daftar tilik kesling

KONSELING KESEHATAN LINGKUNGAN

DAFTAR TILIK

No Dokumen No Revisi Tanggal Terbit Halaman

PUSKESMAS GITIK

Dr. H. Didik Rusdiyono, MM NIP.19690304 200212 1 003

Unit

: Kesehatan Lingkungan

Nama Petugas

: ………………………………………………………………………….

Tanggal Pelaksanaan

:…………………………………………………………………………..

NO 1

LANGKAH KEGIATAN

YA

TIDAK

Apakah Petugas Menerima rujukan dari BP / KIA berupa kartu status pasien ?

2

Apakah Petugas Memanggil pasien sesuai kartu status ?

3

Apakah Petugas Mempersilahkan pasien untuk duduk ?

4

Apakah Petugas Mengisi identitas pasien pada register pasien konseling kesehatan lingkungan?

5

Apakah Petugas Melakukan proses wawancara / konseling pada pasien ?

6

Apakah mengidentifikasi mengidentifi kasi kondisi kualitas kesehatan lingkungan ?

7

Apakah mengidentifikasi mengidentifi kasi prilaku/ / kebiasaan ?

8

Apakah mengidentifikasi riwayat kesehatan pasien dan kontak terdekat ?

9

Apakah Menyimpulkan dugaan penyebab sakit ?

10

Apakah petugas memberikan saran dan rencana tindak lanjut.

11

Apakah. Petugas Melakukan janji kunjungan rumah jika diperlukan ( Faktor resiko lingkungan ) ? Jumlah

Compliance Rate ( CR ) :…………………….% Banyuwangi,……………………………………

Pelaksana / Auditor

……………………………………………………

KET