DIAGNÓSTICO Y MANEJO ODONTOLÓGICO DE PACIENTES CON DISCRASIAS SANGUÍNEAS I.
INTRODUCCIÓN
Los sín Los síntom tomas as o sig signos nos ora orales les,, tal tales es com como o hem hemor orra ragia gias, s, ulc ulcera eracio cione nes, s, hipe hi pert rtro rofa fa gin gingi giva vall o at atrrof ofa a de la las s pa papil pilas as li ling ngua uale les, s, pu pued eden en se serr la las s primeras maniestaciones o las más destacadas de las enermedades de la sangre. Probablemente la intervención quirúrgica practicada con mayor recuencia es la etracción de una pie!a dentaria, y la hemorragia prolongada de un alv"olo dentario tras la eodoncia no es inrecuente. #l $dontólogo debe conocer las posibles causas de hemorragia persistente y estar amiliari!ado con co n lo los s m" m"to todo dos s pa para ra de dete tect ctar ar y tr trat atar ar a lo los s pa paci cien ente tes s co con n di diát átes esis is hemorrágica. La gran diversidad de las maniestaciones bucales en las enermedades de la sangre y su seme%an!a con los rasgos clínicos o radiográfcos de otros trasto tra storn rnos os loc locale ales s o ge gener nerale ales s obl obliga igan n al den dentis tista ta prá prácti ctico co a pos poseer eer un conocimiento correcto y bien inormado de las enermedades de la sangre. #s ne nece cesa sari rio o qu que e es este te a ami mili liar ari! i!ad ado o co con n la las s im impl plic ican anci cias as de es esta tas s enermedades en su traba%o dental de rutina. La tendencia a sangrar del ene en errmo de pú púrp rpur ura, a, el po pote tenc ncia iall he hemo morrrá rági gico co de dell he hemo moí íli lico co,, su predi pr edispo sposic sición ión a la in inecc ección ión por par parte te de los pac pacien ientes tes leu leucop cop"ni "nicos cos y leuc"m leu c"mico icos, s, y la me menor nor re resis siste tenci ncia a de dell pac pacien iente te an an"mi "mico, co, deb deberá erán n ser tomadas muy en cuenta, sobre todo al planear el tratamiento dental.
II.
FISIOLOGÍA DE LA COAGULAC COAGULACIÓN IÓN SANGUÍNEA.
La hemostasia normal puede considerarse que se produce en dos etapas& 'nic 'n icia iaci ción ón y (a (ant nten enim imie ient nto. o. #n la in inic icia iaci ción ón el va vaso so da da)a )ado do su sur re e un una a vasoconstricción re*e%a y se aglutinan plaquetas en el lugar de la lesión, taponando tapo nando la aber abertura tura.. #l mant mantenimi enimiento ento de la hemo hemostas stasia ia se cons consigue igue mediante la coagulación que da lugar a la ormación de fbrina que se contrae. #l proceso de la coagulación es comple%o y supone una cadena de reacciones reaccio nes que incluyen un cierto número de actores, algunos de los cuales están presentes en la sangre y otros proceden de los te%idos lesionados.
#l mecanismo de la coagulación puede resumirse en estas tres etapas& +.Plaquetas -alcio precursores de la tromboplastina tromboplastina. /. Protrombina tromboplastina actores accesorios 0rombina. 1. 2ibrinógeno trombina fbrina.
Factores de la coa!lac"#$% La prousión de sinónimos para designar los diversos actores eistentes en el pasado a conducido a una considerable conusión en la nomenclatura. #sto se ha resuelto en gran parte mediante la utili!ación de terminología en números romanos. 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
' 2ribinógeno '' Protrombina ''' 0romboplastina. '4 -alcio. 4 Proacelerina. 4' 5celerina. 4'' Proconvertina. 4''' 2actor antihemolitico 65728 9lobulina antihemoflico. 65798 ': -omponente tromboplastinico plasmatico 6P0-8 2actor de -hristmas 5723;. : 2actor
La?i3Lorand3#stabili!ador de la fbrina.
>esulta evidente pues, que pueden ocurrir trastornos si eiste alteración de cualquiera de estos actores, además del incremento de la ragilidad capilar. #n todas estas enermedades o insufciencias, el cuadro bucal general es el de hemorragia espontanea en los dientes, petequias, equimosis, y hemorragias prousas y prolongadas, despu"s de la menor intervención quirúrgica en la boca. Por esta ra!ón, se trata de aecciones que revisten inter"s para el odontólogo.
III.
CLASIFICACIÓN DE DISCRASIAS SANGUÍNEAS
&. ENFERMEDADES 'UE AFECTAN A LOS LEUCOCITOS% A( LEUCEMIAS #s una enermedad en la que eiste una prolieración más o menos desenrenada de leucocitos, muchos de los cuales no llegan a la madures, estos se acumulan en sus lugares de origen, infltran la m"dula ósea y otros
te%idos y generalmente, aunque no de modo invariable, aparecen en gran número en la sangre peri"rica. #s una neoplasia maligna que aecta a c"lulas hemopoyeticas, se considera una prolieración anormal de leucocitos y de sus procesos no maduros@ de este modo las leucemias pueden ser&
a8 linoide& aguda, crónica b8 mieloide 6granulocitos8& aguda, crónica c8 monocito& aguda, crónica
ETIOLOGÍA% #s desconocida pero en animales de eperimentación podría ser debida a una inección crónica >adiaciones ioni!antes 6radiólogo8 accidentes atómicos, algunos agentes químicos, no pasa la barrera placentaria, 0ransusiones accidentales de sangre leuc"mica no han producido la enermedad en los receptores. An dato muy constante en las c"lulas leuc"micas, es una alteración cromosómica que aecta a uno de los cuatro autosomas más peque)os y que se conoce como autosoma 2iladelfa. La incidencia de leucemia es muy elevada en pacientes con <índrome de Bo=n en los cuales eiste un cromosoma adicional #s más recuente en pacientes de ra!a blanca, y la recuencia en consanguíneos es +C veces mayor. La leucemia puede diagnosticarse basándose en el recuento de sangre peri"rica. #n las aves y los ratones la leucemia es producida por virus, esto no se ha demostrado en el hombre y eisten pocas pruebas epidemiológicas de que la leucemia humana sea de origen vírico, sin
embargo no puede ecluirse una etiología vírica y es posible que el virus de la leucemia del hombre sea demasiado peque)o para poderlo detectar mediante los estudios llevados a cabo hasta la echa.
&. LEUCEMIA AGUDA%
I$c"de$c"a ) Pre*ale$c"a%
C!adro cl+$"co%
Bebilidad, atiga, malestar, otras 6hepatomegalia y esplenomegalia8
veces
febre
escaloríos
As,ecto Cl+$"co Oral%
Les"o$es de la -oca 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Palide! de la anemia. (aniestaciones de púrpura 5grandamiento gingival 'nección de 4incent Alceraciones de la lengua o mucosa bucal. (ovilidad dentaria
3
Les"o$es de cara ) c!ello 3 3
9anglios palpables Palide!, petequias, equimosis.
Caracter+st"cas a$atoo,atol#"cas%
Trata"e$to ) ,ro$#st"co% Proed"o de *"da
3 / a 1 meses de vida los no tratados. 3 D a +E a)os de vida los tratados.
/. LEUCEMIA CRÓNICA% Datos cl+$"cos%
Caracter+st"cas 0eatol#"cas% #l recuento total de leucocitos es habitualmente elevado, siendo recuentes las ciras de +EE,EEE a DEE,EEE F mm 1 los recuentos de hematíes y plaquetas pueden seguir siendo normales durante mucho tiempo eventualmente se produce anemia. Los estudios cromosómicos de las c"lulas mieloides y eritroides en la leucemia mielocítica crónica descubren a menudo el cromosoma 2iladelfa 6Ph +8
As,ecto 0"stol#"co%
'nfltración densa de te%ido conectivo& linoide, mieloide, monocitico. 3 Linoide& se parecen a linocitos3núcleos hipercromáticos. 3 (ieloide& núcleos lobulados y cantidad variables de gránulos citoplasmáticos. 3 (onocitica& monocitos atípicos o histiocitos. Trata"e$to ) ,ro$#st"co.
La radioterapia es efca!, tambi"n la quimioterapia, 6clorambucil, cytoan, myleran8 La terap"utica local de las lesiones bucales, es generalmente conservadora& concentraciones ligeras de colutorios antis"pticos, un raspado cuidadoso y el cureta%e han sido sugeridos -ualquier intervención quirúrgica en la boca está contraindicada.
La epectativa de vida es considerablemente mayor, pacientes no tratados la duración promedio de vida es de / a 1 a)os en los tratados el promedio de vida desde D a)os, algunos han vivido durante +D a /D a)os.
1( AGRANULOCITOSIS
Et"olo+a%
Datos
#ectos tóicos, antihistaminicos, cloranenicol, estreptomicina. 7ipersensibilidad a las drogas como la aminopirina.
Cl+$"cos%
-asi siempre están presentes ulceración gangrenosa, de las encías, amígdalas, paladar blando, labio, aringe, mucosa bucal. Las ulceras parecen una membrana amarilla o gris, pero carecen de halo ro%o, la alta del mismo se debe a la ausencia de respuesta in*amatoria. #n aringe se manifesta como una angina agranulocitica. Los cortes microscópicos revelan una ulcera con escasos o ningún granulocito. $casionalmente el paciente puede presentar una inección de 4incent.
Datos de la-orator"o% #l recuento de los elementos celulares de la sangre revela una disminución del número de leucocitos con recuencia inerior a /,DEE.F mm1
Trata"e$to% #s esencial el diagnóstico preco!, seguido de un tratamiento intensivo a base de una terap"utica antibiótica apropiada para combatir la inección concomitante. #n el tratamiento bucal es recomendable el uso de colutorios que liberen oígeno y tambi"n lavados germicidas.
Pro$#st"co% La mortalidad
debida a la agranulocitosis era etremadamente elevada hasta antes del empleo de los antibióticos. #n la actualidad la mayoría de los pacientes se restablecen si la depresión de la m"dula ósea es pasa%era y se reanuda la leucopoyesis.
/. ENFERMEDAD 'UE AFECTA A LOS ERITROCITOS% a( POLICITEMIAS Puede defnirse como un aumento anormal de la concentración de hemoglobina.
E$ -oca% #n la poliglobulia primaria y secundaria la mucosa bucal tiene un color rambuesa o púrpura acentuado y pueden producirse hemorragias gingivales espontáneas, la lengua es de color ro%o.
-( ANEMIAS La anemias no constituyen por si mismas un diagnóstico sino un signo de enermedad.
A$e"a ,or de2c"e$c"a de 0"erro% 0ambi"n llamada (icrocítica e hipocrómica.
A$e"a ,er$"c"osa o A$e"a de Add"so$% La anemia perniciosa es una enermedad crónica por defciencia de actor intrínseco sustancia secretada por las c"lulas parietales del ondo del estómago, se necesita este actor para la absorción de la 4itamina ;+/. -erca del /E G de estos pacientes presentan antecedentes amiliares, casi nunca se observa antes de los 1D a)os, se presenta por igual en ambos seos y menos recuente que la anemia por defciencia de hierro. #l inicio de la enermedad es insidioso los primeros signos son neurológicos y gastrointestinales. #n la boca se describe la lengua con sensación de ardor, atrofa de papilas, debido a la in*amación la lengua se presenta satinada y ro%a como carne cruda, pueden ocurrir ulceraciones, este con%unto sintomático se denomina glositis de 7unter. 5demás de las lesiones linguales la anemia perniciosa se asocia a menudo con estomatitis inespecífca. •
A$e"a A,l3s"ca%
#s una anemia normocítica y normocrómica debida a insufciencia de la m"dula ósea. (uchas veces es de causa desconocida, pero la mitad de
los casos podría deberse a sustancias químicas, como solventes de pintura, ben!ol, cloranenicol, o a los rayos :. #l pronóstico es sombrío y al cabo de 1 a)os mueren /F1 de los pacientes por hemorragia e inección ulminante. #n la boca suele observarse hemorragias ulceraciones y necrosis. •
A$e"as 0eol+t"cas% Er"tro-last#s"s 4etal.
#s una anemia hemolítica cong"nita debida a una incompatibilidad >h resulta de la destrucción de la sangre etal producida por una reacción entre los actores de la sangre materna y etal. Los glóbulos ro%os de la mayoría de la población HDG poseen un actor llamado >h que se trasmite como carácter dominante. Be este modo, el padre o la madre pueden trasmitir el actor >h. al eto. h negativa y el eto no, la sangre materna desarrolla anticuerpos contra el actor >h. del eto y destruyen sus glóbulos ro%os. Las maniestaciones de la enermedad dependen de la gravedad de la hemólisis, algunos etos son abortados, los que nacen vivos suren de anemia con palide!, ictericia, eritropoyesis compensadora, edema que da resultado de hidropesia etal. #n la boca se manifesta en los dientes mediante el depósito de pigmento sanguíneo en el esmalte y dentina de los dientes en desarrollo, con una coloración negra, parda o a!ulada de los dientes. 0ambi"n se ha inormado de algunos casos de hipoplasia del esmalte que aecta los bordes incisales que Iatson denominó J %oroba >hJ
Talase"a% 5nemia eritroblástica, o anemia de -ooley, es hereditaria con una predilección racial muy acentuada, la mayor parte de los casos ocurren en personas que bordean el mar mediterráneo.
A$e"a Dre,a$oc+t"ca%
0ambi"n llamada anemia de c"lulas alciormes es de tipo hereditario, mendeliana dominante, no ligada al seo y que se presenta casi eclusivamente en negros, se caracteri!a por eritrocitos alciormes o deormados
5. AFECCIONES 6EMORR7GICAS O TRASTORNOS 'UE AFECTAN A LAS PLA'UETAS%
A. Trastor$os e$ la Ca$t"dad de las Pla8!etas P9r,!ra Tro-oc"to,:$"ca A!to"$!$e%
de dos
La orma aguda se observa predominantemente en ni)os, la cual puede ceder espontáneamente y su pronóstico es avorable cuando se trata con inmunosupresores especialmente de tipo esteroideo. La orma crónica se presenta con mayor recuencia en adultos y se caracteri!a por una trombocitopenia moderada entre 1E,EEE a HE,EEE : mm1, aumento de megacariocitos en m"dula ósea y acortamiento de la vida plaquetaria. #iste tendencia a la hemorragia de las mucosas, presencia de petequias, equimosis, púrpuras y vesículas hemorrágicas particularmente en el paladar y mucosa bucal, se puede presentar palide! de la mucosa debido a que la p"rdida de sangre produce anemia en el paciente. #l diagnóstico de esta enermedad se hace en base a la historia clínica y se confrma con los eámenes de laboratorio donde encontramos& 0rombocitopenia, tiempo de sangría alargado, defciente retracción del coágulo y en ocasiones anemias por la hemorragia.
1. Trastor$o e$ la Cal"dad de las Pla8!etas% Trastor$os Pla8!etar"os Ad8!"r"dos I$s!2c"e$c"a re$al cr#$"ca% La intoicación ur"mica tiene especial eecto sobre las plaquetas, lo que conduce a una propensión hemorrágica. Las alteraciones hemorrágicas pueden incrementarse en los pacientes ba%o hemodiálisis tanto por la heparina aplicada, como por el da)o mecánico que suren las plaquetas al golpearse contra las paredes de los ductos del aparato de hemodiálisis.
Droas% -omo sabemos la aspirina y los 5'K#< se caracteri!an por inhibir la síntesis de prostaglandinas, debido a que inhiben la en!ima cicloigenasa de los ácidos grasos6o prostaglandinas endoperóido sintetasa8, que convierte el ácido araquidónico en prostaglandinas, tromboano 5/ y prostaciclina. 5l inhibir el tromboano inhiben la agregación de las plaquetas.
Trastor$os Pla8!etar"os 6ered"tar"os E$4eredad de ;o$ <"lle-ra$d%
#s un trastorno hemorrágico que se hereda con carácter hereditario autosómico dominante que en la mayoría de los casos se caracteri!a por recuento plaquetario normal pero un tiempo de sangría prolongado, 0P0 alargado y aumento de la ragilidad capilar. #ntre las maniestaciones bucales que se pueden presentar en esta enermedad tenemos& gingivorragias, petequias, o equimosis en mucosa oral. #n algunos casos la enermedad se ha detectado por hemorragias despu"s de un procedimiento quirúrgico odontológico.
6eo2l"a% #s un grupo de enermedades hereditarias ligadas al cromosoma :. #l trastorno se debe a la defciencia del actor 4''' 67emoflia 58 o a la defciencia del actor ':67emoflia ;8 y aecta sólo a los hombres siendo la mu%er la portadora. Las maniestaciones clínicas son iguales en ambas hemoflias y van a depender del grado de d"fcit del actor. Pacientes con actor menor al +G 67emoflia 9rave8, van a presentar hemorragias ante lesiones mínimas, hemorragias en articulaciones y músculos con alteraciones uncionales de los miembros. -uando el d"fcit está entre el + y el DG, se le conoce como hemoflia moderada donde las hemorragias espontáneas y la hemartrosis son ocasionales, cuando el d"fcit del actor está entre G y /DG, la hemoflia es leve y se caracteri!a por ocasionar hemorragias severas despu"s de cirugías menores, como por e%emplo amigdalectomía y eodoncias. 5 nivel de los te%idos bucales, la hemorragia puede aectar los labios como consecuencia de traumatismos en ese sitio cuando el ni)o comien!a a caminar. Las encías pueden ser asiento de hemorragia. La erupción y la caída de los dientes temporales no se acompa)an generalmente de grandes p"rdidas sanguíneas, pero en cambio, la erupción de los dientes permanentes es seguida de hemorragia a nivel del alv"olo dentario que puede ocasionar la muerte del diente. Las hemartrosis es una complicación común en las articulaciones de hemoílicos que apoyan peso. 5unque son raras en la 5rticulación temporomandibular 650(8, se han publicado casos.
I;.
CONDUCTA ODONTOLÓGICA ANTE ENFERMEDADES 6EMORR7GICAS
PACIENTES
CON
Los trastornos hemorrágicos constituyen uno de los problemas de mayor inter"s a ser considerados por el odontólogo en su práctica diaria. La
propensión al sangramiento prouso hace de ellos un grupo especial que amerita atención cuidadosa para sortear las complicaciones post3 operatorias. La investigación de un trastorno hemorrágico requiere de un estudio clínico y de laboratorio muy cuidadoso. La historia clínica constituye el soporte más importante para el diagnóstico de las enermedades. 5l elaborar la historia clínica se registran los antecedentes amiliares y personales de hemorragia, uso de drogas, defciencias nutritivas, etc.@ así como el comien!o de la hemorragia, su naturale!a, locali!ación y si es espontánea o provocada. #l tipo de hemorragia puede orientar al diagnóstico etiológico, así por e%emplo, si la hemorragia es de tipo petequial o puntillado equimótico hacen sospechar un trastorno plaquetario, mientras que las hemorragias rancas sugieren trastornos en los actores plasmáticos de la coagulación. #l inicio de la hemorragia durante la inancia y su persistencia a lo largo de la vida del paciente sugieren un trastorno cong"nito de la coagulación. -uando el sangramiento se presenta en un varón nos puede indicar que se trata de una hemoflia.
>ecuento Plaquetario& (ide la cantidad de plaquetas y cuyo valor normal varía entre +DE,EEE a DEE,EEE mm1.
0iempo de sangrado& Permite conocer la calidad de las plaquetas en su unción hemostática y su tiempo normal es + a D min.
>etracción del coágulo& (ide el uncionamiento plaquetario y el mismo se inicia a los 1E minutos y debe fnali!ar a las /M horas.
0iempo de coagulación& (ide el proceso total de la hemostasia y su tiempo normal va de M a +E min.
0P0& (ide la vida intrínseca de la coagulación y no debe estar por encima de DN con respecto al testigo& de lo contrario sería patológico.
0P& (ide la vida etrínseca y no debe estar por encima de /.DN con respecto al testigo@ de lo contrario sería patológico.
00& (ide la última ase de la coagulación, es decir la transormación del fbrinógeno en fbrina@ y no debe estar por encima de /.DN con respecto al testigo@ de lo contrario sería patológico.
2ibrinógeno& 2actor esencial para la coagulación y cuyo valor normal está entre /EE y MEE mg.
;.
2actor :'''& Bebe estar presente.
MANEJO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON PRO1LEMAS PLA'UETARIOS%
Las púrpuras constituyen la causa más común de todas las enermedades hemorrágicas más o menos específcas, siendo inalterables por el uso de los hemostáticos empleados con más recuencia en la práctica odontológica. Por lo tanto es importante seguir ciertas normas para el tratamiento odontológico de estos pacientes. 0raba%ar en equipo con el m"dico especialista en hematología para la atención de estos pacientes. (ientras no se tengan la seguridad por parte del hematólogo de que puedan tratarse se pospondrá el acto quirúrgico. 5ntes de la intervención odontológica la cira de plaquetas debe estar por encima de +EE,EEE plaquetas por mm1. #s preciso tomar las medidas locales como la trombina tópica en combinación con celulosa oidada asó como el uso de antifbrinolíticos para la protección del coágulo y prevención de la hemorragia. #vitar la sutura de los te%idos y preerir la hemostasia local con gasa. La dieta o alimentación debe ser blanda para evitar los traumatismos en encía. Las emergencias se deben atender en cualquier circunstancia utili!ando los criterios clínicos adecuados para la solución del problema, como por e%emplo& en hemorragias locales utili!ar los hemostáticos antes mencionados, así como la compresión con gasa para tratar de lograr hemostasia, de lo contrario se envía al especialista. #n casos de odontalgia por patología pulpar es necesario remover el te%ido pulpar para colocar una pasta con propiedades analg"sicas antiin*amatorias que permitan así el alivio del dolor y posteriormente se continuará el tratamiento endodóntico.
;I.
MANEJO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON TRASTORNOS EN LOS FACTORES PLASM7TICOS DE LA COAGULACIÓN
#n el pasado, la etracción dental en pacientes con enermedad de 4on Iillebrand y 7emoflia requería de transusión y hospitali!ación prolongada. La terapia de reempla!o con concentrados de los actores de la coagulación me%oró esta situación, pero eistía el riesgo de inecciones virales y la ormación de inhibidores de los actores. #n la actualidad los productos recombinantes 6no derivados del plasma8 reducen el riesgo. #l tratamiento con Besmopresina, el cual produce la liberación del actor
4''' en pacientes con hemoflia leve y enermedad de 4on Iillebrand, es una alternativa con respecto a la transusión de concentrados de actores de la coagulación. $tras ormas de terapia, como son los agentes antifbrinolíticos y m"todos locales hemostáticos, son necesarios pero no sufciente en muchos pacientes. Los ob%etivos comunes de la etracción dental de pacientes con desordenes hemorrágicos es prevenir el sangrado y evitar el uso de productos derivados del plasma, siempre que sea posible. #l cuidado bucodental de los hemoílicos, representa un reto para los proesionales que se ocupan de la salud. #s conocido por hematólogos y odontólogos que la mayoría de los pacientes hemoílicos son portadores de caries múltiples y avan!adas por el temor a las hemorragias por el cepillado dental. #s conveniente inculcar medidas de prevención y motivación necesarias para lograr una adecuada salud oral y evitar serias complicaciones contando con la ayuda inmediata del hematólogo.
;II.
NORMAS RECOMENDADAS PARA EL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE 6EMOFÍLICO
Los anest"sicos por bloqueo sólo deben ser administrados en hemoílicos severos y moderados previamente preparados y autori!ados por el hematólogo. #vitar la anestesia troncular por el peligro de evitar hemorragias proundas. Preerir la anestesia infltrativa, intrapulpar e intraligamentosa. Atili!ar premedicación con hipnóticos y sedantes, en los procedimientos quirúrgicos grandes y muy especialmente en aquellos pacientes nerviosos y aprehensivos. La cual debe ser administrada por vía oral y evitar la vía parenteral para evitar hematomas. ecordar que los casos endodónticos de dientes con pulpa necrótica no es necesario el uso de anestesia. La instrumentación debe ser reali!ada sin sobrepasar la constricción apical con el fn de prevenir hemorragias.
#n los tratamientos de operatoria dental es conveniente el aislamiento del campo operatorio con dique de goma por varias ra!ones& los instrumentos cortantes de gran velocidad pueden lesionar la boca, especialmente en ni)os, además el dique de goma retrae los labios, las me%illas, la lengua y los protege de cualquier laceración. Las pin!as o grapas en el dique deben ser colocadas causando el mínimo trauma a la encía. #n el caso que se requiera de prótesis o tratamiento ortodóncico se debe evitar la aparatología que lesione los te%idos gingivales. Los abscesos con sintomatología dolorosa, el paciente recibirá medicación antibiótica y analg"sica recordando evitar 5'K#< y recomendando el uso de acetomino"n. Para el momento de drenar el absceso, el paciente deberá recibir terapia de sustitución elevando el actor entre 1E a DEG, dependiendo del actor de d"fcit. #n casos de patología pulpar se deberá etirpar la pulpa y colocar medicación intraconducto que analg"sica y antiin*amatoria para controlar el dolor y posteriormente continuar el tratamiento. #n los tratamientos endodónticos se debe cuidar no pasar la constricción apical de lo contrario podría presentarse la hemorragia. La sustitución del actor de d"fcit lo indica el hematólogo y va a depender del tipo de severidad del trastorno. #n la 7emoflia 5 y 4on Iillebrand la terapia de reempla!o utili!ada es el crío de precipitado o concentrado de actor 4''' y el la 7emoflia ; y en otros trastornos plasmáticos se utili!a plasma resco y concentrado del actor ':. #n el tratamiento del hemoílico se requiere de la colaboración de los padres del paciente, se les debe eplicar la necesidad de reali!ar en sus hi%os un eamen odontológico preco!3periódico para eliminar por una parte el temor y la aprehensión al tratamiento odontológico@ con el fn de prevenir la posible instalación y desarrollo de procesos cariosos o periodontales que conlleven a emergencias hemorrágicas. Oa que partiendo de la prevención se podrá inculcar en el paciente con trastornos hemorrágicos los benefcios de mantener la salud bucal.
;III. MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE CON TERAPIA ANTICOAGULANTE #l r"gimen de tratamiento anticoagulante se lleva a cabo en pacientes que han surido inarto agudo de miocardio, reposición de válvulas prot"ticas o accidentes cerebrovasculares. -omo se trata de un tratamiento a largo pla!o, el número de pacientes que requiere eodoncia en estas condiciones es cada ve! mayor. #n estos casos el tratamiento se complica no sólo por la condición m"dica de los pacientes, sino tambi"n por su tratamiento anticoagulante. 7oy en día la Iararina sódica es el anticoagulante oral más utili!ado, pero requiere de controles cuidadosos de laboratorio, puesto su actividad se puede ver aectada por varios actores, incluyendo la respuesta individual del paciente, la dieta o la administración simultánea de otros ármacos. (uchos protocolos se han sugerido en el pasado. #stos incluían administrar heparina antes del tratamiento, a%ustar o disminuir la dosis de =ararina días antes del tratamiento. Los pacientes ba%o tratamiento de Iararina <ódica y que requieren etracción dental necesitan ser mane%ados de manera que permita reali!ar el tratamiento sin poner en
gran riesgo de hemorragia post operatoria o eventos tromboembólicos en caso de suspender la medicación.
I=.
CONCLUSIONES%
#l conocimiento de las diversas patologías hemorrágicas es imprescindible, ya que el proesional de la odontología en todo momento activa el proceso hemostático en sus pacientes y puede llegar a descubrir alteraciones del mismo durante los procedimientos odontológicos quirúrgicos. 5demás debe amiliari!arse con el mane%o de estos trastornos que requieren del traba%o en equipo multidisciplinario, con el fn de brindar al paciente la me%or atención y minimi!ar las complicaciones propias de su condición.
Ma$e>o odo$tol#"co del ,ac"e$te co$ e$4eredades s"st:"cas 0tt,%??@@@.cl"$"cade$talael.co?art"c!los?a$e>oBodo$tolo"coB delB,ac"e$teBco$Be$4eredadesBs"ste"cas? Ma$e>o odo$tol#"co del ,ac"e$te co$ trastor$os 0eorr3"cos 0tt,%??@@@.redal)c.or?,d4?//?////&.,d4
