LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN NOMOR KEPERAWATAN PRIORITAS MASALAH
GANG GANGGU GUAN AN
DIAGNOSA DIAGNOSA
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA UMUR TANGGAL
: : :
JAM
NO RM RUANG :
: :
POLA POLA
DIAGNOSA KEPERAWATA N Gangguan pola eliminasi : Diare Tanda dan gejala Peningkata n bunyi usus/ peristaltik Defekasi sering (> 3x/har 3x/hari) i) dan encer Perubaha n warna feses Nyeri perut secara tiba-tiba Kram pada perut ................. .......
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) Setelah dilakukan tindakan DIARRHEA kepera keperawat watan an selama selama ..... ........ .....x ..x 24 jam, jam, MANAGEMENT diharapakan pola eliminasi normal. Kaji riwayat diare Kriteria hasil: Mengidentifikasi faktor ( misalnya Bowel Continence medikasi, bakteri, IR ER makanan, cairan) yang Meme Memeli liha hara ra kont kontro roll menyebabkan diare terhadap pengeluaran Intruksikan kepada feses klien klien / keluarg keluarga a untuk untuk Peng engeluaran feses melaporkan warna rna, dapat diketahui volume volume,, frekuen frekuensi si dan Peng engeluaran feses konsisitensi defekasi rutin kur kurang dari 3 Monitor tanda dan hari gejala diare Tidak ada diare Observasi turgor kulit secara teratur Konstipasi tidak ada Monitor kulit didaerah Otot Otot sp spin ingt gter er cuku cukup p peri perine neum um dari dari irit iritas asii mamp mampu u meng mengon ontr trol ol atau luka defekasi Ukur output defekasi/ Fung Fungsi si iner inerva vasi si otot otot diare spingter Instruksikan untuk Mengidentifikasi member memberikan ikan makana makanan n keinginan defekasi rend rendah ah serat erat,, ting tinggi gi Bere Beres spon pon terha erhada dap p protein dan tinggi kein keingi gina nan n defe defeka kas si kalori setiap saat Tingkatkan Tingkatkan tirah Menggunakan baring bantuan untuk Ukur berat badan mencapai kontinensia klien secara teratur Meng Mengat atur ur kepe keperl rlua uan n Beritahu Beritahu dokter jika BAB secara mandiri terja erjadi di pen pening ingkata katan n Mencar Mencarii toilet toilet secara secara frekuensi defekasi atau mandiri sebelum peristaltik usus. defeksi Konsultas Konsultasikan ikan ke Penc encernaan cukup dokt dokter er jika jika tand tanda a dan dan cairan gejala diare Penc encernaan cukup berlangsung lama. serat Berikan pasien obat Mengetahui hubungan anti diare antara antara intake dengan Evaluasi Evaluasi efek pola defekasi sampai sampaing ng pengob pengobata atan n Keterangan: yang dilakukan selama 1. Tidak Tidak pern pernah ah menu menunj njuk ukka kan n diare berlangsung 2. Jara Jarang ng menu menunj njuk ukka kan n 3. Kada Kadang ng-ka -kada dang ng menu menunj njuk ukka kan n 4. Seri Sering ng menu menunj njuk ukka kan n 5. Sela Selalu lu menu menunj njuk ukka kan n Bowel Elimination IR ER Pola Pola elimin eliminas asii dala dalam m rentang normal Kontrol gerakan usus Warn Warna a fes feses dala dalam m batas normal Feses Feses terbent terbentuk uk dari dari makanan Feses Feses berben berbentuk tuk dan lembut Bau feses dalam
Cilacap, ..................... ............................... .......... Perawat ( .......................................... ) Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN NOMOR KEPERAWATAN PRIORITAS MASALAH
HIPERTERMIA
DIAGNOSA DIAGNOSA
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA UMUR TANGGAL
: : :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hipertermia Tanda dan gejala Kenaikan suhu tubuh diatas diatas rentan rentang g normal Serangan atau atau konv konvul ulsi si (kejang) Kulit kemerahan Pertambaha n RR Takikardi Saat disentuh tang tangan an tera terasa sa hangat Berhubungan dengan: Penyakit/ trauma Peningkatan metabolisme Akti Aktivi vita tas s yang yang berlebihan Pengaruh anestesi/ medikasi Ketidakseimban gan/ gan/ penuru penurunan nan kemampuan
JAM
NO RM RUANG :
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome)
: :
INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) Setelah dilakukan tindakan FEVER TREATMENT kepera keperawat watan an selama selama ..... ........ .....x ..x 24 jam, jam, Monitor suhu dihara diharapka pkan n suhu suhu klien klien dalam dalam rentang rentang sesering mungkin normal. Monitor IWL Kriteria hasil: Monitor warna dan suhu kulit Thermoregulation Monitor takanan IR ER darah, nadi dan RR Temperatur kulit Monitor penurunan sesuai yang tingkat kesadaran diharapkan Monitor Monitor WBC, Hb, Temperatur tubuh HCt. sesuai yang Monitor intake dan diharapkan output Berikan Tidak ada sakit kepala antipiretik Tidak ada nyeri otot Berikan pengobatan pengobatan Tidak lekas marah untuk mengatasi Tidak ada drowsiness penyebab demam Tidak ada perubahan Selimuti pasien warna kulit Lakukan tapid Tidak ada tremor / sponge gemetar Berikan cairan intra Tegaknya buluroma vena saat kedinginan Kompres pasien Berkeringat saat pada lipat paha dan kepanasan aksila Tingkatkan sirkulasi Menggigil saat udara kedinginan Beadrest Deny Denyut ut nadi nadi sesua esuaii Berikan pengobatan pengobatan yang diharapkan untuk mencegah Hidrasi adekuat terjadinya menggigil Pern ernafasan sesu esuai
untuk berkeringat. Terpapar dilingkungan panas Dehidrasi Pakaian yang tidak tepat
yang diharapkan Melaporkan kenyamanan suhu tubuh Keterangan: 1. Kelu Keluha han n ekstr ekstrim im 2. Kelu Keluha han n bera beratt 3. Kelu Keluha han n seda sedang ng 4. Kelu Keluha han n ringa ringan n 5. Tidak Tidak ada ada kelu keluha han n
Cilacap, ..................... ............................... .......... Perawat
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
( .......................................... )
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN NOMOR KEPERAWATAN PRIORITAS MASALAH
RESIKO DEFISIT VOLUME CAIRAN
DIAGNOSA DIAGNOSA
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA UMUR TANGGAL
: : :
JAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO RM RUANG :
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome)
: :
INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) dilakukan tindakan MANAJ Resiko Devisit Setelah MANAJEME EMEN N CAIRAN CAIRAN keperaw keperawata atan n selama selama ...... ........ ....x ..x 24 jam, (Fluid Management) Volume cairan Management) Tanda dan gejala diharapakan keseimbangan cairan klien Timbang popok/ Kelemahan terpenuhi. pembalut jika Haus Kriteria hasil: diperlukan Penurunan Pertahankan Fluid Balance turgor kulit/ cata catata tan n intak intake e dan dan IR ER lidah output yang akurat Tekanan darah dalam Membran Monitor Monitor status status batas yang muko mukosa sa// kuli kulitt hidrasi (kelembaban diharapkan kering membran, nadi, Rata-ra -rata tekan kanan Peningkatan adek adekua uat, t, teka tekana nan n arteri eri dalam lam batas denyut nadi darah ortosstatik) yang diharapkan Penurunan Monitor Monitor hasil Tekanan vena sentral tekanan darah labor laborat ator oriu ium m yang yang dalam batas yang Konsentrasi sesuai dengan diharapkan urin meningkat retensi cairan (BUN, Nadi adi perif erifer er tera teraba ba Temperatur HMT, HMT, Osmo Osmola lari rita tas s jelas tubuh urin) Tidak ada hipotensi meningkat Monitor vital sign ortostatik Perubahan Monitor masukan Intake dan output 24 status mental makanan atau jam seimbang
Hematokrit meninggi ........................ ..
Tidak ada suara nafas tambahan Berat badan stabil Tidak ada asites JVP tidak tampak Berhubungan Tidak terdapat edema dengan: perifer Kehilangan Tidak ada sunkenvolu volume me cair cairan an eyes secara aktif Pusing tidak ada Kegagalan Tidak terdapat haus mekanisme abnormal cairan Hidrasi kulit Memb embrane mukos kosa lembab Elektrolit serum dalam batas normal Hematokrit dalam batas normal Tidak terdapat endapan urin Keterangan: 1. Kelu Keluha han n ekst ekstri rim m 2. Kelu Keluha han n bera beratt 3. Kelu Keluha han n sed sedan ang g 4. Kelu Keluha han n rin ringa gan n 5. Tida Tidak k ada ada kelu keluha han n
cair cairan an dan dan hitun itung g intake kalori harian Kolaborasi pemb pember eria ian n caira airan n atau makanan Monitor status nutrisi Dorong masukan oral Berikan penggantian naso nasoga gast stri rik k sesu sesuai ai output Dor Dorong kelua luarga rga untuk memb embantu pasien makan Atur Atur kemu kemung ngkin kinan an tranfusi
Cilacap, ..................... ............................... .......... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN NOMOR KEPERAWATAN PRIORITAS MASALAH
GANGGUAN POLA TIDUR
DIAGNOSA DIAGNOSA
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA UMUR TANGGAL
: : :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ganggu gguan pola tidur Tanda dan gejala Ketidakpuasan tidur Keluhan Keluhan verbal verbal tentang kesulitankesulitan tidur Keluhan Keluhan verbal verbal tentang perasaan perasaan tidak dapat beristirahat dengan baik Insomnia Total waktu tidur kurang
JAM
NO RM RUANG :
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome)
: :
INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) Setelah dilakukan tindakan PENINGKATAN TIDUR keperaw keperawata atan n selama selama ...... ........ ....x ..x 24 jam, Tentukan efek diha dihara rapa paka kan n kebu kebutu tuha han n tidu tidurr klie klien n samping tercukupi peng pengob obat atan an pada pada Kriteria hasil: pola tidur pasien Pantau pola tidur Sleep pasien ien dan catat IR ER hubu hubun ngan gan fakt faktor or-Waktu tidur faktor fisik Observasi waktu tidur (mis (misal alny nya a : apne apnea a Pola tidur saat tidur, Kualitas tidur sumbatan jalan Efisiensi tidur nafas fas, nyeri atau Terjaga pada saat ketidaknyamanan, tidur dan sering Rutinitas tidur berkemih) atau faktor-faktor psikologis yang
dari dari us usia ia yang yang normal Bang Bangun un 3 kali kali atau lebih di malam hari ........................ ..
EEG(electroencephalo gram) gram) dalam dalam rentan rentang g normal EMG (electromyogram) dalam rentang normal EOG (electroBerhubungan ocul oculog ogra ram) m) dala dalam m dengan: rentang normal a. Psik Psikol olog ogis is TTV dalam rentang Perubah Perubahan an tidur tidur normal yang Keterangan: berhubungan 1. Kelu Keluha han n ekst ekstri rim m deng dengan an pros proses es penuaan 2. Kelu Keluha han n bera beratt Ansietas 3. Kelu Keluha han n sed sedan ang g Suhu tubuh 4. Kelu Keluha han n rin ringa gan n b. Ling Lingku kung ngan an Suhu, 5. Tida Tidak k ada ada kelu keluha han n kelembaban yang yang beru beruba bahhubah Stim Stimul ulas asii yang yang berlebihan Kegaduhan Pengobatan c. Fisi Fisiol olog ogis is Demam Refluks gastroenteritis Mual Posisi tubuh Nafas pendek Urgensi berkemih basah
dapat memb embantu pola tidur pasien Jelaskan pentingnya tidu idur yang adekuat selam sakit Ajarkan pasien dan orang l a in tentang faktorfaktor faktor yuang yuang dapat dapat berp berpeng engar aruh uh pada pada ganggguan pola tidur Hindari Hindari suara keras, berikan ling ingkungan yang tena tenang ng,, dama damaii dan dan minimalkan gangguan Bantu pasien untuk mengidentifikasi fakto faktorr-fa fakt ktor or yang yang mungkin menyebabkan kurng tidur Anjurkan untuk tidur siang jika dipe diperl rluk ukan an untuk ntuk memenuhi kebutuhan pola tidur
Cilacap, ..................... ............................... .......... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN GANGGUAN ELIMINASI NOMOR KEPERAWATAN PRIORITAS MASALAH
DIAGNOSA DIAGNOSA
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA UMUR TANGGAL
: : :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan Eliminasi Urin Tanda dan gejala Disuria Urgensia Sering berkemih Inkontinensia
JAM
NO RM RUANG :
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome)
: :
INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN keperaw keperawata atan n selama selama ...... ........ ....x ..x 24 jam, ELIMINASI URIN dihara diharapak pakan an ganggu gangguan an elimina eliminasi si urin urin Mon Monitor itor// panta antau u dapat teratasi eliminas urin, Kriteria hasil: meliputi meliputi frekuensi, frekuensi, konsi konsist stens ensi, i, bau, bau, Urinary Continence Continence volume dan warna IR ER dengan tepat Meme Memeli liha hara ra kont kontro roll
Nokturia Retensi ........................ ..
pengeluaran urin Pola pengeluaran urin dapat diprediksi ....... ....... ....... Pengeluaran > 150 cc masing-masing waktu ....... Mampu untuk mengelua luarkan dan menghentikan BAK Pengosonga Pengosongan n bladder bladder secara sempurna .......... Tidak terdapat pengeluaran urin saat terja erjad di peneka ekanan abdominal (misal: bersin, batuk, tertawa) Cela Celana na dala dalam m kerin kering g sepanjang hari Celana dalam dan seprei kering sepanjang malam Tidak terdapat infeksi saluran kemih (< 100.000 SDP) Inta Intake ke cair cairan an dala dalam m rentang yang diharapkan ......... Mampu toileting mandiri ......... ...........
Urinary Elimination Elimination IR
Pola Pola elimi elimina nasi si dala dalam m rentang yang diharapkan Bau urin dalam rentang yang diharapkan ............ Warna urin dalam rentang yang diharapkan Urin bebas dari partikel ............. .......... Intake dan output 24 jam seimbang
ER
Monitor untuk tand tanda a dan dan geja gejala la retensi urin Identifikasi faktorfaktor-fakt faktor or yang yang menambahkan episode inkontinensia Ajarkan Ajarkan pasien tand tanda a dan dan geja gejala la infeksi saluran kemih Catat waktu, kebiasaan eliminas eliminasii urin urin bila bila diperlukan Instruksikn klien untu untuk k mema memant ntau au tand tanda a dan dan geja gejala la infeksi saluran kemih Instruksikan pasien untuk bere beresp spon on sege segera ra terhadap kebutuhan eliminasi Dapatkan spesimen urin pancar tengah untuk urinalisi yang tepat Rujuk ke dokter jika terdapat ter dapat tanda dan gejala gejala infeks infeksii saluran kemih Ajarkan klien untu untuk k minu minum m 20 200 0 ml cairan pada saat makan diantara waktu makan dan di awal petang
Pengeluaran urin tanpa nyeri Pengelu eluaran ran nyeri tanpa histansi Pengeluaran urin tanpa urgensi ........ Pengosonga Pengosongan n bladder bladder secara sempurna ............. BUN dalam batas normal Serum kreatinin dalam batas normal ............ Protein ein urin dalam batas normal Gluko lukos sa urin urin dala dalam m batas normal Urin bebas dari darah Keton urin dalam batas normal pH urin urin dala dalam m bata batas s normal Temuan mikroskopis urin dalam batas normal Elekt Elektro rolit lit urin urin dala dalam m batas normal PCO2 arteri dalam batas normal pH arteri dalam batas normal Serum elektrolit dalam batas normal Keterangan: 1. Tida Tidak k pern pernah ah menu menunj njuk ukka kan n 2. Jara Jarang ng menu menunj njuk ukka kan n 3. Kada Kadang ng-ka -kada dang ng men menun unju jukka kkan n 4. Seri Sering ng menu menunj njuk ukka kan n 5. Sela Selalu lu menu menunj njuk ukka kan n
Cilacap, ..................... ............................... .......... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN INTOLERANSI NOMOR KEPERAWATAN PRIORITAS MASALAH
DIAGNOSA DIAGNOSA
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA UMUR TANGGAL
: : :
DIAGNOSA
JAM
NO RM RUANG :
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
: :
INTERVENSI
KEPERAWATAN
Intoleransi aktivitas Tanda dan gejala Melaporka seca secara ra verb verbal al adanya kelelah kelelahan an atau atau kelemahan Respon abno abnorm rmal al dan dan tekana tekanan n darah darah atau nadi terhadap aktivitas Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia adanya dispnea atau ketidaknyaman an saat beraktivitas Penurunan kekuatan otot ADL dibantu ........................ ..
(Nursing Outcome)
KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) Setelah dilakukan tindakan ACTIVITY THERAPY keperaw keperawata atan n selama selama ...... ........ ....x ..x 24 jam, Menentukan diharapakan aktivitas klien meningkat penyeb penyebab ab tolera toleransi nsi Kriteria hasil: aktivitas (fisik, psikologi, atau Activity Tolerance motivasional) IR ER Berikan periode periode Saturasi oksigen istirahat selam dala dalam m rent rentan ang g yang yang beraktivitas diharapkan saat Pantau respon beraktivitas kardio pulmonal HR dalam rentang sebelum dan yang diharapkan saat setela setelah h melakuka melakukan n beraktivitas aktivitas RR dalam rentang Minimalkan kerja yang diharapkan saat kardiovaskuler beraktivitas dengan Tekanan darah sistol memberik memberikan an posisi posisi dala dalam m rent rentan ang g yang yang dari dari tidu tidurr ke posi posisi si diharapkan saat setengah duduk beraktivitas Jika Tekanan darah memungkinkan diastole dalam tingkatkan tingkatkan aktivitas aktivitas rentang yang secara bertahap diharapkan saat (dar (darii dudu duduk, k, jala jalan, n, beraktivitas aktivitas maksimal) EKG dalam batas Pastikan normal peru peruba baha han n pos posisi isi Warna kulit klien secara Upaya pern ernapasan perlahan dan pada respon terhadap terhadap monito monitorr gejala gejala dari dari aktivitas intoleransi aktivitas Langkah berjalan Kolaborasi dengan Jarak berjalan diberikan terapi fisik untuk memb embantu Saat Saat mena menaik ikii tang tangga ga peni pening ngka kata tan n leve levell toleran aktivitas dan Kuat kekakuan Laporan ADL Moni Monito torr dan dan cata catatt Kemam emampu puan an bica bicara ra kemam kemampu puan an untu untuk k saat latihan mentoleransi Keterangan: aktivitas 1. Kelu Keluha han n ekst ekstri rim m Monitor intake 2. Kelu Keluha han n bera beratt nutrisi untuk 3. Kelu Keluha han n sed sedan ang g memastikan 4. Kelu Keluha han n rin ringa gan n kecuku kecukupan pan sumber sumber 5. Tida Tidak k ada ada kelu keluha han n energi Ajarkan klien bagaimana menggunakan tekhnik tekhnik mengontrol mengontrol pern pernaf afas asan an keti ketika ka beraktivitas Energi Management Obse Observ rvas asii adan adanya ya
pemb pembat atas asan an klie klien n dala dalam m mela melaku kuka kan n aktivitas Dorong Dorong klien klien untuk untuk mengungkapkan perasa perasaan an terhad terhadap ap keterbatasan Kaji Kaji adan adanya ya fakto faktorr yang menyebabkan menyebabkan kelelahan Monito Monitorr nutris nutrisii dan sumber energi yang adekuat Moni Monito torr klie klien n akan akan adan adanya ya kele kelela laha han n fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas Moni Monito torr pola pola tidu tidurr dan dan lama lamany nya a tidu tidurr atau istirahat pasien Cilacap, ..................... ............................... .......... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN INEFEKTIF PERFUSI JARINGAN NOMOR KEPERAWATAN PRIORITAS
DIAGNOSA DIAGNOSA
MASALAH
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA UMUR TANGGAL
: : :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Inefekti Inefektiff Perfusi Perfusi Jaringan Cerebral Tanda dan gejala Perubahan tingkat kesadaran; kehilangan memori Perubahan dala dalam m respo respon n motorik/ sensorik; gelisah Defisit densori, bahasa, intelektual, dan emosi Perubahan tanda-tanda vital Perubahan reaksi pupil Ketidaknormal an dalam berbicara ....................... ... Berhubungan dengan Edema cerebral Penurunan meka mekani nis s dari dari aliran darah arteri vena Hipoventilasi Gangguan pertrukaran gas Perubahan konsentrasi
JAM
NO RM RUANG :
: :
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) Setelah dilakukan tindakan INTRACRANIAL keperaw keperawata atan n selama selama ..... ........ .....x ..x 24 jam, jam, PRESSURE dihara diharapak pakan an perfus perfusii jaringa jaringan n serebr serebral al efektif MONITORING Kriteria hasil: Cata Catatt resp respon on pasi pasien en Circulation Status terhadap stimulasi IR ER Monitor TIK pasien dan Tekanan darah sistol respon neurology dala dalam m renta rentang ng yang yang pasien terhadap diharapkan aktivitas Tekanan darah Monitor intake dan diasto diastole le dalam dalam batas batas output cairan yang diharapkan Rest Restra rain in pasi pasien en jika jika Tekanan nadi dalam perlu rentang yang Monitor suhu dan diharapkan angka WBC Rata-ra -rata tekan kanan Kolabo Kolaboras rasii pember pemberian ian darah darah dalam dalam rentang rentang antibiotic yang diharapkan Minimalkan kan stimuli Tekanan vena sentral dari lingkungan dala dalam m renta rentang ng yang yang Tentukan faktor-faktor diharapkan yang berhubungan Hipo Hipote tens nsii orto ortost stat atik ik dengan penyebab tidak muncul Pantau status Heart rate dalam neur neurol olog ogis is sese seseri ring ng rentang yang mungkin dan diharapkan band bandin ingk gkan an deng dengan an Suara jantung keadaan normal abnormal tidak Pantau TTV muncul Eval Evalua uasi si pupi pupil, l, cata catatt Angina tidak muncul ukuran, bentuk, Gas darah dalam kesama kesamaan an dan reaksi reaksi rentang yang terhadap cahaya diharapkan Letakkan kepala pada Perbandingan O2 posisi agak ditinggikan arteri vena dalam dan dalam posisi rentang yang anatomis diharapkan Pertaha Pertahanka nkan n keadaa keadaan n Suara napas tirah baring tambahan tidak Catat perubahan muncul dala dalam m pengl englih iha atan, tan, Intake Intake dan output 24 seperti adanya jam seimbang kebuta kebutaan, an, kesama kesamaan, an,
Hemoglobin dalam darah Gangguan aliran vena Gangguan aliran arteri
Perfusi jaringan perifer Nadi adi peri perife ferr terab eraba a kuat Nadi perifer simetris Pembesaran pembuluh darah tidak ada JVP tidak tampak Edem Edema a peri perife ferr tida tidak k muncul Asites tidak muncul Status Status kogniti kognitiff dalam dalam rentang yangt diharapkan Kele Kelema maha han n eks ekstrim trim tidak ada Keterangan: 1. Kelu Keluha han n ekst ekstri rim m 2. Kelu Keluha han n bera beratt 3. Kelu Keluha han n sed sedan ang g 4. Kelu Keluha han n rin ringa gan n 5. Tida Tidak k ada ada kelu keluha han n
gangguan lapang pand pandan ang/ g/ keda kedala lama man n persepsi Kaji rigiditas, kedutan, kegelisahan yang meningkat, peka rangsang dan serangan kejang Beri obat sesuai medikasi Pant Pantau au pemer pemerik iksa saan an labo labora rato tori rium um sesu sesuai ai indikasi, seperti massa protrombin protrombin dan kadar dilantin
Cilacap, ..................... ............................... .......... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN NYERI KRONIS NOMOR KEPERAWATAN PRIORITAS MASALAH
DIAGNOSA DIAGNOSA
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA UMUR TANGGAL
: : :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri kronis Tanda dan gejala Laporan secara secara verbal verbal dan non verbal Atropi yang melibatkan beberapa otot perubahan pola tidur kelelahan taku takutt cede cedera ra kembali Berkurangnya interaksi dengan orang lain Anoreksia Nyeri lebih dari 6 bulan ...................... ....
JAM
NO RM RUANG :
: :
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Interventions Classication) Setelah dilakukan tindakan PAIN MANAGEME EMENT kepera keperawat watan an selama selama ..... ........ .....x ..x 24 jam, jam, (Manajemen Nyeri) diharapakan nyeri teratasi. Lakuk akukan an peng pengka kaji jian an Kriteria hasil: nyeri secara Pain Level komprehensif IR ER termasuk lokasi, kara karakt kteri erist stik, ik, dura durasi si,, Mela Melapo pork rkan an adan adanya ya frekuensi, kualitas dan nyeri faktor presipitasi Luas bagian tubuh Observasi reaksi yang terpengaruh nonverbal dari Frekuensi nyeri ketidaknyamanan Panj Panjan angn gnya ya epis episod ode e Gunakan teknik nyeri komunikasi komunikasi terapeutik terapeutik Pernyataan nyer untuk mengetahui Ekspre Ekspresi si nyeri nyeri pada pada pengalaman nyeri wajah pasien Posisi tubuh protektif Kaji kultur yang Kurangnya istiraha mempengaruhi mempengaruhi respon respon Ketegangan otot nyeri Perubahan pada Evalu Evaluas asii peng pengal alam aman an frekuensi pernafasan nyeri masa lampau Perubahan nadi (heart Evaluasi bersama rate) pasien dan tim Peru Peruba baha han n teka tekana nan n kesehatan lain tentang darah ketidakefektifan Peru erubahan ukuran ran kontrol nyeri masa pupil lampau Keringat berlebih Bantu pasien dan Kehilangan selera keluarga untuk makan mencari dan Keterangan:
1. 2. 3. 4. 5.
Kuat Berat Sedang Ringan Tidak ada
menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempe mempeng ngar aruh uhii nyer nyerii sepert sepertii suhu suhu ruanga ruangan, n, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmako farmakolog logii dan inter inter personal) Kaji Kaji tipe tipe dan dan su sumb mber er nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Eval Evalua uasi si keef keefek ekttifan ifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasika Kolaborasikan n dengan dengan dokter jika ada keluhan keluhan dan tindak tindakan an nyeri tidak berhasil Moni Monito torr pene peneri rima maan an pasien tentang manajemen nyeri
Cilacap, ..................... ............................... .......... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN POLA POLA NOMOR KEPERAWATAN PRIORITAS MASALAH
NAFA NAFAS S
TIDA TIDAK K
DIAGNOSA DIAGNOSA
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA UMUR TANGGAL
: : :
JAM
NO RM RUANG :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome)
Pola Nafas Tidak Efektif Tanda dan gejala penurunan tekanan insp inspira irasi si atau atau ekspirasi penurunan tekanan tekanan udara per menit menggunakan otot pernafasan tambahan nasal faring dispnea ortopnea perubahan penyimpanan dada
Setelah dilakukan tindakan keperaw keperawata atan n selama selama ...... ........ ....x ..x 24 jam, diharapakan nafas efektif Kriteria hasil: Respiratory status : ventilation IR ER Frekuensi Frekuensi pernafasan pernafasan sesuai yang diharapkan Irama rama nafa nafas s sesua esuaii yang diharapkan Kedalaman inspirasi Ekspansi dada simetris Bernafas mudah Peng Pengel elua uara ran n sp sput utum um pada jalan nafas Bersuara secara adekuat
: :
INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) AIRWAY MANAGEMENT (Manajemen Jalan Nafas) Buka jalan nafas, guanakan guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Ident dentif ifik ikas asii pas pasien ien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakuk akuka an fis fisiote iotera rapi pi
nafas pendek tahap ekspirasi berlangsung sangat lama ........................ .. Berhubungan dengan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/ kelelahan Perusakan atau kelemahan muskuloskele tal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi neuromuskul ar Kerusakan persepsi kognitif
Ekspulsi udara Tidak didapatkan penggunaan otot2 tambahan Tidak didapatkan kontraksi dada Tidak didapatkan suara nafas tambahan Tidak didapatkan pern pernaf afa asan san purs ursed lips Tidak didapatkan dyspnea saat istirahat Tidak didapatkan dyspnea Tidak didapatkan orthopnea Tidak didapatkan nafas pendek Tidak didapatkan fremitus taktil Perku Perkusi si su suar ara a sesu sesuai ai yang diharapkan
dada jika perlu Keluarkan sekret den dengan gan batu batuk k atau atau suction Auskultasi suara nafa nafas, s, cata catatt adan adanya ya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berik Berika a bron bronko kodi dila lato torr bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monito Monitorr respira respirasi si dan status O2
Auskultasi suara nafas sesuai yang diharapkan Auskultasi vokal sesuai yang diharapkan Bron Bronch chop opon ony y sesu sesuai ai yang diharapkan Egophony sesuai yang diharapkan Whispered pectorilogy sesuai yang diharapk Tidal volume sesuai yang diharapkan Kapasitas Kapasitas vital sesuai sesuai yang diharapkan Tes fungsi pulmonari sesuai yang diharapkan x-ray dada sesuai yang diharapkan Keterangan: 1. Kelu Keluha han n ekst ekstri rim m 2. Kelu Keluha han n bera beratt 3. Kelu Keluha han n sed sedan ang g 4. Kelu Keluha han n rin ringa gan n 5. Tida Tidak k ada ada kelu keluha han n
Cilacap, ..................... ............................... .......... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RESIKO INFEKSI NOMOR KEPERAWATAN PRIORITAS MASALAH
DIAGNOSA DIAGNOSA
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA UMUR TANGGAL
: : :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko Infeksi Faktor-faktor Risiko Adanya prosedur invasif Ketidakcukupa n pengetahuan untuk menghindari paparan patogen
JAM
NO RM RUANG :
: :
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Interventions Classication) Setelah dilakukan tindakan INFECTION CONTROL keperaw keperawata atan n selama selama ...... ......... ....x .x 24 jam, jam, Bersihkan Bersihkan lingkungan lingkungan diharapakan infeksi tidak terjadi setelah dipakai pasien Kriteria hasil: lain Risk Control Pert Pertah ahan anka kan n tekn teknik ik IR ER isolasi Pengetahuan Pengetahuan tentang tentang Batasi pengunjung resiko bila perlu Memonitor faktor Instruksikan pada resiko dari lingkungan pengunjung untuk Memonitor faktor mencuc mencucii tangan tangan saat saat
Penuru Penurunan nan Hb (P: 1 3 ,5 sampai 18,0 gr/d gr/dl, l, W: 12 12,0 ,0 sampai 16,0 gr/dl Peningkatan leukosit (500010.000 Ul) Penurunan respon terhadap peradangan Ketidakadekua tan status imun ....................... ...
resi resiko ko dari dari peri perila laku ku personal Mengembangkan strategi kontrol resiko yang efektif Mengatur strategi peng pengon ontr trol olan an resiko resiko seperti yang dibutuhkan Berkomitmen Berkomitmen dengan srateg srategii kontro kontroll resiko resiko yang direncanakan Melaksanakan strategi kont kontro roll resi resiko ko yang yang dipilih Memodifi ifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko Menghi Menghinda ndari ri papara paparan n yang bisa mengancam kesehatan Berpar Berpartis tisipa ipasi si dalam dalam skrining masalah kesehatan Berpar Berpartis tisipa ipasi si dalam dalam skri skrini ning ng resi resiko ko yang yang telah teridentifikasi Memperoleh imunisasi yang sesuai Menggunakan fasilitas kesehatan sesuai kebutuhan
berkunjung dan sete setela lah h berk berkun unju jung ng meninggalkan pasien Gunakan sabun anti antimi mikr krob obia ia unt untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tang tangan an seba sebaga gaii alat alat pelindung Pertahankan ling lingku kung ngan an asep asepti tik k selam selama a pema pemasa sang ngan an alat Ganti Ganti letak letak IV perifer perifer dan dan line line cent centra rall dan dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menu menuru runk nkan an infe infeks ksii kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu
Menggunakan dukun ukunga gan n pers perso onal nal untuk mengontrol resiko Menggunakan dukungan sosial untuk mengontrol resiko Mengenali Mengenali perubahan perubahan status kesehatan Memonitor Memonitor perubahan perubahan status kesehatan Keterangan: 1. Tida Tidak k pern pernah ah menu menunj njuk ukka kan n 2. Jara Jarang ng menu menunj njuk ukka kan n 3. Kada Kadang ng-ka -kada dang ng men menun unju jukka kkan n 4. Seri Sering ng menu menunj njuk ukka kan n 5. Sela Selalu lu menu menunj njuk ukka kan n
Cilacap, ..................... ............................... .......... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN KELEBIHAN VOLUME NOMOR KEPERAWATAN PRIORITAS MASALAH
DIAGNOSA DIAGNOSA
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA UMUR TANGGAL
: : :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
JAM
NO RM RUANG :
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome)
: :
INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication)
Setelah dilakukan tindakan keperaw keperawata atan n selama selama ...... ......... ....x .x 24 jam, jam, diharapakan keseimbangan cairan klien terpenuhi Kriteria hasil: Fluid Balance IR ER Tekanan darah dalam batas yang diharapkan Rata-ra -rata tekanan arteri eri dalam batas yang diharapkan Tekanan vena sentral dalam batas yang diharapkan Nadi adi peri perife ferr tera teraba ba jelas Tidak ada hipotensi ortostatik Intake dan output 24 jam seimbang Tidak ada suara nafas tambahan Berat badan stabil Tidak ada asites JVP tidak tampak Tidak terdapat edema perifer Tidak ada sunkeneyes Pusing tidak ada Tidak terdapat haus abnormal Berhubungan Hidrasi kulit dengan: Membrane mukosa Mekanisme lembab pegaturan Elektrolit serum dalam melemah batas normal Asupan Asupan cairan Hematokrit dalam berlebihan batas normal Asupan Tidak terdapat natrium endapan urin berlebihan Keterangan: 1. Kelu Keluha han n ekst ekstri rim m
Kelebihan Volume Cairan Tanda dan Gejala Bera Beratt bada badan n meningkat dala dalam m wakt waktu u yang singkat Tekanan darah berubah Disten Distensi si vena vena jugularis Dispnea/ sesak nafas Ortopnea Suara nafas fas abnormal (rales/krakles) Efusi pleura Hb menurun Ht menurun Perubahan nilai elektrolit elektrolit khususnya Perubahan berat jenis Oliguria Azotemia Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan ...................... ....
Fluid Managemant Timbang popo popok/ k/pe pemb mbal alut ut jika jika diperlukan Pert Pertah ahan anka kan n cata catata tan n intake dan output yang akurat Pasa Pasang ng urin urin kate katetter jika diperlukan Monitor status hidrasi ( kelembaban kelembaban membran membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai sesuai dengan dengan retens retensii cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik term termas asuk uk CVP, CVP, MAP, MAP, PAP, dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, dis distens tensii vena ena lehe leher, r, asites) Monit Monitor or bera beratt pasi pasien en sebe sebelu lum m dan dan sete setela lah h dialisis Kaji lokas kasi dan luas edema Monitor masukan makana makanan n / cairan cairan dan hitu hitung ng int intake ake kalo kalori ri harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan diuretik sesuai interuksi Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Beri Berikan kan peng pengga gant ntia ian n nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrerm ermi dilusi
2. Kelu Keluha han n bera beratt 3. Kelu Keluha han n sed sedan ang g 4. Kelu Keluha han n rin ringa gan n 5. Tida Tidak k ada ada kelu keluha han n
den dengan gan serum erum Na < 130 mEq/l Monitor Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kolabo Kolaboras rasii dokter dokter jika tanda tanda cairan cairan berleb berlebih ih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Fluid Monitoring (Monitor Cairan) Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemu kemung ngki kina nan n fakt faktor or resiko dari ketidak seimb imbangan cairan (Hip (Hiper erte term rmia ia,, tera terapi pi diuretik, kelainan rena renal, l, gaga gagall jant jantun ung, g, diap diapor ores esis is,, disf disfun ungs gsii hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Moni Monito torr BP BP
urin Lakuka Lakukan n hemodi hemodiali alisis sis bial bial perlu erlu dan dan catat atat respons pasien
Cilacap, ..................... ............................... .......... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN KERUSAKAN PERTUKARA PERTUKARAN N
NOMOR KEPERAWATAN PRIORITAS MASALAH
DIAGNOSA DIAGNOSA
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA UMUR TANGGAL
: : :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kerusakan Pertukaran Gas Tanda dan Gejala Gangguan Penglihatan Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnea Keletihan Somnolen Iritabilitas Hipoksia Kebingungan Dispnea Nasal faring AGD normal Sianosis Warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Hipoksemia Hiperkarbia Saki Sakitt kepa kepala la ketika bangun Frekuensi dan kedalaman nafas abnormal ...................... ....
Berhubungan dengan: Keseimbanga n perfusi ventilasi Perubahan
JAM
NO RM RUANG :
: :
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) Setelah dilakukan tindakan AIRWAY MANAGEMENT keperaw keperawata atan n selama selama ...... ......... ....x .x 24 jam, jam, Buka jalan nafas, diharapakan pertukaran gas efektif guanak guanakan an teknik teknik chin chin Kriteria hasil: lift atau jaw thrust bila Respiratory Status : Gas Exchange perlu IR ER Posisikan pasien untuk Status Status mental mental dalam dalam memaksimalkan rentang yang ventilasi diharapkan Identifikas kasi pasien ......... perlunya perlunya pemasangan pemasangan alat jalan nafas buatan Dispnea saat istirahat tidak ada Pasang mayo bila perlu Dispnea saat aktivitas Lakuk akukan an fis fisiote iotera rapi pi tidak ada dada jika perlu Tidak terdapat Keluarkan sekret kelemahan dengan batuk atau suction Sianosis tidak ada Auskultasi suara nafas, Somnolen tidak ada catat adanya suara PaO2 dalam batas tambahan normal Lakuka Lakukan n suctio suction n pada pada PaCO PaCO2 2 dala dalam m bat batas mayo normal Beri Berika ka bron bronko kodi dila lato torr Ph arteri dalam batas bial perlu normal Barikan pelembab Saturasi oksigen udara da;lam batas normal Atur intake untuk ET (end tida idal) CO2 CO2 cairan dalam dalam rent rentan ang g yang yang mengoptimalkan diharapkan keseimbangan. Foto toraks dalam Monit Monitor or resp respir iras asii dan dan rentang yang status O2 diharapkan Perfusi-ventilasi RESPIRATORY seimbang MONITORING MONITORING (Monitor (Monitor Keterangan: Respirasi) 1. Kelu Keluha han n ekst ekstri rim m Monito itor rat rata – rata, 2. Kelu Keluha han n bera beratt kedalaman, irama dan usaha respirasi 3. Kelu Keluha han n sed sedan ang g
membran kapiler alveolar
4. Kelu Keluha han n rin ringa gan n
5. Tida Tidak k ada ada kelu keluha han n
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retra etraks ksii otot otot supr su prac acla lavi vicu cula larr dan intercostal Moni Monito torr su suar ara a nafa nafas, s, seperti dengkur Moni Monittor pola pola nafa nafas s : bradipe bradipena, na, takipe takipenia, nia, kussmaul, hiperventila hiperventilasi, si, cheyne cheyne stokes, biot Palpasi kesalmaan epansi paru Perkuso toraks anterior dan posterior dari apek apeks s samp sampai ai basi basisi si bilateral Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfr diagfragm agma a ( geraka gerakan n paradoksis ) Auskultasi suara nafas, catat catat area penurunan penurunan / tidak adanya adanya ventilasi ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama Usku Uskult ltas asii su suar ara a paru paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya Monitor nilai PFT, terut erutam ama a kapa kapas sitas itas vital, kekuatan ins inspiras irasii maks maksim imal al,, volume ekspirasi paksa Monito Monitorr hasil hasil ventil ventilasi asi mekanik, catat peni pening ngka kata tan n teka tekana nan n inspirasi dan penurunan vilume tidal Monit Monitor or peni pening ngka kata tan n kelela kelelahan han,, camas camas dan lapar udara Catat perubahan SaO2, SvO2 SvO2,, end end tida tidall CO2, CO2, perubahan nilai ABG Moni Monito torr kema kemamp mpua uan n pasien untuk batuk efektif Monitor secret
respiratori pasien Catat onset, karakteristik dan durasi batuk Moni Monito torr disp dispen ena a dan dan kejadian yang mening ingkatkan atau memperburuk Monitor crepitus Monitor foto toraks Buka jalan nafas deng dengan an chin chin lift lift atau atau jaw trust Posisi Posisikan kan pasien pasien pada pada satu sisi untuk mencegah aspirasi Lakukan resuistasi Lakukan tindakan terapi raspiratori
Cilacap, ..................... ............................... .......... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RESIKO INJURY NOMOR KEPERAWATAN PRIORITAS MASALAH
DIAGNOSA DIAGNOSA
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA UMUR TANGGAL
: : :
JAM
NO RM RUANG :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome)
Risiko Injury Eksternal Fisik (exp: rancangan struk trukttur dan dan arahan masyarakat dan atau perlengkapan ) Nutr Nutris isii (Exp (Exp:: vitamin dan tipe makanan) Biological (Exp (Exp:: ting tingka katt imunisasi dalam masyarakat, mikro organisme) Kimia (Exp: polutan, racu racun, n, obat, bat,
Setelah dilakukan tindakan kepera keperawat watan an selama selama ..... ........ .....x ..x 24 jam, jam, diharapakan diharapakan klien terbebas terbebas dari risiko injuri Kriteria hasil: Risk Control IR ER Pengetahuan Pengetahuan tentang tentang resiko Memonitor faktor resiko dari lingkungan Memonitor faktor resi resiko ko dari dari peri perila laku ku personal Mengembangkan strategi kontrol resiko yang efektif Mengatur strategi pengo pengont ntro rola lan n resi resiko ko seperti yang dibutuhkan Berkomitmen Berkomitmen dengan dengan srateg srategii kontro kontroll resiko resiko
: :
INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Interventions Classication) ENVIRONMENTAL MANAGEMENT (Manajemen Lingkungan) Sedi Sediak akan an ling lingku kung ngan an yang aman untuk pasien Identifikas Identifikasii kebutuhan kebutuhan keamanan pasien, sesuai sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riw riwayat penyakit terd erdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berba berbaha haya ya (mis (misal alny nya a memindahkan perabotan) Memas masang side ide rail tempat tidur Meny Menyed ediak iakan an temp tempat at tidur yang nyaman dan bersih
agen farmasi, farmasi, alkohol, kafein, nikotin, bahan pengawet, kosmetik) Internal Psikologi (orientasi afektif) Malnutrisi Bentuk Bentuk darah darah abnormal (Exp: Leukositosis/ leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositope ni, sickle cell, thalasemia, penurunan Hb, auto imun tidak berfungsi) Biokimia, fungsi regulasi regulasi (Exp: (Exp: tidak berfungsinya sensoris) Hipoksia jaringan Perkemnbang an usia (fisiologi, psikososial) Fisik (Exp: kerusakan kulit/ tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)
yang direncanakan Melaksanakan strategi kont kontro roll res resiko iko yang yang dipilih Memo emodifi ifikas kasi gaya h id u p untuk mengurangi resiko Menghi Menghinda ndari ri papara paparan n yang bisa mengancam kesehatan Berpart Berpartisi isipas pasii dalam dalam skrining masalah kesehatan Berpart Berpartisi isipas pasii dalam dalam skri skrini ning ng resiko resiko yang yang telah teridentifikasi Memperoleh imunisasi yang sesuai Menggunakan fasilitas kesehatan sesuai kebutuhan
Mene Menemp mpat atka kan n sakla saklarr lamp lampu u dite ditemp mpat at yang yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan Memindahkan barangbarangbarang yang dapat membahayakan Berika ikan penjela jelas san pada pasien dan keluarga atau peng pengun unju jung ng adany danya a perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
Menggunakan duku dukung ngan an pers person onal al untuk mengontrol resiko Menggunakan dukungan sosial untuk mengontrol resiko Mengenali Mengenali perubahan perubahan status kesehatan Memonitor perubahan status kesehatan Keterangan : 1. Tidak Tidak pernah pernah menunj menunjukk ukkan an
2. Jara Jarang ng menun menunju jukka kkan n 3. Kadang Kadang-kad -kadang ang menunj menunjukk ukkan an 4. Serin Sering g menun menunju jukka kkan n 5. Sela Selalu lu menun menunju jukk kkan an
Cilacap, ..................... ............................... .......... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN KERUSAKAN MOBILITAS NOMOR KEPERAWATAN PRIORITAS MASALAH
DIAGNOSA DIAGNOSA
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA UMUR TANGGAL
: : :
JAM
NO RM RUANG :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome)
Kerusakan Mobilitas Fisik Tanda dan gejala Post Postur ur tubu tubuh h tidak stabil selama melakukan kegiatan Keterbatasan kemampuan untuk melakukan ketrampilan motorik kasar
Setelah dilakukan tindakan keperaw keperawata atan n selama selama ...... ......... ....x .x 24 jam, diha dihara rapa paka kan n Mobi Mobili littas fisi fisik k dala dalam m rentang normal Kriteria hasil: Mobility Level IR ER Keseimbangan tubuh Posisi tubuh Gerakan Otot Gerakan sendi Kemampuan berpindah
: :
INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Interventions Classication) EXERCISE THERAPHY : AMBULATION (Terapi Aktivitas : Ambulasi) Moni Monito tori ring ng vita vitall sign sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien ien saat latihan Konsul Konsultas tasikan ikan dengan dengan tera erapi fis fisik tent entang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Keterbatasan ROM Bergerak menyebabkan tremor Perubahan gaya gaya berjala berjalan n (penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah semp empit, it, kaki kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral) ...................... ....
Ambulasi : berjalan Ambulasi : kursi roda Keterangan: 1. Tida Tidak k mand mandir irii 2. Diban Dibantu tu ora orang ng dan dan ala alatt 3. Diba Dibant ntu u oran orang g 4. Dib Dibantu antu alat alat 5. Mand Mandir irii penu penuh h
Bantu klien untuk menggunakan menggunakan tongkat tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajar Ajarka kan n pasi pasien en atau tau tenaga kesehatan kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs ADLs seca secara ra mand mandir irii sesuai kemampuan Damp Dampin ingi gi dan dan Bant Bantu u pasien saat mobilisasi mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien baga bagaim iman ana a meru meruba bah h posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
Cilacap, ..................... ............................... .......... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN KERUSAKAN NOMOR KEPERAWATAN PRIORITAS MASALAH
DIAGNOSA DIAGNOSA
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA UMUR TANGGAL
: : :
JAM
NO RM RUANG :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome)
Kerusakan Integritas Kulit Tanda dan gejala Kerusakan lapis lapisan an kulit kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit
Setelah dilakukan tindakan kepera keperawat watan an selama selama ...... ......... ....x .x 24 jam, jam, diharapakan Integritas kulit klien utuh. Kriteria hasil: Tissu Tissue e Integr Integrity ity : Skin Skin & Muco Mucous us Membranes IR ER Temperatur jaringan sesuai yang
: :
INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) PRESSURE MANAGEMENT (Manajemen Daerah Penekanan) Anjurk Anj urkan an pasien pasien untuk untuk menggu menggunak nakan an pakaia pakaian n yang longgar Hind Hindar arii kerut kerutan an pada padaa a tempat tidur
Berhubungan dengan: Eksternal Hipertermi dan hipotermi Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik Imobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor
diharapkan Sens Sensas asii sesu sesuai ai yang yang diharapkan Elastisitas sesuai yang diharapkan Hidr Hidras asii sesu sesuai ai yang yang diharapkan Pigm igmentasi sesuai yang diharapkan Perspirasi sesuai yang diharapkan Warn Warna a ses sesuai uai yang ang diharapkan Teksture sesuai yang diharapkan Ketebalan sesuai yang diharapkan Bebas lesi jaringan Perfusi jaringan Pertumb Pertumbuha uhan n rambut rambut pada kulit Kulit intact Keterangan : 1. Kelu Keluha han n eks ekstr trim im
Jaga kebersihan kulit agar agar teta tetap p bers bersih ih dan dan kering Mobilisasi Mobilisasi pasien (ubah (ubah pos posisi isi pas pasien) ien) setia etiap p dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau miny minyak ak/b /bab aby y oil oil pada pada derah yang tertekan Moni Monito torr akti aktivi vita tas s dan dan mobilisasi pasien Moni Monito torr stat status us nutr nutris isii pasien Mema emandikan pasien ien deng dengan an sabu sabun n dan dan air air hangat
2. Kelu Keluha han n bera beratt 3. Kelu Keluha han n seda sedang ng 4. Kelu Keluha han n ring ringan an 5. Tida Tidak k ada ada kel keluh uhan an
Cilacap, ..................... ............................... .......... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK NOMOR KEPERAWATAN PRIORITAS MASALAH
DIAGNOSA DIAGNOSA
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA UMUR TANGGAL
: : :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Bers Bersih ihan an Jala Jalan n nafas Tidak Efektif Tanda dan gejala Dispnea Penurunan suara nafas
JAM
NO RM RUANG :
: :
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome)
Setelah keperaw keperawata atan n diha dihara rapa paka kan n efektif. Kriteria hasil: Respiratory Patency
INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Interventions Classication) dilakukan tindakan AIRWAY MANAGEMENT selama selama ...... ........ ....x ..x 24 jam, (MAnajemen Jalan bers bersih iha an jala jalan n nafas afas Nafas) Buka jalan nafas, guanak guanakan an teknik teknik chin chin Status : Airway lift atau jaw thrust bila perlu
Sianosis Kelainan suara nafas fas (Wheezing) Kelainan suara nafas fas (Rales) Kesulitan berbicara Batuk Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuen frekuensi si dan irama nafas Berhubungan dengan Obstruksi jalan nafas, spas sp asme me jalan jalan nafas, sekresi sekresi tertahan, banyaknya mukus, adan adanya ya jala jalan n nafas buatan, buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing asing di jalan jalan nafas Fisiologis: disfungsi, neuromuskule r, hyperplasia hyperplasia dinding bronkus, alergi jalan napas, asma
IR Tidak didapatkan demam Tidak didapatkan kecemasan Irama rama nafa nafas s sesua esuaii yang diharapkan Frekuensi Frekuensi pernafasan pernafasan sesuai yang diharapkan Tidak didapatkan tercekik Peng Pengelu eluar aran an sp sput utum um pada jalan nafas Bebas dari suara nafas tambahan Keterangan : 1. Kelu Keluha han n ekstr ekstrim im
ER
2. Kelu Keluha han n bera beratt
3. Kelu Keluha han n seda sedang ng 4. Kelu Keluha han n ringa ringan n
5. Tida Tidak k ada ada kelu keluha han n
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya perlunya pemasangan pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisi isioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakuka Lakukan n suctio suction n pada pada mayo Beri Berika ka bron bronko kodi dila lato torr bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Moni Monito torr respi respira rasi si dan dan status O2
AIRWAY SUCTION (Suksion Jalan Nafas) Past Pastik ikan an keb kebutuh utuha an oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum sebelum dan sesuda sesudah h suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Beri erikan O2 dengan meng menggu guna naka kan n nasa nasall untuk ntuk memf memfas asil ilit itas asii suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan Anjurkan pasien pasien untuk ist istira irahat hat dan dan napa napas s dalam dalam setela setelah h katete kateterr dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga
bagaimana cara melakukan suksion Hentik Hentikan an suksio suksion n dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peni pening ngka kata tan n satu satura rasi si O2, dll.
Cilacap, ..................... ............................... .......... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN HIPOTERMIA NOMOR KEPERAWATAN PRIORITAS MASALAH
DIAGNOSA DIAGNOSA
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA UMUR
: :
NO RM RUANG
: :
TANGGAL
:
JAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN
:
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) Setelah dilakukan tindakan HYPOTHERMI Hipotermia Tanda dan gejala kepera keperawat watan an selama selama ..... ........ .....x ..x 24 jam, jam, TREATMENT Penurunan diharapakan suhu tubuh normal. (Penatalaksanaan suhu uhu tubuh ubuh Kriteria hasil: Hipotermi) di bawah Thermoregulation Pind Pinda ahkan hkan pas pasien ien ke rentang IR ER tempat yang lebih normal hangat Temperatur kulit Pucat sesuai yang Gant Gantii paka pakaia ian n pasi pasien en Menggigil diharapkan dengan dengan pakaian pakaian Kulit dingin yang kering dan hangat Temperatur tubuh Kuku sesuai yang Monitor suhu tubuh sianosis diharapkan pasien Hipertensi Tidak ada sakit kepala Monitor geja ejala yang Pengisian berh berhub ubun unga gan n deng dengan an Tidak ada nyeri otot kapiler hipotermi seperti Tidak lekas marah lambat fat fatigu igue,kelema emahan , Tidak ada drowsiness Takikardi b in g u n g , perubahan Tidak ada perubahan warna kulit warna kulit Berhubungan Identifikasi factor Tidak ada tremor / dengan penyebab hipotermi gemetar Terpapar Dekatkan monitor Tegaknya buluroma lingkungan jantung saat kedinginan dingin Berikan oksigen Berkeringat saat Medikasi Monitor warna kulit kepanasan penyebab Beri erikan kan cairan yang vasodilatasi Menggigil saat hangat Malnutrisi kedinginan Monitor adanya Pakaian Deny Denyut ut nadi nadi ses sesuai uai bradikardi, status minim yang diharapkan respirasi Penyakit Hidrasi adekuat Ajarkan tanda awal dari atau trauma Per Pernafasan sesuai hipotermi Evaporasi yang diharapkan kulit di Melaporkan lingkungan kenyamanan suhu dingin tubuh Penurunan Keterangan : metabolik 1. Kelu Keluha han n ekstr ekstrim im Kerusakan 2. Kelu Keluha han n bera beratt hipotalamus Konsumsi 3. Kelu Keluha han n seda sedang ng alkohol 4. Kelu Keluha han n ringa ringan n Penuaan Tidak 5. Tida Tidak k ada ada keluh keluhan an beraktivitas
Cilacap, ..................... ............................... .......... Perawat
( .......................................... ) Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN PERUBAHAN PERSEPSI NOMOR KEPERAWATAN PRIORITAS MASALAH
DIAGNOSA DIAGNOSA
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA UMUR TANGGAL
: : :
JAM
NO RM RUANG :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome)
Perubahan Persepsi Sensori Tanda dan gejala Disorientasi terhadap waktu dan tempat Perubahan dalam pola perilak perilaku u atau atau respon Perubahan dalam ketajaman sensori dilaporkan atau atau diuk diukur ur : hipoparastesi a ; perubahan rasa kecap atau penghidu Perubahan pola komunikasi Inkoordinasi motorik
Setelah dilakukan tindakan keperaw keperawata atan n selama selama ...... ......... ....x .x 24 jam, jam, diharapakan persepsi sensori normal. Kriteria hasil: Neurological Neurological Status IR ER Fung ungsi neuro eurolo logi gis s : kesadaran Fung ungsi neuro eurolo logi gis s : sentral motor kontrol Fung ungsi neuro eurolo logi gis s : kranial sensori / fungsi motorik Fung ungsi neuro eurolo logi gis s : sensori spinal / fungsi motorik Fung ungsi neuro eurolo logi gis s : otonom Tekanan intra kranial pada batas normal Komunisasi Ukuran pupil Pola pergerakan mata Pola pernafasan Vital Vit al sig sign n pada pada batas batas normal Pola istirahat-tidur Tidak didapatkan kejang Tidak didapatkan sakit kepala Keterangan : 1. Kelu Keluha han n ekst ekstri rim m
Berhubungan dengan Trauma neurologis Proses penyakit
: :
INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Interventions Classication)
2. Kelu Keluha han n bera beratt 3. Kelu Keluha han n sed sedan ang g 4. Kelu Keluha han n rin ringa gan n 5. Tida Tidak k ada ada kelu keluha han n Cilacap, ..................... ............................... .......... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN NOMOR KEPERAWATAN PRIORITAS
DIAGNOSA DIAGNOSA
RISIKO TINGGI TERHADAP PENURUNAN CURAH
MASALAH
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA UMUR TANGGAL
: : :
JAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO RM RUANG :
: :
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Interventions Classication) dilakukan tindakan CARDIAC CARE Risik isiko o Ting inggi Setelah keperaw keperawata atan n selama selama ..... ........ .....x ..x 24 jam, jam, Terhadap Eval Evalua uasi si adan adanya ya nyeri nyeri diharapakan curah jantung normal. Penurunan dada ( intensitas, intensitas,lokasi lokasi,, Kriteria hasil: Curah Jantung durasi) Tanda dan gejala Cardiac Pump Effectiveness Catat Catat adanya adanya dis disrit ritmia mia Kelemahan jantung IR ER Nafas Catat adanya tanda dan Tekanan darah dalam pendek gejala penurunan batas yang Letih cardiac putput diharapkan Perubahan Monitor status Heart rate dalam irama kardiovaskuler batas yang jantung Monitor status diharapkan Takipnea pernafasan yang Indeks jantung dalam Frekuensi menandakan gagal batas yang jantung jantung diharapkan meningkat Monitor abdomen Aktivitas toleran Palpitasi sebagai indicator Kenaikan Nadi perifer kuat penurunan perfusi tekanan Ukuran jantung Monitor balance cairan darah normal Monitor adanya Dispnea Warna kulit perubahan tekanan JVP tidak tampak darah Tidak terdapat Moni Monito torr respo respon n pasi pasien en disritmia terhadap efek Tidak terdapat suara pengobatan antiaritmia jantung abnormal Atur periode latihan dan Tidak terdapat angina istirahat untuk Tidak terdapat edema menghindari kelelahan perifer Monitor toleransi Tidak terdapat edema aktivitas pasien paru-paru Monitor adanya Tidak terdapat dyspneu, fatigue, diaporesis berlebih tekipneu dan ortopneu Tidak ada mual Anjurkan untuk Kelemahan menurunkan stress ekstremitas tidak ada Keterangan : FLUID MONITORING 1. Kelu Keluha han n ekst ekstri rim m (Monitor Cairan) Tentukan riwayat 2. Kelu Keluha han n bera beratt jumlah dan tipe intake 3. Kelu Keluha han n sed sedan ang g cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan 4. Kelu Keluha han n rin ringa gan n faktor resiko dari
5. Tidak ada keluhan
ketidak seimbangan caira iran (Hipe ipertermia mia, terapi diuretik, kelainan ren renal, al, gaga gagall jant jantu ung, ng, diap diapor ores esis is,, disf disfu ungs ngsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP
VITAL SIGN MONITO MONITORIN RING G (Moni (Monitor tor Vital Sign) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat Catat adanya adanya fluktu fluktuasi asi tekanan darah Monito Monitorr VS saat saat pasien pasien berbar berbaring, ing, duduk, duduk, atau atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Moni Monito torr TD, TD, nadi nadi,, RR, RR, sebe sebelum lum,, sela selama ma,, dan dan setelah aktivitas Moni Monito torr kual kualit itas as dari dari
nadi Monito Monitorr adanya adanya pulsus pulsus paradoksus Monito Monitorr adanya adanya pulsus pulsus alterans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Moni Monito torr frek frekue uens nsii dan dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Moni Monito torr su suhu hu,, warn warna, a, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang mel meleba ebar, brad bradik ikar ardi di,, peningkatan sistolik) Iden Identi tifi fika kasi si peny penyeb ebab ab dari perubahan vital sign
Cilacap, ..................... ............................... .......... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN KELELAHAN NOMOR KEPERAWATAN PRIORITAS MASALAH
DIAGNOSA DIAGNOSA
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA UMUR TANGGAL
: : :
JAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO RM RUANG :
: :
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Interventions Classication) Setelah dilakukan tindakan ENERGI MANAGEMENT Kelelahan Tanda dan gejala kepera keperawat watan an selama selama ..... ........ .....x ..x 24 jam, jam, (Manajemen Energi) Ketidakmamp diharapakan diharapakan klien dapat menggunakan Kaji kemampuan klien uan energinya dengan baik. dalam beraktivitas mengembalika Kriteria hasil: Rencan Rencanaka akan n aktivi aktivitas tas n energi Activity Tolerance saat klien mempunyai setelah tidur IR ER energi cukup Kekurangan Saturasi oksigen Berikan periode energi dala dalam m renta rentang ng yang yang istirahat selama Lelah diharapkan saat aktivitas Lesu tanpa beraktivitas Catat respon gairah HR dalam rentang kardiopulmonal Meningkatnya yang diharapkan saat setelah melaku lakuka kan n keluhan fisik beraktivitas aktivitas Konsentrasi RR dalam rentang Monito Monitorr intake intake nutris nutrisii melemah yang diharapkan saat untuk memastikan kan Penampilan beraktivitas kec kecukupan sumber menurun Tekanan darah sistol energi Libido dala dalam m renta rentang ng yang yang Bantu klien memenuhi menurun diharapkan saat kebutuhan kebutuhan perawatan perawatan Mengantuk beraktivitas diri Tekanan darah Monitor Monitor TTV sebelum, diastole dalam sela selama ma dan dan sesu sesuda dah h rentang yang melakukan aktivitas diharapkan saat beraktivitas EKG dalam batas normal
Warna kulit Upa Upaya pernapasan pada respon terhadap aktivitas Langkah berjalan Jarak berjalan Saat Saat menai menaiki ki tang tangga ga toleran Kuat Laporan ADL Kema Kemamp mpu uan bica bicara ra saat latihan Keterangan : 1. Kelu Keluha han n ekst ekstri rim m 2. Kelu Keluha han n bera beratt 3. Kelu Keluha han n sed sedan ang g 4. Kelu Keluha han n rin ringa gan n 5. Tida Tidak k ada ada kelu keluha han n
Cilacap, ..................... ............................... .......... Perawat
( .......................................... ) Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN KURANG NOMOR KEPERAWATAN PRIORITAS MASALAH
DIAGNOSA DIAGNOSA
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA UMUR TANGGAL
: : :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kurang Pengetahuan Tanda dan gejala Memverbalisasi k an adanya masalah ketidakakurata n mengikuti instruksi peri perila laku ku tida tidak k sesuai Berhubungan dengan Keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk untuk mencar mencarii informasi, tidak
JAM
NO RM RUANG :
: :
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) Setelah dilakukan tindakan TEACHI TEACHING NG : DISEAS DISEASE E kepera keperawat watan an selama selama ..... ........ .....x ..x 24 jam, jam, PROCESS diharapakan pengetahuan meningkat. Berikan penilaian Kriteria hasil: tentang tingkat Knowledge : Disease Process penget pengetahu ahuan an pasien pasien IR ER tentang proses penyakit yang Familiar dengan nama spesifik penyakit Jelaskan patofisiologi Mendeskripsikan dari penyakit dan proses penyakit bagaimana hal ini Mendeskripsikan berhubungan berhubungan dengan faktor penyebab anatomi dan fisiologi, Mendeskripsikan dengan cara yang faktor resiko tepat. Mendeskripsi Mendeskripsikan kan efek Gambarkan tanda penyakit dan gejala yang biasa Mendeskripsikan munc u l pada tanda & gejala penyakit, dengan Mendeskripsikan cara yang tepat perjalanan penyakit Gamb Gambar arka kan n pros proses es Mendeskripsikan penyakit, dengan tindakan untuk cara yang tepat menurunkan Identifikasi
mengetahui sumbersumber informasi
progresifitas penyakit Mendeskripsikan komplikasi Mendeskripsikan tand tanda a & geja gejala la dari dari komplikasi Mendeskripsikan tindakan tindakan pencegahan pencegahan untuk mencegah komplikasi Keterangan : 1. Tidak ada 2. Sedikit 3. Sedang 4. Berat 5. Penuh
kemungkinan peny penyeb ebab ab,, dengn engna a cara yang tepat Sedi Sediak akan an info inform rmas asii pada pada pasien pasien tentan tentang g kondis kondisi, i, dengan dengan cara cara yang tepat Hindari jaminan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO inf informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Sedi Sediak akan an info inform rmas asii tentan tentang g penguk pengukura uran n diagnostik yang tersedia, dengan tepat. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mung mungkin kin dipe diperl rluk ukan an untuk mencegah komp kompli lika kasi si di masa masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Dis Diskus kusikan ikan pilih iliha an terapi atau penanganan Gamb Gambar arkan kan rasi rasion onal al rekomendasi manajemen terapi/penanganan Dukung pasien untuk mengeks mengeksplo ploras rasii atau atau mendapatkan mendapatkan second second opinio opinion n dengan dengan cara cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Rujuk pasien ien pada grup grup atau atau agen agensi si di komunitas lokal, dengan cara yang tepat Inst Instru ruks ksik ikan an pasi pasien en mengena mengenaii tanda tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemb pember erii pera perawa wata tan n kese keseha hata tan, n, deng dengan an
cara yang tepat Sediakan telepon untuk memanggil jika komplikasi terjadi Kuatkan info inforrmas masi yang disediakan oleh anggota tim kesehatan lain, dengan cara yang tepat.
Cilacap, ..................... ............................... .......... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN PERUBAHAN POLA NOMOR KEPERAWATAN PRIORITAS MASALAH
DIAGNOSA DIAGNOSA
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA UMUR TANGGAL
: : :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
JAM
NO RM RUANG :
: :
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) dilakukan tindakan KONSELING LAKTASI Perubahan Pola Setelah keperaw keperawata atan n selama selama ...... ......... ....x .x 24 jam, jam, Menyususi Moni Monito torr payu payuda dara ra ibu ibu Tanda dan gejala diharapakan klien dapat pola menyusui dari dari mast mastit itis is dan dan atau atau Bayi tidak efektif. putting susu yang menerima Kriteria hasil: masuk
ASI untuk beberapa/ selama proses menyusui Adanya perpisahan ibu dan anak (hospitalisasi ) Kurang pengetahuan tentang penyimpana n dan pengeluaran ASI
Breastfeeding Maintenance IR Pert Pertum umbu buha han n infa infant nt dalam rentang normal Pergerakan infant dalam rentang normal Pemahaman Pemahaman keluarga keluarga atas pertumbuhan infant Pengetahuan keluarga atas keuntungan menyusui Kemampuan ibu mengelua luarkan kan dan meny menyim impa pan n AS ASI, I, jika jika perlu ................. Ibu bebas dari sumbatan ASI ............ .............. Kemampuan ibu untuk melakukan peraw erawat ata an mand mandir irii tanpa....... Ibu melanjutkan menyusui setelah kembal kembalii bekerja bekerja atau atau sekolah .......... ........... Keluarga mengekspresikan kepuasan atas dukungan yang diberikan Keluarga mengekspresikan kepuasan atas proses menyusui
ER
Tentukan pengetahuan dasar ibu tentang menyusui Sediakan informasi mengena mengenaii keuntu keuntunga ngan n dan kerugian menyusui Luruskan pemi emikira iran yang salah tentang meny menyus usui ui (ter (terma mas suk mitos dan lain-lain) Demo Demons nstr tras asik ikan an pija pijatt payudara dan disk diskus usik ikan an meng mengen enai ai keuntungan untuk meningkatkan meningkatkan produksi produksi ASI Ajarkan pada ibu untuk memompa dan menyimpan ASI Dis Diskus kusika ikan cara ara lai lain atau metode lain untuk menyusui
Keterangan : 1. Tida Tidak k adek adekua uatt 2. Ad Adek ekua uatt rin ringa gan n 3. Ad Adek ekua uatt s sed edan ang g 4. Ad Adek ekua uatt bera beratt 5. Ad Adek ekua uatt tota totall Cilacap, ..................... ............................... .......... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN NOMOR KEPERAWATAN PRIORITAS MASALAH
PERUBAHAN NUTRISI LEBIH DARI KEBUTUHAN
DIAGNOSA DIAGNOSA
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA UMUR TANGGAL
: : :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
JAM
NO RM RUANG :
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome)
: :
INTERVENSI KEPERAWATAN
Perubahan Nutrisi Lebih Dari Kebutuhan Tubuh Tanda dan gejala Lipata Lipatan n kulit kulit trisep > 15 mm untuk pria dan > 25 mm untuk wanita Berat Berat bada badan n 20% 20 % di atas tas ideal untuk t in g g i dan kerangka yang tubuh ideal Makan dalam respon eksternal (situasi sosial, panjang hari) Tingkat aktivitas yang menetap Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam
(Nursing Interventions Classication) Setelah dilakukan tindakan NUTRITIONAL kepera keperawat watan an selama selama ..... ........ .....x ..x 24 jam, jam, MANAGEMENT diha dihara rapa paka kan n klien klien dapa dapatt meng mengon ontr trol ol (Manajemen nutrisi) kebutuhan nutrisinya. Kaji adanya alergi Kriteria hasil: makanan Nutritional Status Kolabo Kolaboras rasii dengan dengan ahli IR ER gizi gizi untuk untuk menent menentuka ukan n Intake zat gizi jumlah kalori dan nutrisi (nutrien) yang dibutuhkan pasien. Inta Intake ke maka makana nan n dan dan cairan Anjurk Anj urkan an pasien pasien untuk untuk meningkatkan intake Fe Energi Anjurk Anj urkan an pasien pasien untuk untuk Masa tubuh meni mening ngka katk tkan an prot protei ein n Berat badan dan vitamin C Ukuran kebutuhan Berikan substansi gula nutrisi secara biokimia Yakinkan diet yang Keterangan : dimaka dimakan n mengan mengandun dung g 1. Kelu Keluha han n ekst ekstri rim m tinggi serat untuk 2. Kelu Keluha han n bera beratt mencegah konstipasi Berikan Berikan makana makanan n yang yang 3. Kelu Keluha han n sed sedan ang g terpilih ( sudah 4. Kelu Keluha han n rin ringa gan n dikonsultas dikonsultasikan ikan dengan dengan ahli gizi) 5. Tida Tidak k ada ada kelu keluha han n Ajarkan pasien baga bagaim iman ana a memb membua uatt catatan makanan harian. Moni Monito torr juml jumlah ah nutr nutris isii dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk men mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Berhubungan dengan: Intake berlebihan dalam hubungan dengan metabolisme tubuh
NUTRITIONAL MONITO MONITORIN RING G (Moni (Monitor tor nutrisi) BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah akti aktiv vitas itas yang ang bias iasa dilakukan Monito Monitorr intera interaksi ksi anak anak atau atau oran orangt gtua ua selam selama a makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Monitor Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Mon Monitor itor keke kekeri ring ngan an,, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor Monitor kadar albumin, tota totall prot protein ein,, Hb, Hb, dan dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Moni Monito torr pertu pertumb mbuh uhan an dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan keke kekeri ring ngan an jar jaringa ingan n konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Cata Catatt adan adanya ya edem edema, a, hipe hiperem remik, ik, hipe hipert rton onik ik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Cilacap, ..................... ............................... .......... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN GANGGUAN POLA ELIMINASI KONSTIPASI
NOMOR KEPERAWATAN PRIORITAS MASALAH
DIAGNOSA DIAGNOSA
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA UMUR TANGGAL
: : :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangg Ganggua uan n Pola Pola Eliminasi Konstipasi Tanda dan gejala Nyeri abdomen Nyeri teka ekan pada abdomen deng dengan an atau atau tanpa restitensi otot yang dapat dipalpasi Anoreksia Perasaan penuh atau tekanan pada rektal Peningkatan tekanan abdomen Sakit di lambung kare karena na sulit ulit mencerna Mual Nyeri saat defekasi Darah Darah merah merah sega segarr dala dalam m feses Perubahan dalam pola defekasi Penurunan frekuensi Penurunan volume feses Distensi abdomen
JAM
NO RM RUANG :
: :
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) Setelah dilakukan tindakan CONSTIPATION keperaw keperawata atan n selama selama ...... ......... ....x .x 24 jam, MANAGEMENT diharapakan pola eliminasi normal. (Manajemen Kriteria hasil: Konstipasi) Bowel continence Monitor tanda dan gejala konstipasi IR ER Moni Monittor perub eruba ahan han Meme Memeli liha hara ra kont kontro roll BAB, frekuensi, terhadap pengeluaran kons konsis iste tens nsi, i, bent bentuk uk,, feses volume dan warna Pengeluaran fese eses Monior bising usus dapat diketahui Jelaskan tentang Pengeluaran fese eses etio etiolo logi gi dan dan rasi rasion onal al rut rutin kura kurang ng dari dari 3 tentang masalah hari pasien Tidak ada diare Adakan jadwal Konstipasi tidak ada toileting yang tepat Otot Otot sp spin ingt gter er cuku cukup p Monitor feses: mamp mampu u meng mengon ontr trol ol frekuensi, frekuensi, konsistens konsistensii defekasi dan volume Fung Fungsi si iner inerva vasi si otot otot Konsulta ltasi dengan spingter dokter tentang Mengidentifikasi penurunan dan keinginan defekasi pen pening ingkata katan n bis bising ing Bere Beres spon pon terha erhada dap p usus kein keingi gina nan n defek efekas asii Monitor tanda dan setiap saa gejala ruptur Menggunakan usus/peritonitis bantuan untuk Jelaskan etiologi dan mencapai kontinensia rasionalisa rasionalisasi si tindakan tindakan Meng Mengat atur ur kepe keperl rlua uan n terhadap pasien BAB secara mandiri Identifikasi faktor Mencar Mencarii toilet toilet secara secara penyebab dan mandiri sebelum kontribusi konstipasi defeksi Dukung intake cairan Pencernaan cukup kup Berikan enema/irigasi cairan Evalua Evaluasi si pengob pengobata atan n Pencernaan cukup kup terhadap efek serat gastrointestinal Mengetahui hubungan Inst Instru ruks ksika ikan n kepa kepada da
Feses yang antara antara intake dengan kering, kering, keras keras pola defekasi dan berbentuk Keterangan: Bising usus 1. Tida Tidak k pern pernah ah menu menunj njuk ukka kan n hipoaktif 2. Jara Jarang ng menu menunj njuk ukka kan n
3. Kada Kadang ng-ka -kada dang ng men menun unju jukka kkan n
4. Seri Sering ng menu menunj njuk ukka kan n 5. Sela Selalu lu menu menunj njuk ukka kan n
Bowel Elimination IR
Pola Pola elimi elimina nasi si dala dalam m rentang normal Kontrol gerakan usus Warna arna fes feses dala dalam m batas normal Fese Feses s terb terbent entuk uk dari dari makanan Feses Feses berben berbentuk tuk dan lembut Bau feses dalam rentang norma Lema emak dala dalam m fes feses dalam batas normal Feses bebas dari darah Feses bebas dari mucus Konstipasi tidak ada Diare tidak ada Mudah mengeluarkan mengeluarkan feses Nyaman aman saat aat fese feses s keluar Gera Geraka kan n peri perils lsta talt ltik ik tidak ada Kram/nyeri tidak ada Pembeng Pembengkaka kakan n tidak tidak ada Bunyi usus Otot spingter Bunyi otot mengeluarkan feses Meng Mengat atur ur kepe keperl rlua uan n BAB secara mandiri Meng Mengelu eluar arkan kan fese feses s tanpa bantuan Intervensi untuk pengeluaran feses Pencernaan cukup kup cairan Pencernaan cukup kup serat
ER
pasi pasien en dan dan kelu keluar arga ga untu untuk k meni mening ngka katk tkan an makanan berserat dengan tepat Instruksikan pada pasien pasien atau atau keluar keluarga ga untu untuk k mengg menggun unak akan an laksatif dengan tepat Eval Evalua uasi si dari dari isi isi dan dan kandungan makanan
Latihan cukup Penyalahgunaan bantuan tidak ada Keterangan : 1. Kelu Keluha han n ekst ekstri rim m
2. Kelu Keluha han n bera beratt 3. Kelu Keluha han n sed sedan ang g 4. Kelu Keluha han n rin ringa gan n 5. Tida Tidak k ada ada kelu keluha han n Cilacap, ..................... ............................... .......... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN DEFISIT PERAWATA PERAWATAN N NOMOR KEPERAWATAN PRIORITAS MASALAH
DIAGNOSA DIAGNOSA
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA UMUR TANGGAL
: : :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Defisit Perawatan Diri Tanda dan gejala Membersihka n bada badan n atau atau bagian badan Mendapatkan atau memperoleh sumber air Badan kering Tidak mampu mengenakan pakaian Tidak mampu untuk menelan makanan Tidak mampu memegang alat lat makan, mengunyah makanan Tidak mampu pergi ke toil toilet et,, dudu duduk k di WC, melaksanaka n kebe kebers rsih ihan an yang sesuai Berhubungan
JAM
NO RM RUANG :
: :
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) Setelah dilakukan tindakan SELF CARE kepera keperawat watan an selama selama ..... ........ .....x ..x 24 jam, jam, ASSISTANCE : ADLs diha dihara rapa paka kan n klien klien dapa dapatt mela melakuk kukan an Pant Pantau au kemam emampu puan an perawatan diri. klien untuk melakukan Kriteria hasil: perawat perawatan an diri diri secara secara Self Care Activity Of Daily Living mandiri Pantau kebutuhan IR ER k li e n untuk Makan penyesuaian Berpakaian penggunaan alat untuk Toileting personal higiene, Mandi toileting, dan makan ........ Sediakan barangKebersihan diri barang yang Oral hygiene diperlukan klien, seperti deodoran, Ambulasi : berjalan sabun mandi, sikat kat Ambulasi : kursi roda gigi, dll ...................... Sediakan bantuan Keterangan : hingga klien dapat 1. Tida Tidak k mand mandir irii melak melakuk ukan an pera perawt wtan an 2. Diba Dibant ntu u oran orang g dan dan alat alat pribadi secara penuh 3. Diba Dibant ntu u oran orang g Bantu klien dalam 4. Diba Dibant ntu u ala alatt penerimaan 5. Mand Mandir irii penu penuh h ketergantungan terh terhad adap ap oran orang g lain lain dalam memenuhi kebutuhannya Dorong kli klien untuk mela melaku kuka kan n akti aktivi vita tas s kehidupan sehari
dengan: Kelemahan dan kelelahan Penurunan dan kurangnya motivasi Nyeri Gangguan saraf Gangguan muskuloskelet al Gangguan persep persepsi si atau atau kognitif
harinya sesuai dengan tingkat kemampuan Dorong kli klien untuk mandi, mandi, tetapi tetapi berikan berikan bant bantua uan n keti ketika ka klie klien n tidak dapat melakukannya Menent Menentuka ukan n aktiv aktivita itas s pera perawa wata tan n dir diri yan yang sesuai sesuai dengan dengan kondisi kondisi secara rutin Perti Pertimb mban angka gkan n umur umur k li e n ketika memperkenalkan akti aktivi vita tas s pera perawa wata tan n diri
Cilacap, ..................... ............................... .......... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
