1. Perumusan Diagnosa NANDA, NOC, NIC No
NANDA
NOC
NIC
1
Nyeri
Mengontrol rasa sakit
Manajemen nyeri
adanya batu dalam
Definisi : Tindakan pribadi untuk
Definisi : pengentasan rasa sakit
ginjal, peningkatan
mengontrol rasa sakit
atau nyeri nyeri pada pengurangan pengurangan
kontraksi uroteral,
- Klien mengakui timbulnya nyeri
tingkat kenyamanan yang dapat
dan
- Klien menggambarkan faktor-
diterima oleh pasien
Akut
b.d
trauma
jaringan
faktor penyebab nyeri
pembentukan
-
- Klien dapat menggunakan
udema
langkah-langkah pencegahan
Definisi :
nyeri
Pengalaman
diberikan analgesik -
dan
sensori yang tidak menyenangkan
Gunakan strategi terapi komunikasi untuk mengakui
- Klien dapat menggunakan
Emosional
Jamin perawatan pasien yang
pengalaman rasa sakit dan
analgesik seperti yang
menyampaikan penerimaan
direkomendasikan
respon pasien terhadap nyeri
- Klien menyampaikan
-
Eksplorasi dengan pasien,
yang muncul dari
perubahan gejala rasa sakit
faktor yang meningkatkan /
kerusakan jaringan
kepada tenaga profesional
memperburuk nyeri
secara aktual dan
kesehatan
potensial
atau
-
- Klien melaporkan gejala yang
Lakukan penilaian yang komprehensif untuk
menunjukkan
tidak terkontrol kepada tenaga
memasukkan lokasi rasa sakit,
adanya kerusakan.
kesehatan profesional
karakteristik, onset / durasi,
Serangan
- Klien mengakui gejala terkait
mendadak
atau
perlahan
dari
intensitas
frekuensi, kualitas, intensitas
sakit yang dideritanya
atau beratnya nyeri, dan
- Klien melaporkan pengendalian
ringan
nyeri.
faktor pencetus -
sampai berat yang
Berikan informasi tentang rasa sakit, seperti penyebab
Status kenyamanan
nyeri, berapa lama akan
Definisi : keadaan yang
berlangsung, dan
nyeri nya kurang
berhubungan dengan fisik,
ketidaknyamanan diantisipasi
dari 6 bulan
kemudahan psikospiritual, sosial
dari prosedur
diantisipasi diprediksi
atau durasi
budaya, dan lingkungan serta
-
keselamatan individu -
Kesejahteraan Fisik Klien
Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
-
Gunakan langkah-langkah
tercapai
mengontrol rasa sakit
Klien dapat mengontrol gejala
sebelum nyeri menjadi parah
penyakitnya
-
Promosikan istirahat yang
-
Hubungan sosial klien baik
cukup / tidur untuk
-
Klien mampu untuk
memfasilitasi nyeri
mengkomunikasikan -
kebutuhan
Pemberian analgesik
Klien mendapatkan dukungan
Definisi : penggunaan agen
sosial dari keluarga
farmakologis untuk mengurangi
Klien mendapatkan dukungan
atau menghilangkan nyeri
sosial dari teman
- Tentukan lokasi nyeri,
-
Kehidupan spiritual klien baik
karakteristik, kualitas, dan keparahan sebelum mengobati
Level nyeri Definisi : Beratnya nyeri yang
pasien - Periksa perintah medis untuk
diamati atau yang dilaporkan
obat, dosis dan frekuensi yang
-
ditentukan analgesik
Klien melaporkan tidak adanya nyeri
-
Klien tidak merasakan
- Periksa riwayat adanya alergi obat
panjang episode nyeri
- Pantau tanda vital sebelum dan
Klien tidak mengalami
sesudah pemberian analgesik
kegelisahan
narkotika dengan kepalan-
Klien tidak merintih dan
waktu dosis atau catat jika
menangis
tanda yang tidak biasa terjadi
Klien tidak menggosok daerah
- Lihat ekspektasi positif
yang terkena
mengenai efektivitas analgesik
-
Klien terlihat ceria
untuk mengoptimalkan respon
-
Klien tidak mengalami
pasien
kesempitan fokus -
Klien tidak kehilangan nafsu makan
-
- Evaluasi dan dokumentasikan tingkat sedasi untuk opioid - Ajarkan pasien yang dapat
Tingkat pernapasan Klien
diterima tentang penggunaan
normal
analgesik, strategi untuk
Denyut jantung apikal Klien
mengurangi efek samping, dan
normal
harapan untuk keterlibatan
-
Tekanan darah klien normal
dalam pengambilan keputusan
-
Klien tidak berkeringat
tentang nyeri
-
Manajemen sedasi Definisi : administrasi obat penenang, pemantauan respon pasien dan penyediaan dukungan fisiologis yang diperlukan selama prosedur diagnostik atau terapeutik - Tinjau pasien riwayat kesehatan dan hasil tes diagnostik untuk menentukan apakah pasien memenuhi kriteria agen untuk sedasi sadar oleh perawat terdaftar - Sampaikan pada pasien atau keluarga tentang pengalaman pemberian sedasi sadar sebelumnya - Periksa alergi obat pada klien
- Tentukan makanan dan asupan cairan terakhir - Peroleh informasi persetujuan tertulis dari klien - Dapatkan tanda-tanda awal penting, saturasi oksigen, EKG, tinggi, dan berat - Mulai pemasangan infus - Pantau tingkat kesadaran pasien dan tanda-tanda vital, saturasi oksigen, dan EKG untuk keamanan - Jamin ketersediaan dan pemberian antagonis, sebagai pesanan yang sesuai atau protokol dari dokter - Dokumentasi tindakan dan respon pasien, sebagai keamanan - Berikan instruksi debit tertulis,untuk keamanan
2
Resiko Tinggi
Kontrol Resiko
perlindungan infeksi
infeksi b.d
Tindakan pribadi untuk
Pencegahan dan deteksi dini
prosedur invasif
mencegah, menghilangkan, atau
terhadap infeksi pada pasien yang
Definisi :
mengurangi ancaman kesehatan
berisiko
Peningkatan risiko
dimodifikasi
-
untuk sedang
- Klien dapat menyesuaikan
diserang oleh organisme patogen
Monitor tanda-tanda sistemik dan lokal dan gejala infeksi
strategi pengendalian risiko
-
Pertahankan teknik isolasi,
- Klien dapat memantau faktor
-
Ajarkan pasien dan keluarga
risiko pribadi
bagaimana menghindari
- Klien dapat mengakui faktor risiko
infeksi -
- Klien dapat memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi risiko
Sediakan kamar pribadi, sesuai kebutuhan
-
Pantau tanda-tanda Vital
- Klien dapat menggunakan sistem dukungan pribadi untuk
Pengawasan
mengurangi risiko
Tujuan akuisisi sedang berlangsung, interpretasi, dan
Kontrol infeksi : Proses Infeksi
sintesis dari data pasien untuk
Pribadi tindakan untuk
pengambilan keputusan klinis
mencegah, menghilangkan, atau
-
mengurangi ancaman infeksi - mengakui konsekuensi pribadi yang terkait dengan infeksi - mengidentifikasi risiko infeksi
Tentukan risiko kesehatan pasien
-
Minta pasien mengenai tanda-tanda, gejala, atau masalah
dalam situasi sehari-hari - mengidentifikasi tanda-tanda
-
Pantau tanda vital
-
Mulai pengawasan kulit rutin
pribadi dan gejala yang mengindikasikan potensi risiko
pada pasien berisiko tinggi -
- mengidentifikasi strategi untuk
Pantau keadaan yang berpeluang untuk infeksi
melindungi diri dari infeksi lain. - memelihara lingkungan yang bersih
3
Ketidak
Status Nutrisi
Konseling gizi
seimbangan Nutrisi
Definisi : sejauh mana nutrisi
Definisi : Menggunakan proses
: Kurang dari
yang tersedia untuk memenuhi
bantu yang interaktif yang
kebutuhan tubuh
kebutuhan metabolisme
berfokus pada kebutuhan
b.d anoreksia
- Asupan nutrisi baik
modifikasi diet/makanan
Definisi : Asupan
- Asupan makanan baik
-
nutrisi tidak
- Asupan cairan baik
Lakukan hubungan terapeutik berdasarkan kepercayaan dan
mencukupi untuk
kepedulian
memenuhi
Status Nutrisi : Asupan makanan
kebutuhan
dan cairan
metabolic
Definisi : jumlah makanan dan
-
Tentukan asukan makanan pasien dan kebiasaan makan
-
fasilitasi identifikasi terhadap
cairan yang diambil ke dalam
perilaku makan yang harus di
tubuh selama periode 24-jam
ganti
-
Asupan Makanan secara oral
-
Gunakan standar gizi yang
baik
sudah disetujui untuk klien
Asupan dari tabung pengisi
dalam mengevalulasi
baik
keadekuatan asupan makanan
-
Asupan cairan oral baik
-
Asupan cairan melalui
klien sukai dan yang tidak
intravena baik
disukai
-
Asupan nutrisi secara
-
-
parenteral baik
Diskusikan makanan yang
Diskusikan arti dari makanan kepada pasien
Status Nutrisi : Asupan nutrisi
Terapi Nutrisi
Definisi : Asupan nutrisi untuk
Definisi : administrasi makanan
memenuhi kebutuhan metabolic
dan cairan untuk mendukung
- Asupan kalori memadai
proses metabolisme pasien yang
- Asupan protein cukup
kurang gizi atau berisiko tinggi
- Asupan lemak cukup
untuk menjadi menjadi kurang
- Asupan karbohidrat cukup
gizi
- Asupan serat cukup
-
- Asupan vitamin cukup - Asupan mineral cukup
Lakukan penilaian gizi dengan lengkap,
-
Pantau cairan / makanan yang
- Asupan zat besi cukup
ditelan dan menghitung
- Asupan kalsium cukup
asupan kalori harian
- Asupan garam cukup
-
Sediakan makanan yang
dibutuhkan dalam batas diet yang ditentukan -
Berikan pasien dengan tinggi protein, tinggi kalori, makanan dan minuman bergizi jari yang dapat mudah dikonsumsi,
-
Pilih suplemen gizi,
Manajemen Cairan/Elektrolit Definisi : Regulasi dan Prevensi yang rumit dari level cairan dan elektrolit -
Pantau level serum elektrolit yang tidak normal
-
Berikan Cairan, sesuai keadaan
-
Jaga laporan yang akurat berkaitan dengan asupan dan keluaran
-
Pantau tanda-tanda vital
-
Pantau tanda dan gejala terhadap retensi cairan
4
gangguan eliminasi
Eliminasi Urin
Manajemen eliminasi Urin
urin b.d iritasi
Definisi : pengumpulan dan
Definisi :pemeliharaan pola
ginjal, obstruksi,
pembuangan urin
eliminasi urin optimal
inflamasi
- Pola eliminasi klien baik
- Pantau eliminasi urine
Definisi : disfungsi dalam eliminasi urin
- Asupan cairan klien cukup
termasuk frekuensi,
- Klien dapat mengosongkan
konsistensi, volume, bau dan
kandung kemih sepenuhnya - Tidak terlihat terlihat darah dalam urin klien - Klien tidak mengaluhkan sakit saat buang air kecil - Klien tidak merasa terbakar
- Pantau tanda-tanda dan gejala retensi urin - perhatikan waktu eliminasi urine yang lalu - Ajarkan pasien untuk minum 8
saat buang air kecil
oz cairan dengan makanan, di
- Frekuensi kemih klien
antara waktu makan, dan pada
teratur/baik
5
warna
sore hari
Gangguan istirahat
Istirahat
Terapi relaksasi
dan tidur b.d nyeri
Definisi : berkurang kuantitas
Definisi : penggunaan teknik
Definisi :
dan pola aktivitas untuk
untuk mendorong dan
terbatasnya Waktu
peremajaan mental dan fisik
menimbulkan relaksasi untuk
tidur, jumlah dan
- Kuantitas istirahat klien cukup
tujuan penurunan tanda-tanda
kualitas karena
- Pola istirahat klien cukup
yang tidak diinginkan dan gejala
faktor eksternal
- Kualitas istirahat klien baik
seperti nyeri, ekstensi otot, atau
- Fisik Klien beristirahat
kecemasan
- Mental klien beristirahat
- Tentukan apakah intervensi
- Emosional Klien beristirahat
relaksasi di masa lalu telah
- Energi klien dipulihkan setelah
berguna
istirahat
- Berikan penjelasan rinci
Tidur
tentang intervensi relaksasi
Definisi : periodik alami
yang dipilih
pengawasan kesadaran di mana
- Ciptakan lingkungan yang
tubuh dipulihkan
tenang dengan cahaya redup
-
Jam tidur klien cukup
dan suhu yang nyaman, jika
-
Jam tidur klien terpantau
memungkinkan
-
pola tidur klien cukup
-
kualitas tidur klien baik
-
efisiensi tidur klien tercapai
-
tidur klien rutin
kecepatan kata yang lamabat
-
Klien merasakan perasaan
dan ritmis
peremajaan setelah tidur
- Undang pasien untuk bersantai dan membiarkan sensasi terjadi - Gunakan nada lembut ,
- Tunjukkan dan praktekkan teknik relaksasi dengan pasien - Sediakan waktu tenang, karena pasien mungkin dapat tertidur - Dorong kontrol ketika teknik relaksasi dilakukan - Evaluasi dan dokumentasikan respon terhadap terapi relaksasi
Tidur tambahan Definsi : Fasilitasi tidur yang teratur / siklus aktivitas - Tentukan tidur pasien / pola aktivitas - perkirakan yang tidur rutin pasien / siklus bangun dalam perencanaan perawatan - Tentukan efek dari obat pasien pada pola tidur - Pantau / rekam pola tidur pasien dan jumlah jam tidur - Bantu Klien untuk menghilangkan situasi stres sebelum tidur - Diskusi dengan pasien dan keluarga -meningkatkan teknik memberikan pamflet dengan
informasi tentang teknik peningkatan tidur