Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC
1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)
2. Pola Nafas tidak efektif (2)
3. Gangguan Pertukaran gas (3)
4. Kurang Pengetahuan (4)
5. Risiko Aspirasi (4)
6. Hipertermia (5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)
8. Defisit Volume Cairan (7)
9. Kelebihan Volume Cairan (8)
10.Risiko infeksi (8)
11.Intoleransi aktivitas (9)
12.Kerusakan integritas kulit (10)
13.Kecemasan (11)
14.Takut 12
15.Penurunan curah jantung 12
16.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13
17.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14
18.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15
19.Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20.Defisit perawatan diri 17
21.Risiko gangguan integritas kulit 17
22.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
23.Nyeri akut 19
24.Nyeri Kronis 20
25. Gangguan mobilitas fisik 21
26.Risiko trauma 22
27.Risiko Injury 23
28.Mual 24
29.Diare 24
30.Konstipasi 25
31.Gangguan pola tidur 26
32.Retensi urin 27
33.Kerusakan integritas jaringan 27
34.Gangguan body image 28
35.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
36.Kelelahan 29

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan
nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas

NOC:
Respiratory status :
Ventilation
Airway patency
Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
…………..pasien
menunjukkan keefektifan
jalan nafas dibuktikan
dengan kriteria hasil :
Mendemonstrasika
n batuk efektif dan
suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
Menunjukkan jalan
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang
penyebab.
Saturasi O2 dalam
batas normal
Foto thorak dalam
batas normal
Pastikan kebutuhan oral / tracheal
suctioning.
Berikan O2 ……l/mnt, metode………
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
dalam
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Berikan bronkodilator :
- ………………………
- ……………………….
- ………………………
Monitor status hemodinamik
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
Berikan antibiotik :
…………………….
…………………….
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2, Suction,
Inhalasi
Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
NOC:
Ventilation
Airway patency
Vital sign Status
keperawatan selama
………..pasien menunjukkan
keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan kriteria
hasil:
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mampu bernafas dg
mudah, tidakada pursed
lips)
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
NIC:
ventilasi
Pasang mayo bila perlu
suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
Berikan bronkodilator :
-…………………..
…………………….
Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
keseimbangan.
Bersihkan mulut, hidung dan secret
Trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada pasien dan keluarga
tentang tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Monitor pola nafas
Gangguan Pertukaran gas
Berhubungan dengan :
è ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
è perubahan membran
kapiler-alveolar
DS:
è sakit kepala ketika bangun
è Dyspnoe
è Gangguan penglihatan
DO:
è Penurunan CO2
è Takikardi
è Hiperkapnia
è Keletihan
è Iritabilitas
è Hypoxia
è kebingungan
è sianosis
è warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman)
è Hipoksemia
è hiperkarbia
è AGD abnormal
è pH arteri abnormal
èfrekuensi dan kedalaman
nafas abnormal
NOC:
Respiratory Status : Gas
exchange
Keseimbangan asam
Basa, Elektrolit
Respiratory Status :
ventilation
Vital Sign Status
keperawatan selama ….
Gangguan pertukaran
pasien teratasi dengan
kriteria hasi:
Mendemo
nstrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigenasi
yang adekuat
Memeliha
ra kebersihan paru paru
dan bebas dari tanda
tanda distress
pernafasan
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
Tanda tanda vital
dalam rentang normal
AGD dalam batas
normal
Status neurologis
dalam batas normal
NIC :
ventilasi
Pasang mayo bila perlu
suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
Berikan bronkodilator ;
-………………….
-………………….
Barikan pelembab udara
keseimbangan.
Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan
intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus
mental
Observasi sianosis khususnya membran
mukosa
Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang persiapan tindakan dan tujuan
penggunaan alat tambahan (O2, Suction,
Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama
dan denyut jantung
Kurang Pengetahuan
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber
informasi.
DS: Menyatakan secara verbal
adanya masalah
DO: ketidakakuratan
mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai
NOC:
Kowlwdge : disease
process
Kowledge : health
Behavior
pasien menunjukkan
pengetahuan tentang
proses penyakit dengan
kriteria hasil:
Pasien dan keluarga
menyatakan
pemahaman tentang
penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
NIC :
Kaji tingkat pengetahuan pasien dan
keluarga
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit, dengan cara
yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan
cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab,
dengan cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang
kondisi, dengan cara yang tepat
Sediakan bagi keluarga informasi
tentang kemajuan pasien dengan cara
yang tepat
Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
Risiko Aspirasi
DO:
- Peningkatan tekanan
dalam lambung
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat
kesadaran
- peningkatan residu
lambung
- menurunnya fungsi
sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Penekanan reflek batuk
dan gangguan reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal
NOC :
Respiratory Status :
Ventilation
Aspiration control
Swallowing Status
keperawatan selama….
pasien tidak mengalami
aspirasi dengan kriteria:
Klien
dapat bernafas dengan
mudah, tidak irama,
frekuensi pernafasan
normal
Pasien
mampu menelan,
mengunyah tanpa
terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
Jalan
nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
NIC:
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
dan kemampuan menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu masih
banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
makan
Hipertermia
- penyakit/ trauma
- peningkatan
metabolisme
- aktivitas yang
berlebih
- dehidrasi
DO/DS:
kenaikan suhu
tubuh diatas rentang
normal
serangan atau
konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
Kulit teraba
panas/ hangat
NOC:
Thermoregulasi
keperawatan
selama………..pasien
menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas
normal dengan kreiteria
hasil:
Suhu 36
– 37C
Nadi dan
RR dalam rentang
normal
Tidak ada
perubahan warna kulit
dan tidak ada pusing,
NIC :
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik:
Kelola Antibiotik:………………………..
Selimuti pasien
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa)
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
Ketidakmampuan untuk
memasukkan atau mencerna
nutrisi oleh karena faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
DS:
- Nyeri abdomen
- Muntah
- Kejang perut
- Rasa penuh tiba-tiba
setelah makan
DO:
- Diare
- Rontok rambut yang
berlebih
- Kurang nafsu makan
- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat
- Denyut nadi lemah
NOC:
a. Nutritional status:
Adequacy of nutrient
b. Nutritional Status : food
and Fluid Intake
c. Weight Control
keperawatan
selama….nutrisi kurang
teratasi dengan indikator:
Albumin serum
Pre albumin serum
Hematokrit
Hemoglobin
Total iron binding
capacity
Jumlah limfosit
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
Monitor adanya penurunan BB dan gula
darah
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi
selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oval
Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
DS :
- Haus
DO:
- Penurunan turgor
kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit
kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine
meningkat
- Temperatur tubuh
meningkat
- Kehilangan berat badan
secara tiba-tiba
- Penurunan urine output
- HMT meningkat
- Kelemahan
NOC:
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Food
and Fluid Intake
keperawatan selama…..
defisit volume cairan
teratasi dengan kriteria
hasil:
Mempertahankan urine
output sesuai dengan
usia dan BB, BJ urine
normal,
Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam batas
normal
Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik,
membran mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan
Orientasi terhadap
waktu dan tempat baik
Jumlah dan iramapernapasan dalam
batas normal
Elektrolit, Hb, Hmt
dalam batas normal
pH urin dalam batas
normal
Intake oral dan
intravena adekuat
NIC :
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin, albumin, total
protein )
Monitor vital sign setiap 15menit – 1
jam
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan oral
Berikan penggantian nasogatrik
sesuai output (50 – 100cc/jam)
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin output
setiap 8 jam
Kelebihan Volume Cairan
- Mekanisme
pengaturan melemah
- Asupan cairan
berlebihan
DO/DS :
Berat badan
meningkat pada waktu yang
singkat
Asupan berlebihan
dibanding output
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau crakles),
, pleural effusion
Oliguria, azotemia
Perubahan status
mental, kegelisahan,
kecemasan
NOC :
Electrolit
and acid base
balance
Fluid
balance
Hydration
Kelebihan volume cairan
teratasi dengan kriteria:
Terbebas
dari edema, efusi,
anaskara
Bunyi nafas
bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
Terbebas
dari distensi vena
jugularis,
Memelihara
tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru,
output jantung dan
vital sign DBN
Terbebas
dari kelelahan,
kecemasan atau
bingung
NIC :
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Kolaborasi pemberian obat:
....................................
Monitor berat badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala dari
Odema
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan kulit,
trauma jaringan, gangguan
peristaltik)
NOC :
Immune Status
Knowledge : Infection
control
Risk control
keperawatan selama……
pasien tidak mengalami
infeksi dengan kriteria
hasil:
Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
Jumlah leukosit dalam
batas normal
Menunjukkan perilaku
hidup sehat
Status imun,
gastrointestinal,
genitourinaria dalam
batas normal
NIC :
Pertahankan teknik aseptif
Batasi pengunjung bila perlu
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
Tingkatkan intake nutrisi
Berikan terapi
antibiotik:.................................
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal
Pertahankan teknik isolasi k/p
Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien neutropenia
setiap 4 jam
Intoleransi aktivitas
Tirah Baring
atau imobilisasi
Kelemahan
menyeluruh
Ketidakseimb
angan antara suplei
oksigen dengan
kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.
DS:
Melaporkan secara
verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
Adanya dyspneu
atau ketidaknyamanan
saat beraktivitas.
DO :
Respon abnormal
dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
Perubahan ECG :
aritmia, iskemia
NOC :
Self Care :
ADLs
Toleransi
aktivitas
Konservasi
eneergi
Pasien bertoleransi terhadap
aktivitas dengan Kriteria
Hasil :
Berpartisipa
si dalam aktivitas fisik
tanpa disertai
peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
Mampu
melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs) secaramandiri
Keseimbang
an aktivitas dan istirahat
NIC :
Observasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan aktivitas
Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
sesak nafas, diaporesis, pucat,
perubahan hemodinamik)
Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi yang
tepat.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual
Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan :
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban
- Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat
menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tonjolan tulang
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
DO:
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
NOC :
Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
Wound Healing : primer dan
sekunder
keperawatan selama…..
kerusakan integritas kulit
kriteria hasil:
Integritas
kulit yang baik bisa
dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada
luka/lesi pada kulit
Perfusi
jaringan baik
Menunjukka
n pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
Mampu
melindungi kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Menunjukka
n terjadinya proses penyembuhan luka
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan pada tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat
Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda
infeksi lokal, formasi traktus
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP,
vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka dengan
steril
Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka
Kecemasan berhubungan
dengan
Faktor keturunan, Krisis
situasional, Stress, perubahan
status kesehatan, ancaman
kematian, perubahan konsep
diri, kurang pengetahuan dan
hospitalisasi
DO/DS:
- Insomnia
- Kontak mata kurang
- Kurang istirahat
- Berfokus pada diri sendiri
- Iritabilitas
- Takut
- Nyeri perut
- Penurunan TD dan denyut
nadi
- Diare, mual, kelelahan
- Gangguan tidur
- Gemetar
- Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD, denyut
nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
NOC :
- Kontrol kecemasan
- Koping
Setelah dilakukan asuhan
selama ……………klien
kecemasan teratasi dgn
kriteria hasil:
Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik
untuk mengontol
cemas
Vital sign dalam batas
normal
Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)
Gunakan pendekatan yang
menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa
yang dirasakan selama prosedur
Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
Libatkan keluarga untuk
mendampingi klien
Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
Kelola pemberian obat anti
cemas:........
Takut berhubungan dengan
efek terhadap gaya hidup,
kebutuhan injeksi secara
mandiri, komplikasi DM, ditandai
dengan
DS : Peningkatan
ketegangan,panik, penurunan
kepercayaan diri, cemas
DO :
Penurunan produktivitas,
kemampuan belajar,
kemampuan menyelesaikan
masalah, mengidentifikasi obyek
ketakutan, peningkatan
kewaspadaan, anoreksia, mulut
kering, diare, mual, pucat, muntah, perubahan tanda-tanda
vital
NOC :Anxiety control
Fear control
Setelah dilakukan
selama......takut klien
hasil :
- Memiliki informasi
untuk mengurangi
takut
- Menggunakan
tehnik relaksasi
- Mempertahankan
hubungan sosial dan
fungsi peran
- Mengontrol respon takut
NIC:
Coping Enhancement
Jelaskan pada pasien tentang proses
penyakit
Jelaskan semua tes dan pengobatan pada
pasien dan keluarga
Sediakan reninforcement positif ketika
pasien melakukan perilaku untuk
mengurangi takut
Sediakan perawatan yang
berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat
menyebabkan misinterprestasi
Dorong mengungkapkan secara verbal
perasaan, persepsi dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama
Dorong klien untuk mempraktekan tehnik
relaksasi
Penurunan curah jantung
b/d gangguan irama jantung,
stroke volume, pre load dan
afterload, kontraktilitas
jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia,
bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi
perifer
- Oliguria, kaplari refill
lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan
NOC :
Cardiac Pump
effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Tissue perfusion: perifer
selama………penurunan
kardiak output klien
hasil:
Tanda Vital dalam
rentang normal
(Tekanan darah, Nadi,
respirasi)
Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada
asites
Tidak ada penurunan
kesadaran
AGD dalam batas
normal
Tidak ada distensi vena
leher
Warna kulit normal
NIC :
Evaluasi adanya nyeri dada
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
Monitor balance cairan
Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk mengurangi
stress
Kelola pemberian obat anti aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas jantung
Kelola pemberian antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
Minimalkan stress lingkungan
Perfusi jaringan
kardiopulmonal tidak
efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan aliran
arteri dan vena
DS:
- Nyeri dada
- Sesak nafas
DO
- AGD abnormal
- Aritmia
- Bronko spasme
- Kapilare refill > 3 dtk
- Retraksi dada
- Penggunaan otot-otot
tambahan
NOC :
Cardiac pump
Effectiveness
Circulation status
Tissue Prefusion :
cardiac, periferal
Vital Sign Statusl
selama………
ketidakefektifan perfusi
jaringan kardiopulmonal
hasil:
Tekana
n systole dan diastole
dalam rentang yang
diharapkan
CVP
dalam batas normal
Nadi
perifer kuat dan
simetris
Tidak
ada oedem perifer dan
asites
Denyut
jantung, AGD, ejeksi
fraksi dalam batas
normal
Bunyi
jantung abnormal
tidak ada
Nyeri
dada tidak ada
Kelelah
an yang ekstrim tidak
ada
Tidak
ada
ortostatikhipertensi
NIC :
Monitor nyeri dada (durasi,
intensitas dan faktor-faktor presipitasi)
Observasi perubahan ECG
Auskultasi suara jantung dan paru
Monitor irama dan jumlah denyut
jantung
Monitor angka PT, PTT dan AT
Monitor elektrolit (potassium dan
magnesium)
Monitor status cairan
Evaluasi oedem perifer dan denyut
nadi
Monitor peningkatan kelelahan dan
kecemasan
Instruksikan pada pasien untuk
tidak mengejan selama BAB
Jelaskan pembatasan intake kafein,
sodium, kolesterol dan lemak
Kelola pemberian obat-obat:
analgesik, anti koagulan, nitrogliserin,
vasodilator dan diuretik.
Tingkatkan istirahat (batasi
pengunjung, kontrol stimulasi
lingkungan)
Perfusi jaringan cerebral
tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan
vena
DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis
ekstrermitas
- Abnormalitas bicara
NOC :
Circulation status
Neurologic status
Tissue Prefusion :
cerebral
selama………
jaringan cerebral teratasi
dengan kriteria hasil:
Tekana
dalam rentang yang
diharapkan
Tidak
ada
ortostatikhipertensi
Komuni
kasi jelas
Menunj
ukkan konsentrasi dan
orientasi
Pupil
seimbang dan reaktif
Bebas
dari aktivitas kejang
Tidak
mengalami
NIC :
Monitor TTV
Monitor AGD, ukuran pupil,
ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
Monitor adanya diplopia, pandangan
kabur, nyeri kepala
Monitor level kebingungan dan
orientasi
Monitor tonus otot pergerakan
Monitor tekanan intrkranial dan
respon nerologis
Catat perubahan pasien dalam
merespon stimulus
Monitor status cairan
Pertahankan parameter
hemodinamik
Tinggikan kepala 0-45o tergantung
pada konsisi pasien dan order medis
Perfusi jaringan
gastrointestinal tidak
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan aliran
arteri dan vena
DS:
- Nyeri
- perut
- Mual
DO
- Distensi abdominal
- Bising usus turun/ tidak ada
NOC :
Bowl Elimination
Circulation status
Electrolite and Acid
Base Balance
Fluid Balance
Hidration
Tissue perfusion
:abdominal organs
selama………
jaringan gastrointestinal
hasil:
Jumlah,
warna, konsistensi dan
bau feses dalam batas
normal
Tidak
ada nyeri perut
Bising
usus normal
Tekana
dalam rentang normal
Distensi
vena leher tidak ada
Ganggu
an mental, orientasi
pengetahuan dan
kekuatan otot normal
Na, K,
Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
Tidak
ada bunyi nafas
tambahan
Intake
output seimbang
Tidak
asites
Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
Membra
n mukosa lembab
Hemato
krit dalam batas
normal
NIC :
Monitor TTV
Monitor elektrolit
Monitor irama jantung
Catat intake dan output secara
akurat
Kaji tanda-tanda gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit
(membran mukosa kering, sianosis,
jaundice)
Kelola pemberian suplemen
elektrolit sesuai order
Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah
kalori dan jumlah zat gizi yang
dibutuhkan
Pasang NGT jika perlu
Monitor output gaster
Perfusi jaringan renal
tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan
vena
DO
- Penigkatan rasio ureum
kreatinin
- Hematuria
- Oliguria/ anuria
- Warna kulit pucat
- Pulsasi arterial tidak teraba
NOC :
Circulation status
Electrolite and Acid
Base Balance
Fluid Balance
Hidration
Tissue Prefusion : renal
Urinari elimination
selama………
jaringan renal teratasi
Tekana
dalam batas normal
Tidak
ada gangguan mental,
orientasi kognitif dan
kekuatan otot
Na, K,
Cl, Ca, Mg, BUN, Creat
dan Biknat dalam
batas normal
Tidak
ada distensi vena
leher
Tidak
ada bunyi paru
tambahan
Intake
output seimbang
Tidak
asites
Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
Membra
n mukosa lembab
Hemato
krit dbn
Warna
dan bau urin dalam
batas normal
NIC :
Observasi status hidrasi
(kelembaban membran mukosa, TD
ortostatik, dan keadekuatan dinding
nadi)
Monitor HMT, Ureum, albumin, total
protein, serum osmolalitas dan urin
Observasi tanda-tanda cairan
berlebih/ retensi (CVP menigkat,
oedem, distensi vena leher dan asites)
Pertahankan intake dan output
secara akurat
Monitor TTV
Pasien Hemodialisis:
Observasi terhadap dehidrasi, kram
otot dan aktivitas kejang
Observasi reaksi tranfusi
Monitor TD
Monitor BUN, Creat, HMT dan
elektrolit
Timbang BB sebelum dan sesudah
prosedur
Kaji status mental
Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
Kaji temperatur, TD, denyut perifer,
RR dan BB
Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit
selama prosedur
Monitor adanya respiratory distress
Monitor banyaknya dan penampakan cairan
Monitor tanda-tanda infeksi
Defisit perawatan diri
penurunan atau kurangnya
motivasi, hambatan
lingkungan, kerusakan
muskuloskeletal, kerusakan
neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/ kognitif,
kecemasan, kelemahan dan
kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan
untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan
untuk toileting
NOC :
Self care : Activity of
Daily Living (ADLs)
Defisit perawatan diri
teratas dengan kriteria
hasil:
Klien terbebas dari bau
badan
Menyatakan
kenyamanan terhadap
kemampuan untuk
melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan
NIC :
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk alatalat
bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk melakukan
self-care.
Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien
tidak mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
Risiko gangguan integritas
kulit
Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
- Ekskresi dan sekresi
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status
nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
- Psikogenik
NOC :
- Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
- Status Nutrisi
- Tissue Perfusion:perifer
- Dialiysis Access Integrity
Gangguan integritas kulit
tidak terjadi dengan kriteria
hasil:
Integritas kulit yang
baik bisa dipertahankan
Melaporkan adanya
gangguan sensasi atau
nyeri pada daerah kulit
yang mengalami
gangguan
Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Status nutrisi adekuat
Sensasi dan warna kulit
normal
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakan
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat
Gunakan pengkajian risiko untuk
memonitor faktor risiko pasien (Braden
Scale, Skala Norton)
Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang
yang menonjol dan titik-titik tekanan
ketika merubah posisi pasien.
Jaga kebersihan alat tenun
pemberian tinggi protein, mineral dan
vitamin
Monitor serum albumin dan transferin
Ketidakseimbangan nutrisi
lebih dari kebutuhan
tubuh
Intake yang berlebihan
terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh
DS :
- Laporan adanya sedikit
aktivitas atau tidak ada
aktivitas
DO:
- Lipatan kulit tricep > 25
mm untuk wanita dan >
15 mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal
untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal
- Makan dengan respon
eksternal (misalnya :
situasi sosial, sepanjang
hari)
- Dilaporkan atau
diobservasi adanya
disfungsi pola makan
(misal : memasangkan
makanan dengan
aktivitas yang lain)
- Konsentrasi intake
makanan pada menjelang
malam
NOC :
Nutritiona
l Status : food and
Fluid Intake
Nutritiona
l Status : nutrient
Intake
Weight
control
Ketidak seimbangan nutrisi
lebih teratasi dengan
kriteria hasil:
Mengerti
factor yang
meningkatkan berat
badan
Mengiden
tfifikasi tingkah laku
dibawah kontrol klien
Memodifi
kasi diet dalam
waktu yang lama
untuk mengontrol
berat badan
Penuruna
n berat badan 1-2
pounds/mgg
Menggun
akan energy untuk
aktivitas sehari hari
NIC :
Weight Management
Diskusikan bersama pasien mengenai
hubungan antara intake makanan,
latihan, peningkatan BB dan penurunan
BB
Diskusikan bersama pasien mengani
kondisi medis yang dapat mempengaruhi
BB
kebiasaan, gaya hidup dan factor
herediter yang dapat mempengaruhi BB
risiko yang berhubungan dengan BB
berlebih dan penurunan BB
Dorong pasien untuk merubah kebiasaan
makan
Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien mengenai
penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien berhasil
mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
Nyeri akut berhubungan
dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
NOC :
Pain Level,
pain control,
comfort level
Setelah dilakukan tinfakan
Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang
normal
Tidak mengalami
gangguan tidur
NIC :
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
……...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
Nyeri Kronis berhubungan
dengan ketidakmampuan
fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri
neurologis, artritis)
DS:
- Kelelahan
- Takut untuk injuri ulang
DO:
- Atropi otot
- Gangguan aktifitas
- Anoreksia
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu
dingin, perubahan posisi
tubuh , hipersensitif,
perubahan berat badan)
NOC:
Comfort level
Pain control
Pain level
nyeri kronis pasien
berkurang dengan kriteria
hasil:
Tidak ada gangguan
tidur
Tidak ada gangguan
konsentrasi
Tidak ada gangguan
hubungan interpersonal
Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
Tidak ada tegangan otot
NIC :
Pain Manajemen
- Monitor kepuasan pasien terhadap
manajemen nyeri
- Tingkatkan istirahat dan tidur yang
adekuat
- Kelola anti analgetik ...........
- Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
- Lakukan tehnik nonfarmakologis
(relaksasi, masase punggung)
Gangguan mobilitas fisik
- Gangguan metabolisme sel
- Keterlembatan
perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support lingkungan
- Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
- Kehilangan integritas
struktur tulang
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas
75 tahun percentil sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal
dan neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar
dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi
NOC :
Joint Movement :
Active
Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer
performance
keperawatan
selama….gangguan
mobilitas fisik teratasi
Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan berpindah
Memperagakan
penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi
(walker)
NIC :
Exercise therapy : ambulation
Monitoring vital sign
sebelm/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
Risiko trauma
Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan
menurun, penurunan sensasi
taktil, penurunan koordinasi
otot, tangan-mata, kurangnya
edukasi keamanan,
keterbelakangan mental
Eksternal:
Lingkungan
NOC :
Knowledge : Personal
Safety
Safety Behavior : Fall
Prevention
Safety Behavior : Fall
occurance
Safety Behavior :
Physical Injury
Tissue Integrity: Skin
and Mucous Membran
keperawatan
selama….klien tidak
mengalami trauma dengan
kriteria hasil:
- pasien terbebas dari
trauma fisik
NIC :
Environmental Management safety
Sediakan lingkungan yang aman untuk
pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
kognitif pasien dan riwayat penyakit
terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman
dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat
yang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :
Eksternal
- Fisik (contoh : rancangan
struktur dan arahan
masyarakat, bangunan dan
atau perlengkapan; mode
transpor atau cara
perpindahan; Manusia atau
penyedia pelayanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat
imunisasi dalam
masyarakat,
mikroorganisme)
- Kimia (obat-obatan:agen
farmasi, alkohol, kafein,
nikotin, bahan pengawet,
kosmetik; nutrien: vitamin,
jenis makanan; racun;
polutan)
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal,
contoh :
leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor
pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak
berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan dengan
mobilitas)
NOC :
Risk Kontrol
Immune status
Safety Behavior
Klien tidak mengalami
injury dengan kriterian
hasil:
Klien terbebas dari
cedera
Klien mampu
menjelaskan cara/metode
untukmencegah
injury/cedera
Klien mampu
menjelaskan factor risiko
dari lingkungan/perilaku
personal
Mampumemodifikasi
gaya hidup
untukmencegah injury
Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
Mampu mengenali
perubahan status
kesehatan
NIC : Environment Management
(Manajemen lingkungan)
Sediakan lingkungan yang aman untuk
pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
kognitif pasien dan riwayat penyakit
terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman
dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat
yang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
Mual berhubungan dengan:
- Pengobatan: iritasi gaster,
distensi gaster, obat
kemoterapi, toksin
- Biofisika: gangguan
biokimia (KAD, Uremia),
nyeri jantung, tumor intra
abdominal, penyakit
oesofagus / pankreas.
- Situasional: faktor
psikologis seperti nyeri,
takut, cemas.
DS:
- Hipersalivasi
- Penigkatan reflek
menelan
- Menyatakan mual /
sakit perut
NOC:
Comfort level
Hidrasil
Nutritional Status
mual pasien teratasi
Melaporkan bebas dari
mual
Mengidentifikasi hal-hal
yang mengurangi mual
Nutrisi adekuat
Status hidrasi: hidrasi
kulit membran mukosa
baik, tidak ada rasa
haus yang abnormal,
panas, urin output
normal, TD, HCT normal
NIC :
Fluid Management
- Pencatatan intake output secara
akurat
- Monitor status nutrisi
- Monitor status hidrasi (Kelembaban
membran mukosa, vital sign adekuat)
- Anjurkan untuk makan pelan-pelan
- Jelaskan untuk menggunakan napas
dalam untuk menekan reflek mual
- Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
sesudah dan selama makan
- Instruksikan untuk menghindari bau
makanan yang menyengat
- Berikan terapi IV kalau perlu
- Kelola pemberian anti emetik........
Diare berhubungan dengan
- psikologis: stress dan
cemas tinggi
- Situasional: efek dari
medikasi,
kontaminasi, penyalah
gunaan laksatif,
penyalah gunaan
alkohol, radiasi,
toksin, makanan per
NGT
- Fisiologis: proses
infeksi, inflamasi,
iritasi, malabsorbsi,
parasit
DS:
- Nyeri perut
- Urgensi
- Kejang perut
DO:
- Lebih dari 3 x BAB perhari
- Bising usus hiperaktif
NOC:
Bowl Elimination
Fluid Balance
Hidration
Electrolit and Acid Base
Balance
diare pasien teratasi
Tidak ada diare
Feses tidak ada darah
dan mukus
Nyeri perut tidak ada
Pola BAB normal
Elektrolit normal
Asam basa normal
Hidrasi baik (membran
mukosa lembab, tidak
panas, vital sign
normal, hematokrit dan
urin output dalam batas
normaL
NIC :
Diare Management
- Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas
feses
- Evaluasi pengobatan yang berefek
samping gastrointestinal
- Evaluasi jenis intake makanan
- Monitor kulit sekitar perianal terhadap
adanya iritasi dan ulserasi
- Ajarkan pada keluarga penggunaan
obat anti diare
- Instruksikan pada pasien dan keluarga
untuk mencatat warna, volume,
frekuensi dan konsistensi feses
- Ajarkan pada pasien tehnik
pengurangan stress jika perlu
- Kolaburasi jika tanda dan gejala diare
menetap
- Monitor hasil Lab (elektrolit dan
leukosit)
- Monitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi
- Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet
yang tepat
Konstipasi berhubungan
dengan
o Fungsi:kelemahan otot
abdominal, Aktivitas fisik tidak
mencukupi
o Perilaku defekasi tidak teratur
o Perubahan lingkungan
o Toileting tidak adekuat: posisi
defekasi, privasi
o Psikologis: depresi, stress
emosi, gangguan mental
o Farmakologi: antasid,
antikolinergis, antikonvulsan,
antidepresan, kalsium
karbonat,diuretik, besi,
overdosis laksatif, NSAID,
opiat, sedatif.
o Mekanis: ketidakseimbangan
elektrolit, hemoroid, gangguan
neurologis, obesitas, obstruksi
pasca bedah, abses rektum,
tumor
o Fisiologis: perubahan pola
makan dan jenis makanan,
penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi,
intake serat dan cairan
kurang, perilaku makan yang
buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada
rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
NOC:
Bowl Elimination
Hidration
Setelah dilakukan
selama …. konstipasi
kriteria hasil:
Pola BAB dalam
batas normal
Feses lunak
Cairan dan serat
adekuat
Aktivitas adekuat
Hidrasi adekuat
NIC :
Manajemen konstipasi
- Identifikasi faktor-faktor yang
menyebabkan konstipasi
- Monitor tanda-tanda ruptur
bowel/peritonitis
- Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
tindakan pada pasien
- Konsultasikan dengan dokter tentang
peningkatan dan penurunan bising
usus
- Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
konstipasi yang menetap
- Jelaskan pada pasien manfaat diet
(cairan dan serat) terhadap eliminasi
- Jelaskan pada klien konsekuensi
menggunakan laxative dalam waktu
yang lama
- Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi
serat dan cairan
- Dorong peningkatan aktivitas yang
optimal
- Sediakan privacy dan keamanan
selama BAB
Gangguan pola tidur
berhubungan dengan:
- Psikologis : usia tua,
kecemasan, agen biokimia,
suhu tubuh, pola aktivitas,
depresi, kelelahan, takut,
kesendirian.
- Lingkungan : kelembaban,
kurangnya privacy/kontrol
tidur, pencahayaan, medikasi
(depresan,
stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual, posisi,
urgensi urin.
DS:
- Bangun lebih awal/lebih
lambat
- Secara verbal
menyatakan tidak fresh
sesudah tidur
DO :
- Penurunan kemempuan
fungsi
- Penurunan proporsi tidur
REM
- Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia
NOC:
Anxiety Control
Comfort Level
Pain Level
Rest : Extent and
Pattern
Sleep : Extent ang
Pattern
Setelah dilakukan
selama …. gangguan
pola tidur pasien teratasi
Jumlah jam tidur
dalam batas normal
Pola tidur,kualitas
dalam batas normal
Perasaan fresh
sesudah
tidur/istirahat
Mampu
mengidentifikasi halhal
yang
meningkatkan tidur
NIC :
Sleep Enhancement
- Determinasi efek-efek medikasi
terhadap pola tidur
- Jelaskan pentingnya tidur yang
adekuat
- Fasilitasi untuk mempertahankan
aktivitas sebelum tidur (membaca)
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Kolaburasi pemberian obat tidur
Retensi urin berhubungan
dengan:
Tekanan uretra
tinggi,blockage, hambatan
reflek, spingter kuat
DS:
- Disuria
- Bladder terasa penuh
DO :
- Distensi bladder
- Terdapat urine residu
- Inkontinensia tipe
luapan
- Urin output
sedikit/tidak ada
NOC:
Urinary elimination
Urinary Contiunence
retensi urin
kriteria hasil:
Kandung kemih kosong
secarapenuh
Tidak ada residu urine
>100-200 cc
Intake cairan dalam
rentang normal
Bebas dari ISK
Tidak ada spasme
bladder
Balance cairan
seimbang
NIC :
Urinary Retention Care
- Monitor intake dan output
- Monitor penggunaan obat
antikolinergik
- Monitor derajat distensi bladder
- Instruksikan pada pasien dan keluarga
untuk mencatat output urine
- Sediakan privacy untuk eliminasi
- Stimulasi reflek bladder dengan
kompres dingin pada abdomen.
- Kateterisaai jika perlu
- Monitor tanda dan gejala ISK (panas,
hematuria, perubahan bau dan
konsistensi urine)
Kerusakan integritas
jaringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi
kimia (ekskresi dan sekresi
tubuh, medikasi), defisit
cairan, kerusakan mobilitas
fisik, keterbatasan
pengetahuan, faktor mekanik
(tekanan, gesekan),kurangnya
nutrisi, radiasi, faktor suhu
(suhu yang ekstrim)
DO :
- Kerusakan jaringan
(membran mukosa,
integumen, subkutan)
NOC:
Tissue integrity : skin
and mucous
membranes
Wound healing :
primary and secondary
intention
kerusakan integritas
jaringan
kriteria hasil:
Perfusi jaringan normal
Tidak ada tanda-tanda
infeksi
Ketebalan dan tekstur
jaringan normal
Menunjuk
kan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya
cidera berulang
Menunjuk
kan terjadinya proses
penyembuhan luka
NIC :
Pressure ulcer prevention
Wound care
- Anjurkan pasien untuk menggunakan
- Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
- Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada daerah yang tertekan
- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Monitor status nutrisi pasien
- Memandikan pasien dengan sabun dan
air hangat
- Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
- Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
- Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,
vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan tehnik perawatan luka dengan
steril
- Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur
Gangguan body image
berhubungan dengan:
Biofisika (penyakit kronis),
kognitif/persepsi (nyeri kronis),
kultural/spiritual, penyakit, krisis
situasional, trauma/injury,
pengobatan (pembedahan,
kemoterapi, radiasi)
DS:
- Depersonalisasi bagian
tubuh
- Perasaan negatif tentang
tubuh
- Secara verbal
menyatakan perubahan
gaya hidup
DO :
- Perubahan aktual
struktur dan fungsi tubuh
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak
berfungsi
NOC:
Body image
Self esteem
Setelah dilakukan
selama …. gangguan
body image
kriteria hasil:
Body image positif
Mampu
mengidentifikasi
kekuatan personal
Mendiskripsikan
secara faktual
perubahan fungsi
tubuh
Mempertahankan
interaksi sosial
NIC :
Body image enhancement
- Kaji secara verbal dan nonverbal
respon klien terhadap tubuhnya
- Monitor frekuensi mengkritik dirinya
- Jelaskan tentang pengobatan,
perawatan, kemajuan dan prognosis
penyakit
- Dorong klien mengungkapkan
perasaannya
- Identifikasi arti pengurangan melalui
pemakaian alat bantu
- Fasilitasi kontak dengan individu lain
dalam kelompok kecil
Manejemen regimen
terapeutik tidak efektif
berhubungan dengan:
Konflik dalam memutuskan
terapi, konflik keluarga,
keterbatasan pengetahuan,
kehilangan kekuatan, defisit
support sosial
DS:
- Pilihan tidak efektif
terhadap tujuan
pengobatan/program
pencegahan
- Pernyataan keluarga dan
pasien tidak mendukung
regimen
pengobatan/perawatan,
- Pernyataan keluarga dan
pasien tidak mendukung/
tidak mengurangi faktor
risiko perkembangan
penyakit atau skuelle
DO :
- Percepatan gejala-gejala
penyakit
NOC:
Complience Behavior
Knowledge :
treatment regimen
Setelah dilakukan
selama …. manejemen
regimen terapeutik tidak
efektif pasien teratasi
Mengembangkan dan
mengikuti regimen
terapeutik
Mampu mencegah
perilaku yang
berisiko
Menyadari dan
mencatat tandatanda
perubahan
status kesehatan
NIC :
Self Modification assistance
- Kaji pengetahuan pasien tentang
penyakit, komplikasi dan pengobatan
- Interview pasien dan keluarga untuk
mendeterminasi masalah yang
berhubungan dengan regimen
pengobatan tehadap gaya hidup
- Hargai alasan pasien
- Hargai pengetahuhan pasien
- Hargai lingkungan fisik dan sosial
pasien
- Sediakan informasi tentang penyakit,
komplikasi dan pengobatan yang
direkomendasikan
- Dukung motivasi pasien untuk
melanjutkan pengobatan yang
berkesinambungan
Kelelahan berhubungan dengan
- psikologis: kecemasan,
gaya hidup yang
membosankan, depresi,
stress
- Lingkungan:
kelembaban, cahaya,
kebisingan, suhu
- Situasi: Kejadian hidup
yang negatif,
- Psikologis: Anemia,
status penyakit,
malnutrisi, kondisi fisik
yang buruk, gangguan
tidur.
DS:
- Gangguan konsentrasi
- Tidak tertarik pada
lingkungan
- Meningkatnya komplain
fisik
- Kelelahan
- Secara verbal menyatakan kurang energi
DO:
- Penurunan kemampuan
- Ketidakmampuan
mempertahankan rutinitas
- Ketidakmampuan
mendapatkan energi sesudah
tidur
- Kurang energi
- Ketidakmampuan untuk
mempertahankan aktivitas
fisik
NOC:
Activity Tollerance
Energy
Conservation
Nutritional Status:
Energy
Setelah dilakukan
selama …. kelelahan
kriteria hasil:
Kemampuan aktivitas
adekuat
Mempertahankan
nutrisi adekuat
Keseimbangan
aktivitas dan istirahat
Menggunakan tehnik
energi konservasi
Mempertahankan
interaksi sosial
Mengidentifikasi faktor-faktor fisik dan
psikologis yang
menyebabkan
kelelahan
Mempertahankan
kemampuan untuk
konsentrasi
NIC :
Energy Management
- Monitor respon kardiorespirasi terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu,
diaphoresis, pucat, tekanan
hemodinamik dan jumlah respirasi)
- Monitor dan catat pola dan jumlah tidur
pasien
- Monitor lokasi ketidaknyamanan atau
nyeri selama bergerak dan aktivitas
- Monitor intake nutrisi
- Monitor pemberian dan efek samping
obat depresi
- Instruksikan pada pasien untuk mencatat
tanda-tanda dan gejala kelelahan
- Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas
untuk mencegah kelelahan
- Jelaskan pada pasien hubungan
kelelahan dengan proses penyakit
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan intake makanan tinggi
energi
- Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya
- Catat aktivitas yang dapat meningkatkan
kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan yang
meningkatkan relaksasi (membaca,
mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan bedrest dan
aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi

Created By Sam.Ns
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 26

Asuhan Keperawatan Perfusi Jaringan Kardiopulmonal Tidak Efektif
by Panduan Wirausaha on 8:26 PM No comments
Perfusi jaringan
kardiopulmonal tidak
konsentrasi Hb, hipervolemia,
Gangguan hipoventilasi
O2 transportasi, gangguan aliran
arteri dari katup
DS:
- Nyeri dada
- Sesak nafas
DO
- AGD yang normal
- Aritmia
- Bronko spasme
- Kapilare refill> 3 dtk
- Retraksi dada
- Penggunaan otot-otot
tambahan

Efektif Tissue Perfusi: Peripheral, ginjal, saluran cerna, Cardiopulmonary, Cerebral
Efektif Tissue Perfusi: Peripheral, ginjal, saluran cerna, Cardiopulmonary, Cerebral

NANDA Definition
Penurunan mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan di tingkat kapiler

Diskusi Masalah
Darah adalah jaringan ikat terdiri dari matriks ekstraselular disebut plasma darah cair yang larut dan menunda sel dan fragmen sel berbagai. Darah mengangkut oksigen dari paru-paru dan nutrisi dari saluran pencernaan. Oksigen dan nutrisi kemudian berdifusi dari darah ke dalam cairan interstitial dan kemudian ke sel-sel tubuh. Karbon dioksida dan limbah lainnya bergerak ke arah sebaliknya, dari sel-sel tubuh cairan interstitial ke darah. Darah kemudian mengangkut limbah ke berbagai organ-paru, ginjal, dan penghapusan kulit untuk membentuk tubuh. Beredar darah membantu mempertahankan homeostasis semua cairan tubuh. Darah membantu menyesuaikan suhu tubuh melalui panas menyerap dan pendingin sifat air dalam plasma darah dan denyut variabelnya aliran melalui kulit, di mana panas berlebih bisa hilang dari darah ke lingkungan. Selain itu, tekanan osmotik darah mempengaruhi kadar air sel, terutama melalui interaksi ion terlarut dan protein. Darah dapat membeku, yang melindungi terhadap kerugian yang berlebihan dari sistem kardiovaskular setelah cedera. Selain itu, sel-sel darah putih yang melindungi terhadap penyakit dengan melakukan pada fagositosis. Beberapa jenis protein darah termasuk antibodi, interferon, dan pelengkap, membantu melindungi terhadap penyakit dalam berbagai cara. Namun, kondisi seperti kondisi seperti amputasi, kecelakaan serebrovaskular, stroke, trauma crainiocerebral, operasi disk, infark miokard, sepsis, thrombophebitis, trombosis vena dalam, perdarahan gastrointestinal bagian atas dan menyebabkan aterosklerosis. Penurunan aliran darah arteri yang mengarah ke gizi kurang dan oksigenasi pada tingkat sel. Penurunan perfusi jaringan dapat bersifat sementara dengan sedikit atau minim konsekuensi bagi kesehatan pasien. Jika perfusi menurun akut dan berlarut-larut, dapat memiliki efek buruk pada pasien. Perfusi jaringan berkurang, yang kronis di alam, selalu menghasilkan jaringan atau organ kerusakan atau kematian. Manajemen keperawatan diarahkan pada berikut: menghapus vasoconstricting faktor (s), meningkatkan aliran darah perifer, mengurangi kebutuhan metabolik pada tubuh, membuat pasien memahami / nya proses penyakit dan pengobatannya, sehingga pasien berpartisipasi dalam program perawatan diri, dan mencegah komplikasi.

Perawatan Intervensi Klasifikasi (NIC)

Cardiac Care: Akut
Cerebral Perfusi Promosi
Peredaran Darah Perawatan: insufisiensi vena
Peraturan hemodinamik
perawatan embolus
Pemantauan neurologis

Perawatan Hasil Klasifikasi (NOC)

Elektrolit dan Asam / Basis Balance
Balance cairan
Tissue Perfusi: Organ Perut
Tissue Perfusi: Cardiopulmonary
Tissue Perfusi: Cerebral
Tissue Perfusi: Peripheral

Sasaran dan Tujuan

Pasien akan menampilkan toleransi tumbuh aktivitas.
Pasien akan menampilkan lagi memburuk / pengulangan defisit.
Pasien akan terlibat dalam perilaku atau tindakan untuk meningkatkan perfusi jaringan.
Pasien akan mempertahankan perfusi jaringan maksimum ke organ vital, seperti yang dituturkan oleh kulit hangat dan kering, sekarang dan denyut perifer kuat, tanda-tanda vital dalam batas normal pasien, seimbang I & O, tidak adanya edema, GDA normal, LOC waspada, dan tidak adanya nyeri dada.
Pasien akan verbalisasi atau menunjukkan sensasi normal dan gerakan yang sesuai.

Subjektif dan Objektif data

cardiopulmonary:

Gas darah arteri abnormal Ø (GDA)
Ø Angina, palpitasi
Ø Disritmia
Ø Hipotensi
Ø Hipovolemia
Ø Takikardia
Ø Takipnea

cerebral:

Ø Perubahan tingkat kesadaran; kehilangan memori
Ø Perubahan motorik / tanggapan sensorik; kegelisahan
Ø Perubahan tanda-tanda vital
Ø Kebingungan
Ø Penurunan nilai Glasgow Coma Scale
Ø Penurunan reaksi terhadap cahaya
Ø Kelesuan
Perubahan Ø pupil; gangguan visual transient
Ø Gelisah
Ø Aktivitas kejang
Ø Sensory, bahasa, intelektual, dan emosional defisit

gastrointestinal:

Ø abdomen distensi / nyeri
Ø Penurunan atau tidak ada bising usus
Ø Mual

peripheral:

Kulit Ø lembap; ekstremitas dingin
Ø Penurunan ROM, kekuatan otot
Ø rubor Dependent
Perbedaan Ø tekanan darah (BP) di kaki yang berlawanan
Ø Hilangnya / aliran darah terganggu (misalnya, edema situs operasi, pembentukan hematoma)
Ø pucat Umum
Ø Mottling
Ø mati rasa, nyeri, sakit di kaki
Ø Paresthesia
Ø isi ulang kapiler berkepanjangan
Ø perubahan warna kulit (pucat, eritema)
Ø kesemutan di kaki, klaudikasio intermiten, nyeri tulang
Ø Jaringan edema, nyeri
Ø ulserasi ekstremitas bawah, penyembuhan tertunda
Ø pulsa perifer lemah atau tidak ada

ginjal:

Ø Perubahan tekanan darah
Ø Penurunan produksi urin (<30 ml / hr)
Ø Peningkatan BUN / kreatinin rasio
Ø Hematuria

Faktor terkait

cardiopulmonary:

Ø Hipovolemia
Ø hemoglobin rendah
Kerusakan miokard infark Ø dari kecil, deposito besi, dan fibrosis
Ø iskemia miokard
Ø Emboli paru
Sifat Ø Vaso-oklusi dari sickling, respon inflamasi
Ø Vasospasme

cerebral:

Ø edema serebral
Ø Peningkatan tekanan intrakranial (ICP)
Ø Gangguan aliran darah: gangguan oklusif, perdarahan; vasospasme serebral
Perdarahan intrakranial Ø
Ø Vasokonstriksi

gastrointestinal:

Ø Hipovolemia
Ø Obstruksi
Ø aliran arteri Mengurangi

peripheral:

Ø Arteri kejang
Ø arteriovenosa (AV) pirau baik sirkulasi paru dan perifer
Sindrom Kompartemen Ø
Ø konstriksi cor
Ø Penurunan aliran darah / stasis vena (obstruksi vena sebagian atau lengkap)
Ø Embolism atau trombus
Ø kateter arteri
Positioning Ø
Ø Vasokonstriksi

ginjal:

Iritasi Ø Kimia
Ø Hemolisis
Ø Hipovolemia
Ø aliran arteri Mengurangi

Penilaian (Dx)

Periksa perubahan yang cepat atau pergeseran terus di pemikiran, misalnya, kecemasan, kebingungan, kelesuan, dan pingsan. Elektrolit / variasi asam basa, hipoksia, dan pengaruh emboli sistemik perfusi serebral. Selain itu, secara langsung berhubungan dengan curah jantung.

Periksa pucat, sianosis, dan bintik-bintik, dingin atau kulit basah. Amati kualitas setiap pulsa. Tidak adanya denyut perifer harus dilaporkan atau dikelola segera. Vasokonstriksi sistemik yang disebabkan oleh berkurangnya curah jantung dapat dimanifestasikan dengan perfusi kulit berkurang dan hilangnya pulsa. Dengan demikian, penilaian diperlukan untuk perbandingan konstan

PERIPHERAL VASCULAR PENILAIAN
Periksa Symmetry

ü Bandingkan Kanan ke Kiri
ü Bandingkan Atas Ekstremitas ke Ekstremitas Bawah
Pulsa teraba

ü Temporal
ü karotis
ü brakialis BP, CPR pada bayi
pulsa ü Radial
ü ulnaris
Studi arteri femoralis ü
ü poplitea
ü dorsalis Pedis
ü Posterior tibialis
sejarah

ü pembekuan darah
ü edema kaki atau kaki
ü klaudikasio intermiten
ü kram kaki
ü ulkus kaki
nyeri pada kaki
menghilang dengan istirahat
ü pucat ujung jari
varises ü
INSPEKSI
(Atas Ekstremitas)

Bandingkan Side Side

ukuran
simetri
Kulit / warna
Ranjang kuku / kapiler Refill

kuku

Pertumbuhan rambut
Pola vena

INSPEKSI
(Lower Ekstremitas)

· Ukuran
· Symmetry
· -warna Kulit, lesi
· Ranjang Nail / kapiler Refill
· Kuku
· Pola vena
Pertumbuhan rambut
rabaan
(Atas Ekstremitas)


suhu
kapiler refill
pulsa
radial
brakialis
ulnaris

KARAKTERISTIK pulsa
palpasi sepanjang PANJANG arteri dengan bantalan jari

laju
irama
Kontur / elastisitas
Kekuatan (Amplitudo)
4 = loncat
+3 = Penuh, meningkat
+2 = Biasa
+1 = Berkurang, lemah
0 = tidak ada

Rhythm / Pola
teratur
· Tidak teratur (disritmia)
· Jika tidak teratur - mengambil apikal
apikal / radial
rabaan
(Lower Ekstremitas)

· Kacang-kacangan
· femoralis

Pulsa poplitea
dorsalis Pedis
posterior tibialis
femoralis
berhubungan dgn tempat di bawah lutut
suhu
busung

+ 1- 4 pitting

sensasi

Arteri Ketidakcukupan dari Lower Ekstremitas
pulsa

Penurunan / Absen
warna

Pale pada elevasi
Dusky rubor pada ketergantungan
suhu

Keren / Dingin
busung

tak satupun
kulit

Mengkilap, kuku tebal, tidak ada rambut
Borok pada Toes
sensasi

Nyeri, lebih dengan olahraga
parestesia

Ketidakcukupan vena Ekstremitas Bawah
pulsa

sekarang
warna

Merah muda untuk sianosis Brown pigmen pada pergelangan kaki
suhu

hangat
busung

sekarang
kulit

Dihitamkan, bersisik
bisul pada pergelangan kaki
sensasi

Nyeri, Lebih dengan berdiri atau duduk. Lega dengan elevasi / dukungan selang

Periksa fungsi yang lebih tinggi, serta pidato, jika pasien waspada. Indikator lokasi atau tingkat sirkulasi serebral atau perfusi perubahan dalam kognisi dan pidato konten.

Periksa respirasi dan tidak adanya kerja pernapasan. Jantung pompa kerusakan dan / atau nyeri iskemik mungkin akan menimbulkan gangguan pernapasan. Namun demikian, tiba-tiba atau kontinu dyspnea mungkin menandakan komplikasi paru tromboemboli.

Memonitor asupan, mengamati perubahan dalam output urin. Rekam berat jenis urine yang diperlukan. Asupan dikurangi atau tak henti-hentinya mual Mei konsekuensi dalam menurunkan volume sirkulasi, yang negatif mempengaruhi perfusi dan fungsi organ. Status hidrasi dan fungsi ginjal yang diungkapkan oleh pengukuran berat jenis.

Ulasan fungsi GI, mencatat anoreksia, penurunan atau tidak ada bunyi usus, mual atau muntah, distensi abdomen dan konstipasi. Aliran darah berkurang menjadi mesenterium dapat berubah GI disfungsi, hilangnya peristaltik, misalnya. Masalah dapat diperkuat atau dipicu oleh penggunaan analgesik, aktivitas berkurang, dan perubahan pola makan.

Menilai kontribusi faktor kemungkinan berhubungan dengan gangguan sementara aliran darah arteri. Deteksi dini sumber memfasilitasi cepat, manajemen yang efektif.

PENILAIAN KARDIOVASKULAR
sejarah

Faktor risiko / Gaya Hidup
ü "gangguan jantung"
ü kolesterol
diabetes ü
diet ü
ü dyspnea / PND
ü edema
ü latihan
kelelahan ü - hubungan olahraga
ü jender
ü murmur jantung
ü HTN
ü hipertensi
ü ortopnea
palpitasi ü
stres ü
ü nyeri dada
v Lokasi substernal?
v memancarkan prekordial?
v Kualitas menghancurkan?
v Associated N / V
v Terkait dengan kegiatan?
ü Setiap obat?
Jenis v
dosis v
Efek samping v
v efek yang diharapkan
v mengambil seperti yang ditentukan?
ü Apakah klien memiliki alat pacu jantung?
v Type
v baterai cek
ü Kehadiran AID
v defibrillator internal yang otomatis
ü cacat jantung bawaan
ü Sianosis, dyspnea
ü Penurunan toleransi latihan
ü Tertunda pembangunan
Past Sejarah Kesehatan

ü CAD
ü cacat jantung bawaan
edema ü Dependent
ü Diabetes
ü Kebanyakan EKG terakhir, stres EKG
Demam rematik ü
ü diagnostik lainnya
keluarga Sejarah

ü Angina
ü DM
ü Penyakit jantung
ü Hiperlipidemia
ü MI
ü Stroke
ü usia Kematian mendadak?
pemeriksaan fisik

memeriksa
3 teknik, 3 posisi, 5 situs

Gunakan IPA
duduk, kemudian terlentang, maka L lateralis telentang (prn)
Situs IPA (lebih lanjut tentang ini nanti)

1) aorta 2 R ICS RSB
2) pulmonal 2 L ICS LSB
3) trikuspid 5 L ICS LSB
4) mitral 5 L ICS MCL
5) Erb point 3 L ICS LSB
6) sistematis: APTM atau MTPA

ü prekordium
v sisi kanan
v tangensial cahaya - gerakan halus
v memeriksa 5 situs untuk
lift
menunjukkan pembesaran jantung atau naik
beban kerja
denyutan
apikal impuls 5 ICS LMCL

meraba
ü prekordium
v meraba 5 situs untuk
Heave (dengan permukaan palmer);
dorongan
Thrill (dengan dasar jari tumit tangan (bagian tulang))
murmur teraba »kucing mendengkur

Auskultasi
ü sistematis
ü S1 dan S2
Interval ü antara S1 dan S2 harus berdiam diri
ü jantung suara tidak terdengar terbaik langsung di atas katup
yang memproduksi, tetapi dalam arah aliran darah
ü ada situs tertentu di mana setiap suara katup
terbaik mendengar
ü Auskultasi situs
1) aorta 2 R ICS RSB
2) pulmonal 2 L ICS LSB
3) trikuspid 5 L ICS LSB
4) mitral 5 L ICS MCL
5) Erb point 3 L ICS LSB
ü S1 adalah paling keras di lokasi trikuspid dan mitral
v LUB-dub
ü S2 adalah paling keras di lokasi pulmonal dan aorta
v lub-DUB
ü Untuk menonjolkan suara meminta klien untuk napas dan menahan nafas
v terus Anda pada waktu yang sama
ü Gunakan diafragma dan bel
v mulai dengan diafragma
§ (S1 dan S2 bernada relatif tinggi)
v menggunakan bel untuk mendengarkan S3 dan S4
ü Menilai
v suara hati - S1 dan S2
tingkat v
irama v - biasa (NSR, NRR)
v (waran tidak teratur tidak teratur penyelidikan)
suara tambahan
ü ingin mendengar renyah, berbeda S1 dan S2
S1> di puncak
S2> di dasar
Suara Hati tambahan

Berpisah S2

ü dapat fisiologis, diucapkan saat inspirasi, harus menghilang selama pernafasan
S3

ü terbaik terdengar di apeks dengan bell
ü selama L pengisian ventrikel
ü fisiologis pada anak-anak dan dewasa muda, kehamilan
ü setelah usia 40 menunjukkan ventrikel atau katup masalah
S4

ü terbaik mendengar L lateralis posisi telentang dengan bell
ü jarang terdengar pada orang dewasa muda kecuali juga dikondisikan
ü pada orang yang lebih tua bisa OK atau menunjukkan penyakit jantung
ü menunjukkan resistensi terhadap pengisian ventrikel
bisikan

ü suara ditumpangkan pada S1 dan S2
ü bertiup, mendesing hum
ü menggambarkan sebagai selama sistol atau diastol
suara terus menerus ü disebabkan oleh aliran darah turbulen (~ bruit 20 peningkatan aliran darah)
ü Menjelaskan temuan dalam hal

Lokasi (ICS, MCL, dll)
waktu (sistole, diastole)

Data Ulasan laboratorium (GDA, BUN, kreatinin, elektrolit, rasio normalisasi internasional, dan waktu protrombin atau waktu tromboplastin parsial) jika antikoagulan yang digunakan untuk pengobatan. Studi pembekuan darah sedang memanfaatkan untuk menyimpulkan atau memastikan bahwa faktor pembekuan tetap dalam tingkat terapeutik. Pengukur perfusi organ atau fungsi. Penyimpangan dalam koagulasi dapat terjadi sebagai akibat dari tindakan terapeutik.

Intervensi terapeutik (Tx)

Periksa asupan cairan yang cukup. Perhatikan urin. Dehidrasi tidak hanya hasil hipovolemia tetapi menambah sickling dan oklusi kapiler. Menurunkan ginjal perfusi / kegagalan dapat terjadi karena oklusi vaskular

Meramalkan kebutuhan potensial embolektomi, heparinization, terapi vasodilator, terapi trombolitik, dan penyelamatan fluida. Ini membantu dalam perfusi ketika obstruksi aliran darah terjadi atau ketika perfusi telah turun sampai ke level berbahaya yang merusak iskemik akan terelakkan tanpa manajemen.

Membantu dengan tes diagnostik seperti yang ditunjukkan. Studi aliran Doppler atau angiogram mungkin diperlukan untuk diagnosis yang tepat.

Mempertahankan curah jantung yang optimal. Hal ini menjamin perfusi cukup organ vital. Bantuan mungkin diperlukan untuk membantu sirkulasi perifer.

Intervensi spesifik

sekeliling

Ø meramalkan atau mempertahankan antikoagulan seperti yang diperintahkan. Terapi dapat bervariasi dari intravena (IV) heparin, heparin subkutan, dan antikoagulan oral antiplatelet obat.

Ø Dapatkan siap untuk menghilangkan kateter arteri yang diperlukan. Sirkulasi berpotensi diubah dengan kanula. Perlu terpisah sekali terapi aman.

Ø Berikan oksigen yang diperlukan. Ini jenuh beredar hemoglobin dan menambah efisiensi darah yang mencapai jaringan iskemik.

Ø Jika akar cor diubah perfusi jaringan, meramalkan bahwa dokter akan kerang pemain atau membawanya keluar. Hal ini membawa kembali perfusi di ekstremitas yang terkena.

Ø Jika sindrom kompartemen diduga, mengatur intervensi bedah, fasiotomi, misalnya. Penutup wajah di atas otot relatif kuat. Aliran darah ke jaringan dapat menjadi berbahaya diturunkan sebagai jaringan membengkak sebagai reaksi terhadap trauma dari fraktur.

Ø Nantikan dan memperkenalkan antikoagulan seperti yang ditentukan. Hal ini akan menurunkan risiko trombus.

Ø Menjaga ekstremitas cannulated masih. Menggunakan pembatasan kenyal atau papan lengan yang diperlukan. Gerakan dapat menyebabkan trauma pada arteri.

Ø Lakukan pasif rentang-of-gerak (ROM) latihan untuk ekstremitas terpengaruh setiap 2-4 jam. Latihan averts stasis vena.

Ø Posisi benar. Ini menjunjung tinggi ventilasi paru maksimal dan perfusi. Pasien akan mengalami ekspansi paru maksimal dalam posisi vertikal atau tegak.

Ø Laporan perubahan dalam GDA seperti berikut: hipoksemia, asidosis metabolik, hiperkapnia. Titrasi obat untuk mengelola asidosis; memberikan oksigen yang diperlukan. Ini menopang maksimal oksigenasi dan ion keseimbangan dan menurunkan efek sistemik perfusi yang buruk.

Ø Mengatur pulse oximetry terus menerus dan titrasi oksigen diberikan. Ini mempertahankan saturasi oksigen yang cukup darah arteri.

kardiovaskular

Ø Berikan nitrogliserin (NTG) sublingually untuk keluhan angina. Hal ini mendorong perfusi miokard.

Ø Berikan oksigen seperti yang diperintahkan.

cerebral

Ø Membantu pasien untuk menghindari atau meminimalkan batuk, muntah, mengejan pada tinja atau bantalan bila memungkinkan. Pindahkan pasien secara bertahap; menghindari pasien dari menekuk lutut dan mendorong tumit terhadap kasur untuk bergerak di tempat tidur. Tindakan ini menambah intratoraks dan intra-abdominal tekanan, yang dapat meningkatkan ICP.

Ø Periksa membuka mata. Menetapkan kemampuan gairah atau tingkat kesadaran.

Ø Periksa atau dokumen Status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan dasar, misalnya, Glassgow Coma Scale selama 48 jam pertama. Tinjau tren tingkat kesadaran (LOC) dan kemungkinan untuk meningkatkan ICP dan membantu dalam menentukan lokasi, luasnya dan pengembangan / resolusi atau sistem saraf pusat (SSP) kerusakan. Catatan: cedera otak sekunder dapat terjadi sebagai akibat dari berbagai faktor, termasuk yang berikut: hipoksemia, hiperkapnia, hipokapnia, laju metabolisme otak, dan adanya edema serebral / hipotensi merusak perfusi serebral.

Ø Periksa suhu dan mengontrol suhu lingkungan yang diperlukan. Hindari penggunaan selimut. Berikan spons mandi hangat dalam insiden demam. Tutup ekstremitas dalam selimut ketika selimut hipotermia dimanfaatkan. Demam mungkin merupakan tanda dari kerusakan hipotalamus. Lebih besar dari sebelumnya kebutuhan metabolisme pemanfaatan oksigen terjadi (khususnya dengan demam dan menggigil), yang selanjutnya dapat meningkatkan ICP.

Ø Evaluasi bermotor reaksi perintah-perintah sederhana, mencatat gerakan terarah dan nonpurposeful). Gerakan anggota badan dokumen dan catatan sisi kanan dan kiri secara individual. Tindakan kesadaran secara keseluruhan dan kemampuan untuk bereaksi terhadap rangsangan eksternal, dan terbaik menandakan kondisi kesadaran pada pasien yang matanya ditutup karena trauma atau yang aphasic. Kesadaran dan gerakan spontan digabungkan jika pasien berdua bisa memegang dan melepaskan tangan tester atau pegang dua jari pada perintah. Gerakan tujuan dapat terdiri dari meringis atau menarik diri dari rangsangan yang menyakitkan. Gerakan lain (sikap dan abnormal fleksi ekstremitas) biasanya menentukan membubarkan kerusakan kortikal. Tidak adanya gerakan spontan pada satu sisi tubuh menandakan kerusakan pada saluran bermotor di belahan otak yang berlawanan.

Ø Evaluasi reaksi verbal. Amati apakah pasien waspada: berorientasi pada orang, tempat dan waktu; atau bingung; menggunakan karya yang tidak pantas atau frasa yang tidak masuk akal. Tindakan ketangkasan dari isi pidato dan tingkat kesadaran. Jika kerusakan minimum telah terjadi di korteks serebral, pasien dapat dirangsang oleh rangsangan lisan tetapi mungkin menunjukkan mengantuk atau tidak kooperatif. Kerusakan luas lebih ke korteks serebral dapat diwujudkan dengan reaksi lambat untuk perintah, tergelincir ke dalam tidur ketika tidak terangsang, disorientasi, dan pingsan. Cedera otak tengah, pons, dan medula ini dibuktikan dengan tidak adanya reaksi yang tepat terhadap rangsangan.

Ø Berikan antikonvulsan seperti yang diperintahkan. Ini menurunkan risiko kejang, yang mungkin akar dari edema serebral atau iskemia.

Ø Berikan waktu istirahat antara kegiatan perawatan dan mencegah durasi prosedur. Aktivitas konstan dapat menambah ICP dengan menciptakan efek stimulan kumulatif.

Ø Jika ICP yang meningkat, mengangkat kepala tempat tidur 30-45 derajat. Hal ini meningkatkan aliran vena dari otak dan membantu menurunkan tekanan rendah.

Ø Jika tekanan intrakranial (ICP) kateter hadir. Jaminan berfungsinya.

Ø Jauhkan kepala / leher di garis tengah posisi netral, menjaga dengan handuk gulungan kecil dan bantal. Shun menempatkan kepala di bantal besar. Sesekali memeriksa posisi atau fit kerah atau trakeostomi ikatan serviks ketika digunakan. Memutar kepala ke satu sisi kompres vena jugularis dan menahan mobilisasi vena serebral, sehingga meningkatkan ICP. Kerah pas ketat atau hubungan juga bisa menahan mobilisasi vena jugularis.

Tindakan Ø Mencegah yang mungkin set off peningkatan ICP seperti berikut: mengejan, batuk berat, posisi dengan leher fleksi, dan kepala datar. Peningkatan tekanan intrakranial akan aliran darah otak yang lebih rendah.

Ø Ubah arah ke lingkungan yang diperlukan. Menurunkan aliran darah otak atau edema serebral dapat mempengaruhi perubahan dalam LOC.

Edukatif (EDX)
· Coach pasien dalam aplikasi atau penghapusan intermiten selang antiembolic ketika digunakan. Mencegah stasis vena, meningkatkan aliran balik vena, dan menurunkan risiko tromboflebitis pada pasien yang dibatasi dalam kegiatan.

· Berikan rincian tentang semua tindakan dan peralatan untuk pasien.

· Penawaran informasi tentang perfusi jaringan normal dan kemungkinan penyebab cedera.

· Membujuk latihan kaki aktif atau pasif, keengganan latihan isometrik. Meningkatkan aliran balik vena, menurunkan stasis vena, dan menurunkan risiko tromboflebitis; sebaliknya, latihan isometrik dapat mempengaruhi cardiac output dengan meningkatnya kerja miokard dan konsumsi oksigen.

· Membujuk penting lainnya untuk berkomunikasi kepada pasien. Suara dikenali keluarga atau signifikan acara lain untuk memiliki efek relaksasi pada banyak pasien koma, yang dapat mengurangi ICP.

· Ajarkan pasien untuk memberitahu perawat segera jika gejala penurunan perfusi berlanjut, peningkatan atau kembali.
Google Terjemahan untuk Bisnis:Perangkat PenerjemahPenerjemah Situs WebPeluang Pasar Global

Tidak efektif perfusi jaringan
Selasa, 23 Juli 2013

Efektif Tissue perfusi (sebutkan jenis): serebral, ginjal, cardiopulmonary, GI, perifer

Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan di tingkat kapiler

Mendefinisikan Karakteristik:

ginjal

Tekanan darah diubah di luar parameter yang dapat diterima;
hematuria;
oliguria atau anuria;
elevasi di BUN / kreatinin rasio

gastrointestinal

Hypoactive atau tidak ada bising usus;
mual;
distensi abdomen;
nyeri perut atau nyeri

sekeliling

edema;
tanda positif Hoeman itu;
karakteristik kulit berubah (rambut, kuku, kelembaban);
pulsa lemah atau tidak;
perubahan warna kulit;
Perubahan suhu kulit;
sensasi diubah;
berkurang denyutan arteri;
warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali pada menurunkan kaki;
memperlambat penyembuhan lesi; ekstremitas dingin;
tergantung, biru, atau ungu warna kulit

cerebral

Kelainan pidato;
perubahan reaksi pupil;
kelemahan ekstremitas atau kelumpuhan; perubahan status mental;
sulit menelan;
perubahan respon motorik;
perubahan perilaku

cardiopulmonary

Tingkat pernapasan Perubahan di luar parameter yang dapat diterima;
penggunaan otot aksesori;
kapiler refill> 3 detik;
gas darah arteri abnormal;
nyeri dada;
rasa "azab yang akan datang";
bronchospasms;
dyspnea;
disritmia;
flaring hidung;
retraksi dada

Faktor yang berhubungan:

hipovolemia;
gangguan aliran arteri;
hypervolemia;
masalah pertukaran;
gangguan aliran vena;
pengurangan mekanis vena dan / atau aliran darah arteri;
hipoventilasi;
transportasi gangguan oksigen di alveolar dan / atau membran kapiler;
ketidakcocokan ventilasi dengan aliran darah;
pengurangan kadar hemoglobin dalam darah;
keracunan enzim;
afinitas berubah hemoglobin untuk oksigen

NOC Hasil (Perawatan Hasil Klasifikasi)

Disarankan NOC Label

sirkulasi Status
Cardiac Pump Efektivitas: Tissue Perfusi: Jantung
Tissue Perfusi: Cerebral
Tissue Perfusi: Peripheral
Balance cairan
hidrasi
Eliminasi urin

klien Hasil

Menunjukkan perfusi jaringan yang memadai yang dibuktikan dengan pulsa perifer teraba, kulit hangat dan kering, output urin yang memadai, dan tidak adanya gangguan pernapasan
Verbalizes pengetahuan rejimen pengobatan, termasuk olahraga yang tepat dan obat-obatan dan tindakan mereka dan efek samping yang mungkin
Mengidentifikasi perubahan gaya hidup yang diperlukan untuk meningkatkan perfusi jaringan

NIC Intervensi (Klasifikasi Intervensi Keperawatan)

Disarankan NIC Label

Peredaran Darah Perawatan: Arteri Insufficiency

Intervensi keperawatan dan Dasar pemikiran

perfusi serebral

1. Jika klien mengalami pusing karena hipotensi ortostatik ketika bangun, mengajarkan metode untuk mengurangi pusing, seperti tetap duduk selama beberapa menit sebelum berdiri, meregangkan kaki ke atas beberapa kali sambil duduk, naik perlahan, duduk segera jika merasa pusing, dan mencoba untuk memiliki seseorang hadir ketika berdiri.
Hasil hipotensi ortostatik di sementara penurunan perfusi serebral.

2. Memantau Status neurologis; melakukan pemeriksaan neurologis; dan jika gejala kecelakaan serebrovaskular (CVA) terjadi (misalnya, hemiparesis, hemiplegia, atau disfasia), hubungi 911 dan kirim ke ruang gawat darurat.
Onset baru gejala ini neurologis dapat menandakan stroke. Jika disebabkan oleh trombus dan klien menerima pengobatan dalam 3 jam, stroke sering dapat dibalik.

3. Lihat rencana perawatan untuk Penurunan kapasitas adaptif intrakranial Risiko Cedera, dan Kebingungan akut.

perfusi perifer

1. Periksa dorsalis pedis dan tibialis posterior bilateral. Jika tidak dapat menemukan mereka, menggunakan stetoskop Doppler dan memberitahu dokter jika pulsa tidak hadir.
Berkurang atau pulsa perifer ada mengindikasikan insufisiensi arteri (Harris, Brown-Etris, Troyer-Caudle, 1996).

2. Warna Catatan kulit dan merasakan suhu kulit.
Pucat kulit atau bintik-bintik, suhu kulit dingin atau dingin, atau pulsa absen bisa menandakan obstruksi arteri, yang merupakan keadaan darurat yang membutuhkan intervensi langsung. Rubor (kemerahan warna biru disertai dengan ketergantungan) menunjukkan pembuluh melebar atau rusak. Perubahan warna kecoklatan kulit menunjukkan insufisiensi vena kronis (Bright, Georgi, 1992; Feldman, 1998).

3. Periksa isi ulang kapiler.
Tempat tidur kuku biasanya kembali ke warna merah muda dalam waktu 3 detik setelah kuku kompresi (Dykes, 1993).

Tekstur kulit 4. Perhatikan dan kehadiran rambut, bisul, atau daerah gangren pada kaki atau kaki.
Tipis, mengkilap, kulit kering dengan rambut rontok; kuku rapuh; dan gangren atau borok pada jari kaki dan permukaan anterior kaki terlihat pada klien dengan insufisiensi arteri. Jika ulserasi berada di sisi kaki, mereka biasanya vena (Bates, Bickley, Hoekelman, 1998).

5. Perhatikan adanya edema di ekstremitas dan menilai pada skala empat poin. Mengukur lingkar pergelangan kaki dan betis pada waktu yang sama setiap hari di pagi hari (Cahall, Spence, 1995).

6. Kaji nyeri pada ekstremitas, mencatat tingkat keparahan, kualitas, waktu, dan memperburuk dan faktor mengurangi. Bedakan vena dari penyakit arteri. Dalam klien dengan insufisiensi vena rasa sakit berkurang dengan ketinggian kaki dan olahraga.
Dalam klien dengan insufisiensi arteri rasa sakit meningkat dengan ketinggian kaki dan latihan (Black, 1995). Beberapa klien memiliki kedua arteri dan insufisiensi vena. Insufisiensi arteri dikaitkan dengan nyeri saat berjalan (klaudikasio) yang hilang dengan istirahat. Klien dengan penyakit arteri parah mengalami nyeri kaki saat istirahat, yang membuat mereka terjaga di malam hari. Insufisiensi vena berhubungan dengan sakit, kram, dan ketidaknyamanan (Bright, Georgi, 1992).

insufisiensi arteri

1. Pantau denyut perifer. Jika onset baru hilangnya pulsa dengan daerah kebiruan, ungu, atau hitam dan rasa sakit yang hebat, memberitahu dokter segera.
Ini adalah gejala obstruksi arteri yang dapat menyebabkan kehilangan anggota tubuh jika tidak segera terbalik.

2. Jangan mengangkat kaki di atas level jantung.
Dengan insufisiensi arteri, elevasi kaki menurun arteri suplai darah ke kaki.

3. Untuk insufisiensi arteri dini, mendorong olahraga seperti berjalan atau naik sepeda latihan dari 30 sampai 60 menit per hari.
Latihan meningkatkan pengembangan sirkulasi kolateral, memperkuat otot, dan memberikan rasa kesejahteraan (Cahall, Spence, 1995). Latihan olahraga aerobik dapat membalikkan masalah peredaran darah perifer yang berhubungan dengan usia pada pria yang lebih tua sehat (Beere et al, 1999). Terapi latihan harus intervensi awal dalam klaudikasio nondisabling (Zafar, Farkouh, Cheebro, 2000).

4. Jauhkan klien hangat, dan memiliki kaus kaki memakai klien dan sepatu atau sandal kulit domba berlapis saat mobile. Jangan menerapkan panas.
Klien dengan insufisiensi arteri mengeluh terus-menerus dingin; Oleh karena itu menjaga ekstremitas hangat untuk mempertahankan vasodilatasi dan suplai darah. Aplikasi panas dapat dengan mudah merusak jaringan iskemik (Creamer-Bauer, 1992).

5. Perhatikan cermat untuk perawatan kaki. Rujuk ke ahli penyakit kaki jika klien memiliki kaki atau kuku kelainan.
Kaki iskemik sangat rentan terhadap cedera; perawatan kaki teliti dapat mencegah cedera lebih lanjut.

6. Jika klien memiliki ulkus arteri iskemik, melihat rencana perawatan untuk integritas jaringan Gangguan, tapi menghindari penggunaan dressing oklusif.
Dressing oklusif harus digunakan dengan hati-hati pada klien dengan ulserasi arteri karena peningkatan risiko untuk selulitis (Cahall, Spence, 1995).

insufisiensi vena

1. Tinggikan kaki edema seperti yang diperintahkan dan memastikan bahwa tidak ada tekanan di bawah lutut.
Elevation meningkatkan aliran balik vena dan membantu mengurangi edema. Tekanan di bawah lutut berkurang sirkulasi vena.

2. Oleskan dukungan selang seperti yang diperintahkan.
Mengenakan dukungan selang membantu mengurangi edema. Penelitian telah menunjukkan bahwa setinggi paha stoking kompresi efektif dapat menurunkan kejadian deep vein thrombosis (DVT) (Brock, 1994).

3. Dorong klien untuk berjalan dengan dukungan selang dan melakukan kaki dan titik latihan fleksibel.
Latihan membantu meningkatkan aliran balik vena, membangun sirkulasi kolateral, dan memperkuat pompa otot betis (Cahall, Spence, 1995).

4. Jika klien kelebihan berat badan, mendorong penurunan berat badan untuk mengurangi penyakit vena.
Obesitas merupakan faktor risiko untuk terjadinya penyakit vena kronis (Kunimoto et al, 2001).

5. Diskusikan gaya hidup dengan klien untuk melihat apakah pekerjaan membutuhkan berdiri lama atau duduk, yang dapat mengakibatkan penyakit vena kronis (Kunimoto et al, 2001).

6. Jika klien sebagian besar bergerak, konsultasikan dengan dokter mengenai penggunaan perangkat kompresi pneumatik setinggi betis untuk pencegahan DVT.
Perangkat kompresi pneumatik dapat efektif dalam mencegah deep vein thrombosis dalam klien bergerak (Hyers, 1999)

7. Amati tanda-tanda trombosis vena dalam, termasuk rasa sakit, nyeri, pembengkakan di betis dan paha, dan kemerahan di ekstremitas terlibat. Melakukan pengukuran kaki serial paha dan kaki lingkar. Dalam beberapa klien ada teraba, lembut kabel vena yang dapat dirasakan di fossa poplitea. Jangan mengandalkan tanda Homans '.
Trombosis dengan pembentukan bekuan biasanya pertama kali terdeteksi sebagai pembengkakan kaki yang terlibat dan kemudian rasa sakit. Leg pengukuran perbedaan> 2 cm surat perintah penyelidikan lebih lanjut. Tanda Homans 'tidak dapat diandalkan (Herzog, 1992; Launius, Graham, 1998). Sayangnya, gejala yang sudah dikembangkan DVT tidak akan ditemukan pada 25% sampai 50% dari ujian klien, meskipun trombus hadir (Eftychiou, 1996; Launius, Graham, 1998).

8. hasil Catatan dari D-Dimer Test.
Tingginya kadar D-Dimer, degradasi fragmen Febrin, ditemukan dalam deep vein thrombosis, emboli paru, dan disseminated intravascular coagulation (Pagana, Pagana, 2001).

9. Jika DVT hadir, amati gejala dari emboli paru, terutama jika ada riwayat trauma.
Berdasarkan data dari 16 studi, embolisms paru yang fatal telah dilaporkan pada sepertiga dari trauma klien (Badan Kesehatan Penelitian dan Kualitas, 2000).

geriatrik

1. Perubahan posisi secara perlahan ketika mendapatkan klien dari tempat tidur.
Orang tua umumnya memiliki hipotensi postural akibat kerugian yang berkaitan dengan usia refleks kardiovaskular (Matteson, McConnell, Linton, 1997).

2. Mengakui bahwa jika orang tua mengembangkan embolus paru, gejala sering meniru orang-orang dari gagal jantung atau pneumonia (Hyers, 1999).

Home Care Intervensi

1. Membedakan antara arteri dan insufisiensi vena.
Informasi diagnostik yang akurat menjelaskan penilaian klinis dan memungkinkan untuk perawatan lebih efektif.

2. Jika penyakit arteri hadir dan klien merokok, agresif mendorong penghentian merokok. Lihat perilaku kesehatan-cari.

3. Periksa kaki dengan hati-hati pada interval yang sering untuk perubahan dan borok baru. Ekstremitas Bawah Amputasi Program Pencegahan (LEAP) bentuk dokumentasi yang tersedia di www.bphc.hrsa.gov/leap/ (Feldman, 1998).

4. Kaji status gizi klien, memberikan perhatian khusus pada obesitas, hiperlipidemia, dan malnutrisi. Rujuk ke ahli diet jika sesuai.
Gizi buruk anemia, yang selanjutnya senyawa kurangnya oksigenasi ke jaringan. Pasien obesitas mengalami sirkulasi yang buruk di jaringan adiposa, yang dapat membuat peningkatan hipoksia dalam jaringan (Rolstad, 1990).

5. Pantau perkembangan gangren, ulkus vena, dan gejala selulitis (kemerahan, nyeri, dan peningkatan pembengkakan pada ekstremitas).
Selulitis sering menyertai penyakit pembuluh darah perifer dan berhubungan dengan perfusi jaringan yang buruk (Marrelli, 1994).

Client / Pengajaran Keluarga

1. Jelaskan pentingnya perawatan kaki yang baik. Ajarkan klien / keluarga untuk mencuci dan memeriksa kaki setiap hari. Merekomendasikan bahwa klien diabetes memakai kaus kaki empuk, sol khusus, dan sepatu jogging.

2. Ajarkan klien diabetes bahwa ia harus menjalani pemeriksaan kaki yang komprehensif setidaknya setiap tahun, termasuk penilaian sensasi dengan monofilamen Semmes-Weinstein. Jika sensasi yang baik tidak hadir, mengacu pada profesional sepatu untuk pas sepatu terapi dan sisipan, biaya yang tercakup dalam program Medicare.
Semmes-Weinstein monofilamen secara efektif diagnostik sensasi gangguan, dan diagnosis dini memungkinkan perawat untuk mengambil tindakan perlindungan untuk mencegah amputasi yang tidak perlu (Winslow, Jacobsen, 1999). Alas kaki empuk dapat menurunkan tekanan pada kaki, mengurangi pembentukan kalus, dan membantu menyelamatkan kaki (George, 1993; Feldman, 1998).

3. Untuk penyakit arteri, menekankan pentingnya untuk tidak merokok, mengikuti program penurunan berat badan (jika klien gemuk), hati-hati mengendalikan kondisi diabetes, mengontrol hiperlipidemia dan hipertensi, dan mengurangi stres.
Semua faktor-faktor risiko untuk aterosklerosis dapat dimodifikasi (Bright, Georgi, 1992).

4. Ajarkan klien untuk menghindari paparan dingin, untuk membatasi paparan periode singkat jika akan keluar dalam cuaca dingin, dan memakai pakaian hangat.

5. Untuk penyakit vena, mengajarkan pentingnya memakai dukungan selang seperti yang diperintahkan, mengangkat kaki pada interval, dan mengawasi kerusakan kulit pada kaki.

6. Ajarkan klien untuk mengenali tanda-tanda dan gejala yang perlu dilaporkan ke dokter (misalnya, perubahan suhu kulit, warna, sensasi, atau adanya lesi baru pada kaki).

CATATAN: Jika klien menerima terapi antikoagulan, lihat tidak efektif Protection.

Diposkan oleh nic noc di 22.30

Label: tidak efektif perfusi jaringan

2 komentar:

Hely Jatuh mengatakan ...
18 November 2014 20,42

Anda telah benar-benar memilih topik yang sesuai; ini adalah salah satu blog favorit saya. CNA Uji Praktik

Hely Jatuh mengatakan ...
20 November 2014 20.28

Saya akan tidak diragukan lagi memberikan sepuluh dari sepuluh untuk konten seperti biasa. CNA Uji Praktik

Diagnosa Keperawatan TIDAK EFEKTIF perfusi jaringan NDX

Definisi: Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan di tingkat kapiler. NANDA International mengidentifikasi lima jenis perfusi jaringan yang tidak efektif: ginjal, saluran pencernaan, perifer, otak, dan cardiopulmonary

Terkait dengan:
MANIFESTASI KLINIS

FAKTOR RISIKO

HASIL DIINGINKAN

Klien akan mempertahankan perfusi jaringan yang memadai yang dibuktikan dengan:
NOC HASIL

Status sirkulasi; jaringan perfusi: organ perut; perfusi jaringan: jantung; perfusi jaringan: serebral; perfusi jaringan: perifer; jaringan perfusi: paru
NIC INTERVENSI

Perawatan Peredaran Darah: insufisiensi arteri; perawatan peredaran darah: insufisiensi vena; promosi perfusi serebral; manajemen hipovolemia; perawatan jantung: akut
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

INTERVENSI TERAPEUTIK
Google Terjemahan untuk Bisnis:Perangkat PenerjemahPenerjemah Situs WebPeluang Pasar Global

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

Recommend Documents