Diagnóstico Psicoanalítico. Psicoanalítico. Comprender la estructura de personalidad en el proceso clínico (McWilliams, N.) Publicado en la revista nº047 nº047 Autor: Díaz!en"umea, María Dolores #.
Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure McWilliams, N. Psychoanalytic in the Clinical Process . New York: Te !uil"ord Press #$0%%&.
'l traba(o de rese)a del manual lo emos llevado a cabo un e*ui+o de autores. Yo Yo e asumido la coordinacin - la elaboracin de la +rimera +arte del libro, dedicada a los "undamentos tericos del dianstico - a la descri+cin de los dos e(es de evaluacin en *ue /ste se basa. 'n la seunda +arte del manual cada ca+tulo est1 dedicado a un ti+o de +ersonalidad, cada uno de ellos a sido rese)ado inde+endientemente inde+endientemente +or los autores: Mnica de 2els #+ersonalidad maso*uista +ersonalidad +sico+1tica&, +sico+1tica&, Mnica Menor #+ersonalidad disociativa disociativa +ersonalidad de+resiva - manaco3de+resiva& avier 5amos #+ersonalidad ist/rica - +ersonalidad +aranoide&, 6nmaculada 1nce83 9ita #+ersonalidad obsesivo3com+ulsiva - +ersonalidad es*ui8oide& - -o misma #+ersonalidad narcisista&. Todas Todas las rese)as se +ublican en este mismo nmero de la revista. Capítulo $. %Por &u' el diagnóstico
;a autora comien8a a
l ser un +unto "uerte en +sicoan1lisis la di"erencia entre sntomas relacionados con el estr/s - +roblemas de +ersonalidad, esto se a de tener en cuen cuenta ta en el dia dian nst stic ico o. Puede uede se serv rvir irno noss +ara +ara em em+a +ati ti8a 8arr co con n el +aciente #+or e(em+lo si sentimos ostilidad +odemos entender *ue se corres+onde con la *ue a- en el +aciente, +or*ue estamos con una +ers +erson onal aliidad dad de ti+o ti+o +aran aranoi oide de&. &. >+ort +orta a bene bene<
in embaro, la utilidad del dianstico tambi/n tiene sus lmites. Para la autora a- dos momentos en *ue el dianstico es claramente til: al +rinci+io del tratamiento, - en momentos de crisis o im+ass, cuando volver a +ensar las din1micas *ue se en"rentan +uede dar claves +ara un cambio cambio de "oco e"ectivo e"ectivo.. Bes+u/s, es me(or *uit1rselo de la cabe8a, +or*u +or*ue e +ued +uede e se serr usado usado co como mo de"e de"ens nsa a "ren "rente te a la ansi ansied edad ad de lo desconocido, "rente a no sumerirse en el vnculo tera+/utico con la +ersona concreta a la *ue tratamos. Por ltimo, a
McWilliams ace a*u una revisin de lo *ue a sido asta aora el dia dian nst stic ico o +sic +sicoa oana nal lti tico co de la +ers +erson onal alid idad. ad. 5ea eali li8a 8a un reco recorr rrid ido o somero de las distintas teoras +sicoanalticas a lo laro de la istoria de nuestra disci+lina, encontrando en todas a+ortaciones *ue +ermanecen #teora de la +ulsin - del desarrollo "reudiana cl1sica, +sicoloa del -o, kleiniana, de las relaciones ob(etales, +sicoloa del sel", relacionales, e incluso otros "uera del +sicoan1lisis - lacanianos&. 6ncluso as+ectos de la teora "reudiana *ue o- se an visto +or diversos autores como des, no es sor+rendente *ue tenamos tantas conce+ciones alternativas. 6ncluso aun*ue alunas de ella ellass se sean an li lica came ment nte e eCtra Ctra)a )as, s, -o aru arume ment ntar ara a *ue *ue no lo so son n "enomenolicamente= +ueden a+licarse di"erencialmente a di"erentes indi indivi vidu duos os - di"e di"ere rent ntes es ti+o ti+oss de ca car1 r1ct cterA erA #+. #+. $$&. $$&. Me +are +arece ce mumu-
in embaro, la utilidad del dianstico tambi/n tiene sus lmites. Para la autora a- dos momentos en *ue el dianstico es claramente til: al +rinci+io del tratamiento, - en momentos de crisis o im+ass, cuando volver a +ensar las din1micas *ue se en"rentan +uede dar claves +ara un cambio cambio de "oco e"ectivo e"ectivo.. Bes+u/s, es me(or *uit1rselo de la cabe8a, +or*u +or*ue e +ued +uede e se serr usado usado co como mo de"e de"ens nsa a "ren "rente te a la ansi ansied edad ad de lo desconocido, "rente a no sumerirse en el vnculo tera+/utico con la +ersona concreta a la *ue tratamos. Por ltimo, a
McWilliams ace a*u una revisin de lo *ue a sido asta aora el dia dian nst stic ico o +sic +sicoa oana nal lti tico co de la +ers +erson onal alid idad. ad. 5ea eali li8a 8a un reco recorr rrid ido o somero de las distintas teoras +sicoanalticas a lo laro de la istoria de nuestra disci+lina, encontrando en todas a+ortaciones *ue +ermanecen #teora de la +ulsin - del desarrollo "reudiana cl1sica, +sicoloa del -o, kleiniana, de las relaciones ob(etales, +sicoloa del sel", relacionales, e incluso otros "uera del +sicoan1lisis - lacanianos&. 6ncluso as+ectos de la teora "reudiana *ue o- se an visto +or diversos autores como des, no es sor+rendente *ue tenamos tantas conce+ciones alternativas. 6ncluso aun*ue alunas de ella ellass se sean an li lica came ment nte e eCtra Ctra)a )as, s, -o aru arume ment ntar ara a *ue *ue no lo so son n "enomenolicamente= +ueden a+licarse di"erencialmente a di"erentes indi indivi vidu duos os - di"e di"ere rent ntes es ti+o ti+oss de ca car1 r1ct cterA erA #+. #+. $$&. $$&. Me +are +arece ce mumu-
re+r e+rese sent ntat atiivo del car1c ar1cte terr de es estta esc scri rittora ora *ue *ue ante antess *ue *ue la coerencia lica3- no +recisamente +or*ue le "alte racionalidad ra cionalidad ni rior3 ella +riori8a una coerencia vivencial, una narracin sobre el +aciente *ue nos a-ude a entenderlo desde la em+ata. 'sto tiene as+ectos +ositivos como neativos, como al continuacin, siuen ca+tulos diriidos res+ectivamente a: E - 4& los niv niveles les de desa desarrrollo llo de la ora orani ni88ac aci in n de +ers +erson onal aliidad dad - sus sus im+licaciones tera+/uticas= F - G& los ti+os de de"ensas= - la seunda +arte del libro, desde el ca+tulo 7 al %F& ti+os de orani8acin de +ersonalidad #rese)ados inde+endiente cada uno de ellos en este mismo nmero de la revista& 'sta distribucin -a nos da una clave de la lica de su +ro+uesta dianstica, ella +lantea: 3
Por un lado lado eval evalua uarr del del nive nivell de desar desarro roll llo o de la oran orani8 i8ac aci in n de +ersonalidad del +aciente, ubic1ndolo en la lnea continua entre sano, neurtico, lmite - +sictico. +s ictico.
3
Por otro otro ubic ubicar ar al +aci +acien ente te dent dentro ro de un ti+o ti+o de ora orani ni8a 8aci cin n de +ersonalidad. Capí Capítu tulo lo +. l ni-e ni-ell de desa desarr rrol ollo lo de la orga organi niza zaci ción ón de la personalidad
McWilliams revisa la istoria del dianstico del nivel de +atoloa del car1ct car1cter er.. 'm+e8 'm+e8 con la di"er di"erenc enciac iacin in entre entre neuro neurosis sis - +sicos +sicosis is en Hrae+elin, *ue llev a ?reud a acer lo mismo, - *ue tuvo im+ortantes im+licaciones clnicas - "ue til +or*ue abri la +uerta a di"erenciar di"erentes aborda(es tera+/uticos +ara di"erentes ti+os de di*u McWilliams ve di"erentes +roblemas, de los *ue eC+ono uno de ellos: no puede garantizarse que todo todo prob proble lema ma del del cará caráct cter er es más más pato patoló lógi gico co que que toda toda neur neuros osis is,, +or*ue aluna alunass reacc reaccion iones es aunque eso tod todaví avía se ve en el DSM, +or*ue
neurtic ticas tienen m1s consecuencias +ara la ca+ac aciidad de a"rontamiento de la +ersona *ue alunos trastornos de +ersonalidad ist/ricos u obsesivos #+.F%&. Por e(em+lo, una aora"obia rave +uede ser m1s invalidante *ue un trastorno de +ersonalidad e incluso *ue alu aluna nass +sic +sicos osis is.. Por otro otro lado lado,, a la ve8 ve8 a- +rob +roble lema mass en se sent ntid ido o contra contrario rio,, aluna alunass +ertur +erturbac bacion iones es del car1ct car1cter er +arece +arecen n muco muco m1s severas - +rimitivas en cuali alidad *ue cual*u al*uiiera *ue +udiera ra8onablemente ser llamado @neurticoA. ;a conclusin de la autora es *ue en tal clasi
entre los trastornos del car1cter *ue son medianamente inca+acitantes - los *ue im+lican consecuencias enormes. ;a tercera clasi +artir de a se va acumulando evidencia em+rica *ue leitima - da valor al conce+to +sicoanaltico de trastorno lmite de la +ersonalidad, - es asimilado +or la +si*uiatra #BM&, +ero este e"ecto +ositivo tuvo tambi/n la consecuencia, neativa +ara McWilliams, de +erder el sini
Capítulo . /a perspecti-a de la di0erenciación neuróticolímite psicótico 1 sus implicaciones clínicas
;a autora +lantea un dianstico en base a evaluar el nivel de organización de la personalidad, entre sano, neurótico, límite " psicótico . Para ella, estos niveles de orani8acin indican niveles de madure8 salud mental *ue conllevan toda una serie de dimensiones: de"ensas "avoritas, nivel de interacin de la identidad, adecuacin a la +rueba de realidad, ca+acidad de observar la +ro+ia +atoloa, naturale8a del conDicto +rimario de uno - trans"erencia - contratrans"erencia. Por otro lado, reconoce *ue es una clasi
+ueden colaborar con el analista en la observacin de sus +ro+ios +rocesos +s*uicos. ;a tera+ia +uede ser m1s intensiva #como en los as+irantes a analistas& o menos, de+endiendo del rado de im+licacin *ue desee el +aciente, el cual +uede cambiar con la +ro+ia eC+eriencia tera+/utica, +or eso la tera+ia +sicoanaltica es de
desorani8acin +sictica, carecen de un sentimiento b1sico de seuridad en el mundo - sienten *ue +uede aber una inminente ani*uilacin. Por ello sera +eliroso una tera+ia llena de ambiedad, como la t/cnica +sicoanaltica cl1sica #sera sen la autora como ecar asolina en la llama del terror +sictico&, - no est1n indicada las tera+ias m1s @eC+resivasA, o eC+loratorias, en *ue se indaa en los conDictos
intra+s*uicos - se busca el insit. ;a tera+ia de o+cin es la @+sicotera+ia de a+o-oA, *ue en"ati8a el sost/n activo de la dinidad, autoestima, "uer8as del -o - necesidad de in"ormacin - ua del +aciente. 'l traba(o de a+o-o im+lica demostracin de con#abilidad . 'l tera+euta a de +reocu+arse de no actuar de manera *ue re"uerce las im1enes +rimitivas de autoridad omni+otente - ostil *ue atormentan a las +ersonas +sicticas. No valen las inter+retaciones de la trans"erencia. 9a- *ue ser muco m1s activo *ue con los +acientes neurticos +ara +rovocar seuridad, mostrar ace+tacin - acer *ue el +aciente se sienta cmodo, desde +reuntarle si siente "ro o calor, +edirle o+iniones, crear situaciones donde ellos +uedan mostrar sus 1reas de eC+eriencia +ersonal - comentarle los as+ectos +ositivos incluso de sus sntomas. ;os +acientes del rano +sictico necesitan *ue el tera+euta se com+orte con !onestidad a toda +rueba, +or*ue necesitan tener la seuridad de *ue +ueden con
menos indicado +or*ue se in"antili8a al +aciente. 'sto sini una +aciente neurtica *ui81 le abra +edido *ue asociara sobre ello, a esta +aciente le di(o *ue aradeca su cum+lido, con lo cual la +aciente la mir orrori8ada. McWilliams di(o *ue saba +or su istoria *ue no aba datos +ara *ue "uera lesbiana, - tambi/n saba del com+onente omoseCual de todo el mundo, la di"erencia es *ue ella era m1s consciente de esos +ensamientos universales. 'n de
alterado de lo normal o-A, sin im+licar *ue el contenido de *ue lo est/ es una locura. Y +roCimacin /sta +arecida a las @intervenciones +arad(icasA de los tera+eutas "amiliares. Ltro e(em+lo de la autora de esta t/cnica de @unirse al +acienteA #@(oininA&: @Kna mu(er eC+losiona en la consulta del tera+euta, acus1ndole de im+licarse en un com+lot +ara matarla a ella. M1s *ue cuestionar la eCistencia del com+lot o suerir *ue est1 +ro-ectando sus +ro+ios deseos asesinos, el tera+euta dice: @OBiscul+a i e estado conectado con tal com+lot, no era consciente de ello. QRu/ est1 +asandoSA #+.J$&. 'l tera+euta no eC+resa acuerdo con la inter+retacin *ue ace la +aciente de los eventos, +ero tam+oco iere su orullo. Y sobre todo, invita a +osterior discusin. 2omo terminacin de este a+artado, McWiliams da una serie de relas tradas de >nn3;ouise ilver +ara traba(ar con +ersonas +sicticas: %& si no +uedes a-udar al +aciente, no lo ieras= $& usa la "uer8a "sica slo +ara +revenir *ue un +aciente se iera a s mismo o a aln otro, nunca como castio o re"uer8o neativo= E& nunca umilles a tu +aciente= 4& consiue una istoria de caso tan +recisa como sea +osible, no te limites a unas +ocas oras o incluso unas +ocas sesiones= F& anmalo al traba(o - a las relaciones sociales= - G& lo m1s im+ortante, a8 lo me(or +ara entenderlo como un ser umano individual. Con los pacientes del rango límite a- un rano de ravedad dentro
del es+ectro, *ue se eCtiende desde el borde con la neurosis al borde con la +sicosis. ostiene McWilliams *ue no somos unidimensionales, +or tanto toda +ersona del nivel neurtico tiene tendencias lmite viceversa, +ero en eneral, las +ersonas con nivel de orani8acin lmite necesitan tera+ias mu- estructuradas.
'l ob(etivo es el desarrollo de un sentido del sel" +ositivamente valorado, com+le(o,
tradiciones tericas - +lantean di"erentes etioloas - di"erentes estrateias tera+/uticas, sin embaro, conclu-e la autora, a +esar de todo es llamativo el am+lio consenso +r1ctico sobre los +rinci+ios enerales del tratamiento, *ue a continuacin ella resume. alvauardar los lmites de la tera+ia. 2on +ersonas cu-o ncleo ansioso tiene *ue ver con temas de se+aracinindividuacin es +erturbador m1s *ue contenedor el +ermitir *ue se incum+lan los lmites, +or*ue, como los adolescentes, si no tienen lmites eC+lcitos tiende a +resionar asta *ue encuentran lo *ue no se a establecido en el encuadre. Poner +alabras a los estados emocionales contrastantes. ?rente a los +acientes neurticos, *ue toleran la inter+retacin de lo *ue no an admitido en su conciencia +or*ue la ven como una a-uda - no se sienten en eneral umillados +or ella, los +acientes lmites la viven como un ata*ue, se sienten criticados, debido a su tendencia a estar en un estado u otro m1s *ue en un marco mental *ue +uedan eC+erimentar la ambivalencia - la ambiedad. 'ste "enmeno se eC+lica +or la inmadure8 en la ca+acidad reDeCiva, lo *ue ace necesario *ue se a+orte esta "uncin a la ve8 *ue se inter+reta. Por e(em+lo, ante una mu(er de nivel neurtico *ue relata su relacin con una amia *ue est1 en una situacin de com+etencia +ero sin nombrar ninn sentimiento neativo, se le +odra decir @Pero tambi/n te ustara matarlaA= sin embaro, si est1 en el nivel lmite la intervencin +odra ser @Puedo ver cu1nto sinis se ira transmitiendo una visin de la realidad mati8ada - no en blanco o nero.
McWilliams sostiene *ue una t/cnica til +ara ella a sido +edir a-uda al +aciente +ara resolver los dilemas en *ue suele colocarse el tera+euta. 'n esta t/cnica, es im+ortante *ue las intervenciones sean articuladas desde la +ers+ectiva de los +ro+ios motivos de uno, m1s *ue desde los motivos *ue se in
uno mismo como lo del otro. McWilliams reconoce *ue su estilo, de acuerdo a su +ro+ia +ersonalidad, es ser m1s emocionalmente @realA con los +acientes lmite *ue con los de nivel neurtico, -a *ue intentar ser @neutralA con ellos, - es+ecialmente cuando se est1n autolesionando, suena "also - rido. 2ontra alunos arumentos relacionales, ella se a
Rue McWilliams dedi*ue dos ca+tulos a las de"ensas mani lo *ue nos re"erimos como de"ensas en los adultos son modos lobales, inevitables - ada+tativos de eC+erienciar el mundoA #+.%00&. Be eco, cada de"ensa tiene unos orenes normales, - +ueden des+u/s tener "unciones ada+tativas o desada+tativas. 'lla em+ie8a describiendo el "uncionamiento ada+tativo de cada de"ensa #ada+taciones creativas&, - des+u/s el +atolico. ;a autora di"erencia dos ti+os de de"ensas, las +rimarias, m1s inmaduras, - las secundarias, m1s maduras. ;as +rimarias se corres+onden con los modos en *ue creemos *ue el in"ante naturalmente +ercibe el mundo. i se considera +rimaria, una de"ensa tiene t+icamente dos cualidades asociadas con la "ase +reverbal del desarrollo: %& no se a con*uistado el +rinci+io de realidad - $& la carencia de a+reciacin de la se+aracin - la constancia de lo *ue est1 "uera del sel". ;as de"ensas +rimarias im+lican +/rdida de los lmites entre el sel" - el mundo eCterno - o+eran de un modo lobal e indi"erenciado, im+licando la totalidad de la +ersona #+ensamiento, sentimiento, sensacin - conducta&. ;as de"ensas secundarias tratan m1s con los lmites internos, como los *ue a- entre -o o su+er- - ello, o entre el observador - las +artes eC+erienciales del -o, - +rovocan trans"ormaciones es+ec
modalidades de de"ensa tienen en s mismas "ormas m1s +rimitivas m1s maduras. ;a +re"erencia +or el ti+o de de"ensas de+ende de la interaccin entre cuatro "actores: %& tem+eramento constitucional, $& la naturale8a del estr/s *ue se su"re en la ni)e8 tem+rana, E& las de"ensas modeladas +or los +adres - otras <uras sini
riide8 en el uso de las de"ensas, mientras m1s DeCible - +l1stico sea el su(eto, m1s de"ensas +ueda usar de+endiendo del momento, m1s sano es.
Kna de las caractersticas de los +rocesos de"ensivos de alto nivel es *ue no se encuentran ti+os de +ersonalidad +articulares *ue reDe(en la sobrede+endencia de ellos, la ente sana tiende a usar m1s de"ensas maduras +ero tambi/n a mane(ar la ansiedad con ma-or variedad de recursos de"ensivos. 'ntre los procesos de0ensi-os primarios est1n los siuientes: /a retirada e4trema, mani
un adulto invasivo *ued1ndose dormido, su+one entrar en un estado de conciencia di"erente de manera autom1tica +ara +roteerse. ;a desventa(a de esta de"ensa es *ue evita a la +ersona una +artici+acin activa en el +roblema inter+ersonal *ue +odra resolver, como ocurre a las +ersonalidades es*ui8oides. ;a +rinci+al venta(a es *ue aun*ue im+lica un esca+e +sicolico de la realidad, re*uiere +oca distorsin de ella. 'n el eCtremo m1s saludable de la escala es*ui8oide, se encuentra ente mu- creativa, artistas, escritores, cient
ace+tar lo *ue est1 ocurriendo. Lcurre autom1ticamente en todos nosotros cuando nos en"rentamos a cual*uier cat1stro"e, la res+uesta inicial de aluien *ue escuca *ue a muerto aluien cercano es decir @OL, noA, una res+uesta enrai8ada en el +ensamiento +relico in"antil, +or el cual si no me entero de alo, eso no est1 ocurriendo. ;a ma-ora de nosotros la usamos ocasionalmente +ara acer nuestra vida m1s +lacentera, - alunos es+ec
estr/s es+ec
beb/ +or e(em+lo tiene "ro, un cuidador lo +ercibe - lo arro+a, entonces a*u/l tiene la eC+eriencia de aber +rovocado ese calor m1icamente. ;a actitud adulta madura de asumir *ue el +oder de uno tiene lmites necesita como +recondicin la eC+eriencia emocional o+uesta en la in"ancia, -a *ue es necesaria sulunos restos de a*uella omni+otencia *uedan en todos nosotros - contribu-en a sentimientos de com+etencia - e"ectividad en la vida. Pero +ara aluna ente, sentir un control omni+otente e inter+retar las eC+eriencias como resultantes del +oder +ro+io siue siendo atractivo, si es as la +ersonalidad se orani8a alrededor de la bs*ueda - dis"rute de esta sensacin a costa de relear +reocu+aciones +r1cticas - /ticas, - tenemos entonces las +ersonalidades de rano +sico+1tico o antisocial. /a idealización 1 de-aluación e4trema tiene su orien en la
necesidad de los ni)os +e*ue)os de sentir *ue su madre o +adre es ca+a8 de actos su+raumanos, +ara evitar el terror, as como +ara evitar la veren8a "usion1ndonos con el ob(eto ideali8ado. Todos ideali8amos, acarreamos remanentes de la necesidad de atribuir ran valor a las +ersonas de *uienes de+endemos emocionalmente= la ideali8acin es un com+onente esencial del amor maduro, - la tendencia a desideali8ar o devaluar a a*uellos *ue "ueron nuestros a+eos en la ni)e8 es una +arte im+ortante del +roceso de se+aracin3individuacin en la adolescencia. 'n la vida adulta, en eneral mientras m1s de+endiente es aluien ma-or es la tentacin de ideali8ar. ;as +ersonalidades narcisistas se caracteri8an +or*ue viven midiendo todos los as+ectos de la condicin umana +ara com+arar lo valiosos *ue son ellos, est1n "uertemente motivados a buscar la +er"eccin "usion1ndose con ob(etos ideali8ados, se es"uer8an +or ser +er"ectas - tiene tendencias a com+ararse a s mismas con otros devaluados. ;a devaluacin +rimitiva es una cara
inevitable de la necesidad de ideali8ar, mientras m1s se ideali8a un ob(eto m1s radical es la devaluacin en la cual +odr1 caer. ;a modi
relacionados, +or*ue +ro-eccin e intro-eccin re+resentan caras de una misma moneda, en ambas a- una +ermeabilidad de los lmites entre el sel" - el mundo. 2uando ambos +rocesos se dan (untos, tenemos la de"ensa llamada identi *ue dice @/ *ue no teno ra8n +ara creer *ue eres crtica conmio, +ero no +uedo evitar +ensar *ue lo eresA, a la m1s +rimitiva re+resentada en un +aciente V *ue dice, en tono acusatorio: @O2ortas todo amor +ara cru8arte de bra8os - (u8ar a la ente - no do- una mierda +or lo *ue t +iensasA. 'l +aciente > mantiene su ca+acidad +ara la reDeCin, el V no, su +ro-eccin es eosintnica. >dem1s, ambos di siente
alivio al acerla, +ero V siue sintiendo el mismo sentimiento #actitud crtica& des+u/s de +ro-ectarlo, lo *ue se a llamado #Hernber& @mantener la em+ataA con lo +ro-ectado. Kna ltima di"erencia consiste en los di"erentes e"ectos emocionales *ue tienen sus comunicaciones en el otro, mientras *ue con > es "1cil mantener la alian8a tera+/utica, con V el tera+euta se sentir1 eCactamente como el ti+o de +ersona *ue V est1 convencido *ue es. ;a identi
a+recia *ue sus cuidadores tienen cualidades buenas - malas, asociadas con eC+eriencias buenas - malas con ellos, -a *ue antes de tener una constancia de ob(eto no se +uede a+reciar la ambivalencia, +or*ue /sta im+lica sentimientos o+uestos acia un mismo ob(eto. 'n la vida adulta, la escisin *ueda como un modo atractivo - +oderoso de sentir eC+eriencias com+le(as, es+ecialmente cuando son amena8adoras. 'l mecanismo +uede ser e"ectivo en sus "unciones de reducir la ansiedad mantener la autoestima, aun*ue siem+re im+lica distorsin. 2lnicamente, la escisin es evidente cuando un +aciente eC+resa una actitud no ambivalente - mira su o+uesta como com+letamente desconectada. 's "recuente en los +ersonas de orani8acin lmite. 'n el conteCto de los os+itales +si*ui1tricos, estos +acientes no solo se escinden internamente sino *ue crean, va identi
cuidadores a +oner sus sentimientos en +alabras, entonces tienden a eC+resarlos en estados cor+orales #en"ermedades& o accin. Nuestras +rimeras reacciones al estr/s en la vida son som1ticas, - mucas +ermanecen siendo b1sicas como res+uesta, como la res+uesta de lucaudaconelamiento ante el estr/s, o como +onerse colorado ante la veren8a. 's +arte de la maduracin el dominio del lenua(e +ara describir eC+eriencias *ue se sienten oriinalmente en el cuer+o. e sabe *ue el a+eo inseuro - una istoria de trauma in"antil est1n asociados con la somati8acin, as como todo esto se correlaciona con la
"alta de interacin del sel". ;a somati8acin es comn en la +atoloa m1s severa de la +ersonalidad, - la ente *ue res+onde con reularidad al estr/s con somati8acin se considera como +ersonalidad somati8ante en el PBM #Ps-coanal-tic Bianostic Manual&. McWiliams alerta de *ue no debera tomarse sin reDeCin la conclusin de *ue una +ersona *ue se *ue(a de dolor "sico a un tera+euta est1 usando la de"ensa de somati8acin, -a *ue +or un lado el estr/s de la en"ermedad en s +uede causar reacciones reresivas, - +or otro la ente +uede en"ermar +or*ue est1n de+rimidas inconscientemente. /a actuación de0ensi-a (acting out) consiste en +oner en accin lo
*ue uno no tiene +alabras +ara eC+resar, - +or tanto es una o+eracin +reverbal +or de
+uede aber seCuali8acin sin actuacin, como la eroti8acin. ;a eC+eriencia clnica, desde ?reud, a mostrado *ue con "recuencia la actividad - la "antasa seCual se usan de"ensivamente, +ara mane(ar la ansiedad, +ara restaurar la autoestima, +ara eliminar la veren8a, o +ara evitar un sentimiento de muerte interior. ;a ente +uede seCuali8ar cual*uier eC+eriencia con la intencin inconsciente de convertir terror, dolor u otra sensacin abrumadora en eCcitacin. 'studios con +ersonas con tendencias seCuales inusuales an mostrado la trans"ormacin de eC+eriencias in"antiles *ue abrumaron la ca+acidad de a"rontamiento el ni)o - se trans"ormaron en seCuali8acin autoiniciada del trauma. 'n el otro lado del es+ectro sadomaso*uista, la violacin es la seCuali8acin de la violencia. 9a- di"erencias de /nero en lo *ue tiende a ser seCuali8ado, las mu(eres seCuali8an m1s la de+endencia - los ombres seCuali8an m1s la aresin. >luna ente lo ace con el dinero, la suciedad, el +oder
/a disociación e4trema es una de"ensa +rimaria cuando "unciona
lobalmente en toda la +ersonalidad. McWilliams se muestra de acuerdo con los autores relacionales en *ue es una cuestin de rado lo *ue di"erencia el dolor de una +ersona del trauma de otra, - en *ue la disociacin eCiste en un continuo desde normal - menor a aberrante devastadora. ;a disociacin es una reaccin normal al trauma, - todos los adultos su+ervivientes de traumas su"ren de trastorno disociativo crnico, llamado actualmente Trastorno de 6dentidad Bisociativo. ;os estudios neuro+sicoanalticos est1n aora em+e8ando a describir lo *ue ocurre en el cerebro en los estados de disociacin. ;os procesos de0ensi-os secundarios son los siuientes: /a represión "ue descrita +or ?reud como bas1ndose sim+lemente en
ale(ar alo de la conciencia. 'l +roceso +uede a+licarse a una eC+eriencia com+leta, al a"ecto conectado con una eC+eriencia, o a las "antasas - deseos asociados a ella. ?reud vio la o+eracin de la re+resin en las eC+eriencias traum1ticas como violacin o tortura, *ue la vctima no +uede +osteriormente recordar= nuestro conocimiento actual de los +rocesos cerebrales suiere *ue la re+resin no es un conce+to certero +ara conce+tuali8ar los +roblemas de recuerdos traum1ticos. ;a teora analtica +osterior a+lic el t/rmino @re+resinA m1s a las ideas eneradas internamente *ue al trauma, - es la versin *ue m1s a *uedado en +sicoan1lisis, en la cual uno debe aber ad*uirido un sentido de totalidad - continuidad del sel" antes de +oder mane(ar los im+ulsos +erturbadores +or la re+resin. 2omo todas las de"ensas, la re+resin se vuelve +roblem1tica solo cuando %& "racasa en su ob(etivo de mantener lo +erturbador "uera de la conciencia acomodarse me(or a la realidad, $& es un obst1culo +ara as+ectos m1s +ositivos de la vida, - E& o+era eCclu-endo otras "ormas de a"rontamiento m1s eCitosas. ;a re+resin se a considerado la marca de la +ersonalidad de ti+o ist/rico. Kn elemento de re+resin est1 +resente en la ma-ora de las o+eraciones de"ensivas de alto nivel, aun*ue +uede arumentarse *ue la neacin, m1s *ue la re+resin, o+era cuando no est1 claro si la +ersona "ue oriinalmente consciente de alo antes de eCcluirlo de la conciencia. /a regresión, un +roceso "amiliar a cual*uier +roenitor *ue ve el
retroceso de su i(o en sus 1bitos madurativos cuando est1 cansado o ambriento. 'n la +sicotera+ia - +sicoan1lisis, la tendencia se observa cuando un +aciente, tras conseuir un nuevo modo de com+ortamiento, con "recuencia cambia al vie(o en sesiones siuientes. 'n ambos casos se muestra *ue el +roreso no siue una tra-ectoria lineal, sino una Ductuacin. 'n sentido estrictamente de"ensivo, el +roceso a de ser inconsciente, como en el caso de la mu(er *ue involuntariamente vuelve a sus modos relacionales com+lacientes, de ni)a +e*ue)a, tras tomar conciencia de aluna ambicin, o el ombre *ue se vuelve aresivo o
rudo con su mu(er (usto des+u/s de conseuir un ma-or rado de intimidad con ella. >luna ente i+ocondraca usa la reresin al rol de en"ermo como medio +rinci+al de a"rontar los as+ectos +erturbadores de sus vidas. 2uando la reresin, con o sin i+ocondra, constitu-e la estrateia nuclear ante los desa"os de la vida, tenemos una +ersonalidad in"antil. l aislamiento del a0ecto es un modo en *ue aluna ente trata de
aliviarse de la ansiedad, el as+ecto a"ectivo de una eC+eriencia o idea se asla o desconecta de su dimensin conitiva. Puede ser de ran valor, como en el ciru(ano al o+erar, el eneral al +lanear la estrateia de la batalla o el +olica *ue investia crmenes violentos. 'l entumecimiento +s*uico descrito como consecuencia de las cat1stro"es es una o+eracin de aislamiento a"ectivo a nivel social. 'n situaciones eCtremas su utilidad ada+tativa es m1s discriminativa *ue la disociacin +or*ue la eC+eriencia no est1 totalmente eliminada de la vivencia consciente, +ero su sini
del a"ecto desde el intelecto. e +uede +ensar sobre los sentimientos @Vueno, naturalmente siento aln en"ado sobre estoA, +ero con un tono desa+eado. ;a intelectuali8acin mane(a el eCceso emocional normal del mismo modo *ue el aislamiento mane(a la sobreestimulacin traum1tica, muestra "uer8a del -o considerable +ara +ensar racionalmente en situaciones llenas de sini
"uncionamiento cuando uno "racasa en conseuir alo *uerido - lueo conclu-e *ue realmente no lo deseaba. 2uanto m1s inteliente creativa es la +ersona, m1s +robable es *ue sea una buena o buen racionali8ador. L+era de modo benino cuando +ermite *ue aluien sa*ue lo me(or de una eC+eriencia di"cil con el mnimo resentimiento, +ero la desventa(a es *ue +r1cticamente cual*uier eC+eriencia +uede ser racionali8ada, como el +adre *ue ol+ea al i(o +ensando *ue es +or educarlo, o el tera+euta *ue sube sus onorarios sin consideracin +ensando *ue ser1 bene
cerca del +roceso anterior, uno busca inconscientemente bases moralmente ace+tables +ara una actuacin, busca sentir *ue uno ace lo *ue debe al actuar as. 's la de"ensa +rinci+al de una orani8acin de +ersonalidad llamada maso*uismo moral, - tambi/n aluna ente obsesiva - com+ulsiva usa esta de"ensa. 'n +sicotera+ia, el +aciente *ue morali8a +uede crear dilemas al clnico, +or*ue al con"rontar al +aciente una actitud autodestructiva /ste ve al tera+euta como moralmente de
moralización est1
otra de"ensa intelectual, m1s relacionada con los +rocesos disociativos. u "uncin es +ermitir *ue condiciones conDictivas eCistan sin con"usin, cul+a, veren8a o ansiedad inconsciente. i el aislamiento im+lica un abismo entre conicin - emocin, en la com+artimentali8acin a- un abismo entre coniciones incom+atibles. e sostienen dos o m1s ideas, actitudes o conductas *ue est1n esencialmente en conDicto, sin a+reciar la contradiccin. 'n el +olo m1s +atolico a- ente mu- umanitaria en la es"era +blica *ue abusa de sus i(os en la +rivacidad de su oar. Pero atencin, si un acto se comete con un claro sentimiento de cul+a, o en un estado disociado en el momento de la actuacin, no se +uede llamar +ro+iamente com+artimentali8acin, el t/rmino se a+lica slo si las actividades o ideas discre+antes son ambas accesibles a la conciencia. /a
compartimentalización es
/a anulación del acto es un sucesor del control omni+otente. 9a- un
es"uer8o inconsciente en contrabalancear aln a"ecto, como cul+a o veren8a, con una actitud o conducta *ue m1icamente lo borra. Por e(em+lo, el marido *ue llea a casa con un realo *ue tiene el ob(etivo de com+ensar la bronca eC+losiva de la noce anterior, +ero si el motivo es consciente no +odemos t/cnicamente ablar de anulacin, slo se a+lica cuando no a- conciencia de la veren8a o la cul+a o del deseo de eC+iarla. 2uando la anulacin es una de"ensa central en el re+ertorio de un su(eto tenemos la +ersonalidad com+ulsiva. McWilliams aclara *ue el conce+to de com+ulsividad es neutral res+ecto a contenido moral, +uede aber umanitarios com+ulsivos. ;a +ersona *ue usa este +roceso +ara l describir la +ersonalidad, lo @obsesivoA se a+lica a estilos de +ensamiento, - lo @com+ulsivoA a modos de actuacin o ada+tacin. /a -uelta contra sí mismo consiste en rediriir un a"ecto o actitud
neativa desde un ob(eto eCterno acia el sel". 's alo comn en los
ni)os, *ue de+enden +or com+leto de sus cuidadores adultos, - aun*ue la autocrtica conclu-a en sentimientos dis+lacenteros acia s mismo, es +re"erible a reconocer una amena8a real si no se tiene ninn control +ara cambiar las cosas. ;a ma-ora de nosotros mantenemos alo de esta tendencia +or la ilusin *ue da este +roceso de estar m1s en control sobre situaciones +erturbadoras. ;a vuelta contra s mismo se considera una versin m1s madura *ue la intro-eccin, +or*ue en este caso la crtica eCterna no es asumida +or com+leto, aun*ue uno se identi
+reocu+acin o conducta desde su ob(eto inicial a otro +or*ue la direccin oriinal es +or aluna ra8n +rovocadora de ansiedad. Puede des+la8arse la lu(uria en el "eticismo seCual, eC+lic1ndose como cambio del inter/s ertico desde los enitales umanos a aluna otra 1rea, como +ies o los 8a+atos. ;a ansiedad tambi/n +uede des+la8arse, cuando /sta cambia desde oriinarse en un 1rea de tensin acia un ob(eto es+ec
uno +ositivo - viceversa, como trans"ormacin de odio en amor, o de anelo en des+recio, o de envidia en atraccin. e +uede ver claramente en el ni)o de tres o cuatro a)os *ue ante un nuevo ermanito mane(a sus sentimientos de rabia - celos +or ser des+la8ado - los convierte en amor acia el reci/n nacido, +ero +ara los observadores a- alo eCcesivo o "also en la dis+osicin emocional consciente, *ue lo delata. ?unciona +ara near la ambivalencia, -a *ue en +sicoan1lisis +ensamos *ue ninuna dis+osicin es totalmente univalente, - en la "ormacin reactiva uno se +ersuade a s mismo de *ue todo lo *ue siente es una +olaridad de una res+uesta emocional com+le(a, +or tanto se +resu+one *ue en la vida adulta ese mecanismo es menos necesario. 's una de"ensa +revalente en las +sico+atoloas en *ue los sentimientos ostiles - aresivos causan ansiedad - se eC+erimentan como en +eliro
de descontrol, como en la ente +aranoide, en los obsesivos - los com+ulsivos. 6uelta en lo contrario im+lica cambiar desde la +osicin de su(eto a
ob(eto o viceversa, como cuando se cambia el anelo de ser cuidado +or otro a cuidar a otro, evitando as lo *ue se siente como veron8oso o +eliroso, +ero identi
mucos e(em+los de identi
como conce+to en la literatura +sicoanaltica re"erido a cuando se encuentra un camino creativo - til de eC+resar im+ulsos - conDictos +roblem1ticos. e la considera el a+oeo del desarrollo del -o, - eso dice muco de la actitud b1sica +sicoanaltica acia el ser umano - nuestros +otenciales - lmites inerentes, - sobre los valores im+lcitos en *ue se basa el dianstico +sicoanaltico. /a
su7limación +ermanece
l 8umor es +ara la autora un ti+o de sublimacin, +ero uno
+articularmente interesante. Puede tener un as+ecto no saludable, como en el caso de la necesidad constante de la broma +ara evitar el inevitable dolor de la vida, lo *ue ocurre en la +ersonalidad de ti+o i+omanaca. in embaro, el umor maCimi8a nuestra ca+acidad de tolerar el dolor, - es de"ensivo en un modo +ositivo, a trav/s de /l se +ueden contener el miedo al ridculo, ver las realidades duras con otra +ers+ectiva, - ser ca+aces de rerse de uno mismo, lo *ue est1 en el mismo cora8n de la salud mental. u emerencia en un +aciente +reviamente anustiado es "recuentemente la +rimera indicacin de cambio interno sini
'n esta seunda +arte McWilliams va a describir los di"erentes tipos de organización de la personalidad , *ue +ueden darse dentro de las +ersonalidades desde las m1s sanas asta las m1s +atolicas. @;a din1mica no es +atoloaA #+.%F4&, sostiene +or tanto que el tipo de organización de personalidad no indica trastorno, sino un modo determinado de funcionamiento . @Bebera recordar al lector *ue este libro es sobre estructura de la +ersonalidad, no sim+lemente sobre trastornos de +ersonalidad.A #+.%4J&. in embaro, le +arece
im+ortante la valoracin del ti+o de +ersonalidad +or*ue una +osicin tera+/utica *ue +or e(em+lo a-uda a una +ersona obsesiva con trastorno de de+resin ser1 di"erente de una *ue a-uda a otra de+rimida con +ersonalidad de ti+o ist/rica. ;a autora dedica un ca+tulo a cada uno de los distintos ti+os, inclu-endo, entre otras ra8ones, los *ue me(or conoce - omitiendo otros *ue le +arece son variaciones de estos.Bistinue cada ti+o de +ersonalidad +or %& +ulsiones, a"ectos - tem+eramento, $& de"ensas +rocesos ada+tativos, E& +atrones relacionales, 4& el", F& trans"erencia contratrans"erencia, G& im+licaciones tera+/uticas del dianstico, - 7& dianstico di"erencial. Y describe las +ersonalidades +sico+1ticas, narcisistas, es*ui8oides, +aranoides, de+resivas - manacas, maso*uistas, obsesivo3com+ulsivas, ist/ricas #istrinicas& disociativas. 2omo se)al/ anteriormente, una rese)a de cada uno de estos ca+tulos est1 +ublicada inde+endientemente en este mismo nmero de la revista.
Comentario crítico
'studiar en +ro"undidad el manual dianstico de McWilliams a sido un +lacer, +or*ue es un +o8o de sabidura, sensibilidad - eC+eriencia clnicas, de erudicin +sicoanaltica abarcadora e interadora. 'l estilo de escritura de la autora es adem1s de claro mu- +edaico, accesible no solo +ara los +sicoanalistas sino +ara cual*uier clnico, incluso cual*uier +ersona con cultura media. Tiene la venta(a de +resentar mucas vi)etas de su +ro+ia eC+eriencia, - o"rece una visin eneral del aborda(e clnico +sicoanaltico en toda su com+le(idad, inclu-endo el "oco en la +sicoloa del +aciente - en la del tera+euta - en lo *ue +uede surir de esa con(uncin. Bestacan sus observaciones sobre las +roblem1ticas trans"erenciales - contratrans"erenciales m1s "recuentes en cada ti+o - nivel de +ersonalidad, - en relacin con el ti+o de +ersonalidad del analista. Bestaca tambi/n la
rano lmite, dentro de los cuales est1n las +ersonalidades +sico+1ticas, - las +aranoides. Q>caso +odemos +ensar *ue estos ti+os de +ersonalidad tienen "undamentalmente ansiedades de a+eo se+aracinS 'videntemente no, esto muestra un forzamiento de la teoría sobre los fenómenos clínicos . Para la autora, el trastorno lmite de la +ersonalidad no eCiste como tal, como trastorno es+ecP de edler - Westen #instrumento dianstico basado en conce+tos - "ormulaciones +sicoanalticas *ue a la ve8 utili8a m/todos estadsticos&, en el cual a trav/s de la t/cnica "actorial R3sort, emere el ti+o de +ersonalidad lmite3desreulado. Puede verse este "or8amiento de la teora sobre los "enmenos clnicos como una consecuencia de +ertenecer a la clase de dianstico *ue +arte de la descri+cin de los ti+os de +ersonalidad en eneral, deP de edler - Westen, en los cuales uno se en"renta al +aciente evaluando cada una de estas dimensiones en s mismas. on diansticos dimensionales3en el sentido de *ue no +riori8an la visin del +aciente como +erteneciente a una estructura de car1cter *ue +reviamente se a esti+ulado tericamente, sino *ue se atiende al modo es+ecPP, sera decir *ue el aborda(e de McWilliams est1 basado en la sindromalidad #la unidad de
dianstico con<urada como caractersticas de +ersonalidad relacionadas estructuralmente entre s&, "rente a los ti+os de dianstico *ue +riori8an el an1lisis de los rasos #*ue en el caso del en"o*ue Modular3Trans"ormacional llamamos dimensiones& +or se+arado. >un*ue tener en mente el es*uema estructural de los ti+os +uede ser til, en todo aborda(e clnico siem+re deber1 ser +rioridad lo idior1
9urvic, M. #$00E&. Te +lace o" anniilation anCieties in +s-coanal-tic teor-. ournal o" te >merican Ps-coanal-tic >ssociation, F7, F7I3G%G. Pankse++, . #%IIJ&. >Xective neuroscience: Te "oundations o" uman and animal emotions. New York: LC"ord Kniversit- Press. !i7liogra0ía de la autora de la rese;a
Vleicmar, 9. #%II7&. 'vances en (sicoterapia (sicoanalítica. )acia una técnica de intervenciones especí#cas .Varcelona: Paids. edler, ., - Westen, B. #$0%0&. Te edler3Westen >ssesment Procedure: Makin dianosis clinicall- meanin"ul. 6n .?. 2larkin, P. ?ona- - !.L. !abbard #'ds.&, (s"c!od"namic ps"c!ot!erap" for personalit" disorders #++. %$F3%G%&. Wasinton, B2: >merican Ps-ciatric >ssociation.
Personalidades Narcisistas (McWilliams, N. Diagnóstico Psicoanalítico. Comprendiendo la estructura de personalidad en el proceso clínico) Publicado en la revista nº047 Autor: Díaz!en"umea, María Dolores #. McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure in the Clinical Process . New York: Te !uil"ord Press #$0%%&.
'l t/rmino @narcisistaA se reun*ue todos tenemos vulnerabilidades en este 1rea - nos inDu-e la a+robacin o reca8o de nuestras +ersonas sinidler, %I$7= 5ank, %I$I& se vio *ue la ente tiene +roblemas con su autoestima *ue di"cilmente se +ueden contem+lar en t/rminos de im+ulsos - conDictos inconscientes, - +or tanto no +uede trat1rselos con el modelo de tera+ia basada en el conDicto, sino con el modelo del d/ +artir de a*u, la autora cita una ran diversidad de autores *ue +rodu(eron a+ortaciones a la com+rensin de esta dimensin del +si*uismo, deteni/ndose en el im+acto de la teora de las relaciones ob(etales en tanto *ue los autores cuestionaron la idea de ?reud de narcisismo +rimario, -a *ue aboan +or una relacionalidad +rimaria, entendi/ndose la +atoloa narcisista no como <(acin a una randiosidad in"antil normal, sino com+ensacin +or una dece+cin tem+rana en la relacin. 2ita tambi/n los autores *ue resaltaron la "uncin materna de contencin #Vion, %IG7&, sost/n #Winnicott, %IG0& - es+eculari8acin #Hout, %IGJ&, ideas *ue se a+lican al ti+o de intervencin necesario +ara las +ersonas con trastorno en su sentido del sel".
2on este desarrollo de ideas se lle a ver claro *ue la +ersonalidad abiertamente randiosa era solo una "orma de @trastorno del sel"A, - en la actualidad se reconocen mucas - di"erentes mani"estaciones de la di
;as +ersonas narcisistas son mu- diversas - con "recuencia sutiles en su +atoloa, no siem+re muestran su"rimiento a+arente. 'l narcisista eCitoso #a nivel econmico, social, +oltico, militar& +uede ser admirado, +ero el coste interno del ansia narcisista de reconocimiento es raro *ue sea visible desde "uera, - los da)os reali8ados a los otros cuando +ersiuen sus ob(etivos normalmente se racionali8an como triviales o necesarios. obre la etioloa del car1cter narcisismo, aun tenemos solo i+tesis, como ser m1s sensibles *ue los otros a los mensa(es no verbales, o una dis+osicin natural a ada+tarse a los a"ectos - eC+ectativas de los otros. Miller #%I7F& abl de "amilias en *ue los cuidadores eC+lotan el talento de sus i(os +ara mantener su autoestima, trat1ndolos como @eCtensiones narcisistasA de s mismos. Hernber #%I70& suiri una "uerte +ulsin aresiva innata - una carencia constitucional de tolerancia a la ansiedad ante los im+ulsos aresivos. Y en cuanto a las +rinci+ales emociones asociadas con la orani8acin de +ersonalidad narcisista, la veren8a - la envidia son las m1s se)aladas en la literatura. McWilliams se)ala *ue los analistas (venes subestiman el +oder del estado emocional de veren8a, - lo con"unden con cul+a, interviniendo con inter+retaciones *ue no son em+1ticas. ;a cul+a es la conviccin de *ue uno est1 en +ecado o a cometido un acto e*uivocado, se conce+tuali8a como crtica interna del su+er- - connota un sentido de +otencial activo +ara la maldad. ;a veren8a es la sensacin de ser visto como malo o inadecuado, la audiencia est1 a*u "uera del sel", - tiene connotaciones de inde"ensin, "ealdad e im+otencia. ;a vulnerabilidad a la envidia es un "enmeno resaltado +or M. Hlein #eal, %II7&, consiste en tener la conviccin interna de *ue se carece de alo - de *ue la +ro+ia inadecuacin est1 en constante rieso de
eC+osicin, entonces uno se vuelve envidioso acia los *ue +arecen contentos o tienen a*uello *ue uno cree *ue carece. ;a envidia +uede ser la ra8 del criticismo *ue muestran las +ersonalidades narcisistas, consio mismos - con los dem1s: si me siento de
>un*ue +ueden usar una serie de de"ensas, las m1s comunes son la idealización " la devaluación . 'stos son +rocesos com+lementarios, se ideali8a el sel" - se devala a los otros - viceversa. 'l sel" randioso #Hout, %I7%& +uede sentirse internamente, o +uede ser +ro-ectado. ;as +ersonas narcisistas con"rontan cual*uier tema +roces1ndolo como una com+eticin @QRui/n es el me(or doctorS, Q2u1l es el me(or coleioSA Todo lo *ue im+orta es el +restiio com+arativo, - las venta(as desventa(as son anuladas, subordin1ndose las dem1s +reocu+aciones al tema eneral de la valoracin - la desvalori8acin. McWilliams +one el e(em+lo de un +aciente estudiante universitario con sensibilidad artstica - literaria, cu-o +adre randioso le aba dico *ue lo a+o-ara +ara llear a ser doctor o aboado, +ero nada m1s. 2omo /l aba sido tratado como una eCtensin narcisista de sus +adres, no vio nada eCtra)o en esta +osicin, aun*ue en ''KK esta actitud es bastante aberrante. 3
Ltra de"ensa caracterstica es el perfeccionismo. ;os su(etos narcisistas mantienen ideales no realistas, - se convencen a s mismos de *ue +ueden conseuirlos, o res+onden a su "racaso sinti/ndose inerentemente inadecuados en ve8 de seres umanos +erdonables, con resultados de+resivos. 'n tera+ia +ueden tener eC+ectativas eosintnicas de conseuir un sel" +er"ecto m1s *ue tolerar los "racasos - buscar modos m1s e"ectivos de mane(ar sus necesidades. ;as demandas de +er"eccin se eC+resan en criticismo crnico del sel" o de los otros #de+endiendo de si el sel" devaluado es +ro-ectado o no&, +ueden ser inca+aces de encontrar dis"rute entre las ambiedades de la eCistencia. Pueden intentar solucionar su +roblema de autoestima uni/ndose a aluien a *uien se inDa - creando una identis, la de"ensa del +er"eccionismo nunca resuelve inde
ostiene McWilliams *ue no es in"recuente *ue, tarde o tem+rano, el su(eto narcisista sea consciente de *ue alo va mal en su interaccin con los otros - acuda a tera+ia +or ello. 2omo el +aciente no entiende lo *ue sinilunos teori8an *ue estas +ersonas an sido usadas como a+/ndices narcisistas ellos mismos. Pueden aber sido vitalmente im+ortantes +ara sus +adres, +ero no +or *uienes realmente son sino +or la "uncin *ue cum+lan +ara ellos. 'l ni)o recibe un mensa(e con"uso, +or un lado es valorado, +ero slo en ese +articular rol, lo *ue ace *ue tema *ue si sus sentimientos reales, es+ecialmente los ostiles o eostas, son visibles, vendr1 el reca8o o la umillacin, desarroll1ndose as el @"also sel"A #Winnicott, %IG0&. McWilliams sostiene *ue una di"erencia crucial entre el trastorno +sico+1tico - el narcisista +uede ser *ue mientras la +sico+ata se deriva del abuso - la neliencia, el narcisismo #+atolico& viene de un ti+o +articular de atencin en la *ue el a+o-o se da sobre la condicin de *ue el ni)o coo+ere con la aenda narcisista del +roenitor. e entiende *ue todos los +adres miran a sus i(os con una me8cla de verdadera em+ata - necesidades narcisistas, el tema es cuestin de rado - de e*uilibrio, de si la criatura consiue tambi/n atencin no relacionada con satis"acer los ob(etivos de los +adres. Kn as+ecto relacionado con las +ersonas *ue se llean a ser narcisistas es la atmósfera familiar de constante evaluación. 'l +adre tiene una aenda +ara su i(o *ue es vital +ara su +ro+ia autoestima -, +or tanto, cada ve8 *ue el i(o lo dece+ciona, ser1 im+lcita o eC+lcitamente crtico. Kna atms"era evaluadora *ue mani
ni)o siem+re tiene conciencia de ser (u8ado, aun*ue sea con veredicto +ositivo, sabe en aln nivel *ue a- alo de "also en la continua admiracin - esto le crea la sensacin de ser un "raude, de no merecer la admiracin, *ue +arece no relacionarse con *uien realmente es. ;a autora cita autores *ue an sostenido *ue la sobreindulencia es la causa +rinci+al de la +atoloa narcisista, o bien otros *ue sostienen di"erentes versiones de crian8a en la ni)e8: el ni)o averon8ado, el ni)o mimado, - el ni)o es+ecial, como +recursores de la +atoloa narcisista adulta. Pero no es necesario *ue el +roenitor de un ni)o con narcisismo +erturbado a-a sido narcisista /l mismo, +uede aber tenido necesidades narcisistas acia un ni)o +articular, cre1ndose un escenario en el cual el ni)o no +udo discriminar entre sus sentimientos enuinos sus deseos de aradar o im+resionar a los otros. 2omo e(em+lo, la autora se re
6nclu-e un sentido vao de "alsedad, veren8a, envidia, vaco o incom+letud, "ealdad, e in"erioridad, o bien las contra+artidas com+ensatorias: sentirse con dereco, orullo, des+recio, autosu
Por de
6ncluso el +aciente con m1s alto "uncionamiento, la +ersona con car1cter narcisista contribu-e a crear un ambiente en el vnculo *ue contrasta con el *ue emere con otros ti+os de +ersonalidad. *ípicamente, el terapeuta nota al principio que el paciente carece de interés en e+plorar la relación terapéutica . ;a eC+loracin de cmo se siente el +aciente
acia el clnico +uede vivirse +or a*u/l como irrelevante +ara sus +reocu+aciones, o molesta. Puede concluir *ue el tera+euta eC+lora eso +or su +ro+ia necesidad de reaseuramiento, #lo *ue +uede ser una +ro-eccin, incluso siendo verdad& +ero el +aciente no lo suele verbali8ar. 'sto no sinis, un +aciente +uede creer *ue devala al tera+euta
+or*ue ob(etivamente es de seunda cateora, o *ue lo ideali8a +or*ue es ob(etivamente maravilloso, - los es"uer8os al +rinci+io de la tera+ia +or anali8ar esas reacciones son in"ructuosos, +or*ue el tera+euta denirado ser1 vivido como de"ensivo, o el ideali8ado como inclu-endo una admirable umildad. ostiene McWilliams *ue tanto la situacin de ser devaluado como la de ser ideali8ado son "rustrantes +ara el tera+euta, *ue siente *ue su eCistencia como ser umano con inteliencia emocional *ue intenta a-udar es eCtinuida, - de eco, esta contratrans"erencia de acerse invisible como +ersona real es se)al +ara dianstico de +robable din1mica narcisista en el +aciente. 'n relacin con estos "enmenos se dan contratrans"erencias de aburrimiento, irritabilidad, sue)o, - un sentido vao de *ue no est1 ocurriendo nada en el tratamiento. 's comn la sensacin de *ue uno no
eCiste en la abitacin de la consulta. ;a somnolencia eCtrema es "recuente, - la autora comenta *ue cuando ella la siente se encuentra a s misma enerando eC+licaciones como @no e dormido lo su
Kn ob(etivo eneral sen McWilliams en estos casos es a"udar al paciente a encontrar la autoaceptación sin inar el self ni devaluar a los otros . Para esto, un +rimer re*uisito es la paciencia, a*u es+ecialmente
necesaria +or el aburrimiento - la desmorali8acin *ue +uede acom+a)ar a una +sicotera+ia lara con estas contratrans"erencias. ;a autora resume las dos di"erentes visiones +sicodin1micas sobre los trastornos narcisistas, de Hout - de Hernber. ;o esencial +ara ella es *ue Hout #%I7%, %I77, %IJ4& vio la causa en el desarrollo de un narcisismo +atolico, al en"rentarse la maduracin normal con di
2omo consecuencia, a- di"erentes a+roCimaciones al trastorno, la de Hout #+or e(., %I7%, %I77& recomienda la ace+tacin de la ideali8acin la devaluacin, la em+ata con la eC+eriencia del +aciente, - +ermanecer cerca de la eC+eriencia sub(etiva de /ste. Por otro lado, Hernber #+or e(., %I7F, %I7G& aboa +or con"rontar con tacto +ero con insistencia la randiosidad del +aciente, sea de s mismo o +ro-ectada, e inter+retar sistem1ticamente las de"ensas contra la envidia - la avaricia, - como terico de las relaciones ob(etales, oscilar entre ado+tar la +osicin eCterna e interna. 'n eneral, sostiene la autora, se a considerado +or mucos analistas *ue la a+roCimacin de Hout es +ara los +acientes m1s raves, del rano lmite3+sictico. Tras mostrar esta controversia entre autores - seuidores, McWilliams o"rece sus +ro+ias suerencias +ara el tratamiento: 3
Paciencia - ace+tacin de las im+er"ecciones umanas *ue acen en este caso tedioso el +roreso tera+/utico, +or*ue esto contrastar1 con lo *ue la +ersona narcisista a internali8ado. Tener una actitud umana realista, m1s *ue crtica - omni+otente. ;a umildad es es+ecialmente im+ortante al tratar un +aciente narcisista, +ara *ue incor+ore una actitud realista no en(uiciadora acia las "railidades +ro+ias.
3
Prestar atencin al reconocimiento de los errores +or +arte del tera+euta, es+ecialmente errores de em+ata *ue inevitablemente se cometen. Biscul+arse a la ve8 con
3
No ser eCcesivamente autocrtico cuando se reconocen los errores. Por*ue si el +aciente ve al tera+euta con muco remordimiento, el mensa(e recibido es *ue los errores son raros - re*uieren una rida autocensura, lo cual coincide con la +ro+ia +sicoloa narcisista. McWilliams considera im+rescindible la a+ortacin de Hout #%IJ4& sobre continuos +rocesos de @ru+tura - re+aracinA en la tera+ia.
3
2onstante atencin +lena al estado del sel" latente del +aciente, no im+orta lo abrumador *ue sea. 2omo incluso el narcisista m1s arroante sentir1 veren8a ante la crtica, el tera+euta debe tener cuidado de intervenir con sensibilidad.
3
Biscriminar entre veren8a - cul+a. >l tener una autoestima mu"r1il, al +aciente le +uede ser mu- di"cil reconocer su rol en alo neativo, oculta sus errores - se oculta de a*uellos *ue los descubren. 'sto +uede inducir en el tera+euta una actitud de con"rontacin no em+1tica de su +ro+ia contribucin a sus di
de los otros. Ninuna de las dos +osiciones es tera+/utica, aun*ue la seunda +ueda ser tem+oralmente +aliativa +ara aluien mumorti
2uando la devastacin +or las im+er"eccione son visibles, el +aciente tiende a (usti veces a- *ue instruir al +aciente sobre la
necesidad de articular ante los otros sus +ro+ias necesidades, +or*ue el +aciente se lamenta de no ser atendido, +ero no se da cuenta de *ue, al considerar veron8oso +edir, +ierde o+ortunidades de tener nuevas eC+eriencias sobre la interde+endencia umana. 3
'n estos casos suele ser di"cil +ara el tera+euta saber con *u/ +ersona(e de la vida del +aciente est1 relacion1ndolo a /l, al ser una trans"erencia ob(eto3sel". 's necesario entonces *ue a*u/l se+a *ue a +esar del sentimiento contratrans"erencial de *ue uno no sini
ostiene McWilliams *ue el trastorno narcisista est1 sobredianosticado, es+ecialmente +or clnicos +sicodin1micos, debido a *ue cual*uier ti+o de +ersonalidad +uede com+ortarse tem+oralmente como un car1cter narcisista. Be a *ue na +rimera di"erenciacin necesaria es entre la personalidad narcisista -ersus las reacciones narcisistas. 2ual*uier +ersona no narcisista de car1cter +uede tener
una reaccin narcisista, +or*ue el narcisismo es ubicuo, es lo *ue Hout - Wol" #%I7J& llamaron @+erturbaciones narcisistas secundariasA, o Hernber #+. e(., %IJ4& a llamado @de"ensas narcisistasA, cuando se su"re +or tem1ticas narcisistas en situaciones determinadas. Para distinuir esto est1n los datos de la istoria - el sentimiento en la trans"erencia.
res+onden a la relacin em+1tica, +or*ue no entienden la com+asin la des+recian como se)al de debilidad, +or tanto no res+onder1n a la a+roCimacin de Hout. ;a de Hernber #+. e(., %IJ4&, centrada en la con"rontacin del sel" randioso, +uede ser asimilada +or una +ersonalidad +sico+1tica - es recomendada +or alunos tera+eutas *ue traba(an con ellas.
=i una personalidad narcisista es depresi-a, puede ser malentendida como personalidad depresi-a. ;a di"erencia es *ue la
ente narcisista de+rimida se siente vaca, mientras *ue las +ersonas de+resivas con +sicoloa intro-ectiva, del ti+o cul+oso, est1n sub(etivamente llenas de internali8aciones crticas - aresivas. 'l narcisista de+resivo se siente sin un sel" sustancial, el melanclico de+resivo siente *ue su sel" es real +ero irremediablemente malo. Con0undir una personalidad narcisista con una o7sesi-o compulsi-a es "1cil +or la atencin al detalle *ue +uede "ormar +arte
del +er"eccionismo. ;os +acientes narcisistas se sienten vacos m1s *ue en"adados, no acen mucos +roresos en la tera+ia en"ocada a la luca +or el control - la cul+a sobre la aresividad. e sienten malentendidos criticados si el tera+euta se dirie a temas *ue no son centrales en ellos. /as personalidades 8ist'ricas, 0rente a las narcisistas, se dan
muco m1s en las mu(eres. ;as mu(eres orani8adas de manera ist/rica usa de"ensas narcisistas, como el eCibicionismo - la ideali8acin en su relacin con los ombres *ue cambia r1+idamente a devaluacin - +ueden ser malinter+retadas como +ersonalidades narcisistas. Pero sus +reocu+aciones sobre el sel" son es+ec
como
comentario
personal sobre
que su trastorno sea más o menos grave, sino del tipo o estructura de su sistema narcisista. No +or reconocer las dos caras alta - ba(a del
trastorno narcisista a- *ue de(ar de reconocer *ue en mucos de los +acientes con este trastorno, ambas caras no tienen el mismo +eso. !i7liogra0ía citada del capítulo original
>dler, >. #%I$7&. nderstanding !uman nature . !arden 2it-, NY: !arden 2it- Publisin Ven(amin, . #%IJJ&. *!e bonds of love/ (s"c!oanal"sis, feminism, and t!e problem of domination. New York: Panteon. Vion, W.5. #%IG7&. Second t!oug!ts. ;ondon: Harnac Hernber, L. #%I70&. ?actors in te +s-coanal-tic treatment o" narcissistic +ersonalities. 0ournal of t!e 'merican (s"c!oanal"tic 'ssociation, %J, F%3JF. Hernber, L. #%I7F&. 1orderline conditions and pat!ological narcissism . New York: ason >ronson Hernber, L. #%I7G&. 2bject relations t!eor" and clinical ps"c!oanal"sis . New York: ason >ronson Hernber, L. #%IJ4&. Severe personalit" disorders/ (s"c!ot!erapeutic strategies . New 9aven, 2T: Yale Kniversit- Press. Hout, 9. #%I77&. *!e restoration of t!e self . New York: international Kniversities Press. Hout, 9. #%IJ4&. )o3 does ps"c!oanal"sis cure4 #>. !oldber, 'd., wit P. te+ansk-&. 2icao: Kniversit- o" 2icao Press. Hout, 9. - Wol", '.. #%I7J&. Te disorders o" te sel" and teir treatment >n outline. 5nternational 0ournal of (s"c!o6'nal"sis , FI, 4%E34$F. Hout, 9. #%IGJ&. Te +s-coanal-tic treatment disorders. (s"c!oanal"tic Stud" of t!e 7!ild , $E, JG3%%E.
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Personalidades es&uizoides (McWilliams, N. Diagnóstico Psicoanalítico. Comprendiendo la estructura de personalidad en el proceso clínico) Publicado en la revista nº047 Autor: =*nc8ez >ita, 9nmaculada
McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure in the Clinical Process . New York: Te !uil"ord Press #$0%%&.
;a +ersonalidad es*ui8oide se suele asociar a ravedad, +or +osible rieso de ru+tura +sictica, - a +erce+cin de rare8a - eCcentricidad, *ue se tiende a +atoloi8ar. ;a realidad clnica *ue encontramos los es+ecialistas es *ue, en mucos casos, es "uncional - con 1reas -oicas "uertes - sanas. Pese a lo se)alado en estudios cl1sicos #'.Vleuler, %II%= M.Vleuler, %II7= Nannarello, %IFE= Peralta, 2uesta Z de ;eon, %II%& - m1s actuales de las neurociencias - de la en/tica #Weinberer, $004&, no eCiste evidencia em+rica de *ue todos los es*ui8oides est/n en rieso de +atoloa +sictica. Parte de su rare8a deriva de ser una +oblacin minoritaria. en el conce+to +sicoanaltico de la +ersonalidad es*ui8oide #conce+to uniano, introvertido3 intuitivo3 sentimental3 (u8ador&, constitu-en slo el %\ del total de la +oblacin sobre la *ue se an eco estudios de la +ersonalidad. McWilliams recoe lo *ue >lbert 'instein #%IE%& escribi sobre s mismo: @Mi a+asionado sentido de la (usticia social - de la res+onsabilidad social a estado en contraste con mi +ronunciada ausencia de necesidad de contacto umano - con comunidades umanas. Yo so- un @via(ero solitarioA *ue nunca a +ertenecido a mi +as, a mi oar, a mis amios, ni si*uiera a mi "amilia m1s +rCima, con todo mi cora8n= a +ro+sito de esas ataduras, nunca e +erdido un sentido de la distancia - una necesidadA
> +esar a los cambios *ue se introdu(eron en BM3666 #%IJ0&, mucos +ro"esionales continan considerando los diansticos de es*ui8oide, es*ui8ot+ico - trastornos evitativos de la +ersonalidad como versiones no3+sicticas del car1cter es*ui8oide. 'l dianstico de es*ui8o"renia, desorden es*ui8o"reni"orme - trastorno es*ui8oa"ectivo son considerados niveles +sicticos del "uncionamiento es*ui8oide. 'n o+inin de McWilliams, la +sicoloa es*ui8oide +odra considerarse en el eCtremo sano del es+ectro autista. e da sin embaro una notable di"erencia, mientras el autismo se caracteri8a +or una inca+acidad +ara imainar lo *ue otros +iensan, sienten - +ara motivarse +or ello, los es*ui8oides, a +esar de su aislamiento, si suelen estar m1s en contacto
con la eC+eriencia sub(etiva del otro - sus necesidades. i los autistas +adecen de "alta de a"ectos, los es*ui8oides est1n desbordados +or ellos. 9MP?/=@=, A<C969DAD MPBAMN@ N P=9C@/@9A =?9E@9D
's caracterstica la eCcitabilidad in"antil a estmulos eCternos, incluso a los estmulos del cuidador, del *ue se ale(an como si ubiera invadido su 1rea de con"ort - seuridad #Vra8elton, %IJ$= Haan, %II4&. 9i+er+ermeables a todo lo eCterno, se sos+ecar1 el +osible desarrollo de +ersonalidad es*ui8oide en beb/s con un @+obre a(usteA entre ellos sus cuidadores. #'scalona, %IGJ&. 'l mundo interno inconsciente de la +ersonalidad es*ui8oide se con<ura en de"ensa de un eCterior +ercibido como lleno de consumo, amena8as contra la seuridad - la individualidad. on +ersonas *ue andan evitando los +eliros de ser envueltos, absorbidos, distorsionados, controlados o devorados, as+ectos del nivel oral del desarrollo. ;a +erce+cin *ue ?airbain intu- en los es*ui8oides, @el amor +rovoca ambreA, se rel sentirse sobre+asados, se esconden literalmente como un eremita, o se aslan en su imainacin #HasaninZ5osen, %IEE= Nannarello, %IFE&. ;a escisin sel"eCterior, - entre la eC+eriencia del sel" - el deseo, enerar1 un sentido de eCtra)e8a de +arte del sel" o de la vida, - mucos analistas ablan de "enmenos disociativos en la +sicoloa es*ui8oide # B.W.Winnicott&. Procesos adaptati-os 1 de0ensi-os en psicología es&uizoide
>un*ue la de"ensa +atonomnica de la +ersonalidad es*ui8oide es re"uiarse en el mundo interno de la "antasa, +ueden usar +ro-eccin intro-eccin, ideali8acin, devaluacin - la intelectuali8acin #de"ensa m1s madura&, siendo +oco "recuente el blo*ueo emocional o sensorial *ue +ro+orcionan la neacin o la re+resin. Tam+oco es caracterstica la orani8acin de la eC+eriencia en buena - mala, a trav/s de la com+artimentali8acin, morali8acin, o "ormacin reactiva. iem+re llama la atencin el aislamiento - el com+ortamiento cortante, ina+ro+iado, ba(o condiciones de estr/s. ;a ca+acidad mas ada+tativa e interesante del es*ui8oide es la creatividad, su tendencia al aislamiento la "acilita. uelen destacar en las artes, descubrimientos cient
'l conDicto +rinci+al en los es*ui8oides est1 relacionado con la cercana *ue desean, - la distancia a la *ue se sitan +or miedo inconsciente a ser devorados +or los otros. u vida relacional es una sucesin de tiem+os de coneCin, seuida de otros m1s laros de retiro debido a la +ro"unda ambivalencia, amor - temor, sobre el a+eo. >un*ue se rea
dela delata tan n su es estr tr/s /s rela relaci cion onal al #ele #eleva vaci cin n de las las +uls +ulsac acio ione ness o de los los niveles de cortisol, +anlerZ !rossmann= rou"eZWaters&. Main - Weston describieron a las madres de estos ni)os evitadores, como bruscas, ineC+resivas - con aversin al contacto "sico. >inswort destaca el reca8o materno a la normal de+endencia con el beb/, !ros !rossm sman ann n Z !ros !rossm sman ann n #%II #%II% %& su "alt "alta a de res es+u +ues esta ta a es esta tado doss emoc em ocio iona nalles co com mo la tris triste te88a. ;as modal odalid idad ades es de a+e a+eo o con neli nelien encia cia +arent +arental al +ueden +ueden enera enerarr autosu autosu
crnica -o desreali8acin #2e"et8, $0%0 en comunicacin +ersonal a McWilliams&. McWilliams nos muestra un e(em+lo de las vivencias internas de un +aciente en este sentido: @'n @'n una una comu comuni nica caci cin n real real,, un msi msico co tale talent ntoso oso una una ve8 ve8 me di(o di(o,, con con la caracterstica ca+acidad <urativa es*ui8oide, *ue la vida era en color asta la muerte de su +adre #a los I a)os&, tras eso siem+re "ue en blanco - neroA.
l sel0 es&uizoide
;a +ersonalidad es*ui8oide, como venimos se)alando, tiende a sentir inc incomod omodiidad dad en la vida ida relac elaciional onal - muest uestra ra una una sin sini< i
2on su temor inconsciente a ser +sicolicamente absorbidos, sienten una tremenda aversin a ser demantes de la distancia, el conD co nDiicto ira ira entr ntre la nece necesi sida dad d de vnc nculos ulos - la nece necesi sida dad d de inde+endencia +ara la dellen >llen Weel Weelis is #%IFG #%IFG&, &, esc escrib ribi i un ensa-o ensa-o sobre sobre lo atractivo *ue resulta el traba(o de analista, - sobre los riesos tambi/n, +ara +ara una una +ers +erson onal alid idad ad es*ui s*ui8o 8oid ide, e, un trab traba( a(o o en co conD nDic icto to co con n la distancia - la cercana, - *ue re*uiere de una eC*uisita sensibilidad a dis+osicin del +aciente. ;a +ersona es*ui8oide *uiere con
creativos, son autocrticos, asta llear a someterse al aislamiento - a la desmorali8acin. ass #%II$& considera lo es*ui8oide como emblem1tico de modernidad: alineacin de la sensibilidad comn *ue se reDe(a en las +ers+e +ers+ecti ctivas vas decons deconstru tructi ctivas vas del arte del silo silo UU, en la litera literatur tura, a, antro+oloa,
1
cont contra ratr tran ans0 s0er ere enc ncia ias s
con con
los los
paci pa cie entes ntes
>ltamente +erce+tivos +ara la autenticidad, intentar1n com+robar si aun inter/s real del tera+euta, *ue se toleran sus contenidos con"usos desaradables, - *ue no son considerados +ersona(es eCtra)os. Pueden solicitar a-uda +or ansiedad, de+resin o +or miedo a volverse locos, cuando su aislamiento se a eco demasiado doloroso, o +or*ue an su"rido +/rdidas de aluna de las +ocas +ersonas +rCimas, o +or las limitaciones de su conducta evitativa. 'l reto inicial de la trans"erencia3 contratrans"erencia es encontrar el camino acia el mundo sub(etivo interno sin +rovocar demasiada ansiedad +or la intrusin. ;a distancia es una estrateia de de"ensa, - no una barrera im+osible. 'n el an1lisis de estos estos +acie +aciente ntess se eviden evidenci cia a sentim sentimien ientos tos de vaco, vaco, di
9mplicaciones del diagnóstico de la personalidad es&uizoide
'l an1lisis +ersonal, la eC+eriencia de a)os con distintos ti+os de +acientes, la a+ertura emocional - los recursos +ara el traba(o con la "antasa, son re*uisitos b1sicos +ara abordar la +sicoloa es*ui8oide. i el tera+euta +adece de tendencias de+resivas, o miedo de abandono, +odra tener inclinacin a una +roCimidad *ue los +acientes es*ui8oides no van a tolerar. ;a tera+ia e"ectiva ser1 a*uella *ue tienda a normali8ar, el +aciente es*ui8oide siem+re teme terminar siendo el ob(eto raro a estudiar, el frea9" . Por eso es im+ortante acerles ver *ue sus reacciones son a+reciadas - com+rensibles. 's im+ortante, como con cual*uier +aciente, evitar las inter+retaciones en las "ases iniciales, +ero muco m1s con este ti+o de +ersonalidad tan consciente de su autoconocimiento. usan Beri #%IGJ& recuerda la utilidad de utili8ar las +ro+ias +alabras o las im1enes del +aciente, re"or8ando as su sentido de la realidad - de solide8 interna. '. 9ammer #%IGJ& comenta la e"ectividad de un esto tan sencillo como ale(ar discretamente la silla del +aciente, +ara dar un mensa(e no verbal reaseurando *ue el tera+euta no se entrometer1, tomar1 el control o aobiar1. >lert con +oner a +rueba, investiar o tratar al +aciente de manera *ue +ueda +ensar *ue es solo un @casoA. Kn +aciente es*ui8oide +uede mantener su autoestima a +esar de las limitaciones del otro, incluso cuando no son com+rendidos .er1n "unciones del tera+euta transmitir rea.5obbins #%IJJ& describe la +arte inicial de su +ro+io +sicoan1lisis: @2uando aba silencios demasiado laros en los *ue no encontraba *ue decir o como comunicar mis sentimientos relativos a mi +ro+ia istoria vital, a"ortunadamente mi analista no me abandon. > veces me o"reci @lecturas +ara dormirA #> 5obbin nunca le le-eron siendo un ni)o& en "orma de recitar obras de teatro, literatura, - +elculas *ue tenan aluna relevancia en las im1enes - temores di"usos *ue le +resentaba en mi tera+ia. Mi curiosidad creci en torno a las re"erencias, - me +ro+use leer el material. 'scritos de 6bsen, Bosto-evsk-, - Ha"ka llearon a ser "uentes im+ortantes de material simblico *ue +arecieron clari
'l +roceso tera+/utico, insiste McWilliams, no +uede convertirse en un re"uio, un capullo *ue nuevamente lo envuelva - asle. 'n esas condiciones, aun*ue aa insit, no me(orar1 el "uncionamiento social, no me(orar1 en sus relaciones seCuales o en sus +ro-ectos creativos. e trata de a-udar, de im+ulsar a +asar de un ambiente +roteido a la eCternali8acin - enerali8acin de los loros conseuidos en la tera+ia, record1ndole *ue es un ob(etivo en el *ue como individuo, el tera+euta, no +uede +artici+ar. >l abordar esto, sentir1 "alta de em+atia, de nuevo control, - una reactuali8acin del conDicto entre el deseo - el miedo relaciona. 2omo en la ma-ora de los as+ectos de la tera+ia, el timing es "undamental. ;a necesidad de relaciones reales de la +ersonalidad es*ui8oide, con ese radar +ara la "alsedad, con tantas relaciones @como si%, re*uiere de un estilo tera+/utico res+onsable (unto con una activa +artici+acin del tera+euta como +ersona. ;a autenticidad es im+ortante con todos los +acientes, +ero +ara a*uellos con +ersonalidad es*ui8oide, es absolutamente "undamental. Diagnóstico di0erencial
;a +ersonalidad es*ui8oide +uede im+resionar de ravedad en"ermedad, enerando una alerta in"undada sobre +osible clnica +sictica, incluso, si no se tiene muca eC+eriencia, con"undirla con es*ui8o"renia. ;a +sicoloa es*ui8oide nos +ondr1 como es+ecialistas ante un +rimer desa< dianstico: establecer la +otencia -oica del +aciente. Para ello es im+rescindible evaluar el rado de "uncionalidad en distintas 1reas, eC+lorar +osibles +rocesos +sicticos, com+lementando este traba(o, si a- as+ectos con"usos, en tests +sicolicos. ;a medicacin -o os+itali8acin +uede estar indicada cuando los resultados suieren aln nivel de +sicoticismo im+ortante. on +acientes con los *ue se +uede traba(ar bien. 's cierto *ue suelen suscitar admiracin +or su oriinalidad, +ero acuden a tera+ia como cual*uier otro +aciente en busca de a-uda +or un +roblema concreto= serio un error rediriir el traba(o en otras direcciones como su eCcentricidad. Personalidad es&uizoide -s personalidades o7sesi-as 1 compulsi-as. 'l aislamiento - la rumiacin continua sobre contenidos
de la "antasa, ciertas rare8as de com+ortamiento *ue +ueden +arecer com+ulsivas, as como rituales *ue les +roteen de intrusiones molestas, +uede +oner di"cil el dianostico di"erencial con +acientes obsesivo3 com+ulsivos, es+ecialmente en el rano borderline3a3+sictico. >ora bien, los individuos obsesivos est1n mas interados en sus ru+os de re"erencia, son eneralmente sociables, est1n +reocu+ados +or lo a+ro+iado - el cum+limiento de la norma, - +or la a+robacin eCterna.
Kn individuo es*ui8oide carece de inter/s +or estos convencionalismos. 5es+ecto a la a"ectividad, los +acientes con +ersonalidades obsesivo3 com+ulsivas niean o aslan sus sentimientos, mientras *ue los individuos es*ui8oides si los identi
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/a personalidad @7sesi-o Compulsi-a (McWilliams, N. Diagnóstico Psicoanalítico. Comprendiendo la estructura de personalidad en el proceso clínico) Publicado en la revista nº047 Autor: =*nc8ez >ita, 9nmaculada
McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure in the Clinical Process . New York: Te !uil"ord Press #$0%%&.
Pensar 1 8acer
>nali8ar la +ersonalidad obsesivo3com+ulsiva re*uiere conteCtuali8ar la teora en la sobrevaloracin de la ra8n - del +ramatismo cientun*ue la neurociencia va desvelando com+le(os +rocesos im+licados en estos trastornos, no +odemos caer en un reduccionismo biolico, de(ando de lado la im+ortancia del com+onente +sicolico. > este ltimo, sus caractersticas - a la "orma de eC+lorarlo, va diriido este ca+tulo del libro de N. McWilliams. Lbsesiones - com+ulsiones "recuentemente coeCisten - la eC+loracin analtica de sus res+ectivos orenes revela din1micas similares, siendo eosintnicos en la estructura de +ersonalidad obsesiva3com+ulsiva. Pueden tambi/n a+arecer como sntomas en distintas +atoloas, - se consideran trastornos obsesivo3com+ulsivos cuando los estilos de com+ortamiento tienen las mismas de"ensas im+licadas #Naera %I7G&. Wilem 5eic #%IIE& se rena >rendt #
lle a asesinar, +odra entenderse como el +olo +sictico - rave de un continuo de la estructura obsesiva3 com+ulsiva. 'l +aranoico - su tendencia a descon226LN es +rominente se abla en sentido estricto din1micamente de orani8acin obsesivo3com+ulsiva de la +ersonalidad. Conducta, a0ecto compulsión
1
temperamento
en
la
o7sesión
1
la
;a din1mica obsesivo3com+ulsiva cl1sicamente se a relacionado con eC+eriencias cor+orales +recoces. ?reud consider *ue el control de es"nteres constitu-e la +rimera situacin en la *ue un ni)o debe renunciar a lo natural +or lo socialmente ace+table. i sucede demasiado +reco8mente, de "orma estricta, o en un clima de ran +resin, la eC+eriencia de sentirse controlado, (u8ado - "or8ado a cum+lir, crea sentimientos de en"ado - "antasas aresivas *ue el ni)o vive como una +arte de su sel" sucia, mala, s1dica - veron8ante. 6dentidad - autoestima se sostendr1n a +artir de entonces solo al sentirse ba(o control, +untual - lim+io, sin sensacin de caos o de sometimiento a estados emocionales. 'l su+er- se con<urar1 con una severidad *ue ?erenc8i #%I$F& irnicamente llam @moralidad esun*ue el control de es"nteres suele darse al a)o - medio de vida, en los inicios del s. UU se +romova una +auta +reco8 de entrenamiento, trans"ormando un +roceso benino de a+rendi8a(e en un conteCto de dominancia3sumisin e incluso de +osibles im+licaciones s1dicas #se i8o +o+ular el uso de enemas in"antiles&. 'n alunos de estos ni)os, sometidos al control +rematuro - a estricta sobre+roteccin, el conDicto a"ectivo b1sico resultante sera la ira. >l iual *ue el resto de emociones, *uedar1 no "ormulada, enmudecida, su+rimida, no dis+onible o racionali8ada, - morali8ada #MacHinnon, $00G&. 'sta @aleriaA al a"ecto del obsesivo +uede considerarse una "orma de disociacin #9arrisZ!old, $00%&, *ue se ob(etiva tambi/n +or una +eculiar "orma de lenua(e *ue
le(os de eC+resar, oculta sentimientos. lo veremos a+arecer en el traba(o tera+/utico la ira - la veren8a. e tolera, - +uede llear a ser incluso admirable +ara el +ro+io individuo, la indinacin, incluso de "orma rabiosa. Be a *ue distintas modalidades de ira - de rabia a+are8can entorno a distintas tem1ticas -o de "orma +rocedimental con una actitud ostil o +asivo3aresiva *ue es neada, o reconocida intelectualmente #olvidan +aar re+etidamente, interrum+en continuamente al tera+euta mientras abla, o acen ruidos molestos&. ;a veren8a es consciente, al menos en las "ormas leves. on +acientes con randes eC+ectativas e ideales *ue +ro-ectan en los tera+eutas, cuando creen *ue sus +ensamientos o acciones no est1n a la altura, a+arecer1 este sentimiento. olo la em+ata del tera+euta +uede conseuir eC+lorarla sin +rovocar neacin -o intensi
;a orani8acin de la de"ensa en los +acientes +redominantemente obsesivos es el aislamiento a"ectivo #?enicel, %I$J&, - en los +redominantemente com+ulsivos, el no acer. 'n los obsesivo3 com+ulsivos el em+leo de ambos mecanismos es "recuente. ;a racionali8acin, morali8acin, com+artimentali8acin e intelectuali8acin son "recuentes - suelen usar el des+la8amiento o formación reactiva , desviando la "uente oriinal del conDicto acia un ob(etivo @letimoA. e +ermiten as eC+resar sentimientos. 2onicin m/rito son ideali8ados, - se devalan la ma-ora de los sentimientos resinisociados a la "eminidad en los varones, +ueden inducir temor a *ue la a"ectividad +ueda reresarlos a una identi
De0ensas deseos
comportamentales
8acia moti-aciones,
a0ectos
1
;a 6naccin es el otro mecanismo de de"ensa t+ico de la sintomatoloa - de la estructura de +ersonalidad en los +acientes obsesivo3 com+ulsivos. ;as +ersonas obsesivas no acen, dudan. ;as +ersonas com+ulsivas no acen, slo re+iten acciones *ue tienen el sini
?reud +ensaba *ue el estilo i+erres+onsable en estos individuos es un indicio de la inclinacin en contra de la *ue lucan, *ue la meticulosidad, "rualidad, delicade8a - diliencia de las +ersonas obsesivo3com+ulsivas eran una "ormacin reactiva en contra de los deseos de ser todo lo contrario. ;a racionali8acin incesante +uede considerarse una "ormacin reactiva en contra de la su+ersticin o del +ensamiento m1ico, o de los temores no controlados. Por todo esto, al traba(ar con +ersonas obsesivo3com+ulsivas, no sor+rende su <(acin, consciente o inconsciente, a ambos lados del conDicto: coo+eracin - o+osicin, iniciativa e indolencia, lim+ie8a - de(ade8, orden - desorden, +revisin e im+rovisacin, etc. 2ada +ersona com+ulsivamente orani8ada +arece tener, al menos, un as+ecto no visible desadecuado. 's lo *ue McWilliams de
Kna va de a+aricin de +sicoloa obsesivo3com+ulsiva es el estilo de crian8a. ;a ace+tacin tem+rana de modelos ideales de conducta a trav/s de recom+ensacastio no su+one solo la motivacin del loro. 2uidadores irracionalmente eCientes, o +rematuramente demandantes, o *ue re+rimen, no slo conductas inace+tables, sino tambi/n los sentimientos, +ensamientos - "antasas *ue las acom+a)an, +ueden inDuir en el desarrollo de +ersonalidades autocrticas con sus deseos -
los +ensamientos asociados a /stos #adolescentes *ue no +ueden dis"rutar - madurar con la seCualidad&.'l control "amiliar e(ercido durante el desarrollo se encuentra en la base de los conDictos en las +ersonas obsesivo3com+ulsivas. 'l +adre *ue reali8a control eCaerado sobre la educacin de control es"nteres, tambi/n ser1 +robablemente controlador en los conDictos de las "ases oral - ed+ica. ;a riurosidad eCiencia abarcara las +autas de educacin en la alimentacin, la seCualidad, el control de iniciativas, etc. 'sta es la +ers+ectiva de la teora de las relaciones de ob(eto. >dem1s, +adres sobre+rotectores controladores suelen di"ortunadamente a abido un cambio en las modalidades de crian8a *ue resaltan la necesidad de evitar el eCceso moralista - los riesos de +os+oner siem+re la ratiutores +os"reudianos de la teora de las relaciones ob(etales - las investiaciones sobre a+eo, adicciones, - disociacin, an a+ortado in"ormacin clnica mu- til +ara +acientes obsesivos - com+ulsivos de este ti+o - con trastornos de la alimentacin #Vromber, $00%= Pearlman, $00F= ands, $00E= TibonZ5otscild, $00I&. Por otro lado, desarrollarse sin valores o ideales "amiliares claros, inorados +or los adultos, +uede dar luar a ideali8ar criterios de conducta - sentimientos *ue se in
una <ura +arental mu- laCa #Veres %IFJ&. Tener un modelo +ro+io construido de una imaen +arental "uerte inventada, con un tem+eramento intenso, aresivo, +uede crear din1micas obsesivo3 com+ulsivas raves. N. Mc Wllians relata un caso clnico: @Kno de mis +acientes, cu-o +adre era un alcolico de+resivo - su madre estaba sobre+asada - distrada, creci en una casa en la *ue no se aca nada. 'l te(ado tena oteras, las malas ierbas crecan, los +latos sucios se a+ilaban en el "readero. 'l estaba averon8ado +or la ine+titud de sus +roenitores - se +ro+uso determinadamente ser lo o+uesto: orani8ado, com+etente, controlador. e convirti en un asesor
l sel0 o7sesi-ocompulsi-o
9emos visto *ue la +ersonalidad obsesivo3com+ulsiva de orientacin intro-ectiva est1 "uertemente relacionada con conDictos de control, con la rectitud moral - con mantener ba(o estricto control las actitudes aresivas, el deseo - las necesidades del sel". ;a autoestima se sostiene cum+liendo las demandas e ideales de las <uras +arentales internali8adas, resultando individuos +ro"undamente reliiosos, buenos traba(adores, autocrticos, *ue tienden a +reocu+arse +or todo - a *uedar +arali8ados ante una decisin. Para los individuos obsesivos de orientacin anacltica el "oco de su +roblema es eCterno: tomar la decisin @+er"ectaA, la *ue nadie +ueda criticar. Budan - dudan, - con esta @mana de la dudaA, acuden a tera+ia +ara *ue el tera+euta o+ine e inmediatamente res+onderle con arumentos en contra. No van a decidir, se trata de evitar la cul+a *ue inevitablemente acom+a)a a la accin. i la +ersonalidad es m1s com+ulsiva, con una +roblem1tica similar de cul+a, veren8a - autonoma, resolver1 con la accin antes de tomar en consideracin distintas alternativas. Para McWilliams, alunas com+ulsiones son tiles, no siem+re son carentes de sentido o autodestructivas. ;a com+ulsin - la obsesin +or tanto +reservan la autonoma - evitan determinados sentimientos inerentes a tomar decisiones. Pero obsesivos - com+ulsivos +ueden estar tan saturados de sentimientos de cul+a o veren8a irracionales *ue no +ueden acerse caro de m1s. Pensamiento - accin sostienen la autoestima. ituaciones como +erder el traba(o derivar1 en una de+resin im+ortante. 9abr1 entonces *ue di"erenciar - saber sobre *u/ intervenir. i la din1mica se centra en la cul+a, la de+resin ser1 intro-ectiva incrementado la auto+erce+cin neativa, no controlada - destructiva. i la veren8a es el sentimiento +redominante, ser1n reacciones de+resivas anaclticas.
'stos +acientes sobrevaloran el autocontrol, la disci+lina, el orden, o la +erseverancia - su vanidad tiene *ue ver con el rior en la restriccin de sus +ro+ias demandas, lo *ue resta dis"rute en la seCualidad, la "antasa, el umor - la es+ontaneidad. Tienden a autoincul+arse - temen los +ro+ios sentimientos aresivos, siendo desmesuradamente autocrticos con sus +ensamientos - acciones. 2omo los maso*uistas morales, com+arten tendencias acia una conciencia riurosa, acia la indinacin. Para no decidir, descom+onen continuamente en detalles la realidad #@QY siS @&. Por esto en los tests +ro-ectivos #5orscac& evitar1n las res+uestas de +erce+cin lobal - se centran en descri+ciones - +osibles inter+retaciones de detalles del interior del dibu(o #6nkblocks&. 2omo dice McWilliams, literalmente no +ueden ver el bos*ue +or cul+a de los 1rboles. rans0erencia 1 contratrans0erencia
Pese a su dis+osicin al traba(o, la riide8 de la anulacin de la a"ectividad o la intensidad de las com+ulsiones +ueden ser una inter"erencia im+ortante. >dem1s la cualidad de la trans"erencia de estos +acientes +uede convertir el +roceso tera+/utico en un traba(o di"cil. 'l tera+euta es identi
+si*uiatra con /l en su +as. Q5ealmente *uera *ue -o tuviera m1s in"ormacin sobre su cultura, o ser visto +or un tera+euta 6ndioS @L, noA 'l estaba musatis"eco conmio. >l llear a la octava sesin - ltima, aba conseuido mediante +e*ue)as burlas, *ue se +ermitiera cierto nivel de irritacin acia m - mi tera+ia #sin en"ado, sin intensidad, slo liera irritacin *ue /l cuidadosamente utili8&. Pens/ *ue el tratamiento aba sido un "racaso, aun*ue no tena m1s eC+ectativas en slo oco sesiones. Pero dos a)os m1s tarde volvi +ara decirme *ue aba +ensado muco sobre los sentimientos desde *ue estuvo en tratamiento conmio, +articularmente sobre la anustia - la triste8a de estar tan le(os de su +atria. >l aber aDorado esos sentimientos, sus obsesiones com+ulsiones amainaron. Be una manera t+ica de las +ersonas de este ru+o clnico, aba encontrado una manera de sentir *ue mantena el control al bandear insits *ue aban aDorado en la tera+ia, - esta autonoma sub(etiva estaba manteniendo su autoestimaA.
'l +ro"esional con eCceso en la neutralidad - la abstinencia, *ue entiende *ue eC+onerse relacionalmente en la tera+ia es se)al de debilidad o de +oca +ro"esionalidad, resulta mu- admirado +or este ti+o de +ersonalidades. Por otro lado, una ve8 *ue uno toma en tratamiento a un +aciente con este ti+o de +atoloa, mas o menos sintom1tica, comen8ar1 a lidiar con una combinacin de dis+onibilidad actitud sumisa (unto con una +otente neacin inconsciente. Puede resultar com+licado +ara el tera+euta desenvolverse en este clima, +rovocando im+aciencia, deseos de "or8ar la eC+resin emocional, anas darles un @enemaA verbal como se)ala McWilliams : @uno puede incluso sentir la constricción del m, " en un esfuerzo #siológico de contener el resentimiento propio le gustaría $vaciarse% sobre esta persona tan e+asperante =transferencia complementaria>$.
;a crtica velada, el des1nimo sobre cmo evoluciona el +roceso, la tendencia al distanciamiento +or la incesante intelectuali8acin, - el aburrimiento sobretodo con los +acientes llenos de dudas - rumiaciones continuas, son di
Para McWilliams, las relas +r1cticas - b1sicas con estos +acientes son amabilidad, evitar la intelectuali8acin - "acilitar la eC+resin emocional sobre el tera+euta - la tera+ia. er1 la dedicacin del tera+euta, la onestidad emocional - la eC+eriencia del +aciente de *ue
no ser1 (u8ado o controlado, lo *ue ar1 avan8ar el traba(o. on +acientes *ue aradecen intervenciones sin irritacin, a+reciando +udiendo inter+retar de "orma cuidadosa su vulnerabilidad a la veren8a o a la cul+a. 's im+rescindible renunciar a aconse(arles, +reci+itarlos a cambios, - criticarles +or los e"ectos de su aislamiento, "alta de accin - "ormacin reactiva. e trata de evitar llear a ser el nuevo control +arental demandante. 's bastante til +reuntar sobre la "orma de acer intervenciones en la tera+ia= esto mantiene el sentido de estin, de e*uilibrio - de sensacin de control del +aciente. >dem1s el silencio suele ser vivido como desconeCin emocional o abandono. >nte la com+ulsividad autodestructiva, el tera+euta no +uede es+erar asta *ue la lenta interacin de la tera+ia sea ca+a8 de reducir la accin. 'l +aciente adicto debe desintoCicarse - reabilitarse antes de comen8ar +sicotera+ia, o la anoreCia rave debe someterse a estricto control m/dico. >ce+tar incondicionalmente en tratamiento a +acientes as, +uede contribuir a "antasas de *ue la tera+ia "uncionar1 de manera m1ica sin necesidad de e(ercer ninn autocontrol. Mucas medidas o tera+ias estar1n +reviamente destinadas a disci+linar una com+ulsin de "orma voluntaria o +or sumisin a la autoridad #la c1rcel +ara cle+tomana o +edtencin a los riesos de una inter+retacin +rematura #!lover,%IFF= ose+s,%II$= trace-,%IE4& a +oder di"erenciar entre el insit intelectual - el emocional #Hris,%IFG= 5iclunos e(em+los de intervencin *ue +ro+one McWilliams: @+uede ser eCas+erante *ue el +roceso tera+/utico no sea tan r1+ido como ambos desearamos. No se sor+renda si eC+erimenta +ensamientos de resentimiento sobre venir a*u o sobre m. i "uera el caso de sentirte
insatis"eco con nuestro traba(o Qabra aln im+edimento +ara *ue me lo iciera saberSA
;as emociones vitali8an, acen sentir com+letamente umano, incluso cuando el +aciente no termina de verlas correctas. Poder eC+resar "antasas s1dicas o aresivas, no slo tenerlas, o sentir +lacer al com+artir la triste8a, su+onen eC+eriencias nuevas +ara estos +acientes. >dem1s de acer consciente lo inconsciente se trata de transmitir *ue no es veron8ante. No se trata slo de a-udar a encontrar - +oner nombre a sus sentimientos, sino tambi/n animar a dis"rutar de ellos. 's+ecialmente con los +acientes com+ulsivos, a- *ue resaltar la im+ortancia de ser, m1s *ue de acer. 2on alunos +acientes a-uda traba(ar la eC+resin emocional aludiendo, +or e(em+lo, a los as+ectos +r1cticos bene
'l aislamiento - la "alta de accin de la estructura obsesiva es a veces di"cil de distinuir de la +sicoloa es*ui8oide - de las +ersonalidades narcisistas con de"ensas obsesivas. Tambi/n +uede ser di"cil di"erenciar las din1micas obsesivo3com+ulsivas de los sndromes cerebrales or1nicos. el tera+euta con"unde un narcisismo esencial con la +ersonalidad obsesiva, buscar1 ira inconsciente, "antasas de omni+otencia, - cul+a, en luar de anali8ar el vaco sub(etivo - la "railidad en la autoestima. >l contrario, el +aciente obsesivo tomado +or narcisista +uede sentir estr/s, dece+cin, incom+rensin, e incluso sentirse insultado, al ser visto como necesitado. ;os es"uer8os em+1ticos del tera+euta en busca de ace+tacin, sin un traba(o sobre a"ectos - creencias en +acientes obsesivo com+ulsivos, eneran dudas sobre la riurosidad del traba(o, al entender *ue solo se busca ace+tacin indulente sobre as+ectos del sel" intolerables. 'l an1lisis de las de"ensas racionali8adoras morali8adoras de los +acientes obsesivos - com+ulsivos debera ser +recedido del es"uer8o *ue su+one la ace+tacin de los sentimientos +roblem1ticos *ue estas de"ensas an construido +ara ocultarlos. Personalidad
o7sesi-a
-ersus
narcisista. 2uando
Personalidad o7sesi-a -ersus es&uizoide. 'n el rano simbitico3
+sictico, alunos +acientes obsesivos +ueden +arecer es*ui8oides. >un aislado del eCterior, un individuo es*ui8oide es consciente de sus "antasas - sentimientos internos, - abr1 *ue traba(ar sobre la seuridad de eCteriori8ar su mundo interno. Kn +aciente obsesivo
+uede aislarse totalmente de sus a"ectos - a- *ue traba(ar +ara +onerlo en contacto con ellos. Condiciones org*nicas -s o7sesi-o compulsi-os. 'l +ensamiento
+erseverante - las acciones re+etitivas t+icas de sndromes cerebrales or1nicos #!oldstein, %IFI& +ueden imitar el "uncionamiento obsesivo3 com+ulsivo. 'l dianstico di"erencial se reali8ar1 con la eC+loracin din1mica *ue evidencie *ue no a- aislamiento a"ectivo, ni ausencia de accin, +ro+ias de las +atoloas obsesivo com+ulsivas. >ntecedentes de sndrome de abstinencia alcolica "etal o adicciones de la madre embara8ada, com+licaciones durante el +arto, en"ermedades in"ecciosas #meninitis, ence"alitis&, o da)o cerebral re*uerir1n de un eCamen neurolico *ue con
Veres, B. #%IFJ&. ]icissitudes o" su+ereo "ormation and su+ereo +recursors in cildood. (s"c!oanal"tic Stud" of t!e 7!ild , %E, E$43EEF. Vlatt, . #$00J& (olarities of e+perience/ ?elatedness and self6de#nition in personalit" development, ps"c!opat!olog", and t!e t!erapeutic process . Wasinton B2: >merican Ps-coloical >ssociation Vromber, P.M. #$00%&. Treatin +atients wit s-m+toms and s-m+toms wit +atience: 5eDections on same, dissociation, and eatin disorders. (s"c!oanal"tic Dialogues, %%, JI%3I%$. ?enicel, L. #%I$J& Ln @isolationA. 6n *!e collected papers of 2tto @enic!el, #rst series #++. %473%F$&. New York: Norton. ?erenc8i #%I$F&. Ps-coanal-sis o" seCual abits. 6n @urt!er contributions to t!e t!eor" and tec!nique of ps"c!o6anal"sis #++. $FI3$I7&. New York: VrunnerMa8el, %IJ0. !lover, '. #%IFF&. *!e tec!nique of ps"c!o6anal"sis . New York: 6nternational Kniversities Press. !oldstein, H. #%IFI&. ?unctional disturbances in brain damae. 6n . >rieti #'d.&, 'merican !andboo9 of ps"c!iatr" #]ol. %, ++. 77037I4&. New York: Vasic Vooks. 9ammer, '. #%II0&. ?eac!ing t!e aAect/ St"le in ps"c!od"namic t!erapies . New York: ason >ronson 9arris, >. - !old, V.9. #$00%&. Te "o rolled in: 6nduced dissociative states in clinical +rocess. (s"c!oanal"tic Dialogues, %%, EF73EJ4. ose+s, ;. #%II$&. 7!aracter structure and t!e organization of t!e self . New York: 2olumbia Kniversit- Press. Hernber, L.?. #%IJ4&. Severe personalit" disorders/ (s"c!ot!erapeutic strategies . New 9aven, 2T: Yale Kniversit- Press.
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Personalidad de+resiva - maniaca #McWilliams, N. Bianstico Psicoanaltico. 2om+rendiendo la estructura de +ersonalidad en el +roceso clnico& Publicado en la revista nº047 Autor: Menor !ar7ero, Mónica
McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure in the Clinical Process . New York: Te !uil"ord Press #$0%%&.
'n esta +rimera +arte del ca+tulo la autora describe a los +acientes orani8ados caracterolicamente dentro de la modalidad de+resiva. ;amenta *ue las din1micas de+resivas - maniacas -a a+are8can en el BM3666 ba(o el e+ra"e @Trastornos del estado de 1nimoA, +or*ue a su (uicio esto +rivileia los as+ectos a"ectivos, en detrimento de +rocesos internos con la misma im+ortancia "enomenolica como los imainativos, conitivos, com+ortamentales - sensitivos. >dem1s, suiere *ue esta decisin est1 relacionada con la vinculacin de los miembros del ru+o de traba(o a em+resas "armac/uticas, *ue +re continuacin la autora enumera los sntomas caractersticos de una de+resin clnica: triste8a +ersistente, "alta de enera, anedonia #inca+acidad +ara dis"rutar de +laceres cotidianos& - +roblemas veetativos #+roblemas +ara comer, dormir - auto3reularse&. e)ala McWilliams *ue ?reud #%I%7& "ue el +rimero en mostrar la di"erencia entre duelo #el mundo eCterior +ierde im+ortancia, la +ersona tiene un "uncionamiento normal (unto a oleadas de triste8a cuando se recuerda la +/rdida, es un +roceso en el *ue lentamente se va recu+erando el 1nimo& - de+resin 3@melancolaA #una +arte del sel" se +ercibe como da)ada o +erdida, la aDiccin es incesante e inca+acitante, la triste8a +uede no remitir&. 'n su o+inin, de aluna manera, de+resin - duelo son o+uestos: la ente *ue vive el duelo con normalidad no se de+rime, aun*ue se sienta abrumada des+u/s de la +/rdida. en McWilliams los +rocesos conitivos, a"ectivos, ideativos sensoriales, tan llamativos en la de+resin clnica, "uncionan en la +si*ue de mucos +sicotera+eutas a un nivel im+erce+tible, crnico, estructurante - auto3+er+etuante #em+ati8amos con la triste8a, entendemos la autoestima da)ada, buscamos cercana - nos resistimos a la +/rdida, atribuimos el /Cito tera+/utico al es"uer8o del +aciente - el "racaso a nuestra limitacin +ersonal&.
e basa en el traba(o de Vlatt #$004,$00J& *ue eCamina dos modos de eC+eriencia interna - los enmarca en dos ti+os de +ersonalidad de+resiva. Personalidad de ti+o anacltico o sel"3en relacin: es una versin anelante, *ue eC+resara su estado de+resivo como: @estovaco, esto- slo, necesito vincularme3conectarmeA. Y un seundo subti+o denominado +ersonalidad de+resiva intro-ectiva o sel"3 de
'n este a+artado dedicado a anali8ar, +one el acento en la oralidad= la autora cree *ue la idea de <(acin oral es m1s intuitiva *ue terica, dado *ue a- mucos +acientes con sobre+eso, o a los *ue les usta comer, beber, "umar, ablar, etc. Tambi/n ace re"erencia a la cul+a +arcialmente consciente, eosintnica - enerali8ada, es+ecialmente +resente en la +ersonalidad de+resiva de ti+o intro-ectivo. e re
>l ablar de los +rocesos de "uncionamiento de"ensivos - ada+tativos del eo de las +ersonalidades con estructura de+resiva, McWilliams considera "undamental, +ara reducir el su"rimiento - las tendencias de+resivas, el traba(o centrado en la intro-eccin. 9ace un somero re+aso del conce+to sen a ido desarroll1ndose la teora clnica en +sicoan1lisis. 2omenta *ue los conce+tos b1sicos de aresin acia dentro vs aresin acia "uera, dieron +aso al conce+to de internali8acin, iniciado +or ?reud #%I%7& con @Buelo - MelancolaA, am+liado +or >braam #%I%%& cuando introduce @identi
ob(eto amado - +erdidoA - m1s tarde Vibrin #%IFE&, Vlatt #%I74&, acobson #%I7%&, Hlein #%I40& - 5ado #%I$J& *ue +onen el acento en los +rocesos incor+orativos. 'n su o+inin, el conce+to de intro-eccin abarca la eC+eriencia de sentirse incom+leto sin el ob(eto - la necesidad de incor+orarlo en la autore+resentacin +ara sentirse com+leto, aun*ue esto su+ona incor+orar el sentimiento de maldad em+are(ado a la eC+eriencia dolorosa con este ob(eto. McWilliams +one el acento en el ni)o, - como este +ro-ecta sus reacciones de rabia - dolor en los ob(etos amados *ue le an abandonado. Y dado *ue asumir estos sentimientos es demasiado doloroso - adem1s inters, el ni)o emere de eC+eriencias de +/rdida o traum1ticas, ideali8ando al ob(eto +erdido, releando en su sel" los sentimientos neativos -, desde esta conviccin de maldad interna, se es"uer8a +ara evitar *ue en el "uturo /sta +rovo*ue nuevos abandonos. ;a autora se)ala *ue este +roceso es todava m1s eCacerbado en los casos de maltrato, donde el abusado cree *ue si consiue com+ortarse su trav/s de la eC+eriencia de sentirse absolutamente vaco #anacltico& o absolutamente malo #intro-ectivo& su autoestima va menuando al tiem+o *ue, +or com+aracin, la admiracin con la *ue ven a los otros va aumentando. Vuscan entonces ob(etos +reviamente ideali8ados +ara
com+ensar su em+e*ue)ecimiento - as +er+etan el ciclo, al sentirse nuevamente in"eriores a estos ob(etos. Patrones relacionales
'n el e+ra"e dedicado a eCaminar los +atrones relacionales establecidos en la in"ancia - *ue contribu-eron a desarrollar la +ersonalidad de+resiva, McWilliams se)ala la im+ortancia de las +/rdidas traum1ticas tem+ranas -o re+etidas. 'stas +ueden ser concretas, observables - em+ricamente veri*u menciona el traba(o de 'rna ?urman #%IJ$& @;as madres deben estar a +ara +oder de(arlasA, *ue se)ala *ue la necesidad de inde+endencia es tan +rimaria - +oderosa como la de de+endencia, - *ue los ni)os *ue saben *ue +ueden reresar a la madre se se+aran de ella de un modo natural. 'n o+inin de la autora, esta nueva +ers+ectiva sobre el +roceso de se+aracin3individuacin, contrasta con la creencia occidental de *ue los ni)os +redem1s cree *ue est/ +roceso +uede conducir a din1micas de+resivas si el dolor de la madre acerca del crecimiento de su i(o es tan rande *ue se a"erra a /l #@'star/ tan sola sin tiA&= el ni)o sentir1 cul+a - detestar1 su necesidad de de+endencia. L +uede em+u(ar al i(o de un modo de"ensivo #QPor *u/ no +uedes (uar soloS& de modo *ue este +ercibe sus sentimientos aresivos - de inde+endencia como da)inos. 'n cual*uiera de los dos casos eC+erimentar1 una +arte im+ortante de su sel" como mala. e)ala la autora *ue las tendencias de+resivas no slo vienen de la mano de duelos inadecuadamente resueltos, sino tambi/n a trav/s de situaciones *ue derivan en una mala inter+retacin o con"usin, din as, la autora se)ala *ue si se +roduce una ran +/rdida en la "ase de se+aracin3individuacin, +r1cticamente *uedan aranti8adas las din1micas de+resivas, aun*ue se a-an dado eC+licaciones orientadas a contrarrestar el mundo m1ico - caterico de esta eta+a. McWilliams +rosiue el an1lisis de las +rimitivas relaciones de ob(eto se)alando la tendencia a enerar din1micas de+resivas en los sistemas
"amiliares *ue desalientan el duelo, o *ue critican cual*uier "orma de autocuidado contem+l1ndolo como eosta o ca+ricoso. Bentro de este clima "amiliar se va modelando el reca8o al dolor e induciendo el sentimiento de cul+a. 'l duelo +uede *uedar enterrado - a+arecer ba(o la creencia de *ue alo est1 e*uivocado dentro de uno= as mismo, el ni)o +uede identilunos +acientes de+resivos an sido el miembro de la "amilia con ma-or ca+acidad de coneCin emocional. e les a +atoloi8ado, des+reciado - acusado de ser i+ersensitivos o de reaccionar en eCceso, - ellos an continuado carando internamente con estos ad(etivos a)adi/ndolos a su sentimiento eneral de in"erioridad. 'n otras ocasiones, este +articular talento emocional a servido +ara sentirse nicamente valorados si cum+lan con la "uncin de +seudo3tera+euta "amiliar. ?inalmente la autora menciona *ue aber tenido +roenitores de+resivos es un "actor determinante en la eneracin de din1micas de+resivas, es+ecialmente en los +rimeros a)os de vida del ni)o. 'stos ni)os se sienten cul+ables +or +edir cosas normales - creen *ue sus necesidades consumen - aotan a los otros. 'n eneral, cuanto m1s tem+rana es la de+endencia a una +ersona seriamente de+rimida, ma-or ser1 la +rivacin emocional su"rida. McWilliams conclu-e este a+artado re
'n cuanto al sel" de+resivo, o la idea, consciente e inconsciente, *ue el +aciente tiene de s mismo - el modo en *ue se vive, Mcwilliams a+unta
*ue la autoimaen de los +acientes de+resivos de ti+o intro-ectivo est1 marcada +or la creencia en su maldad inerente e irreversible - +or su +reocu+acin ante su ca+acidad destructiva. 'stas ansiedades +ueden tener un mati8 oral #@teno miedo de *ue mi ansia destru-a a los otrosA& o anal #@mi resistencia - sadismo son +elirososA& o una dimensin m1s ed+ica #@mi deseo +or com+etir - conseuir amor es malinoA&. ;as +ersonas de+resivas, como resultado de las +/rdidas no resueltas, an lleado a la conclusin de *ue alo en su interior a a+artado al ob(eto. e sienten inconscientemente merecedoras de su sentimiento de reca8o, *ue creen +rovocado +or sus errores - adem1s, est1n convencidos de *ue si se les conoce de verdad ser1n reca8ados. 6ntentan con todas sus "uer8as ser @buenosA, +ero tienen miedo de ser descubiertos en su maldad - ser descartados +or indinos. ;a cul+a *ue llea a sentir un +aciente de este ru+o a veces es indesci"rable dado su car1cter arroante, basado en una +arad(ica autoestima *ue descansa en la idea randiosa de *ue @nadie es tan malo como -oA. Bada esta dis+osicin +ara sentir lo +eor de s mismos, la autora los cali
rans0erencia 1 contratrans0erencia
'n la seccin de trans"erencia - contratrans"erencia, McWilliams destaca lo atra-entes *ue +ueden ser estos +acientes, -a *ue se vinculan con "acilidad, atribu-en buenas intenciones al tera+euta an cuando teman su crtica, se conmueven con sus res+uestas em+1ticas, traba(an intensamente +ara @ser buenosA +acientes, - toman con ran a+recio sus a+ortaciones. Tienden a ideali8ar al tera+euta +ero res+etan la distancia - tratan de no ser una cara. >l +rinci+io de la tera+ia los intro-ectivos +ro-ectan en el tera+euta su crtica interna #el severo, s1dico o +rimitivo su+ereo de la tradicin +sicoanaltica&. 's sor+rendente cmo +ueden antici+arse a la desa+robacin cuando @connota *ue antes de la a+aricin del ;itio - otros medicamentos, estos +acientes no +odan tolerar el dolor de una relacin cercana #suran sus temores: ser odiados +or el tera+euta intro-ectivo= el anelo de una entrea real 3 anacltico&, a veces se suicidaban des+u/s de a)os de tratamiento +or*ue no +odan tolerar la es+eran8a *ue +odra llevar a sentir una dece+cin devastadora.
's m1s "1cil, en o+inin de la autora, traba(ar con los clientes intro-ectivos m1s sanos +or*ue sus "allas b1sicas son +r1cticamente inconscientes - les resultan a(enas al acerse conscientes. 'l des+iadado odio acia s mismos, de los +acientes borderline de+resivos +sicticos, es mu- in"recuente en +acientes medicados, como si la din1mica de+resiva "uera *umicamente eo distnica *uedara al nivel de anali8abilidad de un +aciente de+resivo neurtico. Tambi/n es m1s "1cil traba(ar con los clientes anaclticos m1s sanos, aun*ue +uede ser mu- irritante su +asividad sub-acente. 2uando los +acientes con din1micas de+resivas est1n a un nivel borderline +sictico es muco m1s di"cil, dado *ue se +erciben como carentes de recursos internos - creen sociado a la ca+acidad de atraccin de estos +acientes, de+endiendo del ti+o de de+resin, la contratrans"erencia va de un a"ecto bondadoso a "antasas de rescate. 'sto sera lo *ue 5acker #%IGJ& llama contratrans"erencia com+lementaria: uno asume el +a+el de @madre buenaA como res+uesta a la creencia inconsciente del +aciente #cierta +ero +elirosamente incom+leta& de *ue la cura +roviene de un amor incondicional - una com+rensin total. Tambi/n se da una contratrans"erencia concordante en la *ue el tera+euta, +or contaio, se siente tor+e, da)ino, no su
'n lo *ue res+ecta al estilo e im+licaciones tera+/uticas, debido a la sensibilidad de los +acientes de+resivos a la m1s mnima condem1s, la autora recomienda una "/rrea inter+retacin de los constructos eC+licativos del +aciente, una eC+loracin +ersistente de las res+uestas ante la se+aracin - de los ata*ues del su+er-. 2on +acientes intro-ectivos McWilliams cree *ue es "undamental +oner de mani
interna del +aciente sobre su maldad - el +a+el *ue (uea en las +erdidas. Para a*uellos +acientes intro-ectivos con un me(or "uncionamiento resulta til, +ara *ue tomen contacto con su crnica autom1tica viilancia, la utili8acin en tera+ia del div1n u otras o+ciones *ue minimicen el contacto visual. 'n el caso de los anaclticos, -a sabemos *ue tan +ronto como se sienten cuidados me(oran +ero al de(ar el tratamiento vuelven a eC+erimentar sus sntomas. Bado *ue re*uiere tiem+o internali8ar la <ura condem1s, estos +acientes +ueden eC+erimentar las +/rdidas, es+ecialmente los intro-ectivos con tendencias +sicticas, como +rueba de su maldad e inadecuacin. 's condicin necesaria una ace+tacin libre de (uicio, +ero adem1s es vital, no un cuidado ininterrum+ido, sino eC+erimentar *ue el tera+euta vuelve des+u/s de la se+aracin. >s, el +aciente descubre *ue su en"ado ante la se+aracin del tera+euta no destru- la relacin #intro-ectivo& - *ue su ansia no le ale( del tratar de tomar contacto con sus sentimientos neativos, la autora a+unta *ue los +acientes lamentan no +oder asumir el rieso de mostrar ostilidad acia el tera+euta. Betr1s de esta actitud, sub-ace la idea de *ue en"adarse ale(a a la ente. Puede ser revelador a-udarles a admitir sentimientos neativos - com+robar el modo en *ue se "acilita la intimidad en la relacin. >s mismo, es im+ortante ense)arles *ue el en"ado inter
esas cosas +ositivas sobre mi, e debido embaucarle - so- malo +or ena)ar a esta buena +ersona. >dem1s, no +uedo s mismo, se)ala *ue es vital de(ar la +uerta abierta a "uturos tratamientos - anali8ar +or adelantado cual*uier inibicin relacionada con +edir a-uda en el "uturo. Diagnóstico di0erencial
Por ltimo, considera McWilliams necesario acer un dianstico di"erencial de los +acientes de+resivos res+ecto de los +acientes de corte maso*uista - narcisista. 2ree *ue se dianostica inadecuadamente como de+resivo a las mencionadas +atoloas +or*ue el tera+euta con rasos de+resivos +ro-ecta su +ro+ia din1mica en el +aciente, adem1s, +or*ue es "recuente *ue estas +atoloas cursen con sntomas de+resivos, es+ecialmente distimia. Puede aber un sola+amiento entre el narcisismo de ti+o de+resivo3 em+obrecido3"r1il - la de+resin de din1mica anacltica. 2uanto m1s narcisista del ti+o randioso es la +ersona, se siente menos necesitada, da menos valor a las relaciones - se des mismo, el sentimiento sub(etivo de vaco del anacltico, es
di"erente del sentimiento nuclear de vaco del narcisista. 'stos, tienden a tener una trans"erencia de ob(eto del sel", mientras *ue el anacltico tiene trans"erencias de ob(eto. ;a contratrans"erencia con el +rimero es vaa, irritante - vaca emocionalmente, mientras *ue con el seundo es m1s clara, c1lida, +otente - suele incluir "antasas de rescate. ;as conductas de a+o-o +ueden ser tran*uili8adoras +ara una narcisista, +ero -a di(imos *ue +ara el de+resivo, - m1s +ara el de corte intro-ectivo, son desmorali8antes. ;as inter+retaciones *ue rede;6B>B' 96PLM>N_>2> #262;LT_M62>&.
describe
las
;as +ersonas con i+omana #similar a la mana +ero de menor severidad& +oseen una orani8acin de+resiva contrarrestada de"ensivamente mediante la neacin. Por otra +arte, el t/rmino @ciclotmicoA a sido utili8ado +ara describir el "allo en el +roceso de neacin *ue tiene como consecuencia un e+isodio de+resivo, siendo este un eco *ue se da en la ma-or +arte de las +ersonas con tendencia manaca. ;a i+omana se caracteri8a +or un estado de eu"oria o eCcitacin, ran enera, movilidad, distraccin, auto3bombo, inenio, - randiosidad. on randes animadores, contadores de istorias, mimos el tesoro de sus amios, si no "uera +or*ue todo se lo toman en broma - +or*ue es
di"cil tener un contacto emocional cercano. >ktar #%II$& a)ade m1s rasos: tendencia a ideali8ar a los otros, adicto al traba(o, lin, elocuente, sentimiento secreto de cul+abilidad en relacin a la aresin acia otros, inca+a8 de estar solo, carente de em+ata, inca+a8 de amar, corrom+ible, - con un estilo conitivo sin una estrateia sistem1tica. in embaro, la autora +untuali8a *ue mucas +ersonas *ue +oseen un car1cter i+omaniaco son ca+aces de amar - se com+ortan con interidad. 2uando a+arecen emociones neativas tienden a mostrarse, no como +ena o dece+cin, sino en "orma de en"ado e incluso con sbitos e+isodios incontrolados de rabia. > las +ersonas en un estado manaco o con una +ersonalidad manaca se las conoce +or sus randes +lanes - su "renes ideativo, se sienten libres de necesidades "sicas como comer o dormir, est1n @arribaA - no +ueden +arar asta *ue se aotan literalmente. Broas como el alcool, los barbitricos o los o+i1ceos, *ue de+rimen el sistema nervioso central, les resultan es+ecialmente atractivas. 9mpulsos, a0ectos 1 temperamento
'n este a+artado, al iual *ue en las +ersonalidades de+resivas, +one el acento en la oralidad: ablan sin +arar, beben temerariamente, se comen las u)as, mastican cicle, "uman, se muerden el interior de la boca -, es+ecialmente al
McWilliams describe tres ti+os de +rocesos de "uncionamiento de"ensivo en las +ersonalidades con orani8acin maniaca o i+omaniaca. 'stos +acientes utili8an la neacin: tienden a inorar o trans"ormar en motivo de umor, circunstancias *ue estresaran o alarmaran a otros. >s mismo, son "recuentes las actuaciones #acting out &: suelen uir ante la amena8a de +/rdida, - +ueden esca+ar de los sentimientos dolorosos a trav/s de la seCuali8acin, intoCicacin, +rovocacin, e incluso conductas *ue +areceran +sico+1ticas como el robo. Por este motivo, se a cuestionado la estabilidad de su +rinci+io de realidad. Por ltimo, tienden a in"ravalorar a los otros, es+ecialmente cuando temen sentirse dece+cionados +or los vnculos amorosos establecidos. Para una +ersona maniaca, cual*uier distraccin es +re"erible al su"rimiento emocional. >*uellos con un desorden de +ersonalidad severo o los *ue +adecen un brote +sictico, tambi/n +ueden utili8ar el control omni+otente como de"ensa: se siente inmortales, invulnerables, convencidos del /Cito de sus randes +lanes. Burante una brote tambi/n
son +osibles conductas eCibicionistas, la violacin #eneralmente aluien cercano o la +are(a& - control autoritario. Patrones relacionales
'n lo *ue res+ecta al e+ra"e dedicado a eCaminar los +atrones relacionales, establecidos en la in"ancia - *ue contribu-eron a desarrollar la +ersonalidad i+omaniaca - maniaca, nos encontramos con un +atrn re+etido de se+araciones o +/rdidas traum1ticas #muerte de +ersonas sinidem1s, a)ade McWilliams, en estos +acientes las situaciones son m1s audas *ue en los de+resivos, +or*ue de otra manera sera di"cil eC+licar la utili8acin de una de"ensa tan eCtrema como la neacin. l sel0 maníaco
'n cuanto al sel" manaco, McWilliams se)ala *ue estos +acientes tienen miedo a vincularse emocionalmente +or*ue +erder a esa +ersona im+licara una emocin devastadora. 'n la mana, el continuo *ue va del +olo neurtico al +sictico, recae con ma-or "uer8a en las 1reas +sicticas - borderline +or*ue el +roceso *ue est1 en (ueo es mu+rimitivo. 2omo consecuencia mucos i+omaniacos - ciclotmicos temen vivir la eC+eriencia sub(etiva de auto3desinteracin o "ramentacin, la autora lo describe como el miedo a *uebrarse si de(an de moverse. Normalmente acuden a tera+ia des+u/s de una +ro"unda eC+eriencia de este ti+o, dentro de un e+isodio de+resivo, tras aber "allado su de"ensa maniaca. Por otra +arte, se)ala la autora, *ue los i+omaniacos mantienen vaamente su autoestima combinando la evitacin del su"rimiento - la eu"oria al cautivar a otros. >lunos son eC+ertos en conseuir *ue otros se a+euen a ellos sin corres+onder en la intensidad de su vinculacin. rans0erencia 1 contratrans0erencia
McWilliams destaca lo encantadores, +ers+icaces - "ascinantes *ue +ueden ser los clientes maniacos, aun*ue tambi/n son aotadores con"usos. > veces el tera+euta +uede sentirse in*uieto al no +oder acerse una idea de con(unto coerente o +uede tener la sensacin de *ue el +aciente debera mostrar m1s emocionalidad al contar una istoria tan turbulenta.
>dvierte McWilliams *ue una de las tendencias contratrans"erenciales m1s +elirosas es subestimar el rado de su"rimiento - +otencial desorani8acin *ue se esconde detr1s de su cautivadora +resentacin. ;o *ue +arece una con
'n lo *ue res+ecta al estilo e im+licaciones tera+/uticas, el tera+euta, en o+inin de la autora, debe tener mu- +resente la "recuencia con la *ue los +acientes i+omaniacos abandonan +rematuramente el tratamiento= en las +rimeras sesiones se debe tratar el tema, inter+retar su necesidad de"ensiva de esca+ar de relaciones sini+unta *ue esta +uede ser la +rimera ve8 *ue el +aciente a"ronta el eco de *ue eCiste un camino emocionalmente a+ro+iado +ara terminar las relaciones - tambi/n la +rimera ocasin en la *ue se relaciona con el dolor - los sentimientos relacionados con la +/rdida. 'l traba(o tera+/utico debe estar "ocali8ado en su tendencia a near el dolor - otras emociones neativas. 's m1s "1cil a-udar a los +acientes manin as es necesario acordar con el +aciente medidas +ara evitar un abandono +rematuro. L+ina la autora *ue, al iual *ue en los +acientes +aranoides, tambi/n en el traba(o con estructuras i+omaniacas a- *ue ir +or deba(o, atravesar la de"ensa: ser incisivo, con"rontar en/ricamente - nombrar lo neado, en luar de invitar al +aciente a eC+lorar la riide8 e inDeCibilidad de la de"ensa. 'l tera+euta debe tener una actitud
com+rometida. Bebe acer inter+retaciones claras - educar al +aciente normali8ando los sentimientos neativos - rest1ndoles su cari8 catastrdem1s, el tera+euta debe investiar +eridicamente si el +aciente dice la verdad - +edirle onestidad al ablar de si mismo. Diagnóstico di0erencial
McWilliams advierte *ue el ma-or obst1culo +ara identiun*ue a un narcisista arroante le resulte di"cil mane(arse en las relaciones, es menos +roclive a los abandonos tera+/uticos. >mbos ti+os de +acientes tienen una a
tera+/utico cuando se acen ma-ores. Por otra +arte, analistas como Hernber #%I7F& *ue entienden el narcisismo randioso en t/rminos intro-ectivos, trataran a ambos ru+os de un modo similar. ;a im+ulsividad de los +acientes i+omaniacos nos +uede llevar a con"undirles con una com+ulsividad caracterolica, ambos ru+os son ambiciosos - eCientes. in embaro, sen >ktar #%II$& los individuos com+ulsivos son ca+aces de relaciones de ob(eto +ro"undas, un amor maduro, +reocu+acin +or el otro, enuina cul+a, ca+acidad de duelo, triste8a, +ueden tener relaciones ntimas duraderas, son modestos tmidos. ;os i+omaniacos +or el contrario son +om+osos, adoran la com+a)a, se vinculan r1+idamente - con la misma celeridad +ierden el inter/s. > los com+ulsivos les interesan los detalles, *ue los i+omaniacos inoran. ;as ataduras morales - el seuimiento de la norma de los com+ulsivos contrasta con el @car1cter +erversoA de los i+omaniacos. >l iual *ue en el caso del dianstico di"erencial con los ist/ricos, es mu- im+ortante di"erenciar su mundo interno del contenido manitencin - TB>9. 'n o+inin de McWilliams, a-udan a acer la discriminacin tem1ticas internas como la +/rdida, la nostalia3anelo - el autodes+recio, contrarrestado con la neacin. 's +osible +adecer los dos trastornos -, una ve8 m1s, es im+ortante una medicacin mu- cuidada +ara no desencadenar un estado manaco. !i7liogra0ía citada del artículo original
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Personalidad disociati-a (McWilliams, N. Diagnóstico Psicoanalítico. Comprendiendo la estructura de personalidad en el proceso clínico) Publicado en la revista nº047 Autor: Menor !ar7ero, Mónica
McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure in the Clinical Process . New York: Te !uil"ord Press #$0%%&.
'n este ca+tulo la autora ace un re+aso istrico del conce+to de disociacin - de la +sicoloa de a*uellos con identidad disociativa, +ara ello se a+o-a en el traba(o de 5. 2e"et8. 'ste trastorno se conoca como trastorno de +ersonalidad mlti+le #TPM& - en el BM lo denominaron trastorno de identidad disociativa #T6B&, esto es: reacciones disociativas autom1ticas, crnicas - re+etidas a lo laro de la vida. Kn +atrn *ue McWilliams, entre otros, a descrito como estructura de +ersonalidad disociativa. ;os +rocesos disociativos se activan como recurso +ara acer "rente a situaciones desestabili8adoras - de ran intensidad emocional. in embaro, asta %IJ0 era in"recuente el dianstico de TPM. McWilliams se)ala el +a+el destacado *ue ?reud otor a lo madurativo - a la re+resin "rente a lo traum1tico - a la disociacin. 'sto distra(o la atencin de investiaciones sobre disociacin de Pierre anet #%JI0&, W. ames, >. Vinet, M. Prince #%I0G& en el silo U6U, o a mediados del silo UU el conce+to de @no3-oA de ullivan. ;os tera+eutas con clientes disociativos vean la multi+licidad como una ada+tacin a un sndrome de estr/s +ostraum1tico crnico con orien en la in"ancia #B.+ieel, %IJ4&. >ctualmente sabemos *ue la secrecin de lucocorticoides durante una eC+eriencia traum1tica anula el "uncionamiento del i+ocam+o e im+osibilita la <(acin de una memoria e+isdica 3 la memoria de aber estado #sin embaro siuen o+erativas la memoria sem1ntica, la som1tica3+rocedimental - la emocional3almacenamiento a"ectivo de la amdala relacionado con res+uestas autom1ticas&. Por este motivo el tera+euta +uede saber *ue el +aciente tiene una istoria traum1tica, +ero no sabe los +ormenores de esta. ;a autora se +reunta si el T6B eCiste como una contratrans"erencia social enerali8ada +ara situaciones inconcebibles. 2onteCtuali8ando las eC+eriencias de disociacin, la autora +uede entender conce+tos como @otras +ersonalidadesA de Putnam, %IJI o eC+eriencias de @sub(etividad aisladaA de 2e"et8, $004. 'studios de +sicoloa conitiva revelan *ue eCisten cadenas simult1neas de
+ensamiento en +acientes - en +oblacin @normalA. e)ala *ue los clnicos consideran *ue los +acientes disociativos son como las dem1s +ersonas 3con eC+eriencias sub(etivas *ue +rovienen de di"erentes identidades o estados de +ersonalidad3 +ero cu-o su"rimiento es demasiado real. McWilliams nos indica *ue el +rimer caso cuidadosamente documentado de +ersonalidad mlti+le, 2ristine 2ostner i8emore, - la "amosa +aciente @>nna LA de . Vreuer #cu-os estados disociados eran considerados +or Vreuer - ?reud #%JJE3%JJF& como +arte de su isteria&, son e(em+los de +ersonalidad mlti+le con una ada+tacin "uncionamiento de alto nivel. in embaro, aclara *ue solemos encontrar +acientes con una des+iadada auto3destruccin, cu-a disociacin es autom1tica, catica, - *ue se viven como teniendo cientos de +ersonalidades, mucas de las cuales consisten en atributos re"eridos a sus conDictos actuales. 's m1s "recuente encontrar a +ersonas disociadas dentro del rano +sictico en c1rceles *ue en os+itales. Besde el redescubrimiento ace tres d/cadas de la disociacin, eCiste cierta ambivalencia entre la comunidad +sicoanaltica - los estudiosos de la disociacin. Por un lado los analistas est1n "amiliari8ados con el +oder de lo inconsciente - con el orien traum1tico de +ersonalidades no conscientes. >dem1s, el traba(o +rolonado con el +aciente le o"rece a este la o+ortunidad de reunir la con
'n este a+artado , la autora +ro+one como elementos nucleares +ara eC+licar el desarrollo individual de la disociacin, la ca+acidad innata de autoi+nosis coeCistente con una ran inteliencia, creatividad socio+ata. 'n lo *ue res+ecta a los im+ulsos, no encuentra ninuna eC+licacin +ara los "enmenos disociativos, +robablemente, o+ina la autora, +or*ue cuando se a +restado atencin a estos -a aba +erdido "uer8a eemnica la teori8acin +sicoanaltica. in embaro el a"ecto (uea un +a+el "undamental en el desarrollo de los +rocesos disociativos dado *ue no a +odido ser +rocesado - no est1 reulado. e)ala como emociones eneradoras de disociacin en cual*uier situacin traum1tica el terror +rimario, el miedo - la veren8a, - +ueden tambi/n estar involucradas la rabia, la eCcitacin3nerviosismo - la cul+a. >dem1s a+unta a dos estados cor+orales *ue +ueden inducir a trance: el dolor inso+ortable una eCcitacin seCual vivida con con"usin. Por otro lado, suele encontrarse un trauma seCual tem+rano - abuso +or +arte de sus cuidadores. >s mismo, la cada ve8 m1s "recuente neliencia +or +arte de los cuidadores, tiene tambi/n un valor +ato/nico e*ui+arable a los anteriores. 'l acoso - la aresin de los iuales, el abuso emocional, +robablemente lo m1s +ato/nico de todo, ser testio de violencia dom/stica, se encuentran en las istorias de +acientes *ue cum+len los criterios de T6B del BM. Procesos de 0uncionamiento de0ensi-o 1 adaptati-o
>l ablar de ellos, la autora se sirve del V>H #acrnimo de beavior, aXect, sensation, knowlede&. 'ste es un modelo de disociacin, +ro+uesto +or Vraun #%IJJ&, como alternativa al conce+to "reudiano de de"ensa. ;a autora cree *ue una de sus virtudes es reunir varios +rocesos *ue suelen ocurrir (untos +ero *ue no siem+re an sido vistos como relacionados: se +uede disociar el com+ortamiento, como en un +ar1lisis o en un estado de trance *ue lleve a la automutilacin= o el a"ecto, como cuando se recuerda el trauma sin sentirlo= o la sensacin, en anestesias de conversin - en memorias cor+orales de abuso= o el conocimiento, en estados de "ua - amnesia. 'ste modelo ve la re+resin como subsidiaria de la disociacin #de conocimiento& - coloca ran nmero de casos *ue ubieran sido vistos como isterias en el dominio de la disociacin. >dem1s, vincula ecos *ue tendan a ser vistos como intra+s*uicos con lo traum1tico. >ctualmente Vromber #%IIJ& - B.V. tern #%II7& contem+lan la disociacin desde un en"o*ue de"ensivo similar. 2omo cual*uier de"ensa, esta em+ie8a como la me(or ada+tacin de un oranismo inmaduro a una situacin - m1s adelante se convertir1 en autom1tica - desada+tada. >lunos adultos continan utili8ando, desde
la eC+eriencia traum1tica, sencillos - sodem1s, en o+inin de la autora, la disociacin es una @+atoloa del ocultamientoA en la *ue el +aciente desconoce sus estados disociados -, si est1 al tanto de ellos, no rene la con esto se a)ade *ue las +ersonas *ue disocian a+renden a disimular sus la+sus, desarrollan t/cnicas de evasin e inventan una in"ancia cuando son acusados de mentir acerca de ecos *ue no recuerdan. 2omo an su"rido ravemente en manos de los *ue les deban aber cuidado, no se "an de la autoridad, - no es+eran *ue sincerarse en la tera+ia sea en su +ro+io bene
'n lo *ue res+ecta a los +atrones relacionales establecidos en la in"ancia *ue contribu-eron a desarrollar la +ersonalidad disociativa, McWilliams reDe(a *ue los cuidadores de estos +acientes con "recuencia +adecen una din1mica disociativa o se disocian como resultado de estados alterados de conciencia a trav/s de las droas o el alcool. 2on el a)adido de *ue los +roenitores no recuerdan lo *ue icieron #amnesia +atena o +roducida +or sustancias& - traumati8an an m1s al ni)o +or*ue no +ueden a-udarle a entender *u/ +as.
;os +acientes *ue +adecen una severa disociacin muestran +atrones de a+eo desorientado3desorani8ado, asociado a una in"ancia en la *ue al ob(eto *ue +ro+orcionaba seuridad tambi/n se le tema. ;os +atrones desorani8ados, enerados +or un abuso manidem1s, las eC+eriencias traum1ticas tem+ranas tienen consecuencias devastadoras: distorsionan el desarrollo del sistema lmbico, causan anormalidades en el cuer+o calloso e inter
2abra es+erar, en o+inin de la autora, *ue la ca+acidad de a+eo de +acientes disociativos ubiera sido destruida debido al da)o su"rido en sus necesidades emocionales b1sicas, sin embaro, buscan al ob(eto, anelan la relacin, a+recian el cuidado - se a+ean "uertemente - con es+eran8a. Rui81s esto es debido a su necesidad de vincularse buscando resolver un estilo de a+eo insatis"actorio. @Por "avor a-dame +ero no te acer*uesA es una "rase tradicionalmente adscrita a los +acientes borderline, es+ecialmente si va acom+a)ado, como suele ocurrir en disociacin, de com+ortamientos suicidas o +arasuicidas. McWilliams describe el ';? #la idea, consciente o inconsciente, *ue el su(eto tiene de s mismo - el modo en *ue se vive& de los +acientes con identidad disociativa no solamente "ramentado, sino tambi/n im+renado de miedos +arali8antes, veren8a - +ensamientos auto3 +unitivos. >n as, destaca el buen "uncionamiento de mucas +ersonas con disociacin dentro de su sumamente com+artimentada eC+eriencia de s mismo. e)ala *ue una in"ancia caracteri8ada +or la neliencia - el maltrato no +ermite la interacin de la +ersonalidad. 'l s mismo est1 "racturado en s mismos +arciales, desa(ados, *ue cum+len ciertas "unciones: eCiste una @+ersonalidad u/s+edA #*ue suele ser la *ue busca tratamiento *ue se +resenta ansiosa, distmica - abrumada&, com+onentes in"antiles, +erseuidores internos, vctimas, +rotectores, a-udadores, e identidades con cualidades es+eciales. 'l u/s+ed +uede conocerlos a todos, a aluno, o a ninuno, - lo mismo ocurre con cada estado de +ersonalidad #alter&. Presenta el traba(o de 2olin 5oss #%IJI& *ue enumera, en su @ma+a conitivoA, un ncleo de creencias oriinadas en el abuso in"antil, esto es: di"erentes +artes del s mismo son identidades se+aradas= la vctima es res+onsable del abuso= est1 mal mostrar sentimientos neativos #rabia, "rustracin, desa"o&= el +asado es +resente= la +ersonalidad +rinci+al no +uede acerse caro de los recuerdos - adem1s debe ser castiada= @adoro a mis +adres +ero ella los odiaA= no me +uedo lunos tera+eutas ablan de @+artesA, otros lo res, el tratamiento +uede +arecer una tera+ia "amiliar con una +ersona *ue a construido un sistema "amiliar interno. ;a autora cree *ue +ara acceder a las di"erentes +ersonalidades, reducir la barrera de la amnesia e interar en la +ersonalidad los recuerdos, sentimientos - valores +reviamente secuestrados, es
necesario actuar sabiendo *ue todas las +ersonalidades son el +aciente, - *ue son as+ectos +otencialmente ada+tativos. Y a)ade *ue cuando las otras +ersonalidades no est1n +resentes, se debe asumir *ue est1n escucando - *ue reciben el cuidado *ue se le brinda a la +ersonalidad dis+onible en ese momento. rans0erencia 1 contratrans0erencia con pacientes disociati-os
McWilliams de ran im+ortancia al +oder de las reacciones de trans"erencia - contratrans"erencia con +acientes disociativos, es+ecialmente cuando +rovocan en el tera+euta "antasas de rescate sobreim+licacin. ;a autora adem1s, el +resente se +arece tanto al +asado *ue son comunes las creencias alucinatorias. 'sto +uede ser visto como +sictico +ero, en su o+inin, se entiende me(or como trans"erencia traum1tica: son +erce+ciones, sensaciones - a"ectos +ostraum1ticos *ue no se icieron conscientes en el momento del abuso - *ue +ermanecen desinterados en la narrativa del +aciente. Podran entenderse como res+uestas emocionalmente condicionadas a estmulos asociados al abuso. > continuacin McWilliams nos describe una secuencia abitual con un +aciente no dianosticado todava: el tera+euta siente una vaa benina trans"erencia +ositiva +roveniente de la +ersonalidad *ue a buscado tratamiento - a la *ue se trata durante semanas, meses, o a)os, como si "uera la nica +ersonalidad. ;ueo, se da una crisis +roducida +or la emerencia de recuerdos traum1ticos, seuida de la activacin de otras +ersonalidades, la activacin de memorias som1ticas, - un revivir de nuevo el abuso. 'l tera+euta +uede sentir una res+uesta contra"bica - asumir *ue est1 ante un brote es*ui8o"r/nico. 'n o+inin de la autora, esta crisis, sin embaro, +uede ser el inicio de una colaboracin re+aradora. 2omo la trans"erencia inunda a los +acientes disociativos, McWilliams cree *ue el tera+euta debe ser @realA, +or*ue estos +acientes tienden a asumir *ue la realidad actual es una distorsin de la verdadera realidad de eC+lotacin, abandono *ue les aceca. >)ade *ue +ara eC+lorar la trans"erencia es necesario *ue, desde el +rinci+io, el tera+euta estable8ca claramente *ue es aluien di"erente del abusador. Y advierte
*ue deben mostrarse +ronto en el tratamiento las contradicciones de las trans"erencias asumidas sin crtica +or el +aciente, - estas deben reorientarse durante o des+u/s de una vivencia retros+ectiva. ;as trans"erencias erticas - traum1ticas son las m1s +erturbadoras +ara la relacin tera+/utica. ;a tentacin de actuar el rol de ob(eto ideali8ado de deseo, o de rescatador, sin darse cuenta de los +ro+ios sentimientos de odio - resentimiento, +uede +roducir actuaciones *ue in"antilicen - da)en al +aciente, - *ue eCacerben sus res+uestas disociativas. 'n o+inin de McWilliams, la res+uesta de estos +acientes ante la m1s minima muestra de cari)o es tan enternecedora *ue el tera+euta +odra saltarse los lmites, - advierte de lo contra+roducente de este com+ortamiento dado *ue son +acientes es+ecialmente sensibles a cual*uier violacin de los lmites, +or*ue les lleva a evocar un abuso incestuoso. 'sta tendencia a la sobreim+licacin contratrans"erencial, (unto a la di
Para +ro"undi8ar en las im+licaciones tera+/uticas a la ora de traba(ar con +ersonalidades disociativas, toma los siuientes +rinci+ios del traba(o de Hlu"t #%II%&: "omentar una sensacin b1sica de seuridad, -a *ue este trastorno se oriin debido a la ru+tura de "ronteras emocionales= +romocionar la +artici+acin activa del +aciente - la estabili8acin de la labilidad emocional debido a su descontrol sub(etivo - a los ata*ues su"ridos +asivamente= basar la tera+ia en una slida alian8a tera+/utica, dado *ue los sntomas suelen estar m1s all1 de su control= alimentar la colaboracin, la em+ata - la identi
eC+eriencias abrumadorasarrolladoras= sostener al +aciente asta com+robar *ue a alcan8ado un rado ra8onable de res+onsabilidad, dado *ue su trastorno tiene como orien la irres+onsabilidad de otros= la neutralidad +uede ser inter+retada como reca8o e indi"erencia, +or tanto, como -a se di(o anteriormente, es im+ortante ser @realA - cercano manteniendo - neociando los lmites dentro de la relacin tera+/utica +ara "avorecer la libertad de eC+resin a"ectiva, dado *ue a*uellos *ue debieron +roteer al ni)o no actuaron= anali8ar creencias +atolicas, dado *ue a desarrollado mucos errores conitivos. lo si el +aciente est1 estabili8ado +romover el recuerdo - la com+rensin emocional de las eC+eriencias disociadas, teniendo en cuenta *ue el trastorno tiene como orien un trauma enterrado - los a"ectos secuestrados. >dem1s la autora +ro+one la utili8acin de t/cnicas tera+/uticas com+lementarias como i+nosis - 'MB5. Menciona las "ases de 2u #%IIJ& +ara indicar las +osibles eta+as del tratamiento, estas sera: un traba(o inicial con la atencin +uesta en conductas de autocuidado, control de sntomas, conocimiento del trauma tem+rano, a+o-o en el "uncionamiento diario, eC+resin de sentimientos, - constante neociacin de la alian8a tera+/utica= una "ase intermedia *ue su+ondra la descara de emociones - a"ectos liados a recuerdos - una reconstruccin a un ritmo tolerable +or el +aciente= - una "ase
droas= antecedentes +ersonales de accidentes im+ortantes sin eC+licacin= amnesia en los a)os de escuela +rimaria= un +atrn de com+ortamiento autodestructivo sin eC+licacin racional +or +arte del +aciente= *ue(as de +/rdida de tiem+o, *uedarse en blanco o distorsin del tiem+o= dolores de cabe8a #usualmente durante un cambio de estado de +ersonalidad&= re"erirse a uno mismo en tercera +ersona o en la +rimera +ersona en +lural= rotacin de o(os - com+ortamientos similares al trance= voces o ruidos dentro de la cabe8a= anteriores tratamientos "allidos. 'n o+inin de la autora, el tera+euta debe indaar con muco cuidado los "recuentes rasos de des+ersonali8acin - desreali8acin, +or*ue el +aciente siente veren8a de comunicar estos sntomas +or el temor a ser tomado +or loco. ;a disociacin abarca un abanico mu- am+lio: desde sntomas ocasionales de disociacin *ue cual*uiera +uede aber vivido, +asando +or una leve disociacin, asta un trastorno de +ersonalidad multi3 "ramentada. 'Ciste una entrevista clnica estructurada a +artir del trastorno disociativo del BM36] #com+letarla +uede tomar $ o E oras&. Ltros inventarios *ue +odran ser tiles son: el de 2.>. 5oss #%IJI&= el de Vriere #%II$& - el de Bell #$00G&. Diagnóstico di0erencial
McWilliams adem1s, la relacin con el tera+euta es intensa desde el +rinci+io, mientras *ue en la es*ui8o"renia es una relacin montona - embotada. 'l retraimiento de la realidad - de las relaciones del es*ui8o"r/nico, suele a+arecer en la adolescencia e ir +roresando asta *uedar aislado siendo adulto. in embaro, los individuos con identidad disociativa viven vidas com+artimentali8adas, "uncionando bien en alunas 1reas - +obremente en otras. 'n cuanto a las +ersonas con trastorno bi+olar - es*ui8oa"ectivo, la autora se)ala *ue estos tienen cambios de umor +ero no trastornos de
memoria. Kna +ersona con trastorno bi+olar en la "ase maniaca vive m1s la randiosidad *ue la aitacin de la +ersona con disociacin. Por otro lado, mientras *ue un ciclo r1+ido en un trastorno bi+olar +uede ocurrir cuatro veces al a)o, los +acientes disociativos +ueden llear a variar su estado de conciencia mucas veces en una ora. iendo cierto *ue los sntomas disociativos +ueden coeCistir con es*ui8o"renia - con +sicosis a"ectivas, a- *ue ser mu- cuidadosos determinando si la disociacin ocu+a un luar +redominante en la +sicosis. 2uando el +aciente in"orma de voces, McWilliams le +odra +edir ablar con @la +arte de ti *ue est1 diciendo esas cosasA, -, si +redomina la disociacin, una identidad o estado de +ersonalidad res+onder1. Tambi/n considera McWilliams *ue es necesario atender al dianstico di"erencial de los trastornos disociativos res+ecto de los trastorno lmite de la +ersonalidad #T;P&, aun*ue ambos +ueden darse en una misma +ersona al mismo tiem+o. Hlu"t #%II%& observ en un estudio sobre aderencia con +acientes *ue +adecen ambos trastornos, *ue %E de(o de mostrar T;P al comen8ar al tratamiento, %E de( de mostrar T;P sen se resolva el trastorno disociativo, - %E mantuvo T;P incluso cuando se lle a una interacin de la +ersonalidad. Ltro as+ecto a tener en cuenta es si +redominan tem1ticas relacionadas con la se+aracin3individuacin en los +acientes disociativos, +or*ue es comn *ue sean tomados +or T;P cuando su disociacin se vuelve +roblem1tica. ;a disociacin se +arece al desdoblamiento de los T;P, - los cambios en el estado de la +ersonalidad de la disociacin +ueden +arecerse, sin la amnesia, a los ata*ues de ostilidad, de+endencia - veren8a de los T;P. > los +acientes disociativos les cuesta con
trastorno de identidad disociativa. 's eCtremadamente di"cil di"erenciar a una +ersonalidad +sico+1tica con rasos disociativos, de una +ersonalidad disociativa con un estado de +ersonalidad +sico+1tico. 'sto es as +or*ue cuando se cuestiona esta +osibilidad, a- demasiados temas leales en (ueo. McWilliams cree *ue es +rudente asumir *ue a- un trastorno +sico+1tico cuando la +ersona tiene la necesidad demostrar *ue +adece un determinado trastorno +ara librarse de una condena. Para
Vreuer, . - ?reud, . #%JJE3%JJF&. tudies in -steria. Standard &dition, $, $%347. Vriere, . #%II$&. 7!ild abuse trauma/ *!eor" and treatment of t!e lasting eAects . Tousand Laks, 2>: ae. Vromber, P.M. #%IIJ&. Standing in t!e spaces/ &ssa"s on clinical process, trauma and dissociation #++. $$E3$E7&. 9illsdale, N: >nal-tic Press. 2e"et8, 5.>. #$004&. 5e3associatin +s-coanal-sis and dissociation. 7ontemporar" (s"c!oanal"sis , 40, %$E3%EE. 2u, .>. #%IIJ&. 5idin te tera+eutic roller coaster: tae3oriented treatment "or survivors o" cildood abuse. 6n ?ebuilding s!attered lives/ *!e responsible treatment of comple+ post6traumatic and dissociative disorders #++. 7F3I%&. New York: Wile-. 2oons, P.M. Vowman, '.. - Milstein, ]. #%IJJ&. Multi+le +ersonalit- disorder: > clinical investiation o" F0 cases. 0ournal of Bervous and Mental Disease , %7G, F%I3F$7. Bell, P.?. #$00G&. Te multidimensional inventor- o" dissociation #M6B&: > com+reensive measure o" +atoloical dissociation. 0ournal of *rauma and Dissociation, 7, 773%0E. 9erman, .;. #%II$&. *rauma and recover"/ *!e aftermat! of violence C @rom domestic abuse to political terror . New York: Vasic Vooks. anet, P. #%JI0&. *!e major s"mptoms of !"steria. New York: Macmillan. Hlu"t, 5.P. #%IJ4&. Treatment o" multi+le +ersonalit- disorder: > stud- o" EE cases. (s"c!iatric 7linics of Bort! 'merica , 7, I3$I.
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Personalidades 8ist'ricas (8istriónicas) (McWilliams, N. Diagnóstico Psicoanalítico. Comprendiendo la estructura de personalidad en el proceso clínico) Publicado en la revista nº047 Autor: Bamos arcía, #a-ier
McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure in the Clinical Process . New York: Te !uil"ord Press #$0%%&.
;a autora inicia este ca+tulo con dos observaciones certeras. Por una +arte, otora a la isteria un +a+el "undamental en los orenes del +sicoan1lisis. '"ectivamente, es a +ro+sito de la isteria *ue ?reud esbo8ar1 los *ue abr1n de ser los interroantes +sicoanalticos b1sicos: Q2mo +uede aluien saber alo - no saberlo al mismo tiem+oS Q2mo es +osible *ue se olviden eC+eriencias vitales im+ortantesS Q'C+resa el cuer+o lo *ue la mente no +uede eC+resarS QRu/ +uede eC+licar sntomas tan es+ectaculares como las crisis e+ile+ti"ormes en +ersonas *ue no son e+il/+ticas o las ceueras en ente *ue no tiene +roblemas de visinS Por otro lado, subra-a cmo ?reud, tan "recuentemente acusado de misino, muestra un res+eto irre+rocable acia estas mu(eres cu-o desconcertante su"rimiento, tantas veces desde)ado como "also +or la Medicina, /l siem+re intentar1 com+render. > trav/s de la isteria ?reud desentra)ar1 mecanismos +s*uicos *ue o+eran tanto en los individuos sanos como en los en"ermos, de tal "orma *ue la investiacin de la isteria correr1 +aralela al desarrollo del +sicoan1lisis. >lo *ue lleva a la autora a revisar, +recisamente en este ca+tulo, alunos as+ectos "undamentales de la istoria del +sicoan1lisis, -a *ue estos +ueden "acilitar la com+rensin de esta estructura de +ersonalidad. 's "recuente encontrar caracteres ist/ricos *ue no +resentan sntomas ist/ricos, aun cuando en su sub(etividad est/n +resentes las din1micas +s*uicas *ue +otencialmente +ueden enerar tales sntomas. M1s "recuente en las mu(eres, el car1cter ist/rico no es inabitual en los ombres, como -a el +ro+io ?reud advirti tem+ranamente. Be iual modo, aun cuando se suele situar a la isteria en el estatuto de lo neurtico, lo cierto es *ue a- modos ist/ricos *ue se orani8an en "ormas de orani8acin lmites e incluso +sicticas. 'n este sentido 3recuerda McWilliams3 'li8abet ^et8el #%IGJ& se)ala cmo en la isteria una ran distancia se+ara las "ormas m1s leves de las m1s raves, del
mismo modo *ue Hernber establece im+ortantes di"erencias entre la cateora @ist/ricaA #*ue reservaba +ara +acientes m1s sanos maduros& - las @isteroideA, la @istrinicaA - la @in"antil +seudoist/ricaA #m1s cercanas a lo lmite - lo +sicticoA&. ;as investiaciones m1s recientes, en las *ue se contem+la la articulacin de los rasos - trastornos de +ersonalidad con los estilos de a+eo, se a observado cmo los a+eos seuros "acilitan la a+aricin de +ersonalidades ist/ricas no +atolicas. 'n cambio, la +ersonalidad ist/rica *ue se combina con un a+eo ansioso3resistente, toma una "orma similar a la descrita +or los criterios BM de Trastorno 9istrinico de la Personalidad. ?inalmente, las +ersonalidades ist/ricas *ue an su"rido traumas tem+ranos - *ue an convivido con cuidadores *ue "uncionaban alternativamente como ob(etos +roveedores de seuridad como ob(etos eneradores de miedo, muestran estilos de a+eo desorani8ados caracteri8ados +or la sensacin de inde"ensin - +or la bs*ueda com+ulsiva de cuidado #m1s *ue +or la ostilidad - la aresin&. Precisamente, la versin m1s eCtrema de esta modalidad ist/rica +ostraum1tica - marcada +or un a+eo desorani8ado sera la +sicosis ist/rica, conocida desde antiuo - olvidada +or los BM #lo cual +robablemente a "acilitado una sobredimensin en el dianstico de es*ui8o"renia&. ;as +ersonalidades ist/ricas muestran altos niveles de ansiedad, intensidad - reactividad, en es+ecial en el 1mbito inter+ersonal. on c1lidas, vitales, intuitivas en lo relacional, - se sienten atradas +or situaciones dram1ticas, dotadas de un com+onente de rieso. ;a eCcitacin emocional +uede resultarles tan adictiva *ue saltan de crisis en crisis, con marcadas variaciones sentimentales, - mostrando un nivel de ansiedad - su"rimiento en el conDicto tan alto *ue llea a +arecer im+ostado, arti
e a suerido a menudo *ue el tem+eramento ist/rico se caracteri8a +or la intensidad, la i+ersensibilidad - la sociabilidad. 'n este sentido, el ni)o *ue cilla - +atalea cuando es "rustrado - se llena de reoci(o cuando es atendido - entretenido +uede reDe(ar bien el +atrn de ese tem+eramento. ?reud #+or e(. %IE%& ablaba -a de una +un8ante necesidad de atencin, amor - cercana ertica. Vlatt - ;ev- #$00E& an revisado multitud de datos al conce+tuali8ar la vertiente anacltica de +acientes *ue buscan estmulos +ero se desbordan ante ellos des+u/s en mucas ocasiones= *ue se suelen ver en a+uros al tratar de +rocesar eC+eriencias adversas. on +ersonas *ue tienen la sensibilidad de los es*ui8oides, aun*ue con la di"erencia de *ue buscan la cercana inter+ersonal, en luar de uir de ella. Ltros autores an es+eculado sobre la +osibilidad de *ue en los ist/ricos se d/ una dominancia del
emis"erio dereco del cerebro, en contraste con los obsesivos, en los *ue dominara el i8*uierdo. Kna idea -a esbo8ada +or B. a+iro #%IGF&, cuando ablaba de *ue en el estilo ist/rico +redominaban "uncionamientos mentales cualitativamente di"erentes de los +redominantes en los obsesivos. >s, los +rimeros seran m1s imainativos, creativos, im+resionistas en sus descri+ciones, tendentes a des, destaca una doble <(acin #a lo oral - a lo ed+ico& en estas +ersonalidades, con una "ormulacin *ue +odra ser la siuiente: una ni)a ambrienta - sensible, *ue necesita de manera im+ortante - delicada el cuidado materno, se ve dolorosamente dece+cionada al to+arse con las "allas de la madre en el desem+e)o de esa "uncin. >l acercarse a la "ase ed+ica, la ni)a devala a la madre +ara "acilitar la se+aracin res+ecto a /sta. e vuelve al +adre, volcando sobre /l su amor - sus anelos ed+icos, ensancados +or las carencias orales *ue -a arrastra. ;a resolucin del conDicto ed+ico se ace entonces di"cil. 9a de identi
;as +ersonalidades ist/ricas em+lean la re+resin, la seCuali8acin - la reresin, - en ocasiones tambi/n de"ensas disociativas. >ctan de manera contra"bica, reaccionando abitualmente a "antasas de +oder - de +eliro *ue sienten +rocedentes del seCo o+uesto. ?reud identiora bien, aun*ue desde los albores del +sicoan1lisis ?reud dise)a como erramienta tera+/utica "undamental la recu+eracin de sucesos traum1ticos de ran cara a"ectiva, -a antes aba vislumbrado la idea de *ue lo *ue a+arecan como @recuerdosA eran realmente "antasas inconscientes, lo cual conllev *ue su inter/s se trasladase de la amnesia del trauma a la re+resin de deseos, los miedos, las teoras in"antiles - las emociones dolorosas. 'm+e8 a +er*u la autora aclara *ue si se eCtiende en estas cuestiones es +or*ue tales +rocesos +s*uicos +ueden eCtenderse a la com+rensin de las +ersonalidades ist/ricas: los individuos *ue re+rimen una seCualidad *ue les conDicta se sienten a menudo ansiosos. us deseos de a+eo - cari)o se intensi
este caudal seCual re+rimido. Pueden mostrarse mu- seductores #a*u el retorno de lo re+rimido&, sin ser conscientes de *ue lo son - de las consecuencias *ue esto +uede enerar #asta el +unto de *ue se sor+renden enuinamente si el otro res+onde en clave seCual a su actitud&. No dis"rutan en absoluto de la seCualidad si tratan de eC+lorar activamente este cam+o unto a la re+resin, la reresin es la de"ensa m1s abitual en estos +acientes. 2uando se sienten inseuros, cuando temen un reca8o, cuando a"rontan un reto *ue dis+ara sus miedos inconscientes, es "recuente en las +ersonalidades ist/ricas la ado+cin de un "uncionamiento in"antil - desvalido, como modo de a+lacar al +erseuidor. >simismo, es "recuente el actin3out contra"bico, *ue conlleva el acercamiento de este ti+o de caracteres a a*uello *ue les resulta eCtraordinariamente atemori8ante. Kn e(em+lo claro es la -a se)alada tendencia a la seduccin de +ersonas *ue se sienten atemori8adas ante el seCo. unto a /sta, +uede observarse con "recuencia la eCibicin de un cuer+o *ue se vive inconscientemente con veren8a, la asuncin de un +a+el +rotaonista aun su"riendo un notable sentimiento de in"erioridad, los actos de valenta - erosmo a los *ue sub-ace un miedo intenso o los en"rentamientos a la autoridad *ue se des+liean sobre un +ro"undo temor a los *ue detentan el +oder. McWilliams se)ala la im+ortancia de atender al sini
's mu- "recuente allar en el baa(e bior1
entorno *ue indican con claridad *ue, durante la in"ancia, se otoraba un valor - una im+ortancia mu- di"erente a las +ersonas sen cu1l "uera su seCo. >s, una cica +uede aber +ercibido de modo evidente *ue su ermano era el "avorito en casa, o bien *ue sus +adres aban *uerido siem+re tener un i(o varn. 6ualmente, +uede aber *uedado mu- claro en la atms"era de la "amilia *ue se a+reciaban +ositivamente ciertos rasos de a+ariencia "emenina #el as+ecto "sico, un "uncionamiento no amena8ante o in"antil, la amabilidad o la inocencia& al tiem+o *ue se connotaban neativamente otros elementos su+uestamente "emeninos #como la "alta de em+u(e o de determinacin&. >simismo, no es in"recuente la sensacin de *ue los +adres #varones& daban la im+resin de sentirse incmodos ante la lleada de una seCualidad *ue +areca observarse con disusto. Mucas +acientes ist/ricas ablan de +adres tan seductores como atemori8antes. 2iertamente, mucos ombres +ueden in"ravalorar su +ro+io +oder de intimidacin ante sus i(as +e*ue)as, sin ser conscientes +or otro lado de *ue un +adre *ue se embelesa con su i(a al tiem+o *ue se irrita con ella de un modo aterrador enera de "orma inevitable en /sta un estilo de a+eo desorani8ado. i este +adre domina adem1s a la madre en un estilo +atriarcal, tales e"ectos se manilo +ara lo cual +ueden +oner en (ueo su seCualidad, aun*ue esto acarree des+u/s una lica insatis"accin seCual en la relacin. Por otro lado, - +recisamente +or*ue ese lado masculino +otente +roduce miedo, una mu(er +uede tratar de des+ertar en los ombres su vertiente m1s tierna, si bien esto +uede conllevar *ue, des+u/s, inconscientemente, se devale la imaen *ue se tiene de ellos. 'n cual*uier caso, -a se trate de ombres o de mu(eres ist/ricos, es m1s *ue "recuente la re+eticin de una sobrevaloracin - una +osterior devaluacin de a*uello *ue se identi
seCuali8ando el +oder *ue se intu-e en el otro al tiem+o *ue la satis"accin seCual es des+u/s e"mera o est1 de
'l sentido del self del ist/rico, su visin de s, es la de aluien tan +e*ue)o, tan temeroso - tan de"ectuoso en su ca+acidad de a"rontar la vida como +ueda es+erarse de aluien *ue vive el mundo como eCce+cionalmente rande - eCtra)o. Pese a *ue las +ersonalidades ist/ricas +ueden a+arecer como controladoras - mani+uladoras, su estado mental sub(etivo est1 en las ant+odas de toda seuridad. Be eco, si bien en ocasiones +ueden a+arecer con un estilo mani+ulador *ue recuerda al de los +sic+atas, en el caso de la isteria este "uncionamiento res+onde a su descomunal anelo de seuridad ace+tacin. Be eco, no es la bs*ueda de +lacer, sino los intentos de acceder a un es+acio de seuridad en medio de un mundo *ue resulta atemori8ante, los es"uer8os +or estabili8ar la autoestima o +or a+render a mane(ar circunstancias *ue asustan a trav/s de la invocacin #o +rovocacin& de las mismas, las necesidades de eC+resin de la ostilidad inconsciente, o bien una combinacin de estos motivos lo *ue oriina el mati8 caracterstico de su "uncionamiento relacional. ;a autoestima en la isteria est1 a menudo en "uncin de su +osibilidad de sentir *ue se tiene tanto nivel - +oder como a*uellos a los *ue se ve como +oderosos, a*uellos a los *ue temen - admiran. 'l a+eo a un ob(eto ideali8ado #- en es+ecial el mostrarse como vinculados a un ob(eto de estas caractersticas& +uede "acilitar una suerte de autoestima derivada en la "orma @esta +ersona tan +otente es +arte de mA. Ltra "orma de acceder a una "uente de autoestima es +or la va de a+arecer como salvadores de los desvalidos o los des"avorecidos, alo *ue +ermite al ist/rico cuidar, +or +ersona inter+uesta, de esa +arte asustada - desvalida de s mismos a trav/s del cuidado, +or e(em+lo, de ni)os en rieso. >simismo, en un estilo contra"bico, - como un modo de a"rontar ciertos temores, las +ersonalidades ist/ricas +ueden tratar de redimir a <uras tan atemori8antes como eCcitantes, lo *ue "acilita el "enmeno de *ue alunas (venes encantadoras, tiernas - cari)osas se vean +erdidamente enamoradas de ombres des+iadados - +oco recomendables. 2on muca "recuencia a+arece en la isteria un llamativo desli8amiento *ue conlleva la asimilacin de la ca+acidad de una autoa
es"uer8os del +sicoan1lisis contem+or1neo +or cuestionar estas ideas sim+lilo *ue debe acer +ensar en la necesidad de aranti8ar - +otenciar otras "uentes de autoestima en a*uellos +acientes con este ti+o de caractersticas. i bien es cierto *ue la tendencia a la vanidad - la seduccin constitu-e en la isteria una de"ensa narcisista #*ue intenta +reservar a salvo la autoimaen del individuo&, a- matices *ue la di"erencian de las de"ensas +ro+ias de las +ersonalidades esencialmente narcisistas. 'l vaco *ue caracteri8a a estas ltimas #- *ue +retende llenarse +or esa va de la vanidad - la seduccin& no es lo central en las +ersonalidades *ue se constitu-en en un modo ist/rico, - en las *ue lo "undamental es el temor a ser reca8adas. Be eco, cuando la ist/rica no se siente amena8ada, +uede mostrarse c1lida - cuidadosa de una "orma +or com+leto aut/ntica, im+oni/ndose entonces los as+ectos m1s a"ectuosos sobre los de"ensivos - destructivos, con los *ue a*uellos se allan en conDicto. 6ualmente, la bs*ueda de atencin en la isteria tiene como l aber vivido la eC+eriencia de ser in"antili8adas o desde)adas, les cuesta concebir la idea de *ue sus sentimientos van a ser escucados con res+eto. >s, los mani
minimi8ar lo dico si se to+an una ve8 m1s con un interlocutor des+ectivo o dis+licente. Puede ace+tarse as la sentencia de 5. B. ;ain #%IG$& de *ue @el ist/rico es aluien *ue transita +or la vida simulando ser lo *ue realmente esA. Kna idea *ue se com+leta con la aseveracin de *ue la isteria vive atra+ada +or la tr1ica inca+acidad de convencer al otro de la autenticidad de su eC+eriencia sub(etiva. 'n una atms"era tera+/utica de escru+uloso res+eto, el individuo ist/rico +odr1 sentirse lo su
;os "enmenos trans"erenciales "ueron observados +or +rimera ve8 +or ?reud en +acientes cu-o su"rimiento se ubicaba en el 1mbito de lo ist/rico, lo cual no es alo en absoluto casual. Toda la conce+cin "reudiana de la isteria ira en torno al eco de *ue lo *ue no es recordado conscientemente se mantiene activo en el inconsciente, - se eC+resa a trav/s de los sntomas, las +uestas en acto o la actuali8acin en el +resente de escenas *ue +ertenecen al +asado. 'l +resente es +ercibido de un modo con"uso, como si siuiesen a los +eliros - las a"rentas vividas en el +asado, en +arte +or*ue la +ersona ist/rica vive con demasiada ansiedad como +ara +ermitir *ue le lleuen vivencias e in"ormaciones *ue re"uten tal creencia. >dem1s, los ist/ricos viven en ran medida en "uncin de los dem1s, - son mu- eC+resivos en lo emocional, lo cual ace *ue ablen con "acilidad de lo *ue sienten - de las "ormas en *ue reaccionan, en es+ecial con el tera+euta. Todo esto "acilita *ue, en el encuentro entre un tera+euta varn - una +aciente ist/rica, se +onan de manis, ?reud #%I$F& se deses+eraba cuando, en sus comien8os, +ese a sus intentos de mostrarse como un m/dico bondadoso, no de(aba de ser visto +or sus +acientes ist/ricas como una +resencia masculina +rovocadora con la *ue era casi inevitable su"rir, discutir o, en ocasiones, rendirse al enamoramiento. >l ser la +ersonalidad ist/rica una +sicoloa en la *ue la cuestin relativa al /nero +uede determinar de "orma im+ortante el modo de +ercibir el mundo del +aciente, la naturale8a de las trans"erencias iniciales vendr1 marcada - variar1 en "uncin del seCo del tera+euta del +aciente. >nte un tera+euta varn, una +aciente eteroseCual +uede mostrarse eCcitada, intimidada o seductora, +udiendo a+arecer ostil com+etitiva ante una tera+euta "emenina. 'n ambos casos +ueden surir rasos - "uncionamientos in"antiles. 'n los +acientes varones, las trans"erencias variar1n en "uncin de si en su mundo interno se a asinado un +oder ma-or a la <ura materna o bien a la +aterna. ;a ma-ora de los caracteres ist/ricos m1s saludables se muestran
colaboradores - aradecidos ante el inter/s del tera+euta. >l contrario, las isterias *ue se ubican en un nivel borderline o +sictico tienden a "uncionamientos m1s destructivos, al sentirse "recuentemente amena8ados +or el contacto cercano *ue su+one la relacin tera+/utica. 'n cual*uier caso, incluso los ist/ricos de alto nivel de desarrollo +ueden llear a eC+erimentar trans"erencias de tal intensidad *ue llean a evocar lo +sictico. ;as trans"erencias seCuali8adas +ueden resultar mu- in*uietantes tanto +ara el +aciente como +ara el tera+euta, dado lo cual se im+one siem+re la obliacin de tener un tacto eC*uisito en la eC+loracin, as como una estricta observancia de los lmites *ue marca la +ro"esionalidad. ;os tera+eutas *ue +ueden sentirse seuros en este +a+el +ueden a+reciar, como le suceda a ?reud, *ue lo trans"erencial, le(os de ser un obst1culo, +uede "acilitar la cura, al +ermitir al +aciente a"rontar - tolerar, en un entorno seuro, toda la com+le(idad de su deseo. 9a- *ue observar tambi/n cmo a*uellos +acientes *ue son inca+aces de asumir sus sentimientos ante el tera+euta +ueden mostrar esta vertiente emocional mediante reveladoras actuaciones "uera del setting tera+/utico. 'n ocasiones, la trans"erencia de un +aciente con una din1mica ist/rica +uede des+learse con una dolorosa intensidad antes de *ue a-a sido +osible ad*uirir la su*u, la +ro+ia autora comenta cmo alunas de sus +acientes ist/ricas llearon a verse tan su+eradas +or la ostilidad - la devaluacin *ue sentan en +resencia de la tera+euta, *ue no +udieron sino abandonar el tratamiento. Y del mismo, relata cmo alunos de sus coleas varones se an encontrado con +acientes tan obsesionadas con anar el amor del tera+euta *ue les era im+osible bene
"emenina. 2iertamente, +uede ser di"cil escucar res+etuosamente lo *ue es sentido como una im+ostacin de las emociones, -a *ue esa dramati8acin +uede invitar a la ridiculi8acin. ;a ma-ora de los +acientes ist/ricos son eCtraordinariamente sensibles ante las se)ales *ue se dan en el encuentro inter+ersonal, con lo *ue una actitud de divertida condescendencia +uede ser vivida como insultante, incluso cuando estos +acientes se es"uer8an mucas veces +or mantener "uera de su conciencia la desconsideracin del tera+euta. McWilliams se)ala con (uste8a cmo, asta ace mu- +oco, era "1cil escucar a residentes de +si*uiatra teniendo conversaciones @de ombre a ombreA en las *ue se lamentaban (ocosamente en ocasiones3 de lo deses+erantes *ue eran sus +acientes ist/ricas. >lo *ue incluso aora llea a suceder cuando se carla acerca de +acientes borderline #de los *ue el BM destaca sus rasos ist/ricos&, *ue eneran con "recuencia reacciones contratrans"erenciales mudes+ectivas. Y es *ue, como recuerda Vollas, aun*ue la isteria a desa+arecido como entidad dianstica, asistimos al retorno de lo re+rimido a trav/s del conce+to contem+or1neo de Trastorno ;mite de la Personalidad. 'n relacin con estos "uncionamientos contratrans"erenciales +aternalistas - aresivos, se observa mucas veces cmo los clnicos tratan a estas +acientes como si "uesen ni)as o adolescentes. 2iertamente, es es+erable *ue la reresin se des+lieue en la isteria, +ero sor+rende *ue los tera+eutas caian en el error de corres+onder a esa +ro+uesta con un "uncionamiento omni+otente. >s, incluso tera+eutas mu- +ro"esionales ceden al im+ulso de reaseurar, consolar, aconse(ar o alabar a este ti+o de +acientes, descuidando el eco de *ue tal accin conlleva en el subteCto la idea de *ue la +aciente es demasiado "r1il como +ara mane(arse +or s misma. Bado *ue la reresin es "undamentalmente de"ensiva #- se articula +ara +roteerse del miedo o la cul+a +or "uncionar de una manera adulta&, es esencial no entrar en con"usin le-/ndola como una enuina inde"ensin. Bado *ue no es lo mismo estar asustado *ue ser incom+etente, conviene no +erder de vista *ue actuar de "orma eCcesivamente indulente com+rensiva acarrea el rieso de re"or8ar en el +aciente un autoconce+to devaluado. >l tiem+o *ue a de contem+larse el eco de una actitud demasiado solcita +uede ser no slo insultante, sino *ue +uede im+licar la in"ravaloracin de la im+ortancia de la ca+acidad de mani+ulacin del +aciente. ?inalmente, la autora advierte de la evidente im+ortancia *ue tiene el evitar caer en la tentacin contratrans"erencial de res+onder a la seduccin de las +acientes ist/ricas. 'n este sentido, eCiste una consolidada evidencia de *ue los riesos de acting6
out contratrans"erencial son muco ma-ores en los tera+eutas ombres
*ue en las mu(eres, -a *ue estas ltimas se allan en eneral +roteidas +or la interiori8acin de normas sociales *ue conllevan *ue sea m1s im+robable la eroti8acin de la dada ombre de+endiente3mu(er autoritaria. Por otro lado, est1 "uera de duda el e"ecto desastroso *ue +ara una +aciente +uede tener el ser ob(eto de un actin seCual +or +arte de su tera+euta. ;o *ue un +aciente ist/rico necesita #en contra de lo *ue +uede creer *ue necesita& cuando se des+liean en la tera+ia sus conDictos nucleares es la eC+eriencia de dis+oner de aluien *ue da vo8 a sus deseos, - no la de ser eC+lotado +or a*u/l *ue es ob(eto de su deseo. 'l "racaso en el intento de seduccin es +ro"undamente trans"ormador +ara el +aciente ist/rico +or*ue +ueden descubrir a menudo +or +rimera ve8 en su vida3 *ue aluien de *uien de+enden, en luar de utili8arles, traba(a a "avor de su bienestar - su autonoma, en la idea de *ue /sta +uede resultar muco m1s til - saludable *ue las maniobras de"ensivas de tinte seCual. 9mplicaciones terap'uticas del diagnóstico de personalidad 8ist'rica
'l tratamiento +sicoanaltico +rotot+ico "ue ideado +ara abordar +acientes con una estructura de +ersonalidad ist/rica, - an o- es el tratamiento de eleccin con a*uellos +acientes ist/ricos *ue se sitan en el sector m1s sano de esta cateora. Por tratamiento +rotot+ico se entiende el desarrollado +or un tera+euta relativamente callado - no directivo, *ue se orienta m1s al +roceso *ue al contenido, *ue traba(a m1s con las de"ensas *ue con las emociones de"endidas - *ue centra la inter+retacin en las resistencias *ue se des+liean en la trans"erencia. ;a autora nos remite a*u a una cita de Bavid >llen #%I77&, *ue se)ala cmo @los +acientes ist/ricos establecen contacto de inmediato, anelan *ue ese contacto sea re+arador. Para un tera+euta +rinci+iante resulta interesante en estos +acientes la manera tan clara - accesible en *ue muestran lo trans"erencial. >un*ue, +recisamente, tambi/n la cru8 en el traba(o con +ersonalidades ist/ricas est1 en la trans"erencia. i reali8amos inter+retaciones incorrectas, /stas +ueden ser correidas m1s adelante, a la lu8 de las nuevas in"ormaciones *ue van suriendo. i +erdemos o+ortunidades de inter+retar, /stas surir1n, sin duda, de nuevo. Pero si mane(amos mal la trans"erencia, entonces s la tera+ia est1 en rieso. 'l mal mane(o de la trans"erencia, o los "allos a la ora de establecer una alian8a tera+/utica su+onen casi los nicos errores +or com+leto vitales, a*uellos *ue son casi im+osibles de re+ararA. 2on estos +acientes debe establecerse en +rinci+io un buen contacto aclarar des+u/s cu1les son las res+onsabilidades del tera+euta - del +aciente en el tratamiento. > +artir de a, un com+ortamiento c1lido no +ersecutorio, unido a una ra8onable evitacin de las
autorrevelaciones, +ermitir1 *ue la trans"erencia aDore con ra+ide8. 's entonces cuando el tera+euta +uede abordar con tacto - calma las "antasas, los sentimientos, las "rustraciones, los deseos - los temores tal - como a+arecen en consulta. No debemos a+resurarnos en esta tarea, -a *ue tal actitud +uede resultar intimidatoria e invasiva en +acientes *ue an +odido recibir con dolor - disusto en el +asado mensa(es del ti+o @-o te cono8co me(or *ue t mismoA. 'n cambio, - +or el contrario, una t/cnica esimismo es im+ortante no slo atender a lo emocional, sino a la interacin de lo a"ectivo con lo ideativo. >lo *ue subra-a >llen al se)alar cmo el ist/rico a de traba(ar en su +ensamiento - en la "orma de conectar sus +ensamientos del mismo modo *ue el obsesivo a de traba(ar en lo emocional - en la "orma de conectar sus emociones. ;os +acientes ist/ricos m1s +erturbados re*uerir1n de un traba(o muco m1s activo - educativo. >s, en la +rimera entrevista, adem1s de contener - nombrar la enorme e inca+acitante ansiedad del +aciente, se ace +reciso adelantar +robables di
McWilliams subra-a *ue las condiciones +sico+1ticas - narcisistas son las *ue +ueden con"undirse con m1s "acilidad con las +ersonalidades ist/ricas, dado *ue com+arten en ocasiones ciertas "ormas de +resentacin en lo su+er
Burante d/cadas, mucos autores an a+untado una cierta a
;a autora insiste a*u en el eco de *ue, si bien es inneable los ist/ricos em+lean de"ensas narcisistas, - aun*ue es cierto tambi/n *ue tanto los caracteres ist/ricos como los narcisistas su"ren de "allas en su autoestima, sienten a menudo una +ro"unda veren8a, +resentan una im+ortante necesidad de atencin - reconocimiento - tienden a la ideali8acin - la devaluacin, es +reciso mati8ar *ue los orenes de estos rasos son di"erentes en uno - otro ru+o. ;os +roblemas de autoestima, di"usos en los narcisistas, se circunscriben en la isteria a ciertos conDictos, en es+ecial a*uellos vinculado a las identidem1s, la ideali8acin en la isteria es "recuentemente contra"bica vinculada a cuestiones de /nero #@este ombre maravillosos no me va a da)arA&, mientras *ue la devaluacin sure como reaccin al sentimiento de ata*ue.
'stas di"erencias determinan intervenciones tera+/uticas tambi/n di"erentes. Kn tema *ue re*uerira una eCtensin *ue eCcede a este teCto, si bien McWilliams no de(a de en"ati8ar el eco de *ue si bien la isteria se bene
i bien mucos consideran ambos cuadros como variantes de una misma tem1tica traum1tica, lo cierto es *ue es muco m1s "recuente *ue se eti*uete de ist/rico lo disociativo *ue al contrario. 'n cual*uier caso, la autora trata el tema con m1s +ro"undidad en el ca+tulo siuiente. Histeria y patología física
's cierto *ue -a no es o- tan "recuente como anta)o el atribuir cual*uier sntoma "sico desconcertante a aln conDicto inconsciente. in embaro, McWilliams insiste en *ue a de tenerse cuidado con el rieso de dar una #a+resurada& eC+licacin +sicolica a cuadros *ue +ueden tener, +or e(em+lo, un orien sist/mico #esclerosis mlti+le&. Y recuerda *ue +robablemente !eore !erswin ubiese +asado de los EJ a)os si su m/dico ubiese sabido ver el tumor cerebral *ue aba sido inter+retado en clave +sicodin1mica. 2onviene no olvidar *ue las +ersonalidades ist/ricas tambi/n su"ren en"ermedades "sicas, - *ue, en ocasiones, ciertos rasos de car1cter "acilitan el descuido m/dico a la ora de estudiar alunos sntomas. !i7liogra0ía citada del artículo original
>llen, B.W. #%I77&. Vasic treatment issues. 6n M.. 9orowit8 #ed.& )"sterical personalit" #++. $JE3E$J&. New York: ason >ronson Vlatt, .. - ;ev-, H.N. #$00E& >ttacment teor-, +s-coanal-sis, +ersonalitdevelo+ment, and +s-co+atolo-.(s"c!oanal"tic 5nquir" , $E, %0$3%F0. ?reud, . #%I$F&. >utobiora+ical stud-. Standard &dition , $0, E$37G ?reud, . #%IE%&. ;ibidinal t-+es. Standard &dition, $%, $%F3$$$. ;ain, 5.B. #%IG$&. *!e self and t!e ot!ers . 2icao: Ruadranle. a+iro, B. #%IGF&. Beurotic st"les . New York: Vasic Vooks. ^et8el, '. #%IGJ&. Te so3called ood -steric. 5nternational 0ournal of (s"c!o6'nal"sis , 4I, $FG3$G0.
Personalidades paranoides (McWilliams, N. Diagnóstico Psicoanalítico. Comprendiendo la estructura de personalidad en el proceso clínico) Publicado en la revista nº047 Autor: Bamos arcía, #a-ier
McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure in the Clinical Process . New York: Te !uil"ord Press #$0%%&.
;a autora abre el ca+tulo mati8ando *ue, si bien resulta mu- sencillo ca+tar en las +ersonalidades +aranoides rasos tales como la sus+icacia, la ausencia de sentido del umor o la randiosidad, se eCie de una mirada m1s s, +or la va de la +ro-eccin, a*uello *ue est1 en uno mismo - *ue se reca8a +asa a ser vivido como una amena8a eCterna. 'sta es la condicin +aranoide "undamental, *ue +uede o no verse acom+a)ada +or un mealomanaco sentido del self . McWilliams insiste en la idea de *ue, iual *ue en cual*uier raso de car1cter, lo +aranoide +uede +resentarse con una intensidad leve, moderada o rave, a lo laro de un continuo de severidad *ue +uede ir desde lo normal asta lo +sictico. >lo *ue debe en"ati8arse al ablar de lo +aranoide, -a *ue ablar de este ti+o de estilo de +ersonalidad suele suerir la idea de *ue nos allamos ante una condicin siem+re rave. 2iertamente, no siem+re es as. Kn car1cter +aranoide modulado +or un -o ra8onablemente slido - +or un "uerte contacto con la realidad +uede "uncionar de manera mu- ada+tada - eCitosa. 'n el otro eCtremo, las +ro-ecciones masivas - el intenso sentimiento de amena8a *ue su"re un individuo +aranoide rave +uede llear a conducir incluso al asesinato. 9a de tenerse siem+re en cuenta *ue la condicin +aranoide no siem+re es "1cilmente detectable, - est1 +robablemente m1s +resente de lo *ue su a+aricin en las consultas +uede suerir. '"ectivamente, los individuos +aranoides con un nivel de "uncionamiento ace+table di"cilmente consultan si no se to+an con una cota de su"rimiento +ersonal o de conDicto inter+ersonal sobresaliente. Precisamente, la +ro+ia condicin +aranoide, *ue di
's im+ortante adem1s atender al eco de *ue el dianstico de +ersonalidad +aranoide no debe acerse en "uncin de si las creencias del +aciente son com+artidas +or el clnico, o de si, +or el contrario, /ste +iensa *ue son errneas. Kn su(eto +aranoide +uede tener convicciones o temores mu- certeros, com+rensibles - +er"ectamente eC+licables +ara el entrevistador dada la realidad eCterna, - no +or ello de(ar de ser +aranoide ;a autora insiste en estas cuestiones a
'l eco de *ue los su(etos +aranoides sientan *ue el orien de su su"rimiento +rocede del a"uera ace *ue estos +uedan ser no tan +elirosos +ara s mismos #se suicidan muco menos *ue los de+resivos, +or e(em+lo& como +ara los dem1s. ;a im+ortante +resencia de la rabia - del sentimiento de amena8a en las +ersonalidades +aranoides a llevado a +ensar en un elevado rado de aresin innata en estos +acientes. 'ste +lanteamiento conecta con la idea de *ue +ara un ni)o +uede ser di"cil interar la aresin en su sentido del self #lo cual "acilitara la +ro-eccin&, al tiem+o *ue las res+uestas neativas de los cuidadores ante ciertas actitudes +ueden "ortalecer la sensacin de *ue el entorno es amena8ante. ;o cierto es *ue asta ace mu- +oco carecamos casi +or com+leto de evidencia em+rica en relacin al tem+eramento de las +ersonalidades +aranoides. 'n %I7J, Meissner se)ala la +resencia de un estilo en la in"ancia @sintom1ticamente activoA #"uncionamientos anmalos, di"ectivamente, (unto a la rabia, el resentimiento - la ostilidad, es muim+ortante el sentimiento de miedo. ilvan Tomkins #+. e(., %IGE& abla, de eco, de *ue lo +aranoide vendra marcado +or una me8cla de miedo - veren8a. 'n lo *ue se re
;a veren8a, mu- +resente tambi/n en las +ersonalidades narcisistas, a+arece de una manera di"erente en las +ersonalidades +aranoides. 'n las +rimeras, la veren8a es consciente, est1 evidentemente +resente, siendo llamativo el es"uer8o +or im+resionar al otro sin mostrar un self *ue se siente devaluado. ;os individuos +aranoides, sin embaro, em+lean la neacin - la +ro-eccin de "orma tan intensa *ue no es +osible tomar conciencia del sentimiento de veren8a *ue se abate sobre el self . ;as eneras del +aranoide se em+lean en desbaratar los intentos de umillacin *ue se +erciben como +rocedentes del eCterior. 'l narcisista teme mostrar su +ro+ia inadecuacin. 'l +aranoide teme la maldad de la ente. Kn elemento, este ltimo, *ue dilo *ue contribu-e a la trans"ormacin inconsciente de la cul+a umillante en aterradores +eliros *ue se sitan en el eCterior - *ue el +aciente trata constantemente de identi
;a +ro-eccin - la neacin de lo *ue es +ro-ectado dominan la +sicoloa +aranoide. 'n "uncin de la "uer8a del -o - del rado de estr/s *ue a de en"rentarse el +aciente +uede situarse en un nivel de "uncionamiento +sictico, neurtico o borderline. 'n un +aciente "rancamente +sictico, los as+ectos re+udiables del self son +ro-ectados de "orma masiva al eCterior, instaur1ndose la conviccin absoluta de *ue todo est1 a "uera, "ormando +arte de la realidad eCterna, sin im+ortar lo loco *ue todo esto +ueda resultar a la ente *ue le rodea.
;os +acientes +aranoides *ue se ubican en un nivel de orani8acin borderline mantienen un contacto con la realidad lo sulo *ue +uede eC+licar la dis, una +arte de su self +uede ser ca+a8 de observar, al menos en el conteCto de una relacin con
sentim sentimie iento ntoss de amor, amor, +robabl +robableme emente nte como como consec consecuen uencia cia de aber aber su"rido vnculos de a+eo +rimarios tCicos. ?reud daba una es+ecial im+o im+ort rtan anci cia a en la +ara +arano noia ia a la irru irru+c +ci in n inma inmane ne(a (abl ble e de dese deseos os omose omoseCua Cuales les,, +ero +ero McWill McWilliam iamss se)ala se)ala *ue, *ue, en su eC+eri eC+erienc encia, ia, los sent se ntim imie ient ntos os de am amor or res esul ulta tan, n, en ene enera ral, l, inso inso+o +ort rtab able leme ment nte e +elirosos +ara una +ersonalidad +aranoide. > su (uicio, el +aradima "reudiano +erlo *ue constitu-e, +robablemente, la di
;a autora asimismo, los +adres del "uturo +aranoide +ueden e(em+lis, McWilliams abla de una +aciente +aranoide cu-a madre, ante +reocu+aciones de
su i(a, basculaba entre la banali8acin - la neacin #-a *ue no +oda tolerar m1s +roblemas& o la eCaeracin catastrsimismo, esta madre, *ue cul+aba mucas veces a la cica +or sus sentimientos, tena +roblemas +ara a+reciar *ue aa- una una lne lnea a *ue *ue se se+a +ara ra la "ant "antas asa a de la co cond nduc ucta ta,, co con n lo *ue *ue transmita transmita a su i(a *ue los +ensamientos +ensamientos eran iuales iuales a los actos. actos. 'sto de( en la +aciente la conviccin de *ue sus sentimientos, -a de amor, -a de odio, tenan +elirosas consecuencias +ara el otro. ;o cual la condu(o a la resolucin inconsciente de *ue mucas de sus emociones slo +odran mane(arse trans"orm1ndolas de un modo radical. ;a autora relata *ue, cuando em+e8 a traba(ar con la +aciente, /sta -a aba +asado +or varias tera+ias, abiendo "racasado todas ellas debido a sus intenssimas e insaciables necesidades - a su ostilidad im+lacable. 'sta +aciente, situada en una cateora +sictica o lmite de nivel ba(o, +udo construir al
+ersonalidad se abra con"ormado de otro modo. Pero su +adre, *ue abandon a la "amilia cuando la +aciente era una adolescente, era aterradoramente crtico, eC+losivo e irres+etuoso con los lmites. Kn ti+o de <ura mu- +resente en ni)os *ue terminan +or a+render a atacar antes *ue so+ortar +asivamente el ata*ue *ue saben se les vendr1 encima. 'stos dos "actores #la +resencia de un +adre atemori8ante - la ausencia de aln otro adulto *ue +ueda "acilitar el desarrollo del ni)o& est1n abitu abitualm alment ente e im+li im+licad cados os en la consti constituc tucin in evolut evolutiva iva del indivi individuo duo +aranoide. ;a im+ortancia *ue toma en estos +acientes la tem1tica del +oder - la marcada tendencia a "uncionar en acting6out ace ace *ue se con"unda en ocasiones a este ru+o umano con las +ersonalidades +sico+1ticas. ;a di"erencia "undamental entre ambos ru+os reside en el eco de los +aranoides mantienen la ca+acidad de amar. 2iertamente, aun*ue se sientan asustados +or su necesidad de a+eo, - aun*ue resulte mudestru destructi ctiva va la sus+ic sus+icaci acia a *ue des+li des+liea ean n en la inter+ inter+re retac tacin in de los moti motivo voss - las las inte intenci ncion ones es de a*ue a*uell llos os *ue *ue trat tratan an de cuid cuidarl arlos os,, los los individuos +aranoides son ca+aces de establecer vnculos +ro"undos de "unc "uncio iona narr co con n leal lealta tad. d. Kna Kna ca ca+a +aci cida dad d *ue *ue res esul ulta ta,, de ec eco, o, "undamental +ara *ue una +sicotera+ia +ueda "uncionar, - *ue +ermite *ue, *ue, e"ec e"ecti tiva vame ment nte, e, "unc "uncio ione ness co con n es esto toss +aci +acien ente tess a +esa +esarr de la i+erreactividad, i+erreactividad, la ostilidad - el miedo. l self paranoide paranoide
;as re+r re+rese esenta ntacio ciones nes del self de las las +ers +erson onal alid idade adess +aran +aranoi oide dess se colo co loca can n en dos dos +olo +oloss radi radica calm lmen ente te o+ue o+uest stos os:: +or +or un lado lado aa- una una autoimaen de im+otencia, umillacin - minusvaloracin= +or otro se des+liea una imaen omni+otente, de"ensiva - triun"ante. ;a tensin entre ambos +olos im+rena el mundo sub(etivo de estos +acientes. Por desracia, desracia, ninuna de las dos +osturas +osturas +ro+orci +ro+orciona ona consuelo consuelo aluno. i la vertiente de debilidad sume a la +ersona en el terror a recibir abusos - des+recios, la omni+otente arrastra al su(eto a la cul+a. ;a +rimera eC+lica el miedo constante en *ue vive el su(eto, siem+re viilante ante los los +eli +elir ros os *ue *ue le ac acec eca an= n= la se seu und nda a se vinc vincul ula a co con n la idea ideaci cin n autorre"erencial, desde la *ue se siente *ue todo lo *ue sucede tiene *ue ver directamente con el su(eto. ;a autorre"erencialidad, obvia en los +aci +acien ente tess +ara +arano noic icos os +sic +sict tic icos os,, +ued +uede e ma mani ni"e "est star arse se es esto toss en la conviccin de ser el ob(etivo de una red de es+iona(e internacional o en la idea irreductible de *ue lo *ue se dice en la televisin se re
*ue ellos suelen utili8ar. e trata en estos casos de +acientes *ue llean a consulta +or otros motivos, - *ue slo tras unas cuantas entrevistas em+ie8an a mostrar la conviccin de *ue todo lo *ue sucede a su alrededor reDe(a de un modo u otro la im+ortancia *ue tiene +ara su entorno su eCistencia +ersonal. ;a mealomana +aranoide inconsciente o evidente3 conduce al +aciente a un im+ortante sentimiento de cul+a. Todo lo *ue +ueda suceder de terrible es de aluna "orma cul+a su-a. Y, naturalmente, si son cul+ables se a-an eC+uestos al castio, lo cual conlleva +onerse en uardia. 2uando una actitud +ro+ia es inace+table, - es neada - +ro-ectada, las consecuencias +ueden ser raves. 'sto +uede a+reciarse de una manera dram1tica en lo *ue se relunos de estos individuos dedican su vida a a+o-ar de manera entreada a las vctimas de la o+resin - el maltrato. Por*ue su dis+osicin a dar la batalla +or los +erdedores les mantienen
1
contratrans0erencia
con
los
pacientes
;a trans"erencia de estos +acientes, intensa - a menudo neativa, se establece con ran ra+ide8. 'n ocasiones el tera+euta es instituido como salvador, +ero es m1s "recuente *ue sea visto como una <ura
+otencialmente umillante - descon+arecen tristes, malumorados, crticos. ?i(an escrutadoramente los o(os en el tera+euta No es sor+rendente *ue mucas veces el clnico reaccione de"endi/ndose, con sensacin de vulnerabilidad. ;a contratrans"erencia es a menudo ansiosa - ostil, aun*ue +uede ser de cierta randiosidad cuando el +aciente coloca al tera+euta en la +osicin del salvador. 'n cual*uier caso, el clnico suele ser consciente de *ue sus reacciones emocionales son intensas, +roducto mucas veces de la identis, ante el +aciente *ue a+arece ostil el tera+euta +uede sentir intensamente el miedo oriinal del +aciente #*ue se de
Precisamente, el +rimer desa"o *ue debe a"rontar el clnico *ue a"ronta una tera+ia con un +aciente +aranoide es la creacin de una alian8a tera+/utica slida. i esto es "undamental con cual*uier +aciente, an lo es m1s con las +ersonalidades +aranoides, dada la di
sensacin del +aciente de *ue el tera+euta es una +ersona bienintencionada, del mismo modo *ue se re*uiere *ue el tera+euta est/ dis+uesto a tolerar la trans"erencia neativa del +aciente, su ostilidad - su sos+eca constante. ;a ace+tacin enuina - tran*uila +or +arte del tera+euta del odio del +aciente +ermite *ue se "ortale8ca en /ste el sentimiento de seuridad de *ue no su"rir1 un ata*ue venativo +or su ostilidad, mitia su miedo en relacin a lo destructivo *ue +uede resultar el sentimiento de odio - +ermite acceder a la eC+eriencia de *ue a"ectos *ue siente como eCecrables no son m1s *ue emociones umanas corrientes. 'l traba(o con los +acientes +aranoides se ale(a de las intervenciones +sicodin1micas corrientes. 9a de +resentar inredientes di"erentes si se +retende enali8ar la neacin - la +ro-eccin conlleva terminar en discusiones bi8antinas +ara las *ue no a- salida. ;as erramientas t/cnicas b1sicas de la +sicotera+ia +sicoanaltica #eC+lorar m1s *ue +reuntar, llamar la atencin acerca de as+ectos de la conducta del +aciente *ue suieren sentimientos inconscientes, subra-ar la+sus o actos "allidos, etc.& tienen normalmente con estos +acientes un e"ecto boomeran. Y siendo todo esto as, Qde *u/ "orma es +osible a-udar entonces al +aciente +aranoideS 'n +rimer luar, +arece "undamental recurrir al sentido del umor. Pese a las tradicionales reservas eCistentes a este res+ecto en +sicotera+ia +sicoanaltica #aludi/ndose al rieso de *ue el +aciente +ueda sentirse ridiculi8ado&, lo cierto es *ue el umor es indis+ensable en tera+ia, m1s an con +acientes +aranoides, -a *ue bromear es una eCcelente "orma de eC+resar la aresin de una "orma seura. > trav/s del umor +ueden vislumbrarse as+ectos com+licados del +si*uismo de una "orma desen"adada - luminosa. ;lea a ser +osible dis"rutar ri/ndose de las +ro+ias debilidades, +retensiones - errores. >lo es+ecialmente saludable ante +acientes a los *ue nunca se les esca+a nada. McWilliams recuerda cmo mucos clnicos con ran eC+eriencia en el traba(o con +acientes di"ciles recomiendan en"1ticamente el uso del sentido del umor, insistiendo en el eco de *ue el tera+euta *ue es ca+a8 de rerse de s mismo a+arece ante el +aciente como aluien muco m1s real= aluien enuino, *ue no inter+reta un +a+el. ;as biora"as de estos +acientes suelen estar marcadas +or la ausencia de vnculos aut/nticos - onestos, dado lo cual la es+ontaneidad emocional
del tera+euta +uede su+oner una aut/ntica sor+resa acerca de un modo distinto de relacin. ;a autora es clara en su recomendacin de mostrarse cercano con este ti+o de +acientes, lo *ue inclu-e tanto res+onder con onestidad - sin ambaes a las +reuntas *ue el +aciente +ueda "ormular como abordar con "ran*ue8a a*uello *ue +ueda sub-acer a los contenidos manis, ante el +aciente *ue se consume en constantes rumiaciones en torno a las su+uestas ins, cuando el +aciente se aun cuando el tera+euta se e*uivocase en esta inter+retacin, el +aciente la escucar1 convencido de *ue a*u/l est1 intentando com+render *ue es lo *ue le est1 aciendo su"rir. Por otro lado, es im+ortante intentar a-udar a estos +acientes tratando de detectar *u/ sucesos recientes an +odido dis+arar sus reacciones +aranoides. 'stos desencadenantes tienen *ue ver mucas veces con eC+eriencias de se+aracin #un i(o acaba de em+e8ar a ir al coleio, un amio se a mudado, un +adre no a contestado una carta&, "racaso o3 +arad(icamente3 /Cito #los "racasos son umillantes, - los /Citos conllevan cul+a omni+otente o temor a un ata*ue envidioso&. >simismo, +uede ser til evitar con"rontar al +aciente con los contenidos de la idea +aranoide. ;os individuos +aranoides son mu-
descalis, MacWilliams recuerda a autores como ;lo-d ilverman #%IJ4&, *ue se)alaba como alo mu- im+ortante ir m1s all1 de la inter+retacin de emociones - "antasas, recomendando eC+lcitamente a sus +acientes +oder dis"rutar de esas emociones - esas "antasas desde la tran*uilidad de *ue tal dis"rute no tiene +or *u/ conllevar consecuencia aluna en el +lano conductual. >lo "undamental con este ti+o de +acientes es res+etar escru+ulosamente los lmites del encuadre tera+/utico. Kn +aciente +aranoide vivir1 siem+re con la +reocu+acin de *ue el tera+euta +uede en cual*uier momento salirse de su rol +ro"esional +ara utili8ar al +aciente desatendiendo sus necesidades +sicolicas. ;a consistencia la coerencia +ro"esional resulta b1sica +ara *ue el +aciente se +ueda sentir seuro - no se vea alterado +or "antasas *ue +ueden tornarse mu- anustiosas. 'n este sentido, no resulta tan im+ortante el encuadre +ersonal *ue cada tera+euta constru-e como el eco de *ue se atena a /l de una manera ine*uvoca, aun*ue tal actitud escru+ulosa +ueda enerar rabia o triste8a en el +aciente. 'n este a+artado merece una mencin es+ecial el mane(o de eventuales eroti8aciones de la trans"erencia. Tormentas de este ti+o +ueden surir con cierta "acilidad, - es en estos casos an m1s delicado el traba(o con +acientes del mismo seCo *ue el tera+euta, dado el +1nico con el *ue a*uellos +ueden vivir arrebatos +ulsionales omoseCuales. ;a combinacin de una de+rivacin +sicolica eCtrema - de una im+ortante con"usin conitiva #entre el a"ecto - la atraccin seCual, entre los +ensamientos - los actos, entre el adentro - el a"uera& +ueden +rovocar e*uvocos - temores de corte ertico. 'n estos casos, la actitud tera+/utica m1s e"ectiva +asa +or aclarar los lmites del setting, +or tolerar el torrente emocional *ue est1 teniendo luar, +or normali8ar los sentimientos *ue el +aciente est1 eC+erimentando - +or insistir en la distancia *ue se+ara tales
sentimientos de +osibles +uestas en acto *ue, /stas s, aran inviable la +sicotera+ia. ?inalmente, resulta esencial +oder transmitir "ortale8a ante este ti+o de +acientes. u descomunal ostilidad, su omni+otencia - su con"usin a la ora de distinuir entre +ensamientos - sentimientos +or un lado acciones - consecuencias en el terreno de los ecos +or otro, enera en el +aciente +aranoide un intenso temor inconsciente a la destruccin del tera+euta. 'l +aciente necesita saber *ue la +ersona *ue la est1 intentando a-udar es m1s "uerte *ue sus "antasas. Mucas veces, m1s *ue el *u/ #lo *ue el tera+euta dice& resulta ca+ital el cmo #el modo seuro, sincero, valiente en *ue las cosas deben ser dicas&. 's "undamental mostrarse res+etuoso, ntero - +aciente. Tener tacto transmitir absoluto res+eto +or la visin *ue del mundo tiene el +aciente. >un*ue, con todo, deba asumirse *ue resultar1 inevitable *ue se +rodu8can ocasionales debacles a lo laro del curso de un tratamiento. 'n tales momentos, el tera+euta se convierte en un monstruo -, como se)alaba ullivan, su"re una trans"ormacin malina, a+areciendo a los o(os del +aciente como +eliroso - corru+to. ;a tera+ia +arece "uncionar entonces como un e(ercicio interminable de control de da)os. 'n el corto +la8o el tera+euta debe asumir ese luar inrato. Pero a de con
;a autora se detiene en el dianstico di"erencial "rente a las +ersonalidades +sico+1ticas, las obsesivas - "rente a los "uncionamientos disociativos #nos remitir1, en relacin a este ltimo +unto, al ca+tulo %F del libro&. 'n la tarea de distinuir los caracteres +aranoides de los psicop*ticos, cabe se)alar la ca+acidad de los +rimeros +ara eC+erimentar cul+a, amor, lealtad o em+ata, sentimientos *ue a+enas se allan al alcance de los individuos de estilo +sico+1tico. 's cierto *ue la +ro-eccin a+arece en uno - otro ru+o como una de"ensa "undamental, +ero eCiste una enorme di"erencia entre ambos en lo *ue se re
sensibilidad en relacin lo *ue es (usto o in(usto, as como el rior en la observancia de las relas= ambos muestran una marcada riide8, al tiem+o *ue se dembos son controladores, mu- vulnerables ante sentimientos de veren8a tendentes a reacciones de indinacin. e centran de tal modo en los detalles *ue desatienden lo lobal, +erdi/ndose en minucias. No es eCtra)o *ue un +aciente obsesivo +ueda descom+ensarse acia lo +sictico en un reistro +aranoide= - lo cierto es *ue mucos +acientes com+arten rasos obsesivos - +aranoides. Pero a- di"erencias. 'n sus biora"as: +or*ue las umillaciones an estado muco m1s +resentes en los +aranoides. 'n sus temores: a ser controlados en los obsesivos a llear a su"rir da)o "sico en los +aranoides. 'n el contacto con el entrevistador, -a *ue los obsesivos se muestran m1s colaboradores, enerando menos anustia en el interlocutor. 'n su res+uesta a la t/cnica +sicoanaltica cl1sica, *ue es muco me(or en los obsesivos #asta el +unto de *ue una reaccin rabiosa a una intervencin de este ti+o +uede indicarnos *ue nos allamos ante un +aciente +aranoide, no obsesivo&. !i7liogra0ía citada del artículo original
Ven(amin, . #%IJJ&. *!e bonds of love/ (s"c!oanal"sis, feminism, and t!e problem of domination. New York: Panteon. ?reud, . #%I%%&. Ps-co3anal-tic notes on an autobiora+ic account o" a case o" +aranoia #dementia +aranoids&.Standard &dition , %E, %3%G$. Meissner, W.W. #%I7J&. *!e paranoid process . New York: ason >ronson a+iro, B. #%IGF&. Beurotic st"les . New York: Vasic Vooks. ilverman, ;.9. #%IJ4&. Ve-ond insit: >n additional necessar- ste+ in redressin intra+s-cic conDict. (s"c!oanal"tic (s"c!olog" , %, $%F3$E4. ullivan, 9.. #%IFE&. *!e interpersonal t!eor" of ps"c!iatr" . New York: Norton. Tomkins, .. #%IGE&. > Aect, imager", consciousness/ ol. E/ *!e negative aAects . New York: +riner
Personalidades psicop*ticas (antisociales) (McWilliams, N. Diagnóstico Psicoanalítico. Comprendiendo la estructura de personalidad en el proceso clínico) Publicado en la revista nº047 Autor: de Celís, Mónica
McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure in the Clinical Process . New York: Te !uil"ord Press #$0%%&.
McWilliams comien8a su ca+tulo dedicado a las +ersonas con +ersonalidad b1sicamente +sico+1tica, @los +acientes m1s im+o+ularesA, aciendo alunas aclaraciones terminolicas. 2onsidera *ue la denominacin @antisocialA ve el "enmeno desde a"uera, "ocali8ando sobre a*uellas caractersticas *ue son ob(etivables, mientras *ue ella +re +esar de esto, a- +ersonas con rasos +redominantemente antisociales *ue tienen una identidad bien interada, buena +rueba de realidad - de"ensas m1s maduras, lo *ue las ale(ara de +oder ser consideradas borderline o +sicticas. McWilliams ace una observacin interesante: dada una "uer8a +tima del -o, la indi"erencia acia los otros caracterstica de las +ersonalidades +sico+1ticas "acilitara alcan8ar ciertos loros. ;a consideracin acia los dem1s - la lealtad +ueden llear a ser im+edimentos a la ora de alcan8ar alunos ob(etivos socialmente valorados.
Vursten #%I7E& utili8a un criterio esencial +ara el dianstico de +sico+ata en una +ersona: @*ue su +reocu+acin b1sica sea la de +asar +or encima o mani+ular conscientemente a los dem1sA. Besde este +unto de vista, la +sico+ata caracterolica tendra m1s *ue ver con la motivacin interna *ue con la conducta "rancamente delictiva. Pulsión, a0ecto 1 temperamento en la psicopatía
;as di"erencias en tem+eramento en cuanto a nivel de actividad, aresividad, reactividad, ca+acidad de ser consolado, etc., +ueden +otenciar el desarrollo en la direccin +sico+1tica, +ero con los conocimientos a+ortados +or la investiacin en las ltimas d/cadas es esencial no +erder de vista *ue las dis+osiciones en/ticas interaccionan con la eC+eriencia de "orma com+le(a. >lunos investiadores an encontrado *ue eCisten ciertos enoti+os *ue acen a las +ersonas m1s +ro+ensas a desarrollar +atrones violentos - antisociales cuando son ob(eto de maltrato. 'ste enoti+o a"ectara al desarrollo del crteC orbito"rontal, *ue +arece ser un centro cerebral b1sico +ara el desarrollo moral. Ltros estudios ablan de niveles ba(os de serotonina - de ba(a reactividad del sistema nervioso autnomo, lo *ue +odra ser la base +ara la bs*ueda de estmulos intensos - la dilunas i+tesis suieren *ue las +ersonas con "uertes tendencias antisociales no an a+rendido sobre los sentimientos de la "orma *ue lo ace la ma-ora de la ente, - esto se relacionara con las anomalas en el circuito cerebral sub-acente a los +rocesos linsticos - a"ectivos. 'l uso del lenua(e sera mani+ulativo - no tanto +ara eC+resar estados internos. Hernber #$00F& describe a estas +ersonas como teniendo una reulacin mu- +obre de los a"ectos - un umbral m1s alto de lo abitual +ara la eCcitacin +lacentera. ;a di
;as de"ensas b1sicas de la +ersonalidad +sico+1tica son el control omni+otente, la identi
%I4%, tendra *ue ver no slo con un su+er- des, un criminal +uede (actarse de un asesinato #*ue eC+resa su +oder& mientras oculta delitos menores #como robar a la vctima& +or*ue estos evidenciaran debilidad. Hernber #%IJ4& abla de @randiosidad malinaA. McWilliams cree im+ortante di"erenciar bien la mani+ulacin +sico+1tica - lo *ue a veces se llama @mani+ulacinA en los +acientes de +ersonalidad ist/rica - borderline, reservando el uso +ro+io del t/rmino al +rimer caso, -a *ue se trata de un intento eo3sintnico de servirse de los dem1s, deliberado - consciente. 'n el caso de los +acientes ist/ricos o borderline, es cierto *ue +ueden intentar conseuir satis"acer sus necesidades de "orma *ue los dem1s se sientan usados, +ero su motivacin b1sica +uede ser m1s la de mantener las relaciones *ue la de mani+ular sin tener en cuenta al otro. >lunas +ersonas +sico+1ticas +ueden volverse m1s inDuenciables a la tera+ia en la mitad de la vida, +osiblemente como res+uesta a la debilitacin de los sentimientos de omni+otencia. ;a +/rdida de +oder "sico, el descenso ormonal, las di
muestra en"ado +or aber sido descubierto, no remordimiento +or intentar ena)ar. Kn tema controvertido es el de distinuir cu1ndo el individuo con +ersonalidad +sico+1tica *ue adem1s de su"rir una +resin interna acia la accin cuando est1n eCcitadas o alteradas, estas +ersonas no an tenido eC+eriencia del incremento en autoestima *ue se lora a trav/s del control de im+ulsos. 9a- una controversia cl1sica sobre si las +ersonas +sico+1ticas carecen de ansiedad, o si sim+lemente esta no es visible. !reenwald #%I74& a
2on "recuencia, la in"ancia de la ente antisocial est1 +laada de inseuridad - caos, me8cla de severa disci+lina, sobre3indulencia, neliencia. 'n los casos de +sic+atas violentos es +r1cticamente im+osible encontrar <uras +rotectoras. Bistintas condiciones an sido relacionadas con la +sico+ata: madres d/biles, de+rimidas o maso*uistas, +adres eC+losivos, inconsistentes o s1dicos, alcoolismo otras adicciones, mudan8as "recuentes, +/rdidas - ru+turas "amiliares. ;a autora considera *ue en estas circunstancias es casi im+osible *ue se desarrolle con normalidad la con
;a +ersona +sico+1tica +uede no reconocer "rente a los dem1s *ue siente ciertas emociones, aun*ue sea consciente de ellas, -a *ue las asocia a debilidad - vulnerabilidad. Posiblemente nadie nunca le a-udara a +oner +alabras a las emociones, entre otras cosas +or*ue el lenua(e +udo ser dentro de la "amilia nicamente un medio de controlar a los dem1s. Ltro acuerdo entre clnicos es la observacin de *ue los ni)os *ue acaban desarrollando tendencias +sico+1ticas an sido "recuentemente consentidos en lo material mientras eran de+rivados en lo emocional. 'l +ensamiento +sicoanaltico m1s +enetrante sobre +sico+ata #+or e(em+lo, el de Hernber, $004& ace inca+i/ en el "allo en el a+eo - la internali8acin, "rente al tem+eramento o eventos de la crian8a. ;a +ersona antisocial +arece no aber estado nunca a+eada +sicolicamente, incor+orado ob(etos buenos, o identi veces los ni)os ado+tados *ue an su"rido situaciones de neliencia o abuso +ueden tener trastornos en el a+eo *ue los inca+aciten +ara amar, inde+endientemente de cu1nto se es"uercen sus +adres ado+tivos. uelen mostrar a+eos desorani8ados o una a+arente ausencia de una estrateia de a+eo orani8ada internali8ada, +udiendo ser el ob(eto de a+eo tambi/n una "uente de terror o rabia, lo *ue se manil menos, el ni)o se a +odido identi
de "amilias tal ve8 cre a las +ersonalidades +sico+1ticas m1s sanas, mientras *ue los ambientes m1s traumati8antes daran luar a +ersonalidades +sico+1ticas m1s +erturbadas. l sel0 psicop*tico
i +ensamos *ue un tem+eramento *ue +redis+one a la +sico+ata +uede acer a un ni)o m1s di"cil de calmar, con"ortar - es+ecular, estos ni)os necesitaran +adres m1s activos e im+licados de lo *ue es abitual en nuestras sociedades. McWilliams o+ina *ue dado *ue en nuestra cultura occidental contem+or1nea se asume *ue un solo +adre es adecuado +ara criar un i(o, se +odran estar criando m1s ni)os con tendencias +sico+1ticas de lo *ue se vera en otro caso. >+arte de estas consideraciones, un ni)o *ue a sido siem+re visto como +roblem1tico, +uede tener diun*ue la ente antisocial raramente reconoce la envidia, mucos de sus com+ortamientos la demuestran: @Kno +robablemente no +uede crecer inca+a8 de amar sin saber *ue aalo a "uera *ue otra ente dis"ruta - de lo *ue uno careceA. ;a devaluacin - des+recio de cual*uier mani"estacin de ternura en la
vida umana caracteri8a a la ente +sico+1tica= alunos +sic+atas +sicticos matan +recisamente lo *ue los atrae. rans0erencia 1 contratrans0erencia con pacientes psicop*ticos
;a trans"erencia b1sica de una +ersona +sico+1tica acia el tera+euta es una +ro-eccin de su de+redacin interna: su+one *ue el clnico intenta utili8ar al +aciente +ara +ro+sitos eostas. No abiendo tenido ninuna eC+eriencia emocional donde a-a +rimado el amor - em+ata, el +aciente antisocial no tiene manera de entender los as+ectos enerosos del inter/s del tera+euta. i el +aciente cree *ue el tera+euta le +uede benel tolerar esos sentimientos en /l mismo, el tera+euta +uede acercarse a entender cmo se siente la +ersona +sico+1tica. Ltro ti+o de reacciones +ueden ser com+lementarias en ve8 de concordantes, siuiendo la terminoloa de 5acker #%IGJ&. uele tratarse de un miedo de corte siniestro. 'l clnico est1 +reocu+ado +or*ue el +aciente lo domine, comenta sobre @sus o(os "ros - sin remordimientoA, tiene @+resentimientos in*uietantesA. 's im+ortante +oder tolerar, m1s *ue near o com+ensar, estas sensaciones. No se debe minimi8ar la amena8a de un +sic+ata verdadero. 'n +rimer luar +or*ue la amena8a +uede ser real, +ero tambi/n +or*ue se +uede em+u(ar al cliente a demostrar su +oder destructivo. 's im+ortante tambi/n *ue el clnico entienda *ue los mensa(es devaluadores del cliente acia /l +ueden ser una de"ensa "rente a la envidia, aun*ue no +or ello resulten menos duros de sobrellevar. 9mplicaciones terap'uticas del diagnóstico de psicopatía
McWilliams *uiere rom+er una lan8a a "avor de los +acientes +sico+1ticos: a +esar de la mala re+utacin de la *ue o8an, mucos de ellos +ueden ser a-udados +or una +sicotera+ia. 'so s, el tera+euta tiene *ue a+o-arse en una evaluacin cuidadosa, -a *ue alunos est1n
tan da)ados *ue su nico ob(etivo sera el de derrotar al clnico. Mel+ro+ +ro+on one e *ue *ue se di"e di"ere renc ncie ie entr entre e los los +a+el +a+eles es de eval evaluad uador or - los los de tera+euta, tom1ndose en la evaluacin en consideracin las di"erencias individuales - la ravedad de la +sico+atoloa. 'ste autor cree *ue mucas reacciones +re(uiciosas de los clnicos "rente a estos +acientes su+onen una @identis +ues, los +sic+atas con orani8acin +sictica de la +ersonalidad tienen dos +re(uicios en su contra. Por otra otra +art +arte, e, la ma-or a-ora de los +ro +rora ram mas de "or "ormac aci in n +ar +ara +sicot +sicotera era+eu +eutas tas no instru instru-en -en sobre sobre las abili abilidade dadess necesa necesaria riass +ara trat tratar ar co con n es este te ru+o ru+o es es+e +eci cial al de +acie +acient ntes es,, - los los cln clnic icos os nove novele less "racasan estre+itosamente al a+licar las mismas erramientas *ue usan con otras +ersonalidades, cul+ando nton- 9o+kins en 'l ilencio de los 2orderos, el talento del +sic+ata +ara encontrar el taln de >*uiles de aluien. ;a autora les dice a los clnicos *ue no deben es+erar amor de sus +acientes antisociales, - *ue lo *ue tienen *ue tratar es de anarse su res+eto, con
consideracin si la eC+licacin *ue /ste da es ra8onable o no. @2omo la ma-ora de los tera+eutas *ue "ueron ense)ados a acer lo im+osible +ara ada+tarse a las necesidades es+eciales de cada cliente, tuve *ue a+ren a+rende derr de la eC+er C+erie ienc ncia ia *ue *ue no ce cede derr de ninu ninuna na ma mane nera ra es la res+uesta correcta ante las necesidades del cliente antisocialA. 'n las +rimeras "ases de la tera+ia, tam+oco anali8a las ra8ones *ue +ueda tener su cliente +ara +oner a +rueba la solide8 del contrato tera+/utico, sim+lemente le recuerda cu1l "ue el trato econmico - le dice *ue ella cum+lir1 su +arte #a-udarle a com+renderse me(or& si /l cum+le la su-a. Tambi/n Tambi/n a- *ue mantener la onestidad de manera inDeCible: @ablar claro, mantener las +romesas, cum+lir las amena8as, - continuamente remitirse a la realidadA. ;a onestidad tambi/n se a+lica a uno mismo: el cln clnic ico o tien tiene e *ue *ue admit admitir ir ante ante s mism mismo o los los inte intenso nsoss se sent ntim imie ient ntos os neativos acia el +aciente, tanto los *ue seran contratrans"erenciales, como los *ue se relacionan con la +erce+cin realista de +eliro. i uno no es onest onesto o en este este sentid sentido, o, las contrat contratran rans"e s"ere renci ncias as +ueden +ueden ser actuadas - los miedos letimos +ueden ser minimi8ados. >ce+tar las tendencias antisociales +ro+ias nos da la base +ara identi la ora de disc scu utir so sob bre los onorario onorarios, s, deber deberamo amoss +oder +oder admiti admitirr de "orma "orma no de"ens de"ensiv iva a el eosmo eosmo - la codicia. >lunos tera+eutas tera+eutas no +ueden +ueden traba(ar traba(ar con ente +sico+1tica +or*ue no +ueden encontrar en ellos mismos su
-o vivo a costa de las +rostitutas. 'scrib un libro sobre ellas, conseu res+eto con /l, me ice "amoso, icieron una +elcula sobre el libro. !an/ muco m1s dinero con las +rostitutas *ue el *ue t a-as anado nunca, - a ti, est+ido, te +ueden detener cual*uier da - encarcelar +or die8 a)os, mientras -o consio res+ res+et eto, o, ono onorr - admi admirac raci in[ n[.. 'sto 'sto lo enten entendi di. . ]io *ue *ue alu aluien ien a *uie *uien n consideraba +arecido a /l tena una manera su+erior de conseuir los mismos
!reenwald no es el nico tera+euta *ue a descubierto la utilidad de @timar al timadorA como "orma de demostrar *ue merece res+eto. `l, dice dice McWi McWilli lliams ams,, +uede +uede recon reconoce ocerr su +esar de saber *ue iban a ser +rocesados, las +ersonas a las *ue arrancaba la con"esin sentan aber sido tratadas con (usticia. 'sto ace +lantearse si la leendaria insensibilidad del +sic+ata es una res+uesta a ambientes abusivos #+rimero en la in"ancia, lueo en una subcultura& o incom+rensible #como lo es el deseo de a-udar de un tera+euta&. Rue aluien se sienta aliviado de con"esar un crimen +uede a+untar a *ue tiene un sentimiento de res+onsabilidad, aun*ue sea +rimi +rimitiv tivo, o, - +uede +uede obtene obtenerr aln aln bene
autora aclara *ue esto no debe ser entendido como una +eticin de indulencia acia los +sic+atas +elirosos. Rue sean seres umanos *ue +uedan ser a-udados en aln rado no sini
Diagnóstico di0erencial
No es di"cil reconocer los rasos antisociales de un cliente, +ero distinuir si esos rasos son lo sudem1s, alunas +ersonas con +ersonalidad ist/rica +ueden ser errneamente dianosticadas como +sico+1ticas. Personalidad psicop*tica 0rente a personalidad paranoide
9auna considerable su+er+osicin entre la +sicoloa +redominantemente +sico+1tica - la *ue es m1s +aranoide= muca ente tiene muco de las dos. >mbos ti+os de +ersona est1n mu+reocu+ados con los temas de +oder, +ero desde +ers+ectivas di"erentes. >l contrario *ue los +sic+atas, la ente con estructura de car1cter esencialmente +aranoide su"re una cul+a +ro"unda, cu-o an1lisis es crtico +ara su recu+eracin. Personalidad psicop*tica 0rente a personalidad disociati-a
'Ciste tambi/n considerable su+er+osicin entre las condiciones +sico+1tica - disociativa.'s crtico en la evaluacin distinuir cu1ndo una +ersona tiene una +ersonalidad b1sicamente +sico+1tica *ue usa alunas de"ensas disociativas - cu1ndo se trata de un caso de
+ersonalidad disociativa con m1s de un +atrn de +ersonalidad, aluno de los cuales sera antisocial. 'l +ronstico +ara el +rimer caso es reservado, mientras *ue muca ente esencialmente disociativa, si es correctamente dianosticada, res+onde "avorablemente a la tera+ia. Besa"ortunadamente, esa evaluacin +uede ser mu- di"cil, incluso +ara un eC+erto. ;os dos ti+os de +ersonalidad com+arten una descon
'Ciste una coneCin cercana entre las condiciones +sico+1tica narcisista: a- un continuo desde el narcisismo leve a trav/s del narcisismo malino asta la +sico+ata "ranca. Tanto la ente +redominantemente narcisista como la +redominantemente +sico+1tica tienen un mundo interno sub(etivamente vaco - de+ende de eventos eCternos +ara lorar autoestima. McWilliams vuelve a traer a Hernber #%IJ4& - su "ormulacin dimensional como re"erente, se)alando *ue adem1s a conseuido a+o-o em+rico, aun*ue +lantea *ue eCisten su
;as +ersonas *ue su"ren trastornos +or abuso de sustancias son mani+uladoras - eC+lotadoras, dado *ue la sustancia adictiva es m1s im+ortante +ara ellos *ue las relaciones inter+ersonales o la interidad
+ersonal. u conducta es, +or tanto, antisocial, +ero eso no autori8a a in"erir *ue siem+re su +ersonalidad lo sea. 9asta *ue no se cono8ca el com+ortamiento +revio a la adiccin o la +ersona no se a-a recu+erado su
Vursten #%I7E&. *!e manipulator/ ' ps"c!oanal"tic vie3 . New 9aven, 2T: Yale Kniversit- Press 2lecke-, 9. #%I4%&. *!e mas9 of sanit"/ 'n attempt to clarif" some issues about t!e so6 called ps"c!opat!ic personalit" . t. ;ouis, ML: Mosb-. !reenwald, 9. #%IFJ&. *!e call girl/ ' sociological and ps"c!oanal"tic stud" . New York: Vallantine Vooks. !reenwald, 9. #%I74&. Treatment o" te +s-co+at. 6n 9. !reenwald #'d.&, 'ctive ps"c!ot!erap" #++. EGE3E77&. New York: ason >ronson. Hernber, L. #%IJ4&. Severe personalit" disorders/ (s"c!ot!erapeutic strategies . New 9aven, 2T: Yale Kniversit- Press. Hernber, L. #$004&. 'gressivit", narcissism and self6destructiveness in t!e ps"c!ot!erapeutic relations!ip/ Be3 developments in t!e ps"c!olog" and ps"c!ot!erap" of severe personalit" disorders . New 9aven, 2T: Yale Kniversit- Press. Hernber, L. #$00F&. Knconscious conDict in lit o" contem+orar- +s-coanal-tic
Personalidades maso&uistas (o autodestructi-as) (McWilliams, N. Diagnóstico Psicoanalítico. Comprendiendo la estructura de personalidad en el proceso clínico) Publicado en la revista nº047 Autor: de Celís, Mónica
McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure in the Clinical Process . New York: Te !uil"ord Press #$0%%&.
Ya +ara el +ro+io ?reud el enima *ue su+one *ue aluien acte de manera sistem1tica contra su +ro+io inter/s era un +roblema incmodo de enca(ar en la teora +sicoanaltica. ;as elecciones de las +ersonas de las *ue se trata en este ca+tulo no res+onden a+arentemente ni al +rinci+io del +lacer ni al de realidad. >l en"ati8ar los orenes ltimos de ti+o seCual en la ma-ora del com+ortamiento, la teora "reudiana encontr natural a+licar el t/rmino @maso*uismoA #*ue conecta la eCcitacin seCual con el su"rimiento de dolor& a +atrones no seCuales de dolor enerados +or uno mismo. ?reud utili8 la eC+resin @maso*uismo moralA +ara di"erenciar un +atrn eneral de su"rimiento al servicio de aln ob(etivo del sim+le sinis, 9elen Beutsc #%I44&
observ el com+onente maso*uista inse+arable de la maternidad, mucos e(em+los de maso*uismo se dan cuando aluien arriesa su vida o su seuridad +or un bien como la su+ervivencia de sus valores o su cultura. 'l t/rmino @maso*uistaA a veces se usa +ara re"erirse a +atrones autodestructivos no morali8ados, como la automutilacin sin
Pulsión, a0ecto, 1 temperamento en el maso&uismo
;os +atrones maso*uistas no an sido estudiados em+ricamente como se a eco con los de+resivos, +osiblemente +or*ue "uera de la comunidad +sicoanaltica el conce+to nunca a sido bien ace+tado. Bebido a ello, no se sabe muco de la contribucin del tem+eramento a su /nesis. ;a eC+eriencia clnica, sin embaro, suiere *ue la +ersona *ue acabar1 teniendo un car1cter maso*uista, al iual *ue el "uturo de+resivo, +uede ser m1s sociable *ue, +or e(em+lo, el ni)o retrado *ue acabar1 teniendo +ersonalidad es*ui8oide. 'l tema *ue m1s a interesado en relacin al as+ecto constitucional en la /nesis de +atrones maso*uistas es el /nero. >lunos tericos a+untan a *ue el trauma in"antil - el maltrato se tramitan de manera di"erente sen el /nero, desarrollando con m1s "recuencia las ni)as un +atrn maso*uista, mientras *ue los ni)os tenderan a identis como el de+resivo +uede sentir *ue merece su in"ortunio, alunos maso*uistas +ueden +rotestar contra /l. Procesos de0ensi-os 1 adaptati-os en el maso&uismo
>l iual *ue en la +ersonalidad de+resiva, las de"ensas de intro-eccin, vuelta contra el sel" e ideali8acin, suelen estar +resentes. Tambi/n la actuacin, -a *ue sus acciones autodestructivas los de esto se le +uede llamar @trans"ormacin de +asivo en activoA.
?reud incidi en la @com+ulsin a la re+eticinA: las +ersonas *ue m1s an su"rido en la in"ancia suelen su"rir m1s como adultos, - en circunstancias *ue evocan las del +asado. am+son, Weiss - col., #%IJG& se)alan *ue los +atrones re+etitivos caracteri8an el com+ortamiento de todo el mundo, +ero *ue si uno a tenido una in"ancia su
*ue conlleva ace necesaria la bs*ueda de o-entes *ue con la ve8 *ue la +ersona maso*uista +uede estar demostrando de +alabra - obra *ue est1 su"riendo, lo near1 cuando se le se)ala, e incluso de"ender1 las buenas intenciones de la +ersona *ue la trata mal. Patrones relacionales en la psicología maso&uista
2itando a 9ammer, *ue sostena *ue un maso*uista es un de+resivo *ue an tiene es+eran8a, la autora +lantea *ue "rente a la etioloa del car1cter de+resivo, la +/rdida o de+rivacin no "ue tan radical en el maso*uista, +osiblemente +or*ue los +adres res+ondan l se+ararse del maltratador, se sumeren en tal estado de deses+eracin *ue a+enas +ueden "uncionar. 'l dolor es tan rande *ue no se +uede com+arar con el malestar *ue sienten cuando est1n con las +ersonas *ue las maltratan. Mucos +acientes maso*uistas an sentido *ue sus +adres solo estaban cercanos a ellos emocionalmente al castiarles. 'l ni)o +uede a+render *ue el su"rimiento es el +recio de la relacin. Y la relacin es m1s im+ortante *ue la seuridad "sica. Kna su(eto del estudio anterior dice: @9e tenido el sentimiento de desear ser +e*ue)a otra ve8. Beseaba
estar otra ve8 al cuidado de mi madre. Me ustara *ue me +eara, +or*ue +ear es una manera de acer *ue la ente escuce - a+renda. i tuviera a mi madre +ara +earme m1s, me mantendra a ra-aA. Ltras +ersonas con +ersonalidad maso*uista an sido re"or8adas en la abneacin, como una +aciente de la autora *ue, con %F a)os, cuid a su madre durante la "ase terminal de un c1ncer asumiendo toda la atencin de en"ermera - renunciando a las actividades normales de su edad. ;a "amilia le aba re"or8ado este com+ortamiento conmovedor "avoreciendo as el maso*uismo de +or vida. in embaro, m1s adelante, los dem1s reaccionaban a su auto sacril nivel borderline de orani8acin de la +ersonalidad, se +ueden +resentar estas o+ciones como estados del sel" alternativos, sin saber el tera+euta si entender al +aciente como una vctima asustada o como un adversario amena8ante. ;a teora +sicoanaltica tem+rana conect de tal "orma la seCualidad con la +ersonalidad, *ue se a asumido *ue las din1micas seCuales - las de +ersonalidad son isomor"as. > menudo lo son, +ero mucos maso*uistas caracterolicos no son maso*uistas seCuales - +ueden blo*uearse seCualmente si su +are(a se +one aresiva= as como muca ente con un +atrn ertico maso*uista no "unciona de manera autodestructiva en eneral. '; ';? M>LRK6T> 2omo en el caso del de+resivo, la +ersona maso*uista se ve desvalori8ada, cul+able, reca8able, merecedora de castio. Tambi/n +uede sentirse carente - destinada a la incom+rensin - el maltrato. ;os maso*uistas morales +ueden im+resionar como randiosos des+ectivos con los dem1s mortales *ue no auantan dinamente el su"rimiento. 'sto +uede acer +arecer *ue dis"rutan ese su"rimiento,
+ero en realidad estaramos ante un mecanismo de com+ensacin +ara sostener su autoestima. McWilliams trata de eC+licar una escena comn en la *ue el +aciente con +ersonalidad maso*uista est1 relatando el maltrato *ue recibe de los dem1s - el tera+euta +uede a+reciar una @maliciosaA sonrisa en su esto. Por una +arte, se +uede entender *ue est1 sintiendo aln +lacer s1dico al atacar a sus abusadores. 'sta eC+licacin alimentara el luar comn de *ue las +ersonas autodestructivas dis"rutan con su su"rimiento. Pero sera m1s eCacto decir *ue obtienen aluna anancia secundaria de la solucin maso*uista de bs*ueda de a+eo a trav/s del su"rimiento. ;os maso*uistas morales +ueden estar saboreando la victoria moral de eC+oner a sus abusadores como moralmente in"eriores +or aredir. ;os m1s relacionales tal ve8 es+eren *ue su conducta maso*uista les a-ude a conectar me(or con la +ersona *ue les est1 escucando. >s como mucas +ersonas orani8adas de+resivamente tienden a aislarse, los maso*uistas +ueden mane(ar la maldad *ue sienten +ro-ect1ndola sobre los dem1s - aciendo lueo evidente *ue la maldad est1 "uera de ellos - no dentro. 'n esto se +arecen m1s a las +ersonalidades +aranoides. in embaro, estos ltimos +ueden resolver la ansiedad atribu-endo malevolencia a "uer8as m1s abstractas, mientras *ue las +ersonas con rasos maso*uistas necesitan a aluien cercano, *ue con su com+ortamiento visible con
McWilliams nos advierte, +ara em+e8ar, *ue las +ersonas maso*uistas tienden a reactuar con el tera+euta el drama del ni)o *ue necesita cuidado +ero slo +uede conseuirlo si est1 su"riendo lo su menudo tratan de +ersuadir al tera+euta de *ue necesitan - merecen ser rescatadas, mientras a la ve8 sienten miedo de *ue el tera+euta sea +oco em+1tico, eosta o abusivo - acabe abandonando la relacin. Todo esto +uede ser eo3distnico o eo3sintnico, de+endiendo del nivel de orani8acin. >dem1s temen *ue el otro ver1 sus de"ectos - los +ondr1 de relieve +ara lueo reca8arlas. Por eso tratan de *ue convencer a los dem1s de *ue est1n inde"ensas - de *ue son buenas. ;as contratrans"erencias abituales con estas din1micas son el contramaso*uismo - el sadismo. uelen estar +resentes las dos. ;o abitual es *ue el clnico, es+ecialmente si tiene +oca eC+eriencia, sea eCcesivamente #de manera maso*uista& eneroso - trate de convencer al +aciente de cu1nto a+recia su su"rimiento - de *ue la tera+ia es un luar seuro. 2uando esta actitud no me(ora la inde"ensin - la desdica
*ue el cliente muestra, el tera+euta em+ie8a a tener sentimientos eo3 distnicos de irritacin. Bado *ue mucos tera+eutas tienen +ersonalidades de+resivas - *ue eCiste ran sola+amiento entre las din1micas maso*uistas - de+resivas, el tera+euta tratar1 de acer lo *ue sera til +ara s mismo de encontrarse en la misma situacin *ue el +aciente. 9ar1 /n"asis en darle seuridad al +aciente en *ue com+rende su su"rimiento - en *ue le a-udar1. 'sto +uede im+licar reducir onorarios, +roramar sesiones adicionales, ace+tar llamadas a cual*uier ora, etc. 'stas medidas, *ue +ueden a-udar en el caso de una tera+ia con una +ersona "undamentalmente de+resiva, son contra+roducentes en el caso de la +ersonalidad maso*uista -a *ue "avorecen la reresin: el +aciente con
9mplicaciones terap'uticas del diagnóstico de personalidad maso&uista
'ster Menaker, en %I4$, "ue la +rimera +sicoanalista en observar *ue mucos as+ectos del tratamiento cl1sico, como el uso del div1n - el autoritarismo en las inter+retaciones del analista, +ueden ser vividos +or las +ersonalidades maso*uistas como una re+licacin de situaciones de dominancia - sumisin. 5ecomend +or ello cambios en la t/cnica, como el tratamiento cara a cara, el /n"asis en la relacin real - sobre la trans"erencia, - la evitacin de la omni+otencia en el tono del analista. in la eliminacin de todos los rasos +otencialmente sadomaso*uistas en la situacin tera+/utica, Menaker crea *ue los +acientes estaran en rieso de sentir solo una re+eticin de la sumisin, con"ormidad sacri
;a m1Cima de @nada de com+asinA con los +acientes maso*uistas *ue sostienen alunos clnicos eC+erimentados, no *uiere decir *ue a-a *ue cul+arlos, sino *ue en ve8 de com+adecerlos, se les debe +reuntar +or cmo llearon a meterse en la situacin de la *ue se *ue(an. 9acer /n"asis en la ca+acidad *ue uno tiene de me(orar las cosas re"uer8a el -o en ve8 de in"antili8ar, +ero +or eso mismo +uede irritar a las +ersonalidades maso*uistas, *ue creen *ue la nica "orma de conseuir estar cerca de los dem1s es mostrarse inde"enso. 'n estas ocasiones, el tera+euta +uede @dar la bienvenida al en"ado normalA, ace+tando los sentimientos neativos del +aciente. McWilliams nos trae como e(em+lo una vi)eta sobre una +aciente mu+erturbada con mlti+les adicciones, bulimia - ansiedades +sicticas. 'n una ocasin, en medio de una crisis, se inres en el +si*ui1trico +esar de la indinacin *ue sinti en ese momento, a)os m1s tarde, la +aciente con"es *ue ese acontecimiento aba su+uesto el +unto de inDeCin en su tera+ia, +or*ue aba sido tratada como una mu(er adulta, ca+a8 de asumir las consecuencias de sus actos. Tambi/n a- *ue estar alerta "rente a la tendencia cul+abili8adora de estas +ersonas, *ue tiende a ser es+ecialmente dram1tica alrededor de las se+araciones, incrementando a veces los com+ortamientos autodestructivos (usto cuando el tera+euta va a tomarse unas vacaciones. 'ste ti+o de com+ortamientos *ue +ueden traducirse como @OMira lo *ue me aces su"rirA se deben mane(ar con una reDeCin em+1tica del dolor del +aciente (unto a la clara eC+resin de *ue uno no va a de(ar de dis"rutar de sus vacaciones +or ello. 's aconse(able abordar de manera des+reocu+ada el material in*uietante *ue traen los +acientes cuando su com+ortamiento autodestructivo les +one en una situacin +elirosa. i el tera+euta se niea a encararse de la ansiedad - solo abla de la realidad, de las +osibles consecuencias de los actos del +aciente, de "orma desa+asionada, se "acilita *ue /ste sienta en /l mismo la ansiedad *ue no a lorado +oner en el tera+euta. 'l timing es crtico, -a *ue si uno no lo cuida, el +aciente +uede sentirse criticado - cul+abili8ado. @'l arte de transmitir una a+reciacin em+1tica de *ue el su"rimiento de la +ersona maso*uista es verdadero m1s all1 de su control consciente #a +esar de su a+ariencia de ser buscado& - al mismo tiem+o ado+tar una actitud con"rontadora, una *ue res+ete su
abilidad +ara acer su voluntad consciente - cambiar circunstancias, no +uede ser ense)ada en un libro de teCtoA.
sus
>dem1s de com+ortarse de manera *ue la eC+ectativa de la +ersona maso*uista no se con
;os ti+os de +sicoloa individual m1s "1cilmente con"undidos con el ti+o de maso*uismo caracterolico tratado a*u son las +sicoloas de+resivas - disociativas. Personalidad maso&uista 0rente a personalidad depresi-a
Para la autora, aun*ue es comn la combinacin de din1micas de+resivas - maso*uistas, en la ma-ora de los individuos el balance entre estos elementos se decanta en una u otra direccin. 's +or ello im+ortante discriminar entre un ti+o - otro de din1mica, +or*ue el estilo adecuado +ara cada una de ellas di
+aciente muestra ambas tendencias, el tera+euta tiene *ue valorar continuamente cu1ndo lo *ue est1 activo es m1s de una modalidad o de la otra, +ara *ue sus intervenciones se adecen al +roceso de"ensivo +rimario del +aciente. Psicología maso&uista 0rente a disociati-a
;os avances en la conce+tuali8acin de la disociacin an eco *ue revisemos la inter+retacin de actos *ue antes atribuamos eCclusivamente al maso*uismo. Mucas +ersonas *ue su"ren estados disociativos +ueden re+etir el da)o *ue su"rieron anteriormente. ;a evaluacin atenta +uede revelar la eCistencia de otra +ersonalidad, identiun*ue la din1mica sea maso*uista, la inter+retacin en este sentido no servir1 +ara nada si nos olvidamos de *ue la autolesin se +roduce en estado disociativo. 'n estos casos, es conveniente +reuntarle al +aciente, de manera lo menos a+asionada +osible, si se recuerda a s mismo durante la accin. 'n caso a
Beutsc, 9. #%I44&. *!e ps"c!olog" of 3omen/ ' ps"c!oanal"tic interpretation/ ol. F. Kirl!ood. New York: !runne Z tratton !ent, '. #%II0&. Masocism, submission, surrender Masocism as a +erversion o" surrender. 7ontemporar" (s"c!oanal"sis, $G, %0J3%EG. Hernber, L. #%IJ4&. Severe personalit" disorders/ (s"c!ot!erapeutic strategies . New 9aven, 2T: Yale Kniversit- Press. Hernber, L. #%IJJ&. 2linical dimensions o" masocism. 0ournal of t!e 'merican (s"c!oanal"tic 'ssociation, EG, %00F3%0$I. Menaker, '. #%I4$&. Te masocistic situation. (s"c!oanal"tic ;uarterl" , $$, $0F3$$0.
"actor
in
te
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