. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
1.
Kelebihan Kelebihan volume volume cairan berhubungan berhubungan dengan dengan penurunan penurunan haluaran urin, diet berlebihan dan retensi cairan serta natrium
2.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual dan muntah, pembatasan diet dan perubahan memberan mukosa mulut
3.
Intole Intoleran ransi si aktivi aktivitas tas berhub berhubung ungan an dengan dengan keleti keletihan han,, anemia, anemia, retensi retensi produk produk sampah dan produk dialysis
4.
Kurang pengetahuan tentang kondisi dan penanganan /pengobatan berhubungan dengan kurang informasi
I.
RENCANA KEPERAWATAN
!
"I#$!%# K&'&(#)#*# Kelebihan olume 0airan
*++# "# I*&(&%I K(I*&(I# -#%I NOC : I0 &lectrolit and acid 8luid management "efinisi (etensi cairan base balance *imb *imban ang g popo popok/ k/pe pemb mbalu alutt ika ika • isotomik meningkat 8luid balance diperlukan atasan karakteristik -ydration 'erta 'ertaha hank nkan an catata catatan n inta intake ke dan dan • erat badan meningkat output yang akurat pada aktu yang singkat Kriteria Hasil: • 'asang urin kateter ika diperlukan #supan berlebihan *erbebas *erbebas dari edema, :oni :onito torr hasi hasill l#b l#b yang yang sesu sesuai ai • dibanding output efusi, anaskara dengan retensi cairan 5+ , -mt , *ekanan *ekanan darah berubah, unyi nafas bersih, osmolalitas urin 6 tekanan arteri pulmonalis tidak ada :oni :onito torr stat status us hemo hemodi dina nami mik k • berubah, peningkatan 0' dyspneu/ortopneu terma termasu suk k 0' 0', :#' :#', '#', dan dan "istensi vena ugularis *erbebas *erbebas dari distensi '0)' 'erubahan pada pola vena ugularis, reflek • :onitor vital sign nafas, dyspnoe/sesak nafas, hepatougular 596 :onitor indikasi indikasi retensi / kelebihan kelebihan orthopnoe, suara nafas :emelihara :emelihara tekanan tekanan • :onitor airan 5crac racles, 0' , edema ema, abnormal 5(ales atau vena sentral, tekanan tekanan cair crakles6, kapiler kapiler paru, paru, output output distensi vena leher, asites6 kongestikemacetan paru, antung dan vital • Kai lokasi dan luas edema pleural effusion sign dalam batas • :onitor masukan makanan / cairan -b dan hematokrit normal dan hitung intake kalori harian menurun, perubahan *erbebas dari • :onitor status nutrisi elektrolit, khususnya kelelahan, • erikan diuretik sesuai interuksi perubahan berat enis kecemasan atau • atasi masukan cairan pada keadaan %uara antung %III kebingungan hiponatrermi dilusi dengan serum a (eflek hepatougular :enelaskanindikator ; 13< m&=/l positif kelebihan cairan Kolaborasi dokter ika tanda cairan • !liguria, a7otemia
'erubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
berlebih muncul memburuk
8luid :onitoring 8aktor>faktor yang *entukan riayat umlah dan tipe • berhubungan intake cairan dan elimina%i :ekanisme pengaturan • *entukan kemungkinan faktor resiko melemah dari ketidak seimbangan cairan #supan cairan berlebihan 5-ipertermia, terapi diuretik, #supan natrium kelainan renal, gagal antung, berlebihan diaporesis, disfungsi hati, dll 6 • :onitor berat badan • :onitor serum dan elektrolit urine • :onitor serum dan osmilalitas urine • :onitor ', -(, dan (( :onitor tekanan darah orthostatik • dan perubahan irama antung :onitor parameter hemodinamik • infasif • 0atat secara akutar intake dan output :onitor adanya distensi leher, • rinchi, eodem perifer dan penambahan • :onitor tanda dan geala dari odema • eri obat yang dapat meningkatkan output urin Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC : utritional %tatus Nutritio Maa!e"et kurang dari kebutuhan Kai adanya alergi makanan tubuh food and 8luid Kolaborasi dengan ahli gi7i untuk Intake "efinisi Intake nutrisi utritional %tatus menentukan umlah kalori dan tidak cukup untuk nutrient Intake nutrisi yang dibutuhkan pasien. keperluan metabolisme )eight control #nurkan pasien untuk tubuh. Kriteria Hasil : meningkatkan intake 8e #danya peningkatan #nurkan pasien untuk meningkatkan atasan karakteristik berat badan sesuai protein dan vitamin 0 > erat badan 2< ? atau erikan substansi gula dengan tuuan lebih di baah ideal erat badan ideal @akinkan diet yang dimakan > "ilaporkan adanya intake sesuai dengan tinggi mengandung tinggi serat untuk makanan yang kurang dari badan mencegah konstipasi ("# 5(ecomended "aily erikan makanan yang terpilih #lloance6 :ampumengidentifi 5 sudah dikonsultasikan dengan ahli > :embran mukosa dan kasi kebutuhan gi7i6 konungtiva pucat nutrisi #arkan pasien bagaimana membuat > Kelemahan otot yang *idak ada tanda tanda catatan makanan harian. digunakan untuk malnutrisi :onitor umlah nutrisi dan menelan/mengunyah :enunukkan kandungan kalori
> uka, inflamasi pada peningkatan fungsi rongga mulut pengecapan dari > :udah merasa kenyang, menelan sesaat setelah mengunyah *idak teradi makanan penurunan berat > "ilaporkan atau fakta badan yang berarti adanya kekurangan makanan > "ilaporkan adanya perubahan sensasi rasa > 'erasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan > :iskonsepsi > Kehilangan dengan makanan cukup > Keengganan untuk makan > Kram pada abdomen > *onus otot elek > yeri abdominal dengan atau tanpa patologi > Kurang berminat terhadap makanan > 'embuluh darah kapiler mulai rapuh > "iare dan atau steatorrhea > Kehilangan rambut yang cukup banyak 5rontok6 > %uara usus hiperaktif > Kurangnya informasi, misinformasi
erikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kai kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutritio Moitori! pasien dalam batas normal :onitor adanya penurunan berat badan :onitor tipe dan umlah aktivitas yang biasa dilakukan :onitor interaksi anak atau orangtua selama makan :onitor lingkungan selama makan adalkan pengobatan dan tindakan tidak selama am makan :onitor kulit kering dan perubahan pigmentasi :onitor turgor kulit :onitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah :onitor mual dan muntah :onitor kadar albumin, total protein, -b, dan kadar -t :onitor makanan kesukaan :onitor pertumbuhan dan perkembangan :onitor pucat, kemerahan, dan kekeringan aringan konungtiva :onitor kalori dan intake nuntrisi 0atat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. 0atat ika lidah berarna magenta, scarlet
8aktor>faktor yang berhubungan Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi 7at>7at gi7i berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi. Intoleransi aktivitas b/d !0 I0 &nergy conservation fatigue &nergy :anagement !bservasi adanya pembatasan "efinisi Ketidakcukupan %elf 0are #"s energu secara fisiologis klien dalam melakukan aktivitas Kriteria -asil maupun psikologis untuk erpartisipasi dalam "orong anak untuk meneruskan atau mengungkapkan perasaan terhadap aktivitas fisik tanpa menyelesaikan aktifitas keterbatasan disertai peningkatan
a.
b.
c.
d.
•
• •
•
yang diminta atau aktifitas sehari hari. atasan karakteristik melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. (espon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas 'erubahan &K$ yang menunukkan aritmia atau iskemia #danya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
tekanan darah, nadi dan (( :ampu melakukan aktivitas sehari hari 5#"s6 secara mandiri
8aktor factor yang berhubungan *irah aring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan $aya hidup yang dipertahankan.
Kurang pengetahuan
NOC : Koldge disease
Kai adanya factor yang
menyebabkan kelelahan :onitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat :onitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan :onitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas :onitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien #ctivity *herapy Kolaborasikan dengan *enaga (ehabilitasi :edik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. antu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan antu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social antu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan antu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek antu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai antu klien untuk membuat adal latihan diaktu luang antu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas %ediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas antu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan :onitor respon fisik, emoi, social dan spiritual I0 *eaching disease 'rocess
"efinisi *idak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
process Koledge health ehavior Kriteria Hasil : 'asien dan keluarga menyatakan atasan karakteristik pemahaman tentang memverbalisasikan adanya penyakit, kondisi, masalah, ketidakakuratan prognosis dan mengikuti instruksi, program pengobatan perilaku tidak sesuai. 'asien dan keluarga mampu 8aktor yang berhubungan melaksanakan keterbatasan kognitif, prosedur yang interpretasi terhadap dielaskan secara informasi yang salah, benar kurangnya keinginan untuk 'asien dan keluarga mencari informasi, tidak mampu menelaskan mengetahui sumber> kembali apa yang sumber informasi. dielaskan peraat/tim kesehatan lainnya.
erikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik elaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. $ambarkan tanda dan geala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat $ambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat %ediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat -indari aminan yang kosong %ediakan bagi keluarga atau %! informasi tentang kemauan pasien dengan cara yang tepat "iskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit "iskusikan pilihan terapi atau penanganan "ukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan &ksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat (uuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan geala untuk melaporkan pada pemberi peraatan kesehatan, dengan cara yang tepat
.
Masala# $e%era&ata
1. $angguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler>alveolar 2. 'enurunan cardiac output b.d perubahan preload, afterload dan sepsis 3. 'ola nafas tidak efektif b.d edema paru, asidosis metabolic, pneumonitis, perikarditis 4. Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah A. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan yang inadekuat 5mual, muntah, anoreksia dll6. B. Intoleransi aktivitas b.d keletihan/kelemahan, anemia, retensi produk sampah dan prosedur dialysis.
NO
1
DIAGNOSA KEPERAWATAN $angguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah antung.
TU'UAN
INTER(ENSI
NOC : (espiratory %tatus $as eCchange (espiratory %tatus ventilation • ital %ign %tatus • Kriteria Hasil : • :endemonstrasikan • peningkatan ventilasi dan • "efinisi Kelebihan oksigenasi yang adekuat • atau kekurangan :emelihara kebersihan • dalam oksigenasi dan paru paru dan bebas dari atau pengeluaran • tanda tanda distress karbondioksida di pernafasan • dalam membran :endemonstrasikan batuk • kapiler alveoli efektif dan suara nafas • yang bersih, tidak ada • atasan karakteristik sianosis dan dyspneu $angguan 5mampu mengeluarkan penglihatan sputum, mampu bernafas 'enurunan 0!2 dengan mudah, tidak ada *akikardi pursed lips6 -iperkapnia *anda tanda vital dalam • • Keletihan rentang normal somnolen Iritabilitas • -ypoCia • kebingungan "yspnoe • nasal faring • #$" ormal • sianosis arna kulit abnormal • 5pucat, kehitaman6 -ipoksemia • hiperkarbia sakit kepala ketika bangun frekuensi dan kedalaman nafas abnormal 8aktor faktor yang berhubungan > ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler>alveolar
NIC : Air&a) Maa!e"et
uka alan nafas, guanakan teknik chin lift atau a thrust bi 'osisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat alan nafas bua 'asang mayo bila perlu akukan fisioterapi dada ika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction #uskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan akukan suction pada mayo erika bronkodilator bial perlu arikan pelembab udara #tur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. :onitor respirasi dan status !2
Res%irator) Moitori!
:onitor rata D rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi 0atat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot retraksi otot supraclavicular dan intercostal :onitor suara nafas, seperti dengkur :onitor pola nafas bradipena, takipenia, kussmaul, hip cheyne stokes, biot 0atat lokasi trakea :onitor kelelahan otot diagfragma 5 gerakan paradoksis 6 #uskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adany dan suara tambahan *entukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi cr ronkhi pada alan napas utama +skultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasi A*i+,ase Maa!e"e
:onitro I line 'ertahankanalan nafas paten :onitor #$", tingkat elektrolit :onitor status hemodinamik50', :#', '#'6 :onitor adanya tanda tanda gagal nafas :onitor pola respirasi akukan terapi oksigen :onitor status neurologi *ingkatkan oral hygiene
2
'enurunan curah antung b/d respon • fisiologis otot antung, peningkatan frekuensi, • dilatasi, hipertrofi atau • peningkatan isi sekuncup
NOC : 0ardiac 'ump effectiveness 0irculation %tatus ital %ign %tatus Kriteria Hasil: *anda ital dalam rentang normal 5*ekanan darah, adi, respirasi6
NIC : 0ardiac 0are &valuasi adanya nyeri dada 5 intensitas,lokasi, durasi6 0atat adanya disritmia antung 0atat adanya tanda dan geala penurunan cardiac putput :onitor status kardiovaskuler :onitor status pernafasan yang menandakan gagal antung :onitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi :onitor balance cairan
K. INTER(ENSI KEPERAWAT
DA-TAR PUSTAKA
runner E %uddarth. 2<<2. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. akarta &$0 0arpenito. 2<<1. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Diagnosa keperawatan dan masalah kolaborati . akarta &$0 ohnson, :., et all! 2<<<. "ursing #utcomes $lassiication %"#$ 'econd (dition. e ersey +pper %addle (iver Kasuari. 2<<2. Asuhan Keperawatan 'istem )encernaan dan Kardiovaskuler Dengan )endekatan )atoisiolog*. :agelang. 'oltekes %emarang '%IK :agelang :ansoer, # dkk. 2<
$inal adalah sepasang organ yang berbentuk seperti kacang yang terletak saling bersebelahan dengan vertebra di bagian posterior inferior tubuh manusia yang normal. %etiap ginal mempunyai berat hampir 11A gram dan mengandungi unit penapisnya yang dikenali sebagai nefron. efron terdiri dari glomerulus dan tubulus. $lomerulus berfungsi sebagai alat penyaring manakala tubulus adalah struktur yang mirip dengan tuba yang berikatan dengan glomerulus. $inal berhubungan dengan kandung kemih melalui tuba yang dikenali sebagai ureter. +rin disimpan di dalam kandung kemih sebelum ia dikeluarkan ketika berkemih. +retra menghubungkan kandung kemih dengan persekitaran luar tubuh 5'ranay, 2<1<6. $inal adalah organ yang mempunyai fungsi vital dalam tubuh manusia. 8ungsi utama ginal adalah untuk mengeluarkan bahan buangan yang tidak diperlukan oleh tubuh dan uga mensekresi air yang berlebihan dalam darah. $inal memproses hampir 2<< liter darah setiap hari dan menghasilkan kurang lebih 2 liter urin. ahan buangan adalah hasil daripada proses normal metabolisme tubuh seperti penghadaman makanan, degradasi aringan tubuh, dan lain>lain. $inal uga memainkan peran yang penting dalam mengatur
konsentrasi mineral>mineral dalam darah seperti kalsium, natrium dan kalium. %elain itu ia berfungsi untuk mengatur konsentrasi garam dalam darah dan keseimbangan asambasa darah, serta sekresi bahan buangan dan lebihan garam 5'ranay, 2<1<6 $agal ginal adalah hilangnya fungsi ginal. $agal ginal dapat teradi secara akut dan kronik. 1B
$agal ginal akut adalah sindroma yang ditandai oleh penurunan lau filtrasi glomerulus secara mendadak dan cepat 5hitungan am>minggu6 yang mengakibatkan teradinya retensi produk sisa nitrogen, seperti ureum dan kreatinin. 'enyakit $agal $inal adalah suatu penyakit dimana fungsi organ ginal mengalami penurunan hingga akhirnya tidak lagi mampu bekera sama sekali dalam hal penyaringan pembuangan elektrolit tubuh, menaga keseimbangan cairan dan 7at kimia tubuh seperti sodium dan kalium didalam darah atau produksi urine. 'enyakit gagal ginal ini dapat menyerang siapa saa yang menderita penyakit serius atau terluka dimana hal itu berdampak langsung pada ginal itu sendiri. 'enyakit gagal ginal lebih sering dialamai mereka yang berusia deasa, terlebih pada kaum lanut usia. $agal $inal #kut adalah kemunduran yang cepat dari ke mampuan ginal dalam membersihkan darah dari bahan>bahan racun, yang menyebabkan penimbunan limbah metabolik di dalam darah 5misalnya urea6 pada seseorang dengan ginal sehat sebelumnya.
