Demam Berdarah Dengue Pada Anak

Diskusi Topik

DEMAM BERDARAH DENGUE PADA ANAK

Pembina: Dr. Irene Akasia Oktariana, Sp.A Disusun oleh: Aditya Dhaniswara, S.Ked (07120070003)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK PERIODE 23 MARET  – 31 MAY 2015

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ..................................................................................................................................................... 2 PENDAHULUAN ............................................................................................................................................. 4 DEFINISI ......................................................................................................................................................... 5 EPIDEMIOLOGI .............................................................................................................................................. 5 ETIOLOGI ....................................................................................................................................................... 7 PATOFISIOLOGI ............................................................................................................................................. 8 Volume Plasma ......................................................................................................................................... 8 Trombositopenia ....................................................................................................................................... 9 Sistem Koagulasi dan fibrinolisis ............................................................................................................. 10 Sistem komplemen ................................................................................................................................. 11 Respons Leukosit..................................................................................................................................... 12 PATOGENESIS .............................................................................................................................................. 13 Hipotesis Pendekatan dari Imunologi ..................................................................................................... 14 Aktivasi Limfosit T ................................................................................................................................... 16 MANIFESTASI KLINIS ................................................................................................................................... 16 Demam Dengue ...................................................................................................................................... 16 Demam Berdarah Dengue....................................................................................................................... 18 Tabel Perbedaan Gejala Klinis DD dan DBD ........................................................................................ 18 Dengue Syok Syndrome (DSS) ................................................................................................................. 20 Patokan diagnosis DBD (WHO, 1975) berdasarkan Gejala dan Laborat L aborat ........... .................... .................. .................. .................. ........... .. 21 Gejala Klinis ......................................................................................................................................... 22 Laboraturium ...................................................................................................................................... 22 Derajat penyakit DBD menurut WHO (1975) ............. ...................... .................. .................. .................. .................. ................... ................... .................. ......... 22 Demam ................................................................................................................................................ 23 Manifestasi Perdarahan ...................................................................................................................... 23 Pembersaran Hati ............................................................................................................................... 24 Syok ..................................................................................................................................................... 24 PEMERIKSAAN FISIK .................................................................................................................................... 25 PEMERIKSAAN PENUNJANG........................................................................................................................ 26 DIAGNOSIS .................................................................................................................................................. 28

2

TATALAKSANA & TERAPI ............................................................................................................................. 30 Demam dengue ....................................................................................................................................... 31 Protocol 1. Tatalaksana kasus tersangka DBD .................. ........................... ................... ................... .................. .................. .................. .................. ........... .. 32 Demam Berdarah Dengue....................................................................................................................... 32 Fase Demam................................. ................ ................................... ................................... .................................. ................................... ................................... ................................. ................ 33 Penggantian Volume Plasma .............................................................................................................. 35 Protokol 2. Tatalaksana kasus DBD D BD derajat I atau derajat II ............. ...................... .................. .................. .................. .................. .............. ..... 38 Protokol 3. Tatalaksana kasus DBD derajat I ................. .......................... ................... ................... .................. .................. .................. .................. .............. ..... 40 dengan peningkatan hematokrit ≥ 20% .............................................................................................. 20% .............................................................................................. 40 Kriteria Memulangkan Pasien ................................................................................................................. 40 Protokol 4. Tatalaksana syok pada anak (derajat III dan IV) ............. ...................... .................. .................. .................. .................. .............. ..... 41 PENCEGAHAN .............................................................................................................................................. 42 PROGNOSIS ................................................................................................................................................. 42 PENUTUP ..................................................................................................................................................... 43 REFERENSI ................................................................................................................................................... 44

3

PENDAHULUAN Demam Berdarah dengue adalah salah satu bentuk klinis dari penyakit akibat infeksi oleh virus genus Flavivirus  Flavivirus  famili Flaviviridae, Flaviviridae, Nyamuk ini adalah nyamuk rumah yang biasanya menggigit pada siang hari.1 Nyamuk ini mempunyai 4 jenis serotipe yaitu den-1, den-2, den-3 dan  dan  den-4  den-4  melalui perantara gigitan nyamuk Aedes nyamuk Aedes aegypti  aegypti . Keempat serotipe dengue terdapat di Indonesia, den-3 merupakan serotipe dominan dan banyak berhubungan dengan kasus berat. Penyakit ini dapat menyerang semua orang dan dapat mengakibatkan kematian terutama pada anak-anak. DBD dapat berkembang menjadi demam berdarah dengue yang disertai syok (dengue shock syndrome = DSS ) yang merupakan keadaan darurat medik, dengan angka kematian cukup tinggi. 1 Manifestasi klinisnya biasanya berupa demam, nyeri otot dan atau nyeri sendi yang disertai lukopenia, ruam, trombositopeni, dan diatesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Dengue shock Syndrome adalah demam berdarah dengue yang disertai syok atau renjatan.2 Penatalaksanaan DBD adalah dengan memberikan terapi simptomatis dan suportif, dan memonitor dengan ketat terhadap timbulnya DBD/DSS. Timbulnya DBD/DSS harus dikenal dengan cepat dengan melakukan pemeriksaan hematokrit dan trombosit secara teratur. Apabila terjadi DBD/DSS, penatalaksanaannya diutamakan untuk mengganti kehilangan cairan dan elektrolit karena terjadi “leakage” plasma (kebocoran plasma (kebocoran plasma).6 Dengan memahami patogenesis, perjalanan penyakit, gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium, diharapkan penatalaksanaan penatalaksanaan dapat dilakukan secara efektif dan efisien. 4

DEFINISI Infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan spectrum manifestasi klinis yang bervariasi Antara penyakit paling ringan (mild undifferentiated febrile illness), demam dengue, demam berdarah dengue (DBD) dan demam berdarah dengue disertai syok (DSS). Gambaran manifestasi klinis yang bervariasi ini memperlihatkan sebuah fenomena gunung es, DBD, dan DSS sebagai kasus yang dirawat di rumah sakit merupakan puncak gunung es yang kelihatan diatas permukaan laut, sedangkan kasus dengue lainya terbilang ringan (silent dengue infection dan demam dengue) merupakan dasarnya. Demam dengue atau dengue fever (DF) dan demam berdarah dengue (DBD) atau dengue haemorrhagic fever (DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue yang disebarkan oleh nyamuk aedes aegypti dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot atau nyeri sendi yang disertai leucopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia, dan diatesis hemoragik (Suhendro, 2006). Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) syndrome ) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok.

EPIDEMIOLOGI Pada tahun 2005, virus dengue dan nyamuk aedes aegypti telah menyebar di daerah tropis dimana terdapat 2.5 miliar orang berisiko terkena penyakit ini di daerah endemik (Gubler, 2002).

5

Secara umum, demam dengue menyebabkan angka kesakitan dan kematian lebih besar disbanding dengan infeksi arbovirus yang lainnya pada manusia. Setiap tahun diperkirakan terdapat 50-100 juta kejadian infeksi dengue yang mana ratusan ribu kasus demam berdarah dengue terjadi, tergantung dari aktifitas epidemiknya (WHO, 2000). Depkes RI melaporkan bahwa pada tahun tahun 2010 di Indonesia tercatat 14.875 orang terkena DBD DBD dengan kematian 167 penderita. Daerah yang perlu diwaspadai adalah DKI Jakarta, Bali,dan NTB. Istilah hemorrhagic fever di Asia tenggara pertama kali digunakan di Filipina pada tahun 1953. Pada tahun 1958 meletus epidemic penyakit serupa di Bangkok. Setelah tahun 1958 penyakit ini dilaporkan berjangkit dalam bentuk epidemic di beberapa Negara lain di asia tenggara, diantaranya pada tahun 1958 di Hanoi, Malaysia (1962-1964), Saigon (1965) yang disebabkan virus dengue tipe 2 dan Calcutta (1963) dengan virus dengue tipe 2 dan chikungunya berhasil diisolasi dari beberapa kasus. Di Indonesia DBD per tama kali dicurigai di Surabaya pada tahun 1968, tetapi konfirmasi virologis baru diperoleh pada tahun 1970. Di Jakarta kasus pertama 6

dilaporkan pada tahun 1969. Kemudian dbd berturut-turut dilaporkan di bandung (1972), Yogyakarta (1972). Epidemic pertama di luar jawa dilaporkan pada tahun 1972 di Sumatra barat dan lampung, disusul oleh riau, Sulawesi dan Bali (1973). Pada tahun 1974 dilapokan di Kalimantan selatan dan NTB. Pada tahun 1993 DBD telah menyebar rata diseluruh provinsi di Indonesia. Pada tahun 1998 indonesia memiliki angka tertinggi dari jumlah infeksi DBD dengan 35,19 per 100.000 penduduk dengan jumlah penderita terbanyak yaitu 72.133 orang.

ETIOLOGI Demam dengue dan DHF disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4x10 6 (Suhendro, 2006). Virus ini termasuk genus  flavivirus   flavivirus  dari family Flaviviridae.  Flaviviridae.  Ada 4 serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Serotipe DEN-3 merupakan jenis yang sering dihubungkan dengan kasus-kasus parah. Infeksi oleh salah satu jenis serotipe ini akan memberikan kekebalan seumur hidup tetapi tidak menimbulkan kekebalan terhadap serotipe yang lain. Sehingga seseorang yang hidup di daerah endemis DHF dapat mengalami infeksi sebanyak 4 kali seumur hidupnya. Dengue adalah penyakit daerah tropis dan ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk ini adalah nyamuk rumah yang menggigit pada siang hari. Faktor risiko penting pada DHF adalah serotipe virus, dan faktor penderita seperti umur, status imunitas, dan predisposisi genetis. Vektor utama penyakit DBD adalah nyamuk Aedes aegypti (diderah perkotaan) dan Aedes albopictus (didaerah pedesaan). Ciri-ciri nyamuk Aedes nyamuk  Aedes aegypti  aegypti  adalah  adalah : 7



Sayap dan badannya belang-belang atau bergaris-garis putih



Berkembang biak di air jernih yang tidak beralaskan tanah seperti bak mandi, WC, tempayan, drum, dan barang-barang yang menampung air seperti kaleng, pot tanaman, tempat minum burung, dan lain – lain  – lain.  lain.



Jarak terbang ± 100 meter



Nyamuk betina bersifat ‘ multiple biters’ (mengigit beberapa orang karena sebelum nyamuk tersebut kenyang sudah berpindah tempat)



Tahan dalam suhu panas dan kelembapan tinggi

PATOFISIOLOGI Volume Plasma Fenomen patofisiologi utama yang menentukan derajat penyakit dan membedakan antara DD dengan DBD ialah peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah, penurunan volume plasma, terjadinya hipotensi, trombositopenia, serta diatesis hemoragik. Penyelidikan volume plasma pada kasus DBD dengan menggunakan 131 Iodine labeled human albumin sebagai albumin  sebagai indicator membuktikan bahwa plasma merembes selama perjalanan penyakit mulai dari permulaan masa demam dan mencapai puncaknya pada masa syok. Pada kasus berat, syok terjadi secara akut, nilai hematokrit meningkat bersamaan dengan menghilangnya plasma melalui endotel dinding pembuluh darah. Meningginya nilai hematokrit pada kasus syok menimbulkan dugaan bahwa syok terjadi sebagai akibat kebocoran plasma le daerah ekstra vascular (ruang interstisial dan rongga serosa) melalui kapiler yang rusak. Bukti yang mendukung

8

dugaan ini ialah ditemukannya cairan yang tertimbun dalam rongga yaitu rongga peritoneum, pleura, dan perikard yang pada otopsi ternyata melebihi cairan yang diberikan melalui infus, meningkatnya berat badan dan terdapatnya edema. Pada sebagaian besar kasus, plasma yang menghilang dapat diganti secara efektif dengan memberikan plasma atau ekspander plasma. Pada masa dini dapat diberikan cairan yang mengandung elektrolit. Syok terjadi pada otopsi dan perbaikan klinis terjadi secara cepat dan drastic. Sedangkan pada otopsi tidak ditemukan kerusakan dinding pembuluh darah yang bersifat destruktif atau akibat radang menimbulkan dugaan bahwa perubahan fungsional dinding pembuluh darah agakanya disebabkan oleh mediator farmakologis yang bekerja secara cepat. Gambaran mikroskop elektron biopsi kulit pasien DBD pada masa akut memperlihatkan kerusakan sel endotel vaskular yang mirip dengan luka akibat anoksia atau luka bakar. Gambaran itu juga mirip dengan binatang yang diberi histamin atau serotonin atau dibuat keadaan trombositopenia.

Trombositopenia Trombositopenia merupakan kelainan hematologis yang ditemukan pada sebagaian besar kasus DBD. Nilai trombosit mulai menurun pada masa demam dan mencapai nilai terendah pada masa syok. Jumlah trombosit secara cepat meningkat pada masa konvalesen dan nilai normal biasanya tercapat 7 sampai 10 hari sejak permulaan penyakit. Trombositopenia yang dihubungkan dengan meningkatnya megakariosit muda dalam sumsum tulang dan pendeknya masa hidup trombosit diduga akibat meningkatnya destruksi trombosit. Dugaan mekanisme lain trombositopenia ialah depresi fungsi megakariosit. Penyelidikan dengan radioisotop 9

membuktikan bahwa penghancuran trombosit terjadi dalam sistem retikulo-endotel, limpa dan hati. Penyebab peningkatan destruksi trombosit tidak diketahui, namnun beberapa faktor dapat menjadi penyebab yaitu virus dengue, komponen pembekukan darah secara bersamaan atau secara terpisah. Lebih lanjut fungsi trombosit pada DBD terbukti menurun mungkin disebabkan prose’s imunologis terbukti ditemui kompleks imun dalam peredaran darah. Trombositopenia dan gangguan fungsi trombosit dianggap sebagai penyebab utama terjadinya pendarahan pada DBD.

Sistem Koagulasi dan fibrinolisis Kelainan system koagulasi juga berperan dalam pendarahan DBD. Masa pendarahan memanjang, masa pembekuan normal, masa tromboplastin parisal yang teraktivasi memanjang. Beberapa faktor pembekuan menurun, termasuk faktor II, V, VII, VIII, X, dan fibrinogen. Pada kasus DBD berat terjadi peningkatan  fibrinogen degradation degradation products (FDP). Penelitian lebih lanjut faktor koagulasi membuktikan adanya penurunan aktifitas antitrombin III. Di samping itu  juga dibuktikan bahwa menurunnya aktifitas faktor VII, faktor II, dan antitrombin III tidak sebanyak seperti fibrinogen dan faktor faktor VIII. Hal ini menimbulkan dugaan dugaan bahwa menurunnya menurunnya kadar fibrinogen dan faktor VIII tidak hanya diakibatkan oleh konsumsi system koagulasi, tetapi  juga oleh konsumsi sistem fibrinolisis. Kelainan fibrinolisis pada DBD dibuktikan dengan penurunan aktifitas a-2 plasmin Inhibitor dan penurunan aktifitas plasminogen. Seluruh penelitian di atas membuktikan bahwa: 1. Pada DBD stadium akut telah terjadi proses koagulasi dan fibrinolisis.

10

2. Disseminated intravascular coagulation (DIC) secara potensial dapat terjadi juga pada DBD tanpa syok. Pada masa dini DBD, peran DIC tidak menonjol dibandingkan dengan perubahan plasma tetapi apabila penyakit memburuk sehingga terjadi syok dan asidosis maka syok akan memperberat DIC sehingga perannya akan mencolok. Syok dan DIC akan saling mempengaruhi sehingga penyakit akan memasuki syok ireversibel disertai perdarahan hebat, terlibatnya organ-organ vital yang biasanya diakhiri dengan kematian. 3. Perdarahan kulit pada umumnya disebabkan oleh faktor kapiler, gangguan fungsi trombosit dan trombositopenia; sedangkan perdarahan masif ialah akibat kelainan mekanisme yang lebih kompleks seperti trombositopenia, gangguan faktor pembekuan, dan kemungkinan besar oleh faktor DIC, terutama pada kasus dengan syok lama yang tidak dapat diatasi disertai komplikasi asidosis metabolic. 4. Antitrombin III yang merupakan kofaktor heparin. Pada kasus dengan kekurangan antitrombin III, respons pemberian heparin akan berkurang.

Sistem komplemen Penelitian sistem komplemen pada DBD memperlihatkan penurunan kadar C3, C3 proaktivator, C4, dan C5, baik pada kasus yang disertai syok maupun tidak, dan terdapat hubungan positif antar kadar serum komplemen dengan derajat penyakit. Penurunan ini menimbulkan perkiraan bahwa pada dengue aktivasi komplemen terjadi baik melalui jalur klasik maupun jalur alternatif. Hasil penelitian radioisotop mendukung pendapat bahwa penurunan

11

kadar serum komplemen disebabkan oleh aktivasi sistem komplemen dan bukan oleh karena produksi yang menurun atau ekstrapolasi komplemen. Aktivasi ini menghasilkan anafilaktoksin C3a dan C5a yang mempunyai kemampuan menstimulasi sel mast untuk melepaskan histamin dan merupakan mediator kuat untuk u ntuk menimbulkan peningkatan permeabilitas kapiler, pengurangan volume plasma, dan syok hipovolemik. Komplemen juga bereaksi dengan epitop virus pada sel endotel, permukaan trombosit dan limfosit T, yang mengakibatkan waktu paruh trombosit memendek, kebocoran plama, syok dan perdarahan. Di samping itu komplemen juga merangsang monosit untuk memproduksi sitokin seperti tumor necrosis factor (TNF), Interferon gamma, interleukin (IL-2 dan IL-1). Bukti-bukti yang mendukung peran sistem komplemen pada penderita DBD ialah: 1. Ditemukannya kadar histamin yang meningkat dalam urin 24 jam. 2. Adanya kompleks imun yang bersirkulasi (circulating immune complex), complex) , baik pada DBD derajat ringan maupun berat. 3. Adanya korelasi antara kadar kuantitatif kompleks imun dengan derajat berat penyakit.

Respons Leukosit Pada perjalanan penyakit DBD, sejak demam hari ketiga terlihat peningkatan limfosit atopic yang berlangsung sampai hari kedelapan. Suvatte dan Longsaman menyebutnya sebagai transformed lymphocyles. lymphocyles . Dilaporkan juga bahwa pada sediaan hapus buffy coat kasus DBD dijumapi transformed lymphocytes dalam lymphocytes  dalam persentase yang tinggi (20-50%). Hal ini khas untuk DBD oleh karena proporsinya sangat berbeda dengan infeksi virus lain (0-10%). Penelitian yang 12

lebih mendalam dilakukan oleh Sutaryo yang menyebutnya sebagai limfosit plasma biru (LPB). Pemeriksaan LPB secara seri dari preparat hapus darah tepi memperlihatkan bahwa LPB pada infeksi dengue mencapai puncak pada hari demam keenam. Selanjutnya dibuktikan pula bahwa di antara hari keempat sampai kedelapan demam terdapat perbedaan bermakna proporsi LPB pada DBD dengan demam dengue. Namun, antara hari kedua sampai dengan kesembilan demam, tidak terdapat perbedaan bermakna proporsi LPB dan DBD syok dan tanpa syok. Berdasarkan uji diagnostik maka dipilih titik potong (cut ( cut off point) LPB point) LPB 4%. Nilai titik potong itu secara praktis mampu membantu diagnosis dini infeksi dengue dan sejak hari ketiga demam dapat dipergunakan untuk membedakan infeksi dengue dan non-dengue. Dari penelitian imunologi disimpulkan bahwa LPB merupakan campuran antara limfosit-B dan limfosit T. Definisi LPB ialah limfosit dengan sitoplasma biru tua, pada umumnya mempunyai ukuran lebih besar atau sama dengan limfosit besar, sitoplasma lebar dengan vakuolisasi halus sampai sangat nyata, dengan daerah perinuklear yang jernih. Inti terletak pada salah satu tepi sel berbentuk bulat oval atau berbentuk ginjal. Kromosom inti kasar dan kadang-kadang di dalam inti terdapat nucleoli. Pada sioplasma tidak ada granula azurofilik. Daerah yang berdekatan dengan eritrosit tidak melekuk dan tidak bertambah biru.

PATOGENESIS

13

Mekanisme sebenarnya tentang patofisiologi, hemodinamika, dan biokimiawi DBD belum diketahui secara pasti karena kesukaran mendapatkan model binatang percobaan yang dapat dipergunakan untuk menimbulkan gejala klinis DBD seperti pada manusia. Hingga kini sebagian besar sarjana masih menganut the secondary heterologous infection hypothesis atau the sequential infection hypothesis  hypothesis   yang menyatakan bahwa DBD dapat terjadi apabila seseorang setelah terinfeksi virus dengue pertama kali mendapatkan infeksi kedua dengan virus dengue serotipe lain dalam jarak waktu 6 bulan sampai 5 tahun.

Hipotesis Pendekatan dari Imunologi Antibodi yang terbentuk pada infeksi dengue terdiri dari IgG yang berfungsi menghambat peningkatan replikasi virus dalam monosit, yaitu enchancing antibody dan neutralizing antibody . Pada saat ini dikenal 2 jenis tipe antibodi, yaitu:

1. Kelompok monoklonal reaktif yang tidak mempunyai sifat menetralisasi tetapi memacu replikasi virus. 2. Antibodi yang dapat menetralisasi secara spesifik tanpa disertai daya memacu replikasi repli kasi virus.

Perbedaan ini berdasarkan adanya virion determinant specificity . Antibodi non-neutralisasi yang dibentuk pada infeksi primer akan menyebabkan terbentuknya kompleks imun pada infeksi sekunder dengan akibat memacu replikasi virus. Teori ini pula yang mendasari pendapat bahwa infeksi sekunder virus dengue oleh serotipe dengue yang berbeda cenderung menyebabkan

14

manifestasi berat. Dasar utama hipotesis ialah meningkatnya reaksi immunologis ( the immunological enhancement hypothesis) hypothesis ) dan berlangsung sebagai berikut:

a.

Sel fagosit mononuclear yaitu monosit, makrofag, histiosit dan sel Kupffer merupakan tempat utama terjadinya infeksi virus dengue primer.

b.

Non-neutralizing antibody baik yang bebas dalam sirkulasi maupun yang melekat (sitofilik) pada sel, bertindak sebagai reseptor spesifik untuk melekatnya virus dengue pada permukaan sel fagosit mononuklear. Mekanisme pertama ini disebut mekanisme aferen.

c.

Virus dengue kemudian akan bereplikasi dalam sel fagosit mononuklear yang telah terinfeksi.

d.

Selanjutnya sel monosit yang mengandung kompleks imun akan menyebar ke usus, hati, limpa, dan sumsum tulang. Mekanisme ini disebut mekanisme eferen. Parameter perbedaan terjadinya DBD dengan dan tanpa renjatan ialah  jumlah sel yang terkena infeksi. infeksi.

e.

Sel monosit yang telah teraktivasi akan mengadakan interaksi dengan sistem humoral dan sistem komplemen dengan akibat dilepaskannya mediator yang mempengaruhi permeabilitas kampiler dan mengaktivasi sistem koagulasi. Mekanisme ini disebut mekanisme efektor.

15

Aktivasi Limfosit T Limfosit T juga memegang peran penting dalam patogenesis DBD. Oleh rangsangan monosit yang telah terinfeksi virus dengue atau antigen virus dengue, limfosit dapat mengeluarkan inferferon (IFN  dan ). Pada infeksi sekunder oleh virus dengue serotipe berbeda dengan infeksi pertama, limfosit T CD4+  berproliferasi dan menghasilkan IFN-. IFN-  itu merangsang sel yang terinfeksi virus dengue dan mengakibatkan monosit untuk memproduksi mediator. Oleh limfosit T CD4+ dan CD 3+ spesifik virus dengue, monosit akan mengalami lisis dan mengeluarkan mediator yang menyebabkan kebocoran plasma dan perdarahan. Hipotesis kedua patogenesis DBD mempunyai konsep dasar bahwa keempat serotipe virus dengue mempunyai potensi patogen yang sama dan gejala berat terjadi sebagai akibat serotipe/galur serotipe virus dengue yang paling virulen.

MANIFESTASI KLINIS Demam Dengue Masa tunas berkisar Antara 3-5 hari (pada umumnya 5-8 hari). Awal penyakit biasanya mendadak, disertai gejala prodromal meliputi nyeri kepala, nyeri berbagai bagian tubuh, anoreksi, menggigil, dan malaise. Dijumpai sindrom trias, yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota badan, dan timbulnya ruam (rash). Ruam timbul pada 6 -12 jam sebelum suhu naik pertama kali, yaitu pada hari ke 3-5 berlangsung 3-4 hari. Ruam bersifat makulo popular yang menghilang pada tekanan. Ruam terdapat di dada, tubuh serta abdomen, menyebar ke anggota gerak dan muka.

16

Pada lebih dari separuh pasien, gejala klinis timbul dengan mendadak, disertai kenaikan suhu, nyeri kepala hebat, nyeri dibelakang bola mata, punggung, otot, sendi dan disertai rasa menggigil. Pada beberapa penderita dapat dilihat bentuk kurva suhu yang menyerupai pelana kuda atau bifasik, tetapi pada penelitian selanjutnya berntuk kurva tidak ditemukan pada semua pasien sehingga tidak dapat dianggap sebagai patognomonik. Anoreksi dan obstipasi sering dilaporkan, disamping itu perasaan tidak nyaman di daerah epigastrium disertai nyeri kolik dan perut lembek sering ditemukan. Pada stadium dini sering timbul perubahan dalam indera pengecap. Gejala klinis lain yang sering terdapat adalah fotofobik, keringat yang bercucuran, suara serak, batuk, epistaksis, dan dysuria. Demam menghilang secara lisis dan disertai keringat yang banyak keluar. Kelenjar limfa servikal dilaporkan membesar pada 67-77% kasus. Beberapa sarjana menyebutnya sebagai castelani sign. Sangat patognomonik dan merupakan patokan yang berguna untuk membuat diagnosis banding. Manifestasi perdarahan tidak sering dijumpai. Rush pada tahun 1789 melaporkan pasien demam dengue yang kemudian meninggal akibat perdarahan. Bentuk perdarahan lain yang dilaporkan adalah menoraghi dan menstruasu dini, abortus atau kelahiran BBLR, mungkin sekali karena perdarahan uterus. Kelainan darah tepi demam dengue adalah leukopeni selama periode pra demam dan demam. Neutrofilia relative dan limfopenia, disusul oleh neutropenia relative dan limfosit pada periode puncak penyakit dan pada masa konvalesen. Eosinophil menurun atau menghilang pada permulaan dan pada puncak penyakit, hitung jenis neutrophil bergeser ke kiri selama periode demam, sel plasma meningkat pada periode memuncaknya penyakit dengan terdapatnya trombositopenia. Darah tepi menjadi normal kembali dalam waktu 1 minggu. Komplikasi demam 17

dengue walaupun jarang dilaporkan seperti orkhitis atau ovaritis, keratitis dan retinitis. Berbagai kelainan neurologis dilaporkan, diantaranya menurunya kesardaran, paralisis sensorium yang bersifat sementara, meningismus, dan enselophati. Diagnosis banding mencakup berbagai infeksi virus (termasuk chikungunya), bakteri dan parasite yang memperlihatkan sindroma serupa. Menegakan diagnosis klinis infeksi virus dengue ringan adalah mustahil, terutama pada kasuskasus sporadic.

Demam Berdarah Dengue Demam berdarah dengue ditandai oleh 4 manifestasi klinis, yaitu demam tinggi, perdarahan, terutama perdarahan kulit, hepatomegaly, dan kegagalan peredaran darah (circulatory Failure). Fenomen patofisiologi utama yang menentukan derajat penyakit dan membedakan DBD dari DD ialah peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunya volume plasma, trombositopenia, dan diathesis hemoragik. Perbedaan gejala Antara DBD dan DD tertera pada Tabel. Tabel Perbedaan Gejala Klinis DD dan DBD

Demam Dengue

Gejala Klinis

Demam Berdarah Dengue

++

Nyeri Kepala

+

+++

Muntah

++

+

Mual

+

++

Nyeri Otot

+

18

++

Ruam Kulit

+

++

Diare

+

+

Batuk

+

+

Pilek

+

++

Limfadenopati

+

+

Kejang

+

0

Kesadaran Menurun

++

0

Obstipasi

+

+

Uji Torniquet Positif

++

++++

Petekie

+++

0

Perdarahan Saluran Cerna

+

++

Hepatomegali

+++

+

Nyeri Perut

+++

++

Trombositopenia

++++

0

Syok

+++

Keterangan: 

+ = 25%



++ = 50%



+++ = 75%



++++ = 100%

19

Pada DBD terdapat perdarahan kulit, uji tourniquet positif, memar, dan perdarahan pada tempat pengambilan darah vena. Petekia halus yang tersebar dianggota gerak, muka, aksila, seringkali ditemukan pada masa dini demam. Harus diingat juga bahwa perdarahan dapat terjadi disetiap organ tubuh. Epitaksis dan perdarahan gusi jarang dijumpai, sedangkan perdarahan saluran pencernaan hebat hebat lebih jarang lagi dan biasanya timbul setelah renjatan yang tidak dapat diatasi. Perdarahan lain, seperti perdarahan subkonjungtival kadang kadang ditemukan. Pada masa konvalesen seringkali ditemukan eritema pada telapak tangan/ telapak kaki.

Dengue Syok Syndrome (DSS) Pada DBD syok, setelah demam berlangsung selama beberapa hati keadaan umum tibatiba memburuk, hal ini terjadi biasanya pada saat atau setelah demam menurun, yaitu diantara hari sakit 3-7. Hal ini dapat diretangkan dengan hipotesis meningkatnya reaksi imunologis (the immunological enhancement hypothesis). Pada sebagian besar kasus ditemukan tanda kegagalan peredaran darah, kulit teraba lembab dan dingin, sianosis sekitar mulut, nadi menjadi cepat dan lemah. Anak tampak lesu, gelisah dan secara cepat masuk dalam fase syok. Pasien seringkali mengeluh nyeri di daerah perut sesaat sebelum syok. Fabie (1966) mengemukakan bahwa nyeri perut hebat seringkali mendahului perarahan gastrointestinal. Nyeri di daera retosternal tanpa sebab yang jelas dapat menjadi petunjuk adanya perdarahan gastrointestinal yang hebat. Syok yang terjadi selama periode demam biasanya mempunyai prognosis yang buruk. Disamping kegagalan sirkulasi, syok ditandai oleh nadi lembut, cepat, kecil sampai tidak dapat diraba. Tekanan nadi menurun menjadi 20mmHg atau kurang dan tekanan sistolik menurun sampai

20

80mmHg atau lebih rendah lagi. Syok harus segera diobati apabila terlambat pasien dapat mengalami syok berat (profound shock), tekanan darah tidak dapat diukur dan nadi tidak dapat diraba. Tatalaksana syok yang tidak adekuat akan menimbulkan komplikasi asidosis metabolic, hipoksia, perdarahan gastrointestinal hebat dengan prognosis buruk. Sebaliknya, dengan pengobatan yang tepat (termasuk kasus syok berat) segera terjadi masa penyembuhan dengan cepat. Pasien menyembuh dalam waktu 2-3 hari. Selera makan membaik merupakan prognosis yang baik. Pada pemeriksaan lab ditemukan trombositopenia dan hemokonsentrasi. Jumlah trombosit <100.000 ul ditemukan diantara hari kebocoran sakit 3-7 hari. Peningkatan kadar hematocrit merupakan bukti adanya kebocoran plasma, terjadi pula pada kasus derajat ringan walaupun tidak sehebat dalam keadaan syok. Hasil laboraturium lain yang sering ditemukan adalah hipoproteinemia, hiponatremia, kadar transaminase serum dan urea nitrogen darah meningkat. Pada beberapa kasus ditemukan asidosis metabolic. Jumlah leukosit bervariasi Antara leukopenia dan leukositosis. Kadang-kadang ditemukan albuminuria ringan yang bersifat sementara.

Patokan diagnosis DBD (WHO, 1975) berdasarkan Gejala dan Laborat

berdasarkan gejala klinis dan laboraturium. Dapat dibedakan beberapa kriteria DBD. 21

Gejala Klinis

Demam tinggi dengan onset mendadak dan terus menerus selama 2-7 hari 1. Manifestasi perdarahan, termasuk sekurangnya uji tourniquet positif dan salah satu bentuk perdarahan lain seperti (petekiae, purpura, ekimosis, epitaksis, perdarahan gusi), hematemesis atau melena. 2. Pembesaran Hati 3. Syok yang ditandai oleh nadi yang lemah dan cepat disertai tekanan nadi yang menurun (menjadi 20mmHg atau kurang), tekanan darah menurun (tekanan sistolik menurun sampai 80mmHg atau kurang) disertai kulit yang teraba dingin dan lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki, pasien menjadi gelisah, timbul sianosis disekitar mulut.

Laboraturium

Trombositopenia (100.000/ul atau kurang) dan hemokonsentrasi yang dapat dilihat dari peningkatan nilai hematocrit 20% atau lebih dibandingkan dengan nilai hematocrit pada masa sebelum sakit atau masa konvalesen. Ditemukan dua atau tiga patokan klinis pertama disertai trombositopenia dan hemokonsentrasi sudah cukup untuk klinis membuat diagnosis DBD. Dengan patokan ini 87% kasus tersangka DBD dapat didiagnosis dengan tepat, yang dibuktikan oleh pemeriksaan serologis, dan dapat dihindari dibuatnya diagnosis berlebihan. Derajat penyakit DBD menurut WHO (1975)

1. Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji tourniquet positif. 2. Derajat 1 disertai adanya perdarahan spontan dikulit atau perdarahan lain

22

3. Ditemukan adanya kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun (lebih kecil dari 20mmHg) atau hipotensi disertai kulit dingin, lembab, pasien menjadi gelisah. 4. Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak dapat diukur.

Demam

DBD didahului oleh demam mendadak disertai gejala klinik yang tidak spesifik seperti anoreksi, lemah, nyeri punggung, tulang, sendi, dan kepala. Demam sebagai gejala utama terdapat pada semua kasus. Lama demam sebelum dirawat berkisar Antara 2-7 hari. Alasan mengapa orang tua membawa anaknya berobat oleh karena khawatir akan keadaan anak yang demam, menjadi gelisah dan teraba dingin pada kaki dan tangan, gejala ini sebenarnya mencerminkan keadaan pre-syok, oleh karena demam dan manifestasi perdarahan dikulit menjadi nyata. Manifestasi Perdarahan

Uji tourniquet sebagai manifestasi perdarahan kulit paling ringan dapat dinilai sebagai uji presumtif oleh karena uji ini positif pada hari-hari pertama demam. Didaerah endemis DBD, uji tourniquet, merupakan pemeriksaan penunjang presumtif bagi diagnosis DBD apabila dilakukan pada yang menderita demam lebih dari 2 hari tanpa sebab yang jelas. Uji tourniquet seyogyanya dilakukan sesuai dengan ketentuan WHO. Pemeriksaan dilakukan dengan terlebih dahulu menetapkan tekanan darah anak. Selanjutnya diberikan tekanan Antara sistolik dan diastolic pada alat pengukur yang dipasang pada lengan diatas siku. Tekanan ini diusahakan menetap selama percobaan, setelah dilakukan tekanan selama 5 menit, perhatikan timbulnya petekia dibagian volar lengan bawah. Uji dinyatakan positif apabila pada satu inci persegi (2,8 x 2,8cm) didapat lebih dari 20 petekia (WHO 1975). Pada DBD, uji torniquet pada umumnya memberikan

23

hasil positif. Pemeriksaan ini dapat memberikan hasil negative atau positif lemah pada masa syok. Apabila pemeriksaan diulangi setelah syok ditanggulangi. Pada umumnya akan didapat hasil positif, bahkan positif kuat. Pembersaran Hati

Hati yang membesar pada umumnya dapat diraba pada permulaan penyakit dan pembesaran hati ini tidak sejajar dengan berat penyakit. Nyeri tekan seringkali ditemukan tanpa disertai icterus. Hati pada anak berumur 4 tahun dan atau lebih dengan gizi baik biasanya tidak dapat diraba. Kewaspadaan perlu ditingkatkan apabila semula hati tidak teraba kemudian selama perawatan membesar dan atau pada saat masuk rumah sakit hati sudah teraba dan selama perawatan menjadi lebi besar lagi dan kenyal. Hal ini merupakan tanda terjadinya syok. Syok

Manifestasi syok pada anak terdiri atas 1. Kulit pucat, dingin l embab, terutama pada ujung jari kaki, tangan hidung sedangkan kuku menjadi biru. Hal ini disebabkan oleh sirkulasi yang insufisien yang menyebabkan peninggian aktivitas simpatikus secara reflex 2. Anak yang semula rewel cengeng dan gelisah lambat laun kesadaranya menurun dan menjadi apatis dan spoor hingga koma. Hal ini disebabkan kegagalan sirkulasi serebral. 3. Perubahan nadi, baik frekuensi maupun amplitudonya. Nadi menjadi cepat dan lembut sampai tidak dapat diraba oleh karena kolaps sirkulasi. 4. Tekanan nadi menurun menjadi 20mmHg atau kurang 5. Tekanan sistolik pada anak menurun menjadi 80mmHg atau kurang

24

6. Oligouria sampai anuria karena menurunya perfusi darah yang meliputi arteri renalis. Pada kira kira sepertiga kasus DBD setelah demam berlangsung beberapa hari, keadaan umum pasien tiba-tiba memburuk. Hal ini terjadi pada saat atau setelah demam menurun yaitu diantara hari sakit ke 3-7. Pasien seringkali mengeluh nyeri di daerah perut saat sebelum timbul syok. Syok yang terjadi selama periode demam biasanya mempunyai prognosis yang buruk. Tatalaksana syok harus dilakukan secara tepat oleh karena bila tidak pasien dapat masuk dalam syok berat.

PEMERIKSAAN FISIK Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan10: 

Hepatomegali.



Perembesan plasma mengakibatkan ekstravasasi cairan ke dalam rongga pleura dan rongga peritoneal.



Fase kritis hari ke-3 hingga ke-5 perjalanan penyakit. Pada saat ini suhu turun dan dapat merupakan awal penyembuhan pada infeksi ringan dan pada DBD merupakan tanda awal syok.



Perdarahan dapat berupa uji turniket positif, petekie, purpura, ekimosis, epistaksis, hematemesis dan/atau melena.



Tanda-tanda syok: o

Anak gelisah sampai terjadi penurunan kesadaran, sianosis.

o

Nafas cepat, nadi teraba lembut kadang tidak teraba. 25

o

Tekanan darah turun

o

Akral dingin, capillary refill time menurun time menurun (<3detik)

o

Diuresis menurun sampai anuria.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium meliputi kadar hemoglobin, kadar hematokrit, jumlah trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambaran limfosit plasma biru (sejak hari ke 3). Trombositopenia umumnya dijumpai pada hari ke 3 -8 sejak timbulnya demam. Hemokonsentrasi dapat mulai dijumpai mulai hari ke 3 demam5. Untuk membuktikan etiologi DBD, dapat dilakukan uji diagnostik melalui pemeriksaan isolasi virus, pemeriksaan serologi atau biologi molekular. Di antara tiga jenis uji etiologi, yang dianggap sebagai baku emas adalah metode isolasi virus. Namun, metode ini membutuhkan tenaga laboratorium yang ahli, waktu yang lama (lebih dari 1 –2  –2 minggu), serta biaya yang relatif re latif mahal. Oleh karena keterbatasan ini, seringkali yang dipilih adalah metode diagnosis molekuler dengan deteksi materi genetik virus vi rus melalui pemeriksaan reverse transcriptionpolymerase chain reaction (RT-PCR). Pemeriksaan RT-PCR memberikan hasil yang lebih sensitif dan lebih cepat bila dibandingkan dengan isolasi virus, tapi pemeriksaan ini juga relatif mahal serta mudah mengalami kontaminasi yang dapat menyebabkan timbulnya hasil positif semu. Pemeriksaan yang saat ini banyak digunakan adalah pemeriksaan serologi, yaitu dengan mendeteksi IgM dan IgG-anti dengue. Imunoserologi berupa IgM terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke 3 dan menghilang setelah 60-90 hari. Pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke 14, sedangkan pada infeksi sekunder dapat terdeteksi mulai hari ke 2 11.

26

Salah satu metode pemeriksaan terbaru yang sedang berkembang adalah pemeriksaan antigen spesifik virus Dengue, yaitu antigen nonstructural protein 1 (NS1). Antigen NS1 diekspresikan di permukaan sel yang terinfeksi virus Dengue. Masih terdapat perbedaan dalam berbagai literatur mengenai berapa lama antigen NS1 dapat terdeteksi dalam darah. Sebuah kepustakaan mencatat dengan metode ELISA, antigen NS1 dapat terdeteksi dalam kadar tinggi sejak hari pertama sampai hari ke 12 demam pada infeksi primer Dengue atau sampai hari ke 5 pada infeksi sekunder Dengue. Pemeriksaan antigen NS1 dengan metode ELISA juga dikatakan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi (88,7% dan 100%). Oleh karena berbagai keunggulan tersebut, WHO menyebutkan pemeriksaan deteksi antigen NS1 sebagai uji dini terbaik untuk pelayanan primer 11. Pemeriksaan radiologis (foto toraks PA tegak dan lateral dekubitus kanan) dapat dilakukan untuk melihat ada tidaknya efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan dan pada keadaan perembesan plasma plasma hebat, efusi dapat ditemukan ditemukan pada kedua hemitoraks. Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan USG5,11.

27

DIAGNOSIS Dasar diagnosis berdasarkan kriteria WHO 1997 yaitu 12: a. Klinis 1. Demam tinggi dengan mendadak dan terus menerus selama 2 -7 hari. 2. Manifestasi perdarahan, termasuk setidak-tidaknya uji bendung positif dan bentuk lain (petekie, purpura ekimosis, perdarahan mukosa, hematemesis dan melena) 3. Pembesaran hati 4. Syok yang ditandai oleh nadi lemah, cepat disertai tekanan nadi menurun (≤20mmHg), tekanan darah menurun (sistolik sampai s ampai ≤80 mmHg) disertai kulit yang terba dingin dan lembab terutama pada ujung hidung, jari , dan kaki, pasien menjadi gelisah, timbul sianosis di sekitar mulut. b. Laboratorium 1. Trombositopenia (<100.000/uL) 2. Tanda kebocoran plasma: 

Hemokonsentrasi Hemokonsentrasi (nilai hematokrit lebih 20% dari normal)



Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.



Efusi pleura, asites, hipoproteinemia

Dua kriteria klinis ditambah satu kriteria laboratorium cukup untuk menegakkan diagnosis kerja DBD12. Terdapat 4 derajat spektrum klinis DBD (WHO, 1997), yaitu (gambar 7) 12:

28

Derajat 1: Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji torniquet. Derajat 2: Derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahann lain. Derajat 3: Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut kulit dingin dan lembab, anak tampak gelisah. Derajat 4: Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.

Gambar 7 Fase penyembuhan: Secara umum, sebagian besar pasien DBD akan sembuh 24-48 jam setelah syok. Indikasi masuk ke dalam fase penyembuhan adalah: 29



Keadaan umum membaik



Meningatnya selera makan



Tanda vital stabil



Ht stabil dan menurun sampai 35-40% 35 -40%



Diuresis cukup



Dapat ditemukan confluent petechial rash (30%)



Sinus bradikardi

TATALAKSANA TATALAKSAN A & TERAPI Pada dasarnya pengobatan DBD bersifat suportif, yaitu mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dansebagai akibat perdarahan. Pasien DD dapat berobat jalan sedangkan pasien DBD dirawat di ruang perawatan biasa. Tetapi pada kasus DBD dengan komplikasi diperlukan perawatan intensif. Untuk dapat merawat pasien DBD dengan baik, diperlukan dokter dan perawat yang terampil, sarana laboratorium yang memadai, cairan kristaloid dan koloid, serta bank darah yang senantiasa siap bila diperlukan. Diagnosis dini dan memberikan nasehat untuk untuk segera dirawat bila terdapat tanda syok, merupakan merupakan hal yang penting untuk mengurangi angka kematian. Di pihak lain, perjalanan penyakit DBD sulit diramalkan. Pasien yang pada waktu masuk keadaan umumnya tampak baik, dalam waktu singkat dapat memburuk dantidak tertolong. Kunci keberhasilan tatalaksana DBD/SSD terletak pada ketrampilan para dokter untuk dapat mengatasi masa peralihan dari fase demam ke fase penurunan suhu (fase kritis, fase syok) dengan baik7. 30

Demam dengue Pasien DD dapat berobat jalan, tidak perlu dirawat. Pada fase demam pasien pa sien dianjurkan: 

Tirah baring, selama masih demam.



Obat antipiretik atau kompres hangat diberikan apabila diperlukan.



Untuk

menurunkan

suhu

menjadi

<

39°C,

dianjurkan

pemberian

parasetamol.

Asetosal/salisilat tidak dianjurkan (indikasi kontra) oleh karena dapat meyebabkan gastritis, perdarahan, atau asidosis. 

Dianjurkan pemberian cairan dan elektrolit per oral, jus buah, sirop, susu, disamping air putih, put ih, dianjurkan paling sedikit diberikan selama 2 hari.



Monitor suhu, jumlah trombosit dan hematokrit sampai fase konvalesen. Pada pasien DD, saat suhu turun pada umumnya merupakan tanda penyembuhan.

Meskipun demikian semua pasien harus diobservasi terhadap komplikasi yang dapat terjadi selama 2 hari setelah suhu turun. Hal ini disebabkan oleh karena kemungkinan kita sulit membedakan antara DD dan DBD pada fase demam. Perbedaan akan tampak jelas saat suhu turun, yaitu pada DD akan terjadi penyembuhan sedangkan pada DBD terdapat tanda awal kegagalan sirkulasi (syok). Komplikasi perdarahan dapat terjadi pada DD tanpa disertai gejala syok. Oleh karena itu, orang tua atau pasien dinasehati bila terasa nyeri perut hebat, buang air besar hitam, atau terdapat perdarahan kulit serta mukosa seperti mimisan, perdarahan gusi, apalagi bila disertai berkeringat dingin, hal tersebut merupakan tanda kegawatan, sehingga harus segera dibawa segera ke rumah sakit. Pada pasien yang tidak mengalami komplikasi setelah suhu turun 2-3 hari, tidak perlu lagi diobservasi. Tatalaksana DD tertera pada Bagan 2 (Tatalaksana tersangka DBD) 7.

31

Tersangka DBD demam tinggi, mendadak terus-menerus <7 hari tidak disertai inf eksi saluran nafas bagian atas, badan lemah & lesu

Ada kedaruratan

Tidak ada kedaruratan

anda syok muntah terus-menerus kejang kesadaran menurun muntah darah berak hitam

periksa uji ourniquet

uji torniquet (-)

uji torniquet (+)

umlah trombosit ? 100.000/μl

umlah trombosit > 100.000/μl 100.000/μl

Rawat jalan

Rawat jalan parasetamol kontrol tiap hari sampai demam hilang

Rawat inap minum banyak 1,5-2 liter/hr  parasetamol kontrol tiap hari sampai demam t urun periksa Hb, Ht, trombosit tiap kali

Perhatian untuk orang tua: pesan bila timbul tanda syok, yaitu gelisah, lemah, kaki/tangan dingin, nyeri perut, berak hitam, bak kurang

nilai tanda klinis, periksa trombosit & Ht bila demam menetap setelah hari sakit ke-3

Lab. Hb & Ht naik, Trombosit turun Segera bawa ke rumah sakit

Protocol 1. Tatalaksana kasus tersangka DBD

Demam Berdarah Dengue Ketentuan Umum Perbedaan patofisilogik utama antara DD/DBD/SSD danpenyakit lain adalah adanya peningkatan permeabilitas kapiler yang menyebabkan perembesan plasma dangangguan hemostasis. Gambaran klinis DBD/SSD sangat khas yaitu demam tinggi mendadak, diastesis hemoragik, hepatomegali, dankegagalan sirkulasi. Maka keberhasilan tatalaksana DBD

32

terletak pada bagian mendeteksi secara dini fase kritis yaitu saat suhu turun ( the time of defervescence) defervescence) yang merupakan fase awal terjadinya kegagalan sirkulasi, dengan melakukan observasi klinis disertai pemantauan perembesan plasma dan gangguan hemostasis. Prognosis DBD terletak pada pengenalan awal terjadinya perembesan plasma, yang dapat diketahui dari peningkatan kadar hematokrit. Fase kritis pada umumnya mulai terjadi pada hari ketiga sakit 7. Penurunan jumlah trombosit sampai <100.000/pl atau kurang dari 1-2 trombosit/ Ipb (rata-rata dihitung pada 10 Ipb) terjadi sebelum peningkatan hematokrit dansebelum terjadi penurunan suhu. Peningkatan hematokrit 20% atau lebih mencermikan perembesan plasma danmerupakan indikasi untuk pemberian caiaran. Larutan garam isotonik atau ringer laktat sebagai cairan awal pengganti volume plasma dapat diberikan sesuai dengan berat ringan penyakit. Perhatian khusus pada asus dengan peningkatan hematokrit yang terus menerus danpenurunan jumlah trombosit < 50.000/41. Secara umum pasien DBD derajat I danII dapat dirawat di Puskesmas, rumah sakit kelas D, C dan pada ruang rawat sehari di rumah sakit kelas B danA7. Fase Demam

Tatalaksana DBD fase demam tidak berbeda dengan tatalaksana DD, bersifat simtomatik dan suportif yaitu pemberian cairan oral untuk mencegah dehidrasi. Apabila cairan oral tidak dapat diberikan oleh karena tidak mau minum, muntah atau nyeri perut yang berlebihan, maka cairan intravena rumatan perlu diberikan. Antipiretik kadang-kadang diperlukan, tetapi perlu diperhatikan bahwa antipiretik tidak dapat mengurangi lama demam padaDBD. Parasetamoi direkomendasikan untuk pemberian atau dapat di sederhanakan seperti tertera pada Tabel 1. Rasa haus dankeadaan dehidrasi dapat timbul sebagai akibat 33

demam tinggi, anoreksia dan muntah. Jenis minuman yang dianjurkan adalah jus buah, air teh manis, sirup, susu, serta larutan oralit. Pasien perlu diberikan minum 50 ml/kg BB dalam 4-6 jam pertama. Setelah keadaan dehidrasi dapat diatasi anak diberikan cairan rumatan 80 100 ml/kg BB dalam 24 jam berikutnya. Bayi yang masih minum asi, tetap harus diberikan disamping larutan oiarit. Bila terjadi kejang demam, disamping antipiretik diberikan antikonvulsif selama demam7.

Pasien harus diawasi ketat terhadap kejadian syok yang mungkin terjadi. Periode kritis adalah waktu transisi, yaitu saat suhu turun pada umumnya hari ke 3-5 fase demam. Pemeriksaan kadar hematokrit berkala merupakan pemeriksaan laboratorium yang terbaik untuk pengawasan hasil pemberian cairan yaitu menggambarkan derajat kebocoran plasma danpedoman kebutuhan cairan intravena. Hemokonsentrasi pada umumnya terjadi sebelum dijumpai perubahan tekanan darah dantekanan nadi. Hematokrit harus diperiksa minimal satu kali sejak hari sakit ketiga sampai suhu normal kembali. Bila sarana pemeriksaan hematokrit tidak tersedia, pemeriksaan hemoglobin dapat dipergunakan sebagai alternatif walaupun tidak terlalu sensitif. Untuk Puskesmas yang tidak ada alat pemeriksaan Ht, dapat d apat dipertimbangkan dengan menggunakan menggunakan Hb. Sahli dengan estimasi nilai Ht = 3 x kadar Hb 7.

34

Penggantian Volume Plasma

Dasar patogenesis DBD adalah perembesan plasma, yang terjadi pada fase penurunan suhu (fase a-febris, fase krisis, fase syok) syok) maka dasar pengobatannya adalah adalah penggantian volume plasma yang hilang. Walaupun demikian, penggantian cairan harus diberikan dengan bijaksana dan berhati-hati. Kebutuhan cairan awal dihitung untuk 2-3 jam pertama, sedangkan pada kasus syok mungkin lebih sering (setiap 30-60 menit). Tetesan dalam 24-28  jam berikutnya harus selalu disesuaikan dengan tanda vital, kadar hematokrit, danjumlah volume urin. Penggantian volume cairan harus adekuat, seminimal mungkin mencukupi kebocoran plasma. Secara umum volume yang dibutuhkan adalah jumlah cairan rumatan ditambah 5-8%7. Cairan intravena diperlukan, apabila (1) Anak terus menerus muntah, tidak mau minum, demam tinggi sehingga tidak rnungkin diberikan minum per oral, ditakutkan terjadinya dehidrasi sehingga mempercepat terjadinya syok. (2) Nilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala. Jumlah cairan yang diberikan tergantung dari derajat dehidrasi dankehilangan elektrolit, dianjurkan cairan glukosa 5% di dalam larutan NaCl 0,45%. Bila terdapat asidosis, diberikan natrium bikarbonat 7,46% 1-2 ml/kgBB intravena bolus perlahan-lahan. Apabila terdapat hemokonsentrasi 20% atau lebih maka komposisi jenis cairan yang diberikan harus sama dengan plasma. Volume dankomposisi cairan yang diperlukan sesuai cairan untuk dehidrasi pada diare ringan sampai sedang, yaitu cairan rumatan + defisit 6% (5 sampai 8%), seperti tertera pada tabel 2 dibawah ini7.

35

Pemilihan jenis dan volume cairan yang diperlukan tergantung dari umur danberat badan pasien serta derajat kehilangan plasma, yang sesuai dengan derajat hemokonsentrasi. Pada anak gemuk, kebutuhan cairan disesuaikan dengan berat badan ideal untuk anak umur yang sama. Kebutuhan cairan rumatan dapat diperhitungan dari tabel 3 berikut7.

Misalnya untuk anak berat badan 40 kg, maka cairan rumatan adalah 1500+(20x20) =1900 ml. Jumlah cairan rumatan diperhitungkan 24 jam. Oleh karena perembesan plasma tidak konstan (perembesam plasma terjadi lebih cepat pada saat suhu turun), maka volume cairan pengganti harus disesuaikan dengan kecepatan dankehilangan plasma, yang dapat diketahui dari pemantauan kadar hematokrit. Penggantian volume yang bedebihan dan terus menerus setelah plasma terhenti perlu mendapat perhatian. Perembesan plasma berhenti ketika memasuki fase penyembuhan, saat terjadi reabsorbsi cairan ekstravaskular kembali kedalam intravaskuler. Apabila pada saat itu cairan tidak dikurangi, akan menyebabkan edema paru dandistres pernafasan. Pasien harus dirawat dansegera diobati bila dijumpai tanda-tanda syok yaitu gelisah, letargi/lemah, ekstrimitas

36

dingin, bibir sianosis, oliguri, dannadi lemah, tekanan nadi menyempit (20mmHg atau kurang) atau hipotensi, dan peningkatan mendadak dari kadar hematokrit atau kadar hematokrit meningkat terus menerus walaupun telah diberi cairan intravena7. Berdasarkan pedoman tatalaksana klinis infeksi dengue di sarana pelayanan kesehatan,  jumlah cairan diperhitungkan diperhitungkan sebagai sebagai berikut: 

fase kritis: pasien harus menerima sejumlah cairan rumatan ditambah defisit 5-8% atau setara dehidrasi sedang



pasien dengan BB >40 kg, total cairan IV setara dengan 2 kali rumatan



pasien obesitas: pemberian cairan IV berdasarkan BB ideal

Jenis Cairan (rekomendasi WHO) Kristaloid. 

Larutan ringer laktat (RL)



Larutan ringer asetat (RA)



Larutan garam faali (GF)



Dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat (D5/RL)



Dekstrosa 5% dalam larutan ringer asetat (D5/RA)



Dekstrosa 5% dalam 1/2 larutan garam faali (D5/1/2LGF)

(Catatan:Untuk resusitasi syok dipergunakan larutan RL atau RA tidak boleh larutan yang mengandung dekstran) Koloid. 

Dekstran 40



Plasma 37



Albumin

DBD derajat I atau derajat II tanpa peningkatan peningkatan hematokrit

Gejala Klinis: demam 2-7 hari uji tourniquet positif atau perdarahan perdarahan spontan spontan Laboratorium: Hematokrit tidak meningkat trombositopeni (ringan)

Pasien masih dapat minum Beri minum sebanyak sebanyak 1-2 liter/hari atau satu sendok makan tiap 5 menit Jenis minuman: air bening, teh m anis, sirup, jus buah, susu, oralit. Bila suhu >380C beri parasetamol parasetamol Bila kejang beri obat antikonvulsif

Monitor gejala klinis dan laboratorium Perhatikan tanda syok Palpasi hati setiap hari Ukur diuresis setiap hari  Awasi perdarahan perdarahan Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam

Pasien tidak dapat minum Pasien muntah terus-menerus terus-menerus

Pasang infus NaCl 0,9%: dekstrosa 5% (1:3), tetesan rumatan sesuai berat badan Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam

Ht naik dan atau trombosit turun

Infus ganti ringer laktat (RL) (tetesan disesuaikan)

Perbaikan klinis dan laboratoris

Pulang (kriteria pulang) - tidak demam selama 24 jam tanpa antiprelik - nafsu makan membaik - secara klinis t ampak perbaikan - Ht stabil - tiga hari setelah syok teratasi - jumlah trombosit > 50.000/ml - tidak dijumpai distres pernapasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)

Protokol 2. Tatalaksana kasus DBD derajat I atau derajat II

tanpa peningkatan hematokrit Pasien dengan keluhan demam 2-7 hari, disertai uji tourniquet positif (DBD derajat I) atau disertai perdarahan spontan tanpa peningkatan hematokrit (DBD derajat II) dapat dikelola seperti tertera pada Bagan 2 Apabila pasien masih dapat minum, berikan minum sebanyak 1 -2 liter/hari

38

atau 1 sendok makan setiap 5 menit. Jenis minuman yang dapat diberikan adalah air putih, teh manis, sirop, jus buah, susu atau oralit. Obat antipiretik (parasetamol) diberikan bila suhu > 38.5°C. Pada anak dengan riwayat kejang dapat diberikan obat anti konvulsif 7. Apabila pasien tidak dapat minum atau muntah terus menerus, sebaiknya diberikan infus NaCL 0,45% : dekstrosa 5% dipasang dengan tetesan rumatan sesuai berat badan. Disamping itu perlu dilakukan pemeriksaaan Ht, Hb 6 jam dan trombosit setiap 2 jam. Apabila pada tindak lanjut telah terjadi perbaikan klinis dan laboratorium anak dapat dipulangkan; tetapi bila kadar Ht cenderung naik dan trombosit menurun, maka infus cairan diganti dengan ringer laktat dan tetesan disesuaikan seperti pada Bagan 3 7.

39

DBD derajat I dengan peningkatan HT ≥ 20% Ht normal Cairan awal RL / RA / NaCl 0,9% atau RLD5 / NaCl 0,9% + D5, 6-7 ml / kgBB / jam

Monitor tanda-tanda vital / nilai Ht dan trombosit tiap 6 jam

Perbaikan

Tidak ada perbaikan gelisah distres pernapasan pernapasan frekuensi nadi naik Ht tetap tinggi/naik diuresis kurang/tidak ada

tidak gelisah nadi kuat tekanan darah stabil diuresis cukup (12 ml/kgBB/jam) Ht turun (2 kali pemeriksaan) Tetesan dikurangi

Tanda vital memburuk Ht meningkat

5 ml/kgBB/jam

Perbaikan

Tetesan dinaikkan

10-15 ml/kgBB/jam

Perbaikan

Tanda vital tidak stabil

Sesuaikan tetesan

3 ml/kgBB/jam

Distres pernafasan Ht naik Tek. Nadi ≤20 mmHg

Ht turun

Koloid

Transfusi darah segar 

IVFD stop pada 24-48 jam bila tanda vital/Ht stabil dan diuresis cukup

20-30 ml/kgBB

10 ml/kgBB

Perbaikan

Protokol 3. Tatalaksana kasus DBD derajat I dengan peningkatan hematokrit ≥ 20%

Kriteria Memulangkan Pasien Pasien dapat dipulangkan, apabila: 

Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik



Nafsu makan membaik



Tampak perbaikan secara klinis



Hematokrit stabil



Tiga hari setelah syok teratasi

40



Jumlah trombosit > 50.000/μl



Tidak dijumpai distress pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)

DBD derajat III & IV

1. Oksigenasi Oksigenasi (berikan Oksigenasi  (berikan O2 2-4 l/menit) 2. Penggantian Penggantian volume kristaloid isononis)kristaloid isotonis) volume(cairan plasma segera (cairan segera (cairan RingerRinger laktat/NaC. 0,9% laktat/NaC. 0,9% 20 ml/kgBB secepatnya (bolus(bolus dalamdalam 30 menit) 20 ml/kgBB secepatnya 30 menit)

Evaluasi 30 menit,apakah syok teratasi? Pantau tanda tanda vital tiap 10 menit Catat balans selama pemberian cairan intravena Syok tidak teratasi Syok teratasi Kesadaran membaik Nadi teraba kuat Tekanan nadi > 20 mmHg Tidak sesak napas/sianosis Ekstremitas hangat Diuresis cukup 2 ml/kgBB/jam

Kesadaran menurun Nadi lembut/tidak teraba Tekanan nadi < 20 mmHg Distres pernapasan/sianosis Kulit dingin dan lembab Ekstreminitas dingin Periksa kadar gula darah

Cairan dan tetesan disesuaikan 10 ml/k ml/k BB/ BB/ am

1. Lanjutkan cairan 20 ml/kgBB/jam

Evaluasi ketat

2. T ambahkan ambahkan koloid/plasma Dekstran/FPP 10-20 (max30) ml/kgBB/jam

Tanda vital Tanda perdarahan Diuresis Hb, Ht, trombosit

3. Koreksi asidosis Evaluasi 1 jam

Stabil dalam 24 jam Tetesan 5 ml/kgBB/jam Ht stabil dalam 2x pemeriksaan Tetesan 3 ml/kgBB/jam

Infus stop tidak melebihi 48 jam setelah syok teratasi

Syok teratasi Syok belum teratasi Ht turun Transfusi darah segar 10 ml/kgBB diulang sesuai kebutuhan

Ht tetap tinggi/naik

Koloid 20 ml/kgBB

Protokol 4. Tatalaksana syok pada anak (derajat ( derajat III dan IV)

41

PENCEGAHAN -

Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) a. Melakukan metode 3 M (menguras, Menutup dan Menyingkirkan tempat perindukan nyamuk) minimal 1 x seminggu bagi tiap keluarga b. 100% tempat penampungan air sukar dikuras diberi abate tiap 3 bulan c. ABJ (angka bebas jentik) diharapkan mencapai 95%

-

Foging Focus dan Foging Masal a.Foging a.Foging fokus dilakukan 2 siklus dengan radius 200 m dengan selang waktu 1 minggu b. Foging masal dilakukan 2 siklus diseluruh wilayah suspek KLB dalam jangka waktu 1 bulan c. Obat yang dipakai : Malation 96EC atau Fendona 30EC dengan menggunakan Swing Fog

-

Penyelidikan Epidemiologi a. Dilakukan petugas puskesmas yang terlatih dalam waktu 3x24 jam setelah menerima laporan kasus b. Hasil dicatat sebagai dasar tindak lanjut penanggulangan kasus

-

Penyuluhan perorangan/kelompok untuk meningkatkan kesadaran masyarakat.

-

Kemitraan untuk sosialisasi penanggulangan DBD.

PROGNOSIS Penyakit ini dapat mengakibatkan syok yang dapat menyebabkan kematian.

42

PENUTUP Infeksi virus dengue merupakan salah satu penyakit dengan vektor nyamuk (” mosquito borne disease”) disease”) yang paling penting di seluruh dunia terutama di daerah tropis dan subtropis. Penyakit ini mempunyai spektrum klinis dari asimptomatis, undifferentiated undifferentiated febrile illness, illness, demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD), mencakup manifestasi paling berat yaitu sindrom syok dengue (dengue shock syndrome/DSS). syndrome/DSS ). Dalam menegakkan diagnosis dan memberikan pengobatan yang tepat, pemahaman mengenai perjalanan infeksi virus dengue harus dikuasai dengan baik. Pemantauan klinis dan laboratoris berkala merupakan kunci tatalaksanan DBD. Akhirnya dalam menegakkan diagnosis dan memberikan pengobatan pada kasus DBD perlu disesuaikan dengan kondisi pasien. Penanganan yang cepat tepat dan akurat akan dapat memberikan prognosis yang lebih baik.

43

REFERENSI 1. World Health Organization. Demam Berdarah Dengue. Diagnosis, Pencegahan dan Pengendalian. Jakarta : EGC.1997. 2. Behrman, Kliegemen, Jenson. Nelson Textbook of Pediatrics 17th edition. Saunders. 2004. 3. Guyton. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC 4. Sumarmo S, Poorwo Soedarmo. Buku Ajar IKA Infeksi dan Penyakit Tropis Edisi Pertama. IDAI.2002. 5. Gubler DJ: Dengue and dengue hemorrhagic fever. Clin Microbiol Rev 11:480, 1998. 6. Guzman MG, Kouri G: Dengue diagnosis, advances and challenges. Int J Infect Dis 8:69, 2004. 7. Departemen Kesehatan RI. Data Surveilans tahun 1994. Jakarta, 1995 p43. Data Surveialns tahun 1996. Ditjen P2M Direktorat Epidemiologi dan Imunisasi Subdirektorat Surveilans. Jakarta: Departemen Kesehatan RI; 2996. P. 37. 8. Gubler, DJ: Epidemic dengue/dengue hemorrhagic fever as a public health, social and economic problem in the 21st century. Trends Micriobiol 10:100, 2002. 9. Suhendro, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Demam Berdarah Dengue . Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 10. World Health Organization: Strengthening implementation of the global strategy for dengue fever/dengue haemorrhagic fever prevention and control. Report of the Informal Consultation, World Health Organization, October 18 –20,  –20, 1999, Geneva, 2000. 11. Epstein, Judith E. dan Stephen Hoffman. 2006. Tropical Infection Disease Principles, Pathogens, Pathogens, and Practice: Typhoid Fever. Elsevier Inc. 12. Widodo, Djoko. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Demam Tifoid . Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 13. Sinha A, Sazawal S, Kumar R, et al: 1999. Typhoid fever in children aged less than 5 years. Lancet 354:734 –737.18.  –737.18. 14. Lin FY, Vo AH, Phan VB, et al: The epidemiology of typhoid fever inthe Dong Thap Province, Mekong Delta region of Vietnam. Am J Trop Med Hyg 62:644 –648,  –648, 2000. 15. Crump JA, Luby SP, Mintz ED: The global burden of typhoid fever. Bull World Health Org 82:346 –353,  –353, 2004. 16. Soegijanto S , 2004 . Demam berdarah dengue. dengue . Airlangga University Press Surabaya. Hal 99. 17. Prober, Charles G. Ilmu Kesehatan Anak NELLSON Jilid 2, 2 , edisi bahasa Indonesia edisi 15. Jakarta: 1999. 18. Sumarmo, S, dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Infeksi Dan Penyakit Tropis,  Ed. Pertama, Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta, 2002.

44