DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN INFEKSI VIRUS DENGUE
Raihan Divisi Infeksi & Pediatri Tropis Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Unsyiah/RSUDZA
Dengue Haemorrhagic Fever in Indonesia 1968-2004 350 300 250
80
Incidens/100.000 population national 19,24 - 24,34 outbreak 35,43 CFR, 2004 national 1,3-1,5% hospital 8-15%
70 60 50
200
40 150
30
100
20
50
10
0
0 8 0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 0 6 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 0 0 2
Mortality
Districs
Morbidity
2 0 0 2
4 0 0 2
Virus Dengue
Famili flaviviridae (arbovirus)
4 serotipe : den-1, den-2 , den-3, & den-4
Single-stranded RNA
Infeksi pada manusia oleh satu jenis serotipe virus
menghasilkan imunitas jangka panjang guna melawan reinfeksi virus dengue serotipe yang sama mencegah sementara infeksi virus dengue serotipe lain
Transmissi Virus Dengue A ed es a eg y p t i Nyamuk menggigit / memperoeh virus
Nyamuk menggigit / menyebar virus
Extrinsic periode inkubasi
Intrinsic Periode inkubasi
Viremia
Viremia 0
5
Illness manusia #1
8
12
16
hari
20
24
28
sakit
manusia #2 5
Replikasi dan Transmisi Dengue Virus (1) 1. Virus ditularkan via air liur nyamuk
1
1 4
2. Virus replikasi di target organ
3
2
4. Virus ikut sirkulasi (viremia)
3. Virus menginfeksi leukosit & lymphnode
6
Replikasi dan Transmisi Dengue Virus (2) 5. Nyamuk sehat mendapat virus via darah
6
6. Virus replikasi dalam usus nyamuk terminal akhir kelenjar ludah
7
5 7. Virus replikasi dalam kelenjar ludah
Nyamuk Ae.aegypti
Hidup di daerah tropis & subtropis tidak terdapat di ketinggian 1000 m Vektor utama untuk arbovirus, bersifat anthropophilic multiple biter dapat hidup di alam bebas terbang terutama siang hari jarak terbang 100 m- 1 km ditularkan oleh nyamuk betina yang terinfeksi
Patogenesis Proses imunologik Sasaran infeksi (organ target) makrofag, monosit, sel Kuppfer Secondary heterologous dengue infection Teori virulensi Teori enhancing antibody Antibody dependent enhancement (ADE)
Faktor resiko terjadinya IVD
Strain virus Sudah terdapat antibodi anti-dengue: Infeksi sebelumnya Antibodi ibu (pada bayi) Genetik Usia Risiko lebih tinggi pada infeksi sekunder Risiko lebih tinggi pada daerah yang memiliki 2 atau 3 serotipe yang secara simultan bersirkulasi (hyperendemic transmission)
Secondary heterologous dengue infection Replikasi virus
Anamnestic antibody respons Kompleks virus-antibodi Aktifasi komplemen Komplemen menurun
Anafilatoksin (C3a, C5a) Histamin dalam urin
Permeabilitas kapiler meningkat 30% kasus syok
Anoksia
Ht meningkat
Perembesan plasma
Natrium turun
Hipovolemia
Cairan dalam rongga serosa
Syok Meninggal
Asidosis
Teori Virulensi Russel, 1990
Data klinis
DBD berat pada bayi <1 tahun
DBD berat pada infeksi primer
Serotipe den-3 : berat & fatal
Serotipe den-2 : syok
Virulensi virus turut berperan
13
A n t i b o d y D ep e n d en t E n h a n c e m e n t (A D E) Infeksi Virus Dengue Primer Antibodi netralisasi
Antibodi non-netralisasi
Virus uptake
Sekunder serotipe virus heterolog
Kompleks antigen antibodi
Reseptor Fc
Monosit
Secondary heterologous infection
Spektrum Klinis Infeksi Virus Dengue Infeksi virus dengue Asimtomatik Simtomatik
Demam Dengue
Undifferentiated febrile illness (Viral syndrome)
(DD)
Tanpa perdarahan
Dengan perdarahan
DD
Demam Berdarah Dengue (DBD) Perembesan plasma
Tanpa syok
Dengan syok
DBD
Kurva Suhu Infeksi Dengue
Time of fever defervescence
(Saat suhu reda) emp
Demam dengue (1)
Masa inkubasi 4-6 (3-14 hari) Gejala prodromal tidak khas
nyeri kepala nyeri tulang belakang lelah
Khas : suhu tinggi mendadak, kadang-kadang menggigil, flushed face nyeri belakang bola mata nyeri otot/ sendi Anoreksia konstipasi, kolik, nyeri tenggorokan
Demam 5-6 hari (bifasik) Ruam makulopapular
Demam dengue (2)
Perdarahan
petekie,
epistaksis,
menorrhagia,
jarang terjadi perdarahan hebat.
Leukosit
awal fase demam leukosit normal,
kemudian menjadi leukopenia
Trombositopenia dapat terjadi
Transaminase dapat meningkat
Pengobatan Demam Dengue
Tirah baring selama demam
Antipiretik (parasetamol)
Analgesik bila perlu (anak besar)
Cairan & elektrolit oral
jus buah, sirup, susu, oralit
Monitor
suhu,
trombosit
Demam Berdarah Dengue
Penyakit infeksi akut oleh virus dengue Empat gejala klinis:
Terdapat tanda perembesan plasma
demam tinggi fenomena perdarahan hepatomegali kegagalan sirkulasi hemokonsentrasi (peningkatan Ht) peningkatan kadar albumin cairan di rongga pleura, abdomen
Tendensi terjadi syok hipovolemik
Demam Berdarah Dengue
DBD pada anak biasanya ditandai : ◦
◦
◦
◦
Kenaikan suhu mendadak, F ac i a l f l u s h
Nyeri epigastrium, ketegangan pada batas kosta kanan dan nyeri abdomen Tanda seperti DD (anoreksia, muntah, sakit kepala serta nyeri tulang/otot )
Suhu biasanya >39o C (awas kejang demam) Fenomena perdarahan yang sering terjadi : uji torniquet (+), petekie, ekimosis pada extremitas, muka dan palatum, epistaxis dan perdarahan gusi.
Demam Berdarah Dengue
Hati biasanya teraba pada fase demam, lebih sering pada DBD dengan renjatan Pada akhir fase demam, terjadinya perburukan harus dipikirkan gangguan sirkulasi: ◦
◦
◦
keringat banyak gelisah akral teraba dingin terjadi perubahan nilai tekanan nadi / darah
Trombositopenia dan hemokonsentrasi sering ditemukan saat penurunan suhu dan terjadinya renjatan
Kriteria diagnosis DBD, WHO 1997
Klinis: ◦
◦
◦
◦
demam mendadak tinggi 2 - 7 hari
perdarahan ( termasuk uji bendung + ) seperti petekie, epistaksis dll
◦
Berat penyakit : ◦
◦
hepatomegali syok: nadi kecil & cepat dengan tekanan nadi < 20, atau hipotensi disertai gelisah dan akral dingin
Laboratorik: ◦
trombositopenia (<100.000) hemokonsentrasi ( kadar Ht lebih 20% dari normal )
◦
◦
Derajat I : demam dengan uji bendung + Derajat II : perdarahan spontan Derajat III : nadi cepat dan lemah, TN < 20, hipotensi, akral dingin Derajat IV : syok berat, nadi tak teraba, TD tak terukur
Uji Tourniquet - Ukuran manset 2/3 lengan atas - Tentukan tekanan sistolik & diastolik - Tentukan tekanan antara sistolik dan diastolik, tunggu 5 menit - Hitung jumlah petekie di daerah volar atau fossa cubiti - Positif bila petekie ≥ 20 / 2.5 cm 2
Kriteria diagnosis WHO 1997 Hal-hal yang perlu diperhatikan
Berlaku untuk DBD, tidak untuk DD
Kriteria ◦
Dua atau lebih tanda klinis + trombositopenia + hemokonsentrasi (harus ada) + dikonfirmasi uji serologi
Pemeriksaan berkala (klinis & lab)
Penting untuk epidemiologi
DD vs DBD Perlu dibedakan
Tidak mungkin dibedakan pada awal Perembesan plasma pada DBD Pada DD lebih sering disertai gejala penyerta (nyeri kepala, mialgia, nyeri retrobulbair, mual, muntah, diare) DD dapat disertai perdarahan Perhatikan saat fever of defervescence ( saat suhu turun ) Prognosis DD lebih baik dari DBD
Perembesan plasma ( plasma leakage)
Kejadian yang membuktikan adanya perembesan plasma
Adanya efusi pleura dan cairan asites pada gambaran foto rontgen
Hemokonsentrasi (peningkatan Ht ≥20%)
Hipoproteinemia
Cairan serous ditemukan post-mortem
Efusi pleura pada hemitoraks kanan
Vascular marking hemitoraks kanan bertambah
Diafragma kanan > tinggi dari pada kiri
Foto toraks pasien DBD derajat III
Pleural Effusion Index
PEI = A/B x 100
B A Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION
Demam Berdarah Dengue
P l as m a l e ak a g e (perembesan plasma)
hari sakit ke 3-7
berlangsung selama 24-48 jam
Pada DBD setelah suhu turun:
Time of fever defervesence
terjadi pada saat suhu reda perpindahan dari fase demam ke fase syok (kritis)
klinis memburuk, lemah, gelisah, tangan kaki dingin, nafas cepat, diuresis berkurang, tidak ada nafsu makan
Pemeriksaan Laboratorium
Lab. Klinis
Darah perifer lengkap Albumin
Uji fungsi hati
Urin lengkap unt cek hematuria
Uji Dengue-specific
Isolasi virus
Uji Serologi: IgM ELISA
PCR
Pemeriksaan Laboratorium
Leukosit, Awal menurun /normal, sp akhir fase demam Fase akhir limfositosis relatif (LPB>15%), pada fase syok akan meningkat ◦
◦
trombositopenia dan hemokonsentrasi kelainan pembekuan sesuai derajat penyakit protein plasma menurun hiponatremia pada kasus berat serum alanin-aminotransferase meningkat
Perubahan Ht, Trombosit & LPB dalam Perjalanan Penyakit DBD 50
250
45 40
200
35 30
150
% 25
X 1000
20 15
100 LPB
10 5
50
Ht Trombosit
0 1
2
3
Fase demam
4
5
Fase syok
6
7
8
9
10
Fase penyembuhan
0
INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN SEROLOGIS IgM
IgG
Interpretasi
(+)
(-)
Infeksi primer
(+)
(+)
Infeksi sekunder
(-)
(+)
Tersangka infeksi sekunder
(-)
(-)
Tidak ada infeksi
MUNCULNYA IgM DAN IgG PADA PASIEN YANG TERINFEKSI VIRUS DENGUE PRIMER DAN SEKUNDER
Strategi Pengobatan (1)
Terapi suportif Perembesan plasma terjadi pada 24-48 jam setelah suhu reda (time of fever defervescence) Penggantian volume plasma (volume replacement )
Pemilihan jenis cairan
25% DBD syok memerlukan cairan koloid
Strategi Pengobatan (2)
Pemberian obat atas indikasi Perjalanan penyakit DBD sulit diramalkan Perlu monitor berkala Hasil tidak memuaskan perbaiki oksigenasi & gangguan asam basa & elektrolit perdarahan
Tatalaksana Tersangka DBD Demam tinggi, mendadak <7 hari Lesu, tidak ada ISPA Ada kedaruratan Syok Kejang Kesadaran menurun perdarahan
Trombosit ≤100.000/ul
Tidak ada kedaruratan
Uji Torniquet negatif
positif Trombosit >100.000/ul
Rawat jalan kontrol tiap hari sp demam reda
Rawat inap
Nasehat orang tua Demam menetap >3 hari Periksa Hb, Ht, leukosit, trombosit
DBD tanpa syok (derajat I & II) Minum 2 liter/hari mencegah dehidrasi (muntah, anoreksia, demam tinggi) Air putih, juice buah, larutan oralit, pocari sweat Antipiretik apabila demam tinggi atau riwayat kejang demam. Anjuran parasetamol, asetosal kontra indikasi Observasi tanda vital & Hb, Ht, trombosit Indikasi cairan intravena
muntah terus menerus, tidak mau minum, kadar Ht serial meningkat
Tatalaksana DBD derajat I & II Tidak dapat minum Muntah terus menerus
Dapat minum
Minum banyak 2l/hari Parasetamol Antikonvulsif bila perlu
Infus D5%:NaCl 0.9%=3:1 Tetesan rumatan Periksa Hb, Ht, trombo tiao 6-12jam
Monitor klinis & lab Tanda syok Diuresis Perdarahan Hb,Ht,trombo tiap 6-12jam
Perbaikan
Pulang
Ht naik, trombosit turun
Infus ganti Ringer laktat
Tatalaksana DBD derajat I & II Cairan awal 6-7ml/kgBB/jam Monitor tanda vital Hb,Ht,trombo tiap 6-12jam Perbaikan
Tidak ada perbaikan
Tidak gelisah Nadi kuat Tek drh stabil Ht turun Diuresis 2ml/kgBB/jam
Tetesan dikurangi 5ml/kgBB/jam
Gelisah Distres nafas Frek nadi naik Ht tinggi Tek nadi <20mmHg Diuresis kurang
Tetesan dinaikkan 10-15 ml/kgBB/jam Evaluasi 12-24jam
3ml/kgBB/jam
Stop dalam 24-48jam
Tatalaksana DSS
Tanda vital tidak stabil
DBD DENGAN SYOK
Tanda syok:
kulit dingin & lembab akral dingin, capillary refill menurun sianosis sekitar bibir nadi cepat & lembut, tek.nadi ≥ 20mmHg anak gelisah
Syok berlangsung sangat cepat pasien dapat meninggal dalam 12-24 jam Cepat membaik dengan penggantian volume cairan
DBD DENGAN SYOK
Merupakan kelainan primer Terjadi segera setelah suhu badan turun ( hari sakit ke 3-7 )
Keadaan umum mendadak memburuk
Nyeri perut dapat merupakan tanda awal
Kejadian syok dipercepat oleh dehidrasi
O2 2-4 l/menit Larutan isotonis 20ml/kgbb/jam secepatnya (bolus dalam 30 menit)
DBD syok
Evaluasi 30 menit, syok telah teratasi? Ya
Tidak Lanjutkan cairan Koloid Koreksi asidosis Evaluasi 1 jam
Tetesan sesuaikan
Evaluasi ketat
Teratasi
Tidak teratasi
Klinis stabil Ht Stop cairan tidak >48 jam setelah syok teratasi
turun transfusi
naik koloid
Vo l u m e r ep l ac em en t
Kristaloid
Ringer laktat Ringer asetat NaCl 0,9%
Koloid Dextran Gelatin HES steril
FFP
Indikasi Pemberian Plasma/Koloid
Syok tidak teratasi dalam 60 menit (maksimal 90 menit) Dosis 20-30 ml/kgBB/jam Melalui jalur infus berbeda dengan cairan RL 25% kasus DBD syok memerlukan koloid
Terapi Oksigen
Syok menyebabkan hipoksia Hipoksia kegagalan mengalirkan O2 kerusakan jaringan
Oksigen 2-4 liter/menit mutlak diberikan
Hipoksia memicu DIC
perdarahan
Pemantauan selama perawatan
Klinis: tanda vital kesadaran tekanan darah frek.nadi, jantung, nafas
Pembesaran hati nyeri tekan hipokondrium kanan
Diuresis (>1ml/kgbb/jam) Kadar Hb, leukosit, Ht, trombosit Balans cairan Analisa gas darah Klinis Laboratorium Terapi
Tulis dalam formulir pemantauan
Dugaan terjadi perdarahan
Tanda klinik:
gelisah, kesakitan
hipokondrium kanan nyeri tekan
abdomen membuncit
lingkaran perut bertambah (ukur tiap hari)
Monitor:
Hb, Ht (menurun atau meningkat)
awasi pasca syok lama
penurunan Hb, Ht saat penyembuhan disebabkan hemodilusi, hemodilusi, bukan perdarahan
Apabila setelah resusitasi 2 jam (kristaloid & koloid) sy syok ok belum teratasi
Meningkat
Periksa kadar Ht
Perembesan plasma masih berlangsung Koloid
Menurun
Perdarahan
Transfusi darah
Perdarahan pada DBD
Penyebab multifaktor Faktor yang berperan trombositopenia kelainan pb.darah DIC Penting diingat perdarahan sal cerna masif mengikuti syok berat, dapat mematikan Mencegah & mengobati syok, kunci keberhasilan mencegah perdarahan
Hematom pada bekas tusukan
Perdarahan pada DIC darah merembes dari tusukan jarum
Kasa basah, darah segar merembes
Perdarahan hebat akibat DIC pada DSS
Perdarahan saluran cerna pada DSS Pembesaran hati korelasi positif dengan perdarahan sal cerna
Faktor Prognosis DBD
Keterlambatan datang berobat
Keterlambatan/ kesalahan diagnosis
Kurang mengenal tanda DBD yang tidak lazim Kurang mengenal tanda kegawatan
Kriteria Memulangkan Pasien
Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik Nafsu makan membaik Tampak perbaikan klinis Hematokrit stabil Tiga hari syok teratasi Jumlah trombosit cenderung meningkat (>50.000/ul) Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)
Convalescence rash (ruam penyembuhan)
59
Convalescence rash (ruam penyembuhan)
Convalescence rash (ruam penyembuhan)
61
Konsep Salah pada Demam Berdarah Dengue (1) Demam + perdarahan = DBD Perlu 4 kriteria WHO, plasma leakage Uji tourniquet positif = DBD Uji tourniquet tidak spesifik, fragilitas kapiler Infeksi dengue yang tidak diobati akan menjadi DBD Infeksi dengue bila tidak diobati dengan baik akan menjadi berat tapi DBD merupakan spektrum klinis yang berbeda, tetap terjadi walaupun diobati dengan baik
Konsep Salah pada Demam Berdarah Dengue (1) DBD merupakan penyakit pada anak Semua umur dapat terkena DBD merupakan masalah masyarakat sosial rendah Semua kelompok masyarakat dapat terkena Kematian pada DBD disebabkan oleh perdarahan Perdarahan terjadi akibat syok tidak teratasi (syok berkepanjangan & syok berulang)
Kesimpulan
Seorang dokter harus memahami patogenesis DBD untuk bisa menatalaksana kasus DBD dengan baik dan optimal Ketrampilan untuk menegakkan diagnosis secara dini dan pengambilan keputusan yang tepat akan menentukan keberhasilan pengobatan DBD serta program penanggulangannya.
