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REVISIÓN

Alteraciones de la deglución en el paciente afecto de traumatismo craneoencefálico I. VILLARREAL SALCEDO*, H. BASCUÑANA AMBRÓS** y E. GARCÍA GARCÍA

*Departamento de RHB. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. **Servicio de RHB. MATT. Tarragona y GECIP-u-TCE. Barcelona. *Departamento de Rehabilitación. Unidad de Foniatría y Logopedia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zarago

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una causa

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es Resumen.— una ca usade disf agia neuro lógica todavía no en bi estudi ada. Su de disfagia neurológica todavía no bien estudiada. La literatura específica nos da una incidencia que oscila entre incidencia oscila entre un 25-71%de los TCE ingresados en reun 25-71% de los C TE ing resados enrehabilitació1-3 n. habilitación y tiene un pronóstico favorable si se evalúa y trata de forma adecua da. Los factores de iesg r o asociados a al disfa En general tiene buen pronóstico si se evalúa y trata 4,5. Al igual que ocurre con otras gia en el CE T son: va lores de la Esca la del C omade Glasgow de forma adecuada inferiores a seis al ingreso; niveles I-II en la Escaladiscapacidades Cognitiva de neurológicas, la presencia de disfagia 6, por lo que deRanch o los Amigos; duración del ma;copresen cia de intubac ión puede alargar la estancia hospitalaria orotraqueal durante un período superior a dos semanas y traqueostomía. Los trastornos deglutorios más frecuentes son de beríamos preguntarnos quérecuperación tipo de tratamiento se ne-si cesita para conseguir una más rápida, alteración de la movilidad o coordinación de la lengua y retra- puede tolerar una dieta normal y si es así el paciente so o ausencia del reflejo deglutorio faríngeo. Otras alteraciones cuándo; o bien si hay otros factores añadidos al TCE no deglutorias que también interfieren con la alimentación oral empeorar la disfagia. que pueden en el TCE son los trastornos de conducta, las habilidades cognitivas y la anosognosia. La valoración y tratamiento de la disfagia en leTCE no difi ere de ot ras discap acidadesneurol ógicas . CAUSAS Traumatismo craneoencefálico. DisPalabras clave: fagia. Riesgo. Valoración. Tratamiento.

Las causas de la disfagia en el TCE (tabla 1) pueden ser complejas ya que además de las lesiones propiaSWALLOWING DISORDERS IN THE CRANIOEN- mente neurológicas del córtex y del tronco cerebral CEPHALIC TRAUMATISM AFFECTED PATIENT se pueden añadir lesiones estructurales de cara, cuello y tórax que pueden afectar a la 7deglución .

Cranioencephalic traumatism (CET) is a Summary.— cause of neuro logical dysph agia that hastillsnot been we ll studied. Its incidence ranges from 25%-71%of the CETs admitted DE RIESGO FACTORES to rehabilitation and it has fa avorable prognosis if t isi asses sed and treated adequa tely. Risk factor s ass ociated todysphagia n i nto se ha n defini do o l s siguientes facthe CET are: va lues ofhe t Glasgow ComaScale ol wer than 6 Hasta el mome on ad mission; leve ls I-II on the Ran cho los Amig os Cognitive tores de riesgo: valores de la Escala del Coma de GlasScale; duration of coma, presence or orotracheal intubation gow (GCS) for inferiores a seis al ingreso; niveles I-II en la a period over two weeks nd a tracheostomy. The most freque nt Escala Cognitiva de Rancho los Amigos; duración del swallowing disorders are alteration of tongue mobility or cocoma; presencia de intubación orotraqueal (IOT) duranordination and delay or absence of pharyngeal swallow te un reflex. período superior a dos semanas y traqueostomía. Other non-swallowing disorders that also interfere with oral feLos tres primeros factores indican mayor lesión neueding in CET are behavior disorders, cognitive abilities and anorológica y por consiguiente a más lesión mayor riesgo sogn osia. Assessm ent and ea trtmen t of dysphagia n i CET do not 5. Además la duración del coma de disfagia y aspiración differ from other neurological incapacities. parece estar en relación directa con el riesgo y la seve8. Por otra parte, aunque la presencia Key words: Cranioencephalic traumatism. Dyspharidad de disfagia

gia. R isk. Assessment. Treatment.

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de intubación orotraqueal prolongada y/o traqueostomíaaumentan eliesg r o de disfag ia, parece que no son un

Rehabilitación (Madr) 2002;36(6):388-392

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VILLARREAL SALCEDO I, ET AL. ALTERACIONES DE LA DEGLUCIÓN EN EL PACIENTE AFECTO DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

TABLA 1.Causas de disfagia en el TCE. A) Destrucción o disfun ción de las víasneurológica s que controlan la deglución: – Córtex. – Tractos subcorticales. – Cerebelo. – Tronco cerebral. – Pares craneales. B) Por lesiones asociadas: Lesiones en partes ndas de cuello. – Frac tura la ríng ea. bla – Lesiones tor ácicas que afecten aesófa go. C) Por los trata mientos que precisa: – Intubación. – Traqueostomía.

Complicaciones de la disfagia del TCE No difieren de las complicaciones ocasionadas por otras etiologías y son: neumonía por aspiración, malnutrición, deshidratación, laringoespasmo y broncoes9. Es necesario hacer hincapié en la malnutrición, pasmo ya que no es secundaria sólo a la disfagia, pues comparadas con otras lesiones traumáticas los pacientes con TCE tiene un aumento en el gasto metabólico en reposo debido, entre otros factores, al aumento del 10-12 tono muscular y a las posturas anómalas .

Alteraciones de la deglución orofaríngea más frecuentes en el TCE

Se resumen en la tabla 3 donde se especifican las posibles alteraciones de la fase oral 2,5,8 o faríngea aunquedees habitual que se sumen trastornos de ambas per se, ya que se ha observado el hecho factor causal 2. fases que hay pacientes con IOT durante más de dos sema5 nas y/o traqueostomía con deglución . La normal presencia de una IOT prolongada y/o traqueostomía tamValoración bién puede indicar mayor severidad de la lesión cerebral. y tratamiento de la disfagia en el TCE Es importante que la valoración de la deglución se realice en el período de hospitalización aguda para poder el tratamiento de forma temprana. Existe una constelación de signos y síntomas que instaurar no otrapaparte, si la familia y el paciente reciben en son específicos del TCE y que pueden darse enPor otras esta fase una valoración y un tratamiento, son bastantologías neurológicas como el accidente cerebrovascular9. Sin emba rgo en la ab t la 2 se resum en los que pa re-te colaboradores. Si se pospone la valoración de la de5. Ha cen más específicos del TCE y que destaca r que en el TCE las alteraciones de la fase faríngea de la deglución por fallo del cierre laríngeo o por reducción en la aperTABLA 3.Alteraciones de la deglución orofaríngea más fretura del esfínter cricofaríngeo suelen ser secundarias cuentes ena el TCE. una alteración de la motilidad laríngea por lesión en el ORALel 1. Disminución del sellado labial. cuello del paciente durante el accidente queFASE causó 2. Disminución de la movilidad de la 5 TCE y no están relacionadas con la lesión neurológica . lengua con pobre control del bolo.

Signos y síntomas clínicos

3. Reflejos orales anómalos (m ordida).

TABLA 2.Signos y síntomas clínicos de disfagia. Dificultad para el sellado labial con problemas para FASE el control FARÍNGEA de las secreciones orales o babeo. Disminución de la mov ilidad de laorció p n oral de la leng ua con pobre control del bolo. Reflejos orales anómalos: reflejo de mordida. Retraso o ausencia en la producción del reflejo deglutorio faríngeo. Disminución de la movilidad de la porción faríngea de la lengua. Disminución de la elevación laríngea. Alteración del cierre de la vía aérea. Paresia o parálisis uni o bilateral de la faringe. Dificultad para la apertura del esfínter cricofaríngeo. Fístula taqueoesofágica.

4. Tránsito oral prolongado. 1. Reflejo deglutoriofaríngeo retrasado o ausente. 2. Disminución en la movilidad-presión de al base de al lengua. 3. Acúmulo debolo laimenticio enlos recesos faríngeos por fallo en la retracción de la base de la lengua + disminución de a elev l ación arí l ngea. 4. Disminución del cierre velofaríng eo. 5. Disminución de la elev ación larí ngea. 6. Alteración en el cierre dela vía aérea. 7. Paresia-pa rálisis fa ríngea uni o bilateral.

Reducción del cierre velofaríngeo.

8. Disfunción cricofaríngea.

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13,14 glución el paciente puede llegar a un servicioutilizarse de re- dibujos o símbolos . Los déficits en las funhabilitación con dieta oral y, en este servicio, ciones tras una ejecutivas pueden impedir que aprenda las técvaloración cuidadosa decidir que no es candidato nicas a alicompensatorias, que escoja la textura alimentaria 2. mentación por boca, lo cual es mal tolerado tanto adecuada por o que ingiera a una velocidad normal el paciente como por su familia. La valoración clínica e instrumental no difiere de 9. La exploración Tratamiento de la disfagia orofaríngea en el otras causas de disfagia neurológica instrumental más utilizada es la vídeofluoroscopia, TCE ya que si se realiza de forma sistemática permite decidir cuales son los pacientes con aspiración clara (más del 10%de todas las consi stenci as o que tardanás mde disfagia, Al igualelque en todas patologíassería que conseguir ocasionan objetivo del las tratamiento 10 segundos en deglutir un bolo único) y poruna consialimentación oral con una deglución segura mien7, los que presentan guiente candidatos a gastrostomía tras se mantiene una hidratación y nutrición adecua16. Por consiguiente, se debe conseguir eliminar las penetración laríngea o aspiración mínima y son dassubsidiarios de terapia deglutoria, así como documentar la aspiraciones y los resíduos orales o17faríngeos . 3,4. mejoría de la disfagia Como en otras áreas de nuestra especialidad, el Por las características especiales del paciente con tratamiento inter o multidisciplinar mejora el resulTCE hay que valorar otros aspectos que pueden retado final del tratamiento y disminuye la estancia trasar la dieta oral y que no están relacionados con la 18. hospitalaria anatomía y fisiología deglutoria. Así, una disminución Antes de iniciar un tratamiento de la disfagia deben del estado de vigilia (puntuación en la Escala plantearse Cognitiunos objetivos a corto y largo plazo y adeva de Rancho (RL)
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2. Bascuñana H. Disfagia neu rológica. Genera lidade s. Cato con técnicas compensatorias, como los cambios racterísticas en el accidente vascular cerebral, en el 19-23 y las técnicas de incremento sensoposturales craneoencefálico y en la parálisis cerebral rial24,25. Estas técnicas tratan de redirigir el bolo ytraumatismo así infantil. Rehabilitación (Madr) 1998;32:331-6. eliminar los síntomas de disfagia, no modifican la fi3. Schurr MJ, Ebner KA, Maser AL, Sperling KB, Helg ersiología de la deglución y están controladas por el te-RB, Harr B. Formal swallowing evaluation and theson rapeuta o cuidador, por lo que no precisan la colaborapy after traumatic brain injury improves dysphagia ración del paciente y se pueden realizar en todasoutcomes. las J Trauma 1999;46:817-21. edades y niveles cognitivos. 4. Field LH,Weiss CJ. Dysphagia with he ad injury . Brain Inj 1989;3:19-26. Cuando los pacientes con TCE pueden seguir órde5. Mackaen y LE, Morgan AS, B ernstein BA.wa Sllowingdines sencillas de forma consistente, pueden participar sorders in severe brain injury: risk factors affecting reel tratamiento con ejercicios de resistencia y moviliturn to oral intake. Arch Phys Med Rehabil 1999;80: 26-28 dad23, pero las maniobras deglutorias , que requie365-71. ren un aprendizaje más complejo, pueden ser demasia6. Cherney LR, Halpe r S. Swallowingproblem as in adults do difíciles para ellos, aunque no suelen necesitarlas with traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil. dado que los trastornos deglutorios más frecuentes enNeurol1996;16:3 Semin 49-53. este grupo de pacientes son la alteración de la 7. moviliLogemann JA. Evaluation of w s allowingDisorders. En : dad o coordinación de la lengua y el retraso o ausenEvaluation and treatment of swallowing disorders. 2.ª cia del reflejo deglutorio faríngeo y estas maniobras ed. Austin, Texas: PRO-ED, 1998. están diseñadas para mejorar el cierre de26.la vía8.aérea Lazarus CL, Logemann JA.Swallowing isorders d in closed head trauma patients. Arch Phys Med Rehabil Otra opción de tratamiento es modificar la consis25,29. Si el paciente presenta un re- 1987;68:79-87. tencia alimentaria 9. Bascuñana H. Diagnósticode la disfa gia neu rológica . traso en el disparo del reflejo faríngeo, tendrá dificulRehabilitación (Madr) 1998;32:324-30. tad con los líquidos finos por lo que lo más adecuado e J, Morgan AS, Ma ckay LE. The m etabolic er sponserá una consistencia más espesa de líquidos10y. Pep podrá se to acute traumatic brain injury and associated com-

plications. En: Mackay LE, Chapman PE, Morgan AS, tolerar sólidos. Lassedistintas viscosidades deberían introducirse cuando realiza un estudio videofluoroseds. Maximizing brain injury recovery: integrating criticópico para definir la mejoría y la capacidad paracalmacare and early rehabilitation. Gaithersburg (MD): 4. nejar varias consistencias Aspen Publishers, 1997; p. 396-443. 11.durar PetersenR, S Jeevanandam M, Harrington T. Is ht e meEl tratamiento de la disfagia orofaríngea debe tabolic response to injury different with o without sehasta que se demuestre que el paciente no progresa vere head injury?: significance of plasma glutamine leen al menos cuatro semanas de tratamiento. Entonces vels. se debe animar al paciente y a su familia a seguir conJ Trauma 1993;34:653-61. 12 . You ng B, Ott L, YinglingB, McClain C. Nutrition and las recomendaciones dadas. El clínico debe reevaluar brain injury. J Neurotrauma 1992;9:375-85. al paciente de forma periódica, ya que si se identifica 13. Tepid haun cambio positivo debe considerarse el reanudar la DC, Palmer JB, Linden. Management of dysp gia in a patient with closed head injury: a case report. terapia. Es muy importante identificar esta mejoría Dysphagia 1987;1:221-6. para retirar sondas de alimentación innecesarias. 14. Ylvisa ker M, Logemann JA. Therapy for feeding and En resumen, es importante una valoración temprana swallowing following head injury. En: M. Ylvisaker (Ed.), ement of head injur ied patients.nSa Diego, CA: de la disfagia para evitar cambios de dieta oral aMana no goral College Hill Press, 1986. innecesa rios. En el ratam t imentode la disfag ia ha y que 15. Cherney LR, Halp er AS. Recovery of oral nutrition incluir recomendaciones nutricionales, de consistencia after head injury in adults. J Head Trauma Rehabil alimentaria, técnicas posturales, maniobras deglutorias, 1989;4:42-50. ejercicios, sistemas de control del entorno y una ex16 . Aguilar N, Olson M, hSedd D. Rehabilitation of deg luhaustiva valoración cognitiva-conductual del paciente. problems in patients with head and neck cancer. No podemos olvidar la valoración de la eficacia tition y efiAmerican Journal of Surgery 1979;138:501-7. ciencia del tratamiento y los consejos a la familia o cui17. Nathadwarawala KM, McGroaryA, WilesCM. Swallodadores. Para que los objetivos terapéuticos se cumplan wing in neurological outpatients: use of a timed test. el equipo interdiscipilinar ha de implicar a los familiares. Dysphagia 1994;9:120-9. 18. Martens L, ameron C T, imons S en M. Effects of amultidisciplinary management program on neurologically BIBLIOGRAFÍA impaired patients with dysphagia. Dysphagia 1990;5: 147-51. 1. WinsteinCJ. Neurog enic dysphagia: frecuen cy, pro- 19. Logemann JA, Kahrilas ,PKobara MK, Vakil N. The benefit of head rotation on pharyngoesophageal dysphagression, and outcome in adults following head injury. Phys Ther 1983;63:1992-6. gia. Arch Phys Med Rehabil 1989;70:767-71. 83


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