DISFAGIA. ETIOPATOGENIA, CLASI ASIFI FIC CACIÓN Y CLÍNI ÍNIC CA M.P. Gonzá González lez de Can anales ales de Si Simó món, n, L. de l Olm Olm o Martínez y T. Arran Arran z Santos Servicioo d e Apara to Dig Servici Digestivo. estivo. Hospital Clínico Clínico Universitario. Valladoli alladolid. d.
Introducción El acto de la deglución es la acción neuromuscular más complicada del organismo. Involucra gran cantidad de nervios craneales tanto sen sit sitiv ivos os como m otores, nervios parasimpáticos y músculo liso y estriado, estri ado, que actúan coordinados en boca, faringe y esófago para hacer llegar eficazmente el alimento desde la boca hasta el estóm ago. El El conocimiento conocimiento d e los mecanismos de la deglución se desarrolla sobre todo a partir de los estudios radiológicos desde el inicio del siglo XX, la cinerradiología desde la década de 1930 y por último la videorradiología. Se han diferenciado cuatro fases en la deglución: 1 . Fase prep aratoria oral. 2 . Fase oral voluntaria de la deglución. 3 . Fase faríngea. 4 . Fase esofágica. La fase oral incluye masticación, formación del bolo y traslado de éste a la faringe. Cuando el bolo supera los pilares anteriores de la faringe, comienza la deglución propiamente dicha. La fase faríngea de la deglución es una acción rápida y altamente coordinada que dura un segundo aproximadamente y comprende: 1. La elevación y retracción del paladar blando. 2 . El desplazamiento anterosuperior de la laringe. 3 . El cierre laríngeo a la altura de la epiglotis. 4 . El em puje del bolo con aclaramien to de la faringe. La sucesión coordinada de estas acciones hace llegar el alimento al esófago, comenzando la fase esofágica esofágica de la deglución deglución que, mediante su actividad peristáltica, conducirá el alimento hasta el estómago. Entre faringe y cuerpo esofágico existe una zona de alta presión de 2 a 4 cm que parece constituida anatómicamente por la porción horizonta l del músculo cricofaríncricofarín-
Medicine Medici ne 2 000; 8 (1): 1-6
geo, la porción inferior del músculo constrictor inferior de la faringe y las fibras proximales e sofági sofágicas. cas. Así, Así, el esfínter e sofágico superior (EES) está formado por músculo estriado. Duran te la deglución, deglución, el EES se relaja durante 0,5-1 seg a la vez que se produce la onda deglutoria orofaríngea, ríng ea, pe netrando el bolo bolo alimen alimen tario en la cavidad esofágica. El esófago se extiende 20 a 24 cm a lo largo del mediastino posterior con un diámetro de 30 mm x 1,9 mm, estableciendo estrechas relaciones con los órganos torácicos vecinos. Su misión primordial es el transporte alimenta rio, gracias gracias a sus potentes capas musculares. La de gl glución, ución, coincidiend coincidiend o con la m áxima contra cción post deglutoria del EES, EES, inicia un anillo de contracción que se propaga por todo el tubo esofágico hasta el esfínter esofágico inferior (EEI) (EEI),, con stituyendo la peristalsis primaria, responsable del tránsito del alimento alimento con un a duración de 7 a 10 seg. El peristaltismo secundario desencadenado por la distensión de la pared esofágica, sea por contenido residual en esófago o por mate rial reflui refluido, do, aseguraría el tran sporte com pleto a través de l esófago. esófago. En la unión gastroesofágica hay una zona de alta presión de 3-4 cm de lo longit ngitud ud que funciona como un esfínter, el EEI. La deglución gl ución provoca su relajación activa, coincidiendo su inicio con la puesta en marcha de la peristalsis primaria, permitiendo el paso del contenido alimenticio al estómago. Su relajación dura de 5 a 10 seg. La alteración de la deglución y transporte del alimento al estómago, o bien la percepción subjetiva subjetiva de dif dificul icultad tad e n e ste proceso, se manifiesta como disfagia . La disfagia (de las raíces griegas dys = d ificultad y phagia = comer) es un síntoma síntoma que alude a la dificultad del paso del alimento desde la garganta al estómago. Si esta dificultad comprende la deglución a nivel faríngeo hasta el esófago, se denomina disfagia orofaríngea (disfagia de
transferencia), y si responde a alteración de la deglución a lo largo del esófago hasta el estómago, disfagia esofágica. El paciente puede referi referirse rse a este síntoma como una sensación de atascamiento, atragantamiento o detención del alimento en algún lugar del cuello o desde la base del cuelloo hasta el epigastrio, a lo largo cuell largo del es ternón. Este síntoma es siempre de alerta y nunca debe ser pasado por alto cuando lo refiere el paciente, ya que puede ser debido en numerosas ocasiones a enfermedades graves que comprome ten su vida vida y en cualquier caso puede conllevar alta morbilidad y alteraciones de la nutrición. La disfagia disfagia no d ebe con fundirse con la xerostomía, la sensación de globo, la negación para tragar, la afagia o la odinofagia. La xerostomía (boc (bocaa seca) puede acomp añarse de disfagia, no por alteraciones en el mecanismo de la deglución, sino por la pérdida de la capacidad lubricante y humectante de la saliva. Suele aparecer en pacientes que han recibido radioterapía cráneo-cervical en tratamientos anticolinérgicos, nérgic os, o estar e ngl nglobado obado en síndromes con sequedad ocular y artropatías inflamatorias. El síntoma de globo, puramente sensitivo, es una sensación frecuente e indolora de nudo en la garganta, de etiología desconocida, desconoci da, en que no se altera el paso del alimento. Suele presentarse entre las comidas, no estando relacionado con el acto de tragar y generalmente m ejora con la ingesta. Si se asocia a dolor torácico o pirosis, el “globo” puede estar en relación con dismotilidad esofágica o reflujo gastroesofágico (RGE). En los pacientes con sensación de globo aislada, se descartará patología subyacente con exploración cuidadosa y laringoscopia, ya que síntomas similares anuncian la presencia de neoplasia laríngea o faríngea. Tras esto, el mejor tratamiento es tranquilizar al paciente, ya que en la mayoría de los casos el “globo” representa una respuesta al estrés, depresión o person ali alidad dad obsesiva. La odinofagia o deglución dolorosa es, como la disfagia, disfagia, un síntom a esp ecífi ecífico co de compromiso faringoesofágico. No debe confundirse con la disfagia aunque en algunas situaci situaciones ones pueden aparecer am bos síntomas. La odinofagia suele indicar un proceso inflamatorio grave y agudo generalmente, que compromete la mucosa y raramente el músculo esofágico.
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ENFERMEDADES DEL APARAT APARATO O DIGESTIVO DIGESTIVO (I) La ne gaci gación ón para comer o agorafagia suelen presentarla enfermos psiquiátricos y en ocasiones pacientes con temor a comer por padecer enfermedades que producen odinofagia o aspiración. La afagia o imposibilidad para deglutir suele producirse producirse por impactaci impactación ón de un cuerpo extraño y siempre constituye una urgenciaa m édica. genci
Etiopatogenia La disfagia puede estar producida por estrechamientos de la luz (disfagia mecánica), o puede deberse a incoordinación o debilidad de las contracciones peristálticas (disfagia motora).
Disfagia Disf agia mecánica me cánica El estrechamiento mecánico de la luz del esófago puede interrumpir el paso ordenado del bolo alimenticio a pesar de conservarse un peristaltismo normal. Este estrechamiento puede ser causado por alteraciones intrínsecas del esófago o por compresiones extrínsecas de la luz esofágica. gi ca. En e l adulto la luz esofágica esofágica p uede distenderse, dada la elasticidad de la pared esofágica, hasta 4 cm. Cuando el esófago no puede dilatarse al menos 2 cm, puede presen tar disfagia disfagia y siempre apa rece cuando no puede hacerlo más allá de 1,3 cm. Los síntomas variarán no sólo en función del grado de obstrucción, sino también según el tipo de alimento ingerido. Las lesiones mínimamente obstructivas sólo ocasionan disfagia para grandes bolos sólidos, sólidos, o m al mas ticados o se cos. Las Las lesiones que comprometen de forma importante la luz producirían disfagia a sólidos y líquidos.
fágico, se producen generalmente en el contexto de enfermedades sistémicas. Causan parálisis muscular, contracciones simultáneas no peristálticas, o evitan la natural apertura del EES. Aunque los trastornos del músculo estriado también afectan la región cervical del esófago, las man if ifestaciones estaciones clí clínicas nicas de la disfunción faríngea generalmente solapan las del esófago afectado. Las enfermedades del músculo liso afectan al esófago torácico y al EEI. La peristalsis en este segmento se debe a mecanismos neuromusculares propios de la pared del esófago. Su Su alteración puede se r debida a trastornos de etiología desconocida o idiopáticos (trastornos motores esofágicos primarios), a trastornos secundarios a enfermedades sistémicas (metabólicas, neuromusculares), a procesos del propio esófago de carácter inflamatorio (esofagitis por RGE) o tumorales (trastornos motores esofágicos secundarios). En este último grupo, junto a los síntomas esofágicos, aparecen otros síntomas generalmente más llamativos, en relación con la enfermedad de base.
Enfermedades que pueden causar disfagia disfagia mecánica me cánica Anillos esofágicos Pueden localizarse a lo largo de todo el esófago, esófag o, pero se presentan con mayor frecuencia en el esófago distal. Suelen ser asintom áticos. El anill anilloo de Scha tzki (fig. 1) 1 ), localizado en la unión escamo-columnar,
Disfagia motora Puede deberse a dificultad para iniciar la deglución o a anomalías en la peristalsis debida a enfermedades del músculo estriado, del músculo liso liso o a trastorn os neurológicos. Las alteraciones en la función del músculo estriado afectan a la faringe, EES y al tercio superior esofágico, provocando disfagia orofaríngea. Estas alteraciones que afectan directamen te (musculares) (musculares) o indirectamen indirectamen te (neurológicas) al músculo estriado faringoeso-
en e l borde de una hernia hiatal, hiatal, es el más frecuente. El origen de este anillo mucoso no está claro y unos autores le atribuyen un orig origen en congénito, otros creen que es secundario a RGE y otros que es sólo un repliegue redundante en un esófago acortado o desplazado por la hernia de hiato. Si su diámetro es mayor de 2 cm raramente producirá síntomas obstructivos. Los anillos musculares son muy infrecuentes.
Divertículos esofágicos Los divertículos divertículos son saculaciones de la pared esofágica recubiertos de mucosa. Desde el punto de vista topográfico, se dividen en: faringoesofágicos, medioesofágicos y epifrénicos. El divertículo faringoesofágico, o de Zenker, es el más frecuente y en la m itad de los casos se presenta en mayores de 70 años. Es un d iv ivertícul ertículoo por pulsi pulsión ón q ue se local localiza iza en la unión faringoesofágica a nivel del triángulo de Laimer, situado entre el constrictor de la faringe y el cricofaríngeo en su zona posterior. Se asocia a trastorno motor cricofaríngeo. Además, si su tamaño es grande, pueden producir obstrucción extrínseca de la luz. Los divertículos medioesofágicos en un principi principioo se creía que er an divertículos de tracción debidos a adherencias de procesos inflamatorios periesofágicos, pero hoy se sabe que aunque éste es su origen en algunas ocasiones, la mayoría de las veces son divertículos por pulsión, secundarios a alteraciones motoras esofágicas que provocan altas presiones intraluminales. Los divertículos epifrénicos también se rían divertículos divertículos por p ulsi ulsión ón y, com o los anteriores, se han asociado a espasmo esofágico difuso, acalasia vigorosa y ondas peristálticas prolongadas o de gran amplitud. Por tanto, cuando en un paciente con disfagia se diagnostique un divertículo, debe descartarse una alteración motora como causa de la disfagia.
Membranas esofágicas
Fig. 1. Anillo de Shatzki, por encima de hernia hiatal (cortesía del Dr. J.M. Herrero).
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Se presentan generalmente en el esófago proximal postcricoideo y se observan en el 5%-15% de los pacientes con disfagia, principalmente en mujeres. Las membranas suelen ser excéntricas, finas y frágiles. Cuando Cuando se asoci asocian an a an emia ferropénica, glositis glositis y coiloniquia, constituirán el síndrome d e Plumme rr-V Vinson o Paterson Kelly. Los pacientes con enfermedades
DISFAGIA. ETIOPATOGENIA, CLASIFICACIÓN Y CLÍNICA dérmicas, ampollosas como penfigoide y epidermólisis bullosa, pueden desarrollar membranas, habiéndose asociado también a psor iasis, gastroente ritis eosinofíli eosinofílica ca idiopática, síndrome de Stev Stevens-J ens-Johnson ohnson y, sobre todo, a la presencia de mucosa gástrica ectópica en esófago proximal.
Neoplasias Las neoplasias esofágicas, tanto benignas (fig. 2) 2 ) como m ali alignas gnas (fig. 3) 3 ), causan disfagia por obstrucción de la luz pero también pueden provocar trastornos motores por invasión neurom uscul uscular. ar.
Infecciones La inflam inflam ación causad a por infecciones es una de las causas más frecuentes de disfagia. Son fáciles de diagnosticar cuando afectan boca u orofaringe. Aparecen Aparecen en individuos inmunodeprimidos (leucemia, disfunción de médula ósea, quimioterapia, radioterapia, diabetes y síndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA]). En la tuberculosis puede aparecer disfagia por afectación de la pared esofágica o por compresión esofágica debida a adenopatías mediastínicas. Algunas infecciones producen disfagia por disfunción neuromuscular (tétanos, botulismo).
Inflamatorias Es el grupo más amplio causante de disfagia. Pueden producirla por lesión directa de la mucosa, como la enfermedad por RGE, o como manifestación de una alteración inflamatoria sistémica como en las colagenopatías. El RGE produce disfagia tanto por la producción de esofagitis y estenosis, como por la posible alteración motora secundaria a que puede dar lugar.
Fig. 3. Estenosis irregular del tercio medio esofágico, con dilatación supraestenótica. Correspondió a carcinoma epidermoide. Fig. 2. Tumor submucoso en esófago distal (supracardial). Correspondió a leiomioma.
Enfermedades mixtas del tejido conectigrupo de enfermedade s, en que vo. En este grupo se asocian síntomas d e esclerodermia y lupus eritematoso sistémico (LES), el 60%70% de los pacientes presentan afectación panesofágica (sin embargo en el LES aislado la disfagia disfagia e s poco imp ortante).
Epidermólisis bullosa (fig. 4) 4 ) y penfigoide.. Se produce obstrucción faringoesofáde gica por ampollas submucosas y subepidérmicas.
Otras.
Muchas otras enfermedades inflamatorias puede n produci producirr disfagia, disfagia, como enfermedad de Crohn, sarcoidosis y mediastinitis esclerosante.
Alteraciones neurológicas
En este grupo, el mecanismo de la disfagiaa varía según la enferme dad: gi
Las e nfermedade s n eurol eurológi ógicas cas y degenerativas afectan con frecuencia la deglución. En la enfermedad de Parkinson la disfagia se produce por problemas en todas las fafases de la deglución. Las fases oral y orofaríngea son las más severamente afectadas con relaj relajación ación incompleta del m úscul úsculoo cricofaríngeo. Las alteraciones extrapiramidales producen disfunción esofágica. Cuando aparece la demencia, el manejo de la alimentación constituye el problema dominante.
fermedad progresiva del tejido conectivo, con atrofia y fibrosis del músculo liso. Se produce esclerosis difusa difusa d e la piel y afecta al esófago inferior en un 50%-60% de pacientes. La baja amplitud o ausencia de peristaltismo en el esófago distal permite el RGE que progresará a esofagitis y sus complicaciones.
Trastor rastornos nos mot motores ores primarios Disfunción idiopática del EES.
También denominada acalasia cricofaríngea: es la insuficiente o nula relajación del EES en ausencia de obstrucción m ecánica o lesión lesión neurológica. Se ha relacionado patogéni-
Enfer nferme medades dades que causan disfagia motora
Colagenopatías
Esclerosis sistémica (esclerodermia) (esclerodermia).. En-
Los pacientes con esclerosis lateral amiotrófica, esclerosis múltiple, miastenia gravis, y otros trastornos neurológicos afectan los me canismos de la deglució degluciónn a nivel oral y faríngeo. Las polimiositis y dermatomiositis son enfermedades difusas del músculo estriado y producen alteración funcional del EES, esófago superior y del vaciado esofagogástrico.
Fig. 4. Epidermólisis bullosa. Manifestación esofágica en un niño de 6 años con estenosis medioesofágica (cortesía del Dr. J.M. Herrero).
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ENFERMEDADES DEL APARAT APARATO O DIGESTIVO DIGESTIVO (I) cam ente con el divertículo divertículo de Zenker. Con esta forma de pre sentación cricofarí cricofaríngea, ngea, es mucho menos frecuente que la forma secundaria a otras patologías neuromusculares cul ares de la zona.
Acalasia.
Se caracteriza por la ausencia de peristaltismo en el cuerpo esofágico e incapacidad del EEI para relajarse en respuesta a la deglución; estas anomalías motoras determinan dilatación esofágica (megaesófago) (fig. 5) 5 ) con estasis de los alimentos que producirán la mayor parte de los síntomas y comp li licaciones caciones de la enfermedad.
Espasmo esofágico difuso idiopático (EED). Es una alteración neuromuscular esofágica con producción de contracciones localizadas no propulsivas que coexisten xist en con ondas primarias norm ales; gegeneralmente el tramo distal esofági esofágico co es el más afectado, pudiéndose alterar o no la relajación del EEI. EEI. La La d isf isfagia agia en estos pacientes obedece a la pérdida del carácter peristáltico de algunas contracciones, deteriorando el transporte del bolo. bolo.
Formas intermedias y de transición. Son trastornos m otores esofágicos, esofágicos, con características intermedias entre los dos anteriores. Estas entidades se describen más ampliamente en otro capítulo. capítulo.
Otras causas de disfagia que pueden implicar trastor trastornos nos mecánicos o motores
Fig. 5. Acalasia con dilatación esofágica y retención de alimentos. El cardias aparece típicamente afilado (cortesía del Dr. J.M. Herrero).
toras previas del esófago favorecen las lesiones, que suelen asentar con más frecuencia a nivel de la impronta del arco aórtico y la zona del EEI, donde la progresión de los fármacos es más lenta. Los factores dependientes del fármaco incluyen su solubilidad y forma galénica (tableta, cápsula, gragea o solución).
TABLA 1
Disfagia Disfag ia o rofar rofaríngea íngea motora Dificultad para iniciar el reflejo de la deglución Parálisis lingual
Trastornos metabólicos Pueden también producir disfagia por alteraciones neurológicas o musculares que afectan los mecanismos de la deglución como en la miopatía hipertiroidea, neuropatía diabética, fallo renal y hepático, amiloidosis.
Medicamentos Pueden producir disfagi disfagiaa p or afectación secundaria de la motilidad o por esofagitis. Hay fármacos con efectos inhibitorios que deprimen la peristalsis en el esófago y el tono del EEI (anticolinérgicos, antidepresivos y bloqueantes de los canales del calcio).. Otros afectan al músculo estriado (secio) dantes y narcóticos), que generalmente actúan sobre el sistema sistema nervio nervioso so central. Los anestésicos tópicos utilizados en exploraciones o para disminuir el dolor cervical pueden producir disfagia y aspiración por pé rdida de los reflejos reflejos sensitivos. Otros medicamentos, (tetraciclinas, sulfato ferroso y vit C), al acidificar el medio (pH < 3), pueden producir producir lesiones lesiones esofágicas si se ingieren poco diluidos o en decúbito. Las lesiones estructurales o mo-
La disfagia orofaríngea suele ser de estudio complejo, ya que generalmente está producida por trastornos neurológicos o musculares sistémicos sistémicos que causan a lteraciones motoras (tabla 1). 1 ). Estos pacientes suelen requerir para su estudio la participación de especial especialistas istas de distintas distintas á reas (ORL, neurólogos, gastroenterólogos, radiólogos, diól ogos, etc.) y adem ás, en muchas ocasiones, por sus enfermedades neurológicas de base, no pueden expresar sus síntomas o col colaborar aborar e n los estudios precisos de forma adecuada. La disfagia orofaríngea también puede deberse a numerosas alteraciones mecánicas que se ordenan en la tabla 2. 2. La disfagia esofágica de origen motor se produce principalmente por trastornos motores propios del esófago, esófago, más que secundariamente a procesos sistémicos, al contrario de la disfagia disfagia orofaríngea, y pueden aparecer juntas o aisladas en las enfermedades sistémicas indicadas. Las alteraciones estructurales que afectan al esófago son las que pr oducen disfagi disfagiaa con mayor frecuencia en los pacientes atend i-
Anestesia orofaríngea Lesiones de los comp onente s sensitivos de los nervios vago y glosofaríngeo Lesiones en el centro de la deglución deglución
Alteraciones m otoras del músculo estriado Alteraciones faríngeo far íngeo y e sofágico Secundarias a procesos neurológicos
Accidente cerebrovascular Enfermedad Enf ermedad de la neurona motora
Clasificación Al existi existirr gran cantidad de enfermeda des capaces de producir disfagia y dada la necesidad de establecer en estos pacientes un diagnóstico lo suficientemente rápido y eficaz, eficaz, precisarem precisarem os de: una ana mn esis cuidadosa, una exploración correcta y el conocimiento de las causas posibles de disfagia. Para facilitar una sistemática que ayude a dirigir el diagnóstico y no obviar causas posibles posibl es de disfag disfagia, ia, se ha n esta bleci blecido do diversas clasificaciones de estas enfermedades atendiendo a su etiología, clínica y tramo afectado. Esta sistemática consistirá, inicialmente, en hacer una distinción entre disfagia orofaríngea y esofágica.
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Poliomielitis Poli omielitis y síndrom e postpoliomieli postpoliomielitis tis Polineuritis Esclerosis lateral amiotrófica Disautonomía fam ili iliar ar Enfermedades nfermedades neuromusculares
Miastenia gravis Enfermedades Enfermedad es musculares (miopatí (miopatías) as)
Colagenopatías Polimiositis Dermatomiositis Distrofia Distrof ia m iotónica y distrofi distrofiaa oculof oculofaríngea aríngea Síndromes paraneoplásicos
Tra rastornos stornos del esfínter eso fágico superior Acalasia cricofaríngea Parálisiss de los m úsculos suprahiodeos Parálisi
DISFAGIA. ETIOPATOGENIA, CLASIFICACIÓN Y CLÍNICA TABLA 2
TABLA 3
Disfagia Disfag ia orofaríngea mec ánica
Disfagia Disfag ia e sofágica
Obstrucción Obstr ucción intraluminal (cuerpo e xtra xtraño) ño) Lesione s intrínsecas Inflamatorias
Disfagia Disfa gia me cánica Luminal (cuerpo extraño) Lesiones intrínsecas (esofagitis)
Infecciosas Infecci osas (v (virus, irus, bacterias, hongos)
Infecciosas Infecci osas (virus, bacterias y hongos)
Corrosivas Corrosi vas (cáusticos, fárm acos)
Epidermólisis bullosa
Anillos Anill os y membranas
Membrana s faringe/esófago cervical cervical Síndrome de Plumme r-V r-Vinson inson Estenosis benigna
Pépticas Cáusticas o inducidas por medicamentos
Cáusticas Anillos Anill os y membranas
Congénitos Inflamatorios Anillo de Shatzki Estenosis benignas
Inflamatorias
Pépticas
Postirradiación y postq uirúrgi uirúrgicas cas
Postcirugía, p ostirradiación y p ostesclerosis Postcirugía, de varices
Congénitas Tumores orofarí orofaríngeos ngeos
Malignos Benignos
Compresiones extrínsecas Espondilitis, Espondili tis, osteofitos vertebrales Abscesos y masas retrofaríngeas Bocio Divertículo de Zenker Compresiones vasculares
Isquémicas Congénitas Inflamatorias Cáusticas e inducidas por medicamentos Tumores malignos y benignos Compresiones extrínsecas (cardiovasculares, masas mediastínicas, lesiones postvagotonía) postvagotonía)
Disfagia motora Alteraciones del músculo liso esofágico
Parálisis del cuerpo esofágic Parálisis esofágicoo causan do contracciones débiles Escleroderm Escl eroderm ia y colagenopatías
dos en las consultas de gastroenterología (tabla 3). 3 ).
Clínica La evaluación correcta de un paciente con disfagi disf agiaa m ediante una anam nesis detalladetallada permitirá definir la causa de la disfagia en el 80%-85% de los pacientes. Ante un paciente con disfagia, se deben resolver resol ver cinco preguntas fundam entales: 1. La disfagia, ¿es orofaríngea o esofágica? 2 . ¿Es de origen motor o mecánico? 3 . ¿Cuál es su severidad y qué complicaciones presenta? ¿Reponde a una enfermedad sist sistémica? émica? 4 . ¿Reponde 5. ¿A qué tratamiento está sometido el paciente? Los pacientes con disfagia orofaríngea pueden presentar disfunción oral, faríngea o am bas. Los síntom síntom as típicos de disfunción oral incluyen incluyen ba beo, imp osibi osibili lidad dad de contener e l alimento alimento e n la boca por alteración de la función de los labios o músculos de la cara, imposibilidad de masticar, sialorrea o xerostomía, dificultad para iniciar la deglución y disartria. Los síntomas típicos de disfunción faríngea incluyen sen-
Distrofia Distrof ia miotónica Neuropatías m etabólicas (amiloidosis, (amiloidosis, alcohol,, diabete s) alcohol Acalasia primaria o clásica Contracciones simultáneas o alteraciones de la re laj lajación ación del cuerpo esofágico Espasmo esofágico difuso (EED) Acalasia Acal asia vigoros a Variantes de EED Alteraciones del esfínter esofágico inferior
Acalasia primaria Acalasia secundaria
sación inmediata de atragantamiento del bolo localizado localizado en el cuello, cuello, re gurgi gurgitación tación nasal, necesidad de tragar saliva repetidamente para aclarar los alimentos de la faringe y tos o ahogo durante las comidas, sugerentes de aspiración. Si estos síntoma s se acomp añan de dolor a la la deglución deglución o dolorimiento dolorimiento pe rsis rsistente tente en la garganta, garganta, puede n indicar m ali alignidad, gnidad, infección infección o inflamación. Si existe expulsión inmediata del bolo, puede significar retención del bolo en hipofari hipofaringe nge o región cricofaríngea. cricofaríngea. Como la disfagia orofaríngea tiene gene-
ralmente una base neurom uscul uscular, ar, es frecuente encontrar antecedentes de accidente cerebrovascular u otros síntomas neuromusculares como disartria, diplopia, fatigabilidad o mareos presentes en las miopatías, miastenia y enfermedades de la neurona motora o bien síntomas de la enfermedad de Parkinson. En ocasiones la disfagia disfagia es el prime prime r síntoma de una en fermedad neurológ neurológic ica. a. El paciente con disfagia esofágica generalmente describe cómo el alimento se detiene en alg algún ún lugar detrás del estern ón. El tram o afectado suele coincidir coincidir con el lugar en que el paciente señala la dificul dificultad tad pa ra tragar. Sin embargo, en un 15%-30% de los casos la obstrucción del esófago distal puede dar lugar a sensación de parada del bolo a n iv ivel el cervical. cervical. Por tanto, la percepción por un paciente de aparente parada del bolo en el cuello, tiene baja especificidad diagnóstica y la localización cervical per se no siempre ayuda al clínico a diferenciar e ntre disf disfagia agia esofágica esofágica o faríng faríngea. ea. Sin embargo, en la disfagia orofaríngea el paciente sí localiza siempre el lugar de la obstrucción en el cuello. La regurgitación y el vómito pueden acompañar a la disfagia esofágica, mientras que la expulsión del bolo inmediata a la deglución es más indicativa de disfagia faríngea. La d isfagi isfagiaa s ólo para sóli sólidos dos es ind icativ icativaa de una lesión estructural. Los trastornos motore s esofágicos esofágicos presen tan disfagia disfagia con frecuenciaa inconstante y en ocasi frecuenci ocasiones ones paradójica (más intensa para líquidos que para sólidos). La duración de la disfagia es un dato primordial para la orientación clínica hacia un proceso benigno o maligno, ya que la disfagia maligna presenta un curso rápidamente progresivo que con frecuencia se asocia con pérdida de peso. La asociación de disfagia esofágica a otros síntomas nos hará pensar en enfermedades sistémicas. En la figura 6 se resume cómo puede llegarse a un diagnóstico altamente probable, solamente con la historia clínica. En los anillos y membranas esofágicas, la disfagia se caracteriza por ser episódica y no progresiva a sólidos. Es frecuente que el primer episodio se deba a una ingesta rápida poco masticada y generalmen generalmen te de carne o pan, que queda atrancada en el anillo o membrana y que el paciente resuelve con regurgitación o ingesta de líquido, continuando luego la ingesta. Con el tiemp tiemp o, esta sintomatología sintomatología se hace m ás frecuente.
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ENFERMEDADES DEL APARAT APARATO O DIGESTIVO DIGESTIVO (I)
Disfagia
Esofágica (detención del alimento en región retroesternal)
Orofaríngea (dificultad para iniciar la deglución)
Múltiples causa s
Sólo sólidos (obstrucción mecánica)
In t e rm it e n t e
Anillo eso fágic fágico o inferior
Sólidos Sóli dos o líquidos (alteración neuromuscular)
Pro gre s iva
Piro s is cró n ica
>50 años
Estenosis péptica
Carcinoma
In t e rm it e n t e
Dolor torácico
EED
Pro gre s iva
Piro s is cró n ica
Síntomas respiratorios
Esclerodermia
Acalasia
Fig. 6. Algoritmo clínico de la disfagia. EED: espasmo esofágico difuso.
Cuando la disfagia es a sólidos y progresivaa puede ser debida a estenosis péptica siv péptica o a carcinoma. En caso de estenosis péptica, suele existir antecedentes de pirosis y rara vez se asocia con disminución de peso, pues son pacientes con buen apetito y tratan de m antener su nutrición nutrición cambiando la consistencia de los alimentos. En el carcinoma esofágico la disfagia es siempre el síntom síntom a guía, progresivo progresivo y asociado a pérdida de pe so. La La apa rici rición, ón, además, de sialorrea y regurgitación, indica un estado avanzado; si ademá s existe dolor, lo r, disf disfonía, onía, síntomas broncopul broncopulmonare monare s o se e xploran ma sas supraclavicul supraclaviculares, ares, implicará un estado muy avanzado del tumor. Frente a e stos datos existen unos sínsíntomas menos expresivos y conocidos para la sospecha clínica del carcinoma en estadio más precoz, que nunca deben ser igignorados: sensación localizada al paso del bolo alimenticio, disfagia paradójica (por
espasmo epil epilesional esional)) de reciente comienzo, disfagia baja, odinofagia local o irradiada a or eja, cuello, cuello, tórax y brazo, y ota lgiaa unilateral. gi En la acalasia, la disfagia para sóli sólidos dos y lí lí-quidos al principio es variable y empeora con el tiemp tiemp o. El El paciente paciente a prende a realizar li zar ma niobras (V (Valsalv alsalva, a, inspiración pr ofunda) e ingiere gran cantidad de líquidos para faci facili litar tar la de gl glución. ución. La La en fermed ad, en su primer estadio, se asocia con regurgitación durante o al poco tiempo de la ingesta, y según avanza la en fermedad y el esófago se d il ilata, ata, la re gurgi gurgitación tación apa rece horas d espués de la ingesta, ingesta, al acostarse el paciente, estando el material regurgitado sin digerir. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA AGA. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on Management of Oropharyngeal Dysphagia. Dysphagi a. Gastroenterology Gastroenterology 1999 ; 116 : 452-454.
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