V
Darran
rsr
Prakatq
n7
Pengantar
ta
Daftarlsi Bab 1, Penelitian
a
dalam bidang kedokteran dan
kesehatan
1.
Iskandar Wahidiya! Sofyan Ismael, Hans E Monintja
Bab
2
Inferensi: dari sampel ke
populasi
L3
Sudigdo Sastroasmoro Bab
3
Usulanpenelitian
3L
Sudigdo Sastroasmoro, Djajadimhn Gatot, Nartono Kadri, Purnamawati S Pudjiarto Bab
4
Pengukuran dalam
penelitian
66
AIan R Tumbelaka, M Hardjono Abdoerrachmann, Abdul Latiel Maria Abdulsalam, Darlan Darwis
'
Bab
5
Pemilihansubyekpenlitian
88
Sudigdo Sastroasmoro Bab
6
Desain
penelitian
'l'04
Husein Alatas, WT Karyomanggolo, Dahlan Ali Musa, Aswitha Boediarso, Ismet N Oesman
Bab
7
Studi cross- sectionfll Muhamad Vinci Ghazali, Suharyono Sastromihardjo, Sri Rochani $ Titi Soelaryo, Hariarti Pramulyo
Bab
8
Penelitian
kasus-kontrol
130
146
Rulina Suradi, Corry M Siahaary Rachma F Boedjang, Sudiyanto, Iswari Setyaningsih, Soepardi Soedibjo
Bab
9
Studikohctrt
167
Taralan Tambunan, Taslim S Soetomenggolo, Jimmy Passat, I Suharti Agusman
Bab
10 Ujiklinis Sri Rezeki Harury Sukman T Putra
Adnan S Wiharta, Imral Chair
* I
.f
187
vt
Bab
1L
Uii
diagnostik
219
Hardiono D Pusponegoro, I G N WiIa Wirya 'Anton H Pudjiadi, fulfina Bisanto, Siti Z Zulkamain
Bab
12
Analisis
kesintasan
245
Sudigdo Sastroasmoro, Agus Firmansyatr, Mardjanis Said, Arwin P Akib Syawitri P Siregar
Bab
13
Meta analisis Sudigdo Sastroasmoro
Bab
1.4
Penelitian
265
kualitatif
287
Nastiti Kaswandanl Sudigdo Sastroasmoro
Bab
15 Variabeldanhubunganantar-variabel
298
Sudigdo Sastroasmoro, Asril Aminullah, Yusuf Rukman, Zakiudin Munasir
Bab
16 Pemilihanuiihipotesis
324
Alan R Tumbelaka, Pandu Riono, Muljono WirjodiardjO Partini Pudjiastuti, Kemas Firman
Bab
17
Perkiraan besar
sampel
348
Bambang Madiyono, S Moeslichan Mz, Sudigdo Sastroasmoro, I Budiman, S Harry Purwanto
Bab
L8
Penerapan etika dalam
penelitian
383
Sri Oemijati, Samsudiru M Sutan Assin LA Tamaela, Sri S Nasar
Bab
L9
Penulisan hasil
penelitian
392
Sudigdo'Sastroassmoro, Yani A Kasim
Bab
20 Penulisanrujukan
418
Sunoto, jose RL Batubara, EM Dadi Suyoko
21
Kesalahan metodologis dalam Sudigdo Sastroasmoro
Bab
22
Telaah kritis makalah kedokteran Sudigdo Sastroasmoro
(1)
452
Bab
23
Telaah kritis makalah kedokteran Sudigdo Sastroasmoro
(2)
469
*
J)
penelitian
Bab
432
vll
Bab
24
Dari penelitian ke praktik
kedokteran
481
Dody Firmanda Bab
25 'Value-basedmedicine
48g
Sudigdo Sastroasmoro
istilah Lampiran Penjurus Kamus
dB
I
.r
498 509 515
vilt
# t
!,
tF
Dasar-dasar Metodologi Penelitian KIinis
Edisi Ke-4 2011
Prof. DR. Dr. Sudigdo Sastroasmoro, Sp.A (K) Prof. Dr. Sofyan lsmael, Sp.A (K)
w
SAGUNGSETO
t 'I
i
lt
'.ia
D as ar -D as ar
M et o d ol o gi
P eneliti an
Klinis
Sudigdo Sastfoasmoro O 2011 CV. Sagung Seto P.O. Box 4661. lJakarta 10001
Telp. (021) 8577251. Email : admsagung@sagung'co.id
AnggotaIKAPI Hak cipta dilindungi Undang-Undang Dilarang mengutip, memperbanyak dan menerjemahkan sebagian atau seluruh isi buku ini tanpa izin tertulis dari penerbit Rancangan kulit dan tata letak: Siszaanto BW, Sudigdo Sastroasmoro
Edisi pertama tahun 1995 Edisi kedua tahun 2002 Edisi kedua tahun 2002 cetakan kedua tahun 2006 Edisi ketiga tahun 2008 Edisi keempat tahun 201L
ISBN : 978-602-867 4-54-6 Kutipan pasalT2:. Sanksi Pelanggaran Undang-Undang Hak Cipta (Undang-Undang No.19 Tahun 2002)
Barangsiapa dengan sengaja dan tanpa hak melakukan perbuatan sebagJimina dimiksud dalam Pasal 2 ayat (1) dipidana dengan pidana penjira masing-masing paling singkat 1 (satu) bulan dan/atau denda paling sedikit Rp.1.000.000,00 (satu juta rupiah), atau pidana penjara paling lama 7 (tujuh) tahun dan/atau denda paling banyak ifp.s.OOO.OOO,00 (lima miliar rupiah)' Barangsiapa dengan- sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan , atau menjual kepada umum suatu ciptaan atau barang hasil pelanggaran Hak Cipta atau Hak Terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan/atau denda paling banyak Rp.500.000.000 (lima ratus juta rupiah)'
IE
.r
ilt
Pnarere Dalam tiga dasawarsa terakhir ini literatur tentang metodologi penelitian kedokteran dan kesehatan lebih marak ketimbang masa sebelumnya. Tidak dapat dipungkiri haltersebut dipicu dan dipacu oleh berkembangnya epidemiologi klinik, yang kemudian berkembang menjadi euidence-based medicine. Banyak jurnal ilmiah kedokteran sekarang yang menyediakan halaman yang cukup untuk diskusi dan debat tentang metodologi penelitian darteaidencebased medicine. Bukr-buku metodologi penelitian klinis mutakhir juga telah mengakomodasi perkembangan baru tersebut. Di tengah perkembangan yang menarik itulah edisi keempat buku Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis hadir. Tidak berbeda dengan edisi pertama kedua" dan ketiga edisi keempat ini masih hadir dengan pendekatan praktis. Pembaca yang ingin memperdalam pengetahuan metodologi penelitian, epidemiologi klinik, dan eoidence-b ased medicine harus membaca literafu r terbaru. Kami menyampaikan penghargaan kepada semua penulis edisi pertama buku ini, yang meskipun sebagian sudah meninggalkan kita, nama mereka masih kami pertahankan. Nama-nama yarrg telah wafat kami beri tanda *. Kepada para penulis yang baru bergabung kami sampaikan terima kasih. Akhirnya ucapan terima kasih kami sampaikan kepada para pembaca yang telah menyampaikan kritik dan masukan kepada kami. Semoga buku ini tetap dapat mengisi kebutuhan buku sejenis yang berbahasa hrdonesia. 20 Juni 2011 SS
SI
It
"r
tv
PENceNTAR Sejak diterbitkan buku Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis lebih dari 16 tahun yang lalu, Pimpinan Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / RS Dr. Cipto Mangunkusumo mendapat banyak masukan dari berbagai pihak yang umumnya menyatakan bahwa buku ini bermanfaat untuk membantu pemahaman metodologi penelitian bagi pemula. Di luar perkiraan kami, buku ini juga diminati oleh Peserta Pendidikan Dokter Spesialis selain Ilmu Kesehatan Anak, bahkan juga dijadikan oleh banyak peneliti klinis yang lebih senior. Dalam edisi ke-3 banyak ditambahkan perkembangan baru dalam metodologi penelitian serta epidemiologi klinik, karena jumlah dan variasi materinya cukup banyak, maka susunan bab-bab berubah dibandingkan dengan edisi sebelumnya. Dalam edisi ke-4 ini pun ditambahkan satu bab baru tentang Penelitian Kualitatif. Beberapa penulis yang berperan aktif dalam edisi sebelumnya sudah wafat, beberapa lainnya sudah pensiun, dan ada pula yang mengundurkan diri dari Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia - RS Cipto Mangunkusumo. Namun para penyunting masih menyertakan nama-nama tersebut, dengan niat baik sebagai penghormatan dan penghargaan terhadap apa yang telah mereka sumbangkan dalam edisi pertama buku ini. Akhirnya sebagai Pimpinan Departemen saya menyampaikan selamat kepada para penulis dan penyunting yar.g telah rela berjerih payah melakukan revisi buku ini. Semoga aPa yang telah kita lakukan dapat dipetik manfaatnya oleh semua peminat penelitian klinis.
Dr. Bambang Supriyatno, SpA(K) Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
*
i
Bab 1 - Penelitian dalam bidang kedokteran dan kesehatan Iskandar Wahidiyat, Sofyan Ismael, Hans E Monintia
Jmu pengetahuan selalu berkembang oleh karena manusia I dianugerahi akal oleh Tuhan dan mempunyai sifat selalu ingin I tahu, suatu hal yang membedakan manusia dari hewan.
LManusia selalu berpikir dan selalu ingin mencoba mengaitkan antara fakta atau fenomena dengan teori yang diketahuinya. Makin banyak teori yang dimiliki oleh manusia dengan makin banyaknya membaca dan makin banyak fakta yang diperolehnya, akan makin tinggi pula pengetahuannya, dan makin besar pula rasa ingin tahunya. Setiap fakta baru yang diperoleh akan mempertinggi tingkat teori yang dibuatnya; dengan demikian ilmu pengetahuan akan senantiasa berkembang tidak ada hentinya.
PnnxnuBANGAN ILMU PENGETAHUAN Ilmu pengetahuan yang tertulis mula-mula berasal dari kitab-kitab suci. Dalam Al Qur'anul Karim kita temukan banyak sekali sumber ilmu yang menjadi cikal-bakal pbbagai ilmu pengetahuan seperti filsafat biologi, ilmu-ilmu sosial, hukum, antropologl kesehatan, obatobatan, astronomi, dan lain-lain. Pengetahuan tersebut lambat-laun berkembang serta bercabang menjadi 2 kelompok besar ilmu, yakni kelompok ilmu alamiah serta kelompok ilmu pengetahuan budaya.
*
i
P enelitian dal
am b idan g
ke
dokter an dan kesehat an
Ilmu-ilmu alamiahberkembang antara lain menjadi ilmu kimia fisika, dan kedokteran. Pengetahuan budaya berkembang menurut norma-norma yang berlaku (yakni bersifat normatif). Di antara kedua sifat ini kemudian muncul ilmu-ilmu sosial, yang sebagian memiliki karakteristik ilmu alamiah (empiris) dan sebagian bersifat normatif. Baik ilmu alamiah maupun ilmu budaya mempunyai sifat terbuka,benat, dan dapat dipercaya.
PnNnuuAN DArAM BTDANG KEDoKTERAN DAN KESEHATAN \
Skema pada Gambar l-1 secara umum memperlihatkan pola perkembangan pelbagai disiplin ilmu, baik ilmu-ilmu alamiatr, sosial, maupun budaya, yang bersumber pada pengetahuan agama yang telah berlangsung selama ber ab ad- ab ad, sesuai dengan tingkat kemajuan umat manusia pada tiap kurun zarr.att. Pada Tabel 1-1 dapat dilihat rangkuman pelbagai jenis karakteristik dasar cabangcabang ilmu alamiatL sosial, dan budaya.
Gambar 1-1.. Pohon pengetahuan, melukiskan secara umum perkembangan dan percabangan ilmu yang bersumber pada pengetahuan agama.
*
t
Iskan dar
W ahidiy at dkk.
Tqbel l-1. Korokteristik umum pelbogoi disiplin ilmu llmu-ilmu olomioh
llmu sosiol
Pengelohuon budoyo
Pendekoiqn: Empiris (Sesungguhnyo)
Pendekoton: Empiris-Normotif
Pendekoion: Normoiif (Seboiknyo)
Tuluon:
Tuiuon:
Mempeloiori keleroluron Mempeloiori keleroturon / kelerongon dolom olom dolom hubungon qntorsemesto
monusio
Contoh: Anotomi, fisiko, ilmu
Conloh: llmu politik, sosiologi, ekonomi, ontropologi, demogrofi, psikologi
posli, ilmu kedokteron, kimio, geologi
ITuu
Tuiuon:
Mempeloiori peristiwo don pernyotoon budoyo yong dionggop unik Conloh: Pengelohuon ogomo, folsofoh, hukum, seni sostro, seni musik, seni
lori
DAN PENELITIAN
Secara umum penelitian bertujuan untuk mengembangkan khazanah ilmu dengan memperoleh pengetahuan berupa fakta baru, sehingga kemudian dapat disusun teori, konsep, hukum, kaidah atau metodologi yang baru. Dari sini pula dapat diperoleh masalah baru yang kelak harus dipecahkan dengan penelitian. Fakta memang menunjukkan bahwa setiap hasil sebagai jawaban atas masalah yang diperoleh dengan cara melakukan penelitian akan mengundang pertanyaan atau masalah baru.
llrnu (science) dan penelitian (research) tidak dapat dipisahkan. Ilmu tidak akan berkembang tanpa penelitian, sebaliknya penelitian tidak akan ada apabila tidakberada di dalam kerangka ilmu tertentu. Meskipun banyak sekali definisi tentang ilmu dan penelitian, narnun secara umum dapat dikatakan bahwa ilmu merupakan filosofi, sedang penelitian merupakan tindakan (action) yang berguna untuk membangun serta mengembangkan ilmu penletahuan.
*
.r
P enelitian
dalam
b
idan g
ke
dokt er an dan kes ehatan
KERANGKA TEORI KERANGKA KONSEP
Gambar 1-2. Alur penelitian ilmu empiris. Aktivitas penelitian dimulai dari kejelian peneliti dalam mengidentifikasikan kesenjangan antara apa yang seharusnya ada (teori) dengan apa yang sekarang ada (fakta). Peneliti kemudian merumuskan masalah serta membangun hipotesis. Awal penelitian merupakan proses deduksi, yakni peneliti menerapkan apa yang ada dalam teori (yang bersifat umum) kepada masalah khusus. Unfuk menguji hipotesis, ia harus menyusun rancangan penelitian dengan metodologi penelitian yang sesuai. Hasil penelitiary yang bersifat khusus, digeneralisasi sebagai pernyataan umum yang akan memperkaya teori baru; generalisasi ini merupakan proses induksi. Hasil penelitian dapat digunakan untuk menyusun hipotesis baru yang timbul sebagai tindak lanjut penelitian, sehingga ilmu pengetahuan akan selalu bertambah melalui proses siklus deduksi-induksi ini.
*
j|
trsk an
dsr W ahi diy at dkk.
Ilmu pengetahuan merupakan akumulasi proses pengembangan
ilmu pengetahuan yang diperoleh dengan metode ilmiah, dengan menggunakan teori baru yang terus berkembang. Meski kemajuan ilmu-ilmu alamiah yang dilandasi oleh penelitian empiris telah menunjukkan tingkat yangcanggih, seringkali dengan metode dan teknologi yang canggih pula namun hakikat perkembangan ilmu mengikuti pola yang sama. Para peneliti melihat kesenjangan antara teori yang berdimensi umum dan fenomena alamiah yang bersifat khusus (metode deduktif). Kesenjangan ini lalu dikembangkan menjadi masalah penelitian, dan dirumuskan dalam hipotesis. Peneliti kemudian membuat desain penelitiary dan dengan metode yang sesuai dilakukan pengumpulan data. Data yang diperoleh yang bersifat khusus diolah atau dianalisis, kemudian dilakukan inferensi sebagai pernyataan umum (metode induktif) sehingga menjadi teori baru. Dari teori ini peneliti memperoleh masalah penelitian baru, dan kembali kepada metode deduksi. Dengan demikian jelas
bahwa perkembangan ilmu-ilmu merupakan akumulasi dari sirkulus metode berpikir deduktif dan induktif yang berjalan terusmenerus, berkesinambungan. Lihat Gambar 1-2.
RnNau PENELITIAN KEDoKTERAN DAN KESEHATAN Bagi dokter yang berkecimpung dalam bidang kedokteran dan kesehatan, penelitian pada umumnya bertujuan mengumpulkan informasi atau data yang diperlukan untuk rencana kegiatan medisklinis atau medis-sosial. Di samping itu penelitian juga berguna untuk pengembangan ilmu kedokteran sendiri yang akan bermuara pada peningkatan kesejahteraan umat manusia. Berdasarkan ranahnya, penelitian dalam bidang ilmu kedokteran dan kesehatan dapat dikelompokkan menjadi penelitian kedokteran dasar, kedokteran klinis, serta kedokteran komunitas. Ketiga ranah (domain) penelitian tersebut dalam langkah-langkahnya memiliki perbedaan karakteristik, namun sekaligus juga mempunyai saling keterkaitan yang sangat erat, serta tetap berada dalam satu kerangka
{E
t
6
P eneliti an dal
am b idang
ke dokt er an
dan kesehat an
keilmuan yakni ilmu kedokteran. Keterkaitan tersebut dewasa ini memunculkan suatu konsep baru yang kini dikenal dengan nama translationnl'res e srch. Apabila selima ini ketiga ranah ftJdokteran dasar, klinis, dan kornunitas seolah masing-masing berjalan sendirisendiri), keterkaitan tersebut kini telah dipertegas menjadi kegiatan berkesinambungan, dan dikenal sebagai "frombench tobed, frombed to practice". Pembahasan selanjutnya tentang penelitian translasional dapat dilihat dalam Bab 5. Berdasarkan pada ada atau tidaknya analisis statistika, penelitian dalam bidang ilmu kedokteran atau kesehatan dapat dibagi ke dalam 2 golongan besar, yakni penelitian yang bersifat deskriptif dan analitik. Dalam penelitian deskriptif peneliti melakukan eksplorasi fenomena kedokteran tanpa berupaya untuk mencari hubungan antar-variabel pada fenomena tersebut. Sedangkan dalam penelitian analitik, di samping melakukanidentifikasi serta pengukuran variabel, peneliti juga mencari hubungan antarvariabel untuk menerangkan kejadian atau fenomena yang diamati. Dalam penelitian analitik ini, peneliti dapat hanya mengukur fenomena saja tanpa melakukan intervensi terhadap variabel (yakni bersifat analitik observasional), tetapi ia dapat pula melakukan intervensi terhadap variabel bebas dan menilai efek intervensi atau manipulasi tersebut terhadap variabel tergantung (penelitian eksperimental atau intervensional). Hal yang perlu diingat bahwa tidak selalu penelitian deskriptif (yang secara metodologis dapat dikatakan desainnya sederhana) nilainya rendah atau lebih rendah dibandingkan dengan penelitian analitik; banyak hadiah Nobel dalam pelbagai bidang ilmu diterima oleh peneliti yang'hanya'melakukan penelitian deskriptif saja. Jadi substansi, selain desain, memegang peran yang penting dalam menentukan kualitas suatu penelitian.
Penelitian dilakukan sejalan dengan sifat dasar manusia yang selalu ingin tahu terhadap pelbagai fenomena di sekelilingnya. Tujuan seseorang melakukan penelitian pada umumnya adalah: (1) Untuk mengetahui deskripsi pelbagai fenomena alam; (2) Untuk menerangkan hubungan antara pelbagai kejadian; (3) Untuk memecahkan pelbagai masalah yang ditemukan dalam kehidupan; (4) Untuk memperlihatkan efek tertentu.
{R
,
Isknnd ar W ahi diy at dkk.
7
Kembali ke masalah penelitian dalam bidang kedokteran dan kesehatary masalah timbul bila orang bertanya "mengapa begini, mengapa begita?" - artinya terdapat kesenjangan antara fenomena kedokteran biologis, klinis, atau sosial dengan teori yang sudah ada. Dalam ilmu alamiah tidak semua kesenjangan dapat dikembangkan menjadi masalah penelitiary atau merupakan masalah yang perlu diteliti. Agar suatu kesenjangan dapat diangkat atau dikembangkan menjadi penelitian maka ia harus dapat dijawab secara empiris, dan kemungkinan iawabannya lebih dari satu. Pertanyaan 'Mengapa Tuhan menciptakan manusia' bukanlah merupakan pertanyaan penelitiar; oleh karena ia tidak dapat dijawab dengan observasi empiris. Demikian pula masalah kesehatan bahwa sebagian besar pasien penyakit jantung bawaan di Indonesia tidak mendapat
pengobatan yang adekuat bukanlah merupakan suatu pertanyaan' penelitiary oleh karena kita sudah tahu jawab annya, yakni ketiadaan biaya dan fasilitas. Bila suatu kesenjangan memang merupakan masalah penelitiary maka masalah terse'but dapat dipecahkan dengan berbagai cara, yakni dengan: (a) trial and error; (b) spekulasi; (c) autoritas atau tradisi; (d) penelitian ilmiah. Tentu untuk kita para sarjana, cara yang terakhirlah yang merupakan cara terbaik. Untuk melakukan suatu penelitian, kita harus mempersiapkan strategi yang baik, baik daribekal ilmu maupun dari sarana penelitiannya sehingga dengan metodologi yang benar kita akhirnya dapat memperoleh fakta-fakta baru yang dapat dipercaya pula. Metodologi penelitian yang sesuai untuk menjawab pelbagai pertanyaan penelitian yang dirumuskan akan diuraikan dalam bab-bab berikut. Sesungguhnya masalah penelitian kedokteran tidak akan pemah habis. Ia akan selalu ada, sejalan dengan kebutuhan serta tuntutan masyaraka t y ang senantiasa berkembang. Lingkaran ilmiah berupa siklus deduksi dan induksi berjalan terus. Sesuatu yang dahulu dianggap sudah tuntas sekarang ternyata dapat diteliti lebih jauh dan lebih dalam. Demikian seterusnya, sehingga keluasan dan kedalaman ilmu makin lama makin bertambah.
Dalam penelitian klinis, seperti yang diuraikan dalam bab-bab berikut, pelbagai masalah klinis dapat dan perlu diangkat serta
dn
t
P enelitian dal
am b id nng kedokter an dan kesehat an
dikembangkan menjadi masalah penelitian. Dalam hal substansi Untuk para mahasiswa 51, baik substansi atau metodologinya mungkin digunakan yang sederhana. Penelitian mahasisw a S2diharapkan baik substansi maupun metodologinya harus lebih tinggi tingkatannya. Sedangkan untuk disertasi Doktor penelitian harus lebih canggih, terutama dari segi metodologi serta analisisnya. Bagi para staf pengajaq, serta para peneliti yang bekerja di institusi penelitian pada umumnya, terbuka lebar kesempatan untuk melakukan penelitiary dari yang sederhana sampai yang paling canggih, sesuai dengan relevansi masalah dalam bidang ilmu kedokteran itu sendiri, dalam masyarakat Indonesi4 maupun umat manusia pada umufirnya. serta kecanggihannya tentu terdapat tahapan atau tingkatan.
METnvTBAIANI PENELITI DAN PRAKTISI Dewasa ini diperkirakan laporan hasil penelitian tidak kurang dari
2 juta pertahury yang dimuat dalam puluhan ribu jurnal ilmiah kedokteran di seluruh dunia dalam pelbagai bahasa. Haruslah diakui bahwa jumlah penelitian yang berkualitas tinggi lebih banyak dilakukan di negara-negara maju ketimbang di negara sedang berkembang. Karena tujuan akhir penelitian kedokteran adalah meningkatkan derajat kesehatan masyarakaf maka keadaan tersebut memperbesar kesenjangan mutu pelayanan kesehatan masyarakat antara negara maju dan negara sedang berkembang. Keadaan yang tidak menggembirakan ini harus segera diakhiri dan dicari cara yang baik untuk meningkatkan kuantitas dan kualitas penelitian di negara-negara yang sedang berkembang. Kerja sama antara para ilmuwan di negara maju dan negara Dunia Ketiga mutlak diperlukan dalam masa mendatang. Dengan kemajuan teknologi informasi yang amat pesat selama empat dasawarsa ini, maka hasil-hasil penelitian yang dilakukan dapat segera disebarluaskan, antara lain melalui media internet. Idealnya pengetahuan baru tersebut dapat segera diterapkan dalam tata laksana pasien. Namun tidak mungkin diharapkan seorang dokter dapat membaca demikian banyak hasil penelitian. Bahkan
*
i
I skan
dar W ahidiy at dkk.
seorang spesialis, atau sub-spesialis pun tidak mungkin dapat mengikuti semua perkembangan ilmu pengetahuan di dalam bidangnya inasing-masing. Agar dokter dapat memanfaatkan hasil penelitian yang relevan dengan tugasnya, seyogyanya ia mencari sumber ilmiah setiap kali menjumpai masalah dalam tugas profesinya. Sumber ilmiah terbaru tersebut makin lama makin mudah diperoletr, antara lain dengan intemet. Meski demikian sumber ilmiah iersebut harus dinilai apakah sahih, penting, dan dapat diterapkan pada pasien. Dengan melaksanakan hal tersebut, dokter dapat melaksanakan perilaku belajar mandiri seumur hidup. Pendekatan ini disebut sebagai eztidence-based medicine, paradigma baru yang menjembatani peneliti sebagai'produsen ilmu', dan petugas pelayan kesehatan sebagai'pengguna ilmu'. Lihat Bab 24.
TANCCUNG IAWAB PENELITI Para peneliti, termasuk peneliti dalambidang kedokteran, memiliki hak seluas-luasnya untuk mengembangkan rasa ingin tahunya; hak
yang besar ini harus diimbangi dengan tanggung jawab yang besar pula. Pengembangan ilmu harus mengacu pada kesejahteraan umat manusia; tidaklah layak bila peneliti bersikap membabi buta, yakni mengembangkan ilmu untuk ilmu itu sendiri. Sikap 'ilmu untuk ilmu' dengan mengabaikan hakikat pengembangan ilmu justru mengancam hakikat kemanusiaan.
Masalah lain yang juga perlu diperhatikan dalam penelitian adalah kemungkinan terjadi conflict of interest (konflik kepentingan) peneliti, yang dapat mengganggu obyektivitas penelitian. Hal ini dapat terjadi oleh karena para peneliti sering juga berperan sebagai praktisi, sehingga kadang sulit baik bagi peneliti maupun pasien untuk memisahkan suatu tindakan sebagai upaya pengobatan atau sebagai prosedur penelitian.'Konflik kepentingan juga acapkali terkait dengan masalah finansial, terutama dalam pengembangan obat baru yang disponsori oleh perusahaan farmasi atau firma bioteknologi. Harus diakui bahwa batas antara yang wajar dan tidak wajar yang berkaitan dengan keuangan tidaklah selalu jelas. Beberapa
*
t
10
P en el
itian dalam bidan g kedokter an dan kesehatan
jurnal kedokteran dalam beberapa tahun terakhir ini mensyaratkan penulis karangan untuk menyertakan kemungkinan adanya konflik kepentingan, dengan pemyataan siapa yang memberi sponsor, atau posisi penulis dalam institusi yang berkepentingan dengan maksud penelitian. Kredibilitas dan integritas para peneliti dengan demikian dituntut dengan cara memberikan keterangan yang terbuka dan jujur. Kemajuan pengetahuan manusia, antara lain yang saat ini sangat berkembang adalah rekayasa genetik4 membuka peluang yang luar biasa bagi manusia untuk menciptakan pelbagai hal,yarrgsebenamya mempunyai sifat indffirent, bebas-nilai, tidak memihak. Kemajuan pengetahuan tersebut sey o6y ar'y adimanfaatkan unfuk kemaslahatan umat, namun dapat diselewengkan ke arah yang berseberangan dengan norma-norma yang berlaku. Antara lain dengan maksud
untuk mengatasi hal tersebut, maka setiap institusi penelitian sekarang telah membentuk komisi etika penelitian yang di beberapa institusi dikenal sebagai Clinical Ethics Committee atat Institutional Reaiew Board (IRB) yang dapat berada di bawah institusi (fakultas kedokteran, rumah sakit, institusi penelitian), namun harus bersifat independen dalam melaksanakan tugas. Sampai tingkat tertenfu cara ini terbukti cukup efektif untuk memberi arah kepada peneliti dalam melakukan aktivitasnya dengan tujuan serta cara yang tidak melanggar etika. Lihat Bab 18. Namun sebenamya pembatasanyang terbaik adalah dari peneliti itu sendiri; peneliti hendaknya tetap berpegang teguh pada norma yang berlaku, dan tingkat yang tertinggi dari tanggung jawab peneliti adalah kepada Tuhan Sang Pencipta.
Darran 1 Z 3 4
Feinstein AR. Clinical epidemiology - The architecture of clinical research. Philadelphia: Saunders, 1985. ]!qg4" MN. Clinical research in communicative disorders. Boston: College
Hill Press, 1987. lazieh AR. Future of translational research: Why go pragmatic? diunduh dari www.dovepress.com/getfile.php?filelD=8741.
Lo B. Addressing ethical issues. Dalam: Hulley SB, Cummings SR" Browner WS, Grady D, Newman TB, penyunting. Designing clinical lesearch. Edisi ke-3. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2007.
*
.r
PUSTAKA
11
I skandar Wahidiy at dkk.
5 Pratiknya AW. Dasar-dasar metodologi penelitian kedokteran 6
dan
kesehatan. |akarta: Rajawali,1986. Rennie D.AnAmerican perspective on researchintegrity.8M1.1998;316:1728JJ.
7 8
Shamoo AE, Resnik DB. Responsible conduct of research. New York: Oxford University Press, 2009. Sitthi-anon C, Sumrongthong R. Strengthening health research capacity in developing countries - a crucial element for achieving health equity. BMJ. 2000;32'J.:813-7.
9
Slowther A-M, Hope T. Clinical ethics committees. BMJ. 2000;321':649-50. 10 sugarman f. The role of institutional support in protecting human research subject. Acad Med. 2000;75:687-92. 11. Woolf SH. The meaning of translational research and why it matters. JAMA. 299;299:2lI'13.
I
.t
&t
12
Penelitian dalam bidang kedokteran dan kesehntan
&@a
Seperti semuo cabong ilmu loinnyo, ilmu kedokteron berkembang dengan bersumber podo ilmu ogomo. P erkembangon i mu kedo kteron ber longsung seponjong moso. sesuoi dengan perkembongon perodobon monusio. I
Penelition merupokon ujung tombok kemojuan ilmu kedokteron yong bermuoro perboikon toto loksono pasien.
Hosil penelifion yong boik secoro longsung otou tidok longsung okon bermonfoot untuk kesejohtaroon monusio. Soot ini penelition dolom bidang kedokteron don kesehoton berlongsung omot cepot, nomun sebogian besar penelition yong panting berlongsung di negara-negaro moju. Untuk itu diperlukon kerjo somoontor penaliti di negoro moju don negsra berkembong secoro formol don informol. Untuk memenuhi hosrot keingintohuannyo panelif i bebos melokukon penalition seponjong dapot dipertonggung-jowobkon secono ilmioh don tidok melanggar etika. Nomun tonggung jowob ferokhir peneliti odoloh kapodo Song Pencipto.
*
.r
Bab 2 - Inferensi: dari sampel ke populasi Sudigdo Sastoasmoro azimnya pembahasan tentang inferensi atau generalisasi hasil penelitian dikemukakan menjelang bagian akhir buku metodologi penelitian, setelah pembahasan tentang hal-hal
yang mendasar termasuk pengukuran, desain, dan uji hipotesis. Namun dalam diskusi dengan para (calon) peneliti atau peneliti muda, terdapat kesan bahwa sebagian besar dari mereka mengalami kesulitan dengan metodologi oleh karena pemahaman yang kurang tentang hubungan antara sampel dan populasi. Para pemula cenderung untuk memandang sampel danpopulasi sebagai dua hal terpisah; mereka tidak langsung menghubungkan bahwa setiap hasil yang diperoleh pada sampel sebenarnya merupakan refleksi dari keadaan di populasi yang diwakili oleh sampel tersebut. Keadaan ini menyebabkan rentetan kesulitan untuk memahami mengapa dipergunakan teknik pemilihan subyek yang benar, mengapa digunakan formula yang berbeda untuk desain yang berbeda, mengapa harus dihitung perkiraan jumlah subyek yang diperlukan, mengapa harus dilakukan uji hipotesis dan apa makna hasil uji hipotesis, apa tujuan menghitung interval kepercayaan (confidence interuals), dan seterusnya. Contoh kurangnya pemahaman tersebut adalah adanya kecenderungan untuk menulis persentase pada sampel dengan sangat rinci misalnya sampai 3 angka di
t
i
irn
14
Inferensi: dari sampel ke populasi
belakang koma (dengan anggapan makin panjang desimal makin telit|, padahal jumlah subyeknya kurang dari 100. Tidak jarang kita membaca laporan: "hantya 11 dari 66 pasien (16,667%) termasuk stadium I dan II, selebihnya 55 pasien (83,333"/") termasuk stadium lanjut (III dan IV)". Padahal, karena nilai pada sampel hanya merupakan point estimate nilai pada populasi yang mempunyai rentang tertenfu, maka penulisan desimal yang'amat sangat teliti' tersebut sangat berlebihan (lihat uraian selanjutnya di bawah). Pembahasan tentang sampel dan populasi sendiri akan diuraikan dalam Bab 4. Dalam bab pendek ini diuraikan pengertian pokok hubungan antara sampel dan populasi, yang diperlukan sebagai dasar pemahaman inferensi hasil penelitian. Pemahaman akan hal ini berguna pula dalam pemilihan desairy estimasi besar sampef danberbagai aspek lainnya dalam penelitian. Perhitungan statistika dan angka-angka tidak dihadirkan" kecuali yang sangat sederhana, untuk memberi gambaran konsep sampel, populasi, dan inferensi hasil penelitian.
Saupsr DAN PopuLASr: STATISTIK DAN PARAMETER Dalam bab ini hanya akan ditekankan bahwa seseorang meneliti karena ingin meng"tutl.tl sifat, karakteristik, atau efek r..-uto faktor atau hasil perlakuan pada populasi dengan melakukan pengamatan, pengukuran, atau intervensi pada sebagian kecil subyek yang dipilih sebagai sampel penelitian. Observasi, pengukuran, dan intervensi yang dilakukan pada sampel menghasilkan databerupa angkayang secara umum disebut sebagai statistik (atau statistic dalambahasa Inggris). Bedakanlah dengan istilah statistika (atatt statistics dalam bahasa Inggris) yang berarti ilmu-nya. Nilai pada populasi yang berkaitan dengan statistik disebut parameter. Perhatikan Gambar 2-1. Linglaran bergerigi besar merupakan gambaran populasi umum, atau populasi target (target population), yakni populasi tempat hasil penelitian diharapkan akan diterapkan.
Q
.i
15
Sudigdo Snstroasmoro
Populosi teriongkou
n lltl
I
Populosi torgel
Jl= \/ \Subyek yong benor
Subyek terpilih
direliri
Gambar 2.1. Skema memperlihatkan hubungan antara populasi targef populasi teriangkau, subyek terpilih, dan subyek yang benar-benar
diteliti. Pemilihan populasi terjangkau biasanya tidak dilakukan dengan sistematika tertentu, melainkan atas alasan praktis. Subygk terpilih adalah mereka yang memenuhi kriteria penelitian dan dipilih dengan cara tertentu hingga dianggap mewakili populasi terjangkau. Sebigian subyek yang terpilih mungkin tidak dapat menyelesaikan p"neiitiun dengan pelbagai alasarg sehingga akhimya data diperoleh hunya dari subyek yang benar-benar tuntas diteliti. Hasil penelitian pada subyekyang diteliti ini digeneralisasikan ke populasi terjarrgkau recatu statistika, sedangkan generalisasi dari populasi terjangkau ke populasi target tidak dapat dilakukan secara statistika namun secara
logika dan common
*
i
sense.
16
[nfeTensi: dari sampel ke populasi
Beberapa ahli menyebutnya sebagai ran ah (domain). Populasi target
dalam penelitian klinis dibatasi oleh karakteristik klinis dan demografis. Tabel 2-L memberikan contoh-contoh populasi target. Tqbel 2-1. Conloh populosi lorget penelition klinis Kqrokerislik demogrof is
Korokteristik klinis
remoio reonotus
sepsis
perempuon posco-monopouse dewoso mudo
osteoporosis infork miokord
boyi < 9 bulon
morbili korbon tsunomi
pengguno norkobo
penduduk pesisir
Misalnya peneliti ingin mengetahui sifat dan hasil pengobatan kanker payudara pada perempuan di Indonesia. Di Indonesia pasien kanker payudara pada suatu saat ada beberapa puluh ribu, dan jika dijumlah dengan kasus baru, maka dalam kurun waktu tertentu, misalnya 10 tahury jumlahnya dapat mencapai ratusan ribu orang. Mereka iniluh y*g disebut sebagai populasi target. Namun kita tidak mungkin dapat meneliti semua pasien kanker payudara tersebut. Oleh karena pelbagai keterbatasary maka kita hanya dapat memperoleh pasien di Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM), Jakarta. Pasien di RSCM pun dari waktu ke waktu sangatbanyak, sehingga kita hanya dapat menjangkau pasien kanker payudara di RSCM selama kurun tertentu, misal antara 2000-2005. Kelompok pasien yang dapat dijangkau ini disebut populasi terjangkau (accessible population) atau populasi sumber (source population). Populasi terjangkau, selain dibatasi oleh karakteristik klinis dan demo grahs, juga dibatasi oleh tempat dan waktu. Dengan demikian maka populasi terjangkau suatu penelitian klinis dibatasi oleh: (1) karakteristik klinis, (2) demografi, (3) tempat dan (4) waktu.
t
!,
*
Sudigdo Sastroasmoro
17
Tidak semua pasien dalam populasi terjangkau perlu dipilih menjadi subyek penelitian. Misalnya suatu penelitian berdasarkan perhitungan besar sampel hanya memerlukan sejumlah 100 pasien, sedangkan di dalam populasi terjangkau terdapat 800 pasien. Dalam keadaan tersebut harus dipilih 100 dari 800 pasien yang ada, dengan suatu cara, sehingga ke-100 pasien yang terpilih dapat dianggap mewakili (representatif terhadap) populasi terjangkau. Cara pemilihan sampel dapat dilakukan atas dasar peluang atau bukan atas dasar peluang (lihat uraian dalam Bab 5). Tidak jarang dari ke-100 subyek yang terpilih tersebut sebagian tidak dapat mengikuti penelitian sampai selesai (misalnya 5 orang subyek mangkir karena pelbagai alasan), sehingga pada akhirnya penelitian secara langsung dilakukan p ada95 pasien kanker pay"rdara di RSCM yang berobat antara tahun 2000-2005. Hasil penelitian tersebut kemudian dilakukan generalisasi ke populasi
terjangkau, kemudian dari populasi terjangkau digeneralisasi ke populasi target.
SanapEr YANG MEWAKILI PoPULASI Kembali lihatlah Gambar 2-1. Misalnya kita telah memilih sejumlah subyek dalam kelompok sampel (100 orang) dengan cara tertentu yang dianggap mewakili populasi terjangkau. Dari jumlah tersebut hanya 95 yang mengikuti penelitian sampai selesai. Penelitian (yakni, pengukuran, intervensi, dan sebagainya) hanya dilakukan pada ke-95 subyek tersebut. Pertanyaannya adalafu bagaimanakah kita dapat menerapkan hasil-hasil pada ke-95 orang tersebut pada populasi terjangkau, dan kemudian ke populasi target? Dengan perkataan lain" bagaimana kita dapat memperkirakan pelbagai parameter dalam populasi dengan mengetahui statistik yang diperoleh (diukur) dari subyek pada sampel?
Untuk dapat menjelaskan hal-hal tersebut di atas maka perlu dijawab pertanyaan-pertanyaan berikut: 1 Apakah subyek yang benar-benar diteliti dapat mewakili subyek terpilih? Apabila semua subyek terpilih dapat menyelesaikan penelitian tentu jawabnya adalah "ya" .Bagaimana kalau terdapat
*
:|
Inferensi: dari sampel ke populasi
18
subyek yang tidak menyelesaikan penelitian? Secara umum dapat dikatakan bahwa bila yang tidak menyelesaikan penelitian hanya
sebagian'kecil maka subyek yang diteliti dapat dianggap mewakili subyek terpilih. Pada penelitian klinisbiasanya drop out sebanyak 5-10% di-anggap "masih tidak mengganggu hasil penelitian"; pada penelitian komunitas mungkin angka 15"/" atau bahkan 20% masih berterima. 2 Apakah subyek yang terpilih dapat (dianggap) mewakili populasi terjangkau? Bila pemilihan subyek dilakukan dengan cara yang benar (misalnya dengan teknik random sampling atau consecutioe sampling, untuk jelasnya lihatlah Bab 5) maka subyek terpilih dianggap mewakili populasi terjangkau. Bila jawaban atas pertanyaan-pertanyaan tersebut adalah YA, maka hasil yang diperoleh pada sampel dapat digeneralisasi (atau diinferensi) ke populasi tempat subyek tersebut dipilitr, dalam hal ini adalah populasi terjangkau. Pertanyaan berikutrya adalah bagaimana kita dapat menerapkan hasil penelitian yang diperoleh dari sampel tersebut pada populasi terjangkau? Jawaban atas pertanyaan tersebut dapat diperoleh dengan dua cara, yakni: o melakukan uji hipotesis untuk memperoleh nilai p,darr
o
membuat estimasi dengan menghitung interval kepercayaan.
MnNCHITUNG NILAI
p
Nilai p secara tradisi selalu dihitung pada semua studi analitik, jadi sudah sangat dikenal oleh para dokter, bahkan oleh mahasiswa. Namun apakah pemahaman mereka tentang makna ntlaip tersebut cukup baik? Sayang sekali, ternyata tidak. Pada survei mendadak yang dilakukan di banyak tempat di duni4 ditemukan fakta bahwa ternyata pemahaman para dokter (umum maupun spesialis, di Indonesia maupun di negara maju) tentang konsep-konsep dasar dan'sederhana dalam biostatistika, termasuk pemahama4 tentang nllai p, sangat buruk. Biasanya kurang dari 20"/" peserta yang menjawab benar ke-10 soal pilihan ganda (multiple choice questions)
*
'i
19
Sudigdo Sastrossmoro
tentang simpang baku (standard deaiation), standard error, nlIai p, interval kepercayaaru dan sejenisnya. Bukankah ini menyedihkan, sedangkan pa?a dokter tersebut dari waktu ke waktu membaca artikel dalam pelbagai jurnal ilmiah? Contoh sederhana berikut memperlihatkan bagaimana cara
menghitungnilai
p.
uii klinis untuk membandingkan apakah obat baru A lebih efektif ketimbang obat standar B untuk pengobatan penyakit X diperoleh hasil sebagai berikut. Di antara 50 pasien yang diberikan obat A 40 pasien sembuh, sedangkan di antara 52 pasien yang diobati dengan B 30 pasien sembuh. Lihat Tabel2-2. Pada
Tobel 2-2. Hqsil uii klinis terhadop obot A don obql B
Sembuh Tidok
sembuh
ObotA
4Oo
b l0
ObotB
30c
d22
Jumloh
70
32
Jumloh
50
52
1O2
Dari data tersebut kita melakukan uji hipotesis, yang langkah-langkah bakunya adalah sebagai berikut:
1. Tentukan hipotesis nol: obat A dan B sama efektifnya untuk pengobatan penyakit X:Ho : A=B 2. Tentukan hipotesis alternatif: (obat A tidak sama efektifnya dengan obat B) untuk pengobatan penyakit X:l{^: A*B
*
.t
20
Inferensi: dari sampel ke populasi
3. Tentukan uji hipotesis yang akan digunakan. Karena datanya adalah nominal, maka digunakan uji x2.
Hifung nilai expected,yalni berapa besar masing-masing sel (sel a,b, c, d) bila obat A dan B sama baiknya, atau dengan
4.
kata lain bila hipotesis 0 benar.
Nilai expected dapat dihitung dengan rumus: (nilai total kolom x total baris yang sesuai) / nilai total Jadi nilai expected untuk masing-masing sel dapat dihitung sebagai berikut:
Selo set b Selc Seld
=(7Ox5Ol
/
1O2 =34,31
=(7Ox52l =(32x52)
/ /
1O2 =35,69
=(32x 5ol/1o2 =15,69 102 =
16,31
Dari nilai-nilai tersebut dapat dihitungnilaix2 denganrumus atau dengan bantuan komputer. Karena tabel tersebut mempunyai 2baris dan2kolom, maka derajat kebebasan (degree offreedom)-nya adalah 1. Pada perhitungan diperoleh nilai x2 :4,76. Pada tabel x2 untuk df :1, uji2- arah, diperoleh hasllp <0,05; dengan komputer diperoleh hasil lebih tepat yakni p :0,03. Perhitungan tersebut disajikan untuk mengingatkan bahwa nilai p diperoleh dengan perhitungan matematika berdasarkan teori peluang. Ini dilakukan dengan mengandaikanbahwa hipotesis nol (Ho) benar, atau bila obat A sama baik dengan obat B. Karena itulah maka nllaip yang diperoleh harus ditafsirkan sebagai berikut:
Apabila hipotesis 0 benar, maka kemungkinan untuk memperoleh hasil tersebut (atau hasil yang lebih ekstrem) adalah 3%. Artinya meskipun obat A dan B sama baiknya, kita masih dapat memperoleh hasil tersebut, akan tetapi kemungkinannya hanya 3%.
Hasil tersebut juga dapat dibaca sebagai berikut:
Bila kedua obat sama efektifnya, kemungkinan hasil tqrsebut (atau hasil yang lebih ekstrem) disebabkan sematamata oleh faktor peluang (chance) adalah 3%.
*
.a
{ru
21
Sudigdo Sastroasmoro
Nilai p sebesar 0,03 tidak berarti: Besarnya kemungkinan bahwa obat A tidak lebih baik daripada obat B, atau Besarnya kemungkinan bahwa obatA samabaiknya dengan
obat B
Kembali kepada interpretasi nilai p = 0,03, yakni bila obat A dan obat B sama baiknya, maka kita masih dapat memperoleh hasil tersebut (atau hasil yang lebih ekstrem) dengan peluang sebesar 3%. Bila telah ditentukan sebelumnya bahwa nllai 5"/" atau kurang dianggap secara statistika bermakna, maka hasil tersebut dikatakan bermakna secara statistika. Interpretasi yang sama juga dilakukan terhadap semua jenis nilai p untuk semua uji hipotesis, misalnya uji untuk perbedaan proporsi, uji perbedaan rerata, korelasi, anova, regresi linear maupun multipef uji regresi logistik, dan berbagai jenis uji non-parametrik. Untuk masing-masing uji tersebut digunakan rumus yangberbeda, namun hasilrrya yakni rilaip, diinterpretasi dengan cara yang sama seperti telah dijelaskan di atas. Sekali lagi diulang bahwa nilai p = besarnya peluang untuk mendapatkan hasil yang diobservasi (atau hasil yang lebih ekstrem) bila hipotesis 0 (yakni hipotesis bahwa tidak ada perbedaan atau tidak ada hubungan) benar.
MENcSITUNG INTERVAL KEPERCAYAAN Berbeda dengan uji hipotesis yang menentukan besamya kemungkinan
untuk memperoleh hasil apabila hipotesis 0 benar, pada interval kepercayaan kita mengestimasi rentang nilai pada populasi dengan dasar satu nilai yang diperoleh dari sampel
y*g
mewakili populasi. Perhitungan matematika dibuat'dengan dasar teori probabilitas; seandainya penelitian yang sama dilakukan berulang kali sampai tidak terbatas, berapa rentang nilai yang diperoleh? Dalam generalisasi pemyataan tersebut dapat diubah menjadi: bila penelitian dilakukan berulang kali" berapa rentang nilai pada populasi?
*
.t
eo
22
Inferensi: dari sarnpel ke populasi
Gambar 2-2. Skema memperlihatkan hubungan antara satu nilai statistik yang disebutsebagaipoint estimate(P) pada sampel S dengan interval kepercayaan, yakni rentang nilai pada populasi yang dihitung berdasarkan point estimate tersebut. Kata interval menunjuk rentang, sedangkan batas atas dan bawah rentang disebut sebagai batas kepercayaan (confidence limits).
Lihat Gambar2-2. Rumus umum interval kepercayaan adalah:
1g=p+(Z (I x 5E)
IK atau interval kepercayaan (confiilence intental)
yal
rentang nilai pada populasi yang dihitung dengan dasar satu statistik yang diperoleh pada sampel. IK yang lazim digunakan adalah IK95% atau lK99o/".
point estimate, yakni statistik yang diperoleh dari sampel yang dapat berupa proporsi, rerata, beda proporsi, beda rerata, risiko relatif, rasio odds, dan lain-lain..
P adalah
deviat baku nonnal untuk c. Nilai cini dipilih sesuai "adalah dengan IK yang diinginkan. Bila diinginkan 1K95"/", maka berarti cr: 0,05, sehingga zo= 1,96. Bila dipilih IK99"/", maka cr : 0,01 sehingga z o : 2,57 6 (lihat Bab 17, Tab el L7 .2).
z
*
rf
*u
23
Sudigdo Sastroasmoro
stanilaril ertor, yang besamya dihitung dengan rumus yang berbeda untuk setiap jenis statistik. Lihat
SE adalah
Lampiran.
A
INrsRver
KEpERCAyAAN LJNTIIK PRoPoRSI DAN RERATA TI.JNGGAL
Pada penelitian deskripttf, data deskriptif yang sering digunakan adalah proporsi (variabel nominal) dan rerata (variabel numerik).
Penghitungan interval kepercayaan kedua jenis data tersebut diuraikan di bawah ini.
Interval kepercayaan untuk proporsi tunggal Ingin diketahui berapa persen pasien kanker payudara yang pernah memakai pil KB. Dari sampel ya.g terdiri atas 100 pasien kanker payudara 30% pernah menggunakan pil KB. Untuk memperkirakan berapa persen populasi target (semua pasien kanker payudara) yang pernah menggunakan pil KB, kita harus menghitung interval kepercayaan (misalnya rKes%).
Rumus IK untuk proporsi tunggal adalah:
lK
=P
t
pq
zo
n
p= proporsi yang pernah menggunakan pil KB = 0,30 q= (1-p) =l-0,30=0,70 zo= deviat baku normal untuk a; bila o = 0105, makazo=1,96 1= jumlah subyek dalam sampel = 100 Bilanilai-nilaitersebut dimasukkan ke dalam rumus, maka diperoleh:
lKgs*=0,3tt,UUff = dari (0,30-0,09) sampai (0,30+0,09)
= dari 0,2'l sampai 0,39
*
i
*u
24
Inferensi: dari snmpel ke populasi
Bagaimana kita menginterpretasi hasil ini? Interpretasinya adalah: o Bila pada populasi terjangkau yang sama dilakukan pemilihan sublek dengan cara yang sama berulang kali sampai tidak terhingga, maka proporsi pasien yang pernah menggunakan
pil KB
95"/o
terletak antara 0,21 sampai},39 atat2\"/" sampai
39"/", atau
o
Kita percaya 95% bahwa proporsi pasien kanker payudara yang pernah menggunakan pil KB pada populasi terjangkau terletak antara 0,21 sampai},39 atau antara
21o/o
sampaiSg%.
Bila kita menginginkan IK99"h, maka nllai zo menjadi 2,576, sehingga: IK99% = 0,3 + 0,12:0,18 sampai 0,42, atau 18o/" sampai 42o/". Tampak bahwa bila tingkat kesalahan (o) lebih kecil, maka rentang nilai IK makin lebar. Apabila ingin diperoleh s yang kecil dengan rentang IK yang lebih sempit (berarti perkiraan lebih tepat), maka subyek yang dipilih sebagai sampel (n) harus ditambah. Karena n merupakan penyebut, maka apabila jumlah subyek (n) bertambah maka nilai SE menjadi lebih kecil sehingga interval kepercayaan yang diperoleh menjadi lebih sempi! artinya hasil pada sampel makin mendekati keadaan pada populasi (orang menjadi lebih percaya pada data kita). Nilai SE tidak mungkin mencapai 0 kecuali bila seluruh subyek diambil sebagai sampel (sensus). Interval kepercayaan untuk rerata funggal Bila diketahui rerata umur 100 pasien infark miokard yang berobat ke RSCM selama bulan Juli adalah 48,5 tahun dengan simpang baku = 7,6 tahlun, berapakah rerata umur pasien infark miokard yang berobat di RSCM? Rumus untuk SE (rerata) adalah
SE(rerata)=SB
Jn
Rumus untuk IK rerata adalah: lK(r".oto)
I
t
SB
=x+zc[ tT !n
25
Sudigdo Sastroasmoro
SB = simpang baku atau sfandard deviation
. Maka:
n=jumlahsubyek lK957Q,",orol =
48'5+
I
7,6
'tot
J,
*
= antara 47 sampai 50
Interpretasi: kita percaya 95"/" bahwa secara keseluruhan dari waktu ke waktu rerata umur pasien infark miokard yang berobat ke RSCM adalah antara 47 samfai5O tahun.
Interval kepercayaan untuk beda
2
proporsi
Ingin diketahui apakah ada perbedaan proporsi perempuan yang pernah minum pil KB pada kelompok muda (<50 tahun) dan kelompok tua (>50 tahun). Pada 100 subyek dalam sampel:
o o
Kelompok muda ada 40 orang, 28 pernah minum pil KB Kelompok tua ada 60 orang, 30 pemah minum pil KB
Dengan demikian maka:
o o
Proporsi pemakai pil KB pada kelompok muda =28140 =0,70 Proporsi pemakai pil KB pada kelompok tua = 30160 = 0,50
Jadi pada sampel terdapat beda proporsi sebesar = 0,70 - 0,50 = 0,20 antara kedua kelompok. Pertanyaannya adalah berapakah perbedaan proporsi tersebut pada populasi? Pertanyaan ini dapat dijawab dengan menggunakan formula IK untuk perbedaan proporsi (lihat Lampiran; diperoleh hasil IK95% untuk perbedaan proporsi antara -0,12 sampai + 0,52).IK tersebut mencakup angka 0; perbedaan proporsi 0 menunjukkan kedua proporsi tersebut sama (bila X = Y maka X-Y = 0). Untuk perbedaan proporsi (dan juga perbedaan rerata), IK yang mencakup angka 0 menunjukkan bahwa dalam populasi tidak ada perbedaan. Apabila pada data tersebut dilakukan uji hipotesis maka akan diperoleh nilai p>0,05.
t
J)
26
[nferensi: dari sampel ke populasi
Interval kepercayaan unhrk beda 2tetata Dalam suatu penelitian diperoleh data sebagai berikut: Rerata tekanan diastolik 50 dokter ahli anestesi adalah 87 (SD 5,2) mmHg, sedangkan rerata tekanan diastolik 50 dokter ahli kulit dan kelamin adalah 82 (SO 4,7) mmHg. Pertanyaannya adalah berapakah beda rerata tekanan darah diastolik pada populasi dokter anestesi dan dokter penyakit kulit bila sampel tersebut dianggap mewakili populasinya? Beda tekanan darah diastolik antara kedua kelompok dokter pada sampel adalah sebesar (87-82) = 5 mmHg. Pertanyaan di atas dapat dijawab dengan menghitung IK untuk beda rerata (lihat Lampiran). Bila hasil penghitungan menunjukkan IK95% beda rerata adalah antara 1 sampai 9 mmHg, jadi rentang tersebut tidak mencakup angka O berarti dalam populasi terdapatbeda rerata tekanan darah diastolik
antara dokter ahli anestesi dan dokter kulit. Bila dilakukan penghitungan nilai p pada data tersebut akan diperoleh p<0,05. Interval kepercayaan unfuk risiko relatif danrasio odds Pada studi kohort (lihat Bab 9) diamati 100 pekerja pabrik tekstil dan 100 pekerja pabrik batere selama periode tertentu. Pada awal pengamatan tidak ada yang menderita bronkitis. Pada akhir pengamatan dinilai outcome-nya yakni ada atau tidaknya bronkitis. Pada kelompok pekerja tekstil terdapat 10 yang menderita bronkitis, sedangkan pada kelompok pekerja batere terdapat 6 yang menderita bronkitis. Hasil tersebut disusun dalam tabel2 x 2 sebagai berikut:
Bronkilis
Tidqk
Jumloh
Pobriktekstil lOo
b90
r00
6c
d94
r00
184
200
Pqbrik bolere Jumloh
*
j|
r6
Sudigdo Sastroasmoro
27
Data studi kohortbiasanya dianalisis dengan menghitung risiko relatii yakni perbandingan antara risiko (dalam hal ini insidens) terjadinya penyakit pada kelompok terpajan (bahan tekstil) dengan insidens pada kelompok yang tidak terpajan, dengan rumus:
Insidens pada kelompok terpajan= a/(a+b) = 10/100. Insidens pada kelompok tidak terpaian = c/(c+d) = 6/L00. Maka RR = 10/100 : 6/100 =10/6 =1,67 Dengan formula untuk menghitung IK risiko relatif (lihat Lampiran) diperoleh hasil IK95% antara 0,96 sampai 4,32. Tampak bahwa IK untuk risiko relatif adalah tidak simetris terhadap point estimate-nya, berbeda dengan IK untuk proporsi atau rerata tunggal maupun IK untuk beda proporsi atau beda rerata, oleh karena penghitungan IK untuk risiko relatif dilakukan dengan formula yang menggunakan logaritme.
Analog dengan uraian di atas, interval kepercayaan unfuk rasio odds (RO) pada studi kasus-kontrol (Bab 8) dihitung dengan formula yang serupa akan tetapi tidak sama (lihat Lampiran) yang menghasilkan interval kepercayaan yang asimetris terhadap point estimate-nya. Karena RR dan RO keduanya merupakan perbandingan kejadian, maka nilai 1 menunjukkan tidak ada perbedaan kejadian kelainan atau penyakit antara kelompok terpajan dan tidak terpajan (bila X - Y, maka VY =1). Jadi bila IK mencakup angka L, berarti
dalam populasi tidak terdapat perbedaan kejadian penyakit pada kelompok terpajan dan tidak terpajan. Lebih jautr, apabila RR atau RO lebih dari 1, berarti pajanan yang diteliti merupakan penyebab atau faktor risiko, sedangkan bila kurang dari 1 berarti merupakan faktor protektif. Namun seperti telah disebut di atas, apabila IK95% mencakup angka 1 maka berarti dalam populasi hal tersebut tidak terjadi, dan bila dilakukan uji hipotesis akan diperoleh nilai p>0,05. Interval kepercayaan dapat dihitung untuk pelbagai statistik lairy seperti sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi, likelihood ratio uLntuk uji diagnostik, relatiae dan absolute risk reduction sefta number needed to treat untuk uji klinis pragmatis, dan sebagainya. Namun interval kepercayaan sulit dihitung untuk data ordinal.
*
ll
lnferensi: dari sampel ke populasi
28
KETETmAN INTERVAL KEPERCAYAAN , KETIMBANG NILAI P Penghitungan nilai p maupun interval kepercayaan (IK) merupakan langkah untuk generalisasi atau inferensi hasil penelitian dari sampel ke populasi. IK lebih unggul ketimbang nilaip, karena: 1 IK dapat dihitung untuk penelitian deskriptif maupun analitik, sedang nilaip hanya dapat dihitung pada penelitian analitik. 2 IK menunjukkan arah (direction) dan besaran (magnitude) beda antar-kelompok, sedangkan p tidak memberi informasi besaran dan arah perbedaan, ia hanya menunjuk besarnya kemungkinan untuk memperoleh hasil berdasar peluang bila hipotesis 0 benar.
3
Nilai IK sendiri secara tidak langsung memberikan informasi nilai p;blla IK untuk perbedaan tidak mencakup angka 0 maka nilai p lebih kecil dari tingkat kemaknaan yang dipilih" dan apabila IK untuk perbandingan tidak mencakup angka L berarti nllaip lebih kecil dari tingkat kemaknaan yang dipilih.
SrupuraN Dengan beberapa contoh sederhana tersebut dapat dipahami bahwa:
r
Penelitian selalu dilakukan pada sampel Dari sampel tersebut diperoleh nilai tertentu yang disebut
statistik Hasil yang diperoleh pada sampel (statistik) akan digeneralisasi ke populasi yang diwakili oleh sampel sebagai parameter In{erensi hasil penelitian dapat dilakukan dengan 2 cara, yakni dengan uji hipotesis untuk memperoleh nilai p, dandengan
estimasi untuk memperoleh interval kepercayaan Nilai p dan IK menyatakan konsep yang sama dengan cara yang berbeda Nilai p menunjuk peluang untuk memperoleh hasil yang diobservasi (atau hasii yang lebih ekstrem) bila hipotesis nol benar
fi
i
rir
'
29
Sudigdo Sastroasmoro
a a
IK menunjukkan estimasi rentang nilai pada populasi yang dihitung dengan 1 nilai yang diperoleh pada sampel Nilai p sebesar 0,05 (uji 2 arah) setara dengan IK95% IK beda proporsi dan beda rerata simetris terhadap point estimate. Bila IK mencakup angka 0, berarti nlIai p tidak bermakna. Bila tidak mencakup angka 0, berarti terdapat beda yang bermakna IK untuk perbandingan - misalnya risiko relatif (RR) atau rasio odds (RO) asimetris terhadap point estimate.IK untuk RR atau RO yang mencakup angka 1 menunjukkan bahwa pajanan yang diteliti bukan merupakan penyebab atau faktor risiko. Bila IK RR atau RO tidak mencakup angka 1, maka uji hipotesis akan memberikan nllaip yang bermakna Bagi klinikus nilai IK memberi informasi lebih banyak dibanding nllai p, karena menunjukkan arah dan besaran selisih atau risiko Bila mungkin hasil penelitian disertakan nilai IK terutama untuk hasil utama penelitian
Darran
PUSTAKA
Altman DG, Machini D, Bryant TN, Gardner Mj. Statistics with confidence. Edisi ke-2 London; 2002
Brennan R Croft P. Interpreting the results of observational research: chance is not a fine thing. BMJ. 1994;309:727-30. Essex-Sorlie D. Medical biostatistics & epidemiology. London: Prentice Hall 4 5 6 7
Int.;1995. Greenhalgh T. How to read a paper: Statistics for non-statistician. II. "Significant" relation s a n d thei r pitf alls. BMI. 1 997 ;31 5:422-5. Lang TA, Secic M. How to report statistics in medicine. Philadelphia: American College of Physicians; 1997. Leung WC. Balancing statistical and clinical significance in evaluating treatment effects. Postgrad Med J. 2000;77 :20'l'-4. Woodward M. Epidemiology - study design and data analysis. Boca Raton: Chapman & Hall/CRC;1999.
*
Jl
t*"
[nferensi: dari sampel ke populasi
30
S* t&S
trF@M d S
Penelition selolu diloksonokon podo sompel, don hosilnyo okon digenerqlisasi ke populasi terfentu yong diwokili oleh sompel tersebut. Nilaiyong diperolah podo sompel disebut sebogoi stotistik, sedongkan niloi yong soma podo populasi disebut porometer
Penelition podo hokekatnyo odaloh observosi don pengukuron terhodop porometer pado populosi yong luos dengan melokukon observosi don pengukuron podo sompel yong terbotos. Generahsasi otou inferensi dori sompel ke populosi honyo sohih bilo sompel representalif terhodop populosi.
Tnferensi dopot dilqkukon denganZ cara, yokni dengonuji hipotasis untuk menghitung nilai p don estimosi untuk memperoleh niloi intervol kepercoyoonNiloi p honyo manunjukkan besornyo peluong untuk memperoleh hosil otou hosilyong lebih ekstrem bilo hipotasis nol benor. fo tidok secoro longsung menunjukkon oroh moupun kekuoton hubungon ontar voriobel.
fntervol kepercayaon memberikon estimosi rentong niloi porometer podo populosi dengon point estimote stotistik podo sompel; io memberikan oroh don besarnyo
hubungon ontor-voriobel.
fntervol kepercoyoon dopot dihitung untuk proporsi otou rerata tunggol, bedo proporsi otou bedo reroto, niloi risiko relotif , rasio odds, don pelbogai statistik loin. fntarvol kepercoyaan lebih informotif bogi klinikus ketimbong niloi p. korenonyo songot dionjurkon untuk mencantumkon niloi intarvol kepercoyoon khususnyo untuk hosil utomo penelition.
*
:,
i*u
Bab 3 - Usulan penelitian Sudigdo Sasffoasmoro, Diaiadiman Catot, Nartono Kadri, Purnamawati S Pudiiarto ila peneliti telah menetapkanuntuk melakukan penelitiary maka sebelum melaksanakannya ia harus membuat gan penelitian. Rancangan penelitian tertulis yang bersifat formal dinamakan sebagai usulan penelitian (r esear ch pr op osal, study protocol). Usulan penelitian mungkin dapat diperlukan oleh (calon) peneliti untuk memenuhi persyaratan pendidikan, untuk memperoleh persetujuan penelitian dari institut tempat penelitian akan dilakukary atau untuk permintaan dana. Namun secara esensial usulan penelitian dimaksudkan sebagai penuntun bagi peneliti dalam seluruh rangkaian proses penelitian. Usulan penelitian yang baik akan mempermudah peneliti dalam melaksanakan seluruh proses penelitian. Sistematika usulan penelitian sangat bervariasi dari lembaga yang satu ke lembaga yanglain, meski substansinya sama. Calon peneliti, khususnya yang akan mengajukan permintaan dana penelitian kepada penyandang dana, harus menuliskan usulan dengan format seperti yang dikehendaki oleh lembaga tersebut. Suatu usulan penelitian dengan materi serta sistematika yang baik menurut suatu lembaga, belum tentu dianggap baik oleh lembaga yang lain. Oleh karena itulah tidak jarang suatu usulan untuk mengajukan permintaan dana penelitian tidak disetujui oleh
*
t
32
Usulanpenelitian.
penyandang dana hanya karena format usulan yang diajukan tidak sesuai dengan format yang dikehendaki oleh lembaga tersebut. Sesuatu yang nampaknya bersifat teknis dan tidak substantif ini harus diperhatikanbenar-benar oleh setiap peneliti apabila ia ingin memperoleh dukungan dari penyandang dana. Dalam bab ini diuraikan hal-hal yang pada umumnya diperlukan dalam protokol. Uraian disajikan secara praktis, agar dapat digunakan sebagai panduan bagi pemula. Landasan teori yang lengkap dapat dibaca pada pelbagai buku, di antaranyayang tercantum di dalam daftar pustaka pada akhir bab ini. Sistematika yar.g dipakai dalam format ini tertera pada Tabel 3-L. Meskipun setiap komponen usulan penelitian penting, namun nilai usulan penelitian terutama terletak dalam bab Pendahuluan, khususnya pada Latar Belakang Masalah, karena ia merupakan dasar utama suatu usulan. Pada bagian ini peneliti harus dapat memperlihatkan pemahaman serta pengetahuannya mengenai substansi penelitian yang dirancang, merumuskan alasan mengapa penelitian harus dilakukaru dan garis besar bagaimana penelitian akan dilaksanakan. Bagian-bagian selanjutnya pada dasarnya merupakan konsekuensi logis dari uraian yang telah dikemukakan dalam Latar Belakang Masalah tersebut.
|uour usuLAN PENELTTTAN Membuat judul usulan penelitian bukan hal yang mudah. Judul penelitian memerlukan beberapa persyaratan, yakni: o Harus menggambarkan keseluruhan isi rencana penelitian o Ditulis dalam kalimat atau frase yang sederhana dan tidak terlalu panjang, meski tidak dapat ditentukan batas jumlah katanya. Mungkin sifat atau isi penelitian memerlukan judul panjang; apabila perlu dapat disertakan subjudul . Tidak menggunakan singkatarL kecuali yang baku o Judul seringkali bukan berupa kalimat lengkap, namun hanya merupakan label saja
*
-f
Sudigda
S
33
astr oasmoro dkk.
Tqbel 3-1. Sistemalikq usulqn penelition Judul
I
Pendohuluon
o o o o o ll
Lqtqr belokong Rumuson mosoloh Hipotesis Tuiuon
Monfoot
Tiniouon Puslqko Kerongko Konsep
lll
Metodologi
o o o o o o o o o o
Desoin
Tempot dqn woktu Populosi don sompel Kriterio inklusi don eksklusi Besor sompel Coro kerio
ldentifikosi voriqbel Rencqno monoiemen don onqlisis dotq
Definisi operosionol Mqsoloh etikq
lV
Dqftqr Pustokq
V.
Lampiron
]udul dalam kalimat interogatif Seringkali dipertanyakan apakah judul usulan Penelitian dalam kalimat tanya dibenarkan. Dalam jumal ilmiah memang tidak jarang ditemukan judul dalam bentuk kalimat tanya seperti: Benarkah
*
i
ii.
u
34
Usulanpenelitian.
fenobarbital kurang efektif dibanding dengan obat anti-kejang yang lebih baru? Kendatipun hal tersebut tidak mutlak salah, namun lebih disarankan untuk tidak menulis judul dalam kalimat tanya atau interogatif. Judul usulan dalam kalimat positif yang netral dan ringkas lebih berterima ( acceptable). Demikian pula tidak jarang kita baca judul laporan penelitian yang memberi kesan bahwa judul tersebut dibuat setelah penelitian selesai, misalnya: Pemberian antibiotik rutin pada diare akut pada anak tidak memperpendek lama sakit. Judul seperti ini tentunya tidak sesuai untuk judul usulan penelitian. Dengan asumsi bahwa sebelum penelitian selesai dilakukan kita tidak mengetahui hasilnya, maka seyogyanya judul usulan penelitian dirumuskan dalam "kalirr.at" yang netral. Nama tempat dan wakfu penelitian Hal lain yang sering ditanyakan adalah apakah nama tempat serta waktu penelitian harus disertakan dalam judul usulan. Seseorang misalnya menuliskan judul usulan penelitian sebagai berikut: Gambaran elektroensefalografi pasien ensefalopati-dengue di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, lakafia, 1995-2000. Apakah pencantuman nama rumah sakit dan tahun itu perlu? Jawabnya terletak pada tujuan penelitian. Apabila peneliti ingin memperoleh deskripsi gambaran elektroensefalografi pasien ensefalopati-dengue pada umumnya (dengan populasi terjangkau pasien yang berobat ke RSCM), maka nama tempat penelitian dan tahunnya tidak perlu
dicantumkan. Sebagian peneliti mencantumkan nama tempat (misalnya RSCM) karena khawatir pasien ensefalopati-dengue di RSCM tidak mewakili populasi pasien ensefalopati-dengue pada umumnya. Sikap tersebut terlalu berhati-hati, karena meskipun populasi pasien di RSCM tidak representatif untuk pasien pada umumnya, tetapi mereka tetap dapat mewakili pasien lain yang mempunyai karakteristik yang sama dengan pasien di RSCM yang menjadi sampel penelitian. Lebih-lebih apabila penelitian yang dirancang merupakan suatu uji klinis, yang hasilnya diharapkan dapat
*
.r
S
u di g do S astr o asmor o
dkk.
35
diterapkan di populasi secara luas, penyebutan tempat dan waktu penelitian dalam judul sama saja dengan mempersempit ranah penelitian. Tidak berlebihan menyebutnya sebagai mengebiri nilai penelitiannya sendiri. Lain halnya apabila peneliti ingin mengetahui hal yang memang khas atau spesifik untuk tempat dan periode waktu tertentu, misalnya: Keberhasilan operasi jantung terbuka di RSCM,20002010, maka hasil tersebut adalah khas untuk RSCM, dan tidak dapat dianggap mewakili keadaan di tempat lain mana pun. Demikian pula apabila penelitian yang akan dilakukan terbatas untuk tempat serta kurun waktu yang yang tertenfu, misalnya: Ptofil penderita infeksi HIV-AIDS di Rumah Sakit Khusus Penyakit Menular "Sumber Sehat", 2005-2000.
I PENpIUULUAN A
LNTNN BELAKANG MASALAH
Latar belakang masalah merupakan bagian yang paling penting dari setiap usulan penelitian. Dalam penilaian suatu usulan untuk memperoleh dana, banyak penyandang dana memberikan bobot tertinggi untuk latar belakang masalah ini. Ini dapat dimengerti, karena latar belakang masalah merupakan inti usulary sedangkan isi usulan selebihnya hanya menguraikan lebih lanjut apa yang telah dikemukakan dalam latar belakang tersebut. Agar mudah diikuti dan dipahami pembaca,uraian dalam Latar Belakang Masalah hendaknya mencakup 4halyang lebih mudah diikuti bila disusun dalam urutan sebagai berikut: 1 Pernyataan tentang masalah penelitian serta besaran masalah 2 Apa yang sudah diketahui (zahat is known) 3 Apa yang belum diketahui (what is not known - knowledge gap) 4 Apa yang dapat diharap dari penelitian yang direncanakan untuk menutup knowledge gap tersebut
e
"r)
36
Usulanpenelitian.
L MesarAH DAN BESARAN
MASALAH
Identifikasi masalah penelitian merupakan hal pertama yar:rg harus dilakukan oleh tiap peneliti. Masalah kesehatan terjadi bila terdapat kesenjangan antara apayang seharusnya ada (das Sollen) dengan yang sekarang ada (ilas Sein). Masalah dalam bidang kedokteran dan kesehatan amat banyak; namun, apakah semua masalah tersebut layak untuk diangkat menjadi masalah penelitian? Jawabnya adalah 'Tidak'; tidak setiap masalah kesehatan layak dikembangkan menjadi masalah penelitian. Masalah penelitian harus dapat dipecahkan sebagian atau seluruhnya dengan penelitiaru dan kemungkinan jawabannya harus lebih dari satu. Misalnya, masalah kesehatan yang cukup besar bahwa "sebagian besar pasien anak denganpenyakit jantungbawaan di Indonesia tidak ditangani dengan memadai" bukanlah merupakan masalah penelitiary oleh karena jawabannya sudah ada dan hanya ada satrt yakni kekurangan uang dan fasilitas yang diperlukan. Selain jenis masalah, besaran masalah (magnitude of the problem) juga harus diuraikan. Pengetahuan tentang epidemiologi penyakit atau masalah kesehatan diperlukan agar pembaca dapat diyakinkan bahwa masalah tersebut memang penting untuk dicari pemecahanrrya melalui penelitian. Insidens atau prevalens suatu penyakit yang tinggi merupakan masalah kesehatan bila menyebabkan kesakitan atau kematian yang tinggi. Namun insidens penyakit yang rendakr, bila menyebabkan kematian atau kecacatan yang bermakna juga merupakan masalah yang perlu diteliti. Dimensi waktu, apakah masalah tersebut sekarang masih berlangsung, serta area geografik dan demografik perlu dikemukakan untuk mempertegas betapa pentingnya masalah. Agar suatu masalah kesehatan layak untuk diangkat menjadi masalah penelitian diperlukanbeberapa syarat. Di antara syarat yang diajukan oleh para ahli, rumusan Hulley dan Cummings cukup komprehensif, informatil dan mudah untuk diingat yakni: mampu laksana, menarik, memberikan sesuafu yang baru, selaras dengan etika, serta relevan. Ini dirumuskan dengan baik sebagai FINER (F e asible, lnt ere sting, N ozt eI, Ethical, Releo ant).
ln
i
Sudi gdo
-
F
I
-
N
E
37
Feqsible
o o e o
-
Tersedio subyek penelition Tersedio donq Tersediq woktu, olot, don keqhliqn Mosqloh hendoknyo menorik bogi peneliti
Novel
o o o
Mengemukqkon sesuotu yong boru Membontoh otou mengkonfirmosi penemuon terdohulu Melengkopi otou mengembongkon hosil penelition terdohulu
Ethical
o
-
Tidqk bertentongon dengon etiko
Relevonf
o o o
1
asmoro dkk.
lnleresting
-
R
S astro
Untuk pengembongon ilmu pengetohuo Untuk peningkoton toto lqksqno posien otou kebiiokon kesehqton Sebogoi dosqr untuk penelition seloniuinyo
Kemampulaksanaan
Kemampulaksanaan merupakan hal yang tidak dapat ditawar. Banyak
kesenjangan dalam bidang kedokteran yang dapat dikembangkan menjadi masalah penelitian yang baik, menjanjikan hal yang baru, dan relevan dengan pelayanan masyarakat dan pengembangan ilmu, namun tidak cukup subyek penelitian, dana, sarana, keahlian, atau waktu. Sebagian kendala tersebut mungkin diatasi dengan modifikasi desain, penyesuaianbesar sampel, mengurangi jenis pemeriksaan, dan pelbagai kiat lainnya. Namun bila segala mzuluver yang dilakukan tersebut sangat mengurangi atau meniadakan nilai penelitian, hendaklah peneliti mempertimbangkan kembali apakah penelitian dapat dilanjutkan. Jadi pertimbangan praktislah yang akhirnya menentukan/ apakah masalah kesehatan dapat dijawab dengan penelitian.
t
I
38
2
Usulanpenelitian.
Menarik
Penelitian yang baik sangat menyita pikiran, tenaga, wakfu, dan biaya. Pelbagai kendala, baik yang telah diantisipasi maupun yang muncul kemudian, dapat mengancam dari waktu ke waktu. Di lain sisi, peneliti juga dituntut untuk selalu jujur dan taat asas dalam seluruh tahapan penelitian sampai dengan pelaporanhasilnya. Oleh karena itulah peneliti harus tertarik pada substansi yang ditelitinya. Bilatidak, maka terdapat duakemungkinannegatif yang dapat terjadi: mungkin ia akan cepat menyerah apabila dihadapkan pada pelbagai kendala, atau ia tidak akan taat asas pada penelitian yang dirancangnya sendiri.
3
Memberikan nilai baru
Nilai baru dalam penelitian sering dihubungkan dengan orisinalitas suatu penelitian, hal yang seringkali membuat gamang peneliti. Penelitian yang sama sekali baru disebut sebagai penelitian orisinal, sedangkan yang mengulang penelitian terdahulu disebut replikatif. Di antara pelbagai kelompok peneliti, para peserta program doktor paling khawatir kalau-kalau rencana penelitiannya'tidak orisinal'. Penelitian yang semata-mata mengulang penelitian terdahulu yang hasilnya telah jelas (established), memang berarti membuang banyak sumber daya secara sia-sia. Namun bukan berarti semua penelitian harus sama sekali baru. Pada umumnya penelitian ulangan dapat dibenarkan apabila:
r
Peneliti ingin menguji konsistensi hasil penelitian terdahulu, apakah hal yang sama terjadi bila diterapkan pada kondisi atau populasi yang berbeda (beda ras, usi4 kondisi klinis, dan sebagainya)
o
Peneliti melihat kekurangan pada metodologl pelaksanaary analisis, atau simpulan penelitian sejenis yang dipublikasi sebelumnya. Ini juga berarti bahwa penelitian ulang yang
validitasnya lebih rendah daripada penelitian terdahulu tidak layak dilakukan. Alasan pengulangan penelitian harus dijelaskan secara spesifik dan eksplisit dalam latar belakang usulan penelitian.
*
t
Sudigdo
S astr oasmoro
dlck.
39
Dari literatur dapat disimpulkan bahwa butir-butir berikut ini merupakan penelitian yang dapat dianggap orisinal: 1 Melakukan penelitian belum pernah dilakukan sebelumnya 2 Meneruskan hasil penelitian orisinal yang sudah ada 3 Mengembangkan ide orisinal milik orang lain dan kemudian melaksanakannya 4 Menggunakan teknik baru untuk memperoleh data empiris 5 Merancang penelitian orisinal untuk dilaksanakan orang lain 6 Menguji ide orang lain dengan metode yang belum pernah digunakan 7 Menemukan data empiris yang belum pernah dilaporkan 8 Melakukan penelitian serupa denganyang dilakukan di luar negeri 9 Menggunakan teknik lama untuk area baru 10 Memberi eaidence baru untuk masalah lama 1 1 Melakukan studi lintas disiplin yang baru untuk masalah lama L2 Menerapkan hasil studi orang lain pada populasi yang berbeda Biasanya usulan penelitian yang baik dapat mengandung lebih dari satu aspek orisinalitas tersebut.
4
Etis
Penelitian apa pun, khususnya yang menggunakan manusia sebagai subyek, tidak boleh bertentangan dengan etika. Kesulitan mungkin timbul karena etika bukan hal yang mudah untuk didefinisikan. Seseorang mungkin mengatakan sesuatu hal secara etis masih berterima, namun bagi orang lain mungkin hal tersebut sudah melanggar etika. Oleh karena itulah tiap penelitian yang menggr:nakan manusia sebagai subyek harus lebih dahulu memperoleh persetujuan dari komisi etika independen setempat. Uraian lebih lanjut dapat dibaca dalam Bab 18. Penggunaan plasebo pada uji klinis senantiasa menjadi bahan diskusi dalam sidang komisi etika. Modifikasi usulan penelitian mungkin perlu dilakukan atas saran dari komisi etika tersebut.
*
i
40
5
Usulanpenelitian.
Relevan
Relevansi merupakan hal utama yang harus dipikirkan pada awal
setiap penelitian. Tiap peneliti harus dapat memprediksi hasil penelitian yang akan diperoletr, apakah relevan dengan kemajuan ilmu, tata laksana pasien, kebijakan kesehatan, atau sebagai dasar untuk penelitian selanjutnya. Dapat ditambahkan bahwa setelah menentukan topik penelitiary peneliti harus membatasi diri pada pertanyaan penelitian yang paling penting. Menjawab satu atau dua pertanyaan penelitian yang penting secara adekuat lebih baik daripada menjawab banyak pertanyaan yang remeh-temeh. Hal ini perlu ditekankary karena terlalu banyak pertanyaan dalam safu penelitian akan menambah kesulitan dalam pemilihan desain, penghitungan besar sampel, interpretasi uji statistik4 serta masalah metodologis lainnya, di samping memerlukan tambahan logistik berupa biaya, waktu, tenaga, fasilitas lain. Para peneliti muda cenderung untuk memasukkan sebanyak mungkin pertanyaan dalam satu penelitian; hal ini seyogianya dihindarkan. Praktik untuk menambahkan satu atau lebih pertanyaan penelitian setelah data terkumpul (misalnya karena ada data yang menarik yang sebelumnya tidak terpikirkan), juga tidak selayaknya
dilakukan. Sumber masalah penelitian Masalah penelitian dapat dikembangkan dari pelbagai sumber, termasuk: 1 Kepustakaan (buku ajar, karangan asli dalam jurnal, telaah sistematik / meta-analisis, abstrak). Pertanyaan dalam artikel ilmiah bahwa terdapat suatu hal belum disepakati oleh para ahli merupakan petunjuk bahwa hal tersebut perlu diteliti. Tinjauan pustaka yang baik sering diakhiri dengan saran tentang hal atau aspek yang perlu diteliti lebih lanjut. Reaiew sistematik atau metaanalisis merupakan sumber informasi yang amat berharga unfuk memperoleh sumber masalah penelitian. Setiap calon peneliti harus berupaya untuk mencari publikasi ilmiah terbaru, teristimewa dengan menggunakan internet.
*
t
*o
Su di g do
S
as
tr o asmor o dkk.
41
Bahan diskusi dan materi konferensi, seminar, simposium, lokakarya, dan sebagainya. Banyak hal yang muncul dalam diskusi resmi, ataupun dalam pembicaraan informal dengan pakar saat rehat kopi, dapat memunculkan masalah yang mungkin bagus untuk dikembangkan menjadi masalah penelitian. Masalah dalam pengalaman sehari-hari seringkali dapat dikembangkan menjadi masalah penelitian. Kontroversi antara yang tertulis dalam buku dengan fakta dalam praktik merupakan sumber masalah yang tidak akan pernah habis. Dikatakan bahwa cara terbaik untuk menjadi peneliti yang mandiri ialah mencari masalah penelitian yang bersumber dari praktik sehari-hari. Pendapat pakar yang masih bersifat spekulatif seringkali dapat dicari landasan teorinya untuk dikembangkan menjadi masalah penelitian. Sumber non'ilmiah dapat pula merupakan sumber masalah penelitian. Berita surat kabar, misalnya'penyakit aneh'di suatu daerah yang merenggut banyak korban dapat dijadikan dasar dan dikembangkan menjadi masalah penelitian.
2
ApA YANG SUDAH DIKETAHUI
Setiap masalah kedokteran atau kesehatan hampir pasti sudah ada upaya pemecahan, baik dengan dasar bukti yang sahih melalui penelitian (euidence-based) rr.aup:un langsung dilaksanakan oleh para praktisi. Dengan studi literatur yang komprehensif dapat dijelaskan hal-hat apa saja yang telah dilakukan orarrg, khususnya penelitian yang bermaksud mengatasi masalah tersebut. Pemilihan literatur yang relevan dan cukup mutakhir diperlukan agar batas-batas yang sudah diketahui menjadi jelas. Uraian tentang apa yarrg sudah diketahui ini harus ringkas, namun lengkap dan kritis. Semua sumber pustaka yang dirujuk harus telah ditelaah dengan kritis, sehingga dapat diidentifikasi sumber mana yang sahih, mana yang kurang sahitr, dan mana yang tidak sahih. Hal-hal yang memerlukan uraian lebih lanjut dapat dikemukakan dalam Bab 2 usulan penelitian yakni Bab Tinjauan
{;
.i
42
Usulanpenelitian.
Pustaka. Kebiasaan lama unfuk membuat tinjauan dengan hanya membaca sumber sekunder tanpa melakukan telaah kritis harus ditinggalkan. Dengan demikian maka dapat diambil simpulanyang mantap yang menggarisbawahi pentingnya penelitian dilakukan.
3 ApI
YANG BELUM DIKETAHUI
Hal yang belum diketahui dalam pemecahan masalah merupakan kesenjangan pengetahuan (knowledge gap) yang seyogianya ditutup dengan penelitian. Kita tahu bahwa hasil penelitian yang berupaya menjawab masalah dapat menimbulkan masalah baru yang harus pula dijawab dengan penelitian. Identifikasi apa yang sudah diketahui dalam juga sekaligus dapat mengidentifikasi yang belum diketahui. Mungkin terdapat laporan penelitian yang sudah dipublikasi, namun hasilnya kontroversial atau tidak konsisten; ini menandakan bahwa penelitian sejenis layak dan harus dilakukan kembali, dengan catatan kualitasnya harus lebih baik daripada yang sudah dipublikasi. Di lain sisi mungkin sudah cukup banyak penelitian dianggap dapat menjawab pertanyaan sejenis di negara maju, namun data di negara berkembang atau di Indonesia belum ada, padahal cukup alasan untuk menduga bahwa situasinya besar kemungkinan berbeda. Keadaan yang sering ditemukan adalah kebiasaan untuk mengekstrapolasi hasil penelitian ke dalam populasi yang berbeda. Misalnya euidencerntuk pasien dewasa tersedia, namun unfuk anak tidak tersedia sehingga para dokter anak menggunakan euidence pada orang dewasa tersebut untuk populasi anak. Banyak hal dalam praktik (di semua disiplin dalam kedokteran klinik) Iazim dilakukan padahal belum ada eaidence yang kuat. Hal ini juga menjadi area yang perlu untuk diverifikasi dengan penelitian.
4
Apn. YANG DIHARAP DARI PENELITIAN
Ketiga uraian di atas (masalah dan besarnya masalah, apa yar:g sudah diketahui, dan apa yang belum diketahui) kemudian diakhiri dengan pernyataan pentingnya penelitian dilakukaru bagaimana penelitian akan dilakukan, serta hasil apa yang dapat diharapkan
*
.*
Sudigdo
S astroasmoro
43
dkk.
dari penelitian yang direncanakan. Apabila disusun dengan baik, maka latar belakang masalah akan mengawali "benang merah" yang kemudian dilanjutkan dengan rumusan masalah, pertanyaan penelitian, hipotesis, tujuan, serta manfaat penelitian (lihat bawah). Jadi untuk mengidentifikasi masalah penelitian yang laik teliti diperlukan penguasaan substansi. Karenanya, sebelum menulis masalah penelitian, peneliti harus melakukan penelusuran pustak4 diskusi mendalam dengan senior atau sejawat lain, apabila diperlukan korespondensi dengan pakar dalam dan luar negeri. Karena itu sering dikatakan bahwa penelitian adalah pekerjaan otak dan sebagian besar dilakukan di perpustakaan, bukan sekedar pekerjaan teknis di lapangan atau laboratorium.
B
Ionurmrrasl
DAN RuluusnN
Mnsnuln
Identifikasi masalah pada umumnya merupakan ringkasan uraian dalam Latar Belakang yang dibuat secara padat, tajam, spesifik. Dengan ringkasan ini maka masalah penelitian menjadi jelas dan terlokalisasi, yangsekaligus menjadi dasar bagi Rumusan Masalah atau Pertanyaan Penelitian. Rumusan masalah penelitian ini mempunyai syarat sebagai beikut: 1 Rumusan masalah hendaknya disusun dalam kalimat tanya (interogatif). Rumusan masalah dalam kalimat tanya ini sangat dianjurkan, karena dapat lebih bersifat khas dan tajam; karena itu rumusan masalah disebut pula sebagai pertanyaan penelitian (research question).* Dengan rumusan dalam bentuk kalimat tanya, masalah penelitian lebih terfokus, spesifik, dan tajam. 2 Substansi yang dimaksud hendaknya bersifat khas, tidak bermakna ganda. Pertanyaan penelitian "Bagaimana pengaruh pemberian obat A pada fungsi ventrikel kirl?" tidak bersifat khas,
r
hal dalam metodologi, ada kontro,versi di sini. Suatu Catatan: Seperti banyak -dana resmi melarang peggunaan. kalimat tanya untuk rumusan perianyaan penelitian, sedangkan instutisi resmi lainnya menganggap bahwa peneliti yang'tidak dapat mefumuskan masalah penelitiannya dalam kalimat'tanya yang"khas berirti tidak menguasai masalah penelitian yang direncanakair. Kami setuju dengan pendapat kedua ini.
institusi penyandang
IE
.,
44
Usulanpenelitian.
karena fungsi ventrikel kiri terdiri atas banyak parameter. Pertanyaan:
3
'Apakah penambahan obat A berhubungan dengan peningkatan curah jantung?" Lebih khas, tidak dapat ditafsirkan lain. Bila terdapat banyak pertanyaan penelitiary maka masing-masing pertanyaan harus diformulasikan terpisah, agar tiap pertanyaan dapat dijawab secara terpisah pula. Contoh penggabungan pertanyaan berikut tidak dapat dijawab dengan satu uji hipotesis: 'Apakah pemberian kalium intravena akan menurunkan tekanan darah, mempercepat laju nadi, serta tidak berpengaruh terhadap kinerja global miokardium?" Pertanyaan kompleks tersebut harus diuraikan menjadi 3, sehingga tiap pertanyaan dapat dijawab dengan uji hipotesis yang sesuai secara terpisah.
Masalah yang seringkali timbul adalah apabila pertanyaan penelitian sangatbanyak, sehingga bila dipertanyakan satu per satu menjadi amat berlebihan. Misalnya ingin diketahui hubungan antara penerimaan KB dengan beberapa karakteristik demografi dan sosial-ekonomi suami-isteri. Tentu akan berlebihan bila dibuat pertanyaan terpisah tentang hubungan antara penerimaan KB dengan usia isteri, usia suami, suku, agam4 tingkat pendidikan, jenis pekerjaan, usia saat menikah, dan sebagainya. Dalam hal ini maka penggabungan menjadi karakteristik demografi dan sosial-ekonomi keluarga yang dapat dibenarkan, asal dalam definisi operasional dijelaskan semua yang dimaksud. Biasanya rumusan masalah diawali dengan pengantar seperti: Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah di atas, dapat dirumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut:
atau Uraian dalam latar belakang masalah di atas memberi dasar bagi peneliti untuk merumuskan pertanyaan-pertanyaan
penelitian sebagai berikut:
.
atau
Dengan memperhatikan latar belakang masalah di atas, maka dapat dirumuskan masalah penelitian dalam bentuk pertanyaan penelitian sebagai berikut:
*
t
Sudigdo
S astroasmor o
45
dkk.
Contoh
Apakah bayi yang lahir dari ibu yang suaminya perokok mempunyai berat lahir lebih rendah dibandingkan dengan bayi yang lahir dari ibu yang suaminya bukan perokok? Apakah terdapat hubungan antara tingkat pendidikan ibu dengan keberhasilan program KB di suatu daerah urban?
C
Hrpornsrs
Setelah masalah penelitian dirumuskan, langkah berikut adalah merumuskan hipotesis penelitian. Hipotesis adalah pernyataan sebagai jawaban sementara atas pertanyaan penelitian r lang harus diuji validitasnya secara empiris. Jadi hipotesis tidak dinilaibenar atau salatr, melainkan diuji dengan data empiris apakah sahih (aalid) atau tidak. Tidak semua jenis penelitian memerlukan hipotesis. Survei ataupun studi eksploratif yang tidak mencari hubungan antarvariabel, jadi hanya bersifat deskriptif, tidak memerlukan hipotesis, misalnya penelitian tentang prevalens hipertensi pada pasien obesitas, atau rerata kadar natrium murid sekolah. Perlu atau tidaknya hipotesis dapat dilihat dari pertanyaan penelitian; apabila dalam pertanyaan penelitian terdapat kata-kata: lebih besar,lebih kecil, berhubungan dengan, dibandingkan, menyebabkan, terdapat korelasi, dan sejenisnya, maka berarti diperlukan (satu atau lebih) hipotesis. Dalam konteks ini yang dimaksudkan dengan hipotesis adalah hipotesis peneli tian ( r e s e ar ch hyp o thes is), yang harus dibedakan dengan hipotesis dalam uji kemaknaan yaitu hipotesis nol dan hipotesis alternatif. Lihat Bab 15.
Syarat hipotesis yang baik
Formulasi hipotesis yang baik harus memenuhi persyaratan berikut:
1
Dinyatakan dalam kalimat dekralatif yang jelas dan sederhana, tidak bermakna ganda.
*
i
46
Usulanpenelitian.
Mempunyai landasan teori yang kuat. Hipotesis tidak sertamerta datang dengan sendirinya, namun harus dibangun atas dasar teori, pengalaman, serta sumber ilmiah lain yang sahih. Menyatakan hubungan antara satu variabel tergantung dengan satu atau lebih variabel bebas. Kadang hipotesis menyatakan hubungan antara beberapa variabel bebas dengan satu variabel tergantung, misalnya pada studi faktor-faktor risiko dengan analisis multivariat. Namun dalam satu hipotesis hanya boleh terdapat satu variabel tergantung. Hipotesis yang menyebutkan lebih dari satu variabel tergantung (disebut sebagai hipotesis yang kompleks) harus dipecah menjadi dua atau lebih hipotesis sederhana. Contoh hipotesis yang kompleks:
Tingkat pendidikan ibu berperan dalam tumbuh-kembang anak Meski kalimatnya pendek dan mudah dimengerti, namun hipotesis tersebut tidak dapat diuji dengan satu uji hipotesis, dan harus dipecah
menjadi: Tingkat pendidikan ibu berhubungan dengan pertumbuhan anak
dan Tingkat pendidikan ibu berhubungan dengan perkembangan anak
Sebaliknya hipotesis yang dinyatakan dalam kalimat panjang dapat disebut sebagai sederhana apabila memenuhi ketiga syarat di atas. Contoh:
Bayi dengan masa kehamilan kurang dari 32 minggu yang mendapat oksigen lebih dari 60% dalam minggu pertama hidupnya mempunyai kemungkinan yang lebih besar untuk menderita displasia bronkopulmoner dibandingkan dengan bayi yang tidak memperoleh oksigen 60%.
*
,
Sudigdo
S
astroasmoro dkk.
47
Hipotesis memungkinkan diuji secara empiris. Hal ini mutlak dalam semua studi empiris; suatu hipotesis, meski mempunyai dasar yang kuat, tidak dapat disebut memenuhi syaratbila tidak dapat diuji secara empiris. Contoh Anak yang sama sekali tidak pernah berkomunikasi dengan orang dewasa akan mengalami hambatan mental yang berat. (Pengujian empiris mustahil dilakukan, karena praktis tidak akan ada anak yang tidak pernah berkomunikasi dengan orang dewasa).
Rumusan hipotesis harus bersifat khas dan menggambarkan variabel-variabel yang diukur. Di sisi lain rumusannya juga harus cukup longgar sehingga membuka peluang untuk dilakukan generalisasi. Rumusan yang bersifat terlalu umum atau yang bermakna gand4 harus dihindarkan. Contoh
Pemberian obat X dapat memperbaiki gangguan fungsi pencernaan. (Fungsi apa? Apakah fungsi digesti, absorbsi, atau fungsi ekskresi?)
Kesulitan mungkin timbul karena dalam latar belakang masalah belum diuraikan secara rinci hal-hal yang dikemukakan dalam hipotesis. (Oleh karenanya sebagian ahli berpendapat bahwa rumusan hipotesis sebaiknya tidak ditulis dalam Pendahuluan, melainkan dituliskan setelah Tinjauan Pustaka). Untuk mengatasi hal ini, maka variabel-variabel yang diperlukan untuk perumusan hipotesis harus dijelaskan dengan rinci di dalam latar belakang masalah, seperti pada usulan penelitian untuk penyandang dana yang tidak memerlukan tinjauan pustaka secara terpisah. Untuk keperluan skripsi, tesis, atau disertasi, hal-hal tersebut kemudian diuraikan lebih rinci dalam tinjauan pustaka. Hal yang sebaliknya terjadi, hipotesis penelitian yang terlalu rinci akan menjadi sulit untuk digeneralisasikan ke populasi oleh karena tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dalam praktik sehari-hari.
*
.r
Usulanpenelitian.
48
Contoh Pada pasien gagal iantung, pemberian infus inotropik Z dimulai dari 2,5 mikrogram/kg/menit akan meningkatkan maximal peak flou aelocity pada jalan keluar ventrikel kiri dari 1,5 m/detik menjadi 2,0 m/detik.
(karena maximal peak flozo uelocity merupakan salah satu parameter curah jantung, maka cukup disebut meningkatkan curah jantung saja. Dalam definisi operasional baru dijelaskan parameter apayang digunakan untuk menyatakan curah jantung. Demikian pula dosis serta teknik pemberian obat dapat diuraikan pada cara penelitiary tidak pada hipotesis). Dengan demikian hipotesis tersebut dapat'dilonggarkan' menjadi: Pada pasien dengan gagal jantung, pemberian obat infus
inotropik Z berhubungan dengan peningkatan curah jantung.
Dikemukakan a priori. Hipotesis harus dikemukakan sebelum penelitian dimulai, sebelum data terkumpul. Hipotesis yang dirumuskan setelah peneliti melihat data, yang disebut sebagai hipotesis a posteriori atau posthoc hypothesis, pada dasarnya merupakan hipotesis multipel yang mempunyai konsekuensi dalam uji hipotesis (Kemungkinan bahwa kemaknaan yang diperoleh disebabkan semata-mata karena faktor peluang, atau kesalahan tipe I akan menjadi makin besar dengan bertambah banyaknya hipotesis). Sebagian ahli menyebut prosedur ini sebagaifishing expedition, atau data dredging, danbahkan dapat dituduh 'curang' , bagaikan menebak lotere setelah nomornya diundi. Banyak contoh hasil penelitian sebagai akibat hipotesis yang disusun setelah melihat data ternyata tidak valid dan tidak tervalidasi saat dilakukan penelitian dengan hipotesis a priori. Akhirnya perlu dikemukakan bahwa studi dengan banyak pertanyaan penelitian dapat memerlukan banyak hipotesis, yang mempersulit desain. Bila memang diperlukan banyak hipotesis, lebih baik ditentukan hipotesis utama (hipotesis mayor), dan hipotesis lainnya sebagaihipotesis minor. Dalam rencana Penelitian, perhatian utama peneliti harus terarah pada hipotesis utama.
*
.f
Sudigdo
49
S astroasmoro dl
D
TtryreN
PENELTTTAN
Satu materi penelitian yang sama mungkin dapat digunakan untuk menjawab pelbagai pertanyaan penelitian yang berbeda; karenanya dalam usulan perlu disebutkan fujuan penelitian tersebut secara jelas dan eksplisit. Biasanya uraian tentang tujuan penelitian ini mencakup tujuan umum serta tujuan khusus.
Didalam tujuan umum (ultimate objectiael dinyatakan tujuan akhir penelitian. Tujuan umum biasanya mengacu pada aspek yang lebih luas atau tujuan jangka panjang penelitian, tidak terbatas pada hal-hal yang langsung diteliti atau diukur. Dalam tujuan khusus (specific objectioes) disebutkan secara jelas dan tajam hal-hal yang akan langsung diukur, dinilai, atau diperoleh dari penelitian. Ttlt* umum dan khusus yang hanya terdiri atas satu atau dua butir saja mungkincukup dihrlis secaranaratif dalam satu kalimat. Tetapi apabila terdapat banyak butir dan sub-butir maka fujuan umum dan khusus perlu dipisahkan, agar lebih jelas dan mudah dimengerti pembaca. Contoh Dari penelitian ini dapat diketahui faktor-faktor yang dapat mempengaruhi pemberian ASI pada masyarakat urban/ yang dapat dipakai sebagai masukan untuk upaya penggalakan pemakaian ASI. (Pada contoh tersebut secara implisit tujuan khusus ditulis lebih dahulu, kemudian diikuti tujuan umum yaitu menunjang program penggalakan pemakaian ASI). Pada contoh berikut tujuan umum dan khusus ditulis terpisah: Tujuan umum: Menurunkan angka kematian pasien demam berdarah dengue. Tujuan khusus:
faktor risiko untuk timbulnya renjatan berulang pada pasien demam berdarah dengue. 2. Mengetahui manfaat cairan X untuk mencegah renjatan berulang pada pasien demam berdarah dengue. L. Memperoleh data
*
.,
Usulanpenelitian.
50
E
MeNrear PENELnAN
Pada bagian ini perlu diuraikan manfaat apa yang diharapkan dari penelitian yang akan dilakukan. Biasanya disebutkan manfaat dalam bidang akademik atau ilmiaku bidang pelayanan masyarakat, serta
pengembangan penelitian itu sendiri. Perlu diingat bahwa meskipun
tujuan akhir penelitian dalam bidang kedokteran adalah untuk peningkatan kualitas tata laksana pasiery namun penelitian dapat bersifat quick yieliling atau non-quick yielding. Pada penelitian yang quick-yielding hasll penelitian dapat segera diterapkan dalam praktik atau kebijakan seperti kebanyakan penelitian klinis; pada penelitian non-quick yielding hasilnya tidak segera diterapkan, seperti kebanyakan penelitian ilmu-ilmu kedokteran dasar.
II
TIrynuAN
PUSTAKA
Dalam bab tinjauan pustaka ini harus diuraikan dengan mendalam pelbagai aspek teoritis yang mendasari penelitian. Hal yang telah ditulis dalam Latar Belakang Masalah perlu dirinci, dan hubungan antar-variabel dibahas. Berikut adalah beberapa catatan penting yang perlu diingat dalam penulisan tinjauan pustaka.
Meskipun tampaknya tinjauan pustaka 'i:.anya' merupakan ramuan pendapat orang, namun nyatanya tidak mudah untuk membuat tinjauan pustaka yang baik. Tidak jarang tinjauan pustaka hanya merupakan mosaik pemyataan atauhasil penelitian terdahulu, tanpa lebih dahulu dicema, tanpa irtterpretasi yang memadai. Apabila mosaik tersebut dibuat tanpa kalimat pengantar yang baik, maka akibatnya akan makin buruk, sehingga maksud untuk menyajikan informasi yang komprehensif dan akurat yang memperjelas seluruh aspek penelitian yang direncanakan tidak tercapai. Kesulitan tidak jarang terjadi bila terdapat hal yang kontroversial
tentang suatu hal. Kajian yang cermat dalam merangkum hal tersebut biasanya dapat memberikan kejelasan bahwa memang terdapat kontroversi, namun tidak dapat mencapai simpulan akhir. Untuk dapat mencapai hal yang terakhir ini terdapat suatu teknik
*
!)
Sudi gdo
S
astro asmor o dkk,
51
statistika yang akhir-akhir ini makin berkembang, yaitu metaanalisis. Dengan teknik tersebut dapat dibuat simpulan yang sahih tentang pelbagai hasil penelitian, khususnya uji klinis yang hasilnya kontroversial atau tidak konklusif (biasanya karena jumlah subyek yang tidak memadai). Dalam Tinjauan Pustaka tidak perlu seluruh aspek penyakit yang diteliti dibahas dengan proporsi yang seimbang, bak membuat suatu buku ajar, seperti yang sering dilakukan oleh pemula. Yang diperlukan adalah tinjauan komprehensif terhadap aspek yang diteliti, dengan penekanan utama pada hubungan antar variabelyang diteliti dan variabel lain yang mungkin berperan. Beberapa pengertian dasar yang esensial tentu perlu dikemukakan, namun uraian panjang lebar dengan sistematika seperti menulis buku ajar tidak diperlukan.
Sumber pustaka seyogyanya cukup 'bat:u', mungkin 3-5 tahun terakhir, agar informasi yang disampaikan tidak kedaluwarsa. Buku ajar memberikan informasi yang terlambat beberapa tahun; artikel (baik artikel asli atau tinjauan pustaka) di dalam jurnal kedokteran merupakan sumber informasi yang cukup baru. Sumber informasi terkini dapat diperoleh darion-line databnses melalui intemet. Karena itu sering ditekankan agar peneliti dalam era cyber-medicine ini bebas 'buta huruf komputer' (computer illiteracy) sehingga ia dapat mengikuti informasi terbaru tentang materi yang akan diteliti. Makalah atau ceramah dalam pertemuan ilmiah juga sering memberikan informasi terkini tentang aspek yang relevan dengan penelitian. Teknik penulisan akademik harus diperhatikan benar. Kalimat yang terlalu panjang, kalimat tanpa subyek, atau ejaan yang tidak benar atau tidak taat-asas harus dihindarkary sementara alur pikiran yang logis harus tetap dijaga. Penulisan paragraf yang tidak tepat akan dapat mengurangi kejelasan informasi yang disampaikan. Penulisan rujukan harus amat diperhatikary karena hal tersebut merupakan salah satu kriteria tinjauan pustaka yang baik. Teman yang diminta tolong untuk membaca ulang tinjauan pustaka seringkali dapat memberi masukan yang berharga, karena sesuatu yang menurut penulis sudah jelas, mungkin masih sulit dipahami oleh orang lain (jangan lupa bahwa kita menulis untuk dibaca serta dimengerti oleh orang lain). I
*
.r
) Usulanpenelitinn.
52
Perlu dikemukakan bahwa pembuatan Tinjauan Pustaka secara terpisah biasanya diperlukan pada usulan penelitian untuk keperluan
pendidikan (pembuatan skripsi untuk mahasiswa 51, tesis untuk mahasiswa 52, atau disertasi untuk mahasiswa S3). Untuk usulan permintaan dana dari penyandang dana, Tinjauan Pustaka yang terpisah tidak diperlukan. Dalam hal ini, maka semua informasi yang diperlukan harus telah dikemukakan di dalam Latar Belakang. Karenanya rangkuman pustaka dalam usulan penelitian untuk tujuan non-pendidikan biasanya lebih ringkas dan terfokus pada aspek yang berkaitan langsung dengan materi penelitian.
KnnaNcKA KoNSEPTUAL Dalam pustaka metodologi penelitian, istilah kerangka teori dan kerangka konseptual cukup kontroverial. Meski concept, construct, dan theory memiliki makna yang berbeda, namun sebagian ahli menganggap istilah kerangka teori sama saja dengan kerangka konsep, jadi merupakan sinonim. Di lain sisi sebagian ahli lainnya membedakan keduanya. Menurut paham kedua, setelah pelbagai aspek disajikan secara rinci namun terfokus dalam Tinjauan Pustaka (menggambarkan kerangka teori), selanjutnya dibuat rangkuman sebagai dasar untuk membuat Kerangka Konseptual. Lazimnya kerangka konseptual ini dibuat dalambentuk diagram yang menunjukkan jenis serta hubungan antar-variabel yang diteliti dan variabel lainnya yang terkait. Karena tidak semua variabel akan diukur dalam penelitian yang direcanakary pada diagram perlu digambarkan pula batas-batas lingkup penelitian. Diagram kerangka konseptual harus menunjukkan keterkaitan antar-variabel. Kerangka konseptual yang disusun dengan baik dapat memberikan informasi yang jelas dan akan mempermudah pemilihan desain penelitian. Salah satu kekeliruan yang sering dilakukan adalah, alih-alih membuat kerangka konseptual, peneliti menyusun alur atau kerangka desain penelitian (misalnya diagram yang menunjukkan populasi terjangkau, sampel, kemudian subyek dirandomisasi, dilakukan intervensi, jenis-jenis variabel yang diukur, dan lain
*
t
Sudi gdo S astr oasmo ro dkk.
53
( I
J
sebagainya). Hal ini bukan merupakan kerangka konseptual, dan tidak sesuai dengan tujuan pembuatan kerangka konsep penelitian, karenanya harus dihindarkan. Alur penelitian mungkin memang perlu dibuat untuk memperjelas cara rekrutmen dan perlakuan terhadap subyek, namun ia merupakan bagian dari Metodologi Penelitian, bukan merupakan kerangka konseptual.
III
Mnropolocr
Setelah pertanyaan penelitian, tujuan, dan hipotesis dirumuskan, teori yang relevan diuraikan, dan kerangka konsep diformulasikan, maka peneliti melangkah pada rancangan pelaksanaan penelitian dengan menguraikan metodologi penelitian. Bab ini harus dibuat dengan sangat rinci, yang bermanfaat untuk menuntun peneliti dalam pelaksanaan, analisis, interpretasi hasil penelitian. Bab Metodologi ini mencakup:
o r r . o o . o o .
desain
tempat dan waktu penelitian populasi targef populasi terjangkau, dan sampel cara pemilihan sampel (sampling method) estimasi besar sampel kriteria pemilihan (inklusi dan ekslusi) prosedur kerja (pengukurary intervensi, randomisasi atau penyamaran pada uji klinis, kriteria penghentian penelitiary dan seterusnya) identifikasi variabel (variabel independen, dependen, perancu dll dengan skala variabel masing-masing) definisi operasiona rencana manajemen dan analisis data, termasuk program komputer yang akan dipergunakan
Berikut diuraikan dengan ringkas hal-hal yang harus disertakan dalam bab Metodologi tersebut.
il
.r
( 54
A
)
Usulanpenelitian.
DEs.q.rN PENELmAN
Desain penelitian pada esensinya merupakan wadah untuk menjawab pertanyaan penelitian atau untuk menguji kesahihan hipotesis. Seperti diketahui, klasifikasi desain penelitian amat bervariasi, sehingga seringkali membingungkan. Dalam buku ini desain penelitian klinis diklasifikasi berdasarkan pada ada atau tidak adanya intervensi, menjadi penelitian observasional (termasuk studi cross-sectional, stttdikohort dan studi kasus-kontrol), dan penelitian eksperimental (termasuk uji klinis). Pembahasan yang rinci tentang
jenis-jenis desain penelitian diuraikan dalam Bab 6. Dalam usulan penelitian perlu dituliskan secara eksplisit dengan satu kalimat, desain dipergunakan untuk menjawab pertanyaan penelitian. Contoh Penelitian ini merupakan studi kasus-kontrol untuk menilai peran pajanan hormon wanita pada wanita hamil muda terhadap terjadinya kelainan kongenital ekstremitas pada bayiyang dilahirkan. Desain uji klinis acak tersamar ganda digunakan dalam studi ini untqkmengetahui manfaatpenambahan obatX pada terapi standar Y dalam pengobatan sindrom Alice in Wondeiland,
Dalam satu penelitian dapat diperlukan dua atau lebih desain; misalnya bagian pertama dilakukan studi untuk menentukan prevalens penyakit, kemudian terhadap subyek yang menderita penyakit dilakukanpenelitian intervensi. Untuk ini harus dinyatakan desain apa yang digunakan untuk bagian penelitian yang mana. Contoh
Penelitian ini dapat dibagi menjadi 2bagian. Bagian yang pertama merupakan stu di cr o ss- se ctional antak menentukan prevalens miokarditis pada pasien demam tifoid. Bagian kedua merupakan uji klinis acak tersamar ganda untuk mengetahui manfaat obat X dalam tata laksana miokarditis pada pasien demam tifoid.
*
.*
S
udig do
S
as
55
tr o as mor o dlck.
Penelitian ini merupakan studi cross-sectional untuk mengetahui prevalens hipertensi di masyarakat perkotaan, dilanjutkan dengan studi intervensi untuk menilai peran konsumsi nutrisi tertentu terhadap prevalens hipertensi.
B
Tsrupnr DAN wAKTU
PENELTTTAN
Disebutkan rencana tempat dan waktu dilakukannya penelitian.
C
Popurnsr
PENELTTTAN
Yang dimaksudkan dengan populasi dalam penelitian adalah sekelompok subyek dengan karakteristik tertentu. Populasi dapat dibagi menjadi 2 yakni: 7. Populasi target (target population) ditandai oleh karakteristik klinis dan demografis, misalnya pasien karsinoma paru berumur di bawah 40 tahun, atau remaja pengguna narkoba, perempuan pascamenopause dengan osteoporosis. 2. Populasi terjangkau (accessible population, source populasion) yakni bagian dari populasi target yang dibatasi oleh tempat dan waktu, misalnya pasien karsinoma paru berusia dibawah 40 tahun yang berobat ke RSCM selama tahun 1996-2000. Peneliti tentu akan berharap agar hasil studinya dapat diterapkan pada pasien lain yang mempunyai ciri-ciri klinis dan demografis yang sama atau hampir sama dengan pasien yang berobat di RSCM. Dalam praktik pembuatan usulan penelitian, populasi yang dimaksud biasanya ialah populasi terjangkau, kecuali apabila disebutkan lain. Contoh
Populasi terjangkau penelitian ini adalah pasien koksitis tuberkulosa yang dirawat di Bagian Ortopedi RS Reformasi tahun 1998-2000. Populasi terjangkau penelitian ini adalah semua perempuan usia subur di Kelurahan Kebun Bunga selama tahun 2000.
t
.r
if"
56
Usulanpenelitian.
D
Saupnr DAN cARA PEMILIHAN
sAMPEL
Sampel adalahsubsef (bagian) populasi yang diteliti. Cara pemilihan sampel bermacam-macam, misalnya pemilihan secara random atau acak, sistematik, berurutan (consecutioe sampling), cluster, conaenience, dan seterusnya (lihat uraian dalam Bab 5). Dalam usulan penelitian cara pemilihan subyek harus ditegaskan secara eksplisit dan rinci.
E Esnuasr BESAR sAMPEL Usulan penelitian yang baik harus memuat perkiraan besar sampel (bukan jumlah sampel) yang diperlukan. Estimasi besar sampel selalu diperlukary dengan maksud:
.
agar simpulan penelitian yang diperoleh mempunyai tingkat kepercayaan yang dikehendaki
o
bila digunakan uji hipotesis, agar kemaknaan statistik juga berarti kemaknaan klinis. Uraian lengkap tentang perkiraan besar sampel ini dibicarakan dalam Bab 17.
Rumus besar sampel sebaiknya disertakan, narnun bila rumus yang sama dipakai untuk menetapkan dua atau lebih besar sampef tidak
perlu diulang. Penghitungan matematika sebaiknya disertakan. Bila besar sampel diperkiraan dengan menggunakan tabel tertenfu, harus disertakan rujukan yang sesuai.
F
KnTTErun INKLUSI DAN EKSKLUSI
Kriteria inklusi Kriteria inklusi adalah karakteristik umum subyek penelitian pada populasi target dan pada populasi terjangkau. Peneliti harus berhatihati agar kriteria tersebut relevan dengan masalah penelitian. Sering terdapat kendala untuk memperoleh kriteria yang sesuai dengan masalah yang diteliti, biasanya menyangkut logistik (ketersediaan subyek, peralatan, keahlian, biaya). Dalam hal ini maka pertimbangan
ilmiah mungkin sampai tingkat tertentu harus 'dikorbankan' oleh
*
J)
Suiligdo Sastroasmoro dl&,.
57
karena alasan praktis. Misalnya pada penelitian tentang tukak lambung yang diagnosis pastinya harus dengan endoskopi namun tidak tersedia alat tersebut, maka diagnosis ditegakkan dengan manifestasi klinis dan radiologis. Sepanjang hal tersebut dipahami dan disebutkan dalam usulan penelitian, tawar-menawar antara yang ideal dan yang mampu laksana dapat dibenarkary tentunya dengan konsekuensi berkurangnya (sedikit atau banyak) validitas penelitian yang harus dibahas pada saat melakukan analisis dan melaporkan hasil penelitian.
Kriteria eksklusi Sebagian subyek yang memenuhi kriteria inklusi harus dikeluarkan
dari studi oleh karena pelbagai sebab. Keadaan yang biasanya menjadi kriteria eksklusi pada studi klinis antara lain: 1 Terdapat keadaan atau penyakit lain yang dapat mengganggu pengukuran atau interpretasi. Misalnya, dalam studi kasuskontrol yang mencari hubungan antara faktor risiko tertentu dengan kejadian penyakit jantung bawaan, pasien dengan kelainan kromosom tertentu yang mempunyai prevalens penyakit jantung bawaan tinggi tidak boleh disertakan dalam kelompok kasus 2 Terdapat keadaan yang mengganggu kemampulaksanaan, seperti pasien yang tidak mempunyai tempat tinggal tetap, hingga dapat dipastikan akan sulit ditindaklanjuti 3 Hambatan etis 4 Subyek menolak berpartisipasi Kesalahan elementer yang cukup sering dilakukan adalah menyebutkan dalam kriteria eksklusi hal-hal yang memang tidak termasuk dalam kriteria inklusi. Contoh:
Kriteria inklusi: (1) pasien pertusis berusia < L bulan; (2) dst. Kriteria eksklusi: (1) pasien pertusis berusia 21 bulan; (2) dst.
Nyata sekali, betapa alur pikir penulisnya tidak cerdas!
#
J|
Usulanpenelitinn.
58
G
PnnsnrulueN
SETELAH PENIELASAN
(PSR INFIRMED coNsENr) Semua penelitian dengan subyek manusia baru dapat dilaksanakan
apabila telah diperoleh persetuiuan setelah penjelasan (PSP) atau iiformed consent dari calon subyek penelitian atau keluarga. Banyak peneliti yang enggan untuk minta izin tersebut, padahal apabila dilakukan dengan baik, umumnya tidak banyak masalah. Formulir persetujuan penelitian harus disertakan pada Lampiran suatu usulan penelitian.
H
Cena KERIA
a Alokasi subyek Dalam setiap penelitian yang membandingkan variabel harus disebutkan dengan jelas subyek mana yang menjadi kelompok yang diteliti, mana yang menjadi kelompok kontrol. Pada penelitian observasional peneliti tidak mengalokasikan subyek yang terpajan dan tidak terpajary melainkan hanya mengobservasi pajanan yang terjadi secara alamiah. Pada studi intervensional peneliti mengalokasi subyek yang akan mendapat perlakuan dan yang tidak. Cara alokasi ini harus disebutkan dengan eksplisit. Uraian cara alokasi subyek (randomisasi) dapat dilihat pada Bab 10.
b
Pengukuran dan intervensi
Dalam bagian ini diuraikan secara rinci dengan bahasa teknis semua metode pengukuran yang digunakan. Teknik pengukuran yang
sudah lazim (misalnya pengukuran kadar hemoglobiry klirens kreatinin) tidak perlu dirinci, cukup disebut teknik yang digunakan. Cara pengukuran yang baru atau relatif baru misalnya pengukuran waktu pengisian diastolik dengan cara Doppler perlu diuraikan atau diberikan rujukannya. Bila uraian dianggap cukup penting namun terlalu panjang bila dituliskan dalam badan usulan, dapat disertakan dalam Lampiran Setiap alat yang dipergunakan harus
*
.r
Sudigdo Sastroasmoro ilkk.
59
disebutkan dengan jelas, termasuk nama, tipe, dan perusahaan pembuatnya, demikian pula pelbagai reagens atau kit untuk pemeriksaan laboratorium. Obat-obat yang digunakan, baik yang diteliti atau tidak, perlu disebut nama generik, nama dagang serta pembuatnya. Hal-hal teknis yang memakan banyak tempat, seperti formulir, rumus, kuesioner, tabel nomogram, dan lain-lain dapat ditulis pada Lampiran.
c Kriteria penghentian penelitian Dalam uji klinis perlu diperhitungkan masak-masak apakah akan dilakukan analisis interim, yakni analisis yang dilakukan sebelum semua subyek yang direncanakan masuk dalam penelitian. Hal ini kadang diperlukan oleh pelbagai sebab, seperti kendala biaya, waktu, ataupun jumlah subyek, namun yang paling penting ialah untuk menghindarkan kemungkinan terdapatnya perbedaan yang amat mencolok antara 2 kelompok yang dibandingkan. Misalnya besar sampel diperkirakan atas dasar perbedaan kesembuhan sebesar 20%; blla ternyata ditemukan perbedaan kesembuhan sebesar 60% tentunya dengan jumlah subyek yang lebih sedikit telah dapat dideteksi perbedaan yang secara statistika bermakna. Bila kemungkinan ini telah diantisipasi, maka kriteria penghentian penelitian atas dasar analisis interim tersebut harus dikemukakan dalam usulan penelitian. Untuk uraian lebih rinci tentang hal ini lihatlah pada uraian Uji Klinis (Bab 10).
I
IpEvnFIKASI VARIABEL
Semua variabel yang diteliti harus diidentifikasi, variabel apa saja yang termasuk variabel bebas, variabel terganfung, dan perancu (confounding). Diagram dalam kerangka konseptual sapat sangat membantu dalam identifikasi variabel ini. Skala variabel (lihat Bab 4)lrya perlu disebutkaru mengingat perbedaan skala variabel akan menyebabkan perbedaan uji hipotesis yang digunakan. Perlu diingatkan bahwa bergantung pada konteksnya dalam penelitian,
*
.i
60
Usulanpenelitian.
suatu jenis variabel dapat berupa aariabel bebas, tergantung, atau perancu. Misabrya tekanan darah berfungsi sebagai aariabel bebas untuk penyebab kematian pada golongan manula, sebagai variabel tergantung untuk pengaruh derajat konsumsi gararr., sebagai uariabel perancu dalam studi tentang kematian akibat diabetes. Identifikasi variabel adalah hal yang amat penting dan menyangkut seluruh bagian penelitiary terutama dalam manajemen serta analisis data penelitian.
I
DErnrsI
oPERASIoNAL
Semua konsep yang ada dalam penelitian harus dibuat batasan dalam istilah yang operasional. Maksudnya adalah agar tidak ada makna ganda dari istilah yang digunakan dalam penelitian tersebut, karena pelbagai pengertian dalam ilmu kedokteran sangat bervariasi. Sebagai contoh konsep dan pengertian gagal g*jul akut dan kronik, derajat pelbagai jenis penyakif bayi berat lahir rendah, kejang demam, anemia, status sosial ekonomi, tingkat pendidikan, status gizi, hipertensi, kebiasaan minum kopi, dan sebagainya mungkin tidak sama untuk orang yang berbeda. Oleh karena itu maka semua konsep dan variabel yang digunakan harus didefinisikan dengan jelas sehingga kemungkinan untuk terjadinya kerancuan dalam pengukuran variabel, analisis data, interpretasi hasil serta simpulan dapat dihindarkan. Dalam banyak hal definisi operasional ini mengacu pada pustaka yang ada, akan tetapi tidak diharamkan untuk membuat definisi sendiri asalkan dapat dipertanggungjawabkan. Misalnya, untuk derajat penyakit demam berdarah dengue kita dapat mengacu pada klasifikasi WHO, namun untuk klasifikasi tingkat sosial ekonomi, karena dampak krisis moneter yang berkepanjangan,
peneliti dapat membuat klasifikasi sendiri ataupun membuat modifikasi dari klasifikasi yang ada, tentu atas dasar yang masuk akal dan dapat dipertanggungjawabkan. Perlu ditegaskan bahwa definisi yang telah ditetapkan harus digunakan secara taat asas dalam keseluruhan usulan penelitian (juga dalam laporan hasil penelitian kelak).
*
t
61
Sutligdo Sastroasmoro dkk.
K
REr{cnNn pENGoLAHAN DAN ANALrsrs DATA
Pada bagian ini disebutkan secara ringkas bagaimana data yang terkumpul akan diolah, dianalisis, dan disajikan. Sebutkan jenis analisis statistika yang akan dipergunakan. Bila terdapat beberapa set variabel yang akan dianalisis, dirinci cara analisis yang akan dipakai untuk tiap set variabel. Demikian pula bila terdapat lebih dari satu desain. Ditentukan pula batas kemaknaan yang dipakai, apakah interval kepercayaan (confidence interaal) akan disertakary dan tingkat kemaknaan statistika yang dipilih. Rumus uji hipotesis yang telah lazim digunakary seperti x2 atau uji-t tidak perlu disertakaru namun untuk rumus-rumus yang lebih kompleks dianjurkan untuk ditulis lampiran" atau dicantumkan rujukannya. Program komputer yang direncanakan qntuk analisis perlu disebut namun perlu diperhatikan relevansi program dengan data yang ada. Jangan sampai hanya suatu studi deskriptif dengan
beberapa puluh subyek dicantumkan program canggih versi mutakhir untuk keperluan pengolahan data.
IV
Dnrrnn
PUsTAKA DAN
LeuprnaN
Daftar pustaka harus disertakan dengan sistem yang dipilitr, dan dilakukan secara taat asas; pada umumnya sistem yang digunakan sekarang adalah sistem Vancouver (Lihat Bab 20). Penulisan daftar pustaka harus cermat, temasuk memperhatikan spasi dan tanda baca (kom4 titik-kom4 titik), huruf biasa atau kapital, huruf miring (italic) dan seterusnya. Perhatikan kesesuaian antara kutipan dalam nas dan dalam daftar pustaka. Dalam usulan penelitian, daftar pustaka yang harus dicantumkan tidak hanya yang bersangkutan dengan substansi yang diteliti, tetapi juga mencakup pustaka yang berkaitan dengan metodologi dan teknik statistika yang digunakan. Dalam Lampiran disertakan semua hal yang relevan namun tidak ditulis dalam badan usulan. Aspek logistik dan administrasi juga dapat disertakan. Hal-hal berikut sering disertakan dalam lampiran:
*
.r
Usutanpmelitian.
62
o o o o e o o o o o
Organisasi atau susunan peneliti, bila merupakan tim Riwayat hidup peneliti, termasuk publikasi ilmiahnya Rencana anggaran penelitian dengan sumber dananya Jadwal pentahapan penelitian Naskah penjelasan kepada subyek peneitian Formulir persetujuan dari subyek penelitian Persetujuan dari Komisi Etika Penelitian
Rumus-rumusstatistika Formulir / kuesioner Dummy table dan lain-lain hal yang relevan
PENurup Pembuatan usulan penelitian sebenarnya merupakan proses aktivitas intelektual yang mencakup kemampuan menciptakan ide, kreativitas dan inovasi, kemampuan metodologi, penguasaan substansi, pemahaman dan aplikasi statistika, kemampuan bahasa, serta konsistensi berpikir logis. Oleh karenat.:rya, menulis usulan penelitian bukanlah merupakan pekerjaan yang mudah, dan membutuhkan latihan terus-menerus, baik dengan membaca usulan penelitian orang lain, melakukan telaah kritis pustaka, dan yang paling penting, berlatih membuat usulan sendiri. Bagian-bagian usulan yang telah diuraikan tidak berdiri terpisakr, melainkan menyatu dalam urutan yang logis. Peneliti mulai dengan (1) pembenaran mengapa penelitian perlu dilakukan, kemudian (2) mengidentifikasi masalah penelitian yang memenuhi syarat, (3) merumuskan pertanyaan penelitian, (4) menyatakan tujuan penelitian dalam arti luas dan dalam arti khas, (5) membangun hipotesis sebagai dasar pembentukan wadah guna menjawab pertanyaan penelitian, (6) mengemukakan uraian teori secara komprehensif dan mendalam atas tiap aspek yang relevan dengan materi, (7) menyusun kerangka konseptual, dan (B) merancang desain penelitian yang sesuai, lengkap dengan segala komponen yang diperlukan untuk menjawab pertanyaan penelitian.
*
.*
Sudigdo Sastroasmoro dlek.
63
Rangkaian bagian-bagian usulan penelitian harus berjalan mulus, logis, terangkai dengan'benang merah' yang jelas. Dalam tiap langkah tersebut tidak jarang peneliti dihadapkan pada posisi melakukan tawar-menawar antara keinginan untuk memperoleh sesuatu yang ideal di satu sisi dan kenyataan terdapatnya kendala di sisi yang lain. Sesuai dengan tuntutan bahwa peneliti harus mempunyai kreativitas, maka ia tidak harus terjebak pada aturan yang mati; ia harus berupaya mencari jalan untuk mengatasinya. Semuanya harus dilakukan dalam kerangka scientific exercise yang logis.
Karena posisi usulan penelitian yang sangat strategis dalam rangkaian proses penelitian, maka draft usulan penelitian perlu dikajiulang serta direvisi berkali-kali dengan bantuan pembimbing, senior, sejawat sebaya bahkan sejawat yang lebih yunior. Dengan demikian dapat diperoleh saran dan masukan untuk penyempumaan isi, cara penulisan, kelengkapary dan kejelasan tiap aspek usulan penelitian. Hal-hal tersebut sangat diperlukary mengingat setelah penelitian mulai, tidak ada tempat untuk mengubah metode penelitian dengan seenaknya. Modifikasi atau amandemen terhadap usulan dapat dilaksanakan bila keadaan menghendaki, namun tetap dengan langkahJangkah yang memadai, termasuk di antaranya berkomunikasi dengan pembimbing, sponsor, serta komisi etika. Dalam praktik kadang peneliti telah mulai merekrut pasien dan mengumpulkan data sebelum usulan penelitian formal dibuat. Hal tersebut bertentangan dengan kaidah keilmuan dan etika penelitian. Keadaan yang'sedikit lebih baik' adalah peneliti telah membuat usulan penelitian dan langsung melakukan pengumpulan data meskipun belum diperoleh persetujuan komisi etika. Hal ini juga seyogyanya tidak dilakukan. Dewasa ini masalah hak-hak asasi manusia, termasuk hak asasi subyek penelitian memperoleh tempat yang sangat penting dalam pergaulan intemasional. Karena penelitian pada dasamya adalah aktivitas yang berdimensi universal, maka semua langkahnya harus menaati aturan dan kelaziman yang berlaku secara universal. Dalam konteks ini, maka sebelum usulan penelitian dibuat dengan sebaik-baiknya, dan sebelum diperoleh hasil telaah serta persetujuan dari komisi etika, rekrutrnen pasien sama sekali belum dapat dilaksanakan.
*
.'
Usulanpenelitian.
64
Dnrren 1
PUsTAKA
Altman DG. Practical statistics for medical research. London: Chapman and Hall;1995. Dawson B, Trapp RG. Basic & clinical biostatistics. Edisi ke-3. Boston: Lange Medical BooksMc Graw-Hill; 2001. Doyal L. Informed consent in medical research: Joumals should not publish res6arch to which patients have not given fully informed consent-wifrr three
4 5 5
exceptions. BMl. \997 ;31.4:1107. Essex-Sorlie D. Medical biostatistics. Connecticut: Printice-Hall Int.;1995.
Greenhalgh T. How to read a PaPer: Statistics for the non-statistician.IDifferent type of data need different statistical tests. BMJ. 1997;315:364-6. Hegde MN. Clinical research in communicative disorders. Boston: Little, Brown,1987.
7
Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady D, Newman TB, penyunting. Desigiring clinical research. Edisi ke-3. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2007. Wingo PA, Higgins ]F, Rubin GL, Zahniser SC. An epidemiologic approach to reproductive health. Geneva: WHO;1991.
*
.*
S
udigdo
S as
trmsmaro dkk
65
$fsd-d*sdr" Usulon penelition merupokon rencono panelition fertulis yong disusun secoro sistemotis, yong ferutomo berfungsi sebagai penuntun bogi penelitiselomo proses penelition.
Formot usulon penelitian songot bervoriosi; calon peneliti horus memperhotikon format yong digunokon podo institusi otou orgonisasi penyondong dono. Secora umum usulon penelitian terdiriotas pendohuluon (mencokup Lqtor Belokong, Perumuson Masoloh, Hipotesis, Tujuon don Monfoot penelition), Tinjouon Pustako don Kerongko Konsep, Metodologi, Dqftor Pustoka, don Lompiron.
Semuo bogion usulon penelition odolah panting, nomun yangterpenting odoloh Lotor Belokong Mosolah penalition, korena merupokon dosor bogi bogion-bogion loinnyo. Mosoloh penalition yong boik memiliki sifot FINER (feasible, interesting, novel, ethical, relevant). Dolom metodologi horus diuroikon secoro rinci semuo caro penelitian, sehinggo bilo ado peneliti loin yong ingin mengulong io dapot melokukonnyo dengon tepot.
Pembuoton usulon penelition merupokon suotu proses rongkumon oktivitos intelektual yong mencokup kemompuon untuk menciptakan ide, kretivitos, don inovosi, kemompuon metodologi, penguosoon substonsi, pemohamon don aplikasi stotistiko, kemompuan berbohoso, serto konsistensi berpikir lo9is.
Diperlukon lotihon terus-menerus secora berkesinombungon sebelum seseo?angdopot membuot usulon penel ition yong berkual itos.
*
t
Bab 4-Pengukuran Alan R Tumbelaka, M Hardiono Abdoerrachman, Abdul Latief, Maria Abdulsalam, Darlian Darwis bservasi dan pengukuran merupakan aktivitas dasar
ilmu
huan. Awal suatu observasi adalah pengalaman terhadap fenomena alam. Apabila seseorang melihat, mendengar, meraba, atau mencium sesuatu, ia mungkin bertanya tentang kualitas dan penyebabnya. Ia mungkin akan mengamati secara sistematik. Proses mengamati dan mengurai fenomena inilah yang disebut sebagai observasi, yang merupakan aktivitas rutin kita sehari-hari, bukan monopoli penelitian. Observasi ilmiah memiliki kelebihan yaitu sifat lebih sistematik, objektif, dan langsung. Hasil observasi ilmiah harus terorganisasi dan dicatat dengan baik. Observasi ilmiah sangat diperlukan dalam mengukur suatu fenomena. Pada penelitian eksperimental, hal yang terpenting dilakukan adalah pengukuran sebelum, selama, serta sesudah suatu pajanan variabel bebas terhadap variabel tergantung. Perubahan yang terjadi kemudian diukur dengan cara tertentu dan dicatat.
Pengukuran merupakan proses kuantifikasi hasil observasi dengan memperhatikan referensi tertentu dan dinyatakan dalam unit yang baku atau dianggap baku. Keadaan serta karakteristik subyek penelitian dikuantifikasi yang dinyatakan dalam unit pengukuran. Dari sudut teknis, yang diukur bukan kejadiannya (sakit), atau obyeknya (pasien), melainkan dimensi kualitas atau
*
t
AlanRTumbelakailkk.
67
kuantitasnya, misalnya derajat sakit, usia pasiery atau frekuensi kejang. Hal tersebut sejalan dengan pengertian variabel;badan, jantung, kulit, atau ureum bukanlah variabel; yang merupakan variabel adalah berat badan, laju jantung, warna kulit, atau kadar ureum.
Dalam ilmu empiris hipotesis harus diuji kesahihannya dengan observasi empiris yang diawali dengan observasi, pengukuran, dan pengumpulan data. Data didefinisikan sebagai hasil observasi yang diperoleh secara sistematik. Suatu fenomena dapat diobservasi dan diukur dalam tingkat yang berbeda, dan data yang diperoleh dapat berbeda kesahihan dan relevansinya untuk menunjang suatu teori.
PENcnnTIAN DASAR PENGUKURAN Yang dimaksud dengan pengukuran dalam penelitian ilmiah adalah observasi fenomena dengan maksud agar fenomena tersebut
dapat dianalisis menurut aturan tertenfu. Hasil analisis tersebut memberikan informasi baru tentang objek yang diukur. Konsep pengukuran sefia alat ukur dalam penelitian mempunyai makna yang luas, bukan hanya pengukuran sehari-hari yang biasanya berkonotasi kuantitatif, misalnya pengukuran tekanan daralu berat badan, luas tanatL dan lain sebagainya, melainkan termasuk juga pengukuran kualitatif. Dalam konsep ini maka anamnesis dan pemeriksaan jasmani dalam penelitian klinis, kuesioner dalam studi epidemiologis, serta semua jenis pemeriksaan penunjang, baik yang berdimensi kuantitatif, semi-kuantitatil maupun kualitatil termasuk dalam pengertian pengukuran. Peran pengukuran dalam penelitian sangat menentukary karena dasar semua hasil penelitian adalah data yang diperoleh dengan cara pengukuran. Kesalahan dalam pengukuran dengan sendirinya akan
menyebabkan rentetan kesalahan sehingga hasil penelitian tidak menunjukkan keadaan sebenarnya. Hanya dengan pengukuran yang sahih maka hasil suatu penelitian dapat dipercaya. Dalam kaitan ini terdapat pemeo 'GIGO' (garbage in garbage outl; artinya, bila data yang dikumpulkan buruk kualitasnya (sampah), maka hasil analisis yang diperoleh pastilah akan berupa sampah pula.
*
i
68
Pmgukurnn
Srnrn
PENGUKURAN
Skala pengukuran dapat diklasifikasikan menjadi 2, yaitu skala kategorikal dan skala numerik. Skala kategorikal dapat dibagi lagi menjadi skala nominal dan ordinal, sedangkan skala numerik dibagi menjadi skala interaal dan rasio. Skala nominal hanya merupakan nama atau label variabel, dan tidak mengandung informasi peringkat. Contoh: golongan darah (A, B, AB, O), suku bangsa (Jaw4 Dayak, Bugis). Skala nominal yang mempunyai 2 nilai disebut dikotom atau binomial (sembuh - tidak sembuh), sedangkan yang mempunyai lebih dari 2 nllai disebut politokom (Islam, Hindu, Kristery Katolik). Skala nominal ini tidak dapat dimanipulasi secara matematis, misalnya dihitung nilai rerata (mean)-nya, tetapi dapat dihitung proporsi, persentase, risiko absolut atau risiko relatif. Uji hipotesis yang sering digunakan untuk variabel nominal adalah uji*; selain itu untuk desain tertentu dapat dihitung risiko relatif (pada studi kohort) atau rasio odds (pada studi kasus-kontrol) yakni untuk variabel berskala binomial. Pada uji diagnostik, baik uji yang diteliti maupun baku emas selalu berskala binomial. Lihat Bab 11. Pada skala ordinal terdapat informasi peringkat, tetapi jarak antara dua peringkatnya tidak dapat dikuantifikasi. Contohnya adalah derajat penyakit (ringan, sedang, berat), tingkat sosial ekonomi (rendatr, menengah, ti.ggt), status gizi (buruk, kurang cukup,lebih). Meskipun mempunyai informasi peringkaf nilai variabel ordinal tidak dapat dimanipulasi secara matematis (ditambah, dibagi, dikalikan). Misahrya pasien yang menderita penyakit tertentu derajat II bukan berarti 2 kali lebih parah daripada penderita derajat I. Statistika yang digunakan, selain yang berlaku untuk skala nominal, juga termasuk mediary korelasi peringkat (Spearman) dan banyak uji non-parametrik. Pada skala numerik terdapat informasi peringkat kuantitatif yang lengkap dan dapat diukur. Contoh: berat badao penghasilary kadar ureum, berat lahir. Nilai skala numerik dapat dimanipulasi secara matematika (ditambatr" dikurang, dlbagi, dikalikan). Skala numerik dapat dibedakan lagi menjadi:
G
ll
Alan RTumbelaka dkk.
o o
69
skala interval, yakni skala numerik yang tidak mempunyai nilai 0 alami (misalnya suhu: 0" Celcius tidak sama dengan 0" Fahrenheit, oleh karena nilai 0 tersebut adalah arbitrer, ditenfukan oleh manusia, bukan nilai alami), dan skala rasio, yang mempunyai nilai 0 alami (misalnya berat badary kadar kolesterol).
Skala numerik dapat pula dibagi menjadi: o skala kontinu (mempunyai nilai desimal, misalnya kadar ureum, berat badan), dan
o
skala diskret (tidak ada desimaf misalnya jumlah anak).
Dasar klasifikasi pengukuran tersebut adalah jenis variabel yang
diukur. Skala pengukuran penting dibedakan karena skala yang satu memberikan lebih banyak informasi daripada skala lairy selain
analisis serta uji hipotesis untuk masing-masing skala variabel berbeda. Dikatakan bahwa skala numerik 'lebih kuat' daripada skala ordinaf sedangkan skala ordinal'lebih kuat' daripada skala nominal.
Istilah tersebut dapat saja digunakan hanya dengan pengertian bahwa skala numerik dapat diubah menjadi skala ordinal dan nominal (namun tidak sebaliknya). Sebab, dalam kehidupan seharihari justru skala nominal (YA atau TIDAK) lebih sering digunakan sebagai ukuran oleh dokter maupun pasien (misal sembuh atau tidak, membaik atau tidak, aman atau tidak) ketimbang ukuran tumor, depresi segmen ST pada EKG, atau perkiraan volume efusi pleura. Karena itu pada simpulan akhir penelitian, skala numerik sering diubahmenjadi skala nominal untuk dapat disimpulkan secara kualitatif sebagai YA atau TIDAK. Tabel 4-1, merangkum karakteristik umum skala pengukuran serta contoh uji statistika yang sesuai untuk tiap-tiap skala pengukuran. Dalam pengukuran atau pengumpulan data, bilamana mungkin harus diusahakan untuk mengukur variabel dalam skala numerik, meski penelitian hanya memerlukan skala ordinal atau nominal. Variabel yang berskala numerik tersebut kemudian dapat diubah menjadi berskala ordinal atau nominal dengan titik potong (cutoff poinD tertentu. Misalnya ingin diketahui prevalens hipertensi pada kelompok dokter, dengan cara membagi status tekanan darah
*
i
70
Pengukuran
Tqbel 4-1. Kcrqkteristik skalc voriqbel Skolo Voriobel
Sifqt
Contoh
Stqtislik
yong lczim
Kotegorikol
Nominol Ordinol
bukon peringkot
peringkot dengon intervol yong tidok dopot
golongon doroh, ienis kelomin,
iumloh, rofe,
ogomo, suku
risiko relotif, x2, uii Fischer
deroiol penyokit,
somo dengon
stolus sosiol-
nominol, medion,
ekonomi
uii non-
diukur
porometrik Numerik
lntervol
peringkot dengon inlervol yong dopot diukur, nomun tidok
suhu tubuh,
somo dengon
koefisien inteligensi
ordinol, ditom-
mempunyoi O olomioh
titik Rosio
bch meon, simpong boku, uii-t, onovo, reg resi-korelosi
somo dengon
penghosilon,
skolo intervol, mempunyoi tilik 0 olomioh
berot bodon, kodor ureum
somo dengon skolo intervol
dalam 4 kelompok (normotensi, hipertensi ringan, sedan& berat). Pada saat dilakukan pengukuran, yar.g dicatat hendaknya bukan apakah seseorang menderita hipertensi ringart sedan& atau berat, melainkan dicatat tekanan darahnya dalam mmHg. Nilai numerik tersebut kemudian dapat dengan mudah diubah apabila ingin dilakukan pengelompokan subyek menjadi normotensi dan lainlainnya. Keuntungan cara ini adalah: (1) lebih mudah menelusur bila ada data yang hilang; (2) kita mempunyai kata dasar yang dapat dipakai sebagai bahan atau latar belakang penelitian lain.
{s
"i
Alan RTumbelaka dkk.
Dma
71
,,KERAS, DAN DATA,,LUNAK,,
Dalam kedokteran moderry banyak alat ukur mempergunakan mesin yang canggih. Dengan kontrol kualitas yang ketat, mesin tersebut dapat memberi hasil yang amat cepat dan akuraf banyak di antaranya yang memberikan hasil dalam skala kontinu dengan sistem digital atau dengan komputer, sehingga akan mengurangi kesalahan perhitungan oleh pemeriksa. Data tersebut seringkali dinamakan data keras (haril data), berlawanan dengan data lunak (soft data) yang biasanya lebih subyektif (karena memerlukan interpretasi) yang lebih sering menimbulkan bias atau variabilitas. Contoh data lunak adalah keluhan pasien (misalnya nyeri), atau hasil pemeriksaan yang memerlukan interpretasi (misal infiltrat ringan, sedang, atau berat pada foto paru). Sebagian besar data keras berskala kontinu (berat dalam gram, suhu dalam derajat), danbanyak yang dapat diperiksa dengan mesin (kadar kolesterol, saturasi oksigen). Akan tetapi data keras dapat pula berupa variabel berskala
nominal seperti hidup-meninggal, status perkawinan, suku/ras, jenis kelamin. Dalam penelitian dan dalam tata laksana pasien sehari-hari, dokter seringkali dihadapkan pada data lunak. Contohnya adalah rasa sakit, nyamary lesu, berdebar, ataupun kemampuan untuk bekerja, yang bagi pasien sering lebih berharga ketimbang data keras seperti ukuran tumor atau hasil rekaman elektrokardiografi. Karenanya penilaian data lunak seringkali lebih manusiawi, dan kecenderungan dokter untuk mengandalkan data keras dengan menafikan data lunak menyebabkan penelitian dan juga praktik kedokteran menjadi kurang manusiawi. Selain itu, hasil pengukuran yang seringkali dianggap sebagai data keras, seperti hasil patologi-anatomik juga sering berbeda bila dibaca oleh dokter yang berbeda (inter-obserzter disagreement), maupun oleh dokter yang sama yang memeriksa data yang sama pada waktu yang berbeda (infua-obseraer ilisagreement), Untuk mempertinggi validitas dan reliabilitas data lunak, sebagian data lunak mungkin dapat'diperkeras' dengan beberapa cara, antara lain dengan:
*
t
72
Pengukuran
membuat skor yang didasarkan pada data obyektif, sehingga akan dapat diulang oleh peneliti yang sama ataupun oleh peneliti lain dengan tepat
membuat definisi operasional yang jelas terhadap metode pengukuran data lunak sehingga dapatmenghilangkan atau mengurangi terjadinya interpretasi ganda.
VnnnSI DALAM PENGUKURAN Seperti dalam semua fenomena biologis, pada setiap pengukuran selalu terbuka kemungkinan untuk terdapatnya variabilitas hasil. Peneliti harus waspada terhadap hal tersebut, dan menentukan apakah variasi yang terjadi masih dapat diterima (tidak berakibat menghasilkan simpulan yang salah), ataukah harus dikoreksi oleh karena dapat memberikan hasil atau simpulan yang salah. Untuk ini peneliti harus memahami sumber variasi pengukuran dan strategi guna mengeliminasi atau mengurangi kesalahan. Sunasnn vARrASr PENGUKURAN
Fletcher dan Fletcher membagi sumber variabilitas pengukuran menjadi dua kelompok besar, yakni variasi pengukuran dan variasi biologis (lihat Tabel 4-2). Variasi pengukuran terdiri atas 2 unsur yaitu unsur alat ukur (instrumen) dan unsur orang (yakni peneliti, pemeriksa), sedangkan variasi biologis mengacu pada variabilitas yang terjadi pada satu subyek dan variabilitas yang terjadi antar subyek. Varu,q.sr PENGUKURAN
Variasi pengukuran mencakup variabilitas pada instrumen yang dipakai untuk melakukan pengukuran maupun pada pemeriksa atau orang yar.g melaksanakan pengukuran. Sebagai contoh sederhana, timbangan berat badan yang biasa kita pakai sehari-hari, bila digunakan untuk menimbang berulang-ulang sering memberi
{m
I
73
AlanRTumbelakndkk.
Tqbel 4-2. Sumber voricsi dolam pengukuron Sumber
Keierungon
Vqriasi pengukuron lnstrumen Pemeriksq
Alot don coro pengukuron Orong yong mengukur
Podq sotu subyek
Perubohon voriobel korenq woktudon keodoon Perbedoon biologis dori sotu subyek ke subyek loinnyo
Vqriosi biologis
Antor subyek
hasil yang bervariasi; kadang sama, kadang sedikit lebih berat, kadang sedikit lebih ringan daripada berat sebenamya. Demikian pula pengukuran yang dilakukan oleh 2 orang yang berbeda sering memberikan hasil yang berbeda (inter-obseraer uariation); bahkan variasi juga terjadi pada pemeriksa yang sama (intra-obseraer aariation) yang melakukan pemeriksaan pada subyek yang sama pada saat yang berbeda.
Vnnrasr Brolocrs Variasi biologis sangat memengaruhi hasil pengukuran. Tekanan darah yang diukur setelah pasien berlari sangat berbeda dengan bila dilakukan setelah pasien berbaring selama 5 menit. Demikian pula kadar zat kimia tertentu menunjukkan hasil yang berbeda bila diukur pada waktu yang berbeda, misalnya siang dan malam hari (irama sirkadian). Hal serupa bahkan terjadi pada tinggi badan; pada pagi hari setelah bangun tidur orang lebih tinggi beberapa milimeter ketimbang pada malam hari.
#
t
74
Pengukuran
KneNpALAN DAN KESAHIHAN PENGUKURAN Dua karakteristik alat ukur dan pengukuran yang amat penting yakni keandalan (reliabilitas) dan kesahihan (validitas). Kedua karakteristik itu harus selalu diperhitungkan dalam setiap proses pengukuran. Harus dipahami bahwa tidak ada satu pengukuran pun yang memiliki keandalan dan kesahihan yang sempurna. Untuk penilaian akurasi hasil pengukuran diperlukan informasi tentang populasi penelitian, periode observasi, teknik atau cara pengukuraru penilaian hasil, keandalan dan kesahihan pengukuran.
KraNnaraN Istilah lain untuk keandalan adalah keterandalan, reliabilitas, reprodusibilitas, presisi, ketepatan pengukuran Suatu pengukuran disebut andal, apabila ia memberikan nilai yang sama atau hampir sama pada pemeriksaan yang dilakukan berulang-ulang. Kateter intrakardiak memberikan nilai tekanan ruang jantung yang lebih kurang tetap (keandalannya baik), sedangkan kuesioner untuk mengukur kualitas hidup sering memberikan nilai yang berbeda bila dilakukan berulang-uiang (keandalannya kurang). Ketepatan alat ukur ini sangat berpengaruh terhadap kekuatan penelitian. Pengukuran yang makin tepat pada besar sampel tertenfu mempunyai nilai yang makin baik untuk memperkirakan nilai rerata (mean) serta untuk menguji hipotesis.
Keandalan suatu pengukuran dipengaruhi oleh kesalahan acak tidak sistematis, berbeda dengan validitas pengukuran yang bersifat sistematis. Apabila kesalahan acaknya makin besar, berartinpengukuran tersebut kurang andal. Dalam proses pengukuran terdapat 3 jenis variabilitas yang berperary yakni aariabilitas pengamat, aariabilitas subyek, dan (random error);jadi kesalahan yang terjadi bersifat
o
ariabilit as instrumen.
Variabilitas pengamat menunjukkan variabilitas yang terjadi pada pemeriksa, misalnya pemilihan kata pada wawancara, atau keterampilan tangan seseorang dalam mengoperasikan alat ukur.
*
t
75
AlanRThmbelakadk'k.
Variabilitas subyek merujuk pada variasi biologis, misalnya fluktuasi emosi, tekanan darah, irama sirkadian, atau pemakaian obat oleh subyek; sedangkan variabilitas instrumen merujuk pada halhal yang mempengaruhi ketepatan, misalnya perubahan sensitivitas alat, suhu atau kelembaban kamar, atau derajat kebisingan sekitar.
Penilaian keandalan pengukuran
a
Keandalan pengukuran variabel numerik
Penilaian keandalan pengukuran variabel numerik pada umumnya dilakukan dengan cara menggunakan simpang baku (standard dezsiation). Salah satu statistik yang bermanfaat untuk keperluan ini adalah koefisien variasi, yakni simpang baku dibagi rerata. Pengukuran yang andal mempunyai koefisien variasi yang sempit, sedangkan pengukuran yang keandalannya kurang mempunyai
koefisien variasi yang lebih lebar. Interval kepercayaan juga menunjukkan tingkat keandalan alat ukur atau pengukuran; makin sempit rentang interval, makin andal pengukuran tersebut. Contoh: Pengukuran kadar natrium serum dilakukan dengan alat A dan alat B. Dilakukan pengukuran pada satu sampel serum sebanyak masing-masing 20 kali, dengan hasil sebagai
berikut:
Alat A (mEq/L): L36, 132, 133, 137, 134, 135, 134, 135'
138,
132, 134, 136, L38, 133, 134, 135, 135, 135, 132, 136
Alat B (mEq/L): 735, 139, 132, 132, 130, 136, 14O, 135, \36, 135, 129, \36, 134, 133, 133, 136, 136, 134, 137, 136
Pengukuran A: rerata = 134,7; simpang baktu = 1,76;
koefisien variasi = 1,76 I 134,7 = 0,013 Pengukuran B: rerata = 134,7; simpang baku = 2,71i koefisien variasi = 2,7't 1134,7 = 0,020 Jadi meskipun kedua alat tersebut menghasilkan nilai rerata yang sama, akan tetapi koefisien variasi pengukuran A lebih kecil, artinya
pengukuran A lebih andal daripada pengukuran B.
*
.i
76
b
Pengukuran
Keandalan pengukuran variabel berskala nominal
Salah satu cara untuk menilai keandalan pengukuran berskala nominal yang banyak digunakan adalah penentuan nilaikappa (k). Kappa merupakan suafu statistik yang mengukur kesesuaian antara variabel berskala nominal dikotom. Perhatikan contoh berikut. Dua orang dokter (P dan Q) diminta untuk menilai gambar USG kepala unfuk menentukan adanya perdarahan intrakranial. Mereka diminta untuk menyatakan apakah gambaran USG kepala tersebut normal atau tidak. ilasilnya.ru*puipuda Tabel4-3. Hasil tersebut kemudian disusun didalam tabel 2 x 2 sebagai berikut; subyek dimasukkan ke dalam sel: a bila kedua dokter menyatakan USG normal b bila dokter P menyatakan normal, Q menyatakan tidak normal c bila dokter P menyatakan tidak normal, Q menyatakan normal d bila kedua dokter menyatakan tidak normal. Tobel 4-3. Hosil pemeriksoon USG kepolo oleh 2 dokter
Subyek
DokterP
Dokter Q
No.
Dokter Q
No.
0l 02 03 U 05 06 07 08 09 l0 II 12 13 14 l5
*
t
Subyek DokterP
Normol Abnormol Normol Normol Normol Abnormol Abnormol Abnormql Abnormol Normol Normol Normol Abnormol Abnormol Abnormol
Normol Abnormol Abnormol Normol Normol Abnormol Abnormol Normol Abnormol Abnormol Normol Normol Abnormol Abnormol Normol
16 17 l8 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Normol Normol Abnormol Normol Abnormol Normol Normol Normol Normql Abnormol Abnormol Abnormol Normol Abnormol Normol
Abnormol Normol Normol Abnormol Abnormol Abnormol Normol Abnormol Normol Normol Normol Abnormol Abnormol ,Abnormol
Normol
77
Alan RTumbelakn dkk.
Nllai kappa merupakan perbandingan antara kesesuaian bukan akibat peluang dengan kemungkinan terbesar kesesuaian bukan akibat peluang untuk set data tersebut. NtlarknWa yang ideal adalah L, narmn hal ini hampir tidak pemah diperoleh. Nilai diatas Q8 biasanya dianggap sangat baik. Namun jenis data yang dinilai (penelitian laboratoris, klinis, atau kesehatan masyarakat) perlu dipertimbangkan dalam menginterprestasi nilar knppa. Lihatlah Gambar &1.
Dr.
P
Tidok
Normql
9o
b7
16
Tidok
4c
d r0
14
17
30
Dr. Q
Jumloh
r3
Gambar 4-1. Tabel 2x2 menunjukkan kesesuaian pemeriksaan USG oleh 2 dokter. Derajat kesesuaian (kappa) dapat dihitung sebagai berikut: Kesesuaian nlata = (9+10)/30 = 63,30/0 Kesesuaian karena peluang = [(16x13)/30)+$ax17) I 30] :30= 49,5"/" Kesesuaian bukan akibat peluang = (63,3 - 49,5)% = 13,8"/" Potensi kesesuaian bukan peluang : (1000 - 49,5)% = 50,5"/" Kapp a = 13,8%150,5% = 0,273 = 27,3"/"
Strategi untuk meningkatkan keandalan pengukuran Mengingat posisi pengukuran yang sentral dalam penelitian, maka peneliti harus mengupayakan semua hal yang mungkin untuk lebih dapat meningkatkan keandalan pengukuran. Keadaan ini harus
im
.r
78
Pengukuran
dirancang dengan cermat sebelum penelitian dilakukaru sehingga pada saat penelitian telah mulai, tidak ada lagi hal meragukan yang berkaitan dengan pengukuran. Hal-hal yang perlu dan dapat diupayakan untuk meningkatkan keandalan pengukuran (atau mengurangi kesalahan acak) adalah (lihat juga Tabel 4-4):
1
Standardisasi cara pengukuran
Hal ini harus dikemukakan dalam protokol penelitian, yaitu aturan khusus terinci untuk melakukan pengukuran. Apabila pelaksanaan penelitian dilakukan olehbanyak orang, misalnya pada studi multisenter, maka harus dibuat protokol yang rinci, sehingga siapa pun yang sudah dilatih dapat melakukannya dengan cara yang sama. Meski direncanakan pengukuran dilakukan oleh satu orang, tetap dianjuikan untuk menuliskan prosedur pengukuran dengan rinci, agar pemeriksa tunggal tersebut melakukan hal yang taat-asas dengan merujuk pada cara pengukuranbaku yang tertulis tersebut. Tqbel 4-4. Strategi unluk mengurongi random error gund meningkolkqn keqndolon pengukuron Coro mengurongi rondom enor
I 2 3 4 5
Sumber rondom error
Stondordisosi cqro pengukuron
Pengomot, Subyek
Pelotihon
Pengomot
Penyempurnooninstrumen
Alot ukur, Pengomot
Automotisosiinstrumen
Pengomot, Subyek
Mengulong pengukuron
Pengomot, Subyek. Alot ukur
2 Pelatihan
pengukul
Pelatihan yang memadai hampir selalu memperbaiki kinerja para pengukur. Bila perlu diberikan sertifikat yang menunjukkan bahwa yang bersangkutan telah dilatih dan cakap melakukan pengukuran.
t
t
AlanRTumbelakadkk.
3
79
Penyempurnaan instrumen
Banyak peralatan mekanis atau elektrik yang dapat diatur untuk mengurangi variabilitas pengukuran. Demikian pula kuesioner atau bahan wawancara perlu ditulis dengan jelas untuk menghindarkan ketidakpastian makna.
4
Automatisasi
Variasi pada pemeriksaan secara bermakna dapat dikurangi apabila instiumen dapat dibuat automatis. Harus selalu diingat bahwa automatisasi sangat mengandalkan presisi pada saat dilakukan automatisasi, sehingga hasil yang diperoleh lebih baik daripada bila dilakukan oleh secara manual.
5
Pengulangan pengukuran
Kesalahan acak dapat dikurangi apabila dilakukan pengulangan pengukuran; tentu dengan konsekuensi adanya tambahan biaya, waktu, serta pelaksana penelitiary yang harus diperhitungkan oleh peneliti. Berkaitan dengan hal tersebut terdapat suatu fenomena statistika yang disebtt regression to the lnean, yang dapat dijelaskan dengan ilustrasi berikut ini. Apabila seorang pasien diukur tekanan darahnya dan hasilnya tinggi, maka apabila dilakukan pengukuran ulangan nilai tekanan darah tersebut cenderung lebih rendah daripada hasil pengukuran pertama, mendekati nilai rerata pada populasi. Demikian pula sebaliknya, apabila pada seseorang dilakukan pengukuran dan hasilnya rendah maka pada pemeriksaan ulang hasilnya akan cenderung lebih tinggr, yakni mendekati nilai normal. Fenomena ini merupakan salah satu hal yang harus dihindarkan pada penelitian klinis apa pun" khususnya pada uji klinis. Pada pemberian obat untuk menirrunkan tekanan darah, misalnya, penurunan tekanan darah itu harus dipastikan bukan merupakan fenomena regression to the meen; hal ini dapat disingkirkan dengan cara membandingkannya dengan kelompok kontrol yang dipilih dengan cara yang benar.
il
i
80
Pengukuran
n
Kes*ruraN
Istilah kesahihan, disebut pula sebagai validitas, menunjukkan berapa dekat alat ukur menyatakan apa yang seharusnya diukur. Contoh yang ekstrem untuk memperjelas makna kesahihan adalah: timbangan merupakan alat yang sahih untuk mengukur berat badan, namun volume air mata bukan alat ukur yang sahih untuk kesedihan seseorang.
Kesahihan hasil pengukuran dipengaruhi oleh bias pengukuran (measurement bias); makin besar bias, makin kurang sahih pula pengukuran. Bias adalah kesalahan sistematik yang berakibat pada kecenderungan salah ke arah satu sisi. Analog dengan variabilitas pada keandalan pengukuran, juga terdapat 3 jenis bias pengukuran berdasarkan pada sumbemya, yaitu bias pengamat, bias subyek,
dan bias instrumen. Bias pengamat adalah distorsi yang konsisten, baik disadari atau tidak, yang dilakukan oleh peneliti dalam menilai atau melaporkan hasil pengukuran. Peneliti mungkin cenderung untuk mencatat hasil pemeriksaan tekanan darah yang lebih rendah pada pasien yang diobati dengan obat yang diteliti dibanding pada pasien dengan obat standar, atar lebih bersungguh-sungguh mencari data rekam medis apakah penderita kanker paru mempunyai kebiasaan merokok. Bias subyek adalah distorsi yang konsisten oleh subyek; misalrrya bila seseorang mengetahui bahwa ia sedang menjadi subyek penelitian, maka ia cenderung untuk bekerja lebih baik dan lebih serius daripada biasanya (disebut sebagai efek Hawthome). Termasuk dalambias subyek adalah recsll bins; misalnya pasien kanker payrdara cenderung untuk lebih bersungguh-sungguh mengingat berapa lama ia minum pil KB daripada pasien kontrol (yang tidak menderita kanker payudara).
Bias instrumen adalah kesalahan yang sistematik akibat tidak akuratnya alat ukur, misab:rya oksimetri untuk mengukur safurasi oksigen pada laboratorium ftateterisasi, sfigmomameter untuk mengukur tekanan daratu atau formulir kuesioner untuk skrining terhadap anak dengan asma bronkial. Bias ini akan memberikan hasil yang menyimpang dari nilai sebenarnya.
*
rf
lr"
81
AlanRTumbelakailkk.
Penilaian kesahihan alat ukur
a Kesahihin
alat ukur berskala numerik
Penilaian kesahihan alat ukur variabel berskala numerik dilakukan dengan cara membandingkan alat ukur tersebut dengan alat ukur yang baku sebagai penera. Misalnya timbangan untuk mengukur berat badan dibandingkan dengan timbangan baku, kemudian dinyatakan sebagai selisih rerata nilai baku dengan nilai pengukuran yang diperoletr, dibagi dengan nilai baku.
b
Kesahihan alat ukur berskala nominal
Alat ukur untuk variabel berskala nominal dapat dinilai dengan cara membandingkan dengan alat diagnostik terbaik yang ada (gold
standard). Dengan cara tersebut dapat diperoleh nilai sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi, serta rasio kemungkinan. IJraian tentang
hal ini akan dibahas dalam Bab 11 (Uii Diagnostik).
STnaTEcT UNTUK MENINGKATKAN KESAHIHAN PENGUKURAN
Untuk meningkatkan kesahihan pengukuran, perlu diupayakan empat langkah seperti pada upaya meningkatkan keandalan yakni s t an dar dis asi, p elatihan, p eny emp urnaan alat ukur, dan automatis asi, ditambah dengan 3 hal berikut (Tabel 4-5):
1
Melakukan pemeriksaan tanpa setahu subyek
Bias pengukuran dapat dikurangi apabila pemeriksaan dilakukan tanpa setahu subyek penelitian, misalnya memeriksa kadar obat dalam urin tanpa memberitahu lebih dahulu kepada pasien bahwa pemeriksaan tersebut akan dilakukan.
2 Melakukan
pemeriksaan tanpa identitas subyek
Unfuk mengurangi bias, dalam keadaan tertentu pemeriksaan dapat dan perlu dilakukan tanpa disertai dengan identitas pasier; misalnya
*
J|
ico
82
Pengukuran
pembacaan hasil foto Rontgen atau USG. Prosedur ini biasa disebut
dengan istilah penyamaran atau blinding. Pada penelitian uji diagnostik, satu variabel diukur dengan 2 carayang berbeda (misal keganasan nodul tiroid ditentukan dengan USG dan pemeriksaan patologi anatomik pada setiap subyek). Harus diusahakan pemeriksa USG tidak mengetahui hasil pemeriksaan patologl dan sebaliknya. Dalam uji klinis, upaya untuk mengurangi bias dapat dilakukan penyamaran tunggal atau penyamaran ganda; yang terakhir ini dianggap sebagai cara yang terbaik untuk menilai efektivitas terapi dalam uji klinis, oleh karenanya sangat dianjurkan bila mungkin. Penyamaran memang memberi nilai positif, namun sayangnya tidak pada semua keadaan penyamaran dapat dilakukan. Misalnya untuk menguji efektivitas terapi medikamentosa dibanding dengan pengobatan bedah, tentu tidak mungkin dapat dilakukan penyamaran.
Tqbel 4-5. Strqtegi untuk mengurqngi biqs unluk meningkclkqn kesqhihon pengukurqn Cqro untuk mengurongi bios Melokukon pemeriksoon lonpo setohu subyek
3
Anok kecil diwowoncoro sombil dioiok bermoin
Melokukon pemeriksoon tonpo identitos subyek
Pemerikso memboco foto USG tonpo tohu identitos posien
Kolibrosi olot
Kolibrosi olot liop minggu
3 Kalibrasi
alat
Melakukan kalibrasi alat ukur'secara berkala sangat dianjurkan dalam proses penelitiary khususnya untuk alat ukur yang bersifat mekanis atau elektrik. Keputusan untuk meningkatkan keandalan dan kesahihan alat ukur tergantung pada pertimbangan peneliti atas hal-hal berikut:
*
rl
AIan RTumbelaka dkk.
1 2 3
83
pentingnya variabel yang akan diukur dalam konteks penelitian besamya efek keandalan dan kesahihan alat ukur terhadap hasil kemampulaksanaary termasuk biaya yang diperlukan
Kesahihan variabel abstrak Penentuan kesahihan alat ukur paling sulit dilakukan apabila variabel
yang diukur bersifat abstrak, misalnya derajat nyeri, atau kualitas hidup. Selain hasil pengukuran bukan berskala numerik melainkan nominal atau ordinal, penilaian variabel abstrak memPunyai tingkat subyektivitas yang ti.ggi. Pertanyaan yang harus diperhatikan dalam penilaian terhadap variabel abstrak adalah apakah pengukuran yang dilakukan terhadap variabel abstrak tersebut menggambarkan apa yang sebenarnya hendak diketahui. Terdapat 3 hal yang termasuk dalam validasi variabel abstrak ini, yaitu: 1 Kesahihan prediktif (predictizte oaliility), merujuk pada apakah
tingkat keakuratan pengukuran yang dilakukan dapat memperkirakan variabel tergantung yang dimaksud. Misalnya
dalam faktor risiko bagi yang terjadinya penyakit jantung
2
3
koroner dikenal klasifikasi tipe kepribadian seseorang menjadi dua polayakni pola kepribadian tipeAatau tipe B. Untuk menilai kesahihan klasifikasi tersebut kita perlu mengetahui berapa akuratkah klasifikasi yang dipergunakan dapat memperkirakan besarnya insidens penyakit jantung koroner pada sekelompok subyek yang diteliti. Kesahihan atau validitas jenis ini disebut sebagai kesahihan prediktif. Kesahihan kriteria (criterion oalidity) dinamakan pula sebagai kesahihan konvergen (conaergent ztalidity), menunjukkan berapa sahih hasil pengukuran tersebut dibanding dengan cara pengukuran lain untuk variabel yang sama. Misalnya apakah kesahihan pertanyaan untuk ketaatan minum obat pada suatu uji klinis sama baiknya bila dibandingkan dengan cara mengukur kadar obat dalam urin? Kesahihan muka (face aalidity) atau kesahihan isi (content ztalidity) menunjuk pada keputusan subyektif peneliti berdasarkan
*
i
84
Pangukuran
akal sehat (mmmon sense) atau intuisi terhadap variabel yang sulit diukur. Untuk mengukur kualitas hidup para responden, peneliti
dapat memperkirakan dengan menggunakan hubungan subyek dengan keluarga dan tetanggt ataudengan cara yang lain. Variabel yang digunakan sebagai penduga variabel yang sulit diukur ini dinamakan proxy. Hal tersebut sepenuhnya bergantung pada peneliti, natnun alasan atau pembenaran unfuk menggunakan alat ukur proxy tersebut harus dijelaskan atau didiskusikan. Tingkat sosial-ekonomi sering sulit apabilahanya diukur dengan jumlah penghasilan resmi per bulan. Dalam masyarakat banyak pegawai kecil yang mernpunyai gajiyang kecil (yang biasanya disebut apabila ditanya berapa penghasilannya) namun dapat hidup layak. Ini berkaitan dengan kegiatan lain di luar pekerjaan resminya. Bila gaji digunakan sebagai standar, hasilnya tidak sesuai dengan kenyataan. Untuk mengatasi hal ini dapat dibuat proxyt misalnya kepemilikan sepeda motor sebagai penanda tingkat sosial ekonomi sedang, dan seterusnya.
HunurrlcAN ANTARA KEANDALAN DAN KESAHIHAN Keandalan maupun kesahihan suatu pengukuran bukanlah merupakan sesuatu yang aII or none, andal (sahih) atau tidak andal (tidak sahih), namun tetapi lebih merupakan spektrum'daerah kelabu'. Keandalan dan kesahihan alat ukur atau pengukuran biasanya dinyatakan secara kualitatif (atau semi-kuantitatif ) sebagai amat buruk, buruk, kurang, cukup, baik, sangat baik. Kedua karakteristik pengukuran tersebut hendaknya dipandang sebagai dua hal yang terpisah. Suatu jenis pengukuran dapat mempunyai keandalan yang sangat baik namun kesahihannya kurang baik; di sisi lain ada pengukuran yang kesahihannya cukup baik sedangkan keandalannya buruk. Hubungan antara kedua karakteristik pengukuran tersebut dilukiskan secara skematis pada Gambar 4-2a dan 4-2b.
*
i
85
AlanRTumbelakadkk.
Nildi sebenarnya
trtr
trtr
(b) b
b
b
an "Ut b
d
Gambar 4-2 (al dan (b). Ilustrasi hubungan antara keandalan dan kesahihan pengukuran pada pengukuran yang dilakukan berulang kali. Pengukuran A yang memberi variasi yang sempit (keandalannya baik) dan reratanya dekat dengan nilai sebenamya (kesahihannya
baik). Pengukuran B memberikan variabilitas nilai yang lebar (keandalannya kurang) namun nilai reratanya dekat dengan nilai sebenamya (kesahihannya baik). Pengukuran C memberi variabilitas
yang sempit (keandalannya baik) namun rerata hasil pengukuran menyimpang dari nilai yang sebenarnya (kesahihannya kurang). Pengukuran D memberi variabilitas nilai yang lebar (keandalannya kurang) namun nilai reratanya menyimpang dari nilai sebenamya (kesahihannya kurang).
{r
i
*u
86
Pengnkurun
Dnrran 1 2 3 4 5 6
PUSTAKA
Ahlbohm A, Norrel S. Introduction to modem epidemiology. Edisi ke-2. Chesnut Hill: Epidemiology Resources Inc;1990. Altman DG. Practical statistics for medical research. New York: Chaprnan and Hall; 1995. Bland fM, Altman DG. Statistics notes: Measurement error propor tional to the mean. FMI.1996;31.3:1.A6. Dawson B, Trapp RG. Basic and clinical biostatistics. Edisi ke-3. Boston: Lange Medical BooksMcGraw Hill;200L. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical epidemiology-the essen tials. Edisi ke-3. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996. Greenhalgh T. How to read a paper: statistics for the non-statistician. I. Different types of data need different statistical tests. BMJ. 1997;3L5:364366.
7 8 9
Hulley SB, Cummings SR" Browner WS, Grady D, Hearst N, Newman TB, penyunting. Designing clinical research-An epidemiologic approach. Edisi ke-2. Philadelpia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P. Clinical epidemiology. A basic science for clinical medicine. Edisi ke-2. Boston: Little, Brown; 1991. Tumbelaka AR, Adisasmita AC, Riono P, Sastroasmoro S, Rachimhadhi T. Metodologi penelitian kesehatan. ]akarta: Puslitkes LPUT,1992.
il
J)
AlanRTumbelakadkk.
Pengukuran merupakon dosor semuo penelition. Pengukuran yong tidak akurot okon mengokibotkon hasil penelition yong tidak okurat pula. Dolam penelition pengukuron mencokup pengukuron kual itotif moupun kuontitotif .
Pengukuron dilokukan terhodop voriobel, yang dopot berskolo kotegorikal atou numerik. Skolo kotegorikol dibogi menjodi skolo nominol dan ordinol, sedongkon skalo numerik dibogi menjodiskolo intervol don skola rosio.
Dori skolo numerik voriobel dopot diuboh menjodi skolo ordinol otou nominot, nomun seboliknyo tidok. Tiop skolo voriabel mempunyoi voriobilitos yong dopot terjodi pado pengomot, olot ukur, don subyek yong
diukur. Duo karoteristik pengukuron yong harus selolu diperhatikon odolah voliditos (kesohihon) yong dipengoruhi bios, dan keondolon (reliobilitos) yong dipengoruhi peluong.
Soloh sotu aspek pengukuron yong sering diperlukon dolom pengukuran odoloh kesesuoion (agreement) pengukuron yong dinyotokon dolom koppo. Stotistik ini diperlukon ogor diperoleh kesesuoion pengukuran voriobel nominol ontoro 2 pengamat (inter-observer agreement) don ontoro 1 pengomot dolom woktu yong berbedo (i ntra- o b s erve r ag reement). Segolo upayo yong mungkin horus sungguh-sungguh dilokukon untuk meningkotkon kesohihon don keondolon pengukuron
t
87
Bab 5 - Pemilihansubyek
penelitian Sudigdo Sastroasmoro telah dijelaskan dalam Bab 2, peneliti biasanya ingin \menggeneralisasikan hasil penelitian yang dilaksanakan . ]ada populasi yang lebih luas. Ia sangat ingin agar hasil Vpenelitiannya dapat diterapkan kepada kelompok pasien lain; jarang orang melakukan penelitian klinis yang menginginkan hasilnya hanya berlaku untuk pasien yang diteliti saja, tidak berlaku untuk kelompok pasien yang lain. Namun peneliti tidak mungkin melakukan penelitian pada seluruh subyek dalam populasi yang diinginkan, melainkan dengan cara mengambil contoh (sampel), yang di satu sisi mewakili populasi induknya, dan di lain sisi mampu laksana ditinjau dari ketersediaan waktu, tenaga, sarana, serta biaya. Bab ini menguraikan lebih lanjut hal yang telah dikemukakan dalam Bab 2 tersebut, dengan perhatian pada teknik pemilihan sampel yang mewakili populasi, dan pembahasan tentang hubungan antara pemilihan sampel dengan kesahihan penelitian.
fl"p"rti
PopurRsl Istilah populasi dalam bahasa sehari-hari dihubungkan dengan penduduk atau jumlah penduduk di suatu tempat atau negara. Dalam penelitian, istilah populasi memiliki pengertian tersendiri.
&
.r
89
Sudigdo Sastroasmoro
Yang dimaksudkan dengan populasi dalam penelitian adalah sejumlah besar subyek yang mempunyai karakteristik tertentu. Karena luasnya pengertian tersebut, ada yang secara berlebihan membuat definisi: "Populasi adalah sejumlah besar subyek.yang oleh peneliti didefinisikan sebagai populasi". Definisi ini menjadi rancu karena seharusnya definiens (kata yang menjelaskan) tidak boleh mengandung definiendum (kata atau konsep yang didefinisikan). Subyek penelitian dapatberupa manusia" hewan coba, data rekam medis, data laboratorium, dan lain-lairy dan karakteristik subyek ditentukan sesuai dengan ranah dan tujuan penelitian. Jadi populasi suatu penelitian dapat saja berupa bayi sehaf dokter yang berkacamata silinder, atau orang fua yang menderita pneumonia. Populasi penelitian dapat dibagi menjadi du4 yakni: (1) populasi target (targetpopulation) atau domain (ranah), dan (2) populasi terjangkau (accessiblepopulation) atau sering pula disebut populasi sumber (source population).
Popuresr
TARGET
Populasi yang merupakan sasaran akhir penerapan hasil penelitian disebut sebagai populasi target (target population); sementara ahli menyebutnya ranah atau domain. Populasi target bersifat umum, yang pada penelitian klinis biasanya ditandai dengan karakteristik demografis (misalnya kelompok usi4 jenis kelamin) dan karakteristik klinis (rrlis alnya sehaf o steoporosis, pneumonia). Perhatikan contohcontoh populasi target berikut:
o . . .
anak sehat remaja pengguna narkoba pasangan usia subur
pasien miokard infark berusia di bawah 50 tahun yang mengalami serangan infark berulang Pada penelitian yang membandingkan efektivitas antibiotik baru A dengan antibiotik standar B pada remaja yang m.enderita sinusitis kronik, maka populasi targetnya adalah para remajayar.g menderita sinusitis kronik. Pada populasi inilah hasil penelitian kelak dapat diterapkan.
*
i
90
P emilihan
Popuresl
s
uby ek p enelitian
TERIANGKAU
Populasi terj.angkau (accessible population) disebut pula populasi sumber (source population) adalah bagian populasi target yang dapat dijangkau oleh peneliti. Contoh: Pasien morbus Hansen yang berobat di RS Dwikora pada tahun 1999. Dengan kata lain populasi terjangkau adalah bagian populasi target yang dibatasi oleh tempat dan waktu. Dari populasi terjangkau ini dipilih sampel, yang terdiri atas subyek yang akan langsung diteliti.
Snupnr Sampel adalah bagian (subset) dari populasi yang dipilih dengan cara tertentu hingga dianggap dapat mewakili populasinya. Dalam kepustakaan sering istilah populasi dipakai secara salah, misalnya: populasi pasien yang diteliti ini terdiri atas 100 anak berusia di bawah 5 tahun yang berobat di poliklinik XyZ. Dalam hal ini sebenarnya yang dimaksud adalah sampel. Istilah keliru lainnya adalah "populasi sampel"; istilah ini agak rancu, karena itu sebaiknya dihindarkan.
Subyek terpilih atau sampel yang dikehendaki Subyek terpilih (eligible subiects) atau sampel yang dikehendaki (intended sample) merupakan bagian dari populasi terjangkau yang direncanakan untuk diteliti langsung. Mereka adalah subyek yang memenuhi kriteria pemilihary yakni kriteria inklusi dan eksklusi, dan terpilih sebagai subyek yang akan diteliti. Uraian mengenai kriteria inklusi dan eksklusi dapat dilihat dalam Bab 3.
Subyek yang benar diteliti Subyek yang benar diteliti adalah subyek yang benar mengikuti penelitian sampai selesai; kelompok ini merupakan bagian dari subyek terpilih dikurangi dengan drop out, Ioss to follozn-up, dan lain-lain. Hasil penelitian merupakan hasil pengukuran pada kelompok ini.
*
i
91
Sudigdo Sastroasmoro
MENcapn DIGUNAKAN
SAMPEL?
Seperti telah disebutkan di atas, penelitian selalu dilakukan pada sampel, bukan pada populasi. Persyaratan mutlaknya juga telah disebut, yakni bahwa sampel tersebut harus (dianggap) mewakili populasi. Bila hal ini tidak dipenuhi, maka generalisasi tidak dapat dilakukaru sehingga hasil penelitian hanya berlaku utuk subyek yang diteliti saja. Penggunaan sampel ini mengandung pelbagai keuntungan, di antaranya adalah:
L Lebih murah. Dengan
hanya meneliti sebagian subyek dari populasi, maka biaya penelitian menjadi jauh lebih murah dibandingkan dengan bila penelitian dilakukan pada seluruh
2 3 4
5 5
populasi. Lebih mudah. Dengan hanya melakukan pengukuran pada sebagian subyek dari populasi, maka pelaksanaan penelitian juga menjadi jauh lebih mudah. Lebih cepat. Dengan meneliti lebih sedikit subyek, maka hasil penelitian yang diharapkan juga lebih cepat diperoleh. Lebih akurat. Dalam banyak hal pemeriksaan atau pengukuran terhadap sedikit subyek memungkinkan pemeriksaan yang lebih teliti dan akurat dibandingkan dengan pemeriksaan terhadap seluruh populasi. Mewakili populasi. Bila dipilih dengan cara yang benar, maka sampel dapat mewakili populasi, sedangkan inferensi hasilnya dapat dilakukan dengan tingkat kesalahan yang ditetapkan. Lebih spesifik. Banyak penyakit memiliki manifestasi klinis yang bervariasi. Dengan memilih sampel, maka dapat direkrut pasien dengan sifat tertentu, sehingga dapat diperoleh data pada kelompok pasien yang lebih homogen.
Semua prosedur statistika untuk generalisasi yang dilakukan sebenarnya hanya sahih bila sampel dipilih dengan simple random sampling. Namun dalam praktik cara apa pun boleh asal hasilnya sama atau mirip dengan hasil bila dipilih dengan simple random sampling. Dalam penelitian klinis cata cansecutiae sampling dianggap dapat mewakili populasi (lihat bawah).
*
J}
*n
92
P emilihan
suby ek p enelitian
HuguNGAN ANTARA PoPULASI, SAMPEL
.
SUBYEK YANG DITELITI
Dengan uraian di atas dapat dikemukakan hubungan antara populasi
targef populasi terjangkau, subyek terpililr, serta subyek yang benar diteliti (lihat Gambar 5-1). Perlu diperhatikan hal-hal berikut: 1 Pemilihan populasi terjangkau. Pemilihan populasi terjangkau ini semata-mata didasarkan pada kenyataan praktis atau faktual bukan merupakan bagian dari suatu proses pemilihan yang sistematis. Pada studi tentang pemberianAsl di daerah pedesaary pemilihan ibu-ibu desa Sumber Sehaf misalnya, didasarkan pada kenyataan mudahnya menghubungi desa tersebut, dan bukan oleh karena ibu-ibu di desa Sumber Sehat representatif untuk seluruh ibu di pedesaan. Demikian pula pemilihan pasien stroke yang dirawat di RSCM semata-mata didasarkan pada alasan praktis, bukan karena pasien stroke di RSCM mewakili pasien stroke pada umumnya. 2 Penetapan subyek terpilih. Proses ini dapat, dan seharusnya, dilakukan dengan prosedur tertentu, sehingga dapat diperoleh sampel yang representatif terhadap populasi terjangkau. 3 Subyek yang benar diteliti. Disini menyangkut apakah subyek yang telah dipilih menolak diteliti (non-response), atau terdapat drop out atau loss to follow-up. Bila kita lihat proses sebalikny4 yakni pada saat kita menilai laporan hasil penelitian terhadap subyek yang benar diteliti, maka kita melihat: 1 Apakah subyek yang benar diteliti sama atau dianggap sama dengan subyek terpilih? Ini adalah pertanyaan kesahihan interna. Bila terlalu banyak subyek yang drop out maka subyek yang diteliti tersebut tidak dianggap sama dengan subyek yang seharusnya diteliti, sehingga kesahihan intemanya kurang. 2. Apakah sampel yang dipilih (dapat dianggap) mewakili populasi terjangkau? Inilah pertanyaan tentang kesahihan ekstema yang pertama. Pertanyaan ini sama dengan pertanyaan apakah sampel
*
t
93
Sudigdo Sastroasmoro
KARAKTERISTIK
CONTOH
Dibatasi oleh
_( I vutiuitu, I IL------------r etsterna tt I 1
karakteristik klinis dan
Osteoporosis pasca-menopause
demografis
I
L
I I
vrtiai,r,
I
(
Perempuan pascamenopause di RSCM, tahun 2005 (100 pasien)
I
etsternat I'1
t
.( I I
Dibatasi oleh tempat dan waktu
vutioitu,
Diplih secara random dari populasi terjangkau
60 pasien
osteoporosis pasca-menopause
I ']
int.,nu |
I
t
Subyek yan menyelesaikan
prosedur penelitian
54 pasien
osteoporosis pasca-menopause
Gambar 5-L. Skema memperlihatkan hubungan antara populasi target (tar get p opulation), populasi terjangkau (accessible population), subyek yang dikehendaki(intended sample), dan subyek yang benarbenar diteliti (nctual study subjecfs). Kesahihan interna penelitian dinilai baik bila penelitian pada subyek y*g benar-benar diteliti menggambarkan subyek yang terpilih sebagai sampef yakni bila tidak ada atau sangat sedikit terjadi drop out atau loss to follow-up. Kesahihan eksterna I menunjukkan apakah subyek yang dipilih dapat dianggap mewakili populasi terjangkau, baik dengan teknik prob ability sarnpling maugtn non-prob ability sampling. Kesahihan ekstema II menunjukkan apakah populasi terjangkau mewakili populasi targeti dalam hal ini diperlukan clinical judgement dancommon sense. Kesahihan eksterna I hanya dapat baik apabila kesahihan intema baik, demikian pula kesahihan ekstema II hanya mungkin akan baik apabila kesahihan ekstema I baik.
il
.f
94
3.
P emilihan suby ek p enelitian
dipilih dengan cara yang benar, dan tidak banyak subyek yang menolak berpartisipasi? Cara pemilihan subyek yang dapat dianggap'mewakili populasi dapat dilihat dalam uraian di bawah. Apakah populasi terjangkau dapat mewakili populasi target? Ini merupakan pertanyaan yang menyangkut kesahihan eksterna yang kedua. Bila populasi target adalah pasien pertusis di bawah 1 tahun (di manapun pasien berada), pertanyaannya apakah pasien pertusis di bawah usia 1 tahun di RSCM dapat dianggap mewakili pasien pertusis di bawah usia 1 tahun di luar RSCIIA di Jakarta, di Indonesia, di seluruh dunia? Jawaban terhadap pertanyaan ini umumnya tidak dilakukan dengan perhitungan, namun dengan clinicnl judgment serta common sense, yang bergantung kepada substansi penelitian. Contoh: penelitian tentang kontraksi ventrikel kiri dengan ekokardiografi pada bayi baru lahir sehat di RSC\A secara colnmon sense dapat dianggap mewakili bayi baru lahir sehat di Indonesia. Namun faktor risiko untuk terjadinya penyakit jantung koroner pada pasien di RSCI\A secara common sense trdak dapat dianggap mewakili populasi pasien yang sama di Amerika Serikat atau di Iran.
Jadi dalam menginterpretasi hasil penelitian kita tidak hanya melihat angka-angka, namun juga harus menyertak an clinical judgment dan akal sehat.
Cnna PEMILIHAN SAMPEL Di atas disebutkan bahwa sampel yang diteliti dianggap mewakili populasi. Untuk dapat memperoleh sampel yang representatif (mewakili populasi) terdapat banyak cara, dengan kelebihan dan kekurangannya. Hal ini patut sangat diperhatikan oleh peneliti, karena bila pemilihan subyek tidakdilakukan denganbaik (sehingga sampel tidak mewakili populasi), maka apa pun hasilnya tidak akan dapat digeneralisasi ke populasi. Cara pemilihan sampel tersebut dapat digolongkan menjadi 2, yaitu pemilihan berdasarkan peluang (ltrobability sampling) dan pemilihan tidak berdasarkan peluang (non-prob nbility s ampling).
*
t
95
Sudigdo Sastroasmoro
Baku emas untuk cara penarikan sampel adalah pemilihan dengan probability sampling; semua uji statistika dilaksanakan dengan asumsi bahwa sampel dipilih dengan dasar probability sampling tersebut, meskipun penarikan sampel yang representatif tidak harus dilakukan dengan probability sampling'
A
Pnonannrrv
SAMPLING
Hal yang prinsip pada probability sampling adalah bahwa tiap subyek dalam populasi (terjangkau) mempunyai kesempatan yang sama untuk terpilih atau untuk tidak terpilih sebagai sampel penelitian. Terdapat banyak sekali ienis probability sampling, antara
iain yang terbanyak digunakan dalam penelitian klinis dan kesehatan masyarakat adalah:
a
Simple random saffipling
Pada simple random sampling kita hitung terlebih dahulu jumlah
subyek dalam populasi (terjangkau) yang akan dipilih subyeknya sebagai sampel penelitian. Setiap subyek diberi bernomor, dan dipilih sebagian dari mereka dengan bantuan tabel angka random. Contoh
Misalnya akan kita pilih 20 dari sejumlah 200 subyek pada populasi teriangkau den gan can simple random sampling.Ke' 200 subyek kita beri nomor urut, dari 1 sampai dengan 200. Lihatlah salah satu halaman pada tabel angka random (Tabel 5-1,). Karena ada 200 subyek, maka kita ambil angka yang terdiri atas 3 digi! jadi dipilih deretan angka yang masingmasing terdiri atas 3 digit. Pada contoln, misalnya dimulai pada kolom pertama, baris kedua, dapat kita baca nomor ilZ, selanjutnya kekanan berturut-turut 895, L45, 311, 649, 853, 487, 431, 815, 949, 584, 836, 738, 250, 141, 546, 096, 283'
tertinggi yang akan diambil adalah 200, maka setiap angka yang lebih dari 200 diabaikan, jadi hanya diambil angka s200 (dalam contoh kita adalah angka 145,096,018, ....). Bila ada angka yang sama,
018, dan seterusnya. Oleh karena angka
*
.*
96
P emil ihan suby ek p eneliti an
maka angka yang muncul kemudian diabaikan. Demikian seterusnya sampai diperoleh 20 nomoL Agar obyektif, maka pemilihan angka awal dilakukan dengan cara acak, misalnya dengan cara menjatuhkan pinsil sambil memeiamkan mata; angka yang terdekat dengan jatuhnya ujung pinsil dipilih sebagai angka awal. Pembacaan tidak harus dari kiri ke kanan, namun dapat juga ke kiri, atas, atau bawah, dan sekali telah ditetapkan arah pembacaan harus tetap taat-asas.
Tqbel 5-1. Tobel random (dolom kelompok 5 digir) 85967 73152 t45l I 8s285 36009 95892 36962 67835 6331 4 50162 07483 514s3 11649 86348 76431 81594 95848 36738 25014 15460 96283 0l 898 61 41 4 83525 04231 13604 75339 11730 85423 60698 49174 12074 9855',I 37895 93547 24769 09404 76548 05393 96770 97336 39941 21225 93629 19574 71 565 3341 3 56087 40875 l 335r
Pemilihan subyek secara acak saat ini dipermudah dengan tersedianya program komputer. Banyak program komputer yang menyediakan pemilihan subyek secara random (random sampling atau random selection). Biasanya komputer meminta input kepada kita, berupa jumlah subyek penelitian yang tersedra (misalnya200), berapa banyak yang akan dipilih menjadi sampel (misalnya 40), serta nomor urut pasien dari yang terkecil sampai yang terbesar untuk dipilih (misal dari nomor 1 sampai 200). Dengan perintah khusus, maka komputer akan menunjuk 40 nomor urut pasien yang harus dipilih. Blla input yang sama diulang maka komputer akan memberi 40 nomor pasien yang sama sekali berbeda dengan hasil sebelumnya. Dengan demikian peneliti tidak dapat memprediksi nomor berapa saja yang akan terpilih bila prosedur pernilihan subyek ini diulang. b. Systematic
sampling
Pada sampling sistematik ditentukan bahwa dari seluruh subyek yang dapat dipili[ setiap subyek nomor ke-sekiah dipilih sebigai
*
.r
Sudigdo Sastroasmoro
97
sampel. Bila ingin diambil 1/n dari populasi, maka tiap pasien ken dipilih sebagai sampel. Jadi, seperti pada random sampling, setiap subyek yang memenuhi kriteria untuk dipilih diberi bernomor. Contoh
Ingin dipilih 20 dari 200 pasien dengan cara sampling sistematik; berarti diperlukan 201200 = 1.ll0 bagian dari populasi yang akan diikutsertakan sebagai sampel, karena itu setiap pasien ke-10 akan dipilih. Mula-mula tiap subyek diberi bernomo4, dari 1 sampai dengan 200. Tiap pasien yang ke-10 diambil sebagai sampel. Penentuan angka awal juga seyogianya dilakukan secara acak, misalnya dengan cara menjatuhkan ujung pinsil ke deretan angka pada tabel angka random. Bila diperoleh adalah angka awal 3, maka yang diikutsertakan dalam sampel adalah pasien nomor 3,13,23, 33, 43, 53, 63, 73, 83, 93, dan seterusnya.
c
Stratified random sampling
Dalam penelitian tidak jarang ditemukan keadaan tertentr.r, sehingga setiap kelompok (kita sebut strata) memberikan nilai yang jelas berbeda. Blla samplirzg dilakukan terhadap semua subyek sebagai satu kesatuary akan diperoleh sampel dengan variasi yang sangat besar terutama bila jumlah subyek tidak banyak, dan simpulan hasil penelitian menjadi bias. Untuk mengatasi hal tersebut dapat maka dilakukan stratifikasi dan pemilihan subyek berdasarkan atas strata. Pada cara ini sampel dipilih secara acak untuk setiap strata, kemudian hasilnya dapat digabungkan menjadi satu sampel yang terbebas dari variasi untuk setiap strata. Variabel yang sering digunakan untuk stratifikasi adalah jenis kelamiry umur, ras, kondisi sosial-ekonomi, status gizi, tempat penelitian (pada studi multisenter), dan lain-lain. Contoh
Ingin diketahui insidens miokarditis difterika pada pasien yang berusia 0 sampai 10 tahun. Dari penelitian terdahulu diketahui bahwa pada anak di bawah 5 tahun kenaikan SGOT lebih nyata (330 U) dibandingkan dengan anak di atas 5 tahun (rata-rata 100 U). Bila diambil L00 anak dari 0 sampai
*
t
98
P emilihan
suby ek p enelitt an
tahun, dan dipilih sampel yang terdiri atas 20 subyek" maka nilai yang diambil variabilitasnya sangat besar. Lebih baik bila dilakukansampling secara terpisah (misal10 orang untuk 10
yang di bawah
5
tahun dan
L0 orang
di atas 5 tahun). Dengan
demikian 20 subyek yang diperoleh tidak menunjukkan varians antar-strata, dan nilai ini lebih baik bila dibandingkan dengan bila pemilihan dilakukan tanpa stratifikasi.
d
Cluster sampling
Pada cluster snmpling sampel dipilih secara acak pada kelompok individu dalam populasi yang terjadi secara alamiah, misal wilayah (kodya, kecamatan, kelurahan, dst). Cara ini sangat efisienbila populasi tersebar luas sehingga tidak mungkin membuat daftar seluruh populasi tersebut. Pada kondisi ini maka pemilihan dengansimple random sampling sangat sulit atau bahkan tidak mungkin dilakukan. Contoh
Ingin diketahui karakteristik bayi dengan atresia bilier di rumah sakitpendidikan di seluruh Indonesia. Bila diinginkan
hanya sebagian dari kasus yang terdaftar di rumah sakit tersebut, dilakukan c/zster sampling, yaitu dengan melakukan random sampling pada tiap rumah sakit, kemudian baru dalam analisis akhir data dari semua rumah sakit dijumlahkan. Pada survai komunitas sering dilakukan
tzno stage cluster sampling,
seperti contoh berikut: Misalnya kita ingin meneliti kejadian karies dentis pada anak sekolah diJakarta. Dibutuhkan 5000 subyekyang diharapkan dapat mewakili anak sekolah di |akarta. Dari daftar sekolah di Kanwil Depdiknas DKI, diambil secara random sejumlah 100 sekolah dasar. Pada ke-100 sekolah dasar tersebut, dari tiap sekolah dipilih 50 orang siswa dengan cara random sampling. Keuntungan lain cara ini adalah bahwa pada satu clusterbiasanya subyeknya lebih kurang homogen. Misalnya, daerah tertentu cenderung untuk dihuni penduduk dengan tingkat sosial ekonomi yang tidak terlalu berbeda mencolok, meskipun biasanya tenfu saja tidak benar-benar homogen.
*
t
99
Sudigdo Sastroasmoro
B
Noru-PRoBABrLny IAMPLTNG
Non-probability sampling merupakan cara pemilihan sampel yang lebih praktis dan mudah dilakukan daripada probability sampling, karenanya dalam penelitian klinis lebih sering digunakan daripada probability sampling. Namun perlu diingaf karena semua prosedur statistika berdasarkan pada asumsi umum bahwa sampel diambil secara probability sampling (khususnya random sampling), maka
kesahihan sampel non-probability terletak pada berapa benar karakteristik sampel yang dipilih dengan cara lain akan menyerupai karakteristik sampel bila pemilihan dilakukan dengan cara prob ability sampling. Consecutiae sampling, conaient sampling, dan judgmental sampling
merupakan 3 jenis non-probability sampling yang paling sering digunakan dan diuraikan di bawah.
a
Consecutioe sampling
Pada cnnsecutiae sampling, semua subyek yang datang secara berurutan dan memenuhi kriteria pemilihan dimasukkan dalam penelitian sampai jumlah subyek yang diperlukan terpenuhi. Consecutioe sampling ini
merupakan jenis non-probability sampling yar.g paling baik, dan seringkali merupakan carayang termudah. Faktanya sebagian bes4r penelitian klinis (termasuk uji klinis) pemilihan subyeknya dilakukan dengan teknik ini. Agar hasil pemilihan subyek dengan consecutiae sampling dapat menyerupai hasil dengan probability sampling, maka jangka waktu pemilihan pasien atau subyek penelitian harus tidak terlalu pendek, terutama untuk penyakit yang dipengaruhi oleh musim. Conlohnya, pengambilan pasien demam berdarah dengue pada bulan-bulan Agustus dan September mungkin tidak mewakili karakteristik pasien demam berdarah dengue pada umumnya, karena puncak insidens penyakit ini biasanya terjadi antara bulan April-Juni, dan karakteristik pasien pada puncak insidens biasanya tidak sama dengan pada bulan-bulan lain. Untuk jenis penyakit yang tidak dipengaruhi oleh musim hal tersebut dapat diabaikan.
*
.t
100
b
P emilihan
s
uby ek p en eliti an
Comtenient sampling
Cara ini merupakan cara termudah untuk menarik sampel, namun juga sekaligus merupakan cara yang paling lemah. Pada cara ini sampel diambil tanpa sistematika tertentu, sehingga jarang dapat dianggap dapat mewakili populasi terjangkau, apalagi populasi target penelitian. Contoh Ingin diketahui kadar imunoglobulin pasien penyakit jantung bawaan (PJB). Ditetapkan besar sampel 40. Peneliti, suatu hari mengambil 8 kasus di poliklinik jantung. Kemudian ia cuti, dan wakfu masuk kembali, kalau tidak rapat atau memberi kuliah ia mengumpulkan lagi pasien sampai mencapai 40. Cara ini mudalv namun subyek terpilih tidak mewakili pasien PIB yang berobat di poliklinik tersebut. Dalam keadaan tertentu, bila variabilitas nilai pada subyek penelitian tidak berbeda besa4 maka hasilyang diperoleh dapat dianggap representatif untuk populasi target, misalnya pada penelitian untuk memperoleh nilai-nilai normal (contoh: ukuran ginjal pada bayi baru lahi1, dimensi ruang janfung dengan cara ekokardiografi pada orang dewasa normal).
c
Judgmental sampling ataupurposiae snmpling
Pada judgmental sampling atau purposive sampling ini peneliti memilih responden berdasarkan pada pertimbangan subyektif dan praktis, bahwa responden tersebut dapat memberikan informasi yang memadai untuk menjawab pertanyaan penelitian. Misalnya, untuk meneliti pendapat ibu tentang pemberian ASI dan susu formula, dipilih ibu-ibu yang pemah memberikan ASI dan pemah pula memberikan susu formula kepada bayinya, atau ibu yang pendidikannya cukup sehingga dapat memberi keterangan yang lebih akurat. Cara tersebut rnempunyai kelemahan yang lebih kurang sama dengan cara conaenient sampling. Pada studi yang memerlukanfollow-up, misalnya studi kohort atau uji klinis, calon peserta yang berencana pindah tempat tinggal dalam kurun waktu penelitian sering juga tidak diikutsertakan dalam penelitian.
tt
!,
101
Sudigdo Sastroasmoro
KEsaUTHAN INTERNA DAN EKSTERNA Kesahihan'(validitas) interna suatu penelitian menunjukkan apakah hasil studi bebas dari kesalahan acak, bias, dan perancu (confounding). Dengan kata lain, apakah asosiasi yang diperoleh benar-benar hanya dipengaruhi oleh variabel-variabel yang diteliti. Suatu penelitian dengan kesahihan interna yang tinggi mempunyai kesalahan pengukuran (bias, kesalahan acak), serta pengaruh faktor peranflr yang tidak ada atau minimal. Sebaliknya suatu penelitian dengan kesahihan interna yang rendah mengandung bias, kesalahan acak atau perancu, sehingga asosiasi yang didapat mungkin saja disebabkan oleh hal selain variabel yang diteliti. Aspek ketepatan desairy seleksi subyek, dan pengukuran berperan penting dalam validitas interna. Kesahihan eksterna menunjukkan berapa baik hasil penelitian tersebut dapat diterapkan pada kelompok yang lebih luas. Dari sampel yang dikehendaki ke populasi terjangkau seringkali disebut sebagai kesahihan eksterna pertama, sedangkan dari populasi terjangkau ke populasi target merupakan kesahihan eksterna yang kedua. Suatu penelitian baru dapat mempunyai kesahihan eksterna yang baik apabila ia mempunyai kesahihan interna yang baik. Penelitian dengan kesahihan interna yang buruk tidak mungkin
mempunyai kesahihan eksterna yang baik. Dalam keadaan kesahihan interna buruk, maka pertanyaan tentang kesahihan eksterna penelitian tersebut tidak lagi relevan.
Dnrrnn
PUsTAKA
Dawson B, Trapp RG. Basic and clinical biostatistics. Edisi ke-3. Boston: Lange Medical Books[VlcGraw Hilf 2001. Elwood JM. Critical appraisal of epidemioological studies and clinical trials. Edisi ke-2. Oxford: Oxford University Press, 1998. Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady D, Newman TB, penyrinting. Designing clinical research - an epidemiologic approach. Edisi ke-3. Philadelphia: Williams & Wilkins, 2007. Koapp RG, Miller III MC. Clinical epidemiology and biostatistics. Penn sylvania: Harwal Publishing Co, 1992.
*
J|
L'
102
suby ek penelitian
5
Kramer MS. Clinical epidemiology and biostatistics. Berlin: Springer-
5.
Verlag, 1988. Woodward M. Epidemiology - study design and data analysis. Boca Raton: Chapman & Hall;1999.
ffi
J}
P emilihan
103
Sudigdo Sastroasmoro
##
*"s
s g@##*[email protected]
Penelition selolu diloksonokon podo sompel, don hosilnya akan drgeneralisosi ke populosi yong diwokili oleh somPel. 'Populosi dopot dibagi menjodi populosi target yong dibotosi
oleh sifot demogrof ik don klinis, don populosi terjongkou yokni bagian populasi target yang dibotosi tempot don woktu. Sompel dipilih dari populosi terjongkou. Kauntungon penggunoon sompel odqloh lebih cepot, lebih muroh, lebih mudoh, lebih okurot, don lebih spesif ik, dangon f ingkot kasolohan yong ditetopkon. Pemilihon subyek untuk sompel dopat dilqkukon dengon coro berdosorkon peluong (probability sanpling) mouPun bukon berdosorkon peluong (non-probabi I ity sampl ing).
Termosuk dolom probability samplingadalah simple random sampling, systematic sanpling, stratif ied random sampling, cluster sampling dan kombinosi coro-coro tersebut. Tarmosuk dolom no n- p ro bab i I ity sanp I i ng odoloh consecutive, convenient, dan judgmental sampling. Dolom studi klinis consecutive sampling poling sering digunokon.
stotistiko moupun penghitungon intervol kepercayaan dilokukan dengan osumsi bohwo pemilihon subyek dilokukon dengon probability sampling, meskiPUn subyek podo sompelyong mewakili populosi tidok horus dilokukon secoro probabi I ity sanpl ing. Semuo uji
Hosil penelitian dopatditeropkon podo populosi bergontung kepodo opokoh sompel tersebut mewokili populosi terjongkou (dopot dihitung) dan opokoh populasi terjongkou dionggop dapot mewokili populosi target (secaro common sense).
* I
.t
6at
Bab 6 -Desain penelitian Husein Alatas, WT Karyomanggolo, Dahlan Ali Musa, Aswitha Boediarso, Ismet N Oesmana Nikmah S ldris esain penelitian merupakan rancangan penelitian yang
disusun sedemikian rupa sehingga dapat menuntun peneliti untuk dapat memperoleh jawaban terhadap pertanyaan penelitian. Dalam pengertian yang lebih luas desain penelitian mencakup pelbagai hal yang dilakukan peneliti, mulai dari identifikasi masalafu rumusan hipotesis, operasionalisasi hipotesis, cara pengumpulan data, sampai akhimya pada analisis data. Dalam pengertian yang sempit desain penelitian mengacu pada jenis penelitian yang digunakan untuk mencapai tujuan penelitian; karena itu desain berguna sebagai pedoman untuk mencapai fujuan penelitian.
Dengan demikian maka pada hakekatnya desain penelitian merupakan suatu wahana untuk mencapai tujuan penelitiary yang juga berperan sebagai rambu-rambu yang akan menuntun peneliti dalam seluruh proses penelitian. Dalam garis besar, desain penelitian mempunyai 2 kegunaan yang amat penting dalam keseluruhan proses penelitiary yakni: o Merupakan sarana bagi peneliti untuk memperoleh jawaban terhadap pertanyaan penelitian. r Merupakan alat bagi peneliti untuk dapat mengendalikan atau mengontrol pelbagai variabel yang berpengaruh atau berperan dalam suatu penelitian.
I
i
{|t
Husein alatasdkk
105
Desain penelitian membantu peneliti untuk mendapatkan jawaban atas pertanyaan penelitian dengan sahiFr" obyektif, akurat, serta hemat. Desain penelitian harus disusun dengan cermat dan kemudian dilaksanakan dengan penuh perhitungan agar dapat memperoleh bukti empiris yang kuat relevansinya dengan merujuk pada pertanyaan penelitian. Desain yang direncanakan dengan baik sangat membantu peneliti untuk mengandalkan observasi dan intervensi, serta melakukan inferensi atau generalisasi hasil penelitian ke popuiasi yang lebih luas.
PEnaru DESAIN DALAM PENELITIAN Bagaimana desain penelitian dapat berperan seperti tersebut? Desain merupakan kerangka acuan bagi pengkajian hubungan antar-variabel. Dalam pengertian tertenfu desain mengatakan jenis observasi atau pengukuran apa yang harus dilakukan, bagaimana cara melakukan pengukuran, serta bagaimana melakukan analisis terhadap hasil pengukuran. Jadi desain mengacu pada pengukuran dan analisis; misalnya manakah yang terma suk o ariab eI b eb as (u ariab el independen, prediktor, risiko, atau kausa) dan mana yang merupakan variabel terganfung (aariabel dependen, ztariabel efek, outcome, eoent). Dari variabel bebas dapat dilihat mana yang termasuk dalam variabel aktif (misalnya kebiasaan merokok), dan mana yang merupakan variabel atribut (misalnya jenis kelamin). Terdapat beberapa hal penting yang perlu dikaji sebelum jenis desain ditentukan. Pertama, sejak awal peneliti harus menentukan apakah akan melakukan intervensi, yaitu studi intervensional (eksperimental), atau hanya akan melaksanakan pengamatan saja tanpa intervensi, yaitu melaksanakan studi observasional. Kedua, apabila dipilih penelitian observasional, harus ditentukan apakah akan dilakukan pengamatan sewaktu (yaitu studi cross-sectional)
atau dilakukan follow-up dalam kurun waktu tertentu (studi longitudinal). Hal ketiga adalah apakah akan dilakukan studi retrospektif , yaltumengevaluasi peristiwa yang sudah berlangsung ataukah studi prospektif yaitu dengan mengikuti subyek untuk meneliti peristiwa yang belum terjadi.
*
.r
Desainpenelitian
106
Perlu dikemukakan bahwa desain penelitian yang satu tidak lebih unggul daripada yang lairy oleh karena desain yang dipilih berhubungan erat dengan tujuan dan pertanyaan penelitian. Dengan kata lairy pemilihan desain bertujuan untuk memperoleh jawaban atas pertanyaan penelitian dengan carayangpaling efisien dan dengan hasil yang memuaskan. Selain itu, satu jenis penelitian dapat menunjang jenis penelitian yang lain. Hasil suatu penelitian observasional untuk mencari data awal suatu penyakit, yang sering disebut sebagai studi deskriptif, misalnya mengenai gambaran klinis dan laboratorium suatu penyakit, dapat digunakan untuk menyusun studi analitik mengenai hubungan sebab-akibat beberapa variabel, misalnya faktor yang meningkatkan terjadinya penyakit. Pada tahapan berikutnya mungkin dapat dilakukan studi intervensional, berupa intervensi medis, prosedur, ataupun penyuluhan kesehatao untuk menilai peran intervensi dalam menurunkan morbiditas dan mortalitas penyakit tersebut.
KTnsmIKASI JENIS PENELITIAN Seperti tercermin dalam uraian di atas, klasifikasi jenis penelitian medis sangat bera gam,bergantung pada dasar pembuatan klasifikasi. Tidak ada satu klasifikasi pun yang memuaskan. Di satu sisi tidak satu pun klasifikasi yang lengkap, namun di lain sisi banyak yang tumpang-tindih. Tidak ada klasifikasi desain yang bersif at mutually exclusiae (kalau sudah termasuk dalam kelompok yang satu tidak dapat dimasukkan dalam kelompok yang lain). Uraian ringkas di bawah ini dikemukakan untuk memperlihatkan betapa orang dapat membuat klasifikasi jenis penelitian kedokteran dan kesehatan dengan pelbagai dasar, bukannya untuk dihafal atau dianut.
Tabel 6-L memperlihatkan salah satu cara klasifikasi penelitian di dalam bidang ilmu kedokteran dan kesehatan. Tampak bahwa klasifikasi ini bersifat tumpang-tindih: penelitian dasar mungkin bersifat deskriptif, dapat pula analitik, penelitian klinis dapat bersifat transversal atau longitudinal, dan seterusnya. Inilah yang dimaksud dengan tidak mutually exclusiae.
*
.t
t*u
Huseinalatas dkk
107
Tqbel 5-1. Klqsifikqsi desoin peneliticn kedokteron
I
/
kesehoton
Berdosorkori podo ruong lingkup penelilion
o o o
Penelition klinis Penelilion lopongon
Penelitionloborolorium
2 Berdosorkqn podo woklu
o . o
Penelition tronsversol (cross-secfiono/): prospektif otou retrospektif Penelitiqn longitudinol: prospektif otou refrospektif
3 Berdqsqrkqn podo subslonsi
o o
Penelition dosor Penelition teropon
4 Berdasqrkon podo odo olqu tidoknyo o Penelitiondeskriptif o Penelition onolitik
onolisis hubungon onlor-voriobel
5 Desqin khusus
o o o
Uii diognostik Anolisis kesintoson (survivol ono/ysis)
Meto-qnolisis
Klasifikasi yang sangat sering dikemukakan adalah penelitian deskriptif dan penelitian analitik. Pembagian ini menimbulkan kerancuan oleh karena sering disalahtafsirkary yaitu disebut sebagai penelitian deskriptif akan tetapi dalam pelaksanaannya dilakukan analisis data. Sebaliknya pada setiap studi analitik selalu diawali dengan deskripsi data sebelum dilakukan analisis. Arti kedua jenis penelitian tersebut diuraikan di bawah. Namun harus diakui bahwa terdapat perbedaan dalam klasifikasi ini. Kami masih menggunakan pemahaman konvensionaf dengan mengacu pada ada atau tidaknya hubungan antar-variabel. Studi yang tidak mempelajari hubungan antar-variabel disebut penelitian deskriptif, dan semua penelitian yang mencari hubungan antar-
*
"*
t;i
u
Desainpenelitian
108
variabel disebut sebagai penelitian analitik. Pendapat lain memberi batasan yang lebih ketat untuk menyatakan studi analitik, yakni penelitian yang mencari hubungan kausaf termasuk uji klinis dan studi etiologi. Dengan demikian uji diagnostik, misalnya, menurut paham ini termasuk studi deskriptif. Pada penelitian deskriptif peneliti hanya melakukan deskripsi mengenai fenomena yang ditemukan. Hasil pengukuran disajikan apa adanya, tidak dilakukan analisis mengapa fenomena terjadi. Pada studi deskriptif tidak diperlukan hipotesis sehingga tidak dilakukan uji hipotesis (uji statistika) seperti uji x2 atau uji-t maupun penghitungan risiko relatif, rasio odds dan sejenisnya. Contohnya adalah survei morbiditas dan mortalitas, atau gambaran klinis dan laboratorium sindrom atau penyakit tertentu. Laporan retrospektif hasil pengobatan (biasanya dalam konteks pelayanan pasien) yang dilakukan tanpa kontrol adalah contoh lain. Pada penelitian analitik peneliti berupaya mencari hubungan antara variabel yang satu dengan variabel lainnya. Pada penelitian ini dilakukan analisis terhadap data, karena itu pada penelitian analitik selalu diperlukan hipotesis yang harus diformulasikan sebelum penelitian dimulai, untuk divalidasi dengan data empiris yang dikumpulkan. Hubungan antar-variabel dapat dilakukan dengan pelbagai uji hipotesis (sering disebut secara kurang tepat sebagai'uji statistika' atani uji'kemaknaan') sesuai dengan data, dan I atas pelbagai jenis analisis lain yang disebutkan di atas. Telah disebutkan bahwa data pada penelitian deskriptif sering dapat dipakai untuk penelitian analitik pada tahapan berikutnya. |ika kita akan melakukan penelitian tentang penyakit yang datanya masih sedikit sebaiknya dilakukan penelitian deskriptif terlebih dahulu. Data tersebut kemudian dipakai untuk menyusun latar belakang dan hipotesis penelitian analitik. Hal tersebut relevan untuk penyakit baru seperti flu burung atau flu babi. Perlu diingat pula bahwa laporan penelitian analitik selalu diawali dengan deskripsi subyek penelitian lebih dulu, sebelum dilakukan analisis. Hal ini tidak berarti penelitian tersebut bersifat deskriptif dan analitik, kecuali bila deskripsi subyek yang terpilih merupakan salah satu pertanyaan penelitian yang secara khusus perlu dijawab.
*
Jt
Husein alatas dkk
109
Penelitian analitik observasional umumnya dibagi menjadi tiga jenis, yaitu (1) studi cross'sectional, (2) studi kasus-kontrol, (3) studi kohort. Akhir-akhir ini meta-analisis, suatu desain khusus yang menggabungkan hasil banyak studi, digolongkan dalam studi observasional analitik. Telah dikemukakan bahwa klasifikasi jenis desain penelitian sangat beragam; setiap ahli membuat klasifikasi sendiri, seringkali terkesan dengan mengabaikan klasifikasi yang dibuat oleh ahli yang lain. Klasifikasi yang sederhana, mudah dipahami, dan banyak dipakai pada studi epidemiologi maupun penelitian klinis tertera pada Gambar 6-'1.. Pembagian desain tersebut cukup praktis dan didasarkan pada ada atau tidak adanya intervensi atau manipulasi yang dilakukan oleh peneliti terhadap subyek penelitian. Pada studi eksperimental peneliti melakukan manipulasi terhadap satu atau lebih variabel penelitian dan kemudian mempelajari efek perlakuan tersebut, sedang pada studi observasional ia melakukan pengamatan atau pengukuran terhadap pelbagai jenis variabel subyek penelitian menurut keadaan alamiah, tanpa berupaya melakukan manipulasi atau intervensi. Perlu sedikit dijelaskan tentang makna kata interoensi dalam desain penelitian ini. Yang dimaksud dengan intervensi dalam konteks ini adalah perlakuan yang dilakukan oleh peneliti terhadap subyek penelitiary dan hasil perlakuan tersebut diamati, diukur, dan dianalisis. Apabila peneliti melakukan tindakan atau intervensi, namun efek intervensi tersebut tidak diukur dan tidak dianalisis, maka hal tersebutbukan merupakan suatu studi intervensi. Sebagai contoh seorang ahli bedah melakukan intervensi bedah untuk mengambil batu empedu dan meneliti komposisi batu empedu yang diambilnya, maka ahli bedah tersebut tidak dapat dikatakan melakukan penelitian intervensional melainkan melakukan studi observasional. Ciri khas studi intervensional dibanding dengan studi observasional adalah pada studi intervensional peneliti menentukan subyek mana yang akan memperoleh perlakuan apa, sedangkan pada studi observasional pajanan terhadap faktor risiko atau variabel independen berlangsung secara alamiah.
*
J)
Desainpenelitian
110
Desoin peneliticn
lnlervensionol
Observqsionol I Loporon kosus* 2 Seri kosus* 3 Studi cross-secfionol lermosuk survoi* 4 Studi kosus-kontrol
I 2
Uii klinis lntervensi
pendidikon periloku kesehoton mosyorokol
5 studi kohorr 6 Melo-onolisis
Gambar 6-L. Skema memperlihatkan klasifikasi sederhana desain penelitian. Catatan: *Sebagian ahli berpendapat bahwa laporan kasus, seri kasus, dan survai bukan merupakan penelitian yang sebenarnya. Kami mengacu pada Hegde yang mengatakan bahwa ilmu adalah suatu filosofi, sedang penelitian adalah tindakan (action) untuk mengisi ilmu. Sepanjang laporan kasus, seri kasug dan pelbagai survai tersebut merupakan proses untuk mengisi ilmu, maka ia dapat disebut sebagai penelitian dengan desain yang sederhana. Banyak penelitian dasar yang desainrrya sederhana namun membuahkan hasil spektakular dipandang dari segi ilmu karena substansinya yang berbobot.
A
PENnTmIAN oBSERVASToNAL
LaponaN
KASUS DAN sERJ KASUS
Banyak yang tidak menganggap laporan kasus dan seri kasus sebagai suatu penelitian. Dasar pendapat tersebut dapat dipahami, mengingat pada filosofi dasar penelitian: the essence of research is coffipdrison. Dari laporan kasus dan seri kasus kita tidak dapat menilai terdapatnya hubungan sebab-akibat, karena dilakukan tanpa menggunakan kontrol. Bila pada laporan kasus dikemukakan adanya gejala efek samping terhadap sejenis obat baru, hal itu harus ditanggapi secara berhati-hati karena faktor peluang (chance) sangat besar. Tetapi deskripsi efek samping pada laporan kasus merupakan
t
j|
Husein alatas dkk
111
dokumentasi yang amat berharga, karena dapat menggugah kita untuk waspada terhadap kemungkinan efek samping tersebut dan memberikan stimulasi untuk melakukan penelitian lebih lanjut. Cukup banyak laporan kasus atau seri kasus pada masa lampau yang kemudian membuahkan suatu Penemuan penyakit baru. Misalnya laporan kasus Richard Bright pada tahun 1827 yang membuahkan penyakit glomerulonefritis yang pada saat ini ternyata sangat beragam jenisnya. Laporan William Heberden tahun 1772 mengenai sakit dada pada sejumlah kasus pada akhirnya membuahkan penyakit angina pektoris. Bahkan akhir-akhir ini laporan serial kasus yaitu 5 lelaki homoseksual yang menderita pneumonia akibat Pneumocystis carinii pada tahun 1980-1981, akhirnya membuahkan penemuan penyakit AIDS, sebagai suatu penyakit baru dan amat penting, muncul ke permukaan dan menjadi isu kesehatan global hanya dalam waktu beberapa tahun. Salah satu bentuk seri kasus yang seringkali dilakukan adalah pengaruh pengobatan atau prosedur atau tindakan pengobatan pada sejumlah kasus. Laporan semacam ini meski dilakukan pada lebih dari 50 kasus, tidak mempunyai nilai yang besar dalam ranah penelitiary oleh karena tidak dilakukan dengan kontrol. Penelitian seperti ini hanya memberi petunjuk mengenai kemungkinan terdapatnya efek terapi obat tersebut, serta efek samping ataupun komplikasi yang dapat timbul pada pemakaian sesuatu obat atau prosedur. Seharusnya laporan semacam ini dilanjutkan dengan studi eksperimental untuk membuktikan ada atau tidaknya efek obat atau prosedur tersebut. Tidak jarang suatu laporan kasus yang mengesankan terdapatnya efek terapi obat atau prosedur pengobatan, setelah diuji dengan penelitian eksperimental temyata hasilrrya negatif. Contohnya adalah penggunaan obat imtrnosupresif imuran pada sindrom nefrotik relaps frekuen; obat tersebut semula dilaporkan cukup efektif, nalnun setelah dilakukan penelitian eksperimental (uji klinis) oleh ISKDC (International Study of Kdney Disease in Children) secara kolaboratil temyata pasien sindrom nefrotik relaps frekuen yang diberi imuran hasilnya sama dengan kelompok kontrol yang diberi pengobatan standar. Akhimya disimpulkanbahwa penggunaan imuran pada pasien sindrom nefrotik
dn
J|
112
Desainpenelitian
relaps sering adalah tidak efektif. Keadaan serupa dijumpai pada obat atau prosedur pengobatan lain. Karenanya pada saat ini dapat dibuat simpulan umurn bahwa studi observasional atau uji klinis yang tidak dirandomisasi cenderung untuk melebih-lebihkan efek suatu obat atau pengobatan dibanding dengan uji klinis dengan randomisasi. Namun harus diakui terdapat cukup banyak prosedur pengobatan yang tidak didasarkan atas uji klinis dengan randomisasi, baikkarena jumlahkasus yang sedikit masalah teknis, atau masalah etika,
PENErrrnN cRoss- sECmoNAL Dalam penelitian cross-sectional peneliti melakukan observasi atau pengukuran variabel pada satu saat tertentu. Kata satu saat bukan berarti semua subyek diamati tepat pada satu saat yang sama, tetapi artinya tiap subyek hanya diobservasi satu kali dan pengukuran variabel subyek dilakukan pada saat pemeriksaan tersebut. Dengan demikian maka pada studi cross-sectional peneliti tidak melakukan tindak lanjut terhadap pengukuran yang dilakukan. Desain crosssectional sering digunakanbaik dalam studi klinis danlapangan; desain ini dapat digunakan pada penelitian deskriptif maupun analitik. Contoh penelitian cross-sectional deskriptif:
o o .
persentase bayi yang mendapat ASI eksklusif
di komunitas
prevalens obesitas pada mahasiswa di Jakarta indeks tuberkulin pada anak. (Studi ini, meski memerlukan follow-up 48-72 jamuntuk penilaian hasil uji tuberkulin, tetap disebut sebagai studi cross-sectional karena penyuntikan dan penilaian hasil merupakan satu kesatuan).
Contoh penelitian cross-sectional analitik: r beda proporsi pemberian ASI eksklusif pada pelbagai tingkat pendidikan ibu . beda kadar kolesterol dokter anak dan dokter bedah o Beda prevalens penyakit tertentu antara siswa lelaki dan perempuan o Peranpelbagai faktor risiko dalam terjadinya penyakittertentu
*
t
Husein alatas dkk
113
Dalam studi analittk cross-sectional yang mempelajari hubungan antara faktor risiko dengan penyakit (efek), pengukuran terhadap variabel bebas (faktor risiko) dan variabel tergantung (efek) hanya dilakukan sekali dalam waktu yang bersamaan. Dari pengukuran tersebut maka dapat diketahui jumlah subyek yang mengalami efek, baik pada kelompok subyek yang faktor risiko, maupun pada kelompok tanpa faktor risiko. Hasil pengukuran biasanya disusun dalam tabel 2 x 2; dari tabel
ini dapat dilihat prevalens penyakit (efek) pada kelompok dengan atau tanpa faktor risiko, kemudian dapat dihitung rasio preaalens, yakni perbandingan antara prevalens efek pada kelompok subyek yang memiliki faktor risiko dengan prevalens efek pada kelompok subyek tanpa faktor risiko. Rasio prevalens memberikan gambaran peran faktor risiko terhadap terjadinya efek atau penyakit. Bila rasio prevalens sama dengan 1, artinya prevalens penyakit pada subyek dengan faktor A sama dengan prevalens pada subyek tanpa faktor A, maka faktor tersebut bukanlah merupakan faktor risiko. Bila nilai rasio prevalens lebih dari L berarti faktor A tersebut merupakan faktor risikg dan nilai yang kurang dari 1 menunjukkan bahwa faktor tersebut merupakan faktor protektif (mencegah terjadinya efek). Namun dalam menilai rasio prevalens harus diperhatikan interaal kepercayaan Karena studi cross-sectional hanya mengukur prevalens (bukan insidens), maka studi tersebut seringkali disebut pula sebagai studi prevalens. Untuk uraian selanjutnya lihat Bab 7.
Srunr
KASUS-KoNTRoL
Berbeda dengan studi cross-sectionnl, pada studi kasus,kontrol observasi atau pengukuran variabel bebas dan variabel tergantung tidak dilakukan pada saat yang sama. Peneliti melakukan pengukuran variabel tergantung, yakni efek, sedangkan variabel bebasnya dicari secara retrospektif; karena itu studi kasus-konkol disebut sebagai studi longitudinaf artinya subyek tidak hanya diobservasi pada satu saat tetapi diikuti selama periode yang ditentukan.
*
t
Desainpenelitian
114
Seperti telah disebutkan, pada studi kasus-kontrol dilakukan identifikasi subyek (kasus) yang telah terkena penyakit (efek), kemudian ditelusur secara retrospektif ada atau tidaknya faktor risiko yang diduga berperan. Untuk kontrol harus dipilih subyek dari populasi dengan karakteristikyang sama dengan kasus; bedanya kelompok kontrol ini tidak menderita penyakit atau kelainan yang diteliti. Pemilihan subyek kontrol ini dapat dilakukan dengan 2 cara, yakni dengan cara serasi (matching) atau tanpa matching. cross -sectional, hasil pengukuran pada studi kasustabel}x 2. Hubungan sebab akibat antara faktor dalam disusun kontrol
Seperti pada studi
risiko dan efek diperoleh secara tidak langsung, yakni dengan menghitung risiko relatif, yang dalam studi kasus-kontrol dinyatakan sebagai lasio odds (odds ratio). Odds adalah perbandingan antara peluang (probabilitas) untuk terjadinya efek dengan peluang untuk tidak te4adinya efek; bila peluang terjadinya efek dinyatakan dengan P, maka odds adalah P/(1-P). Sebagai contoh, bila peluang atau kemungkinan Muhammad Ali untuk menang melawan Joe Frazier adalah 75o/o, maka odds Alt' untuk menang adalah = 75% : 25"/o = 3. Rasio odds menunjukkan berapa besar peran faktor risiko yang diteliti terhadap terjadinya penyakit (efek), jadi seruPa dengan rasio prevalens pada studi cross-sectional atau atau risiko relatif pada studi kohort. Nilai rasio odds:1 menunjukkan bahwa faktor yang diteliti ternyata bukan merupakan risiko untuk terjadinya efek. Rasio yang lebih besar dari L menunjukkan bahwa benar faktor yang diteliti merupakan faktor risiko, sedangkan rasio yang kurang dari 1 menunjukkan bahwa faktor tersebut merupakan faktor protektif untuk terjadinya efek. Nilai rasio odds ini harus disertai interval kepercayaannya.
Sruor KoHoRT Berlawanan dengan studi kasus-kontrol yang mulai dengan identifikasi efek, pada penelitian kohort yang diidentifikasi lebih dahulu adalah kausa atau faktor risikonya kemudian sekelompok subyek (yang disebut kohort) diikuti secara prospektif selama periode tertentu untuk menentukan terjadi atau tidaknya efek.
G
i
Husein alatas dkk
115
Pada penelitian kohort murni, yang diamati adalah subyek yang belum mengalami pa;'anan faktor risiko yang dipelajari serta belum mengalami'efek. Sebagian subyek tersebut secara alamiah akan mengalami pajanan terhadap faktor risiko tertentu, sebagian lainnya tidak. Subyek yang terpajan faktor risiko menjadi kelompok yang diteliti, sedang subyek yang tidak terpajan menjadi kelompok kontrol. Dalam keadaan ini, oleh karena kedua kelompok berangkat dari populasi yang sama, maka biasanya keduanya sebanding (comparable) kecuali dalam hal adanya pajanan terhadap faktor risiko. Kedua kelompok tersebut kemudian diikuti selama masa tertenhr, untuk kemudian ditentukan apakah telah terjadi efek atau penyakit yang diteliti. Hasil pengamatan studi kohort juga disusun dalam tabeI Z x 2,
dan dapat ditentukan insidens terjadinya efek pada kelompok terpajan dan kelompok kontrol. Selanjutnya dapat dihitung risiko relatif, atau risiko insidens, yakni perbandingan antara insidens efek pada kelompok dengan faktor risiko dengnn insidens efek pada kelompok tanpn faktor risiko. Risiko relatif menunjukkan besarnya peran faktor risiko terhadap terjadinya penyakit; bila risiko relatif : 1 maka faktor yang diteliti bukanlah merupakan faktor risiko, nilai yang lebih daripada 1. menunjukkan bahwa faktor tersebut merupakan risiko, sedangkan nilai yang kurang daripada 1 menunjukkan bahwa faktor yang diteliti tersebut bersifat protektif. Dalam menilai hasil risiko relatif harus pula diperhatikan interval kepercayaannya. Uraian selanjutnya dapat dipelajari dalam Bab 9. Selain studi kohort prospektif juga dikenal studi kohort retrospektif. Pada desain ini peneliti mengidentifikasi faktor risiko dan efek pada kohort yang terjadi di masa lalu (penelitian disebut rerospektif bila pada saat penelitian dilakukan outcome yarrg diteliti sudah terjadi). Analisis yang digunakan sama dengan pada studi kohort prospektif. Kesahihan hasil studi ini bergantung pada kualitas data pada rekam medis atau sumber data lain. Seperti pada studi kohort prospektil baik faktor risiko maupun efek yang diteliti harus didefinisikan dengan jelas. Salah satu kelemahan studi kohort retrospektif ini adalah terdapatnya kemungkinan bahwa pelbagai pengukuran yang dilakukan pada masa lampau tidak memenuhi
*
i
ta*
t
Desainpenelitian
116
standar, karena data yang ada adalah data pelayanan, data penelitian. Diagram pada Gambar 6'2 memperjelas perbedaan desain studi cross-sectional, kasus-kontrol, kohort prospektif, dan kohort retrospektif.
Cross sectional
;..-;.l-lli
:
i..t::.:lj:,t.t;
t:,t:'l::,i,1:.::i::l::,l::l:::::lia:l:.:l:.
i! l.:.
t'.
r, ::.'i.i::,1 :ll:l ll:''l:.:,:,,1i:::.rl :'!:,i;:i;:i:t.ll':1i1..:,;.r::.
-,
'>' f t """" r"" ;p€ktif -,,--'t' --]]---
:. :
e|""l.SsFl€,.,,,, :*i .
Masa lampau
Gambar 6-2. Skema memperlihatkan dimensi waktu dalam desain observasional. Pada studi uoss-sectional pengukuran faktor risiko dan efek dilakukdn satu kali pada saat yang sama; studi ini disebut retrospektif bila kejadian yang diteliti telah te4adi pada masa lalu. Pada studi kasus-kontrol, efek dinilai sekarang sedangkan faktor risiko ditelusur retrospektif. Pada studi kohort prospektif penelitian dimulai sekarang, faktor risiko dan efek dideteksi ke depan secara prospektif. Pada studi kohort ietrospektif faktor risiko dan efek telah terjadi di masa lalu, namun kejadian efek ditelusur prospektif dilihat dari saat pajanan faktor risiko.
PgNnUTIAN EKSPERIMENTAL Studi eksperimental, sering pula disebut studi intervensional, adalah salih satu rancangan penelitian yang dipergunakan untuk
t
.t
arl
-
Husein alatas dkk
117
mencari hubungan sebab.akib at (cause-effect relationship). Dibanding studi observasional, studi eksperimental ini mempunyai kapasitas asosiasi yang lebih tinggi. Simpulan adanya hubungan sebab akibat pada studi observasional, baik studi cross-sectional, studi kasuskontrol, maupun kohort hanya sampai pada ingkatan dugaan atau dugaan kuat dengan landasan teori atau telaah logis. Pada penelitian eksperimental asosiasi sebab-akibat yang diperoleh lebih tegas dan nyata, sehingga simpulan yang dapat diperoleh pun lebih definitif ketimbang pada studi observasional. Namun studi eksprimental ini umumnya memerlukan biaya yang mahal dan pelaksanaannya rumit, hingga penggunaannya lebih terbatas.
Di klinilg studi eksperimental sering dilakukaru dan didominasi oleh uji klinis untuk mehilai efek terapeutik obat atau prosedur pengobatan (Bab 10). Di lapangan, studi eksperimental dilakukan dalam bentuk intervensi komunitas, misalnya penelitian tentang pengaruh penyuluhan pembersihan air tergenang di sekitar rumah terhadap insidens demam berdarah dengue di suatu daerah. Di laboratorium studi eksperimental juga sering dilakukan, termasuk penelitian dengan hewan coba. Di antara ketiganya, kondisi yang ideal dapat dibuat di laboratorium, di klinik sampai batas tertentu lingkungan penelitian dapat dibuat mendekati ideal, sedang di lapangan studi intervensi dilakukan atas dasar keadaan faktual di masyarakat. Perbedaan ini tentu berpengaruh terhadap tingkat kepercayaan kita terhadap hasil masing-masing studi. Studi eksperimental juga mempunyai tingkatan atau gradasi, mulai dari studi pra-eksperimental (pre-experimental studies), studi kuasi-eksperim ental (q u a si - exp erim ent al studi es), dan studi eksperimental benar (true experimental studies). True experimantal studies dianggap merupakan desain terkuat untuk memperlihatkan hubungan sebab-akibat. Desain ini ditandai dengan terdapatnya randomisasi, yakni alokasi subyek uji klinis yang berdasarkan asas peluang untuk diberikan obat atau prosedur yang diuji atau diberikan obat atau prosedur standar. Pembaca yang berminat dapat mempelajari lebih lanjut dalam buku Campbell & Stanley (1953) yang kini telah menjadi rujukan klasik dan edisi berikutnya yang diperluas oleh Shadish, Cook & Campbell (2002).
s
Jl
Desainpenelitian
118
CoNToH APLIKASI JENIS DESAIN PENELITIAN Dari uraian di atas tersirat bahwa tiap jenis desain penelitian mempunyai karakteristik tertentu, yang harus dipertimbangkan dalam pemilihan desain untuk menjawab pertanyaan penelitiary atau menguji hipotesis. Ciri-ciri, kelebihary dan kekurangan tiap desain akan diuraikan dalam bab-bab berikut. Pemahaman akan karakteristik, kelebihan, dan kelemahan masing-masing desain penelitian diperlukan agar peneliti dapat menentukan desain yang paling tepat untuk dipergunakan menjawab pertanyaan penelitian. Teoritis setiap jenis desain dapat digunakan untuk menjawab beberapa pertanyaan penelitian, dan teoritis satu pertanyaan penelitian dapat dijawab dengan pelbagai desain. Jenis desain mana yang Seharusnya dipilih? Kunci untuk pertanyaan tersebut adalah: desain yang mampu menjaraab pertanyaan penelitian dengan sshih, murah, mudah, cepat, dan tidak berlawanan dengan etika. Bila dapat memberikan hasil yang sama sahihnya, maka studi yang biayanya lebih murah, lebih aman dan nyaman untuk subyek, lebih cepat dapat diselesaikary dan lebih sedikit memerlukan subyek lebih disukai. Untuk memberi gambaran penggunaan desain penelitian, dan untuk memperlihatkan bahwa secara teoritis pelbagai jenis desain penelitian dapat digunakan untuk menjawab masalah penelitian yang sama, berikut diberikan contoh penggunaan pelbagai jenis desain untuk menjawab satu pertanyaan penelitian. Masalah yang dihadapi adalah: Seorang dokter anak mengamati bahwa sebagian besar pasien yang telah menunjukkan gejala asma sebelum berumur 1 tahun, pada anamnesis ternyata diberi susu formula pada masa neonatus. Diperkirakan dalam populasi persentase bayi yang mendapat formula pada masa neonatus
adalah 50%. Hal ini menimbulkan dugaan bahwa pemberian
formula pada neonatus yang rentan akan mempercepat timbulnya manifestasi asma. Studi literatur menunjukkan terdapatnya dugaan bahwa pemberian protein asing dini (susu formula) pada bayi baru lahir yang rentan akan mempercepat terjadinya manifestasi alergi pada bayi tersebut.
fi
i
,.1
u
Husein alatas dkk
119
Untuk masalah penelitian tersebut peneliti dapat merumuskan hipotesis berikut: Pembeiian susu formula pada masa neonatus (formula dini) berkaitan dengan peningkatan kejadian asma di bawah usia L tahun (asma dini).
Untuk menguji kesahihan hipotesis tersebut, dapat digunakan pelbagai jenis desairt /akni:
o o o o
Studi cross-sectional, yakni dengan melakukan pemeriksaan satu kali pada sekelompok bayi dengan atau tanpa asma. Studi kasus-kontrol, dengan mencari bayi dengan asma dan membentuk kelompok kontrol bayi tanpa asma. Studi kohort, yakni dengan mengamati bayi baru lahir, mencatat yang diberi formula dini dan yang tidak Uji klinis, dengan mengalokasi bayi yang mendapat formula dan yang tidak I. Desain yang paling sederhana adalah studi cross-sectional. Selama periode tertentu, misalnya selama 6 bulan, diperiksa semua bayi yang berumur di bawah 1 tahun pada satu komunitas. Misalnya terdapat 1000 bayi,100 di antaranya memberi gejala asma (dengan kriteria yang ditetapkan). Dari ke-L00 bayi tersebut, ternyata 80 mendapat fonnula dini, yang 20 lainnya mendapat ASI eksklusif. Pada 900 bayi tanpa gejala asma, 300 bayi diberikan formula dini, 600 lainnya tidak. Lihat Gambar 6-3. Dengan demikian maka dapat dihitung rasio prevalens, yaitu perbandingan prevalens bayi dengan asma yang mendapat formula (80/380) dengan prevalens bayi tanpa asma yang mendapat formula (201620). Rasio prevalens dapat dihitung = 397380 :201260 = 6,53 (interval kepercayaan
95o/o
antara 4,07 sampai 10,471.
II. Desain lain yang dapat dipergunakan adalah studi kasuskontrol. Misal dapat dikumpulan 50 bayi yang menunjukkan manifestasi asma pada umur kurang dari l tahun; kelompok ini merupakan kelompok kasus (mengalami efek). Sebagai kontrol dicari 50 bayi kurang dari l tahun tanpa asma. Pada
*
t
Desainpmelitian
120
Asmo dini
Yo
300
80
380
Formulo dini
20 Jumloh
r00
r
000
Gambar 5-3. Tabel 2 x 2 menunjukkan hasil observasi pada studi cross-sectional terdapat 1000 bayi untuk menentukan hubungan antara pemberian susu formula dini dengan terjadinya manifestasi asma dini. Pada contoh ini resiko relatif pemberian formula dini dinyatakan sebagai ratio prevalgns = prevalens asma dini pada bayi yang diberi formula dini : prevalens asma dini pada bayi tanpa
formula dini = 80/380:201620 = 6,53.
kedua kelompok ditelusuri secala retrospektif dengan wawancara yang teliti, apakah bayi diberi formula pada masa neonatus, untuk mengetahui proporsi subyek yang diberi formula sebelum berumur l bulan pada kelompok kasus dan kontrol. Data tersebut dianalisis dengan menghitung ratio odds.Lihat Gambar 5-4.Bila dari 50 bayi asma terdapat 37 yang diberikan formula dini, dan dari 50 bayi tanpa asma 18 diberikan formula dini, maka oddspadakelompok formula = 37 I 18 sedangkan o d ds p ada kelompok tanpa f ormula dini = 13i32. Rasio odds pada studi ini adalah 37118 : 13132 = 37x32 : 18x13 = 5,06 (IK 95"/o antara L,98 sampai 13,13).
III. Desain lain kohort prospektif
dapat pula digunakan.
Misalnya diamati 1000 bayi baru lahir. Sebagian (300 bayi) secara alamiah diberikan susu formula sebelum usia l bulan, sisanya (700 bayi) tidak. Kedua kelompok tersebut diamati 1
tahun, dan ditentukan apakah terdapat manifestasi asma
t
.i
Husein alatas dkk
121
Asmq dini Jumloh
Yo
37
'r8
55
r3
32
45
50
50
r00
Formulo dini
Jumloh
Gambar 6-4. Tabel2x2 menunjukkan hasil observasi pada studi kasus-kontrol. Risiko relatif (dinyatakan sebagai ratio odds) dihitung sebagai berikut: RO = (37x32):(18/13) = 5,1.
Asmq dini Tidok Yo
r00
Jumloh
300
Formulq dini
700
Tidok Jumloh
r50
850
r000
Gambar 6-5. Tabel 2x2 menunjukkan hasil observasi pada
studi kohort. Risiko relatif (RR) dihitung dengan
membandingkan insidens efek (asma dini) pada kelompok dengan faktor risiko (formula dini) dengan insidens efek pada kelompok tanpa faktor risiko. RR = 100/300 :501700 = 4,7. sebelum usia 1 tahun. Bila dari 300 bayi yang diberi formula dini 100 menderita asma (insidens = 100/300), dan dari 700 yang tidak diberi formula 50 menderita asma (insidens 50/ 700), dapat dihitung relatif (RR) pemberian formula yakni sebesar 100/300 :501700 = 4,67 (IK 95% 3,42 sampai 6,97).
Gambar 5-5.
*
.i
122
Desainpenelitinn
IV. fika faktor etika diabaikan (tentu
saf a
tidak dibenarkan),
desain eksperimental dapat digunakan untuk menguji sahih atau tidaknya hipotesis tersebut. Pada 100 bayi baru lahir dilakukan alokasi acak; 50 diberikan susu formula dini,50 lainnya tidak. Kemudian efeknya dilihat sampai bayi berusia
l
tahun. ]adi yang membedakan studi kohort dengan studi eksperimental adalah adanya intervensi dari peneliti, siapa yang diberi formula dan siapa yang tidak. Pada studi kohort peneliti mengelompokkan subyek y.rng secara alamiah diberi formula dini dan yang tidak. Bila dari 50 bayi yang diberi formula dini L0 menderita asma dini, dan dari 50 bayi tanpa formula dini 6 menderita asma dini, maka dapat dilakukan uji hipotesis, dalam hal ini adalah uji x2. Lihatlah Gambar 6-6. Asmq dini
Tidok 40
l0
Jumloh
50
Formulo dini 50
Tidok
46
54
r00
Gambar 6-5. Tabel 2 x 2 menunjukkan hasil uji klinis yang mencari hubungan antara pemberian formula dini dengan terjadinya asma dini. Dalam desain ini dilakukan uji hipoiesis dengan x2 untuk 2 kelompok independen; v2 = 4,245; df = 1; p = 0,039.
Nilai rasio prevalens pada studi
cross-sectional, rasio odds pada penelitian kasus kontrol, maupdn risiko relatif pada studi kohort menunjukkan berapa kali risiko terjadinya efek pada kelompok dengan faktor risiko dibanding pada kelompok kontrol. Misalnya r asio o dds sebesar 5, 05 berarti bahwa bahwa bayi yang diberi formula dini mempunyai risiko untuk terjadinya asma dini sekitar lima
t
.,
Husein alatas dkk
123
kali lebih besar ketimbang yang tidak diberi formula dini. Rasio odds sebesar 5,01 ini mempunyai interval kepercayaannya; bila interval kepercayaan 95"/" antara 1,98 sampai 13,1,3 berarti pada populasi yang diwakili oleh sampel, risiko pemberian formula dini pada neonatus untuk kejadian asma dini 95% terletak antara 2 sampai 13. Apabila rasio odds <1 maka faktor yang diteliti justru merupakan faktor protektif. Baik faktor risiko maupun faktor protektif, bila interval kepercayaannya mencakup angka 1 berarti ia bukan merupakan faktor risiko / protektif yang sebenarnya;bila dilakukan uji hipotesis akan diperoleh nilai p>0,05 - artinya hasil yang diperoleh tersebut cukup besar kemungkinannya sematamata disebabkan oleh faktor peluang. Tiap desain mempunyai sisi positif dan negatil kelebihan dan kekurangannya. Pada umumnya, dilihat dari segi biayayangpaling murah ialah desain cross-sectional, diikuti oleh studi kasus-kontrol, studi kohort, dan yang termahal adalah studi eksperimental. Namun bila dilihat dari kuatnya hubungan sebab-akibat, hal yang sebaliknya terjadi: desain terkuat adalah studi eksperimental, diikuti oleh studi kohort, kasus-kontrol, dan studi cross-sectional Hal ini terutama karena pada studi eksperimental pelbagai jenis variabel yang diukur atau diintervensi dapat dikontrol terhadap terjadinya pelbagai jenis bias. Akhir-akhir ini beberapa analisis menyebutkan bahwa studi non-eksperimental (biasanya studi kohort atau kasus-kontrol) yang dilakukan dengan baik dengan jumlah subyek yang besar dapat memberi hasil yang sebanding dengan studi eksperimental. Namun hal itu tidak meniadakan pernyataan bahwa studi eksperimental lebih memberikan hasil dengan tingkat kesahihan yang lebih tinggi daripada desain observasional analitik. Uraian yang rinci pelbagai jenis desain tersebut, penerapannya dalam penelitian, perlunya dihitung perkiraan besar sampel dan lain-lain dapat dipelajari dalam bab-bab berikut. Pada akhirnya pemilihan desain studi ditentukan oleh banyak hal, terutama pada hipotesis atau tujuan penelitian, tingkat kesahihan yang akan dicapai, serta fasilitas, sumber daya manusia, wakfu, serta biaya yang tersedia.
*
i
Desainpenelitian
124
Tnal,rs ra rr o N AL REsEAR cH Selain jenis-jbnis desain yang telah diulas di atas, juga dikenal desain uji diagnostik (yang pada dasarnya adalah studi cross-sectional -
lihatlah Bab 1\), studi kesintasan (dapat observasional atau intervensi - Bab L2), dan meta-analisis (Bab 13). Meta-analisis, meski cikal-bakah:rya sudah lama dikenal,baru berkembang dalam pustaka kedokteran dalam 2-3 dasawarsa terakhir. Meta-analisis merupakan suatu rangkuman kuantitatif hasil studi terdahulu dengan menggunakan teknik statistika khusus. Meta-analisis digolongkan dalam penelitian observasional analitik yang bersifat retrospektif. Studi kualitatif, meskipun tidak dilakukan sebanyak studi kuantitatif dapat dilihat ikhtisarnya pada Bab L4. Semua jenis penelitian di atas merupakan penelitian terapan, yang melanjutkan penelitian ilmu dasar baik dalam laboratorium in aitro maupun penelitian dengan hewan coba. Semua jenis penelitian kedokteran, baik penelitian dasar, klinis, maupun komunitas akhirnya harus berujung pada peningkatan kualitas pelayanan kedokteran. Penjabaran temuan ilmiah dari penelitian ilmu dasar ke ranah aplikasi klinis, dan akhimyaperbaikankesehatan masyarakat merupakan tujuan utama penelitian kedokteran. Namun ini terbukti tidak dapat mudah dicapai. Para penyandang dana, baik pemerintah maupun perusahaan farmasi, telah menghabiskan dana luar biasa besar untuk penelitian dasar, namun nilai pengembalian investasi sangat jauh dari sasaran yang diharapkan. Sebagai contoh, The National Institute of Health (NIH) USA telah mengeluarkan dana hampir 15 milyar dolar untuk riset dasar pada tahun 2009, tetapi laju translasi penelitian ke dalam praktik klinis sangat lambat dan rendah. Suatu studi menunjukkan bahwa dalam 20 tahun terakhir, kurang dari 25o/" temuan penting riset biomedis dilanjutkan sebagai uji klinis dan kurang daril}"h yang kemudian diterapkan dalam praktik klinis. Selain itu, walaupun suatu jenis terapi telah dibuktiNan memiliki efek positif, penerapannya tidak lakukan secara universal dalam praktik klinis, seperti pemberian obat penghambat beta setelah infark miokard atau obat penurun kolesterol pada penyakit jantung koroner.
*
Jl
Husein alatas dkk
125
Kendatipun masalah dalam proses penjabaran atau translasi tersebut telah didiskusikan hampir lebih dari 30 tahun, namun baru dalam dekade terakhir hal ini menjadi fokus perhatian para peneliti. Para ahli menyadari bahwa pekerjaan ini merupakan hal yang vital dalam kemajuan riset biomedis.
Apn YANG DIMAKSUD DENGAN TRANSTATTONA
L
RESEARCH?
Secara klasik tr anslational r esear ch didefinisikan sebagai " ...ffictio e translation of the new knowledge, mechanisms, and techniques generated by adaances in basic science into nezn approaches for preaention, diagnotsis, and treatment of disease which are essential for improuing
health.." (Fontanerosa). Lebih jauh lagi beberapa pakar membagi translational research menjadi dua blok, yaitu T1 dan T2 sebagai suatu translational continuum atau clinical research enterprise.
Istilah T1 sering dianggap bersinonim atau merujuk kepada "bench to bedside", yaltu "the bench-to-bedside enterprise of harnessing knowldege from basic sciences to produce new drugs, deaices, and treatment optings for patients". The lnstitute of Medicine's Clinical Research Roundtable mendefinisikan T1 sebagai berikut: "the transfer of new understanding of disease mechanisms gained in the laboratory into the derselopment of neza methods for diagnosis, therapy, andpreaention and their first testing in humans." Artinya area riset ini merupakan
pertemuan antara ilmu dasar dengan kedokteran klinis; target atau endpointyang dituju adalahproduksi terapi atau obatbaru yang dapat digunakan secara klinis atau diproduksi secara komersial. Definisi T1 ini hampir mirip dengan definisi translational research secara umum yang dikemukakan oleh Fontanerosa. Apa yang dimaksud dengan T2? Riset T2 dapat dikatakan merupakan translasi hasil penelitian klinis ke dalam praktik untuk memastikan bahwa obat atau pendekatan diagnostik yang baru ditemukan benar-benar menjangkau pasien atau populasi yang dimaksud. Untuk itu, produksi obat/pendekatan terapi atau
*
i
Desainpenelitian
126
diagnostik yang merupakan luaran fase bench-to-bedside menjadi T2. Ringkasnya T2 menerjemahkan temuan dalam ke dalam praktik sehari-hari serta pembuatan klinis penelitian kebijakan kesehatan. Berdasarkan pemahaman di atas, tampak bahwa T1 dan T2 merupakan continuum. Riset T1 memerlukan Penguasaan biologi molekular, genetik, dan ilmu dasar lain serta klinikus terlatih yang bekerja di laboratorium lengkap dengan teknologi canggih serta infrastruktur yang mendukung. Sebaliknya, laboratorium T2 adalah komunitas dan pelayanan rawat jalary yaitu tempat intervensi berbasis populasi, tempat riset berbasis praktis membawa hasil penelitian T1 ke ruang publik. Oleh karena itu, T2 memerlukan keterampilan riset berbeda, yaitu penguasaan ilmu implementasi lapangan dan evaluasi intervensi di lingkungan nyata, termasuk epidemiologi klinis, teori komunikasi, ilmu perilaku, kebijakan publil keuangan, teori organisasi, desain sistem, informatika, dan kombinasi riset metodologi/kualitatif. Penelirian T1 dan T2 menghadapi tantangarryar.g berbeda. TL berjuang dengan misteri biologi atau teknologi, rekrutmen uji klinis, dan pengontrolan lingkungan. Adapun riset T2lebihbanyak menghadapi tantangan perilaku manusia, masalah organisasi, hambatan infrastruktur dan sumber daya, dengan segala tantangan yang ada. Mengingat rumitnya proses translasi hasil penelitian untuk memiliki dampak bagi kesehatan masyarakat, beberapa kelompok membuat model dengan T1-T2-T3-T4 yang merupakan kontinuum riset biomedis. o T1 adalah translasi dari ilmu dasar ke studi penelitian klinis (dengan subyek manusia), . T2 menerapkan hasil penelitian klinis ke pasien, o T3 adalah riset berbasis praktik, dan o T4 merupakan outcome research yang mengacu pada komunitas dan kebijakan kesehatan. Apa pun modelnya, inti konsep penelitian translasional adalah memastikan bahwa apa yang ditemukan dalam penelitian dasar diteruskan ke penelitian pada manusai dan komunitas.
titik awal
il
"i
i*o
Huseinalatas dkk
127
RlNcrRseu Secara tradisional, riset dalam bidang kedokteran dan kesehatan
seringkali dikelompokkan menjadi dua kategori, yaitu riset dasar (disebut juga riset fundamental atau riset murni) dan riset terapan. Riset dasar bersifat lebih spekulatif dan memerlukan waktu lama (seringkali dalam hitungan dasawarsa) untuk diterapkan dalam konteks praktis namun kadang mampu menghasilkan temuan fenomenal yang menyebabkan pergeseran paradigma praktis. Sebaliknya riset terapan memiliki implikasi langsung terhadap praktik tetapi seringkali hanya menghasilkan perbaikan bertahap dan bukan suatu terobosan radikal. Dikotomi riset dasar dan terapan ini menyulitkan pembentukan tim multidisiplin yang diperlukan untuk keberhasilan penelitian translasional. Riset translasional berusaha membebaskan diri dari domain dasar dan terapan ini sehingga dapat diterapkan secara lebih umum. Pada riset translasional interaksi antara riset akademis dan praktik pelayanan kesehatan/industri ditingkatkan. Para praktisi dapat membantu pembentukan agenda riset dengan memberi informasi mengenai masalah apa yang sebenarnya dihadapi dan memerlukan pendekatan dengan riset translasional. Seperti telah disebut, pendekatan riset terapan hanya menghasilan perbaikan masalah kesehatan yang sedikit.
Darrnn
PUsTAKA
Abramowics M, Barnett Hl, Edelmann CMIR. Controlled trial of azathioprine in children with nephrotic syndrome. The report of The Intemational Study of Kidney Diseases in Children. Lancet. 7970;2:959-6L.
Azwar A, Prihartono, ]. Metodologi penelitian kedokteran dan kesehatan
masyarakat. ]akarta: Binarupa Aksara, L987. Campbell Dl Stanley jC. Experiitrental and quasi-experimental designs for research. Boston: Houghton
Mifflin
Co.;1963.
4
Doll R, Hill AB. Mortality in relation to smoking: Ten-year observation of
5
British doctors. BMI 1964; 1399-450. Dougherty D, Conway PH. The "3T's" road. map to transform US health care: the "how" of high-quality care, iAMA. 20[,8;299:2379-2321.
*
J)
*u
Desainpmelitian
128
6
Egget M, Smith GD, Philips AN. Meta-analysis: principles and procedures. BMJ 1.997 ;31.5 :'1533-7 . Fletcher R, Fetcher S, Wagner EH. Clinical epidemiology - the essentials.
Edisi ke-3. Philadelphia: Williams & Wilkins; 1996.
Fontanarosa PB, C.D.DeAngelis CD. Basic science and translational research: call for papers/ IAMA. 2001,;285:2246. Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady D, Newman TB, penyunting.
Designing clinical research-An epidemiologic approach. Edisi ke-3. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. Katz DL. Clinical epidemiology & evidence-based medicine. Thousand Oaks: Sage Publications; 2001. 11. Pratiknya AW: Dasar-dasar metodologi penelitian kedokteran dan
10
kesehatan. ]akarta: Rajawali; 1986.
12
Sackett DL, Wenberg JE. Choosing the best research design for each
question. BMI
13 Zerhouni EA.
1997 ;135:1636.
US biomedical research: basic, translational, and clinical
sciences. JAMA. 2005;294:1352-58.
*
.f
*u
129
Husein alatas dkk
F,f@ Desoin penalition merupokan rencqno penelition sebagoi sorono bogi peneliti untuk memperoleh jowobon atas pertonyoon penelitian otou menguji validitos hipotesis. Klosif ikosi sederhono yong bermonfaot qdaloh pembogion menjodi studi eksperimentol don observosionol. Podo studi eksperimentol, peneliti melokukon olokosi subyek untuk diberi infervensi, don mengukur hosil (efek) intervensi. Podo studi observosional peneliti honyo melakukon pengomoton terhodop subyek penelition don menganolisis hosil pengamotan. Desoin penelitian seringkoli saling menunjong sotu dengon loinnyo. Bentuk'penalition' yong poling sederhano pun, yoitu loporon kosus, kodong dapot mambuahkon penemuon penyokit yong penting don berbohoyo di kemudion hori. Tiop jenis desoin mempunyoi keunggulon don kekurongon. Desoin untuk mencori hubungon kousol yong tarkuot odoloh stud i eksperimentol. Studi o b servas i o nal memi I i ki kopos itos hubungon sebab-okibot yong lebih lemoh, tatopi lebih bonyok digunokon koreno relatif muroh don mudoh. Tidak ado desoin terboik untuk semuo jenis penelition. Untuk menjowob pertonyoon penelition yong somo, teoritis dopoi dipergunakon pelbogoi desoin penelition. Desoin terboik odoloh yang dapot manjowob pertonyoon penelition secoro okurot, sahih, ef ektif , don ef isien. Dikotomi penelition dosor don taropon okhir-okhir ini menjodi bohan diskusi dan harus lebih diintegrosikon dalam konsep
penelition fronsklqsionol, yong menerjemohkan hosil sfudi dosor ke penelition klinis, komunitos, don akhinryo ke kebijokon kesehoton.
*
.r
Bab 7 - Strrdi cross-sectionsl Muhamad Vinci Ghazali, Suharyono Sasfomihardio*, Sri Rochani Soediarwo, Titi Soelaryo, Hariarti S Pramulyo alam penelitian kedokteran dan kesehatan, studi cross studi observasional (non-eksperimental) yang paling sering dilakukan. Kirakira sepertiga artikel orisin{ dalam jurnal kedokteran merupakan laporan studi cross- sectional. Dalam arti kata luas, studi cross-sectional mencakup semua jenis penelitian yang pengukuran variabel-variabelnya dilakukan hanya satu kali, pada satu saat. Studi seperti ini dapat hanya bersifat deskriptif, misalnya penentuan nilai normal (nilai-nilai antropometrik bayi baru lahir, kadar imunoglobin pasien asma). Ia juga dapat merupakan studi analitik, misalnya studi perbandingan antara kadar asam urat pada manula yang normal dan yang gemuk, atau studi korelasi antara skor kebugaran tertenfu dengan kadar kolesterol. Dengan perkataan lain, penelitian yang pengukurannya dilakukan hanya satu kali, disebut studi crosssectional. Berikut ini akan dibahas studi cross- sectional analitik untuk mempelajari etiologi atau faktor risiko suatu penyakit. Dalam studi cross-sectional, variabel independen atau faktor risiko dan tergantung (efek) dinilai secara simultan pada satu saaf jadi tidak ada follow-up pada studi cross-sectional Dengan studi cross-sectional diperoleh prevalens penyakit dalam populasi pada suatu saat; oleh karena itu sfudi cross-sectional disebut pula sebagai studi prevalens (preualence study), Dari data yang diperolekr, dapat sectional merupakan suatu bentuk
fi
.*
&u
Muhamad Vin ci Ghaz ali dkk.
131
dibandingkan prevalens penyakit pada kelompok dengan faktor risiko, dengan prevalens penyakit pada kelompok tanpa faktor risiko.
Studi prevalens tidak hanya digunakan untuk perencanaan kesehatary akan tetapi juga dapat digunakan sebagai studi etiologi.
Yang dibicarakan dalam bab ini lebih untuk mengenal fungsinya sebagai suatu penelitian etiologi. Pembahasan diawali dengan tinjauan ringkas tentang pengertian dasar, dan dilanjutkan dengan langkah-langkah dalam melaksanakan studi cr oss-sectional. Contoh studi analitlk uoss-sectional dikemukakary sebelum pembicaraan mengenai studi uoss-sectional yang menilai lebih dari satu faktor risiko. Akhirnya dibahas pula beberapa kelebihan dan kekurangan desain cross-sectional
PENcEnuAN DASAR sruDl cRoss- IECTTINAL Telah dikemukakan bahwa dalam penelitian cross-sectional peneliti mencari hubungan antara variabel bebas (faktor risiko) dengan variabel tergantung (efek) dengan melakukan pengukuran sesaat. Tentunya tidak semua subyek harus diperiksa pada hari ataupun saat yang sama, namun baik varibel risiko serta efek tersebut diukur menurut keadaan atau statusnya pada waktu observasi, jadi pada desain cross sectional tidak ada prosedur tindak lanjut atau followup. Selain ifii temporal relntionship (hubungan waktu) antara faktor risiko dan efek tidak selalu tergambar dari data yang terkumpul.
Hasil pengamatan crlss-sectional untuk mengidentifikasi faktor risiko ini kemudian disusun dalam tabel2x 2. Untuk desain seperti ini biasanya yang dihitung adalah rasio prevalens, yakni perbandingan antara prevalens suatu penyakit atau efek pada subyek kelompok yang mempunyai faktor risiko, dengan prevalens penyakit atau efek pada subyek yang tidak mempunyai faktor risiko. Rasio prevalens menunjukkan peran faktor risiko dalam terjadinya efek pada studi cross-sectional. Lihatlah susunan tabel 2 x 2 pada Gambar 7-L. Studi cross-sectional merupakan salah satu sfudi observasional untuk menentukan hubungan antara faktor risiko dan penyakit. Studi cross-sectional :untuk mempelajari etiologi suatu penyakit
il
i
,4"
132
Studi cross-secfional
digunakan terutama untuk mempelajari faktor risiko penyakit yang mempunyai onset yang lama (slow onset) dan lama saklt (duration of illness) yartg panjang, sehingga biasanya pasien tidak mencari pertolongan sampai penyakitnya relatif telah lanjut. Contohnya adalah osteoartritis; bronkitis kronik, dan sebagian besar penyakit kejiwaan. Studi kohort kurang tepat digunakan pada penyakitpenyakit tersebut karena diperlukan sampel yang besar, follow-up yang sangat lama, dan sulit mengetahui saat mulainya penyakit (sulit untuk menentukan insidens). Sebaliknya jenis penyakit yang mempunyai masa sakit yang pendek tidak tepat dikaji dengan studi cross-sectional, karena hanya sedikit kasus yang diperoleh dalam waktu yang pendek. Sesuai dengan namanya, maka pada studi cross-sectional yang dinilai adalah prevalens (pasien baru dan lama). Insidens penyakit (hanya pasien baru) tidak dapat diperoleh pada studi cross sectional.
LaNcxIH-LANGKAH PADA t'ruor CROSS-SECTIONAL Gambar 7-1 melukiskan dengan sederhana rancangan studi crosssectional Sejalan dengan skema tersebut dapat disusun langkahlangkah yang terpenting dalam rancangan studi cross-sectional, yaitu:
1 2 3 4 5
Merumuskan pertanyaan penelitian dan hipotesis yang sesuai Mengidentifikasi variabel bebas dan tergantung Menetapkan subyek penelitian Melaksanakan pengukuran Melakukan analisis
't
MEnuvrusKAN pERTANyAAN DAN HIpoTESIS
Pertanyaan penelitian yang akan dijawab harus dikemukakan dengan jelas, dan dirumuskan hipotesis yang sesuai. Dalam sfudi cr oss- se ctional analltlk hendaklah dikemukakan hubungan antar-
G
J|
t*u
Muh am ad Vin ci Gh az ali dkk.
133
a
-
efek (+)
b
-
efek (-)
c
-
efek (+)
d
-
efek (-)
Faktor risiko
Gambar 7-1. Struktur studi cross-sectionql menilai peran faktor risiko dan terjadinya efek. Faktor risiko dan efek diperiksa pada saat yang sama.
Tidok
Yo
Jumloh
o*b Foklor
risiko
Tidok
Jumloh
c4d
o*c
b+d
o*b*c*d
Gambar 7-2.Tabel2 x 2 menunjukkan hasil cross-sectional. a = subyek dengan faktor risiko yang mengalami efek b = subyek dengan faktor risiko yang tidak mengalami efek c = subyek tanpa faktor risiko yang mengalami efek d = subyek tanpa faktor risiko yang tidak mengalami efek Rasio prevalens: prevalens efek pada kelompok dengan risiko dibagi prevalens efek pada kelompok tanpa risiko. RP: a/(a+b) : c/(c+d).
*
rf
thu
134
Studi crws-sectiannl
variabel yang diteliti. Misalnya, pertanyaan yang akan dijawab adalah apakah terdapat hubungan antara tingkat pendidikan orangtua dengan kejadian enuresis pada anaknya.
2
MENcnENTIFIKASI VARIABEL PENELITIAN
Semua variabel dalam studi prevalens harus diidentifikasi dengan cermat. Untuk ini perlu ditetapkan definisi operasional yang jelas
mana yang termasuk dalam faktor risiko yang diteliti (variabel independen), faktor risiko yang tidak diteliti, serta efek yang dipelajari (variabel dependen). Faktor yang mungkin merupakan risiko namun tidak diteliti perlu diidentifikasi, agar dapat disingkirkan atau paling tidak dikurangi pada waktu pemilihan subyek penelitian.
3
MrrusrepxeN
sUBYEK PENELTTTAN
Menetapkan populasi penelitian. Bergantung kepada tujuan penelitiary maka ditentukan dari populasi-terjangkau mana subyek penelitian akan dipilifu apakah dari rumah sakitffasilitas kesehatan, ataukah dari masyarakat umum. Salah safu yang harus diperhatikan dalam penentuan populasi terjangkau penelitian adalah besarnya kemungkinan untuk memperoleh faktor risiko yang diteliti. Pada studi cross-sectional mengenai infeksi HIV/AIDS, populasi yang dipilih hendaklah kelompok subyek yang sering terpajan oleh virus jenis ini, misalnya kaum homoseks atau penyalah guna narkotik. Bila subyek dipilih dari populasi umum, maka kemungkinan untuk memperoleh subyek dengan HIV menjadi amat sangat kecil, sehingga diperlukan jumlah subyek yang sangat besar. Menentukan sampel dan memperkirakan besar sampel. Besar sampel diperkirakan dengan formula yang sesuai. Berdasarkan perkiraan besar sampel serta perkiraan prevalens kelainan, dapat ditentukan apakah seluruh subfek dalam populasi-terjangkau akan diteliti atau dipilih sampel yang mewakili populasi-terjangkau tersebut. Penetapan besar sampel untuk penelitian cross-sectional yang mencari rasio prevalens sama dengan penetapanbesar sampel untuk studi kohort yang mencari risiko relatif (lihat Bab 17).
&
i
Muham ad Vn ci
Gh
4
135
azali dkk.
MnrexsArvAra{N PENGUKURAN
Pengukuran'variabel bebas (faktor risiko) dan variabel tergantung (efek, atau penyakit) harus dilakukan sesuai denganprinsip-prinsip pengukuran (lihat uraian dalam Bab a). Pengukuran faktor risiko. Penetapan faktor risiko dapat dilakukan dengan pelb agai cara,bergantung pada sifat faktor risiko. Pengukuran dapat dilakukan dengan kuesioner, rekam medis, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan fisis, atau prosedur khusus. Bila faktor risiko diperoleh dengan wawancara, mungkin diperoleh informasi yang tidak akurat atau tidak lengkap, yang merupakan keterbatasan studi ini. Karena itu maka jenis studi ini lebih tepat untuk mengukur faktor-faktor risiko yang tidak berubah (variabel atribut), misalnya golongan darah,jenis kelamiry atau F{LA. Pengukuran efek (penyakit). Terdapatnya efek atau penyakit tertentu dapat ditenfukan dengan kuesioner, pemeriksaan fisis, atau pemeriksaan khusus, bergantung pada karakteristik penyakit yang dipelajari. Cara apapun yang dipergunakary harus ditetapkan kriteria diagnosisnya dengan batasan operasional yang jelas. Harus selalu diingat hal-hal yang akan mengurangi validitas penelitian, termasuk subyek yang tidak ingat akan timbulnya suatu penyakit terutama pada penyakit yang timbul secara perlahan-lahan. Untuk penyakit yang mempunyai eksaserbasi atau remisi, penting untuk menanyai subyek, apakah pernah mengalami gejala tersebut sebelumnya.
5
Msrcexnusrs
DATA
Analisis hubungan atau perbedaan prevalens antar kelompok yang diteliti dilakukan setelah dilakukan validasi dan pengelompokan data. Analisis ini dapat berupa suatu uji hipotesis ataupun analisis untuk memperoleh risiko relatif: Hal yang terakhir inilah yang lebih sering dihitung dalam studi cross-sectional untuk mengidentifikasi faktor risiko. Yang dimaksud dengan risiko relatif pada studi uoss-sectional adalah perbandingan antara prevalens penyakit (efek) pada
*
i
136
Studicross-sectional
kelompok dengan risiko, dengan prevalens efek pada kelompok tanpa risiko. Pada studi cross-sectional ini, risiko relatif yang diperoleh bukan risiko'relatif yang murni. Risiko relatif yang mumi hanya dapat diperoleh dengan penelitian kohorf dengan membandingkan insidens penyakit pada kelompok dengan risiko dengan insidens penyakit pada kelompok tanpa risiko. Pada studi cross-sectional, estimasi risiko relatif dinyatakan dengan rasio prevalens (RP), yakni perbandingan antara jumlah subyek dengan penyakit (lama dan baru) pada satu saat dengan seluruh subyek yang ada. RP dihitung dengan cara sederhan4 yakni dengan menggunakan tabel2 x 2 seperti dilukiskan dalam Gambar 7-2. Dari skema tersebut rasio prevalens dapat dihitung dengan formula berikut: RP=o/(q+b):c/(c+d) /1o+U1
=
c /(c+d)
=
o
proporsi (prevolens) subyek yong mempunyoi foktor risiko yong mengolomi efek proporsi (prevolens) subyek tonpo foktor risiko yong mengolomi efek
Rasio prevalens harus selalu disertai dengan interval kepercayaan (confidence interaal) yang dikehendaki, misal interval kepercayaan 95"/". Interval kepercayaan menunjukkan rentang rasio prevalens yang diperoleh pada populasi terjangkau blla samplirzg dilakukan berulang-ulang dengan cara yang sama. Cara penghitungan interval
kepercayaan untuk rasio prevalens dapat dilihat dalam Lampiran, atau dapat dihitung dengan pelbagai program statistika komputer.
Bagi kita yang terpenting adalah pemahaman bahwa interval kepercayaan tersebut harus dihitung, dan memahami bagaimana menginterpretasinya. Lihatlah kembali uraian dalam Bab 2.
Interpretasi hasil
1
Bila nilai rasio prevalens = L berarti variabel yang diduga sebagai faktor risiko tidak ada pengaruhnya dalam terjadinya efek, atau dengan kata lain ia bersifat netral. Misalnya semula diduga bahwa pemakaian kontrasepsi oral pada awal kehamilan
il
.r
137
Muham ad Vinci Ghaz ali dkk.
merupakan faktor risiko untuk terjadinya penyakit jantung bawaan pada bayi yang akan dilahirkan. Apabila temyata pada akhir penelitian ditemukan rasio prevalensnya =1, maka hal tersebut berarti bahwa pemakaian obat kontrasepsi oral oleh ibu
pada awal kehamilan bukan merupakan faktor risiko untuk terjadinya penyakit jantung bawaan padabayi yang kemudian dilahirkan. Bila rasio prevalens >1 dan rentang interval kepercayaan tidak mencakup angka 1, berarti variabel tersebut merupakan faktor risiko untuk timbulnya penyakit. Misalnya rasio prevalens pemakaian KB suntik pada ibu memberikan ASI eksklusif terhadap kejadian kurang gizi pada anak =2. Ini berarti bahwa KB suntik merupakan risiko untuk terjadinya defisiensi gizipada bayi, yakni bayi yang ibunya akseptor KB suntik mempunyai risiko menderita defisiensi gizi2 kali lebih besar ketimbang bayi yang ibunya bukan pemakai KB suntik. Bila nilai rasio prevalens <1 dan rentang interval kepercayaan tidak mencakup angka 1, berarti faktor yang diteliti merupakan faktor protektif, bukan faktor risiko. Misalnya rasio prevalens pemakaian ASI untuk terjadinya diare pada bayi adalah 0,3, berarti ASI justru merupakan faktor pencegah diare pada bayi, yakni bayi yang minum ASI memiliki risiko untuk menderita diare 0,3 kali apabila dibandingkan dengan bayi yang tidak minum ASI. Bila nilai interval kepercayaan rasio prevalens mencakup angka L, maka berarti pada populasi yang diwakili oleh sampel tersebut masih mungkin nilai rasio prevalensnya = 1. Ini berarti bahwa dari data yang ada belum dapat disimpulkan bahwa faktor yang dikaji benar-benar merupakan faktor risiko atau faktor protektif. Confoh Rasio prevalens (RP) sebesar 3, dengan interval kepercayaan 95"/"l,4sarnpai Q8 menunjukkan bahwa dalam populasi yang diwakili oleh sampel yang diteliti, kita percaya 95% bahwa rasio prevalensnya terletak antara 1l sampai 6,8 (selalu lebih
*
.t
(*o
138
Studi cross-sectional
dari
Namun suatu RP sebesar 3 dengan interval kepercayaan antara 0,8 sampai 7, menunjukkan bahwa variabel bebas
1).
95o/o
yang diteliti belum tentu merupakan faktor risiko, sebab di dalam populasi yang diwakili oleh sampel,95% nilai RP-nya terletak di antara 0;8 dan 7, jadi mencakup nilai 1,. RP = L menunjukkan bahwa variabel yang diteliti bersifat netral. Hal yang sama juga berlaku untuk faktor protektif (RP kurang dari 1); apabila nilai interval kepercayaan selalu kurang dari 1 berarti benar bahwa dalam populasi variabel independen tersebut merupakan faktor protektif. Namun apabila rentang interval kepercayaan mencakup angka 1, faktor yang diteliti tersebut belum tentu merupakan faktor protektif.
CoNroH sruDr cRoss-s ECTTINAL Sruol
cRoss-sECTToNAL DENGAN sATU FAKToR RrsrKo
Misalnya peneliti ingin mencari hubungan antara penggunaan obat nyamuk semprot dengan batuk kronik berulang (BKB) pada balita dengan desain cr o s s - s e ction al. Langkah-langkah yan diperlukan pad a penelitian ini adalah:
L
Penetapan pertanyaan penelitian dan hipotesis
o
Pertanyaan penelitian: Apakah terdapat hubungan antara kebiasaan memakai obat nyamuk semprot dengan kejadian
o
Hipotesis yang sesuai adalah: Pemakaian obat nyamuk
BKB pada anak balita?
semprot berhubungan dengan kejadian BKB pada balita.
2
Identifikasi variabel
o o o
Faktor risiko yang diteliti: penggunaan obat nyamuk semprot Efek: BKB pada balita Faktor risiko yang tidak diteliti: adanya riwayat asma dalam keluarga, tingkat sosial ekonomi, jumlah anak, dll.
Semua istilah tersebut harus dibuat definisi operasionalnya dengan jelas, sehingga tidak bermakna ganda.
il
J)
Muhamad Vnci Ghazali dkk.
3
139
Penetapan subyek penelitian
Populasiterjangkau: misalnya ditetapkan bahwa responden adalah semua balita pengunjung poliklinik yang tidak memiliki riwayat asma dalam keluarga, memiliki tingkat sosial ekonomi tertentu, serta jumlah anak dalam keluarga tertentu. Sampel: Dipilih sejumlah anakbalita sesuai dengan perkiraan besar sampel yang diperlukan (misalnya telah dihitung diperlukan sejumlah 250 anak). Pemilihan subyek dilakukan dengan random sampling dengan mempergunakan tabel angka random.
4
Pengukuran Faktor risiko: ditanyakan apakah di rumah subyek digunakan
obat nyamuk semprot. Efek: dengan kriteria tertentu ditetapkan apakah subyek tersebut menderita BKB.
5 Analisis Hasil pengamatan tersebut dimasukkan ke dalam tabel 2x2 (Gambar 7-3). Pada Gambar 7-3 terdapat 100 anak yang terpajan obat nyamuk semprot, 30 anak di antaranya menderita BKB (prevalens BKB pada kelompok terpajan obat nyamuk = 30/100 = 0,3). Terdapat L50 anak tidak terpajan obat nyamuk, 15 di antaranya menderita BKB (prevalens BKB kelompok tidak terpajan obat nyamuk : 15/150 = 0,1). Maka rasio prevalens : 0,310,1= 3.0. Selanjutnya perlu dihitung interval kepercayaan rasio prevalens (RP) tersebut. Pada data hipotesis kita nilai interval kepercayaan 95% RP tersebut selalu di atas nilai 1 (yakni antara 1,,70 sampar 5,28), artinya dalam populasi 95% RP terletak di antara 1.,70 sampai 5,28 sehingga dapat disimpulkan bahwa benar penggunaan obat nyamuk semprot merupakan faktor risiko untuk terjadinya BKB pada anak. Namury meski (pada data lain) RP-nya 3, bila interval kepercayaan mencakup angka 1 (misalnya antara 0,9 sampai 6,7), maka penggunaan obat nyamuk semprot belum dapat dikatakan
*
.*
140
Studi cross-sectional
BKB
Yo
Tidok
Jumloh
Yo
30
70
100
Tidok
l5
r35
150
Jumloh
45
205
250
Obol nycmuk
Gambar 7-3. Hasil pengamatan cross-sectional untuk mengetahui hubungan antara pemakaian obat nyamuk semprot dengan kejadian BKB pada balita. Rasio prevalens = 30/100 : 15/150 = 3. secara definitif sebagai faktor risiko. Ini dapat disebabkan oleh dua hal: (1) obat nyamuk semprot memang bukan merupakan faktor risiko terjadinya BKB pada anak balita, atar (2) jumlah subyek yang diteliti kurang banyak; bila ini yang terjadi, maka penambahan jumlah subyek pasti akan mempersempit interval kepercayaan. Dari contoh tersebut tampaklahbahwa pada rancangan penelitian cross-sectional flaktor prevalens adalah penting. Prevalens ialah proporsi subyek yang sakit pada suatu waktu tertentu (kasus lama dan baru), yang harus dibedakan dengan insidens pada rancangan penelitian kohort yang berarti proporsi subyek yang semula sehat kemudian menjadi sakit (kasus baru) dalam periode tertentu. Walaupun istilah prevalens sering dihubungkan dengan penyakit, tetapi dapat juga diartikan sebagai bukan penyakit, misalnya prevalens dari faktor risiko, atau faktor lain yang akan diteliti. Prevalens sering digunakan oleh perencana kesehatan untuk mengetahui berapa banyak penduduk yang terkena penyakit tertentu dan juga penting di klinik untuk mengetahui penyakit yang banyak terdapat dalam suatu pusat kesehatan.
fi
i
a*u
Muham ad Vnci Ghazali dkk.
141
Srupr cRoss-sE crroNAL
DENGAN BEBERApA
FAKTOR RISIKO
Tidak jarang peneliti ingin memperoleh
pe1.an beberapa faktor risiko untuk terjadinya sesuatu penyakit sekaligus, atau data yang dikumpulkan tidak dapat menyingkirkan adanya faktor-faktor lain yang mungkin merupakan faktor perancu (confounding factorl. Untuk data ini dapat dilakukan analisis multivariat. Dua jenis analisis multivariat yang sering digunakan adalah regresi muliipel dan regresi logistik. Keduanya disinggung sekilas. 1 Bila semua faktor risiko adalah variabel berskala numerik dan variabel efek juga berskala numerik, maka dipergunakan regresi multipel.
Contoh
Ingin diketahui peran kadar kolesterol total, trigliserida, hemoglobin, jumlah konsumsi rokok, dan usia terhadap tekanan darah diastolik guru lelaki di ]akarta. Desain yang dipilih adalah cross-sectional. Habungan antara pelbagai jenis variabel independen (faktor risiko) dengan variabel dependen (tekanan darah) dinyatakan dalam persamaan regresi multipel.
2.
Bila variabel efek berskala nominal, dan variabel bebas numerik, ordinal dan nominaf maka yang dipakai adalah regresi logistik. Contoh
Dengan suatu studi cross-sectional ingin diketahui peran faktor jenis kelamin, status gizi, asia, kadar gula puasa, dan kadar trigliserida untuk terjadinya gangren diabetikum. Karena variabel tergantung berskala nominal dikotom (gangren-tidak gangren), dan faktor risikonya berskala numerik (yakni usia, kadar gula, kadar trigliserida) dan nominal (j enis kelamin, status gizi), maka analisis yang sesuai adalah regresi logistik.
Baik persamaan regresi multipel maupun regresi logistik merupakan cara yang kuat untuk menunjukkan peran banyak
il
J)
142
Studi cross-sectional
variabel independen terhadap terjadinya variabel dependery namun mempunyai pelbagai persyaratan, keterbatasary dan pendekatan interpretasi tertentu, yang tidak dibahas di sini. Pertanyaannya adalah mengapa bila teknik multivariat ini baik serta efisien (karena sekaligus mendeteksi banyak faktor risiko) tidak selalu digunakan dalam studi kedokteran? Jawabnya adalah oleh karena meskipun teknik multivariat dapat mendeteksi banyak variabel independen (biasanya sebagai faktor risiko) sekaligus, namun dalam penghitungannya banyak digunakan asumsi agar uji hipotesis tertentu sesuai untuk data tersebut. Misalnya untuk uji parametrik diasumsikan bahwa data yang ada mempunyai distribusi yang normal; dalam kenyataannya tidak jarang asumsi tersebut tidak dipenuhi oleh data. Padahal dalam studi apa pun, asosiasi yang langsung lebih dapat diperoleh dengan desain yang lebih sederhana. Makin sederhana desain yang digunakan, makin sedikit asumsi yang diperlukan, makin langsung pula asosiasi yang diperoleh. Hasil penelitian yang menggunakan desain yang sederhana lebih mudah pula untuk diinterpretasi. Oleh karena itulah maka studi multivariat oleh sebagian ahli dianggap sebagai penelitian untuk membangun hipotesis (hypothesis generating research), dan bukan penelitian untuk menguji hipotesis (hypothesis testing researchl. Artinya hasil analisis multivariat dapat digunakan sebagai latar belakang untuk mengembangkan penelitian baru yang menguji asosiasi antara variabel independen dan variabel dependen dengan menggunakan desain penelitian yang lebih sederhana dan terarah.
Kelebihan dan kekurangan penelitian
cr o ss- sectional
Kelebihan
1 2
Keuntungan yang utama desain cross-sectional adalah desain ini relatif mudatu murah, dan hasilnya cepat dapat diperoleh. Memungkinkan penggunaan populasi dari masyarakat umum, tidak hanya pasien yang mencari pengobatan, dengan demikian maka generalisasinya cukup memadai.
fi
i
Muham a d Vin ci Ghaz ali
a J
4 5
dl*.
143
Dapat dipakai untuk meneliti banyak variabel sekaligus. Jarang terancam loss to follow-up (drop out). Dapat dimasukkan ke dalam tahapan pertama suatu penelitian kohort atau eksperimery tanpa atau dengan sedikit menambah biaya. Dapat dipakai sebagai dasar untuk penelitian selanjutnya yang bersifat lebih konklusif. Misalnya suatu laporan cross-sectional tentang hubungan antara kadar HDL kolesterol dan konsumsi alkohol dapat merupakan dasar studi kohort (atau uji klinis) untuk dapat memastikan adanya hubungan sebab akibat.
Kekurangan
1
2
3 4 5
Sulit untuk menentukan sebab dan akibat karena pengambilan data risiko dan efek dilakukan pada satu saat yang bersamaan (temporal relationship tidak jelas). Akibatnya seringkali tidak mungkin ditentukan mana penyebab dan mana akibat (dilema telur dan ayarn, horse and cart). Misalnya hubungan kausal antara diare dan malnutrisi tidak dapat ditentukan pada studi prevalens, karena diare kronik dapat menyebabkan terjadinya malnutrisi, sebaliknya malnutrisi juga dapat menyebabkan sindrom malabsorbsi dengan gejala diare kronik. Studi prevalens lebih banyak menjaring subyek dengan masa sakit yang panjang daripada yang mempunyai masa sakit pendek, karena individu yang cepat sembuh atau cepat meninggal mempunyai kesempatan yang lebih kecil untuk terjaring. Bila karakteristik pasien yang cepat sembuh atau meninggal berbeda dengan yang mempunyai masa sakit panjang, dapat terjadi bias, yakni salah interpretasi hasil penelitian. Dibutuhkan jumlah subyek yang cukup banyak, terutama bila variabel yang dipelajari banyak. Tidak menggambarkan perjalanan penyakit, insidens, maupun prognosis. Tidak praktis untuk meneliti kasus yang sangat jarang, misalnya kanker lambung, karena pada populasi usia 45-59 tahun
*
J)
144
Studi cross-sectional
diperlukan paling tidak 10.000 subyek untuk mendapatkan satu kasus. Kekurangan ini sebagian dapat diatasi dengan cara memilih populasi dari daerah yang endemik/kelompok risiko tinggi daripada memilih populasi umum. Mungkin terjadi bias prevalens atau bias insidens karena efek suatu faktor risiko selama periode tertentu dapat disalahtafsirkan sebagai efek penyakit. Misalnya pada rancangan penelitian crosssectional didapatkan frekuensi HLA-A2 yang tinggi pada pasien leukemia limfositik akut (LLA), memberi kesan bahwa pasien dengan HLA-A2 mempunyai risiko yang lebih besar untuk menderita LLA. Namun dalam penelitian lain yang dilakukan kemudian terbukti bahwa HLA-A2 justru memiliki prognosis yang baik, yakni umur pasien lebih panjang; akibatnya, pasien LLA dengan HLA-A2 dijumpai lebih banyak daripada pasien LLA dengan HLA lain.
Dnrran
PUSTAKA
Dawson B, Trapp RG. Basic & clinical biostatistics. Edisi ke-3. Boston: Lange Medical Books/Mc Graw-Hill, 2001. Durham WH. Air pollution and student health. Arch Environ Health. 1974; 1
6:853-51.
Fleiss |L. Statistical methods for rates and proportions. Edisi ke-2. New York: John Wiley,1981. Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady D, Newman TB, penyunting.
Designing clinical research-An epidemiologic approach. Edisi ke-2.
5 5
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. Lambert PM. Smoking, air pollution, and bronchitis. Lancet. 1970;1:853-7.
Sackett DL, Wenberg jE. Choosing the best research design for each question. BMI. 1997 ;735:1636. Woodward M. Epidemiology - study design and data analysis. Boca Raton: Chapman &Hall;1999.
4e
.*
145
Muhamad Vinci Ghazali dkk.
Pf*e-;fu Secoro umum studi cross-sectional merujuk pado penelition yong tidok mempunyoi dimensi woktu; pengukunon pelbogoi voriobel dilokukon sofu kali. Desoin cross-sectional dapot dipakoi untuk studi deskriptif, studi komparotif , studi etiologik otau foktor risiko. Podo studi etilogik, studi cross- sectionalmencari hubungon ontaro vor iobe I bebos (ris i ko) dzngan var iabel tergontu ng (ef ek). Bilo foktor risiko serto ef ekberskalo nominol dikotom, dopat diperoleh rasio prevolens, yaitu perbondingon ontoro prevolens efekpada kelompok dengon risiko don poda kelompok tonpo risiko.
Rosio prevolens = 1 menunjukkon bahwo voriobel bebos yong
diteliti
bukon merupokan foktor risiko. Rosio pravolens >1 menunj u kkon bohwo vor iobel independen tersebut merupokon foktor risiko, dan bilo rosio prevolens kurang dori 1 berorti voriobel tersebut merupakon foktor protektif.
fntervol kepercoyoon horus diserfokon untuk menyingkirkon kemungkinon intervol rosio prevclens mancakup angko 1,yong berorti dolom populosi, voriobel independen belum tentu merupokon foktor risiko otqu foktor protektif. Hubungon bonyok voriobel independen dengansotu voriobel dependendopot diperoleh dengan mempergunokon onolisis
multivoriot; yong bonyok dipokoi odoloh persamoon regresi multipel dan r egresi logisti k. Keuntungon studi c r o ss - s e ct i o na I adoloh mudoh, don hos
iI
nyo cepot
d
i
relotif murah,
per ol eh. Ket erbatosannya
odoloh koreno tidok odonyo dimensi woktu, dori desoinnyo tidok dopot ditentukon mono penyebob don mano okibot.
* t
i
tii, "
Bab B - Strrdi kasus-kontrol Rulina Suradi, Corry M Siahaan*, Rachma F Boediang, Sudiyanto, Iswari Setyaningsih, Soepardi Soedibio enelitian kasus-kontrol (case-control study), sering juga disebut sebagai case-comparison study, case-compeer study, case-referent study, atau retrospectiae study, merupakan penelitian epidemiologis analitik observasional yang menelaah hubungan antara efek (penyakit atau kondisi kesehatan) tertentu dengan faktor risiko tertentu. Desain penelitian kasuskontrol dapat dipergunakan untuk menilai berapa besarkah peran faktor risiko dalam kejadian penyakit (cause-ffict relationship), seperti hubungan antara kejadian kanker serviks dengan perilaku seksual, hubungan antara tuberkulosis anak dengan pemberian vaksinasi BCG, atau hubungan antara status gizibayiusia 1 tahun dengan pemakaian KB suntik pada ibu. Dalam kekuatan hubungan sebab-akibat, studi kasus-kontrol berada di bawah desain eksperimental dan studi kohorf namun desian ini lebih kuat daripada studi cross-sectional,karena pada studi kasus-kontrol terdapat dimensi waktu, sedangkan pada studi crosssectional tidak. Desain kasus-kontrol mempunyai kelemahan khususnya akibat recall bias, tetapi juga mempunyai beberapa keuntunga+ sehingga cukup banyak dilakukan dalam penelitian klinis. Pada keadaan tertentu, yakni pada kasus yang jarang dftemukan, desain kasus-kontrol bahkan merupakan safu-satunya yang mungkin digunakan untuk mencari hubungan sebab-akibat.
G
i
tau
Rulina Suradi dkk.
147
Dengan perencanaan yang bark, pelaksanaan yang cermaf dan analisis
dan interpretasi yang tepat, sfudi kasus-kontrol dapat memberikan sumbangan yang bermakna dalam pelbagai aspek kedokteran klinis, terutama untuk penyakitpenyakit atau kondisi yang jarang atau amat jarang ditemukan, seperti kebanyakan kasus keganasan. Dalam bab ini diuraikan seraca ringkas hal-hal terpenting pada sfudi kasus-kontrol, yang mencakup pengertian dasar desain kasuskontrol, langkah-langkah yang diperlukan dalam penelitian kasuskontrol, serta kelebihan dan kekurangannya. Pada akhir bab juga disajikan contoh studi kasus-kontrcl dengan dan tanpa matching.
PENcnnuAN DASAR sruDr KASUS-KoNTRoL Seperti telah diuraikan dalam bab terdahulu, pada studi crosssectional (Bab 7l yang mempelajari risiko terjadinya efek, faktor risiko dan efek dinilai pada satu waktu tertentu. Pada penelitian kohort (Bab 9), studi dimulai dengan subyek tanpa efek yang terpajan faktor risiko, kemudian diikuti secara prospektif untuk mengetahui siapa mengalami efek dan siapa yang tidak. Sedangkan pada studi kasus kontrol, penelitian dimulai dengan identifikasi pasien dengan efek atau penyakit tertentu (yang disebut sebagai kasus) dan kelompok tanpa efek (disebut kontrol); kemudian secara retrospektif ditelusur faktor risiko yang dapat menerangkan mengapa kasus terkena efek, sedangkan kontrol tidak. Feinstein menyebut desain sfudi kasus-kontrol sebagai studitrohoc, kebalikan dari kata cohort, namun tampaknya istilah ini hanya digunakan oleh Feinstein sendiri. Skema desain studi kasus-kontrol tampak pada Gambar 8-1. Pada studi kasus-kontrol sekelompok kasus (yakni pasien yang menderita efek atau penyakit yang sedang diteliti) dibandingkan dengan kelompok kontrol (mereka yang tidak menderita penyakit atau efek). Dalam studi ini ingin diketahui apakah suatu faktor risiko tertentu benar berpengaruh terhadap terjadinya efek yang diteliti dengan membandingkan kekerapan pajanan faktor risiko tersebut pada kelompok kasus dengan kekerapan pajanan pada kelompok kontrol. Hipotesis yang diajukan adalah: Pssien penyakit
*
.t
148
P en
elit ian kas
us -ko n
il@ F**.d-l fil'i'ii"o-l
F;-"d-l f'r.**.,i-l Gambar 8-L. Skema dasar studi kasus-kontrol. Penelitian dimulai dengan mengidentifikasikan subyek dengan efek (kelompok kasus), dan mencari subyek yang tidak mengalami efek (kelompok kontrol). Faktor risiko yang diteliti ditelusur secara retrospektif pada kedua kelompok, kemudian dibandingkan. Kosus Fqktor risiko
Konlrol
*
o*b c*d
Foktor risiko (-) Jumloh
Jumlqh
o*c
b+d
o*b*c*d
Gambar 8-2. Tabel 2x2 menunjukan hasil pengamatan pada studi kasus-kontr o7 (tanp a matching). Sel a = kasus yang mengalami pajanan Sel b = kontrol yang mengalami pajanan Sel c = kasus yang tidak mengalami pajanan Sel d = kontrol yang tidak mengalami pajanan Risiko relatif yang dinyatakan dalam rasio odds (RO) = {a(a+b) : b/(a+b)} /{c(c+d): d/(c+d)} = alb cld= ad lbc
{n
i
tr ol
149
Rulina Suradi dkk.
X lebih sering
mendapat pajanan faktor risiko Y dibandingkan dengan
X. Pertanyaan yang perlu dijawab dengan penelitian ini adalah: apakah ada asosiasi antara variabel efek (penyakit, keadaan lain) dengan variabel lain (yang diduga memengaruhi terjadinya penyakit tersebut) pada populasi yang diteliti? Studi kasus-kontrol sering digunakan karena dibanding dengan studi kohort ia lebih murah, lebih cepat memberi hasil, dan tidak memerlukan jumlah subyek yang banyak. Seperti telah disebut, untuk kasus yang jarang desain kasus-kontrol merupakan satusatunya desain yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi faktor risiko. Misalnya penelitian ingin menentukan apakah pemberian estrogen pada ibu di sekitar masa konsepsi mempertinggi risiko terjadinya penyakit jantung bawaan (PJB) pada bayinya. Karena insidens PJB pada bayi lahir hidup dari ibu yang tidak mendapat estrogen adalah 8 per 1000, pada studi kohort diperlukan 4000 ibu terpajan dan 4000 ibu tidak terpajan faktor risiko untuk dapat mendeteksi peninggian risiko sebanyak 2kali, sedang dengan studi kasus-kontrol hanya diperlukan 188 kasus dan LB8 kontrol. Bila yang diteliti ialah PJB khusus, misalnya malformasi konotrunkus yang kekerapannya hanya 2 per 1000 kelahiran hidup, maka untuk studi kohort diperlukan 15.700 ibu terpajan dan 15.700 ibu tidak terpajan estrogen" sedangkan untuk studi kasus-kontrol tetap hanya diperlukan sejumlah 188 kasus dan 188 kontrol. mereks yang tidak berpenyakit
LnNcxeH-tANGKAH PADA PENELITTAN KASUS-KONTROL Pada studi kasus-kontrol tahapan yang diperlukan adalah:
1 2 3 4 5
Merumuskan pertanyaan penelitian dan hipotesis yang sesuai Mendiskripsikan variabel penelitian: faktor risiko, efek Menentukan populasi terjangkau dan sampel (kasus, kontrol), ,dan cara untuk pemilihan subyek penelitian Melakukan pengukuran variabel efek dan faktor risiko Menganalisis data
il
:l
150
P enelitian
T
kasus-kontrol
MEnuvTuSKAN PERTANYAAN PENELITIAN
/
HIPOTESIS Setiap penelitian diawali dengan penetapan pertanyaan penelitiary kemudian disusun hipotesis yang akan diuji validitasnya. Misalnya pertanyaannya adalah: Apakah terdapat hubungan antara konsumsi jamu peluntur pada kehamilan muda dengan kejadian penyakit jantung bawaan pada bayi yang dilahirkan?
Hipotesis yang ingin diuji adalah: Pajanan terhadap jamu peluntur lebih sering terjadi pada
ibu yang anaknya menderita penyakit jantung bawaan gPlB) dibanding pada ibu yang anaknya tidak menderita PJB.
2
MENorTINISIKAN VARIABEL PENELITIAN
Faktor risiko Intensitas pajanan faktor risiko dapat dinilai dengan cara mengukur dosis, frekuensi, atau lamanya pajanan. Ukuran pajanan terhadap faktor risiko yang berhubungan dengan frekuensi dapat bersifat:
o o o
Dikotom,yaitu apabila hanya terdapat 2kategori, misalnya pernah minum jamu peluntur atau tidak Polikotom, pajanan diukur pada lebih dari 2 tingkat, misal tidak pernatr, kadang-kadang, atau sering terpajan Kontinu, pajanan diukur dalam skala kontinu atau numerik, misalnya umur dalam tahury paritas, berat lahir.
Ukuran pajanan yang berhubungan dengan waktu dapat berupa: o Lamanya pajanan (misalnya jumlah bulan pemakaian AKDR) dan apakah pajanan itu berlangsung terus-menerus o Saat mendapat pajanan pertama
o
* I
t
Bilakah terjadi pajanan terakhir
RulinaSuradidk*.
151
Di antara pelbagai ukuran tersebuf yang paling sering digunakan adalah variabel independen (faktor risiko) berskala nominal dikotom
(ya atau tidak) dan variabel dependen (efek, penyakit) berskala nominal dikotom (ya atau tidak) pula. Untuk masalah kesehatan, terutama kesehatan reproduksi, apakah pajanan terjadi sebelum, selama, atau sesudah keadaan tertentu sangatlah penting. Misalnya pemakaian kontrasepsi oral oleh perempuan yang belum pemah mengalami kehamilan sampai cukup bulan dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara. Kita juga yahu pajanan beberapa obat atau bahan aktif tertentu selama kehamilan muda mungkin berkaitan dengan kejadian kelainan bawaan pada janin. Dalam mencari informasi tentang pajanan suatu faktor risiko yang diteliti maka perlu diupayakan sumber informasi yang akurat. Informasi tersebut dapat diperoleh antara lain dari: o Catatan medis rumah sakif laboratorium patologi anatomi o Data dari catatan kantor wilayah kesehatan o Kontak dengan subyek penelitian, baik secara langsung, telepory atau surat) Cara apa pun yang digunakan, prinsip utamanya adalah pada kelompok kasus dan kontrol ditanyakan hal-hal yang sama dengan cara yang sama pula, dan pewawancara sedapat mungkin tidak mengetahui apakah subyek termasuk dalam kelompok kasus atau kelompok kontrol. Pengambilan data dari catatan medis sebaiknya juga secara buta atau tersamar, unfuk mencegah peneliti mencari data lebih teliti pada kasus dibandingkan dengan pada kontrol. Perlu pula diketahui bahwa informasi yang ingrn diperoleh harus tercatat sama baiknya pada kelompok kasus maupun pada kontrol. Misalnya informasi mengenai pemakaian kontrasepsi hormonal lebih lengkap dicatat pada perempuan yang berobat untuk kanker payudara bila dibandingkan dengan pada perempuan yang berobat untuk fraktur tulang. Apabila informasi rekam medis kurang lengkap, maka data perlu dilengkapi dengan cara menghubungi subyek (dengan tatap muka langsung, hubungan telepon, surat, atau cara komunikasi yang lain ).
*
.f
152
P enelitian
kasus-kontral
Efek atau outcotne Karena efek./ outcome merupakan hal yang sentral, maka diagnosis
atau penentuan efek harus mendapat perhatian utama. Untuk penyakit atau kelainan dasar yang diagnosisnya mudatu misalnya anensefali, penentuan subyek yang telah mengalami atau tidak mengalami efek tidak sukar. Namun pada banyak penyakit lain sering sulit diperoleh kriteria klinis yang obyektif untuk diagnosis yang tepat, sehingga diperlukan cara diagnosis dengan pemeriksaan laboratorium, pencitraan, pemeriksaan patologi-anatomik, dan lainlain. Meskipun demikian kadang diagnosis masih sulit terutama pada penyakit yang manifestasinya bergantung pada stadiumnya. Misalnya artritis rheumatoid dapat mempunyai manifestasi klinis dan hasil laboratorium yang bervariasi, sehingga perlu dijelaskan lebih dahulu kriteria diagnosis mana yang dipergunakan untuk memasukkan seseorang menjadi kasus. Unfuk beberapa penyakit tertentu telah tersedia kriteria baku untuk diagnosis, namun tidak jarang kriteria diagnosis yang telah baku pun perlu dimodifikasi agar sesuai dengan pertanyaan penelitian.
3 MuxrxruraN sUBYEK PENELTTTAN Kasus Cara yang terbaik untuk memilih kasus adalah dengan mengambil
secara acak subyek dari populasi yang menderita efek. Namun dalam praktik hal ini hampir tidak mungkin dilaksanakary karena penelitian kasus-kontrol lebih sering dilakukan pada kasus yang jarar'g, yang diagnosisnya biasanya ditegakkan di rumah sakit. Mereka ini dengan sendirinya bukan subyek yang representatif karena tidak menggambarkan kasus dalam masyarakat. Pasien yang tidak datang ke rumah sakit, yang salah diagnosis, atau yang meninggal sebelum terdiagno-sis, menjadi tidak terwakili pada sampel yang diambil dari rumah sakit. Beberapa hal berikut perlu dipertimbangkan dengan cermat dalam pemilihan kasus untuk studi kasus-kontrol agar sampel yang dipergunakan mendekati keadaan dalam populasi.
*
i
Rulina Suradi dkk.
153
Kasus insidens (baru) atau kasus prevalens (baru+lama)
Dalam pemilihan kasus sebaiknya kita memilih kasus insidens (kasus baru). Kalau kita mengambil kasus prevalens (kasus lama dan baru) maka untuk penyakit yang masa sakitnya singkat atau mortalitasnya sangat tinggr, kelompok kasus tidak menggambarkan keadaan dalam populasi (bias Neyman). Misalnya,pada penelitian kasus-kontrol untuk mencari faktor-faktor risiko penyakit jantung bawaary apabila dipergunakan kasus prevalens, maka hal ini tidak menggambarkan keadaan sebenarnya, mengingat sebagian pasien penyakit jantung bawaan mempunyai angka kematian tertinggi pada periode neonatus atau masa bayi. Dengan demikian pasien yang telah meninggal tersebut tidak terwakili dalam penelitian. Tempat pengumpulan kasus Bita di suatu daerah terdapat registry kesehatan masyarakat yang baik dan lengkap, maka pengambilan kasus sebaiknya dari sumber di masyarakat (population based), karena kasus yang ingin diteliti tercatat dengan baik. Sayangnya di Indonesia belum ada daerah yang benar-benar mempunyai registrasi yang baik, sehingga terpaksa diambil kasus dari pasien yang berobat ke rumah sakit (hospital based). Hal ini menyebabkan terjadinya bias yang cukup penting (bias Berkson), karena karakteristik pasien yang berobat ke rumah sakit mungkin berbeda dengan karakteristik pasien yang tidak berobat ke rumah sakit. Saat diagnosis
Untuk penyakit yang perlu pertolongan segera (misalnya patah tulang) maka saat ditegakkannya diagnosis boleh dikatakan sama dengan mula timbulnya penyakit (onset). Tetapi banyak penyakit yang mula timbulnya perlahan dan sulit dipastikan dengan tepat (contohnya keganasan atau pelbagai jenis penyakit kronik). Dalam keadaan ini maka pada saat mengidentifikasikan faktor risiko perlu diyakinkan bahwa pajanan faktor yang diteliti terjadi sebelum terjadinya efek, dan bukan terjadi setelah setelah timbulnya efek atau penyakit yang dipelajari.
*
t
154
P enelitian kasus
-kontrol
Contoh
Ingin diketahui hubungan antara diet dengan kejadian kanker'kolon. Pertanyaan harus ditujukan terhadap diet sebelum timbul gejala, sebab mungkin saja subyek telah mengubah dietnya oleh karena terdapatnya gejala penyakit. Penelitian terhadap penyakit yang timbulnya manifestasi memerlukan waktu lama, misalnya sklerosis multipel, perlu perhatian ekstra untuk menentukan saat gejala pertama timbul. Bila gejala sudah lama terjadi, sebaiknya kasus
jangan dipakai, sebab sulit dihindarkan kemungkinan terjadinya pajanan setelah timbul penyakit.
Kontrol Pemilihan kontrol memberi masalah yang lebih besar daripada pemilihan kasus, oleh karena kontrol sematl-mata ditentukan oleh peneliti, sehingga sangat terancam bias. Perlu ditekankan bahwa kontrol harus berasal dari populasi yang sama dengan kasus, agar mempunyai kesempatan yang sama untuk terpajan oleh faktor risiko yang diteliti. Bila peneliti ingin mengetahui apakah kanker payudara berhubungan dengan penggunaan pil KB, maka kriteria inklusi untuk kontrol adalah subyek yang memiliki peluang untuk minum pil KB yaitu wanitayangmenikah" dalam usia subur (wanita yang tidak menikah atau belum mempunyai anak tidak minum
pil kontrasepsi). Ada beberapa cata untuk memilih kontrol yang baik.
1 Memilih kasus dan kontrol dari populasi yang sama.
2
Misalnya kasus adalah semua pasien dalam populasi tertentu sedangkan kontrol diambil secara acak dari populasi sisanya. Dapat juga kasus dan kontrol diperoleh dari populasi yang telahditentukan sebelumny a y angbiasanya lebih kecil (misalnya dari studi kohort). Matching. Cara kedua untuk mendapatkan kontrol yang baik ialah dengan cara melakukan matching, yaitu memilih kontrol dengan karakteristik yang sama dengan kasus dalam semua variabel yang mungkin berperan sebagai faktor risiko kecuali variabel yang diteliti. Bila matching dilakukan denganbaik, maka
la
.*
Rulina Surqdi dkk.
3.
pelbagai variabel yang mungkin berperan terhadap kejadian penyakit (kecuali yang sedang diteliti) dapat disa'makan, sehingga dapat diperoleh asosiasi yang lebih kuat antara variabel yang sedang diteliti dengan penyakit. Teknik ini mempunyai keuntungan lain, yakni jumlah subyek yang diperlukan lebih sedikit. Namun jangan terjadi oaermatching, yaitu matching pada variabel yang tidak memengaruhi pajanan faktor risiko, sehingga diperoleh nilai risiko relatif yang terlalu rendah. Apabila terlalu banyak faktor yang disamakan juga akan menyebabkan kesulitan dalam mencari subyek kelompok kontrol. Di lain sisi harus pula dihindarka n un der mat chin g y akni tidak dilakukan penyetaraan terhadap variabel-variabel yang potensial menjadi perancu (confounder) penting. Cara lainnya adalah dengan memilih lebih dari satu kelompok kontrol. Karena sukar mencari kelompok kontrol yang benarbenar sebanding maka dapat dipilih lebih dari satu kelompok kontrol. Misalnya bila kelompok kasus diambil dari rumah sakif maka satu kontrol diambil dari pasien lain di rumah sakit yang sama, dan kontrol lainnya berasal dari daerah tempat tinggal kasus. Apabila ratro odds yang didapatkan dengan menggunakan 2 kelompok kontrol tersebut tidak banyak berbeda, hal tersebut akan memperkuat asosiasi yang ditemukan. Apabila ratio odds antara kasus dengan masing-masing kontrol sangat berbeda, berarti salah satu atau kedua hasil tersebut tidak sahitr, dengan kata lain terdapat bias, dan perlu diteliti letak bias tersebut. Contoh Suatu penelitian kasus-kontrol ingin mencari hubungan antara penyakit AIDS pada pria dengan homoseksualitas. Sebagai kasus diambil semua pasien dengan diagnosis AIDS
di rumah sakit A. Untuk kelompok kontrol pertama dipilih secara acak dari pasien dengan penyakit lain yang dirawat di rumah sakit tersebut dan tidak menderita AIDS (diperoleh rasio odds sebesar 6,3), sedangkan kelompok kontrol kedua dipilih secara acak dari pria sehat yang tinggal berdekatan dengan tiap pasien dalam kelompok kasus (diperoleh rasio odds 9,0). Walaupun pada kelompok kontrol pertama lebih
&
.*
155
156
P enelitian kasus-ko
ntrol
banyak penyakit lain dibanding pada konhol kedua, ternyata pada kedua kelompok kontrol praktik homoseksualitas jauh lebih sedikit dibanding dengan kelompok kasus, sehingga rasio odds pada kedua kelompok kontrol hampir sama. Hal ini jelas memperkuat simpulan terdapatnya hubungan antara homoseksualitas dengan terjadinya AIDS.
4
MnwrrepxaN
BESAR sAMPEL
Jumlah subyek yang perlu diteliti untuk memperlihatkan adanya hubungan antara faktor risiko dengan penyakit perlu ditentukan sebelum penelitian dimulai. Pada dasamya untuk penelitian kasuskontrol jumlah subyek yang diteliti bergantung pada: 1 Berapa frekuensi pajanan faktor risiko pada suatu populasi; ini penting terutama apabila kontrol diambil dari populasi. Apabila densitas pajanan risiko terlalu kecil atau terlalu besar, mungkin pajanan risiko pada kasus dan kontrol hampir sama'sehingga diperlukan sampel yang besar untuk mengetahui perbedaannya. 2 Rasio odds terkecil yang dianggap bermakna (R). 3 Derajat kemaknaan (cr) dan kekuatan (power: 1-B) yang dipilih. Biasa dipilih u: 5%, P = 10% atau 20"/o (power = 90% atau 80%). 4 Rasio antara jumlah kasus dan kontrol. Bila dipilih kontrol lebih banyak, maka jumlah kasus dapat dikurangi. Bila jumlah kontrol diambil c kali jumlah kasus, maka jumlah kasus dapat dikurangi dari n menjadi (c+lln/Zc. Contoh: Penelitian yang menggunakan 100 kasus dan 100 kontrol mempunyai kekuatan yang sama dengan rasio kasus/kontrol sebesar 751150, atau 631252, atatt 55/550. Perhatikan bahwa penurunan jumlah kasus yang hanya sedikit akan menaikkan besar sampel total yang cukup banyak. Lihatlah uraian lebih rinci dalam Bab 17. 5 Apakah pemilihan kontrol'dilakukan dengan matching aLatt tidak. Di atas telah disebut bahwa dengan melakukan matching maka jumlah subyek yang diperlukan untuk diteliti menjadi lebih sedikit. Formula untuk menghitung besar sampel pada studi kasus-kontrol dapat dilihat padaBab 77.
f;
.i
157
Rulina Suradi dkk.
5
MErarureN
PENGUKURAN
Pengukuran.variabel efek dan faktor risiko merupakan hal yang sentral pada studi kasus-kontrol. Penentuan efek harus sudah didefinisikan dengan jelas dalam usulan penelitian. Pengukuran faktor risiko atau pajanan yang terjadi pada waktu lampau juga sering menimbulkan kesulitan. Kadang tersedia data obyektif, misal rekam medis, kumpulan preparat hasil pemeriksaan patologi-anatomik, hasil laboratorium, atau pelbagai jenis hasil pencitraan. Namun lebih sering penentuan pajanan pada masa lalu dilakukan semata-mata dengan anamnesis atau wawancara dengan responden, jadi hanya dengan mengandalkan daya ingat responden yang mungkin dipengaruhi oleh statusnya (mengalami outcome atau tidak). Contoh sebelumnya, yakni penentuan apakah terdapat pajanan jamu peluntur atau pil KB pada saat hamil muda, menduduki tempat sentral pada studi kasus-konkol. Namun data yang penting tersebut semata-mata hanya didasarkan pada daya ingat seseorang. Bias
yang dapat mengancam dalam konteks ini adalah recall bias.Ibu yang anaknya cacat (kelompok kasus) lebih bersungguh-sungguh berusaha untuk mengingat apakah pada waktu hamil muda ia minum obat atau jamu tertentu. Sebaliknya, Tbu yang anaknya sehat tidak merasa perlu untuk berupaya mengingat, bahkan cenderung untuk menjawab "tidak" terhadap pertanyaan yang sama. J adi recall bias adalahkesalahan sistematik akibat perbedaan lupay a untuk mengingat hal yang terjadi pada masa lampau antara kelompok kasus dan kontrol, bukan sekedar kesalahan mengingat (kesalahan pengukuran, measurement error) saja. Bias ini merupakan kelemahan utama studi kasus-kontrol (bahkan built in); karenanya peneliti harus mempunyai kiat untuk menyiasatinya misabrya dengan membawa alat peraga fumu peluntur, pil KB) pada wawancara.
6
MENcaNNTISIS HASIL PENELITIAN
Analisis hasil studi kasus-kontrol dapat hanya bersifat sederhana odds, sampai pada yang kompleks yakni multivariat pada studi kasus-kontrol dengan lebih dengan analisis
yaitu penentuan ratio
*
i
158
P enelitian
kasus-kontr ol
dari satu faktor risiko. Ini ditentukan oleh apa yang ingin diteliti, bagaimana cara memilih kontrol (matched atau tidak), dan terdapatnya'variabel yang mengganggu ataupun yang tidak.
Penenfuan ratro odds
A
Studi kasus-kontrol tanpa'matching'
Ratro odds (RO) pada studi kasus-kontrol dapat diartikan sama dengan
risiko relatif (RR) pada studi kohort. Marilah kita lihat kembali tabel 2x2 pada Gambar 8-2. Pada penelitian kohort kita mulai dengan populasi yang terpajan (a+b) dan populasi yang tidak terpajan (c+d). Dengan perjalanan waktu maka dengan sendirinya akan timbul efek pada populasi yang terpajan (a) dan pada populasi yang tidak terpajan (d). Kemudian kita dapat menghitung kejadian e{ek pada populasi terpajan (a/[a+bl) dan efek pada populasi yang tidak terpajan (c/[c+d]), sehingga dapat dihitung risiko relatif yaitu: oo _ (insidens pada kelompok dengan faktor risiko) _ a/(a - b) (insidens pada kelompok t anpa faktor risiko) c/(c + d)
Pada penelitian kasus-kontrol kita mulai dengan mengambil kelompok kasus (a+c) dan kelompok kontrol (b+d). Oleh karena kasus adalah subyek yang sudah sakit dan kontrol adalah mereka yang tidak sakit maka tidak dapat dihitung insidens penyakit baik pada kasus maupun kontrol. Yang dapat dinilai adalah berapa sering terdapat pajanan pada kasus dibandingkan pada kontrol; hal inilah yang menjadi alat analisis pada studi kasus-kontrol, yang disebut ratio odds (RO). RO=
odds podo kelompok kosus odds podo kelompok konlrol
hA (proporsikosusdengonrisiko)
(proprosikontroldengonrisiko)
(proporsikosusdengonrisiko) (proporsikonlrollonporisiko)
_alc qd b/(brd):d/(b-rd) b/d bc o/(o- c):c/(e
il
J)
c)
Rulina Suradi
159
dl
B Studi kasus-konfrol dengan'mntching' Pada studi kasus-kontrol dengan matching individual, harus dilakukan
analisis dengan menjadikan kasus dan kontrol sebagai pasanganpasangan. Jadi, bila misalnya terdapat 50 kasus yang masing-masing
berpasangan dengan tiap subyek dari 50 kontrol, maka kita lakukan
pengelompokan menjadi 50 pasangan sebagai berikut (lihat Gambar 8-3). Hasil pengamatan studi kasus-kontrol biasanya disusun dalam tabel 2 x 2 dengan keterangan sebagai berikut: Sel a: kasus b: kasus Sel c: kasus Sel d: kasus Sel
dan kontrol mengalami pajanan mengalamai pajanan, kontrol tidak tidak mengalami pajanan, kontrol mengalami dan kontrol tidak mengalami pajanan
Konlrol
Risiko
+
Risiko -
Risiko + Kosus
Risiko -
Gambar 8-3. Tabel2x2 menunjukan hasil pengamatan studi kasuskontrol dengan matching individual. Rasio odds =blc
Rasio
o
d
ds p ada
studi kasus-kontrol dengan
m at
chin g
ini dihitung
dengan mengabaikan sel a Karen baik kasus maupun kontrol terpajary dan sel d, karena baik kasus maupun kontrol tidak terajan. Rasio odds dlhitttng dengan formula: RO=
! c
*
i
160
P enelitian
kasus-kontrol
RO, walaupun tidak sama dengan risiko relatif akan tetapi dapat dipakai sebafai indikator adanya kemungkinan hubungan sebab akibat antara faktor risiko dan efek. Nilai RO dianggap mendekati risiko relatif apabila: 1 Insidens penyakit yang diteliti kecil, biasanya dianggap tidak lebih dari 20% populasi terpajan 2 Kelompok kontrol merupakan kelompok representatif dari populasi dalam hal peluangnya untuk terpajan faktor risiko 3 Kelompok kasus harus representatif lnterprestasi nilai RO dengan interval kepercayaa nny a (co nfi den ce intera aI) sama dengan interpretasi pada penehtian cross-sectional, yakni RO yang > 1 menunjukkan bahwa faktor yang diteliti memang benar merupakan faktor risiko, bila RO: 1 atau mencakup angka 1 berarti bukan faktor risiko, dan bila kurang dari 1 berarti merupakan faktor yang melindungi atau protektif.
Cowron sruDl r(Asus-KoMrRoL
TANpA 'MATCmrrG'
Masalah. Apakah abortus berhubungan dengan risiko kejadian plasenta previa pada kehamilan berikutnya? Hipotesis. Terdapat asosiasi u.,turu abortus dengan kejadian plasenta previa pada kehamilan berikutnya Desain penelitian. Studi kasus-kontrol,. hospital-based Kasus. Wanita melahirkan di RSCM dari 1 Januari 1996 sampai dengan 31 Desemb er 1999 secara bedah kaisar atas indikasi plasenta previa totalis yang dibuktikan dengan USG dan klinis perdarahan antepartum (PAP). Kontrol. Wanita yang melahirkan di RSCM dalam kurun waktu yang sama tanpa plasenta previa dan dipilih secara acak.
Kontrol. Faktor risiko yang ingin diteliti. Riwayat terdapatnya abortus sebelum persalinan sekarang. Pengumpulan data. Dengan wawancara dan pengisian kuesioner diperoleh data dari 68 kasus dan 68 kontrol.
f,
t
RulinaSuradidkk.
161
Analisis data. Meskipun RO lebih dari 1, namun karena interval kepercayaannya mencakup angka L, maka simpulannya adalah abortus tidak mempunyai hubungan dengan terjadinya plasenta previa pada keha*ilutr kemudian, atau diperlukan lebilrbanyak kasus untuk membuktikannya. Plosenlo previo Yq
Tidqk
12
Ya
Jumlqh
21
Riwayat aborsi Tidok
56
59
115
Jumloh
68
68
136
Rotio odds - (12 x 59) / (9 x 561 = 1,4 lnternol kepercoyoon 95Yo = 0,5 ; 3,6
Gambar 8-5. Analisis hasil studi kasus-kontrol tanpa matchingyang
meneliti hubungan antara riwayat aborsi sebelumnya dengan kejadian plasenta previa.
Studi kasus-kontrol dengan'matching' Bila pemilihan kontrol dilakukan secara matching individual, maka
analisisnya perlu disesuaikan. Misalnya kita ingin meneliti hubungan antara sindrom X dengan penggunaan obat Y sebelumnya, dengan desain kasus-kontrol dengan matching. Kontrol diambil yangmatched te:rhadap beberapa variabel penting, misalnya umur, jenis kelamin, status gizi. Direkrut 40 kasus sindrom X. Tiap individu dalam kelompok kasus dicarikan pasangannya sehingga diperoleh 40 pasang kasus dan 40 kontrol. Dalam tabulasi hasil, tiap pasang dikelompokkan sebagai berikut:
G
i
.iu
162
P enelitian kasus-kontr
a: b: . Sel c: Sel Sel
Sel
d:
ol
Kasus dan kontrol menggunakan Y Kasus menggunakan Y, kontrol tidak menggunakan Y Kasus tidak menggunakan t kontrol menggunakan Y Kasus dan kontrol tidak menggunakan Y
Misalnya didapatkan hasil sebagai berikut: a="10,b=22, c=2, d=6; maka akan didapatkan RO sebesar 11 dengan IK95"/" antara 8,6 dan 25,2. Dapat disimpulkan bahwa Y merupakan faktor risiko terjadinya sindrom X. Lihat Gambar 8.5.
Konlrol
Y+
Y+
Y
10
22
32
12
28
40
-
Jumloh
Kosus
Jumloh
Gambar 8-6. Rasio odds untuk studi-kontrol denganmntchlrg dihitung dengan melibatkan pasangan-pasangan yang berbeda pajanan faktor risikonya. Tiap pasangan kasus dan kontrol yang keduanya terpajan obat Y yakni sel a, atau keduanya tidak terpajan obat Y yakni sel d diabaikan . RO-4 I c=221 2:17. Intewal kepercay aan 95o/": 8,6 sarnpai 25,2.
Bns
DALAM STUDI KASUS-KoNTRoL
Kesahihan suatu penelitian kasus-kontrol sebagian besar tergantung pada cara menentukan subyek yang (a) terkena efek, (c) terpajan, dan (d) tidak terpajan dengan faktor risiko yang sedang diteliti.
{G
.r
RulinaSuradidkk
163
Kesalahan pengelompokan subyek ke dalam kategori masingmasing menyebabkan perhitungan asosiasi antara pajanan dan efek menjadi tidak benar. Kesalahan sistematis yang menyebabkan hasil penelitian tidak sesuai dengan kenyataan disebut bias. Pada penelitian kasus-kontrol terdapat tiga kelompok bias yang dapat memengaruhi hasil studi, yakni (a) bias seleksi, (b) bias informasi, dan (c) bias perancu (confounding bias). Sackett mencatat beberapa hal yang dapat menyebabkan atau mengancam terjadinya bias dalam studi kasus kontrol, di antaranya adalah: 1 Informasi tentang faktor risiko atau faktor perancu (confounding factors) mungkin terlupakan oleh subyek penelitian atau tidak tercatat dalam catatan medik kasus (recall bias). 2 Subyek yang mengalami efek (kasus), karena ingin mengetahui penyebab penyakitnya lebih sering untuk melaporkan pajanan faktor risiko dibandingkan dengan subyek yang tidak terkena efek (kontrol). 3 Peneliti kadang sukar untuk menentukan dengan tepat apakah pajanan sesuatu agen menyebabkan penyakit ataukah justru terdapatnya penyakit yang menyebabkan subyek menjadi lebih mudah terpajan oleh agen. 4. Identifikasi subyek sebagai kasus maupun sebagai kontrol yang representatif seringkali sangat sulit. Penegakan diagnosis memang merupakan salah satu hal yang harus sangat diperhatikary karena merupakan data utama untuk analisis. Seperti dalam tiap penelitian klinis, pada studi kasus-kontrol bias dapat terjadi pada setiap tahapan penelitian. Bias dapat terjadi pada waktu penentuan diagnosis, pada saat pemilihan kasus atau kontrol, penghitungan pajanan faktor risiko, bahkan pada tahapan analisis hasil pengamatan. Oleh karena itu seyogianya sebelum penelitian dimulai telah diidentifikasikan dengan tuntas pelbagai sumber yang memiliki potensi untuk menyebabkan bias sehingga dapat diambil langkah-langkah yang memadai untuk mencegah terjadinya kesalahan yang dapat menyebabkan penelitian menjadi tidak sahih.
fi
i
P enelitian
164
kasus-kantr ol
KETESIHAN DAN KELEMAHAN PENETITIAN KASUS.KONTROL Kelebihan
1 2 3 4 5
Studi kasus-kontrol dapaf atau kadang bahkan merupakan satusatunya, cara untuk meneliti kasus yang jarang atau yang masa latennya panjang Hasil dapat diperoleh dengan cepat Biaya yang diperlukan relatif murah Memerlukan subyek penelitian yang lebih sedikit Dapat digunakan untuk mengidentifikasikan pelbagai faktor risiko sekaligus dalam satu penelitian.
Kelemahan
1
Data mengenai pajanan terhadap faktor risiko diperoleh dengan
mengandalkan daya ingat atau rekam medis. Daya ingat responden ini menyebabkan terjadinya recall bias, karena responden yang mengalami efek cenderung lebih mengingat pajanan terhadap faktor risiko dari pada responden yang tidak mengalami efek. Data sekunder, dalam hal ini rekam medis yang seringkali dipakai sebagai sumber data juga tidak begitu
2 3
4 5
akurat. Validasi mengenai informasi kadang-kadang sukar diperoleh. Oleh karena kasus maupun kontrol dipilih oleh peneliti maka sukar untuk meyakinkan bahwa kedua kolompok tersebut benar sebanding dalam pelbagai faktor eksternal dan sumber bias lainnya. Tidak dapat memberikan incidence rates. Tidak dapat dipakai untuk menentukan lebih dari L variabel dependen" hanya berkaitan dengan satu penyakit atau efek.
*
J}
e*,
Rulina Suradi dkk.
165
Darren
PUSTAKA
Doll R, Vutt"y ME. Evaluation of rare adverse effects of contraceptives. Br Med Bull 1970;26:33-8
systemic
Foxman B, Valdez B, Brook RH. Childhood enuresis; prevalence, perceived impact, and prescribed treatment. Pediatrics 1986;77 :482-7 Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady D, Newman TB, penyunting. Designing clinical research - An epidemiologic approach . Edisi ke-3. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. KelseyJL, Thompson WD, Evans AS. Methods in observational epidemiology. New York: Oxpord University Press; 1986. Kahn HA" Sempos CT. Statistical methods in epidemiology. New York: Oxpord
University Press;
1989
Knapp RG, Miller
III
MC. Clinical epidemiology and biostatistics.
Pennsylvania: Harwal Publishing Company;'L992. Schlesselmen JJ. Case-control studies. Design, conduct, analysis. New York:
Oxpord University Press; 1982. Walter SD. Calculation of attributabel risks from epidemiological data. Int Epidemiol 197 8;7 :L7 5-82. Woodward M. Epidemiology Chapman &.Hall, 1999.
-
study design and data analysis. Boca Raton:
il
.*
j
*u
166
P en eI it
ffi-d
*
ian kas
us -ka
ntr ol
s
# s#ffi#ee-€%dw
Studi kosus-kontrol marupokon studi observosionol onolitik yong berdimensi retrospektif . Penelition dimuloi dengan merekrut sejumloh subyek dangon ef ek (kelompok kosus), kemudian dicari subyek loin yong karokteristiknyo sebonding nomun tidok mempunyai ef ek (kelompok kontrol) Podo kelompok kosus don kontrol ditelusur retrospektif opokoh subyak mangolomi pojonon foktor risiko yong ditelifi. Proporsi pojonon podo kelompok kosus don kontrol
dibondingkon. Pamilihon kosus horus dengan kriterio yong jelos, demikion pulo pemilihon kontrol, yong dopot dilokukon secaro maf ch i ng alou tonpo match i ng. Anolisis untuk studi kosus-kontrol odoloh penentuon nosio odds @.A)yokni odds podo kalompok kasus dibonding odds podo kalompok kontrol. Odds adoloh perbondingon ontoro peluong terjodinyo ef ekdibagr paluong fidok terjodinyaef ek
(p/(t-p). Niloi RO = 1 menunjukkon bohwo pojonon bukon merupokon
foktor risiko, niloi RO > 1 menunjukan bohwo pojonon benon merupokon foktor risko, don nilai RO <1 menunjukkon voriobel tersebut merupokon foktor protektif, nomun semuo horus d
iIi
hot intervol kepercoyoonnyo.
Studi kosus-kontrol dopot merupokon sotu-sotunyo desoin untuk menentukon atiologi pado kosus-kosus yong jorong ditemukon. Kekurongon terpenting poda studi kosus-kontrol odoloh
terdopotny a recal I b ias.
il
.i
Bab
9-SUdikohon
Taralan Tambunan, Taslim S Soetomenggolo, fimmy Passat, I Suharti Agusman* tudi kohort merupakan jenis penelitian epidemiologis noneksperimental yang sering digunakan untuk mempelajari ubungan antara faktor risiko dengan efek atau penyakit. Perkataan kohort berasal dari kata romawi kuno cohortyang berarti kelompok tentara yang berbaris maju ke medan perang. Model pendekatan yang digunakan pada rancangan kohort ialah pendekatan waktu secara longitudinal atau time-period approach. Bila hanya diamati satu kelompok subyek untuk memperlihatkan kejadian tertentu (misalnya insidens penyakit), maka hasil studi kohort merupakan data deskriptif. Namun studi kohort lebih sering dipergunakan untuk memperoleh hubungan antara satu atau lebih faktor risiko dengan penyakit atau kejadian tertentu; dalam hal ini studi kohort bersifat analitik. Pada penelitian kohort kausa atau faktor risiko diidentifikasi lebih dahulu, kemudian tiap subyek diikuti sampaiperiode tertentuuntuk melihat terjadinya efek atau penyakit yang diteliti pada kelompok subyek dengan faktor risiko dan pada kelompok subyek tanpa faktor risiko. Hasil pengamatan tersebut dianalisis dengan teknik tertentu, sehingga dapat disimpulkan apakah terdapat hubungan antara faktor risiko dengan kejadian penyakit atau efek tertentu yang diselidiki. Metodologi penelitian bukan ilmu pasti yang kaku dan tidak dapat berubah; selalu terbuka peluang untuk melakukan variasi
fi
.t
";1 '
Studikohort
168
Tqbel 9-1. Jenis-ienis studi kohort Studi kohort prospektif dengon kelompok pembonding internol Studi kohort prospektif dengon kelompok pembonding eksternol (studi kohort gondo) Studi kohort retrospektif
Cose-cohorf sfudy Nesfed cose-confrol sfudy
atau modifikasi. Karenanya, seperti halnya pada semua jenis desain penelitiary pada desain kohort juga terdapat beberapa jenis varian
atau modifikasi, seperti tampak pada Tabel 9-L. Pada studi kohort prospektif dengan pembanding internal, kohort yang dipilih sama sekali belum terpajan oleh faktor risiko danbelum mengalami efek. Subyek tersebut diikuti; secara alamiah sebagian dari mereka kemudian terpajan dengan faktor risiko (kelompok terpajan), sebagian lainnya tidak terpajan faktor risiko (kelompok kontrol). Selanjutnya dilakukan /ollorn-up selama waktu yang ditentukan untuk memperoleh insidens terjadinya efek pada masing-masing kelompok. Bila subyek terpilih sudah terkena faktor risiko namun belum mengalami efek, dan kelompok pembanding dipilih dari subyek lain yang tanpa pajanan faktor risiko dan efek, kita berhadapan dengan studi kohort prospektif dengan kelompok pembanding ekstemal. Suatu modifikasi penelitian kohort melakukan penelusuran terhadap kelompok kohort yang sudah mengalami efek di masa lampau; ini disebut sebagai studi kohort retrospektif. Modifikasi lain adalah melakukan studi kasus-kontrol di dalam studi kohort, yang dikenal sebagai case-cohort study dan neited case-control study. Dalam uraian berikut ini dikemukakan terlebih dahulu studi kohort prospektif dengan pembanding internal yang disertai dengan langkah-langkah pelaksanaannya. Pelbagai jenis modifikasi studi kohort dikemukakan kemudian.
*
i
n*u
169
TaralanTambunan dkk.
PnNcnnrIAN DASAR sruDl KoHoRT Prinsip studi kohort tampak pada Gambar 9-l.Sekelompok subyek diikuti prospektif. Secara alamiah mereka terbagi menjadi: (1) kelompok dengan faktor risiko, dan (2) kelompok tanpa faktor risiko; keduanya diikuti sampai waktu tertentu. Pemantauan tersebut sifatrrya deskriptif. Namun umumnya studi kohort bersifat analitik, yakni mempelajari hubungan antara variabel bebas (faktor risiko) dengan variabel tergantung (efek, penyakit), dengan rasio insidens atauyang lebih dikenal dengan istilah risiko relatif atau rasio risiko. Lihat Gambar 9-2.
Diikuli prospektif
Apokoh teriodi efek?
Jukior,,ri*iko,i,(*l
falitor,,risiko t-)
Gambar 9-1. Skema dasar penelitian kohort prospektif dengan kontrol intemal. Penelitian dimulai dengan mengidentifikasi subyek tanpa efek dan tanpa faktor risiko. Mereka diikuti; sebagian secara alamiah akan terpajan faktor risiko, sebagian lainnya tidak. Risiko relatif dihitung dengan cara membandingkan insidens efek pada kelompok dengan risiko dengan insidens pada kelompok tanpa risiko.
fi
.t
,4"
170
Studikohort
o*b Foklor risiko
c*d Jumlqh
o+c
b+d
o*b*c*d
Gambar 9-2. Analisis dasar studi kohort. Subyek dengan faktor risiko yang mengalami efek dimasukkan ke dalam sel a, subyek dengan faktor risiko yang tidak mengalami efek dalam sel b, subyek tanpa faktor risiko yang mengalami efek dalam sel c, dan subyek tanpa faktor risiko yang tidak mengalami efek dalam sel d. Risiko relatif (RR) dihitung dengan formula RR: a/(a+b) : c/(c+d).
Sebagai contoh dikemukakan studi yang mencari hubungan antara kebiasaan mandi di sungai dengan bakteriuria pada anak 5-10 tahun. Dalam masa 10 tahun didapatkan bakteriuria pada kelompok yang mandi di sungai 30/1000 anak/tahun pengamatan, sedangkan pada anak yang tidak pernah mandi di sungai insidens bakteriuria adalah 1,211,000 anak/tahun pengamatan. Risiko relatif = 30/1000 : 1211000 = 2,5.
Hastr
yANG DrpERorEH pADA sruDr KoHoRT
Dengan melakukan follow-up dapat diketahui kejadian efek pada kelompok dengan faktor risiko dan pada kelompok tanpa faktor risiko. Dengan demikian maka pada studi kohort dapat diperoleh incidence rate penyakit pada kelompok dengan faktor risiko dan pada merekayangtanpa faktor risiko. Lebih lanjut dari studi kohort dapat diperoleh risiko relatif, dengan secara sederhana membagi
#
i
TaralanTambunan dkk.
171
incidence rate pada kelompok dengan faktor risiko dengan incidence
rate pada kelompok tanpa faktor risiko.
Perlu diingat bahwa untuk menyimpulkan bahwa suatu efek memang terjadi karena faktor risiko, harus diperhatikan adanya bias perancu. Perancu (faktor yang sekaligus berhubungan dengan faktor risiko dan dengan efek) disingkirkan pada desain dengan cara (a) restriksi, yakni dengan kriteria inklusi dan eksklusi yang relevan, atau (b) dengan matching, atau pada analisis dengan melakukan: (a) stratifikasi atau (b) analisis multivariat (lihatlah Bab 16). Bila hal ini tidak dilakukary maka kemungkinan akan terjadi penarikan simpulan yang salah.
LINcrAH-LANGKAH pADA sruDl rdHonr kohorf tahapan kegiatan dilakukan sebagai berikut: Merumuskan pertanyaan penelitian dan hipotesis Menetapkan kohort Memilih kelompok kontrol
Pada penelitian
1 2 3 4 5 6
Menentukan variabel penelitian Mengamati terjadinya efek Menganalisis hasil
I
MEnUUUSKAN PERTANYAAN DAN HIPOTESIS
Hal pertama yarrg harus dilakukan peneliti adalah merumuskan masalah atau pertanyaan penelitian serta hipotesis yang sesuai. Sebagai contoh suatu studi kohort akan meneliti apakah terdapat hubungan antara ibu perokok pasif (uyuh merokok) dengan kelahiran kecil untuk masa kehamilan (KMK) pada bayi yang dilahirkan. Hipotesis yang sesuai adalah 'kebiasaan merokok pada ayah
berhubungan dengan peningkatan keiadian kelahiran KMK'. Dari formulasi masalah serta hipotesis itu tercermin bahwa yang dianggap faktor risiko adalah kebiasaan merokok ayalr, dan efek yang diteliti adalah kelahiran bayi KMK.
*
i
Studikohort
172
2
MsNErepraN KoHoRT
Pertimbangan yang dipergunakan dalam penetapan populasi dan sampel penelitian sama seperti penelitian observasional pada umumnya. Ciri utama desain kohort adalah tersedianya kelompok subyek tanpa efek tertentu pada awal studi. Subyek dipilih dari populasi terjangkau yang memenuhi kriteria pemilihan (eligibility uiteria), dengan kriteria inklusi dan eksklusi yang jelas. Syarat umum agar seseorang dapat dimasukkan dalam studi kohort dengan pembanding internal adalah: (1) subyek tidak menderita efek yang diteliti: dan (2) belum terpajan faktor risiko yang diteliti. Untuk identifikasi subyek yang tidak sakit atau belum menderita efek ini sangat diperlukan kecermatan. Peneliti harus yakin bahwa subyek yang dipilih benar bebas dari efek yang akan diselidiki sehing ga apablla pada pengamatan subyek tersebut menjadi sakit atau mengalami efek maka hal tersebut terjadi akibat terpajan dengan faktor risiko yang dipelajari. Alat diagnostik yang kurang akurat akan mengakibatkan efek negatif palsu pada awal studi. Kadang tidak mudah menetapkan atau menyingkirkan adanya efek pada subyek yang akan direkrut (inception cohort); pelbagai cara dapat dipergunakan untuk maksud tersebut, termasuk dengan anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan laboratorium, sitologi, pencitraan, dan lain-lainnya. Umumnya prosedur unfuk menetapkan subyek masuk ke dalam kohort di satu sisi harus bersifat sederhana, aman, dan murah, di lain sisi harus pula mempunyai keandalan dan kesahihan yang baik. Namun hal ini tidak mudah, termasuk di antaranya penentuan masuknya subyek ke dalam studi kohort untuk menentukan perjalanan penyakit bila awal penyakit sulit ditentukary seperti pada kebanyakan kasus keganasan. Dalam keadaan tertenfu saat diagnosis ditegakkan menjadi satu-satunya opsi yang mungkin untuk memasukkan subyek ke dalam studi kohort yang direncanakan. Subyek dapat dipilih dari populasi-terjangkau berdasarkan pada pelbagai alasan sesuai dengan pertanyaan penelitian. Mungkin subyek direkrut berdasar pada geografi, dari kelompok tertentu misalnya kelompok profesi, rumah sakit, masyarakat yang baru saja terkena bencana, dan lain sebagainya. Penetapan sampel harus
fi
t
TaralanTambunan dkk.
173
dilakukan dengan cara yang benar bila penelitian dilakukan tidak pada seluruh subyek dalam populasi-terjangkau (lihat Bab 5). Untuk mengurangi besar sampel, periode penelitian, serta biaya, maka diperlukan seleksi terhadap sampel dengan cara memilih kelompok subyek yang menunjukkan insidens efek yang relatif tinggi. Misalnya j*g* menggunakan studi kohort prospektif bila ingin mengetahui hubungan antara kebiasaan merokok pasif dengan kejadian kanker payudara. Insidens kanker payudara sangat rendah, sehingga untuk menemukan satu orang pasien kanker payudara perlu dilakukan pengamatan terhadap ribuan subyek penelitian dalam waktu lama.
3
MEvnrur KELoMPoK KoNTRoL
Pada studi kohort prospektif dengan kontrol internal, kelompok kontrol terbentuk J".utu alamiatr, yaitu bagian dari kohort yang selarna follou)-up tidak terpajan faktor risiko yang dipelajari. Studi kohort dengan kelompok pembanding internal ini mempunyai keuntungart yaitu: o Kedua kelompok berasal dari populasi yang sama o Kedua kelompok dilakukan follow-up dengan prosedur yang sama Dalam praktik perbedaan antara kelompok dengan dan tanpa faktor risiko dapat merupakan faktor risiko internal (misalnya akibat kerentanan seseorang terhadap suatu penyakit) maupun faktor risiko eksternal yaitu faktor lingkungan yang mempermudah seseorang menderita penyakit. Kadang perbedaan antara kelompok hanya terletak pada derajat pajanary misalnya antara perokok aktif dengan perokok pasif. Pada rancangan penelitian kohorf pemilihan subyek umumnya tidak memerlukan teknik matching dengan kelompok terpajary terutama apabila jumlah subyek yang diteliti cukup besar atau bila proporsi subyek dengan faktor risiko jauh lebih besar ketimbang kelompok kontrol. Dalam beberapa hal tertentu teknik matching perlu dilakukaru misalnya bila peneliti ingin mengetahui besarnya pajanan secara akurat. Penelitian denganbesar sampel yang terbatas
*
.t
174
Studikohort
atau proporsi subyek yang terpajan yang lebih kecil dibanding dengan kontrol juga membutuhkan teknik matching. Matching dapat dilakukan terhadap variabel umur, jenis kelamiry ras, keadaan lingkungan. Namun apabila confounding aariable banyak, teknik matching sulit dilakukan dan bila dipaksakan, akibatnya diperoleh beberapa subkelompok dengan jumlah subyek dalam subkelompok terlalu kecil sehingga tidak dapat diambil simpulan definitif.
4
MpTvcnENTIFIKASI VARIABEL PENELITIAN
Seperti halnya dalam desain penelitian lain untuk mempelajari etiologi atau faktor risiko, faktor risiko dan efek yang dipelajari dalam studi kohortharus didefinisikan dengan jelas. Pada penelitian kohort, faktor risiko dapat berupa faktor internal, yakni faktor yang menyebabkan predisposisi atau sebagai predileksi timbulnya penyakit atau efek tertentu. Namun faktor risiko juga dapat berupa faktor risiko eksternal, yaitu faktor lingkungan yang memudahkan individu terjangkit penyakit tertentu. Penyakit atau efek yang terjadi selalu merupakan variabel dependen. Jenis variabel lain yang tidak diteliti juga harus diidentifikasi, karena mungkin merupakan variabel perancu (confounding aariables) yang harus diperhatikan untuk disingkirkan dalam desain atau dalam analisis. Meski dalam studi kohort dapat diidentifikasi beberapa faktor risiko sekaligus yakni dengan teknik statistika multivariat, namun sebaiknya jumlah faktor risiko yang dipelajari dibatasi, untuk meningkatkan potensi penelitian dalam mencari hubungan antara pajanan (faktor risiko) dengan kejadian efek.
5
MEruceuarr
TTMBULNyA EFEK
Kedua kelompok subyek diobservasi dalam periode tertentu. Lama
waktu yang diperlukan untuk pengamatan prospektif tersebut bergantung kepada karateristik penyakit atau efek yang diteliti, yang hanya dapat ditentukan dengan pemahaman yang baik tentang patogenesis dan perjalanan alamiah penyakit. Untuk jenis penyakit keganasary misalnya timbulnya kanker hati pada subyek dengan
*
-*
TaralanTambunan dkk.
175
HBs-Ag positif dibutuhkan pengamatan puluhan tahun. Sebaliknya hubungan antara merokok dan bayi berat lahir kecil untuk masa kehamilan hanya merrrcrlukan pengamatan 9 bulan; pengamStan dalam sfudi kohort dapat hanya beberapa hari" misalnya hubungan antara trauma lahir derrganhiperbilirubinernia pada bayt yang baru lahir.
Hambatan yang sering terjadi pada penelitian kohort adalah hilangnya subygk dari pengamatan (los,s to follow-up\, yang lebih sering terjadi pada studi yrrgmemerlukan pengamatan yang lama. Makin lama masa.pengamatan makin besar kemungkinan terjadinya Ioss to follow-up. Karenanya bila dari awal telah diketahui bahwa subyek akan pindah tempat, sebaiknya ia tidak disertakan. Kiat lain adalah mencatat alambt kantor, alamat kerabat terdekat, agar bila subyek pindah tempat dapat ditelusur dengan cara mendatangi, menulis suraf atau dengan menghubungi lewat telepon. Pada studi kohort dengan matching, apabila satu subyek hilang dari pengamatan, maka pasangannya harus dikeluarkan pula dari penelitian. Bila persentase subyek yang hilang dari pengamatan tinggi sehingga yang tersisa hanya sedikit, maka penelitian harus dianggap gagal, tidak dapat diperoleh simpulan definitif. Pada studi klinis subyek yang hilang dari pengamatan seyogyanya tidak lebih daril}"/o; untuk penelitian lapangan angka L5"/" atau 20% mungkin masih berterima. Pendapat yang lebih moderat untuk semua desain drop out sampai 20"/o maslh dapat diterima. Pengamatan timbulnya efek yang diteliti dapat dilakukan dengan pengamatan tunggal atau pengamatan berkala. Pada cara pertama, pengamatan hanya dilakukan satu kali yaitu pada akhir masa penelitian. Pada pengamatan berkala, subyek diamati secara periodik menurut interval waktu tertentu sampai akhir penelitian. Selain itu dapat pula dilaksanakan perbandingan antara kelompok terpajan dengan kelompok kontrol dengan memazukkan dimensi waktu sebagai unit analisis sehingga merupakan perbandingan antara dua kesintasan. Penilaian terhadap timbulnya efek harus berdasarkan kriteria pada baku yang telah disusun dalam proposal. Untuk mengurangi bias, idealnya orang yang menilai terjadinya efek tidak boleh mengetahui subyek dengan atau tanpa faktor risiko (tersamar, blinded); namun hal ini seringkali tidak dapat dilaksanakan.
fi
.*
Studikohort
176
6
MTNIcANALISIS HASIL
Pada penelitian kohort sederhana, besaran efek yang diperoleh menggambarkan insidens kejadian pada masing-masing kelompok. Perbandingan insidens penyakit antara kelompok dengan faktor risiko dengan kelompok tanpa faktor risiko disebut risiko relatif (relatiae risk) atau rasio risiko (risk ratio), yang dengan mudah dapat disimak pada skema rancangan studi kohort yang tertera pada Gambar 9-2. Setelah pengamatan selesai, dari kedua kelompok penelitian akan diperoleh 4 subkelompok subyek yaitu:
a: Sel b: Sel c Sel a: Sel
subyek dengan faktor risiko, mengalami efek subyek dengan faktor risiko, tidak mengalami efek subyek tanpa faktor risiko, mengalami efek subyek tanpa faktor risiko, tidak mengalami efek
Risiko relatif (RR)
= a/(a+b):c/(c+d)
Seperti halnya studi cross-sectional dan kasus-kontrol, maka interval kepercayaan risiko relatif perlu disertakan, agar hasil penelitian dapat diinterpretasi dengan memadai. Interpretasi nilai RR, dengan nilai interval kepercayaannya sama dengan pada studi prevalens dan kasus-kontrol. Bila diinginkan, perbedaan proporsi antara kedua kelompok dapat dilakukan analisis dengan menggunakanuji kai-kuadrat atau sejenisnya, akan tetapi hal ini jarang dihitung karena perhitungan RR dianggap lebih bemilai dan lebih informatif dalam analisis hasil penelitian. Pada uji kai-kuadrat hanya diperoleh nTlai p, yakni apakah angka kejadian efek pada kedua kelompok berbeda secara statistika bermakna, yakni apakah hasil yang diperoleh tersebut terjadi semata-mata oleh karena faktor peluang. Di sisi lain RR menunjukkan berapa kali insidens pada subyek dengan faktor risiko lebih tinggi dibanding insidens pada subyek tanpa faktor risiko. Pengolahan data dengan memasukkan unsur waktu dapat diterapkan bila lama observasi antara satu subyek dengan subyek lainnya tidak sama. Untuk analisis statistika digunakan satuan unit analisis subyek-waktu (analisis kesintasaru lihat Bab l2).
*
.t
TaralanTambunan dkk.
177
MopUIKASI RANCANGAN STUDI KoHORT Di samping studi kohort prospektif dengan pembanding internaf dikenal pula beberapa jenis modifikasi rancangan penelitian kohort, antara lain penelitian kohort retrospektif (kohort historik), studi kohort berganda (double cohort study), case-cohort study, dan nested case-control study. Pelbagai jenis modifikasi tersebut diuraikan secara ringkas di bawah.
'1, PnxgrmaN KoHoRT RETRosPEKTIF Studi kohort retrospektif (historical cohort) pada dasarnya sama dengan studi kohort propektif. Subyek diamati dalam kurun waktu tertentu terhadap faktor risiko kemudian dinilai efek yang terjadi. Bedanya pada studi kohort retrospektif faktor risiko dan efek telah terjadi pada masa yang lalu. Lihat Gambar 9-3. Faktor risiko yang terjadi pada masa yang lalu pada umumnya berasal dari lingkungary dan penelitian dihitung sejak subyek terpajan dengan faktor risiko tersebut. Bentuk penelitian ini hanya dapat dilakukan bila data mengenai faktor risiko dan efek tercatat lengkap pada catatan medik rumah sakit atau sumber lain. Biasanya data dicatat dan dikumpulkan untuk tujuan lain, jadi merupakan data sekunder. Analisis dapat dilakukan dengan memasukkan unsur waktu dengan analisis subyek-bulan, subyek-tahun dan sebagainya. Contoh
Dari rekam medis di suatu rumah bersalin tercatat 400 bayi yang lahir normal cukup bulan. Pada/o llow-up ru$n diperoleh sejumlah 180 bayi melakukan kontrol teratur setiap bulan sampai berusia 1 tahun. Pada data nedikfollozn-up tercatat lengkap, termasuk aspek tugrbuh-kembang dan apakah bayi minum air susu ibu eksklusif atau tidak. Dengan rekam medis yang lengkap tersebut dapat dibuat penelitian dengan kohort retrospektif untuk memperoleh hubungan antara pemberian ASI eksklusif dengan berat badan bayi pada usia 1 tahun.
fi
t
178
Studikohort
Diikuri 'prospektifn
fi*for,risiko' t-
Gambar 9-3. Rancangan penelitian kohort retrospektif; prinsip desain ini sama dengan studi kohort biasa, namun efek yang dinilai sudah terjadi. jadi, secara retrospektif sekelompok subyek yang terdata pada masa lampu ditelusur seolah-olah prospektif; sebagian terpajan faktor risiko sebagian tidak. Kemudian dilihat terjadinya efek yang (sudah) terjadi pada saat penelitian dilakukan. A,nalisis sama dengan kohort prospektif.
Pada umumnya keunggulan pada studi kohort prospektif juga didapatkan pada studi retrospektif ini. Bahkan dari segi biaya dan
waktu, studi kohort retrospektif lebih ekonomis. Studi kohort retrospektif juga dinilai lebih unggul daripada studi kasus-kontrol oleh karena kedua kelompok (kelompok studi dan kontrol) berasal dari populasi penelitian yang sama sehingga bias yang mungkin muncul akibat pemilihan sampel lebih dapat dihindarkan, selama pencatatan yang dilakukan akurat.
t
.|
'a/
i*
179
Taralqn Tambunan dkk.
Pada kohort retrospektif terdapat kelemahan yang sulit dihindari misalnya dalam menentukan saat subyek terpajan faktor risiko yang diteliti. Selain itu peneliti juga tidak dapat mengontrol keadaan dan kualitas pengukuran yang dilakukan oleh orang lain pada masa lalu. Memang penelitian yang semata-mata mengandalkan data sekunder dari rekam medis (data pelayanan) selalu mengandung kekurangan akibat tidak adanya standardisasi pengukuran, data kurang lengkap, atau tidak sesuai dengan yang dibutuhkan oleh peneliti.
2
Sruor KoHoRT
BERGAND e,
(oounrE coHoRr snrDy)
Pada studi kohort berganda atau studi kohort dengan kelompok pembanding ekstemal, penelitian dimulai dengan kelompok subyek dari populasi yangberbeda; yakni satu kelompok dengan faktor risiko dan kelompok lain tanpa faktor risiko. Semua karakteristik studi kohort dengan kelompok pembanding internal ada pada desain kohort berganda ini, dengan catatan selama subyek yang diteliti serta kontrolnya sebanding selain terdapatnya pajanan terhadap faktor risiko. Desain kohort berganda ini lebih sering digunakan ketimbang desain studi kohort dengan kelompok pembanding internaf karena pada umumnya lebih mudah memilih subyek pada kedua kelompok (yang terpajan dan yang tidak terpajan) ketimbang memilih subyek yang belum terpajan dan menunggu terjadinya pajanan pada sebagian subyek tersebut. Secara skematis jenis desain penelitian ini dapat dilihat pada Gambar 9-4.
Penelitian kohort berganda dapat dilaksanakan dengan cara prospektif maupun retrospektif. Meski memakai dua kelompok subyek yang berbeda, studi kohort berganda tidak sama dengan studi kasus-kontrol. Pada studi kohort titik tolak penelitian adalah perbedaan ada atau tidaknya faktor risiko, sedangkan pada studi kasus-kontrol pemilahan kelompok subyek berdasarkan pada ada atau tidaknya efek. Sebagai contoh dikemukakan penelitian Matanoski dkk. terhadap
tiga kelompok profesi dokter, satu di antaranya Perhimpunan Ahli Radiologi Amerika Utara. Yang diteliti ialah pengaruh radiasi sebagai faktor risiko terhadap angka kematian pada ketiga kelompok profesi
*
.t
Studikahort
180
tersebut. Temyata angka kematian pada kelompok profesi radiologi
lebih tinggi dibandingkan dengan dua kelompok profesi lainnya. Penemuan ini menyokong hipotesis bahwa radiasi merupakan faktor risiko yang belpotensi meningkatkan mortalitas. Umumnya bentuk penelitian ini digunakan pada lapangan kedokteran kerja atau kesehatan lingkungan, biasanya untuk meneliti faktor risiko yang jarang terjadi atau yang dianggap berbahaya bagi lingkungan hidup. Data yang digunakan sebagai
::
Diikuri 'prospeklif'
:,.r,
:-,
Penelililfn
'" .di{ekukrril:,'.,. .
t.,r,,:t
:dii;iini:
:,.t
:
:
Gambar 9-4. Studi kohort ganda atau studi kohort dengan kontrol ekstemal. Kohort I adalah kelompok subyek dengan faktor risiko, kohort II adalah subyek tanpa risiko. Kedua kohort diikuti sampai waktu tertentu, lalu dihitung berapa yang mengalami efek. Risiko relatif dihitung dengan cara yang sama dengan studi kohort dengan kontrol intemal, yakni rasio antara proporsi kejadian pada kelompok dengan faktor risiko dengan kejadian pada kelompok tanpa risiko.
I
i
TaralanTambunan dkk.
181
kelompok kontrol (kontrol eksternal) berasal dari sensus atau statistik kesehatan regional maupun nasional, sehingga biaya penelitian dapat ditekan menjadi lebih murah; hal ini merupakan salah satu keunggulan penelitian kohort berganda. Kelemahan desain ini terletak pada populasi subyek yang berbeda, yang mungkin saja mengandung satu atau lebih variabel perancu. Kelemahan lain adalah pemakaian data kelompok kontrol yang berasal dari data sensus atau statistik kesehatan yang sering tidak lengkap, pencatatan dan pengukuran tidak distandardisasi, atau datanya tidak sesuai dengan kebutuhan penelitian.
3
PnNnmeN cAsE-coHoRT
DAN NEST'ED CASE-CONTROL Dalam metodologi penelitian dikenal desain hibrid, yakni desain yang menggabungkan dua atau lebih desain dasar. Dua jenis desain hibrid yang popular adalah case-cohort study dan nested casecontrol stuily. Keduanya menggabungkan studi kohort dan studi kasus-kontrol, dan pada dasarnya merupakan sfudi kasus-kontrol yang dilakukan dalam studi kohort. Data yang digunakan ialah data yang diperoleh dari studi kohort. Saat merancang studi kohort sudah diduga terdapatnya variabel tertentu sebagai faktor risiko timbulnya penyakit atau efek, namun karena biaya pemeriksaan terhadap faktor risiko tersebut mahal, maka pemeriksaannya ditunda sampai studi kohort selesai. Jadi hanya variabel dalam bahan laboratorium yang dapat disimpan dengan baik dalam waktu lama yang layak dijadikan data faktor risiko yang akan diselidiki. Setelah penelitian kohort selesai maka diperoleh data subyek dengan efek yang positif yang berasal dari kelompok yang terpajan dan kelompok kontrol. Subyek dengan efek positif tersebut dijadikan kasus dalam studi case-cohort. Pada case-cohort study ini pemilihan kontrol dilakukan secara random pada kelompok awal kohort (sebagian di antaranya juga mengalami efek). Dengan demikian terdapat 2 kelompok subyek, yakni subyek yang mengalami efek
*
-t
182
Studikohort
(kelompok kasus), dan sebagian subyek dari kohort awal (kelompok kontrol). Pemeriksaan adanya faktor risiko (misalnya pemeriksaan laboratorium yang sulit atau mahal) dilakukan pada kedua kelompok ini saja, dan perhitungan selanjutnya dapat dilakukan seperti pada studi kasus-kontrol biasa atau dengan teknik lain yang lebih kompleks. Desain nested case-control stuily dapat dianggap merupakan varian studi case-cohort; bedanya hanya pada pemilihan subyek untuk kontrol. Desain ini digunakan apabila saat terjadinya efek diketahui. Setiap subyek yang mengalami efek dicari pasangannya (match) satu atau lebih dari sisa kohort yang tidak mengalami efek dan yang masih berada dalam pengamatan. Jadi mereka yangloss to follow-up tidak mempunyai kesempatan untuk menjadi kontrol. Seperti pada studi case-hohort, faktor risiko pada studi nested cnsecontrol hanya diperiksa pada kelompok kasus dan kontrol, tidak pada semua subyek pada kohort. Analisis dapat dilakukan seperti pada studi kasus-kontrol atau teknik lain yang lebih kompleks. Kelebihan kedua desain hibrid ini adalah: o jauh lebih efisien karena pengukuran faktor risiko hanya dilakukan pada subyek yang mengalami efek dan kontrol yang dipilitu jadi tidak semua subyek pada kohort diperiksa; o subyek yang mengalami efek (kasus) berasal dari populasi yang sama dengan kohort secara keseluruhan. o dapat digunakan untuk meneliti beberapa penyakit sekaligus, berbeda dengan studi kasus kontrol konvensional yang hanya dapat meneliti satu jenis penyakt. Namun baik desain case-cohort maupun nested case-control lebih terancam kesalahan pengukuran oleh karena faktor risiko baru diperiksa setelah ditemukan kasus, yang dapat memakan waktu lama sehingga spesimen darah atau jaringan menjadi rusak. Kelemahan lainnya terletak pada keterbatasan penggunaannya, yaitu peneliti memilih faktor risiko dengan melakukan pemeriksaan laboratorium yang mahal. Untuk ini harus ada sarana laboratorium yang dapat menyimpan sejumlah besar Spesimery yang mungkin dapat mengundang masalah misalnya spesimen rusak atau hilang.
G
.r
TaralanTambunan dkk.
183
Lagi pula pengambilan spesimen yang hanya dilakukan satu kali sering belum dapat menggambarkan keadaan yang sebenarnya. Masalah perancu juga tidak selalu mudah diatasi dalam setiap studi kohort; hal ini juga akan berimbas pada desain hibrid (case-cohort maupun nested case-control) di dalamnya.
Sruor KoHoRT
DENGAN EFEK BERSKATA oRDrNAr
ATAU NUMERIK Dalam pembahasan di atas studi kohort berupaya mencari faktor risiko, yakni apakah suatu faktor risiko tertentu berhubungan dengan kejadian efek tertentu. Seperti telah dijelaskan, untuk desain tersebut maka baik faktor risiko maupun efek harus berupa variabel nominal dikotom. Namun studi kohort tidak hanya dipakai untuk mengidentifikasi faktor risiko saja; ia dapat dipakai untuk mencari hubungan antara variabel bebas berskala nominal dengan efek yang berskala ordinal atau numerik. Dalam desain ini analisis tidak dilakukan dengan menghitung risiko relatif, tetapi dengan uji hipotesis yang sesuai. Bagian ini dapat merupakan desain yang terpisa[ namun dapat pula merupakan hasil tambahan studi kohort. Contoh
Peneliti ingin mengetahui apakah pajanan debu semen berhubungan dengan peningkatan insidens bronkitis. Untuk ini ia mengamati para pelamar di sebuah perusahaan semen. Sebagian dari mereka bekerja di kantor, sebagian di pabrik. Mereka diamati selama periode tertentu, dan ditentukan
berapa pekerja di kantor dan di pabrik yang menderita bronkitis; dari data ini dapat dihitung risiko relatif pajanan debu semen terhadap terjadinya bronkitis. Namun peneliti juga dapat menambahkan pertanyaan penelitian, apakah terdapat perubahan fungsi paru pemuda tersebut. Fungsi paru ini dinyatakan dalam skala numerik, misalnya FEV, dalam satuan mlidetik. Analisisnya dapat menggunakan uji t untuk kelompok independen, sepertipada uji klinis. Estimasi besar sampel pada desain ini sama dengan pada uji klinis.
il
.*
Studikohort
184
STUoI KoHoRI DENGAN FAKTOR RISIKO MULIIPEL Penelitian kohort, baik yang prospektif maupun retrospektil baik dengan kelompok internal maupun ekstemal, dapat dimanfaatkan untuk melihat beberapa faktor risiko sekaligus terhadap terjadinya efek. Uraian mengenai hal ini serupa dengan uraian pada studi cross-sectional, termasuk jenis analisis yang paling sering digunakary yaitu analisis regresi multipel atau model regresi logistik.
KETErIHAN DAN KEKURANGAN STUDI KOHORT Seperti pada jenis desain penelitian lain, studi kohort mempunyai beberapa keuntungan dan kekurangan atau kelemahary yang harus secara cermat dipertimbangkan oleh peneliti dalam pemilihannya untuk menjawab pertanyaan penelitian.
Kelebihan
1 2 3
Studi kohort merupakan desain terbaik dalam menentukan insidens dan perjalanan penyakit atau efek yang diteliti. Studi kohort merupakan desain terbaik dalam menerangkan dinamika hubungan temporal antara faktor risiko dengan efek Studi kohort merupakan pilihan terbaik untuk kasus yang bersifat fatal dan progresif.
4 Studi kohort
dapat dipakai untuk meneliti beberapa efek
sekaligus dari suatu faktor risiko tertentu.
5
Karena pengamatan dilakukan kontinu dan longitudinal, studi kohort dianggap andal untuk meneliti berbagai masalah kesehatan.
Kekurangan
1 2
Studi kohort biasanya memerlukan waktu yang lama. Sarana dan biaya biasanya mahal.
fi
t
TaralanTambunan dkk.
3 4
185
Studi kohort seringkali rumit. Kurang efisien dari segi waktu dan biaya untuk meneliti kasus jarang. Terancam drop out atau terjadinya perubahan intensitas pajanan
atau faktor risiko dapat mengganggu analisis hasil.
Pada keadaan tertentu dapat menimbulkan masalah etika karena peneliti membiarkan subyek terkena pajanan yang dicurigai atau dianggap dapat merugikan subyek.
Derrnn 1
2
PUSTAKA
Bracken MB. Perinatal epidemiology. New York: Oxford University Press;1984. Black C, Kaye JA, jick H. Relation of childhood gastrointestinal disor ders to autism: nested case-control study using data from the UK General Practice Research Database. BMI 2002;325:419-21.Dawson B, Trapp RG. Basic & Clinical biostatistics. Edisi ke-3. Boston: Lange Medical Books/Mc GrawHi11,2001.
Fetcher RH, Fletcher SW, Wagner Eh. Clinical epidemilogy - the essentials. Edisi ke-3. Philadelphia: Williams & Wilkins;1996. Folsom AR, Nieto Fj, McGovern PG, Tsai Ml Malinow MR" EckfeldtJFI, et al.
Prospective Study of Coronary Heart Disease Incidence in Relation to Fasting Total Homocysteine, Related Genetic Polymorphisms, and B Vitamins
The Atherosclerosis Risk
in Communities (ARIC) Study. Circulation.
1998;98:204-210.
Hulley SB, Cummings S& Browner WS, Grady D, Herast N, Newman TB, penyunting. Designing clinical research-An epidemiologic approach. Edisi ke-2. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. Matanoski GM, Sletser & Sartwell PE, Elliot EA. The current mortality rates of radiologists and other physician specialists: deaths from all causes and from cancer. AM ] Epidemiol 1975;101:188-98. Nguyen ND, Pongchaiyakul C, CenterJR" EismanJA" Nguyen TV. Abdominal fat and hip fracture risk in the elderly: The Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study. BMC Musculoskeletal Disorders. 2005, 5:1,'1, doi:10.1186/1471-2474-6-71. Pratiknya AW. Dasar-dasar metodologi penelitian kedokteran kesehatan. Jakarta: Rajawali; 1986. Zeka A, Eisen EA, Kriebel D, Gore R, Wegman DH. Riskof upper aerodigestive tract cancers in a case-cohort study of autoworkers exposed to metalworking fluids. Occup Environ Med. 2004;61:426431,.
s
.a
Studikohort
186
Ss6 &-#
#s
fl*fffi#$eeffi Studi kohort merupokon penelition observosionol ondlitik yong biosonyo digunokon untuk menentukon pengoruh pojonon terhodop kajadian ef zk otau penyokit.
Studi kohort dimuloi dengon menentukon subyek tonpo pojonon, mengamati terjodinyo pojonon don meniloi terjodinyo penyokit podo kelompok terpojon don tidak terpojon. Anolisis yong khas untuk studi kohort odoloh penentuon risiko relatif (RR) yokni perbondingon ontoro insidens penyokit podo kelompok terpojon dengon insidens poda kelompok tidok
terpojon.
Niloi RR horus disertoi intervol kepercayoan (IK). RR = I atou RR dengan IKyong mancokup ongko 1 menunjukkon bohwa pojonon bukon merupokon faktor risiko, niloi IK yong >1 menunjukkon bohwo pojonon benor merupakon foktor risiko, don niloi IK <1 menunjukkon bohwo pojonan merupokon
foktor protektif. Dikenol beberapavorion studi kohort, termosuk studi kohort dengan kontrol eksternal, studi kohort retrospektif, don
nested case-control sfudy dan case-cohort study. Kelebihon studi kohirt odoloh io dapot menentukon insidens penyokit. Kekurongonnyo, studi kohort sering memerlukan woktu lomo, mohol, don songot teroncom pada drop ouf. Mokin lomo maso pengomoton, mokin besar kemungkinon terjodinyo drop out yonq dopot mengurongi voliditos penelition.
Seperli holnyo podo studi kosus-kontrol, studi kohort dapot digunokon untuk meneliti beberopa
*
t
fqktor risiko.
Bab 1.0-Uiiklinis Sri Rezeki Harun, Sukman T Puta, Imral Chain, Sudigdo Sastoasmoro
ji klinis (clinical trials) merupakan penelitian eksperimental terencana yang dilakukan pada manusia. Pada uji klinis peneliti memberikan perlakuan atau intervensi pada peserta penelitian, kemudian efek
perlakuan teresebut diukur dan dianalisis. Bila dibandingkan dengan studi observasionaf uji klinis mempunyai kapasitas yang lebih tinggi dalam memperlihatkan hubungan sebab-akibat. Dalam desain ini pelbagai jenis bias dapat ditiadakan atau dikurangi, termasuk bias akibat variabel perancu. Uji klinis seringkali dilakukan untuk membandingkan efek satu jenis pengobatan dengan pengobatan lainnya. Dalam arti kata luas, pengobatan tidak hanya berarti pengobatan medikamentosa" namun termasuk tindakan pencegahary tindakan bedatu terapi psikologis, diet, akupungtur, pendidikan atau intervensi kesehatan masyarakaf dan lain-laln. Uli klit'rls formal pertama kali dilakukan pada akhir abad ke-19 untuk menguji efektivitas vaksin difteria. Uji klinis multisenter yang pertama dilakukan pada pengobatan tuberkulosis dengan streptomisin. Sejak itu teori dan praktik uji klinis makin berkembang. Meski randomisasi dan penyamaran, dua konsep penting dalam uji klinis sudah dikenal beberapa dasawarsa sebelumny4 narnun baru dalam paruh kedua abad ke-20 kedua hal tersebut amat sangat ditekankan dalam proses uji klinis.
*
.t
188
Ujiklinis
Dalam uji klinis dikenal uji klinis acak terkontrol (randomized controlled trial : RCT), yang merupakan baku emas uji klinis. Dalam istilah tersebut implisit sudah termasuk aspek ketersamaran (masking, blinding) selain randomisasi. Uji klinis bervariasi dari uji efektivitas obat yang sederhana, yang hanya melibatkan beberapa puluh pasien dan dapat dilaksanakan oleh satu peneliti, sampai uji klinis multisenter yang menuntut organisasi yang rumi! di samping jumlah peserta dan peneliti yang banyak, faktor togistik, sistem informasi, dan manajemen yang kompleks. Hasil uji klinis yang sahih (aalid) dan penting memberikan informasi kepada praktisi tentang dua hal utama berikut: . efek terapi yang dikehendaki (intended fficts) . efek samping yang tidak dikehendaki (unintended fficts) Faktor harga, ketersediaan dan kemudahan untuk memperoleh obat, meski biasanya bukan merupakan isu utama dalam uji klinis, seringkali menjadi penentu apakah obat akan digunakan dalam praktik ataukah tidak. Dalam bab ini diuraikanbeberapa dasar cara untuk merancang uji klinis acak terkontrol yang paling sederhana. Pembahasan diawali dengan tahapan dan jenis desain uji klinis, dilanjutkan dengan langkah-langkah pelaksanaannya, kelebihan dan kekurangan uji klinis, serta beberapa catatan penting dan lampiran.
TaHapaN PENEMUAN oBAT BARU Dalam arti sempit uji klinis merupakan proses pengembangan pengobatan baru. Biasanya jenis obat atau cara pengobatan yang akan diuji diharapkan memberikan hasil yang lebih baik dibanding dengan pengobatan yang ada. Dalam konteks ini kita mengenal 2 tahapary yakni:
Tahapanl ini dilakukan penelitian laboratorium, yang disebut sebagai uji pra-klinis, dilaksanakan dengan menggunakan hewan coba. Tujuan penelitian tahapan 1 adalah untuk mengumpulkan Pada tahapan
*
.r
Sri Rezeki Harun dkk.
189
informasi tentang aspek farmakologi dan toksikologi obat guna menyiapkan tahapan berikut, yakni studi menggunakan manusia.
Thhapan2 Dalam tahapan pengembangan obat baru 2 digunakan manusia sebagai peserta penelitian. Tahapan ke-2 ini berdasarkan tujuannya dibagi menjadi 4 fase, yaitu: Fase I bertujuan unfuk meneliti keamanan serta toleransi terhadap obat, biasanya dilaksanakan dengan menyertakan 20-100 peserta, tidak jarang melibatkan relawan karyawan pengembang obat. Fase II bertujuan menilai sistem atau dosis pengobatan yang paling efektif, biasanya dilaksanakan dengan 100-200 peserta penelitian. Uji klinis fase I maupun fase II tidak mempunyai desain standar, namun disesuaikan dengan jenis obat dan penyakit yang diobati. Uji fase I dan II sering dilakukan tanpa randomisasi. Fase III bertujuan mengevaluasi obat atau cara pengobatan baru dibandingkan dengan plasebo atau pengobatan yang ada (terapi standar). Uji klinis yangbanyak dilaporkan dalam jurnal termasuk dalam fase ini. Baku emas uji klinis fase III adalah uji klinis acak terkontrol (rnndomized cntrolled trial). Fase IV bertujuan untuk mengevaluasi obat yang telah dipakai untuk jangka waktu yang relatif lama (5 tahun atau lebih). Fase ini penting untuk mendeteksi efek samping yang timbul setelah lebih banyak pemakai. Efek samping yang fatal namun hanya terjadi pada 1 dari 2000 pasien tidak terdeteksi dalam kebanyakan uji klinis fase III. Fase ini disebut juga sebagai uji pasca-pemasaran (post-marketing trial), yanglebih merupakan surveilans, sering dimanfaatkan oleh firma farmasi untuk mengingatkan kembali manfaat obatkepada para dokter.
RasIoNAL PERBANDINGAN
EFEK PENGoBATAN
Apabila dokter memberikan obat kepada pasien dan pasien tersebut sembutr, kesembuhan ini dapat disebabkan atau dipengaruhi oleh salah satu atau lebih hal-hal berikut:
fi
.t
Ujiklinis
190
. o o o
efek terapeutik obat perjalanan alamiah (nntural history) penyakit pasien menggunakan obat tambahan, diet dan lain-lain kriteria untuk menyatakan kesembuhan yang digunakan Demikian pula, bila kita membandingkan efektivitas 2 jenis obat atau prosedur pengobatar! maka perbedaan hasll (outcome) kedua pengobatan yang diperoletu selain dipengaruhi oleh perbedaan obaf juga ditentukan oleh beda perjalanan alamiah penyakit, perbedaan perlakuary atau perbedaan dalam kriteria kesembuhan. Oleh karena itu maka dalam uji klinis semua hal yang mungkin harus dilakukan agar antara kelompok pasien yang diobati sama atau sebanding atau setara dalam 3 hal berikut: . setara dalam perjalanan alamiah penyakit o setara dalam perlakuan selama penelitiary serta r setara dalam kriteria dan pengukuran hasil intervensi.
A Setara dalamperialanan
alamiahpenyakit
Mudah dimengerti bila dalam kelompok yang mendapat obat baru (kelompok perlakuan) sebagian besar pasien.derajat penyakitnya lebih ringan ketimbang pada kelompok kontrol, maka hasil pada kelompok perlakuan akan lebih baik. Jadi harus diupayakan agar perjalanan alamiah penyakit pada kedua kelompok sama atau setara. Perjalanan alamiah penyakit sendiri dipengaruhi oleh banyak haf antara lain jenis penyakit, penyebab, derajat penyakit, lama sakit, usia peserta, jenis kelamiry ras, stafus gizi, faktor genetik, dan lain sebagainya. Faktor-faktor tersebut dapat pula disebut sebagai faktor prognostik. Strategi untuk membuat kedua kelompok setara dalam hal perjalanan alamiah penyakit atau faktor prognostiknya adalah dengan melakukan randomisasi. Lihat uraian di bawah.
B
Setaradalamperlakuan
mungkin harus dengan sungguh-sungguh dilakukan agar perlakuan terhadap peserta dalam kelompok-kelompok yang dibandingkan sama. Bila peserta pada kelompok perlakuan tahu Segala cara yang
t
.t
SriRezekiHarun
191
dlck.
bahwa ia sedang menerima obat yang diuji" maka mungkin ia akan mengubah pola hidup, lebih hati-hati memilih makanan, berolah raga, cukup istirahat, minum obat teratur, dan sebagainya. Demikian pula bila peneliti mengetahui seorang peserta menerima obat yang diuji, ia mungkin lebih banyak memberi perhatian, nasihat, dan sebagainya. Untuk mencegah terjadinya bias akibat peneliti atau peserta uji klinis mengetahui jenis pengobatan yang diberikarL strategi yang paling ampuh adalah dengan melakukan penyamaran (masking), sehingga baik peneliti maupun peserta tidak mengetahui jenis obat atau pengobatan yang diberikan. Lihatlah uraian di bawah.
C
Setara dalam pengukuran hasil
Kriteria penentuan outcome atau hasil harus distandardisasi dengan baik, khususnya bila pengukuran bersifat subyektif atau data lunak. Bila tidak, maka mungkin akan terjadi, sengaja atau tidak, peneliti memberikan nilai yang lebih baik kepada peserta yang menerima obat yang diuji ketimbang kepada peserta kelompok kontrol. Untuk menghindari hal ini pengukuran tersamar (blinded) sangat dianjurkan.
Dnsam ulr KLrNrs uji klinis peneliti berupaya menelaah hubungan sebab-akibat antara variabel bebas yakni perlakuan (misal obat) dengan variabel tergantung (efek) dalam periode tertentu. Hasil yang diperoleh pada uji klinis adalah perbedaan efek pada kelompok perlakuan dengan pada kelompok kontrol. Efek yang dinilai dapat berupa kematiary kejadian klinis tertentu, atau nilai-nilai fisis atau hasil pemeriksaan khusus, yang berupa variabel berskala nominal ordinal atau numerik. Pada
Uji klinis sangat mirip dengan studi kohort, karena kelompok perlakuan dan kontrol diikuti sampai waktu yang ditentukan atau sampai terjadi efek. Bedanya, pada uji klinis baik alokasi peserta maupun metode perlakuan ditentukan oleh peneliti, sedangkan pada studi kohort, peneliti hanya melakukan observasi saja tanpa memberikan perlakuan; perbedaan pajanan pada kelompok yang diteliti serta pada kelompok kontrol terjadi secara alamiah.
*
.t
Ujiklinis
192
Terdapat pelbagai bentuk desain uji klinis, dari yang sederhana sampai yang rumit. Pembaca yang berminat mendalami pelbagai desain uji klinis dapat mempelajarinya dalam monogram Stanley dan Campbell yang telah menjadi acuan klasik. Para penulis tersebut menguraikan pelbagai jenis desain eksperimental yang dikelompokkan sebagai desain pra-eksperimental, desain kuasieksperimental, dan desain eksperimental. Dalam bab ini diuraikan dua jenis desain eksperimental yang paling sering digunakary yakni: 1 Desain paralef merupakan suatu perbandingan antar-kelompok (group comparison), dapat bersifat perbandingan kelompok independen ataupun kelompok pasangan serasi (matched pairs). 2 Desain menyilang (cross-oaer design).
Desainparalel ini paling banyak digunakan, baik pada penyakit akut maupun kronik. Pada desain ini disusun 2 kelompok (atau lebih), dan pengobatan pada kelompok-kelompok tersebut dilakukan secara
Jenis desain
paralel atau simultan. Jenis yang paling banyak dilakukan adalah desain paralel dengan 2 kelompok; satu kelompok memperoleh pengobatan baru (disebut kelompok eksperimental, kelompok perlakuan, kelompok terapi), sedangkan kelompok lainnya menerima plasebo atau terapi
standar, disebut kelompok kontrol. Lihat Gambar 10-1. Agar diperoleh hasil yang sahih, maka karakteristik kelompokkelompok yang diperbandingkan harus seimbang, terutama dalam hal perjalanan alamiah penyakit atau faktor prognosis yang penting. Untuk tujuan tersebut dapat digunakan salah satu dari 2 teknik
berikut: o dengan melakukan randomisasi o dengan pemilihan pasangan serasi (matching) Dengan cara tersebut diharapkan sebelum dilakukan intervensi, karakteristik kedua kelompok sama atau sebanding. Bila pada akhir penelitian terdapat perbedaan efek antara kedua kelompok, maka penyebab perbedaan itu tidak dipengaruhi oleh perbedaan faktor prognosis atau perjalanan alamiah penyakit antara kedua kelompok.
*
.*
,ro
Sri Rezeki Hqrun dkk.
193
Gambar 10-1. Skema dasar desain paralel untuk uji klinis dengan dua kelompok dengan outcome nominal dikotom. Terhadap subyek yang memenuhi kriteria penelitian dilakukan randomisasi (R). Kelompok perlakuan diberikan obat yang diteliti, sedangkan kelompok B diberikan obat standar. Efek pengobatan dibandingkan.
Desain paralel tanpa matching (kelompok independen) Pada desain ini peserta yang memenuhi kriteria pemilihan dilakukan randomisasi, sehingga terbentuk kelompok eksperimental dan kontrol.
Bila jumlah peserta cukup banyak, maka semua karakteristik pada kedua kelompok tersebut menjadi sebanding. Pengobatan, perlakuary dan perawatan pada kedua kelompok harus sama, kecuali terhadap obat yang diteliti. Analisis yang seringkali digunakan adalah uji x2 (untuk variabel efek berskala nominal), atau uji-t untuk 2 kelompok independen untuk variabel efek berskala numerik. Apabila hasilnya variabel berskala ordinal maka dilakukan uji non-parametrik. Pada uji klinis dengan variabel outcome dikotom (ya atau tidak) dapat pula dihitung nilai-nilai relatiae risk reduction (RRR), absolute risk reduction (ARR), serta number needed to treat (NNT). Lihat uraian di bawah.
Desain paralel dengan matching Pada desain ini tiap peserta dalam kelompok perlakuan dicarikan padanan, yakni peserta lain yang memiliki karakteristik klinis yang
il
.,
Ujiklinis
194
sama faktor prognosisnya (misalnya umur, jenis kelamiry derajat penyakit). Karakteristik atau variabel yang diserasikan ini disebut sebagai matching uariables. Dalam analisis hasil, uji hipotesis yang digunakan bila variabel efek bersifat nominal adalah uji x2 untuk 2 kelompok berpasangan (disebut sebagai uji Mc Nemar), sedangkan bila variabel efek berskala numerik digunakan uji-t untuk kelompok berpasangan. Desain uji klinis paralel dengan matching ini lebih jarang dipergunakan oleh karena sulit untuk memperoleh kontrol terutama apabila matching aariables-nya, yakni variabel yang dibuat serasi, banyak. Uraian selanjutnya yang lebih rinci tentangmatching ini dapat dilihat dalam Bab 16.
Desain menyilang (cro ss-oa er design) Pada desain ini setelah dilakukan randomisasi, peserta pada kelompok A menerima obat yang diteliti, dan peserta kelompok B menjadi kontrol. Setelah periode waktu tertentu, jenis pengobatan dipertukarkan; peserta yang semula mendapat obat yang diteliti diganti menjadi mendapat obat kontrol, dan sebaliknya. Lihatlah Gambar L0-2. Desain ini sesuai untuk diterapkan pada penyakit kronik yang relatif stabil seperti hipertensi, asma, rinitis alergika, atau hiperlipidemia. Syarat lainnya adalah gejala (atau kadar zat tertentu) harus cepat memberi respons dengan terapi, dan harus cepat kembali lagi seperti keadaan semula segera setelah terapi dihentikan. Desain menyilang apabila dipergunakan pada penyakit yang perjalanannya tidak stabil atau berfluktuasi, sulit dinilai hasilnya karena mungkin derajat penyakit berbeda pada saat satu peserta menerima obat yang diuji dan waktu menerima plasebo atau obat standar. Keuntungan utama desain ini adalah jumlah peserta yang diperlukan berkurang (separuh daripada bila digunakan desain paralel). Namun mungkin waktu penelitian menjadi lebih lama dengan kemungkinan drop out yang lebih besar. Selain itu desain ini seperti disebut di atas, membutuhkan persyaratan tertentu; tidak semua penyakit atau kondisi kesehatan dapat diteliti dengan desain menyilang ini.
G
J|
195
SriRezekiHarundkk.
Periode wash-oul
Gambar 10-2. Skema desain uji klinis menyilang. Setelah randomisasi, satu kelompok A diberikan obat yang diteliti, kelompok
lain menjadi kontrol. Setelah waktu yang telah ditentukan, perlakuan dihentikan selama beberapa waktu (periode wash out), kemudian dilakukan silang: kelompok yang semula mendapat perlakuan menjadi kontrol, dan sebaliknya.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada desain ulss-laeri
a Terdapatnya efek carry ooer yaittt efek obat pertama belum hilang pada saat dimulai pengobatan kedua. b Terdapatnya efek order, yaitu terjadinya perubahan derajat penyakit atau lingkungan selama penelitian berlangsung. c Terdapatnya periode wnsh out yaitu waktu yang diperlukan untuk menghilangkan efek obat pertama sebelum obat kedua dimulai (efek carry oaer).Lama periode wnsh out ini bergantung pada farmakokinetik obat; periode wash out dapat berlangsung hanya beberapa menit (misalnya dobutamin) sampai beberapa minggu (misal fenobarbital atau digoksin). Analisis yang dipergunakan pada desain menyilang ini tergantung pada skala variabel outcome-nya. Bila outcome-nja data nominal
fr
J|
196
Ujiklinis
(sembuh tidak sembuh) digunakan uji McNemar, sedangkan bila outcoffie-nya data numerik (misal kadar asam urat) digunakan ujit untuk data. berpasangan. Catatan: Cikal-bakal desain ini adalah desain pra-eksperimental yang oleh Stanley dan Campbell disebut the one group pretest-posttest design, atau secara popular dikenal dengan desain before and after. Pada
desain ini terhadap sekelompok peserta dilakukan pemeriksaan terhadap penyakit (misalnya otitis media) atau keadaan yang diteliti (misalnya kadar kolesterol), lalu dilakukan intervensi. Setelah kurun waktu yang cukup diperiksa ulang penyakit atau keadaan tersebut, hasilnya bandingkan dengan keadaan sebelum intervensi dengan uji Mc Nemar atau uji-t untuk kelompok berpasangan. Jadi setiap peserta penelitian menjadi kontrol terhadap dirinya sendiri. Sesuai dengan namanya (desain pra-eksperimental) maka ia tidak dianggap uji klinis benar (true experimental design) karena sebenarnya ia tidak mempunyai kontrol. Mungkin (tidak seorang pun tahu) perjalanan penyakit tanpa intervensi apa pun sebagian peserta sudah sembuh sehingga perbaikan atau kesembuhan tersebut tidak dapat diklaim semata-mata sebagai efek intervensi yang diberikan. Sebagai contoh ekstrem, peserta infeksi saluran napas akut (sebagian besar akibat infeksi virus yang self-limiting) diberikan antibiotik. Bila 5 hari kemudian sebagian besar sembuh, tentu kesembuhan tersebut tidak dapat dianggap sebagai efek antibiotik yang diberikan. Dengan melakukan randomisasi dan cross-ozrer kekuatan desain menjadi bertambah.
LaNcTAH-LANGKAH PELAKSANAAN UII KLINIS Terdapat B langkah dalam uji klinis, yaitu: 1 Merumuskan pertanyaan penelitian dan hipotesis 2 Menentukan desain uji klinis yang sesuai 3 Menetapkan peserta penelitian
G
.*
197
Sri Rezeki Harun dkk.
4 5 6 7 8
Mengukur variabel data dasar Melakukanrandomisasi Melaksanakan perlakuan Mengukur variabel efek Menganalisis data "1.
MTNSTAPKAN PERTANYAAN DAN HIPoTESIS
Berdasarkan atas latar belakang masalah, rumusan masalah dan hipotesis yang sesuai harus ditulis yang memperlihatkan hubungan antar-variabel (lihat uraian Bab 3). Sangat dianjurkan untuk merumuskan pertanyaan penelitian dan hipotesis yang mengacu pada tujuan utama penelitian yang berujung pada primary outome. Tujuan utama iri y*g paling harus diperhatikan dalam pemilihan desairy memperkirakan besar sampel, dan seterusnya. Secondary outcomes seyogianya dibatasi; apabila tidak maka akan mempersulit setiap langkah selanjukrya dalam keseluruhan proses uji klinis, baik dalam penghitungan besar sampef rekrutmen peserta" pengukuran, analisis data, serta interpretasinya.
2
MENEvrurnN
DESATN
Berdasarkan hipotesis yang dibanguru dapat ditetapkan desain yang
dipergunakary apakah desain paralel atau menyilang, atau desain lain yang lebih kompleks. Dalam praktik, bila mungkin dianjurkan untuk menggunakan desain yang paling sederhana yang secara sahih dapat menjawab pertanyaan penelitian, karena: (1") desain yang sederhana akan memberikan hasil yang lebih langsung dan mudah dipahami oleh para klinikus, pengguna utama uji klinis; dan (2) analisisnya tidak banyak menggunakan asumsi. Desain uji klinis yang lebih kompleks sering memberikan hasil yang tidak mudah dipahami oleh sebagian besar klinikus, dan pada analisisnya kerap kali digunakan pelbagai asumsi statistika yang tidak selalu dapat dipenuhi oleh data yang ada.
*
.t
Ujiklinis
198
3 MsNnrepKAN PESERTA PENELTTTAN a
Menetapkan populasi terjangkau
Populasi terjangkau atau populasi sumber adalah bagian dari populasi target yang merupakan sumber peserta yang akan diteliti. Seperti telah diuraikan dalam bab sebelumnya, pemilihan populasi terjangkau ini lebih didasarkan atas alasan praktis, bukan alasan metodologis. Namun perlu amat diperhatikan bahwa karakteristik peserta harus sesuai dengan pertanyaan penelitian yang ingin dijawab. Pada rencana uji klinis tentang manfaat suatu antibiotik baru untuk sepsis neonatus, misalnya, maka populasi terjangkau adalah neonatus yang menderita sepsis yang dirawat dalam kurun waktu yang tersedia.
b
Menentukan kriteria pemilihan (eligibility
titeris)
Kriteria pemilihan membatasi karakteristik populasi-terjangkau yang telah memenuhi persyaratan untuk uji klinis. Kriteria ini harus dijelaskan secara rinci sejak awal perencanaan, oleh karena penting untuk menyusun desain penelitiary pemilihan peserta, simpulan penelitian dan generalisasi hasil penelitian ke populasi. Seperti pada semua desairy kriteria pemilihan pada uji klinis juga terdiri atas kriteria inklusi dan eksklusi.
Kriteria inklusi (kriteria penerimaan) Kriteria inklusi merupakan syarat umum yang harus dipenuhi oleh peserta agar dapat disertakan ke dalam penelitian. Persyaratan kriteria
inklusi biasanya mencakup karakteristik klinis, demografi s, geografis, dan waktu. Dalam penerapan kriteria inklusi harus diperhitungkan kemampulaksanaan, kemungkinan generalisasi, serta spesifisitas yang diperlukan. Kriteria inklusi jrang longgar mempermudah untuk mendapatkan peserta penelitian dan lebih mudah generalisasi ke populasi. Uji klinis jenis ini disebut sebagai uii klinis pragmatis, karena hasilnya sesuai unfuk diterapkan dalam dunia nyata, yakni dalam praktik klinis sehari-hari.
*
.t
SriRezekiHarundkk.
199
Di lain sisi kriteria inklusi dapat dibuat sangat ketat sehingga diperoleh pasien yang homogen, namun sulit untuk memperoleh kasus dan melakukan generalisasi. Misalnya pada studi tentang manfaat obat biru terhadap diabetes melitus dibuat kriteria inklusi: pasien diabetes melitus usia 40-50 tahun, tanpa hipertensi, tanpa obesitas, tanpa kelainan fungsi ginjal, dan lain-lainnya. Uji klinis ini disebut seb agai exp I an at o ry tri al (uj i klinis ekspl an at o ti) kar ena bermaksud untuk sedapat mungkin memperoleh hubungan antara obat yang diuji dengan diabetes tanpa banyak dipengaruhi faktorfaktor lain. Namun akibatnya akan sulit untuk memperoleh kasus atau peserta untuk diteliti, dan kelak sulit melakukan generalisasi hasil penelitian oleh karena dalam kenyataan sehari-hari pasien yang menderita diabetes seringkali juga disertai dengan obesitat kelainan mata, ginjal, hipertensi dan lain-lain. Uji klinis eksplanatori yang jauh lebih ketat terdapat pada ranah farmakologi, farmakodinamik, biokimia, dan sejenisnya.
Kriteria eksklusi (kriteria penolakan) Kriteria eksklusi adalah tiap keadaan yang menyebabkan peserta yang memenuhi kriteria inklusi tidak dapat diikutsertakan dalam penelitian. Dalam kriteria eksklusi ini termasuk kontraindikasi, terdapatnya keadaan atau penyakit lain yang memengaruhi variabel yang diteliti, kepatuhan pasiery peserta yang menolak diteliti, dan masalah etika. Seperti halnya kriteria inklusi, kriteria eksklusi harus dinyatakan dengan jelas dan logis. Jangan misalnya pada kriteria inklusi sudah disebutbahw a'yangdimasukkan dalam penelitian ini adalah pasien yang berusia di bawah usia 1 tahun', pada kriteria eksklusi ditulis: 'peserta yang berusia L tahun atau lebih tidak diikutsertakan dalam penelitian ini'. Lihat kembali uraian dalam Bab 3. Hindarkan pula menuliskan kriteria eksklusi yang tidak spesifik, misalnya: "kelainan bawaan" (perlu diingat bahwa anensefah, penyakit jantung bawaan, labioskisis, atau polidaktili, semua adalah kelainan bawaan namun derajat dan dampaknya berbeda terhadap penyakit atau variabel yang diteliti).
*
.r
200
c
Ujiklinis
Menetapkan besar sampel
Salah satu hal yang sangat penting dalam uji klinis adalah menentukan besar sampel. Di satu sisi jumlah peserta harus cukup banyak agar
dapat mewakili populasi terjangkau serta dapat memperlihatkan perbedaan bila perbedaan tersebut ada. Namun di lain sisi harus sesuai dengan subyek yang tersedia, dana, dan waktu. jumlah peserta yang terlalu sedikit dianggap tidak etis karena meski telah mengorbankan sejumlah peserta, waktu, biaya, fasilitas, pemikiran akhirnya hasil penelitian tidak konklusif. Sebaliknya jumlah peserta yang terlalu banyak juga bertentangan dengan etika terutama oleh karena menyia-nyiakan pasien (kontrol) untuk menerima obat yang kurang efektif, padahal dengan jumlah subyek yang lebih sedikit sudah dapat diambil simpulan. Umumnya variabel yang diteliti dalam uji klinis adalah variabel nominal (misalnya proporsi kesembuhan) atau numerik (misalnya penurunan kadar kolesterol). Skala variabel yang diteliti sangat penting untuk diperhatikan dalam penetapan besar sampel dan analisis hasil penelitian. Lihatlah perkiraan besar sampel, Bab 17.
4 MprnruraN
pENGUKURAN DATA DASAR
Selain identitas pasiery sebelum dilakukan randomisasi perlu dicatat
data demografis, klinis, dan laboratorium yang relevan dengan penelitian. Data klinis seperti umur, jenis kelamiry diagnosis, dan lain-lain yang relevan dengan prognosis harus dicatat, antara lain untuk penilaian kesetaraan pelbagai variabel di antara kelompok setelah randomisasi. Jangan lupa dalam tiap prosedur pengukuran, prinsip dasar pengukuran seperti yang telah diuraikan dalam Bab 4 harus dipatuhi, agar dapat diperoleh hasil pengukuran dengan validitas dan reliabilitas yang dapat dipertanggungjawabkan.
5 MnerurnN
RANDoMTsAST
Salah satu aspek lain yang sangat penting dalam uji klinis a alah proses randomisasi (randomization) atau disebut pula se agal alokasi acak (random allocation, random assignment). Istilah ter ebut
G
.r
Sri Rezeki Harun dkk.
201
harus dibedakan dari pemilihan subyek penelitian secara acak(random
sampling, random selection). Randomisasi adalah proses untuk menenfukan.alokasi peserta mana yang akan mendapat perlakuan dan peserta mana yang merupakan kontrol, berdasarkan pada asas peluang. Di sisi lain, random sampling adalah cara pemilihan subyek dari populasi menjadi sampelberdasarkan asas peluang. Tujuanutama randomisasi adalah untuk mengurangi bias seleksi dan perancu (confounding), dengan terbaginya secara seimbang variabel-variabel yang tidak diteliti pada kedua kelompok. Proses randomisasi yang dilakukan denganbaik, bila melibatkan cukup banyak peserta, cenderung untuk menghasilkan kelompokkelompok dengan variabel-variabel yang sebanding, termasuk variabel p"run.L, baik yang sudah diketaiui *u.rprrri yang tidak atau belum diketahui. Dengan demikian maka bila kedua kelompok diperlakukan sama (kecuali obat yang diteliti) dan terdapat beda hasil perlakuary maka beda tersebut semata-mata disebabkan oleh karena perbedaan perlakuary dan bukan karena beda karakteristik peserta pada kedua kelompok. Dikenal pelbagai cara randomisasi; berikut dikemukakan cara randomisasi yang paling sering dipergunakary yakni randomisasi sederhana (simple rsndomization), randomisasi dalam blok (block r andomization), dan randomisasi dalam stt ata (stratified randomization). Randomisasi sederhan a (simple r andomiz ation) Pada uji klinis paralel dengan dua kelompok, cara alokasi acak dengan melemparkan mata uang logam dapat dipakai. Namun cara ini tidak elegan; sehingga para peneliti lebih menganjurkan untuk menggunakan tabel angka random (lihat Lampiran 2) atau program komputer. Cara unfuk melakukan randomisasi sederhana dengan tabel random dapat dilihat pada Lampiran 3. Kelebihan randomisasi sederhana ini adalah setiap peserta mempunyai kesempatan yang sama untuk memperoleh perl uan A atau B, dan apabila jumlah peserta cukup banyak maka j mlah dan karakteristik peserta dalam tiap kelompok. akan sam atau setara. Bila jumlah peserta hanya sedikit, misalnya 30, aka
*
i
202
Ujiklinis
randomisasi sederhana mungkin akan memberikan hasil yang tidak seimbang, misalnya 18 pada kelompok A dan 12 pada kelompok B. Ketidakseimbangan jumlah tersebut tentu dapat menimbulkan dugaan ketidakseimbangan pelbagai karakteristik subyek di antara kedua kelompok.
Kemungkinan terjadinya ketidakseimbangan jumlah peserta dalam kelompok terapi dengan kelompok kontrol memang selalu ada. Hal ini amat tergantung pada besar sampel; makin kecil jumlah peserta, makin besar risiko untuk memperoleh hasil yang tidak sebanding. Jumlah peserta dalam kedua kelompok biasanya akan mendekati seimbang (dengan randomisasi sederhana) bila jumlah seluruh peserta lebih dari 200 orang. Apabila proses randomisasi menghasilkan kelompok-kelompok yang tidak seimbang, sebagian menyebutnya sebagai kegagalan proses randomisasi (failure of randomization process). Sebenarnya ini adalah sebuah misnomer (penamaan yang tidak tepat); bila prosedur randomisasi telah dilaksanakan dengan benar, maka tidak ada yang gagaI, karena kemungkinan terjadinya ketidakseimbangan memang akan selalu ada. Bila ternyata terjadi ketidakseimbangan faktor-faktor prognostik, maka tidak mungkin lagi untuk dilakukan pengulangary oleh karena peserta sudah terkumpul. Yang masih dapat dilakukan adalah melakukan penyesuaian (adjustmenf) untuk menyingkirkan perancu yang tidak tersingkir dalam randomisasi, biasanya dengan melakukan analisis multivariat. Randomisasi blok (block randomization)
Untuk menghindarkan $etidakseimbangan dalam alokasi peserta, dapat dilakukan cara r/ndomisasi blok. Cara ini bertujuan untuk membuat setiap saat jumlah peserta dalam kelompok-kelompok selalu sebanding atau tidak ada beda yang mencolok. Randomisasi blok dapat mengatasi ketidakseimbangan yang terjadi bila dilakukan dengan randomisasi sederhana. Iriti prosedur ini adalah setiap sekian peserta berturut-turut (4 pesertf, berturutturut bila ukuran blok adalah 4) akan terbagi menjadi\dua sama besar, sehingga kapan pun penelitian dihentikan tidak a\te4aai
*
.r
SriRezekiHarundkk.
203
beda yang mencolok antara kedua kelompok. Cara randomisasi dalam blok dapat dilihat pada Lampiran 3. Di sini perlu diingat untuk tidak membuat blok terlalu kecil (misal blok untuk 2 pasien), karena akan memungkinkan peneliti menebak giliran berikutnya. Sebaliknya juga jangan menggunakan blok yang terlalu besar, oleh karena menjadikan tujuan untuk menjaga keseimbangan antarkelompok tidak akan tercapai. Selain randomisasi dengan ukuran blok yang tetap, dapat pula dibuat randomisasi dalam blok dengan ukuran blok yang berubah-ubah. Teknik randomisasi dalam blok ini lazim digunakan pada randomisasi pada studi multisenter, yakni randomisasi dalam strata (stratified randomization). Randomisasi dalam strata (stratifieil randomization) Bila pada uji klinis terdapat faktor prognosis yang sangat penting yang diduga memengaruhi hasil, maka perlu dilakukan stratifikasi prognosis, sehingga diperoleh subkelompok (strata) yang lebih homogen. Randomisasi dilakukan pada tiap strata secara terpisatr, kemudian semua peserta yang terpilih digabungkan kembali dalam kelompok yang sesuai. Strata yang dimaksud dapat berupa jenis kelamin, kelompok umur, stadium penyakit, atau lokasi (pada uji klinis multisenter).
Evaluasi cara randomisasi Cara randomisasi harus dituliskan secara eksplisit baik pada usulan penelitian maupun pada laporan penelitian; jadi tidak cukup hanya disebutkan "dilakukan randomisasi" saja. Pada Tabell0-2 tampak beberapa cara melakukan randomisasi dan nilainya masing-masing. Cara randomisasi yang terbaik adalah dengan tabel angka random; karena tabel tersebut mudah diperoleh, maka sedikit alasan untuk membenarkan penggunaan cara yang lain. Randomisasi dengan menggunakan program komputer juga memberikan hasil yang baik; teknik ini seringkali disefut sebagai pseudorandomisasi, oleh karena ia disusun bukan berdas\rkan pada proses random, akan tetapi memberikan hasil yang nila\nya sama dengan hasil pada proses random.
t
.t
204
Ujiklinis
Tqbel lO-2. Evoluasi cqrq rqndomisosi dqlom usulon clou loporon hosil peneliticn Corq randomisosi
Evoluosi
Tidok diieloskon
buruk
Mempergunokon tonggol lohir
buruk
Menorik nomor undion
kurong
Melemporkon uong logom
kurong
Memokoi progrom komputer
boik sekoli
Memokoi tobel ongko rondom
boik sekoli
6 MnnruxaN
TNTERVENST
Penyamar an (masking, blitnding)
Alih-alih istilah pembutaan (blinding), kami pilih istilah penyamaran atau ketersamaran (masking). Tujuan penyamaran ini adalah unfuk menghindarkan bias, baik yang berasal dari peneliti, peserta, atau evaluator. Oleh karena bias dapat terjadi di berbagai bagian uji klinis, maka penyamaran harus diupayakan dalam pelbagai tahapan, khususnya dalam pelaksanaan intervensi serta pengukuran dan evaluasi hasil. Penyamaran mempunyai
nilai yang amat penting dalam uji klinis, karena itu harus selalu diupayakan dengan sungguhsunggutr, namun ia bukan merupakan keharusan. Terdapat cukup banyak keadaan yang menjadikan penyamaran tidak mungkin dilaksanakan, misalnya uji klinis yang membandingkan strategi pengobatan antara terapi medikamentosa dan tinda\an bedah. Dalam keadaan tertentu penyamaran saat pelaksanaan\intervensi tidak dapat dilakukaru namun dapat dilakukan penyu*\tun pada saat pengukuran outcome (misal ahli pencitraan atau ahli (ologi-
*
i
4n
205
Sri Rezeki Harun dkk.
anatomik yang menentukan outcome tidak pernah berhubungan dengan peserta atau bahkan dengan anggota peneliti yang lain). Salah satri teknik penyamaran yang cukup banyak dipakai dalam uji klinis, baik pada desain paralel ataupun menyilang, adalah penggunaan plasebo, yang diberikan pada kelompok kontrol. Pada penggunaan plasebo banyak hal yang perlu diperhatikan dan dipertimbangkary karena berkaitan dengan substansi dan aspek etika. . Plasebo dapat dipergunakan selama belum ada terapi standar untuk penyakit yang diteliti. Plasebo juga dapat digunakan apabila pengobatan yang diteliti merupakan tambahan pada regimen standar yang sudah ada (add-on treatment).
o
o
Plasebo diperlukan terutama apabila hasil pengobatan bersifat subyektif, misal berkurangnya rasa sakit, perubahan gambaran radiologis, dan lain sebagainya. Apabila efek yang dinilai bersifat obyektif, misalnya mati atau hidup, kadar kimia darah (diukur dengan mesin), maka plasebo tidak penting dalam penilaian hasil, namun masih penting untuk menghindarkan perlakuan yang berbeda terhadap kedua kelompok yang diteliti. Plasebo lebih aman untuk penyakit yang tidak berat. Pada penyakit berat, apalagi apabila sudah ada petunjuk bahwa obat yang diteliti bermanfaat, maka penggunaan plasebo perlu dipertanyakan.
Maksud penggunaan plasebo adalah untuk menyingkirkan atau mengurangi bias, baik dari sisi peneliti maupun peserta. Bila peneliti mengetahui jenis obat yang digunakary maka ia cenderung (disadari atau tidak) untuk melakukan tindakan atau penilaian yang lebih menguntungkan pesertayang diberikan obat yang diteliti. Dari sisi peserta, dengan plasebo dapat dikurangi pengaruh efek plasebo (placebo effect) karena efek plasebo diharapkan terjadi seimbang pada kedua kelompok. Efek plasebo adalah perasaan mengalami efek hanya karena seseorang merasa diobati. Selain itu peserta yang tahu diberi obat yang kurang berkhasiat mungkin akan melakukan hal-hal yang memengaruhi perjalanan penyakitnya (misal minum obat lairu mengubah gaya hidup).
s
J|
t1
u
Ujiklinis
206
jenis ketersamaran
1 Uii klinis terbuka
(open
triall.
uji klinis terbuka ini, baik peneliti maupun peserta mengetahui obat yang diberikan. Desain ini seringkali dilakukan pada studi pendahuluan, yang akan dilanjutkan dengan uji klinis acak tersamar ganda. Desain ini juga dipergunakan apabila ketersamaran tidak mungkin dilaksanakan (misal penelitian untuk membandingkan hasil mastektomi sederhana vs. radiasi dengan mastektomi radikal
2
3
4
Pada
pada kanker payudara). Tersamar tunggal (single mask). Dalam keadaan ini salah satu pihak (biasanya peserta penelitiary lebih jarang juga dokter yang mengobati) tidak mengetahui terapi yang diberikan. Bila dokter mengetahui obat yang diberikary seperti halnya pada uji klinis terbuka, dapat terjadi bias (bias perlakuan dan bias pengukuran) oleh karena peneliti cenderung untuk memberikan perhatian dan penilaian yang lebih baik pada kelompok perlakuan. Tersamar ganda (ilouble mask). Pada desain ini baik peneliti maupun peserta tidak mengetahui pengobatan yang diberikan; prosedur ini akan mengurangi terjadinya pelbagai bias, dan dianggap sebagai baku emas untuk uji klinis. Triple mask. Pada desain ini baik peserta, peneliti, maupun penilai tidak tahu obat yang diberikan. Namun pada umumnya, meskipun terdapat 3 komponen ketersamaran, cukup disebut sebagai tersamar ganda saja.
7 MrNcurun
vARTABEL EFEK
Variabel tergantung (efel outcome) yang akan diukur harus sudah direncanakan sejak awal. Demikian pula teknik pemeriksaan yang digunakan. Sesuai dengan skala variabel (lihat Bab 4) maka variabel yang dinilai dapat berskala nominal, ordinal, ataunumerik. Kriteria penilaian juga sudah harus dengan jelas dituliskan pada protokol penelitian. Sangat dianjurkan agar pemeriksa variabel efek tidak mengetahui peserta masuk kelompok perlakuan atau kelompok kontrol.
It
"r
207
Sri Rezeki Hqrun dkk.
Pada uji klinis terhadap obat X untuk meningitis tuberkulosa, efek yang dinilai adalah kesembuhan. Dalam hal ini skala vaiiabel tergantung adalah nominal dikotom (sembuh atau tidak sembuh). Pada penelitian obat Y untuk menurunkan tekanan daratu variabel yang dinilai adalah berskala numerik (tekanan darah diastolik, dalam mmHg). Perlu diingat kembali seyogianya fokus penelitian adalah pada pengukuran terhadap primary outcome aariable yang merupakan alasan utama mengapa uji klinis perlu dilakukan.
8
MeNcaueusrs
DATA
Analisis data uji klinis dilaksanakan dengan menggunakan uji statistika yang sesuai, yang sudah ditulis dalam usulan penelitian. Uji hipotesis yang akan digunakan harus pula ditetapkan pada waktu merencanakan uji klinis. Hal-hal yang perlu dipikirkan untuk uji hipotesis adalah skala pengukurary distribusi data, besar sampel, jumlah kelompok, serta jumlah variabel. 1 Pada uji klinis dengan variabel bebas berskala nominal dua
2
3
kelompok (obatbaru vs. obat standar) dan variabel efekberskala nominal (sembuh-tidak sembuh), uji hipotesis dilakukan dengan uji kai-kuadrat. Perlu diperhatikan bahw a apabilasampel dipilih secara independen harus dipakai uji kai-kuadrat untuk 2 kelompok independen, sedangkan apabila sampel dipilih secara serasi (matching) maka harus dipergunakan uji kaikuadrat untuk kelompok berpasangan (uji Mc Nemar). Bila variabel bebas berskala nominal 2 kelompok (misalnya lelaki-perempuan) dan variabel efek berskala numerik (misalnya kadar kolesterol), maka uji yang digunakan adalah uji-t, yakni uji-t untuk 2 kelompok independen atau uji-t untuk kelompok berpasangan. Namun apabila distribusi data tidak normal maka dipakai uji non-parametrik. atau dapat dilakukan tranformasi data lebih dahulu (dengan logaritme, akar, atau teknik lain) sebelum dilakukan uji parametrik seperti uji-t. Bila variabel bebas berskala nominal lebih dari 2 kelompolg dan variabel efek berskala numerik, digunakan analisis varians (Anova).
*
.t
Ujiklinis
208
4
Apabila terjadi perbedaan lama pengamatan dari masing-masing pesert4 jadi yang dinilai bukan hanya apakah terjadi efek namun juga saat terjadinya efek, maka digunakan analisis kesintasan (surairsal analysis), yang dibahas tersendiri dalam Bab 72.
BnsnnnPA cATATAN 1
Peran randomisasi dalam
uji klinis
Di atas telah diuraikanbahwa randomisasi menduduki tempatyang amat penting dalam studi intervensi. Randomisasi yang dilakukan dengan teknik yang benar, apabila melibatkan jumlah peserta yang cukup banyak, biasanya akan membagi semua variabel menjadi seimbang di antara kelompok penelitian. Randomisasi dipandang sebagai baku emas untuk true experimental design; studi intervensi tanpa randomisasi bukan termasuk dalam true experimental namun termasuk quasi-experimental atau pre-experimental. Lebih dari sekedar nama, true-experimental design memberikan validitas hasil penelitian yang terbaik. Dalam penilaian validitas makalah uji klinis, pertanyaan pertama yang harus dijawab adalah apakah pada uji klinis tersebut dilakukan randomisasi, apakah dilakukan dengan cara yang benar, dan apakah hasil randomisasinya dirahasiakan dalam sampul tertutup. Semua sfudi intervensi dapat dilakukan randomisasi namun tidak semuanya dapat dilakukan penyamaran (blinding); oleh karenanya sangat disarankan untuk melakukan randomisasi pada setiap studi intervensi.
2 Uiiklinis pragmatik
vs explanatory
Telah disinggung sebelumnya bahwa bergantung pada tujuan uji klinis, jenis penelitian ini dapat dibagi menjadi 2,yakni; (1) uji klinis pragmatik (pragmatic trial), (2) uji klinis eksplanatori (explanatory trinl).Pada uji klinis pragmatik, peneliti semata-mata hanya ingin memperlihatkan apakah terdapat perbedaan efek (tanpa ingin tahu mekanismenya), dengan tujuan untuk menerapkan hasil penelitian dalam tata laksana pasien sehari-hari. Karena itu sedapat mungkin
il
.t
209
Sri Rezeki Harun dkk.
studi dilakukan seperti keadaan sehari-hari. Khusus dalam desain dengan variabel outcome nominal dikotom, maka semua peserta uji klinis, baik yang menyelesaikan penelitian, atau yang mangkir, drop outs, Ioss to follow-up, drop in (pindah ke regimen lain) harus tetap dianalisis dan dihitung dalam alokasi awalnya. Sebagai contoh, pasien nomor 42 menurut hasil alokasi random harus menerima terapi standar. Apabila setelah menjalani terapi beberapa hari ia hilang, atau minta pindah ke kelompok lain, maka pada akhir penelitian ia tetap dimasukkan ke dalam kelompok aslinya, yakni kelompok terapi standar, dan dianggap mengalami kegagalan (treatment failure). Bahkary apabila setelah randomisasi peserta meninggal sebelum dilaksanakan perlakuan, ia pun harus tetap dianalisis dalam kelompok terapi standar. Aturan ini sekilas tampak aneh, namun karena hal yang sama diperlakukan pada semua peserta (baik pada kelompok terapi maupun kontrol) justru aturan ini yang paling rasional dan adil. Pendekatan ini disebut aly sis, y ang disepakati seb a gai prosedur standar untuk uji klinis pragmatik dengan hasil nominal dikotom. intenti on t o tr e at
an
Pada uji klinis explanatory, ingin diketahui mengapa teriadi perbedaan efek; karenanya penelitian dilakukan dalam keadaan 'ideal'. Peneliti harus berupaya mencegah drop out, karena peserta yang keluar dari penelitian tidak diikutsertakan dalam analisis. Jadi analisis hanya dilakukan pada peserta yang menyelesaikan prosedur penelitian; pendekatan ini disebut sebagai on-treatffient analysis atau analisis per-protokol. Cara ini dapat dilakukan dalam setting klinis, namunlebih sering digunakan dilam studi farmakodinamik, sfudi hewan coba, atau studi laboratorium lain, yang mensyaratkan bahwa penelitian harus dilaksanakan dalam keadaan yang dibuat ideal, bukan keadaan keseharian. Bagi klinikus, hasil uji klinis pragmatis, terutama yang variabel dependennya nominal dikotom (sembuh - tidak sembuh), paling relevan untuk diterapkan dalam tata laksana pasien. Daritabel2x2 dapat dihitung absolute risk reducaffon (ARR), yakni perbedaan proporsi kesembuhan antara kelompok eksperimental dan kelompok kontrol. Selanjutnya dapat dihitung number needed to treat (NTT) yakni berapa pasien perlu diobati dengan obat baru
{t
.r
210
Ujiklinis
(obat eksperimental) agar dapat diperoleh tambahan 1 pasien yang sembuh dibandingkan dengan bila diobati dengan obat standar (kontrol). Dengan demikian maka dokter dapat memperkirakan keuntungan pemakaian obat baru tersebut. Uraian lengkapnya dapat dibaca pada Bab 23.
3
Uii klinis negatif (non-inferiority trials)
Pada umumnya ujiklinis berupaya mengujivaliditas suatu hipotesis bahwa obat atau prosedur pengobatan yang diuji tebih unggul daripada obat standar. Namun dapat pula terjadi peneliti ingin menguji validitas hipotesis bahwa suatu pengobatan tidak lebih buruk (atau sama baik) dengan terapi standar. Hal ini sangat dibenarkan apabila peneliti dapat membangun hipotesis yang kuat, bahwa terdapat pengobatan yang lebih muratr, mudah, atau amary atau kurang invasif, dengan efektivitas yang lebih-kurang sama dengan terapi standar. Uji klinis yang ingm memperlihatkan bahwa antara kedua regimen tidak ada beda, disebut sebagai uii klinis negatif atau negatits e trial, equia alence studies, atau non-inferiority trial. Pada uji klinis negatif ini perlu diperhatikan beberapa hal khusus, agar tidak ditarik simpulan yang keliru. Penjelasan berikut ini memerlukan pemahaman cara estimasi besar sampel (lihat Bab 17). o Bila nilai ot" B, dan perbedaan kesembuhan (Pr-Pr) sama dengan pada uji klinis yang ingin mencari perbedaan ('uji klinis positif'), maka jumlah peserta yang diperlukan lebih sedikit (lihat Bab 17). Namun karena yang ingin dibuktikan adalah tidak ada perbedaan, dengan perkataan lain proporsi kesembuhan antara obat yang diteliti dan obat kontrol adalah sama, maka dalam formula dimasukkan nilai (PrPr) = 0. Karena ini tidak mungkiry maka harus dipilih P,-P, terbesar yang dianggap tidak berbeda, biasanya diambil510%. Nilai u (kesalahan tipe I, yakni menyatakan bahwa ada beda padahal sebenarnya di pbpulasi tidak ada) dapat tetap dipertahankan pada 0,05. Untuk nilai B (kesalahan tipe II, yakni menyatakan tidak ada beda padahal sebenarnya
di populasi perbedaan tersebut ada) harus lebih kecil daripada
*
.t
Sri Rezeki Harun dlck.
o
211
'uji klinis positif'yang lazimnya 0.20; angka yang dianjurkan adalah Q10, bahkanbila mungkin 0,05. Karena itu'uji klinis negatif'memerlukan jumlah peserta yang (sangat) banyak. Karena yang ingin dibuktikan adalah tidak terdapat beda yang bermakna, atau p>0,05, maka besar sampel yang telah ditetapkan harus dipenuhi. Makin sedikit jumlah peserta, makin mudah untuk memperoleh nilai p >0,05, namun dengan konsekuensi nilai B (kesalahan tipe II) akan makin besar. Hal ini harus dihindarkan pada uji klinis negatif.
4 Analisisinterim Dalam beberapa keadaan tertentu mungkin teori dan pengalaman menyarankan bahwa perbedaan yang akan ditemukan antara kelompok terapi dan kelompok kontrol lebih besar daripada yang digunakan dalam estimasi besar sampel. Dalam keadaan tersebut, yakni apabila dengan peserta yang lebih sedikit diduga sudah dapat diperoleh simpulan definitif, apabila peneliti meneruskan uji klinis berarti ia membiarkan salah satu kelompok untuk memperoleh pengobatan yang kurang efektif (inferior); suatu hal yang tidak dapat diterima secara etika. Karena itu, apabila terdapat kemungkinan beda efek yang sangat besar antara kelompok pengobatan dan kelompok kontrol, maka diperlukan suatu prosedur untuk menilai hasil antara sebelum semua peserta uji klinis yang direncanakan masuk dalam penelitian. Prosedur ini disebut sebagai analisis interim. Caranya adalah sampul randomisasi dibuka, dan dilakukan analisis hasil namun hasilnya tidak diketahui oleh peneliti, kecuali bila telah memenuhi kriteria untuk penghentian penelitian. Bagaimana persyaratan untuk melakukan analisis interim? Seyogyanya harus ada kriteria obyektif untuk penghentian uji klinis, yakni kriteria statistika. Untuk itu perlu diperhatikan 2 hal: (a) nilai kemaknaan yang semula dipilih, (b) berapa kali analisis interim akan dilakukan. Dengan peserta yang lebih sedikit dari yang direncanakan, nilai p<0,05 mungkin ditemukan meski sebenarnya tidak ada perbedaan. Karena itu pada analisis interim kemaknaan
ft
I
212
Ujiklinis
yang semula ditetapkan tidak dapat dipakai sebagai batas untuk menghentikan uji klinis, melainkan harus dipilih nilai yang lebih rendah. Sebagai batasan umum, bila rencana analisis interim tidak lebih dari 5 kali, nilai p<0,01 sering dipergunakan sebagai batas untuk menghentikan uji klinis. Analisis interim dapat dilakukan atas dasar alasan praktis, misalnya masalah biaya, waktu, jumlah peserta, dan sebagainya; namun oleh karena prosedur ini mempunyai konsekuensi yang penting, uji klinis yang terencana dengan baik seyogyanya tidak mempergunakan hal-hal tersebut sebagai alasan untuk melakukan analisis interim. Analisis interim juga hanya dibenarkan terhadap efek utama (primary outcome) yang penting, misalnya hidup-mati, bukan terhadap variabel efek yang tidak berbahaya, misalnya kadar kolesterol atau kenaikan berat badan.
5
Pemantauanselamapenelitian
Pemantauan penting sekali untuk menilai kelanjutan penelitian, karenanya harus dipersiapkan dengan baik. Hal-hal yang perlu dipantau adalah:
Kepatuhan pasien (compliance) Perlu dipahami, bahwa lebih kurang separuh dari peserta yang diteliti cenderung untuk tidak mematuhi petunjuk penelitian. Banyak faktor yang memengaruhi kepatuhan pasien ini, termasuk di antaranya karakteristik dan derajat penyakif lamanya observasi, karakteristik obat (rasa, frekuensi pemberiary efek samping), biaya, penjelasan sebelum penelitian, sikap dan cara pendekatan peneliti kepada para peserta, pendidikan peserta, lokasi klinik, dan lainlain. Untuk mengurangi ketidakpatuhan tersebut, kepada peserta perlu diberikan pengertian mengenai tujuan dan cara penelitiary penjelasan dosis dan cara pemberian obat dan untuk pasien rawat inap diawasi oleh perawat khusus. Kepada peserta juga harus diberikan kemudahan yang cukup untuk melakukan komunikasi dengan peneliti sehingga sewaktu-waktu bila diperlukan peserta dapat menghubungi peneliti.
*
t
Sri Rezeki Harun dkk,
213
Drop out
Kriteria drop out dan cara mengatasinya harus dijelaskan dalam usulan. Yang termasuk drop out adalah peserta penelitian yang telah dirandomisasi tetapi oleh suatu sebab tidak melanjutkan dapat pengobatan. Calon peserta yang menolak untuk berpartisipasi atau mengundurkan diri sebelum dilakukan randomisasi tidak dihitung sebagai drop out namun sebagai 'non-responders'. Peserta yang tidak datang untuk pemeriksaan tindak lanjut perlu dihubungi dengan sarana komunikasi yang tersedia, bahkan dikunjungi ke rumah. Pasien yang berhenti dengan alasan obat tidak berguna atau merasa penyakitnya memburuk harus dilaporkan sebagai kegagalan, bukan drop out. Perlu diingat bahwa dalam uji klinis pragmatis pasiendrop outhants dimasukkan dalam pengolahan data, termasuk uji hipotesis. Berapa proporsi drop out yang masih berterima? Tidak seorang pun dapat memberikan jawaban yang memuaskan. Angka 10% untuk setting klinis dan20% untuk setting komunitas sering dikutip.
Efek samping dan ailzterse eaent Efek samping selalu mungkin terjadi pada setiap penggunaan obat; secara umum dinyatakan bahwa obat yang tidak mempunyai efek samping berarti juga tidak ada efeknya. Dalam uji klinis laporan mengenai efek samping obat sangat penting, karenanya termasuk hal yang harus dinilai, meski tidak dianalisis secara statistika. Dalam pemilihan obat para klinikus juga selalu mempertimbangkan efek samping; obat yang sangat efektif untuk jenis penyakit tertentu, apabila ternyata mempunyai efek samping yang bermakna sering tidak digunakan sebagai obat pilihan utama. Dalam usulan penelitian harus dicantumkan cara mengatasi efek samping, yang ringan maupun yang berat. Harus pula disebut nama dan alamat dengan nomor telpon, faksimile, atau email institusi atau orang yang harus dihubungi setiap saat apabila terjadi efek samping obat yang pontensial berbahaya pada subyek penelitian. Peneliti harus mencatat dengan cermat, dan efek samping yang berbahaya harus dikomunikasikan dengan komisi etika.
a
.r
214
Ujiklinis
Dalam CUKB (cara uji klinis yang baik), setiap kejadian yang berkaitan dengan kesehatan pasien, baik yang berhubungan dengan obat yang diuji maupun yang tidak, disebut sebagai adaerse eaent. Adaerse eaent ini harus dicatat, dan apabila derajatnya berat atau potensial membahayakan jiwa peserta penelitian harus dilaporkan kepada komisi etika penelitian pada kesempatan pertama.
Penyimpangan dari protokol Dalam usulan sebaiknya dikemukakan bagaimana cara mengatasi bila terjadi hal yang menyimpang dari protokol (protocol aiolation), tanpa harus menunggu sampai hal tersebut terjadi. Misalnya pelajarilah dahulu kepatuhan pasien terhadap obat yang diberikan, juga modifikasi dosis obat pada pasien yang mengalami efek samping pada dosis tertentu. Seperti untuk menghindarkan drop out, peneliti harus senantiasa berupaya untuk menghindarkan penyimpangan dari proposal.
6
Pencatatan data
Dalam semua penelitian pencatatan data harus dilakukan secara cermaf teliti, sistematis, serta terencana dengan baik; karenanya hal ini bukan merupakan hal istimewa di dalam uji klinis. Kualitas formulir pencatatan peserta (case record form) sangat berperan dalam keberhasilan uji klinis. Buatlah duplikat atau'bnck up' untuksemua data, baik dalam buku ataupun di komputer.
7 Organisasiuiiklinis Struktur organisasi uji klinis perlu dibuat, terutama pada suatu uji klinis multisenter, sehingga dapat diketahui dengan jelas tugas dan tanggung jawab personil yang turut dalam penelitian. Dalam uji klinis multisenter, misalnya, harus ditetapkan apakah randomisasi dilakukan secara sentral atau pada tiap senter, jadwal pertemuan rutin untuk membahas masalah yang mungkin timbul, dan pelbagai aspek teknik, logistilg serta masalah administratif lainnya. Aspek administratif sangat menentukan keberhasilan uji klinis.
*
.r
SriRezekiHarundl
215
8 Persetujuan setelah penielasan (informed consent\ Surat ini diperlukan sebelum pengobatan dilakukan. Informed consent ini berisi penjelasan kepada calon peserta mengenai tujuan, untung-rugi menjadi peserta uji klinis, dan apa yang dilakukan bila timbul efek samping. Pada dasarnya informed consent ini dibuat sebagai bukti pengakuan dari komite etika bahwa uji klinis tersebut telah direncanakan dengan memperhatikan kode etik penelitian. Seperti pada semua jenis penelitian yang menggunaan manusia sebagai subyek, informed consent juga diperlukan dari peserta yang dalam keadaan tidak kompeten (sakitberat tidak sadar, atau peserta bayi dan anak) melalui keluarga atau orangtua peserta. Pada anak yang sudah dapat memahami proses penelitian sangat dianjurkan untuk memperolehinformed assent dari anak, selain informed consent dari orangtua.
9 Cara uji klinis yang baik (CUKB, Good Clinical Practice
_GCP)
Keseluruhan uraian dalam bab ini merupakan dasar-dasar uji klinis. Oleh karena uji klinis menduduki tempat yang amat penting dalam dunia kedokterary dan khususnya karena uji klinis menggunakan manusia sebagai peserta percobaan, maka saat ini telah dirumuskan rincian yang bersifat universal tentang uji klinis yang dikenal dengan nama cara uji klinis yang baik - CUKB @ood clinical practice GCP). CUKB pada dasamya mengatur segala aspek uji klinis obaf yang dipandang sebagai prosedur standar dalam pengujian obatbaru. Sekelompok pakar uji klinis di Indonesia, dengan fasilitasi dari Badan Pengawasan Obat dan Makanan telah menerbitkan buku CUKB yang merupakan adopsi (dengan modifikasi) GCP. Para peneliti yang hendak melakukan uji klinis obat sangat dianjurkan untuk mempelajari dan menerapkan segala.persyaratan ketat yang ditetapkan dalam CUKB. Di dunia internasional uji klinis yang tidak memenuhi kriteria CUKB (GCP) tidak diakui, dan sulit untuk dapat dipublikasi dalam jurnal kedokteran. Registrasi uji klinis juga salah satu keharusan di banyak negara; dengan catatan apa pun hasilnya harus dipublikasi atau setidaknya datanya dapat diakses.
&
i
Ujiklinis
216
KgTnnmAN DAN KEKURANGAN UII KLINIS Kelebihan klinis terasa agak kaku; namun demikian uji klinis mempunyai banyak keuntungan antara lain: 1, Dengan dilakukan randomisasi maka faktorbias dapat dikontrol secara efektif, karena faktor confounding akan terbagi seimbang di antara kedua kelompok peserta. 2 Kriteria inklusi, perlakuan danoutcome telah ditentukan terlebih dahulu. 3 Dari segi statistika akan lebih efektil oleh karena: . jumlah kelompok perlakuan dan kontrol sebanding o kekuatan (power) statistika tinggi 4 Ujlklinis secara teori sangat menguntungkan oleh karena banyak metode statistika harus berdasarkan pemilihan peserta secara random. 5 Kelompok peserta merupakan kelompok sebanding sehingga intervensi dari luar setelah proses randomisasi tidak banyak berpengaruh terhadap hasil penelitian selama intervensi tersebut mengenai kedua kelompok peserta. Secara epidemiologis sebenarnya uji
Kekurangan 1
2
Desain dan pelaksanaan uji klinis kompleks dan mahal.
Uji klinis mungkin harus dilakukan dengan seleksi tertentu hingga tidak representatif terhadap populasi terjangkau atu populasi target. Uji klinis sering dihadapkan pada masalah etika; misalnya apakah etis bila kita memberikan pengobatan pada kelompok perlakuan namun tidak mengobati kelompok kontrol? Kadang-kadang uji klinis sangat tidak praktis.
It
i
Sri Rezeki Harun dlck.
217
Darran Pusrer,q. 1 2 3 4
B-adan Pefiqaw-asan Obat dan Makanan Departemen Kesehatan RI. Cara
klinis yang baik. |akarta;
uji
2001.
Camplell DT, Stanley JC. Experimental and quasi-experimental designs for research. Boston: Houghton Mifflin Co.;1963. Choonara I. Clinical trial of medicines in children. BMJ 2000; 1093-4. Day SJ, Altman DG. Blinding in clinical trials and other studies. BM] 2000;321.:504.
5
Kunz R, Oxman AD. The unpredictability paradox: review of empirical comparisons of randomised and non-randomised clinical trials. BMI
5
Pocock SJ. Clinical trials
1998;3t7:11.85-90. Sons;1983.
7 8 9
-
a practical approach. Chichester: ]ohn Wiley &
Roland M, Torgrson DJ. Understanding controlled trials. What outcomes
should be measured? BMI 1998;317:1,075-80. Roland M, Torgrson DJ. Understanding controlled trials: What are pragmatic trials? BMf 1998;31.6:285. Troidl H, Spitzer WO, McPeck B, Mulder DS, McKneally MF. Principles and p-ractice of research. Strategies Verlag,1986.
10 Miller
for surgical investigatois. Berlin: Slringer-
J. Form and funtion of ethical review committed in Canada. XIIth CIOMS Round Table Conference 1979.
fi
ll
Ujiklinis
218
&*
*s
trSw#"M uji klinis kito mencori balons ontoro efek yong kito kehendoki ( i nt e nd ed ef f ect ), et ek y ang t dok kita kehendoki (unintended effect), dan horgo.
Podo
i
Holyong membedakon uji klinis dengondesoin studi loinnyo odoloh podo uji klinis peneliti mengalokosi subyek yong menerimo don yong tidok menerimo pengoboton yong
diteliti.
uji klinis yong banyak digunokon odolah desoin porolel don desoin manyilong. Doridesoin porolel, uji klinis Desoin
tersomor gondo merupokon boku emos untuk menguji teropi. Rondomisosi dopot don horus dilakukon podo semuo uji klinis. Bilo dilakukon dengon boik don jumloh subyeknyo cukup, semuo voriobel podo keduo kelompok sebonding. Bilo odo
beda ef ek,beda'lersebut odoloh okibot perlokuon, bukon oleh foktor lain. Dolom bonyok keodoon penyqmoron (blinding) dapot dilokukon, berupo tersomor tunggol otau tersomor gonda.
Uji klinis dopot berupa uji klinis progmatik (untuk meniloi efektivitas obot) otou uji klinis explonatory(eff icacyobat secaro formokologis). Podo uji klinis progmatiksetiop subyek yang teloh dirondomisosi horus diikutsertokon dolom analisis
dqlam kelompok semulo (intention to treat analysis).Pada uji klinis explanotory onolisis honyo dilokukan podo subyek y ang meny el eso i kon pana I i t ion (o n t r eat m enf a na I y s is).
Uji klinis merupokan desoin terkuot untuk menentukon hubungan kousol, nomun biasanyo mohol dan sulit. Uji klinis obot disyorotkon memenuhi good clinical practice (6CP) otou coro uji klinis yong boik (CUKB) yong bensifat universol meski dopot dimodif ikosisesuoi kondisi lokol.
il
rf
J*
Bab LL- Uii diagnostik Hardiono D Pusponegoro, I G N Wila Wirya*, Anton H Pudiiadi, Julfina Bisanto, Siti Z Zulkarnain alam tugasnya sehari-hari salah satu hal yang rutin dilakukan dokter adalah menentukan diagnosis penyakit setiap pasien. Penentuan jenis penyakit atau kondisi kesehatan sangat mutlak, oleh karena dengan diagnosis inilah kepada pasien akan diberikan pengobatan yang sesuai dan selanjutnya dapat diramalkan apa yang akan terjadi pada pasien. Diagnosis yang salah atau tidak tepat dapat membawa rentetan kesalahan yang dapat berujung pada kerugian bagi pasien maupun keluarganya, bahkan dapat berakibat fatal. Secara tradisional diagnosis pada pasien ditegakkan atas dasar komponen-komponen berikut: (1) anamnesis, (2) pemeriksaan fisis, (3) pemeriksaan penunjang. Paradigma penegakan diagnosis tersebut akan berlangsung selamanya; tidak ada pemeriksaan fisis yang dilakukan tanpa anamnesis, tidak ada pemeriksaan penunjang tanpa dasar anamnesis dan pemeriksaan fisis, dan hasil pemeriksaan penunjang tidak dapat dimaknai dengan memadai tanpa informasi yang cukup yang diperoleh dari anamnesis dan pemeriksaan fisis. Uraian di atas sekaligus memberikan ilustrasi bahwa anamnesis dan pemeriksaan fisis sebenamya adalah alat diagnosis utama. Oleh karenanya setiap dokter harus mahir dalam melakukan wawancara. "Listen to them; they are telling you the diagnosis" adalah nasihat yang patut diikuti. Setiap dokter harus mendengarkan baik-baik keluhan
*
rf
220
Ujidiagnostik
dan riwayat penyakit yang diutarakan pasien, karena pada dasamya pasien tersebut sedang menuntun kita unfuk dapat menegakkan diagnosis dengan benar. Pemeriksaan lain yang diperlukan harus berdasar pada anamnesis dan pemeriksaan fisis yang akurat. Dengan demikian maka pada dasarnya uji diagnostik untuk menentukan ada atau tidaknya penyakit merupakan proses yang bertingkat. Dapat dikatakan tidak terdapat penyakit atau kondisi kesehatan yang dapat ditegakkan diagnosisnya hanya dengan satu pemeriksaan (suatu proses univariat). Uji diagnostik yang banyak dimuat dalam jurnal-jurnal kedokteran sebenarnya merupakan uji spesifik untuk penyakit atau kondisi tertentu setelah pendekatan diagnosis lain (anamnesis, pemeriksaan fisis, serta mungkin juga pemeriksaan penunjang lain - jadi proses multivariat). Pada uji diagnostik Rnpid Tesf untuk malaria, misalnya, subyek penelitian adalah anak dan orang dewasa yang tinggal di daerah endemik malaria (anamnesis), demam 3 hari atau lebih (anamnesis), dengan atau tanpa splenomegali (pemeriksaan fisis). Pada uji untuk menilai kemampuan ultrasonografi membedakan tumor tiroid jinak afau ganas, subyek yang diteliti adalah penderita tumor soliter di tiroid yang sudahbelangsung lama (anamnesis), tanpa peradangan (anamnesis dan pemeriksaan fisis), mudah digerakkan terhadap dasarnya (pemeriksaan fisis), tidak nyeri tekan (pemeriksaan fisis), dan seterusnya. Jadi uji diagnostik spesifik yang dipelajari hanya menambah (memiliki added z,talue) terhadap uji diagnostik yang sudah dilakukan sebelumnya (sekali lagi: anamnesis, pemeriksaan fisis, dan mungkin pemeriksaan penunjang lain yang lebih sederhana). Memilih pemeriksaan diagnostik yang tepat bukanlah hal yang mudah. Uji diagnostik dapat dilakukan secara bertahap (serial), atau sekaligus beberapa uii diagnostik (paralel). Pada uji serial, pemeriksaan dilakukan secara bertahap; perlu atau tidaknya pemeriksaan selanjutnya ditentukan hasil pemeriksaan terdahulu. Misalnya untuk penegakan diagnosis tuberkulosis paru pada anak, foto toraks baru dikerjakan apabila uji tuberkulin memberi hasil positif. Pada uji paralel, beberapa pemeriksaan dilakukan sekaligus; hal ini biasa dilakukan pada kasus yang memerlukan diagnosis yang cepat atau kasus gawat-darurat; misalnyapadapasien dengan
*
t
Hardbno D Pusponegoro dkk.
221
kesadaran menurun perlu dilakukan pemeriksaan kadar gula daratr, ureum, funduskopi, dan CT-scan kepala bukan dilakukan satu demi sahr, melainkan secara simultan Tidak semua uji diagnostik mempunyai kegunaan yang sama. Uji diagnostik dapat dibagi berdasarkan pada kegunaannya seperrti untuk skrining pada subyek asimtomatis, atau untuk memastikan atau menyingkirkan diagnosis, unfuk memantau perjalanan klinis, untuk menentukan prognosis, dan lain-lain. Perbedaan tersebut berimbas pada perbedaan karakteristik uji yang digunakan; uji diagostik yang sesuai untuk skrining tidak sesuai bila digunakan untuk menegakkan diagnosis atau memantau perjalanan penyakit selama pengobatan.
Uji diagnostik yang ideal jarang ditemukary yaitu uji yang pasti memberikan hasil positif pada semua subyek yang sakit, serta memberi hasil negatif pada semua subyek yang tidak sakit. Karena itu maka hampir.pada semua jenis penyakit orang terus-menerus melakukan penelitian untuk memperoleh uji diagnostik baru. Pertanyaannya adalah apakah penelitian tersebut telah dilaksanakan dengan baik, hasilnya penting, dan dapat diterapkan dalam tata laksana pasien? Dalam bahasa eaidence-based medicine pertanyaan yang harus dijawab adalah apakah penelitian uji diagnostik tersebut sahih (aalid), hasilnya penting, dan dapat diterapkan dalam praktik? Dalam bab ini diuraikan prinsip dasar dan langkah-langkah dalam melakukan uji diagnostik, karakteristik serta manfaat uji diagnoStik. Pada akhir babdikemukakan satu contoh uji diagnostik sederhana.
Tuluax ulr DrAGNosrrK Telah disebutkan bahwa sedikit sekali uji diagnostik yang ideaf artinya uji yang memberikan hasil positif pada 100% subyek yang sakit serta memberikan hasil negatif pada subyek yang tidak sakit. Pengembangan
uji diagnostik dapat mempunyai beberapa tujuan, temasuk: 1 Untuk menegakkan diagnosis penyakit atau menyingkirkan penyakit. Meskipun tidak ideal, uji diagnostik untuk keperluan ini harus sensitif (kemungkinan negatif semu kecil), sehingga
G
jf
222
Ujidiagnostik
bila didapatkan hasil normal (hasil uji negatif) dapat digunakan untuk menyingkirkan adanya penyakit. Ia juga harus spesifik (kemungkinan hasil positif semu kecil), sehingga apabila hasilrrya abnormal dapat digunakan untuk menentukan adanya penyakit. Mnemonik ("jembatan keledai") dalam bahasa Inggris yang sering digunakan adalah SnNOut (with Sensitioe test, Negatizte result rules Out the disease) dan SpPIn (with Specific test, Positizte result rules In the disesse). Untuk keperluan skrining. Skrining dilakukan untuk mencari penyakit pada subyek yang asimtomatik, untuk kemudian dapat dilakukan pemeriksaan selanjutnya agil diagnosis dini dapat ditegakkan. Uji diagnostik untuk keperluan skrining harus memiliki sensitivitas yang sangat tinggi meskipun spesifisitasnya sedikit rendah. Penyakit yang perlu dilakukan skrining memiliki syaratsyarat sebagai berikut: o Prevalens penyakit harus cukup tinggi, meski kata 'tinggi' ini sifatnya relatif . Penyakit tersebut menunjukkan morbiditas dan I atau mortalitas yang bermakna apabila tidak diobati o Harus tersedia terapi atau intervensi yang efektif yang dapat mengubah perjalanan penyakit . Pengobatan dini harus memberikan hasil yang lebih baik ketimbang pengobatan pada kasus yang lanjut
Contoh skrining yang baik adalah uji tuberkulin pada anak. Keempat syarat tersebut terpenuhi, yakni oleh karena prevalens tuberkulosis di Indonesia tinggi, apablla tidak diobati akan menyebabkan mordibitas dan mortalitas yang bermakna, terdapat pengobatan yang efektil dan pengobatan dini akan memberikan hasil yang jauh lebih baik. Di banyak negara, skrining juga dilaksanakan terhadap beberapa inborn error of metabolisms seperti fenilketonuria (PKU) atau hipotiroidisme pada bayi baru lahir, meski insidens kelainan tersebut, dipandang dengan kacamata kita saat ini, tidak dapat dikatakan tinggi. Contoh skrining yang tidak layak dilakukan adalah foto toraks untuk mendeteksi kanker parr); karena meskipun misalnya
il
i
Hardiono D Pusponegoro dlck.
223
prosedur tersebut sensitif, namun bila kanker Paru sudah terdeteksi dengan foto rontgeru tidak atau belum tersedia cara pengobatan'dini' yang memberi kesembuhan yang lebih baik (dengan kata lain diagnosis dini tidak mengubah prognosis). Untuk pengobatan pasien. Dalam pengobatan pasien, uji diagnostik sering dilakukan berulang-ulang untuk: o Memantau perjalanan penyakit atau hasil terapi o Mengidentifikasikomplikasi
o o o
Mengetahui kadar terapi suatu obat Menetapkan prognosis Mengkonfirmasi suatu hasil pemeriksaan yang tak terduga
Untuk hal ini, reprodusibilitas uji diagnostik sangatpenting artinya bila uji dilakukan terhadap subyek yang sama pada waktu yang sama, maka uji tersebut harus memberi hasil yang sama pula. Untuk studi epidemiologi. Uji diagnostik yang memberikan hasil yang positif atau negatif sering dipakai dalam survai untuk menentukan prevalens penyakit. Dalam penelitian kohort, uji diagnostik merupakan alat untuk menentukan terjadinya suafu efek, sehingga dapat dihitung insidence rate-nya. Kedua hal tersebut mempunyai nilai yang penting dalam kesehatan masyarakat, untuk penentuan kebijakan, misalnya apakah diperlukan intervensi untuk mencegah atau menanggulangi suatu penyakit yang banyak terdapat dalam masyarakat.
PnINSU, DASAR UII DIAGNOSTIK Mengapa diperlukan uji diagnostik baru? Ini adalah pertanyaan yang harus dijawab apablla kita ingin melakukan penelitian uji diagnostik. Uji diagnostik baru harus memberi manfaat yang lebih dibanding uji yang sudah ada, dalam hal ini yang utama adalah memberikan nilai diagnostik yang lebih baik. Namun dapat pula penelitian dilakukan untuk memperoleh uji diagnostik baru, yang meskipun nilainya tidak lebih dari uji diagnostik yang sudah ada, mempunyai beberapa kelebihan, termasuk:
il
rf
224
o o o .
Ujidiagnostik
Nilai diagnostiknya tidak jauh berbeda Lebih nyaman bagi pasien (misalnya tidak invasif) Lebih'mudah atau lebih sederhana
Lebih murah atau dapat mendiagnosis pada fase lebih dini Bila uji diagnostik baru tidak mempunyai kelebihan dibanding dengan uji diagnostik yang sudah ada, maka tidak ada gunanya dilakukan penelitian baru.
SrnurruR ulr DrAGNosrrK Seperti telah disebutkan pada awal bab, dalam praktik uji diagnostik
merupakan pemeriksaan berjenjang, suatu proses multivariat, yakni dari anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan laboratorium rutrry dan uji diagnostik yang menentukan. Alur tersebut harusnya juga dilakukan dalam penelitian uji diagnostik. Namun umumnya yang diteliti adalah uji diagnostik tunggal yang memberikNr added aalue terhadap uji diagnostik yang telah dilakukan berupa anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan laboratorium rutin atau penunjang yang lebih sederhana. Secara umum uji diagnostik mempunyai variabel prediktor yaitu uji diagnostik dan variabel hasil akhir atau outcome yaiht sakit atau tidaknya seorang pasiery yang ditbntukan oleh pemeriksaan dengan baku emas (lihat uraian di bawah). Lihat Gambar 11-L. Kedua jenis pemeriksaan tersebut dilakukan terhadap semua subyek yang telah ditetapkan sebagai peserta penelitian. Pada akhir penelitian hasil kedua pemeriksaan pada semua subyek tersebut dinyatakan dalam bentuk tabel 2 x 2. Ini berarti bahwa baik hasil uji yang diteliti maupun baku emas yang digunakan harus dapat memisahkan subyek menjadi sakit, atau tidak sakit (abnormal ataukah normal). Dengan kata lain hasil uji harus bersifat nominal dikotom. Bila hasil uji merupakan variabel berskala numerik, maka harus dibuat titik potong (cut-off point) untuk menentukan apakah hasil tersebut normal atau abnormal. Keadaan ini memang sesuai dengan praktik sehari-hari. Bagi dokter dan pasien, setelah uji diagnostik dilakukan pertanyaannya adalah apakah pasien sakit atau sehat.
s
:l
Hardiono D Pusponegoro dkk.
225
Penyokil
Yo
Yo
Tidok
Jumloh
PB
PS
PB+PS
NS
NB
NS+NB
Hosiluii Tidok
Jumloh
PB+NS
PS+N8
Totol
Gambar 11-1. Skema memperlihatkan struktur dasar hasil uji diagnostik yang menunjukkan hasil terdapatnya penyakit (yang dinyatakan oleh hasil baku emas). pg = positif benar (true positiue), artinya hasil uji menyatakan terdapat penyakit, dan kenyataannya memang terdapat penyakit; PS = positif semtt(falsepositizte), hasil uji menunjukkan terdapat penyakif padahal sebenarnya subyek tidak sakit NS = negative semu (false negatiae), hasil uji menunjukkan tidak terdapat penyakit sedang sebenamya subyek menderita penyakit; NB : negatif benar (true negatiae), hasil uji menunjukkan tidak terdapat penyakit dan memang subyek tidak menderita penyakit.
Sxara
PENGUKURAN vARTABET
Dalam Bab 4 telah diuraikan skala pengukuran, yang disinggung lag-i secara ringkas di sini. Hasil pemeriksaan atau pengukuran dapat dinyatakan dalam berbagai skala: 1 Skala dikotom, yaitu skala nominal yang mempunyai 2 nilai, misalnya hasil positif-negatif; dalam klinik penilaian ini dikenal sebagai penilaian kualitatif. 2 Skala ordinal: misahrya hasil pemeriksaan negatif, positif lemah, positif, positif kuati disebut sebagai penilaian semi-kuantitatif, misalnya protein dalam urin: -/ L t, #, #.
#
.r
226
Uji diagnostik
3
Skala numerilt misalnya kadar gula darah 120 mgldL, kadar kolesterol 225 rngldL, disebut sebagai penilaian kuantitatif. Karena uji diagnostik selalu berbentuk tabel2 x2, makapelbagai skala tersebut (skala ordinal atau skala numerik) perlu diubah ke dalam skala nominal dikotom yaitu normal-abnormaf atau positifnegatif, dengan cara menetapkan titik potong (cut offpoinf) tertentu.
Beru
EMAS
Baku emas (gold standard) merupakan standar untuk pembuktian ada atau tidaknya penyakit pada pasiery dan merupakan sarana diagnostik terbaik yang ada (meskipun bukan yang termurah atau termudah). Baku emas yang ideal selalu memberikan nilai positif pada semua subyek dengan penyakit, dan selalu memberikan hasil negatif pada semua subyek tanpa penyakit. Dalam praktik hanya sedikit baku emas yang ideal, sehingga kita harus memakai uji diagnostik terbaik yang ada, dengan asumsi bahwa uji diagnostik tersebut dapat menetapkan diagnosis secara akurat. Kata 'terbaik' di sini berarti uji diagnostik yang mempunyai sensitivitas dan spesifisitas tertinggi. Baku emas dapat berupa uji diagnostik lain, biopsi dan pemeriksaan patologi-anatomik, operasi, pemantauan jangka panjang terhadap perjalanan klinis pasien, kombinasi karakteristik klinis dan hasil pemeriksaan penunjang, atau baku lain yang dianggap benar. Dalam kaitan dengan baku emat bila kita ingin menguji suatu uji diagnostik baru, maka diperlukan beberapa syarat umum berikut: 1 Baku emas yang dipergunakan sebagai pembanding tidak boleh mengandung unsur atau komponen yang diuji. Misalnya, kita tidak boleh menguji nilai Apgar 3 komponen dengan nilai Apgar 5 komponen (yang selama ini digunakan) sebagai baku emas. 2. Baku emas tidak boleh memiliki sensitivitas dan / atau spesifisitas yang lebih rendah daripada uji diagnotik yang diteliti. Sebagai contotr, kita tidak dapat menilai sensivitas / spesifisitas'magnetic resonance imaging (MRI) yang baru kita peroleh untuk menegakkan diagnosis kelainan intrakranial pada bayi dengan ultrasonografi
fi
t
227
H ar diono D P usp one goro dkk.
sebagai baku emat hanya karena selama ini ultrasonografi digunakan untuk menegakkan diagnosis kelainan intrakranial. Bila ini dilakukan, maka akan muncul hasil yang'aneh', misalnya sensitivitas dan spesifisitas MRI untuk menentukan terdapatnya tumor intraserebral adalah rendah. Dengan kata lain harus ada inforrhasi a priori bahwa baku emas yang digunakan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebihbaik atau paling tidak sama dengan alat diagnostik yang akan diuji.
ANaTTsIS DALAM UII DIAGNoSTIK Uji diagnostik esensinya merupakan studi cross-sectional anaLitik; ia mempunyai struktur yangmirip dengan penelitian observasional lain, misalnya studi kasus-kontrol atau studi kohort. Perbedaannya ialah pada penelitian observasi tersebut kita menentukan etiologi, sedangkan pada uji diagnostik kita menentukan bagaimana suatu uji dapat memisahkan antara subyek yang sakit dari yang tidak. Hasil uji diagnostik dinyatakan dalam tabel2 x 2, karenanya dapat saja dilakukan uji hipotesis misalnya uji x2. Namun adanya hubungan bermakna antara hasil uji diagnostik dengan penyakit misalnya dengan uji x2 saja tidak cukup, hingga diperlukan pertimbangan lain untuk interpretasi hasil uji diagnostik. Contoh Suatu uji diagnostik terhadap 100 pasien limfoma malignum yang dibuktikan dengan biopsi, 65 menunjukkan hasil positif; sedangkan uji diagnostik yang sama terhadap 100 pasien dengan pembesaran kelenjar non-limfoma, hanya 35 yang menunjukkan hasil uji positif. Bila dilakukan uji hipotesis dengan uji x2, terdapat hubungan yang sangat bermakna (p <0,001) antara hasil uji positif dengan terdapatnya limfoma malignum. Lihat Gamb ar 1'1.-2.
Namun sebenarnya analisis statistika yang sangat bermakna itu tidak banyak memberi informasi. Jumlah pasien yang menderita limfoma namun memberi hasil negatif pada uji (negatif semu) 1
s
t
!ru
228
Ujidiagnostik
Keodoon sebenornyo
Limfomo Non-limfomo
Jumloh
Positif
65
30
95
Negotif
35
70
r05
Jumloh
r00
100
200
uii
Gambar 11-2. Tabel
2x2
memperlihatkan hasil pemeriksaan dengan
uji diagnostik yang diteliti dan dengan baku emas. Uji kai-kuadrat menunjukkan hubungan yang amat bermakna (p <0.001).
sangat besar yakni 35 pasien sehingga tetap diperlukan biopsi; sebaliknya terdapat sebanyak 30 subyek yang tidak sakit namun menunjukkan hasil positif (positif semu), sehingga terdapat risiko mereka akan diobati sebagai limfoma malignum, padahal mereka tidak sakit. ]adi hasil uji hipotesis yang sangat bermakna (p<0,001) tidak memberikan informasi apa pun tentang kualitas uji diagnostik. Karenanya diperlukan cara interpretasi yang lain terhadap hasil pengamatan dalam uji diagnostik tersebut yang dapat memberikan informasi kepada para klinikus dalam penegakan diagnosis suatu penyakit atau kondisi klinis tertentu.
SENsruIVITAS DAN sPESIFIsITAS Seperti telah disebutkan, penilaian uji diagnostik memberikan kemungkinan hasil positif benal positif semu, negatif semu, dan negatif benar. Dalam penyajian hasil penelitian diagnostik, keempat kemungkinan tersebut disusun dalam tabel 2 x 2. Bila hasil positif benar disebut sel + hasil positi{ semu sel b, hasil negatif semu sel c,
ds
t
H ar diono D
P usp one gor o
dkk.
229
dan hasil negatif benar sel 4 maka hasil pengamatan dapat disusun dalam tabel2 x 2 seperti pada Gambar L1,-3. Dari tabel2 x 2 tersebut dapat diperoleh beberapa nilai statistik yang memperlihatkan berapa akurat suatu uji diagnostik dibandingkan dengan baku emas. Dari hasil uji diagnosis harus dapat dijawab dua pertanyaan berikut:
1
2
Bila subyek benar sakif berapa besarkah kemungkinan bahwa hasil uji diagnostik positif atau abnormal? Ini adalah pertanyaan tentang sensitivitas, yang memperlihatkan kemampuan alat diagnostik untuk mendeteksi suatu penyakit. Sensitivitas adalah proporsi subyek yang sakit dengan hasil uji diagnostik positif (positif benar) dibanding seluruh subyek yang sakit (positif benar + negatif semu), atau kemungkinan bahwa hasil uji diagnostik positif bila dilakukan pada sekelompok subyek yang sakit. Pada tabel2 x 2, sensitivitas = a : (a+c). Lihat Gambar 11-3. Bila subyek tidak sakit, berapa besar kemungkinan bahwa hasil uji negatif? Ini adalah spesifisitas, yang menunjuk kemampuan alat diagnostik untuk menentukan bahwa subyek tidak sakit. Spesifi sitas merupakan proporsi subyek sehat yang memberikan hasil uji diagnostik negatif (negatif benar) dibandingkan dengan seluruh subyek yang tidak sakit (negatif benar + positif semu), atau kemungkinan bahwa hasil uji diagnostik akan negatif bila dilakukan pada sekelompok subyek yang sehat. Dalam tabel hasil uji diagnostik, spesifisitas = d : (b+d). Lihatlah skema pada Gambar 11-3.
Pada contoh limfoma malignum di atas, sensitivitas uji tersebut adalah 65/(65+35) = 65"/", atau hanya 65% subyek penderita limfoma dapat dideteksi dengan uji diagnostik tersebut. Spesifisitas uji tersebut
0"/", rnenunjukkan bahwa limfoma malignum dapat disingkirkan pada 70"/o pasien pembesaran kelenjar non-limfoma. Sensitivitas dan spesifisitas tersebut tidak memadai sehingga uji diagnostik tersebut bukanlah uji yang baik. 70I
(7 0+30)=7
Sensitivitas dan spesifisitas disebut sebagai nilai uji diagnostik
y*g
stabil, oleh karena nilainya (dianggap) tidak berubah pada proporsi subyek sehat dan sakit yang berbeda atau pada prevalens penyakit yang rendah maupun yang tingg.
G
t
Ujidiagnostik
230
Boku emos
Positif
Negotif
Jumloh
Positif
o*b
Negotif
c*d
uii
Jumloh
o*c
o*b*c*d
b+d
Gambar 11-3. Tabel2 x 2 memperlihatkan hasil uji diagnostik, yakni hasil yang diperoleh dengan uji yang diteliti dan dengan hasil pada pemeriksaan dengan baku emas. Sel a menunjukkan jumlah subyek dengan hasil positif benar; sel b = jumlah subyek dengan hasil positif semu, sel c = subyek dengan hasil negatif semu, sel d : subyek dengan hasil negatif benar. Dari tabel ini dapat dihitung:
= = = =
Sensitivitas Spesifisitas
Nilai prediksi positif Nilai prediksi negatif
Ttrrr PoroNG (curorc
a: (a+c) d: @+d) a: (a+b) d: (c+d)
PorNr)
Titik potong atau cutoff poinf adalah nilai batas antara normal dan abnormal, atau nilai batas hasil uji positif dan negatif. Apabila pengukuran variabel prediktor (uji) maupun variabel efek (baku emas) dilakukan dalam skala dikotom yaitu positif dan negatif, maka tidak diperlukan titik potong. Apabila skala hasil pemeriksaan
berbentuk ordinal misalnya +, ++, +++, maka dapat ditentukan titik potongnya, misalnya sampai ++ dianggap normal, dan +++ adalah abnormal. Demikian pula bila hasil pemeriksaan berskala numerik, harus ditetapkan terlebih dahulu titik potongnya.
fi
-*
{f'
Har diono D
P uspone
gor o dlck.
231
Langkah untuk mengubah variabel ordinal atau numerik menjadi variabel dikotom ini mudah dilakukan dan tidak menyalahi prinsipprinsip pengukuran (Lihat Bab 4). Pada penentuan titik potong harus dilakukan tawar-menawar, karena pada data yang sama peningkatan sensitivitas akan menyebabkan penurunan spesifisitas, dan sebaliknya. Contoh Misalnya kita melakukan uji diagnostik untuk menentukan apakah seorang penderita gagal ginjal ataukah tidak, dengan memeriksa kadarureum darah. Alternatif titik potong kadar ureum adalah 40 atau 50 mg/dl. Bila digunakan titik potong 4Om{dL,maka sensitivitas uji diagnostik lebih tinggi (lebih sedikit diperoleh hasil negatif semu) karena lebih banyak pasien yang didiagnosis sebagai gagal ginial, sedangkan spesifisitasnya rendah (banyak positif semu), karena tidak semua subyek dengan nilai ureum 40 mg/dl sebenarnya mengalami gagal ginjal. Bila titik potong yang diambil 50 mgldl-, maka sensitivitasnya lebih rendah (lebih banyak hasil negatif semu) karena sebagian pasien gagal ginjal dengan nilai ureum belum mencapai 60 mg/dl akan luput dari diagnosis, sedangkan spesifisitas lebih tinggi karena subyek memang benar sakit bila kadar ureum 60 mg/dl.
Dalam tawar-menawar ini peneliti harus memperhatikan tujuan utama uji diagnostik tersebut, apakah lebih dimaksudkan untuk menegakkan diagnosis penyakit ataukah untuk menyingkirkan penyakit. Caranya adalah dengan memperhatikan nilai positif semu dan negatif semu. Bila kita ingin menghindari positif semu, misalnya untuk menentukan apakah pasien perlu operasi berbahaya, maka spesifisitas harus t^gg,meski sensitivitasnya menurun. Bila negatif semu harus dihindari, misal pada skrining hipotiroid, titik potong direndahkan agar sensitivitas meningkat meski spesifisitasnya menurun.
Rncnrwn IPERATIR ct-tRw (ROC) ROC merupakan cara untuk menentukan titik potong uji diagnostik
berupa grafik yang menggambarkan tawar-menawar antara
il
:l
232
Ujidiagnostik
s e
n S
v i
t a
s
1
- Spesifisitas
Gambar 11-4. Receiaer operator curae, memperlihatkan tawar-menawar
antara sensitivitas dan spesifisitas suatu uji diagnostik. Upaya meningkatkan sensitivitas menyebabkan menurunnya spesifisitas, dan sebaliknya.
sensitivitas dan spesifisitas. Sensitivitas digambarkan pada ordinat Y sedangkan (1-spesifisitas) digambarkan pada absis X. Makin tinggi sensitivitas makin rendah spesifisitas, dan sebaliknya (lihat Gambar \L-4). Graflk dapat dibuat manual, atau dengan program komputer. Bila titik potong diambil pada titikA, diperoleh spesifisitas sangat tinggi yaitu 1-0 = 1, tetapi dengan sensitivitas yang rendah, yakni 0,25. Pada ekstrem lain, misal pada titik D, sensitivitas menjadi sangat ti.gg yaitu 1 atat 100"/" tetapi spesifisitas hanya 1-0,6 = 0,4. Titik B dan C adalah nilai yang moderat. Pemilihan titik potong ini bergantung kepada tujuan uji diagnostik. Bila perlu sensitivitas yang tirggt, geser titik potong ke arah C atau D, sebaliknya bila diperlukan spesifisitas yangtinggi, geser titik potong ke arah B atau A. Garis diagonal terdiri atas titik dengan sensitivitas = 1- spesifisitas. Makin dekat kurva ROC ke garis diagonaf makin buruk hasilnya. Titik potong terbaik adalah titik terjauh di kiri-atas garis diagonal. r
#
t
Har diono D
P usponegor o
dkk.
233
PnEvnrENS, p o sr-TEST pRoBABrLrry, eRETEST E posr-TEST IDDS Prevalens adalah proporsi kasus dalam suatu populasi pada suatu saat. Bila prevalens suatu keadaan X di area tertenfu adalah5o/o, maka sebelum kita melakukan pemeriksaan apa pun kita anggap bahwa kemungkinan tiap orang di daerah tersebut mengalami keadaan X adalah 5%. Nilai uji diagnostik dilihat dengan kemampuannya untuk menaikkan kemungkinan tersebuf dari5"/o ke nilai yang lebih tinggi.
Nilai uji diagnostik tidak.hanya tergantungpada sensitivitas dan spesifisitas, tetapi juga pada prevalens penyakit dalam populasi. Bila prevalens rendah, kecil kemungkinan subyek dengan hasil uji positif memang menderita penyakit atau nilai positif semunya sangat tinggi. Pada prevalens rendah, uji yang spesifik lebih penting dibandingkan uji yang sensitif, sebaliknya penyakit yang mempunyai prevalens yang tinggi memerlukan uji yang sensitif. Uji diagnostik untuk mencari kasus sindrom nefrotik di populasi anak SMP harus spesifik karena prevalensnya rendah. Sebaliknya untuk mendeteksi tuli pada populasi pasien meningitis tuberkulosa yang mendapat streptomisin memerlukan uji yang sensitif karena prevalensnya sangat ti.ggt. Pada seorang subyek, prevalens penyakit disebut sebagai prior probability atau pre-test probability, yang menunjukkan besarnya kemungkinan seseorang menderita penyakit berdasarkan ciri demografis dan klinis. Prior probability ini diperkirakan sebelum dilakukan uji diagnostik. Misalny a prior pr ob ability sindrom nefrotik pada anak sekolah (ciri demografis) yang sehat (ciri klinis) hanya 1%. Sebaliknya prior probability untuk hiperkolesterolemia pada orang tua (ciri demografis) yang gemuk (ciri klinis) adalah B0%. Statistik lain yang dapat diperoleh adalah pretest odds, yakni besarnya kemungkinan seseorang sakit dibanding kemungkinan ia tidak sakit sebelum dilakukan uji (ingat bahwa odds : probability I (1-probability).Padatabel2x2pretest odds adala}l.= (a+c) / (b+d). Dalam analisis hasil uji diagnostik pretest odds ini penting, karena pretest odds bila dikalikan dengan rasio kemungkinan (likelihood ratio,lihat bawah) akan menghasilkan post-test oilds,
{i
.rl
234
Ujidiagnostik
Nrrm
DUGA
(Pnnntcrtlrr
rALUES)
Setelah hasil uji diagnostik diketahui normal atau abnormal, maka tugas klinikus adalah menentukan ada atau tidak adanya penyakit; untuk itu ia harus menjawab pertanyaan berikut:
L 2
Bila hasil uji diagnostik positif, berapa besarkah kemungkinan bahwa subyek tersebut menderita penyakit? Blla hasil uji diagnostik negatif, berapa besarkah kemungkinan bahwa subyek tidak menderita penyakit?
Kedua pertanyaan itu dapat dijawab dengan menggunakan statistik lain dari uji diagnostik, yang disebut sebagai nilai duga (preilictioe aalue) suatu uji diagnostik. Nilai duga ini terdiri atas dua jenis, yakni nilai duga positif dan nilai duga negatif. Nilai duga positif (ND+, atau NDP), disebut pula sebagai predictiae oalue of a positizte test (PV+) ataupositioe preilictiae aalue (PPV) adalah probabilitas seseorang benar-benar menderita penyakit bila hasil uji diagnostiknya positif. Dalam tabel2 x 2, NDP adalah perbandingan antara subyek dengan hasil uji Positif Benar dengan Positif Benar + Positif Semu, atau NDP = a : (a+b). Lihat Tabel 11-3. Nilai duga negatif (ND-, NDN) disebut p:ula predictizte oalue of a n e g atio e t e s t (PY -') atau n e g atizt e p r e di ctio e zt alu e ( NPV) adalah probabilitas seseorangtidak menderita penyakit bila hasil ujinya negatif. Dalam tabel2 x 2 (Tabel 11-3) maka NDN = d : (c+d). Nilai duga ini disebut juga sebagai posterior probability karena ditetapkan setelah hasil uji diagnostik diketahui. Nilai ini sangat berfluktuasi, tergantung pada prevalens penyakit, sehingga disebut sebagai bagian yang tidak stabil dari uji diagnostik (aide infra). Dalam praktik sehari-hari nilai duga ini (khususnya nilai duga positif) merupakan statistik yang paling penting dalam uji diagnostik. Bila dokter melakukan pemeriksaan, misalnya untuk penyakit infeksi tertentu dan hasilnya positif, pertanyaan selanjutnya adalah berapa besar kemungkinan bahwa pasien tersebut benar-benar menderita penyakit infeksi yang dimaksud. Dalam praktik dokter (apalagi pasien) tidak akan relevan untuk menanyakan sensitivitas dan spesifisitas suatu uji diagnostik.
*
.rf
236
Ujidiagnostik
Boku emos
Positif
Negotif
Jumloh
Positif
45
l0
55
Negotif
5
40
45
Jumloh
50
50
100
uii
Gambar 11-5. Sensitivitas, spesifisitas dan nilai duga suatu uji diagnostik pada populasi dengan prevalens penyakit (persentase subyek yang menderita sakit, atau baku emas positif, terhadap seluruh subyek) sebesar 50% (50/100). Sensitivitas : 45150 = 90%; Spesifisitas = 40150= 80%; ND+ : 45155 = 82%;ND - : 40145 = 89% Baku emos
Positif
Negotif
Jumloh
Positif
l8
16
Nesotif
2
64
66
Jumloh 20
80
100
34
uii
Gambar 11-5. Sensitivitas, spesifisitas dan nilai duga suatu uji diagnostik pada populasi dengan prevalens penyakit (persentase subyek yang menderita sakit atau baku emas positif, terhadap seluruh subyek) sebesar 20% (2011.00). Sensilivitas: 18/2A = 90%; Spesifisitas -- 64lAO -- 80%; ND+ = 1,8134 = 55%; ND - = 64166 = 97%.
il
':
!
t
i*"
Hardiono D Pusponegoro dkk.
237
Rasro KEMUNGKTNAN (LrcnunooD RArra) Statistik lain yang diperoleh dari studi uji diagnostik adalah rasio kemungkinan (RK) atau likelihood ratio (LR), yakni besarnya kemungkinan subyek yang sakit untuk mendapat hasil uji diagnostik tertentu dibagi kemungkinan subyek tidak sakit akan mendapat hasil yang sama. Jadi RK positif adalah perbandingan antara proporsi subyek yang sakit yang memberi hasil uji positif dengan proporsi subyek yang sehat yang memberi hasil uji positif. Dalam tabel2 x 2 maka: RK positif = a/(a+c) : b/(b+d) = sensitivitas : (L-spesifisitas)
RK negatif adalah perbandingan antara proporsi subyek yang sakit dengan hasil uji negatif dengan subyek sehat yang memberi hasil uji negatif. Dalam tabel2 x 2 maka: RK negatif = c/(a+c) : d/(b+d) = (1-sensitivitas) : spesifitas
Nilai RK bervariasi antara 0 sampai tidak terhingga. Hasil uji diagnostik yang positif kuat memberikan nilai RK yang jauh lebih besar dari 1, hasil uji yang negatif kuat akan memberikan nilai RK mendekati Q sedang hasil uji yang sedang memberikan RK di sekitar nilai 1. Nilai RK (positif) yang dianggap penting adalah L0 atau lebih.
Dengan mengetahui pretest probability (kemungkinan adanya penyakit sebelum dilakukan uji, atau prevalens) dan RK uji diagnostik, dapat diketahui post-test probability ftemungkinan adanya penyakit setelah uji diagnostik). Penghitungan ini dapat dilakukan dengan cara manual atau dengan kalkulator, atau lebih praktis dengan bantuan nomogram.
LaucxaH-LANGKAH pENELITTAN DrAGNosrrK Pelaksanaan uji diagnostik memerlukan langkah-langkah berikut:
L 2 3
Memastikan mengapa diperlukan penelitian diagnostik Menetapkan tujuan uji diagnostik Memilih subyek
*
"rf
238
4 5 6
Ujidiagnostik
Menetapkan baku emas Melaksanakanpengukuran Melakukan analisis
'1, MErucnpe DTrERLUKAN uJI DrAGNosrrK
BARU
Dalam hal ini harus diidentifikasi apakah misalnya uji yang saat ini tersedia bersifat invasif, terlalu mahal, sulit, atau memerlukan keahlian khusus, dan apakah uji diagnostik yang baru dapat mengatasi kekurangan tersebut.
2
MrNsrapKAN
Tr-rIrJAN UrAMA
ulr DrAGNosrrK
Tentukan apakah uji diagnostik yang baru akan digunakan untuk keperluan skrining, diagnosis, atau untuk menyingkirkan penyakit. Uji diagnostik untuk skrining memerlukan sensitivitas yang tinggi; bila uji diagnostik untuk skrining memberikan hasil positif, maka perlu dikonfirmasi dengan pemeriksaan lainnya. Uji diagnostik untuk konfirmasi diagnosis juga memerlukan nilai sensitivitas yang tinggi dengan spesifisitas yang cukup, sedang untuk menyingkirkan penyakif diperlukan uji dengan spesifisitas yang tinggi.
3
METETaPKAN SUBYEK PENELITIAN
Subyek yang direkrut untuk uji diagnostik sangat ditentukan oleh tujuan penelitian. Peserta dapat direkrut dari relawan (sk"rining), pasien yang berobat untuk penyakit lain (case finding), atau pasien dengan keluhan tertentu (diagnosis). Jelaskan tempat uji diagnostik dilakukan, apakah di masyarakaf puskesmas, atau rumah sakit rujukan. Bila tujuan penelitian adalah untuk memperoleh uji diagnostik guna menetapkan penyakit, maka subyek harus terdiri atas orang sehat, mereka yang sakit ringan, dan sakit berat seperti yang ditemukan dalam praktik sehari-hari. Besar sampel perlu ditentukan agar dapatdiperoleh nilai dengan interval kepercayaan yang sempit.
il
i
4o
Har diono D
P usp one goro
4
239
dkk,
MrwprepxaN
BAKU EMAS
Baku emas merupakan suatu hal yang mutlak dalam tiap penelitian uji diagnostik. Telah disebut bahwa baku emas merupakan uji diagnostik terbaik yang tersedia. Kadang suatu alat diagnosis secara teoritis ideal dipakai sebagai baku emas, namun tidak layak dipakai karena memberikan hasil salah. Misalnya diagnosis tuberkulosis paru seharusnya adalah biakan M. tuberculosis yangpositif; namun dalam praktik sedikit sekali biakan M. tuberculosis yang memberi hasil positil baik pada dewasa, dan lebih-lebih pada anak. Oleh
karena biakan kuman tuberkulosis banyak memberikan nilai negatif semu, maka ia tidak dapat digunakan sebagai baku emas. Di sisi lain seringkali baku emas yang memadai tidak tersedia, sehingga harus disepakati cara tertentu untuk dipakai sebagai baku emas, misalnya dengan pengamatan jangka panjang, responsnya terhadap terapi, dan lain-lain. Perlu diingat bahwa baku emas tidak boleh mengandung variabel prediktor yang diuji, dan sebaliknya variabel prediktor juga bukan merupakan komponen baku emas.
5
MnrersANAKAN
PENGUKURAN
Pengukuran terhadap variabel prediktor (alat diagnostik yang diuji) maupun baku emas harus dilakukan dengan cara standar, dan pengukuran harus dilakukan secara tersamar (masked, blinded), yakni pemeriksa variabel prediktor (uji) tidak boleh mengetahui hasil pemeriksaanbaku emas, dan sebaliknya. Karena itu seyogianya ada 2 peneliti atau lebitu satu untuk menentukan hasil uji positif atau negatTf, dan lainnya menentukan hasil baku emas. Dapat saja peneliti hanya satu orang, tetapi harus didesain sedemikian sehingga ia tidak mengetahui hasil alat diagnostik yang diuji pada saat ia melakukan pengukuran dengan baku emat dan sebaliknya. Kriteria positif atau negatif baik untuk uji yang diteliti maupun untuk baku emas harus telah didefinisikan dengan jelas. Pada setiap subyek yang diteliti harus dikerjakan dua cara pemeriksaan, yang masing-masing telah distandardisasi. Apa pun hasil baku emas, uji terhadap alat harus dilakukan dan sebaliknya, dengan cara yang distandardisasi tersebut.
*
.*
240
Ujidiagrnstik
6
MSLAKUKAN ANALISIS
Laporkan seirsitivitas, spesifisitas, nilai duga positif dannegatif serta likelihood r atio-ny a, masing-masing dengan interval kepercayaan yang dipilih. Apabila hasil uji diagnostik berskala ordinal atau kontinu, harus disertakan ROC.
CoNroH utr DrAGNosrrK Seorang peneliti i.git menguji kegunaan USG untuk mendeteksi keganasan nodul tiroid soliter. Langkah yang diperlukan adalah:
1
Memastikan mengapa diperlukan uji diagnostik baru. Dalam hal ini peneliti misalnya berpendapat bahwa satu prosedur yang non-invasif diperlukan untuk diagnostik dini keganasan tiroid.
2
Menentukan maksud utama uji diagnostik. Dalam hal ini tujuan utama uji diagnostik baru adalah untuk menegakkan diagnosis. Menetapkan subyek. Subyek dipilih dari pasien yang datang dengan pembesaran soliter kelenjar tiroid ke suatu klinik tumor, dengan menetapkan besar sampel agar studi yang dilakukan mempunyai tingkat kepercayaan tertentu. Besar sampel untuk uji diagnostik diperkirakan dengan menggunakan prediksi terhadap sensitivitas atau spesifisitas, penyimpangan yang masih dapat diterima, dan interval kepercayaan yang dipilih. Dengan rumus
3.
untuk proporsi tunggal (lihatlah Bab l7), dihitung jumlah subyek untuk sensitivitas (apabila yang diutamakan adalah sensitivitas), atau spesifisitas (apabila yang diutamakan spesifisitas uji diagnostik). Jumlah subyek total yang diperlukan mengikuti hasil perhitungan tersebut, dengan memperhitungkan prevalens penyakit di klinik tersebut.
Dalam uji diagnostik USG.untuk tumor tiroid, misalnya dari pustaka diketahui sensitivitas uji diagnostik adalah 75"/" (P=0,75). Bila dapat diterima penyimpangan (d) untuk sebesar +10"/", dan interval kepercay aan 95"/" (cr : 005; zo = L,96), maka dengan rumus untuk proporsi tunggal (lihat Bab 17):
il
.rl
H ar diono D P usp one gor o dl
n
=
(1,962 x O,75 xO,25)l0,l2
241
=72
Artinya diperlukan 72 pasien dengan hasil ganas pada biopsi. Dengan memperkirakan proporsi keganasan pada kasus tumor di klinik tersebut, (misalrrya 40%), jumlah seluruh subyek yang diperlukan =100140x72:180 pasien dengan tumor soliter tiroid.
4.
Menetapkan baku emas. Baku emas yang dipergunakan adalah pemeriksaan patologi-anatomik terhadap biopsi kelenjar tiroid. Baku emas ini dipilih oleh karena memang merupakan modalitas diagnostik terbaik untuk kelainan yang ditelitr, dan selama ini selalu digunakan sebagai alat diagnostik untuk maksud tersebut.
5.
Melaksanakan pengukuran. Peneliti melakukan pemeriksaan USG pada semua subyek, menentukan apakah tumor tersebut bersifat ganas atau tidak, kemudian membuat biopsi tumor serta mengambil jaringan yang representatif. Pemeriksaan sediaan patologi-anatomik dilakukan oleh ahli patologi-anatomik yang tidak mengetahui hasil pemeriksaan USG. Hasil pemeriksaan dinyatakan sebagai ganas atau jinak. 6. Melakukan analisis. Setelah pengumpulan data dilakukan tabulasi hasil uji USG dan pemeriksaan baku emas PA untuk tiap pasien seperti tampak pada Tabel L1-L. Dengan merujuk kembali pada tabel 2 x 2 Gambar l1-3, perlu diingatkan bahwa sel a berisi jumlah subyek yang pada pemeriksaan USG memberi hasil uji positif (ganas) dan hasil PA positif, sel b berisi jumlah subyek dengan hasil USG positif tetapi PA negatif (jinak), sel c berisi jumlah subyek dengan hasil USG negatif tetapi PA positif, dan sel d berisi subyek dengan hasil USG negatif dan PAriegatif. Hasil tersebut disusun dalam tabel 2 x 2 (Gambar l'1.-71, sehingga dapat dengan mudah dihitung sensitivitas, spesifisitas, serta nilai prediksi positif dan negatif, masing-masing dengan interval kepercayaan. Interpretasi sensitivitas serta interval kepercayaannya adalah: sensitivitas USG untuk mendeteksi keganasan tiroid adalah 76,1o/", dan kita percaya bahwa 95% nilai sensitivitas pada populasi yang diwakili oleh sampel tersebut, terletak di antara 64,5 sampai 85,4oh. Hal serupa juga berlaku untuk nilai spesifisitas dan nilai prediksinya. Nilai rasio kemungkinan juga dapat dihitung.
*
.rl
Ujidiagnostik
242
Tqbel I l-1. Hqsil pemeriksqqn lumor kelenior tiroid dengon USG . don pemeriksoonpotologi-qnotomik Pqsien
No.
I 2 3 4 5 6 7 8
Hosil
USG
Hosil
PA Tempolkon dolom
gonos iinok gonos iinok gonos iinok iinok iinok
gonos iinok iinok gonos gonos iinok iinok gonos
sel
o d c
b o d d b
dsf
Potologiqnqlomi
Positif
Negotif
Jumloh
Posilif
54
12
66
Negotif
17
51
68
Jumloh 71
63
134
USG
Gambar 11-7. Hasil pemeriksaan USG dan patologi-anatomik pada 134 kasus pembesaran kelenjar tiroid.
54171 5U63 54166 NP + 51.168 NP Prevalens =7U1.34 :76,U(1-81,,5) RK+ RK=(1.-76,1)187,5 Sensitivitas Spesifisitas
C
.*
=
= = =
=76,1"/" (IK95%:64,5 sampai 85,4%) =81,5"/" (IK95%:69,1sampai 89,8%) =87,8o/" (IK95%:70,4sampai90,2%) =75,0"/" (IK95%: 63,0 sampai 84,7%)
=53,0"/o
=4,\ =0,77
Har diono D
243
P usp one gor o dl
Derran
PUSTAKA
Black WC, Armstrong P. Communicating the significance of radiologic test result: The likelihood ratio. AIR 1986;1.47:13t3-8. Dawson B, Trapp RG. Basic & clinical biostatistics. Edisi ke-3. Boston: lange Medical Books/McGraw-Hi11,2001. Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics. How to read clinical joumals: II. To learn about a diagnostic test. Can Med Assoc I 1981';124:70310.
Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical epidemiology
- the
essentials.
Baltimore: Williams & Wilkins; 1996. Guyatt G, Rennie D. users' guide to the medical literature. A manual for evidence-based clinical practice. Chicago: AMA Press; 2002. Hennekens CH, Buring JE. Epidemiology in medicine. Boston; Little, Brown and Company, 19 87 :327 - 47 . Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady D, Hearst N, Newman TB, penyunting. Designing clinical research - An epidemio.logic approach. Edisi ke-2. Phllailelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2001.
Kramer MS. Clinical epidemiology and biostatistics. Berlin: SpringerYerlag,1988:20\-19.
il
.rf
24
Ujidiagnostik
Pfdd"ddd"r" Uji diognostik merupokon teknik untuk meniloi keokuraton modolitos diognostik boru dibandingkon dengan modolitos diagnostik stondor, yang disebut sebogoi boku emos. Uj i diagnosti k boru horus menjonj i kon keuntungan, misol nyo lebih muroh, lebih mudah, kurang invasif don sebogainyo dibonding dengan boku emos, meskipun sensitivitos don
spesif isitosnyo (sedikit) lebih rendoh. Dolom uji diognostik diperlukon beberapo persyoroton antoro loin hosil horus dolom skolo nominol dikotom, komponen yang diuji tidok boleh merupokon komponen boku emos.
Hosilyong diperoleh dori uji diognostik adqloh sensitivitqs, spesif isitos, niloi prediksi positif don negotif , serto rosio kemungkinon positif donnegatif. Untuk setiop stotistik tersebut seyogyonyd disertokon interval kepercoyaannyo.
sensitivitos dan spesif isitos yong somd, niloi prediksi positif don negotif sangat dipengoryhioleh prevolens kelainon yong diteliti. Podo
Perlu ditetopkon maksud penggunoon uji diognostik. Untuk skrining diperlukan uji diognostik dengon sensitivifos yong tinggi. Apabilo tujuonnya untuk manyingkirkon keloinon, diperlukan uji diognostik dengon spesif isitos yang tinggi, untuk menghindorkon pengobotan otou tindokon terhadop subyek yang tidok sakit.
Q
Jl
Bab LZ -Analisis kesintasan (Suwival analysis) Sudigdo Sastroasmoro, Agus Firmansyah, Mardianis Sai4 Arwin P Akib, Syawitri P Siregar alam bab-bab terdahulu telah dibahas pelbagai desain, baik untuk studi sesaat, maupun untuk studi dengan follow-up. Mengenai penelitian follow-up telah dibahas penelitian kasus-kontrol yang berdimensi retrospektif, penelitian kohort yang berdimensi prospektif, dan uji klinis yang dianggap sebagai bentuk khusus studi kohort. Pada semua jenis studi follow-up tersebrtt subyek diikuti selama periode tertentu. Pada studi kohort, misalnya, subyek A yang masuk penelitian pada tanggal 2Janu,ari1995, apabila pada penelitian ditentukan followup selama 5 tahury maka subyek A akan diikuti sampai 1 januari 2000, kecuali apabila telah terjadi efek, misalnya meninggal. Subyek B, yang mulai diteliti pada tanggal 6 Mei 1996 diikuti sampai tanggal5 Mei 2001..Jadi, pada studi kohort semua subyek penelitian diikuti dengan masa pengamatan yang sama, atau sampai subyek mengalami efek. Artinya yang diteliti hanya apakah subyek mengalami efek atau tidak, sedangkan saat ia mengalami efek tidak penting. Dalam praktik banyak hal tidak dapat diteliti dengan cara tersebut. Seringkali terjadi subyek masuk penelitian pada saat yang tidak sama, sedangkan penelitian harus dihentikan pada suatu saat. Dengan demikian maka diperoleh data follow-up yangtidak seragam. Subyek
il
J|
246
Analisisktsintasan
C telah diikuti selama 5 tahury subyek D 3 tahun, subyek M baru 2 minggu ketika penelitian dihentikan. Lebih lanjuf sebagian subyek telah mengalami efek, sebagian belum, sebagian lainrrya hilang dari pengamatan sehingga tidak diketahui nasibnya. Dalam tata laksana pasien, baik bagi pasien maupun dokter, saat terjadinya suafu efek merupakan hal yang sangat penting, bukan hanya terjadinya efeknya saja. Misalnya, meskipun sebagian besar pasien sindrom nefrotik yang telah remisi akan mengalami relaps (kambuh), namun obat yang dapat memperpanjang masa remisi sangat berarti bagi pasiery keluarga, dan dokternya. Demikian pula, meskipun semua pasien kanker tertentu akan meninggal akibat penyakitnya, para peneliti terus-menerus sibuk mencari regimen yang dapat memperpanjang masa hidup. Perbedaan kematian yang terjadi 1 tahun atau 10 tahun setelah terapi amat penting baik bagi dokter maupun bagi pasien serta keluarganya. Untuk ini diperlukan analisis yang melibatkan aspek saat terjadi efek, yang juga disebut time dependent analysis, yang cukup banyak ditemukan dalam literatur kedokterary khususnya dalam onkologi (medis maupun bedah). Dalam bab ini dibahas dasar-dasar teknik analisis untuk data follow-up yang memperhitungkan waktu terjadinya efek (time dependent ffict), dengan periode waktu pengamatan terhadap tiap subyek yang tidak seragam. Analisis ini disebut analisis kesintasan (suraioal analysis) atau analisis tabel kehidupan (life table analysis). Untuk ini dikenal beberapa cara; di sini diuraikan2 cara yang sering digunakan yakni metode aktuarial (Cutler-Ederer) dan metode product limit (Kaplan-Meier). Dalam buku ini hanya dibahas pengertian dasar tentang analisis kesintasan beserta prosedur analisisnya yang paling sederhana. Pembahasan mendalam dapat dipelajari pada buku rujukan yang membahas khusus desain ini.
CoNroH DATA Di bawah diajukan set data hipotesis; akan ditentukan kesintasan (suraiaal) pasien leukemia limfositik akut (LLA) tipe L1 yang diobati dengan protokol tertentu. Efek yang dinilai adalah kematian.
*
.i
Sudigdo
S
247
astr o asmoro dkk.
Posien A Posien B Posien C Posien D Posien E Posien F Posien G Posien H Posien I Posien J Posien K Posien L Posien M Posien N Posien O
didiognosis didiognosis didiognosis didiognosis didiognosis didiognosis didiognosis didiognosis didiognosis didiognosis didiognosis didiognosis didiognosis didiognosis didiognosis
20/01/95, 02/O3/95, 03/O8/95, 12/12/95, 17
/04/96,
30/1O/96, 12/O2/97,
, /97, 02/01 /98, 25 /O7
/97
09111
meninssol Ol /12/97 podo okhir penelition mosih hidup meningsol 12/O4/97 meninssol 22/12/99 meninssol 22/06/96 meninssol 22/12/99 hilong dori pengomoton 26/05/98 hilong dori pengomoton 21 /06 /99 meninssol 07 /O8/99
meninssol 20/12/99
20/11/98, podo okhir penelition mosih hiup 21 /O3/99, meninssol 22/06/99 29/O3/99, hilong dori pengomoton 22/O4/99 19
/09
/99,
20/1O/99,
podo okhir penelition mosih hidup podo okhir penelition mosih hidup
Penelitian dimulai pada tanggal 1 Januari 1995, dandiakhiri tanggal 31 Desember 7999. Selama Periode tersebut tercatat 15 pasien LLA baru yang didiagnosis. Lihat Gambar 12-1'. Bagaimana kita harus merangkum data tersebuf dengan mengingat hal-hal sebagai berikut:
L 2 3 4
pasien tidak masuk pada saat yang sama sebagian pasien mengalami outcome (meninggal), sebagian pasien hilang dari pengamatan dan tidak diketahui nasibnya, sebagian masih hidup saat Penelitian selesai.
Berikut ini kita lihat beberapa kemungkinan rangkuman data.
,1,
MENCHITUNG RERATA LAMA HIDUP
Kita dapat menghitung rerata lama pengamatan hanya Pada pasien yang telah mengalami efek dibagi dengan jumlah Pasien yang mengalami efek (yakni pasien A, C, D, E, F,I, J, L). Dari Gambar 12-1 diperoleh: 34+20+47+2 +3+2\+23+3 = 188/8 : 23,5 bulan. Dengan cara ini timbul2 masalah:
il
i
248
Analisiskesintasan
A
34
B
57
c
20
D
47
E
02
F
38
G
14
----+----no
H
23
I
21
J
23
K
12
L
03
M
01
N
03
o
02
111195
111199
31112tO0
Gambar 12-L. Skema memperlihatkan saat pasien masuk penelitian sampai akhir penelitian. Pasien yang mengalami efek diberi tanda kotak hitam, sedangkan pasien yang tersensor, yakni pasien yang hilang dari pengamatan atau masih hidup sampai akhir penelitian, diberi tanda lingkaran. Lajur kanan menunjukkan lama pengamatan tiap pasien (dalam bulan).
o
Pasien yang hilang dari pengamatan atau yang masih hidup
sampai akhir penelitian tidak diperhitungkan. o Nilai rerata sangat dipengaruhi oleh nilai ekstrem. Misalnya bila pasien D meninggal bukan 47 bwlan tetapi 2 b:ulan setelah awal pengamatary maka nilai rerata yang diperoleh akan berubah drastis dari 23,5 bulan menjadi 14318 : 17,9 bulan. Oleh karena itu penghitungan rerata lama hidup hanya dari pasien yang sudah mengalami efek saja bukan merupakan cara yang baik untuk merangkum data seperti ini.
4B
"rf
S
u
di gd o
S as
249
tr o asmor o dlek.
2
MEruCHM;NG MEDIAN LAMA HIDUP
Median adalah nilai pengamatan yang terletak di tengalu setelah semua nilai pengamatan disusun dari nilai yang terkecil sampai terbesar. Penghitungan median lama hidup dapat menyingkirkan pengaruh buruk nilai ekstrem, karena nilai ekstrem tidak mengubah nilai median. Namun nilai median ini hanya dapat dihitung apabila sekurangnya 50o/" pasien yang diamatt telah mengalami efek;bila ndak maka pasien yang tepat terletak di tengah belum mengalami efek. Jadi metode median tidak laik untuk merangkum data kesintasan.
3
MsNcHrruNG
RATE
oF strRvwAL
ini sebagai pembilang (numerator) dijumlahkan masa pengamatan semua subyek. Cara ini juga menimbulkan kesulitan: Pada metode
o
Apa penyebut (denominator)-nya? Bila penyebutnya semua subyek, maka kesintasan menjadi lebih pendek dari yang sebenamya; bila penyebutnya hanya subyek yang mengalami efek, maka kesintasan lebih lama dari yang sebenarnya.
r
Cara ini hanya mungkin dipakai untuk kurun waktu tertentu. Bila dihitungrate of suraiaal l tahury maka lama kesintasan
sangat tinggi, bila dipakai rate of suraiaal L0 tahun semua pasien mungkin telah meninggal.
4
METEvruKAN KESINIASAN PADA SAAT
TERTENTU
Pada cara ini dihitung proporsi atau persentase subyek yang masih hidup pada saat-saat tertentu, misalnya: o Pada akhir tahun pertama berapa persen yang masih hidup o Pada akhir tahun ke-2 berapa persen yang masih hidup o Pada akhir tahun ke-3 berapa persen masih hidup, dst. Pada cara ini pun ada masalah untuk menentukan penyebutnya:
apakah hanya pasien yang sudah meninggal, atau juga yang masih hidup. Bagaimana dengan subyek yang tidak diketahui nasibnya?
il
.t
Analisiskesintasan
250
5 Mrrucrtm;Nc SUBYEK YANG MENGALAMI EFEK PER UNIT WAKTU Pada teknik ini dihitung subyek-waktu pengamatary misalnya nbulan atau n-tahun. Sebagai contotu bila 3 pasien meninggal dalam waktu pengamatan 12 tahuru maka person-year eaent-nya menjadi 3 subyek-L2 tahury atau 0,25-subyek-tahun. Sepintas cara ini bagus oleh karena memperhitungkan waktu, namun 3 pasien yang hidup 5 tahun sama artinya dengan 30 pasien yang hidup 6 bulan. Jadi analisis jumlah subyek-waktu juga bukan pula cara yang laik untuk merangkum data kesintasan seperti ini. Uraian tersebut memperlihatkan bahwa pelbagai metode yang dibahas dalam bab-bab sebelumnya tidak dapat digunakan untuk menganalisis data yang mencakup waktu terjadinya efek, lama pengamatan tidak seragam, dan sebagian subyek tidak diketahui nasibnya atau hilang dari pengamatan. Keadaan ini menyarankan suatu metode analisis khusus; metode yang tersedia ini disebut sebagai analisis kesintasan (suraiaal analysis') atau analisis tabel kehidupan (life table analysisl. Meskipun namanya (suruiual) mempunyai konotasi hidup-mati, namun metode analisis ini dapat diterapkan pula terhadap banyak kejadian klinis yang lain, seperti reaktivasi pasien demam reumatik, berulangnya kejang, bahkan untuk sesuatu yang diharapkary misalnya remisi pada leukemia, furunnya testis pada kriptorkismus, kehamilan pada infertilitas. Syarat umum adalah bahwa efek yang.diteliti hanya dapat terjadi satu kali; bila efek dapat berulang, maka yang dinilai adalah efek yang pertama. Dikenal pelbagai jenis teknik untuk analisis kesintasan ini, yang dikelompokkan dalam teknik non-Parametrik, semi-parametrik, dan parametrik. Teknik parametrik merupakan cara yang paling kuat untuk menganalisis data kesintasan, namun perhitungannya rumit dan sulit dipahami. Dalam bab ini diuraikan prinsip dua teknik analisis kesintasan non-Parametrik yang paling banyak digunakan dalam literatur kedokteran yakni metode aktuarial (Cutler-Ederer) dan metode Kaplan Meier. Keduanya relatif mudah dipahami ketimbang teknik semi-parametrik atau parametrik.
{B
.rl
Sudi gdo
S
251
astro asmoro dkk.
MnrooE
AKTUARTAL
Metode inidikenal dengan nama metode Cutler-Ederer. Pada metode ini ditentukan interval waktu yang dikehendaki; pemilihan interval dilakukan dengan memperhitungkan karakteristik penyakit atau efek yang dipelajari (dapat dalam hari, minggu, bulan, tahun). Untuk kejelasan, skema pada Gambar T2-l diubah menjadi seperti Gambar l2-Z,yakridengan cara menggeser awal pengamatan semua subyek menjadi seolah-olah dimulai pada saat yang sama, yakni pada awal penelitian. Kalkulasi akturial dilakukan dengan menggunakan Tabel L2-1.
Svanal DAN ASUMSI DALAM ANALISIS
AKTURIAL
Pada teknik aktuarial diperlukanbeberapa syarat dan asumsiberikut:
L
2
Saat awal pengamatan harus jelas. Bergantung dari jenis penyakif awal pengamatan dapat saat mula timbulnya keluhan, saat diagnosis, atau mulainya terapi. Karena keluhan pada banyak penyakit dapat
salnar-samar, maka waktu yang sering diambil sebagai saat awal pengamatan adalah saat diagnosis ditegakkan. Untuk pasien keganasan hal ini dianggap memadai, namun untuk beberapa kelainan yang diagnosisnya mungkin baru dapat ditegakkan berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah awal penyakit, maka metode tersebut tidak sahih. Contoh: artritis reumatoid, penyakit jantung reumatik. Efek yang diteliti harus jelas. Efek yang diteliti harus berskala dikotom, hanya mempunyai dua nilai, misal normal- abnormal, atau meninggal-hidup. Selain itu efek juga harus tidak bersifat multipel, artinya setiap subyek hanya mengalami efek satu kali. Bila efek yang diteliti adalah kematiary maka hal ini tidak akan menjadi masalah. Namun bila efek yang diteliti tersebut bukan kematiary melainkan kambuh atau remiii, maka harus ada cara untuk memastikan subyek kambuh atau remisi. Apabila kriteria sembuh atau remisi tidak jelas, maka dapat dipastikanbahwa data yang terkumpul tidak sahih. Bila efek dapat terjadi berulang kali, efek pertamalah yang dihitung dalam analisis.
*
J|
252
Analisiskesintasan
Keiadian withilrautal atau loss to folloTD-up harus independen terhadap efek. Bila pasien tidak datang karena ia merasa sudah sembuh, atau justru oleh karena ia merasa tidak akan tertolong lagi, maka hal tersebut dapat memengaruhi kesahihan hasil penelitian secara keseluruhan. Risiko untuk teriadinya efek tidak tergantung pada tahun kalender. Misalnya pada penelitian kesintasan yang berlangsung lama, sepanjang periode penelitian tersebut tidak boleh terjadi perubahan tata laksana yang signifikan yang dapat mengubah prognosis. Bila ini terjadi maka pasien yang direkrut pada awal penelitian tidak memperoleh perlakuan yang sama dengan pasien yang direkrut pada akhir penelitian, sehingga kurva kesintasan menjadi tidak valid. Risiko untuk terjadinya efek pada interval waktu yang dipilih dianggap sama. Bila dipilih interval pengamatan tiap tahuru maka peluang untuk mengalami efek pada awal maupun akhir tahun harus dianggap sama. Pasien yang tersensor (tidak diketahui nasibnya) dianggap mengalamiU2 efek. Jadi bila selama interval terdapat 2 pasien tersensor, dianggap terjadi 1 efek.
PTnHm;NGAN PADA METODE AKTUARIAL Langkah-langkah kalkulasi kesintasan pada cara aktuarial dilakukan sebagai berikut (Lihat Tabel LZ-L, dan Gambar l2-2). o Kolom (1) x: Interval yang dipilih, apakah dalam menit, jam, hari, minggu, bulary ataukan tahun ditentukan oleh peneliti, bergantung kepada sifat efek yang diteliti. Pada contoh interval yang dipilih adalah dalam tahun.
o
n
Jl
Kolom (21 l*= jumlah subyek yang hidup pada awal tiap interval. Pada awal interval pertama semua pasien masih hidup, yakni 1"5 pasien. Pada interval selanjutnya maka I*= I*-w*-r-d, -r, yakni jumlah pasien yang hidup pada interval sebelumnya dikurangi dengan jumlah kematian serta znithdrawal pada interval sebelumnya.
S
udigdo S astr o asmor
253
o dkk,
Tqbel l2-1. Kolkulosi kesinloson podo melode oktuoriol (2\
(1)
lntenal .m ,
(14s)
,
(3)
q ,:,::
(4)
(5)
r,ply(C^12)
dx
aJ
"ni!go,.tmlqenso1,{! 1qk g,qL9Te. t. sd-?IF
p*.M, 15
I
4 3 1
:4 :2 :0 -. :-.
13
b 4
9 1
5 o;5
-
(8)
FI
q={/r" I
p,=1
kqqrgligl h!9 ry19-:kesintasan :999T9 lqgtg ""]gnE
Jml
" intenal : intenai r intenal ; intenal : :r:a, -t-
"
(6)
intenat '
S*=p"p"2,dst
I
],Gufloql
I
kumulatif
interr,al
2 :O15i0,85: 3:0,38,0,Si0,53 1 :0,25:0,75:
0,85
z ;O,u i0,33 i 0010,13
0,4O __o..tC
:t
A
34
B
5I
G
e0
n
{T
E
It
F
3S
G
t{
H
l3
I
2l
J
23
It
l2
t
03
H
0t
t{
03
o
0e
Gambar 12-2. Skema memperlihatkan lama pengamatan bila semua pasien dianggap masuk penelitian pada saat yang sama yakni awal penelitian. Pasien yang mengalami efek bertanda kotak hitam. Di sisi kanan tertera lama pengamatan (bulan) untuk masing-masing pasien.
dlB
^i
Analisiskesintasan
254
o
Kolom (3) c, = Subyek yang tersensor selama interval yang bersangkutan. Istilah tersensor menunjukkan subyek yang tid ak diketahui nasibn y a, b alk y ang hilang dari pen gamatan maupun subyek yang masih hidup saat penelitian dihentikan). Pada contolr, terdapat empat pasien yang tersensor. Keempat pasien tersebut dianggaP memPunyai risiko mengalami efek
r
o r
masing-masing 1'12. Kolom (4, t, = Subyek yang at risk selama interval : jumlah pasien pada awal interval dikurangi dengan pasien yang tersensor; karena pasien tersensor dianggap mengalami 1/2 efek, maka jumlah tersebut dikalikan 1'12, atau: t,=1"-c*12. Pada interval pertama, t": t$-/=lJ Kolom (5) d, = Subyek yang mengalami efek pada interval bersangkutan; pada interval pertama pasien yang meninggal adalah 2, sehingga dx = 2. Kolom (6) q" : haznrd = eaent rate surrsifal, yakni peluang seorang subyek untuk mengalami efek bila pada awal interval ia bebas efek. Jadi q*= d*lr*; pada contoh kita qx = 2113
o o
:0,1538
(0,15).
Kolom (7, p*, menunjukkan kesintasan pada interval, yakni 1- death rate = 1-0,1538 = 0,8462 (0.85). Kolom (8) S,, adalah kesintasan"kumulatif pada akhir interval, yakni perkalian P*r X P*z X P.; X . . . .. P*j Pada contoh S*, pada interval pertama adalah sama dengan p,:0, 8462 (0,85).
Dengan cara yang sama, kalkulasi kesintasan dilakukan pada interval kedua, ketiga, dan seterusnya, sehingga akhirnya diperoleh kesintasan kumulatif dari semua subyek yang ikut dalam penelitian. Perhitungan manual ini telah digantikan oleh program komputer. Meskipun data awal penghitungan analisis kesintasan dilakukan dengan menggunakan tabel, namun dalam laporan akhir studi analisis kesintasary hasil penelitian lebih sering dilaporkan dalam bentuk kurva. Pada contoh, hasil yang diperoleh dari penghitungan tabel disajikan dalam bentuk kurva kesintasan seperti tampak pada
Gambar 12-3.
{B
:l
Sudigdo
K
S
astr o asmoro dkk.
255
1,0
E
s
0.8
I
0,6 N
T
o14
A
t
0,,
A N
Gambar 12-3. Kurva tabel kehidupan 15 pasien ALL yang dibuat berdasarkan data Tabel 12-L. Aksis kurva menunjukkan periode pengamatan yang terbagi dalam interval yang ditentukan dengan mempertimbangkan karakteristik penyakit dan efek yang dipelajari, sedangkan ordinat menunjukkan kesintasan Tampak pada awal pengamatan kesintasan adalah 100% (1,0); kemudian kesintasan digambarkan pada tiap akhir interval, sampai akhir tahun ke-5.
MsropE KeprnN-MEIEn Metode Kaplan Meier merupakan teknik analisis kesintasan yang sering digunakan. Metode ini sering disebut sebagai product limit method. Berbeda dengan metode aktuarial, pada cara Kaplan-Meier tidak dibuat interval tertentu, dan efek atau outcome diperhitungkan tepat pada saat ia terjadi. Lama pengamatan masing-masing subyek disusun dari yang terpendek sampai yang terpanjang dengan catatan subyek yang tersensor diikutsertakan. Metode Kaplan-Meier disusun berdasarkan pada dua konsep sederhana, yakni:
ffi
i
256
Analisiskesintasan
Tqbel l2-2. Pengomclon l5 posien LLA disusun berdosorkon insepsi (kolom kiri) dEn berdqsorkon urulon lomo pengcmclon (kolom konon) F, v.lyiy1-i?na F-qearai_ftj penqamatan Pasien Lama P9ts"?n?19n1 ,iP-etigl " :Lam-q
,i
j
:
(bulan)
Tondo* menuniukkon bohwo posien mengolomi efek (meninggol)
o
Pasien yang tersensor dihitung sebagai st risk hanya sampai saat ia tersensor.
o
Peluang untuk hidup 2 bulan sama dengan peluang hidup pada bulan II, dan seterusnya.
Dengan adanya perbedaan asumsi tersebut maka analisis pada metode Kaplan-Meier berbeda dengan perhitungan metode CutlerEderer. Pada contoh kesintasan ke-15 pasienAl,I, di atas, perhitungan kesintasan subyek yang diamati dengan cara Kaplan-Meier dilakukan sebagai berikut: Lihat Tabel l2-2, L2-3, serta diagram Gambar l2-4.
*
"rl
I
Sudigdo
S astro
257
asmoro dlck.
Tcbel l2-3. Anolisis kesintqsqn menurul melode Kcplon-Meier
pt=1-qt
;
st+lxpA$dst
i
l(esintasan
:1 !--*--!*.t,
::
20
0,1429
0,8571
0,2000
1
il
4
1
0,2500 0,7500
0,3830
Kolom (1) t = masa pengamatan tiap subyek dari insepsi ke efek, termasuk subyek yang tersensor. Ini disusun dari yang terpendek (lihat Tabel L2-28). Kolom (2) r,= jumlah subyek dengan risiko pada saat t, yaitu jumlah subyek yang masih hidup sesaat sebelum t. pada baris pertama jumlah subyek yang masih diamati pada saat pasien E meninggal adalah L4, karena pasien M sudah tersensor pada saat pasien E meninggal, jadi pasien M tidak lagi at risk, dan dalam kalkulasi diabaikan. Kolom (3) d,: Jumlah kematian pada saat t. Dalam contoh, jumlah pasien yang meninggal pada saat t adalah 1.
*
.r|
258
Analisiskesintasan
Kolom (4) q,: dtlrt = Denth rate pada saat t, yakni jumlah kematian pada saat t dibanding dengan jumlah subyek st risk pada saat I maka qr : 1,11,4 = 0,07\4 Kolom (5) p, = Kesintasan (suruiaal rate, eaent-free rate), yakni
1-qt=1-0,0714:0,9286 Kolom (6) St: Kesintasan kumulatif, yakni perkalian kesintasan sampai akhir interval; S, = pr x pz x pe dst. Pada contoh, baris pertama S,= pt : 0,9286. Pada baris kedua, kematian berikut terjadi pada pasien L pada bulan ke-3, sehingga t = 3, pada saat itu 1'umlah pasien at risk adalah 12 karena pasien M tersensor dan pasien E sudah meninggal. Perhitungan selanjutnya dilakukan dengan cata yang sama. Hasil kalkulasi dapat disajikan dalam bentuk tabel, atau lebih sering dalam bentuk kurve. Kurve yang dibuat atas dasar kalkulasi pada Tabel l2-3 tampak pada Gambar 12-4.
K
1,0
E
s
0,8
I
N
0.6
T o14
A
S
O,z
A N
Tahun Gambar 1.2-4. Kurve Kaplan-Meier menunjukan kesintasan 15 pasien ALL
*
.rf
Sudigdo
S astro
asmoro dkk.
259
PEnnaNuNGAN ANTARA METoDE Currnn-EDERER . DENGAN KAPTNN'MEIEN Pada metode Cutler-Ederer dibuat interval arbitrer, yakni dengan menganggap peluang terjadinya efek selama masa interval tersebut
dianggap konstan. Interval disesuaikan dengan karakteristik penyakit; mungkin dalam hitungan hari, minggu, bulan, atau tahun. Keadaan tersebut dianggap sebanding dengan pengukuran dengan skala kategorikal. Pada metode Kaplan-Meier tidak dibuat interval, dan terjadinya efek dicatat pada saat efek tersebut terjadi (biasanya dalam tanggl); keadaan ini dianggap sebanding dengan pengukuran variabel yang berskala numerik. Metode Cutler-Ederer menyertakan subyek yang tersensor dalam kalkulasi kesintasary dengan memberikan nilai sebesar 1'12 efek. Pada metode Kaplan-Meier, data pengamatan antara 2 efek yang berurutan diabaikary dengan kata lain subyek tersensor hanya bertindak sebagai subyek at risk sampai saat ia tersensor, namun subyek itu sendiri diabaikan dalam kalkulasi kesintasan. Metode Kaplan-Meier dapat digunakan pada data dengan jumlah subyek yang sedikit, oleh karena efek tidak dikelompokkan dalam interval, melainkan diperhitungkan sesuai dengan saat terjadinya efek pada tiap subyek.
Inrrgnvar
KEpERCAyAAN pADA ANATISIS KESINTASAN
Baik pada metode aktuarial maupun product limit seyogyanya disertakan pula interval kepercayaan. Pada keduanya, karena jumlah subyek yang diamati makin lama makin sedikit, maka interval kepercayaannya makin menjadi lebar. Penyertaan interval kepercayaan ini sangat dianjurkan, oleh karena dengan demikian dapat diperkirakan kemungkinan kesalahan data pada sampel dibandingkan dengan pada populasi. Interval kepercayaan dapat dihitung dengan pelbagai formula, yang tidak dibahas disini. Interval kepercayaan kesintasan dapat pula diperoleh dengan bantuan perangkat lunak komputer.
*
Jl
260
Analisiskesintasan
PrnnnoaeN Ar\nARA 2 rennr KEHIDUpAN Sering ingin diketahui apakah perbedaan antara 2 tabel kehidupan semata-mata disebabkan oleh peluang ataukah perbedaan tersebut dipopulasi memang ada. Misalkan dari200 pasienkanker dapat dibuat 2 kurve kesintasan terpisah berdasarkan umur pasien, yakni kurve kesintasan dari 80 pasien yang berusia di bawah 35 tahun" dan kurve kesintasan dari 120 pasien yang berusia 35 tahun atau lebih. Untuk menguji hipotesis adanya perbedaan antara dua tabel kehidupan ini
ada beberapa cara, masing-masing dengan kelebihan dan
kekurangannya. Dua cara yang paling banyak dipakai adalah log-rank test, salah satu aplikasi dari statistik Mantel-Haenszel (karenanya disebut sebagai uji Mantel-Haenszel), dan cara Kaplan-Meier. Teknik penghitungan uji tersebut tidak diuraikan disini; pembaca dapat memeriksanya pada buku-buku daftar pustaka pada akhir bab ini, sedang untuk pengerjaannya dapat digunakan pelbagai perangkat lunak program komputer (misalnya Epistaf Stata SPSS).
Bns Seperti semua
PADA ANALISIS KESINIASAN
uji komperatif, selalu terdapat kemungkinan
terjadinya bias, termasuk faktor perancu (confounding factor). Oleh karena itu teknik untuk menyingkirkan pelbagai faktor perancu (Bab 15) perlu diperhatikan, yakni dalam desairy termasuk inklusi pasien dengan diagnosis yang akurat, atau dalam analisis. Definisi operasional yang jelas, serta pengukuran yang sahih dan andal merupakan hal-hal yang mutlak harus dipenuhi dalam studi analisis kesintasan. Analisis multivariat yang kompleks mungkin perlu dilakukan untuk mengontrol variabel perancu yang tidak dapat disingkirkan dalam desain.
Pnocnau KoMpurER Penghitungan kesintasan, baik pada metode aktuarial maupun product limit,lumayan rumit dan memakan waktu, terutama bila
{i
t
Sudigdo
S
astr o asmoro dkk.
261
subyek yang diteliti sangat banyak. Beruntunglah kita, karena saat ini telah terdapat pelbagai program komputer untuk mengerjakan perhitungan rumit tersebut. Pelbagai perangkat lunak komputer dilengkapi dengan program analisis kesintasan, termasuk True Epistat, SPSS, dan Stata. Dengan input data yang akurat sesuai dengan perintah program komputer, maka hasil penghitungan dan
diagram kesintasan dari ribuan subyek dapat disajikan dalam hitungan detik atau menit. Salah satu perangkat lunak yang cukup sederhana namun bermanfaat adalah True Epistat. Perangkat ini dapat dipergunakan untuk menghitung analisis kesintasary dengan memberikan output berupa tabel maupun kurve. Dalam menggunakan program komputer untuk analisis ini, selain perlu diperhatikan perintah komputer dan jenis masukan data yang diminta oleh komputer. Sebagian program menghendaki summary data, yakni berapa lama pengamatan pada tiap pasiery sebagian lainnya hanya menghendaki tanggal awal pengamatan serta tanggal terjadinya efek ataupun saat subyek hilang dari pengamatan. Sebagai ilustrasi berikut disajikan data yang diperlukan oleh program True-Epistat untuk metode aktuarial: o Tanggal penelitian dimulai r Tanggal masuk insepsi o Tanggal hilang dari pengamatan o Tanggal pasien mengalami efek o Jumlah pasien o Intervalyang dipilih r Tanggal penelitian berakhir Program-program statistika komputer lain yang lebih canggitr, seperti SPSS atau Stata juga menyediakan perangkat untuk analisis data kesintasan, baik dengan metode aktuarial maupun metode Kaplan-Meier. Apabila terdapat 2 tabel kesintasan, tersedia pula perangkat untuk menguji hipotesis apakah terdapat perbedaan antara kedua tabel tersebut. Kemudahan yang ditawarkan oleh pelbagai program komputer tersebut perlu diimbangi oleh peneliti dengan kualitas data yang akurat karena komputer tidak tahu
G
:f
262
Analisiskesintasan
apakah data yang diperoleh mempunyai validitas dan reliabilitas yang baik. Bila data dasarnya memiliki keakuratan yang tinggi, dapat diharapkan akan diperoleh hasil analisis kesintasan yang sahih dan andal.
KnTgglHAN ANALISIS KESINTASAN Dengan analisis kesintasan dapat dihitung kesintasan data follow-up, meskipun hanya ada satu subyek penelitian yang telah memenuhi lama follow-up maksimal. Tentunya prediksi kesintasan tidak dapat dibuat lebih lama dari masa pengamatan terpanjang.ladi, tidak dapat dibuat kesintasan 6 tahury dengan mengekstrapolasi data kesintasan 5 tahun. Dapat dihitung interval kepercayaan yang dapat memberikan gambaran kesalahan data pada sampel. Meski semula teknik analisis ini dipergunakan untuk menghitung masa harapan hidup, namun seperti diuraikan di atas, ia dapat pula dipakai untuk membuat tabel untuk kejadian klinis lairu seperti kejadian relaps, rekurens, remisi, komplikasi, dan lain sebagainya. Terjadinya efek pada uji klinis, di samping dapat dianalisis dengan uji hipotesis juga dapat dianalisis dengan analisis kesintasan bila faktor saat terjadinya efek ingin diperhitungkan.
Darrnn
PUSTAKA
P, Berry G. Statistical methods ini medical research. Edisi ke-2. Oxford: Blackwell Scientic Publications, 1987.
1
Armitage
2
Dawson B, Trapp RG. Basic and clinical biostatistics. Edisi ke-3. boston: Lange Medical Books/McGraw Hill, 2001. Elwood fM. Causal relationship in medicine. Oxford: Oxford University Press, 1988.
Ingelfiner jA, Mosteller F, Thibodeau LA, Ware JH. Biostatistics in clinical medicine. Edisi ke-2. new York: Macmillan Publ. Co., 1987. Kleinbaum DG. Survival analysis. New York: Spronger-Verlag:1996.
*
i
262
Anqlisiskesintasan
apakah data yang diperoleh mempunyai validitas dan reliabilitas yang baik. Bila data dasarnya memiliki keakuratan yang tinggi, dapat diharapkan akan diperoleh hasil analisis kesintasan yang sahih dan andal.
KETUSIHAN ANALISIS KESINTASAN
1
2 3
Dengan analisis kesintasan dapat dihitung kesintasan data follow-up, meskipun h anya ada satu subyek penelitian yang telah memenuhi lama follow-up maksimal. Tentunya prediksi kesintasan tidak dapat dibuat lebih lama dari masa pengamatan terpanjang. jadi, tidak dapat dibuat kesintasan 6 tahun, dengan mengekstrapolasi data kesintasan 5 tahun. Dapat dihitung interval kepercayaan yang dapat memberikan gambaran kesalahan data pada sampel. Meski semula teknik analisis ini dipergunakan untuk menghitung masa harapan hidup, namun seperti diuraikan di atas, ia dapat pula dipakai untuk membuat tabel untuk kejadian klinis lain, seperti kejadian relaps, rekurens, remisi, komplikasi, dan lain sebagainya. Terjadinya efek pada uji klinis, di samping dapat dianalisis dengan uji hipotesis juga dapat dianalisis dengan analisis kesintasan bila faktor saat terjadinya efek ingin diperhitungkan.
Dnrrnn 1
PUSTAKA
Armitage P, Berry G. Statistical methods ini medical research. Edisi ke-2. Oxford: Blackwell Scientic Publications, 1987. Dawson B, Trapp RG. Basic and clinical biostatistics. Edisi ke-3. boston: Lange Medical Books/McGraw Hill, 2001. Elwood jM. Causal relationship in medicine. Oxford: Oxford University Press, 1988. F, Thibodeau LA, Ware JH. Biostatistics in clinical medicine. Edisi ke-2. new York: Macmillan Publ. Co., 1987. Kleinbaum DG. Survival analysis. New York: Spronger-Verlag:1996.
Ingelfiner JA, Mosteller
*
.r|
Su di gdo
S
263
astr o asmoro dkk.
Edd* &# F*FH "d r
6 * - #e ^* a.B.
Anolisis kesintoson diperlukan guno merongkum doto follow-up dengon moso pengomofon yang tidok serogom. Doto seperti ini seringkoli ditemukan dalom penelition klinis moupun epidemiologis. Di dolom tota loksono posien, soot timbulnya kejodion klinis songot penting disomping kejodionnyo itu sendiri. Duo metode onolisis kesintoson yang sering digunokon dolom pusoko kedokteron yokni metode okfuariol don metode product limif. Podo keduo metode terdopot babaropo syorot don osumsi. Kolkulosi dopot dilokukon penghitungan secoro monuol, nomun dolom proktik boik tabel maupun kurve dopot dikerjokon dengan bontuon perongkot lunok komputar.
Meskipun nomonyo kesintosan (survival), nomun metode ini dapot diteropkon untuk fenomeno klinis loin seperti remisi, kekombuhon, hilongnyo gejolo klinis terfentu, berkurongnyo ukuron tumor, don sabogoinyo.
Hosil kolkulosi kesintoson lebih sering disojikcn dolom bentuk kurvo, don seyogyonyo disertokon niloi intervol kepercoyoon.
Uji hipotesis ontoro duo tobel kahidupon dopot dilokukon dengon beberapa coro; yong poling bonoyok digunokon odoloh metode log-rank.
@
t
Bab 13 - Meta-analisis Sudigdo Sastroasmoro eta-analisis akhir-akhir ini makin popular dalam penelitian biomedis, dan makin banyak ditemukan dalam literatur kedokteran dan kesehatan. Benih meta-analisis telah dirintis oleh Karl Pearson pada awal abad yang lalu. Pertama kali meta-analisis diterapkan terhadap uji klinis tahun 1955, namun kemudian teknik ini lebih dikembangkan dalam disiplin ilmu-ilmu sosial pada dasawarsa 1970-an. Dalam kedokteran klinis meta-analisis diperkenalkan kembali dalam ranah epidemiologi klinik selama dasawarsa 1980-an, yang dengan cepat telah memantapkan diri sebagai cabang penting biostatistika. Sampai kini meta-analisis masih dalam tahapan perkembangan, dan masih merupakan bahan diskusi di jurnal-jurnal kedokteran. Masih ada kontroversi dan masalah yang belum terpecahkan dalam meta-analisis, terutama dalam teknik statistika yang digunakan. Namun teknik ini menjanjikan banyak hal yang dapat membantu para dokter dalam memperoleh fakta yang lebih definitif untuk tata laksana pasien maupun bagi pembuatan kebijakan kesehatan yang berbasis bukti (euidence-based public health policy). Dalam bab ini diuraikan secara.ringkas pengertiary prinsip dasar, serta langkah-langkah yang diperlukan dalam pembuatan dan pelaporan meta-analisis, khususnya terhadap uji klinis. Selain sebagai pengenalan meta-analisis, bab ini juga dimaksudkan agar pembaca mampu memahami dan meiakukan telaah kritis terhadap
fi
i
t;1
o
265
Sudigdo Sastroasmoro
artikel meta-analisis. Kelebihan dan keterbatasan meta-analisis disajikan pada akhir bab. Berbagai teknik statistika yang digunakan dalam meta'analisis, sebagian di antaranya masih kontroversial, tidak dibahas karena di luar konteks buku ini.
PnNcnnrrnu Banyak definisi meta-analisis yang dikemukakan oleh para ahli. Kami berpendapat bahwa yang penting bukan definisinya kata demi kata, namun pengertiannya. Dalam literatur kedokteran dikenal artikel yang berupaya menggabungkan hasil banyak studi orisinal, yang dikenal dengan nama integratiae literature. Jenis integratiae literature yang paling lama dikenal adalah tinjauan pustaka (literature reaiew, dikenal pula dengan nama reaiew article, oaerztiew, atau state of the art reaiew). Artikel jenis ini bersifat naratif dan tidak dibuat dengan sistematis, dalam arti: (1) penelusuran dan pemilihan artikel yang hendak digabungkan umumnya tidak dilakukan dengan kriteria yang ditetapkan sebelumnya; (2) kurang dilakukan telaah kritis dan evaluasi sistematis terhadap kualitas artikel. Akibatnya oaeraiew ini terancam bias; dapat saja penulis (sadar atau tidak) memilih artikel yang mendukung pendapatnya dan tidak menyertakan sumber lain yang bertentangan. Seorang pemenang hadiah Nobel misalnya, menulis tinjauan pustaka yang mengutip banyak-banyak makalah yang mendukung pendapatnya (bahwa satu jenis vitamin dapat mencegah penyakit tertentu), akan tetapi hanya mengutip 2 daribanyak penelitian yang telah dipublikasi yang tidak mendukung pendapat tersebut. Bentuk lain adalah tinjauan pustaka yang dibuat secara sistematis dan terencana. Penulis (biasanya lebih dari satu) sejak awal telah merencanakan dengan jelas jenis-jenis artikel yang digabungkary strategi untuk penelusuran pustaka, serta penelaahan kualitas setiap artikel. Bila tidak digunakan analisis statistika secara formal, tinjauan pustaka jenis ini dinamakan sebagai review sistematik (systematic reaiew), sedangkan apablla dilakukan analisis statistika formal disebut sebagai meta-analisis.
fi
"rf
266
Meta-qnalisis
Istilah meta-analisis dan reztiew sistematik sering dianggap sama. Sebagian mengatakan bahwa ketiga bentuk artikel tersebut secara umum disebut sebagai tinjauan pustaka (reuiew article); tinjauan pustaka yang disusun sistematis disebut tinjauan sistem ank ( sy stematic reaiew| dan tinjauan pustaka sistematik yang menggunakan analisis statistika formal disebut meta-analisis. Namun ada yang menganggap bahwa penggabungan hasil2 penelitian atau lebih secara kuantitatif dapat disebut sebagai meta-analisis, yang tidak harus berupa rersiew sistematik. Lihat Gambar 13-1.
Meta-analisis
Meta-analisis
Review sistematik
Review sistematik
Gambar L3-1. Diagram Venn memperlihatkan hubungan antara tinjauan pustaka naratif, reuiau sistematik, dan meta-analisis. Pada gambar atas meta-analisis selalu disertai rwieut sistematik; pada gambar bawah metaanalisis dianggap sebagai penggabungan kuantitatif 2 penelitian atau lebitr, yang tidak harus disertai dengan reaislt) sisternatik.
{m
^i
267
Sudigdo Sastroasmoro
Meta-analisis didefinisikan sebagai suatu teknik statistika untuk menggabungkan dua atau lebihhasil penelitianyang dapat digabung, sehingga diperoleh data baru yang bersifat kuantitatif. Meta-analisis paling banyak digunakan untuk menggabungkan uji klinis; ini dapat dimengerti, karena desain uji klinis lebih baku dan memberi bukti hubungan kausal yang paling kuat. Meta-analisis juga dapat dilakukan terhadap berbagai jenis studi observasional, namun mengundang lebih 6anyak masalah baik dalam metodologi maupun perangkat statistika yang digunakar; karena bias lebih mengancam pada studi observasional ketimbang pada uji klinis. Dilihat dari prosesnya, meta-analisis dipandang sebagai studi observasional retrospektif, dalam arti peneliti melaksanakan rekapitulasi data tanpa manipulasi eksperimental.
Tu;unx
META-ANALISIS
Tujuan meta-analisis pada umumnya tidak berbeda dengan jenis penelitian klinis analitik lainnya, yaitu: o Untuk memperoleh estimasi effect size, yaitt kekuatan hubungan ataupun besarnya perbedaan antar-variabel. r Melakukaninferensi dari data sampelke populasi, baik dengan uji hipotesis (nilai p) maupun estimasi (interval kepercayaan). o Melakukan kontrol terhadap variabel yang potensial bersifat sebagai perancu (confounding) agar tidak menganggu kemaknaan statistik dari hubungan atau perbedaan.
Effect size, yakni perbedaan kejadian efek antara kelompok eksperimen dan kontrol, dalam meta-analisis merupakan gabungan ffict size masing-masing studi yang dilakukan dengan menggunakan teknik statistika tertentu. Karena pada umumnya pembuat metaanalisis tidak memiliki data dasar penelitiary maka praktis dimensi effect size yang digabungkan dalam meta-analisis sama dengan yang dilaporkan dalam artikel yang digabungkan. Variabel efek pada meta-analisis dapat berskala nominaf numerik, atau ordinal, seperti akan diuraikan di bawah.
il
i
268
Meta-analisis
Semua tujuan tersebut dilandasi oleh alasan yang sama, yakni untuk memperoleh gabungan dari banyak penelitian yang sudah dilakukan. Sebagian besar penelitiary baik studi intervensi maupun observasi jumlah subyeknya terbatas (hanya beberapa ratus atau beberapa puluh saja) sehingga beda klinis yang penting memberi nilai p yang tidak bermakna atau interval kepercayaan yang lebar.
LaNcraH-TaNGKAH DALAM pENyusuNAN META-ANALISIS Meta-analisis dapat dipandang sebagai suatu penelitian tersendiri, dan seperti dikemukakan di atas, termasuk dalam desain studi obseraasional retrospektif. Bila dalam penelitian klinis subyek penelitian adalah peserta penelitian atau pasiery dalam meta-analisis'subyek penelitiannya' adalah hasil atau artikel laporan hasil penelitian. Seperti halnya dengan penelitian lairy peneliti (pembuat meta-analisis) harus membuat usulan penelitian atau proposal yang rinci. Merujuk pada format usulan penelitian seperti telah diuraikan dalam Bab 3, maka usulan penelitian meta-analisis mencakup:
I Pendahuluan 1
2 a J
4
Latar belakang pernyataan yang yang jelas mengapa perlu dilakukan meta-analisis Pertanyaan penelitian Hipotesis yang akan diuji Tujuan dan manfaat penelitian
n Metodologi 1
Kriteria pemilihan (kriteria inklusi dan eksklusi) untuk artikel penelitian yang akan disertakan dalam meta-analisis. Tentukan apakah akan disertakan hasil penelitian yang tidak dipublikasi, dan bagaimana cara menemukan hasil penelitian yang tidak dipublikasi tersebut
*
t
Sudigdo Sastroasmoro
2 3 4 5 6
269
Metode untuk menentukan atau menelusur penelitiary dan siapa yang akan melakukan penelusuran pustaka Kriteria yang jelas untuk penilaian kualitas artikel penelitian yang mencakup aspek desairu pelaksanaary serta analisis
Klasifikasi dan kodifikasi unit penelitian untuk digabungkan Abstraksi kuantitatif hasil masing-masing penelitian Rencana penggunaan statistika yang sesuai untuk penggabungan hasil
7 B
Rencana interpretasi hasil dan program komputer yang digunakan
Rencana pelaporan hasil
Perlu dikemukakan bahwa tidak ada baku universal dalam metaanalisis. Abstraksi, penentuan kualitas, dan statistika yang digunakan
untuk meta-analisis dapat bervariasi, yang antara lain berganfung pada jenis data dan substansi yang diselidiki. Pertimbangan utama untuk menyertakan suatu sfudi dalam meta-analisis adalah relevansi studi terhadap tujuan meta-analisis. Harus diiingat bahwa laporan penelitian yang dipublikasi dalam jumal dapat merupakan rangkaian (laporanpendahuluan sampai laporan akhir); kedua laporan ini tidak boleh dimasukkan bersama karena berarti duplikasi data; hanya laporan akhir yang disertakan. Pemilihan studi yang disertakan sama penting dengan pemilihan metode statistika untuk menggabungkan hasil. Dalam menyusun meta-analisis dituntut keahlian metodologi maupun substansi, oleh karenanya pembuatan meta-analisis dalam ranah kedokteran klinis memerlukan kerja sama yang erat antara klinikus yang menguasai substansi dan ahli statistika yang memahami teknik meta-analisis .
KruTEruN PEMITIHAN Studi yang akan disertakan dalam meta-analisis bergantung pada maksud meta-analisis. Karena itulah hipotesis pada proposal studi meta-analisis amat membantu menentukan kriteria inklusi dan eksklusi yang harus digunakan untuk mengidentifikasi studi yang relevan yang akan digabungkan.
*
"rl
270
Meta-analisis
Peneliti harus menetapkan jenis dan rincian laporan yang akan digabungkan. Untuk penggabungan uji klinis, perlu ditetapkan apakah hanya akan disertakan uji klinis dengan randomisasi saja, berapa jumlah subyek minimal yang dapat diterima, karakteristik klinis pasien, intervensi yang dilakukary lama follow-up minimal, outcome yang diperlukaru rentang umur subyek, dosis obat, serta lain-lain rincian data yang diperlukan. Juga harus ditentukan apakah meta-analisis hanya dilakukan terhadap laporan penelitian yang telah dipublikasi atau mencakup pula data yang tidak dipublikasi. Bila meta-analisis hanya dilakukan terhadap laporan penelitian yang telah dipublikasi, maka mungkin hasilnya tidak akan optimal, karena terdapatnya publication bias. Telah diketahui bahwa peneliti enggan mengirim hasil penelitian yang tidak bermakna, demikian pula editor cenderung menolak laporan hasil penelitian tersebut. Peneliti juga cenderung mengirim dengan hasil bermakna ke jurnal internasional, sedangkan yang hasilnya tidak bermakna cenderung dikirim ke jurnal lokal. Jadi publication bias rr.emang merupakan salah satu kendala yang nyata dalam meta-analisis. Di lain sisi, apabila disertakan data yang tidak dipublikasi dari pihak yang mempunyai kepentingain (misalnya dari perusahaan farmasi), dapat pula mengundang masalah. Hasil penelitian yang tidak dipublikasi antara lain dapat diperoleh dengan menghubungi pusat-pusat penelitian tertentu yang biasanya dikenal oleh peer group bidang studi terkait. Tentu tidak mungkin bagi penulis meta-analisis untuk memperoleh seluruhhasil penelitian yang tidak dipublikasi yang ada di seluruh dunia.
Srnr^rgcl
pENELUSURAN LApoRAN pENELITIAN
Untuk penelusuran (searching) ba};'an studi harus ditentukan kualifikasi penelusur (misalnya petugas perpustakaan dan peneliti). Ini perlu ditekankan, karena kualitas penelusur sangat memengaruhi jumlah dan jenis pustaka yang diperlukan. Untuk menelusur artikel yang telah dipublikasi, database elektronik yang dapat diakses sangat bermanfaat; namun apabila hanya cara ini yang digunakan, mungkin akan terlewatkan hasil studi lain yang relevan.
*
Jl
271
Sudigdo Sastroasmoro
Oleh karenanya biasanya disarankan untuk melengkapinya dengan pencarian manual, misalnya melalui lndex Medicus, daftar pustaka buku ajar, tinjauan pustak4 publikasi lain. Untuk uji klinis, database Cochrane Collaboration merupakan sumber rujukan yang amat membantu.
Harus dijelaskan spesifikasi database yang dipakai, strategi pencarian, periode waktu yang disertakan dan kata kunci yang digunakan. Harus dijelaskan cara untuk memasukkan semua sfudi yang ada yang memenuhi kriteria, termasuk juga kontak dengan penulis, perangkat lunak yang dipakai (nama dan versi), pencarian secara manual, bahasa selainbahasa Inggris, serta metode pencarian hasil studi yang tidak dipublikast. "
PnNILAIAN KUALIAS ARTIKEL Artikel yang telah terkumpul harus diteliti satu demi satu. Pada tahapan pertama harus dipastikan apakah semua artikel sesuai dengan kriteria pemilihan yang telah ditetapkan. Apabila hasil penelusuran awal sangat banyak, penyaringan dapat dilakukan mulai dengan cara menilai judul makalah, kemudian dilanjutkan dengan meneliti abstrak masing-masing artikel. Setelah dipastikan sesuai dengan kriteria, kemudian setiap makalah dinilai kualitasnya oleh peneliti. Pada umumnya penilaian dilakukan oleh dua orang penilai (reaiewer) secara terpisah (independen), bila diperlukan dengan menggunakan system score. Blla terdapat ketidaksesuaian dilakukan diskusi untuk mencapai kesepakatan. Oleh karena kualitas hasil penelitian yang akan digabungkan tidak sam4 maka perlu diberikan pembobotan (weighting) terhadap masing-masing artikel dengan kriteria yang dijelaskan. Misalnya, studi yang menggunakan 200 subyek dengan teknik randomisasi yang baik serta menggunakan teknik double blind tentu bobotnya lain dengan studi yang melibatkan 40 pasien tanpa blinding. Untuk pembobotan ini, meski tersedia beberapa cara, namun tidak satu pun yang dapat dianggap sebagai metode standar; semua harus disesuaikan dengan pertanyaan penelitian atau tujuan dibuatnya meta-analisis.
4;
t
272
Meta-analisis
Tobel l3-1. Skolq voriqbel yong dopot digobungkan dalqm mels-anolisis A Hqsil berskolo numerik
o b
Perbedoon rerolq {meon difference) Perbedoon reroio yong distondordisosi (sfondordoized meon difference)
B Hosil berskolo nominal
I
Dalo nominol rrcn-komparalil o Odds
b
lnsidens
2 Dqtq nominol komporotif
o b c d
Rosio odds Risiko
relotif
Perbedoon risiko (risk difference) Number needed lo lreol
C Hosil berskolo ordinql
PgNccaBUNGAN HASIL STUDI Penggabungan hasil berbagai studi secara kuantitatif merupakan
langkah yang paling menentukan dalam meta-analisis. Dalam penggabungan ini diperlukan teknik statistika tertentu yang amat mengundang beda pendapat. Berikut diuraikan beberapa prinsip yang perlu untuk diketahui dalam penggabungan hasil banyak penelitian. Penelitian asli yang digabungkan dapat memberi hasil akhir (outcome) berupa data nominal, numerik, atat) ordinal. Dalam meta-analisis penggabungan hasil banyak penelitian tersebut dilakukan sesuai dengan data pada penelitian aslinya seperti tampak pada Tabel 13-L. Seperti telah disinggung di atas, dalam penggabungan hasil, studi dengan jumlah subyek berbeda dan kualitas berbeda tidak dapat diperlakukan sama. Penelitian dengan jumlah subyek yang banyak
*
:l
273
Sudigdo Sastroasmoro
dan berkualitas lebih baik harus mendapatkan bobot lebih besar, sedangkan studi dengan jumlah subyek yang sedikit serta kualitas yang kurang baik mendapat bobot lebih kecil. Bila hasil uji klinis yang digabungkanberskala numerik (misahrya penelitian yang membandingkan obat untuk menurunkan kadar kolesterol), maka yang digabung adalah beda rerata (mean dffirence) antara kedua kelompok. Untuk meniadakan peran jumlah subyek, beda rerata lebihbaik tidak dinyatakan dalam angka absolut, namun dalam simpang baku (standar deuiation) berupa standardized mean difference yaknibeda rerata dibagi dengan simpangbakunya. Karena dalam perhitungan simpang baku telah disertakan jumlah subyel maka dengan menyatakan hasil dalam standardized mean dffirence dapat ditiadakan peran jumlah subyek pada masing-masing penelitian. Efek
Yo
Tidok
Jumlqh
Eksperimen
o*b
Kontrol
c*d
iumloh
b+d
o*b*c*d
Gambar 13-2. Tabel2x2 memperlihatkan hasil uji klinis yang dapat dilaporkan dalam meta-analisis. Odds untuk terjadinya efek pada kelompok eksperimental: alb; odds untuk kelompok kontrol = c/d; rasio odds: alb : cld: adhc; risiko pada kelompok eksperimental = a/ (a+b); risiko pada kelompok kontrol : c/(c+d); risiko relatif : al(a+b) :a/(c+d); beda odds: ah - cld;beda risiko = a/(a+b) - c(c+d).
#
,f
274
Meta-analisis
Bila hasil penelitian berupa data nominal dikotom, penggabungan hasil dapat dinyatakan dalam odds, insidens, beda risiko, rasio odds, atau risiko relatif. Gambar 13-2 mengingatkan kembali makna istilah-istilah tersebut yang telah diuraikan dalam bab-bab terdahulu. Seperti telah disebutkan" karena besar sampel pada tiap penelitian tidak sama, maka menjumlahkan hasil masing-masing penelitian dan menghitung reratanya tidak selayaknya dilakukan. Untuk ini diperlukan teknik statistika tersendiri, yang jenisnya bermacammacam/ namun dapat dikategorikan dalam 2 kelompok, yaktifixed fficts model dan random fficts model. P ada fixed fficts mo ilel diasumsikan bahwa variabilitas di antara berbagai penelitian semata-mata didasarkan oleh faktor peluang; artinya apabila penelitian dilakukan tak terbatas, akhirnya akan diperoleh hasil yang sama. Pada model ini uariabilitas antar-studi diabaikan atau dianggap tidak ada, yang ada hanyalahaariabilitas intra-studi berupa variabilitas berdasarkan faktor peluang. Dengan teknik ini akan diperoleh nilai interval kepercayaan yang sempit (namun mungkin tidak menggambarkan keadaan yang sebenamya). Pada teknik random effects model, selain variabilitas intra-studi juga diperhitungkan variabilitas antar-studi. Dengan teknik ini akan diperoleh interval kepercayaan yang lebih lebar dibanding dengan bila digunakan fixed fficts model. Namun apabila penelitian yang digabungkan lebih kurang bersifat homogen, hasil yang diperoleh dengan kedua model tersebut tidak banyak berbeda. Perbedaan yang berarti antara hasil analisis dengan fixed effects model dan random effects model baru terjadi bila hasil-hasil penelitian yang digabungkan sangat bervariasi atau heterogen. Penulis kadang menyertakan sekaligus hasil analisis dengan fixed effects model dan random effects model. Ahli statistika penganut aliran Bayes menyatakan terdapat dimensi lain yang juga perlu diperhitungkan, yakni prior probability distribution yang ditentukan oleh peneliti sebelum melihat data. Dengan memasukkan dimensi ini maka interval kepercayaan menjadi lebih lebar lagi. Oleh banyak ahli, teknik Bayes ini dinilai kontroversial, oleh karena penentuan prior probability merupakan proses yang bersifat subyektif.
*
.r
Sudigdo Sastroasmo
275
PnNITRnN HETEROGENITAS Bagaimana bila hasil pelbagai studi yang akan digabungkan amat heterogen? Dalam hal ini kita tidak dapat langsung menggabungkan hasilnya. Yang biasa dilakukan adalah memastikan bahwa terdapat heterogenitas, dengan cara: (1) teknik eye-balling - lihat legenda Gambar 13-l; (2) menggunakan uji statisika: uji x2 dan I atau 12'). Bila ternyata pelbagai studi tersebut homogen, maka digunakan eterogen, maka analisis yang sesuai adalah fixed effects model. Bila hasil uji menunjukkanbahwa penelitian yang digabungkan heterogen, maka random effects model yang diterapkan. Kekurangan cara ini adalah p070er uji statistika menjadi rendah, sehingga gagal menunjukkan perbedaan yang bermakna meskipun perbedaan tersebut ada. Hasil yang heterogery asalkan kualitas studi dinilai baik, tidak boleh diatasi dengan membuang hasil penelitian yang merupakan outlier (amat berbeda dengan hasil lainnya). Bila yang memberi hasil berbeda dibuang, maka prosedur yang sama dapat berbeda hasilnya bila dilakukan terhadap populasi, waktu, tempat, atau kondisi yang berbeda. Hal tersebut perlu dibahas secara memadai dalam Diskusi.
PENvIIIAN LAPORAN META-ANALISIS Seperti pada laporan penelitian lain, penyajian laporan metaanalisis mencakup Pendahuluan, Metode, Hasil, dan Diskusi. Prinsip-prinsip yang dikenakan juga sama dengan pada pelaporan hasil penelitian lain (lihat Bab 19). Penyajian Hasil biasanya diawali dengan karakteristik subyek penelitian, dalam hal ini berupa rincian tentang penelitian yang disertakan dalam meta-analisis. Biasanya disertakan tahun publikasi, karakteristik subyek, jumlah subyek, rentang usia, randomisasi, lama pengamatan, dan hal lain yang relevan.
Hasil akhir meta-analisis sendiri biasanya disajikan dalam bentuk grafik seperti pada Gambar 13-2 (untuk hasil berskala nominal dikotom) dan Gambar 13-3 (untuk hasil berskala numerik). Pada kedua gambar tampak garis vertikal yang menunjukkan tidak ada
*
:l
276
Meta-annlisis
Studi A (1987)
Studi B (1989)
Studi C (1991)
t-
Studi D (1991)
-{i-+
Studi E (1997)
Studi F (1999)
Studi G (2000)
0,1
0,2
0,5
1,0
Rasio odds Eksperimental
Kontrol lebih
lebih baik
baik
Gambar 13-2. Hasil meta-analisis yang disajikan dalam forest plot, memperlihatkan rasio odds masing-masing studi (kotak hitam) dengan interval kepercayaannya (garis horizontal). Garis vertikal menunjukkan rasio odds = 1 artinya tidak ada perbedaan antara kelompok eksperimental dan kontrol. Rasio odds gabungan digambar sebagai wai* @inmond). Agar interval kepercayaan simetrii disekitar r asio odds, diagram dibuat dalam logaritme rasio odds. Pada contoh ini 6
di antara
7
studi yang digabungkan interval kepercayaanrrya hadilrrya
memotong garis vertikal yang dibuat melalui hasil puncak diamond gabungan; ini adalah cara eye-balling, yang menunjukkanbahwa secara keseluruhan studi yang digabungkan tersebut bersifat homogen yang menunjukkan analisis denganfixed effects model memadai.
*
:l
277
Sudigdo Sastroasmoro
+
Studi A (1987)
Studi B (1989)
-,F {-r'
Studi C (1991)
Studi D (1991)
+L
Studi E (1997) Studi F (1999)
-1,0
-0,5
0
0,5
Standardized mean difference Eksperimental
Kontrollebih
lebih baik
baik
Gambar L3-3. Hasil meta-analisis yang disajikan dalam forest plot, memperlihatkan beda rerata yang telah disesuaikan dengan jumlah subyek atau standardized mean dffirence, SMD, untuk masing-masing studi (kotak hitam) dengan interval kepercayaanya (garis horizantal).
Garis vertikal menunjukkan beda rerata = 0, artinya tidak ada perbedaan antara kelompok eksperimental dan kontrol SMD gabungan digambarkan sebagai wajik (diamond).Pada contoh ini 4 dari 6 studi interval kepercayaannya tidak memotong garis vertikal dari nilai gabungan, yang menunjukkan bahwa kelima studi yang digabungkan tidak homogen.
*
t
278
Meta-analisis
beda antara kedua hal yang diperbandingkan (beda rerata : 0 untuk hasil hasil numerik, rasio odds =I, artinya secara statistika tidak bermakna (p>0,05); apabila interval tidak memotong garis vertikal berarti secara statistika bermakna (p<0,05). Gabungan nilai beda rerata atau rasio odds total seluruh penelitian dan interval kepercayaannya digambarkan pada bagian akhir grafik, berupa gambar wajik (diamond),lebar wajik menunjukkan rentang interval kepercayaan. Interval kepercayaan untuk rasio odds atau risiko relatif seharusnya bersifat asimetris; untuk membuatnya simetris dan mudah diinterpretasi, maka interval kepercayaan tersebut dinyatakan dalam bentuk logaritme. Dengan cara ini maka interval kepercayaan rasio odds menjadi simetris, dan nilai rasio odds sebesar 2 sama artinya dengan 0,5 namun dengan arah yang berlawanan. Salah satu keuntungan meta-analisis adalah diperolehnya jumlah subyek yang banyak sehingga dapat dilakukan analisis terhadap subgrup (misalnya hasil berdasarkan jenis kelamin atau kelompok usia). Bila subyeknya hanya sedikit, hasil penggabungan subgrup dapat dimasukkan dalam diagram hasil keseluruhan, namun bila subgrupnya banyak hasil penggabungan subgrup sebaiknya digambarkan dalam diagram terpisah.
ANausIS SENSITIVITAS Untuk menilai apakah suatu hasil meta-analisis 'robust'(relatif stabil terhadap perubahan) maka perlu dilakukan uji sensitivitas, antara Iain dengan: o Diidentifikasi terdapatnya publication bias.Semua penelitian dinilai; bila memang ada publication bias, penelltian dengan subyek paling banyak akan memberikan effect size yang paling kecil. Bila hal ini terjadi, maka penelitian dengan subyek paling sedikit dicoba untuk tidak diikutsertakan dalam analisis. Bila hasil akhirnya tetap sama atau identik, berarti publication bias tidak berperan cukup besar dalam meta-analisis tersebut.
il
i
279
Sudigdo Sastroasmoro
o
Dilakukan uji terhadap keadaan khusus. Misalnya ada penelitian yang tidak sepenuhnya memenuhi kriteria inklusi, yakni studi yang dihentikan sebelum seluruh subyek masuk (interim analysis). Bila studi ini dikeluarkan dari meta-analisis namun hasilnya tetap sama, berarti studi yang dihentikan sebelum waktunya itu tidak memengaruhi hasil secara keseluruhan. Hal yang sama dapat dilakukan pada studi dengan jumlah subyek sedikit, dan seterusnya.
Mnrn-aNALISIS KUMULATIF Salah satu bentuk meta-analisis yang relatif baru adalah apa yang disebut meta-analisis kumulatif. Pada teknik ini hasil meta-analisis
tidak dinyatakan dalam simpulan akhir, tetapi dibiarkan'terbtka', menunggu eaidence lain dari penelitian serupa yang memenuhi kriteria. Data baru tersebut dimasukkan ke dalam meta-analisis, dan dihitung rasio odds-nya; demikian seterusnya setiap kali ada publikasai terbaru dan memenuhi kriteria pemilihan, data yang tersedia dimasukkan ke dalam meta-analisis. Teknik ini biasanya dipergunakan untuk studi meta-analisis terhadap suatu topik yang tidak banyak dilaporkan dalam literatur.
PnUnNTAATAN META'ANALISIS DALAM TATA LAKSANA PASIEN Salah satu hasil yang cukup sering disertakan dalam penghitungan
meta-analisis adalah number needed to treat (NNT), yakni jumlah pasien yang harus diobati dengan obat atau prosedur baru untuk menambah satu keberhasilan (lihat Bab 23). NNT dapat dengan mudah dihitung bila sajian meta-analisis dinyatakan dalam bentuk beda risiko absolut (absolute risk reduction, ARR); NNT gabungan adalah 1/ARR gabungan. Namun banyak ahli yang meragukan manfaat NNT gabungan tersebut. Misalnya, dari banyak penelitian jarang diperoieh karakteristik pasien yang benar-benar homogen. Perhitungan statistika akan memaksakan sampel yang tidak
{r
.r)
280
Meta-analisis
homogen tersebut menjadi satu variabel; hal ini menyulitkan penerapan pada pasien. Untuk itu disarankan agar NNT gabungan ditelaah memperhatikan karakteristik pasien pada masing-masing studi, sebelum diterapkan pada pasien. Sebagian ahli berpendapat NNTyang diperoleh pada satu studi dengan jumlah subyek terbesar dan secara metodologis paling baiklah yang dipilih untuk diterapkan dalam praktik.
KnTngIrIAN DAN KETERBATASAN META-ANALISIS Setiap desain penelitian tentu implisit mengandung kelebihan dan kekurangan; demikian pula meta-analisis. Kualitas meta-analisis terganfung, untuk sebagianbesar, pada kualitas studi yang digabung. Paduan banyak penelitian yang tidak adekuat sama buruknya dengan masing-masing studi yang tidak adekuat tersebut. Dengan demikian, maka studi yang diikutsertakan dalam meta-analisis harus berkualitas baik. Berikut kelebihan dan keterbatasan meta-analisis.
KEIEnrneN Meta-analisis mendorong pemikiran sistematis tentang metode, kategorisasi, populasi, intervensi, outcome dan cara untuk memadukan berbagai bukti. Metode ini menawarkan mekanisme untuk estimasi besarnya efek dalam pengertian statistika (rasio odds atau risiko relatif) dan kemaknaannya.
Penggabungan data dari berbagai studi akan meningkatkan kemampuan generalisasi dan poTner statistika, sehingga dampak suatu prosedur dapat dinilai lebih lengkap. Namun harus diingat bahwa peningkatan power.akan memperbaiki nllai p sehingga perbedaan yang kecil sekali pun dapat menjadi bermakna secara statistika; padahal perbedaan tersebut belum tentu penting secara klinis. Seperti telah beberapa kali diingatkan, bagi klinikus yang lebih penting adalah nilai kemaknaan klinis.
{E
.t
281
Sudigdo Sastroasmoro
Jumlah individu yang bertambah banyak dalam meta-analisis memberi kesempatan untuk interpretasi data tentang keamanan atau bahaya dengan tingkat kepercayaan yang lebih besar. Jumlah subyek yang besar juga memungkinkan untuk analisis terhadap sub-grup yang tidak dapat dilakukan pada penelitian aslinya. Misalnya efek intervensi pada lelaki atau perempuan secara terpisah, atau efek intervensi pada kelompok usia tertenfu tidak diperoleh pada uji klinis dengan 80 subyek, namun dapat diperoleh bila subyek gabungannya menjadi 2000. Hasil meta-analisis dapat memberi petunjuk penelitian lebih lanjut, termasuk besar sampel yang diperlukan.
KErrnsATAsnN Karena masih dalam taraf pengembangary masalah metodologi menjadi salah satu kekurangan yang harus diperhatikan bila kita membaca artikel meta-analisis. Hal-hal yang masih merupakan kontroversi dapat dianggap juga merupakan keterbatasan atau kekurangan meta-analisis, termasuk kesesuaian penggabungan data berbagai studi, pengembangan model untuk mengukur variabilitas, serta peran penilaian kualitas studi. Bias publikasi merupakan masalah yang mengancam pada meta-analisis. Meta-analisis yang hanya mencakup studi yang dipublikasi mungkin tidak menggambarkan keadaan yang sebenarnya, karena studi yang hasilnya negatif mungkin tidak
dipublikasi. Sebaliknya apabila disertakan data yang tidak dipublikasi, harus diyakinkan bahwa sumber datanya tidak mempunyai conflict of interest, dan sumber data yang tidak dipublikasi tersebut harus ditelusur dengan teliti. Bias publikasi sulit atau bahkan tidak mungkin dipastikan (bagaimana kita memastikan bahwa peneliti tidak mengirim hasil penelitiannya?). Yang dapat dilakukan adalah menduga adanya bias publikasi dengan funnel plot, yakni diagram yang memperlihatkan hubungan antara besar sampel dan effect size. Llhatlah Gambar "t3-4.
*
.rf
282
Metu-analisis
Perbedaan mendasar antara meta-analisis dengan jenis penelitian
lain ialah bahwa pada meta-analisis data telah dikumpulkan, pilihan peneliti terbatas dalam menyertakan atau menyingkirkan studi-studi yang ada. Dengan demikiary besar sampel dalam meta-analisis sangat dibatasi oleh studi yang relevan yang ada. 4. Dalam meta analisis peneliti biasanya harus mengikuti metode yang dipakai oleh peneliti pertama untuk menilai hasil studi. Keterbatasan meta-analisis lainnya adalah kelengkapan dan kualitas yang tersedia dan metode statistika yang dipakai dalam artikel asal.
B
e s
o f
s
o m
p e I
Effect size
Gambar 13-4. Funnel plot untuk memperkirakan terdapatnya bias publikasi. Absis menunjukkan beda hasil klinis (ffict size) tiap studi, dan ordinat menunjukkan besar sampel. Peneliti diasumsikan akan melaporkan apa adanya bila jumlah subyek cukup (daerah A dan B). Studi dengan jumlah subyek'sedikit namun hasilnya positif juga akan dilaporkan (daerah C). Daerah D menunjukkan studi dengan besar sampel kecil dan hasil penelitian negatif. Bila daerah D kosong patut diduga ada bias publikasi. Cara ini baru dapat dipercaya bila jumlah penelitian cukup banyak, misalnya lebih dari 25.
*
t
283
Sudigdo Sastroasmoro
Srrupurex Meta-analisis adalah suatu teknik statistika untuk menggabungkan secara kuantitatif dua atau lebih penelitian orisinal. Meta-analisis saat ini telah menjadi teknik yang penting dalam epidemiologi
klinik, meskipun masih menyisakan banyak masalah yar.g terselesaikan. Termasuk dalam masalah ini adalah, kontroversi tentang perlu atau tidaknya disertakan data yang tidak dipublikasi, terutama bila menyangkut pihak yang mempunyai kepentingan tertentu.
Meta-analisis secara metodologi dianggap sebagai studi observasional retrospektif. Secara ringkas pembuatan meta-analisis terdiri dari 4langkah, yakni: (1) identifikasi makalah yang akan disertakan dalam meta-analisis; (2) seleksi, yakni penilaian kualitas laporan penelitiary (3) abstraksi, berupa kuantifikasi hasil masing-
masing penelitian untuk digabungkan; dan (4) analisis, yakni penggabungan dan pelaporan hasil meta-analisis. Meta-analisis yang dilakukan dengan baik dapat memberi informasi yang lebih definitif tentang hal-hal yang dilaporkan dalam penelitian aslinya, termasuk effect size yang lebih pasti, interval kepercayaan yang lebih sempit, serta analisis terhadap sub-grup. Sebaliknya meta-analisis yang dilakukan kurang cermat dapat memberikan informasi yang menyesatkan. Penggabungan analisis statistika juga masih merupakan bahan diskusi yang hangat. Seringkali data yang diperlukan untuk menilai kualitas penelitian tidak lengkap dalam laporan penelitian yang disertakan dalam meta-analisis. Untuk mengatasi hal ini sebagian jurnal mensyaratkan peneliti untuk menyertakan data dasar hasil penelitiannya. Apakah kecenderungan baru ini -yakni setiap pengirim artikel penelitian harus menyertakan data aslinya- akan berkembang, masih memerlukan waktu untuk menilainya. Akhirnya harus diakui bahwa meta-analisis masih kurang diapresiasi oleh para klinikus. Pada umumnya klinikus lebih menghargai satu uji klinis yang besar daripada penggabungan data dari banyak uji klinis kecil yang dilakukan dengan meta-analisis.
il
t
284
Meta-analisis
Di samping itu pemanfaatan hasil meta-analisis dalam tata laksana pasien juga tidak selalu mudah. NNT (namber needed to treat) yang dapat dihitung pada hasil akhir meta-analisis juga dinilai oleh banyak pakar sebagai hal yang dapat menyesatkan.
Darran
PUSTAKA
Egger M, Smith GD, Phitips AN. Meta-analysis: principles and procedures. BMJ. 1997; 315;1533-7 . Egger M, Smith GD. Meta-analysis: potentials & promise. BMJ.1997;315;13714.
Egger M, Smith GD, Altman DG, Systematic reviews in health care - metaanalysis in context. Edisi ke-2. London: BMJ Publ. 2001. Friedman HP, Goldberg JD. Meta-analysis: an introduction and point of view Hepatolo gy. 199 6 ;23 ;9 17 -28. I."l€ TA, Secic M. How to report statistics in medicine. Philadelphia: American
College of Physicians; 1997. Lyons LC. Meta-analysis: methods of accumulating results across research domains. http: I lwwwL monumental.com/Solomon/Meta-analysis.html Riegelman RK, Hirsch RP. Studying a study and testing a test. Edisi ke-3. Boston: Little, Brown and Co. 1996. Smith L, Haines A, Ebrahim S. Number needed to treat derived from metaanalysies - sometimes informative, usually misleading. BMI. t999;318;154851.
Stroup D, Berlin |A, Morton SC, Olokin I, William GD, Rennie D, et al. Metaanalysis of observational studies in epidemiology. JAMA. 2000;283;2008-12. 10 Sutton AJ, Abrams KR, jones DR, Sheldon TA, Song F. Methods for metaanalysis in medical research. Chichester: John Wiley & Sons, 2000. 11 Thacker ST, Peterson HB, Stroup DF. Metaanalysis for the obstetriciangynecologist. Am J Obstet Gynecol. t996;174;1403-7.
{m
t
285
Sudigdo Sastroasmoro
d^
&lffi
ffi##d
e##FS**
tr sffi@4@@ffiru
Meto-onolisis odoloh teknik stotistiko untuk menggabungkon dua otou lebih penalitian orisinol yong dopot digabungkon. Meto-onolisis dopot dipondang sebogoi bog ion dar r sy s t emaf i c r ev i ew y ang menggunokon onol is is
stotistika formol Meto-anolisis dipondong sebogoi penelition tersendiri, don digolongkon dolom penelition observosional retrospekfif. Subyek penelition podo meta-onolisis odoloh loporan penelition orisinal, boik yong sudoh dipublikosi mouPun yong belum. Panyusunon meto-onolisis diowoli dengon usulon penelition yang menyebut tujuan hipotesis, serto kriterio inklusi &
eksklusi studi yong hendok dilokukon meto-onolisis. Penelususron subyek horus dilokukon dengan bontuon komputer, nomun horus pulo dilengkopi dengan hand searchimg
Meto-onolisis saot ini lebih banyok dilokukon terhodop uji klinis, nomun adokecenderungon untuk melokukon teknik ini podo studi observosionol. Soloh sotu keuntungan meto-onolisis adoloh diperoleh'studi boru' dengon jumloh subyek yong besor sehingga dapot
ditorik kesimpulon yong lebih def initif . Kelemohonnyo terletok podo masoloh teknis yokni panggunoan stotistiko yong tepot untuk penggobungon doto. uji klinis stotistiko yong sering digunokon adoloh penghitungon rosio odds untuk doto nominol don beda reroto untuk dota numerik. Kuolitos penelition menentukon bobot mosing-mosing studi tidok soma. Podo meto-qnolisis
*
it*
Bab L4.Penelitian kualitatif Nastiti Kaswandani, Sudigdo Sastroasmoro alam realitas dunia kesehatan, seringkali kita menjumpai
masalah atau pertanyaan yang sulit dijawab oleh penelitian-penelitian pragmatis. Contohnya adalah mengapa banyak orang tetap mempunyai kebiasaan merokok padahal mereka mengetahui bahaya merokok, mengapa pasien tidak mematuhi aturan minum obat sesuai yang dianjurkary atau mengapa dokter memilih obat yang bukti efektivitasnya lebih rendah daripada pengobatan lainnya. Jawaban dari pertanyaanpertanyaan ini dapat diperoleh dengan mempelajari bagaimana pengetahuan, persepsi, sikap, kepercayaary serta motivasi subyek terhadap aspek yang diteliti. Masalah kesehatan pada seseorang dapat merupakan fenomena subyektif yang hasil akhimya bergantung pada misalnya pemahaman pasien terhadap rasa sakit, kepatuhan menjalankan pengobatan, faktor psikis, stres, adanya dukungan sosial dari lingkungan dan sebagainya. Fakta-fakta tersebut dapat dipelajari melalui penelitian kualitatif. Penelitian kualitatif mempelajari seperti seorang dokter keluarga mempelajari pasien dalam lingkungan alamiahnya, dengan faktor persepsi dan sosial yang memengaruhinya. Penelitian kualitatif berupaya untuk memperoleh informasi yang mendalam tentang pengetahuarL persepsi, sikap, kepercayaan, motivasi, serta perilaku responden. Pada penelitian ini memungkinkan peneliti mendapatkan hal-hal yang tersiratyang sebelumnya tidak pernah diungkapkan.
*
J|
N astit i Knsw an dani dkk..
287
PsNcnnuAN PENELITIAN KUALIiATIF kualitatif sebagai suatu jenis penelitian yang temuan-temuannya tidak
Strauss and Corbin mendefinisikan pengertian penelitian
diperoleh melalui prosedur statistika atau bentuk hitungan lainnya. Peneliti dalam penelitian kualitatif mencari jawaban atas pertanyaan mengapa dan bagaimana suatu keputusan diambil oleh subyek, bukan sekedar apa, dimana, dan bilamana. Peneliti bertujuan untuk merangkum secara mendalam perilaku subyek dan alasan-alasan yang mendasari perilaku tersebut. Karena itu, penelitian kualitatif lebih mengutamakan jumlah subyek yang sedikit namun terfokus daripada sekedar jumlah subyek yang banyak. Penelitian kualitatif merupakan prosedur penelitian yang menghasilkan data deskriptif berupa kata-kata tertulis atau lisan dari orang-orang dan perilaku yang dapat diamati. Definisi lain menyatakan bahwa penelitian yang mengkaji kualitas hubungan, kegiatary situasi, atau material disebut penelitian kualitatif, dengan penekanan yang kuat pada deskripsi yamg menyeluruh dalam menggambarkan rincian segala sesuatu yang terjadi pada suatu kegiatan atau situasi tertentu.
KONSNP DASAR DALAM PENELITIAN KUALITATIF Studi kualitatif adalah riset yang bersifat deskriptif dan cenderung menggunakan analisis dengan pendekatan induktif. Proses dan makna (perspektif subyek) lebih ditonjolkan dalam penelitian kualitatif. Landasan teori dimanfaatkan sebagai pemandu agar fokus penelitian sesuai dengan fakta di lapangan serta memberikan gambaran umum tentang latar penelitian dan bahan pembahasan hasil penelitian. Berikut adalah ciri-ciri pokok penelitian kualitatif 1 Investigasi secara natural (naturalistic inquiry), yaitu mempelajari situasi dunia nyata secara alamiah, tidak melakukan manipulasi,; terbuka pada apapun yang timbul.
&
.t
288
Penelitian kualitatif
Analisis secara induktif (inductiue analysis), yaitu mendalami rincian dan kekhasan data guna menemukan kategori, dimensi, dan saling keterkaitan. Perspektif holistik (holistic perspectiae) artinya seluruh gejala yang dipelajari dipahami sebagai sistem yang kompleks lebih dari sekedar penggabungan dari bagian-bagiannya. Data bersifat kualitatif (qualitatiae data) yaitu data disajikan seca-ra deskriptif terinci, kajian/investigasi dilakukan secara mendalam. Kontak personal (personal contact). Peneliti berhubungan langsung dan bergaul erat dengan orang-orang, situasi dan gejala yang sedang dipelajari. Sistem yang dinamrs (dynamic systems). Peneliti memperhatikan proses serta menganggap perubahan bersifat konstan dan terus berlangsung baik secara individu maupun budaya.
orientasi kasus bersifat unik (unique case orientation). peneliti studi kualitatif menganggap setiap kasus bersifat khusus dan unik.' Sensitivitas konteks (context sensitiaity), f aitu menempatkan temuan dalam konteks sosial, historis dan waktu Netralitas empati (emphatic neutrality). penelitian dilakukan secara netral agar obyektif tapi bersifat empati 10 Fleksibilitas disain (design flexibility). Desain penelitian bersifat fleksibel, terbuka beradaptasi sesuai perubahan yang terjadi (tidak bersifat kaku)
PEnnEnAAN ANTARA PENELITIAN KUALITATIF DAN KUANTITATIF Terdapat perbedaan mendasar antara peran landasan teori dalam penelitian kuantitatif dengan penelitian kualitatif. Dalam penelitian kuantitatif, penelitian berangkat dari teori menuju data, dan akan berakhir pada penerimaan atau penolakan terhadap teori yang digunakan. Dalam penelitian kualitatif peneriti bertolak dari data,
il
.a
N as titi Kasw an dani dkk..
289
memanfaatkan teori yang ada sebagai bahan penjelas, dan berakhir dengan suatu "teori". Tabel 15-1 berikut merangkum perbedaan antara penelitian kualitatif dan kuantitatif.
Tobel l5-1. Perbedqqn melode kuonlitqtif dengon kuqlitqlif No
Metode Kuantitatif
Hipotesis dirumuskan sejak sebelum penelitian Definisi yang jelas dinyatakan sejak awal Reduksi data menjadi angka Menekankan reliabilitas skor melalui instrumen penelitian Penilaian validitas dengan berbagai prosedur yang mengandalkan hitungan statistik Mengunakan deskripsi prosedur yang jelas dan terinci Pengambilan sampel secara acak (random sampling)
Desain/kontrol statistik atas eksternal Menggunakan desain khusus
untuk mengontrol bias prosedur 10
r.
Menyimpulkan hasil menggunakan statistik Memecah gejala-gejala menjadi bagian-bagian untuk dianalisis
"12
Memanipulasi aspek, situasi atau kondisi dalam mempelajari gejaia yang kompleks
#
i
Metode Kualitatif
Hipotesis dikembangkan sejalan dengan penelitian
Definisi sesuai konteks atau saat penelitian berlangsung Deskripsi naratif/kata-kata, ungkapan atau pernyataan Lebih suka menganggap cukup dengan reliabilitas penyimpulan Penilaian validitas melalui pengecekan silang atas sumber informasi Menggunakan deskripsi prosedur secara naratif
Pengambilan sampel sesuai tujuan ( p urp o s ia e s amp lin g) Analisis logis digunakan untuk mengontrol variabel eksternal Mengandalkan peneliti dalam
mengontrol bias Menyimpulkan hasil secara
naratif Gejala-gejala yang terjadi dilihat
dalam perspektif keseluruhan Tidak merusak gejala-gejala yang terjadi secara alamiah / membiarkan keadaan aslinya
Penelitiankualitatif
290
PnrucunapurAN DATA Metode pengumpulan data dalam penelitian kualitatif yang paling sering digunakan adalah wawancara. Meskipun kelihatarurya mudah dilakukan" namun cara melakukan teknik wawancara merupakan faktor yang berpengaruh terhadap keberhasilan mengumpulkan data. Faktor yang penting dan sekaligus kunci sukses dalam organisasi penelitian kualitatif adalah komunikasi dengan mengedepankan kerahasiaan. Responden survei dan wawancara mendalam dan fokus grup sering diminta untuk memberikan informasi secara terbuka, jujur dan pribadi tanggapan tentang isu-isu sensitif, kekhawatiran, persepsi dan pendapat tentang berbagai topik. Untuk mendapatkan kebenarary peneliti harus benar-benar menjamin, bahwa identitas peserta penelitian akan dirahasiakan dan dilindungi sepenuhnya. Ada banyak macam teknik pengumpulan data pada penelitian kualitatif, namun secara garis besar terdapat 3 metode utama, yaitu:
L Diskusi kelompok terarah
(focus group discussion)
Pada metode ini peneliti membentuk kelompok kecil yang terdiri
atas beberapa responden untuk mendiskusikan suatu topik. Kelompok kecil ini membuat responden merasa nyaman, tidak terintimidasi sehingga dapat mengemukakan pendapat secara bebas. Panduan topik diskusi biasanya telah disiapkan oleh peneliti yang biasanya sekaligus menjadi pemimpin kelompok agar dapat memastikan bahwa seluruh aspek yang berkaitan dengan topik sudah didiskusikan. Jalannya diskusi seringkali direkam untuk kemudian dibuat transkripnya untuk kemudian dianalisis.
2 Observasi langsun g (direct obserc ation) Pada metode ini peneliti bertisaha untuk tidak terlihat sebagai seorang pengamat tetapi justru menjadi bagian dari populasi yang diteliti. Ini dimaksudkan agar mereka dapat menjalin pengertian tentang nilai-nilai dan kepercayaan-kepercayaan anggota populasi tersebut. Data dapat dikumpulkan oleh pengamat eksternal yang
*
.r|
291
N as ti t i Kasw an dani dlck,
tidak ikut dalam proses diskusi. Pada proses ini peneliti kadang menyiapkan daftar apa yang ingin diobservasi sebelumya, namun bisa.juga peneliti membuat catatan-catatan hasil pengamatan setelah selesai dilakukan observasi.
3 Wawancara mendahm (in-fupth interttiews) Pada jenis wawancara ini peneliti menggali data sepertihalnya pada
diskusi terarah, namun subyek diwawancara secara individual. Wawancara ini biasanya mencakup data secara luas namun mengarah pada masalah tertetentu secara detil. Peneliti jarang menggunakan daftar pertanyaan yang sudah menjurus seperti yang sering digunakan pada penelitian kuantitatif. Peneliti mendorong subyek untuk mengekspresikan pandangan secara panjang-lebar. Salah satu teknik disebut dengan "the critical incident study" yaitu subyek diminta memberikan komentar terhadap suatu kejadian nyata. Teknik ini memberikan gambaran lebih dalam tentang kepercayaan, sikap dan perilaku subyek. Metode lainnya yang juga sering digunakan adalah metode catatan harian (diary methods), role-play and stimulation, serta studi kasus (case study).
Axausrs
DATA
Pembahasan mengenai analisis data kualitatif layaknya dibahas dalam bab tersendiri oleh karena menyangkut banyak prosedur yang berbeda dengan pendekatan analisis data dalam penelitian kuantitatif. Secara ringkas terdapat lima langkah dalam analisis data kualitatif, meliputi: "1. Familiarisation. Menggabungkan data dasar dengan mendengar rekamary membaca transkrip, mempelajari catatan yang untuk
kemudian bertujuan membuat daftar ide dan tema yang diperoleh
2 ldentifying a thematic
framework. Mengidentifikasi semua masalah penting, konsep, dan tema dari data yang diperoleh. Hasil akhir dari tahap ini adalah indeks data secara detil, data-
*
.*
292
J.
Penelitiankualitatif
data sudah dilabel sesuai dengan sub-kelompok. Indexing. Mengaplikasikan kerangka tematik atau indeks secara
sistematik terhadap seluruh data dalam bentuk tekstular menjadi kode-kode 4. Charting. Mengatur kembali data sesuai dengan kerangka tematik dan membuat diagram 5. Mapping anil interpretation. Menggunakan diagram (chart) untuk mendefinisikan konsep, memetakan fenomena alamiah" dan menemukan asosiasi antara tema dengan pandangan yang dapat menjelaskan hasil temuan.
PEwuusnN LAPoRAN STUDI KUALITATIF Penelitian kualitatif akhir-akhir ini cukup banyak dipublikasi oleh beberapa jurnal kedokteran terkenal. Urutan pelaporan penelitian kualitatif tidak berbeda dengan laporan penelitian kuantitatif.
Introduksi Introduksi berisi pandangan singkat tentang naskah, termasuk pertanyaan penelitian serta latar belakang mengapa memilih metode kualitatif. Metode
Metode berisi pernyataan dan alasan yang jelas tentang teknik pengumpulan data, misalnya mengapa memilih cara wawancara terstruktur, bagaimana merekrut subyek, termasuk persetujuan komite etik. Sampling
Pada bagian ini harus dikemukakan pengambilan sampel subyek dan setting penelitian. Pengambilan sampel pada studi kualitatif berbeda dengan pada penelitian kuantitatif yang mengedepankan probabilitas setiap anggota populasi untuk terpilih menjadi subyek
*
t
N astiti Kaswandani dkk..
293
penelitian, karena uji hipotesis yang akan dilakukan selalu berdasar pada asas probabilitas; makinbanyak jumlah subyek padaummnya makin baik. Di lain sisi, jumlah subyek pada penelitian kualitatif biasanya hanya sedikit dan subyek dipilih sesuai dengan keinginan
peneliti (purposiae sampling). Analisis data
ini menerangkan bagaimana data dianalisis, perangkat lunak yang digunakan serta pendekatan analisis tertentu yang dipilih. Bagian
Diskusi Seperti halnya penelitian kuantitatif maka pada bagian diskusi harus dipaparkan temuan serupa penelitian-penelitian lain serta mengemukakan kemungkinan terjadinya bias yang memengaruhi hasil penelitian.
Simpulan Simpulanberisi ringkasan temuan utama penelitian yang menjawab
pertanyaan penelitian. Dalam simpulan diharapkan terjawab mengapa terjadi perilaku tertentu dan pola pikir yang mendasari, serta penjelasan tentang korelasinya dengan pengetahuan yang sudah dimiliki.
PnNTTInAN CAMPURAN KUALITAIIF DAN KUANTITATIF Penelitian campuran (mix e d m etho ds r e s e ar ch) ad alah penelitian yang didesain untuk mengeksplorasi permasalahan secara filosofis maupun metodologis, sehingga pengumpulan dan analisis data dilakukan dengan pendekatan kualitatif maupun kuantitatif secara bersamaan. Studi ini biasanya dilakukan untuk mengeksplorasi masalah yang kompleks, misalnya evaluasi terhadap pelayanan kesehatan di ruang gawat darurat. Dengan kedua pendekatan
*
i
294
Penelitiankualitatif
tersebuf kombinasi hasil temuan akan menghasilkan pengertian yang lebih baik dibandingkan dengan hanya menggunakan satu metode saja.' Pendekatan campuran ini memerlukan serial ketetapan yang harus dibuat oleh peneliti, antara lain: 1 Pembobotan relatif terhadap kedua pendekatan yang berbeda ini, apakah penelitian tersebut utamanya induktif atau deduktif 2 Langkah-langkah untuk mencampur data, merupakan langkah penting untuk menghindari ketidak-adekuatan yang mungkin terjadi jika perlakuan terhadap data kualitatif atau kuantitatif tidak sejalan dengan prioritas yang ditentukan sesuai dengan tahap sebelumnya. Data-data dapat diintegrasikan saat pengumpulan data, interpretasi data atau saat pembahasan. 3 Urutan waktu pengumpulan data, biasanya ditentukan oleh pada tahapan mana data akan digabung. Jika penggabungan data dilakukan saat membahas hasil temuan maka tidak akan menjadi masalah apakah pengumpulan data kualitatif atau kuantitatif yang lebih dahulu dikerjakan.
KETEnmAN DAN KETERBATASAN PENELITIAN KUALITATIF Meskipun banyak ahli mengkritisi penggunaan wawancara dan diskusi terfokus secara berlebihan (dibandingkan dengan metode lain seperti etnografi, observasi, studi kasus dan analisis dokumentasi serta analisis percakapan) namun penelitian kualitatif yang dikerjakan secara tepat memiliki beberapa kelebihan.
Kelebihan
o o
Permasalahan dapat diteliti secara lebih detil dan mendalam Wawancara tidak dibatasi oleh pertanyaan spesifik yang telah
dipersiapkary namun dapat diarahkan ke arah yang lebih mendalam pada saat wawancara dilaksanakan
il
.l
N astiti Kasw andani dkk..
295
Kerangka pikir dan arah penelitian dapat direvisi dengan cepat oleh peneliti atas adanya informasi baru Datd yang terkumpul didasarkan atas pengalaman individu yang sangat kuat dan kadang lebih meyakinkan ketimbang data kuantitatif yang bersifat data agregat Pada penelitian kualitatif memang data seringkali didapat dari sedikit kasus atau individu sehingga temuan tidak dapat digeneralisasi ke populasi yang lebih besar. Namun temuan dapat ditransfer ke situasi I setting yang lain.
Keterbatasan
o r o o o o
Kualitas penelitian sangat bergantung pada keterampilan individu dan lebih mudah dipengaruhi oleh bias personal dan idiosinkrasi peneliti Akurasi penelitian lebih sulit dipertahankary dianalisis dan disajikan Besarnya volume data membuat analisis dan interpretasi menghabiskan waktu yang lama Seringkali penelitian kualitatif tidak dapat dimengerti dan diterima sebaik penelitian kuantitatif oleh komunitas ilmiah Kehadiran peneliti selama pengumpulan data (yang sering tidak dapat dihindari dalam penelitian kualitatif) dapat memengaruhi respons subyek. Saat menyajikan temuan penelitian, kerahasiaan identitas subyek dapat menjadi masalah
DAFTAR PUSTAKA Anderson C. Presenting and Evaluating Qualitative Research. Am J Pharm Educ.2010;74;'141.
Cooper S, Endacott R, Chapman Y. Qualitative research: specific designs for Qualitative research in emergency care? Emerg Med J. 2009;26:773-6.
*
.rl
296
4. 5.
6. 7.
Penelitiankualitatif
Creswell JW, Clark VLP. Designing and conducting mixed methods research. SAGE Publicatiory Califomia 2007. h.1-19. Greenhalgh T Taylor R. How to read a paper: Papers that go beyond numbers (q ualitative research). BMl. 1.997 ;315:7 40-3. Lasch KE, Marquis P, Vigneux M, Abetz L, Amould B, Bayliss I\4 dkk. PRO development: rigorous qualitative research as the crucial {oundation. Qual Life Res. 2010;19:1087 -96. Pope C, Ziebland S, Mays N. Qualitative research in health care: Analysing qualitative data. BMJ. 2000;320:114-6.
Rabiee F. Focus-group interview and data analysis.
Nutrition Society
2004;63:655-60.
9.
Sandelowski M, Voils CI, Barroso J. Defining and designing mixed research synthesis studies. Res Sch. 2006;1,3:29. Shaw RL, Booth A, Sutton AJ, Miller T, Smith JA, Young B, dkk. Finding qualitative research: an evaluation of search strategies. BMC Medical Research Methodology 2004, 4:5. Diunduh dari: http:llwww. biomedcentral. com/
10.
1
47
l
-2288 I 4 I 5
Silverman D. Doing qualitative research. Edisi kedua. Sage Publication, California. 2005. h.1-14. of qualitative research: grounded theory procedures and technique. Edisi kedua. Sage Publicatiory California 1990.h.1-35
11. Strauss A" Corbin J. Basics
12. Thomas J, Harden
A. Methods for the thematic synthesis of qualitative
research in systematic reviews. BMC Medical Research Methodology 2008, 8:45. Diunduh dari http://www.biomedcentral.com/1.471-228818145 doi:10.1186/ 1471-2288-8-45
13.
Winch Pj, Wagman JA, Malouin RA, Mehl GL. Qualitative research for
improved health programs. A Guide to Manuals for Qualitative and
Participatory Research on Child HealthU Nutrition, and Reproductive Health. Department of International Health Johns Hopkins University, School of Hygiene and Public Health.2000.
*
.*
N as titi Kasw andani dkk.,
297
#* ffi*tr ry&ffiffi
$F
"S
Penelition kuolitotif berupoyo menjawob pertonyoon mengopo don bagoimono subyek penelition mengombil keputuson, tidok sekedor opo, di mano, dan bilomano. Penel
ition kuol itotif tidok mengondol kon
me lo i n kon
induktif
onol isis statisti ko, pado des kr ps i dengon kecenderunqon pendekoton i
.
studi kuontitatif hipotesis diformulssikan a priori, sedongkon podo studi kuolitotif hipotesis dikembangkon seloma penelition. Reduksi doto menjodiongka merupokon halyong lazim dolom studi kuonitotif , sedongkon deskripsi norotif lebih mendominosi studi kuolitotif. Simpulon penelition, yong podo studi kuontitoif mengondolkon stotistiko, podo studi kuolitotif jugo bersifot norotif Podo
Tigo metode utomo dolom studi kuolitatif qdaloh diskusi kelompok teroroh, observosi langsung, don wowoncoro mendolom. Kelebihan utomo studi kuolitotif qdolah permosolahon dopot ditelti secoro lebih mendolom don rinci. Keterbotosan utomanya odoloh ketergantunon yang kot podo kompetensi penel iti untuk mengumpul kon, menganol isis, don menyimpulkon doto.
Dikenol pula desoin gobungon studi kuontitotif don kuolitatif yong mungkin sesuoi untuk menjowob perfonyoon penelition yang sesuoi.
il
i
Bab 15 - Variabel dan hubungan
antar-variabel Sudigdo Sastoasmoro, Asril Aminullah, Yusuf Rukman*,
Zakiudin Munasir
Jstilah 'variabel' telah berulang kali disebut dalam bab-bab I terdahulu, akan tetapi belum diuraikan pengertian tentang I variabel dan hubungan antar-variabel dalam penelitian. Dalam J-bab ini variabel dan hubungan variabel diuraikan secara cukup rinci oleh karena, seperti telah diuraikan dalam Bab 4, penelitian selalu dilaksanakan dengan pengukuran terfradap variabel, dan pada penelitian analitik dilanjutkan dengan upaya untuk mencari hubungan antara 2 atat lebih variabel. Hanya dengan memahami hubungan antar-variabel kita akan dapat melakukan perencanaan dan analisis hasil penelitian dengan baik.
VanrnsEr Variabel adalah karakteristik subyek penelitianyangberubah dari satu subyek ke subyek lain. Seperti telah disinggung dalam Bab 4, yang dimaksud dengan variabel adalah karakteristik suafu subyek, bukan subyek atau bendanya sendiri. Misalnya, badan, kelamin, darah,
atau hemoglobin bukan merupakan variabel; yang merupakan variabel adalah tinggi atau berat badan, jenis kelamin, tekanan darah, atau kadar hemoglobin. Variabel harus diletakkan dalam
dr
.r)
Sudigdo
S
299
astr o asmoro dkk.
konteks penelitian. Misalnya, di sekolah dasar, jenis kelamin adalah merupakan variabel, karena ia berubah dari satu subyek ke subyek lainnya; tetapi di asrama perawat putri, jenis kelamin bukanlah merupakan variabel, karena tidak berubah dari subyek ke subyek lain, semua perempuan. Juga kelompok umur bukan merupakan variabel pada neonatus, karena semua ada di kelompok yang sama, yakni di bawah satu bulan. Identifikasi dan klasifikasi variabel sangat penting karena berkaitan dengan pengumpulan dan analisis data.
Srarn
vARTABEL
Dalam Bab 4 telah dijelaskan dengan rinci pelbagai skala variabel. Disini perlu diingatkan kembali bahwa variabel dapat berskala kategorikal (yang dibagi menjadi skala nominal dan ordinal), dan skala numerik (yang dapat dibedakan menjadi skala interval dan rasio). Juga telah dijelaskan bahwa pembagian jenis variabel ini tidak hanya penting dalam proses pengukurary tetapi juga dalam analisis data. Karena itu jenis-jenis variabel tersebut harus dipahami dalam setiap tingkat penelitian.
DInagNsI VARIABEL DALAM PENELITIAN Menurut fungsinya dalam konteks penelitian, khususnya dalam hubungan antar-variabel, terdapat beberapa jenis variabel.
Va.nIagEL BEBAS DAN VARIABEL TERGANTUNG Yang dimaksud dengan variabel bebas adalah variabel yang apabila
ia berubah akan mengakibatkan perubahan pada variabel lain; variabel yang berubah akibat perubahan variabel bebas ini disebut sebagai variabel tergantung. Variabel bebas sering disebut dengan banyak nama lairy seperti variabel independen, predictor, risiko, determinan, atau kausa. Sinonim variabel tergantung adalah variabel dependen, efek, hasil, outcome, respons, atau eztent.
*
.rf
300
Var i ab el d an hub un g an ant ar -a ar i ab eI
Contoh
1
Pemberian obat A menyebabkan penurunan tekanan
darah.
2
Perbedaan kadar kolesterol pada siswa
lelaki dan
peremPuan.
Pada contoh pertama pemakaian obat A merupakan variabel bebas, sedangkan tekanan darah adalah varibel tergantung. Pada contoh kedua, kadar kolesterol serum adalah variabel tergantung, sedang jenis kelamin merupakan variabel bebas. Perlu dipahami bahwa satu jenis variabel dapat berfungsi berbed4 bergantung kepada konteks penelitian. Misalnya dalam penelitian tentang faktor risiko terjadinya hipertensi, tekanan darah merupakan variabel tergantung (dengan variabel bebas misalnya faktor genetik, konsumsi gararn, merokok, kegemukan, kebiasaan olah raga). Namun dalam studi penyebab kematian pada manul4 hipertensi adalah (salah satu) variabel bebas dengan variabel tergantung kematian. Pada studi hubungan antara diabetes dengan stroke, hipertensi merupakan variabel perancu (confounder) karena berhubungan dengan diabetes dan dengan stroke (llhat bawah). Perlu diingatbahwa meski namanya variabel "bebas-tergantung" atau variabel"kausa-outcome' namun hubungan antara variabel bebas dengan variabel tergantung tidak selalu merupakan hubungan sebab-akibat.
VeruenEL
PERANCU
Variabel perancu (confounding aariable) adalah jenis variabel yang berhubungan dengan variabel bebas dan variabel tergantutg, tetapi bukan merupakan variabel antara. Keberadaan variabel perancu amat memengaruhi validitas penelitian. Identifikasi variabel perancu ini amat penting karena apabila tidak, ia dapat membawa kita pada simpulan yang salah, misalnya'disimpulkan terdapat hubungan antar-variabel padahal sebenarnya hubungan tersebut tidak ada, atau sebaliknya disimpulkan tidak ada hubungan antar-variabel padahal sebenarnya hubungan tersebut ada. Perhatikan skema hubungan antara variabel dalam Gambar 15-L.
il
i
,*o
S
udi gdo
S as
tr o asm or o dld<.
301
qry9E_l Gambar 15-1-. Hubungan antar-variabel. Penelitian mencari hubungan antara variabel bebas dengan.efek. Variabel perancu bukanlah variabel yang diteliti, namun dapat memengaruhi hasil penelitian karena berhubungan dengan variabel bebas dan variabel tergantung, dan bukan merupakan variabel antara. Variabel lain yang tidak diteliti, yang hanya berhubungan dengan variabel bebas saja (A) atau variabel tergantung saja (D) atau yang tidak berhubungan
dengan variabel bebas maupun tergantung (8, C, E) disebut sebagai variabel luar.
Sebagai contoh kita tinjau penelitian yang mencari hubungan
antara kebiasaan minum kopi dan kejadian penyakit jantung koroner (PJK) pada lelaki dewasa. Peneliti ingin menguji hipotesis bahwa PJK lebih sering terjadi pada para peminum kopi ketimbang pada bukan peminum kopi. Di sini yang bertindak sebagai variabel bebas adalah kebiasaan minum kopi, dan variabel tergantungnya adalah insidens PJK. Kebiasaan merokok dapat merupakan variabel perancu/ oleh karena:
*
i
302
Var i ab el d an hub un g an an t ar -a ar i ab el
lAl t *'"*, I I i. beoas i \_/
[_'".*;-=l tergantung I
l-**-
t_
E-]
I
p"11__i
'rurf l-l r ]--l ,ffffj, Ilrtrrl tttl
I
Gambar 15-2. Skema umum memperlihatkan hubungan antara variabel bebas, tergantung, dan perancu. A. Penelitian mencari hubungan antara variabel bebas dan variabel tergantung; variabel perancu berhubungan dengan variabel bebas dan dengan variabel tergantung. B. Variabel M yang berhubungan dengan variabel bebas maupun tergantung namun merupakan variabel arftara, sehingga bukan merupakan perancu; ia tidak memengaruhi hubungan antara variabel bebas dan tergantung. C. Variabel V
y*g
berhubungan dengan variabel tergantung tetapi
tidak dengan variabel bebas, atau berhubungan dengan vlriabel bebas namun tidak dengan variabel tergantung bukanmerupakan perancu.
*
:l
Sudi gdo
S
astro asmor o dkk.
303
Gambar 15-3. Peran variabel perancu (yakni kebiasaan merokok) dalam hubungan antara variabel bebas (kebiasaan minum kopi) dan kejadian penyakit jantung koroner (PlK). Bila kebiasaan merokok mempunyai hubungan positif dengan kebiasaan minum kopi dan dengan kejadian PII(, maka akan ditemukan asosiasi semu antara kebiasaan minum kopi dengan kejadian PJK.
o Kebiasaan minum kopi berhubungan dengan kebiasaan
.
merokok; lelaki perokok lebih sering minum kopi daripada lelaki bukan perokok Kebiasaan merokok diketahui berhubungan dengan PJK
Jadi kebiasaan merokok memenuhi syarat sebagai perancu, oleh karena ia mempunyai hubungan dengan kebiassan minum kopi (variabel bebas) dan berhubungan dengan insidens P/K (variabel tergantung). Lihat Gambar 15-3. Bila kebiasaaan merokok ini tidak diidentifikasi, maka mungkin akan ditemukan hubungan positif antara kebiasaan minum kopi dengan kejadian PJI(, misalnya akan diperoleh data bahwa subyek yang gemar minum kopi akan lebih banyak yang menderita PJK dibanding dengan subyek yang tidak gemar minum kopi. Hal ini mungkin benar, mungkin juga tidak. Dapat sajayangsebenarnya terjadi adalah sama sekali tidak terdapat hubungan antara kebiasaan minum kopi dengan kejadian PJK, namun ada hubungan antara kebiasaan merokok dengan PJK; perokok banyak yang minum kopi, jadi seolah kebiasaan minum kopi berhubungan dengan kejadian PJK.
*
t
304
Var i ab eI d an hub u n g an an t ar -a qr i nb el
Hal yang sebaliknya dapat terjadi, yakni tidak ditemukan hubungan antara variabel bebas dan tergantung pada sampel, padahal sebenarnya hubungan ini ada, akibat pengaruh variabel perancu yang bersifat negatif. Contoh berikut dapat menjelaskan pernyataan tersebut. Suatu penelitian berupaya mencari hubungan antara kebiasaan makan permen dengan kejadian karies dentis. Bila anak pemakan permen lebih rajin menggosok gigi daripada anak jarang makan permen/ mungkin data yang terkumpul
tidak memperlihatkan hubungan antara kebiasaan makan permen dengan karies dentis, padahal hubungan tersebut sebenarnya ada. Dalam hal ini rajin menggosok gigi adalah merupakan variabel perancu yang berhubungan negatif dengan kejadian karies dentis, yang 'menyembunyikan' hubungan antara makan permen dengan karies dentis. Lihat Gambar 15-4.
Gambar L5-4. Hubungan antara kebiasaan makan permen (variabel bebas) dengan kejadian karies dentis (variabel tergantung) dapat 'tersembunyi' apablla anak yang gemar makan permen lebih rajin menggosok gigi daripada anak yang tidak gemar makan permen.
Rajin menggosok gigi merupakan perancu karena berhubungan (positif) dengan kegemaran makan permen dan juga berhubungan (negatif) dengan kejadian karies dentis.
ffi
.r
Su
di gdo
S
astr o asmoro dkk.
305
Kedua contoh tersebut menunjukkan pentingnya penelusuran pustaka yang komprehensif serta penggunaan akal sehat (common sense), agar dapat dikenali kemungkinan adanya variabel perancu dalam konteks penelitian yang direncanakan. Variabel perancu ini merupakan sumber bias yang sangat penting, dan dapat terjadi pada semua desain studi yang mencari hubungan antar-variabel, baik pada studi cross-sectional, studi kohort, studi kasus kontrol, maupun uji klinis. Perlu ditekankan bahwa apakah suatu variabel merupakan perancu atau tidak, bergantung pada materi penelitian.
Colrounrnnrc By INDT:ATIIN Para klinikus harus ekstra hati-hati menafsirkan data retrospektif tentang hasil pengobatan dalam rangka pelayanan rutin. Data
pelayanan pada umumnya tidak distandardisasi dengan ketat sehingga perlu kewaspadaan dalam menginterpretasinya. Terdapat satu jenis faktor perancu yang harus amat diperhatikan bila kita melakukan analisis retrospektif terhadap hasil terapi. Misalnya akan dianalisis faktor risiko terjadinya kematiarrpada pasien dengue shock syndrome (DSS). Selama tahun 2001 dirawat 100 pasien DSS; untuk mengatasi renjatan (syok), pada 60 pasien diberikan larutan Ringer laktat (RL) saja, sedangkan pada4} pasien diberikan RL dan plasma. Ingin dilihat pengaruh pemberian plasma terhadap prognosis DSS. Dari 40 pasien yang mendapat Rl+plasma, ternyata 20 (50%) pasien meninggal sedangkan di antara 60 pasien yang hanya memperoleh plasma hanya 6 (10%) yang meninggal. Tabel 2 x 2 disusun untuk menghitung uji x2. lihat Tabel 15-1 dan Gambar 15-5. Uji x'?menunjukkan hubungan yang bermakna antara pemberian plasma dengan prognosis D55, yakni pasien yang diberikan plasma secara bermakna lebih banya( yang meninggal daripada pasien yang tidak diberikan plasma. Simpulan ini tidak sahitu oleh karena tidak memperhitungkan bahwa indikasi pemberian plasma berkaitan dengan derajat penyakit; pasien yang lebih berat (renjatan berulang atau renjatan lama, renjatan dengan pendarahan hebat) lebih sering diberi plasma daripada pasien yang penyakitnya lebih ringan.
It
.*
306
Var i ab el d an hub un gan an t ar -a ar i ab eI
Tobel l5-1. Hubungon ontoro pemberion plosmo don prognosis pasien DSS Hosil
Tidok
Sembuh
54
RL
RL
Jumloh
*
Plosmo
Jumloh
20
20
40
74
26
r00
x2=7,1 1;
Pemberian plasma
60
df =
l, p <0,05
.
Prognosis
Renjatan berat, renjatan lama, renjatan berulang, perdarahan
Gambar l5-5. Confounding by indication. Skema memperlihatkan hubungan antara variabel bebas (yakni pemberian plasma) dengan variabel tergantung (kesembuhan). Hubungan tersebut dirancukan oleh indikasi pemberian pl.asma (penyakit yang berat), yang selain berhubungan dengan pemberian plasma juga berhubungan dengan prognosis. Fenomena ini dapat terjadi pada anilisis retrospektif hasil pengobatan.
{;
.f
Sudigdo
S
astroasmoro.dlck'
307
Dalam konteks rni indikasi pemberian plasma merupakan perancu, karena ia berhubungan dengan pemberian plasma (variabel bebas) dan juga dengan prognosis (variabel tergantung). Fenomena tersebut dinamakan sebagai confoundingby indication, yang bila tidak dengan cermat diperhatikan dapat menjebak klinikus dalam menentukan kebijakan pengobatan.
Cana MENGoNTRoL pERANCU Melihat amat besarnya pengaruh variabel perancu terhadap hasil penelitian, yakni dapat menimbulkan bias yang serius, maka peneliti harus berupaya untuk:
o o
Mengidentifikasi setiap variabel perancu Menyingkirkan variabel perancu
Mengidentifikasi variabel perancu Dalam hal ini orang yang paling mengetahui terdapatnya variabel perancu adalah peneliti (yang menguasai substansi penelitian). Caranya adalah dengan studi literatur komprehensif selain faktor pengalaman dan logika. Di sini berperan pen)'usunan kerangka konsep penelitian dengan mengidentifikasi semua variabel baik yang diteliti maupun yang tidak, menggolongkannya, kemudian membuat diagram hubungan antar-variabel dalam diagram yang jelas.
Menyingkirkan perancu Terdapat dua cara untuk menyingkirkan variabel perancu, yakni dalam desain penelitian (yakni dengan cara restriksi, matching, atau randomisasi), dan dalam analisis hasil penelitian (dengan cara stratifikasi atau metode analisis multivariat). Menyingkirkan perancu dalam desain dipandang lebih baik dan lebih kuat daripada menyingkirkannya dalam analisis. Dalam analisis multivariat tidak jarang dipakai pelbagai asumsi (misalnya asumsi distribusi normal) yang tidak selalu dapat dipenuhi oleh data yang dianalisis.
{a
ll
308
A Menyingkirkan
Var i ab eI d an hub un g an an t ar -a qr i ab eI
perancu dalam desain
1 Restriksi' Yang dimaksud dengan restriksi adalah menyingkirkan variabel perancu dari setiap subyek penelitian. Misalnya, pada penelitian observasional tentang hubungan antara kebiasaan kebiasaan minum kopi dengan kejadian penyakit jantung koroner; karena kebiasaan merokok merupakan variabel perancu, maka subyek yang dipilih @aik pada kelompok peminum kopi atau kelompok kontrol) adalah mereka yang bukan perokok. Jadi kebiasaan merokok merupakan salah satu kriteria eksklusi baik untuk kelompok yang diteliti maupun kelompok kontrol. Teoritis cara ini sangat efektil karena pengaruh kebiasaan merokok praktis dapat dinafikan dari hasil penelitian, sehingga bila didapatkan asosiasi antara kebiasaan minum kopi dengan penyakit jantung koroner, hubungan ini bebas dari peran kebiasaan merokok. Namun cara ini mempunyai kelemahan yangnyata, yakni: o sulit memperoleh subyek penelitian, karena dalam dunia nyata seringkali peminum kopi adalah juga perokok o generalisasi hasil penelitian menj4di terbatas, oleh karena dalam alam nyata banyak peminum kopi yang juga perokok
2 Matching Matching adalah proses menyamakan variabel perancu pada kedua kelompok. Dikenal dua jenis matching yakni frequency matching dan indiaidual matching. Pada frequency matching pemilihan subyek dan kontrol dibatasi oleh faktor yang diduga merupakan perancu yang nyata. Pada studi tentang pengaruh pil KB terhadap agregasi trombosit, pemilihan subyek dapat dibatasi kelompok umu{, status reproduksi, dan jumlah anak. Namun cara ini masih terlalu longgar, sehingga tidak cukup untuk menyingkirkan perancu. Yang dapat menyingkirkan peran perancu dengan efektif adalah indioidual matching. Misalnya, bila subyek dalam kelompok yang diteliti (peminum kopi) adalah perokok, maka untuk kontrol dicari pasangan subyek yang tidak minum kopi tetapi perokok; demikian pula bila subyek bukan perokok, dicari pasangannyayarLg bukan perokok.
*
.rf
Sudigdo
S astroasmoro
dkk.
309
Kelebihan indiaidualmatching sama dengan restriksi, oleh karena variabel perancu pada kedua kelompok telah disamakary sehingga tidak berperan dalam hasil. Namun kelemahannya juga besar, oleh karena bila perancunya banyak, konsekuensinya harus dilakukan matching terhadap banyak variabel, sehingga menjadi sulit mencari kontrolnya. Kekurangan lainnya adalah kemungkin an terjadi oaer matching, yakni matching terhadap variabel yang sebenarnya bukan merupakan perancrl, sehingga di samping sulit mencari subyek dan kontrol, juga menyebabkan distorsi hasil penelitian. Di lain sisi mungkin saja terdapat perancu yang cukup kuat namun tidak diketahui; dalam hal ini maka dengan sendirinya peran perancu tidak terdeteksi. Pemilihan variabel untuk matching (matching aariables) bergantung pada jenis penelitian. Pada umumnya sebagai matching aariables ditentukan beberapa variabel yang berperan penting dalam prognosis (biasanya 2 ataw 3 variabel, karena makin bany ak matching aariable makin sulit pula memperoleh subyek).
3
Randomisasi
Randomisasi dalam uji klinis merupakan cara yang efektif dan elegan untuk menyingkirkan pengaruh variabel perancu. Dengan randomisasi (Bab 10), maka variabel perancu terbagi seimbang di antara 2 kelompok. Kelebihan lain adalah variabel perancu yang terbagi rata tersebut meliputi baik variabel perancu yang pada saat penelitian sudah diketahui maupun yang belum diketahui. Ilustrasi di bawah ini dapat memperjelas hal tersebut. Dalam uji klinis untuk menilai manfaat obat tradisional tertentu dalam menurunkan kadar kolesterol total dilakukan randomisasi; sebagian subyek diberikan obat tradisional, sebagian diberikan plasebo. Dengan randomisasi maka semua karakteristik subyek terbagi rata pada kelompok yang diteliti dan kelompok kontrol. Jika kebiasaan makan mentimun di kemudian hari temyata mempunyai hubungan dengan kebiasaan minum obat tradisional dan juga dengan kadar koiesterol (perancu), maka hal tersebut tidak akan memengaruhi hasil penelitiaru oleh karena dengan randomisasi ia sudah terbagi seimbang pada kedua kelompok.
*
.r|
310
Var i ab el
I an hub un gan an t ar -v ai ab el
Demikian pula bila setelah randomisasi terjadi pajanan terhadap variabel lain, asalkan pajanan tersebut mungkin terlad! pada kedua kelompok by. chance (atas dasar peluang), maka tidak%kan banyak berpengaruh. Misalnya pada uji klinis untuk terapi sepsis pada neonatus, setelah randomisasi mungkin terjadi peny"ulit diare, atau meningitis. Bila komplikasi itu dapat terjadi pada kedua kelompok, maka ia tidak berpengaruh terhadap hasil. Agar randomisasi dapat membagi seimbang semua variabel pada kelompok, diperlukan syarat: 1 Prosedur randomisasi dilakukan dengan benar (lihat Bab 10) 2 Jumlah subyek cukup besar, misal lebih dari L00 per kelompok
B Menyingkirkan faktor perancu
dalam analisis
Dalam keadaan tertentu perancu tidak mungkin disingkirkan dalam desain. Restriksi biasanya baru mampu laksana apabila variabel perancu hanya satu atau dua; bila lebih maka sulit untuk memilih subyek yang bebas dari 3 variabel perancu atau lebih. Lagi pula, seperti telah disebut, hasil penelitian menjadi sulit untuk digeneralisasi dalam praktik sehari-hari. Hal serupa jugaprosedur matching; dengan satu atau dua variabel matching masih mampu laksana; namun bila lebih maka sulit untuk mencari subyek. Di lain sisi prosedur randomisasi tidak dapat dilakukan dalam studi observasional (termas:uk cross sectionnl, kasus-kontrol, atau kohort). Dalam keadaan tersebut masih tersedia teknik statistika yang
dapat menyingkirkan pelbagai faktor perancu tersebut dalam analisis, untuk hanya satu perancu atau untuk banyak perancu. Dua teknik yang paling sering dipergunakan dalam analisis data, adalah (1) stratifikasi, dan (2) analisis multivariat.
1
Stratifikasi
Stratifikasi merupakan cara yang lazimuntuk meniadakan variabel perancu/ bila hanya ada 1 perancu. Bila lebih dari 1 maka stratifikasi
menjadi kompleks dan sulit diinterpretasi. Teknik yang lazirn digunakan adalah statistika Mantel-Haenszel, baik untuk studi cross sectional, kasus-kontrol, kohort, atau uji klinis.
*
ll
S
C
udigdo
S astroasmor o
311
dkk.
ontoh str atifikasi p aila studi kasus-kontrol
Kita kembali pada penelitian tentang hubungan antara kebiasaan minum kopi dengan kejadian penyakit koroner, dengan kebiasaan merokok sebagai variabel perancu. Hasil stratifikasi tampak pada Tabel l5-2; Tabel 15-2,4' adalah tanpa stratifikasi. Tabel 15-28 hanya pada subyek perokok, dan Tabel 15-2C hanya subyek bukan perokok. Mula-mula semua subyek digabungkan, dan dihitung rasioodds (RO)-nya. Kemudian dilakukan stratifikasi berdasarkan perancu (kebiasaan merokok), dan tiap strata dihitung RO-nya. Selanjutnya dilakukan analisis Mantel-Haenszel, sehingga diperoleh nilai RO Tobel l5-2. Slrotifikqsi hosil sludi kqsus-konlrol dengon kebiosqon minum kopi sebogoi risiko, penyokit koroner sebogo efek, don merokok sebogoi perqncu Kosus Kontrol A. Semuo subyek Minum kopi
50 kopi 50 100 Jumloh
Tidok minum
Jumloh
50 100 150 2OO 2OO 300
RO
5Oxl5O/50x50=3
B. Perokok
kopi 45 kopi 30 Jumlqh 75
Minum
Tidok minum
C. Bukon
kopi 5 kopi 20 30 Jumloh
Tidok minum
RO (Montel-Hcenszel) =
-t
60
45x10/30x15=l
40 100
perokok
Minum
*
l5 l0 25 35 14O 170
40 160 2OO
5x14Of35x2}=1
312
Variab eI dan hubungan antar-a ariabel
kebiasaan minum kopi terhadap terjadinya penyakit koroner yang bebas dari faktor perancu (kebiasaan merokok). Perhitungan statistika Mantel-Haenszel ini cukup sederhana sehingga dapat dilakukan secara manual atau dengan program perangkat lunak
komputer. Cont oh str atifikasi
p
ada studi koh
ort
Prosedur stratifikasi yang dilakukan setelah semua data terkumpul juga merupakan cara yang lazim digunakan dalam studi kohort, untuk menyingkirkan peran perancu. Pada penelitian kohort yang mencari asosiasi antara kebiasaan mandi di sungai dan bakteriuria, jenis kelamin subyek mungkin merupakan variabel perancu, karena dibandingkan dengan anak lelaki, anak perempuan lebih sedikit yang gemar mandi di kali, dan anak perempuan meskipun tidak mandi di kali lebih sering menderita bakteriuria ketimbang anak lelaki. Misalnya pengamatan dilakukan terhadap kohort yang terdiri atas 630 anak lelaki dan perempuan, yakni subyek yang tidak mengalami bakteriuria selama satu tahun penuh. Hasil observasi tersebut pada Tabel 15-3. Tabel 15-3A mencakup semua subyek, yakni lelaki dan perempuan. Tabel 15-38 hanya mencakup subyek lelaki, sedangkan Tabel 15-3C hanya subyek perempuan. Risiko relatif yang dihitung pada Tabel 15-34 tanpa mempertimbangkan perancu) adalah 1,85, sedangkan risiko relatif berdasarkan jenis kelamin adalah (hampir) sama, masing-masing 0,96 untuk lelaki dan 0,92 untuk perempuan. Risiko relatif setelah dibebaskan dari faktor perancu (dengan statistika Mantel-Haenszel) adalah 0,95.
2
Analisis multivariat
Analisis multivariat bagi sebagian ahli statistika berarti teknik statistika untuk set data variabel tergantung multipel (lebih dari satu). Dalam buku ini kami memandang analisis multivariat termasuk teknik statistika untuk set data dengan variabel bebas yang lebih dari satu. Terdapat banyak jenis analisis multivariat, dari yang sederhana sampai yang paling rumit. Dalam penelitian klinis yang sering dipakai adalah teknik analisis regresi multipel dan model
*
^i
313
Sudi gdo S astroasmor o dl
Tqbel l5-3. Strotifikosi hosil studi kohorl dengcn kebiosoon mondi di sungoi sebogoi foktor risiko, bokteriuriq sebogoi efek, ' don ienis kelomin sebcgoi perdncu
BU+ A. Semuo (n=6OO) MS - Yo MS - Tidok
Jumloh
BU-Jumloh
95 105 200 1O2 298 400 197 403 600
RR
= 95/2OO:1O2f 4OO=1,85
B. Leloki (n-37O)
Yo Tidok Jumloh
MS MS
85 60 145
32 117 19 79 501 196
l0 42 52
73 279 352
=85/117160/79=0,96
C. Perempuon (n=26O)
MS Yo MS Tidok
i Jumloh
RR Mqntel-Hoenszel = (85x79/196 4O4) = 9.95
83
=10/83242/321=0,92
321 4O4
+ I Ox321 /4041:
(60x1 17 /196
+ 42x83/
Kelerongon: MS = mondi di sungoi; BU = bqkteriurio
regresi logistik. Dengan kedua teknik tersebut dapat diketahui asosiasi antar-variabel dengan menyingkirkan variabel lain (variabel lain'dibuat' sama atau tetap), termasuk variabel perancu. Jenis analisis multivariat lain adalah analisis diskriminary analisis faktor, analisis klaster, dan lain-lainnya. Pembahasan teknik statistika lanjut metode tersebut di luar lingkup buku ini, namun sebagai ilustrasi dikemukakan 2 contoh. Regresimultipel
Ingin diteliti faktor-faktor yang berpengaruh terhadap berat lahir bayi (variabel tergantung, berskala numerik). Faktor yang diteliti adalah usia ibu, paritas, lama pendidikan ibu, dan berat ibu sebelum
il
314
Var i ab el d an hub un g an an t ar -a ar iab eI
hamil. Karena baik variabel tergantung maupun bebas berskala numerik, teknik analisis multivariat yang sesuai adalah regresi multipel. Pada hasil akhir diperoleh persamaan regresi sebagai berikut: Y=o
Y X, x, X. xo o .
odoloh odoloh odoloh odoloh odoloh odoloh b,.....b, odolqh
* b't, * br*r* b.r. .... *b.x. berot lohir boyi dolom grom usio ibu dolom tohun iumloh poritos sebelumnyo lomo pendidikon formol ibu dolom tohun berol ibu sebelum homil dolom kilogrom
konstonto
koefisien regresi voriobel yong bersongkuton
Dengan persamaan tersebut, kita dapat melihat pengaruh perubahan nilai satu variabel prediktor, misalnya x' terhadap perubahan nilai Y, bila nilai variabel lain dalam persamaan tidak berubah. Dengan demikian maka dapat dilihat hubungan di antara masing-masing variabel bebas dengan variabel tergantung, blla variabel bebas lainnya konstan. Peran masing-masing variabel secara mandiri (independen) dalam terjadinya outcome atau efek, dengan demikian dapat diketahui. Dengan perkataan lain peran pelbagai faktor perancu dapat disingkirkan. Regresi logistik Teknik multivariat lain yang sering digunakan adalah model regresi logistik. Teknik ini dipakai bila variabel bebasnya terdiri atas variabel
berskala numerik dan kategorikal, sedangkan variabel tergantungnya berskala nominal (biasanya dikotom namun dapat pula nominal lebih dari 2 nilai). Misalnya pada uji klinis dengan jumlah subyek 100 pasien, alokasi random ternyata memberikan hasil 2 kelompok yang amat tidak seimbang dalam beberapa variabel prognostik penting. Analisis yang direncanakan semula, yakni uji x2 untuk 2 kelompok independen menjadi tidak sahikr, karena sebelum perlakuan kedua kelompok tidak sebanding.
{t
.rf
Su
di gdn
S as
31s
tr o asmor o dkk.
Dalam hal ini diperlukan teknik analisis lain. Bila efek yang dinilai
adalah nominal (misalnya sembuh atau tidak) dan variabel bebasnya berskala kategorikal (jenis kelamin, status gizi) dan numerik (umur, berat badary tekanan darah), maka analisis yang sesuai adalah model regresi logistik. Pada akhir analisis, yang hampir selalu dilakukan dengan program komputer, akan diperoleh persamaan regresi logistik berikut:
hf-Ll
Ll-pl
atau
DP
I +b zxz+b3x3
1x1I
......
+b;x;
1 1
x,
=. tb
+brx3.....+bixi) + g-(r*b1x1+b2x2
odoloh peluong teriodinyo efek sompoi x.odoloh voriobel prediktor don peroncu
sompoi x. odoloh koefisien regresi o odoloh konsfonlo
x,
Dengan teknik statistika multivariat dapat dilihat peran masingmasing variabel bebas, termasuk juga variabel perancu, terhadap kejadian efek. Kelebihan teknik statistika multivariat ini adalah, ia
merupakan teknik yang kuat untuk menyingkirkan pelbagai variabel perancu sekaligus. Karenanya para peneliti kedokteran dan kesehatan disarankan untuk lebih banyak menggunakannya dalam penelitian. Namun teknik multivariat ini juga memiliki sejumlah keterbatasan sebagai berikut:
o o o o o
*
.*
Interpretasinya sering sulit dipahami oleh sebagian besar dokter, dan tampak tidak natural Sulit digeneralisasi dalam keadaan ryyata Hasilnya sangat dipengaruhi oleh pemilihan variabel yang dimasukkan ke dalam persamaan Membutuhkan jumlah subyek yang besar, terutama apabila jumlah variabel independennya banyak Seringkali terlalu banyak asumsi
316
Var i ab eI d an hub un g an ant ar -o ar iab el
PnNcusAH EFEK (rrrncr MoDtFtER) Hal lain yang perlu diperhatikan dalam hubungan antar-variabel adalah modifikasi efek (effect moilification). Modiflkasi efek (ahli statistika menyebutnya interaksi) terjadi bila derajat hubungan antar-variabel ditentukan oleh variabel ketiga (disebut sebagai effect modifier). Misal efek indometasin untuk menutup duktus arteriosus persisten (DAP) sangat baik pada bayi prematur, namun tidak pada bayi cukup bulan. Jadi asosiasi antara indometasin dengan DAP dimodifikasi oleh masa gestasi, artinya masa gestasi merupakanffict modifier. Tabel 15-4 memperlihatkan risiko relatif (RR) penutupan DAP oleh indometasin pada bayi prematur adalah 7 ,5, padabayicukup bulan L,33, pada semua subyek 6,0. Bandingkan dengan stratifikasi pada perancu (Tabel 15-2 dan 15-3) yang menghasilkan rasio odds atau risiko relatif yang sama (atau hampir sama) pada kedua strata. Tobel l5-4. Strqtifikssi hosil studi lenlong monfoql indomelqsin dqlqm penulupan duktus srleriosus persislen dengon mqsq gestasi sebogoi ellect modifier Menutup Tidok A. Semuq subyek lndomelosin Tonpo indometosin
Jumloh
RR
= 40/60'l O/90=6
40 50 90
RR
= 30/40:5 /5O=7.5
60 40
RR= 10/60:5 /4O=1.33
r0
60 90
r00 r00
50
r50
200
30 5 35
'10
45
lndometqsin Tonpo indometosin
r0
50
5
Jumloh
I5
35 85
Jumloh
40
RR
B. Premolur
lndometosin Tonpo indometosin iumloh C. Cukup
il
.*
bulon
100
Sudigdo
S astroasmoro
dkk.
317
Berbeda dengan variabel perancu yang harus disingkirkan (misalnya dengan stratifikasi dan statistika Mantel-Haenszel), ffict modifier tidak perlu dihilangkannamun justru perlu dielaborasi atau diperjelas maknanya. Variabel yang sering merupakan effect modifier adalah
jenis kelamin, kelompok umu1, keadaan klinis tertentu.
ANaUSIS HUBUNGAN ANTARA VARIABEL Dalam uraian di atas telah dibahas pengaruh adanya variabel perancu dalam hubungan antar-variabel. Bila kita menemukan hubungan antara dua variabel atau lebih dalam suatu penelitiary maka terdapat beberapa kemungkinan yang harus dipikirkan: 1.. hubungan tersebut semata-mata akibat faktor peluang atau chance akibat pemilihan subyek penelitian ataupun akibat pengukuran (variabilitas subyek, pemeriksa, atau pemeriksaan). 2. hubungan tersebut disebabkan oleh bias, banyak jenis bias yang diketahui, yang dikelompokkan dalam bias inklusi, bias pengukurary dan bias perancu 3. hubungan sebab-akibat Meskipun perancu sebenarnya termasuk bias, namun karena perannya yang khas, sebagian ahli memandangnya sebagai sesuatu hal yang terpisah. Dengan demikian maka hal-hal yang harus diperhatikan pada hubungan antara variabel adalah: (1) peluang, (Z)bias, (3) perancu, (4) hubungan kausal atau sebab-akibat. Tentang perancu sudah diuraikan di atas. Berikut akan dibahas secara ringkas faktor peluang dan bias, sebelum dibahas hubungan kausal. Peluang Faktor peluang selalu dapat terjadi, sehingga harus kita perhatikan dan analisis. Bila sampel representatif terhadap populasinya, besar peluang dapat dihitung dengan pelbagai teknik statistika, yakni dengan cara menghitung nllai p. Biasanya disepakati besarnya
peluang untuk memperoleh hasil bila kedua kelompok tidak berbeda < 5% (p < 0,05) dianggap diterima.
*
t
318
Var i ab eI d an hub u n g an an t ar - v ar i ab eI
Besarnya peluang juga dapat dinilai dengan cara menghitung interval kepercayaan, karenanya penyertaan interval kepercayaan, bila mungkin, sangat dianjurkan. Lihat kembali Bab 2. Pada umumnya:
o
o
pada uji perbedaan, bila interval kepercayaan perbedaan mencakup angka O berarti perbedaan yang diperoleh pada sampel itu dapat disebabkan semata-mata karena faktor peluang; bila dilakukan uji hipotesis, maka diperoleh nilai p yang tidak bermakna; untuk risiko relatif, rasio odds, serta rasio prevalens, nilai rentang interval kepercayaan yang mencakup angka 1 menunjukkan bahwa rasio tersebut tidak bermakna, artinya faktor yang diselidiki tidak dapat disebut merupakan risiko.
Bias Pada umumnya dapat dikatakan bahwa bias inklusi terjadi apabila
subyek tidak representatif untuk populasi yang diwakili. Misalnya,
pemilihan pasien yang berobat ke rumah sakit rujukan pada umumnya tidak mewakili keadaan dalam masyarakat. Selain populasi terjangkau yang dipilih, cara pemilihan sampel (sampling method)juga sangat menentukan apakah sampel tersebut dianggap mewakili. Lihatlah kembali cara pemilihan subyek penelitian dalam Bab 5. Di sini perlu diingat bahwa sedapat mungkin sampel dipilih berdasar peluang (probability sampling). Bila tidak mungkiry karena pasien terbatas, untuk penelitian klinis dianjurkan menggunakan teknik consecutiae sampling. Penggunaan conaenience sampling harus dihindarkan, sedang cara judgmental sampling maupun purposiae sampling harus dilakukan dengan amat hati-hati. Bias pengukuran merujuk pada kesalahan- sistematik akibat proses pengukuran, yang telah dibahas dalam Bab 4. Perlu selalu diingat bahwa bias pengukuran berkaitan dengan kesahihan; peneliti harus senantiasa berusaha menghindarkan 3 sumber bias pengukurart yakni bias pemeriksa, bias subyek, dan bias alat ukur serta cara pengukurannyq dengan cara yang telah diuraikan dalam Bab 4. Termasuk hal yang potensial dapat menyebabkan bias pengukuran adalah kriteria penetapan outcome atau efek.
il
.*
Sudigdo
S
astroasmoro dl(k.
319
Hubungan sebab-akibat Apabila faktor peluang, bias, dan perancu dianggap bukan lagi masalah, maka kita dapat menyimpulkan bahwa hubungan antara variabel bebas dan tergantung adalah hubungan sebab-akibat. Perlu diingat bahwa dalam fenomena biologis, yang dimaksudkan dengan sebab (kausa, cause) tidak selalu satu-satunya faktor yang dapat menimbulkan efek. Dikenal istilah (a) sufficient cause, dan (b) necessary cause. Bila logam dipanaskan" ia memuai, di mana pun dan kapan pury oleh siapa pun. Jadi pemanasan itu sendirilah yang menyebabkan logam memuai; hal ini disebut sebagai sufficient cause. Namun M. tuberculosls bukanlah merupakan sufficient cause untuk penyakit tuberkulosis. Dalam hal ini M. tuberculosls disebut sebagai necessary cause; untuk terjadi penyakit tuberkulosis, diperlukan faktor lain seperti ketahanan tubuh rendah, kerentanan individual, dan lain-lain. Sebagian besar kausa pada fenomena biologis adalah necessary cause. Dalam diagnosis hubungan kausal, perlu diperhatikan dan ditelaah hal-hal berikut, yang merupakan pengembangan dari postulat Koch oleh Sir Bradford Hill.
L
Hubungan waktu (temporal relationship)
Hubungan antar-variabel hanya mungkin merupakan hubungan sebab-akibat bila telah diyakini bahwa sebab (variabel independen) mendahului akibat (variabel dependen). Dalam konteks penelitiary maka variabel bebas (risiko, penyebab, kausa, prediktor) harus mendahului variabel tergantung (efek, penyakit, eaent, outcome). Hal ini dapat dipenuhi oleh desain uji klinis, studi kohort, dan studi kasus-kontrol, dengan urutan kekuatan yang menurun. Pada studi cross sectional, hubungan waktu tidak tergambar dalam desain, namun dapat disimpulkan dengan teori atau logika. Bila variabel tergantungnya merupakan variabel atribut yang konstan (misalnya jenis kelamin) hal ini tidak merupakan masalah. Misalnya dalam penelitian kadar kolesterol pada lelaki dan peremPuan, maka variabel bebas (jenis kelamin) dianggap mendahului variabel tergantung (kadar kolesterol). Namun dalam mencari asosiasi
il
.r
320
Var i ab el d sn hub un g an ant ar -a ar iab el
antara malnutrisi dengan diare kronik, hubungan waktu sangat penting karena tidak diketahui apa yang mendahului apa: apakah malnutrisi rnenyebabkan diare kronik, atau diare kronik yang menyebabkan malnutrisi.
2 Kuatnya asosiasi Bukti adanya hubungan yang kuat antara dua variabel akan lebih menyokong terdapatnya hubungan sebab-akibat. Bila digunakan statistik, maka nllai p yang kecil (atau interval kepercayaan yang sempit) lebih kuat daripada nilai p yang besar (atau interval kepercayaan yang lebar). Bila yang dihitung adalah rasio, misalnya risiko relatif, rasio odds, atau rasio prevalens, maka nilai rasio yang menjauhi angka 1 menunjukkan hubungan yang lebih kuat. Misalriya RR 11,2 lebih kuat daripada RR 1,8 atau RO 0,2 lebih kuat daripada RO sebesar 0,85.
3
Hubungan yang bergantung dosis (dose dependent)
Bila besamya asosiasi berubah dengan berubahnya dosis atau faktor risiko, maka asosiasi kausal menjadi lebih mungkin. Bila peminum
kopi sedang mempunyai rasio odds dalam terjadinya penyakit jantung koroner sebesar 1,8 sedangkan pada peminum kopi berat rasionya menjadi 3,0 maka asosiasi sebab-akibat antara kebiasaan minum kopi dan penyakit jantung koroner menjadi lebih mungkin. Keadaan ini disebut sebagai dose dependent atau biological gradient. Akan tetapi dengan mengingat konsep necessary cause di atas, bukan berarti orang yang sama sekali tidak r,ninum kopi terbebas dari kemungkinan menderita penyakit jantung koroner, karena banyak faktor selain minum kopi juga dapat menyebabkan terjadinya penyakit jantung koroner.
4
Konsistensi
Apabila terdapat hasil yang konsisten antara satu penelitian dengan penelitian lairy atau pada subyek pada satu penelitian, maka asosiasi sebab-akibat menjadi lebih mungkin. Sebagai contoh sederhana
*
t
Sudigdo
S astro
asmor o dlck.
321
adalah efek parasetamol dalam menurunkan demam. Apabila parasetamol dapat menurunkan demam pada manula, pada orang dewasa, pada anak-anak, maupun padabayi, maka asosiasi kausal antara pemberian parasetamol dan menurunnya demam menjadi
makin mungkin.
5
Koherensi
Asosiasi disebut koheren apabila sesuai dengan gambaran umum distribusi faktor risiko serta efek pada populasi tertentu. Asosiasi antara konsumsi garam dengan hipertensi pada suatu penelitian akan disokongbila pada populasi tertentu dengan konsumsi garam yang tinggi ditemukan prevalens hipertensi yang lebih tinggi dibanding dengan prevalens pada populasi umum. Hal ini tentu tidak tergambar dari data penelitian, namun harus diperoleh dari studi pustaka. 6
Bi
ol o gi c aI p I ausib
ility
Agar dapat disebut hubungan kausal, hubungan antara variabel bebas dan tergantung harus dapat diterangkan dengan teori yang ada. Apabila ditemukan hubungan antara AIDS pada bayi dengan
pekerjaan orang tua, maka harus ditemukan teori yang dapat menerangkan hubungan tersebut. Bila teori tersebut ada, asosiasi kausal menjadi lebih mungkin. Sebaliknya, bila data menunjukkan ada hubungan antara miokarditis difterika dengan warna baju yang dipakai pasiery hubungan kausal tidak dapat disimpulkan sebab tidak ada teori yang dapat menerangkan asosiasi tersebut.
7
Kesamaan dengan hasil penelitian lain
Bila hasil penelitian menyokong hal-hal yang ditemukan dalam penelitian lain maka hubungan kausal menjadi lebih besar. Hal ini terutama bila desain yang digunakan tidak sama. Bila asosiasi antara minum kopi dan penyakit jantung koroner ditemukan pada studi cross-sectional, studi kasus kontrol, dan studi kohort, maka asosiasi kausal menjadi lebih mungkin. Hal ini merupakan salah satu bagian
tB
,*
322
Variab eI dan hubungan antar-v ariabel
yang harus dikupas dalam pembahasan tiap laporan penelitian, yakni apakah hasil yang ditemukan sekarang menyokong atau menolak hasil penelitian yang pernah dilaporkan sebelumnya/ dengan ulasan yang memadai.
Dnrran
PUSTAKA
Anderson B. Methodologikal errors in medical research. Oxford: Blackwell, 1990.
2 4
Altman DG, Machini D, Bryant TN, Gardner Mj. Statistics with confidence. 2nd edition. London: BMJ; 2000. Dawson B, Trapp RG. Basic and clinical biostatistics. Edisi ke-2. Boston: Lange Medical Books/Mc Graw Hill, 2001. Elwood |M. Critical appraisal of epidemiological studies and clinical trials. Edisi ke-2. Oxford Uneversity Press, 1998. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical epidemiology - the essentials, Edisi ke-3 Baltimore: Williams & Wilkins; 1996 Greefihalgh T. How to read a paper statistics for the non-statistician.I. Different types of data need different statistical test. BMj. 1997;315:364-6 Guyyat G, Rennie D. Users' guide to the medical literature. A manual for evidence-based practise. Chicago: AMA press; 2002. Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady D, Newman TB. Penyunting. Designing clinical research - An epidemiologic approach. Edisi ke-3. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
*
-t
Sudigdo
323
S astr o asmoro dl
ss@-s
ryg
tr*tr&@#@@
Voriabel menduduki tempot sentrol dolom penelition, sebab voriobel- loh yong diukur, di intervensi, diobservosi, don hosilnyo dionolisis. Voriobel yong dianggop berpengoruh terhodap voriobel loin disebut sebogoi voriobel bebos (indapenden, prediklor, nisiko, kouso), sedongkon voriobel yang dipengoruhi oleh voriobel lain disebut sebogoi voriobel tergontung (dependen, outcome, efek, evenf).
Voriobel yong berhubungon dengan voriobel bebos don dengan vor iabel tergontung d isebut variobel peroncu (confounding). Voriobel ini horus diwospodoi koreno dopot mempengoruhi hosil penalition. Paroncu dopat disingkirkon dolam desoin (restriksi, matching,don rondomisosi), ofou dolam onolisis (strotif ikasi, onolisis multivoriot). Podo umumnyo menyingkirkon peroncu dclom desoin lebih boik doripada dolom analisis. E f f e ct mo d i f i er adoloh voriobe I y ong menguboh derojot hubungon ontor-variobel. Effect modif ier ini tidok horus
disingkirkon bohkon horus dieloborosi. Sebelum dipostikon odonyo hubungon sebab-okibot, horus ditelooh lebih dahulu apokoh syorot-syorot yang mendukung hubungon kousol dipenuhi, yokni hubungon woktu, kekuoton hubungon, konsistensi, koherensi, hubungon dosis, kesomoon dengon penelition lain, don biological plausibility.
*
:l
Bab 16 - Pemilihan uii hipotesis Alan R Tumbelaka, Pandu Riono, Sudigdo Sastoasmoro, Muliono Wiriodiario, Partini Pudiiashrti, Kemas Firman alam merancang penelitian, salah satu aspek yang harus iperhitungkan adalah apakah di dalam analisis data nanti akan dilakukan uji hipotesis (seringkali disebut
dengan nama-nama yang kurang tepat yakni uji statistika atau uji kemaknaan). Untuk maksud tersebut peneliti sejak awal harus menetapkan jenis uji hipotesis yang kelak akan digunakan. Bila penelitian menggunakan lebih dari 1 desairy dalam usulan harus pula dijelaskan jenis uji apayangakan diterapkan untuk desain yang mana. Pemilihan uji hipotesis sejak awal ini berkaitan erat dengan penetapan perkiraan besar sampel (lihat Bab 17). Dalam bab ini dibahas secara ringkas beberapa jenis uji hipotesis yang sering digunakan dalam penelitian klinis. Rumus uji hipotesis dan kalkulasi statistika tidak disajikan; pembahasan lengkap dapat dipelajari pada rujukan bab ini. Dalam pelaksanaan, uji hipotesis pada saat ini dapat dilakukan dengan cepat dan akurat dengan bantuan program statistika komputer, dari yang paling sederhana
sampai yang canggih, yang sekarang amat mudah diperoleh. Namun kemudahan tersebut dapat menjadi pisau bermata dua, seperti yang tergambar pada kalimat-kalimat berikut:
"I have one good news and one bad news. The good one is that statistical analysis is easy to perform today. The bad one is that statistical analysis is easy to perform today."
{t
.rf
325
AIan RTumbelaka dkk.
Artinya tanpa pemahaman yang memadai, kita dapat'meminta' komputer untuk melakukan analisis yang secara konseptual keliru, misalnya melakukan untuk uji-t independen padahal yang tersedia adalah data berpasangan. Karena itu, meski perhitungan matematis tidak perlu kita lakukan (bahkan tidak boleh oleh karena hanya membuang waktu), namun pelbagai jenis uji hipotesis yang sering digunakan dan konsep yang mendasarinya perlu dipahami. Setelah mempelajari bab ini diharapkan para pembaca: (1) dapat mengenal pelbagai jenis uji hipotesis yang sering digunakan dalam penelitian klinis; (2) mampu memilih jenis uji hipotesis yang sesuai untuk set data tertentu; (3) mampu menginterpretasi dengan baik pelbagai hasil uji hipotesis.
Ug HrrorESIs Uji hipotesis merupakan prosedur statistika untuk menunjukkan kesahihan suatu hipotesis. Istilah yang lebih popular namun kurang tepat adalah uji statistika, atau uji kemaknaan. Uji ini diperlukan oleh karena penelitian dilakukan pada sampel, tidak pada populasi, sedangkan peneliti ingin menggeneraliseisi hasil studi ke populasi yang diwakili oleh sampel. Dengan uji hipotesis dapat ditentukan apakah ada atau tidak adanya hubungan atau perbedaan yang diperoleh dari data pada sampel, berlaku pula untuk populasi yang diwakili oleh sampel yutlg diteliti tersebut dengan tingkat kesalahan yang ditentukan oleh peneliti. Uji hipotesis secara tradisional dilakukan dengan pernyataan hipotesis nol, yaitu hipotesis bahwa tidak ada perbedaan atau tidak ada hubungan antar-variabel. Kemudian terhadap data pada sampel dilakukan uji untuk memperoleh angka apakah cukup bukti untuk menolak hipotesis nol, sel'ingga dapat dibuat simpulan ada atau tidaknya perbedaan (atau hubungan) di antara dua (atau lebih) kelompok. Pada akhirnya akan diperoleh nllai p; karena nilai ini diperoleh dengan pengandaian hipotesis nol, maka interpretasi hasil uji hipotesis harus selalu disertakan pernyataan'bila hipotesis nol benar' (aide infra).
*
t
326
Ujihipotesis
KnserernN rrpE I (d,
KESALAHAN rrpE
II
(p),
DAN POWER Dalam tiap uji hipotesis selalu terdapatkemungkinanbahwa simpulan yang diperoleh tersebut salah. Mungkin pada sampel ditemukan perbedaan antara 2 kelompok, atau terdapat hubungan antara variabel bebas dengan variabel tergantung, akan tetapi hal tersebut sebenarnya terjadi semata:mata akibat peluang; artinya dalam populasi yang diwakili oleh sampel, hubungan atau beda tersebut tidak ada. Dapat pula hal yang sebaliknya yang terjadi, yakni data pada sampel tidak menunjukkan terdapatnya perbedaan ataupun hubungary padahal dalam populasi perbedaan atau asosiasi tersebut sebenarnya ada. Kedua kemungkinan kesalahan tersebut selalu ada dalam setiap uji hipotesis.
Apabila dalam suatu uji hipotesis diperoleh hubungan atau perbedaan (yakni hipotesis nol ditolak), sedangkan sebenarnya di dalam populasi asosiasi atau perbedaan tersebut tidak ada, hal ini disebut sebagai kiesalahan tipe I, atau positif semu, atau o. Di sisi lain hal yang sebaliknya dapat terjadi, yakni asosiasi atau perbedaan tidak ditemukan dalam data pada sampef sedangkan dalam populasi asosiasi atau perbedaan tersebut ada, maka kita dihadapkan pada kesalahan tipe II, atau hasil negatif semu, atau p. Dalam banyak hal uji hipotesis amat mirip dengan uji diagnostik, yakni membandingkan hasil pemeriksaan dengan sesuatu yang dianggap sebagai standar. Lihatlah kembali Bab LL, serta Gambar 16-1 dan Gambar 16-2. Dalam uji diagnostik, hasil prosedur diagnostik yang diteliti dibandingkan dengan hasil prosedur diagnostik terbaik yang ada (baku emas). Perbandingan tersebut disajikan dalam tabel 2 x 2 yang masing-masing berisi sel positif benar (a), positif semu (b), negatif semu (c), dan negatif benar (d). Bila suatu keadaan memberi hasil positif pada uji diagnostik tertentu, apakah positif pula apabila keadaan tersebut diperiksa dengan baku emas? Bagaimana pula apabila hasil uji diagnostik negatif? Untuk ini perlu diingat kembali pengertian sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, dan nilai prediksi negatif (lihat Bab 11).
*
-a
327
Alan RTumbelaka dkk.
Baku emas
Positif benar
Positif semu
Negatif semu
Negatif benar
Uji diagnostik
Gambar L6-L. Tabel 2x2 menunjukkan hasil uji diagnostik, yang terdiri atas positif benar (sensitivitas), positif semu, negatif benar (spesifisitas), atau negatif semu. Keadaan dalam populasi
Power(1-p)
CI
Ujihipotesis (pada sampel) p
(1-a)
Gambar L6-2. Diagram memperlihatkan analogi uji hipotesis dengan
uji diagnostik. Besarnya peluang untuk menolak Ho bila dalam populasi terdapat beda disebutpozner,setara dengan sensitivitas pada uji diagnostik. Besamya pelua4g untuk menolak Ho padahal dalam populasi tidak ada beda disebut kesalahan tipe I (cr), dan besamya peluang untuk tidak menolak Ho padahal dalam populasi terdapat perbedaan disebut kesalahan tipe II (B). Besarnya kemungkinan
untuk tidak menolak Ho dan di populasi memang tidak terdapat perbedaan (1-a) setara dengan spesifisitas pada uji diagnostik.
*
.t
328
Ujihipotesis
Analog dengan uji diagnostik, uji hipotesis pada hakekatnya merupakan perbandingan hasil yang diperoleh dalam sampel, dan diuji kesahihannya dengan kebenaran yang ada dalam populasi ('baku emas'). Karena keadaan yang sebenarnya dalam populasi tidak diketahui, maka dengan berdasarkan teori peluang pelbagai prosedur statistika dapat memberi gambaran apakah hasil pada sampel tersebut mewakili apa yang terdapat dalam populasi. Bila pada sampel rerata berat lahir bayi dari ibu perokok pasif adalah 2600 gram, sedang pada ibu bukan perokok 3000 gram, apakah di populasi terjadi hal yang sama? Apakah beda 400 gram tersebut yang secara klinis penting- juga bermakna secara statistika @aca: terjadi semata-mata akibat peluang karena variasi random pada sampel)? Dalam uji hipotesis, sel b (dalam sampel ada perbedaan sedang dalam populasi tidak ada), disebut sebagai kesalahan tipe I atau oc, analog dengan hasil yang positif semu pada uji diagnostik. Artinya, terdapat kemungkinan sebesar u untuk menyatakan ada perbedaan padahal perbedaan tersebut sebenarnya tidak ada. Sebaliknya, sel c (dalam sampel tidak ada perbedaary sedangkan dalam populasi ada perbedaan), setara dengan nilai negatif semu pada uji diagnostik. Artinya, nilai yang diperoleh dalam sampel tidak dapat menemukan perbedaan yang ada pada populasi; keadaan ini disebut kesalahan tipe II (p). Istilah pouer menunjukkan kemampuan suatu uji hipotesis untuk menemukan beda (atau asosiasi), bila perbedaan (asosiasi) tersebut dalam populasi memang ada. Nilai power adalah (1-B); bila ditentukan nilai B sebesar 0,10 maka nllaipower adalah 0,90; artinya uji hipotesis pada sampel mempunyai peluang sebesar 90% untuk menemukan perbedaan, apabila perbedaan tersebut ada dalam populasi. Dalam uji diagnostik power analog dengan sensitivitas.
PnNrNruAN NrLAr c[ DAN p Telah disebutkan bahwa kemungkinan kesalahan tipe I dan tipe II selalu ada oleh karena penelitian dilakukan pada sampel, tidak mencakup semua subyek dalam populasi. Pertanyaan yang timbul
*
t
.'a* "
AIan RTumbelaka dkk.
329
adalatu berapakah besarnya o dan B, dan bagaimanakah nilai-nilai tersebut ditentukan oleh peneliti?
Dalam kebanyakan penelitian biasanya nilai ssebesar 5o/" dapat diterima; dengan perkataan lain terjadinya 1 kesalahan tipe I dari 20 kemungkinan masih dapat dianggap memadai. Dalam hal tertentu, misalnya suatu penelitian tentang dosis letal suatu obat, diperlukan hasil positif semu (kesalahan tipe I) yang kecil, misalnya 0,01, (1%). Di lain sisi, nilai F yu.g biasanya dipergunakan adalah antara 5-20% (0,05-0,20) / yang memberikan power uji hipotesis sebesar 95"/" sampai B0%. Nilai u dan B, yang ditentukan peneliti, sangat memengaruhi perkiraan besar sampel. Bila jumlah subyek yang akhirnya diteliti berbeda dari yang diperhitungkaru diperlukan perhitungan ulang untuk nilai B atau power (1-B) dengan mempergunakan rumus semula, namun dengan memasukkan nilai-nilai yang diperoleh dalam sampel penelitian. Ini terutama diperlukan bila diperoleh jumlah subyek yang kurang dari yang diperlukary dengan nilai p yang diperoleh lebih besar daripada oc Untuk uraian leblh lanjut tentang penghitun gar. p 07Der setelah penelitian selesai lihatlah cara penghitungan power pada Bab 17. Seperti telah disebutkan, nilai oyang dipakai biasanya berkisar antara 0,01 sampai 0,05, sedang nilai B antara 0,05 sampai 0,20. Untuk studi yang ingin menghindarkan hasil positif semu dipilih nilai cryang kecil, sedang untuk menghindarkan hasil negatif semu hendaknya dipilih nilai B yang kecil.
Ug san-r-ARAH DAN DUA-ARAH Dalam penelitian, meskipun peneliti mempunyai dugaan kuat (yang dituangkan dalam hipotesis penelitian) bahwa obat A memberikan angka kesembuhan lebih baik daripada obat B, namun hendaknya tetap dianggap bahwa hal yang sebaliknya juga dapat terjadi; obat B mungkin lebih baik daripada obat A. Hipotesis seperti ini disebut sebagai hipotesis dua arah. Dalam keadaan tertentu dasar teori telah cukup kuat untuk membangun hipotesis
{
.r
3til0
Ujihipotesis
bahwa obat A tidak mungkin lebih buruk dari obat B. Hal ini disebut hipotesis satu arah. Sebagian besar ahli statistika menganjurkan untuk selalu mempergunakan uji dua aratr, meskipun untuk ini diperlukan subyek penelitian lebih banyak. Penentuan uji satu arah atau dua arah ini sangat penting, oleh karena menyangkut jumlah subyek yang diperlukary dan juga menyangkut penilaian hasil uji hipotesis itu sendiri. Suatu uji hipotesis satu arah yang memberikan nllai p = 0,04 (bermakna), bila diterapkan untuk :uji 2-arah maka hasilnya p : 0,065 (tidak bermakna).
Nnru p Dalam setiap uji hipotesis peneliti pada akhirnya akan sampai pada
nllai p, yang biasanya disebut sebagai batas kemaknaan uii hipotesis. Nilai p tersebut mempunyai makna sangat penting namun tidak mutlak; ia harus diinterpretasi dengan baik agar tidak terjadi kesalahan simpulan. Interpretasi nilai p juga harus selalu dihubungkan dengan data klinis yang dievaluasi. Seperti telah disebutkan, uji dimulai dengan menyatakan bahwa tidak ada perbedaan atau hubungan antara 2 variabel (hipotesis nol). Dengan dasar asumsi tersebut, dan dengan perhitungan menggunakan rumus tertentu, pada akhirnya akan diperoleh nilai p. Bagaimana kita menginterpretasi nllai p secara benar? Nilai p ini sering sekali disalahtafsirkan" bahkan oleh para senior. Yang sering adalah kesalahan interpretasi dengan menyatakan bahwa nilai p adalah besarnya kemungkinan bahwa hipotesis nol benar (ilengan perkataan lain besarnya kemungkinan bahwa kedua kelompok tidakberbeda). Hal ini keliru, karena nilai pada populasi adalah nilai yang tetap, sehingga kemungkinan ia benar atau salah adalah 0 atau 1. Penafsiran lain yang kurang tepat adalah nilai p ailalah besarnya kemungkinan bahzaa hasil ynng diperoleh adalah disebabkan oleh peluang, akibat variasi random.Interpretasi ini juga kurang tepat oleh karena kalimat tersebut secara implisit menyebutkan bahwa hipotesis nol benar. Interpretasi nilai p yang benar adalah:
tt
t
Alan RTumbelaka dkk.
331
Besarnya kemungkinan untuk mendapatkan hasil yang diperoleh atau hasil yang lebih ekstrem, bila hipotesis nol benar.. atau: Besarnya kemungkinan bahwa hasil yang diperoleh, atau hasil yang lebih ekstrem, disebabkan semata-mata oleh faktor peluang apabila hipotesis nol benar.
Agar jelas diberikan contoh berikut. Suatu uji klinis menguji efektivitas obat X dibanding obat standar pada pasien meningitis. Tabel 16-1 memperlihatkan tabulasi hasil pengobatan pada masingmasing kelompok yang terdiri atas 100 pasien.
Tqbel
l6-1.
Perbondingqn hqsil pengobclon meningitis dengon obql slqndqr clqu obqt X
Sembuh Meninggol
Jumloh
Obol
slondqr 60
40
100
Obot
X
75
25
100
135
65
= 4,467; df
= I; p= 0,035
Jumloh x2
2OO
Tampak pada tabel bahwa perbedaan kesembuhan antara obat X dan obat standar sebesar 1,5% (75%-60%) pada uji hipotesis menghasilkan nilai p sebesar 0,035. apakah artinya? Nilai p ini dapat diinterpretasi dengan pelbagai cara, dan harus memuat kalimat "bila hipotesis nol benar".
il 1
i
Ujihipotesis
332
Bila obat X dan obat standar sama efektifnya, maka terdapat kemungkinan sebesar 0,035 (3,5"/ol untuk memperoleh beda kesembuhan l5o/o atau lebih. atau Bila obat standar tidak berbeda dengan obat X, maka faktor peluang saja pada 3,57o kesempatan dapat menerangkan terjadinya beda kematian sebesar 15"/" ataalebih.
(Karena anak kalim at'bllahipotesis nol benar' sering dilupakary maka disarankan unhrk menyebutnya lebih dahulu). Dalam kalimat yang lebih longgar sering orang menyebutkan: Kemungkinan bahwa hasil tersebut disebabkan semata-mata oleh faktor kebetulan adalah 15%.
Istilah'faktor kebetulan' tersebut tidak tepat dan seyogyanya dihindarkan. Sebelum era komputer, nilai p dilihat dari tabel pada tiap buku statistika, sehingga tidak akan diperoleh nilai absolutnya, melainkan dinyatakan sebagai p>0,05, p<0,05; atau p<0,0L Akibatnya p=0,045 sama dengan p:0,0'1.3, yakni dinyatakan sebagai p<0,05. Kini, dengan komputer nllai p yang tepat dapat diperoleh, misalnya p : 0,052. Nilai tersebut hendaknya'dicantumkan sebagai hasil uji hipotesis, hal tersebut akan memberikan peluang kepada pembaca untuk menafsirkan sendiri maknanya. Pada contoh ini nilai p sebesar 0,052, hingga pada kondisi tertentu dapat ditafsirkan sebagai bermakna. Bila digunakan tabel, hasil tersebut dinyatakan sebagai p > 0,05 yang harus ditafsirkan sebagai tidak bermakna.
INrnnval
KEPERCAYAAN
Dalam melaporkan penelitian, dewasa ini cenderung disarankan untuk menyertakan interval kepercayaan di samping nllai p, karena dengan interval kepercayaan dapat diperoleh gambaran besarnya kemungkinan untuk memperoleh hasil tersebut pada populasi, dengan statistik yang diperoleh dari sampel (lihatlah
il
Jl
AIan RTumbelaka dkk.
333
kembali Bab 2). Sesuai dengan nilai cq maka interval kepercayaan yang paling sering digunakan adalah interval kepercayaan 95o/" (IK95%) untuk u = 0,05 atau interval kepercayaan 99o/" (IK99%) untuk s = 0,01. Interval kepercayaan dapat ditetapkan dengan menghitung standard error, dan.l dapat ditetapkan baik untuk proporsi, rerata, maupun untuk perbedaan proporsi, perbedaan rerata, dan pelbagai statistik lainnya. Rasio prevalens pada studi uoss sectional, risiko relatif pada studi kohort, rasio odds pada penelitian kasus-kontrol, sensitivitas, spesifitas, serta nilai prediksi pada uji diagnostik dapat dihitung nilai interval kepercayaannya. Lihat kembali Bab 2, dan untuk pembahasar. yang lebih lengkap lihatlah Statistics rnith Confidence (Gardner dan Altmaru 2000).
U;I UnoTESIS YANG SERING DIPAKAI DATAM STUDI KLINIS Dengan makin popularnya pendekatan epidemiologi klinik, maka
penelitian klinis makin banyak memanfaatkan prinsip-prinsip epidemiologi, sehingga uji hipotepis yang banyak digunakan dalam epidemiologi juga makin banyak dipakai. Metode statistika yang sering dipergunakan serta jenis data yang sesuai dapat dilihat pada Tabel 16-2 dan 16-3. Dalam bab ini diuraikan beberapa jenis uji hipotesis yang sering dipergunakan dalam studi klinis, dengan penekanan pada uji-t dan uji x2 yang dipergunakan pada lebih dari 80% penelitian klinis.
ANnusTs UNIVARIAT/ BIVARIAT/ DAN MULTIVARIAT Berkaitan dengan uji hipotesis, dalam literatur metodologi riset dan biostatistika sering dijumpai istilah analisis univariat bivariat, dan multivariat. Pembaca yang belum terbiasa dengan keragaman penggunaan istilah dalam epidemiologi dan metodologi seringkali dibuat bingung dengan makna istilah-istilah tersebut. Beberapa
il
i
Ujihipotesis
334
buku menyebut analisis univariat untuk deskripsi data seperti terata, mediaru mode, proporsi, dan seterusnya, sedangkan analisis bivariat digunakan untuk menyatakan analisis terhadap 2variabEl, yakni 1 variabel bebas dan 1 variabel tergantung. Namun lebihbanyak pakar yang menyebut analisis univariat adalah sinonim analisis bivariaf ia dapat disebut analisis univariat karena hanya melibatkan L aariabel bebas, dapat pula disebut analisi bivariat karena melibatkan 2variabel, yakni 1 uariabel bebas dan 1 uariabel tergantung. Kami sepakat dengan pendapat yang terakhir, mengingat istilah analisis univariat untuk data deskriptif memberi kesan suatu contradictio in terminis, karena istilah deskriptif pada umumnya bermakna tidak analitik, berlawanan dengan analisis atau analitik. Hal serupa juga pada istilah analisis multivariat. Sebagian ahli menyebut analisis multivariat bila menyangkut lebih dari 1 variabel tergantung, sebagian besar memberi makna analisis multivariat juga untuk analisis yang melibatkan lebih dari 1 variabel bebat meski hanya ada 1 variabel tergantung, seperti pada studi tentang faktor risiko.
U;r HrnorEsrs UNTUK l- vanraBEl,
BEBAS
(aNnusrs.BrvARrAr) PnnnaNprNGAN ArvrARA NILAI RERATA 2
rnroupor
ur-t Uji-t dipergunakan untuk menganalisis data dengan variabel bebas nominal (2 nilai) dengan variabel tergantung berskala numerik. Pada studi yang membandingkan tekanan darah dokter anak dengan tekanan darah dokterbedah, variabelbebasnya adalah jenis keahlian dokter (satu variabel nominal 2 n7lai, yakni dokter anak atau dokter bedah), dan variabel tergantungnya adalah tekanan darah diastolik (variabel berskala numerik). Untuk menganalisis hasil pengamatan tersebut uji-t (untuk 2 kelompok independen) sesuai untuk data penelitian tersebut.
*
J|
Alan RTumbelaka dkk.
335
Tqbel l6-2. Jenis dEto don uli hipotesis yong sesuoi (solu voribel bebos, qnolisis univoriqt) Voriobel
Metode Tergcnlung
Nominol Nominol (dikotom)
Nominol Numerik
Koi-kuodrot, uii Fischer Uii-t (independen, berposongon)
Nominol (>2
niloi)
Numerik
Numerik Numerik
Anovo Regresi - korelosi*
Catatan: *) Pada korelasi tidak ada variabel yang berfungsi sebagai variabel bebas dan tergantung, pada regresi satu variabel berfungsi sebagai variabel bebas, dan lainnya sebagai variabel tergantung.
Tobel l6-3. Metode slqlistiko unluk lebih dEri solu voriobel bebss (cnolisis multivoriot) Voriobel
Numerik Numerik don numerik Numerik
Nominol Numerik Nominol
Melode Tergontung
Bebos
Anovo Regresi multipel Regresi logistik
Di bedakan 2 jenis uji-t, yaitu uji-t untuk kelompok independen dan untuk kelompok berpasangan. Pada kelompok independen cara pemilihan subyek pada kelompok yang satu tidak tergantung kepada karakteristik subyek kelompok lain. Pada kelompok yang berpasangan, subyek yang sama diperiksa pra- dan pasca-intervensi (desain "before and after"), atau pemilihan subyek kelompok yang
satu dilakukan ffiatching dengan subyek kelompok lainnya.
&
"*
Ujihipotesis
336
Misalnya subyek dengan nomor urut L pada kelompok A, dicari pasangannyayangjenis kelamin serta status giziyang sama untuk kelompok B. Contoh uji-t untuk kelompok independen Ingin diketahui apakah kadar kolesterol siswa SD di daerah urban berbeda dengan kadar kolesterol siswa SD di daerah rural. Pada 200 siswa dari masing-masing sekolah diperiksa kadar kolesterolnya. Hasilnya adalah kadar kolesterol dalam mg/dl (berskala numerik). Uji yang sesuai untuk data ini adalah uji-t independen. Hasil uji menunjukkan bahwa kadar kolesterol pada siswa SD kedua kelompok berbeda. Lihat 'Tabel 16-4.
TABEL
I6-4. Perbondingon
kqdqr kolesterol siswq 5D dqeroh rurql dqn urbon Kodor kolesterol (mg/dl) Reroto (SB)
SD urbon
200
| 82 (19,21
SD rurol
200
145 (22,4)
Uii-t independen; df = 398, p = 0,032
Contoh uji-t untuk kelompok berpasangan. Peneliti B ingin mengetahui apakah kadar kolesterol anak bergizi baik berbeda dengan kadar kolesterol anak bergizi buruk. Menurut pustaka jenis kelamin dan umur memiliki pengaruh terhadap kadar kolesterol. Ia memeriksa kadar kolesterol30 anak bergizi baik, kemudian melakukan teknik matching dengan mencari anak gizi buruk yang sama umur dan jenis kelaminnya. Karena pemilihan subyek dilakukan dengan mel akukan matching terhadap variabel penting yang mungkin memengaruhi kadar kolesterol (umur dan jenis
{r
.t
;t"
AIan RTumbelaka dkk.
337
kelamin), maka kedua kelompok tersebut merupakan kelompok berpasangan, dan uji yang sesuai adalah uji-t berpas4ngan. Tabel 16-5 memperlihatkan tabulasi awal yang menunjukkan perbedaan kadar kolesterol tiap pasangary yang harus diselesaikan dengan menggunakan rumus uji-t berpasangan, atau dengan bantuan komputer.
Tabel l6-5. Kqdqr koleslerol qnok dengcn gizi boik don gizi buruk Kodqr kolesterol (mg/dl) Gizi
I Posongon 2 Posongon 3 Posongon 4 Posongon
bqik
Gizi
kurong
Bedq
(A)
(B)
(A-B)
168 193 I 84 177
148 177 187 177
+2O
+16 -3
0
Uji-t independen dan berpasangan adalah jenis uji parametrik, sehingga memerlukan beberapa syarat, di antaranya:
1 2
distribusi nilai adalah normal atau hampir normal varians pada kedua kelompok snma, yang disebut sebagai homoscednsticity
3
pengukuran variabel harus bersifat independen, artinya nilai satu subyek tidak mempengaruhi nilai subyek lainnya.
Bila distribusi nilai amat tidak normal, seperti yang terjadi pada kadar imunoglobin serum, maka perlu dilakukan transformasi data dengan logaritme atau cara lain sebelum dapat dilakukan uji hipotesis. Lihat monogram Altman (1991) untuk uraian tentang transformasi data. Cara lain dalam menghadapi data yang tidak
il
I
t
Uiihipotesis
338
tidak normal distribusinya adalah mengubah variabel kontinu menjadi variabel ordinal atau nominal sehingga dapat dilakukan analisis non;pdrdmetrik yang tidak memerlukan syarat tersebut. Perbandingan nilai rerata >2 kelompok Perbandingan nilai rerata tiga kelompok atau lebih tidak dapat dilakukan dengan uji-t antara kelompok I dan II, antara kelompok II dan III, dan antara kelompok I dan III. Uji yang sesuai untuk data tersebut adalah analisis varians (anova, analysis of aariance), yaitu dengan membandingkan ketiga kelompok sekaligus. Bila dengan anova diperoleh nilai yang bermakna, barulaah dilakukan perbandingan dengan metode Tukey, Shaeffe, atau lainnya, untuk mencari letak perbedaannya. Anova dilakukan 1-jalan (one-way Anorsa) bila variabel bebas diklasifikasi dengan satu cara (misalnya status gizi saja), atau anova 2-jalan (two-way anoaa) bila variabel bebas diklasifikasi dengan 2 cara, misalnya berdasarkan pada status gizi danjenis kelamin.
U;r HnorEsrs UNTUK PRoPoRST Uji hipotesis untuk data nominal,(misal proporsi) berbeda dengan uji hipotesis untuk data numerik. Bila untuk data numerik digunakan statistika parametrik, pada data nominal biasanya dipakai statistika non-parametrik.
Uji kai-kuadrat uji hipotesis yang paling klinis. sering digunakan dalam penelitian Seperti halnya pada ujit, uji kai-kuadrat ini juga dibedakan menjadi uji x2 untuk kelompok independen, dan uji x2 untuk kelompok berpasangan. Uji kai-kuadrat (uji
x2) merupakan jenis
Contoh uji kai-kuadrat untuk 2 kelompok independen
Peneliti ingin mengetahui perbedaan hasil pengobatan miokarditis difterika dengan obat standar dan dengan obat baru P. Enam puluh pasien miokarditis difterika dilakukan
*
t
339
AIan RTumbelaka dkk
randornisasi, dikelompokkan secara acak menjadi; 30 pasien diobati dengan obat standar, dan 30 lainnya dengan obat P. Efek yang dinilai adalah kematian. Pada akhir penelitian
diketahui bahwa pada kelompok terapi standar terjadi 12 kematian, sedang pada kelompok obat P terjadi 8 kematian. Apakah beda kematian tersebut secara statistika bermakna?
Lihat Tabel 16-6.
Tobel l6-6. Hqsil teropi miokqrditid difterika
Sembuh
Meninggol
Jumloh
12
30
Regimen
slondor
l8
Regimen
boru
22
30 20
60
x2=0,66,df =l; p=O.1 46
Persyaratan uji x2
Uji
x2
2
yang dihitung bila hipotesis 0 benar jumlah subyek antara 20 dan 40, dan semua nilai expected pada
untuk 2 kelompok independen sahih apabila persyaratan berikut dipenuhi: 1. jumlah subyek total > 40, tanpamelihat nilai expected, yaitunllai semua sel > 5 Bila: (a) jumlah subyek total n< 20, atau (b) lunrlah subyek antara 20-40 dengan ntlai expected ada yang < 5 maka dipakai uji mutlak Fisher.
*
.r
340
Ujihipotesis
Uii x'?untuk 2 kelompok berpasangan Uji x'?untuk dua kelompok berpasangan lebih jarang digunakan ketimbang uji x2 untuk kelompok independen. Uji x2 berpasangan digunakan untuk memperbandingkan proporsi kejadian dengan subyek yang sama atau serasi (indiaidual matched), Uji x'z untuk 2 kelompok berpasangan dikenal sebagai uji Mc Nemar. Penyusunan tabel2x2 harus dibuat secara berpasangan, seperti menyusun hasil pengamatan pada uji diagnostik. Contoh
Ingin dibandingkan hasil terapi demam tifoid dengan kloramfenikol dan obat M. Tiap pasien yang diobati dengan kloramfenikol dicari pasangan yang sesuai umur, jenis kelamin, dan derajat sakitnya untukmendapat obat M. Hasil terapi tampak pada Tabel '!.6-7, selanjutnya disusun dalam tabel2x2 (Tabel 16-8). Dalam tabel tersebut pada sel (n)= jumlah pasangan yang sembuh dengan kloramfenikol dan obat M, sel (b)= jumlah pasangan yang sembuh dengan kloramfenikol tetapi tidak sembuh dengan M, sel (c) = pasangan yang tidak sembuh dengan kloramfenikol namun sembuh dengan M, sel (d) = pasangan yang tidak sembuh baik dengan kloramfenikol r4aupun M. Tqbel l6-7. Hqsil pengobolon demqm lifoid
No
Kloromfenikol
ObotM
Sel
i
Sembuh
Sembuh
o
2
Sembuh
Tidok
b
Posongon
3
Tidok
Sembuh
c
4
Tidok
Tidok
d
5
Sembuh
Tidok
b
6
Sembuh
Tidok
o
dst
*
J|
-41
341
AIan RTumbelqka dkk.
Tqbel l6-8. Perbqndingon hosil pengobolqn demqm tifoid dengon kloromfenikol olou obot M Klorcmfenikol
Sembuh Sembuh
Tidqk
22
ObotM
Tidqk
8
x2 (Mc Nemor):
1
1,1; df
= i ; p =O.79O
Uji mutlak Fisher
Uji Fisher
adalah hipotesis untuk proporsi 2 kelompok dengan jumlah subyek yang sedikit. Seperti telah disebut di atas, uji mutlak Fisher digunakan bila pada tabel2 x 2 didapatkan: (1) jumlah n total kurang dari 20; (2) atau bila jumlah n total antara 20-40 dan terdapat nllai expected k:urang dari 5.
B
HUSUNCAN ANIARA 2 VARIABEL NUMERIK
Korelasi dan regresi sederhana Korelasi
Korelasi merupakan suatu metode untuk mencari hubungan antara 2 variabel numerik, misalnya antara tinggi dan berat badan anak, atau antara tinggi badan dengan kapasitas vital paru. Tidak jarang prosedur ini secara salah dipergunakan untuk mencari kesesuaian antara 2 pengukuran terhadap 1 variabel yang sama
fr
".1
342
Ujihipotesis
(lihat Bab 21). Bila ada 2 set data variabel numerik, maka dapat dicari korelasi. Contohnya dapat dilihat pada Tabel16-9. Hal pertama yang harus dilakukan adalah menggamb ar scatter plot atau diagram baur; apabila dengan diagram baur tidak tampak hubungan linear, maka tidak perlu untuk dilakukan penghitungan koefisien korelasi. Bila pada diagram baur tampak ada hubungan linear, koefisien korelasi perlu dihifung, dapat secara manual atau dengan program komputer. Perlu diperhatikan bahwa dalam korelasi tidak dikenal adanya variabel bebas dan tergantung; ia hanya menunjukkan ada hubungan antara dua variabel numerik. Hasil penghitungan dinyatakan dalam koefisien korelasi Pearson (r), dan dapat dihitung pula nilai p-nya.Korelasi mutlak akan memberikan nilai r = 1, yang nyaris tidak pernah ada dalam fenomena biologis. Nilai r yang lebih rendah ditafsirkan baik (r>0,8), sedang (0,6-0,79), lemah (0,4-0,59), sangat lemah (<0,4). Batasan interpretasi ini dapat berbeda pada beberapa buku. Tqbel l6-9. Nilqi kodqr hemoglobin don ureum doroh poda posien gogcl giniol kronik
Kqdor ureum
(mg/dl)
Kodor Hb (s/dl)
l.
87
124
2.
l04
9,8
3.
u
I 1,3
4.
222
87
5.
78
10,9
dst
Regresi linear Korelasi dan regresi linear mempunyai kesamaan dan perbedaan. Keduanya menunjukkan hubungan antara 2 variabel numerik. Bedanya, pada korelasi fungsinya adalah sekedar menunjukkan
*
"r|
;1 '
343
AIan RTumbelaka dkk.
hubungan tanpa adanya variabel bebas atau tergantung; sedangkan pada regresi, fungsinya adalah untuk prediksi, yaitu meramal nilai variabel numerik dengan nilai variabel numerik lain. Variabel yang ingin diprediksi adalah variabel tergantung, sedang yang diukur adalah variabel bebas, yang biasanya dinilai lebih mudatr, murakr, atau lebih cepat diukur daripada variabel tergantung yang ingin diprediksii Persamaan regresi dengan mudah dapat dihitung dengan program komputer, yang dinyatakan sebagai:
.
Y=q+bx
r
:::::i;::;:::i;"i;:i""'
o b
odoloh konslqnto odoloh koefisien regresi
Bila hubungan kadar tripsin serum (variabel tergantung, dalam unit) dan kadar ureum (variabel bebas, mg/dl,) dinyatakan dalam persamaan:
Y=3*2,6x bilo kodor ureum
= 50 mg/dl
moko kodor tripsin serum
=3*2,6 x50= l33unit
C UII HIPOTESIS DENGAN >1. VARIABEL BEBAS (eNeusrs MUrrrvARrAr) Regresi multipel Regresi multipel digunakan untuk menganalisis set data dengan satu variabel tergantung berskala numerik dengan lebih dari 1 variabel bebas yang semuanya berskala numerik. Persamaan regresi multipel mempunyai rumus umum sebagai berikut:
s
.rl
344
Ujihipotesis
y=o
.
'l
XzX,
Xz
b,,br,.....
b,
*
b,
*
b,,
*
b,. + ..... b,r
odoloh vqriobel tergontung
:::i:l;:;:;i".':""oberbebos odoloh koefisien regresi tiop voriobel
Contoh
Peneliti ingin memperoleh persamaan regresi yang dapat meramalkan tekanan ventrikel kanan pada pasien stenosis pulmonal (variabel numerik, mmHg) dengan sumbu QRS (derajat), tinggi gelombang R di V (mm), dan gelombang S di \ (mm). Ia melakukan kateterisasi iantung pada semua pasien stenosis pulmonal, mengukur tekanan ventrikel kanannya, dan menghitung sumbu QRS, gelombang R di V., dan gelombang R di V5 pada EKG. Dengan program komputer diperoleh persamaan regresi: y = 12 f O,6x,
y X, Xz X:
= = = =
I
O,4xz
-2Xt
tekonqn vertikel konon (mmHg) sumbu QRS (deroiot)
gelombongRdi ontoronV,(mm) gelombongSdi ontoronVo(mm)
Persamaan yang diperoleh dari pengamatan beberapa puluh pasien tersebut dapat dijadikan pegangan untuk pasien-pasien berikutnya. Bila seorang pasien dengan stenosis pulmonal datang kemudian dilakukan pemeriksaan elektrokardiografi dan hasilnya sumbu QRS 1300, gelombang R di V1 :20 mm, dan gelombang R di V6: L2 mm, dapat diduga tekanan vertikel kanan adalah: y = 12+( 0,6xl3O)+(0,4x2O1-(2x12) = 74 mmHg.
Regresi logistik Regresi logistik dipakai apabila variabel bebas berskala numerik, ordinal, dan nominal, sedangkan variabel tergantung berskala nominal dikotom. Teknik yang semula banyak dipakai dalam ilmu
{
ll
,j&
n
345
Alan RTumbelaka dkk.
sosial dan kesehatan masyarakat ini kini makin banyak dipakai dalam penelitian klinis. Persamaan regresi logistik mempunyai bentuk sebagai berikut:
P_ 1 P
e
o b X
_ = = = = =
a-(a+brxr+b,xr-b,x,....+b1x,)
peluong reriodinyo efek bilongon noturol (2,14) konstqnto
koefisien regresi
voriobel bebos
Contoh
Ingin diperoleh persamaan untuk memprediksi peluang pasien yang masuk ke ICU untuk hidup, berdasarkan usia (numerik), skor analisis gas darah (numerik) dan skor klinis (numerik) saat masuk, kategori diagnosis (ordinal), adanya infeksi (nominal). Dari 100 pasien akan diperoleh persamaan regresi logistik, yang dapat dipakai untuk meramal peluang untuk hidup pasien berikutnya yang masuk ICU.
Catatan
1.
2.
Regresi multipel dan regresi logistik merupakan statistika lanjut yang banyak menggunakan asumsi. Misalnya, pernyataan bahwa variabel bebas pada regresi multipel harus berskala numerik, dianggap dapat dipenuhi olelt dummy variabel, yakni variable yang mempunyai dua buah nilai (misalnya lelaki diberi nilai 0, perempuan nilai 1). Program komputer akan memberi nllai p untuk koefisien regresi, yang menunjukkan apakah koefisien tersebut bermakna atau tidak. Pelbagai persyaratan diperlukan dalam teknik-teknik ini, yang dapat dikaji dalam buku Afifi dan Clark (1986) Pada saat ini sudah adaprogram komputer yang memungkinkan
penghitungan regresi logistik dengan variabel dependen nominal lebih dari 2 nilai (regresi logistik polikotom).
il
Jl
Ujihipotesis
346
D^q.rran PUSTAKA 1 Afifi
AA" C'lark V. Computer-aided multivariate analysis. New York: VNB,
1986
2 3 4 5 6 7
Altman DG. Practical statistics for medical research. London: Champman & Hall,L99L. Altman DG, Machini D, Bryant TN, Gardner Mf. Statistics with confidence. Edisi ke-2. London: BMI;2000. Dawson B, Trapp RG. Basic and clinical biostatistics. Edisi ke-3. boston: Lange Medical Books/ Mc Graw Hill, 2001. Elwood JM. Critical appraisal of epidemiological studies and clinical trials. Edisi ke-2. oxford: oxford University Press, 1998. Fleiss JL. Statistical methods for rates and proportions. New York: ]ohn Wiley
& Sons, 1997. Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady D, Newman TB, penyunting. Designkng clinical research - an epidemiologic approach. Edisi ke-2. Philadelphia: Williams & Wilkins, 2007.
il
.rl
AIan RTumbelaka dkk.
347
!tm#is
ffi@ R#fd
Uji hipotesis (sering disebut sebagoi uji stotistiko) merupakan prosedur stotistiko untuk menerjemohkon hosil penelition podo sompel ke populosiyong diwokili oleh sompal tersebut. Dengon uji hipotesis diperoleh hosil niloip.
Uji hipotesis horus dipondang sebagoi sorono untuk membontu interpretosi hosil penelition Niloi p menunjukkon besornyo peluong untuk mendapotkon hosil (atou hasil yang lebih ekstrem) bilo hipotesis nol benor. Niloi p yong kecil, yang menunjukkon kemoknoon stotistiko, horus dibedokon dengon kemoknoon klinis. Artinyo hosilpenelition dopot secarastotistiko bermokna nomun secora klinis tidok penting, don saboliknyo. Bogi klinikus yong lebih penting odolah kemoknoan klinis yong ditunjang oleh kemaknoon
stotistiko.
Uji hipotesis bergantung podo desoin penenlition don jenis doto yang diperoleh podo sampal. Jenis uji ini harus sudoh ditetopkon sebelum penelition dilokukon, lengkop dengon tingkot kesalohon yong ditetapkon. Uji hipotesis yong poling sering digunokon dalm penelition klinis odaloh uji x,, uji t, onalisis vorions, korelosi don r egr esi,serto uj i multivoriot (r egr esi mu lti pel dan r egr esi logistik). Pengetohuon jenis uji hipotesis don interpretosinyo yong tepot akon songot membontu dokter dolom memohomi literatur
kedokteron.
il
:l
.*"
Bab L7 - Perkiraan besar sampel Bambang Madiyono, S Moeslichan Mz, Sudigdo Sastroasmoro, I Budiman, S Harry Purwanto alah satu aspek penting dalam pembuatan rancangan penelitian adalah menentukan besar sampel. Pertanyaan yang harus dijawab adalah:'Berapa subyek yang diperlukan dalam suatu penelitiary agar diperoleh hasil dengan tingkat kepercayaan tertentu?' Aspek ini sering merupakan'momok' bagi peneliti pemula, bahkan juga bagi yang berpengalaman. Jumlah subyek sangat menentukan manfaat penelitian. Penelitian klinis baru bermanfaat bila diperoleh hasil yang secara klinis penting (clinically important) dan ditunjang dengan uji statistika yang bermakna (statistically significant). Perbedaan hasil klinis yang kecil dapat bermakna secara statistika apabila jumlah subyeknya sangat banyak. Sebaliknya perbedaan klinis yang amat mencolok dapat tidak bermakna secara statistika apabila subyeknya terlalu sedikit. Fenomena tersebut dirumuskan dalam kalimat: Too many subjects prlae eaerything, too few subjects proae nothing. Catatan.Istilah yang benar adalah besar sampel (sample size) bukan iq!dah-€a!0pet. Bila ingin digunakan kata jumlah, gunakan istilah jumlah subyek, atau jumlah pasien bila yang diteliti adalah pasien.
il
ll
Bambang Madiyono dkk
349
Banyak penelitian yang tidak dipublikasi oleh karena hasilnya tidak bermakna secara statistika (negatiae result) meskipun secara klinis hasil tersebut penting. Hal ini menimbulkan apa yang dikenal sebagai bias publikasi (publication bias). Karena pustaka kedokteran didominasi oleh data dari penelitianyang dipublikasi, yangbiasanya bermakna secara statistika, maka dapat diduga terjadi bias publikasi tersebut. Sebagian studi denganhasil secara statistika tidak bermakna ini sebenamya semata-mata disebabkan oleh kurangnya subyek yang disertakan dalam penelitian.
Dalam bab ini dibahas cara penetapan besar sampel untuk pelbagai jenis desain penelitian klinis. Perhitungan matematika diusahakan minimal. Sebelumnya akan diulas kaitan besar sampel dengan pelbagai konsep statistika lainnya. Pada akhir bab diajukan cara penghifungan pouner statistika dan beberapa catatan yang pelu diperhatikan yang berkaitan dengan besar sampel. Tabel untuk beberapa penghitungan besar sampel yang sering digunakan dapat dilihat pada Lampiran.
Fnxron-FAKToR yANG DTpERLUKAN DALAM ESTIMASI BESAR SAMPEL Di dalam setiap penelitian klinis, setelah terbebas dari pelbagai jenis bias, terdapat 5 data statistik yang saling memengaruhi, yaitu: o Perbedaan hasil klinis atau ffict size (d) o Besarnya kesalahan tipe I (u) atau hasil positif semu o Power yang diperlukan (t-F); F : kesalahan tipe II, atau hasil negatif semu . Karakteristik data (simpang baku atau proporsi) o Besar sampel Perubahan salah satu faktor tersebut akan memengaruhi 4 faktor lainnya. Perkalian kelima statistik ini menghasilkan konstanta, yang menjadi dasarbagi perkiraanbesar sampel dan dapat diformulasikan sebagai berikut:
a
.rf
350
Perkiraanbesar sampel
nx6xo
K. zoxzuxSB Kn= op=
konstonto
iumloh subyek
deho oiou effecl size, perbedoon hosil yong diomoti proporsi (unluk dolo nominol) deviot boku normol unluk 0,
Z= d
-= p
SB
.=
deviot boku normol untuk B simpong boku (untuk doto numerik)
Catatan
o
Notasi matematika formal deviat baku normal untuk u adalah Z$-rzo) untuk uii-2 arah, dafl 211,o1 untuk uji 1-arahDalam buku ini penulisan notasi tersebut disederhanakan menjadi z* dengan memperhatikan apakah uji bersifat satu
atat2 arah.
o
Notasi untuk deviat baku normal untuk B (selalu 1 arah) adalah z,r_u,. Dalam buku ini penulisannya disederhanakan menjadi zu.
'1, PEnnsneeN HASIL KLINIS (nrrccr srzE) Besar sampel paling dipengaruhi oleh perkiraan perbedaan hasil klinis atau ffict size atar delta; makin kecil perbedaan hasil yang diinginkan, makin banyak subyek yang dibutuhkan. Besar sampel berbanding terbalik dengan kuadrat perbedaan hasil klinis; jadi perbedaan yang hanya berkurang 50% memerlukan subyek 4 kali lebih banyak. Perbedaan hasil klinis ditetapkan oleh peneliti, dan seyogyanya angka yang digunakan tidak diperoleh dari pustaka, melainkan didasarkan pada judgment klinis peneliti, yakni perbedaan terkecil yang secnraklinis dianggap penting, Bila dikaitkan dengan praktik, 'beda klinis terkecil yang secara klinis penting' sama dengan'beda
&
i
Bambang Madiyono dkk
3s1
klinis terkecil yang akan mengubah praktik seorang dokter'. Misalnya dalam jurnal telah dilaporkan bahwa untuk penyakit tertentu obat A memberi kesembuhan 60"/" lebih tinggi dibanding dengan obat standar (dengan obat standar sembuh 30%, dengan obatAsembuh 90%). Apabila kita akan melakukan penelitian ulang sebagai konfirmasi untuk pasien kita, maka amat tidak wajar untuk menggunakan angka 60% itu sebagai perkiraan perbedaan hasil klinis, oleh karena dua alasan berikut: o Alasan konseptual: bila telah diperkirakan perbedaan hasil yang demikian meyakinkary tentunya tidak ada alasan yang logis lagi untuk melakukan penelitian ulang. r Alasan teknis: apabila ternyata data penelitian 'hanya' menghasilkan beda hasil klinis sebesar 50%, maka pada uji hipotesis akan diperoleh hasil yang tidak bermakna secara statistika (p>0,05), padahal perbedaan klinis sebesar 50% tentu sangat luar biasa.
Untuk studi klinis, perbedaan hasil sebesar 10-20% merupakan angka yang rasional bagi peneliti untuk masih mempertanyakan efek
obat dan menelitinya. Angka-angka tersebut memang paling sering dipergunakan, khususnya untuk pertanyaan penelitian utama. Namun bukan berarti bahwa hanya kisaran angka tersebut yang boleh digunakan) pada penelitian tentang manfaat aspirin dosis rendah untuk mencegah kejadian kardiovaskular yang berat (stroke, infark miokard) mungkin angka 5"/o ataubahkan 3% logis untuk digunakan (oleh karena obahrya murah, mudah diperoletr, relatif aman, target potensi pemakainya sangat banyak, dan outcome y arrg dicegah sangat berbahaya). Sebaliknya untuk obat yang mahaf sulit diperoletr, banyak efek sampingnya, target penggunanya tidak banyak, atau outcomenya tidak terlalu berbahaya, peneliti mungkin menganggap beda klinis yang lebih besar dari 20"/" diperlukan. Untuk pertanyaan tambahan, yang besar sampelnya juga harus dihitung dalam keadaan tertentu beda hasil klinis dari pustaka masih berterima. Jadi besar sampel dapat dengan amat mudah dikurangi dengan cara memperbesar perkiraan effect size, misalnya dari20"/o menjadi 50"/", tetapi memperbesar risiko hasil penelitian secara statistika
il
i
352
Perkirqsnbesar sampel
menjadi tidak bermakna, meski secara klinis perbedaan tersebut penting. Di sisi lain pada studi yang mengharap hasil yang tidak berbeda (uji klinis negatif, misalnya penelitian penyederhanaan prosedur terapi) perlu sampel yang besar untuk menunjukkan bahwa beda klinis kurang dari 5 ataull"/" dianggap tidak penting.
2
KEsannnnN DALAM uJr HrporEsrs
Dalam uji hipotesis tidak dapat dihindarkan terjadinya 2 kesalahan, yang disebut sebaagai kesalahan tipe I dan kesalahan tipe II (Tabel f7-L). Untuk pemahaman konsep ini perlu diingat istilah hipotesis nol (Ho), yakni hipotesis yang menyatakan tidak ada perbedaan. Seperti telah dibahas dalam Bab 16, kesalahan tipe I (a) adalah besarnya peluang untuk menolak Ho pada sampel, padahal dalam populasi Ho benar (positif semu). Kesalahan tipe II (F) adalah besarnya peluang untuk tidak menemukan perbedaan yang bermakna dalam sampel, padahal dalam populasi perbedaan itu ada, jadi p adalah besarnya peluang untuk tidak menolak Ho yang sebenarnya harus ditolak (negatif semu). Kedua tipe kesalahan ini saling memengaruhi. Pada besar sampel yang sama, upaya untuk mengurangi B akan memperbesar 0t sebaliknya usaha mengurangi cr akan memperbesar B. Nilai cr dan B hanya dapat dikurangi bersama-sama dengan cara menambah subyek; dengan kata lain kesalahan tipe I dan tipe II akan berkurang dengan bertambahnya besar sampel. Besaran kesalahan tipe I atau nilai o ditetapkan oleh peneliti; dalam studi klinis nilai o yang biasanya digunakan adalah 0,05, kadang 0,10 atau 0,01. Nilai ini sangat memengaruhi besar sampel. Makin kecil cr (atau makin besar zo), makin besar pula sampel yang diperlukan. Besar sampel berbanding lurus dengan kuadrat z" untuk ini harus diperhatikan apakah uji hipotesis bersifat 2 arah (two-tailed hypothesis testing) atau 1 arah (one-tailed hypothesis testing). Pada uji 2 arah perbedaan mungkin terjadi ke 2 sisi (obat A mungkin lebih baik atau lebih buruk dari obat B). Dalam uji hipotesis, hal tersebut dirumuskan sebagai:
d;
.*
353
BambangMadiyono dkk
F{: A:B;F{: A*B . Ho = hipotesis 0;
Ho
= hipotesisolternotif
Pada uji hipotesis satu arah, sebelum penelitian harus telah dipastikan bahwa perbedaan yang ditemukan hanya mungkin ke arah satu sisi (A pasti lebih baik dari B), tidak mungkin sebaliknya. Keadaan (yang jarang dibenarkan) ini pada uji hipotesis dirumuskan sebagai:
l'{o: A=B;
Nilai
cx
sebesar 0,05 dan 0,01
q:
A }B
rtji2-arahmemberi nilai zoberturut-
turut sebesar 1,960 dan 2,575, sedang untuk uji 1 arah nilai
zo
berturut-turut sebesar 1.,640 dan 1.,960 (Tabel 17-2). Jadi jumlah subyek akan lebih sedikit apabila dipilih hipotesis satu arah; dengan data yang sama, bila uji 2 arah menghasilkan p : 0,08, bila diuji dengan uji hipotesis 1 arah akan diperoleh p :0,04.
Tqbel lZ-1. Kesqlqhqn podo uii hipotesis
Keadeen dElE rn p*pulasi B*rb*ds
Ho dit+lak
f{o tidak ditdak
{r
i
.a"
Tidak berh*da
354
Perkiraanbesar sampel
Seperti telah disebutkary uji hipotesis satu arah hanya dapat dilakukan apabila ada pustaka atau logika yang meyakinkanbahwa perbedaan ke arah sebaliknya tidak mungkin te4adi (misalnya tidak mungkin tinggi badan anak akan berkurang dengan bertambahnya usia). Bila syarat ini tidak dipenuhi maka harus digunakan uji dua arah dalam analisis dan laporan penelitian. Saat ini banyak jurnal kedokteran terkemuka mengharuskan pemakaian :uji 2-ara}l dalam laporan ilmiah, dan kecenderungan untuk penggunaan uji hipotesis 2 arah ini makin popular. Filosofinya adalah penelitian dilakukan karena terdapat dugaan atau dugaan kuat (hipotesis) bahwa A lebih baik daripadaB, namun hal yang sebaliknya dapat terjadi (B lebihbaik daripadaA). Bila peneliti sudah meyakini bahwa A sudah pasti lebih baik dari B, maka logikanya penelitian tidak perlu dilakukan. Bila pada awalnya direncanakan uji 1-arah, misalnya A lebih baik daripadaB, dan ternyata data menunjukkan B lebih baik daripada A, maka penelitian tersebut harus dianggap batal.
3
PownnPENELmAN
Power suatu penelitiary analog dengan nilai sensitivitas pada uji diagnostik, adalah kemampuan suatu penelitian untuk mendapatkan beda yang secara statistika bermakn4 bila dalam populasi tersebut ada (Tabel 77-l). Artinya power adalah kekuatan untuk menolak hipotesis nol pada data penelitian, apabila dalam populasi terdapat perbedaan hasil klinis. Nilai poToer adalah sebesar (1-B), bila P = 20%, maka berarti power = 80"/", artinya penelitian itu mempunyai peluang atau kekuatan sebesar 80% untuk mendeteksi perbedaan hasil klinis (dalam sampel penelitian) apabila perbedaan tersebut dalam populasi memang ada. Nilai F (atau 1-B, power) juga ditetapkan oleh peneliti; rilai power yang seringkali dipergunakan adalah 80% atau 90%. Nilai power yang diinginkan tersebut memengaruhi besar sampel. Makin besar power yang diinginkan, makin kecil B atau makin besar zu, dan makin bertambah besar sampel. Besar sampel berbanding lurus dengan
a
.rl
BambangMadiyono dkk
355
kuadrat zu. Untuk power sebesar 80% dan 90% diperlukan zu (selalu satu arah) berturut-turut sebesar 0,842 dan 1,282. Bila pada akhir penelitian jumlah subyek yang berhasil diteliti kurang dari yang diperhitungkan, dan bila nilai u dan ffict size yang diperoleh tetap, makapower penelitian akan berkurang. Daftar nilai z dapat dilihat pada Tabel lT-2. Tqbel l7-2. Tsbel distribusi z Tingkot kesolqhon
Zc l-oroh
Zg"2-qrch
otou Zp 0,01
2,326
2,576
O,O2
2,O54 1,751
2,326
0,15
1,036
2,O54 1,960 1,645 1A4O
O,2O
0,842
1,282
O,O4
1,645 1,282
0,05
0,10
4
SupaNc
BAKU
Berbeda dengan zo dan 20, simpang baku data variabel berskala numerik merupakan statistik yang tidak dapat dimanipulasi sesuai dengan keinginan kit4 oleh karena nilai ini yang diperkirakan akan ditemukan dalam penelitian. Nilai simpang baku yang diperlukan untuk digunakan dalam formula besar sampel dapat diperoleh dari penelitian terdahulu (baik data sendiri ataupun dari pustaka), atau dari pengalaman atau studi pendahuluan. Nilai simpang baku ini sangat memengaruhi besar sampel; makin besar simpang baku (berarti variabilitas nilai numerik lebih besar), maka akan makin banyak jumlah subyek yang diperlukan. Dalam penghitungan, besar sampel berbanding lurus dengan varians (yakni kuadrat simpang baku atau s2).
il
t
.4u
356
Perkiraanbesar sampel
5
FnsrcusNSI ATAU PRoPoRST
Seperti halnya simpang baku, maka frekuensi atau proporsi variabel nominal juga tidak dapat dimanipulasi oleh peneliti, oleh karena merupakan nilai yang diperkirakan diperoleh dalam penelitian. Dalam studi deskriptif, proporsi variabel yang diteliti diperkirakan dari pustaka. Dalam studi perbandingan (misalnya uji klinis yang membandingkan proporsi kesembuhan subyek pada kelompok kontrol dan kelompok perlakuan), proporsi kesembuhan kelompok kontrol diperoleh dari pustaka, pengalaman, atau studi pendahuluary sedangkan perbedaan proporsi kesembuhan ditentukan berdasar judgment klinis. Makin kecil beda proporsi antara kedua kelompok, makin besar sampel diperlukan. Lihat kembali uraian tentang perbedaan hasil klinis.
6
Iwrnnvar
KEPERCAYAAN
Akhir-akhir ini untuk menunjukkan hasil penelitian nllai interasl kepercayann (confidence interaal) sering digunakan di samping nilai p.Llhatkembali Bab 2. Beberapa jurnal mensyaratkan pencantuman interval kepercayaan untuk hasil penelitiary terutama untuk hasil utamanya. Dalam pemanfaatan hasil penelitian untuk praktik, dokter juga lebih mudah memanfaatkan nilai yang ditemukan dalam sampel dengan interval kepercayaarrrya ketimbang merujuk pada hasil nilai P yang kurang informatif. Dalam Bab 2 telah diuraikan kelebihan mencantumkan interval kepercayaan ketimbang nilai p saja. Berikut diulas secara ringkas kaitan antara interval kepercayaan dengan besar sampel dan parameter statistika lainnya.
Lebar interval kepercayaan bergantung pada 3 faktor: r Besar sampel r Karakterstik data (simpang baku atau proporsi) r Derajat interval kepercayaan yang diinginkan
Lebar interval kepercayaan sangat dipengaruhi oleh besar sampel. Interval ini akan makin lebar dengan berkurangnya besar
il
:l
Bambang Madiyono dkk
357
sampel yang sekaligus menunjukkan power yang kecil. Sebaliknya
interval kepercayaan akan makin sempit dengan bertambahnya besar sampel, dan power pun akan bertambah. Karakteristik data statistik berupa simpang baku (data numerik) dan proporsi (nominal) memengaruhi lebar interval kepercayaan. Simpang baku yang lebih besar menunjukkan dispersi data yang lebar, dan memperlebar interval kepercayaan. Proporsi yang makin menjauhi nilai 0,50 menghasilkan interval kepercayaan yang makin asimetris. Pada proporsi yang menjauhi 0,50, makin sedikit jumlah subyek, memberikan interval kepercayaan yang makin asimetris. Derajat interval kepercayaan memengaruhi lebar interval kepercayaan. Pada set data yang sama, interval kepercayaan 99oh lebih lebar ketimbang interval kepercayaan 95%. Pada penelitian yang menginginkan interval kepercayaan perbedaan nilai statistik antara 2 kelompok sebesar 99"/", interval kepercayaannya dapat melampaui titik nol (tidak ada perbedaan yang bermakna pada uji hipotesis), sedangkan bila menggunakan interval kepercayaan 95o/o maka titik nol tidak terlampaui (berarti terdapat perbedaan). Jadi dalam melakukan interpretasi hasil klinis yang menyertakan interval kepercayaaru kita tidak hanya melihat rentang interval kepercayaan
namun juga derajat interval kepercayaannya.
PnnrmeAN
BESAR sAMpEL
Perkiraan besar sampel dapat dilakukan dengan pelb agai cara; dasar yang digunakan untuk estimasi bergantung pada tujuan penelitian serta desain yang dipilih. Saat ini tersedia petunjuk penghitungan besar sampef dalam benfuk rumus, nomogram, atau tabel. Berikut diuraikan estimasi berdasarkan rumus yang sering digunakan pada penelitian klinig dengan tanda I di belakang informasi yang diperlukan: o [ditetapkan] berarti dipilih nilai yang dikehendaki oleh peneliti o [dari pusataka] berartinilai diambil dari pustak4 pengalaman, atau studi pendahuluan . [clinical judgment] berarti nilai yang secara klinis penting
tl
t
358
P erkir aan
A
b es
ar s arnp el
BEsan SAMPEL I.INTuK DATA NUMERIK
Sampel tunggal untuk perkiraan rerata Penetapan besar sampel untuk estimasi mean (rerata) pada studi deskriptif atau survai) memerlukan 3 informasi, yakni:
o o r
Simpang baku nilai rerata dalam populasi, s [dari pustaka] Tingkat ketepatan absolut yang diinginkary d [ditetapkan]
Tingkat kemaknaan/
cr,
[ditetapkan]
Perhatikan bahwa nilai rerata tidak diperlukan dalam estimasi besar sampel perkiraaan rerata. Rumus yang digunakan:
n
=
lto "' l'
Lal
Contoh: Seorang peneliti ingin mengetahui rerata tekanan darah diastolik remaja normal di daerah A. Menurut pustaka rerata tekanan diastolik adalah 80 mmHg dan simpang baku 10 mmHg. Tingkat kepercayaan yang dipilih adalah sebesar 957o dan ketepatan absolut yang dapat diterima adalah 2 mmHg. Berapakah besar sampel yang diperlukan?
^=[,t]rf'=r, Perkiraan besar sampel untuk beda rerata 2 kelompok Dalam penelitian klinis perkiraan bbsar sampel paling sering digunakan
pada studi untuk menguji hipotesis terdapatnya perbedaan dua rerata. Untuk ini perlu diperhatikan apakah kedua kelompok yang diperbandingkan tersebut bersifat independen atau berpasangan (paired).
*
.*
Au
359
BambangMadiyono dkk
1 Uji hipotesis
terhadap rerata dua populasi independen
Untuk memperkirakan besar sampel dari dua kelompok independen dengan uji hipotesis diperlukan 4 informasi penting yaitu: o simpang baku kedua kelompok, s [dari pustaka] o perbedaan klinis yang diinginkan, x.,-x,fclinical judgmentl r kesalahan tipe I, o [ditetapkan] . kesalahan tipe II, B [ditetapkan] Rumus yang digunakan adalah:
hr=h2=r[q"=d]' Contoh Ingin diketahui beda tekanan diastolik 2 kelompok remaja, kelompok pertama gemar berolah raga, kelompok lainnya tidak. Beda sebesar 5 mmHg dianggap berarti. Tekanan diastolik remaja salah satu kelompok adalah 80 mmHg dan simpangbaku kedua kelompok sama, L0 mmHg. Bila dipilih = O,05 dan p otn er = 0,80, b erapakah subyek yang diperlukan? zo=1,9 6 ; zU=O,842 i s=l 0; xr =85i xz =80
nt
=n,
='[
(1,96+0,842X]0
(85-80)
]'=,,
2 Vii hipotesis terhadap rerata dua populasi berpasangan Informasi yang diperlukan berbeda dengan untuk dua kelompok independen: r simpang baku dari rerata selisitr, so [dari pustaka] o selisih rerata kedua kelompok yang klinis penting, dlclinical judgmentl . kesalahan tipe I, cx [ditetapkan] o kesalahan tipe II, B [ditetapkan]
il I
.rl
I
360
Perkirannbesar sampel
Rumus yang digunakan:
"=LoI n_[(zo
+zp)rsa-l'
Catatan: Perlu diperhatikan bahwa yang diperlukan adalah
so,
simpang baku rerata selisih nilai yang berpasangan, bukan simpang baku rerata. Simpang baku rerata selisih nilai ini lebih sulit diperoleh dari pustaka daripada simpang baku rerata, karena biasanya tidak disertakan oleh penulis yang melaporkan hasil penelitiannya ke jurnal. Bila nilai ini tidak dapat diperolefu maka jalan terbaik adalah dengan melakukan studi pendahuluan untuk memperoleh nilai tersebuf dengan catatan akan diperoleh nilai yang kurang mendekati kebenaran karena hanya melibatkan sedikit kasus. Contoh
Ingin diketahui beda tekanan diastolik 2 kelompok remaja; kelompok pertama remaja di perkotaan, kelompok kedua remaja pedesaan. Subyek dpilih dengan teknik matching individual. Beda sebesar 5 mmHg dianggap berarti. Bila dipilih = 0,05 dan power = 0,80, dan simpang baku selisih rerata = 10 mmHB, berapa pasang subyek diperlukan? zo=1
,96; zr=O,842; so= I O; x, -xr=5
":I
('1,96 + 0,842l,
xro]'=32
5
Jadi diperlukan 32 pasang subyek
B 1
Bnsnn sAMPEL UNTLIK DATA NoMTNAL
Sampel tunggal unhrk estimasi proporsi suatu populasi
Seperti halnya pada estimasi besar sampel untuk data numerik, estimasi besar sampel untuk proporsi suatu populasi memerlukan 3 informasi yaitu:
I
t
-';*
o
361
BambangMadiyono dkk
. r o
proporsi penyakit atau keadaan yang akan dicari, P [dari pustakal tingkat ketepatan absolut yang dikehendaki, d [ditetapkan] tingkat kemaknaan, cx [ditetapkan]
Untuk simple random sampling rumus yang digunakan: to'PQ d'? Nilai Q adalah (1-P); jadi bila P = 0,7 rnaka Q = 1-0,7 = 0,3. Rumus ini hanya berlaku bila proporsi P > 0,10 atau < 0,90 dan perkalian besar sampel (n) dengan proporsi: n x P dan n x Q rr-
keduanya harus menghasailkan angka > 5. Seorang peneliti ingin mengetahui berapakah proporsi balita di daerah A yang telah mendapatkan vaksinasi polio. Tingkat
kepercayan yang dikehendaki sebesar 95"/" dan ketepatan
relatif yang diinginkan sebesar 10%. Berapakah jumlah subyek diperlukan?
Karena P x Q mempunyai nilai paling tinggi bila P : 0,50, bila proporsi sebelumnya tidak diketahui, maka pada subyek yang dipilih secara simple random sampling dipergunakan P = 0,50:
F=0,50; zo =1,96; d=0,]0 "
: r,s6il o::g_:LL,*_9,50) _ eZ 0,.l0'
Rumus besar sampel ini paling popular, bahkan seringkali disalahgunakan dengan memak ainy a, padahal penelitian bukan (hanya) ingin mengetahui proporsi tunggal, melainkan juga untuk uji hipotesis terhadap beda 2 proporsibahkanuntuk menguji hipotesis beda2rerata. Praktik ini tidak selayaknya dilakukan. Apabila suatu penelitian memiliki lebih dari satu desain, misalnya awalnya ingin mengetahui proporsi suatu keadaan, kemudian dilanjutkan dengan studi intervensi (uji klinis) terhadap subyek yan g ada, maka diperlukan 2 penghitungan besar sampel secara terpisah.
il
i
362
Perkiraanbesar sampel
2
Besar sampel untuk
a
Dua kelompok independen
uii hipotesis terhadap
Untuk uji hipotesis terhadap
. . o .
2
2 proporsi
proporsi independen diperlukan
4
informasi;
proporsi efek standar P, [dari pustaka] proporsi efek yang ditelitiPrlclinical judgmentl tingkat kemaknaan, cr [ditetapkan] power atau zu [ditetapkan]
Rumus yang digunakan: f-z
[] =f,2 =
(2" r/2PQ+zu ./P,Q,+ (P,
Cqtoton: P
P2Q2)
-Pr)'
='/,
(Pr+Pr)
Peneliti melakukan uji klinis untuk mengetahui apakah terdapat perbedaan efektivitas obat baru A dengan obat standar B terhadap penyakit X. Proporsi kesembuhan dengan
obat standar adalah 0,50 dan beda klinis yang dianggap = 0/05 danpotaer= 0,80, berapakah
penting 0,10. Bila c (2 arah) subyek yang diperlukan ? zo =1,9
n,
=nr
6
i
4
=0,8 42
;
P,
=0,5 O;
e --
fx9,6o+0,5 oFo,55
=h,s42(o^55.0/a+o,aa@l
""" =388
Catatan: Rumus ini sangat sering digunakan pada uji klinis. Perhatikan
bahwa proporsi efek pada terapi standar (P,) harus diketahui (dari pustaka atau sumber lain), sedang proporsi efek pada terapi yang diteliti (Pr) ditentukan berdasar clinical judgment, yakni beda klinis terkecil yang dianggap penting. P, tidak diambil dari pustaka. Bila pustaka yang dirujuk memberi effect size (P1-Pr) sebesar 50% (0,50) dan angka itu diambil sebagai dasar menentukan Pr, maka subyek
#
.rl
363
BambangMadiyono dkk
yang diperlukan sedikit. Namun bila penelitian menunjukkan beda sebesar 30"/", beda yang secara klinis amat penting tersebut secara statistika tidak bermakna (p>0,50). Selain itu bila telah diduga efect size demikian besar (50%), tak ada alasan untuk melakukan penelitian lagi.
b
Dua kelompok berpasangan
Untuk proporsi dua kelompok berpasangan diperlukan jumlah subyek yang lebih sedikit ketimbang untuk kelompok independen. Estimasi besar sampel untuk menguji hipotesis beda proporsi 2 kelompok berpasangan diperlukan informasi:
. . . .
proporsi subyek dengan respons diskordan, yakni jumlah subyek yang memberi respons berbeda dibagi dengan jumlah seluruh subyek = (b+c)/n (Gambar \7-7) [dari pustaka, pengalamaru studi pendahuluan]. kesalahan tipe I, [ditetapkan] power atatt zu [ditetapkan] d : beda proporsi yang klinis penting [clinical judgment] Obol slondor Sembuh
Tidok
Sembuh
Obol boru Tidok
Gambar l7-1..Tabel2 x 2 memperlihatkan hasil pengobatan dua kelompok berpasangan terhadap obat standar dan obat baru. Sel a berisi jumlah pasangan subyek yang sembuh dengan kedua jenis obaf sel b sembuh dengan obat baru namun pasangannya tidak sembuh dengan obat standar, sel c berisi subyek y*g tidak sembuh dengan obat baru namun pasangannya sembuh dengan obat standar, sel d berisi pasanganyang tidak sembuh dengan obatbaru maupun standar. Proporsi subyek yang memberi respons diskordan = (b*c)/d.
il
.t
364
P erkir
a
an
b es
ar s stnp el
Rumus yang digunakan:
{r" n= p
fi
*=u ",1+- a'y' d2
atau rumus alternatif:
no=_fz^+zol2f dr_ Contoh Dengan teknik matchingindividual peneliti mempelajari beda efektivitas regimen A dan B untuk pengobatan obesitas. Proporsi kesembuhan regimen A adalah 50% danbeda klinis
yang dianggap penting 20%. Proporsi pasangan yang diskordan adalah 20"h.Dengan kesalahan tipe I5% dan tipe
ll20% berapa pasangan subyek diperlukan? f
=O,4,d=0,2,a =0,05rF =0120 rl---l
_ {1.F6.'Jt-1.4 no=#=75
+ t:t.84?'!r'rl4
- tf ?-}'
_
dengan rumus alternatif: frF :
ll.Fr
+ il.E4ll ?ff.4 =7F ll "r.
BEsen sAMPEL UNTUK sTLJDI KoHoRT Pada studi kohort peneliti bermaksud mencari perbandingan insidens efek pada kelompok dengan faktor risiko dengan insidens efek pada kelompok tanpa risiko. Besar sampel dihitung pada studi kohort dengan pembanding eksternal (studi kohort ganda). Untuk studi kohort dengan pembanding internal perlu perkiraan pasien yang akan terpajan faktor risiko. Bila insidens efek pada kelompok dengan faktor risiko : P, dan insidens efek pad kelompok tanpa
il
.rl
.;e "
365
BambangMadiyono dkk
risiko:
Pr, maka RR = Pr/Pr. Dari ketiga parameter tersebut cukup
ditentukan 2 parameter saja. Contoh:
Bila RR =2,Pr= 0,80, maka P, =0,8012=0,40 Bila RR = 1,75, P r= 0,20, maka P, = 1,75x0,20 = 0,35 P, = PrlRR; P, = RR x P,
Studi kohort sebenarnya sama dengan uji klinis dengan variabel bebas berskala nominal dikotom dan variabel efekberskala nominal dikotom. Oleh karena itu perkiraan besar sampel untuk studi kohort dapat dilakukan dengan 2 cara, yakni dengan melakukan estimasi untuk interval kepercayaan risiko relatif, dan untuk uji hipotesis efek pada dua kelompok. L Estimasi interval kepercayaall risiko
relatif
Untuk estimasi besar sampel suatu studi kohort dengan interval kepercayaan terhadap risiko relatif diperlukan 3 informasi yaitu: . perkiraan proporsi efek pada kelompok kontrol, P, [dari
o r o
pustakal risiko reiatif yang bermakna secara klinis, I7R lclinical i udgmentl; dengan P, dan RR dapat dihitung proporsi efek pada kelompok studi" P, tingkat ketepatan relatif yang dikehendaki, e [ditetapkan] tingkat kemaknaan o [ditetapkan]
Rumus yang digunakan: Contoh
[r=h2=
,o 'te,/P, + e /P iln(1
-
e)1'?
Cototon t Q, = 1'l-P,); Q, = (1-Pr)
il
i
366
Perkiraanbesar sampel
Dengan desain studi kohort ingin diteliti pengaruh diabetes melitus pada lelaki 40-50 tahun pada kejadian penyakit jantung koroner (PJK). Diperkirakan RR = 1,75, proporsi PfK pada kelompok kontrol sebesar 0,20 dan ketepatan yang dikehendak i 20"/o dengan nilai kepercayaan 95%. B erapakah subyek yang diperlukan? zo :1 ,96; RR: l,75;Pr =0,20; ?t=1 .7 SxO,2O=0.35; e=0,20
n
_ r ,96'[i /{r - 0,33)10,33)]+
V(r -
0,20)
irn(r - o,2o)]'
/ 0,201_ 830
2 Uji hipotesis terhadap risiko relatif Dalam hal ini yang dihadapi sama dengan uji klinis dengan variabel bebas dan tergantung nominal dikotom. Untuk ini diperlukan informasi sebagai berikut:
. o
proporsi efek pada kelompok tanpa faktor risiko, P, [dari pustakal risiko relatif (RR) yang dianggap bermakna secara klinis lclinical judgmentl; dari Prdan RR dapat dihitung P, dan P = r/z
. .
(P, + Pr)
Zo [ditetapkan]
zp [ditetapkan]
Meskipun peneliti menduga kuat bahwa insidens efek lebih banyak terjadi pada kelompok dengan faktor risiko dibanding dengan pada kelompok tanpa faktor risiko, namun seyogyanya tetap dipakai uji hipotesis 2-arah. Contoh
n.:n^ t 2
(z* "vEPQ+tu (p,
&
i
dt -4"
,ffi+
-pr)'
erer;'
367
BambangMadiyono dkk
ingin diketahui pengaruh diabetes mellitus terhadap terjadinya neuropati diabetika. Bila nilai RR 1,75 dianggap bermakna, proporsi neuropati pada kontrol 0,20, o = 0,05 danpouer 807o, berapa subyek yang diperlukan? Pada studi kohort
zo =1 ,96;zg :O,842i RR= l,75
pr=0,2O; pt=1 ,7 5xO,2O=0,35; p:(0,35*0,20) 1Z:O,ZZ f
_
s*qzx+o,erz@f
S
_a
_f,eo,lz"qzz
_ t,-
-o,"^
Bssan sAMpEL UNTUK sruDr KASUS-KoNTRoL Pada studi kasus kontrol peneliti menggunakan rasio odds (RO) sebagai perkiraan hasil yang diinginkan; dengan demikian apabila P, = proporsi kasus dan P, = proporsi kontrol, maka:
P, ORxpz O*_Prx{1-Pz) po= ' '(1-P2)+(ORxP2) OR(l-P)+P1 *= P2x(1-P1) Dari 3 parameter yang diperlukan cukup ditentukan 2 parameter. Contoh:
Bila OR = 2; P. = 0,80
Bila OR
:
3, P, = 0,40
maka
P2
o'8o = o'8o =o,co =2(l 0.8O) + O,8O l,2O -
maka q:*#',|o ' (l-O,40)+(3x0,40) ^ .^.=l'lo;o,u, I,80
Studi kasus-kontrol tidak belpasangan A. Estimasi interval kepercayan rasio odds
Untuk estimasi inerval kepercayaan rasio odds diperlukan informasi yaitu:
da
i
4
368
Perkiraanbesar sampel
r o o o
Perkiraan proporsi kontrol, P' [dari pustaka] Rasio odds yang dianggap bermakna fclinical judgment] Tingkat ketepatan relatif yang dikehendaki, e [ditetapkan] Tingkat kemaknaarr, cx [ditetapkan]
Rumus yang digunakan:
hr = h2
+ Q-'/P') iln(1 - e)l'
-to'(Q'/Pt
Contoh
Dengan menggunakan desain studi status kontrol seorang peneliti ingin mengetahui berapa besar pengaruh diabetes melitus yang diderita lelaki berumur 40-50 tahun terhadap penyakit jantung koroner. Diperkirakan OR = 2, proporsi pada kelompok kontrol 0,20 dan tingkat ketepatan yang dikehendaki 20"/" dengan nilai kepercayaan sebesar 957". Berapakah subyek yang diperlukan? zo = l,g6; oR
:
2
;
pz
=o,2o ; p, = (2x o,201/(0,90+
t ,qo'V-o,zsl/ nr:nr:G
B Uji hipotesis terhadap
2x
0,20): Q,l l;
s = Q,f Q
o.ssl+[lt-o2ol/ opo] _
^r,
rusio odds
Studi kasus-kontrol tidak berpasangan Untuk uji hipotesis terhadap rasio odds pada dasarnya sama dengan uji klinis pada variabel bebas berskala nominal dikotom dan variabel efek berskala nominal dikotom. Untuk ini diperlukan informasi: o perkiraan proporsi efek pada kontrol, P, [dari pustaka] o rasio odds yang dianggap bermakna secara klinis fclinical judgment); dari 1 dan 2 dapat dihitung proporsi efek pada kelompok kasus (P,), dan nilai P = tl2 (P, + Pr) o Tingkat kemaknaary u [ditetapkan] o Pozner atat zu [ditetapkan]
il
ll
369
BambangMadiyono dkk
Untuk uji hipotesis hendaknya dipilih uji 2-arah. Rumus yang digunakan adalah seperti pada uji perbedaan 2 proporsi.
hr
=[2:
1t../2PQ +ru (P,
-P?)'
Contoh Dengan desain kasus kontrol tak berpasangan peneliti ingin mengetahui pengaruh diabetes melitus yang diderita lelaki berumur 40-50 tahun terhadap penyakit jantung koroner. OR
yang dianggap bermakna adalah 2, proporsi efek pada kelompok kontrol sebesar 0,20 dengan nilai kemaknaan sebesar 0,05 dan pouer sebesar 80%. Berapakah perkiraan besar sampel minimal yang diperlukan? zo ='1,96;zU (t,qO trr
=tra =
-0,84?;0 ltTr
R-
2
; ?, =A,2A
0,275 r 0,725 + O,gxl
iP,
=QxA,2All {0,8}]_ 2x 0.20F0,3 3
t@'
(0,33 -0"20)'?
=150
Studi kasus kontrol berpasangan Pada studi kasus kontrol yang berpasangan digunakan rumus:
-
t,- 12 +tu JPQ 1'" , -.i 4 _ IIt'a/l rp,,i r L') I I
I
Berdasarkan rumus di atas, besar sampel minimal pada studi kasus kontrol berpasangan hanya bergantung pada OI{ za{ darr z$, tetapi tidak bergantung pada proporsi kontrol. Bila diketahui cr : 0,05; Bb : 0,01 dan OR :2 (jadiP :2111 + 2l:213 danQ:1,13), maka:
f,
t
370
Perkiraanbesar sampel
"=lTl
=o' ^-l'''04*''"'E*%f'-' Bila OR
:
3, cr: 0,05 dan B =
"f
0,'1.0,
maka:
1,9/r+t,zazWZ s/ /2 /4 -r/
]'=.,
Contoh
Dengan desain kasus kontrol berpasangan peneliti ingin mengetahui pengaruh diabetes mellitus terhadap penyakit jantung koroner. Diduga OR = 2, proporsi pada kelompok kontrol sebesar 0,20 dengan kemaknaan sebesar 0,05 dan poluer sebesar 80%. Berapakah jumlah subyek diperlukan ?
1,e6/2*0,s42{T*
"=[
2/ _1/
/3
k
=76
/2
Studi kasus-kontrol dengan > 1 konhol per kasus Bila digunakan c kontrol per kasus, maka dihitung lebih dahulu n (yakni jumlah subyek per kelompok bila digunakan rasio kasus : kontrol = 1 :1), artinya kedua kelompok memiliki jumlah subyek yang sama. Kemudian dihitung n', yakni jumlah kasus apabila ingin digunakan rasio kasus : kontrol = L : c, sebagai berikut:
n'=(c- 1ln/2c jumlah kontrol dengan demikian menjadi: c x n'. Formula ini dapat digunakan untuk desain yang lairy misalnya uji klinis
il
t
-1
u
371
BambangMadiyono dkk
Contoh Pada contoh di atas n = 70. bila akan dipergunakan 3 kontrol per kadus, maka diperlukan kasus seiumlah 1' = (l+ll x70/ (21 3l
= 4 x 70/ 6 = 47, dan
jumlah\ kontrolnya
"1.41. = 3 x 47 =
Dengan demikian maka jumlah kasus dapat dikurangi namun jumlah kontrol menjadi berlipat ganda. Cara ini dipakai bila kasus sedikit namun cukup mudah mencari kontrolnya.
Bssan sAMpEr UNTIJK pRopoRsr sANGAT
KECrL
Untuk penelitian penyakit yang sangat jarang diperlukan informasi: r Besar masing-masing proporsi (P, dan Pr) o Tingkat kemaknaan ( )
.'
Power, atau
"
zo
rcsin
J[-
orcsin
./r,
Rumus yan digunaan adalsh: Contoh Peneliti T ingin melihat manfaat program penapisan baru suatu penyakit keganasan pada gelombang usia 35 tahun ke atas. Insidens sekarang diketahui sebesar 50/100000 (0,0005), diharapkan cara baru ini dapatmenurunkan angka kejadian menjadi 201100000 (0,0002). Bila digunakan = 0,05 d.anpower = 80o/o, berapakah jumlah subyek yang diperlukan? zo :1,9
6
;zg
:
O,8 42;Pz=
0,0005R :0,0002
11,96+0,842f
n= z[o
r., i,rr/o,o oo s-
o
r.,
i,nu/q-o o o
:45771 zf
Contoh di atas memperlihatkan bahwa untuk dapat mendeteksi proporsi yang amatkecil diperlukan jumlah subyekyang amatbesar.
il
Jl
372
Perkiraanbesar sampel
Bnsnn SAMPEL UNTUK KoEFISIEN KoRELASI Sampel tunggal
Untuk menentukan besar sampel tunggal minimal pada uji hipotesis dengan menggunakan koefisien korelasi (r) diperlukan informasi: 1 Perkiraan koefisien korelasi, r [dari pustaka] 2 Tingkat kemaknaan/ cx, [ditetapkan] 3 Pozaer, atau zu [ditetapkan] Rumus yang digunakan:
atau gunakan tabel pada Lampiran.
Dua sampel Uji hipotesis untuk perbedaan dua koefisien korelasi memerlukan informasi: 1 perkiraan kedua koefisien korelasi, r, dan r, [dari pustaka] 2 tingkat kemaknaan, o [ditetapkan oleh peneliti] 3 power, atau zu [ditetapkan oleh peneliti] Rumus yang digunakan:
- E r,) 'r "2=fo,s[rn1
n. ' =n^
[
t=o
I
tu
-
/ (t - r, y]- tnft 1+ u) / (l
-l'*a
- ', )]l
Rumus ini jarang digunakan dalam perkiraan besar sampel untuk rancangan penelitian klinis, karena memang dalam konteks klinis jarang dipertanyakan apakah terdapat perbedaan yang bermakna antara dua koefisien korelasi.
4A
t
373
BambangMadiyono dkk
BgsAR SAMPEL UNTLIK UJI KLINIS NEGAIIF
(newanntttcn sruDv) Uji klinis negatif adalah uji klinis yang hendak menguji validitas hipotesis bahwa antara kedua pengobatan tidak terdapat perbedaan yang bermakna. Untuk ini dapat digunakan rumus dasar sampel seperti pada uji klinis biasa, namun dapat pula digunakan rumus lain yang lebih tepat. Bila untuk perkiraan besar sampel untuk uji klinis dengan 2 kelompok independen (variabel bebas dikotom, variabel bergantung dikotom): (+ f,r
=h2
=
^lipa+=u .Eor (P, -Pr)'
P,er)'
maka untuk uji klinis negatif rumusnya: n. =n^
-
(2PQ(2" +-zP (P'
)'?
-Pr)'
Untuk uji klinis negatif ini hal-hal berikut perlu diperhatikan: Pada uji klinis yang mencari perbedaan, perhatian tertuju pada kesalahan tipe I (o); peneliti'ingin memperoleh' nilai cx < 0,05. meskipun jumlah subyek yang direkrut ternyata kurang dari yang diperlukary bila nilai o< 0,05, dipandang dari kesimpulan penelitian tidak terlalu menimbulkan masalah. Dalam uji klinis negatif kita menghadapi hal yang berlawanan. Yang ingin 'dicari' adalah p>0,05; ini mudah dicapai dengan memperkecil besar sampel. Misalnya pada uji klinis negatif ditetapkan cr = 0,05 uji 2-arabs dan B = 0,20, diperlukan minimal sebanyak 60 pasien per kelompok. Bila hanya diperoleh 40 pasien per kelompok, nilai o tetap 0,05, maka nilai B berubah, misalnya menjadi 0,55. Bila pada uji hipotesis ditemukan p>0,05, maka peneliti dapat menyimpulkan bahwa kedua kelompok tidak berbeda. Padahal, dengan berkurangnya subyek maka power penelitian menjadi lebih kecil (0,55), atau nilai B menjadi besar, 0,45. Jadi terdapat
fi
ll
374
Perkiraanbesar sampel
kemungkinan sebesar 45"/" untuk menyatakan bahwa tidak terdapat perbedaan padahal perbedaan tersebut ada. Makin sedikit jumlah subyek, makin mudah memperoleh nilai p >0,05 dengan pourer yang makin kecil. Dengan demikian maka untuk uji klinis negatif besar sampel minimal yang diperlukan harus dipenuhi. Pada uji klinis negatif sebenarnya peneliti ingin membuktikan bahwa tidak ada perbedaan proporsi antara kedua kelompok, dengan kata lain Pr= Pr, atau P, - P, = 0. Apabila ini diterapkan maka penyebut untuk formula menjadi = 0, sehingga n menjadi tak terhingga. Oleh karena hal tersebut tidak mungkiry maka perlu ditetapkan P, - P, sebagai "perbedaan terbesar yang secara klinis tidak bermakna".
2
Biasanya untuk uji klinis negatif Pr-P, berkisar antara 5 sampai nilai cr: 0,05 danpower sebesar 9}%.Bila hal tersebut telah ditetapkary dapat dihitung besar sampel yang diperlukan, dan besar sampel itu harus terpenuhi. L0"/", dengan
Contoh
Ingin diketahui apakah dengan dosis per hari yang sama, fenobarbital yang diberikan sekali sehari sama baiknya dengan yang diberikan dua kali sehari. Selama ini terapi stdndar'adalah fenobarbital 2 kali sehari, dan dapat mengontrol kejang pada 707o kasus. Bila beda klinis sebesar 5o/" dianggap tidak penting dan dengan menggunakan o= 0,05 dan F = 0,10, berapa subyek diperlukan untuk penelitian ini?
hr=h2=S$rrI P,= O,7O,Pr= 0.65; nl = n2
{
J)
=
P,-P,
= 0,05;0t = 0,05; B = 0r10
2 x0.675 x 0.325(1.96 + 1.282) o.o5
2
2
= 1844
375
Bambang Madiyono dkk
MSI.IENTUKAN PoI ER
Tidak jarang setelah besar sampel ditentukan dan penelitian dilaksanakan, saat waktu atau biaya telah habis, jumlah subyek tidak mencapai seperti yang diharap. Untuk uji hipotesis yang mencari perbedaan yang bermakna (p<0,05), analisis tetap dapat dilakukan, namun harus dihitung power penelitian, untuk mengetahui kesalahan tipe II. Dengan demikian dalam diskusi dapat dikemukakan peran kurangnya subyek terhadap hasif terutama bila tidak ditemukan beda yang bermakna antar- kelompok. Secara umum plwer dapat dihitung setelah penelitian selesai, dengan cara memasukkan nilai-nilai ke dalam rumus yang semula digunakan unfuk menghitung besar sampel. Sebagai contoh, suatu uji klinis ingin menguji hipotesis bahwa obat A lebih baik daripada B. ditentukan o(: 0,05 (uji 2-arah); B : 0,20, proporsi kesembuhan dengan obat standar (P,) = 0,60 dan perbedaan klinis yang berarti adalah 0,20 (P2 = 0,80). Dengan rumus diperoleh besar sampel 60 per kelompok. Temyata sampai waktu dan biaya penelitian habis diperoleh hanya(} subyek per kelompok, dengan kesembuhan pada kelompok A= 0,75 dan pada kelompok B = 0,50. nilai-nilai tersebut dimasukkan kembali ke dalam rumus semula, dengan n = 40; zo: L,960, P, : 0,50, Pr: 0,75, sehingga zu dapat dihitung, dan dengan melihat tabel nilai z maka power penelitian dapat pula ditentukan.
Bnsen SAMPEL UNTUK PELBAGAI DESAIN DALAM SATU PENELITIAN
Tidak jarang dalam suatu penelitian terdapat beberapa desain. Misalnya peneliti ingin menguji hipotesis bahwa pemberian obat C pada
bayi segera setelah lahir dapat menurunkan kejadian ikterus
neonatal. Ia merandomisasi bayi baru lahir yang memenuhi kriteria; satu kelompok tidak diobati, kelompok lainnya diberi obat C. Ia juga ingin mengetahui kadar bilirubin rerata pada hari ke-3 pada kelompok tidak diobati, dan faktor-faktor yang menyebabkan ikterus pada bayi.Untuk ini harus dihitung besar sampel untuk:
*
-rl
376
1 2 3
Perkirqanbesar sampel
Menguji perbedaan proporsi ikterus pada bayi yang diobati dengan obat C dengan pada kelompok kontrol Estimasi kadar rerata bilirubin pada kelompok kontrol Menentukan pelbagai faktor risiko terjadinya ikterus, yakni dengan analisis multivariat (lihat keterangan di bawah) Dari ketiga perhitungan tersebut dipilih jumlah subyek terbesar,
dengan catatan bahwa besar sampel untuk beda proporsi ikterus harus
diutamakan, karena merupakan pertanyaan penelitian utama. Kesalahan yang sering adalah peneliti menghitung besar sampel satu kali, dan subyek yang tersedia dipakai untuk menguji pelbagai hipotesis,
termasuk uji hipotesis terhadap subgrup. Hal ini membawa peneliti kepada rentetan analisis yang keliru, sehingga hasil penelitian tidak sahih.
KonErst
BESAR sAMpEL uNTUK ANTrsrpASt DRop
otrr
Dalam banyak keadaan peneliti telah mengantisipasi kemungkinan subyek terpilih yang drop out, loss to follow-up, atan subyek yang tidak taat. Bila dari awal telah ditetapkan bahwa subyek tersebut tidak akan dianalisis, maka perlu dilakukan koreksi terhadap besar sampel, dengan menambahkan sejumlah subyek agar besar sampel tetap terpenuhi. Untuk ini tersedia formula sederhana:
n= I
n f
(t -
f)
= besor sompel yong dihitung = perkiroon proporsi drop out
Contoh Pada suatu
uji klinis eksplanatori diperkirakan diperlukan
100 orang subyek per kelompok. Pengalaman selama ini menunjukkan bahwa kira-kira t0"/o (f = 0,1) subyek drop out atau tidak taat protokol. Bila diinginkan jumlah subyek tetap L00 per kelompok, berapakah subyek yang harus direkrut ?
Dengan formula di atas, maka dapat dihitung jumlah subyek yang direncanakan diteliti (n') = 100 I (1-0,1) = 112.
*
.rl
Bambang Madivono dkk
377
Bnsnn SAMPEL UNTUK STUDI DENGAN ANATISIS MULTIVARIAT Analisis multivariat dalam penelitian klinis (dan komunitas) paling sering digunakan untuk menentuan beberapa (dapat sampai belasan) faktor risiko sekaligus. Bila variabel independen (faktor risiko) semuanya berskala numerik dan variabel dependennya juga berskala numerik, maka yang digunakan adalah regresi multipel. Misalnya ingin diprediksi kadar kolesterol (dalam mg/dl,) dengan faktor risiko usia, jenis kelamin (ini adalah variabel nominal yang dapat dianggap numerik, dummy aariable), berat badan, tinggi badan,lingkar perut, lingkar lengan atas. Bila variabel independennya berskala nominal, ordinal, dan numerik, sedangkan variabel dependennya nominal, digunakan regresi logistik. Contohnya ingin dicari faktor risiko terjadinya reaktivasi pasien demam reumatik (ya atau tidak), dengan prediktor jenis kelamin, usia, lama sakit, pernah atau tidaknya reaktivasi sebelumnya, adaatau tidaknya kelainan katup, status sosial ekonomi, kontrol berobat teratur atau tidak. Dalam pustaka terdapat beberapa formula untuk menentukan jumlah subyek yang diperlukan untuk penelitian tersebut. Namun semua formula itu mengharuskan kita untuk memperkirakan berapa koefisien korelasi antar semua variabel independen; ini tidak mudah, dan cenderung subyektif. Oleh karenanya banyak ahli menganjurkan penggunaan rule of thumb dengan patokan jumlah variabel independen yang diteliti. Dasar penggunaan rule of thumb tersebut adalah pengalaman para ahli dalam melakukan analisis multivariat. Salah satu rule of thumb adalah bahwa jumlah subyek yang diperlukan adalah antara 5 sampai 50 kali jumlah variabel independen; yarrg paling banyak dianjurkan adalah 10 kali jumlah variabel independen. Jadi bila jumlah variabel independennya 6, maka diperlukan antara 30 sampai 300 subyek; suatu rentang estimasi yang sangat lebar. Dalam menentukan jumlah subyek berdasar cara ini harus diingat bahwa pemilihan jumlah subyek yang sedikit akan memperlebar interval kepercayaan hasil studi,
*
.a
378
Perkiraanbesar sampel
sehingga mungkin akan banyak faktor risiko yang secara statistika tidak bermakna. Bila digunakan faktor perkalian yang besar (60 kali jumlah variabel independen), maka hasilnya akan amat bagus, rentang interval kepercayaannya akan sempit dan orang akan lebih mempercayai hasil penelitian tersebut. Rekomendasi lain dengan rule of thumb lebih sederhana. Tanpa melihat jumlah variabel independen, jumlah subyek yang lebih dari 400 disebut sebagai banyak atau memadai, antara 200 sampai 400 sedang, kurang dari 200 disebut sedikit.
KIAT UNTUK MEMPERKECIL BESAR SAMPEL Dalam penelitian klinis seringkali peneliti mengharap agar subyek penelitian tidak terlalu besar, baik oleh karena faktor biaya, waktu, fasilitas, atau jumlah subyeknya yarrg terbatas. Selain itu secara etika memang tiap peneliti dituntut untuk menggunakan subyek sesedikit mungkiry khususnya apabila digunakan plasebo pada uji klinis. Oleh karena itu sangat wajar bila peneliti cenderung untuk berupaya agar jumlah subyek penelitian berada dalam jangkauary tanpa mengurangi kesahihannya dalam menjawab pertanyaan penelitian. Upaya untuk memperkecil besar sampel ini dapat dilakukan dengan beberapa cara, dengan memperhatikan masingmasing rumus besar sampel. 1 Memperlebar ketepatan yang masih dapat diterima pada studi deskriptif, misalnya untuk proporsi tunggal. Karena ketepatan merupakan penyebut atau denominator, maka hasil persamaan akan lebih kecil apabila ketepatan tersebut lebih besar. Kerugian cara ini adalahhasil penelitian mempunyai penyimpangan yang lebar, artinya keakuratan penelitian menjadi berkurang. Analog dengan uraian tersebut, hal yang sama juga digunakan pada estimasi rerata. 2 Memperbesar besar nilai a dan atau F, yu.g akan memperkecil za maupun zu. Pada semua rumus besar sampel zo dan zu merupakan pembilang (numerator), jadi dengan memperkecii zoatalu zu maka sampel menjadi lebih kecil. Tetapi ini membawa
|r
ll
379
BambangMadiyono dkk
3
konsekuensi serius, yakni kesalahan tipe I dan tipe II menjadi besar, sehingga keakuratan penelitian akan menjadi berkurang. Mempetbesar effect size, baik untuk hipotesis perbedaan 2 proporsi, 2rerata, maupun risiko relatif dan rasio odds.Tindakan ini mengancam diperolehnya hasil uji hipotesis yang negatif (secara statistika tidak bermakna atau p>0,05) meskipun secara klinis perbedaan yang ada cukup penting.
Ketiga langkah di atas tidak dianjurkan, katena konsekuensi statistika akan mengurangi keakuratan hasil penelitian. Langkahlangkah tersebut di bawah ini dapat mengurangi besar sampel serta tidak bertentangan dengan prinsip-prinsip penelitian: 1 Memilih variabel yang berskala numerik, bukan nominal atau ordinal, baik untuk penelitian deskriptif maupun analitik. Karena ketepatan pengukuran, maka besar sampel untuk variabel numerik lebihkecil daripada untukvariabel dengan skala nominal ataupun ordinal. Misalnya untuk membandingkan beda proporsi hipertensi antara 2 kelompok dokter diperlukan sampel yang lebihbesar daripada untuk membandingkan rerata tekanan darah kedua kelompok tersebut. 2 Melakukan matching individual. Pemilihan kontrol secara matching akan memperkecil jumlah subyek yang diperlukan, meskipun juga akan menimbulkan masalah tersendiri, yakni: (a) pemilihan subyek menjadi jauh lebih sulit; (b) tidak dapat digunakan untuk uji klinis acak tersamar. 3 Melakukan pengukuran yang variabilitasnya kurang sehingga simpang bakunya kecil. Perhatikan kembali bahwa pada variabel
numerik, baik untuk studi deskriptif maupun studi analitik simpang baku merupakan pembilang, sehingga apabila nilainya dapat diperkecil maka besar sampel pun akan lebih kecil
4 Memilih
efek yang lebih sering terjadi; misalnya alih-alih
kematian sebagai efek yang dibandingkar; dapat dipilih variabel lain yang lebih sering terjadi, misalnya renjatan atau gagal napas; ini disebut sebagai surrogate outcome. Dalam memilih surrogate outcome ini perlu dipikirkan apakah ia memang mewakili apa yang diteliti, karena adanya komplikasi atau variabel lain tidak
*
t
,,;*
"
380
5.
Perkiraanbesar sampel
selalu sejalan dengan kejadian kematian. Misalnya tingginya titer Widal tidak sejalan dengan prognosis pasien tifoid, hingga reaksi Widal sebagai surrogate outcome tidak menggambarkan prognosis pasien tifoid. Penggunaan kelompok studi dan kelompok kontrol yang tidak sama besar mungkin dapat menolong bila jumlah kasus sedikit namun mudah mencari kontrolnya (lihat uraian di atas).
Bila dengan semua cara yang mungkin jumlah subyek yang memadai (atau mendekati memadai) diperkirakan tidak dapat diperoleh, maka lebih baik kita lupakan penelitian tersebut, karena
tidak memenuhi syarat utama pertanyaan penelitian, yakni kemampulaksanaan (lihat Bab 3).
BEnEnNPA CATATAN Perlu diingat bahwa tidak ada formula besar sampel yang disepakati oleh secara universal untuk pelbagai desairy seperti sebagai uji nonparametrik danuji multivariat. Dalamhal ini makapada data ordinaf untuk perhitungan besar sampel, diubah menjadi skala nominal dikotom. Sedangkan untuk uji multivariat dapat dipakai rule of thumb dalam penetapan besar sampel, yang besarnya amat bervariasi menurut pelbagai pakar (lihat uraian sebelumnya). Dalam estimasi besar sampel hal-hal berikut perlu diperhatikan:
'1, Be parsimonioas. Peneliti harus berhemat. Subyek penelitian
2 3
yang amatbanyak akan membawa konsekuensi logistik, tenaga, waktu dan etika. Sedapat mungkin dicari upaya memperkecil besar sampel, dengan berpegang pada pertanyaan penelitian Be ueatiae. Peneliti harus kreatif. Bila desain yang dipilih ternyata tidak tersedia rumus untuk estimasi besar sampel, ubahlah variabel penelitian sehingga mendekati keadaan yang mempunyai rumus. Be logic. Peneliti harus berpikir logis. Jangan t{rlalu banyak
merumuskan pertanyaan penelitian yang membawa akibat kesulitan menentukan besar sampel (di samping konsekuensi lain yang serius)
il
.a
-4n
BambangMadiyono dkk
381
Be realistic. Peneliti harus realistik. Bila pertanyaan penelitian
ternyata tidak mungkin terjawab karena ketiadaan subyek yang memadai, maka ia harus siap mengambil alternatif, misalnya mengubah pertanyaan penelitian, atau bahkan yang terburuk meninggalkan topik penelitian tersebut.
stupiil. Peneliti kadang harus berani bertingkah'bodoh'. Bila memang tidak tersedia rumus yang sesuai dapat dipergunakan rule of thumb yang disarankan oleh para ahli, yang biasanya mendasarkan sarannya pada pengalaman dalam menggunakan teknik analisis tersebut. Be
Dnrran
PUsTAKA
L
Altman DG. Practical statistics for medical research. London: Champman
2
Altman DG, Machini D, Bryant TN, Gardner M]. Statistics with confidence.
and Hall;1991
Edisi ke-2. London: BMJ;2000 Dawson B, Trapp RG. Basic & clinical biostatistics. Edisi ke-3. Boston: Lange Medical Books/ Mc Graw-Hill, 2001,. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical epidemiology - the essentials. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996 Hulley SB, Cummings S& Browner WS, Grady D, Hearst N. Newman TB. Penyunting. Designing clinical research - An epidemiologic approach. Edisi ke-2 6
7
Lemeshow S, Hosmer Jr DW, Klar j, Lwanga SK. Adequacy of sample size in health studies Chicester: ]ohn Wiley & Sons, 1990 Lwanga SK, Lemeshow S. Sample size determination in health studies, Geneve: WHO, 1991 Sacket DL, Haynes RB, Tugwell P. Clinical epidemiology -Abasic science for clinical medicine. Boston: Little, Bron & Co, 1985.
6A
i
382
Perkiraznbesar snmpel
Soloh sotu ospek penting dolom meroncong penelitian odoloh menetopkon beropa subyek dipenlukan unfuk memperoleh jowobon otos pertonoon penelition dengon tingkot kesolohon yong ditefopkon Penentuon besor sompel diperlukon boik untuk studi
deskriptif moupun studi anolitik Bergontung podo desoin penelition, besor sompel dihitung berdosorkon formulo yong sesuoi. Besor sompel untuk studi
tentong kesolohon tipe
deskriptif memerlukon informasi
I
(a), sedongkon untuk studi onolitik jugo diperlukon informasi tantong kesolohon (B) Bilo dolom sofu penelition terdopot lebih dori 1 desoin, moko perlu dihitung besor sompel untuk tiop desoin. Desoin utomo yong
II
dimoksudkon untuk menjowob perfonyoon penelition ufomo horus diprioritoskon bilo terdapot kesuliton untuk memenuhi besor sompel yong diperlukan. Perlu dihindorkon kesolohon yong sering terjodi, yokni memilih effect size dori pustoko; sehorusnyo odolah clinicol judgment; ef f ect size berupo yong bermokno secara
klinis. Perhitungon besor sompel yong benor untuk studi deskriptif menghasilkon studi dengon ketepoton yong diinginkon, sedong podo studi onolitik okon menyelorqskon kemoknoon
stotistiko dengon kemoknoon
&
t
kl
inis.
Bab 18 - Penerapan etika
penelitian kedokteran Sri Oemiiati*, Samsudin*, M Sutan Assin*, LA Tamaela, Sri S Nasar brma-norma etika kedokteran sebenarnya telah dipakai sejak adanya orar.g di masyarakat yang memiliki tugas untuk mengobati orang sakit. Meskipun tidak tertulis, norma-norma tersebut menggariskan bagaimana orang yang mengobati harus bersikap terhadap orang yang diobati. Di antara norma yang tertua dan yang digariskan dalam peraturan adalah sumpah dokter Hindu yang ditulis pada tahun 1500 sebelum Masehi. Tema yang paling dalam sumpah tersebut adalah: 'jangan merugikan pasien yang sedang diobati.' Lebih-kurang seribu tahun kemudian lahir Sumpah Hippocrates yang antara lain menyatakan bahwa seorang dokter harus mengutamakan kepentingan pasien. Jadi telah lama sekali berlaku panduan bagi dokter yaitu: premium non nocere (first do no harm).
KEvrnluAN TEKNorocr KEDoKTERAN Kemajuan teknologi kedokteran terjadi dengan amat pesat sejak pertengahan abad ke-18, terutama dengan pelbagai penemuan seperti oleh Louis Pasteur dan Robert Koch dalam etiologi penyakit,
d*
t
384
P ener ap an etika p enelitian ke dokt er an
William Roentgen dalam aspek diagnostik, dan Addisory Charcot, Billrottr, dan lain-lain dalam bidang klinik. Teknologi kedokteran menjadi lebih maju lagi selama dan sesudah Perang Dunia II dengan penemuan obat-obat seperti sulfaniazid, antibiotik, dan insektisida. Keberhasilan pencangkokan alat-alat tubuh manusia dengan alatbuatan
atau dengan organ donor atau dengan tubuh hewan merupakan tonggak kemajuan teknologi kedokteran yang amat penting. Pada saat ini, dengan manipulasi genetik, manusia seolah dapat
'membuat'manusia yang diinginkan dengan teknik kloning yang kontroversial. Penemuan-penemuan tersebut menyebabkan seolah manusia merasa dapat'mengalahkan maut', dan merasa memiliki kekuasaan seperti Tlhan. Oring merasa bahwa jika cukup tersedia uang untuk percobaan, maka manusia dapat hidup abad| sehingga hidup seolah dapat dibeli. Karena itulah dana penelitian mengalir deras, dan dengan pelbagai penemuan terjadi pula spesialisasi, sehingga tidak jarang manusia hanya ditinjau sebagai kumpulan organ. Keadaan ini menyebabkan makin kaburnya hubungan jiwa antara dokter dan pasien. Semua keadaan tersebut mempermudah timbulnya pelbagai penyimpangan dari etika, yang mungkin sekali dapat terjadi tanpa disengaja.
ETtrn
PENELITIAN KEDoKTERAN
Dengan banyaknya tersedia uang untuk penelitiary meningkat pula dengan pesat jumlah dan jenis penelitian serta jumlah manusia yang dipergunakan dalam penelitian. Sebagai contotL University of California dalam waktu satu tahun peneliti telah menggunakan IO.OOO sampai 20.000 orang sebagai iubyek penelitian.-D"ngun banyaknya jumlah penelitian tersebut maka terjadilah pelbagai penyimpangan terhadap kode etik, sehingga terasa keharusan adanya badan yang mengawasi penelitian yang memakai manusia sebagai subyek penelitiannya. Forum Internasional yang pertama diadakan untuk tujuan ini mengeluarkan Nuremberg Code, sebagai reaksi terhadap pelbagai eksperimen kejam yang dilakukan oleh para dokter Nazi terhadap tahanan Perang Dunia II.
*
t
SriOemijatidkk.
385
Salah satu aspek penting dalam kode tersebut adalah keharusan adanya informed consent (persetujuan setelah penjelasan) dari manusia yang digunakan dalam percobaan. Pada tahun L964, World Medical Association dalam sidangnya ke-18 mengeluarkan safu rangkaian aturan untuk penelitian pada manusia, yang kini dikenal sebagai Deklarasi Helsinki I. Rangkaian aturan tersebut merupakan panduan untuk dokter yang melakukan penelitian klinis, baik yang bersifat terapeutik mauPun non-terapeutik. Para editor jurnal kedokteran diimbau untuk tidak memuat artikel penelitian yang menggunakan manusia sebagai subyek tanpa informed consent kecuali (1,) apabila subyek tidak dapat memberi persetujuan misalnya bayi, anak, atau pasien yang tidak sadar; untuk ini seyogianya keluarga diminta persetujuannya; (2) bila penelitian semata-mata menggunakan rekam medis; (3) bila bahan penelitian berupa jaringan yang telah diawetkan dan tidak dapat dilacak subyeknya. Namun pada semua keadaan tersebut harus diyakini bahwa hasil penelitian akan berdampak positif bagi pasien lain atau bagi masyarakat luas.
PgNInnnPAN ETIKA PENELITIAN KEDOKTERAN Baik dalam Nuremberg Code maupun dalam deklarasi Helsinki I, para peneliti hanya diimbau untuk memperhatikan serta mematuhi peraturan-peraturan. Jadi kebijaksanaan diserahkan pada peneliti sendiri, tidak ada keharusan adanya pihak lain yang mengawasi. Peneliti harus membuat keputusan sendiri, apakah penelitiannya menyimpang dari norma etika yang telah digariskan atau tidak. Karena tidak ada pengawasan dari pihak lain, maka pengertian para peneliti tentang perbedaan suatu tindakan sebagai pengobatan atau penelitian kadang tidak jelas, sehingga masih terjadi pelbagai pqryimpangan norma-norma etika. Oleh karena itulah pada sidang de-20 World Health Assembly di Tokyo tahun 1975 Deklarasi Helsinki I di revisi, disebut sebagai Deklarasi Helsinki II. Perubahan penting dalam Deklarasi Helsinki II adalah terdapatnya peraturan yang mengharuskan protokol penelitian pada manusia ditinjau lebih dahulu oleh suatu panitia untuk'pertimbangary tuntunan,
*
t
386
P ener ap an
etika p enelitian kedokter an
dan komentar'. Juga harus dicantumkan pada protokol bahwa telah dilakukan pertimbangan etika dan hasil penelitian tidak boleh dipublikasi jikalau tidak ada ethical clearence. Dengan demikian maka mulailah dibentuk Panitia-panitia Etika Kedokteran di semua lembaga yang menyelenggarakan penelitian.
PaNITn ETIKA
PENELITIAN KEDoKTERAN
Sebenarnya di tiap negara selalu terdapat undang-undang yang melindungi hak asasi manusia. Namun dengan makin pesatnya kemajuan dalam bidang teknologi, maka makin banyak dilakukan penelitiary sehingga dirasakan bahwa undang-undang itu saja tidak mencukupi. Sejalan dengan panitia di tingkat internasionaf maka pada tingkat nasional di berbagai negara dibentuklah panitia-panitia
dan dibuat peraturan-peraturan etika penelitian kedokteran. Pada tahun 1966The united states Public Health seraice membuat perangkat peraturan mengenai penelitian yang menggunakan manusia sebagai subyek. Peraturan ini direvisi pada tahun 197r dan 1974 yang mengharuskan peninjauan segi etika pada semua proyek penelitian pada manusia, terutama yarrg mendapat dana pemerintah. Hal ini menyebabkan dibentuknya banyak panitia di hampir semua institusi penelitian. Pada tahun 1974drbentuk suatu National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedicnl and Behaoioral Research, yang meninjau semua aspek penelitian pada manusia. Di Inggris the Royal Collage of physicians membuat garis besar panduan untuk panitia etika penelitian yang dibentuk di berbagai institusi. Panitia ini diberi tanggung jawab dalam segi etika penelitian dalam institusi. Meskipun panitia-panitia tersebut tidak berhubungan secara langsung, tetapi sewaktu-waktu the Royal Collage of Physicians mengadakan pertemuan yarrg dihadlri oleh ketua-ketua panitia etika penelitian sehingga berbagal masalah dapat dibahas bersama. Di Kanada, The Medical Research Council of Canada sejak tahun 1956 mengharuskan semua institusi yarrg meyelenggarakan penelitian mempunyai Lo cal Reaiew committee unfuk mengevaluasi
I
ll
SriOemijatidkk.
387
semua proyek penelitian pada manusia. Panitia-panitia lokal ini
biasanya dibentuk oleh kepala institusi (dekan untuk fakultas kedokteran) dan anggotanya terdiri atas dua orang yang faham akan bidang penelitian itu dan dua orang peneliti lainnya. Dalam perkembangannya sekarang diharuskan pula untuk melakukan telaah terhadap desain dan metodologi penelitiary yang disebut sebagai scientific reaiew. Hal ini dianggap perlu, oleh karena suatu rencana penelitian dengan metodologi yang keliru akan membuahkan hasil penelitian yang keliru pula, sehingga tidak etis. Sebagai contoh adalah perkiraan besar sampel yang diperlukan. Besar sampel yang berlebihary misalnya sebenarnya hanya cukup diperlukan 100 pasien namun direkrut 400 atau 600 pasien adalah tidak etis, karena membuang banyak sumber daya (waktu, uang, fasilitas, terutama pengorbanan pasien yang harus menerima obat kontrol yang kurang bermanfaat) secara sia-sia. Sebaliknya besar sampel yang terlalu sedikit dari yang diperlukan juga tidak etis karena penelitian tersebut tidak akan dapat memberi simpulan yang definitif hingga menyia-nyiakan pelbagai sumber daya yang telah digunakan, khususnya manusia sebagai subyek penelitian. Pada tahun 1.976 The Medical Research Council of Canada membentuk suatu Working Group on Human Experimentation, yang bertugas meninjau peraturan-peraturan yang lama dan membuat rekomendasi. Dalam laporan ternyata bahwa terdapat variasi yang luas di antara panitia institusi yang satu dengan yang lain. Ada yang hanya sekedar membenfuk panitia sebagai suatu keharusan dengan tugas-tugas yang minimal, tetapi ada institusi yang panitianya bertugas untuk mengawasi penelitian sampai di luar institusinya, misalnya sampai di fakultas lairu untuk studi yang menyangkut manusia. Working Group tersebut merumuskan rekomendasi agar di tiap institusi dibentuk panitia sentral yang anggotanya terdiri atas ilmuwan dan bukan ilmuwan yang dapat menilai norma,roirrru dalam masyarakat. Orang-oranglni biusunya diambil di antara staf non-medik institusi tersebut. Working Group itu sendiri membuat panduan untuk tugas panitia lokal, sedangkan tugas utama untuk meninjau segi etika penelitian dibebankan pada panitia lokal sendiri.
{;
-t
388
P enerapan et ika pen el
itian kedokterqn
Di Jerman penelitian kedokteran berdasarkan rencana negara dan disusun oleh para sarjanayangbersangkutary yang dinilai dan disetujui oleh para pejabat yang bertugas untuk itu (biasanya pejabat Kementerian Kesehatan). Penilaian juga dilakukan oleh kepala institusi tempat penelitian dilakukan. usulan penelitian harus diajukan di hadapan suatu panitia. Penelitian tidak dapat dilaksanakan tanpa persetujuan panitia ini (scientific board) dan pemerintah.
Drsxusr DAN srMpuLAN Forum kedokteran di seluruh dunia setuju bahwa dengan pesatnya kenaikan jumlah penelitian yang mengunakan manusia sebagai subyek, dan dengan telah terjadinya pelbagai penyelewengan etika, seperti percobaan yang kejam terhadap tahanan Perang Dunia II, diperlukan kode etika kedokteran. Forum internasional kode etika penelitian kedokteran ini dalam pelbagai deklarasi seperti Nuremberg Code, kemttdian menyusul Deklarasi Helsinki I, sebagai hasil World Medical Assembly ke-1g pada tahun 1964, dan revisinya yang dikeluarkan di Tokyo pada
tahun
1975.
Sehubungan dengan deklarasi intemasional ini maka di berbagai negara juga di adakan peraturan-peraturan ataupun kode etik penelitian kedokteran serta panitia-panitia untuk mengelola penelitian dalam segi etika. Meskipun status serta jangkauan panitia ini tidak seragam, tetapi dalam garis besarnya tidak banyak berbeda. Pada umumnya di setiap negara terdapat panitia lokal dan panitia pusat. Penilaian segi etika penelitian di suatu institusi dibebankan kepada panitia lokal, sedangkan panitia pusat mempunyai fungsi memberikan panduan dan menyatukan panitia-panitia lokal, atau merrt-eicahkan masalah yang tidak dapat dipecahkan oleh panitia lokal. Yang lebih penting sebenarnya adalah peran para peneliti sendiri yang harus menyadari dan memenuhi kode-kode etik yang digariskan baik dalam Deklarasi Helsinki I ataupun yang dibuat oleh komisi etika penelitian di negara masing-masing.
*
-*
SriOemijatidkk.
389
Susunan panitia etika penelitian kedokteran di tiap institusi dan negara juga tidak ada seragam, namun semua menginginkan agar di dalam panitia tersebut duduk orang-orang yang ahli dalam bidangnya. Selain itu cukup banyak yang menginginkan duduk pula para ahli yang bukan dari bidang kedokteran. Ada yang menginginkan duduknya orang awam yang dapat menilai etika dalam masyarakat, ada pula yang menyarankan agar sebagai anggota panitia etika penelitian disertakan seorang ahli agama, ahli hukum dan sebagainya.
Di Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia telah lama terbentuk Panitia Etika Penelitian Kedokteran. Panitia ini kendati untuk periode pertama semua anggotanya adalah dokter, namun sebagian dinilai sedikit banyak mengetahui hukum dan agama. Saat ini panitia etika di FKUI bernama Komite Etika Penelitian, yang anggota selain para dokter yang berminat dalam etika kedokteran juga para pakar dalam bidang hukum kedokteran, metodologi penelitian, ahli statistika kedokteran, serta satu orang awam. Dengan demikian diharapkan telaah yang dilakukan terhadap usulan penelitian dapat dilakukan lebih komprehensif, termasuk dalam aspek metodologi dan desain penelitian yang direncanakan. Keberadaan komite etika memang telah disepakati di hampir semua negara. Namun bukan berarti bukan tidak ada masalah. Kalangan penelitian" termasuk para peneliti, institusi penyelenggara penelitian, penyandang dana, serta perusahaan farmasi sering menyuarakan nada yang tidak puas dengan cara kerja komite etika ini. Beberapa pihak memandang cara kerja komite etika kurang transparan. Tidak jarang telaah ilmiah (scientific reaiew) yang dilakukan oleh komite etika dianggap berlebihan, melampaui wewenangnya. Dipertanyakan pula tanggung jawab komite etika terhadap pasien bila terjadi pelanggaran etika dalam pelaksanaan pefelitian, seperti yang pemah terjadi di Amerika Serikat dan Inggris. Akhirnya perlu ditegaskan bahwa masalah etika bukanlah sesuafu hal yang statis; ia selalu berkembang menuruti kemajuan zaman. Oleh karena itulah ada jurnal ilmiah yang mengkhususkan diri pada masalah etika penelitia kedokteran. Panitia atau komisi
&
.*
390
P ener ap an
etika penelitian kedokteran
etika sendiri, sebagai salah satu unsur pengembangan ilmiah harus terbuka untuk menerima kritik dari mana pun demi perbaikan di masa depan.
Darran
PUSTAKA
L.
Anne-Marie Slowther, Tony Hope. Clinical ethics committees [Editorial). BM]
2.
Ashcroft R, Pfeffer N. Ethics behind close doors: do research ethics
2000;32'1.:649-650.
3. 4. 5. 6, 7. 8. 9.
committees need secrecy? BMJ 2001; 322: 1294-1296. Bredy JV, Jonsen AR. The evolution of regulatory influences on research with human subjects. Dalam : Human subjects research research - A hand book for institutional Review Board. New York: Plenum Press,L982. Currrant WJ. Evolution of formal mechanism for ethical review of clinical research. XIIth CIOMS Round Table Conference, 1979. Evans ME. The legal background of the institutional review board XIIth CIOMS Round Tabel Conference, 1979. Fisher FW,Breuer H. Influences of ethical guidance committees on medical research- A critical reappraisal. XIIth CIOMS Round Table conference,l979. Giertz G. Scope of review procedures of ethical review board. XIIth CIOMS Round Table Conference. 1979. Gellhorn A. Medical ethics in the modern world. XIIth CIOMS Round Table Conference, 1979. Len Doyal, Informed consent in medical research : Journals should not publish research to which patients have not given fully informed consent -
with three exception.
Miller |.
B,\;4] 1997
;314:
11.07
Form and funtion of ethical review committed in Canada. XIIth CIOMS Round Table Conference 1979. 11. Nicol ).The ethics of research ethics committees.BMJ 2000;320:1217. 12. Ryan MK. General organization of IRB.Dalam: Human subjects researchA handbook for institutional review boards. New York: Flenum Press, 1982.
10.
e
Jl
,391
SriOemijatidkk.
&dlt+ &#^
trsr--
S*Sffi&effiffi
-
Etiko dolom penelition mokin mendopot perhotion. Praktik tidok monusiowi dqlom penelition selomo Perang Duino fI menjodi pemicu utomo perlunyo telooh etiko terhodop usulon penelition yang menggunokon mqnusio sabogoi subyek. Kesepokofon globol tentong perlunyo teloah etika dicetuskon pertomo koli di Helsinki podo tohun 1964, kemudion beberopa koli revisi untuk penyempurnoon.
Komite etiko penelitian sehorusnyo odo disetiap institusi yong bonyok melokukon penelition don keonggotoonnyo menyertakon rohaniwon don orong cwom. Tujuon utama telooh etiko odoloh memberikon perlindungon yong memodai kepoda subyek penelition. Seloin menelooh ospek etiko murni, komite etika jugo wajib meninjou ospek ilmioh don metodologi. Hol ini didosori oleh pemohoman bohwa penelition yong tidok dopot dipertonggungjowobkon secoro ilmioh juga outomotis tidok etis. Seyogyanyo rekrutmen subyek tidok dimuloisebelum usulon
penelitian mendopot persetujuon komite etiko. Komuni kos i yong memodoi ontoro kom ite et i ko dengan penel it i dopot menjembotoni perbedoon persepsi yong mungkin odo.
*
.a
Bab
!9 - Penulisan laporan
penelitian Sudigdo Sasffoasmoro, Muslim A Nathin, Yani A Kasim
enulisan laporan penelitian merupakan hal yang tak terpisahkan dalam rangkaian proses penelitian, yakni sebagai laporan kepada pemberi dana, untuk diajukan sebagai disertai atau tesis, atau untuk dipublikasikan dalam jurnal ilmiah. Pada umumnya para peneliti telah belajar secara intuitif cara penulisan dalam bentuk makalah untuk jurnal ilmiafu namun kurang terbiasa dengan penulisan laporan untuk pihak sponsor, tesis, atau disertasi. Dalam bab
ini akan dibahas hal-hal
penting yang harus diingat oleh peneliti dalam penulisan hasil penelitiannya. Pertama dibahas secara ringkas format laporan penelitian berdasarkan target pembacanya. Uraian kemudian difokuskan pada penulisan makalah untuk jurnal ilmiah; akhirnya disinggung penulisan tesis dan disertasi.
UNTUT SIAPA LAPoRAN PENELITIAN DITUIUKAN Hal yang kadang luput dari perhatian penulis laporan penelitian adalah target utama pembaca, kepada siapa laporan penelitian tersebut hendak ditujukan. Terdapat tiga kategori besar kepada siapa laporan penelitian ditujukan, yaitu (1) untuk masyarakat
il
.*
393
Sudigdo Sastroasmoro dkk.
akademik, (2) untuk pihak sponsor penelitian, dan (3) untuk masyarakat umum. Ketiga target pembaca tersebut mengharuskan pembuat laporan untuk membedakan cara penyajian hasil, baik dalam hal format, rincian, maupun kedalamannya. Tulisan dengan sasaran pembaca yang berbeda tersebut masing-masing harus mempunyai karakteristik tersendiri. Tidak mungkin dibuat satu format laporan penelitian yang sekaligus dapat memenuhi kriteria
dan persyaratan untuk tim penguji suatu institusi pendidikan, untuk jurnal ilmiah, dan untuk masyarakat umum.
1 PnxuusnN
FIASIL pENELTTTAN UNTuK
MASYARAKAT AKADEMIK Laporan hasil penelitian untuk masyarakat akademik dapat berupa salah satu atau lebih dari hal-hal berikut:
o o o
Skripsi (untuk prasarjana), tesis (untuk program magister atau sejenis), dan disertasi (untuk program Doktor) Makalah untuk jurnal kedokteran Monogram atau buku tersendiri
Tiap hasil penelitian ilmiah harus dilaporkan kepada masyarakat ilmiah; untuk ini dikenal pemeo larna "publish or perish", artinya publikasikan hasil penelitian And4 apabila tidak ia akan menjadi sampah. Pada penulisan skripsi, tesis, atau disertasi, karena fujuannya mempertanggungjawabkan penelitian kepada tim penguji yang ditetapkan institut atau universitas, maka target pembaca yang utama adalah tim penguji tersebut. Karena itu format laporan dan pelbagai segi lainnya harus disesuaikan dengan aturan yang berlaku di institusi setempat, yang dapat sangat perbeda antara satu institusi dengan yang lain. Pada umumnya format untuk tesis atau disertasi lebih rinci, lebih tebal, seringkali dapat menjawab lebih banyak pertanyaan penelitian dan pembahasannya lebih mendalam dan melebar dibandingkan format untuk jurnal. Namun jangan timbul persepsi bahwa makin tebal sebuah tesis atau disertasi, makin tinggi pula mutunya.
{l
ll
-4'
394
P enulisan lap or an p enelitian
Bila hasil penelitian akan dipublikasi di jurnal ilmiah, masalah yang dibahas hendaklah dibatasi, jangan terlampau luas. Rincian prosedur perlu diuraikan rinci, namun dalam bentuk seringkasringkasnya. Bila penelitian menghasilkan temuan prosedur yang benar-benar baru yang perlu dikemukakan, mungkin dapat disusun menjadi makalah tersendiri yang dapat dipublikasi dalam jurnal yang terpisah. Mungkin satu penelitian yang besar dapat dilaporkan dalam beberapa makalah untuk jurnal; sepanjang tidak bersifat tumpang tinditu hal tersebut dapat dibenarkan. Kadang peneliti ingin membukukan hasil penelitiannya menjadi buku atau monogram tersendiri. Untuk ini kaidah-kaidah yang biasa digunakan dalam pembuatan buku harus diperhatikan.
2
PnluusaN
LApoRAN UNTUK spoNSoR pENELmAN
Format laporan untuk pihak sponsor, misal Departemen Kesehatan, WHO, Bank Dunia, dan lain-lain sangat berbeda dengan format untuk masyarakat akademik. Masing-masing organisasi penyandang dana mempunyai format khusus laporan yang harus diperhatikan oleh peneliti. Pada umumnya penulisan laporan tersebut tidak menjadi masalah sepanjang komunikasi di antara peneliti dan sponsor sebelum, selama, dan setelah penelitian berlangsung dengan baik. Biasanya sponsor menginginkan hasil yang dapat dijadikan landasan untuk pelbagai aktivitas atau program, sesuai dengan visi dan misi organisasi. Pembicaraan pendahuluan dengan pihak sponsor perlu dilakukan sejak sebelum penelitian dimulai, sehinggahasil yang diharapkan dapat dipenuhi seoptimal mungkin. Berbe{a dengan penulisan untuk masyarakat akademik, dalam laporari untuk pihak sponsor penelitian, aspek administratif dan
pertanggungjawaban keuangan dan fasilitas yAlg digunakan menduduki tempat yang sangat penting. Setelah laporan kepada pihak sponsor dilaksanakan, peneliti berhak untuk melaporkan hasil penelitiannya untuk masyarakat akademik, misalnyi di jurnal ilmiah. Tidai< jarang satu proyek penelitian yang cukup besar yang dibiayai sponsor dapat ditulis dalam beberapa makalah ilmiah.
&
.t
Sudigdo Sastroasmoro dkk.
395
3 PunnnrsAN HASrL PENELruAN UNTUK MASYARAKAT UMUM Hasil akhir penelitian adalah laporan ilmiah untuk memperkaya khazanah, yang bermuara pada pemanfaan hasil penelitian untuk kesejahteraan manusia. Oleh karena itu sebagian hasil penelitian yar.g dirasakan dapat dimanfaatkan oleh masyarakat dapat dipublikasi dalam pelbagai media umum/ baik sebagai artikel dalam surat kabar, majalalt, atau buku. Penulisan jenis ini, disebut sebagai penulisan ilmiah popular, memerlukan kiat sendiri, agar masyarakat dapat mengambil manfaatnya sebagai pengetahuan, tanpa harus terganggu oleh teknik prosedur penelitian dan jargonjargon ilmiah yang sulit dimengerti.
BnNrur
UMUM LAPoRAN ILMIAH
ilmiah sama dengan sitematika usulan penelitian yang telah dibahas dalam Bab 3, namun terdapat perbedaan yang mendasar. Bila dalam usulan dituliskan hal yang akan dilakukan, maka dalam laporan hasil penelitian dituliskan hal yang telah dilakukan. Pembahasan yang rinci dapat dibaca pada berbagai monogram, misalnya monogram Sastroasmoro (2008). Meski terdapat perbedaan format antara jumal ilmiah kedokteran yang satu dengan yang lairy pada umumnya komponen-komponen laporan penelitian untuk jurnal (disebut sebagai artikel asli atau origlnal article) mencakup hal-hal berikut: . Jridul penelitian o Nama pengarang serta institusi o Abstrak dan kata kunci o Isi laporan: Pendahuluan, Metode, Hasil, dan Diskusi o Ucapan terima kasih o Daftar pustaka o Conflict of interest, Peran penulis, Lampiran Pada umumnya sistematika laporan
&
.;rl
396
P enulis
an lap or an
p
eneliti an
L |uour LAPoRAN rENELTTTAN Judul merupakan komponen pertama yang dibaca, karenanya harus dapat menarik minat pembaca untuk membaca seluruh karangan. Judul laporan penelitian harus jelas, lugas, mewakili isi penelitian, dan tidak mengandung singkatan kecuali yang baku.
2 Nenae PENGARANG DAN INSTITUSI Nama pengarang dan institusi tempat peneliti melaksanakan penelitian seringkali dipakai sebagai jaminan mutu isi laporan penelitian. Meskipun hal tersebut tidak sepenuhnya salatu namun menduga mutu karangan semata-mata dari nama pengarang dan institusi bukanlah hal yang bijaksana. Kriteria siapa yang menjadi penulis utama dan penulis pembantu makalah dapat menjadi bahan diskusi yang berkepanjangan. International Committe of M e ili c al J o urn al E dit o r s ( ICMJE ) dalam Unif orm Re q uir ement s f o r Submitting Manuscripts of Biomedical Journals memberi batasan sebagai berikut. Yang dapat dimasukkan sebagai pengarang laporan
penelitian adalah mereka yang memenuhi kriteria: . memberikan kontribusi substantif dalam konsepsi desain, atau pengumpulan data, atau analisis dan interpretasi data; o membuat draft manuskrip atau melakukan revisi secara kritis muatan ilmiahnya; . memberi persetujuan final makalah yang akan diterbitkan. Setiap penulis harus memenuhi ketiga kriteria tersebut. Meski batasan tersebut cukup jelas, namun masih tersisa pertanyaan: siapakah yang menjadi penulis utama (principal author)? Secara logis mudah diterima bahwa peneliti yang mempunyai andil terbesar dalam ide, persiapar; pelaksanaary serta penulisan hasil penelitian berhak menjadi penulis utama. Namun karena hal tersebut dapat bersifat subyektif, maka musyawarah untuk mufakat merupakan cara terbaik untuk menentukan urutan penulis makalatr, dan hal ini sebaiknya disepakati sejak persiapan penelitian.
Q
Jl
Sudigdo Sastroasmoro dkk.
397
3 Ansrner DAN KATA KUNCr Hampir semua jurnal kedokteran mencantumkan abstrak pada awal makalah. Abstrak merupakan bentuk mini karangan, dan harus mencakup komponen-komponen yang tersusun sebagai IMRAD (Intr o ilu cti o n, M eth o il s, Re sult s, an d D i s cus si on). Abstrak biasanya tidak lebih dari 200-250 kata, dan untuk laporan pendek diperas menjadi 150 kata. Abstrak harus mencakup komponenkomponen berikut: Introduction : Alasan utama penelitian dilakukan Methods : Bagaimana penelitian dilakukan Results : Hasil utama yang diperoleh Discussion : Simpulan utama penelitian Saat ini dikenal 2 jenis abstrak, yakni abstrak satu-paragraf (one-paragraph abstract) dan abstrak terstruktur (structured absfuact). Pada kedua jenis abstrak tersebut keempat komponen isi laporan penelitian dikemukakan dengan jelas dan ringkas. pada abstrak satu-paragraf dituliskan secara naratif alasan penelitian dilakukar; apa yang dikerjakan, hasil yang diperoleh, dan simpulan utama penelitian, yang harus dituliskan dengan sekuens yang logis dan dengan kalimat pengantar yang lancar. Pada jenis abstrak terstruktur, isi abstrak dituliskan di bawah subjudul seperti Background, Setting, Methods, Main Results, Conclusions. Sebagian besar jurnal ilmiah kedokteran saat ini menggunakan abstrak terstruktur; abstrak satu paragraf makin ditinggalkan. Keuntungan abstrak terstruktur ini adalah, karena menggunakan subjudul, mempermudah pembaca memahami. Kekurangannya, penulisan abstrak terstrukfur lebih sulit membatasi jumlah kata; oleh karena itu tidak jarang batasan paling banyak 250 kata dilanggar. Perhatikan contoh abstrak terstruktur berikut, Kata kunci (keywords) sebanyak 4-8 kata atau istilah disertakan setelah abstrak. Kata kunci inilah yang dimasukkan dalam MeSH (medical subjectheadings) misalnya dalam Index Medicus sehingga dapat digunakan untuk pencarian makalah.
il
t
P enulis
398
an lap or an p enelittan
Abstrqct
Obieclives To qssess whether children with outism ore more likely to hove o history of gostrointestinol disorders thon those without oulism. Design Nested cose-control study. Setling UK Generol Proctice Reseqrch Dqtqbose. Subiects Children born ofter 1 Jonuory l98B qnd registered with fte Generql Proctice Reseorch Dqtqbose within 6 months of birth. Oulcome meqsures Chronic inflommotion of the gostrointestinql troct, coelioc diseose, food intoleronce, ond recurrent gostroinlestinol symptoms recorded by the generol procfitioner. Results 9 of 96 (97o) children with o diognosis of outism (coses) ond
41 of 449 (9%) children withouf outism (motched controls) hod o history of gostrointestinol disorders before lhe index dote (the dote of first recorded diognosis of qutism in lhe coses qnd the sqme dote
for controls). The estimoted odds rotio for o history of gostrointestinol disorders omong children wilh outism compored wiltr children wihout ontism wqs 1.O (95% confidence intervql O.5 lo 2.21.
Conclusions No evidence wqs found thqt children with outism were more likely thon children without outism to hove hqd defined gostrointestinql disorders ot ony fime before their diognosis of qutism.
BMJ. 2002;3252419'21
4 PnxoernnuaN Pendahuluan hendaklah ditulis secara ringkas namun jelas, biasanya terdiri atas2paragraf atau 1 ParcSraf dengan 2 bagian. Isi bagian ini adalah alasan atau pembenaran mengaPa penelitian perlu dilakukan, dan hipotesis atau pertanyaan penelitian yang akan dijawab beserta desain yang dipakai. Berbeda dengan pada usulan
*
i
Sudigdo Sastroasmoro dkk.
399
penelitian yang penulisan hipotesis dan tujuan penelitian dibuat dalam subjudul terpisah, dalam makalah jurnal harus dituliskan dalam bentuk kalimat naratif yang tersusun dalam urutan yang logis dan merupakan bagian dari paragraf. Pendahuluan harus didukung oleh rujukan yang kuat namun uraian yang rinci tidak dibenarkary sehingga seluruhnya tidak lebih dari satu halaman. Hal-hal penting dari pustaka yang harus dikemukakan dapat ditulis dalam bab Pembahasan, tidak dalam Pendahuluan. Perhatit'
frqcture relotionship isnot well understood. Body weight
is
strongly relqted to bone minerol density, such thot higher weight is qssocioted with both higher BMD V-n, qnd reduced f rocture risk [8,9]. Body weight is the sum of leqn ond fqt moss, ond the relqtive importonce of eoch component to hip frocture risk is contenfious IO-14]. Lower fqt mqss wos ossociqted with qn increose in the risk of hip frocture ofter odiusting for body weight ond oge [ 5], but it is not cleor whether the significont relotionship is independent of BMD. Cenlrql qbdominol fot, which con be derived from duolenergy X-roy obsorptiometry (DXA) scons, is highly correlqted with, ond hqs been suggested to be q surrogote meosure of body fot
[16]. Therefore, it is hypothesized thot the BMD-frocture relotionship moy be portly medioted by fot moss, represented by centrol obdominol fot. The oim of this study wos to test this hypothesis.in o somple of elderly men qnd women of Cqucosion
bockground. BMC l{iusculoskeletsl Disorders 2O05,
*
i
6:l I
400
P enulis
5
qn I ap or an p enelitian
MnropE
Maksud utama penulisan bagian ini adalah menjelaskan bagaimana peneliti melaksanakan penelitiannya. Penulis harus menguraikan dengan rinci apa yang telah dilakukan dalam penelitiary sehingga apabila ada orang yang ingin mengulanginya dapat melakukannya dengan tepat. Karenanya Metode tidak jarang merupakan bagian yang terpanjang dalam laporan jurnal, kadang juga ditulis dengan ukuran huruf yang lebih kecil ketimbang ukuran huruf pada badan laporan. Persyaratan yang tampaknya sederhana ini (menulis Metode dengan lengkap dan rinci) dalam praktik mungkin tidak terpenuhi, apabila penulis tidak berhati-hati melakukannya. Tidak jarang bagian ini ditulis dengan amat ringkas, seolah menganggap bahwa pembaca melihat sendiri apa yang dilakukan oleh peneliti; akibatnya jangankan pembaca memperoleh informasi untuk dapat mengulang penelitian, mengikuti jalan pikiran peneliti pun sulit. Di lain sisi kadang penulis mencapur-adukan Cara Kerja dan Diskusi. Sebagian jurnal masih menggunakan istilah Materials anil Methods atau Bahan dan Cara Kerja. Hal ini dianggap kurang manusiawi, kecuali bila hal yang diteliti adalah bahan kimia, alat, atau mesin. Oleh karena penelitian klinis memakai manusia sebagai subyek, maka dianjurkan untuk menggunakan istilah Subjects and Methoils (Subyek dan Cara Keria), Patients anil Methods (Pasien dan Cara Kerja) atau cukup Methods (Cara Kerja) saja. Pada umumnya Cara Keria mencakup uraian sebagai berikut:
o r o r o o o
a
.r
Desain penelitian Tempat dan waktu penelitian Sumber data: primer atau sekunder
Populasi target dan terjangkau, sampel, cara pemilihan sampel (sampling method), besar sampel Kriteria pemilihan (inklusi dan eksklusi) Keterangan khusus sesuai dengan desain yang dipakai Teknik pengukuran (pemeriksaan), termasuk pemeriksa, apakah pengukuran dilakukan tersamar, apakah dilakukan
401
Sudigdo Sastroasmoro dkk.
o
penilaian kesahihan dan keandalan pengukuran, apakah sebelumnya telah diuji.coba, alat dan obat yang dipakai, pembuat alat atau obaf persefujuan subyek, dan sebagainya. Analisis yang dilakukan (uji hipotesis, batas kemaknaan, poLner statistika, interval kepercayaan): Seperti halnya cara pengukurarr, cara analisis yang sudah jamak dipakai tidak perlu dijelaskan, namun apabila dipakai teknik uji hipotesis atau statistika tertentu yang baru ataupun yang jarang dipakai, perlu dijelaskan atau diberi rujukan. Nama program komputer yang dipakai perlu disebutkan, dengan tetap menyebutkan uji hipotesis yang digunakan.
Bergantung kepada materi penelitiary Metode ini cukup ditulis dalam beberapa paragraf, namun dapat pula beberapa halaman. Untuk tiap desain diperlukan keterangan yang relevan" misalnya: o Survai: apakah survai bersifat retrospektif atau prospektif, besar sampel
o Studi kasus-kontrol:
cara pemilihan kasus dan kontrol, apakah dengan matching atau tanpa matching dengan alasannya, besar sampel
r Studi kohort: apakah dilakukan randomisasi, teknik randomisasi, apakah dilakukan penyamararr, caranya, apakah direncanakan analisis interim, besar sampel, intervensi, dosis obat, monitor efek samping, dan sebagainya
. Uji diagnostik: outcome yang dinilai, baku emas o Suroiaal analysisz kriteria inklusi, efek yang diteliti
6 Hesn a Teknik penulisan Hasil merupakan bagian yang sentral pada laporan penelitian, namun tidak jarang merupakan bagian yang paling pendek. Ia biasanya disajikan dalam bentuk narasi yang dapat diperjelas dengan
tabel dan
I atau gambar.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan:
*
ll
.A'
402
P enulis
an lap or an p enelitian
Dalam Hasil tidak perlu diberi ulasan atau komentar, kecuali untuk makalah pendek yang menggabungkan bagian hasil dan pembahasan dengan judul Hasil dan Pembahasan. Untuk ini kalimat pengantar yang sesuai mutlak diperlukan agar terjaga alur pemikiran yang mudah diikuti. Perlu ditekankan untuk tidak mengulang {alam nas hal-hal yang telah disajikan dalam tabel atau gambar, kbcuali menyebut sebagian untuk memberi garis bawah atau penekanan, misalnya yang paling mencolok, kontroversial, dan lain-lain.
b Bagian deskriptif Meski yang dilaporkan merupakan penelitian analitik, namun laporan tentang hasil penelitian selalu didahului dengan penyajian deskriptif
tentang pasien yang diteliti. Karena itu Tabel 1 pada makalah biasanya berisi deskripsi pasien serta karakteristiknya. Variabel yang
diteliti dijelaskan paling rinci. Deskripsi data klinis biasanya mencakup jenis kelamin, umur, variabel lainnya yang relevan. Rincian dapat diperjelas dengan tabel, grafik, ataupun gambar. Bila penelitian merupakan perbandingary misalnya uji klinis, akan sangat bermanfaat bila dilakukan tabulasi variabel sebelum intervensi antara kelompok yang diperbandingkar; apakah kedua kelompok memang sebanding. Hal ini tetap dianjurkan meski telah dilakukan randomisasi, sebab randomisasi tidak menjamin kedua kelompok mempunyai karakteristik yar.g seimbang. Dalam perbandingan itu tidak perlu disertakan nilai uji hipotesis (nilai p); dengan menyajikan secara deskriptif umumnya pembaca tahu apakah ada ketidak seimbangan yang serius antar kelompok. Penyertaan nlIai p untuk menunjukkan bahwa pada awal penelitian tidak ada beda yang bermakna antara kedua kelompok adalah keliru, sebab (1) dari awal tidak dinyatakan akan dilakukan uji hipotesis sebelum intervensi; estimasi besar sampel adalah untuk uji hipotesis setelah intervensi; (2) perhitungan nilai p harus selalu menyertakan nilai p dan besar sampel. Bila jumlah subyek hanya sedikig maka nilai p > 0.05 tidak berarti apa-apa. Sebaliknya bila jumlah subyek sangat banyak, perbedaan yang minimal dapat bermakna secara statistika.
*
i
Sudigdo Sastroasmoro dkk.
403
Sebagai contoh, padapadauji klinis besar untuk menilai manfaat aspirin guna mencegah penyakit jantung koroner yang dilakukan secara multisenter dengan peserta 20.000 per kelompok, pada akhir penelitian diperoleh rerata usia subyek kelompok eksperimental dan kontrol berturut-turut adalah 42,0 (standard error 0,01) tahun dan 42,7 (standard error 0.02) tahun. Bila dilakukan uji hipotesis perbedaan yang klinis tidak penting tersebut bermakna secara statistika (p <0.01). Apakah kita katakan bahwa kedua kelompok tidak seimbang sehingga penelitian tidak sahih? Jadi yang dinilai adalah kesetaraan klinis, bukan kemaknaan statistika; dalam contoh ini apakahbeda usia 42,0 tahun dengan 42,7 tahttntersebut penting untuk respons seseorang terhadap aspirin. Hal yang sebaliknya dapat terjadi; bila subyek hanya beberapa puluh, perbedaan usia yar.g secara klinis penting pada uji hipotesis mungkin secara statistika tidak bermakna.
c Bagian analitik Bagian analitik hasil juga harus dikemukakan dengan sekuens yang logis. Analisis yang bersifat lebih umum dikemukakan lebih dahulu, disusul dengan analisis yang lebih rinci. Telah menjadi kebiasaan untuk menulis hasil yang akan dianalisis dalam bentuk tabel, misalnya tabel2x2 untuk ujix2, tabel uji diagnostik, studi kohort, kasus kontrol, dan seterusnya.
il'
Cara penulisan bilangan Penulisan bilangan perlu diperhatikary mengingat hasil penelitian tersebut dinyatakan dalam bilangan. Beberapa patokan yang lazim adalah sebagai berikut: r Bilangan yang,terdiri atas satu digit (angka9 alau kurang) yang tidak diikuti oleh satuan, dapat ditulis dengan huruf. Efek samping ruam kulit ditemukan pada tujuh pasien
o
{
jl
Bilangan satu digit yang diikuti dengan unit ditulis dengan angka. Rerata kadar hemoglobin adalah 6 gdL.
404
P enulis an lap or an p enelitian
Bilanganyang terdiri atas dua digit atau lebih ditulis dengan angka. Penelitian ini melibatkan
o
54 pasien
meningitis bakterial.
Bilangan pada awal kalimat tidak ditulis dengan angka, melainkan dengan huruf. Tujuh persen penduduk berpenghasilan kurang dari 400 dolar per kapita per tahun.
e Statistika Ketepatannumerik Ketepatan numerik yang terlalu rinci (misalnya 27.334%;2560.346 gram) tidak menambah informasi, tidak meningkatkan kualitas makalah, bahkan mungkin dapat menyebabkan makalah tidak nyaman untuk dibaca. Hasil yang diperoleh dari kalkulator atau komputer biasanya perlu dibulatkan. Beberapa patokan:
o
Dalam menyajikan nilai rerata, simpang baku (standard deaiation), dan statistik lain harus diperhatikan ketepatan pada data aslinya. Umumnya nilai rerata hanya perlu diberi satu desimal lebih dari nilai pada data aslinya.
Contoh:
Bila data asli:234 gramt 273 gram,406 gram, ... dst., maka nilai rerata adalah 303.7 gram.
o
Bila data asli 0,34 mg,0,72 mg, 0,54 m& ... dst., maka nilai rerata adalah 0.493 mg Standard deaiation (SD) dan standard error (SE) cukup ditulis dengan satu desimal lebih dari nilai aslinya Rerata 2568 gram, SD = 213,7 gram (atau 213 gram).
o o
*
i
Nilai t,
r hanya memerlukan dua desimal Pada penulisan persentase jarang diperlukan lebih dari satu desimal, kecualibila jumlah subyek sangatbesar. Bila jumlah x2, dar.
405
Sudigdo Sastroasmoro dkk.
subyek kurang dari 100 maka tidak diperlukan desimal, dan bila jumah subyek sangat sedikit (< 40), penulisan dalam persen tidak diperkenankan, cukup ditulis angka yang diobservasi saja. Contoh:
. . .
23219650 = 2,86o/o
dituli skan 14,29"/o, cukup 14o/", 8ll9 tidak perlu diubah meniadi persentase, tuliskan
tetapi
5I
42 tid,ak perlu
saja 8/19
.
1 dari 2 pasien meninggal
tidak ditulis mortalitas
507o
Nilai p
o
Nilai p sering diperlukan dalam penulisan hasil penelitian yang bersifat analitik.
o
Notasi p ditulis pelbagai cara, P, P, p, p) perhatikan in-house style (gaya selingkung) jurnal apabila kita akan mengirim manuskrip ke jurnal. Yang penting lakukanlah penulisan tersebut dengan taat-asas (konsisten).
r
Dalam menyajikan hasil uji hipotesis perlu dicantumkan nilai uji statistik (misal t, xz) jangan hanya nilai p saja. Nilai p secara konvensional ditulis sebagai <0,05, <0,01 atau <0,001. Dengan adanya komputer lebih baik dicantumkan nllai p berdasarkan perhitungan, misalnya 0,07 atau 0,02 tetapi bila nilai p lebih kecil daripada 0,0001 tidak perlu ditulis angkanya, tuliskan saja p <0,0001. Hindarkan penulisan p = 0.0000, tuliskanlah p <0,000L, karena tidak mungkin probabilitas untuk terjadinya hasil semata-mata akibat peluang adalah 0. Nilai p yangsudah dituliskan pada tabel tidak perlu diulangulang dalam nas.
o
o
Penulisan SD (stan hrd fuv i ati on) dan
SE
(stan fu rd err o r)
Nilai rerata seringkali diikuti oleh SD (standard deoiation, simpang baku) atau SE (standard error), bergantungpada maksud penulis.
*
..f
406
P enulis
nn
I
ap or
an
p
eneliti an
Bila penulis ingin memberi gambaran bagaimana penyebaran nilai di sekitar rerata digunakan SB, bila ingin menunjukkan bagaimana tepatnilai rerata itu dalam populasiyang diwakili oleh sampel maka digunakan SE. Telah menjadi kebiasaan pula untuk menuliskan SD atau SE tersebut dengan tanda +. Kebiasaan yang telah lama berlangsung ini dapat membingungkan pembaca, terutama apabila berhubungan dengan nilai negatif, misalnya suhu di bawah 0. Oleh karenanya dalam penulisan SB dan SE sangat disarankan untuk
menghindarkan penggunaan notasi + dan menggantikanhya dengan tanda kurung sebagai berikut: o Nilai rerata berat lahir bayi
= 3108 (SD 285) gram, atau
o Nilai rerata berat lahir bayi
= 3108 (SE 30)
gram
o Rerata suhu yang diperlukan adalah -20 (SD 2)'C. Penulisan interval kepercayaan (confifunce intentals)
ini penyertaan nilai interval (IK) kepercayaan banyak dianjurkan, bahkan disyaratkan, selain nllai p. IK merupakan
Dewasa
rentang nilai parameter yang diperoleh dari suatu statistik bila siimpling dilakukan berulang-kali. Dalam penulisan rentang IK tanda + pun sebaiknya dihindarkan antara lain karena sulit bila rentang tersebut melibatkan bilangan negatif. Jangan dituliskan: Nilai rerata dan interval kepercayaan
95% adalah 8
lzmgldL
melainkan Nilai reratanya adalah 8 (IK95% 6;1:0l mgldL, atau
Nilai reratanya adalah
8 (IK95% 5 sampai
10)mg/dl
Tabel Tabel dapat diperlukan di semua bagian makalah, namun tersering digrrnakan pada Hasil. Dalam penulisan tabel perlu dipertimbangkan:
il
:l
Sudigdo Sastroasmoro dkk.
o
407
Tabel kurang disukai oleh editor oleh karena sulit dan mahal;
karenanya harus dibatasi untuk yang penting saja. Sebagai patokan kasar yang dianggap layak, adalah 1 tabel untuk tiap 1,000 kata. Jadi untuk makalah sepanjang B-10 halaman (kertas kuarto, karakter Times New Roman 12 pt.1,5 spasi) 3 atau 4 tabel cukup memadai.
o
o
o
gambar) dimaksudkan untuk memperjelas isi makalah: Bila data dapat disajikan dalam kalimat dengan jelas, tidak perlu dibueit'tabel. Jangan sampai angka-angka dalam nas tidak sesuai dengan yang ada dalam tabel. Tabel yang sangat rumit sering tidak memperjelas penyajian bahkan membingungkan. Upayakan untuk memecah tabel yang rumit atau panjang menjadi dua tabel atau lebih. Kecuali dalam keadaan tertentu, penulisan tabel yang bersambung ke halaman berikut harus dihindarkan. Keberadaan tabel harus ditulis dalam nas; jangan ada'tabel liar', yakni tabel yang tidak ditunjukkan keberadaannya dalam nas, seperti yang sering kita lihat di majalah popular. Tabe_1.,(j.uga
Diingatkan lagi untuk tidak menulis ulang dengan lengkap hasil yang telah disajikan dalam tabel. Cukup dikutip hasil yang penting sebagai pengantar. Teknikpenulisantabel
o
Judul tabel dapat ditulis dengan huruf kecif atau seluruhnya huruf besar bergantung kepada gaya selingkung jurnal
o r
Judul tabel tidak diakhiri dengan titik Hilangkan garis vertikal dan garis horisontal-dalam (aertical and inner horizontal lines). Lihat Contoh. Catatan-kaki dituliskan segera di bawah tabel, dengan tanda seperlunya. Bila terdapat singkatan dalam tabel, maka kepanjangan singkatan harus disertakan dalam catatan kaki.
o
Penulisan tabel berikut ini tidak tepat karena menyertakan garis vertikal dan garis horizontal-dalam.
{r
J|
408
P enulis
Derclol penyokit
Sembuh
Meninggol
an
I
ap or
an
p
eneliti an
Jumlqh
I
65
l5
80
il
55
20
75
ill
28
12
40
Jumloh
148
47
t95
Penulisanyang benar adalah sebagai berikut: Deroiot
penyokit Sembuh
ll llt
65 55 28
Jumloh
148
I
Meninggol
Jumlqh
l5
80
20
75
12
40
t95
Irusrnasl jumlah ilustrasi juga seringkali dibatasi oleh editor. Sebagian kecil jurnal menerima ilustrasi berwarna, sebagian besar hanya menerima gambar atau foto hitam-putih. Perhatikan persyaratan tiap jurnal yang dapat dilihat pad alnstuction to Authors. Pada umumnya editor menghendaki agar ilustrasi yang dikirim sudah digambar secara profesional dan siap untuk dicetak; sungguh tidak layak untuk'menyuruh' atalt mengharapkan editor menggambar ulang. Cropping, tanda-tanda, huruf, singkatan, dan legenda harus diperhatikan dengan cermat. Jangan sampai terdapat ketidaksesuaian data atau pengertian antara apa yang terfulis dalam nas dengan yang ada di gambar, sehingga ilustrasi yang seharusnya memperjelas makalah bahkan membuat pembaca menjadi bingung. Legenda gambar harus ringkas namun informatif. Sama halnya dengan tabel,
4R
t
409
Sudigdo Sastroasmoro dkk.
7 Drcrusr Dalam makalah hasil penelitian untuk dipublikasi di jurnal, Diskusi biasanya mencakup pula simpulan penelitian dan saran. Dalam bagian ini peneliti mengemukakan atau menganalisis makna penemuan penelitian yang telah dinyatakan dalam Hasil dan menghubungkannya dengan pertanyaan penelitian. Ini dilakukan dengan: (1) membandingkan hasil dengan pengetahuan saat ini, yakni dengan membandingkan dengan hasil penelitian sebelumnya apakah memperkuat, membantatr, atau memang sama sekali baru, dan (2) untuk penelitian klinis dihubungkan dengan praktik klinis. Tiap pemyataan harus dijelaskan, dan didukung oleh pustaka yang memadai. Dalam Diskusi perlu dikemukakan keterbatasan penelitian, baik dalam desain maupun dalam eksekusinya. Tidak jarang desain penelitian secara inheren mengandung kelemahan, atau penelitian tidak sesuai dengan yang direncanakan, misalnya banyak loss to follow-up. Hal-hal tersebut harus dinyatakan dengan jujur dan dibahas dampaknya terhadap hasil. Peneliti harus juiur; bila ia mengetahui kelemahan dalam penelitiannya iaharus menyebut dan membahas, bukan mendiamkan kekurangan tersebut dengan harapan orang tidak melihatnya. Bila penulis menganggap terdapat kekuatan yang penting dalam penelitian yang dilaporkary hal tersebut dapat pula dikemukakan secara wajar. Dalam Diskusi hendaknya penulis secara wajar menunjukkan makna hasil penelitiannya; dalam penelitian klinis harus dikaitkan dengan manfaat dalam praktik. Perlu dihindarkan penggunaan kalimat-kalimat yang menunjukkan seolah penemuan penelitian sangat luar biasa dengan berulang-ulang menulis kalimat: Data kami dengan meyakinkan menunjukkan bahwa......
atau Hasil yang kami peroleh telah dengan amat jelas......... Keraguan tersebut telah terhapus oleh data kami........
*
jf
410
P enulisan lap or an p enelitian
Perlu diingat bahwa ilmu kedokteran dibangun dari rangkaian panjang bukti yang melibatkan banyak pasien, bukan dengan beberapa puluh pasien saja. Sebaliknya jangan menulis pembahasan yang memberi kesan bahwa peneliti ragu akan datanya sendiri, misalnya dengan kalimat: Bila data kami sahih, maka ..... Data kami yang tidak lazim ini, mungkin .....
Pada akhir karangan harus dibuat simpulan yang diperoleh dari penelitian dan relevansinya dengan ilmu pengetahuary praktik, dan manfaatnya untuk penelitian yang akan datang. Biasanya simpulan ditulis dalam 1 atau 2 pdragraf terakhir dari Diskusi dan tidak memerlukan subjudul tersendiri.
Kesalahan yangsering dilakukan dalam Diskusi Kesalahan-kesalahan berikut seringkali ditemukan dalam Diskusi:
o Diskusi terlalu
o
o
o
banyak mengulang-ulang apa yang telah dikemukakan dalam Hasil. Hal ini tidak tepaf tidak perlu diulang hal-hal yang telah disajikan dalam Hasil kecuali untuk menggarisbawahi aspek-aspek yang penting atau sebagai kalimat pengantar pembahasan. Tidak dilakukan pembahasan yang adekuat terhadap apa yang ditemukan pada Hasil. Hal ini amat disayangkary oleh karena data tetap dibiarkan sebagai data, tidak dimaknai dengan menghubungkan dengan ilmu yang sudah ada dan tidak dihubungkan dengan praktik sehari-hari. Simpulan tidak mengacu pada pertanyaan penelitian. Tujuan penelitian adalah menjawab pertanyaan penelitian. Karenanya harus ada alur yang jelas antara pertanyaan penelitiary metode, hasil, dan simpulan. Simpulan tidak didukung oleh data. Meskipun pengarang diberi hak yang seluas-luasnya untuk mengajukan pendapat dalam Diskusi ini, namun simpulan harus benar-benar didukung oleh data penelitian. Tidak jareing terjadi simpulan
il
t
.1
t
411
Sudigdo Sastroasmoro dkk.
o
yang diajukan bukan berdasarkan pada data penelitian sendiri melainkan dari pustaka; ini tidak dibenarkan. Penulis menyimpulkan sesuatu yang tidak dipertanyakan dalam Pendahuluarl atau dengan kata lain menyimpulkan sesuatu yang tidak dirancang sebelumnya. Bila terdapat hasil
tambahan yang penting yang diperoleh dalam penelitian, hal tersebut dapat dilaporkan sebagai hasil tambaharu bukan sebagai simpulan. Hasil tambahan tersebut perlu dikonfirmasi dalam penelitian lain yang memang dirancang untuk tujuan tersebut. Sarary usul atau dugaan dapat saja dikemukakan, tetapi bukan sebagai simpulan. Bila cukup alasan untuk menganjurkan pembaca unfuk melakukan atau untuk tidik melakukan sesuatu, hal tersebut
harus dikemukakan dengan wajar. Bila masih terdapat hal yang kontroversiaf dapat disarankan penelitian lanjutan. Kemampuan peneliti untuk menyatakan makna penemuannya tidak kalah penting dengan kemampuannya merancang dan melaksanakan penelitian.
8
UcnpnN
TERTMA KASrH
Ucapan terima kasih perlu diberikan kepada orang atau institusi yang telah memberi bantuan atau nasihat substansial kepada peneliti. Sponsor juga perlu diberi ucapan terima kasih, namun sekretaris atau teknisi tidak perlu. Kalimat penghargaan harus dibuat secara wajar, tidak berlebihan. Jangan pula, dengan maksud untuk menaikkan kualitas penelitian, penulis mencantumkan nama-nama terkenal yang tidak secara langsung terlibat dalam proses penelitiary apalagi bila yang bersangkutan tidak mengetahui pencantuman nama tersebut.
.
9 Coxrrtcr
oF rArrEREsr Akhir-akhir ini makin banyak jurnal yang mensyaratkan adanya pernyataan conflict of interestbaik secara individual (penulis artikel) maupun institusional (institusi afiliasi para peneliti). Misalnya salah satu peneliti adalah penasihat medis perusahaan farmasi tertentu,
*
.rl
412
P enulis an lap or an
penelitian
maka ia harus menyatakannya. Demikian pula halnya bila institusi afiliasi peneliti memiliki hubungan dengan institusi lain yang patut diduga dapat menimbulkan conflict of interest, hal tersebut harus dinyatakan. Bila para peneliti yakin tidak memillki conflict of interest, dapat dihrliskan: tidak ada. Kadang pemyataan konflik kepentingan ini menurut ukuran kita cukup "ekstrem". Misalnya dalam artikel "Use of randomisation in the Medical Research Council's clinicnl trial
in the 1940s" (BMI penulisny4 Yoshioka, menyatakan dalam Competing interest: Merck proaided seoeral hundred photocopies free of charge.
of streptomycin in pulmonary tuberculosis 1998;317 :1220-3,
10 PrnaN TrAP PENULTs Fenomena lain yang makin banyak tampak adalah elaborasi masing-
masing kontributor dalam penelitian dan pelaporan. Perlu atau tidaknya hal ini dikemukakan tergantung dariin-house style masingmasing jurnal. Contoh: EM membuat desain dan menulis usulan penelitian awal. PR
merupakan pemimpin proyek. GR bertanggung jawab dalam analisis statistika. Semua penulis memberi kontribusi yang sama dalam penulisan makalah. Catatan: EM, PR, dan GR adalah inisiql nama penulis.
1'I.,
Darran
PUSTAKA
Penulisan daftar pustaka dilakukan dengan cermaf sesuai dengan sistem yang dianut; untuk ini lihatlah sistem yang digunakan oleh jurnal yang kita tuju. Pada saa? ini sistem penulisan da{tar pustaka yang paling banyak dianut adalah sistem Vancouver. IJraian cara penulisan kutipan dan daftar pustaka dapat dilihat pada Bab.L9.
Banyak pakar yang berpendapat bahwa kecermatan penulisan rujukan merupakan salah satu tolok ukur kecermatan peneliti. Penulisan daftar pustaka yang tidak cermat akan wajar menimbulkan keraguan terhadap kecermatan peneliti secara keseluruhan.
dr
i
413
Sudigdo Sastroasmoro dkk.
12 Leuprnax Penyertaan lampiran jarang diperlukan dalam jurnal. Bila diperlukan (dan diperkenankan oleh editor), rumus statistika tabel prosedur, dan lain-lain yang relevan dapat disertakan. Daftar nama subyek penelitian, baik inisial maupun nomor rekam medis tidak
boleh dipublikasikan.
PaNpuAN PETAPORAN PELBAGAI IENIS PENELITIAN Selama puluhan tahun pelaporan hasil penelitian sangat bervariasi, sehingga meskipun desain dan pelaksanaan penelitian sama, hasil
yang dilaporkan dapat berbeda. Hal ini ditengarai oleh para editor, antara lain yang tergabung dalam International Committee of Medical lournal Editors (ICMIE). Pada pertemuan di Vancouver, Bristish Columbia, Kanada, pada tahun 1978 kelompok ini menerbitkan dokumen penting yang bertajuk "Unioersal Requirements Uniform Requirements for Manuscripts Submitteil to Biomeilical lournals: Writing anil Eiliting for Biomedical Publicatiott ". Dokumen tersebut selalu direvisi setiap 2 tahun. Kelompok juga menerbitkan panduan yang rinci untuk pelaporan pelbagai jenis penelitiarL antara lain:
CONSORT - Consolidated
QUOROM
STARDT MOOSE
Standards of Reporting Trials
- Quality of Reporting of Meta-analysis - Standard of Reporting Diagnotic Test - Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology
PnNuusAN sKRIpsI, TESIS, DAN DISERTASI Pada umumnya format skripsi, tesis, atau disertasi sangatbervariasi dari satu institusi ke institusi lainnya. Namun demikian sebenarnya
il
ll
-;b '
414
P enulis
an lap or an p enelitian
prinsip penulisannya sama dengan penulisan makalah untuk jurnal, yakni menguraikan alasan penelitian, cara penelitian, mengemukakan hasil, dan membahas hasil untuk kemudian sampai pada simpulan. Skripsi, tesis, atau disertasi ditulis dalam format yang lebih panjang daripada laporan untuk jumal. Karena tidak adanya batas berapa panjang tesis atau disertasi, maka peneliti dapat dengan bebas mencantumkan lebih banyak tabel (sampai berpuluh-puluh), diagram, atau ilustrasi dalam tulisannya. Demikian pula tinjauan pustaka yang biasanya merupakan bab terpisatr" dapat dibuat amat panjang dan lengkap, disertai dengan puluhan tabel dan gambar, dan dengan sistematika seperti membuat buku ujar. Apakah hal tersebut dibenarkan atau diperlukan? Dalam tesis, lebih-lebih dalam disertasi, peneliti dituntut untuk membuat diskusi yang luas dan mendalam. Namun hal itu tidak berarti bahwa ia perlu menulis seluruh aspek (penyakit) yang diteliti. Prinsip bahwa laporan ilmiah harus ringkas dan bernas juga berlaku untuk penulisan tesis dan disertasi. Penulisan pelbagai aspek teori yang dapat dibaca di buku ajar tidak seyogyanya dilakukan. Istilah luas dan dalam harus diartikan sebatas ia menyangkut substansi penelitiannya, dan bukan seluruh aspek penyakit atau kelainan yang diteliti. Seorang pakar mengemukakan, bahwa hampir semua tesis atau disertasi sepanjang 200 halaman yang diperiksany4 hanya sekitar 50 halaman yang mengandung nilai ilmiah yang relevan; selebihnya hanya merupakan rincian'tetek-bengek' yang dengan mudah dapat ditemukan dalam buku ajar standar. Dengan demikian bukan ketebalan tesis atau disertai yang membuatnya berbobot, tetapi substansi, desairy serta kedalaman dan ketajaman peneliti dalam melakukan interpretasi terhadap hasil penelitiannya.
BEnsnaPA cATATAN Menulis bukanlah hal yang mudah, karenanya diperlukan latihan. Dalam penulisan makalah ilmiah perlu diperhatikan kaidah-kaidah yang lazim, sementara alur logika sang peneliti harus tergambar
il
.a
Sudigdo Sastroasmoro dkk.
415
dengan jelas dalam keseluruhan makalah. Antara fudul, Pendahuluan, Metode, Hasil, Diskusi harus memperlihatkan kesinambungan yang jelas dan logis. Berikut ini adalah beberapa contoh buruk akibat kurang cermatnya penulisan: r Dalam Metode disebutkan desain deskriptif, namun dalam Hasil dilakukan uji hipotesis, kadang sangat banyak r Dilakukan banyak uji hipotesis yang tidak direncanakan yang sering disebut sebagai fishing expedition atau data
o
dredging Kadang data yang sudah susah payah dikumpulkan tidak dikemas dengan memadai, sehingga data tersebut tinggal sebagai data. Berkaitan dengan hal ini ada kutipan yang bagus: "Science is made of facts, as a house is made of stones. But a bulk of facts is not necessarily a science, as a pile of stones is definitely not a house'.
Revisi terhadap manuskrip harus dilakukan berulang-ulang. Kami selalu menganjurkan semua penulis (baik pemula maupun yang telah berpengalaman) untuk minta orang lain (senior, rekan sebaya, atau bahkan yunior) untuk membaca hasil penulisan laporan penelitian sebelum dikirimkan kepada editor. Mengapa? Karena tidak jarang kalimat atau frase yang menurut penulis sudah jelas, namun bagi orang lain kurang atau bahkan tidak jelas sama sekali, padahal seorang penulis menulis untuk dibaca oleh orang lain. Dengan demikian maka kalimat yang kurang jelas maknanya, alur logika yang melompat, ejaan yang salah atau tidak taat asas, serta tata bahasa yang kurang tepat dapat diperbaiki; demikian pula tabel dan ilustrasi yang kurang informatif atau membingungkan. Bila makalah ditulis dalam bahasa asing, misalnya bahasa asing, misalnya bahasa Inggris, revisi berulang dan konsultasi dengan orang yang kita nilai lebih mampu menjadi lebih diperlukan.
s
i
416
P enulisan
Dnrrnn
lapor an p enelitian
PUSTAKA
Browner WS. Publishing and presenting clinical research. Pennsylvania: Williams & Wilkins; 1999. pgle DW. lgblsning ygur medical research paper. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1998. PuyF. $ow !o write and publlsh a scientific papers. Edisi ke-3. Cambridge: Cambridge University Press,1989. Huth E]. How to write and publish papers in the medical science. Edisi ke-2. Baltimore: Williams & Wilkins,1990. International Committee of Medical Journal editors. Uniform requirements for manuscript submitted to biomedical journal;1,997 Sastroasmoro S. Panduan penulisan makalah ilmiah kedokteran. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak Universitas Indonesia,1999. Sastro-asmoro S. Mengurai dan merajut disertasi dan tesis. Jakarta: Sagung Seto,2010.
I
i
A
417
Sudigdo Ssstroasmoro dkk.
d.. ffi#*g
ffi$ffie^
*#*,**e
# F4ffidffiffiffiffi
Tugos okhir peneliti dolam rongkoion proses penelition odaloh
membuot loporon penel ition. Loporan dopot ditujukon kepodo masyorokot ilmioh, loporon untuk sponsor, serto penulison untuk mosyorakot owom. Sebog ion b esar p eneliti menargatkon untu k mempu
b
Ii
kos i kon
hosil penelitionnyo di jurnol ilmioh.
Formot loporon penelition untuk setiop jurnol bervoriosi, nomun umumnya mencokup komponen IMRAD (Introduction, Methods, Resu lts, D iscuss i on).
Introduction dikemukokon olason serto tujuon penelition, dalom Methods diuroikon secaro rinci bogoimono penelition dilokukon, dolam Results disojikon hosilyong diperoleh (deskriptif don onolitik), don dolom Discussion dibohas mokno penemuon penelifian. Podo okhir pembohoson Dolam
dituliskon kesimpulon. Keseluruhan bagion mokaloh horus merupokon rongkoion yqng mengolir don logis, ditulis dolom bohqsa yang boik don benor, dan mudoh dimengerti. Mokoloh ditutup dengan doftor pustoko yang ditulis dangon sistem yong ditetopkon oleh jurnol.
*
.r|
Bab 20 - Penulisanrujukan Sunoto, Sudigdo Sastroasmoro, Bulan G Munthe, fose RL Bahrbara, EM Dadi Suyoko blish or perish.Iru adalah pemeo lama yang masih relevan kini dan sampai kapan pun. Karenaitrf o., kalau kita melakukan penelitiary maka hasil penelitian harus dibuat Iaporan penelitian untuk dipublikasi; hasil penelitian yang tidak dipublikasi sama saja dengan sampah. Dalam Bab 19 telah disebutkan bahwa laporan penelitian dapat ditujukan untuk institusi pendidikan (sebagai skripsi, tesis, atau disertasi), untuk sponsor atau penyandang dana, untuk masyarakat ilmiah (dalam jumal ilmiah), atau untuk masyarakat awam. Bagi setiap peneliti, tujuan akhir rangkaian proses penelitian adalah menerbitkannya dalam jumal ilmiah. Agar dapat dimuat dalam majalah ilmiatu laporan penelitian harus disusun menurut kaidah-kaidah yang telah ditentukan dan dibakukan. Seperti telah diuraikan dalam Bab 19, makalah 'sampai
biasanya dimulai dengan Judul, disusul dengan Abstrak (Ab str a ctl, Pendahulu an (lntr o du cti o n), M eto de (M eth o d,sl, Hasil (Results), Pembahasan (Discussion), Ucapan Terima Kasih (Acknowleilgments), dan diakhiri dengan Daftar Pustaka (References). Tentu ada modifikasi yang khas untuk tiap jurnal ilmiah, namun pada umumnya komponen-komponen tersebut merupakan komponen standar. Dalam merumuskan permasalahan penelitian (biasanya
dituliskan dalam Pendahuluan) dan mendiskusikan hasil
tl
t
419
Sunoto dkk.
penemuan (di dalam Pembahasan) harus disertakan dasar yang mengacu pada kepustakaan. Kutipan pustaka juga mungkin diperlukan'dalam Metode. Karena apa yan.g diuraikan dalam makalah tersebut bukan merupakan pendapat pribadi, melainkan hasil penelitian orang lain, maka pernyataan-pernyataan dalam makalah tersebut harus mencantumkan rujukan dengan akurat. Rujukan ini kemudian harus dituliskan di dalam Daftar pustaka, yang merupakan bagian terakhir suatu makalah ilmiah.
Suunnn RUIUKAN Sumber informasi atau rujukan dapat berupa makalah ilmiah dalam majalah ilmiah, buku (baik secara keseluruhan ataupun hanya sebagian atau bab dari buku tersebut), laporan atau dokumen resmi dari suatu instansi pemerintah (misalnya Departemen Kesehatan, BKKBN) atau dari suatu badan internasional (WHO, INOCEF). Laporan hasil penelitian yang tidak dipublikasikan akan tetapi didokumentasi di perpustakaan instansi yang bersangkutan kadang-kadang dapat pula dijadikan sumber informasi. Yang terakhir ini di dalam daftar rujukan sering ditulis dengan kata-kata "komunikasi prib adi" (p er s o nal co mmuni c ati o n), " hub:urrrgan prlb adi", "unpublished data", dan sebagainya. Bila tidak terpaksa hal tersebut sebaiknya dihindarkan karena kesahihannya kurang. Bahkan, tesis atau disertasi yang belum dipublikasi dalam jumal dianggap sebagai "unpublished material" bukan sebagai rujukan yang baku. Sumber informasi yang digunakan seyogyanya berasal dari jurnal ilmiah atau buku yang benar-benar dlbaca, dan bukan hanya dari suatu abstrak atau hanya kutipan dari penulis lain. Namun apabila sumber informasi tidak diperoleh karena sudah kuno atau majalahnya tidak dapat diperoleh lagi, kadang-kadang masih dapat digunakan, dengan mencantumkan kata-kata "dikutip dari", atau "dikutip oleh" (quoted from, cited by), atau mencantumkan kata [Abstrak] bila hanya dapat diperoleh abstrak karangan tersebut. Jenis-jenis sumber kutipan tersebut dibatasi, bahkan ini dianggap tidak layak lagi dilakukan karena pelbagai kemudahan dengan perkembangan teknologi informasi mutakhir.
It
ll
420
Pmulisanrujuknn
Rujukan yang dicantumkan harus yang relevan dan yang benarbenar penting saja. Penulisan rujukan juga jangan dengan cara
menyalin atau clipping seluruh paragraf, melainkan harus dirangkum dalam suatu kalimat dengan kata-kata sendiri, kecuali apabila hal tersebut memang tidak dapat diartikan lain" misalnya kalimat-kalimat dalam Undang-Undang Dasar 1945, Garis-garis Besar Haluan Negara, suatu pernyataan dari pakar, pejabat atau instansi resmi, dan lain sebagainya. Contoh: Kebijakan Pemerintah yang dalam GBHN L98B berbunyi: 'Dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan secara lebih luas dan merata, sekaligus mengembangkan warisan budaya bangsa, maka harus dilakukan vpayapenggalian, penelitiary pengujian, dan pengembangan obatobat tradisional'..... dan seterusnya. Rujukan untuk makalah ilmiah sebaikriya dari publikasi resmi, dari majalah-majalah ilmiah dan buku-buku ilmiah, jangan berasal dari majalah popular, surat kabar, poster, pamflef dan sebagainya. Dianjurkan agar rujukan cukup mutakhir, misalnyayang dipublikasi dalam kurun waktu 5-7 tahun terakhir. Namun demikian tidak berarti bahwa rujukan yang ditulis sebelum 5 tahun tidak boleh dilakukan. Sumber yang sangat lama mungkin masih diperlukan, terutama untuk penyakit-penyakit kronik. Sumber lama juga dapat digunakan untuk menunjukkan bahwa masalah yang dibahas dalam makalah tersebut sebenarnya bukan masalah baru karena sudah pernah diteliti, misalnya sebelum Kemerdekaan RI, bahkan sebelum abad 20. Kutipan dari naskah asli bertarikh abad ke-19, bila relevan dengan masalatL justru mempunyai nilai lebih. Contoh:
Beyerink MW. Culturversuche mit Zoochlorellen, Lichenengonidien, und anderen niederen Algen Bot Z. 1930;48:725.
Castle WB. Observation on the etiologic relationship of
achylia gastrica to pernicious anemia; the effect of the administration to patients with pernicious anemia of beef muscle after the incubation with normal human gastric juice. Am ] Med Sci.1929;178:764.
il
:l
421
Sunoto dkk.
Becnu-BAGIAN DALAM PENUTISAN RUIUKAN Suatu rujukan yang lengkap minimal harus terdiri dari 3 unsur ialah nama atau nama-nama penulis, judul tulisan, dan informasi penerbitan. Nama penulis suatu makalah atau sumber informasi tidak selalu berupa nama orang melainkan dapat pula merupakan nama instansi, organisasi, atau badan internasional, misalnya Departemen Kesehatan, BKKBN, LIPI, WHO, UNICEF, USAID, FAO, dan sebagainya. Penulisan nama penulis ini mempunyai aturan sendiri. Nama penulis harus ditulis mulai dengan nama keluarga atau yang disamakan dengan nama keluarga, misalnya nama tua (pada orang Jawa), nama marga (orang Tapanuli), nama suami, dan sebagainya. Di bawah ini diberikan contoh penulisan beberapa nama tertentu: Nama
fawa :
Sudjono Djuned Pusponegoro ditulis Pusponegoro SD
Aryatmo Tjokronegorc ditulis Tjokronegoro A Nama marga
:
AndiHakimNasutionditulisNasutionAH Lebrien Agustin Tamaeladitulis Tamaela LA
Nama suami
:
Aswitha Damayanti Budiarso ditulisBtdiarso AD
julie Sulianti Nama
tunggal:
Nama Cina
:
Saroso ditulis Saroso |S
Soekarno ditulis Soekarno Suharto ditulis Suharto Poey Seng Hin ditulis Poey SH Tjiay ditulis Yo KT
Yo Kian
Nama
Arab:
Husein Alatas ditulis Alatas H AbdullahThalib ditulis Thalib A
Nama
Barat
Michael Samuel Gracey dituhs GraceyMS john Eliot Rohde ditulis RohdefE
il
t
;1 '
422
Penulisanrujukan
Judul makalah, mencakup judul dan subjudul di dalam suatu majalah, buku atau bagian atau bab dari suatu buku, ditulis selengkapnya yar.g mencakup nama majalatr, volume, halaman pertama dan terakhir, dan tahun penerbitan. Apabila kutipan berasal dari buku harus ditulis nama buku, penulis, edisi (kecuali yang pertama), halaman pertama dan terakhir, penerbit, kota tempat penerbitan, serta tahun penerbitan. Penulisan singkatan nama majalah dan penerbit harus ditulis menurut aturan yang telah dibakukan (Index Medikus atau Internasional List of Publication, UNESCO Paris1970). Nama kota penerbitbila lebih dari satu hanya ditulis nama kota pertama atau nama kota pertama dan terakhir, jangan dituliskan semua rurma kota penerbit yang tercantum. Contoh yang salah Cooke RE. The pathophysiology of body fluids. In: Nelson's texbook of pediatrics. 13th ed. Philadelphia/London/foronto/ Sydney: WB Saunderc; 1990. p. 567-99.
Contoh yang benar Cooke RE. The pathophysiology of body fluids. In: Nelson's
texbook of Pediattics. 13th ed. Philadephia/Sydney: WB Saunders; 1990. p. 567-99. atau Cooke RE. The pathophysiology of body fluids. In: Nelson's texbook of Pediatrics. 13th ed. Philadephia: WB Saunders; 1990. p. 567-99.
Cane
PENULISAN RUIUKAN
Cara penulisan rujukan ada beberapa macam, /akni: o Sistem nornor a Sistem nama-dan-tahun (Havard) a
Sistem kombinasi alfabet dan nomor
a
Sistem Vancouver
il
.*
423
Sunoto dkk.
I
Srsrnna NoMoR
Pada sistem nomor ini setiap rujukan diberi bernomor sesuai dengan urutan penunjukannya di dalam makalatr, yang diletakkan di antara tanda kurung, baik di belakang nama penulis, akhir pernyataan, atau akhir kalimat. Untuk penunjukan lebih dari satu
gunakan nomor-nomor yang bersangkutan, yang dipisahkan dengan koma.
Virus penyebab ensefalitis yang dikenal di Indonesia di antaranya ialah rabies (1), poliomyelitis (2), cocksackie (3), influenza 14,5,61 .... dst. Kemudian pada daftar rujukan dituliskan nama-nama penulis berdasar pada nomor urut penunjukannya di dalam makalah, bukan menurut urutan abjad (alfabet). 1. Lo SG. Serum antirabies pada pasien ennfalitis di Indonesia. Mai Kedok Indones. ... dst. poliomyelitis dengan biakan iaringan. Maj Kedok Indones.1959 ... dst. 2. Lie KT. Diagnosa
virus Cocksackie yang dapat diisolasikan di Indonesia. Maj Kedok Indones. 1956 ... dst.
3. Soemiatno. Herpangina dan
4. Gan KH, Warsa R. Antibacterial activity of allantoic fluid of embrionated egg infected with influenza virus. Maj Kedok
Indones.1958 ... dst. KH, Warsa R. antibacterial activity of allantoic fluid of embryonated egg infected with influenza virus. Maj Kedok Indones. L958 ... dst.
5. Gan
2
Srsrnu
N.A.MA DAN
rnrruN (srsrnna Hanvano)
Pada sistem ini daftar rujukan disusun secara alfabetikberdasarkan
nama penulis (dengan nama keluarga di depan). Penunjukannya dalam makalah dengan mencantumkan tahun dalam tanda kurung
*
.f
424
Penulisanrujuknn
di belakang nama penulis atau mencantumkan nama keluarga penulis dan tahun di dalam tanda kurung dengan tanda koma di antaranya. Bila nama penulis lebih dari satu orang, di belakang tahun dibubuhkan tanda titik koma sebelum penulis berikutnya. Abnormalities of the male tract have only recently been defined in autopsy material (Kapten et al., 1968; Oppenheimer and Esterly, 19691.
Bila terdapat penulis yang sama, maka urutan abjad berdasarkan nama penulis berikutnya. Apabila nama para penulis sama, maka penulisannya berdasarkan kronologi (tahun penerbitan). Apabila nama penulisannya sama.dan tahun penerbitannya juga sama, ditambahkan huruf a, b, c dan seterusnya di belakang tahun. Jepson, j.; Lowenstein, L.: The effect of testosterone, adrenal
steroids, and prolactin on erythropoiesis. Acta Haemat . 48: 292-299 (1967a).
Jepson, J.; Lowenstein, L.: Inhibition of the stem cell of erythropoietin by estradiol valerate and the protective effect of 17 alpha-hydrocy-progesterone caproate and testosterone propionate. Endocrinolo gy 80: 438-434 (19 67b).
3 Srsrsna KoMBINAST ALFABET DAN NoMoR Pada cara ini penunjukan di dalam makalah diberi bernomor seperti pada butir 2 dan pada daftar rujukan nama penulis disusun secara alfabetik. Penulisan daftar publikasi dalam daftar rujukan disusun menurut alfabet nama penulis. Di antara nama keluarga dan nama diri diberikan tanda koma, antara nama-nama penulis diberi tanda titik koma, dan pada akhir nama penulis diberikan tanda titik dua, kemudian diikuti dengan judul makalah lengkapnya. Di belakang judul makalah ditulis nama majalahyang disingkat menurut aturan yang baku, kemudian diberi tanda titik. Di belakang nama majalah ditulis volume majalah kemudian titik dua, halaman pertama sampai terakhir, akhirnya ditulis tahun penerbitan yurrg dit.tlis dalam tanda kurung.
tl
,t
425
Sunoto dkk.
Menurut Kenrard dan Zolla-Pazner (1980) sel-sel tumor selain bersifat imunogenik juga bersifat imuno-suPPresif. Induksi supresif sel tumor dapat bekerja pada semua tingkatan feaksi imun (Ting dan Zhang, 1983).
Majalah Brozovich, B.; Cattel, W.R.; Cottrall, M. F.; Gwyther, M. M.; McMillan,I.M.Ir.; Malpas, f. S.; Salisbury, A.; Trotta, N. G. von: Iron metabolism in patients undergoing regular dialysis therapy. Br. med. J. ii: 595-598 (1975). Allarg j. D., Masory A., Moss, A. D.L: Nutritional supplementation in the treatment of cystic filbrosis. Am.J. dis. Child. 126:22-26 (1973')
Untuk penulisan rujukan dalam buku caranya sama yang rinciannya dapat dilihat pada contoh-contoh di bawah ini. Buku Bucher, T.; Pfleiderel, G.: Pyruvate kinase from muscle;
Colowick, Kaplan, Methods in enzymology, vol. (Academic Press, New York 1972).
'1.,
in
p.323
Ruef, F.; Kormacher, I.: Zeichen akut Lebensbedroh-licher Zasta" nde; inHadorn, Zo'line1, Vom Symptom zur Diagnose; 7.
Aufl. (Karger, Basel
1979).
Tesis, Disertssi
Sjo"gren,U.: Morphologic studies of haemopoietic tissue in myloid leukaemias and megaloblastic anaemia; thesis Lund (1e75).
deBruin, R.L.: Testing hypothesis for nonlinear models; PhD diss. Kansas State University, Manhattan, Kans. (L975).
Monogram
Dixon, M.; Webb, E. C.: Enzymes; 2"d ed., pp. (Longmans Greery London 1976).
il
.rl
A'
43-68
426
Penulisanrujukan
Symposium Symposium: Laradiotherapie de lamaladie de Hodkin. Nouv. Revue fr. Hemat. 6tl-176 (1976).
Badan lnternasional, Kelompok Kerja
World Health Organization: Standardization of procedures for the study of glucose-6-phosphate dehydrogenase. Tech. Rep. Ser. WId HIth Org., No. 366 (1977). Herpesvirus Study Group: Provisional labels for herpesviruses. J. gen. Virol.
2Oz
416-419 (1974).
Tanpa nama
Editorial Classification and nomenclafure of malfonnations. Lancet ii:798(1974).
Makalah yang belum diterbitkan Sjo"rgery U.; Brandt, L.: Different composition and mitotic activities of the haemopoietic tissue in bone marrory spleen and liver in chronic myeloid leukaemia. Acta Haem at. (in press).
4 SrsrEu Veucouvnn Cara ini disepakati oleh para editor majalah ilmiah berbahasa Inggris yang terkenal dalam pertemuan di Vancouver, British Columbia, USA, Januari 1978. Tujuannya menyeragamkan atau membakukan tata cara penulisan makalah ilmiah di seluruh dunia. Cara ini telah mengalami revisi beberapa kali, dan yang terakhir adalah revisi bulan Oktober 20'1.0, yang diterbitkan oleh International Committee of Medical Journal Editors dengan judul "Uniform requirements for manuscript submitteil to biomedical journal". Di bawah ini diberikan beberapa contoh penulisan dengan menggunakan cara Vancouver tersebut. Perlu dicatat bahwa meskipun suatu jumal menyatakan menggunakan sistem Vancouver ini, namun tidak melaksanakannya dengan tepat, sesuai dengan in-house style masine-masing jurnal; namun semua menuliskannya dengan konsisten (taat asas).
*
jf
427
Sunoto dkk.
Majalah ILntuk makalah dengan jumlah pengarang kurang atau sama dengan 6 orang, nama pengarang ditulis semuany* Abudu N, MillerJJ, Attaelmannan M, Levinson SS. Vitamins in human arteriosclerosis with emphasis on vitamin C and vitamin E. Clin Chim Acta. 2004;339:ll-25. Forgie MA, Wells PS, Laupacis A" Fergusson D. Preoperative autologous donation decreases allogeneic transfusion but increases exposure to all red blood cel transfusion: results of a meta-analysis.
Arch Intern Med. 1998;L58: 610-6.
HeymanMH, Storch S,AnentME. The fatoverload s5mdrome. Am I Dis Child. 1981; 135:628-30.
Ofiiz Z, Shea B, Suarez Almazor ME, Moher D, Wells Ga, Tugwell P. The efficacy of folic acid and folinic acid in reducing methotrexate gastrointestinal toxicity in rheumatoid
arthritis. A meta-analysis of randomized controlled trials. Rheumatol . \998;25:36-43.
J
Bila jumlah pengarang lebih dari 6 orang, nama-nama pengarnng hanya ditulis 6 orang, sedang sisanya ditulis dengan dkk. atau et al. Colditz GA, Brewer TF, Berkey CS, Wilson ME, Burdick E, Fineberg HV, et al. Efficacy of BCG vaccine in the prevention of tuberculosis. Meta analysis or the published literature.
IAMA.
199 4;27'l':69 8 -7 02.
Nurmohamed MT, Rosendaal FR, Buller HR, Dekker E, Hommes DW, VandenbrouckelP, et al. Lowmolecularweight heparin versus standard heparin in general and orthopaedic surgery: a meta-analysis. T,ancet . 1992;340:\52-6.
Buku atau monograf Elsen HN. Immunology: an introduction to molecular and cellular principles of the immune response. 5th ed. New York: Harper and Row; 1974. P. 406.
il
i
428
Penulisanrujukan
Bab pada buku yang ada penyuntingnya Oxman AD, Flottorp S. An overview of strategies to promote implementation of evidence-based health care. In: Silagy C, Haines A, editors. Evidence based practice. London: BM] Books;1998. p. 9l-109.
Chandra RK, Newborne PM. Imrnunocompetence in undermutrition. In: Chandra Rli editor. Nutrition, immunity and infection. New York Plenum Press; 1977. p.67-125. Disertasi atau tesis Cairns RB. Infrared spectroscopic studies of solid oxygen ldissertationl. Barkley: University of Californi a; 1965. Tanpa pengarang
Anonymous. Coffee drinking and cancer of the pancreas (Editorial). BMf. 1981; 283:528. Prosiding suatu pertemuan ilmiah DuPont B. Bone narrow transplantation in severe combined immunodeficiency with an unrelated MLC compatible donor. In: White HJ, Smith R, editors. Proceedings of the third annual meeting of the international Society for Experimental Hematologi. Houston: International Society for Experimental
Hematology,
197 4:44-6.
Materi elektronik Artikel di internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am f Nurs [serial on the internetl. 2002 lcited 2002 Aug 121;102(6):Iabout 3 p.l.
Available from: http://www.nursingworls.o rgl AIN I 20021 juneAdawatch.htm. Homepage/Web site
Cance-Pain. or [homepage on the internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002May 1.6; cired 2002 ful 9]. Available from: http:/ /www.cancer-pain.org.
ll
rl
i,t, '
Sunoto dkk.
429
Akhir-akhir ini makin banyak jurnal ilmiah yang menggunakan sistem Vancouver dalam penulisan rujukannya. Program 53 Fakultas Kedokteran UI, Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI serta Ikatan DokterAnak Indonesia telah menetapkan Penggunaan sisitem Vancouver. Keuntungan sistem ini adalah cara penulisannya menjadi lebih ringkas, karena: . nama penulis dan tahun fulisan tidak disertakan dalam nas (teks), kecuali yang dianggap amat penting
.
penggunaan titik di belakang inisial nama penulis, titikkoma di belakang titik setelah Pengarang terakhir, titik dua setelah semua nama pengarang, titik setelah singkatan nama jumal ditiadakan o pembaca lebih mudah menelusur sumber rujukan dari kutipan dalam nas Kekurangannya adalah penulis harus mencocokkan kembali nomor dan urutannya apabila ia menyisipkan rujukan baru dalam proses penulisan makalahnya. Hal ini harus diterima oleh penulis, dengan filosofi bahwa pembaca harus disuguhi keadaan yang nyamarL meskipun itu berarti menambah beban bagi penulisnya. Dengan adanya pelbagai perangkat lunak program komputer untuk penulisan rujukan kesulitan ini dapat dikurangi dan jauh dipermudah. Petunjuk yang lebih rinci tentang penulisan rujukan menurut system Vancouver ini dapat langsung diakses sumber aslinya melalui http://www.icmie.org. Meski sistem yang dipakai sama, nallnun tiap jumal ilmiah selalu membuat modifikasi dalam penulisan daftar pustaka sesuai dengan in-house style (gaya selingkung) masing-masing jurnal. Sumber terbaik untuk tujuan ini adalah Instructions for Authors yang ada pada tiap penerbitan. Di samping itu, perlu pula diperhatikan pada beberapa edisi terakhir majalah yang bersangkutan untuk dipakai sebagai acuan. Ketidaktaatan pada aturan masing-masing jurnal kan menyebabkan makalah ditolak atau dikembalikan untuk disesuaikan. Hak editor memang "rnrttlak"; oleh karenanya sering disebut bahwa editor jurnal ilmiah adalah the only ilictatot dalam abad ini.
*
i
430
Penulisanrujuknn
Depran Pusrera l. 2. 3. 4. 5. 6.
Anonymous. The Manuscript. 7'h rev. Basel: S Karger; 1981. Cornain S. Berbagai cara penulisan daftar rujukan dan penunjukkannya didalam makalah ilmiah. Dalam: Tjokronegoro A, setiadji VS, Markam S, penyunting. Prosiding Kursus Peranan Editor dalam Penerbitan Buku & Majalah Ilmiah. jakarta: Balai Penerbit FKUI, 1989;95-1,10. Intertnational Committee of Medical Joumal bditors. Uniform requirements
for manuscript submitted to biomedical journals. Diunduh dari http:ll
www.ICMlE.org. Diakses Februari 2008. O'connor M, Woodford FP. Writing scientific papers in English. An Else-Ciba Foundation guide for authors. New York: Elsevier;1976. Pringgoadisuryo L. Pedoman tertib menulis dan menerbitkan. ]akarta: Pusat Dokumentasi Ilmiah Nasional, Lembaga IImu Pengetahuan Indonesia, 1982. Sastroasmoro S. Panduan penulisan makalah ilmiah kedokteran. Edisi ke-2. Jakarta: Sagung Seto; 2008.
*
.rl
431
Sunoto dkk.
M@ Doftor rujukan harus disertokan dolom setioP mokolah ilmioh.
doftor rujukan teloh jurnol, biosanyo dolom "fnstructions to diotur oleh setiop outhors". Penulisan mokoloh harus memperhotikon dengan cermot oturon yong ditetopkon oleh jurnol. Cora pengutipon rujukon serto penulison
Sistem penulison kutipon don doftor pustoko yong sekorang bonyok dionut odoloh "sistem Voncouver" yong podo dosornyo merupokan sistem ongko. Untuk kutipon dori jurnol, informosi yong diperlukon dolom
jurnol dengon volum, tohun, don holomon. Untuk buku diperlukon informosi judul buku, judul bob, penyunting otou pengorang,penerbit dan kotonyo, tohun panarbiton, serto haloman.
doftor pustoka odoloh
nomo pengorong, noma
Kesolohon penulisan tondo boco (komo, titik, titik koma, don sebogoinyo) harus dihindorkon. Kesolohon yong lebih fotol seperti ketidoksesuaian ontora kutipon don daftor pustoko somo sekoli
#
,*
tidok dopot diterimo.
Bab 2L - Kesaliahan metodologis dalam penelitian kedokteran Sudigdo Sastroasmoro alam publikasi kedokteran, termasuk yang diterbitkan
dalam jurnal terkemuka, masih ditemukan cukup banyak kesalahan metodologis. Sebagian besar memang
kesalahannya bersifat 'minor', namun tidak jarang pula kesalahan metodologis yang serius sehingga dapat terdapat memengaruhi hasil. Berikut diajukan contoh-contoh kesalahan metodologis dan statistika yang merupakan ilustrasi hipotetis, agar dapat dibuat sederhana dan tidak merujuk pada artikel tertentu.
1 UI
x'TINTUK DATA BERPASANGAN
Ingin diufi efektivitas obat A untuk mengurangi asma nokfurnal (serangan asma malam hari) pada pasien asma. Dilakukan uii klinis pada 40 pasien dengan desain the one group pretest - posttest design (before anil after), yakni membandingkan jumlah pasien yang mengalami asma nokturnal sebelum dan setelah pemberian obat A selama 4 minggu. Dari 40 pasien penelitian, sebelum pemberian obat A 1.3 pasien mengalami asma nokturnal, setelah pemberian obat A, hanya 7 masih mengalami asna nokturnal. Peneliti kemudian menganalisis hasil dalam tabeL2x2 (Thbel 2L-L).
*
.rr
433
Sudigdo Sastroasmoro
Tobel 2l-1. Jumloh posien yong mengolomi osmq nokturnol sebelum dqn seleloh teropi dengan obql A Asmo noklurnol
Jumloh
Sebelum
r3
Sesudoh
Jumloh
20 x2 =2,4O;
27
40
33
40
60
80
df=l;
p=0,121
Komentar di atas adalah tabel analisis untuk uji x2 independerL sedang desain before and after atau the one group pretest-posttest design memberi data berpasangan. Untuk ini, uji yang sesuai adalah uji McNemar, dan tabel disusun dengan memperhatikan bahwa data yang ada adalah data berpasangan (lihatlah Tabel 2l-2 dan2l-3):
Tabel
r o o r
pasienyang sebelumpengobatanmenderitaAN dan setelah terapi mengalami AN dimasukkan dalam sel a pasien yang sebelum pengobatan menderita AN dan setelah terapi tidak menderita AN dimasukkan ke dalam sel b pasien yang sebelum pengobatan tidak menderita AN dan setelahnya menderita AN dimasukkan ke dalam sel c pasien yang sebelum pengobatan tidak mengalami AN dan setelahnya tidak mengalami AN dimasukkan ke dalam sel d
Tabel 2\-2 memperlihatkan tabulasi hasil penelitian sebelum dan setelah dilakukan intervensi.terapi. Jadi total subyek menjadi 40, bukan 80 seperti pada Tabel2l-1. Tabel 21-3 merupakan tabel
*
,.
434
Kesalahan meto dolo gis dal am
p enelitinn
2x2 yarrg benar untuk uji x2 untuk data berpasangan (uji McNemar); tampak bahwa uji hipotesis menghasilkan perbedaan yang secara statistika bermakna. Jadi penggunaan uji statistika untuk data independen padahal datanya adalah berpasangan merupakan 'kerugran' bagi peneliti karena lebih sulit memperoleh p yang kecil.
^ilri
TABEL
2l-2. Tobvlqsi hqsil penelition efektivitqs obqt A untuk dsmq noklurnol, doto berposqngdn
I 2
3
4 5 dst.
TABEL
Sebelum
Setelqh
leropi
teropi
AN+ AN+
AN+ AN.
ANANAN-
AN-
b d
AN+
c
AN-
d
lsikon dolqm sel o
2l-3. Jumloh posien ydng mengqlomi qsmd noklurnql (AN) sebelum dqn seteloh terapi dengon obqt A Seteloh teropi
AN+
AN.
AN+
Jumloh
r3
Sebelum
teropi
AN.
24
Jumloh
40
x2(McNemor),|=0,048
il
,
27
-,i#
Sudigdo Sastroasmoro
2 Utl-T
435
INDEPENDEN DAN I.III-T BERPASANGAN
Contoh Peneliti menguji efek obat antihipertensi B kepada 30 pasien dengan hipertensi esensial. Sebagai kontrol, untuk setiap pasien dicari pasien lain dengan umur, jenis kelamin, serta derajat hipertensi yang sama (matchlzg individual). Sebelum intervensi rerata tekanan diastolik pada kedua kelompok sebanding (108 mmHg pada kelompok terapi, L10 mmHg pada kelompok kontrol). Setelah intervensi, pada kelompok
terapi terjadi penurunan rerata tekanan darah dari L08 menJadi 98 mmHg, sedang pada kelompok kontrol tekanan rerata diastolik turun dari 110 menjadi 102 mmHg. Uji-t independen memberi nilai p sebesar 0,0743, artinya secara statistika tidak bermakna.
Komentar Karena kelompok kontrol dipilih dengan caramatching individual, maka untuk data numerik uji yang sesuai adalah uji-t untuk 2 kelompok berpasangan. Uji-t untuk kelompok berpasangan lebih mudah memberikan hasil yang bermakna dibanding uji-t untuk 2 kelompok independen. Dengan uji berpasangan, diperoleh nilai p = 0.048, jadi secara statistika bermakna.
3 Up-r DAN ANALrsrs vARTANS Contoh Suatu studi cross-sectional ingin menguji hipotesis bahwa terdapat perbedaan tekanan darah pasien obes yang tidak berolah raga, yang berolah raga angkat berat, dan yang
berolah raga aerobik. Diperiksa tekanan darah diastolik ketiga kelompok subyek tersebut, jumlah tiap kelompok adalah 30 orang. Hasil pemeriksaan ini dipaparkan dalam Tabel20-4. Kemudian dilakukan uji antara kelompok A dan B (p = 0,04+), antara kelompok A dan C (p = 9,946', dan antara
{;
..1
436
Kesalahan meto dolo gis dalam
p enelitian
kelompok B dan C (p = 0,096). Disimpulkan oleh peneliti bahwa terdapat perbedaan yang bermakna pada tekanan darah antara pasien obes yang tidak berolah raga dengan yang berolah raga angkat berat maupun aerobik, dan tidak ada perbedaan yang bermakna antara pasien yang berolah raga angkat berat dengan yang berolah raga aerobik.
Komentar
Uji-t baik yang dependen maupun yang independen, hanya sahih untuk digunakan dalam pengujian perbedaan rerata antara dua kelompok. Bila jumlah kelompok lebih dari dua, maka uji hipotesis yang sesuai adalah anova (analisis varians), dengan cara sekaligus membandingkan rerata antara semua kelompok. Bila anova tidak menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna, maka pengujian selanjutnya tidak diperlukan. Sebaliknya, apabila anova memberikan hasil yang bermakna, maka perlu dilakukan pengujian selanjutnya, dengan maksud untuk menentukan di mana letak perbedaan tersebut. Untuk uraian yang lebih lengkap lihatlah kembali Bab L5. Tobel 214. Rerqto lekonon dqroh 3 kelompok posien obes Reroto tekonon doroh diostolik posien obes (mmHg)
4
Tidok beroloh rogo (n = 30)
Angkot beror (n = 30)
Aerobik
94,5 (SD 9,21
87,3 (SD 9,71
85,8 (SD I 1,2)
(n
=
30)
KnrvrarNaaN KLIMS DAN KEMAKNAAN srAnsrIKA Contoh
I
Regimen C dicoba pada 8 pasienieukemia jenis tertentu, dengan pembanding regimen standar pada 8 pasien lainnya.
il
.a
Sudigdo Sastroasmaro
437
Karakteristik klinis dan laboratoris kedua kelompok sebelum pengobatan sebanding. Setelah 5 bulan, hanya 1 pasien pada kelomBok regimen standar yang masih hidup, sedang pada kelompok regimen C,5 orang pasien hidup. Uii Fischer memberi nilai p = 9,119. Disimpulkan bahwa regimen C tidak lebih baik daripada regimen standar dalam pengobatan pasien LLA.
.
Contoh II Suatu survei menunjukkan bahwa sebagian besar siswa di S menderita askariasis. Untuk menguji efek obat D dalam memberantas penyakit cacing ini, terhadap 20.000 murid yang didiagnosis askariasis dilakukan randomisasi untuk diberi obat D, atau obat standar. Pada akhir penelitian di antara 10.000 murid yang diberi obat standar 7750 murid (77,5o/") dinyatakan sembuh, sedang dari 10.000 murid yang diberi obat D, 7950 (79,5"/0) sembuh. Uji x2 untuk 2 kelompok independen memberikan nilai p = 0,0006 (sangat bermakna). Disimpulkanbahwa obat D lebihbaik daripada obat standar dalam memberantas askariasis.
Komentar Pada Contoh I, jumlah subyek yang terlalu sedikit menyebabkan
uji mutlak Fischer tidak memberi kemaknaan statistika. Namury kita tidak dapat menyimpulkan bahwa obat C tidak bermanfaat hanya karena uji statistika tidak bermakna. Meski hasil uji statistika tidak bermakna, namun melihat perbedaan hasil yang mencolok, sambil menunggu hasil yang lebih definitif, tentulah lebih rasional bagi klinikus untuk memilih obat C untuk pasien leukemia tersebut dibanding obat standar. Pada Contoh II, perbedaan kesembuhan antara kedua kelompok
klinis tidak penting namun secara statistika sangat bermakna karena jumlah subyek yang amat banyak. Jadi berapa pun nilaip yang diperolehpada uji hipotesis tidak mengubah penerapan pengobatan sehari-hari. Dalam hal ini keputusan untuk memilih obat tidak didasarkan pada efektivitas melainkan pada halhal lain (harga, rasa, mudahnya diperole[ keamanan, dan lain-lain). (77,5% vs 79,5o/") secara
il
t
438
Kes alahan met o dolo gis d alam
p enelitian
Dua contoh tersebut menunjuk perlunya pemahaman konsep 'bermakna secara statistika' (statistically significant) dan'penting secara klinis' (clinically imp ort ant), dan menggarisbawahi perlunya perkiraan besar sampel pada tiap penelitian. (Ingat kembali: Too few subjects proae nothing, too many subject prore eaerything!).
5
KorEnasr ANIAR 2 pENcurunaN
vARTABEL
YANG SAMA Contoh Suatu alat diiklankan dapat mengukur secara non-invasif .saturasi O, dengan akurat, sehingga dapat menggantikan
pemeriksaan saturasi oksigen konvensional. Dilakukan pemeriksaan safurasi O, terhadap 40 sampel darah, masingmasing dengan alat baru dan alat konvensional. Hasilnya
digambarkan sebagai diagram baar (scatter diagram). Perhitungan koefisien korelasi memberi angka r= 0.98 (kolerasi sangat kuat) dengan p = O03 (kemungkinan bahwa hasil sematamata karena faktor peluang sangat kecil yakni 3%). Disimpulkan bahwa alat baru tersebut dapat menggantikan cara konvensional
unfuk mengukur saturasi Or.
Komentar Koefisien kolerasi (Pearson) digunakan untuk menunjukkan hubungan
antara 2 variabel berskala numerik (misalnya hubungan antara kadar Hb dan feritin, atau antara berat dan tinggi badan), dan tidak digunakan untuk menyatakan kesesuaian antara 2 carapengukuran terhadap satu variabel numerik. Bahwa koefisien kolerasi tidak layak digunakan untuk memperlihatkan kesesuaian antara dua pengukuran terhadap variabel numerik yang sama dapat dijelaskan dengan contoh ekstrem berikut. Misalnya ada alat baru yang menghasilkan data numerik, namun hasil pengukurannya memberi nilai lebih kurang s/q dari nilai yang diperoleh dengan cara standar. Apabila pengukuran
il
t
-4'
439
Sudigda Sastroasmoro
dilakukan secara berpasangan pada banyak subyek, maka dapat dibuat diagram baur dan dihitung koefisien korelasinya. Karena nilai cara baru lebih-kurang 3A nllai standar, maka diagram baur akan memberi kesan hubungan linear yang baik, dan koefisien kolerasiny a juga sangat baik, misalnya r = 0,94. Dengan .demikian maka jelaslah bahwa koefisien korelasi (r) bukan indikator untuk menyatakan adanya agreement (kesesuaian) antara dua pengukuran numerik pada variabel yang sama. Untuk menyatakan kesesuaian sebenamya cukup dilihat apakah setiap nilai secara individual pada kedua kelompok sama ataupun hampir sama. Kesesuaian dapat dinyatakan dalam koefisien kesesuaiary yakni dengan menghitung Iimits of agrsement, yang tidak dibahas di sini.
6 Up ruNrs NEGATTF Contoh Peneliti ingin membuktikan bahwa pemberian digoksin 0,01 mg/kglhari dosis tunggal memberi kadar digoksin serum yang sama dengan dosis 0,01 mg/kg/hari yang diberikan 2 kali sehari. Ia merancang penelitian; jumlah subyek yang diperlukan adalah 100 pasien per kelompok. Pada waktu penelitian selesai dilakukan, peneliti hanya memperoleh masing-masing 60 pasien per kelompok. Pengukuran kadar digoksin menunjukkan bahwa pada kelompok 2 kali sehari, kadarnya adalah 0.L6 (SD 0,5) ng/dl, sedang pada kelompok digoksin dosis tunggal kadarnya adalah 12 (SD 0,72) ngldL.
Uji-t untuk kelompok independen menunjukkan bahwa kadar digoksin kedua kelompok tidak berbeda bermakna (p=0,09), dan disimpulkan bahwa kedua cara tersebut sama baiknya, sehingga pemberian L x perhari dianjurkary karena lebih mudah dan lebih menyenangkan pasien.
Komentar Suatu uji klinis biasanya ingin membuktikan adanya perbedaan variabel efek antara kelompok yang diobati dan kelompok kontrol.
*
.rl
;*o
440
Kes nlahan me
t o dolo gis
dalam
p enelitian
Namun, uji klinis dapat pula dipakai untuk menyelidiki bahwa di antara 2 cara pengobatan tidak terdapat perbedaan, sehingga pengobatan yang lebih murah, sederhana, atau mudah, dipilih sebagai pengganti obat yang lama. Seperti diuraikan padaBab 17, untuk semua penelitian diperlukan perkiraan besar sampel. Pada penelitian yang mencari perbedaan antara dua cara pengobatary besar sampel yang kurang akan menghasilkan perbedaan yang tidak bermakna, meski mungkin sebenarnya bermakna (kesalahan tipe II atau B menjadi besar bila jumlah subyek sedikit). Konsekuensi keadaan ini adalah peneliti akan gagal membuktikan bahwa obat yang satu lebih baik daripada yang lain. Pada studi yang bertujudn memperlihatkan tidak ada perbedaan, (disebut uji klinis negatif atau non-inferiority study), besar sampel yang kurang akan memberi nilap p yar.g tidak bermakna, yang membawa peneliti untuk menyimpulkan bahwa ledua obat tidak berbeda. Jalan pikiran seperti ini sangat berbahaya, karena makin sedikit subyek, makin mudah untuk memperoleh hasil uji statistika yang tidak bermakna. Dengan kata lairy pada studi yang bertujuan untuk membuktikan tidak ada perbedaan antara 2 obat, besar sampel yang diperlukan harus dipenuhi, sebelum dikatakan bahwa kedua obat tidak berbeda. (Perhitungan besar sampelnya pun harus mempergunakan nilai B yang kecil dan effect size yang kecil pula, sehingga jumlah subyek yang diperlukan jauh lebih banyak daripada uji klinis positif terhadap obat yang sama).
7
Hporssrs
A pRroRr vs HrporEsrs posr
rroc
Contoh Rekam medis suatu ruang rawat sehari (RSS) menunjukkan
bahwa dari 80 neonatus dengan diaie akut, terdapat 48 neonatus memperoleh ASI eksklusif, dan 32 mendapat ASI + formula. Atas dasar data tersebut dan didukung oleh pustaka, peneliti kemudian merumuskan hipotesis bahwa pemberian susu formula merupakan faktor risiko untuk terjadinya diare akut pada neonatus, dan menguji hipotesis tersebut pada data yang ada.
il
i
;*o
Sudigdo Sasfuoastnoro
441
Komentar Hipotesis, telah sering disebut, merupakan jawaban sementara atas pertanyaan penelitian, yang harus diuji kesahihannya secara empiris. Hipotesis tersebut harus dirumuskan sebelum penelitian dimulai. Pada penelitian analitik retrospektif sekali pun, hipotesis harus dirumuskan sebelum peneliti melihat data yang ada. Syarat-syarat lain untuk hipotesis yang baik dapat dilihat kembali dalam Bab 3.
Tidak jarang peneliti melihat data retrospektif dan mencoba mencari-cari hubungan antar-variabel. Setelah peneliti melihat data dan melihat ada asosiasi antara 2 variabel maka ia merumuskan hipotesis, dan mengujinya dengan data tersebut. Tindakan ini secara metodologis salah. Dipandang dari sudut hipotesis, penelitian dalam ilmu alamiah dapat dikelompokkan menjadi dua, yakni hyp otesis testing res earch (penelitian untuk menguji suatu hipotesis), dan hypotesis generating researck (penelitian untuk membangun hipotesis). Pada jenis pertama, hipotesis harus dikemukakan sebelum studi dimulai(apriori) atas dasar pustaka dan penalaran logis ilmiatu
dan pengumpulan data dimaksudkan untuk menguji hipotesis itu secara empiris. Pada jenis kedua termasuk surval penelitian deskriptif, atau data sekunder seperti rekam medi+ pengumpulan data merupakan upaya untuk menyusun hipotesis. Hipotesis yang dirumuskan berdasar set data tertentu tidak boleh diuji dengan data tersebut karena terjadi rasionalisasi sirkular, yang tidak reprodusibel. Hipotesis yang dibangun berdasar data tertentu harus diuji dengan set data yang lain. Pada contoh di atas, untuk menguji validitas hipotesisnya maka peneliti tidak dapat menggunakan data RSS, melainkan harus mendesain studi baru, dengan subyek yang sama sekali lain. Uji hipotesis yang dilakukan terhadap data RSS hanya berlaku untuk kelompok pasien tersebut, tidak berlaku untuk pasien berikutnya. Tindakan peneliti untuk melakukan pengujian hipotesis setelah ia melihat data, dan mengujinya dengan data tersebut, seringkali disebut dengan beberapa julukan, seperti fishing expedition, data dredging, atau "ekploitasi dan bukan eksplorasi data" . Hal tersebut mi:mbawa konsekuensi yang serius, karena dapat membawa peneliti pada simpulan yang salah.
fi
.r
442
Kesalahan metodologis dalam penelitian
Contoh terkenal adalah laporan yang menunjukkan hubungan antara kebiasaan minum kopi dengan kejadian kanker pankreas. Pada
pengumpulan data untuk tujuan lairy sekelompok peneliti melihat adanya hubungan antara kebiasaan minum kopi dengan kanker pankreas; penggemar kopi lebih banyak menderita kanker tersebut ketimbang bukan penggemar kopi (misalnya dari 1000 peminum kopi 2 orang menderita kanker pankreag sedang pada 10.000 bukan penggemar kopi hanya 3 menderita kanker. Peneliti membangun hipotesis, dan diuji dengan data tersebut; terbukti bermakna secara statistika bahwa peminum kopi lebih banyak menderita kanker pankreas daripada bukan peminum kopi. Setelah hasil diumumkan, peneliti lain membuat studi yang sama dengan desain yang sama maupun berbeda. Tidak satu pun penelitian memberi hasil yang mendukung laporan tadi. Kelompok peneliti semula pun melaporkan hasil negatif setelah melakukan studi khusus untuk hal tersebut. Dengan tersedianya fasilitas komputer sebagai databsse saat ini, bahaya data dredging tersebut makin mengancam. Misalnya satu salinan rekam medis menghimpun 3000 pasien penyakit jantung bawaary tiap pasien dengan 100 variabel. Kemudian peneliti mencari, mengeksploitasi data melihat apakah ada asosiasi antar-variabel. Apabila tampaknya ada, ia membuat hipotesis (hipotesis post hoc) danmengujinya dengan data semula, yangmudah dilakukan dengan program statistika. Uji hipotesis tersebut tidak dapat dibenarkan.
I
Hpomsrsr
BryARTAT MUrrrpEL
Contoh Pada 200 pasien difteria dengan miokarditis dicari hubungan pelbagai variabel, apakah ada hubungan dengan terjadinya miokarditis. Faktor yang dinilai adalah umuq, jenis kelamin, lama sakit, bullneck, status imunisasi, status gizi, dan tingkat ekonomi. Dilakukan analisis bivariat (antar2 variabel) yakni antara masing-masing risiko dengan kejadian miokarditis. Dari penguiian diperoleh nilai p untuk masing-masing faktor risiko, untuk kemudian disimpulkan ada atau tidaknya hubungan tiap faktor tersebut dengan miokarditis.
ilt
.i
443
Sudigdo Sqstroasmoro
Komentar
Ini adalah contoh hipotesis multipel, yakni uji yang dilakukan berulang kali pada L set data. Bila ditetapkan batas kemaknaan untuk satu hipotesis (cx), secara matematis dapat dibuktikan bahwa dengan bertambahnya uji hipotbsis, makin besar nilai cx (kesalahan tipe I), atau kesalahan untuk menyatakan ada hubungan padahal sebenarnya tidak ada. Apabila untuk satu hipotesis ditetapkan batas kemaknaan sebesar ct, maka untuk n hipotesis nilai cr bertambah besar, sehingga peluang untuk memperoleh hasil yang bermakna semata-mata karena peluang makin besar. Salah satu cara untuk me4gatasi hal ini adalah membagi odengan jumlah uji yang dilakukan. Bila semula ditetapkanbatas kemaknaan cr = 0,05, dan dilakukan 10 uji hipotesis, maka nilai cr diturunkan menjadi a/10 :0,005. Koreksi ini disebut penyesuaian Bonferonni yang dianggap berlebihan sehingga mengurangi pozuer penelitian. Sebagai kompromi, nilai crhanya diturunkan menjadi 0,02 atau 0,01. Kedua, pelbagai faktor risiko tersebut mungkin merupakan perancu. Status gizi (yang berkaitan dengan tingkat sosial ekonomi) akan menyebabkan anak tidak diimunisasi lengkap, jadi status gizi merupakan faktor perancu dalam asosiasi antara imunisasi dan miokarditis. Variabel lain mungkin menjadi perancu dalam asosiasi antara 2 variabel. Makin banyak dilakukan uji hipotesis pada satu set data, makin besar pula kemungkinan jalinan pelbagai perancu. Untuk mengatasinya dapat dilakukan analisis multivaria| dalam hal ini regresi logistik. Cara lain adalah membatasi uji hipotesis hanya yang utama hingga dapat dibuat desain yang dapat mengurangi perancu.
9
UJI oIaCNOSTIK DENGAN PENGAMATAN TIDAK INDEPENDEN
-
Contoh Untuk menyederhanakan penilaian status bayi pascalahir, dilakukan uji diagnostik guna menilai validitas pemberian skor dengan menggunakan 3 dari 5 komponen nilai Apg"",
il
.r|
444
Kesqlahan metodologis dalam penelitian
yaitu denyut jantung, warna kulit, dan usaha napas. Sebagai baku emas adalah penilaian menurut Apga1, yang terdiri atas 5 komponen. Peneliti melakukan penilaian nilai Apgar modifikasi (3 komponen) dan nilai Apgar konvensional (5 komponen) pada tiap bayiyangbaru lahir. Hasil pengamatan disajikan dalam tabel2 x 2 untuk uji diagnostik.
Komentar Salah satu syarat yang harus dipenuhi dalam
uji diagnostik adalah pengamatan harus dilakukan secara independen (pengamatan yang diuji tidak bergantung kepada pengamatan baku emas). Bila ini tidak dipenuhi, maka pengertiannya menjadi sirkular. Pada contoh di atas, akhirnya yang dibandingkan adalah 3 komponen dengan 3 komponen Apgar, bukan antara 3 dengan 5 komponen. Dapat diduga bahwa sensitivitas dan spesifisitas nilai Apgar Modifikasi adalah'sangat baik' (namun tidak sahih).
10 PENculeN VARIABEL
NUMERIK BERULANG
MENURUT WAKTU Contoh
I
Ingin diketahui apakah bayi yang mendapat ASI eksklusif (hanya minum ASI saja sampai 6 bulan) berbeda beratnya dibanding dengan bayi yang tidak mendapat ASI eksklusif. Untuk ini dilakukan studi kohort selama l tahun terhadap 300 bayi yang lahir cukup bulan. Dari 300 bayi, 100 oleh orangtuanya diberi ASI eksklusif, sedang 200 tidak. Peneliti menimbang bayi tiap bulan, dan menghitung rerata berat badan bayi baik pada kelompok ASI eksklusif dan yang tidak. Dari data yang ada ia melakukan uji't untuk kelompok tidak
berpasangan pada saat bayi berusia 't,3,6,9, dan 12 bulan.
Contoh II Seorang dokterparu inginmeneliti apakah obatA lebih baik daripada obat B untukpengobatanmaintenance asma kronik.
Ia melakukan alokasi random sekelompok pasien asma
*
.r)
Sudigdo Sastroasmoro
445
kronik; satu kelompok diberi obat A dan kelompok lainnya obat B. Sebagai tolok ukur dilakukan pemeriksaan faal paru, yakni lEV (dalam ml/menit). Agar memperoleh hasil yang meyakinkan, peneliti melakukan uji faal paru sebelum penelitian, dan setiap minggu setelah awal terapi sampai L bulan. Dilakukan uji-t untuk dua kelompok independen terhadap nilai rerata FEV, pada akhir minggu I,II,III dan IV, saat penelitian dihentikan.
Komentar Semangat tinggi peneliti ini tidak diimbangi dengan pemahaman
metodologi dan statistika yang cukup. Pengukuran berulang terhadap nilai numerik subyek menurut perjalanan waktu dan membandingkan berulang nilai reratanya di antara 2 kelompok adalah keliru. Tindakan ini menyalahi salah satu syarat uji numerik, yakni bahwa pengukuran harus dilakukan kepada kelompok subyek yang independen. Istilah independen di sini bukan berarti bahwa kedua kelompok dipilih tidak dengan matching, tetapi berarti nilai pengukuran subyek pada satu kelompok tidak bergantung pada nilai subyek kelompok lainnya. Dalam Contoh I, pada perbandingan rerata berat bayi kedua kelompok pada akhir bulary kedua nilai adalah independen. Namun pada perbandingan kedua dan seterusnya, pengukuran pada tiap kelompok tidak lagi independery sebab berat bayi waktu berumur 3 bulan bergantung pada beratnya waktu 1 bulan, dan waktu L bulan sudah dilakukan uji hipotesis. Untuk data seperti ini tersedia analisis statistika yakni time-series analysis. Hal yang sama terjadi pada Contoh II. Pengukuran FEV L minggu setelah awal pengobatan adalah sahih, karena nilai pada kedua kelompok adalah independen. Akan tetapi untuk minggu-minggu berikutnya nilai-nilai rerata pengukuran tidak independen, sebab bergantung pada nilai sebelumnya, y ang no t a b en e sudah dianalisis. Secara statistika hal ini sama saja dengan melakukan uji hipotesis multipel, sehingga harus dihindari. Selain kesalahan prinsip tersebut, peneliti dapat dihadapkan pada data yang mungkin membingungkan. Pada Contoh II tidak tertutup kemungkinan bahwa pada akhir minggu pertama pasien
{;
..1
446
Kesalahan meto dolo gis dalam penelitian
yang diberi obatAmempunyai FEV lebih baik daripada yang diberi obat B, pada minggu kedua hal sebaliknya terjadi. Pada minggu ketiga kembali obat A lebih baik, sedangkan pada akhir penelitian obat B lebih unggul. Faktor peluang serta kemungkinan drop out memungkinkan hasil tersebut. Bagaimana menyimpulkan hasil tersebut? Sulit dimengerti bagaimana suatu obat memberi hasil yang berubah-ubah dengan berubahnya waktu. Untuk mengatasi masalah ini peneliti dapat memilih salah satu dari dua cara, yakni:
.
melakukan analisis dengan teknik tertentu (time-series analysis) untuk melihat perbandingan secara keseluruhary
.
membandingkan rerata berat bayi (pada Contoh L), atau
atau rerata FEV (Contoh 2) hanya pada akhir penelitian. Penentuan
saat analisis harus dilakukan oleh peneliti, tentunya bergantung kepada substansi penelitian serta teori yang ada.
L't
MesaraH
pADA coNyEMENCE IAMaLTNG
Contoh Dokter Z meneliti kaitan antara kadar HGH(human growth ormon e) dengan status gizi anak, dengan desain studi cr o s s sectional. Awalnya ia sangat bersemangat, setiap hari mencari pasien dengan gizi kurang atauburuk, kemudian mengukur kadar HGH-nya. Lama kelamaan ia mulai jemu, datang 2 kali seminggu. Itupun ia memilih pasiennya, yang kira-kira orangtuanya koperatif. Bulan berikutnya ia pergi kongres ke Hongkong terus ke Prancis menengok anaknya. Pulang dari luarnegeri ia kembali mengambil sampel, kali ini dengan semangat dipaksakan karena waktu penelitian sudah hampir selesai. Setelah jumlah subyek terpenuhi, ia menganalisis datanya. h
Komentar Dalam Bab 5 telah ditegaskan bahwa dalam penelitiary sampel harus dapat mewakili populasinya. Baku emas untuk cara pemilihan
dr
ll
Sudigdo Sastroasmoro
447
sampel ini adalah probability sampling, dalam hal ini simple random sampling. Mengapa? Karena semua perhitungan matematika I statistika didasarkan pada asumsi bahwa subyek dipilih dengan cara random sampling. Dalam penelitian klinis sering cara tersebut sulit dilaksanakan, karena jumlah subyek yang terbatas. Untuk itu tersedia cara consecutiae sampling, yakni semua subyek yang memenuhi kriteria pemilihan dalam kurun waktu tertentu dipilih menjadi sampel. Bila waktu penelitian cukup lama, 6 bulan atau 1 tahun, maka pasien yang terpilih dapat mewakili pasien yang
berobat. Namun bila peneliti seringkali pergi dan tidak minta sejawatnya untuk mengumpulkan data, ia kehilangan banyak subyek yang seharusnya terpilih. Tidak ada cara untuk menjamin bahwa karakteristik subyek terpilih yang gagal direkrut sama dengan subyek yang direkrut. Akibatnya, sampel tidak mewakili populasi sehingga hasil apa pun yang diperoleh pasti tidak dapat digeneralisasi ke populasi terjangkau, apa lagi ke populasi yang lebih luas.
12
INTSRPNTTASI YANG KELIRU TENIANG NILAI R
Nilai r (koefisien korelasi linear Pearson antar 2 variabel numerik) berkisar antara 0 sampai 1. Nilai r ini dalam output program komputer selalu disertai dengan rulai p yakni besamya kemungkinan bahwa hasil yang diperoleh semata-mata disebabkan oleh peluang. Tidak jarang penulis yang mencari hubungan antara 2 variabel numerik (misalnya lingkar perut dengan kadar kolesterol) memperoleh hasil r = 0,'1.6 danp = 0,002 menyimpulkannya dengan kalimat "terdapat korelasi yang sangat bermakna antara lingkar perut dengan kadar kolesterol". Interpretasi tersebut sangat keliru oleh karena justru hal sebaliknya yang sebenamya terjadi, yakni: "tidak ada korelasi antara lingkar perut dengan kadar kolesterol, dan hasil tersebut sangat kecil kemungkinannya disebabkan semata-mata karena peluang". Jadi yang harus dilihatlebih dahulu adalah angka klinisnya (r) bukannilai p-nya. Kita tahu bahwa nilai r yang terbaik adalah 1, r: 0.8 sampai L berarti sangat baik, dan seterusnya, dan r <0,2 menunjukkan korelasi yang amat sangat lemah atau bahkan dapat dikatakan tidak ada korelasi sama sekali.
{t
I
448
Kesalahan meto dolo gis dalam
p
enelitian
PEnnN AHLI STATISTIKA Mengingat besamya peluang untuk membuat kesalahan metodologis dalam studi klinis, adalah bijaksana bila sejak awaf saat penelitian dirancang, kita melakukan konsultasi dengan ahli statistika yang biasa mendampingi penelitian klinis, atau klinikus yang mendalami prinsip-prinsip metodologi dan statistika. Konsultasi awal menjamin rancangan yang lebih baik dan memperoleh saran ahli statistika. Pemilihan substansi penelitian klinis memang merupakan hak klinikus, narnun merumuskan masalah, menl.usun hipotesis, memilih desairy menghitung besar sampel, memilih uji hipotesis, mengelola dat4 dan banyak hal berada di luar kemampuan kebanyakan klinikus. Saran tersebut bukan berarti para klinikus-peneliti menyerahkan segalanya kepada ahli statistika. Sering terjadi peneliti menyerahkan onggokan data kepada ahli statistika untuk dianalisis. Praktek tersebut salah. Ahli statistika bukanlah teknisi yang harus menentukan apa yang harus dilakukan terhadap onggokan data; ia juga bukan superman yang menguasai semuahal, termasuk ranah klinis. Dua hal dapat terjadi; di satu sisi peneliti tidak memahami prosedur yang digunakan dalam analisis data. Di lain sisi, ahli statistika tidak dapat dituntut untuk memahami pelbagai masalah klinis. Hasil akhimya dapat diramal: peneliti, yang harus mempertanggungjawabkan hasil kerjanya, tidak menjiwai hasil kerjanya. Hal ini nyata pada ujian tesis para peserta program spesialis; banyak masalah metodologis yang dipertanyakan tidak dijawab denganbaik. lri sangat disayangkan; peneliti tidak menikmati proses dan hasil jerih-payahnya sendiri!
Srupurex Contoh-contoh di atas menunjukkan betapa kesalahan metodologis dapat terjadi akibat kurangnya pemahaman metodologi dan biostatistika. Hal tersebut juga menunjukkan bahwa kesalahan metodologis, baik dalam desairy pemilihan subyek, pengukurary dan analisis serta interpretasi hasil dapat membawa peneliti kepada simpulan yang keliru. Dengan kata lain ke.salahan metodologis dapat
*
..f
449
Sudigdo Sastroasmoro
membuat upaya panjang penelitian menjadi tidak berarti sama sekali. Kesalahan dalam analisis masih mungkin dapat dikoreksi, namun kesalahan dalam desairu pemilihan subyek, dan pengukuran adalah ireversibel. Pemeo lama GIGO yakni garbage in, garbage out, masih tetap relevan. Bila data mempunyai keandalan dan kesahihan yang buruk, maka simpulan penelitian pun menjadi tidak sahih. Untuk peneliti pemula, desain dan substansi penelitian yang sederhana, bila dirancang secara cermat dan dilaksanakan dengan memperhatikan kaidah-kaidah metodologi akan membuahkan hasil, yang meski sederhana, namun dapat menambah informasi ilmiah yang akurat. Sebaliknya desain yang rumit dengan banyak pertanyaan penelitiary meski substansi dan analisisnya canggitr, tidakberarti sama sekali apabila dilaksanakan secara serampangan. Penelitian sederhana tentang rerata kadar bilirubin serum neonatus pada pelbagai masa gestasi yang dikerjakan secara benar lebih informatif dan bermanfaat ketimbang studi biologi molekular dengan alat canggikr" atau studi tentang faktor risiko terjadinya bayi berat lahir rendah dengan model statistika yang rumit, bila dirancang dan dikerjakan dengan menafikan prinsip penelitian. Menyianyiakan sumber daya baikwaktu, uang keahlian,lebih-lebih subyek penelitian dengan cara melaksanakan penelitian yang tidak dapat dibuat kesimpulan definitif, adalah bertentangan dengan etika, bahkan merupakan dosa.
Dnrrnn
PUsTAKA
I Afifi AA, Clark V. Computer-aided
multivariate analysis. Edisi ke-2 New
York: VNB, 1986. 2
Andersen B. Methodological errors in medical research. Oxford: Blackwell,
3
Altman DG. Practical statistics for medical research. London: Chapman and
1990.
hall,1991. 4 5
6
Altman DG, Machini D, Bryant TN, Gardnet Mj. Statistics with confidence. Edisi ke-2. London: BMI;2000. Norman G& Streiner DL. PDQ statistics. Toronto:Decker, 1989. Dawson B, Trapp RG. Basic and clinical biostatistics. Edisi ke-3. Boston: Lange Medical Books/McGraw G Hill, 2001.
il
i
450
T, 8.
Kesalahanmetodologis
Elwood fM. Critical appraisal of epidemioologicalstudies and clinical trials. Edisi ke-2. Oxford: Oxford University Press, 1998. Hulley SB, Cummings S& Browner WS, Grady D, Hearst N, Newman TB, penyunting. Designing clinical research - an epidemiologic approach. Edisi ke-2. philadelpia: wilkins, 2001.
I
a{t
dalampenelitian
.
.
at
-
Sudigdo Ssstroqsmoro
451
jurnol ilmioh sering ditemukon kesolohon; sebogion besor berupo kesolohon'minor', nomun sebogion loinnyc Dolom
merupokon kesolohon metodologis yong berdompok longsung
terhodop hosil penelition. Kesolohon metodologis yong terjodi dopot dolom desoin, dolom pelaksonoon, dolam onolisis hosil, moupun dolom menorik simpulan. Kesalohon metodolog is yang sering dij umpoi odoloh pami I ihon
uji hipotesis yong tidok tepot. Fokto tersebut menghoruskon kito untuk melokukon telooh
kritis terhodop semuo mokoloh yang diferbitkon oleh jurnol mano Pun.
Untuk menghindorkon kesqlohon tersebut peneliti horus berkonsultosi dengon ohli metodologi / stotistika yong horus dimulai sejak peranconoon penelition.S Dolom jurnol ilmioh sering ditemukon kesolohon; sebogion besor berupo kesolohon'minor', namun sebagion loinnyo merupokon kesalohon metodologis yong berdompok longsung terhodop hasil penelition. Kesolahon metodologis yang terjodi dopot dolam desoin, dolom peloksanoon, dolom onolisis hosil, moupun dolom menorik simpulon.
Fokta fersebut menghoruskon kito untuk melokukon teloah kritis tarhodop semuo mokoloh yong diterbitkon oleh jurnol mono Pun.
#r
ttl
Bab 22 - Telaah kritis makalah
kedokteran (1) Sudigdo Sastoasmoro dalam tugas seorang klinikus adalah upaya untuk
terus-menerus memperkaya dan menyegarkan diri dengan pengetahuan dari pelbagai sumber ilmiatu dengan cara mengikuti acara ilmiah, membaca buku ajar, atau membaca jurnal ilmiah. Seperti telah disebutkan dalam Bab L8, sumber ilmiah utama bagi seorang dokter seyogyanya adalah publikasi dalam jurnal ilmiah. Dalam pendidikan kedokteran membaca jurnal ilmiah merupakan suatu metode yang sangat efektif guna memperoleh pengetahuan yang baru. Sebagai pemberi pelayanan kesehatary tujuan akhir seorang dokter membaca jurnal ilmiah ialah untuk menerapkan hasil penelitian kepada pasiennya, suatu pendekatan yang disebut eztidence-baseil meilicine atau eoidence-b as e d pr actice.
Agar memperoleh manfaat yang maksimal dalam membaca jurnaf klinikus harus memiliki pemahaman yang memadai tentang metodologi penelitian. Bila seseorang membaca laporan ilmiah tanpa melakukan telaah kritis, ia tidak mengetahui kelemahan penelitiary sehingga bila penulis laporan menyimpulkan sesuatu yang salah (mungkin saja terjadi), konsekuensinya ia mengadopsi simpulan yang salah tersebut. Dapat dibayangkan akibatnya bila klinikus menerapkan pengetahuan yang keliru tersebut kepada para pasiennya.
il
.rf
Sudigdo Sastroaslnoro
453
Dalam bab ini dibahas sistematika penilaian makalah penelitian dalam jurnal ilmiah. Kendatipun yang terutama dibahas adalah isi makalah, khususnya dalam penilaian hubungan sebab-akibat namun pembicaraan akan diawali dengan penilaian teknis penulisan. Hal ini dianggap perlu, terutama bagi peneliti pemula yang bermaksud mengirimkan makalahnya ke jurnal kedokteran, sebagai semacam check-List. Pembahasan kemudian akan dibatasi pada penelitian yang mencari hubungan sebab-akibat, karena jenis penelitian inilah yang biasanya memberi informasi yang berharga kepada klinikus, apakah hasil penelitian dapat diterapkan kepada pasiennya. Setelah itu dibahas bentuk umum telaah kritis makalah pelbagai jenis desain yang dapat diterapkan dalam praktik. Telaah kritis spesifik untuk uji diagnosti( uji klini+ serta prognosis diuraikan dalam Bab 23.
CnTcx-LIST KELENGKAPAN MAKALAH ILMIAH Dasar penilaian kelengkapan makalah untuk dimuat dalam jurnal ilmiah adalah uraian dalam Bab 19. Seperti telah dijelaskary format
laporan untuk dimuat dalam jurnal tersebut telah mempunyai bentuk yang baku, meskitiap jurnal mempunyai ketentuan khusus (in-house style, gaya selingkung) yang merupakan modifikasi dari bentuk umum tersebut Dalam check list berikut (Tabel 22-11 secara berurutan dirinci hal-hal yang diperlukan dalam makalah kedokteran, mulai dari judul, pengarang dan institusi, abstrak, isi laporan yang terdiri dari pendahuluan, cata kerja, hasil, diskusi, serta ucapan terima kasitu dan daftar pustaka. Pada makalah yang baik semua butir harus dijawab dengan YA, kecuali bila tidak relevan dengan penelitian (misalnya disebutkan apakah dilakukan randomisasi, padahal studi yang ditelaah bukan uji klinis). Di banyak jurnal ilmiaku check list dipakai oleh editor sebagai penyaring awal bagi makalah yang diterima. Petugas sekretariat redaksi yang khusus telah dilatih untuk tugas tersebut akan selalu mencocokkan format makalah, yang mencakup sebagian dari butir-butir Tabel 22-L. Bila ia melihat adanya kekurangan" maka makalah itu mempunyai kesempatan yang besar untuk langsung
s
.a
454
Telaah
kritis makalah kedokteran (1)
ditolak tanpa melalui editor, mungkin dengan dibubuhi catatan: kelengkapan kurang. Di samping amat bermanfaat bagi peneliti pemula yang ingin mengirim manuskrip ke jurnal, check list ini juga bermanfaat sebagai awal telaah kritis selanjutnya.
PnUnaHASAN UMUM TELAAH KRITIS alan dengan uraian b ab-bab terdahulu, dapat dilakukan langkahlangkah yang sistematis dalam membaca makalah dalam jurnal kedokteran. Langkah yang pertama adalah menelaah deskripsi umum laporan penelitian. Langkah berikutnya adalah melakukan telaah tentang validitas interna penelitian, hubungan sebab-akibat, dan diakhiri dengan telaah validitas eksterna, yakni generalisasi hasil studi terhadap populasi terjangkau dankemudianke populasi target yang lebih luas. Bentuk umum panduan telaah kritis dapat dilihat pada Tabel 22-2. Sej
A
Dssxnrpsr UMUM
L fenis desain yang digunakan Hal pertama dalam telaah kritis adalah mengidentifikasi desain penelitian yang digunakan, apakah studi uoss-sectional, kasus kontrol kohort, uji klinis, atau desain khusus (uji diagnostik, analisis kesintasary'meta-analisis). Dalam makalah yang baik jenis desain ini ditulis secara eksplisit pada akhir Pendahuluan atau pada bagian Metode. Bahkan penyertaan jenis desain dalam fuduf sepanjang memadai, juga dianjurkan. Tidak jarang satu laporan penelitian mengandung lebih dari satu jenis desain; bila demikianhalnya maka harus diidentifikasi tiap desain yang ada. Kadang sulit membedakan antara desain cross sectional dengan studi kasus-kontrol. Ini dapat dimengerti, karena yang dikerjakan nyaris sama: peneliti melakukan pengukuran hanya satu kali, dan mencari peran faktor risiko pada subyek yang diteliti. Sebenarnya
kedua jenis desain tersebut tidak sulit dibedakan, apabila kita
*
.rl
Sudigdo Sastroasmoro
455
berpegang pada uraian tentang desain (khususnya Bab 6 sampai Bab 9). Apabila peneliti mulai dengan memeriksa seluruh subyek yang terpilitu lalu mengidentifikasi siapa yang mengalami efek dan siapa yang tidak, mengelompokkanrry4 dan mencari ada atau tidaknya faktor risiko, maka iaberhadapan dengan sfudi cross-sectional. Namun bila peneliti mulai dengan mencari kasus (subyek yang mengalami efek) kemudian mencari subyek yang sebanding tetapi tanpa efek, dan menelusuri secara retrospektif apakah ada pajanan terhadap faktor yang diteliti, maka ia berhadapan dengan studi kasus-kontrol.
Catatan
ini dapat dipergunakan untuk menelaah secara kritis laporan penelitian yang mempelajari hubungan sebab-akibat, termasuk untuk studi cross sectional, kasus kontrol, kohort, maupun uji klinis. Beberapa hal yang khusus dan relevan untuk tiap desain perlu ditambahkan. Dalam telaah kritis keterangan tambahan Tabel umum
tersebut sering justru harus paling diperhatikan, mengingat banyak nuansa yang khas, baik karakteristik khas desain maupun terdapahrya
modifikasi yang sering dilakukan. Lihat Bab 23. Identifikasi terhadap studi kohort maupun uji klinis biasanya tidak sulit, jadi meskipun penulis tidak menyebutkannya secara implisit pembaca akan dapat mengidentifikasinya. Hanya perlu diingat, bahwa kendatipun analisis untuk penelitian kohort (Bab 9) lebih sering menggunakan kalkulasi risiko relatif, namun dapat pula dilakukan analisis dengan uji hipotesis, baik untuk variabel efek nominal, ordinal, maupun numerik.
2
Manakah populasi target, populasi terjangkau, sampel
Pada makalah juga seharusnya dapat segera diidentifikasi siapakah
populasi target (ranah penelitian). Lihatlah kembali Bab 5. Populasi target adalah populasi yang dimaksudkan untuk penerapan hasil penelitian, yang dibatasi oleh karakteristik klinis dan demografis, misalnya manula dengan obesitas. Kemudian harus diidentifikasi populasi sumber atau populasi terjangkau penelitian, yakni bagian
il
i
456
Telaah
TABET
22.1.
kritis makulah kedokter nn
CHECK LISr UMUM TRUKTUR DAN ISI MAKALAH
Judul makoloh 1 Tidok terlolu poniong otou terlolu pendek 2 Menggomborkqn isi utomo penelition
3 4
Cukup menorik Tonpo singkoton, seloin yong boku
Pengorong & lnstitusi Nomo-nomo dituliskon sesuoi dengon oturon iurnol
5
Abstrok 6 Abstrok sotu porogrof otqu terstruktur (beri tondo yong sesuoi)
7 8 9 10
Mencokup komponen IMRAD Secoro keseluruhon informotif Tonpo singkoton, seloin yong boku Kurong dori 250 koto
Pendohuluon
I1
12 I3 I4 1 5
terdiri otqs 2-3 porogrof Porogrof pertomo mengemukokon oloson dilqkukon penelition Porogrof berikut menyotokon hipotesis otou fuiuon penelition Didukung oleh pustoko yong relevon Ringkos,
Kurong
dori I holomon
Metode I 6 Disebutkon desoin, tempot don woktu penelition I 7 Disebutkon populosi sumber (populosi teriongkou) 'l 8 Diieloskon kriterio inklusi don ekslusi I 9 Disebutkon coro pemilihon subyek (teknik sompling) 20 Disebutkqn perkiroon besor sompel don olosonnyo 2l Besor sompel dihitung dengon rumus yong sesuoi 22 Komponen-komponen rumus besor sompel mosuk okol 23 Observosi, pengukuron, serto intervensi dirinci sehinggd orqng
24 25 26 27 28 29 30 3I *TR
loin dopot mengulonginyo Ditulis ruiukon bilo teknik pengukuron lidok dirinci Pengukuron dilokukon secoro tersomor Dilokukon uii keondolon pengukuron (koppo) Definisi istiloh don voriqbel penting dikemukqkon Elhicql cleoronce diperoleh Persetuiuon subyek diperoleh Disebut rencono onolisis, bolos kemqknoon. don power penelition Disebutkon progrom komputer yong dipokoi
=
tidok relevon
&
i
(1
)
Sudigdo Sastroasmoro
Hosil
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
Disertokon tobel korokteristik subyek penelition Korokteristik subyek sebelum intervensi dideskripsi Tidok dilokukon uii hipotesis untuk kesetoroon pro-intervensi Disebutkon iumloh subyek yong diteliti Diieloskon subyekyong drop ouldengon olosonnyo
Ketepoton numerik dinyotokon dengon benor Penulison tobel dilokukon dengon tepot Tobel don ilusirosi informotif & memong diperlukon Tidok semuo hosil di dolom tobel disebutkon podo nos Semuo oulcome yong penting disebutkon dolom hosil Subyek yong drop out diikutkon dolom onolisis Anolisis dilokukon dengon uii yong sesuoi Ditulis hosil uii stotistiko, degree of freeedom & niloi p Tidok dilokukon onolisis yong semulo tidok direnconokon Disertokon intervol kepercoyoon Dolom hosil tidok disertokon komentor otou pendopql
Diskusi
48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
Semuo hol yong relevon dibohos
Tidok sering diulong hol yong dikemukokon podo hosil Dibohos keterbotqson penelition, don dompoknyo terhodop hosil Disebut penyimpongon protokol don dompoknyo terhodop hosil Diskusi dihubungkon dengon pertonyoon penelition Dibohos hubungon hosil dengon teori/penelition terdohulu Dibohos hubungon hosil dengon proktek klinis Efek somping dikemukqkon don dibohos Disebulkon hosil tombohon selomo observosi Hosil tombohon tersebut tidok dionolisis secoro stotistiko Disertokon simpulon utomo penelition Simpulon didosorkon podo doto penelition Simpulon tersebut sohih Disebutkon generolisosi hosil penelition Disertokon soron penelition seloniutnyo
Ucopon Terimo Kosih
63 64
Ucopon terimo kosih dituiukon kepodo orong yong tepot Ucopon terimo kosih dinyotokon secoro woior
Doftor Puslqko
65 Doftor pustoko disusun sesuqi dengon oturon iurnol 66 Kesesuoion sitosi podo nos don doftor pustoko Loin-loin
67 68
&
..f
Bohoso yong boik don benor, enok diboco, informoiif, don efektif
Mokoloh ditulis dengon eioon yong toot osos
457
458
Telaqh
kritis makqlah kedokter an ( L)
Tobel 22-2.lelaah krilis mokolah kedokteron: hol-hol yong diniloi podo studi hubungon sebob-okibat
A. Deskripsiumum
tr tr tr tr tr tr
Desain apakah yang digunakan Manakah populasi target, populasi terjangkau, sampel Bagaimana cara pemilihan sampel
Manakah variabel bebas Manakah variabel tergantung Apakah hasil utama penelitian
B. Validitas intema, hubungan non-kausal tr Apakah hasil dipengaruhi bias n Apakah hasil dipengaruhi faktor peluang tr Apakah observasi dipengaruhi perancu C.
Validitas interna, hubungan kausal
tr tr tr fl tr tr tr
Apakah hubungan waktu benar Apakah asosiasi kuat Apakah ada hubungan dosis Apakah hasil konsisten dalam penelitian ini Apakah hubungan bersifat spesifik Apakah ada koherensi Apakah hasil biologically plausible
D. Validitas eksterna tr Apakah hasil dapat diterapkan pada subyek terpilih tr Apakah hasil dapat diterapkan pada populasi terjangkau tr Apakah hasil dapat diterapkan pada populasi target
dari populasi target yang dibatasi oleh tempat dan waktu. Sampel dan cara pemilihan sampel perlu diidentifikasi, yang antara lain diperlukan untuk menentukan validitas eksterna penelitian (aide infra). Untuk uraian yang lebih rinci lihatlah Bab 5. Bila setelah disimak hal-hal tersebut tidak dapat ditentukan, hal itu berarti kekurangan pihak penulis.
G
..f
459
Sudigdo Sastroqstnoro
3 Bagaimana c:ra pemilihan sampel Subyek yang dipilih untuk diteliti sangat penting diuraikan secara eksplisit, karena justru data dari subyek itulah yang dikumpulkan, untuk diolah dan dianalisis. Seperti diuraikan dalam Bab 3, kriteria pemilihan subyek dibagi menjadi kriteria inklusi dan eksklusi. Bagian tersebut amat penting, dan harus 'dicarT' setiap kali kita membaca laporan penelitian. Karakteristik subyek penelitian memberitahukan kepada kit4 apakah hasilnya nanti yang diperoleh dapat diterapkan pada pasien kita.
4
Manakah variabel bebas
Variabel bebas (independeru kausa, risiko) merupakan variabel yang berubah dan diduga memengaruhi nilai variabel tergantung. Pada studi prevalens, kohort, dan kasus-kontrol variabel bebas biasanya merupakan faktor risiko yang diteliti yang berskala nominal dikotom. Pada uji klinis variabelbebas juga biasanya berupa variabel nominal, misalnya pemberian obat eksperimental atau obat standar / plasebo.
5
Manakah variabel terganfung
Variabel tergantung (dependen, efek, hasil, outcome) merupakan variabel yang nilainya akan berubah dengan perubahan variabel bebas. Variabel tergantung dapat mempunyai skala numerik, ordinaf atau nominal; skala variabel ini akan sangat menentukan jenis analisis yang dilakukan.
5 Apakah hasil utama penelitian Hasil utama suatu penelitian biasanya juga merupakan simpulan penelitian tersebut. Seperti yang telah dibicarakan dalam bab-bab terdahulu, pada studi prevalens (cross-sectional) dengan variabel nominal hasil penelitian biasanya dinyatakan sebagai rasio prevalens, pada studi kasus-kontrol sebagai rasio odds, pada studi kohort sebagai risiko relatif, sedangkan pada uji klinis lebih sering dilakukan uji hipotesis.
il
.*
;,*
u
460
Telaah
kritis makalah kedokter an
(1
)
Namun perlu diperhatikan bahwa jenis analisis yang lain juga mungkin dilakukaru misalnya pada studi uoss-sectional sttsdikohort dilakukan uji hipotesis, atau pada uji klinis dilakukan analisis kesintasan. Uji klinis dengan variabel bebas dan tergantung nominal dikotom juga sering dianalisis seperti studi kasus-kontrol dengan menghitung nilai rasio odds-nya. Variabel bebas dan hasil utama penelitian yang menunjuk hubungan antara variabel bebas dan variabel tergantung perlu diidentifikasi; variabel-variabel tersebut kemudian merupakan pokok pembahasan dalam bagian-bagian berikutnya.
B Vermrrns
TNTERNA
1 Apakah observasi dipengaruhi bias Semua studi terancam oleh terdapatnya bias. Pelbagai jenis bias telah diidentifikasi, yang dapat digolongkan menjadi bias yang terjadi pada proses seleksi subyek, dan bias yang terjadi pada pengukuran atau observasi. Bias akibat perancu telah dibahas tersendiri (lihat Bab L5).
Bias yang berhubungan dengan seleksi subyek Bias prevalens atau insidens (Neyman's biasl.Bias jenis ini terjadi .apabila subyek penelitian mencakup pasien dengan penyakit dengan kematian tinggi pada fase awal, dan angka kematiannya menurun dengan perjalanan waktu. Hal yang sama juga terjadi bila pasien yang pada waktu terjadi penyakit atau kelainanfaktor risikonya tidak dapat atau sulit dideteksi. Sebagai contoh, suatu studi tentang penyakit jantung bawaan, mungkin melibatkan pasien dengan kelainan berat, seperti transposisi arteri besar yang mempunyai mortalitas yang tinggr dalam bulan-bulan pertama kehidupan. Dalam keadaan ini bila penelitian mencakup subyek yang berumur lebih dari 1 tahuru maka pasien dengan penyakit bawaan yang berat ini tidak mempunyai kesempatan untuk dipilih sebagai subyek. Salah satu cara untuk mengurangi bias ini adalah melakukan studi
*
i
-4n
Sudigdo Sastroasmoro
461
insidens, jadi hanya pasien baru saja; dalam penelitian tentang penyakit bawaary subyek penelitian direkrut sejak lahir. Ailmission rate bias (Berkson's fallacyl. Bias Berkson biasanya terjadi pada studi yang menggunakan subyek yang dirawat di rumah sakit (terutama studi kasus-kontrol). Bila indikasi rawat untuk kasus (subyek dengan efek) berbeda dengan kontrol (subyek tanpa efek yang diteliti), hal ini memengaruhi kesetaraan antara kasus dan kontrol yang dipilih. Cara untuk menghindari hal ini adalah dengan menghimpun kelompok (subyek sehat, subyek dengan penyakit ringary sedang, berat). Kelompok kontrol yang lebih dari satu juga merupakan upaya untuk mengurangi bias ini. Bias non-respons atau bias relawan. Bias ini terjadi bila subyek yang terpilih sebagai sampel menolak untuk ikut dalam penelitiary atau sebaliknya, bila studi memperbolehkan relawan. Tidak ada cara yang andal untuk memastikan bahwa subyek yang menolak berpartisipasi tidak berbeda dengan rerata subyek yang ikut dalam penelitian. Sebaliknya, Iatar belakang mengapa seorang bersedia menjadi relawan dapat menyebabkanbias. Contohnya, dalam studi obat anti alergi, pasien dengan penyakit alergi berat kronik dan telah 'resisten' dengan pelbagai obat alergi cenderung untuk bersedia menjadi relawan. Sebaliknya para pasien dengan kelainan yang ringary atau berat tetapi responsif dengan obat yang ada, tidak merasa perlu ikut serta. Membership bias. Bias ini terjadi bila pada kelompok studi terdapat satu atau lebih hal yang berhubungan dengan efek, sedangkan pada kelompok kontrol tidak. Karena tidak mungkin dibuat uji klinis untuk meneliti hubungan antara rokok dengan kanker, maka beberapa ahli menduga mungkin bukan hanya rokoknya yang berbahaya, melainkan juga faktor lain yang terdapat pada perokok yang tidak dapat disingkirkan. Procedure selestionbias.Bias ini terjadi apabila pemilihan subyek berdasarkan pada karakteristik tertentu yang membuat kedua kelompok menjadi tidak seimbang. Bias ini mudah sekali terjadi pada uji klinis apabila tidak dilakukan randominasi, atau uji klinis dengan historical control.
*
i
.*o
462
Telaah
kritis makalah kedokter an
(1
)
Bias pengukuran Bias pengukuran telah dibahas dalam Bab 4,dan di sini akan sedikit
diulang beberapa di antarany a, yang dikaitkan dengan contoh pada penelitian klinis. Bias prosedur. Bias ini terjadi bila pengukurary prosedur, terapi, dan lain-lain dilakukan pada kelompok yang dibandingkan tidak sama. Misalnya, pasien yang diberi obat tertentu lebih mendapat perhatian,lebih sering ditimbang, diukur tekanan darahnya. Cara yang efektif untuk peneliti tid;k mengetahui subyek termasuk kelompok yang mana adalah dengan penyamaran (blinding),yang. biasa dilakukan pada uji klinis, namun dapat pula dilakukan pada studi observasional. Recall bias. Bias ini sangat terkenal, dan harus dipertimbangkan. Bias ini terutama terjadi pada studi kasus-kontrol. Pada studi yang mencari hubungan antara pil KB dengan penyakit bawaan tertentu, ibu yang anaknya menderita cacat bawaan akan berusaha secara maksimal untuk mengingat apakah dulu pada waktu hamil muda ia masih meneruskan minum pil KB atau tidak. Sebaliknya ibu yang anaknya sehat (masuk kelompok kontrol) cenderung untuk tidak atau kurang optimal berupaya mengingat kembali pajanan yang diteliti tersebut. Perbedaan ini terjadi secara sistematik oleh karena itu merupakan salah satu bias.
Bias akibat pengukuran yang kurang sensitif (insensitie measuretnent biasl. Apabila alat ukur yang digunakan untuk menentukan ada atau tidak adanya efek kurang sensitif, maka lebih sedikit subyek yang digolongkan sebagai menderita efek. Ini amat berpengaruh terhadap hasil yang diperoleh. Untuk mengurangi bias ini harus diupayakan peningkatan ketepatan pengukuran (lihatlah kembai Bab 4). Bias deteksi (detectionbiasl. Berlawanan dengan bias di atas, pada bias deteksi terjadi perubahan kemampuan suatu alat ukur untuk mendeteksi penyakit. Kesintasan pasien tertentu sering dilaporkan menjadi makin lama; sebagian mungkin ini disebabkan oleh karena deteksi yang lebih dini, sehingga masa pengamatan menjadi lebih panjang dibanding pada subyek yang masuk pada periode awal studi.
s
.f
463
Sudigdo Sastroasmoro
Bias ketaatan (compliance bias). Bias ini terjadi karena ketaatan mengikuti prosedur yang berbeda antara satu kelompok dengan kelompok lainnya. Bila regimen untuk kelompok studi (obat baru) hanya diberikan satu kali sehari, sedang regimen standar (kontrol) obat harus diminum 3 kali (apalagi bila disertai dengan diet, dan sebagainya), maka pasien kelompok kontrol cenderung kurang untuk taat dibandingkan kelompok studi. Apabila hasil penelitian menunjukkan bahw"a kelompok studi memberi hasil teUin Uaiti mungkin hal ini dipengaruhi oleh perbedaan ketaatan tersebut.
2 Apakah observasi dipengaruhi oleh peluang Bila bias maupun perancu'dapat disingkirkary maka kemungkinan bahwa hasil tersebut disebabkan peluang bila hipotesis nol benar dapat dilihat pada besarnya nilai p. Klta juga dapat memperoleh kesan yang sama dari lebar interval kepercayaan pelbagai statistik yang banyak dianjurkan untuk disertakan dalam hasil.
3 Apakah observasi dipengaruhi perancu Masalah perancu dan dampaknya terhadap hasil penelitian telah dibahas dalam Bab 1,4. Perancu menjadi kurang berperan pada uji klinisbila dilakukan randomisasi dan dengan jumlah subyek cukup banyak, dan pada studi observasional yang pemilihan subyeknya dilakukan dengan matching indir:idual. Sebaliknya kemungkinan terdapat perancu perlu diwaspadai pada setiap studi observasional tanpa matching.
C
TErnan
HUBUNGAN KAUSAT
Pembahasan tentang hubungan kausal telah diuraikan dalam Bab 15. Di sini akan disinggung secara ringkas masakah tersebut.
1 Apakah hubungan waktu benar Tidak sulit untuk menerima persyaratan bahwa dalam hubungan sebab-akibat maka sebab (variabel bebas) harus mendahului akibat
fr
.rf
464
Telaah
kritis makalah kedokter an (1)
(variabel tergantung, efek). Bila ini tidak dipenuhi, maka dengan sendirinya hubungan sebab-akibat tidak dapat disimpulkan. Seperti telah dibahas, dari segi desain hubungan waktu paling nyata pada uji klinis, sedikit kurang pada studi kohorf teoritis benar pada studi kasus-kontrol, dan tidak tampak pada studi cross-sectional.
2 Apakah asosiasi kuat Pada umumnya hubungan sebab-akibat makin mungkin apabila asosiasi antara 2 variabel makin kuat, yang ditandai oleh nilai risiko relatif, rasio odds, atau rasio relevalens yang besar, atau nilai p yarrg kecil. Interval kepercayaan statistik yang relevan juga menunjuk kuatnya hubungan; bila interval kepercayaan sempi! maka asosiasi makin kuat, dan sebaliknya.
3 Apakah terdapat hubungan dosis (dose dependence') Variabel bebas yang merupakan sufficient caLtse, bila ia dihilangkan maka efeknya akan hilang atau tidak ada. Namun penyebab pada fenomena biologis biasanya berupa necessary causer jadi eliminasi suatu faktor tidak selalu diikuti oleh hilangnya efek. Masih terdapat fenomena antara yakni bila pajanan dikurangi efeknya berkurang atau sebaliknya. Dalam laporan jarang diberikan informasi bahwa perubahan pajanan akan mengubah efek, kecuali pada studi untuk menetapkan dosis optimal.
4
Apakah hasil dalam penelitian konsisten
Konsistensi hubungan antara 2 variabel pada satu penelitian juga
jarang diteliti, misalnya apakah asosiasi tersebut sama pada beberapa kelompok subyek yang diteliti (manula, dewasa, anak, bayi, ras yang berbeda, dan lain-lain). Bila hal ini tidak ada, maka pertanyaan untuk bagian ini dianggap tidak relevan.
5
Adakah koherensi hasil studi dengan fakta di masyarakat
Dalam diskusi seyogyanya penulis membahas kesesuaian hasil penelitiannya dalam kenyataan klinis. Apabila ditemukan asosiasi antara kebiasaan makan permen dengan karies dentis, hal ini dapat
*
i
465
Sudigdo Sastroastnoro
menerangkan kejadian karies pada anak yang kebanyakan senang permen. Pembaca dengan jenis keahlian yang sesuai dengan bidang yang diteliti lebih dapat menguasai masalah ini.
6
Biological plausibility
Penulis seharusnya telah membahas hasil penelitiannya dengan teori yang ada. Sebagian pembahasan tentang biological plausibility mungkin bersifat spekulatif atau hipotesis, bila patogenesis yang lengkap belum diketahui, Justru hal tersebut dapat menimbulkan masalah baru yang dapat dijadikan masalah penelitian.
7
Kesamaan dengan hasil penelitian lain
Data pustaka yang menyokong dan yang bertentangan dengan hasil studi seyogyanya dibahas. Bila ada ketidaksesuaian dengan penemuan terdahulu, peneliti harus berusaha menjawab mengapa hal itu terjadi. Bila ia tidak dapat menemukan jawabannya, maka ia layak untuk menganjurkan teman sejawatlairy untuk melakukan penelitian lebih lanjut guna klarifikasi.
D VIUDITAS L
EKSTERNA
Apakah hasil dapat diterapkan pada sampel terpilih
Dari uraian pada hasil (juga dalam diskusi) harus tergambar dengan jelas berapa subyek yang seharusnya terpilih untuk diteliti, dan berapa di antara mereka yang drop ouf sebelum penelitian selesai. Bila terlalu banyak subyek yangdrop out,rnaka subyek yang tersisa tidak lagi mewakili subyek yang harus diteliti, hal ini mengurangi kesahihan data. Pertanyaannya adalah berapa proporsi subyek yang rhengalami drop out yang masih berterima. Sulit untuk menjawab pertanyaan tersebut dengan menunjuk satu angka tertentu, karena hal tersebut dipengaruhi oleh beberapa hal termasuk berapa besar variabilitas nilai variabel, dan berapa ketepatan yang diperlukan. Pada umumnya
il
.r|
466
Tel s
ah kr it is
m
aknl ah
ke
dokt er an
(1
)
studi untuk menerangkan terjadinya suatu fenomena (penelitian bila mungkin 0. Untuk penelitian pragmatik angka 10o/o atau kurang dianggap memadai, sedangkan pada studi lapangan angka 15 sampai 20% mungkin masih dapat ditoleransi. explamatory) menuntut angka drop out yang rencah,
2 Apakah hasil dapat diterapkan pada populasi teriangkau? Pertanyaan tersebut dapat dijawab bila penulis menjelaskan secara eksplisit rencana dan pelaksanauu:r pemilihan subyek dari populasi terjangkau. Bila pemilihan dilakukan dengan random sampling yang dikerjakan dennganbaik, maka sampel yang terpilih dapat dianggap mewakili populasi terjangkau. Cara non-random sampling yang dapat dianggap mewakili populasi terjangkau adalah consecutiae sampling yang telah dijelaskan dalam Bab 5. Praktis sebagian besar studi klinis menggunakan cons ecutia e s amplin g dalam rekrutmen subyeknya. 3
Apakah hasil dapat diterapkan pada populasi target?
Generalisasi atau inferensi kepada populasi target bukan sesuatu yang dapat dihitung, namun dapat diperkirakan dengan logika atau common sense. Faktor yang memengaruhi inferensi kepada populasi target amat banyak, dan peneliti berada dalam posisi yang baik untuk mengemukakan ulasannya dalam bab Diskusi. Klinikus yang membaca untuk peningkatan pelayaran kepada pasiennya
dapat menilai dan menerapkan hasil penelitian dalam praktik sehari-hari. Karakteristik subyek sangat berperan dalam penilaian ini. Misalnya, uji klinis pada pasien pneumonia di sebuah rumah sakit pendidikan di Jakarta pada umumnya dapat diterapkan untuk pasien puskesmas. Namun profil trigliserida pada pasien di rumah sakit swasta di Jakarta atau di Singapura mungkin tidak dapat diterapkan pada pasien puskesmas di pedalaman.
e
J|
467
Sudigdo Sastroasmoro
Dnrran
PUsTAKA
Andersen B. Methodological errors in medical research. Oxford: Blackwell, 1990.
Altman DG, Machini D, Bryant TN, Gardner Mj. Statistics with confidence. 2nd edition. London: BMJ; 2000. Dawson B, Trapp RG. Basic and clinical biostastistics. Edisi ke-3. Boston: Lange Medical Books/McGraw Hill, 2001. Elwood |M. Critical appraisal of epidemioological studies and clinical trials. Edisi ke-2. Oxford: Oxford University Press, 1.998. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical epidemiology - the essentials. Edisi ke-3. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996. Greenhalgh T. How to read a paper: statistics for the non-statistician. i. Different types of data need different statistiscal tests. BM| 1997;315:364-6. Guyatt G, Rennie D. Users' guide to the medical literature. A manual for evidence-based clinical practice. Chicago: AMA Press; 2002. Hulley SB, Cummings S& Browner WS, Grady D, Hearst N, Newman TB, penyunting. Designing clinical research - An epidemiologic approach. Edisi ke-2 Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.Rasio kemungkinary
8
179
il
.r
468
Tel a ah kr i ti s m aknl ah ke dokt er an ( 1. )
#!g.S @ #*
-84-
e &*F "r$r r#&A
&
Telooh kritis mokoloh dimuloi dengantinjauon umum terhodop struktur dan kel engkopon mokoloh. Penggunaon check- I ist songot membontu pemula.
Untuk setiop mokoloh onolitik harus diniloi voliditas penelition. kemungkinon terdopotnyo bias, termosuk bios peroncu, serfo besornyo kesolohon acok.
Untuk studi qnalitik yong mencori hubungon sebo-okibot perlu ditinjou voliditos hubungon tersebut dengon menilai opokoh terdopat (1) hubungon woktu yong benor, (2) kekuaton hubungon yang cukup, (3) hubungon dosis, (4) konsistensi, (5) koherensi, (6) kesomaon dengon hasil studi lain don (7) biological plausibility. Hosil tinjouon umum tersebut digunokon untuk melokukon telooh yong lebih spesif ik terhodop pelbagoi jenis desoin.
fi
i
Bab 23 -Telaah
lffitis makalah
kedokteran (2) Sudigdo Sastoasmoro
alam tugas sehari-hari dokter sering menjumpai pelbagai masalah, yang sebagian besar berkisar pada aspek diagnosis, pengobatary serta prognosis. Untuk dapat menjawab masalah yang timbul dalam tata laksana pasien ia bertanya kepada teman sejawat atau konsultan, membaca buku ajar, catatan kuliah, membaca jumal kedokteran, dan sebagainya. Namun karena kemajuan kedokteran berlangsung sangat cepat, maka informasi dari sumber-sumber tersebut sangat mungkin sudah kedaluwarsa. Informasi mutakhir dapat diperoleh dari artikel dalam on-Iine journal yang diperoleh melalui internet. Seperti telah diuraikan dalam Bab 21, artikel yang dimuat dalam jumal dapat mengandung kesalahan metodologis, yang bermuara pada kesalahan penarikan simpulan. Karenanya setiap artikel harus ditelaah secara kritis. Untuk menerapkan hasil penelitian dalam tata laksana pasiery ada 3 hal yang perlu dinilai dalam setiap artikel, yakni (1) apakah studi yang dilaporkan itu sahih, (2) apakah hasil yang diperoleh penting, dan (3) apakah hasil studi yang sahih dan penting tersebut dapat diterapkan pada pasien kita. Ketiga aspek tersebut dalam bahasa Inggris dinamakan evaluasi terh adap Validity, Importance, danApplicability yang kami singkat dengan akronim VIA. Validitas suatu penelitian terutama dinilai pada seksi Methods,
*
ll
470
Telaah
kritis makalah
ke
dokter an (2)
hasil penelitian pada Results, sedangkan penerapannya pada pasien dalam Discussion dan kondisi lokal praktik klinis yang sementara ini berlangsung.
Dalam bab terdahulu telah diuraikan cara penilaian makalah secara umum, khususnya makalah yang mencari hubungan kausal. Dalam bab ini diuraikan secara ringkas salah satu cara telaah kritis
untuk studi diagnostik, uji klinis, penelitian prognosis, serta metaanalisis. Pembahasan yang lengkap tentang hal ini dapat dilihat dalam buku-buku yang khusus membahas telaah kritis seperti yang sebagian tercantum pada daftar pustaka bab ini. Perlu diingatbahwa hal-hal yang ditelaah pada uraian di bawah ini hanya merupakan highlights aspek pada masing-masing jenis makalah. Misalnya, validitas suatu penelitian harus dinilai secara penuh dan ututr, demikian pula simpulan tentang hubungan sebabakibat yang diteliti, seperti telah dijelaskan dalam Bab 22.
TETanu KRITIs MAKALAH UII DIAGNoSTIK Dalam Bab 1L telah diuraikan bahwa hasil akhir uji diagnostik berbentuk tabel2 x 2, dan dari tabel tersebut dapat dihitung nilai sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, nilai prediksi negatif, rasio kemungkinan positif, dan rasio kemungkinan negatif. Perlu diingat bahwa diperlukan syarat-syarat tertentu agar uji diagnostik mempunyai validitas yang baik. Seperti telah disinggung di atas, hal-hal yang dinilai pada telaah kritis suatu makalah adalah validitas atau kesahihan penelitian, pentingnya hasil, serta kemamputerapan pada pasien.
1, PrNnereN
vALTDTTAS
uI DrAGNosrrK
Validitas suatu uji diagnostik harus dinilai secara menyeluruh; beberapa aspek terpenting yang perlu dipertanyakan adalah:
1
Apakah penelitian uji diagnostik dilakukan secara tersamar dengan baku emas yang benar?
{t
ll
471
Sudigdo Sastroasmoro
2 3
Apakah uji diagnostik dilakukan terhadap pasien dengan spektrum penyakit atau kelainan yang memadai sehingga dapat diterapkan dalam praktik sehari-hari? Apakah pemeriksaan dengan baku emas dilakukan tanpa memandang hasil pemeriksaan uji diagnostik?
2
PrNIITaAN PENTINGNYA TIT DIAGNoSTIK
Uji diagnostik yang ideal diharapkan memiliki nilai sensitivitas dan spesifisitas yang sangat baik dan sekaligus memiliki nilai prediksi serta rasio kemungkinan yang baik. Nilai-nilai tersebut dapat dihitung berdasarkan tabel2 x 2 seperti yang telah diuraikan dalam Bab 11, yang disajikan kembali dalam Gambar 23-1 berikut. Boku emos
Positif Negotif Positif
Jumloh
o
b
o*b
Negotif c
d
c*d
Jumlqh o*c
b+d
o* b*c*d
uii
Gambar 23-1. Tabel2 x 2 memperlihatkan hasil uji diagnostik. Dari tabel tersebut dapat dihitung nilai-nilai sebagai berikut:
Sensitivitas Spesifitas Nilai prediksi positif Nilai prediksi negatif Rasio kemungkinan positif Rasio kemungkinan negatif
= a/(a+c) = d/(b+d) = al(a+b) = d/(c+d)
= sensitivitas/(1-spesifisitas) (1-sensitivitas)/spesifisitas
:
Prevalens(Pretestprobability) =(a+c)/(a+b+c+d) Pretest odds Post-test odds
dm
i
= (a+c)/(b+d) = pretest odds x rasio kemungkinan
472
Telaah
3
kritis mskalah
ke
dokter an (2)
KruenntrrsRApAN HASrL sruDr pADA pASIEN KrrA
Kemamputerapanhasil ufi diagnostik pada pasien kita menyangkut apakah pasien kita mirip dengan pasien pada penelitiary dan apakah uji diagnostik tersebut tersedia. Hal-hal umum yang menggambarkan kemamputerapan hasil uji diagnostik pada pasien kita adalah: . Apakah uji diagnostik tersebut tersedia, terjangkau, dan akurat? . Apakah kita dapat memperkirakan prevalens penyakit pada pasien kita? o Apakah post-test probability yang dihitung mengubah tata laksana?
o
Apakah secara keseluruhan uji diagnostik tersebutbermanfaat bagi pasien?
Tnrnatr KRrrrs MAKATAH
TERArT
(uF KLrNrs)
Baku emas untuk uji klinis adalah randomized clinical trial (RCT). Segala persyaratan yang rumit tentang uji klinis ini telah diuraikan dalam Bab 10. Seyogyanya seluruh persyaratan tersebut diterapkan dalam perencanaao pelaksanaan, serta analisis hasil uji klinis.
1, PrxneleN vALTDnAS ulr KLrNrs Salah satu jenis uji klinis yang paling relevan dengan tata laksana pasien adalah uji klinis pragmatis yang telah diuraikan dalam Bab 1,0. Diingatkan bahwa dalam uji klinis pragmatis peneliti ingin mengetahui terdapatnya hubungan antara variabel independen (misalnya jenis obat) dengan variabel dependen (misalnya proporsi kesembuhan), tanpa melihat bagaimana hubungan tersebut dapat terjadi. Dalam uji klinis jenis ini analisis yang digunakan adalah intention to treat analysis, yakni semua pasien harus dianalisis sesuai
dengan alokasi awalnya tanpa melihat apakah pasien menyelesaikan penelitian atau tidak. Pertanyaan-pertanyaan berikut perlu dijawab
*
i
Sudigdo Sasfuoasmoro
473
dalam telaah validitas uji klinis. 1 Apakah dilakukan randomisasi dan apakah daftar randomisasi disegel? ' 2 Apakah kelompok yang diperbandingkan setara pada awal percobaan? 3 Apakah dilakukan penyamaran (masking)? 4 Bila tidak dilakukan penyamaran apakah kelompok-kelompok diperlakukan sama kecuali untuk terapi yang diteliti? 5 Apakah semua pasien yang sudah dirandomisasi diperhitungkan dalam simpulan akhir dan dianalisis sesuai dengan alokasi awalnya?
2
PnNITenN TERHADAP FIASIL UJI KLINIS
Secara tradisional hasil uji klinis dilakukan uji hipotesis yang menghasilkan nilai p, Namun seperti telah diuraikan dalam Bab 2 nilai p saja tidak banyak memberi informasi tentang manfaat terapi atau prosedur terapi. Yang lebih informatif adalah menghitung
berapa persen terapi yang diuji memberi perbaikan dibanding kontrol (dengan menghitung relatiue risk reiluctfon, RRR), atau berapa beda proporsi kesembuhan atau kegagalan antara terapi eksperimental dan kontrol (dengan menghitung absolute risk reduction, ARR). Dari ARR dapat dihitung number needed to treat (NTT), yaitu jumlah pasien yang harus diobati untuk mendapat tambahan t hasil yang baik atau menghindarkan 1 kegagalan. Lihat Gambar 23-2. Pada kelompok E, dari 50 pasien yang diobati 40 sembuh dan 10 tidak sembuh. Bila dianggap proporsi kegagalan sebagai eaent rate, maka dikatakan experimental eoent rate (EER) = 20% atau 0,2. Pada kelompok C terjadi 20150 kegagalan, atau control eaent rute (CER) sebesar 40"/" atau 0,4. Dari angka-angka tersebut dapat dihitung pelbagai statistik berikut: a Relatioe risk reductron (RRR), yang menunjukkan berapa persen terapi E menurunkan angka kegagalary dengan formula:
il
.rl
Telaah kritis makalah kedokteran (2)
474
Tidok
Sembuh
Jumloh
40
l0
50
c
30
20
50
Jumloh
70
30
100
Gambar 23-2. Tabel2 x 2 memperlihatkan contoh hasil uji klinis atas obat eksperimental (E) dengan pembanding kelompok kontrol O. Untuk uraian selanjutnya lihatlah pada nas.
RRR
=
(CER-EER)/CER
dalam contoh kita RRR = (0,4-0,2)10,4 =
50"/o.
ini lebih informatif bagi klinikus ketimbang nilai p,karena memberi informasi bahwa terapi E dapat menurunkan kegagalan sebesar 50% dibanding kontrol (plasebo atau terapi standar). Namun informasi ini tidak dapat langsung diterapkan ke kondisi klinis, karena bila terapi C mempunyai angka kegagal4n 2110.000 RRR
(0,0002) dan terapi E mempunyai kegagalan 1/10.000 (00001), maka RRR juga = (0,0002-00001)/00002 = 50%. Secara klinis pengurangan sebesar 1/10.000 atau 0,01o/o tidak penting. Jadi RRR saja tidak dapat
langsung digunakan dalam kebijakan klinis. b Ab s o lut e ri sk r e ilu ction (ARR), yakni berapa beda ke ga galan nyata antara terapi E dengan C. ARR dihitung sederhana sebagai berikut: ARR=CER-EER dalam contotr, ARR = 0,4-0,2=0,2
ARR lebih informatif daripada RRR karena langsung menyatakan beda keberhasilan antara E dan C, dalam hal ini 0,2 atau20%.B1la
{k
:l
475
Sudigdo Sastroasmoro
kegagalan E = 1/10.000 dan C = 21L0.000 maka nilai RRR tetap 50%, namun ARR- nya = (2-1)/10.000 atau0,01o/", suatu angka yang klinis sama sekali tidak penting. c Number neeiled to treat (TNT), yakni angka yang menyatakan berapalumlah pasien yang harus diobati dengan obat eksperimental untuk rnemperoleh tambahan 1 kesembuhan atau menghindarkan 1 kegaga an. Angka ini diperoleh dengan formula:
= I/ARR dalam contoh kita NNT = L10,2 = 5 NNT
Artinya setiap kita mengobati 5 pasien dengan obat eksperimental, kita akan memperoleh tambahan 1 pasien yang sembuh atau menghindarkan tambahan 1 pasien tidak sembuh. NNT dapat dihitung interval kepercayaannya yakni dengan menghitung interval kepercayaan ARR (interval kepercayaan untuk beda proporsi). IK NNT adalah satu per batas atas IK ARR sampai satu per batas bawah IK ARR. Pada contoh kita, proporsi kegagalan pada kelompok E = EER :0,2; proporsi kegagalan pada kelompok C = CER = 0,4, sehingga beda kegagalan = ARR = 0,2. Dengan formula IK untuk beda proporsi, diperoleh IK 95% ARR adalah antara 0,03 'I.,10,37 sampai 1/ dan 0,37. Maka IK95% untuk NNT adalah antara 0,03, atau antara 3 sampai 34. Dengan kata lain NNT yang nilainya 5 pada sampef pada populasi 95% berkisar antara 3 sampai 34. Nilai NNT makin kecil berarti makin baik, namun demikian harus diperhatikan pula outcome yang dinilai (kematian atau urtikaria), efek samping, obat, harga, ketersediaan, penerimaan pasien, dan karakteristik klinis lain yang relevan.
PErunanN KEMAMPUTERAPAN HASIL TIII KTINIS Dalam penerapan hasil uji klinis untuk pasien, hal-hal ini perlu dijawab:
1 2.
il
ll
Apakah karakteristik pasien kita mirip dengan subyek uji klinis? Berapa NNT hasil uji klinis tersebut bila diterapkan pada pasien kita? Ini dapat diestimasi dengan 2 cara:
TeI a qh kr it i s m ak aI ah ke dokt er an ( 2
476
a
b
)
Cara pertama: Tetapkan I yakni faktor yang menunjukkan beberapa berat pasien kita (relatif terhadap prognosis), dibanding rerata pasien pada uji klinis? Bila pasien kita kirakira sama dengan rerata pasien uji klinis maka f : 1. Bila lebih berat (lebih sulit sembuh), nilai f kurang dari 1, bila kurang berat (lebih mudah sembuh) nilai f lebih dari 1. Nilai NNT untuk pasien kita = NNT/f. Cara kedua: Tetapkan PEER (patient expexted eaent rate)
yakni dengan mengandaikan pasien kita yang menjadi kontrol. Maka: NNT untuk posien kitq
=
I /(PEERxRRR)
Pada contoh uji klinis di atas, bila selama ini tingkat kegagalan dalam terapi untuk penyakit tersebut adalah 50%, maka NNT untuk pasien kita adalah 1l(0,5x0,5) : 4
3
Apakah terapi tersebut tersedi4 terjangkau, dapat diterima pasien?
TETaaH KRITIS MAKALAH PRoGNoSIS Artikel tentang prognosis dapat berupa pelbagai jenis desain, termasuk sfudi kohort, kasus kontrol, analisis kesintasan, atau uji klinis. Namun yang studi yang khas prognosis penyakit atau kelainan adalah studi kohort. Untuk artikel ini juga dinilai validitas, hasil, serta kemamputerapan pada pasien kita.
KEseHrnN sruDr KoHoRT Setelah telaah umum, hal-hal spesifik dalam telaah validitas studi kohort adalah:
1 2 3
Apakah awal penelitian didefinisikan dengan jelas dan taat asas, misalnya saat diagnosis ditegakkan? Apakah follow-up dilakukan secara memadai? Apakah outcome dinilai dengan kriteria obyektif, bila mungkin tersamar?
C
jl
477
Sudigdo Sastroasmoro
Apakah diidentifikasi kelompok dengan prognosis yang berbeda?
Apakahhasil sudah divalidasi pada kelompok subyekyang lain?
PErunenN PENTINGNYA HASIL STIIDI
PROGNOSIS
Berapa besar kemungkinan terjadinya outcome dari waktu ke
waktu? Berapa tepatkah estimasi terjadinya outcome yang diteliti? Ini dapat dinilai dengan penghitungan interval kepercayaan baik terhadap risiko relatif malrpun proporsi terjadiny a outcome pada wakfu-waktu tertentu yang relevan secara klinis.
PTNTTaIRN KEMAMPUTERAPAN HASIL PENELMAN
1 2
Apakah pasien kita mirip dengan subyek penelitian? Apakah simpulan kita tentang hasil studi berguna bagi pasien dalam tata laksana secara keseluruhan?
TETa,q.H KRITIS TERHADAP META.ANALISIS Telah diuraikan dalam Bab 13 bahwa meta-analisis adalah teknik statistika yang digunakan dalam reaiew sistematik yang menggabung secara kuantitatif hasil penelitian yang sejenis (khususnya studi eksperimental atau uji klinis, namun dapat pula untuk penelitian observasional). Syarat-syarat meta-analisis serta keuntungan dan keterbatasannya telah dibahas dalam Bab 13. Berikut ini hal-hal pokok yang perlu ditelaah dalam telaah terhadap meta-analisis
untuk uji klinis.
PENITanN VALIDIAS META.ANALISIS
L
Apakah disebutkan dengan jelas dalam latar belakang mengapa diperlukan kajian meta-analisis?
{r
i
jta
478
o J
4
Tel
aah kr i t is m akal ah ke dokt er an
(2
)
Apakah disebut kriteria inklusi studi yang disertakan dalam meta-analisis dan cara penelusuran pustaka yang relevan? Apakah dilakukan telaah validitas setiap studi yang disertakan? Apakah hasil setiap studi lebih kurang konsisten satu dengan yang lain?
PgxtrnleN
PENTINGNYA HASIL META-ANALISIS
Apakahhasil total meta-analisisberarti atau penting secara klinis sehingga mempengaruhi tata laksana pasien secara keseluruhan? Hal ini dapat dinilai dari rdsio odds gabtnsan ataubeda proporsi kesembuhan gabungary masing-masing diisertai dengan interval kepercayaan. Catatan: NNT gabungan pada meta-analisis dapat dihitung dengan tabel tertentu namun oleh sebagian ahli dianggap dapat menyebabkan kesalahan sehingga NNT pada meta-analisis perlu diterapkan dengan hati-hati.
Kru,q.upurgRApAN HASIL META-ANALISIS
1
Apakah pasien kita mirip dengan karakteristik pasien studi yang dilakukan meta-analisis?
2
Apakah terapi tersebut tersedia, terjangkau, dapat diterima pasien?
PENurup Di atas telah diberikan panduan ringkas untuk melakukan telaah kritis terhadap artikel yang sering diperlukan untuk menjawab pertanyaan klinis dalam praktik sehari-hari. Masih banyak jenis artikel yang dapat memberi pelbagai informasi yang diperlukan oleh para dokter, termasuk artikel tentang etiologi, efek samping clinical guidelines, economic analysis, ,clinical decision anlysis, dan sebagainyat yang tidak dibahas dalam buku ini.
il
:l
i:* "
479
Sudigdo Sastroasmoro
Para pembaca diimbau untuk memperdalam keterampilan melakukan telaah kritis ini, karena ia merupakan kunci untuk belajar mandiri seumur hidup dengan pemicu masalah yang seharihari dihadapi dalam tata laksana pasien. Perilaku ini akan menjawab banyak tantangan di masa depan dalam praktik, oleh karena makin lama pasien makin banyak yang memperoleh informasi tentang kesehatan dan pelayanan kesehatan. Transparansi pelayanan kesehatan merupakan hal yang tidak terelakkan sekarang dan lebihlebih di masa depan. Tidak jarang pasien atau keluarganya datang dengan print out informasi dari internet tentang penyakit atau kondisi kesehatan yang menimpa diri atau keluarga. Pertanyaanpertanyaan mereka pun jauh lebih canggih daripada pertanyaan pasien di masa yang lampau. Kita harus selalu menyegarkan profesionalitas dengan menggabung profisiensi kita sebagai dokter dengan bukti mutakhir yang sahih dan penting serta keadaan lokal dan preferensi pasien. Dengan demikian 'medicine is a life-Iong study'tidak hanya layak menjadi hiasan dinding ruang kuliah fakultas kedokteran namun menjadi ciri perilaku dokter di era cyber-medicine
ini.
Dnrran L
PUSTAKA
Andersen B. Methodological errors in medical research. Oxford: Blackwell, 1990.
2 3
Altman DG, Machini D, Bryant TN, Gardner M|. Statistics with confidence. 2nd edition. London: BMJ;2000. Dawson B, Trapp RG. Basic and clinical biostastistics. Edisi ke-3. Boston: Lange Medical Books/McGraw Hilf 2001. Elwood |M. Critical appraisal of epidemioological studies and clinical trials. Edisi ke-2. Oxford: Ox{ord University Press, 1998. Greenhalgh T. How to read a paper: statistics for the non-statistician. i. Different types of data need different statistiscal tests. BMJ 1997;31,5:364-6. Guyatt G, Rennie D. Users' guide to the medical literature. A manual for evidence-based clinical practice. Chicago: AMA Press; 2002.
*
i
-4"
480
Tel nah kr it i s m ak aI ah ke d okt er an Q
ffid
*
s
ffi@-Weea#WWWw
Bogi proktisi, tujuon melokukon telooh
kritis odoloh i sahih (va I i d), pent ing secora klinis (inportant), dan dapot diteropkon pado pos en (ap p I i cab I e). Ket ga ospek tersebut d is ing kot sebogoi VIA. Validitos penelition terutama dilihot pada lAethods, men i nj ou opokoh hos i I stud i
'.
i
pentingnyo hosil podo Resulfs,sedongkon kemompu-
teroponnyo podo Drscuss ion dan kondisi setempot, termosuk pre{erensi posien don keluorgonya. Pcdo uji diagnostik perlu dinilai stotistik yang relevan, termosuk sensitivitos, spesif isitos, niloi prediksi positif dan negotif , rosio kemungkinon positif don negotif.
Untuk uji klinis pragmotis yang biosonyarelevan dengon prokt i k sehori- hori par lu d i h itu ng b erapa ex pe r i me nta I event rate(EER), control event rate(CER), relative risk reduction (RRR), absolute risk reductron (ARR), serfo number needed to freaf (NNT). Telooh kritis dilokukon podo studi yong menyelidiki
etiologi, prognosis, meto-onolisis, clinical guide lines, economic analysls, don sebogoinyo. Peneropon podo posien kito didosorkon podo kemiripon posien kito dengon posien yong menjodi subyek penelition serto ketersedioan, keterjongkouon, don penerimoon posien.
il
.a
-4
)
Bab 24- Dari penelitian ke
praktikkedokteran Dody Firmanda alah satu komponen utama latar belakang dilakukannya penelitian adalah releaansi penelitian tersebut terhadap ilmu pengetahuan, tata laksana pasien secara individu ataupun kelompok, serta kebijakan kesehatan' Ringkasnya, harus dipertanyakan apakah hasil penelitian tersebut kelak dapat mengubah, memperbaiki dan meningkatkan status derajat kesehatan, tingkat efisiensi dan efektivitas pemanfaatan sumber daya secara optimal? Dalam pengelolaan suatu sarana kesehatan seorang manajer maupun dokter akan senantiasa membuat suatu keputusan dalam penyelenggaraan rumah sakit atau klinik maupun dalam tata laksana pasien sebagai individu dan kelompok. Keputusan tersebut akan berdampak terhadap pasien itu sendiri dan lingkungannya. Pengalaman menunjukkan bahwa kesalahan dalam pengambilan kepuhrsan sebagian besar (80%) disebabkan oleh sistem, kebijakan, atau prosedur yang tidak jelas, sedangkan kesalahan yang sematamata diakibatkan oleh faktor manusia hanya sekltar 20"/". Dalam bab ini diuraikan secara ringkas perilaku yang diperlukan oleh dokter agar ia dapat memanfaatkan hasil penelitian dalam tata laksana pasien secara individual maupun kelompok. Bentuk, jenis, dan mutu pelayanan kesehatan memang sangat bervariasi
*
i
482
D ar i p eneli tian ke pr aktik
ke d okt er an
dari satu daerah ke daerah lairu dari provinsi ke provinsi lain dalam satu negara/ maupun antara negara maju dan negara sedang berkembang. Akan tetapi ciri dan sifat masalah tersebut tidak jauh berbeda safu sama lainnya dalamhal yang mendasar yakni semakin meningkatnya jumlah populasi usia lanjut (perubahan demografi), meningkatnya tuntutan dan harapan pasien akan pelayanan, perkembangan ilmu dan teknologi, dan makin terbatasnya sumber dana yang tersedia untuk pelayanan kesehatan.
EworN cn - B ASED MEDr crNE Di atas telah disebutkan bahwa sistem dan kebijakan pelayanan kesehatan sangat besar perannya dalam pelayanan kesehatan secara
menyeluruh. Sebenarnya banyak faktor yang dapat memengaruhi pengambilan keputusan baik oleh dokter sebagai praktisi maupun oleh manajer pelayanan kesehatan. Faktor-faktor tersebut dapat dikelompokkan menjadi 3, yakni sumber daya yang tersedia (resources), nilai dan harapan masyarakat konsumen (aalues) serta bukti ilmiah yang sahih (eaidence).
Gambar 24-1. Faktor-faktor yang berperan dalam pengambilan keputusan.
{r
.t
-a"
DoddyFirmanda
483
Namun seringkali pengambilan keputusan oleh dokter maupun manager pelayanan kesehatan hanya berdasarkan pada kombinasi faktor sumber daya (resources) dan nilai/harapan masyarakat (aalues). Pendekatan ini dikenal sebagai 'opinion-based decision making' (posisi A dalam Gambar 23-t). Sangat sedikit dokter atau manager kesehatan yang memanfaatkan hasil studi penelitian deskriptif maupun analitik dari dalam maupun dari luar negeri. Akibatnya jerih payah, biaya, serta sumber daya lain terutama pengorbanan pasien yang telah menjadi subyek penelitian menjadi
rnubazir. Yang diharapkan terjadi pada proses pengambilan keputusan oleh pengelola maupun pelaksana pelayanan kesehatan adalah posisi B yang secara sistematis mengombinasikanketiga faktor tersebuf yang disebut sebagai eaidence-b ased decision making (EBDM). Dalam abad ke-21 ini diharapkan pengambilan keputusan yang tepat dan baik akan bergeser ke arah EBDM. Dapat diperkirakan bahwa hal ini cepat atau lambat akan berlangsun9, dan prosesnya akan dipacu oleh beberapa faktor, di antaranya: (1,) perubahan pola demografi dan populasi, (2) meningkatnya tekanan dan tuntutan konsumen akan pelayyanan kesehatan yang efektit (3) pesatnya perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran, (4) tuntutan akan profesionalisme kedokteran, (5) makin terbatasnya sumber daya yang tersedia untuk pelayanan kesehatary (6) dampak globalisasi dan pasar bebas. Orang sering berpendapat bahwa peningkatan kualitas dan efektivitas pelayanan secara langsung atau tidak langsung akan meningkatkan biaya pelayanan kesehatan. Hal itu benar bila yang terjadi adalah keadaan flat of the curzte medicine, misalnya pemilihan krim untuk pasien herpes simpleks labialis (berdasarkan hasil uji klinis tersamar ganda), yangbiayanya tidak sepadan dengan manfaat kesembuhan yang diperoleh. Pendekatan eaidence-based dalam tata laksana pasien maupun kebijakan kesehatan dimaksud pada upaya yang mempunyai dampak besar, efektivitas tinggi, dengan biaya yang wajar, dan bermanfaat untuk pasien. Konsep perkembangan evolusi eaidence-based ltu sendiri bermula dari perkembangan ilmu epidemiologi pada abad ke-18, namun baru secara sistematis dikembangkan pada tahun 1981 di McMaster
ilt
t
484
D ar i p enelitian ke pr aktik kedokter
an
University, Kanada dengan publikasi serial "Readers' Guides" unfuk
membantu para praktisi dalam membaca artikel kedokteran. "Petunjuk membaca" tersebut terdiri atas artikel dalam hal diagnosis, etiologi, terapi, dan prognosis penyakit. Serial artikel tersebut menjadi salah satu artikel klasik yang seringkali dikutip, banyak diminati sehingga telah beberapa kali dicetak ulang dan diterjemahkan ke dalam banyak bahasa. Sesuai dengan perkembangan suatu ilmu, serial tersebut pada Nopember 1993berubah dari "Readers' Guides" menjadi "Users' Guides" yang lebih menitikberatkan tidak hanya soal statistika dan metodologi penelitian semata ("not attempt a course in research methods, but is about using eaidence-based medicine (EBM").
EBM memadukan pengalaman klinis dan bukti dari hasil penelitian yang sahih dan mutakhir serta bermanfaat untuk pasien. Dari konsep EBM ini kemudian berkembang pelbagai pendekatan klinis maupun kebijakan kesehatan, seperti eaidence-based nursing, eaidence-b as ed he alth p olicy, eaidence-b as ed health car e, eoidence-b as d health technology assessment dan sebagainya. Dokter sering menganggap bahwa pengamatan klinis sudah cukup sebagai cara yang sahih (aalid) dalam evaluasi diagnostik, pengobatan, dan prognosis pasien. Tidak jarang pengambilan keputusan dokter hanya mengandalkan pengalaman klinis dan pengetahuan serta teknik pengumpulan data dan fakta diperoleh atau dicontohnya sewaktu dalam pendidikan sebagai mahasiswa kedokteran maupun calon spesialis. Hal yang sama terjadi pula dalam bidang manajemen pelayanan kesehatan, yakni seorang manajer hanya mengandalkan pengalaman dan intuisi serta'bekal' saat ia mengikuti pendidikan manajemen dan penjenjangan karir tanpa memanfaatkan dan memadukan dengan data maupun hasil analisis atau penelitian kualitatif maupun kuantitatif. Dalam proses pemecahan masalah tata laksana pasien dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan, dokter dan manajer sering kurang berupaya untuk memecahkan masalah tersebut secara sistematis. Mereka mungkin membaca buku ajar dan jurnal (yu^g seringkali sudah kedaluwarsa), atau menempuh jalan 'aman' dan 'memotong jalur proses reaiera sistematis' dengan cara 'sering bertanya' dan merujuk atau melakukan konsultasi kepada sejawat e
*
.rf
Doddy Firmanda
485
maupun konsultan yang seharusnya bisa diputuskan sendiri. Padahal dipahami bahwa 'medicine is alife-Iong study', yang implisit bermakna lebih dari sekedar bertanya atau berkonsultasi. Dalam pemecahan masalah yang ditemukan sehari-hari pengalaman itu penting namun setiap pengamatan (observasi) harus dicatat secara sistematis tanpa 'bias'. Penelusuran pustaka hendaknya dilakukan dari literatur asli (bukan hanya hasil sintesis orang lain) serta telaah kritis dilakukan sesuai dengan kaidah-kaidah ilmiah. Eaidence-based medicine (EBM) dan eaidence-based health csre (EBHC) adalah cara pendekatan untuk mengambil keputusan dalam tata laksana pasien (dan atau penyelenggaraan pelayanan keseahtan) secara eksplisit dan sistematis berdasarkan bukti penelitian terakhir yang sahih (aalid) dan bermanfaat. Harus dipahami bahwa EBM dan EBHC bukan hanya satu perangkat teknik semata. EBM harus dipandang sebagai suatu paradigma (model) baru dalam meninjau dunia kedokteran dengan cara yang berbeda dalam praktek kedokteran sehari-hari selama ini. EBM berupaya secara sistematis memadukan pengalaman klinis, bukti ilmiah yang eksplisit serta menerapkan kaidah ilmu epidemiologi klinis, selain mempertimbangkan nilai etika dan upaya memenuhi harapan pasien (patients expected aalues and preferences) dalam tata laksana pasien dan / atau penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Bila kita menemukan masalah dalam tata laksana pasien atau kebijakan kesehatan, secara umum terdapat lima langkah dalam EBM yakni: (1) Memformulasikan pertanyaan klinis yang dapat dicari jawabannya; (2) Melakukan penelusuran pustaka untuk mencari bukti; (3) Melakukan telaah kritis terhadap makalah hasil penelusuran; (4) Menerapkan hasil telaah pada pasien; (5) Melakuan evaluasi terhadap proses dan hasil penerapan. Kelima langkah di atas tersebut sama pentingnya dan saling berhubungan satu dengan yang lainnya. Namun ada 3 hal yang harus diperhatikan dalam pelaksanaan EBM yakni mendapatkan eaidence secepatnya (getting the eaidence straight - that means accesibilitv), membuat kebijakan berdasarkan eaidence (dea elopin g policy from the eoidence), dan menerapkan kebijakan tersebut pada waktu dan tempat yang sesuai (opply the policy at the right time
{3
Jl
486
D ari
p enelitian ke
pr aktik
andplace). Ketiga hal tersebut di atas menyangkut dimensi
ke
dokter an
'wakhr',
sedangkan penelitian yang baik (misalnya uji klinis tersamar ganda) memakan waktu lama dan biaya yang tidak sedikit. Kemahiran dalam mencari sumber informasi (langkah kedua) dan melakukan penelahaan kritis (langkah ketiga) juga memerlukan waktu khusus. Untuk mengantisipasi ketiga hal tersebut, akhir-akhir ini terdapat
kecenderungan pergeseran dari model pendekatan traditional EBM/EBHC ke arah information mastery. Kendati awalnya EBM mengacu pada tata laksana pasien secara individual, namun EBM sebagai paradigma juga dikaitkan dengan clinical goaernance yang intinya adalah upaya untuk melaksanakan continuous quality improzsement (CQI). Pendekatan ini terdiri atas 4 aspek yang saling berkaitan yaitu kinerja profesional (professional p
erfor mance), pemanf aatan sumber daya secara efisien (r e s our c e u s e),
risk management, dan aspek kepuasan pasien (patient satisfaction).
Dnrrnn
PUSTAKA
1.
Buetow SA, Roland M. Clinical fovernance: bridging the gap between managerial and clinical approaches to quality of care. Qual Health Care
2.
Christakis DA, Davis R" Rivara FP. Pediatric evidence-based medicine: past, present, and future. J Pediatr 2000;136:383-9. Donabedian A. The quality of cae: how can it assessed? JAMA 1988;260:1743-
1999;184-90.
3.
8 4.
5. 6.
7.
Firmanda D. Profesional continuous quality improvement health care: standard of procedures, clinical guidelines, pathways of care and evidencebased medicine. What are they? J Manajemen & Administrasi Rumah Sakit Indonesia 1999 ; l: 139-1.44. Firmanda D. Total quality management in health care (Part One). Indones ] Cardiol Pediatr t999; 1:43-9. Firmanda D. The pursuit of excellence in quality care: a review of its meaning, elements, and implementation. Global Health |ournal 2000;1,(2) http:ll www.interloq. com/a39vlis2.htm. Firmanda D. Kedokteran berbasis bukti (eoidence-based medicine) I: satu pendekatan dalam pengambilan keputusan klinis. Medicinal 2000; 1:21-5. Geyman fP, Deyo RA, Ramsey SD. Evidence-based clinical practice. Boston: Butterworth Heinemann, 2000. Guyatt GH. Users'guides to medical literature.]AM A 1993;270(17);1096-7
s
.*
DoddyEirmandn
487
10. Guyyat GH, Meade MO, Jaeschje RZ, Cook D|, Haynes RB. Practitioners of evidence based care. BMJ 2000;320:954-955.
11. Rooney G. TQM/CQI 1992;40;319-25.
in business and health care. AAOHN ]ournal
12. Sackett DL, Sttaus SE, Richardson WS, Rosenberg
W, Haynes RB. Evidencebased medicine: how to practice and teadr EBM. 2'd ed. Edinburgh: Chuchill
Livingstone, 2000.
13. Scally G, Donaldson f!.-_!!i$c3rl governance and the drive for quality improvement in the new NHS in England. Bin,fj 1998;317(7150):61-5
14. WHO. The principles of quality assurance.Copenhagen:WHo,1983.
l
t '(
.*
488
D ari p enelitian ke pr aktik ke dokter an
gsdg s F
*.es@iw#& Sr €-wMaqlg ryF
*
Dolom beberapo duo dosoworso terakhir terjodi pe?geseran dori opo yang disebut sebogoi opinion-based med i c i ne ke orah ev i d en c e- bas ed med i c i ne(EBM).
Pengombilon keputuson yong diombil oleh dokter moupun pengelola f os i I itos kesehoton seri ng kol i honya berdosorkon podo duo ospek utomo, yokni ketersedioon sumber doyo don niloi otou horopan konsumen. Banyok keputuson tersebut menof i kan evi dence sahi h yong sehorusnyo d i pert m bong kon. i
EBM menghoruskon disertokonnyo evidence secoro sistemotis boik oleh dokfer dolom toto loksona posien moupun oleh monojer dolom setiop pengombilon keputuson. Hol ini okon mendorong pnaktik don peloyonon kesehoton yong lebih rosionol, efisien, dan ef ektif .
Pemonfaoton evidence mutokhir dori hasil studi yong sohih tidok horus lebih mohol. Dolam banyok holjustru lebih muroh don mudoh. Untuk evidenceyang mahol atou mambutuhkon fosilitos canggih tidok perlu diteropkon podo posien. Koreno ituloh diperlukon talooh kritis opokoh loporon panelition sohih, penting,don dopof diteropkon podo posien kita.
Meski podo owolnyo EBM merujuk podo tato loksono posien secoro individual, porodigmo boru ini dopot diperluos pemonfootonnyo manjodi evidence-based health pol icy, evidence-based health technology, evidence-based nursing, don seterusnyo. Peneropon pr ins ip-prinsip EBM merupokon pemonf oaton hos
penelition yong bermonfoot untuk perboikan peloyonon kasehoton, don sekoligus merupokon sorono untuk belojar mondiriseumur hidup.
*
i
i
I
Bab 25- Value-based medicine sebuah pengantar Sudigdo Sastoasmoro alam Bab 24 telah dijelaskan bahwa paradigma baru dalam pendekatan tata laksana pasien adalah kedokteran berbasis bukti atat eaidence-based medicine, yakni interseksi dari profesionalisme dokter, bukti mutakhir yang terbaik, serta nilai-nilai (aalue) pada pasien. Jadi sebenarnya oalue atau nilai sudah implisit ada dalam EBM. Namun demikian terdapat perkembangan baru yang menekankan pentingnya aalue dalam tata laksana pasien, yang dikenal sebagai aaluebased medicine. Bab ini merupakan pengenalan terhadap VBM, dan merupakan saripati dari satu-satunya buku tentang VBM yang sudah terbit sekarang "Eoidence-based to aalue-based medicine" (Brornm dkk, 2005). Dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatarL setiap dokter harus memperhatikan stakeholder utamanya yakni pasien (dan keluarganya). Setiap tindakan atau intervensi harus memberikan 'sesuatu' kepada pasiery yang berkaitan dengan kesehatannya, yakni bahwa tiap intervensi (baca pengobatan) harus memperpanjang masa hidup atau meningkatkan kualitas hidup. Bahkan intervensi atau pengobatan'kecil' seperti mengobati ruam popok atau jerawat juga harus meningkatkan kualitas hidup. Intervensi yang tidak memberikan salah satu dari keduanya harus ditinggalkary karena tidak membawa manfaat apa-apa bagi pasien dan keluarga.
*
.*
Value-based medicine
490
Untuk masalah klinis yang lebih besar seperti penyakit jantung koroner, infeksi berat, stroke, keganasan, dan sebagainya tentu makin relevan untuk mempertanyakan hal yang pertama, yakni apakah suatu pemeriksaan atau tindakan yang diberikan kepada pasien dapat memperpanjang masa hidup atau memperbaiki kualitas hidup, atau keduanya. Hal lain yang harus diperhatikan adalah bahwa dalam memberi pelayanan kesehatary dokter tidak harus puas dengan melihat outcome klinis seperti yang dilaporkan dalam kebanyakan uji klinis, karena para peneliti yang melakukan uji klinis pada umumnya tidak menempatkan aalue sebagai tujuan utamanya.
Dalam ekonomi kesehatan dipahami bahwa aalue (nIIaI) upaya kesehatan berbanding lurus dengan kualitas dan berbanding terbalik denganbiaya. Pengobatan yang menghasilkan kualitas yang sama baiknya namun menggunakan sumber daya yang lebih sedikit memiliki aalue yang lebih baik ketimbang pelayanan yang memberi kualitas yang sama dengan menggunakan sumber daya yang lebih besar. Tolok ukur kualitas mencakup hal-hal berikut: L menurunnya morbiditas, mortalitas, atau meningkatnya kualitas hidup; 2 meningkatnya kepuasan Pasien 3 dampak positifnya terhadap kesehatan masyarakat
BICATANA
MENILAI KUALITAS HIDUP
Di atas sudah disebutkanbahwa setiap pelayanan pada pasien atau masyarakat harus dapat memPerPanjang masa hidup, ataupun meningkatkan kualitas hidup, atau keduanya. Untuk ini diperlukan informasi tentang kemampuan pengobatan untuk menghidarkan kematian dan informasi tentang kualitas hidup. Bila seorangbayibaru lahir menderita meningitis, atant remaja menderita osteosarkoma, atau manula yang menderita kanker prostat, berapakah peluang pengobatan yang diberikan untuk mencegah kematian atau "memperpanjang masa hidup"? Hal-hal
|l
-rl
Sudigdo Sastroasmoro
491
tersebut relatif mudah diperoleh dari pustaka kedokteran, dari EBM. Khususnya dalam penyakit keganasan, uraian tentang bagaimana suatu intervensi dapat mengubah perjalanan penyakit seperti yang dihitung dengan analisis kesintasanbanyak dilaporkan dalam pustaka. Demikian pula informasi berapa besar kemungkinan anak dengan penyakit jantung bawaan kompleks yang terhindar dari kematian dini dengan operasi cukup banyak tersedia dalam literatur. Namun informasi tentang kualitas hidup pasien, lebih-lebih lagi peningkatan kualitas hidup pasien" sangat sulit diperoleh. jarang ida artikel yang memberikan informasi tentang kualitas hidup sekelompok pasien yang bersifat kuantitatif atau bahkan semikuantitatif sekalipun. Menentukan kualitas hidup memang bukan hal yang mudah, sangat menantang, antata lain karena masalah nilai dan kualitas adalah sebagaianbesar (atau seluruhnya) bersifat subyektif. Nilai kualitas hidup seperti yang dipersepsikan oleh dokter belum tentu sama dengan yang dirasakan oleh pasien dan keluarganya. Seorang dokter mungkin akan gembira bila pasiennya yang menderita tumor ganas dan diberikan radioterapi dan ukuran tumornya berkurang secara drastis dalam waktu beberapa minggu, katakanlah dari diameter 12 cm menjadi 6 cm. Namun bagi pasien keadaan tersebut belum tentu dirasakan menyenangkaru karena ia yang semula lumayan segar dan masih enak makan, setelah pengobatan menjadi lematu gemetarary rambut rontok, tidak mau makan, muntah-muntah, sulit tidur. Ketidaknyamanan pasien itu akan dirasakan pula oleh para anggota keluarganya. Nilai (ualue) dalam pelayanan kesehatan dapat dipandang dari banyak segi. Yang paling sederhana mungkin kita mengaTtkan aalue dengan biaya (cost); makin kecil biaya yang dikeluarkan untuk memperoleh kualitas yang sama berarti makin tinggi nilai yang diperoleh. Value juga dapat dikaitkan dengan keuntungan (benefit); berapa keuntungan yang diperoleh dibanding dengan biaya yang dibelanjakan. Sesuatu yang lebih menguntungkan berarti memiliki nilai lebih tinggi. Value juga dapat dikaitkan dengan efektivitas, suatu intervensi yang lebih efektif dapat dianggap memberikan nilai yang lebih besar. Terakhir, aalue dkaltkan dengan utility, yang akhir-akhir ini makin banyak digunakan dalam penilaian kualitas hidup pasien'
Q
.l
492
Value-based medicine
PENcUTURAN uALtrE Dalam pengukuran kualitas hidup dikenal 2 cara yakni: 1 Instrumen yang berdasarkan pada fungsi (function-based instrument), 2 Instrumen yang berdasarkan pada preferensi pasien (patient p r efer
ence-b as ed ins trument ),
Sekilas tampaknya pengukuran yang berdasarkan fungsi tampak lebih baik karena lebih obyektif ketimbang yang berdasarkan nilai yang bersifat subyektif. Namun pengalaman ternyata mengajarkan yang sebalihyu; apayang dianggapbailg berhasil, oleh dokterbelum tentu diapresiasi sama oleh pasien dan keluarganya, seperti telah disinggung di atas. Oleh karena itulah akhir-akhir ini penilaian kualitas hidup yang berdasarkan pada preferensi pasien lebih. diunggulkan. Yang merasakan sakit, menderita, sesak, tidak enak makan adalah pasien, bukan dokter; jadi amat wajar apabila nilainilai yang harus lebih diperhatikan adalah nilai-nilai pada pasien.
Bagaimana kita mengukur kualitas hidup berdasarkan pada fungsinya? Sudah lama para dokter melakukan penelitian dengan sejumlahbesar kasus, untuk sampai pada simpulanbahwa penilaian kualitas hidup pasien tidak ditentukan oleh anatominya namun oleh fungsinya. Sebagai contotL anak dengan penyakit jantung bawaan kompleks yang berhasil menjalani rangkaian operasi, akhirnya yang semula sianosis menjadi tidak sianosis, yang semula sesak menjadi normal sudah cukup memuaskan ayah-bundanya meskipun mereka tahu anatomi jantung anaknya sangat tidak normal. Oleh karena itulah banyak kelompok-kelompok ahli membuat klasifikasi pelbagai jenis penyakit (terutama penyakit kronik) berdasarkan fungsinya, yang kemudian dikaitkan dengan kualitas hidupnya. Salah satu contoh terkenal dan sering dikutip adalah penilaian kualitas kebugaran berdasarkan klasifikasi fungsional jantung dari American Heart Association, dari kelas 0 sampai kelas 4. Sampai tingkat tertentu penilaian fungsional tersebut sangat bermanfaat bagi dokter untuk pegangan dalam memberikan terapi obat, diet, olahraga, maupun tindakan pembedahan. Penilaian
il
Jl
493
Sudigdo Sastroasmoro
kualitas hidup berdasarkan fungsi juga dikenal luas dalam bidang reumatologi dan stroke. Panduan-panduan tersebut masih terus dikembangkan, juga dalam bidang-bidang lain, karena memang bermanafaat bagi dokter dan petugas kesehatan dalam memberi pelayanan kepada pasien. Namun seperti telah disebutkan di atas, tidak semua hal yang menyenangkan dokter juga menyenangkan pasien. Untuk inilah maka dikembangkan pula beberapa metode dan instrumen untuk menilai kualitas hidup pasien. Terdapat tiga cara pendekatan untuk penilaian kualitas berdasarkan preferensi pasien (patient-based preference) ini, yakni:
1 Stsndard gamble utility analysis 2 Willingness to pay utility analysis 3 Time trade-off utility analysis. Standard gamble
utility analy sis
Pada cara ini seorang pasien dengan penyakit tertentu ditanya dengan pertanyaan sebagai berikut: "Misalnya ada obat atau prosedur pengobatan yang dapat menyembuhkan Anda sama sekali. Masalahnya obat tersebut belum tentu bekerja untuk Anda; kalau tidak berhasil anda akan meninggal. Pertanyaannya adarah berapa persen angka kegagalan yang tertinggi yang dapat Anda terima?" Bila pasien tersebut menjawab 5o/o, maka pasien tersebut menilai kualitas hidupnya saat ini sebesar 95%.
Willingness to pay utility annlysis Pada cara ini pasien ditanya berapa persen dari penghasilannya yang rela ia korbankan agar ia sembuh dari penyakih:rya. Apabila pasien menjawab mau memberikan 20"/" dari penghasilannya, berarti ia menganggap kualitas hidupnya saat ditanya adaiah sebesar 80%. Kesulitannya hal ini tidak dapat diterapkan pada orang yang tidak memiliki penghasilan atau orang yang memilik penghasilan sangat besar, jadi potensi subyektivitas dan variasi antar subyek menjadi sangat besar.
*
ll
-i*u
Value-based medicine
494
Time tr ade - off
unitliy analY sis
Pada cara ini pasien ditanya berapa lama lagi dia berharap akan hidup. Bila ada obat yang dapat menyembuhkan penyakitnya sama
sekali (memperbaiki kualitas hidup), namun akan mengurangi lama hidupnya, berapa banyak ia mau mengurangi masa hidupnya agar dapat hidup tanpa penyakit tersebut? Bila pasien mengatakan melihalkondisinya ia berharap masih dapat hidup L0 tahuru dan mau menguranginya menjadi 9 tahun asal ia sehat, maka kualitas hidup subyek tersebut adalah 90o/"' Jadi pada ketiga cara tersebut yang menentukan kualitas hidup bukan dokter, namun pasien itu sendiri. Pada saat ini cara terakhirlah (time trade-off utility analysis) yang diangap terbaik karena: 1, Dapat diterapkan pada semua kondisi kesehatan; 2 Memiliki reliabilitas yang baik, artinya apabila prosedur diulang akan memberikan hasil yang sama atau ampir sama; 3 Dapat segera dimengerti oleh pasien; 4 Biayanya murafu 5 Pada umunya tidak dipengaruhi oleh faktor-faktor usia, jenis kelamiry pendidikan, status sosial-ekonomi; 6 Memiliki construct aalidity yang baik, artinya benar-benar mengukur apa yang harus diukur. Oleh karena itu disarankan untuk melakukan penelitian guna memperoleh standar dalam penilaian kualitas hidup bagi pelbagai jenis penyakit.
Quaurv
ADIUSTED LrEE vEARs
Konsep quality adjusted life years (QALY) yang sudah dikemukakan beberapa dasawarsa yang lalu sekarang mendapat tempat dalam bidang epidemiologi klinik. Konsep ini menggabungkan kedua komponen aalues yakni kualitas hidup dan masa hidup. Dalam konsep ini terdapat konvensi, bahwa QALY 0 berarti meninggal, sedangkan nilai 1 menunjukkan kesehatan yan semPurna. Sebagai
|l
.rf
Sudigdo Sastroasmoro
495
contoh, seorang yang mempunyai kualitas hidup 0,9 bila hidup selama 10 tahun maka ia memilki 10 QALY. Penerapan QALY dalam rsalue based, medicine dapat dilukiskan sebagai berikut. Seorang penderita penyakit jantung koroner dengan gagal jantung kronik, dengan time trade-off utility analysis memiliki kualitas hidup atau utility aalue sebesar 0,7 danberdasarkan literatur dengan pengobatan tanpa operasi ia rata-rata dapat bertahan hidup selama 5 tahun. Dengan demikian tanpa operasi selama sisa hidup ia memiliki 5 x 0,7 = 3,5 QALY. Bila operasi dapat meningkatkan kualitas hidup dari 0,7 menjadi 0,9, dan memperpanjang masa hidup dari 5 tahun menjadi 15 tahury maka dapat dihitung eALy yang diperoleh sebagai berikut: Untuk kualitas hidup: dafi 0,7 menjadi 0,9 selama 5 tahun = 0,2x 5 : 1 QALY untuk pertambahan masa hidup ia memperoleh 0,9 x (15-5) tahun = 9 QALY. Jadi total ia akan memperoleh tambahan sebear 1+ 9 = 10 eALy. Biaya yang dikeluarkan untuk operasi, perawatan selama bedah, perawatan follow-up dan lain-lain dapat dihitung sehingga dapat diperoleh cost-utility aalue.
CosT LTTILITr ANALyST SEBAGAI BAKU EMAS PEMILIHAN PETAYANAN Untuk menghitung biaya kesehatan, terdapat 4 cara yakni: 1 Cost minimization analysis, yakni membandingkan 2 intervensi yang memberi hasil yang sama, mana yan lebih murah.
2 3 4
Cost benefit analysis, menilai berapa uang dapat dihemat dengan membelanjakan uang untuk intervensi; Cost-ffictiaeness anlaysis menilai biaya yang dikeluarkan untuk outcome tertentu: kemampuan kerja, penglihatan, dihitung dalam tahun. Cost utility analysis: menilai biaya yang dikeluarkan untuk memperoleh nilai (kualitas hidup, perpanjangan masa hidup). Hasilnya dinyatakan dalam jumlah rupiah yan diperlukan untuk memperoleh tambahan 1 QALY.
fi
.*
496
Value-based medicine
Dengan perhitungan cost-utility analysis ini maka para penentu kebijakan kesehatan dan para dokter dapat memperoleh panduan intervensi apa yang sebaiknya dilakukan pada pasien. Meskipun nilai yang digunakan adalah preference-based utility analysis (pasien sendiri yang menentukannya), namun pada akhirnya pilihan untuk penerapan intervensi (pengobatan) harus didiskusikan kembali dengan pasien dan keluarganya.
Darrnn 1.
PUsTAKA
Brown MM, Bown GC, Sharma S. Evidence-based to value-based medicine.
AMA
Press; 2005.
I
.*
-i# "
497
Sudigdo Sastroasmoro
Se&
g
ffi#
#
$ffWffiffi
Value-based medicine menggorisbowahi ospek volue dolom ev idence-based med
i
c
i
ne
Konsep value-based medicineyang relatif boru ini memong bukon bogion dari metodologi penelition yong stondor, nomun memberikon wowason boru dalom peneropon hosil penelition podo posien don mosyorokot.
Seperti teloh dikemukokon dolqm uji klinis (Bob 10), bohwo uji klinis merupokon upoya untuk memperoleh bolons ontora ef ekterapi, efek somping, don horgo (termasuk ketersedioon). Mengingot semuo penelition dolom bidang kedokteron podo okhirnyo okon bermuoro podo peloyonon kesehoton untuk kesejohteroan umot monusio, moko pengetohuon tentong ospek biayo loyok mendopof tempat dolom diri peneliti. Ke depan, dihorapkon lebih bonyoklagi penelition yong dilokukon untuk memodukon opo yang ideol don apo yong mompu diterapkon dolom toto loksono posien.
G
i
dr -4
498
Kamus istilah Absolute risk reductioa (ARR). pada tabel 2 x 2 hasil uji klinis pragmatis, menunjukkan beda absolut antara proporsi kegagalan pada kelompok eksperimen dengan proporsi kegagalan pada kelompok kontrol (EER-CER).
Acak, ranilon. Semata-mata berdasar peluang, tanpa pola tertentu.
Alf4 a Lihat kesalahan tipe I Alokasi Proses pemilahan subyek menjadi kelompok untuk pemberian intervensi. Alokasi random Lihat randomisasi.
Analisis bivariat Uji hipotesis antara variabel yakni satu variabel bebas dan satu variabel tergantung. Analisis interim Dalam uji klinis, analisis yang dilaksanakan sebelum semua subyek masuk dalam penelitian. Analisis ini dapat dilakukan atas pelbagai alasan, n€unun terutama diperlukan bila diduga terdapat beda efek yang mencolok antara kelompok yang dibandingkan. Analisis multivariat Uji hipotesis terhadap
banyak variabel bebas dengan satu variabel tergantung. Analisis univariat Lihat analisis bivariat. Analysis, intention to treat Cara analisis dengan mengikutsertakan semua subyek berdasar alokasi awalnya, termasuk subyek yang drop out, drop in, luga
subyek yang sudah dialokasi tetapi
sebelum menerima pengobatan. Cara ini dilakukan pada uji klinis pragmatik. Analysis, on-treatment Analisis data uji ktinis yang hanya menyertakan subyek
yang selesai mengikuti penelitian.
*
J|
Disebut juga analisis per- protokol. Analisis jenis ini dilakukan pada uji klinis explanntory.
Andal Dapat dipercaya; bila pengukuran dilakukan berulangkali akan diperoleh
lf*il"*S*yang
sama atau hampir
Anova Analysis of aariance, uji statistika untuk data numerik pada 3 kelompok atau lebih.
A portertort
seblahnya; istilah ini biasanya dipakai untuk menyatakan hipotesis yang
dikemukakan setelah data terkumpul. Sinonim: post hoc.
A pfiori Sebelumnya; biasa dipakai dalam menyatakan hipotesis; hipotesis a priori dirumuskan sebelum penelitian
dimulai.
Baku emas (gold standard). Dalam uji diagnostik; uji yang menunjukkan nilai abnormal pada subyek yang sakit dan nilai normal pada subyek yang sehat. Batas keperc ayaan (confidence limits)
batas-batas interval kepercayaan. Besar sampel Jumlah subyek penelitian yang diperlukan. Istilah lain yang tepat adalah jumlah subyek (penelitian). Beta, p Lihat kesalahan tipe II. Bias Kesalahan sistematik kecenderungan kesalahan ke satu sisi. Bias Berkson Bias akibat beda kecepatan
atau indikasi rawat antara kelompok kasus dan kelompok kontrol. Bias Berkson Bias akibat kecepatan atau
indikasi rawat rawat antara kelompok kasus dan kelompok kontrol.
Kamusistilah
499
Crossooer desain Lihat
deteksi faktor risiko maupun efek, misal
menyilang.
kemajuan dalam teknologi diagnostik.
Cross-sectional Desain penelitian dengan pengukuran variabel yang dilakukan satu saaf hanya satu kali.
Bias insidens-prevalens Bias yang terjadi
akibat adanya kasus dengan mortalitas
tinggi dan kasus dengan mortalitas rendah. Bila dipakai kasus prevalens, maka banyak kasus dengan mortalitas tinggi tidak dapat dipilij karena sudah meninggal. Disebut juga bias Neyman. Bias prosedur Bias akibat beda ketaatan subyek untuk memenuhi prosedur studi dan kelompok kontrol. Blok, kelompok Jumlah, atau suatu segmen sampel yang dianggap sebagai kesatuan untuk keperluan tertentu Benferoni, koreksi Koreksi besamya nilai cr bila dilakukan uji hipotesis multipel terdapat satu set data.
Buta, pembutaan Lihat tersamar, ketersamaran.
klinis
Data Informasi yang faktual seperti pengukuran, observasi, atau statistik yang dipakai sebagai dasar penalarary pembahasary atau kalkulasi. Data dredging Istilah untr,rk menunjukkan tindakan melihat data untuk kemudian dibuat hipotesis, kemudian uji hipotesis dilakukan terhadap data semula. Praktik ini tidak dibenarkan Data keras Data yang tidak dipengaruhi
oleh interpretasi subyek; biasa dalam bentuk numerik atau digital. Data lunak Data yang dipengaruhi oleh interpretasi subyektif.
Data primer Data yang sejak awal direncanakan untuk penelitian.
Concored data Lihat tersensor, data.
Data sekunder Data yang dikumpulkan
Cluster s ampling Cara pemilihan sampel
bukan untuk tujuan penelitiary misal
berdasarkan kelompokan subyek yang terjadi secara alamiah.
data pelayanan masyarakat. Deraiat kebebasan, degree offreedom pa-
Confidence interztal Lihat interval kepercayaan C
onfounding Lihat perancu
Confounding by indicatioa Keadaan yang rancu pada analisis hasil terapi secara retrospektif. Consecutitse sampling Pemilihan subyek sebagai sampel secara berurutan, semua subyek yang memenuhi kriteria dipilih sebagai sampel.
Contuol eztent rate (CER). Pada uji klinis
pragmatis, proporsi eaent (misalny
rameter yang digunakan distribusi peluang misalnya distribusi t atau x2. Diagram baut (scattered diagram) Diagram dua dimensi yang memperlihatkan asosiasi 2 variabel numerik. Dishibusi normal baku Distribusi normal dengan rerata=O dan simpang baku = z. Drop in Dalam uji klinis, keadaan peserta uji klinis yang telah dialokasikan untuk menerima terapi terterrttl tetapi menerima terapi yang dibandingkan.
sampling Metode atau cara
Drop out Subyek penelitian yang tidak mau atau tidak dapat memenuki followup yang direncanakan.
pemilihan subyek penelitian berdasarkan kemudahan peneliti semata-mata.
Dua arah Uji yang menyatakan bahwa perbedaan mungkin ke arah dua sisi.
a
kegagalan) pada kelompok kontrol. C onztenience
*
ll
uji
Bias deteksi Bias akibat perbedaan
500
Kamusistilah
Dummy oariable Variabel yang hanya
Hipotesis nol Dalam uji hipotesis,
mempunyai 2ntlai.
hipotesis yang menunjukkan tidak ada beda antara kelompok dalam populasi yang diwakili oleh sampel.
Eaily stoppingrule Cata atau peraturan
untuk menghentikan penelitian (uji klinis) sebelum wakfunya. Effe ct m o dif ic ati on Lihat modifi kasi efek.
Historical cohort study Llhat kohort
Effeet size Derajat besamya perbedaan antara kelompok pengobatan.
Historical control gtoup Kelompok
Eksperimental Jenis desain penelitian; pada desain ini peneliti melakukan intervensi dan menilai hasil intervensi. Disebut juga intervensional. Estimasi besar sampel Proses perkiraan jumlah zubyek penelitian yang diperlukan agar zupaya diperolehhasil dengan tingkat
kepercayaan tertentu.
Expeimtmtal
eztent rate (EER) Pada uji
klinis pragmatis, proporsi event (misal kegagalan) pada kelompok kontrol. Eischer Uji non-paramerik untuk tabel 2
x 2 dengan jumlah subyek yang sedikit. Fishing expedition Istilah dipakai untuk
menunjukkan upaya mencari-cari asosiasi antar-variabel dengan melihat
data yang tersedia kemudian melakukan uji hipotesis dengan data tersebut.
Follow-up Proses penilaian berlanjut dengan mempergunakan dasar data yang telah diperoleh sebelumnya. Frekuensi Angka yang menyatakan berapa kali nilai observasi terjadi. Generalisasi Proses penerapan hasil dan
kesimpulan penelitian ke populasi yang lebih luas; disebut juga inferensi. Hipotesis Pemyataan sebagai jawaban sementara atas pertanyaan penelitian yang harus diuji kesahihannya secara empiris.
Hipotesis alternatif Kebalikan hipotesis nof yang akan disimpulkan bila hipotesis nol ditolak.
*
jl
retrospektif.
kontrol yang diambil dari pasien yang diobati pada masa yang lalu. Homo sceilasticity Keadaan nilai varians variabel tergantung sama, tidak dipengaruhi oleh variabel bebas. Independery kelompok/sampel Sampel yang nilainya pada satu kelompok tidak menenfukan nilai kelompok lain. Informed consmt Pemyataan persetujuan subyek untuk ikut serta dalam penelitian setelah diterangkan maksud, tujuan, car4 keuntungan, dan kemungkinan kerugian bila subyek ikut dalam penelitian. Insidens Proporsi zubyek yang mengalami efek (kasus baru) dalam periode tertentlt
relatif terhadap jumlah subyek yang dengan risiko untuk mengalami efek tersebut.
Inter-rater oariation Variasi hasil oleh pemeriksa yang berbeda. hrterval kepercayaan Rentang nilai pada populasi yang diperoletr dengan menghitung
berdasar data sampel, yang menunjukkan kemungkinan nilai pada populasi tersebut terdapat pada interval yang bersangkutan. Interval kepercayaan yang sering dipakai adalah%% atauW".
Intervensi Manuver yang dilakukan pada studi eksperimental; ini mungkin obat atau prosedur. Efek akibat intervensi
ini dinilai dan dianalisis. Intra-rater ztariation Variasi hasil oleh pemeriksa yang sama Judmental sampling Metode pemilihan
Ksmusistilah
501
subyek berdasar judgment peneliti bahwa subyek tersebut mewakili populasi. Cara
ini sangat menentukan tingkat keandalan
ini tidak lebih baik dari conoenience pling, dm harus dihindarkan.
Kai-kuadrat, x2 Uji non-parametik untuk data nominal.
Kesalahan tipe I Dalam uji hipotesis, ialah peluang untuk menyatakan ada perbedaan (atau hubungan) padahal sebenarnya tidak ada (positif palsu).
Kaplan-Meier jenis metode analisis
Sinonim: alfa, a.
sam-
kesintasan; kalkulasinya menggunakan masa kesintasan yang tepa! disebut pula product limit survival.
Kappa Statistik yang menunjukkan
Kesalahan tipe II Dalam uji hipotesis, ialah
peluang untuk menyatakan tidak ada perbedaan (atau hubungan) dalam sampel, padahal dalam populasi
variabel nominal. Teoritis nilai kappa
sebenamya ada (negatif palsu). Sinonim: beta, B
berkisar antara 0 sampai 1; makin mendekati nilai 1 berarti pengukuran
yang membuat pasien, dokter, atau
derajat keandalan pengukuran dengan
tersebut makin andal.
Keandalan Dapat diandalkan; dalam pengukuran berarti hasil pengukuran akan sama atau hampir sama apabila
dilakukan berulangkali. Istilah lain: reliabilitas, keterandalan, reprodusibilitas.
Kerangka konsep Diagram yang menunjuk hubungan antar-variabel dalam penelitiary kerangka ini disertakan
Ketersamaran Metode atau prosedur keduanya tidak tahu jenis pengobatan yang diberikan.
Koefisien korelasi (Pearson product moment) Ukuran hubungan linear antara dua buah variabel numerik. Koefisien variasi Statistik yang menun-
juk keandalan pengukutan variabel numerik, dihitung dengan membagi
dalam usulan penelitian.
simpang baku dengan nilai rerata dari pengukuran berulang-ulang.
Kesahihan (1) Dalam pengukuran: barapa benar suafu alat ukur mengukur apa yang
Kohort Kelompok subyek penelitian yang tetap bersama untuk periode
sebenarnya harus diukur; (2) Dalam
desain atau generalisasi: Apakah penelitian bebas dari bias.
Kesahihan ekterna Kesahihan untuk generalisasi hasil penelitian ke populasi yang diwakilrrya dan populasi yang lebih luas. Kesahihan intema Kesahihan pada studi, apakah pengukuran, observasi bebas
bias, dan intervensinya.
Kesalahan (error) Istllah menyatakan terdapatnya penyimpangan terhadap
nilai sebenarnya. Kesalahan acak Random enor, kesalahan akibat
*
^i
pengukuran.
variabilitas
Kesalahan
tertentu.
Kohort retrospektif Modifikasi studi kohort yang menilai risiko relatif suatu faktor, dengan efek yang sudah terjadi.
Kohort, sfudi Penelitian observasional yang dimulai dengan kelompok subyek tanpa faktor risiko dan tanpa efek. Mereka diikuti, siapa yang mengalami pajanan faktor risiko, dan siapa tidak. Dibandingkan insidens efek pada kelompok yang terpajan dan yang tidak.
Kontrol Kelompok yang dijadikan standar perbandingan untuk dasar pengujian suatu hipotesis. Korelasi Hubungan antara dua variabel
502
numerik pada satu subyeki pada korelasi tidak dikenal adanya variabel bebas dan variabel tergantung. Kriteria eksklusi Karakteristik atau faktor yang menyebabkan subyek yang memenuhi kriteria inklusi tidak dapat ikut dalam penelitiary misalnya ada penyakit lain, kontraindikasi, subyek menolak.
Mean Llhat rcrata.
Kriteria inklusi Karakteristik umum yang harus dipenuhi oleh subyek agar dapat ikut dalam penelitian.
menjadi kontrol menjadi kelompok
Kualitatif Skala pengukuran yang sesuai
menggabungkan beberapa hasil penelitian yang terpisatr, sehingga diperoleh 'sutudi' dengan subyek yang memadai.
dengan skala kategorikal.
Kuantitatif Skala pengukuran yang
Median Nilai yang terletak di tengah, setelah semua nilai disusun menurut urutan dari yang terkecil sampai terbesar. Menyilang desain Desain uji klinis dengan cara memperbandingkan dua kelom-
pok; lalu dipertukarkan, yang semula studi.
Meta-analisis Metode statistika untuk
terhadap pengamatan tersensor dengan
Mode Nilai variabel numerik yang paling sering mucnul dalam satu set data. Modifikasi efek Keadaan adanya
data yang dikelompokan dalam interval; disebut juga analisis kesintasan
pengaruh variabel ketiga yang memodifikasi derajat hubungan antar-variabel.
dengan metode aktuarial (Cutler-
Multiple regression Teknik regresi
Ederer).
dengan lebih dari 1 variabel bebas yang berskala numerik.
sesuai dengan skala numerik.
Lifetable Analysis Analisis kesintasan
Likelihood ratio Dalam uii diagnostik, rasio antara positif benar dan positif semu.
mnk Stattstik untuk menguji apakah terdapat perbedaan 2 kurve kesintasan. Loss to follow up Subyek yang hilang dari pengamatan penelitian. Mantel Haenszel Uji statistik untuk tabel 2 x 2 atau lebih, yang dipergunakan untuk mengontrol faktor perancu. Mask, masked Llhat tersamar. Lo g
Matching Prosedur untuk memilih subyek dengan cara mencari subyek yang sama dalam beberapa variabel penting. Variabel yang disamakan tersebut disebut sebagai matching fre-
Negatif benar Dalam uji diagnostik uji memberi hasil normal dan subyek memang tidak menderita kelainan. Negatif semu Dalam uji diagnostik hasil
uji normal padahal dengan baku emas subyek menderita kelainan. Nested case control study Modifikasi studi
kohort, dengan mengambil dan menyimpan spesimen yang diduga menjadi faktor risiko tertenh1 dan baru numeriksanya setelah dilakukan analisis pada akhir penelitiarL bahwa suatu efek yang diteliti telah timbul.
Neyman's bias Lihat bias insidensprevalens.
quency matching serta individual
Nilai p pada uji hipotesis, peluang untuk
matching.
mendapat hasil seperti yang diperoletr,
McNemar Uji x2 untuk data berpasangan, khusus untuk tabel 2 x 2
4n
..f
Kamusistilnh
atau hasil yang lebih ekstrem, bila hipotesis nol benar.
Kamus istilah
Nilai prediksi negatif. Dalam uji diagnostik, besarnya peluang bahwa subyek benar tidak menderita kelainan bila hasil ujinya negatif.
Nilai prediksi positif. Dalam uji diagnostik: besarnya peluang bahwa subyek benar menderita kelainan bila hasil ujinya positif. Nominal Skala variabel yang menunjuk-
kan label, tanpa informasi peringlat. Contoh: Agama Islam, Katolik, Hindu, jenis kelamin: lelaki, perempuan. Non-probability sampling Cara pemilih-
an subyek dari populasi yang tidak berdasar pada fakator peluang.
Null hypothesis Pada uji hipotesis: hipotesis yang menyatakan tidak ada beda. Number needeil to harm. Jumlah pasien
yang harus diobati untuk memperoleh tambahan 1 efek samping. Number neeiled to treat. fumlah pasien yang harus diobati agar dapat diperoleh 1 tambahan hasil yang baik, atau dihindarkan t hasil yang buruk. Numetik Skala variabel dengan informasi peringkat penuh. Skala ini dapat dibagi lagi menjadi skala interval (tidak mempunyai angka 0 alamiah), dan skala rasio (mempunyai nilai 0 alamiah). Observasional. ]enis desain penelitian; pada desain ini peneliti tidak melakukan intervensi terhadap variabel subyek, hanya melakukan pengamatan saja. Odds Peluang terjadinya sesuatu dibagi peluang tidak terjadinya sesuatu. Bila Peluang = P, maka odds =Pl(.-P).
Odds ratio. Lihat rasio odds. One-sided uji hipotesis dengan pemyataan sebelumnya bahwa beda antarkelompok yang diperbandingkan hanya
*
.rl
503
mungkin ke arah satu sisi (A > B). Ordinal Skala variabel dengan peringkat kualitatif. Contoh: stadium penyakit.
Otulier Nilai yang jauh dari kelompok nilai lain pada set data tertenfu.
Oz:ermatchizg Matching terhadap variabel yang tidak penting, atau terlalu
banyak. Seharusnya matching hanya dilakukan terhadap variabel prognostik yang penting saja. Paralel, desain Lihat uji klinis paralel. Parameter Karakteristik yang terdapat pada populasi. Pasien krdividu yang membutuhkan jasa
medis. Patient expected eoent rate. Pada tabel 2 x 2 uji klinis pragmatis, menunjukkan nilai proporsi kegagalan bila pasien kita menjadi kontrol pada uji klinis yang ditelaah. Pengukuran Proses kuantitatif variabel agar dapat dianalisis secara statistik. Perancu Faktor atau variabel yang tidak
diteliti namun mempunyai
asosiasi
dengan variabel bebas dan variabel tergantung. Perancu yang tidak dikontrol dapat menyebabkan penelitian menjadi
tidak sahih. Pertanyaan penelitian Masalah yang akan dipecahkan dengan penelitian.
Pilot study Penelitian pendahuluan yang dilakukan sebelum penelitian sebenamya, Dimaksud untuk memperoleh pengalaman pengukuran dan lainlain.
Plasebo Suatu bahan atau prosedur yang mirip dengan obat atau prosedur lain untuk membuat pengukuran menja-
di tersamar. Populasi Kelompok subyek (orang, pasierL data) yang memiliki karakteristik
504
Kamus istilah
tertentu. Populasi target Populasi yang dimaksud
untuk penerapan hasil penelitian; dibatasi oleh karakteristik klinis dan
demografis, misalnya artritis pada nenek.
get yang dibatasi oleh tempat dan waktu.
on attibutable risk Besarny
Ranilom errcr Kesalahan yang terjadi semata-mata karena peluang (chnnce). Random number Lihat tabel angka ran-
a
pengurangan risiko pada populasi apabila suatu faktor risiko dihilangkan.
Positiae predictizte palue Llhat nlIai prediksi positif.
dom.
Random sampling Penarikan sampel secara acak. Tiap subyek memperoleh kesempatan yang sama untuk dipilih atau tidak dipilih. Yang terbaik dilakukan
Positif benar Dalam uji diagnostik, dengan uji yang diteliti menunjukkan hasil terdapat kelainan, dan hasil
dengan tabel random.
Rasio Suatu bagian dibagi bagian lainnya; jumlah observasi dengan
pemeriksaan dengan buku emas juga menunjukkan terdapatnya kelainan.
karakteristik yang diteliti dibagi dengan jumlah observasi yang tanpa karakter-
Positif semu Dalam uji diagnostik, uji
istik tersebut.
menunjuk hasil terdapat kelainan sedang pemeriksaan dengan baku emas memberi hasil tidak terdapat kelainan. P o st-ho
c
on Perbandingan
Power Kekuatan suatu penelitian, untuk menemukan perbedaan bila perbedaan tersebut ada. Besamya poutu dttenhtkart oleh nilai
B @orou =
I-B).BrlaF
=
O20 maka
power subyek yang ada pada saat tertentu. Dapat berupa point preaalence, yakni prevalens pada satu saat, atau period preoalence y akni'prevalens pada rentang tertentu.
Probability sampling Metode pemilihan
subyek dengan berdasarkan faktor peluang
(chance).
Proporsi Bagian dari suatu kumpulan. Ptoxy Karakterisfik yang dipakai untuk
*
Rasio odds Pada penelitian kasus-kontrol
menunjuk rasio antara odds pada kelompok dengan risiko dengan odds pada kelompok tanpa risiko. Lihat odds.
comp aris
antara kelompok yang dilakukan setelah data ad4 tidak direncanakan
jl
Randomisasi Proses pemilihan subyek
penelitian menjadi kelompok terapi yang dilakukan menurut proses random.
Populasi terjangkau Bagian populasi tar-
P opulati
memperkirakan variabel yang diteliti. Random Lihat usulan peluang.
Rasio prevalens Pada studi uoss sectional:
Perbandingan antara prevalens suatu efek pada kelompok dengan faktor risiko tertentu dengan prevalens efek pada kelompok tanpa faktor risiko. Rasio risiko Lihat risiko relatif.
Rafe Proporsi sesuatu terhadap multiplier misalnya 1000, 100.000, satu juta, untuk periode waktu tertentu. Contoh: mortalitas 50/1000/tahun Recall biqs Bias disebabkan perbedaan
kemampuan mengingat. Pada studi kasus kontrol, subyek atau orang tua subyek lebih mengingat pajanan daripada kontrol. Regresi Teknik statistika untuk hubungan
antara variabel bebas (variabel predik-
Kamusistilah
tor) berskala numerik dan variabel tergantung yang juga berskala numerik.
Sahih Valid, menunjuk bahwa pengukuran benar mengukur apa yang harus
Regresi logistik Teknik statistika untuk menganalisis data dengan variabel bebs multipel berskala numerik dan nominal,
diukur.
sedangkan variabel tergantungnya
kemampuan suafu uji unfuk menemukan kelainan bila kelainan tersebut ada
berskala nominal dikotom. Teknik ini
dimaksudkan untuk menyingkirkan peran variabel perancu. Regresi multipel Teknik regresi dengan
variabel bebas lebih dari 1. Relatizte riskreduction (RRR) Pada tabel
2 x 2 uji klinis pragmatis, angka ini menunjukkan perbandingan antara beda proporsi kegagalan pada kelompok kontrol dengan kegagalan pada kelompok eksperimental dibagi dengan kegagalan pada kelompok. RIU{ = (EERCER): CER.
Reliability Lihat keandalan. Repro ducibility Lihat keandalan. Rerata ]umlah nlai pengamatan dibagi
dengan jumlah pengamatan
Response oariable Lihat variabel tergan-
tung.
Risikg faktor Istilah untuk menunjukkan karakteristik yanglebihbanyak ditemu-kan pada subyek dengan penyakit dibanding
dengan subyek tanpa penya-kit. Faktor risiko biasanya disebut sebagai kausa
Risiko relatif Dalam penelitian kohort, menyatakan rasio antara indsidens pada kelompok dengan pajanan dengan insidens pada kelompok tanpa pajanan.
Disebut juga rasio risiko. Risk factor Lihat faktor risiko. ROC Receizter operator curce; dalamuji
diagnostik, diagram yang menggambarkan tawar menawar antara sensitivitas dengan (1-spesifisitas), atau antara positif benar dengan positif semu.
*
i
50s
Sampel Bagian dari populasi. Sensitivitas Dalam uji diagnostik, adalah
(positif benar). Sham Prosedur atau tindakan yang mirip dengan prosedur terapi akan
tetapi tidak dimaksudkan untuk memberi efek terapi. Sejenis plasebo pada uji klinis.
Simpang baku Statistik yang menunjukkan variabilitas nilai terhadap rera-tanya. Single mask Lihat tersamar tunggal. Single blind Lihat tersamar tunggal.
Skala pengukuran Tingkat ketepatan alat ukur. Biasanya diklasifikasi menjadi skala kategorikal (nominal atau ordinal), dan numerik (interval atau rasio).
Soft data Data yang dalam interpretasinya memerlukan judgment atau subyektivitas pemeriksa. Spearman correlation Korelasi antara dua variabel berskala ordinal.
Spesifisitas Dalam uji diagnostik, menunjuk pada kemampuan uji untuk menyingkirkan penyakit bila penyakit memang tidak ada (negatif benar). Standqrd ileointion Lihat simpang baku. Standard enor Simpang baku distribusi sampling suatu statistik. S
t an d ar d deo i atio n
Lihat simpang baku.
Standard error Simpang baku distribusi
sampling suatu statisfik Stanilaril errot Simparre baku distribusi sampling suatu statistik.
Standard treatment Tetapi yang sekarang sedang digunakan, dalam uji
506
Kamusistilah
klinis sering dipakai sebagai kontrol.
jenis pengobatan yang diberikan.
Statistik Nilai yang diperoleh pada rasio odds.
Tersamar tunggal Prosedur ketersamaran yang memungkinkan satu pihak (biasanya subyek) tidak menge-
Statistika Ilmu yang mempelajari
tahui jenis pengobatan yang diberikan.
sampel misal: rerata, simpang baku,
metode pengumpulan, pengolahan, analisis, serta penyajian data. Secara ringkas: statistika adalah ilmu tentang data dalam angka. Str atifi c ati oa Pembagian kelompok
dalam strata.
mengalami efek. Termasuk dalam kelompok ini adalah subyek penelitian yang hilang dari pengamatan serta subyek yang pada saat penelitian
Stratified ranilom s ampling Tel
dihentikan belum mengalami efek.
dilakukan pada strata sekelompok
dipakai sebagai dasar untuk uji
subyek.
hipotesis.
Studi kasus-kontrol Studi epidemiologis yang dimulai dengan identifikasi subyek
Test
statistic Statistik yang diperoleh dan
dengan penyakit (efek) dan kelompok
Titik potong Tifik yang dipakai sebagai batas untuk menyatakan normal atau abnormal. Biasanya dipergunakan da-
kontrol, yang dibandingkan berdasar
lam uji diagnostik.
pada ada atau tidaknya pajanan faktor risiko pada waktu lampau pada kedua kelompok. Studi longitudinal Studi yang mencakup follow-up sampai periode waktu yang telah ditentukan.
Triple masking
Surrogate outcome Hasil antara penelitiary yang dianggap dapat mewakili hasil yang sebenarnya.
Survai Penelitian observasional biasanya bersifat cross-sectional deskriptif. Suroioal analysis lihat analisis kesintasan.
Tersamar Prosedur yang memungkin-
kan peneliti, subyek, atau keduanya tidak mengetahui jenis pengobatan yang diberi. Lazim dilakukan pada uji
klinis, namun dapat pula pada studi observasional. Tersamar ganda Prosedur ketersama-
ran yang memungkinkan dua pihak,
yakni peneliti dan subyek tidak tahu
ilt
.i
Tersensor, data Pada analisis kesintasary menunjuk subyek yang belum diketahui
P ro se
dur
ket ers amar an
yang memungkinkan tiga pihak, yakni peneliti, subyek, dan penganalisis data tidak tahu jenis terapi yang diberikan. Type I enor Lihat kesalahan tipe I. Type
II
enor Lihat kesalahan tipe IL
Uji hipotesis Prosedur statistika untuk menguji validitas hipotesis. Sering dise-
but secara kurang tepat sebagai uji statistika atau uji kemaknaan.
Uji klinis
Secara luas berarti tiap penelitian eksperimental yang melibatkan manusia sebagai subyek.
Uii klinis negatif Uji klinis yang menguji validitas hipotesis bahwa di antara dua cara pengobatan tidak ada perbedaan. Uji klinis terbuka Uji klinis tanpa upaya ketersamaran, hingga baik peneliti maupun subyek penelitian mengetahui jenis terapi yang diberikan. Uji klinis menyilang Desainuji klinis yang memperbandingkan 2 kelompok de-
Kamusistilah
ngan 2 jenis obat, kemudian disilangkan;
sering dilakukan adalah logaritme, akar
kelompok kontrol menjadi kelompok yang diteliti dan sebaliknya. Uji klinis paralel Desainuji klinis dengan memakai dua kelompok (atau lebih)
kuadrat. Apabila setelah dilakukan
secara simultan dan paralel. Desain
transformasi distribusi nilai observasi menjadi mendekati normaf maka baru dilakukan uji parametrik, misalnya uji-t. Valid Lihat sahih.
paralel ini lebih sering dipergunakan daripada desain klinis menyilang. Uji McNemar Uji x'zuntuk tabel 2 x 2
Validitas,validity Lihat kesahihan.
antara 2 kelompok berpasangan.
Uji non-parametik Uji hipotesis yang
Variabel bebas Variabel yang (dianggap) menentukan variabel tergantung. Dise-
tidak mengasumsi distribusi observasi.
but pula dengan nama variabel inde-
Uji-t Uji hipotesis untuk variabel numerik 3 kelompok atau lebih.
pendery risiko, prediktor, kausa, faktor.
Uji-t berpasangan Uji-t yang digunakan untuk 2 kelompok berpasangary yakni
tergantung.
tiap subyek menjadi kontrol untuk dirinya, atau pemilihan subyek satu
hanya mempunyai 2 nilai (misal: yatidak, sembuh-meninggal).
kelompok berdasar pada karakteristik tiap subyek kelompok lainnya. Uji-t independen Uji-t untuk 2 kelompok
Variabel efek Lihat variabel tergantung.
yang subyeknya dipilih secara teri-sah,
tidak bergantung kepada pemilihan subyek kelompok lainnya.
Uii zUji
hipotesis untuk membandingkan suatu rerata dengan rerata normal, atau antara 2 rcrata dengan jumlah subyek yang besar (>30).
Usulan penelitian Rancangan penelitian tertulis formal. Tabel angka random Tabel yang memuat
angka yang diperoleh semata-mata karena variasi acak. Telaah kritis Pendekatan untuk membaca makalah hasil penelitian dengan melakukan analisis kritis terutama segi metodologis. Transfdrmasi data Proses pengubahan skala variabef biasanya untuk membuat
distribusi nilai yang tidak normal menjadi normal. Transformasi yang
fi
.i
507
Variabel Karakteristik yang berubah dari satu subyek ke subyek lainnya.
Variabel dependen Lihat variabel Variabel dikotom Variabel nominal yang
Variabel independen Lihat variabel bebas. Variabel luar Variabel subyek yang tidak diteliti dan tidak berpengaruh terhadap
asosiasi antara variabel bebas dan dengan variabel tergantung, Variabel perancu Variabel yang tidak diteliti, yang berhubungan dengan variabel bebas dan variabel tergantun& ia akan sangat mempengaruhi hubungan antara variabel bebas dan tergantung.
Variabel tergantung Variabel yang nilainya merupakan hasil penelitian. Disebut pula dengan banyak nama: variabel dependen, outcome, eztent, efek,
kiteion,
eoent.
Varians Akar simpang baku, merupakan ukuran dispersi distribusi pada populasi atau sampel.
Variasi Variabilitas pengukuran pada subyek yang sama.
508
Kamusistilah
Wash out peiodDalam desain uji klinis menyilang yakni periode yang diperlukan untuk memberi kesempatan kepada tubuh mengeluarkan obat sebelum-
nya, sebelum diberikan obat lainnya.
Wilcoxon rank sum test
Uji
non-
parametrik untuk membandingkan
2
sampel independen dengan data ordi-
nal atau data numerik yang distribusinya tidak normal. Withdrazoal Subyek yang menarik diri
dari penelitian. Seringkali dianggap sama dengan drop out.
Yates, koreksi Proses mengurangi pembilang dengan O5 sebelum melakukan akar z, nilar z; deviat baku normal: hasil bagi
interval antara nilai pengamatan (x,) dengan nilai rerata, dibagi dengan nilai simpang baku (z = (x,-x)/SD.
t
.r|
-jfn
;
Innpirmt
509
LAMPIRANI Rumus
intervol kepercoyoon 95o/o untuk proporsi tunggol (p)
lK95s/6",r =F11.96 p = proporsi; q = 1 - (p); n
Rumus
(a)
F
r/;
jumlah subyek
intervol kepercoyqon untuk bedo 2 proporsi (R,-Rr)
lx96%1p,.prr = (pr
.
r,,*.F*P
or,-
lJnt
n2
p, don prodoloh proporsi podo mosing-mosing kelompok qr = (l -P,);9, = (i -pr); n, don n, odoloh iumloh subyek podo tiop kelompok
Rumus
iniervol kepercoyoon untuk reroto lKSS%h! =x
t{,9Sx
$
{n
x = rerotq; SD = sfondord deviolion (simpong boku); n = iumloh Rumus intervol kepercoyoon untuk
subyek
bedo 2 reroto (x,-xr)
lK$$9s41,_xr] = { x t " x }}
t'l,S
x 8E{*.,-*u}
frr - {F{? +4n1 - {psl ntr +nt
-l
sEr*r.*lr =Ex
t,ffi
SE = slondord error; s = stondord deviotion gobungon; s, don s, slondord deviolion Untuk mosing-mosing reroto; n, don n, odoloh iumloh subyek mosing-mosing kelompok.
*
.rl
[nmpiran
510
LATVTPTRAN
r (b)
Jumlqh
q*b Risiko Tidak
b+d
o*c
o*b*c*d
RR = risiko relatif = a/(a+b) :c/(c+d)
logrRR +1,96xSE(log.RR)
log.RR -1,96xSE(log.RR)
sampar e
lK95%1pn1=e
R0 = rasio
odds
= a/b : c/d
Rumus interval kepercayaan untuk risiko relatif (RR)
eb +_
tEfieguRR| = e{s
+c}
b{b +d} log.R0+1,96xSE(logrRO)
log.R0 -1,96xSE(log.R0)
sampai e
lK95%1ps1=e
$E{loguHS} =
*
.i
ft1{{
^J-+-+-+\|a b c d
Innptrrn
511
LAMPIRANII Tobel cngko rqndom 927415 956121
168117
926937 515107 867169 388342 867169 542747 5t 2500 843384 062454 423050 806702 88r 309 837815 r6363r 926839 4538s3
0t
978
452454 556695 586865 358095 761861 232624 078048
262448 806050 756231 528858 107191 398839 854928 866034 254256
688990 123754 469281
281
078184
69il
6
740207 52s873 7ss998 734815 499711 773112 463857 63895r 982r55 868888 769341 6l r034 167642 379290 955292 411257 411484 407167 435509 895893 438644 986683 8305 r 5 335421 8r435r 927660 293888 9s75s9 263000 694904 499959 863016 494926 8769s8 865769 6r 98r
3
221175
476626 646911 578292 863854 286553 98r 699 8r 9064 712344 383035 043025
t
832261 032683 13il88 08536r 398488 670884 840940 772977 367506 622143 938278 767825 284716
731620
139470 433775 221922
ffi
1
3
449357 1
69280 59944 993050 r
595
8548r 851
4658
r
00
983
5895 r 2
6601 28 1 5960 495004 875559 444933 616625
5
747821 773030 477611 628714 761316 589251 664s49 565401 068629 050r 50 578642 268724 330273 590506 284065 8r3310 508062 663801 507773 97st09 471608 888683 950969 08s327 871064 665892 882966 236535 370697 566925 337167 965652 'r45858 206557 232269 8l 9656
3 591
0336r 201
4s7019 127424
326569 266541 821115 317592 6394',t
0
698969
926198 371071 774767 383382 845839 979662 729830 457758 231
305
219737
916182 467113 147694 3891 80 461777 647847 722070 93591 6 258737 989450 342072 581 203 7s9056 I 50336 881
970
792001
246288 000144 785944 01 801 6 243045 251 938 3807s2 492245 594005 526828 250645 8s34s4 330456 681722 3208s5 215201 r 06933 900095 366564 5l l8l5 820439 976891 554920 111395
36500] 625175 146821 3526
1
1
924418 552278 034687 335924 990558 8l 9783 472934 116729
076333 s41645 705564 195448 430943 591 I 26 86782s 890737 478176 342104 771948 762990
Lantpiran
512
TAMPIRAN III I. CONTOH RANDOMISASI SEDERHANA Misolnyo dilokukon rondomisosi sederhono untuk pengoboton 2 kelmpok (A otou Tentukon untuk Kelompok A: ongko 0 sompoi 4 Kelompok
B;
B)
ongko 5 sompoi 9
Lihotloh podo tobel ongko rondom (Lompiron ll) boris pertomo kolom pertomo, diboco ke
2l 168117 I 69280 dst. Dengon demikion mcko uruton kelompok odoloh: BABAAB BBBAAA ABBAAB ABBABA don seferusnyo. Lozimnyo owol pembocoon ongko dilokukon secoro trodisionol, dengon coro meniotuhkon uiung pinsil. Angko terdekot dengon iotuhnyo uiung pinsil dipokoi sebogoi ongko pertomo. konon:92741 5 956,l
Untuk 3 kelompok pengoboton (A, Kelompok
B, C)
A: ongko I sompoi
3
Kelompok B: ongko 4 somPoi 6 Kelompok C: ongko 7 sompoi 9; oboikon ongko 0.
II. CARA RANDOMISASI BLOK Misolnyo kelompok perlokukon qdoloh A otou B Tentukon besor blok, yokni iumloh subyek yong horus terbogi 2 somo besor, misolnyo = 6 Moko iumloh kombinosi = (besor blok)l / (besor blok/2ll (besor blok/2)! = 6l/31 x 3! = 20
I
- Tentukon sekuens pengoboton:
Nomor Sekuens Nomor Sekuens Nomor Sekuens Nomor OO.OI AMBBB 25.29 ABABAB 50-54 BAAABB 75.79
05-09 MBABB 30-34 IO-'I4 AABBAB 35-39 I5.]9 MBBBA 40-44 20-24 ABAABB 45.49
ABABBA ABBAAB ABBABA ABBBAA
55.59 60.64 65.69 70.74
Sekuens BABBAA
BAABAB
80-84
BBAAAB
BAMBB BABMB
85.89 90-94 95-99
BBAABA
BABABA
BBABAA
BBBAM
2 - Tentukon onko owol dengon meniotuhkon uiung prnsil. Misolnyo terpilih ongko 22. Tentukon
10 ongko 2 digit muloi dori ongko
72ke orah bowoh. Angko 10 diperoleh dengon membogi
iumloh subyek dengon besor blok. Bilo iulmoh subyek = 60 don besor blok 6 moko 60/6 = 10. Misolnyo kesepuluh ongko tersebut odoloh72,23,91 ,87,69,07,75,41 ,82, 3 - Sesuoikqn sekuens pengoboton dengon meruiuk podo tohop
l.
(72} BABABA (23} BAAABB (9I) BBABAA (87) BBAABA (69) BABAAB (07)AABABB (07)AABABB (75) BABBAA (4I )ABBABA (82) BBAAAB 4 - Susunloh sekuens tersebut sesuoi dengon nomor omplop, No omplop No Subyek A
omlop Subyek 't B6 2A7 388 4 A9 5
ffi
.r
B
B
A A
r0
A don selerusnyo
Innpiran
513
IAMPIRAN lV (q)
Besor sompel uniuk perbondingon 2 proporsi voriqble dikotom
1P'
P' otou
P,
0,'l
- Pr)
0 0,15 0,20 0,25 0,30
0,35
0,40 0,45
0,50
yong
terkecil
0.20
293 r 38 392 84 328 152 439 203 356 162 476 217 375 I 69 502 226 387 173 5r 8 231 391 173 s23 231 1
0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 0.55 0.60 0.65 0.70
387
.
169
5rI 226 37 5 162 502 217 356 152 476 203 328 138 439 184 293 120 392 r 6r
8r 108 88 117 93 t2A 96 128 97 129 96 'l 28 93 124 88 117 8r r08 72 96 62 82
54 72 58 77 60 80 61 82 61 82 60 80 58 77 54 72 49 65 43 56
38 51 41 54 42 56 42 56 42 56 41 s4 38 51 35 47 31 42
27 35
22 29 23 30 23 31 23 30 22 29 21 28 19 25
24 32
22
29 38
30 40 31
41
3r 41
30
40 29 38
18 23 18 24 r8 24 l8 23 17 22 16 21
14 19 14 19 14 19 14 18 13 17 12 15
14 19
17
2t 28
27 35
35
46
Sumber: Hulley SB, Cummings SR. Designing clinicol reseorch. Boltimore: Willioms & Wilkins, r
988.
4e
i
Innpiran
514
IAMPTRAN rV (b)
BESAR SAMPET UNTUK KOEFISIEN KOREIASI
o l -qrqh c 2-oroh
0,025 0,050
0,005
0,0r0
0,05 0,10
0,10
0,20
0,10
0,20
0,10
0,20
0,10
I481
| 162
1047
782
854
6r6
0,20
365
287
259
194
21
153
0,30
r58
125
r13
85
92
67
0,40
86
68
62
47
5l
37
0,50
52
42
38
29
3l
23
0,60
34
27
25
t9
21
l6
0,70
23
t9
t7
'13
t4
II
0,80
l5
t3
t2
9
l0
8
B
r
1
Sumber: Hulley SB, Cummings SR, Designing clinicol reseorch. Boltimore: Willioms & Wilkins, r
988.
I
.rl
.* t
Penjurus
risk r e duction, 473 Atfa,292,500
Ab solut e
Alokasi suby ek,58,117,129 Alokasi rcndom,209,213, M3 Analisis interim,2l 1,400 Analisis kesintasan,245-263 actuarial
zts
product limit,259
Control eaent rate, 472-479 C ona eni ent s amplin 9,100 Cross-ozter design, 194 Cut-offpoint, 230 D
ata dredging 48,41.4,440
Data keras,71
bias pada,260 interval kepercayaan pada,259,
Data lunak,71
kelebiharu262 program komputer,260
Desain penelitian,l04-129
skema,251,258
Deviat baku normaf 349,499
uji hipotesis,262
Dimensi variabe7,298
Definisi operasional,l00 aplikasi,11.8
Analisis mulhv afiat,3 42
Disagreement,T'1.
Anova,337
Distribusi 2354
Automatisasi,T9
Double cohort study,177
Drop out,213,375
Baku emas,226,497 B,eta,434,497
Efek carry ooer,195
Bias,459 admission rate,460 Berkson,460,498
F,fekorder,l9l ck mo difi cation, Effect si2e,267,349 Effe
3 1 5,
deteksi,498
Estimasi besar sampef 348-382
insidens-prevalens,498
Ersidence-based health
Neyman,459
Eoidence-based health technology,AS3
pengukuran 46L
Eaidence-based medicine, 4,366-368
prosedur,461,,498
Exp eriment aI eu ent r ate, 472
perancu,462, B iol o gi c al pl au sibility,32?
Cara kerja,58,399 Cara pemilihan sampel, 94-100 Cara uji klinis yang baik,2S
Confounding,299 C onfoun din g by in di c ati on,30 4 Consecutioe sampling, 99
-t
483
matching,
48,41,4
Fisher, :uji,340 Good clinical
practice,
Check-Iist kelengkapan makalah, 452 Clust u sampling, 98,498
policy,
Fishingexpeilition, 46,414 Frequency
il
499
Hipotesis,45
altematif,45 a posteriori,
apriori,
S
S
2L5
Penjurus
516
Konsistensi,3l9 Kriteria eksklusi,ST Kriteria inklusi,5T
bivariat multipel,441 definisi,45 syarat,45
Hubungan dosis,332 Hubungan kausal,462 Hubungan w aktv,3l8, 462 Identif ikasi v ariab
el,
43,\32,299
Ilmu dan penelitian,l-3 India idual mat chin 9,307,50L I nfo r m e d c on s en t,215,38 4
abstrak 396 cara kerja,399
Interval kepercayaary 18-28,136-140
daftar pustaka,4L1.
cara penulisan,402,421.-425
diskusi,408
sampling
hasil,400 IMRAD,395 judul,395
ludgmental
99
Kai-kuadrat uji,334,337
Kalibrasi alat,7Z Kaplan-Meie r,255 -261' Kappa,76
lampiran 4l2 nama pengarang,39S pendahuluary39T statistika,403
Karakteristik ilmu,2 Kategorikaf skala68 Kemaknaan klinis dan statistika,l2
studi kohort 400
Kesahihan,T0-85 alat ukur nominal,TO alat ukur numerik,Tl intema dan ekstema, 92 konvergen,83 kriteria,T3 muka,73 prediktif,T3 variabel absftak,73
ujiklinis,401 uji diagnostik 400
Kesalahan acak,74 metodologis,43l pada uji hipotesis,452
tipe I,358 tipe II,358 Ketersamaran,l88 jenis,189
Klasifikasi jenis penelitian,l06 Kode etika penelitian 38T sejarah,387 Koherensi,320 Kohort,167
ffi
i
Lahan penelitiaryT Laporan ilmiah, bentuk umum,394 Laporan kasus,1L0 Laporan penelitiary301-416 ketepatan numerik,4O3
survei,401 survival analysis,400
Life table,246 Likelihood ratio,237 Loss to follow-up, 90,252
Masalah penelitian, syarat,36 sumber,40 Masking,204 Matching,154,16\ Mat ching
o
ariabl e,19 4,308
Meta-analisis,254-285 kelebihan & keterbatas an,280 langkah-langkah,268 pengertian,265 penyajian,275 tujuan,267 Metode aktuarial,246
syarat dan asumsi,251 Metode deduksi dan induksi,S
Penjurus
517
Metodologi,53-61
Modifikasi efek
315
Negatif benar',225 Negatif semtt,227 N egatae predictiae oalue,234 Nested case control study,L68
Nilai alfa penentuan 32T Nilai bet4 penentuart,32T Nilai duga,234 negattf,234
posinf,2M Nllaip,329 Nominal, skal468 N on-probability sampling, 93 Number needed to treat,474 Numerik, skala,58
Ordinaf
skala,503
Oaer-matching,l55
eksperimental,l05 Penelitian kasus kontrol,1,46-1.66 besar sampel,156
bias pada,L62 dengan matching,'16L kelebihan & kekurangan,l64 langkah-langkah pad4 149 pengukuran pada,L57 tanpa matchinglLT Penelitian, klasifikasi, 1 06 Penelitian kohor t,'1,67 -186 analisis has1l,176 berganda,177 dengan faktor multipell84 jenis,168
langkah-langkah p ada,L7 1, kelebihan & kekurangarllS4 modifikasi,177 pengertian dasar,130 prospektif,1.68
retrospektif,l69 Panitia etika penelitian kedokterary385 Patient expected eaent rate,503 Perkiraan besar sampel,347 -381.
data nominaf3S9 nominal sampel tunggaf359
kelompok berpasangan 362 kelompok independen 358 beda proporsi,355 beda rerata,3\7
skema dasar,'169 Penelitiaru laboratorium, 188 lapangan,175 Pengukurary66-87
pengertian dasar,67 skala,68 variasi,T2
pengulangan pengukuraryTg
nilai rerata,357
kesahiharyT4 Penulisan hasil penelitian 3gl
proporsi sangat kecil,370 sampel tlnggal,357
rujukan 4lT Peran desairy1O5
studi kasus-kontrol,366 studi kohort 363 uji hipotesis rasio odds.367 Pelatihan pengukur,T8 Pemantauan, uji klinis,212
Pemilihan uji hipotesis,323 Penelitian deskriptif vs analitik 6 Penelitiary desair954 analitilg107 dasar,l.10
deskriptif,l0l
&
.t
Periode wash out, 195 Perancu,59 Plasebo,205
Populasi, definisi, 15 populasi target, L6
populasi terjangkau,l6 Population attributable risk,503 Positif benar,225
Positif semq225 P ositio e
pr e dicitia e a alue,234
Penjurus
518
ior pr ob ability,234
P os ter
S
tr atified r andom s amplin 9,66,505
Power,325 Predictiae oalue,234
Stlrdi
Prevalens,140 P r ob ability s amplin g, 9 4
Studi intervensi,58,105,115 Subyek yang ditelin,T6
Product linit method,2l5 Publication bias,270
Sumber variasi pengu.kur an,7 2 S
cr o ss - se ctional,ll2-136
ur a iz; aI an aly sis,208,245
Standar error, cara penulisan,402
Regresi multipel,313 Randomisasi,200 dalam blok 201 cara evaluasi,l.56 sederhana,201
Sy st emat
ic s amplin 9,103
Tabel, cara penulisan,405 Telaah kr1ns,45t-454
Tersamar hnggal,2O 6,218 Tersamar ganda,2O 6,21.8
dalam strata,2O1 mntrolle d trial,188 Rasio kemungkinan,234 Rasio odds,'1,48 Rasio prevalens,113
Ran domized
Tim e s er ie s an aly sis,4.44, 445
Tinjauan pustak430,40,50-52 Titik potong224,230 -232
Trjr*
penelitian
34, 49,188,409
Rate of suruioal,249 Uj
Recall bias,'1.46 Re ci ea
er
op er at or
Regresi linear,341 Regresi logistik3l2 Regresi multipef334 Relatio e risk
i
cura e,23'1,
r e du ction,
'
dia gnostik, 219 -240
analisis pada,24} besar sampel pada,238 lan gkah-langlah p ada,237
pengaruh prevalens,222,233
struktur
472
Risiko relatif, 148,155 Rumusan masalah,433,43
dasar,225
tujtan,221.. Uj
i
hipotesis, 323,3 42,3 46
Uji hipotesis multipel,444 Uji kai-kuadr at,17 6,207,334 berpasangan,339,43t
Sampel,l93,472 cara pemilihan,193 definisi,55,90 keuntungan,69
yang dikehendakL
90,91
Sensilivitas,226,228 Seri kasus,110
analisis data,197 besar sampel pada,197
Skala variabel,53,59
desain,188 desain menyilang,192 desain paralel, 192
Sktung22?
explanatory,199
Spesifisitas,21,229 Standardisasi, cara pengukuran, 78
acak terkontrol,lS9
Statistik dan parameter, 14
pragmatik
Stratifikasi,171,203
menyilang,194
S S
impl e r and om izat ion,20'1. imple r an do m s amplin g, 91,99
Q
.*
independen,193,313 syarat,338 Uji kemaknaan 323 Uji klinis,187-218
negatif,21.0 20S
.{;-Fres;. Putjurus
organisasi,21.4
pengukuran pada,191
Uji McNemar,196,432 Uji mutlak Fisi:her,354,436
Validitas ekstema 93,453 Validitas interna, 93,457 Variabel, definisi,458 bebas,458,504
dependery4S8,507
uji-t,7],333
efek,105,130,507
Usulan penelitian 3l-65 definisi,3l
il
t
519
Uji statistik4103,207 berpasangan,336,434 independen,329,434
=--'-.*
eoent,105,298,322
hasil,224 independen,22l-223 kausa,22l-223
format,65,269
outcome,22L-223
judul,3214 lampiran 58,61 latar belakang35-43 sistematika,3l
perancu,222-227 tergantung,221-223
Variasi,5l Variabilitas pengukuran,62
.F,l
t
