godini završio srednju školu sa vrlo dobrim uspehom. Roditelji očekuju da upiše fakultet, ali on odlučuje da postane konobar. Takvu odluku donosi iz «inata» prema roditeljima. Voli svoj budući poziv i najbolji je u generaciji. Osvaja nagrade i priznanja na takmičenjima. Posle diplomiranja odmah se zapošljava kao konobar i pije na poslu. Ima visoku toleranciju na alkohol-preko litre žestokog pića. Postaje agresivan, tuče se na poslu, čini disciplinske prekršaje. Počinje da kocka. U 21. godini odlazi u vojksu, pije intenzivno, ali nije opominjan niti kažnjavan. Po povratku se ponovo zapošljava kao konobar, pije intenzivno, ima prekide filma i izražene zdravstvene tegobe. U stalnom je sukobu sa roditeljima. Posle jednog teškog pijanstva kada mu je život bio ugrožen prihvata lečenje. Nije završio celokupan program lečenja. Posle evidentnog poboljšanja psihičkog i fizičkog zdravlja i delimičnog poboljšanja porodičnih odnosa samoinicijativno prekinuo dalje le čenje. 5. N. K. 26 godina, neoženjen, ekonomista. Rastao u porodici intelektualaca koji su radili u inostranstvu. U detinjstvu pretežno vaspitavan od babe i dede koji su ga čuvali za vreme dugih odsustava roditelja. Školovanje završio u inostranstvu sa povremenim prekidima, kada se porodica, na određeno vreme, vraćala u Jugoslaviju. Fakultet završio u inostranstvu gde je neko vreme živeo sam «na visokoj nozi». U vreme studija redovno pravio žureve gde je pio sa društvom, uglavnom žestoka pića. Pijenje je nekada trajalo
dva do tri dana. Po povratku u zemlju ima visoku toleranciju na alkohol, radi u spoljnotrgovinskoj ustanovi, često putuje i pije sa poslovnim partnerima. Na lečenje dolazi sa svim znacima toksikomanskog alkoholizma. Uspešno završio program lečenja. 6. D.S. 25 godina, pravnik, neoženjen. Živi sa roditeljima i babom koja ga je uglavnom vaspitavala. Otac intelektualac, strog, mnogo traži i očekuje od sina. Školu teško prihvata, sukobljava se sa učiteljicom, menja školu. U drugoj školi i dalje slični problemi, ne prati nastavu, beži sa časova. I u gimnaziji se slično događa. Prvo pijenje u 16. godini. Povremeno se opija, ali vešto skriva od roditelja. Sa roditeljima je u stalnom sukobu, ali ne zbog pijenja, već zbog slabijeg uspeha koji je u suprotnosti sa njihovim očekivanjima. Upisuje fakultet i dosta redovno polaže ispite. U toku studija pokušava da smanji pijenje i da povremeno apstinira. Posle diplomiranja pije «neprekidno sedam dana» posle čega doživljava slušne i vidne halucinacije koje traju više dana. Nakon bolničkog lečenja od tri nedelje, sa roditeljima i devojkom dolazi na lečenje i završava uspešno celokupan program lečenja. ar . 7. S.M. 17 godina , učenik. Odrastao u porodici intelektualaca. Otac alkoholičar. Česti sukobi i neslaganja među roditeljima. Prvi kontakt sa marihuanom u 12. godini. Česta opijanja sa društvom na žurevima i u kafićima. Slabo uči, beži sa časova i učestvuje u tučama. Ima povišenu toleranciju i može da popije do pola litre žestokog pića. Povremeno uzima ekstazi. Zdravstveno se dosta dobro oseća, ali poslednjih meseci pred lečenje postaje nervozan, agresivan («deli pravdu») i u stalnom je sukobu sa roditeljima. Na insistiranje roditelja i sestre dolazi na lečenje koje istog dana prihvata i njegov otac. U grupi mladih uspešno je završio program lečenja. Njegovi roditelji se, takođe uspešno, leče. 8. V.M. 17 godina. Odrastao u harmoničnoj porodici. Od 13. godine često izlazi sa društvom do kasno u noć, najčešće u kafić. Voli popularnu muziku, oblači se moderno, nosi minđušu. Roditelji ga kritikuju zbog takvog stila ponašanja i obla čenja. Pije uglavnom vino sa društvom. Pije brzo. Za nekoliko minuta ispije nekoliko čaša vina, posle čega nastavlja da pije «do totalnog opijanja». Posle nekoliko meseci prelazi na žestoka pića i može da popije do pola litre. Jednom se takmičio u količini popijenog alkohola, posle čega se osećao veoma loše i povraćao je. Nije bežao sa časova, ali je počeo da dobija slabe ocene. Na uporno insistiranje roditelja prihvata lečenje. Redovno sa porodicom dolazi na grupu mladih svake nedelje iz mesta koje je od Beograda udaljeno 200 km. 9. D.S. 15 godina , napustio školu, živi sa majkom. Roditelji razvedeni zbog alkoholizma oca. Prvo pijenje u 12. godini. Pije sa društvom. Loš učenik, nezainteresovan za školu. Inače je miran i prijatan u društvu. Kada se napije priča mnogo, a često se potuče. Sa ocem retko razgovara. Napustio je školu i počeo da igra fudbal. Mašta da postane igrač u poznatom klubu. Kada trenira ne pije. Kada pije to čini brzo i naiskap. Može da popije «do 15 piva». U 15. godini imao prvi prekid filma posle čega je, na uporno majčino insistiranje, po čeo lečenje. Do sada se njegovo lečenje uspešno odvija. U radu sa mladim alkoholičarima zapaža se različito ponašanje roditelja prema pijenju svoje dece. Upadljiva su duga negiranja ili minimiziranja pijenja. Postoje i oni koji su «preosetljivi» na pijenje svoje dece, pa ih drastično kažnjavaju na različite načine.
Najmanje je onih koji odmah po uočavanju problema potraže neku ustanovu koja će im pomoći. Ovo može da potvrdi i sledeći primer. Na tele apel za alkoholizam jednog jutra oko sedam časova javlja se devojka od 28 godina. Zove se Sanja. Sama kaže da je jutros od pet počela da pije i sada ispija osmi vinjak. Glasno razmišlja da li da se ubije, ali se i glasno predomišlja da bi trebalo da živi, jer je i sutra čeka njena najveća ljubav, njen «momak», alkohol. Teško T eško ječak i terapeutu, jer čuje zvonak, ali izmenjen devojački glas koji vapi za pićem. Kaže da pije od 14. godine. Živi sa roditeljima intelektualcima i mlađim bratom. Do pre nekoliko meseci niko u kući nije primećivao njeno pijenje. Kaže da je poslednjih meseci često tuku zbog opijanja. Dok ona razgovara sa lekarom telefonom, roditelji provode svoj godišnji odmor. Razgovor se završava, Sanja odbija da dođe u ustanovu, a roditelji letuju. Veliki broj mladih alkoholičara ističe «nemoguću» situaciju u porodici kao uzrok svom pijenju, misleći na lošu emocionalnu klimu. Izolovano uzeto, to može da bude racionalizacija alkoholičara koji u svemu nalazi opravdanja za svoje pijenje. Međutim, na možemo samo tako da tumačimo uticaj teških neslaganja, svađa ili tuča između roditelja ili njihovu potpunu emocionalnu odvojenost, «dva sveta» u istoj kući, roditelje koji nemaju ničeg zajedničkog. I krajnja agresivnost i emocionalna hladnoća sigurno negativno utiču na devojku ili mladića koji neminovno usvajaju deo te emocionalne klime. Oni je ugrađuju u svoju ličnost, nose je sa sobom u školu, na zabavu, na sastanak. Marko, mladić od 20 godina piše: »Potičem iz radničke porodice, otac je bio vozač, a majka domaćica. Odgajala je nas četvoro dece. Kao deca retko smo kontaktirali sa ocem, jer je stalno putovao po svetu. Kada bi došao sa puta imao bi toliko vremena da se pozdravi, ostavi poklone i opet otputuje. Svi smo bili odli čni učenici u osnovnoj školi. Otac je iz inostranstva donosio sve što je bilo potrebno za nas i za ku ću. Nismo znali šta znači reč-nema. Pa, ipak, patio sam za ocem. Zamišljao sam, čak i sanjao da zajedno putujemo po svetu njegovim velikim kamionom. Nikada mu to nisam rekao. Ne znam, možda bi me nekada i poveo». Dejan je ispričao potresnu priču: «Sledeće ističem kao važno, možda i presudno za moj alkoholizam. Otac i majka su se razveli još kad sam bio beba, a ja sam odrastao u drugom gradu kod babe i dede. Zavideo sam deci koja imaju roditelje. Drugovi su mi se ponekad rugali. Plakao sam u tišini najčešće na dedinom tavanu. Deda i baba su bili dobri prema meni, ali mi nikada nisu objasnili zašto živim bez roditelja, zašto me retko viđaju. Sećam se da sam na tom istom tavanu i ja sa istim mislima i pitanjima bez odgovora popio prvu čašu vina. Sada, kada se uspešno lečim, shvatam da su moji roditelji možda morali da se razvedu, da nisu krivi za moje pijenje. Možda bi sve bilo drugačije sa mnom da su mi od malena objasnili svoj razvod.» «Moji roditelji su profesori univerziteta», počinje priču Dragiša. «Odrastao sam okružen knjigama i papirima. Sećam se da je gomila knjiga na tatinom stolu uvek bila veća od mene. Više sam ga čuo, nego video. Znam da je svakodnevno odvajao vreme za mene, razgovarali smo o svemu. Ali, to je uvek bilo sa gledanjem u sat. Imao sam utisak kao da šeta psa u određeno vreme, kao naš komšija. To sam mu jednom i rekao. Tako je bilo do moje 15 godine. Kasnije mu to nisam zamerao. Počeo sam da pijem, najpre po malo krišom, a kasnije sve češće i više...
Silvijina priča kroz suze i tiho, još jedan je primer povezanosti hladnoće roditeljskog doma i njenog pijenja: «U našoj kući uvek je grobna tišina. Otac ne voli buku. Nikada nije zapevao, niti se glasno smejao. Majka po nekad, peva tiho za sebe, kada otac nije kod kuće. Ja obožavam muziku. Zato odlazim u kafane i tamo pevam, igram i pijem. Kada bi to moj otac znao, mislim da bi me ubio». Milan, 23 godine, na završetku svog uspešnog jednogodišnjeg lečenja priča: «Još kao mali, već od svoje pete godine, radio sam sa svojim ocem Stanojem koji je po zanimanju auto-limar. Otac je smatrao da bi, već kao malom, trebalo da mi usađuje radne navike, plašeći se, možda duboko u sebi, da ne budem kao drugi, neradnik ili kako je govorio, mangup. Kao mali nisam ga potpuno razumeo i od straha da ne dobijem batine, trudio sam se da budem poslušan i vredan. Trajalo je to do moje 14. godine i možda mi nije bilo pravo, jer sam duboko u sebi bio protiv toga. Jednoga dana pobunio sam se protiv oca, došlo je do svađe, a možda bi bilo i fizi čkog obračuna da se nije umešala majka i stišala situaciju. Od toga dana nisam radio u garaži, jer mi je bila mrska i odbojna. U poređenju sa svojim vršnjacima osećao sam da nisam kao drugi i da se u mnogo čemu razlikujem. Da li zbog puberteta koji je buktao u meni ili zbog situacije u kući, bio sam prilično nesređen. Otac i majka su se svakodnevno svađali, ali ne njenom krivicom, već očevom, jer je dolazio sa posla pijan. Bio je uvek natmuren, neraspoložen i vrlo malo se zanimao za svoju porodicu...» Slikovit je iskaz jednog oca koji je redovno dolazio na terapijsku grupu sa svojim sinom: «U mojim odnosima sa sinom Žarkom bilo je teškoća. U stvari, do njegove 15. godine išlo je normalno. Razgovarali smo o svemu i svačemu, mada moram reći da nikad nije bio mnogo govorljiv. Posećivali smo zajedno rođake i prijatelje i putovali smo često. Nadao sam se da će tako ostati i kasnije, kada odraste, te da ćemo pojedine stvari planirati i rešavati zajedno. Međutim, kada je pošao u srednju školu počela su razmimoilaženja. Na primer, njega je interesovao fudbal i utakmice, a mene ne. Mada je bio loš đak, o sportu je znao sve. Sport ga je preokupirao. Zatim je počelo sa muzikom. Slušanje ploča sa raznoraznim pop pevačima ili kako se već zovu urlatori. I dok je on uživao u urlanju sa ploča, mene je to dovodilo do ludila. Sve što je njega interesovalo, mene nije i obrnuto. Retko kada smo izlazili zajedno. Nismo mogli da nađemo zajednička interesovanja. U pozorište nije hteo sa mnom, a ja nisam mogao sa njim u disko. Preokupacija mu je bila disko, žurevi, rođendani i razne «sedeljke». Bez društva nije mogao, a društvo mu je bilo razno. Uvek je negde žurio, u kući mu je bilo dosadno, kako je često govorio. Kad sam ga zvao da negde idemo zajedno, nije mu bilo po volji, jer šta će on sa starijima. A, više nismo imali ni o čemu da razgovaramo. Naši razgovori su se svodili na to, zašto ne uči, dokle će tako, ne valja mu to što radi itd. On je obično govorio da sam u pravu, da neće više tako, a radio je i dalje po svom. Kad ga je alkohol uzeo pod svoje, retko smo se viđali. Ja sam ujutro rano odlazio odlazio na posao, on je kasno noću dolazio kući, a nekad nije ni dolazio. Sve u svemu, viđali smo se na kratko, u prolazu. Emotivni odnosi-nikakvi...» Brojne su i često tragične priče mladih alkoholičara. Potresne su priče očajnih majki, očeva, sestara, braće. Roditelji najčešće traže «krupnu grešku», koju su eventualno napravili u vaspitanju svoje dece. Oni nekada to i opisuju. Često su samokritični, ili imaju
osećaj krivice. Ali vrlo retko, gotovo nikada ne govore «o sitnim greškama», o malim stvarima koje život znače, donose vedrinu, sreću i samopouzdanje svojoj deci. Zadržali smo se na primerima koji prikazuju razmišljanja mladih o porodicama, na vidljivoj vezi između nestabilnosti domaće atmosfere i njihovog pijenja. To svakako nije jedino presudno za razvoj alkoholizma. I drugi činioci su važni, ali je povezanost očigledna. Kao da se u nekom trenutku nešto, izgleda veoma značajno gubi, bledi, prestaje da neguje. A onda nastaje jaz, provalija između ljudi koji bi, ina če, u drugim prilikama učinili sve jedni za druge i koji se u suštini vole. I tako, stvori se prostor za još veće udaljavanje-za alkohol. Jedno je izvesno. Postoji jasan put i način da se izađe iz svega toga. Mnoge porodice znaju taj put. Neke na vreme prepoznaju stranputicu u rešavanju problema i jave se za pomoć. Pouzdano znamo da ima perspektive i za mlade alkoholičare i njihove porodice. Naši bivši pacijenti, a sada primerni mladi ljudi, supruzi i roditelji, dobri studenti i radnici uveravaju nas u to.
PRIKAZ SISTEMSKE PORODIČNE TERAPIJE Porodica 1. Milan (identifikovani pacijent) 20 godina, sa poremećajem ponašanja u vidu bekstva od kuće, tuča, intenzivnog pijenja od 15. godine i napuštanja srednje škole, okupiran mogućnošću da postane glumac, pa se glumom bavi u amaterskom pozorištu. Njegovo društvo su alkoholičari, neuspešni studenti i avanturisti. Interesantno je da ima jednog druga koji je odličan student, vredan, marljiv, antialkoholičar, okrenut knjigama i porodici. Milan pokazuje bunt prema svakoj vrsti autoriteta i ustaljenim obrascima ponašanja. Otac Vladimir je građevinski tehničar i ima 48 godina. Veći deo radnog veka proveo je na terenu udaljen od porodice. Majka Olga ima 46 godina, službenik je, sa stalnim poslom u Beogradu. Sestra Branka ima 22 godine, buntovna, samostalna, avanturista. Rano se udala protiv volje roditelja i živi u Holandiji. Kada je porodica došla na lečenje Milan je imao sve znake toksikomanskog alkoholizma sa znacima težeg somatskog oštećenja i suicidalnim idejama. Prva seansa bila je usmerena na opservaciju lošeg zdravstvenog stanja pacijenta i na primenu medicinskih mera. Istovremeno je rađena motivacija. Opserviran je roditeljski par koji je bio vrlo motivisan za saradnju i zabrinut za stanje svoga sina. Roditelji su isticali harmoničan brak i izrazito međusobno slaganje «bez ijednog sukoba...» Zabrinuti su lošim životnim izborom svoje dece. Sama podela porodičnog sistema na poremećen subsistem (deca) i idealan subsistem (roditelji) dovodi do zaključka o sekundarnoj dobiti koju ima «idealan» roditeljski subsistem, jer u svoje «idealno» funkcionisanje uključuje «patološki»
subsistem dece. S obzirom da prethodno pijenje i poremećaj ponašanja Milana, nisu doveli porodicu na lečenje, već njegova životna ugroženost, postavljena je inicijalna hipoteza o strahu roditelja da ostanu sasvim sami u slučaju smrti sina. Pretpostavljeno je da je brak roditelja disfunkcionalan. Radi se o fazi životnog ciklusa porodice sa adolescentom. Druga seansa u smislu definisanja ciljeva lečenja organizovana je posle tri nedelje pretežno medicinskog pristupa. Prisustvovali su Milan, roditelji, sestra koja je doputovala iz Holandije i drug. Milan je verbalno izuzetno agresivan prema roditeljima koji pokušavaju da ukažu na disfunkcionalnost i vrlo su konfrontativni. Milan tvrdi da su roditelji ludi i da pije zbog njih. Pti tome izrazito minimizira pijenje. Sestra se pridružuje Milanu i svu krivicu svaljuje na roditelje. Drug je u poziciji da arbitrira i smiri situaciju, balansirajući između Milana i roditelja. Milan govori da će prekinuti lečenje. Primenjeno je strateško neangažovanje i prihvaćen je predlog za prekidom lečenja. Treća seansa zakazana je radi zaključivanja lečenja. Milan prihvata lečenje što je terapeut i očekivao. Pozitivno je označena odluka o daljem lečenju. Milan je uključen u grupu za porodičnu terapiju mladih alkoholi čara sa roditeljima i drugom. Sestra se vratila u Holandiju, odakle se kasnije redovno javlja Milanu i interesuje se za tok lečenja. U toku prva tri meseca Milan je pokazivao izrazite otpore da prihvati pravila ponašanja u grupi. Pokazuje adolescentske otpore prema autoritetima, a naročito prema roditeljima. Nastoji da se sa terapeutom udruži protiv roditelja što u nekim aspektima terapeut prihvata u cilju poboljšanja transfera i stvaranja uslova za primenu intenzivnije konfrontacije u odnosu na Milanovo nezrelo i neadekvatno ponašanje. Rađeno je nekoliko posebnih seansi sa Milanom. Stalno su gratifikovane i minimalne promene. U početku su, uglavnom, primenjivane strukturalne tehnike uz primenu bihejvioralnih i pedagoških metoda. Povremeno su korišćene strateške terapijske tehnike. Naročito je rađeno na formiranju granica prema roditeljima, kao i na preuzimanju porodičnih uloga. Sistemi vrednosti Milana i njegovih roditelja bili su u stalnoj suprotnosti. Terapeut ima tendenciju da se pridruži adolescentu, maksimalno tolerišući vrlo spore, ali realne promene. Roditelji traže brže i jasnije promene i terapeut gubi njihovo poverenje. Njima se daje terapijski zadatak da analiziraju svoje sisteme vrednosti koje kao model nude svom sinu. Gratifikuju se promene kod Milana. Roditelji postaju anksiozni, otac ne dolazi na zakazane seanse naredna dva meseca. Majka redovno dolazi i distancira se od očeve odluke. Posle šest meseci Milan apstinira, psihički i fizički oporavljen, redovno dolazi na zakazane sastanke, konstruktivan je u grupi, traži posao i ima stalnu devojku. Otac je i dalje pretežno na terenu. Majka nezadovoljna i usamljena postaje depresivna i traži razgovor sa terapeutom o svojim problemima. Iz iznesenih sadržaja dobija se slika hronično disfunkcionalnog braka sa poremećenim komunikacijama i prekinutim seksualnim odnosima. Majka ima suicidalne ideje. Zakazuje se posebna conjoint seansa za roditeljski par. Time T ime se i formalno fokus tretmana prenosi na roditeljski par. Narednih šest meseci Milan redovno dolazi u grupu. Povremeno traži posebne sastanke sa terapeutom sa željom da sazna kako napreduje terapija roditelja. Još uvek se teško približava roditeljima. Prihvata terapijske zadatke u cilju poboljšanja komunikacija
sa roditeljima. Konfrontacije daleko lakše prihvata i spreman je da koriguje svoje ponašanje. Sa sestrom ima dobar odnos i stalno se dopisuje. Milan je uspešno završio celokupan program lečenja u grupi za porodičnu terapiju mladih alkoholičara. Sa pripremnom fazom lečenje je trajalo oko 13 meseci. U međuvremenu se privremeno zaposlio i ima izgleda da dobije stalan posao. Planira brak i svoju devojku je nekoliko puta doveo na grupu. Roditeljski par ostaje na tretmanu zbog svojih problema, a pokazuje tipične simptome postroditeljske porodice. Prognozira se dalji, lični Milanov razvoj i ulazak u novu razvojnu fazu odvajanja od roditeljske porodice i pripreme za brak. Kod roditelja se prognozira minimalno emocionalno zbližavanje i moguća depresivna dekompenzacija majke. Takođe je moguće usmeravanje roditeljskog para na ćerku, čiji brak i odlazak u inostranstvo nisu odobravali. U svakom slučaju ova porodica ima mogućnosti da reši svoje razvojne probleme. I ovaj slučaj pokazuje da simptom zvaničnog ili identifikovanog pacijenta može da maskira (prikrije) simptome drugih članova porodice. Značajno je iskustvo da bi, u početku, adolescentu trebalo prići manje konfrontativno i prihvatiti sporu i postepenu promenu. Značajno je što je kod ovog mladog pacijenta posle višemesečne spore promene došlo do naglog napredovanja u svim oblastima funkcionisanja. Ovo pokazuje da su razvojne mogućnosti pojedinca i porodice velike i da teže slu čajeve ne bi trebalo a priori odbaciti kao nerešive. Takođe, razvojna perspektiva bi trebalo da bude osnovni terapijski okvir, vrlo koristan u sveobuhvatnom sagledavanju i rešavanju problema pojedinca i porodice.
Porodica 2 Viktor (identifikovani pacijent), 30 godina, sekundarni alkoholičar; dolazi zbog učestalih epileptičkih napada koji su se pojavili pre tri godine kada je počeo da pije naglo i intenzivno. Roditelji su razvedeni od njegove tre će godine. Od treće do petnaeste godine živeo je kod babe i dede po majci. Od petnaeste godine živi sa majkom. Majka Vida (62), penzioner, teško doživela razvod i nije se udavala. Od tada povremeno pije i zavisna je od alkohola i sedativa. Potpuno je okrenuta sinu. Njihov odnos je dosta sličan bračnoj relaciji. Otac Marko (64) je poznati slikar. slikar . Okrenut je umetnosti, biznisu i vrlo je popularan. Sa sinom kontaktira, ali ima hladan i rigidan stav. Živi u drugom braku bez dece. Brat Rade (35), vrlo anksiozan, inhibiran, teško ostvaruje socijalne kontakte. Posle razvoda roditelja rastao kod babe i dede po ocu. Vrlo je distanciran od roditelja. Oženjen je i inferioran prema supruzi koja je višeg nivoa obrazovanja. U periodu adolescencije imao je psihotične epizode zbog kojih se javljao psihijatru. Porodica je došla zbog pojave učestalih epileptičkih napada identifikovanog pacijenta (IP), provociranih povremenim ekscesivnim pijenjem koje se javlja u kasnijem uzrastu (u 27 godini). Iako je porodica formalno odvojena, svi su u neprekidnoj interakciji. Postoje nejasne granice i očekivanja. Mada su razvedeni, roditelji održavaju
relaciju, ali samo kada su sinovi imali probleme. Bilo koji veći poremećaj kod dece okupljao je roditelje, ali samo do rešavanja problema. U toku niza godina, Viktor (IP) i njegov brat uspevali su da okupe roditelje, većim ili manjim promenama u ponašanju, što su činili naizmenično. Ovaj porodični sistem shvaćen je kao hronično disfunkcionalan sa poremećenim ponašanjem i psihopatološkim sadržajima članova kao glavnim regulacionim mehanizmima za održavanje sistema. Postavljena je hipoteza da promene kod Viktora (IP) tokom terapije mogu da dovedu do krize ili raspada takvog sistema i da će porodica pružati otpor pozitivnim promenama. Ova porodica mora imati određeni kvantum problema da bi bila na okupu. Pošto je brat distanciran od porodice (oženjen), pijenje, epileptički napadi kompenzuju smanjenje problema bratovljevim odlaskom i omogućavaju angažovanje roditelja. Ovo je porodica koja nije uspešno završila prethodne faze životnog ciklusa uz prisustvo atipične faze (razvod roditelja) koja takođe nije uspešno rešena. Viktor je u fazi odvajanja od roditeljske porodice, tj. od majke. Na prvoj seansi prisutni su: Viktor (IP), roditelji, brat. Dominira distanciranost oca i brata koji ne pokazuju zainteresovanost za intenzivnije uključivanje u program lečenja. Kod majke su konstatovani znaci toksikomanskog alkoholizma kao i njena potreba da (IP) i dalje ostane sa njom. Zapaža se anksioznost svih članova zbog zajedničkog razgovora sa terapeutom. Otac i brat traže da dolaze posebno. Zbog kompleksne problematike uključen je supervizijski stručni tim. Predloženo je da se i majka uključi u tretman zbog svog alkoholizma, a da se otac i brat uključuju posebno. Sledeće seanse rađene su posebno sa Viktorom (IP) i posebno sa majkom u različitim danima naredna dva meseca. Rađeno je strukturalnim tehnikama na separaciji IP od majke. Majka je usmeravana na potpunije kontakte sa svojim prijateljima, a IP na referentne grupe vršnjaka. Tretman je trajao godinu dana na grupi mladih, pri čemu IP nije pio i nije dobijao epilepti čke napade. Potpuno se osamostalio od majke i adaptirao stari porodični stan u kome planira da ivi i da se oženi. U toku tretmana imao je dve krize u vidu depresije i verbalne agresivnosti prema ocu koga je smatrao krivim za razvod. U posebnim conjoint seansama, IP je usmeravan na princip ovde i sada. Otac je samoinicijativno dolazio pet puta analiziraju ći svoje ponašanje prema deci. Tražio je da ovi razgovori sa terapeutom ostanu u tajnosti. Brat je takođe dolazio nekoliko puta sam i iznosio svoje bračne probleme. Rađena je dakle, individualna porodična terapija sa svim članovima. Poštovan je zahtev oca i brata da njihovi dolasci ostanu u tajnosti za ostale članove. U početku je i terapeut imao otpor prema ovom zahtevu. Nekoliko puta je konsultovao stručni tim zbog kompleksne pozicije u kojoj je bio. Rezultat ovog rada bio je individualni napredak svih članova uz kvalitetniju međusobnu komunikaciju i jasne granice. Započet je proces osamostaljenja identifikovanog pacijenta.
Porodica 3 Milan (IP), 35 godina neuspešan student, alkoholičar. Intenzivno pije od 20. godine u vreme neuspelog pokušaja da se osamostali od roditeljske porodice. Odličan
učenik u osnovnoj školi, pod stalnim pritiskom enormnih očekivanja roditelja. U gimnaziji popušta sa učenjem, druži se sa starijim drugovima, mašta o avanturama. Zbog prosečnog uspeha u gimnaziji biva oštro kritikovan od roditelja. Upisuje fakultet, ali ga prekida posle druge godine. Mašta o putovanjima u daleke zemlje. U 20. godini ima povišenje tolerancije, gubitak kontrole i prve alkoholne amnezije. Prvi brak 1981. godine u 28. godini. Razvod posle nekoliko meseci. Supruga odlazi u Švajcarsku sa sinom Borisom koga od tada više ne viđa. Razgovor o Borisu postaje tabu u Milanovoj porodici. Okrenut metafizičkim temama, izolovan od društva, odlučuje da se posveti morskim dubinama. Postaje profesionalni ronilac i uživa u tišini mora. Dok se priprema za ronjenje ili roni, ne pije. Monotoniju realnog sveta van mora utapa u alkohol. Sa roditeljima je u stalnom sukobu, jer im je izneverio sva očekivanja. Svoju drugu suprugu Vesnu upoznaje na časovima ronjenja. Žive zajedno od 1983. godine, a od 1985. godine su u zvaničnom braku. Vesna, 34 godine, jedinica, medicinska sestra. Roditelji razvedeni, odmah po njenom rođenju. Majka je ostavlja ispred vrata majke bivšeg supruga, a ova je odnosi u dom za nezbrinutu decu, gde provodi nekoliko meseci. Tada je uzimaju baba i deda po majci i kod njih živi do 6. godine. Njena majka Vida (58) neposredno posle razvoda, lečena je od depresije i počinje da pije, sklona vanbračnim vezama. Prema Vesni je rigidna, verbalno agresivna, očekuje od nje da izbegava muškarce, poredi je sa majkom bivšeg supruga, opterećuje je svojim neuspelim brakom. Od 6. godine Vesna živi sa njom i njenim vanbračnim partnerima. Radomir (60), Vesnin otac, posle razvoda prekida kontakt saćerkom. Odbija njene pokušaje da uspostave kontakt. Ponovo se ženi i razvodi. Vesna teško doživljava distancu od oca i stalni pritisak majke koja je povremeno depresivna, pije i očekuje od Vesne apsolutnu privrženost i razumevanje njenog teškog života. Vesna beži iz ove situacije i udaje se u 18. godini. Brak traje tri meseca, ona prekida trudnoću i vraća se majci. U 20. godini udaje se drugi put. Brak traje tri godine-muž često putuje, dugo nisu zajedno. Posle razvoda gubi smisao života, odlučuje da bude sama. Milana upoznaje na ronjenju. Dok rone, među njima vlada savršena harmonija, disciplina, hijerarhija, odlična komunikacija. Van vode ne ostvaruju ništa od toga. Piju zajedno i Vesna je na putu da postane alkoholičar. Sa trudnoćom prestaje da pije i rađa se ćerka Sonja. Brak je potpuno disfunkcionalan. Ne postoje granice prema roditeljima koji slobodno i nekontrolisano utiču na njihov brak i vaspitanje deteta. Posle druge trudnoće početkom 1988. godine Vesna postavlja Milanu uslov: lečenje ili razvod. U motivaciji učestvuje i rođak koji se lečio od alkoholizma. Početkom maja porodica dolazi na tretman. Proučavanjem genograma po Milanovoj liniji saznajemo da je odrastao uz veoma rigidne roditelje sa visokim očekivanjima od njega i različitim sistemom vrednosti. U porodici je bilo alkoholi čara u prethodnim generacijama. Majka Branislava (57 god.), stomatolog, odrasla je u porodici uglednog advokata. Za nju je najveća vrednost uspeh u društvu, visok položaj, funkcija. Za oca Jovana (62 god.) koji je lekar, poštenje je najveća vrednost. Procenu ovih vrednosti dao je IP. On je ambivalentan i traga za svojim sistemom vrednosti. Ne može da se odluči između ponuđenih sistema vrednosti roditeljskog para.
Proučavanjem genograma po liniji Milanove supruge Vesne, saznajemo da je odrasla u nepotpunoj porodici. Roditelji su je odbacili od samog početka. Kasnije je imala više identifikacionih modela (baba, deda, mama, vanbračni mamini prijatelji). Karakteristične su mnogobrojne vanbračne veze u porodici po liniji oba roditelja kao i isticanje morala kao glavne vrednosti. U porodici je bilo alkoholičara u prethodnim generacijama. V esna još uvek nema svoj sistem vrednosti i slično svom suprugu, traga za njim. Problem zbog kojeg je porodica došla je Milanov alkoholizam. Evidentan je disfunkcionalan brak roditelja IP i depresivnost kao i alkoholizam njene majke (tašte). Kod ove porodice zapaža se više razvojnih faza u životnom ciklusu. Milan i Vesna su porodica sa savim malim detetom. Istovremeno oni su u adolescentskoj fazi osamostaljivanja od roditeljske porodice. Prva seansa imala je za cilj prikupljanje relevantnih podataka o porodičnom funkcionisanju i dinamici uz upoznavanje porodice o načinu lečenja alkoholizma. Utvrđene su prisutne faze životnog ciklusa. Primenjivane su strukturalne tehnike, ispitivane su granice, rađeno je pridruživanje. Uočen je izrazito hiperprotektivni stav roditelja IP kao i njihove međusobne konfrontacije u pogledu sistema vrednosti. Dominantno je zajedničko minimiziranje evidentnog alkoholizma IP od strane roditelja i njhovo potenciranje lošeg životnog izbora kao glavnog uzroka pijenja. S obzirom na različite sisteme vrednosti roditelja i nekongruentne poruke koje je IP dobijao, postavljena je hipoteza da je pijenje konkretan, ali neadekvatan način da se ostvare neke životne vrednosti. Čak i rođenje deteta i drugo dete koje se rađa, nisu bili dovoljan izvor vrednosti. Druga hipoteza je traženje smisla života svoga sina. (IP) predstavlja jedini smisao života svojim roditeljima i drži ih zajedno iako sami imaju različite vrednosti. Druga i treća seansa rađene su sa bračnim parom i roditeljima (IP). Reframirana je hiperprotektivnost roditelja i njihova tendencija da odlu čuju o budućnosti (IP). Praćena je interakcija (IP) i roditelja. Uočena je nemogućnost formiranja granica, anksioznost i regresivan položaj u njihovom prisustvu. Četvrta i peta seansa rađene su samo sa bračnim parom. Rađeno je na formiranju granica prema roditeljskoj porodici. Dobijeni su podaci o verbalnim sukobima između roditelja. Šesta seansa rađena je sa roditeljima uz uključivanje majke supruge. Analiziran je kvalitet odnosa između svih članova. Spontano je odnos ocenjen najnižom ocenom (nula) od strane bračnog para. U tom trenutku seansa je prekinuta. Traženi su obrasci interakcija za ovu fazu njihovog životnog ciklusa. Sedma seansa rađena je, na ranije insistiranje IP i supruge, koji iznose dekompenzaciju roditelja IP posle ocene porodičnog odnosa (nula). U dosadašnjem tretmanu uočen je sledeći progres: IP apstinira, oboje iznose zadovoljstvo međusobnih komunikacija podelom porodičnih uloga, emocionalnim odnosima. IP razmišlja da ostavi ronjenje i posveti se porodici. Pri tome je ambivalentan i traži rešenje od terapeuta. Pozitivno su konotirane prikazane promene. Postoji tendencija bračnog para da terapeuta uvuče u sistem i postavi ga u poziciju osobe koja može da reši sve njihove probleme. Bračni par je usmeren na sopstvene mogućnosti u donošenju odluka.
Roditeljski par IP je anksiozan, ali prihvata sve terapijske zadatke. Majka supruge IP je subdepresivna sa čestim napadima plača. Prognozira se dalja dekompenzacija kod roditeljskog para bez tendencije da se obrate za pomoć u vezi svoje bračne relacije. Takođe se prognozira kriza ili dekompenzacija kod IP i supruge, s obzirom na nagli uvid i nastojanje da odmah prihvate neke druge sisteme vrednosti, koje čini se, za sada, samo mehanički prihvataju. Zato je neophodno obezbediti postepenost promene kao i naći pozitivne aspekte sadašnjeg sistema vrednosti. Za terapeuta je impresivno snažan uticaj nekongruentnog porodičnog sistema vrednosti na vlastiti izbor mlade osobe. Permanentne double-bind poruke mogu voditi kako shizofreni proces, tako i razne vidove devijantnog ponašanja i toksikomanija. Inspirativno i otvoreno pitanje za terapeuta je nalaženje pravog puta za formiranje novogsopstvenog sistema vrednosti kao osnove izlaza iz toksikomanije.
Porodica 4 Srđan (IP), 28 godina, službenik, zaposlen, živi sa ocem i majkom koja ne može da se stara o sebi posle moždanog insulta pre dve godine. Prvi kontakt sa alkoholom u 13. godini, od tada povremeno pio sa društvom, češće i više od 18. godine. Od 22. godine ima alkoholne amnezije, visoku toleranciju (oko 0,7 l. žestokog pića), gubitak kontrole i somatske tegobe (mučnine, znojenje, tremor); ranije je bio vrlo društven i aktivan u kulturno-umetničkom društvu. Poslednjih godinu dana izbegava društvo, brata, rodbinu i pije sam. Na lečenje je došao «posle jedne bezazlene svađe sa ocem, razgovara sa jednom devojkom do čijeg mi je mišljenja stalo i razgovara sa šefom». Otac Nikola, 65 godina, vojni penzioner, ranije pio i spontano prestao pre tri godine. Majka Olga, 53 godine, domaćica. Ranije «volela da popije». Pre dve godine imala moždani insult, teško govori i ne može da se stara o sebi. Srđan i otac sada naizmenično brinu o njoj. Brat Mirko, 29 godina, oženjen pre sedam godina, živi sa ženom i dvoje dece. Roditelje i brata povremeno obilazi, ali ne učestvuje u negovanju bolesne majke. Zainteresovan za bratovljevo lečenje i redovno dolazi na terapijsku grupu. Analizom genograma kroz tri generacije zapažena su dva važna podatka. Prvo, izuzetno veliki broj alkoholiara u sve tri generacije po liniji oba roditelja i drugo, postojanje «žrtve» u porodici, tj. osobe koja je određena da brine o starim i bolesnim roditeljima, dok se braća i sestre povlače. U očevoj porodici to je bio stric koji je prihvatio i negovao svoje roditelje. U majčinoj porodici tu ulogu je preuzela tetka koja se nije udala, alkoholičar i ima rak pluća. Ovaj porodični sistem shvaćen je kao disfunkcionalan sa transgeneracijskim prenošenjem alkoholizma i trajnim onemogućavanjem osamostaljenja bar jednog člana koji dobija ulogu «žrtvenog jarca». U ovoj porodici, takav član je obavezno alkoholičar. Postavljena je hipoteza da su proces osamostaljenja i alkoholizam direktno povezani i da će proces osamostaljenja Srđana (IP) porodica posebno ometati.
Porodica je u fazi životnog ciklusa odvajanja mlade odrasle osobe od roditeljske porodice uz prisustvo nevoljne, nerazdvojne porodične krize (bolest-invalidnost majke) kao paranormativne faze životnog ciklusa. Posle kratke pripremne faze, razgovara sa ocem i bratom, kao i predstavnicima radne organizacije, Srđan je uključen u grupu mladih. Odmah je prihvatio pravila grupe, iznosio probleme u komuniciranju sa ocem, zatim redovno dolazio i brzo napredovao u svim oblastima funkcionisanja. Aktivno je učestvovao u radu grupe, iznosio probleme u komuniciranju sa ocem, zatim redovno dolazio i brzo napredovao u svim oblastima funkcionisanja. Aktivno je učestvovao u radu grupe, vedar, duhovit i društven. Često je govorio o bolesnoj majci koju otac i on neguju. Zadovoljan je podelom poslova u kući i dobro sarađuje sa ocem u vođenju domaćinstva. Na poslu je napredovao. Brat Mirko redovno dolazi na grupu i vrlo je aktivan. Otac takođe pokazuje interesovanje za rad grupe, ali povremeno dolazi, jer ne može da ostavi bolesnu suprugu. Svaka tri meseca analizirani su rezultati lečenja i Srđanov napredak uz korišćenje grafikona ličnog i porodičnog funkcionisanja. Posle devet meseci lečenja postignuti su značajni rezultati. Srđanu je dat terapijski zadatak da zajedno sa porodicom odredi ciljeve do kraja planiranog programa lečenja. Zadatak nije bio lak, jer je suštinski i formalno postignut značajan napredak u dosadašnjem lečenju. Na sledećem sastanku grupe, Srđan je izneo svoj cilj-definitivno osamostaljenje i odvajanje od roditeljske porodice. Zbog autentičnosti terapijskog procesa na toj seansi prenosimo in extenso deo zapisnika sa grupe: Srđan: «Stalno sam zauzet čuvanjem majke. Nemam drugove i drugarice, nemam devojku. Ranije sam isticao na grupi da se osećam izolovano i da sam prezauzet. Grupa nam je pomogla da nađemo rešenje. Otac i ja smo upoznali ženu koja je dolazila i nekoliko sati čuvala majku. Tada nam je bilo lakše. Već mesec dana razmišljam da se, odlaskom u podstanare, odvojim i osamostalim od roditelja, kao što je to uradio i Zoran Matić (član grupe). O tome još nisam razgovarao sa ocem, ali znam da će mu, kad ga sa tim upoznam, biti neprijatno iako je izjavio na grupi da se ne će tome protiviti. Cela porodica se saglasila da bi trebalo da se osamostalim (ujaci, (ujaci, stričevi itd.), otac takođe. Rekao je da će, kada se oženim, menjati stan za dva manja. Tada nismo razgovarali o mom odlasku pre ženidbe. Verujem da će biti dramatično ako mu odlučno kažem da idem. On će to protumačiti kao moju apstinencijalnu krizu i pošto je čuo da postoje krize, uvek mi je kad nešto dokazujem, dokazujem, govorio da sam u krizi, tako da ni sam ne znam jesam li, kada mi se nešto ne sviđa, stvarno u krizi. O svemu tome razgovarao sam i sa starijim bratom». Terapeut: «Kako se osećate kada razmišljate i planirate odlazak od roditelja?» Srđan: «Loše se osećam, jer sporo ide. Kada bi bilo kako ja zamišljam, da kažem ocu za dan-dva i da bude i on saglasan, tada bih bio zadovoljan. Ja ne odlazim od roditelja zato što me nerviraju ili što ih mrzim, već zato što želim da budem svoj čovek...» T erapeut: erapeut: «Da čujemo mišljenje članova grupe». Siniša: «Ideja da se osamostališ je dobra. Postavio bih ti dva pitanja: Da li znaš cene stana i da li znaš da kuvaš i obavljaš druge kućne poslove?»
Srđan: «Poslednjih godinu dana sve radim u kući tako da dobro poznajem domaće poslove, a imam novca dovoljno... (ćuti). Drugovi mi kažu da su mi roditelji bolesni, pa ne mogu da dođu kod mene da ne bi smetali. Meni je teško kada neko dođe, pa odmah ode. Volim da razgovaram sa ljudima, da mi dođu i da odem kod prijatelja. To u ovim uslovima ne mogu. Zato smatram da gubim od života i ovako mogu da sedim još 10 godina. Sediš kući i čuvaš mamu i tatu.» Terapeut: «Grupa je realna i ukazuje na moguće teškoće u preuzimanju novih uloga, finansijskim i drugim obavezama. Šta misle ostali članovi?» Dejan: «Potpuno razumem Srđana, pošto sam u sličnoj situaciji. Jesli li razmišljao da nađeš neku devojku koja ima stan?» Srđan: «Na primer: sada nijedna devojka ne želi da uđe u stan, jer su moji roditelji 365 dana u njemu. Trebalo bi da mislim i na svoj seksualni život.» Terapeut: «Srđan želi svoju nezavisnost, svoj prostor gde će sam organizovati život po svojoj volji, bez vezivanja za drugu osobu. Pogotovo ne želi vezu sa devojkom zbog njenog stana, što pokazuje njegovo poštenje i moral. Smatram da Srđan izuzetno dobro obrazlaže svoju zamisao da se odvoji od roditelja, ali da izvesno vreme bude sam.» Srđan: «Svestan sam da će u prvo vreme biti teško, dok se ne snađem. Treba obezbediti stan, namestiti ga i obaviti niz drugih poslova.» T erapeut: erapeut: «Da li računate na finansijsku pomoć roditelja?» Srđan: «Apsolutno ne.» T erapeut: erapeut: «Zašto?» «Zašto?» Srđan: «Imam dovoljno novca, a radim i dodatno. Navešću još jedan razlog, moj brat sada renovira stan. Predložio sam ocu da mu pomognemo. On je sutradan kupio kilogram kafe i rekao: Ponesi Mirku, to je pomoć za njega.» Terapeut: «Šta mislite o tome?» Srđan: «Što je stariji, sve je škrtiji.» T erapeut: erapeut: «Kakvu pomoć bi otac trebalo da da? Da li je obavezan?» Srđan: «Mislim da je u mogućnosti, jer ima veliku penziju. Ne vidim razlog zbog koga bi je čuvao na knjižici.» Dejan: «Da li ste do sada razgovarali o pitanjima osamostaljenja?» Srđan: «Nekoliko puta. Ustvari, otac me pušta, ali kada misli da treba.» Siniša: «Mislim da je vreme da se osamostališ. Ne bi trebalo da tražiš devojku sa stanom, jer bi to bio trgovački odnos. To bi bila tvoja ljubav prema stanu. Teško bi se podudarili ljubav i stan.» Terapeut: «Kako procenjujete Srđanovu aktivnost na grupi do sada? Da li je dovoljno zreo i spreman na osamostaljenje?» Siniša: «Čini se da je Srđan zreo. Istrajan je i vredan, predusretljiv, pomaže članovima grupe. Meni je pomogao više puta.» Dejan: «Može da se osamostali. Iz našeg dosadašnjeg razgovora i dugog druženja smatram da ima dobre poglede na život. Osećam da je stabilan i zreo. Uvek kad sam razgovarao sa Srđanom sve je bilo u redu uz ono ali, što se donosi na njegove roditelje.» Terapeut: «Da li je Srđan dovoljno razmišljao o ocu koji možda neće moći da izdrži da sam brine o majci. I do sada su jedva uspevali da obave sve poslove.»
Srđan: «Otac nema velike prohteve. Žena koja čuva majku, uvek može vanredno da dođe, vrlo je vredna, što će oca dosta dosta rasteretiti. On je pre nekoliko meseci prihvatio da ostane sam kada se oženim.» Terapeut: «Kako vidite ubuduće svoju ulogu i obaveze prema majci?» Srđan: «Brat Mirko i ja moramo postati ravnopravni. Do sada je Mirko bio gost. Dođe, obiđe majku, popije kafu i ode...» Terapeut: «Da li ste razgovarali sa bratom?» Srđan: «On se slaže, ali ne preuzima obaveze. Predlaže da pošaljem roditelje u banju na mesec dana. Čini mi se da misli da sam se zamorio sa njima, pa neću želeti da se osamostalim kad odu u banju...» T erapeut: erapeut: «Šta očekujete od brata?» Srđan: «Da me podrži. Podelićemo obaveze na tri dela.» Terapeut: «Vaš otac ima svoje potrebe iako ima 65 godina. I on voli druženja, ima svoje prijatelje i potrebu da organizuje slobodno vreme. Da li ste razmišljali o njegovim potrebama i da li očekujete otpore sa njegove strane?» Srđan: «Da. Ako mu se ne sviđa ideja, zvaće Vas doktore, i reći će da sam u krizi.» Dejan: «Mene bi to uznemirilo. Ja bih se sukobio sa njim.» Srđan: «Ne može tako. Treba naći mirno rešenje. Do sada smo uspostavili komunikaciju i razgovaramo o svim stvarima u kojima se ne slažemo.» Terapeut: (Ukazuje na značaj jasne komunikacije kao osnovu za prevazilaženje sukoba i daje punu podršku Srđanu): «Srđan i otac su do sada radili na komunikaciji. Srđan ne želi da beži od kuće, već razmišlja i o potrebama roditelja. On na tome radi već mesec dana. Potrebno je da znamo ulogu naše grupe u procesu njegovog osamostaljenja. Predlažem da čujemo i stariju generaciju-Acinog oca koji poznaje Srđanovog oca.» Milan (Acin otac): «Mislim da je Srđan u pravu i treba da se odvoji.» Terapeut: «Šta mislite kao će se njegov otac osećati?» Milan: «Mora da postupi kao sa prvim sinom koji se oženio pre nekoliko godina.» T erapeut: erapeut: «Srđane, šta očekujete od grupe?» Srđan: «Želim da grupa bude realna, želim da čujem druga mišljenja da bih znao u kom smeru idem. Ovo o čemu se danas razgovaralo izuzetno mi koristi. Ja odlazim iz stana, imam novac i niko me ne ugrožava. Sa te strane neko bi pomislio da sam lud. Ipak, želim da se osamostalim. Odluku ću sam doneti, ali predlozi su mi dragoceni.» Terapeut: «Postavili ste sebi zadatak da razgovarate sa ocem i bratom. Grupa vas podržava i veruje da će razgovor biti uspešan.» Siniša: «Žao mi je što moja majka nije prisutna da čuje sve ovo. Ona teško prihvata moje osamostaljenje.» Olga (Sinišina sestra): «I meni je žao što naša majka nije ovde.» T erapeut: «Mislite li da ovu temu postavimo i za vas na sledećem sastanku grupe?» Siniša: «Mislim da još nisam spreman. Potrebno je još najmanje četiri meseca da bismo mogli da razgovaramo o tome...» Pošto je veći deo sastanka bio posvećen temi osamostaljenja Srđana, ostali deo seanse upotrebljen je za analizu aktuelnih događaja na grupi.
Na sastanak grupe posle sedam dana, Srđan je došao dobro raspoložen i zadovoljan. Razgovarao je sa ocem u prisustvu bolesne majke koja «ne može da govori, ali sve razume.» Izneo je jasno svoja razmišljanja o osamostaljenju. Njihov razgovor je trajao oko 20 minuta. Otac je bio pun razumevanja i podrške. Srđan je zbog toga bio zadovoljan. Osećao se kao da se tog trenutka osamostalio. Razgovarali su i o nekim tehničkim pitanjima u vezi iznajmljivanja stana. Grupa je bila zadovoljna Srđanovim izveštajem. Ukazala je na značaj očevog razumevanja i podrške za Srđanovo osamostaljenje. Analizirano je dosadašnje učešće oca u procesu terapije. Pri tome, procenjivan je uticaj alkoholizma i terapijskog procesa na Srđanovo osamostaljenje. Ukazano je na glavne zastoje u tom procesu kao i na glavne terapijske uticaje. Celokupno zalaganje porodice takođe je pozitivno konotirano, ako i želja za daljim napretkom. Porodica je podržana da nastavi sa individualnim i zajedničkim razvojem. Proces Srđanovog osamostaljenja počeo je kada se odlučio da dođe na lečenje, a potreba za osamostaljenjem naročito se javila devet meseci od početka lečenja. U životnom ciklusu svoje porodice, transgeneracijski posmatrano, Srđan je bio «predodređen» da prenese alkoholizam u sledeću generaciju. Takođe, imao je ulogu da bude i prenosilac uloge «žrtve» kojoj je namenjeno da neguje roditelje do kraja njihovog života, zapostavljajući svoj. Srđan sada ima veliku ulogu da prvi u porodici prekine taj lanac što je težak razvojni zadatak. Zbog toga, njegovo osamostaljenje ima ne samo individualni, već i širi-evolucioni značaj za porodicu. Prikazi mladih zavisnika u okviru ovog teksta, kao i prikazi sistemske porodične terapije, samo su jedan segment, jedna sekvenca iz našeg svakodnevnog rada. Prikazan je način razmišljanja u sistemskom pristupu porodicama, kao i neke tehnike u radu. Sistemska porodična terapija , svakako predstavlja nešto mnogo više i kompleksnije od prikazanog. To je proces koji traje više meseci, a nekada i više godina, proces koji se uči doživotno.
II PREVENCIJA PREVENCIJA BOLESTI BOLESTI ZA VISNOSTI VISNOSTI
PROGRAMI PREVENCIJE BOLESTI ZAVISNOSTI Bolesti zavisnosti predstavljaju značajan problem pojedinca, porodice i društva. One zahvataju sve segmente populacije, ostavljajući brojne posledice na psihičko i fizičko zdravlje, porodične odnose, radnu sposobnost i socijalne aktivnosti. Značajni su i troškovi koje društvo snosi zbog direktnih i indirektnih posledica zloupotrebe i zavisnosti od pojedinih supstanci. Podaci iz literature pokazuju da je upotreba supstanci univerzalni problem, a da su načini upotrebe i posledice individualno i socio-kulturno specifi čni. Bolesti zavisnosti predstavljaju neinfektivnu epidemiju današnjice sa prognozom da se širi i nadalje (17). Poslednjih godina sve je češća pojava sintetičkih droga - veštački proizvedenih supstanci namenjenih pojedinim uzrastima mladih koji imaju posebne zahteve u pogledu osobina i delovanja pojedinih droga. Ilegalne laboratorije kontrolišu dejstva i efekte droga koje će biti “ponuđene” mladima i sa ciljem da se kod njih stvori potreba za ponovnim uzimanjem iste supstance. Delovanje takvih supstanci se analizira i njihovo dejstvo se stalno prilagođava i “poboljšava” kako bi zahvatile što veći broj mladih i uvukle ih u začarani krug. Posledice uzimanja ovakvih supstanci su vrlo teške, kao i oštećenja centralnog i perifernog nervnog sistema i drugih značajnih funkcija organizma. Zbog toga je i lečenje teško, a ishod neizvestan, često sa trajnim oštećenjima i invalidnošću. Značajna preporuka u sprovođenju preventivnih programa je edukacija populacije kojoj je namenjena. Bez kontinuirane i dobro vođene edukacije prevencija nije uspešna. Zbog toga se pridaje veliki značaj izboru i primeni edukativnih programa koji moraju da budu specifični za pojedine uzraste, prihvatljivi i razumljivi. Pošto je prevencija individualno, kulturalno i za supstancu specifična, prave se takvi edukativni materijali koji će detaljno opisati osobine i štetna dejstva pojedinih supstanci. To su prigodni materijali u slici i reči, sa pitanjima i odgovorima i malim testovima koje mladi rešavaju i time proveravaju svoje znanje i stiču nove stavove o pojedinim supstancama. Ovi materijali bazirani su na informacijama o hemijskom sastavu, uticaju na psihičko i fizičko zdravlje, ponašanje, radnu sposobnost, odnose sa drugim ljudima itd. U izvesnoj meri ovakve brošure imaju i zastrašujuće poruke za mlade mada one nisu same po sebi dovoljne da bitno promene stavove ili uti ču na prestanak uzimanja pojedinih supstanci, posebno kod mladih. Opšte je mišljenje da prevencija, bazirana na prikazivanju najdrastičnijih posledica, tj. zastrašivanju mladih nije pokazala o čekivane rezultate. Primenom isključivo takvih materijala može se kod izvesnog broja mladih stvoriti strah vezan za pojedine supstance. Bilo je primera da neke mlade osobe fobijski izbegavaju sve
potencijalne situacije u kojima im se može ponuditi droga. Ovo je posebno zna čajno u primeni preventivnih programa kod najmlađih - predškolskog i školskog uzrasta.
PROGRAMI BAZIRANI NA AKTIVNOSTIMA U ZAJEDNICI U svetu se primenjuju brojni programi prevencije bolesti zavisnosti. Najrasprostranjeniji su programi bazirani na aktivnostima u zajednici (komuni), preventivni programi u školama i programi zasnovani na unapređenju zdravlja populacije. Danas, širom sveta, postoje razvijeni preventivni modeli i programi čiji je primarni cilj redukcija prevalence i incidence bolesti zavisnosti. Iz istih razloga, tokom nekoliko poslednjih decenija u SADu su organizovani “Community action programs“ (CAPs). Primarni zadatak CAP je da mobiliše lokalne resurse u borbi protiv bolesti zavisnosti (“alcohol, tobacco and other drugs“ - ATOD) (13). U početku, CAP se isključivo bavio primarnom prevencijom, da bi ubrzo našao svoje mesto i u sekundarnoj prevenciji, lečenju i rehabilitaciji obolelih. CAP je formiran s ciljem da se ispita kakav je stav članova šire društvene zajednice o upotrebi i zloupotrebi supstanci. Reč je o formaciji koja je proistekla iz vladinih i voluntarističkih sektora širom SADa, a rukovodi se projektima na nivou geopolitičkih entiteta (gradova, država), jasno definisanih područ ja (susedstvo) ili u okviru specifičnih etničkih grupacija. Počeci funkcionisanja CAPs datiraju još od šezdesetih godina prošlog veka. Osnovni model po kojem su dizajnirani, bio je program prevencije kardiovaskularnih oboljenja, sproveden u to vreme na Standford Univerzitetu (11). Neki od osnovnih principa tog programa kasnije su našli svoje mesto u komunalnim programima prevencije alkoholizma i narkomanije. Naime, u to vreme prevencija, kako bolesti zavisnosti, tako i kardiovaskularnih oboljenja, bavila se pitanjima organizacije, raspoloživim resursima, istraživanjima, skalama i sl. Prvi moderno koncipiran CAPs razmatrao je probleme alkoholizma, s obzirom na epidemijske razmere tog oboljenja. Koncept se sastojao od tri faze (preintervencija, intervencija i postintervencija), a obuhvatao je pet zadataka: konceptualizaciju; mobilizaciju zajednice; planiranje intervencija; razvoj i implementaciju; monitoring i procenu; dalje širenje i aplikaciju (27). Pod pokroviteljstvom SZOa, tokom sedamdesetih godina, započeti su značajni programi prevencije alkoholizma u tri zemlje: Škotskoj, Meksiku i Zambiji. Ubrzo zatim, počela je primena sličnih koncepata i u SAD i Kanadi. Uporedo sa radom na daljem suzbijanju epidemije alkoholizma, potekla je inicijativa i za prevencijom drugih oblika bolesti zavisnosti. Tako, na primer, koncipiran je “United Drug Abuse Councils“ (UDAC) koji je predstavljao integraciju onih segmenata društvene zajednice koji se bave prevencijom, edukacijom, lečenjem, rehabilitacijom i zakonskim institucijama (8). Ranih osamdesetih godina 20. veka, u fokusu interesovanja CAPs našao se i problem AIDS-a. Osnovni zadatak bio je suzbijanje daljeg širenja tog oboljenja među intravenskim narkomanima. Svi navedeni programi bazirani su na konceptu po kojem su bolesti zavisnosti multifaktorijalne etiopatogeneze, a među faktorima rizika podjednaku važnost igraju individualno-psihološki i socijalni činioci. Iz tog razloga CAP bazira aktivnosti na
angažovanju strukturnih, ekoloških i kulturoloških snaga, dok tradicionalni programi fokusiraju svoje interesovanje na individualnu patologiju. Među mnogobrojnim programima CAPs od naročitog značaja su: Miami program koji se bavi zloupotrebom supstanci u okviru šire društvene zajednice i Midwest prevention program koji ciljano obuhvata mlađu populaciju. Miami koalicija za borbu protiv ilegalnih droga počela je sa radom još 1988. godine. Taj program sprovodi se na nivou škola, naselja, religijskih organizacija, zakonodavnih institucija i sl. Dosadašnja evaluacija aktivnosti ukazuje na značajno smanjenje prevalence bolesti zavisnosti nakon primene tog programa, u odnosu na ranije periode. Drugi program, poznat kao Midwest Prevention Project (MPP) bavi se prevencijom zloupotrebe i zavisnosti od nikotina, alkohola i marihuane, a sekundarno i od težih droga među adolescentima (30). Program je sačinjen od pet elemenata, postepeno se sprovodi u zajednici, u vremenskom periodu od šest meseci do godinu dana. U MPP bili su uključeni roditelji, škola i mediji, a osnovni cilj je bio da se smanji potražnja supstanci. Nakon evaluacije, zaključeno je da je program značajno uticao na redukciju konzumacije nikotina sa 31% na 25% i marihuane sa 20% na 12%. (29). Komunalni programi prevencije alkoholizma imaju jedinstvenu strategiju. Minnesota`s project Northland, predstavlja trogodišnji preventivni program koji obuhvata širu zajednicu, a sprovodi se na više različitih nivoa. Tako na primer, u projekat su uključeni roditelji, nastavnici (škola), lokalne vlasti, pozorišta i sl. Pokazalo se da takav vid aktivnosti podsti če zajednicu da se više bavi i učestvuje u rešavanju problema vezanih za bolesti zavisnosti (31). Pojedini projekti CAPs podrazumevaju aktivnije u češće policije, kao što je slučaj sa Quick Attack on Drugs u Tampi. Naime, lоkalni organi vlasti organizovali su specifičan vid saradnje sa građanima koji isključuje primenu represivnih mera. Sve gradske vlasti su uključene u monitoring bolesti zavisnosti, dileri se ne hapse već se izlažu različitim neprijatnostima, a radi se i na urbanizaciji neosvetljenih ulica, popravci napuštenih zgrada, koje predstavljaju “idealno” mesto za okupljanje narkomana (13). Ekspanzija nacionalnih preventivnih programa u SAD dovela je do mnogih inovacija na planu sprečavanja i suzbijanja bolesti zavisnosti. Pomenućemo samo neke od njih. Fighting back (FB) Program pod pokroviteljstvom Robert Wood Johnson Founation (RWJF) inaugurisan je kasnih osamdesetih godina prošlog veka. Osnovni cilj programa bio je da se utvrdi na koji način i pod kojim okolnostima šira društvena zajednica može da deluje u smislu redukcije konzumacije supstanci. Osnovni zadaci FB bili su: merljivost i održavanje redukcije broja novoobolelih među decom i adolescentima; redukcija morbiditeta i traumatizma među zavisnicima (naročito među decom, adolescentima i mladim odraslim osobama); smanjenje prevalence zdravstvenih problema udruženih ili egzarcebiranih pod dejstvom supstance ili alkohola; redukcija absentizma i drugih problema vezanih za obavljanje profesionalnih aktivnosti; redukcija kriminalnih radnji udruženih sa konzumacijom supstanci. Jednim kvazi eksperimentom evaluisani su parametri tog nacionalnog programa, sa naročitim osvrtom na promene učestalosti smrtnosti, traumatizma u saobraćaju, homicida, kriminalnih dela,
hospitalizacija i drugih socijalnih indikatora među obolelim od alkoholizma i narkomanije (13). Community Partnership Demonstration Program (CPDP): Teoretsku osnovu tog projekta predstavlja stav po kojem su preventivne aktivnosti mnogo efikasnije ukoliko se u njih uklju če lokalne vlasti i grupe građana (21). Koalicija promoviše edukaciju članova zajednice o načinima sprovođenja preventivnih strategija, revitalizujući značaj učešća građanstva u promenama i dajući im ovlašćenja da preuzmu svu kontrolu u sopstvenom okruženju. Među poznatije CPDP spada i Milwaukee Neighborhood Partners Program (NPP) (24). Community Prevention Coalitions Demonstration (CPCD). Taj program pokrenut je još 1994. godine u ukupno 124 zajednice. Osnovni zadatak odnosio se na utvrđivanje značaja kvalitetne komunikacije, saradnje i koordinacije među članovima zajednice. Koalicija je u svom radu uključivala kulturološki međusobno različite grupacije, a obuhvatala je geografski široka područ ja, kombinujući najrazličitije strategije. Danas u SAD postoje dva nacionalna centra koja obezbeđuju širok spektar suportativnih aktivnosti i koji uklju čuju organizacione servise za više hiljada CAP-sa: Join Together (JT) i Community Anti-Drug Coalitions of America (CADCA) (18). Takve organizacije su od izuzetnog značaja, s obzirom na to da još uvek ne postoje pojedinačne nacionalne voluntarističke agencije koje se bave lobiranjem, savetodavnim aktivnostima, istraživanjem, kontrolom kvaliteta, odnosima sa javnošću i sličnim klasičnim funkcijama takvih grupa. Preventivni programi bazirani na konceptu zajednice sprovode se i širom Evrope (38). Takav je, na primer, European Alcohol Action Plan (EAAP), podržan i od Svetske zdravstvene organizacije. Naime, proizvodnja i potrošnja alkohola u Evropi izuzetno je velika, što implikuje mnogobrojne zdravstvene, socijalne i ekonomske konsekvence. Bez obzira na to, široko je rasprostranjeno mišljenje da je alkoholizam pre svega bolest i da spada u domen psihijatrije. Neophodan je mnogo širi pristup tom problemu. EAAP je komunalni program lokalnog karaktera, čiji je osnovni cilj da podrži zdrav stil življenja. Aktivnosti su sveobuhvatne, a preduslovi za njihovo ostvarenje podrazumevaju uključivanje svih društvenih struktura. U okviru EAAP sprovode se dva velika projekta. Prvi podrazumeva implementaciju, demonstraciju i evaluaciju u cilju sprečavanja štetnih posledica konzumacije alkoholnih pića. Taj program je naročito razvijen u Finskoj, u gradu Lahti. Očekuje se da će implementacijom u sve nivoe redukcija knzumacije alkoholnih pića i mogućih posledica u skorijoj budućnosti iznositi za 25% manje od postojeće. Realizacija drugog projekta podrazumeva izgradnju svojevrsne mreže, odnosno povezivanja preventivnih aktivnosti u većem broju gradova (tzv. zdravstveni projekti u gradovima). Posledice konzumacije alkohola predstavljaju veliki izdatak za društvo. Procenjuje se da je 6% smrtnih slučajeva osoba do 75. godine prourokovano prekomernim pijenjem, kao i svih akutnih hospitalizacija. Osim toga, alkohol je bitan uzročni faktor traumatizma na radu, u domaćinstvu ili rekreaciji. Prekomerna konzumacija te supstance dovodi i do povećanja učestalosti agresivnosti, homicida, suicida, nasilja u porodici, naročito zlostavljanja dece. U cilju prevencije neophodno je
transformisati opštinske potencijale. Planovi su dizajnirani tako da budu primenljivi pre svega na lokalnom nivou. Uputstva bi trebalo da se podjednako primene na gradsku i seosku sredinu, mada svaka sredina ima svoje specifične zahteve. Neophodna je međutim, izvesna doza fleksibilnosti koja omogućava njihovu efikasnu realizaciju u seosim i gradskim opštinama sa različitom sociopolitičkom strukturom. Lokalne aktivnosti odvijaju se u okviru nacionalnog programa, pri čemu je od izuzetnog značaja postavljanje jasno definisanih ciljeva u ekonomskom, socijalnom i zdravstvenom smislu. Upotreba alkohola ima izvesna pozitivna dejstva, ali i štetne posledice. Na žalost, u pojedinim sredinama potenciraju se pozitivni efekti, a minimiziraju štetne posledice. Od faktora sredine u dobroj meri zavisi ukupna potrošnja alkohola po glavi stanovnika, obrasci konzumacije i odnos prema etilu. Iz tog razloga lokalne vlasti su odgovorne za zaštitu okruženja, te je neophodno da aktivno učestvuju u formiranju zdravstvene politike u svojoj sredini. Neophodno je da takav jedan projekat bude povezan sa projektima SZOa (projekti “Zdrave škole“, odnosno “Zdrave bolnice“), kao i sa CINDI programom. Prvi korak predstavlja formiranje tzv. Alcohol Action group (AAG) koje bi trebalo da unaprede opštinsku strategiju. Neophodno je da se pri tome uključe svi raspoloživi resursi društva: zdravstvo, socijalne ustanove, omladinske organizacije, mediji, policija, društvo za rekreaciju, turizam i sl. Članovi grupe sarađuju i sa drugim aktivistima koji se bore protiv zavisnosti od drugih supstanci. Najvažniji zadatak je podizanje nivoa svesti o ulozi alkohola, ali i razvijanje međusobne saradnje. Grupi je potrebna podrška lokalnih vlasti, nacionalne vlade i policije. Ministarstva zdravlja i prosvete imaju značajnu ulogu u iniciranju opštinskog plana i u koordinaciji na svim nivoima. U realizaciji plana učestvuju: opštinska vlast, zdravstvo sa specijalnim servisima i primarnom zdravstvenom zaštitom, policija, prosveta, omladinske i volonterske organizacije, stanovništvo, organizacije žena, etničke grupe, grupe potrošača alkoholne industrije, istraživači, turističke agencije, rekreativne organizacije i saobraćaj. Ciljevi grupe moraju biti jasno definisani, pri čemu je interakcija posebnih ciljeva neophodna za razvoj dalje strategije. Ciljevi su, pre svega, iz oblasti zdravstva (traumatizam, mortalitet, morbiditet), kriminaliteta (pijanstvo) i saobraćaj (apsentizam, smanjena efikasnost na radnom mestu). Pri tome je neophodno da edukacija o alkoholizmu bude svima dostupna, da se osobe koje pružaju prvu pomoć osposobe za rano prepoznavanje alkoholičara, za uspostavljanje tesne saradnje sa radnim organizacijama, povećanje kapaciteta socijalnih službi, prepoznavanje zahteva etničkih manjina i sl. Lokalni ciljevi trebalo bi da budu na istom nivou sa nacionalnim. Važno je određivanje prioriteta i identifikacija podgrupe sa posebnim ciljevima, a potrebno je doneti vremenska ograničenja. Od izuzetnog značaja je vremensko definisanje realizacije ciljeva. Kratkoročne ciljeve je neophodno realizovati od 6 do 12 meseci. U cilju postizanja što boljih rezultata važno je imati na umu izvestan broj ograničenja koji su determinisani specifičnostima zajednice kao što su: religija, postojanje etničkih manjina, ekonomski nivo određene sredine i sl. Za postizanje dugoročnih ciljeva bitna je politi čka podrška koja osigurava napredak akcije. AAG je podržana od Advisory Forum-a koji je zadužen za intersektorsku saradnju. Opsežna baza Foruma obezbeđuje preventivni rad. U većini opština potrebno je otvaranje kancelarija sa timom koji uključuje osoblje, kadro da
sprovede akcioni plan. Finansiranje je iz lokalnih ili nacionalnih izvora. Očigledno je da je nemoguće očekivati redukciju štetnih posledica pijenja bez intervencija. Na osnovu svega do sada navedenog, preventivne strategije predstavljaju zadatak svih društvenih struktura. Neophodno je da budu savremeno koncipirane i usmerene, a vođene najnovijim saznanjima iz oblasti alkohologije. Dosadašnje aktivnosti su pokazale da preventivni paradoks koji podrazumeva sprovođenje mera koje su usmerene isključivo na visoko rizične grupe u koje spadaju poodmakli alkoholičari, ne donosi korist zajednici. Potrebno je uzeti u obzir sve grupe alkoholičara. Tokom proteklih godina, izvršene su brojne kvalitativne i kvantitativne procene komunalnih preventivnih programa. Međutim, tokom procesa evaluacije CAP-sa javljaju se mnogi metodološki problemi. Tako, na primer, efekti su slabiji pri primeni randomiziranih studija, koje nisu dovoljno jake da detektuju efekte prevencije. Drugi problem predstavlja sama proliferacija CAP-sa, sa čime je smanjena mogućnost pronalaženja kontrolnih grupa (13). Osim toga, većina navedenih programa realizovana je u trogodišnjem periodu, što očigledno nije dovoljan vremenski period koji bi ukazao na izvesne bihevioralne promene obolelih. Aktivnosti u okviru CAP-sa u značajnoj meri remete činioci kao što su: nezaposlenost, slabo razvijene socijalne službe, visok nivo kriminala i sl. U svakom slučaju evaluacija FB programa ukazuje na dinamičnu interakciju između upotrebe i zloupotrebe supstance, somatskih i interpersonalnih faktora. Programi koji su usmereni na ranije navedene strateške ciljeve, nesumnjivo dovode do redukcije konzumacije i zloupotrebe supstanci. Prva generacija CAP-sa bila je suočena sa nedostacima koji su proizašli divergencije između programskih aktivnosti i njihove konkretne primene. Mnogo toga još preostaje da se nauči o metodama njihove optimalne primene, ali i da se sazna na koje sve načine CAP-s učestvuje u redukciji problema vezanih za alkoholizam i narkomaniju.
PREVENTIVNI PROGRAMI U ŠKOLAMA T okom protekle dve decenije problem upotrebe i zloupotrebe supstanci našao se u žiži interesovanja zdravstvenih i prosvetnih radnika, roditelja, lokalnih vlasti i šire društvene zajednice. Svi raspoloživi kapaciteti društva angažovani u cilju da se identifikuju faktori koji učestvuju u genezi bolesti zavisnosti i da se koncipiraju efikasne strategije njihovog lečenja i prevencije. I pored svih napora da se bolje osvetli etiologija, što efikasnije primene različiti terapijski pristupi i identifikuju potencijalno efikasni preventivni programi, nije došlo do redukcije prevalence upotrebe supstanci. Naime, nedavno objavljeni podaci ukazuju na to da je problem upotrebe supstanci i dalje prisutan sa tendencijom porasta korisnika ilegalnih droga. Tako na primer, u “Monitoring for Future Study-MTF“, 1994. godine, utvrđeno je da je 31% učenika viših razreda konzumiralo neku ilegalnu drogu tokom poslednjih godinu dana, dok je njih 42,9% konzumiralo supstance u nekom periodu života. Utvrđeno je takođe, da je trend porasta konzumenata marihuane i drugih psihoaktivnih supstanci prisutan u heterogenoj populaciji mladih (evidentne razlike u socijalnom statusu, pripadnosti različitim etničkim
i rasnim grupama i sl.). Nužnost iznalaženja efikasnijih pristupa u lečenju i prevenciji bolesti zavisnosti, tokom poslednje dve dekade, uslovljena je i pove ćanjem učestalosti AIDS-a među intravenskim narkomanima. Prevencija bolesti zavisnosti nije samo logična alternativa lečenju, već i osnovna strategija u sprečavanju daljeg širenja jedne od najvećih epidemija u savremenom svetu. Međutim, razvoj preventivnih programa mnogo je teži nego što se u početku zamišljalo. Naime, dosadašnji napori da se razviju i sprovedu aktivnosti koje bi u značajnoj meri sprečile dalje širenje bolesti zavisnosti postigli su samo delimičan uspeh. Tokom poslednjih godina, sve je više onih koji naglašavaju značaj sprovođenja različitih preventivnih modela po školama. Naime, pored visoko organizovane funkcije u profesionalnom i stručnom osposobljavanju, škola igra značajnu formativnu ulogu; učestvuje u rešavanju niza socijalnih i zdravstvenih problema mladih. Iz tog razloga govori se i o višestrukoj preventivnoj ulozi školske sredine, kako sa aspekta maloletničke delinkvencije, tako i bolesti zavisnosti. Da bi se koncipirao efikasan program neophodno je dobro poznavanje svih faktora koji učestvuju u genezi i održavaju bolesti zavisnosti. Od izuzetnog je značaja prikupljanje svih raspoloživih informacija koje se odnose na progresiju poremećaja i to od perioda tokom kojeg osoba apsolutno ne konzumira ni jednu od raspoloživih supstanci, preko rekreativne upotrebe, do razvoja psihološke i fiziološke zavisnosti. U genezi bilo kog oblika akcije značajnu ulogu igraju socijalni, kognitivni, personalni faktori, farmakodinamske i farmakokinetičke karakteristike droge i bihevioralni faktori. Eksperimentisanje sa jednom ili više supstanci karakteristično je za adolescentni period. Smatra se da u inicijalnoj fazi konzumiranje nikotina, alkohola i drugih supstanci, naročito važnu ulogu imaju socijalni faktori. Tu se, pre svega, misli na usvajanje određenih modela ponašanja (roditelji, vršnjaci, informacije iz okruženja, reklamne poruke putem medija i sl.). Primećeno je da je među mladima manji broj onih koji postaju adikti, ukoliko su bolje informisani o rizicima i posledicama konzumacije droga. Ti podaci posebno važe u slučaju konzumacije nikotina, alkohola i marihuane. Nakon kraće eksperimentalne faze većina osoba razvija obrasce ponašanja koji nažalost, reflektuju razvoj psihološke i fiziološke zavisnosti (22). Mnogobrojna istraživanja potvrđuju stav da eksperimentisanje sa jednom supstancom obično vodi ka eksperimentisanju i sa ostalima, za kojima ubrzo sledi dalja progresija bolesti zavisnosti (13). Tako, na primer, utvrđeno je da je veliki broj konzumenata marihuane mobilisan iz redova pušača ili alkoholičara. Kod nekih od njih, postoji i dalja progresija politoksikomanije, u smislu upotrebe depresanata, stimulanata, halucinogena ili drugih supstanci. Međutim, ima i onih koji nakon inicijalne, eksperimentalne faze apsolutno prestaju da konzumiraju navedene supstance. Saznanja o razvojnoj progresiji zloupotrebe supstanci imaju važnu ulogu sa aspekta uvremenjene primene i dizajniranja preventivnih programa. Intervencije koje se sprovode na samom početku progresije imaju za cilj da spreče dalje konzumiranje i razvoj adikcije, ali i da smanje rizik od kasnijeg uzimanja drugih vrsta droga. Odavno je poznato da je zloupotreba supstanci u tesnoj korelaciji sa izvesnim individualnim karakteristikama (13). Tako je na primer, utvrđeno da konzumenti imaju niži nivo samopoštovanja, slabiju kontrolu ponašanja, viši nivo anksioznosti i nizak prag
tolerancije na frustraciju. Osim toga, podaci iz literature govore u prilog tvrdnji da je incidenca bolesti zavisnosti veća među psihijatrijskom populacijom u odnosu na zdrave. Tokom poslednje dve decenije sve se češće razmatra udeo bihevioralne komponente u genezi i održavanju bolesti zavisnosti. Naime, utvrđeno je da zloupotreba supstanci obično predstavlja sastavni deo specifičnog životnog stila, te da je često združena sa drugim problematičnim, samodestruktivnim, heterodestruktivnim, odnosno manje konstruktivnim i rizičnim oblicima ponašanja. Tako je na primer, utvrđeno da je osoba koja konzumira određenu PAS, sklonija da konzumira i druge supstance. Osim toga. pokazalo se da su osobe koje puše, piju ili uzimaju droge, sklonije antisocijalnim oblicima ponašanja (agresivnost, krađe, prevare), ređe se bave sportom i u manjem procentu pokazuju tendenciju za sticanjem akademskog obrazovanja (11). Upotreba supstanci je u tesnoj korelaciji sa prevremenom seksualnom aktivnošću, delinkvencijom i neradom. Svi navedeni podaci imaju značaj u koncipiranju efikasnih preventivnih programa. Najvažnije je u tom smislu razviti projekte koji bi preventivno delovali na sve navedene oblike devijantnog ponašanja. Teškoće uspostavljanja apstinencije nakon razvoja adiktivnih obrazaca, zatim različite zdravstvene, socijalne i druge konsekvence bolesti zavisnosti, predstavljaju neke od razloga zbog kojih se u savremenom pristupu tom problemu stavljaju akcenti na sve vidove prevencije (primarna, sekundarna, tercijerna). Edukacija u oblasti prevencije zavisnosti po školama, odvija se kroz nekoliko pristupa koji se u svetu široko primenjuju (17).
Pristupi bazirani na davanju informacija Osnovni cilj takvih pristupa podrazumeva sticanje kompletnih saznanja o različitim klasama supstanci. Obrađuju se različiti aspekti - od hemijskog sastava do delovanja na organizam i ponašanje. Sticanjem znanja mladi mogu da izvrše izbor. Drugi vid informacija doprinosi stvaranju straha kod mladih u vezi pojedinih supstanci. S obzirom na neujednačenost u informisanosti o supstanci, njenim štetnim dejstvima i različitim individualnim doživljajima prilikom konzumacije određenih supstanci, pristupi bazirani na davanju informacija suočeni su sa mnogim teškoćama. Postoje i tzv. situacioni pristupi koji informišu mlade kako da se ponašaju u pojedinim prilikama kada im se nudi supstanca.Značajni su i programi koji se odnose na redukciju supstanci sigurnim načinima uzimanja supstanci koji smanjuju rizik od sekundarnih zdravstvenih oštećenja (11).
Pristupi bazirani na izmeni sistema vrednosti i sticanje novih veština Polazi se od pretpostavke da ljudi uzimaju drogu kako bi kompenzovali nedostatak samopoštovanja i prevazišli teškoće u socijalnoj adaptaciji. Pristupi bazirani na izmeni sistema vrednosti i sticanju novih veština oslanjaju se na teorije problematičnog ponašanja i teorije socijalnog učenja. Po tim teorijama, delinkventno ponašanje proizlazi iz emocionalnih problema ili iz deficita životnih veština kao što su:
donošenje odluka i rešavanje problema. Pristupi bazirani na životnim veštinama promovišu intervencije koje kompenzuju navedene deficite. Iako takvi pristupi nemaju posebnu vrednost u zaustavljanju mladih da eksperimentišu sa supstancama, veoma su efikasni u prevenciji uzimanja težih droga (11).
Pristupi bazirani na pružanju otpora uticaju grupe vršnjaka Pristupi bazirani na pružanju otpora uticaju grupe vršnjaka poboljšavaju socijalne veštine i uče mlade kako da kažu NE kada im se ponudi supstanca. Edukacija uključuje trening u improvizovanim situacijama u kojima se nudi supstanca. Poznat je projekat DARE (Drug Abuse Resistence Education) koji se sprovodi u Americi i pretežno koristi taj pristup (11).
Pristupi bazirani na traženju alternativa Ovaj pristup usmerava na traženje i sprovođenje aktivnosti koje poboljšavaju kvalitet života. Radi se na pronalaženju novih radnih i rekreativnih aktivnosti, a posebno na suzbijanju dokolice kao faktora koji utiče na izbor tzv. rizičnih ponašanja. Pristupi bazirani na traženju alternativa poboljšavaju samopoštovanje i komunikaciju sa okolinom, ali nisu značajno efikasni u redukciji upotrebe droga (11).
Pristupi koji se oslanjaju na uticaj vršnjaka, idola, lidera Značajan uticaj na mlade mogu da imaju osobe koje mladi smatraju svojim idolima. To su osobe koje imaju posebna značenja za mlade i koje mogu da utiču na formiranje ličnosti i prihvatanje odre đenih oblika ponašanja. Idoli mogu biti pozitivni i negativni, a neki od njih upotrebljavaju supstance. Često se dešava da se mladi sa njima. Pristupi koji se oslanjaju na uticaj vršnjaka, idola, lidera pomažu mladima da razikuju dobro od lošeg kod svog idola. Takođe, obraća se pažnja na uključivanje tzv. pozitivnih ličnosti koje mogu da deluju na mlade u promovisanju zdravih oblika življenja. Ne preporučuje se uključivanje samo najboljih u čenika sa odličnim rezultatima. Dobar lideridol treba da bude atraktivan i prihvatljiv za adolescente, da ima dobre veštine komuniciranja, da je odgovoran i pomalo nekonvencionalan. Takođe se preporučuje kombinacija profesionalaca i mladih edukatora, kao najpovoljnija u primeni preventivnih i edukativnih modela.
PROGRAMI PROGRAMI ZASNOVANI ZASNOV ANI NA UNAPREĐENJU ZDRAVLJA ZDRA VLJA POPULACIJE POPULACIJE Zloupotreba droga predstavlja ne samo medicinski fenomen već i svojevrsnu socijalno-patološku pojavu. Već je ranije naglašeno da je zloupotreba droga u tesnoj korelaciji sa različitim oblicima delinkventnog ponašanja. Osobe koje uzimaju ilegalne droge česti su prekršioci zakona. Shodno tome, javila se neophodnost za preduzimanjem određenih mera koje bi omogućile suzbijanje te višestruko štetne pojave. Iz tog razloga,
danas se govori o različitim konceptualnim modelima koji pokušavaju da objasne prirodu i uzroke bolesti zavisnosti. Medicinski model polazi od premise da zloupotreba supstanci predstavlja zdravstveni problem, odnosno poremećaj. U skladu sa tim, razmatraju se etiopatogeneza, klinička slika, tok, prognoza, dijagnoza, diferencijalna dijagnoza, lečenje i prevencija bolesti. Etički model koristi, pre svega, pravne termine i ukazuje na značajan, ali samo jedan od aspekata problema bolesti zavisnosti. Sledeći model popularno nazvan ”To nije problem” ( It’ s Not a Problem) polazi od sasvim suprotnog stanovišta. Naime, smatra se da zloupotreba supstanci ne predstavlja poremećaj per se, niti da bi taj fenomen trebalo dovoditi u vezu sa zakonom, kriminalom i etikom. Prema mišljenju pristalica tog modela, reč je o svojevrsnom adaptivnom obliku ponašanja (11). Alternativu svim prethodno navedenim, predstavlja javno-zdravstveni model. U okviru preventivnih aktivnosti, PHA (Public Health Approach) koristi znanja iz oblasti epidemiologije, farmakologije, toksikologije i medicine, kako bi što jasnije definisala problem zloupotrebe supstanci. Stavovi PHA su sledeći: zloupotreba i upotreba supstanci predstavljaju primarnu medicinski, a ne etički, pravni ili neki drugi problem; podela na legalne i ilegalne droge predstavlja nema naučnu osnovu; bez obzira što većina konzumenata psihoaktivnih supstanci ne zadovoljava kriterijume za bolesti zavisnosti, te osobe su pod visokim rizikom za pojavu bolesti udruženih sa bolestima zavisnosti. Na kraju, rekreativne droge su, bez obzira na njihovu definiciju, štetene po zdravlje. Nesumnjivo je da je najznačajniji element PHA zapravo “single national policy“ koja kontroliše zloupotrebu svih rekreativnih droga. Između ostalog, takav pristup omogućava prevazilaženje ranije usvojenih dihotomija (OK vs. nije OK). Kada je reč o trenutno aktuelnom pitanju legalizacije izvesnih droga, PHA ima jasno definisan stav i polaze od stanovišta da suočavanje sa svim problemima, udruženim sa narkomanijom, treba da budu u fokusu interesovanja, a ne pitanja legalizacije. Takav program nesumnjivo doprinosi značajnoj redukciji upotrebe i zloupotrebe droga.
PROGRAM PREVENCIJE BOLESTI ZAVISNOSTI U ZAJEDNICI Program prevencije bolesti zavisnosti treba provoditi kontinuirano, uz uključivanje svih struktura društvene zajednice, kroz sledeće aktivnosti: 1. Istraživanja rasprostranjenosti bolesti zavisnosti i formiranje registra zavisnika; 2. Edukacija celokupne populacije, posebno mladih, o svim aspektima upotrebe pojedinih klasa supstanci; 3. Prevencija rizičnih ponašanja i usmeravanje na zdrave oblike življenja 4. Obezbeđivanje kontinuiteta preventivnih aktivnosti i njihove evaluacije. (11)
GRUPACIJE GRUPACIJE STANOVNIŠT STANOVNIŠTV V A OBUHV OBUHV AĆENE PROGRAMOM PREVENCIJE Prevenciju bolesti zavisnosti treba sprovoditi primenom: 1. Opštih preventivnih mera u cilju redukcije upotrebe supstanci u celokupnoj populaciji (populaciona strategija); 2. Specifičnih preventivnih mera za pojedine subgrupe stanovništva (mladi, žene, stare osobe i dr.) kao i rizične grupe (strategija visokog rizika). (11)
PREDUSLOVI ZA USPEŠNU REALIZACIJU PROGRAMA PREVENCIJE Da bi program prevencije bolesti zavisnosti bio uspešan, trebalo bi da ispunjava neke specifične kriterijume: 1. Individualna specifičnost – podrazumeva pripremu edukativnopreventivnih sadržaja namenjenih specifičnim subpopulacijama stanovništva. Specifičnost se odnosi na pol, uzrast i na različite aspekte porodičnog i socijalnog statusa; 2. Specifičnost za supstancu – podrazumeva pripremu edukativnopreventivnih materijala koji daju jasne i relevantne podateke o svim klasama supstanci i njihovim efektima na zdravlje i opšte funkcionisanje individue u njenom porodi čnom, radnom i socijalnom kontekstu; 3. Socio-kulturna specifičnost – podrazumeva pripremu adekvatnih preventivno - edukativnih materijala namenjenih pojedinim subpopulacijama stanovništva koje imaju karakteristične sisteme vrednosti, stil življenja, navike i običaje (neke seoske sredine, verska opredeljenja i pripadnosti itd.). (11)
ORGANIZACIJA SPROVOĐENJA PROGRAMA PREVENCIJE A. Nosioci programa prevencije Program prevencije sprovode:
1. Republički stručni koordinacioni odbor (tim, komisija) za prevenciju bolesti zavisnosti koji je sastavljen od predstavnika refrentnih ustanova, kao i predstavnika odbora pojedinih okruga. Stručni koordinacioni tim za prevenciju bolesti zavisnosti utvrđuje: a) metodologiju, dinamiku, procesnu i ishodnu evaluaciju svih aktivnosti planiranih u realizovanju ciljeva programa prevencije; b) vrši superviziju aktivnosti koordinacionih odbora okruga i opština. 2. Okružni koordinacioni odbori za prevenciju bolesti zavisnosti koji se formiraju u svim okruzima. Oni su sastavljeni od svih relevantnih društvenih struktura (zdravstvo, školstvo, sudstvo, MUP, verske organizacije, socijalni rad, radne organizacije, mediji, nevladine, humanitarne i druge organizacije koje mogu doprineti prevenciji, ugostiteljstvo i turizam, sportske organizacije, apstinenti i dr.). 3. Opštinski koordinacioni odbori formiraju se po istom principu i organizuju edukativno-preventivne aktivnosti na lokalnom nivou. (11)
B. Operativni plan prevencije Program prevencije baziran je na edukaciji kao i primeni i korišćenju svih mera aktivnosti u društvenoj zajednici koje isklju čuju ili redukuju upotrebu supstanci, umanjuju štete nastale zbog takve upotrebe i afirmišu zdrave oblike življenja. U definisanju ciljeva i metoda programa koriste se preporuke Svetske zdravstvene organizacije (WHO), Organizacije Ujedinjenih nacija za obrazovanje, nauku i kulturu (UNESCO), Međunarodne organizacije rada (ILO), drugih međunarodnih organizacija, ustanova i stručnjaka, kao i naša iskustva u ovoj oblasti. Program edukacije ima sledeće nivoe:
1. Edukacija edukatora a) Edukacija primarne zdravstvene zaštite, specijalističkih službi i srodnih disciplna. Ova edukacija obuhvata posebne programe za različite nivoe sa prevashodno preventivnim sadržajima i omogućava integraciju i saradnju sa ostalim relevantnim strukturama društvene zajednice. U okviru primarne zdravstvene zaštite, specijalističkih službi i srodnih disciplina, formiraju se preventivna savetovališta za specifičnije vidove pomoći (savetodavni rad, dijagnostika, tretman i dr.). Ova edukacija obuhvata i sticanje znanja u vezi redukcije štete zbog upotrebe supstanci (harm reduction).
b) Edukacija članova koorinacionih odbora okruga i opština kao i njihovih multidisciplinarnih stručnih timova odgovornih za sprovođenje programa. c) Edukacija vaspitača, nastavnika i profesora na svim obrazovnim nivoima. Pored sticanja znanja o osnovnim klasama supstanci i njihovim efektima, edukatori ovih profila posebno se obučavaju za rano prepoznavanje upotrebe supstanci kod mladih i komunikaciju sa učenicima, roditeljima i stručnim službama u cilju traženja najboljih rešenja za definisane pojave.
2. Edukacija mladih svih uzrasta Ova edukacija odnosi se na sticanje znanja o svim klasama supstanci i njihovim efektima na opšte funkcionisanje, izbegavanje rizičnih ponašanja koja vode upotrebi droga, sticanje pozitivnih stavova, navika i odupiranje uticajima za uzimanje supstanci, stimulisanje otvorene komunikacije o problemima u vezi upotrebe između vršnjaka, njihovih roditelja i nastavnika, usmeravanje na zdrave oblike življenja itd. 3. Edukacija roditelja Ova edukacija se sprovodi u okviru programa edukacije koji se primenjuju u školama i predškolskim ustanovama, kao i kroz razne vidove rada sa roditeljima u oblasti primarne zdravstvene zaštite, specijalističkih službi i savetovališta za porodice kroz centre za socijalni rad, humanitarne organizacije, udruženja građana, verske zajednice i dr. Edukativne aktivnosti putem seminara, individualnog savetovanja i pisanih materijala obezbeđuju roditeljima potrebna saznanja o pojedinim klasama supstanci, kao i o principima komunikacije i traženju najboljih rešenja za definisane pojave ili probleme, vezane za upotrebu supstanci. Pošto program prevencije podrazumeva i mere u cilju redukcije upotrebe supstanci u celokupnoj populaciji, specifične edukativne aktivnosti biće primenjene na svim nivoima društvene zajednice, obuhvatajući sve uzraste i sve strukture stanovništva (npr. radne organizacije, penzionere, izbegličke kolektive i dr.). Za realizaciju ovih edukativno-preventivnih aktivnosti zaduženi su koorinacioni odbori u pojedinim sredinama. (11) PROGRAMI PREVENCIJE BOLESTI ZAVISNOSTI KROZ EDUKACIJU
I E DUK A CI J A ED UK A TO R A EDUKACIJA PROFESORA
Program edukacije:
1. Inicijalno predavanje (uvodni "senzitizirajući seminar") za sve profesore i saradnike 1. Definicija i dijagnoza bolesti zavisnosti 2. Raprostranjenost bolesti zavisnosti 3. Podela i vrste psihoaktivnih supstanci 4. Posledice upotrebe supstanci 5. Novi trendovi - sinteti čke droge, zavisnost od interneta, kockanje 6. Mogućnost razvoja programa prevencije u školi 7. Kako prepoznati korisnika supstanci 8. Utvrđivanje prisustva supstanci u urinu i drugim telesnih uzorcima; 9. Postupak sa učenikom koji zloupotrebljava supstancu 10. Adolescencija - važan period u životnom ciklusu pojedinca i porodice oblik rada: Predavanja, pisani materijal (brošure, priručnici i sl.), video prezentacije
2. Specifična edukacija za uži tim sastavljen od predstavnika kolegijuma škole Program edukacije: 1. Definicija i dijagnoza bolesti zavisnosti 2. Raprostranjenost bolesti zavisnosti 3. Podela i vrste psihoaktivnih supstanci 4. Novi trendovi - sinteti čke droge, zavisnost od interneta, kockanje 5. Efekti na fizičko i psihičko zdravlje 6. Kako prepoznati korisnika supstanci 7. Utvrđivanje prisustva supstanci u urinu i drugim telesnim uzorcima 8. Postupak sa učenikom koji zloupotrebljava supstancu (pravni i etički aspekti) 9. Mogućnost razvoja programa prevencije u školi 10. Adolescencija - važan period u životnom ciklusu pojedinca i porodice oblik rada: predavanja, pisani materijal (brošure, priručnici i sl.), radionice, video prezentacija, simulirane grupe, živa supervizija
EDUKACIJA PORODICE
Program edukacije:
1. Inicijalno predavanje (uvodni "senzitizirajući seminar") za sve roditelje svih generacija učenika 1. Mladi i droga 2. Adolescencija - važan period u životnom ciklusu pojedinca i porodice 3. Novi trendovi - sintetičke droge, zavisnost od interneta, kockanje 4. Kako prepoznati korisnika supstanci oblici rada: predavanja, pisani materijal, video prezentacije
2. Specifična edukacija za uži tim sastavljen od predstavnika roditelja svih generacija učenika Program edukacije: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Rasprostranjenost bolesti zavisnosti Mladi i droga Adolescencija - važan period u životnom ciklusu pojedinca i porodice Podela i vrste droga Novi trendovi - sintetičke droge, zavisnost od interneta, kockanje Kako prepoznati korisnika supstanci Identifikovanje upotrebe supstanci među mladima (ponašanje, efekti, testovi) Postupak sa detetom koje upotrebljava supstancu
oblici rada: predavanja, pisani materijal, radionice, video prezentacije
EDUKACIJA UČENIKA 1. Inicijalno predavanje (uvodni "senzitizirajući seminar") za sve učenike program edukacije: 1. Mladi i droga oblik rada: predavanja, pisani materijal, video prezentacije
2. Specifična edukacija za uži tim sastavljen od predstavnika učenika svih generacija (edukacija edukatora) program edukacije:
1. Rasprostranjenost bolesti zavisnosti 2. Razvoj bolesti zavisnosti 3. Posledice bolesti zavisnosti 4. Mladi i droga 5. Adolescencija - važan period u životnom ciklusu pojedinca i porodice 6. Podela i vrste droga 7. Novi trendovi - sintetičke droge, zavisnost od interneta, kockanje 8. Rizična ponašanja 9. Zdravo življenje 10. Uticaj grupe vršnjaka na razvoj zavisnosti od supstance oblici rada: predavanja, pisani materijal, radionice, video prezentacije
II E D U K A C I J A Z D R A V S T V E N I H R A D N I K A A. EDUKACIJA EDUKACIJA LEKARA PRIMARNE ZDRA VSTVENE VSTVENE ZAŠTITE a. NIVO I: ZA SVE LEKARE Program edukacije: 1. 2. 3. 4.
Klasifikacija i dijagnostika bolesti zavisnosti Opšti principi le čenja i rehabilitacije Proces motivacije za lečenje Farmakoterapija bolesti zavisnosti - tretman akutne intoksikacije - tretman apstinencijalnog sindroma - produženo lečenje (rehabilitacioni programi) 5. Psihoterapija bolesti zavisnosti - osnovni principi 6. Osnovni principi programa smanjenja štete zbog upotrebe supstanci (harm reduction) oblici rada: predavanja, pisani materijal, video prezentacije, simulirane grupe, živa supervizija
b. NIVO II: ZA LEKARE UKLJUČENE U DUGORO ČNI PLAN LEČENJA I REHABILITACIJE Program edukacije: 1. Etiopatogeneza bolesti zavisnosti
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Klasifikacija i dijagnostika bolesti zavisnosti Ličnost zavisnika Recidiv Komorbiditet bolesti zavisnosti Opšti principi le čenja i rehabilitacije Proces motivacije za lečenje Farmakoterapija bolesti zavisnosti - tretman akutne intoksikacije - tretman apstinencijalnog sindroma - terapija predoziranja 9. Psihoterapija bolesti zavisnosti 10. Rehabilitacija i programi resocijalizacije 11. Osnovni principi programa smanjenja štete zbog upotrebe supstanci (harm reduction) oblici rada: predavanja, pisani materijal, radionice, video prezentacije, workshop
B. EDUKACIJA ZDRA VSTVENIH RADNIKA (MEDICINSKE SESTRE I TEHNIČARI) Program edukacije: 1. 2. 3. 4. 5.
Epidemiologija bolesti zavisnosti Klasifikacija i dijagnostika bolesti zavisnosti Komorbiditet bolesti zavisnosti Proces zdravstvene nege zavisnika Mogućnosti uključivanja medicinske sestre / tehničara u programe lečenja i rehabilitacije zavisnika
oblik rada: predavanja, pisani materijal, video prezentacije, radionice
C. EDUKACIJA PSIHIJATARA, PSIHOLOGA, SOCIJALNIH RADNIKA I SRODNIH DISCIPLINA Program edukacije: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Epidemiologija bolesti zavisnosti Dijagnostika bolesti zavisnosti Novi trendovi - sintetičke droge, zavisnost od interneta, kockanje Farmakoterapija bolesti zavisnosti Psihoterapija Kratak kurs porodične terapije Prevencija bolesti zavisnosti
8. Socioterapija i program program resocijalizacije 9. Savetovališta 10. Osnovni principi programa smanjenja štete zbog upotrebe supstanci (harm reduction) oblik rada: predavanja, pisani materijal, radionice, video prezentacije, workshop
III EDUKACIJA ČLANOVA LANOV A ODBORA ZA PREVENCIJU PREVENCIJU BOLESTI BOLESTI ZA VISNOSTI U ZAJEDNICI ZAJEDNICI (PREDSTA VNICI SVIH DRUŠTVENIH DRUŠTVENIH STRUKTURA) Program edukacije 1. Epidemiologija bolesti zavisnosti 2. Vrste droga 3. Posledice upotrebe pojedinih supstanci 4. Rano prepoznavanje 5. Postupak sa korisnikom supstance 6. Metode lečenja i rehabilitacije 7. Uloga društvene zajednice u prevenciji i lečenju 8. Osnovni principi programa smanjenja štete zbog upotrebe supstanci (harm reduction) 9. Novi trendovi - sintetičke droge, zavisnost od interneta, kockanje oblik rada: predavanja, pisani materijal, video prezentacije, radionice
REDUKCIJA ŠTETE (HARM REDUCTION) Ne postoji opšte prihvaćena definicija redukcije štete. Termin redukcija štete je počeo da se koristi početkom 80-ih godina i odnosio se na programe koji su primarno bili usmereni ka smanjivanju štetnih zdravstvenih posledica zbog korišćenja droga a danas označava sve mere kojima se može smanjiti drogom izazvana šteta u biološkom, psihološkom i socijalnom smislu. Programi koji su usmereni na smanjenje štete izazvane zavisnošću proistekli su iz iskustva stručnjaka u radu sa zavisnicima. Neki stručnjaci ovaj termin upotrebljavaju samo kada su u pitanju ilegalne droge, dok drugi uključuju sve droge koje dovode do promene raspoloženja (alkohol, duvan, prepisani lekovi, inhalanti i dr.). Ranih osamdesetih godina prošlog veka, kada je prepoznata epidemija SIDE kao i činjenica da značajnu ulogu u prenosu infekcije ima deljenje zajedničkog šprica kod i.v. narkomana, pojačao se interes za redukciju štete. Pristup koji se koristio u javnom zdravstvu da bi se kontrolisala i smanjila seksualna transmisija zaraze bazirao se na
pragmatičnoj pretpostaci da je lakše i verovatno će biti uspešnije promovisati kondome kao način kontrole seksualnog prenosa zaraze, nego promovisati seksualnu apstinenciju. Sličan pristup primenjen je i u promociji špriceva za jednokratnu upotrebu. Pošto se ovakav pristup pokazao uspešnim, javio se pritisak u javnosti da se prenese i na svaki drugi rizičan oblik ponašanja. Pod pojmom bezbedna upotreba (safe use) podrazumevaju se edukacija narkomana o upotrebi sterilne opreme i špriceva za jednokratnu upotrebu, filtera za uvođenje supstance u špric, savetovanje narkomana da sa intravenske upotrebe pređu na ušmrkavanje, uvođenje specijalnih kontejnera za bezbednu kolekciju upotrebljenog pribora i dr. U programe redukcija šteta spada i obezbeđivanje adekvatnog prostora u kome narkomani mogu da provode vreme, dobiju obrok, odeću, savete stručnjaka i dr. Ovi programi bave se i zaštitom prava narkomana i humanizacijom odnosa prema njima, kao i smanjenju otpora koje ima šira društvena zajednica prema ovoj kategoriji pacijenata (46).
TEST PROVERE ZNANJA ZNANJA IZ BOLESTI ZA VISNOSTI VISNOSTI Sticanje znanja o pojedinim supstancama, načinu njihovog delovanja i posledicama je neophodno kako bi mladi zauzeli pravilan stav i izbegli predvidljivu progresiju razvoja zavisnosti od eksperimenta sa supstancama preko povremene i redovne upotrebe do teške fizičke zavisnosti sa izraženim zdravstvenim, porodičnim, profesionalnim i socijalnim posledicama. Znanje Znanje doprinosi da mladi izbegnu rizična ponašanja i prihvate zdrave oblike življenja kao alternativu drogi. Roditelji, prosvetni radnici kao i svi edukatori mladih ali i lideri i idoli moraju dobro poznavati štetne efekte droga kao i načine prevencije. Ukoliko ste stekli dovoljno znanja i ta čno odgovorite na navedena pitanja imaćete veće mogućnosti prevencije ali i pomoći svom detetu, učeniku ili drugu ukoliko su već zakoračili pogrešnim putem.
TEST
1. Koliko ljudi u svetu koristi kor isti duvan? a) svaki treći b) svaki deseti c) svaki dvadeseti 2. Koliko ima štetnih supstanci u duvanskom dimu? a) 50 b) 100 c) nekoliko hiljada 3. Koje bolesti izaziva pušenje? a) plućne b) srčane c) bolesti svih organa i svih sistema 4. Koje su faze u razvoju alkoholizma? a) pretoksikomanska b) toksikomanska c) obe navedene 5. Toksikomanska faza podrazumeva sledeće fenomene: a) gubitak kontrole b) alkoholna amnezija c) gubitak kontrole, alkoholna amnezija, nemogućnost apstinencije, pad tolerancije d) pad tolerancije, gubitak kontrole 6. Koje posledice alkoholizma poznajete? a) zdravstvene b) porodične c) profesionalne d) socijalne 7. Na koje načine se može upotrebljavati marihuana? a) pušenjem b) žvakanjem c) ubrizgavanjem u venu 8. Od čega se proizvodi marihuana? a) lista b) cveta c) lista, cveta, stabljike indijske konoplje. 9. Da li marihuana daje psihijatrijske poremećaje? a) da b) ne 10. Šta izazivaju halucinogene supstance? a) halucinacije b) poremećaj mišljenja c) poremećaj raspoloženja
d) telesne komplikacije (oštećenja organa) 11. Koje od navedenih supstanci spadaju u halucinogene? a) LSD, b) psilocibin, c) meskalin 12. Amfetamin pripada grupi: a) psihostimulansa b) depresora nervnog sistema 13. Koje su posledice upotrebe amfetamina? a) hiperaktivnost, nesanica, govorljivost b) proširene zenice, ubrzan puls, povišen krvni pritisak c) aritmija, epileptični napadi 14. Kojoj grupi supstanci pripada kokain? a) psihostimulansa b) depresora nervnog sistema 15. Koje su posledice upotrebe kokaina? a) euforija, paranoja , povišenje energije i seksualnog nagona b) proširene zenice, ubrzan puls, povišen krvni pritisak 16. Da li lekovi za smirenje, smanjenje napetosti i regulisanje sna mogu da dovedu do zavisnosti? a) da b) ne 17. Od koje biljke se dobija opijum? a) maka (Papaver somniferum) b) indijske konoplje (Canabis sativa) 18. Koje od navedenih supstanci pripadaju grupi opioioda? a) morfin, heroin, metadon, fentanil, kodein, petidin b) kanabis, amfetamin 19. Koji su efekti opijata? a) euforija, analgezija, smanjenje apetita b) smanjenje seksualnog nagona, depresija centra za disanje 20. Za koliko vremena se može stvoriti zavisnost od opijata? a) posle nekoliko nedelja b) posle nekoliko meseci c) posle nekoliko godina 21. Koji su načini upotrebe opijata? a) ušmrkavanjem, pušenjem b) intravenski, c) preko sluzokože (rektalno) 22. Pod kojim nazivom je poznat fenciklidin? a) anđeoska prašina (Angel Dust), pilula mira (PeaCe Pill) b)led (ICE) 23. Koji su efekti fenciklidina?
a) halucinacije i iluzije b) blaga euforija c) agresivnost, psihotični fenomeni 24. Koji su efekti androgenih steroida? a) pojačanu agresivnost b) povišenje krvnog pritiska, oštećenja srca c) oštećenje jetre, endokrine poremećaje 25. Koje od navedenih supstanci spadaju u grupu inhalanata? a) isparljivi rastvarači, lepkovi b) aceton, benzin, lakovi, boje, bronza 26. Šta su sintetičke droge? a) veštački preparati dobijeni modifikacijom molekula poznatih droga b) veštački napravljeni preparati od mešavina poznatih droga 27. U kom obliku se proizvode sintetičke droge? a) prah, tablete, b) kapsule, rastvori, d) svi navedeni oblici 28. Gde se proizvode sintetičke droge? a) u ilegalnoj proizvodnji b) u zvaničnoj proizvodnji 29. Koliko vrsta sintetičkih droga postoje? a) preko 100 b) oko 1000 c) nekoliko hiljada 30. Koje od navedenih droga spadaju u sintetičke droge? a) Ecstasy, Love Drug, Speed, Tango&Cash, LSD, Green, Angel Dust b) kokain, marihuana 31. Koji su ulični nazivi za ekstazi? a) Eks, Ekser, Adam b) trava c) LSD 32. Koliko dugo traje efekat ekstazija? a) 1-2 sata b) 4-6 sati c) preko 10 sati 33. Kako deluje ekstazi? a) kao halucinogeni stimulans b) kao depresor nervnog sistema 34. Koje su, od navedenih supstanci, derivati amfetamina? a) metamfetamin, metamfetamin, Speed, Speed, ICE, CA T, Crystal b) Ecstasy, T ango&Cash, ango&Cash, LSD, Green c) heroin, metadon, kodein 35. Da li postoje sinteti čki kanabinoidi?
a) da b) ne 36. Koje supstance spadaju u sintetske opioide? a) China White, Mexican Brown, China Town, Poison, Tango&Cash b) metamfetamin, metamfetamin, Speed, Speed, ICE, CA T , Crystal 37. Kako se u žargonu nazivaju magične gljive? a) magic mushrooms, mushrooms, ‘shrooms, purple passion, gljive ludare b) trava, grase, hash c) Speed, Cat, Poison 38. Kako se u žargonu naziva ketamin (ketalar)? a) Green, Purple, K, Special K, Special la coke, Super acid, Super C b) China White, Mexican Brown, China Town, Poison, Tango&Cash 39. Pod kojim nazivom je poznat GHB (γ-hidroksibutirat)? a) tečni ekstazi (Liquid) b) magične gljive 40. Kako se u žargonu naziva metakvalon? a) Sopors, Heroin for Lovers, Love drug, Lude, Sopes b) Ecstasy, T ango&Cash, ango&Cash, LSD, Green 41. Kakvi su efekti delovanja deliranata? a) neznatni b) vrlo jaki 42. Kada treba početi sa prevencijom bolesti zavisnosti? z avisnosti? a) u što ranijem uzrastu b) kada se pojave prvi problemi c) u toku lečenja 43. Koje strukture stanovništva treba obuhvatiti programom prevencije? a) samo mlade b) stare osobe c) celokupno stanovništvo 44. Ko je uključen u programe prevencije u lokalnoj zajednici? a) sve društvene strukture b) škola c) porodica 45. Koja je predvidiva progresija razvoja zavisnosti? a) eksperiment sa supstancama, povremena upotreba, redovna upotreba, zavisnost b) eksperiment sa supstancama, zavisnost c) povremena upotreba, zavisnost 46. Iz kojih uzoraka se može utvrditi prisustvo supstanci u organizmu? a) mokraća, pljuvačka, znoj, kosa, nokti b) krv c) iz svih navedenih uzoraka 47. Kada se može utvrditi prisustvo droge u organizmu nakon poslednjeg uzimanja? a) posle nekoliko sati
b) posle nekoliko dana c) posle nekoliko meseci 48. Šta je zavisnost od supstanci? a) mana b) porok c) bolest 49. Kako sa mladima voditi razgovor o problemima u vezi upotrebe supstanci? a) smireno, uz definisanje konzumiranja supstanci kao zajednički problem ili zadatak za sve učesnike razgovora i uvažavanja ličnosti mlade osobe b) agresivno, uz kažnjavanje i pretnje 50. Šta treba reći ako vam neko ponudi supstancu? a) Da b) Ne, hvala Odgovori na pitanja 1. a, 2. c, 3. c, 4. c, 5. c, 6. a,b,c,d, 7. a,b, 8. c, 9. a, 10. a,b,c,d, 11. a,b,c, 12. a, 13. a,b,c, 14. a, 15. a,b, 16. a, 17. a, 18. a, 19. a,b, 20. a, 21. a,b,c, 22. a, 23. a,b,c, 24. a,b,c, 25. a,b, 26. a, 27. d, 28. a, 29. c, 30. a, 31. a, 32. b, 33. a, 34. a, 35. a, 36. a, 37. a, 38. a, 39. a, 40. a, 41. b, 42. a, 43. c, 44. a,b,c, 45. a, 46. c, 47. a,b,c, 48. c, 49. a, 50. b
LITERATURA 1. Bradley KA. Management of alcoholism in the primary care setting. West J Med 1992; 136:273-276 (1) 2. Bukelić J. Droga u školskoj klupi. Beograd: V elarta, 1995. (12 prevencija) 3. Chick J: Alcohol dependence: methodological issues in its measurement: reliability of the criteria. British Journal of Addiction 1980; 75: 175- 186 (16) 4. Cho YR, Lee HJ. A study on a model for internet addiction of adolescents. Taehan Kanho Hakhoe Chi. 2004;34(3):541-51. (21) 5. Cloninger CR, Sigvardsson S, Bohman M. Childhood personality predicts alcohol abuse in young adults. Alcohol Clin Exp Res 1988; 12: 494-505. (17) 6. Despotović A, Ignjatović M. Zavisnost od droga i lekova narkomanije. Niš: Institut za dokumentaciju zaštite na radu, 1980. (22) 7. Dejoie JF. Internet addiction: a different kind of addiction? Rev Med Liege. 2001; 56(7):523-30. (10) 8. Dimitrijević I. Alkoholizam mladih. Beograd: Nina press, 1992. 1992. (3) 9. Dimitrijević I. i sar. Upotreba supstanci među učenicima osnovnih i srednjih škola u Republici Srbiji: pilot studija Komisije za prevenciju bolesti zavisnosti me đu omladinom Vlade Republike Srbije. Beograd, 2002. (24) 10. Dimitrijević I. i sar. Upotreba supstanci među učenicima osnovnih i srednjih škola u Republici Srbiji. Pilot studija Komisije za prevenciju bolesti zavisnosti me đu omladinom Vlade Republike Srbije. Beograd, 2002. (zvezda) 11. Dimitrijević I.: Bolesti zavisnosti: diagnostika, lečenje, prevencija. Beograd: KIZ Centar, 2004. (1) 12. DMT homeostatska regulacija. http://www.narkomanija.com (pristup 7.3.2003.) (25) 13. Đukanović B, Bukelić J, Dimitrijević I, Knežević S. Bolesti zavisnosti-iluzija stvarnosti, CESID, Podgorica, 2000. (5) 14. Falkowski C. Dangerous Drugs: An Easy-to-Use Reference for Parents and Professionals. Center City: Hazelden, 2002. (28) 15. Friedman L. [et al.] eds. Source book of substance abuse and addiction. Baltimore: Williams and Wilkins, 1996. . (30) 16. Gelder M, Mayon R, Cowen P. Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, 4th edn, Oxford, Oxford University Press 2001. (35) 17. Helzer JE, Burman A, McEvoy LT. Alcohol abuse and dependence. In: Robins LN, ed. Psychiatric disorders in America. New Y ork: Flee Press, 1991. 1991. (6) 18. Hur MH. Demographic, habitual, and socioeconomic determinants of Internet addiction disorder: an empirical study of Korean teenagers. Cyberpsychol Behav. 2006;9(5):514-25. (20) 19. Jung J. Alcohol and other drugs: a research perspective. Thousands Oaks: Sage Publications 2001. (47) 20. Kaplan HI, Sadock BJ. Comprehensive Textbook of Psychiatry. 5th edn. Baltimore: Williams & Wilkins, 1989: 674-675. (49) 21. Kaplan HI, Sadock BJ. Synopsis of psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, eight edn. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 1998. (7) 22. Levy SJ, Plece JP. Predictors of marijuana use nad uptake among teenagers in Sydney. Int J Addict 1990; 25: 1179-1193. (9) 23. Ministarstvo zdravlja Republike Srbije: Istraživanje o zloupotrebi alkohola i drugih droga među mladima u Srbiji 2005. Projekat: Procena zloupotrebe droga u Srbiji. Finansira Evropska Unija. Realizacija Evropska agencija za rekonstrukciju, 2006. 1
24. National Institute on drug drug Abuse, National Hawsehold Survey on Drug abuse. Highlights 1991. W ashington: US Goverment Printing Office, 22: 14-21. (10) 25. Nova droga, takozvani Liquid, širi se splitskim narkotržištem. http://www.moravek.net (pristup 3.7.2003.). (60) 26. Ockene JK, Kristeller JL, Donnely G. Tobbaco. In: Galanter M, Kleber HD. Textbook of substance abuse treatment, second edn.Washington DC: American psychiatric press, 1999 (61) 27. Paterson EW. Patterns of substance abuse on college campus. Am J Drug Alcoh Abuse 1988; 14/2: 237-246. (11) 28. Pavlović Z. Novi trendovi zloupotrebe psihoaktivnih supstanci kod mladih i mogućnosti prevencije u zajednici. Magistarska teza.Beograd: Medicinski fakultet, 2004, 8-11 29. Princeton NJ. Substance abuse: The nations number one health problem: Key indicators for policy. Brandies: Institute for Health Policy, Brandeis University, 1993. (12) 30. Robertson JA, Plant MA. Alcohol, sex and risks of HIV infection. Drug and Alcoh Depend 1988; 22 :75-78. (13) 31. Savet za borbu protiv narkomanije opštine Petrovac na Mlavi: Istraživanje o upotrebi psihoaktivnih supstanci me đu omladinom u Petrovcu na Mlavi. 2005-2006. 32. Šćepanović A.: Učestalost upotrebe psihoaktivnih supstanci me đu učenicima srednjih škola u tri regiona Crne Gore, doktorska disertacija, Medicinski fakultet u Beogradu, 2005. 33. The 1999 ESPAD Report: Alcohol and Other Drug Use Among Students in 30 European Countries, Stockholm, December 2000. (30 epide) 34. The 2003 ESPAD Report: Alcohol and Other Drug Use Among Students in 35 European Countries, Countries, Stockholm, December 2004. (47) 35. UNITED NATIONS, Ofice on Drug and Crime, World Drug Report, Volume 2:Statistics, 2006. (36) 36. U.S. Centres for Disease Control Curennt trends: state with Prevalence of ilegal drug use by pregnant women, women, Rhode-Island MMWR 1990; 225-227. 225-227. (14) 37. Valter K, Arrizabalaga P. Designer drugs directory. Amsterdam: Elsevier, 1998 (73) 38. Wiliams GD, Grant BF, Harford TC. Population Projections using DSM-III criteria alcohol abuse and dependence 1990-2000. Alcoh Health Res World 1989; 13: 336-70. (16) 39. World Drug Report. Executive Summary, Volume 1: Analysis, United Nations Office on Drugs and Crime, 2004. 40. Yang CK, Choe BM, Baity M, Lee JH, Cho JS. SCL-90-R and 16PF profiles of senior high school students with excessive internet use. Can J Psychiatry . 2005;50(7):407-14. (22) 41. Young K. Therapeutic issues with internet addicted clients. New Therapist 7, 2000. (19) 42. Zavisnost od intereta. www.bos.org.zu 43. Zavisnost od kockanja.www.mentalhealth.com kockanja. www.mentalhealth.com 44. Dimitrijević I. Sintetičke droge-novi trendovi upotrebe supstanci. Monografija, Galeb, Niš, 2004. 45. Ko CH, Yen JJ, Chen CC, Chen SH, Yen CF. Proposed diagnostic criteria of internet addiction for adolescents. The Journal of Nervous and Mental Disease. 2005; 193: 728-733
2
46. Internacionalna Asocijacija za redukciju štete (International Harm Reduction Association - IHRA). What W hat is harm reduction. Online document: www.ihra.net/popups/articles 47. UNAIDS. Fact sheet: HIV/AIDS in the newly independent states. Geneva: UNAIDS, 2002. 48. Kelly JA, Amirkhanian YA. The newest epidemic: a review of HIV/AIDS in Central and Eastern Europe. Int J STD AIDS AI DS 2003;14:361-71. [PubMed]. [PubMed].
3
