Ciclo: TEMA: MANEJO ODONTOLOGICO EN E N PACIENTES PACIENTES 1.
INTRODUCCIÓN El número de pacientes anticoagulados o antiagregados ha aumentado notoriamente debido al mayor riesgo tromboembólico de la población por un aumento de factores de riesgo. Hoy día aumenta el número de personas jóvenes con este riesgo que acuden a la consulta de odontología con el problema de hemorragia que estos pacientes conllevan al realizarle tratamientos invasivos tales como exodoncias dentales. os tratamientos farmacológicos empleados en la prevención de enfermedades enfermedades vasculares o cardiacas frecuentes dentro de la población! población! el riesgo de hemorragia en este tipo de pacientes generalmente es alto. "or lo tanto es relevante conocer las incidencias que el uso de estos f#rmacos tiene sobre el tratamiento quirúrgico de un paciente! como tambi$n las precauciones que se deben tomar ante los pacientes tratados con estos f#rmacos en forma crónica para poder realizar una correcta hemostasia en cada caso que se presente.
LOS ANTICOAGULANTES
os anticoagulantes orales son f#rmacos que hacen que la sangre tarde m#s tiempo en coagular! impidiendo que la vitamina % pueda ser utilizada por el hígado para formar los factores de la coagulación &&! '&&! &( y ( )cuatro de los trece que hay*. "or esta razón a los anticoagulantes orales se les llama tambi$n antivitaminas %. Hay distintos anticoagulantes orales. +e diferencian en el nombre y en el tiempo que tardan en producir su efecto y en dejar de actuar en el organismo! pero todos tienen la misma acción. ,ipos de anticoagulantes-
ANTICOAGULANTES INYECTABLES +e suele usar en entornos hospitalarios
y cuando es necesario retirar el
tratamiento anticoagulante oral habitual! por ejemplo frente una intervención quirúrgica. /Heparina sódica /Heparina de najo peso molecular
*ANTICOAGULANTES ORALES /0ntivitamina % o 0'% &nhiben la vitamina 1! una sustancia implicada en el proceso de la coagulación! se usa desde m#s de setenta a2os /0nticoaguladores de nueva generación o nuevos anticoagulantes )3045+s* +on inhibidores directos de los factores de la coagulación! dependiendo de cada f#rmaco.
PACIENTE ANTICOAGULADO
Es un paciente crónico! que sufre una enfermedad crónica Estas personas son 6. as que tienen enfermas las v#lvulas del corazón! para evitar las embolias. 7. as que llevan prótesis valvulares cardiacas! para que no se obstruya la v#lvula. 8. as personas con arritmia tipo fibrilación auricular! para evitar el infarto cerebral. 9. as personas que tienen el corazón dilatado )miocardiopatía* como consecuencia de otra enfermedad! como puede ser un infarto de miocardio! para evitar las embolias. :. as personas que han tenido una trombosis en las piernas o una embolia pulmonar! para que no se repita.
Por su tratamiento anticoaguante mo!i"ica a coaguaci#n$ incrementan!o con eo a gra%e!a! !e as &emorragias'
El tratamiento anticoagulante no cura nada! pero evita que la persona enferma sufra la formación de trombos dentro de los vasos sanguíneos y la aparición de embolias! si el trombo se desprende y viaja. ;a en 6<9=! >right decía ?no es suficiente que el paciente reciba tratamiento anticoagulante para evitar que aparezca la trombosis@. Es necesario que la coagulación de la sangre se modifique en la medida justa- ni demasiado! para no ser responsables de hemorragias graves! ni demasiado poco! orque en este caso el paciente no estaría bien cubierto del riesgo de trombosis. 4uando el paciente anticoagulado recibe como anticoagulante acenocumarol! Aarfarina ! est# obligado a realizar controles periódicos para verificar que la sangre est# ?tan fina como tiene que estar@B en caso contrario! hay que aumentar o disminuir la dosis del anticoagulante. "ara mantener siempre igual los niveles de coagulación )lo que se llama el rango terap$utico* son necesarios una serie de requisitos•
Cealizar un an#lisis periódico de la coagulación! cuyo resultado se expresa en &3C. +iempre ha de ser realizado en las mismas condiciones.
•
Dodificar las dosis de anticoagulante para conseguir que el paciente entre cuanto antes en su rango terap$utico. Esto requiere experiencia de la persona que lo hace! ya que un paciente que toma anticoagulantes orales siempre tiene riesgo de trombosis y hay que mantenerlo dentro de ?su@ rango terap$utico el mayor tiempo posible.
•
a educación sanitaria del paciente anticoagulado es fundamental para que $l pueda manejar su vida conociendo aquellos aspectos que pueden modificar los efectos de los anticoagulantes y con ello los niveles de coagulación.
•
Es fundamental disponer de un sistema organizado para poder realizar el control de los pacientes anticoagulados con las m#ximas garantías de $xito.
LOS ANTICOAGULANTES Y SUS INTERACCIONES CON OTROS ()RACOS Anag+sicos , antiin"amatorios •
cido acetilsalicílico
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Fenilbutazona
•
&ndometacina
•
3aproxen
•
Detamizol
•
"iroxicam
Antimicro-ianos , anti.arasitarios •
+ulfamidas
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,etraciclina
•
3eomicina
•
Eritromicina
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0zitromicina
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4iprofloxacino
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4lindamicina
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&soniacida
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%etoconazol
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Detronidazol
(/rmacos in&i-i!ores !e e"ecto anticoaguantes •
Cifampicina
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Garbitúricos
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Fenitoína
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4olestiramina
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4olestipol
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"oliestireno sulfonato c#lcico
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4arbamazepina
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0minoglutetimida
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4iclosporina 0
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F#rmacos o suplementos diet$ticos que aporten vitamina %.
ALIENTACIÓN Y ANTICOAGULANTES ORALES •
a disminución de la ingesta de vitamina % en la dieta potencian el efecto de los anticoagulantes orales.
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isminuyen el efecto anticoagulante oral la ingesta de vitamina % en exceso! el alcoholismo e hipotiroidismo.
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El tabaco es muy rico en vitamina %! por lo que puede frenar el efecto anticoagulante.
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0umentan el efecto anticoagulante! la disfunción hep#tica y estados hipermetabólicos.
INR •
)&nternational 3ormalized Catio* que es la proporción entre el tiempo de protrombina ),"* del paciente y un ),"* control elevado a una potencia que es el &+& o índice de sensibilidad internacional. 4ada tromboplastina tiene su propio &+&! que se calcula respecto a una tromboplastina de referencia internacional con &+& I 6.
•
a introducción del &+& como factor de corrección de la ratio permite la comparabilidad entre las determinaciones llevadas a cabo utilizando reactivos distintos! y por lo tanto la estandarización de la determinación.
&3CI ),.". problema J ,.". patrón*&+& El &3C! introducido en 6<=8! es el m$todo de monitorización de la terapia 045 )anticoagulación oral* y est# recomendado por la 5D+ como m$todo para cuantificar de manera est#ndar los tiempos de protrombina.
PROTOCOLO DE ANTICOAGULACIÓN ORAL 0ACO1 EN TRATAIENTOS ODONTOLÓGICOS
a pauta para extracciones dentales en pacientes anticoagulados monitorizados con &3C son dos opciones 0* Dantener el anticoagulante y control &3C. &3C )7/8*! prótesis valvulares
•
) 7!:/8!:1'
OPCIÓN RECOENDADA' G* +ustitución de anticoagulante por heparina subcut#nea. os días antes
•
de la exodoncia suspender anticoagulante e inyectar heparina! el día de la •
extracción continuar con los dos! los tres días siguientes se continúa con los dos y el cuarto día suspender heparina y continuar con anticoagulante.
En tratamientos odontológicos de cirugía oral limitada como exodoncias dentales ) no m#s de 8 piezas ! biopsias! implantesK* la 4onsejería de +alud del +ervicio 0ndaluz de +alud establece el siguiente protocoloEl mismo día de la extracción se realizar# un control del nivel de anticoagulación para asegurar que est# dentro del rango terap$utico &3C )7/8* o &3C si prótesis valvulares )7!:/8!:*. ,ras la exodoncia se irrigar# la zona cruenta con el contenido de una ampolla de 233 mg !e /ci!o trane4/mico! recomend#ndose que si es necesario! a continuación se apliquen puntos de sutura sobre la misma. •
+eguidamente! el paciente realizar# una compresión activa de dicha zona! mediante una gasa empapada con el contenido de una segunda ampolla de #cido tranex#mico durante unos 7L minutos.
•
Enjuagues cada M horas durante 7 días con #cido tranex#mico sin tragar.
•
Nso de anest$sicos con vasoconstrictor.
•
3o ingesta de alimentos duros ni calientes durante las primeras 9= H.
•
Cealizar el tratamiento mejor por la ma2ana )m#s tiempo para la hemostasia*! y nunca al final de la semana )por si hay complicaciones*.
•
Cevisar a la hora de la extracción.
Otro ti.o !e .roce!imientos !entaes , anticoaguaci#n ora 0ACO1 •
+i son tratamientos en los que no se prev$ sangrado )limpieza de boca! empastes* es suficiente con hacer enjuagues con #cido tranex#mico )ampollas de :LL mg* durante el procedimiento y tras $ste! mientras persista el sangrado.
NUE5OS ANTICOAGULANTES •
•
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abigatran- inhibe la trombina. 0pixaban! betrixaban! edoxaban! rivaroxaban- inhiben factor (a. &ndicaciones- fibrilación auricular )F0* no valvular con otros factores de riesgo ) ictus isqu$micoJ embólicoK*
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4ontraindicado en insuficiencia renal crónico estadio 9/:! FO P 8L mlJminJ6.Q8m7.
•
&nteracciona con- verapamil! amiodarona! dronedarona.
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3o precisa controles &3C.
PROTOCOLO DABIGATRAN EN TRATAIENTO ODONTOLÓGICO CON SANGRADO •
•
'ida media del abigatran )67/6= horas*! no tiene antídoto 0lgunos autores no lo retiran si la intervención es de bajo riesgo y el aclaramiento de creatinina es normal.
Acaramiento Creatinina6 3ormal o R:LmlJmin Inter%enci#n Ato Riesgo6 9 días antes Inter%enci#n Ba7o Riesgo6 7 días antes Acaramiento Creatinina6 P8L/:LmlJmin Inter%enci#n Ato Riesgo6 9/: días Inter%enci#n Ba7o Riesgo6 8 días antes •
El reinicio de la medicación anticoagulante se debería realizar! según los autores! en el segundo día tras la cirugía! en caso de bajo riesgo de hemorragia! o al tercer día postquirúrgico! si el paciente se ha sometido a un proceso con alto riesgo de sangrado.
ANTIAGREGANTES PLA8UETARIOS •
,iclopidina ),i1lidS! ,iclodoneS*
•
ipiridamol )"ersantinS! DiosenS*
•
,rifusal )isgrenS*
•
•
cido acetil salicílico )0diroS! ,romalytS* 4lopidogrel )"lavixS*
PROTOCOLO ANTIAGREGANTES PLA8UETARIOS •
NO
INTERRUPIR el
tratamiento
con
antiagregantes
en
estas
intervenciones! "ues esto aumenta significativamente el riesgo de nuevos eventos isqu$micos! en pacientes con stents coronarios. •
CE0&T0C HED5+,0+&0 con sutura y esponjas de col#geno y enjuagues con #cido tranex#mico.
4on antiagregación simples o doble a bajas dosis )6LL/8LLmgr* se pueden extracciones con medidas hemost#ticas. •
00+ dosis intermedia ):LL/6LLLmgr* suspender de : a Q días.
•
00+)m#s de 6LLLmgr* suspender si urgente y ,+mayor 7L mindesmopresina.
•
0ntiagregantes potentes )dipiridamol! trifusal* pedir ,+ si mayor 7L no tratar.
Do-e antiagregante •
Es posible que la continuidad de clopidogrel y aspirina incremente el riesgo de sangrado m#s que si continúan sólo con aspirina.
•
En pacientes que no presentan un riesgo elevado de nuevos eventos cardiovasculares! se recomienda suspender clopidogrel! al menos : días antes de la intervención
•
En pacientes portadores de un stent coronario met#lico! implantado hace menos de M semanas! se recomienda continuar con aspirina y clopidogrel.
En pacientes con un stent recubierto de f#rmacos! implantado hace menos de 67 meses! igualmente recomienda continuar con aspirina y clopidogrel. •
'alorar la posibilidad de utii9ar me!i!as &emost/ticas ocaes , e%itar a
.rescri.ci#n !e AINEs' Tratamiento &emost/tico oca6 U cido tranex#mico )0mchafibrinS! :LL mg ampollas*-al día desde 6 día antes hasta 7 o m#s días despu$s de la intervención.
U Esponjas de fibrina )HemarcolS! +urgicelS! +pongostanS! OelatampS! etc.* y compresión local con gasa en la zona intervenida. •
De forma general, el riesgo de sangrado es bajo si el tratamiento a realizares tartrectomía, obturaciones o exodoncias en las que se entienda que no va a ser necesario un abordaje quirúrgico.
5ENTA:AS DE NO RETIRAR TRATAIENTO ANTIAGREGANTE;ANTICOAGULANTE +e han publicado casos de episodios de trombosis asociadas a la interrupción del tratamiento del paciente para intervenciones dentales. U Gajo riesgo de sangrado si se utilizan las medidas hemost#ticas. •
Denores molestias para el paciente.
•
Denor coste al no suspender el anticoagulante por la heparina.
PRO(ILA
a extracción dental! la limpieza bucal y cualquier otro procedimiento que conlleve manipulación y riesgo de sangrado! requiere profilaxis antibiótica de la endocarditis en los pacientes de riesgo.
Diagn#sticos en os =ue est/ in!ica!a a .ro"ia4is •
"rótesis valvulares cardíacas mec#nicas.
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"rolapso de la v#lvula mitral con insuficiencia mitral.
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'alvulopatías cardíacas adquiridas.
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Endocarditis previa.
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4ardiopatías cong$nitas cianóticas.
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+hunts quirúrgicos sist$mico/pulmonares.
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4ardiopatías cong$nitas no cianóticas! excepto comunicación ínter/ auricular.
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Diocardiopatía hipertrófica.
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Darcapasos
Proce!imientos o!onto#gicos en os =ue est/ in!ica!a a .ro"ia4is •
Extracción dentaria.
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Danipulaciones para el diagnóstico y tratamiento de la periodontitis.
•
4olocación de implantes dentales.
•
Endodoncia y cirugía apical.
•
impieza bucal.
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4olocación de bandas ortodóncicas.
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&nyecciones de anest$sico local intra/ligamentosas.
Pautas .ara a .ro"ia4is anti-i#tica •
0* No a+rgicos a a .eniciina6
Amo4iciina
0dultos- 7g 6 hora antes de la intervención. 3i2os- :LmgJ1g 6 hora antes de la intervención.
•
G* A+rgicos a a .eniciina -
A9itromicina
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0dultos- :LL DO 6 hora antes.
•
3i2os- 6: DOJ1g 6 hora antes.
Cin!amicina
•
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0dultos- MLL DO 6 hora antes 3i2os - 7L DOJ1g 6 hora antes
Ce"ae4ina;ce"a!ro4il
• •
0dultos 7 gramos 6 hora antes 3i2os- :L DOJ1g 6 hora antes
,ratamiento dental de los pacientes con anticoagulantes En .acientes con ateraciones !e a &emostasia e tratamiento !enta que reciban debe ser decidido! pautado y controlado por el hematólogo. V Evaluación del riesgo
Proce!imientos !e -a7o riesgo •
"rofilaxis supragingival )tartrectomía*
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Cestauraciones sencillas sin preparación subgingival
•
,ratamientos endodóncicos que no sobrepasen el #pice
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0nestesias intraligamentosa e intraseptal
Proce!imientos !e riesgo mo!era!o •
"rofilaxis supragingival )curetaje subgingival*
•
Cestauraciones que incluyan una preparación subgingival
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Exodoncias convencionales
•
,ratamientos endodóncicos que sobrepasen el #pice
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0nestesias infiltrativas
Proce!imientos !e ato riesgo U ,$cnicas quirúrgicas! periodontales e implantológicas! que incluyan el levantamiento de un colgajo! o la eliminación de hueso alveolar! o que sean extensas en superficie )m#s de 7 dientes* U 0nestesias troncales )o t$cnicas profundas* V "revención de complicaciones "remedicación- sedación preoperatoria y óxido nitroso 0nestesia- infiltrativa! intraligamentosaB evitar troncular Nsaremos solución anest$sica con vasoconstrictor ,$cnicas quirúrgicas U o m#s atraum#tica posible U +utura reabsorbible U +istemas adhesivos- cianocrilatos o fibrina humana U "rotectores de la herida U Frío local- 6L minutos cada hora las primeras 79 horas
U Enjuagues con #cido tranex#micoB no colutorios U ieta blanda
0ctuación del dentista en pacientes en tratamiento con anticoagulantes a* Dantenimiento de la terapia anticoagulante b* Dodificación terapia anticoagulante c* Sustituci#n anticoaguante ora .or &e.arina +iempre E4&E el hematólogoW 0nte la intervención quirúrgica U Conocer INR e mismo !>a U &rrigar el campo quirúrgico tras la intervención con 0mchafibrin )ampolla* U 4ompresión con gasa embebida en #cido tranex#mico )8L minutos*
PROCEDIIENTOS 8UIR?RGICOS6 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
6. Historia clínica completa U 'aloración condición m$dica del paciente U Experiencia de sangrado U H#bitos )alcohol* 7. Examen oral U valorar estado gingival U determinar urgencia del tratamiento 8. Estudio radiogr#fico 9. 0nalítica preoperatoria U Hemograma U Gioquímica U 4oagulación :. 4onocer &3C el mismo día de la intervención M. "rofilaxis endocarditis bacteriana a* amoxicilina 7gr v.o 6h antes b* clindamicina MLLmg v.o 6h antes en caso de alergia. Q. ,$cnica anest$sica adecuada )evitar troncular* nunca intramusculars. =. ,$cnica quirúrgica atraum#tica <. +utura reabsorbible para evitar la reacción inflamatoria 6L. Ntilizar agentes coadyuvantes en la hemostasia )enjuagues con agentes químicos! sutura! geles! etc.*.Ejemplo- apósito gasa con #cido tranex#mico y enjuagues con #cido tranex#mico 66. Paracetamo ,;o co!e>na como anag+sicos. 3o indicar f#rmacos de alta unión a proteínas plasm#ticas! en especial 0&3E+ ) no rece.tar antiin"amatorios
no esteroi!es*! que puedan desplazar a los anticoagulantes orales aumentando los riesgos de episodios hemorr#gicos.
67. Cigurosas indicaciones posoperatorias. 68.Entregar al paciente un tel$fono al cual acudir en caso de sangramiento. 69. 4ontroles postoperatorios seriados y rigurosos.
,ratamiento dental en pacientes con trastornos de las plaquetas Es imperativo trabajar en equipo con el m$dico especialista en hematología para la atención de estos pacientesB antes de la intervención odontológica la cifra de plaquetas debe estar por encima de 6LL.LLL plaquetas por mm8! la terapia de sustitución en estos trastornos es el concentrado de plaquetas. Es preciso tomar todas las me!i!as ocaes como a trom-ina t#.ica en combinación con celulosa oxidada! así como el uso de antifibrinolíticos para la protección del co#gulo y prevención de la hemorragia! evitar la sutura de los tejidos y preferir la hemostasia local con gasa. a dieta o alimentación debe ser blanda para evitar los traumatismos en la encía. Est# contrain!ica!o e uso !e as.irina , AINES .ara e ai%io !e !oor a excepción del acetaminofen por que $ste no inhibe la agregación plaquetaria. +e debe indicar una buena higiene bucal que incluya el uso correcto del cepillo dental! ya que esto es la mejor prevención para ayudar a controlar la placa bacteriana y evitar la formación de c#lculo! capaz de provocar episodios hemorr#gicos.
BIBLIOGRA(IA
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