DAFTAR TILIK PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL PROVINSI : KABUPATEN/KOTA : PUSKESMAS : DESA : A. PROGRAM KELAS IBU HAMIL NO
ASPEK
1. Fasilitator: a
Apakah pernah mendapatkan pelatihan kelas ibu hamil ? Jika sudah, sudah, kapan kapan ?
b
c
Apakah punya lembar balik kelas ibu hamil di desa? Jika ada, ada, jumlahnya jumlahnya berapa? berapa? Apakah ada kelen$kapan kelen$kapan lain asilitas kelas ibu hamil seperti ' x Karpet/Tikar/Alas Duduk x Bantal x !!d "!del x Alat #era$a %ainnya
&
Mana!"!n P!la#sanaan a
Apakah pelaksanaan melibatkan %( / peran$kat desa / masyarakat ? Jika ya, perannya apa?
b
Apakah ada perencanaan pen$emban$an kelas ibu hamil yan$ dilakukan di tin$kat desa ?
c
Bila Bila ada, ada, apaka apakah h perenc perencan anaa aan n terseb tersebut ut ' x Jan$ka pendek x Jan$ka mene$ah x Jan$ka panjan$
d
(umber (umber dan dana/ a/ penda pendanaa naan n beras berasal al dari dari ' x A#BD )), x A#B*, x (umber lain, sebutkan
e +
Dana Dana di$u di$una naka kan n unt untuk uk apa apa ?
P!la#sanaan : a
"ula "ulaii #el #elak aksa sana naan an
b
rekue ekuens nsii pelak pelaksa sana naan an
TEMUAN
c
Tempa empatt pela pelaks ksan anaa aan n
d
Berapa jumlah an$katan kelas ibu hamil yan$ telah dilaksanakan dari mulai terbentuknya kelas ibu hamil?
e
Berapa jumlah ibu hamil/peserta yan$ men$ikuti kelas ibu hamil Berapa jumlah suami yan$ men$ikuti kelas ibu hamil $ Berapa jumlah kader yan$ men$ikuti kelas ibu hamil. Apa perannya ?
NO -
ASPEK
E$al%asi P!la#sanaan K!las I&% Ha"il a
Apakah ada manaat yan$ dirasakan den$an adanya Kelas )bu amil x esp!n ibu hamil dalam men$ikuti kelas ibu hamil x #en$etahuan ibu hamil menin$kat x Kesehatan selama hamil menin$kat
'
b
Apakah pernah dilakukan m!nit!rin$ dan asilitasi kelas ibu hamil dari bik!r/bidan puskesmas?
c
Apakah ada d!kumen #encatatan dan #elap!ran #elaksanaan Kelas ibu amil
O%t(%t P!la#sanaan a b
Berapa keluar$a/ibu hamil yan$ telah mempunyai perencanaan persalinan? Apakah terdapat penin$katan cakupan K1 dan K- serta penurunan kematian ibu dan ne!natal setelah pelaksanaan kelas ibu hamil, 0bandin$kan data tahun sebelumnya den$an sekaran$
c
Berapa jumlah ibu hamil peserta kelas ibu hamil yan$ memilih pert!l!n$an persalinan ke tena$a kesehatan 0#n
d
Adakah kesinambun$an pelaksanaan/#en$emban$an Kelas )bu amil
P!r"asala)an *an+ ,it!"%#an :
TEMUAN
c
Tempa empatt pela pelaks ksan anaa aan n
d
Berapa jumlah an$katan kelas ibu hamil yan$ telah dilaksanakan dari mulai terbentuknya kelas ibu hamil?
e
Berapa jumlah ibu hamil/peserta yan$ men$ikuti kelas ibu hamil Berapa jumlah suami yan$ men$ikuti kelas ibu hamil $ Berapa jumlah kader yan$ men$ikuti kelas ibu hamil. Apa perannya ?
NO -
ASPEK
E$al%asi P!la#sanaan K!las I&% Ha"il a
Apakah ada manaat yan$ dirasakan den$an adanya Kelas )bu amil x esp!n ibu hamil dalam men$ikuti kelas ibu hamil x #en$etahuan ibu hamil menin$kat x Kesehatan selama hamil menin$kat
'
b
Apakah pernah dilakukan m!nit!rin$ dan asilitasi kelas ibu hamil dari bik!r/bidan puskesmas?
c
Apakah ada d!kumen #encatatan dan #elap!ran #elaksanaan Kelas ibu amil
O%t(%t P!la#sanaan a b
Berapa keluar$a/ibu hamil yan$ telah mempunyai perencanaan persalinan? Apakah terdapat penin$katan cakupan K1 dan K- serta penurunan kematian ibu dan ne!natal setelah pelaksanaan kelas ibu hamil, 0bandin$kan data tahun sebelumnya den$an sekaran$
c
Berapa jumlah ibu hamil peserta kelas ibu hamil yan$ memilih pert!l!n$an persalinan ke tena$a kesehatan 0#n
d
Adakah kesinambun$an pelaksanaan/#en$emban$an Kelas )bu amil
P!r"asala)an *an+ ,it!"%#an :
TEMUAN
B. EVALU EVALUASI ASI FASILITA FASILITATOR TOR KELAS IBU HAMIL -(a,a a#t% "!la#sana#an "!la#sana#an #!las #!las i& NO
ASPEK 0ANG DINILAI P!rsia(an
2 a
Kemampuan men$atur ruan$an pertemuan yan$ mendukun$ pr!ses pembelajaran
b
3
Kemampuan mempersiapkan materi dan alat bantu untuk mendukun$ pr!ses pembelajaran P!n+!nalan K!las I&% Ha"il
4
K!t!ra"(ilan M!"5asilitasi : a
"enciptakan dan "embina suasana/hubun$an akrab den$an peserta dan kalan$an peserta
b
Kemampuan mendem!nstrasikan keterampilan
BAIK/1UKUP/KURANG
c
Keterampilan men$$unakan alat bantu 2isual 0misalnya ' praktek cara men$$unakan met!de kan$$uru,!!d m!del,dll
d
#eserta mempraktekan alat bantu 2isual 0misalnya ' praktek caramen$$unakan met!de kan$$uru, praktek men$$unakan b!neka cara menyusui ,dll
e
#en$uasaan isi materi/materi pertemuan
Kemampuan menciptakan situasi partisipasi dalam pr!ses dan mencapai hasil pembelajaran $ h
i -
Kemampuan memberikan umpan balik p!siti yan$ tepat #enyajian materi yan$ k!ndusi sesuai situasi dan k!ndisi peserta dan tujuan pembelajaran #emanaatan Buku K)A pada pertemuan kelas ibu hamil Keterampilan meran$kum sesi, men$e2aluasi tan$$apan peserta dan membuat kesepakatan untuk ke$iatan atau sesi lanjutan
K!si"(%lan Fasilitator
K!si"(%lan :
Saran :
TANGGAL :
KETERANGAN
KETERANGAN
)a"il K!t!ran+an
DAFTAR TILIK PENINGKATAN KUALITAS PELA0ANAN KESEHATAN IBU PROVINSI : KABUPATEN/KOTA : PUSKESMAS : BIDAN DESA :
TANGGAL
A 2 &
Data Sasaran Ta)%n 3622 Jumlah #enduduk Jumlah )bu amil
B 1 & + -
1a(aian Pro+ra" K!s!)atan I&% Ta)%n 3622 K1 K#* 3# Jumlah Kematian )bu Jumlah Kematian *e!natal
4 5
:
NO. INDIKATOR PENILAIAN A 2
SARANA DAN PRASARANA R%an+ ,an sarana P!la*anan Ant!natal uan$an berukuran minimal 1& m& Kebersihan 0tidak ada debu, k!t!ran, sampah, atau saran$ laba6laba #encahayaan dari sinar matahari dan atau cahaya lampu jelas untuk membaca 7entilasi mencakup 1/+ luas lantai atau sirkulasi udara baik =astael den$an air bersih men$alir yan$ dilen$kapi den$an sabun cair dan atau pen$erin$ tan$an 8utlet listrik 0s!ket minimal 1 di ruan$an Kasur/ tempat tidur untuk periksa Ban$ku untuk #ijakan "eja den$an laci 0penyimpanan catatan %emari )nstrumen dari kaca %aci %emari untuk penyimpanan !bat %ampu #eriksa 8B9:* #artisi/ para2an yan$ memberikan pri2asi, bersih tidak b!l!n$/ r!bek Tempat sampah 0sampah ineksius, n!n ineksius, tajam, dan ha;ard "edia K)< yan$ berhubun$an den$an pelayanan antenatal 0#!ster, %ea>et, %embar Balik
& a b
!rmat (urat ujukan )nternal dan
ADA
TIDAK
NO. INDIKATOR PENILAIAN
b
+ 4 5
B 1 &
+
(pekulum #emeriksaan %ab!rat!rium Alat #emeriksaan em!$l!bin Darah Alat #emeriksaan #r!tein rin Alat #emeriksaan 9uk!sa rin Alat #emeriksaan 9!l!n$an Darah Tablet Tambah Darah 7aksin TT Ketersediaan Buku K)A @ (tiker #-K Bahan "edis abis #akai dan 8bat 3airan antiseptik Kasa steril (puit (arun$ tan$an steril dan n!n steril PELAKSANAAN PELA0ANAN Apakah ada (8# pelayanan Antenatal yan$ ditempel "elakukan pelayanan antenatal sesuai st andar T/1 T 1. Timban$ Berat Badan / Tin$$i Badan &. Tekanan Darah +. #enentuan (tatus dan pemberian )mmunisasi TT -. Tablet e 4. Tin$$i undus 5. "elakukan pemeriksaan lab rutin ,6 b C6 9!l!n$an Darah C6 #r!tein rin . Temu icara E. Tentukan #resentasi Janin dan denyut jantun$ janin F. Tentukan %in$kar %en$an Atas 0%i%A 1. Tatalaksana Kasus "ampu melakukan deteksi dini masalah pada ibu hamil 0melalui anamnesis, #em. isik, %ab atas indikasi
1
PEN1ATATAN DAN PELAPORAN Buku K)A den$an catatan len$kap Kartu )bu den$an catatan len$kap K!h!rt Antenatal den$an catatan len$kap (urat ujukan den$an catatan yan$ len$kap (urat ujukan Balik K!si"(%lan :
Saran :
ADA
TIDAK
KETERANGAN 7A7AN1ARA REKAM MEDIS
&
KETERANGAN 7A7AN1ARA REKAM MEDIS
DAFTAR TILIK FASILITAS PUSKESMAS DALAM UPA0A MENINGKATKAN KUALITAS PELA0ANAN K PROVINSI KABUPATEN/KOTA
TANGGAL
:
PUSKESMAS
A Data Sasaran Ta)%n 3622 2 Jumlah #enduduk & Jumlah )bu amil + Jumlah desa B 1a(aian Pro+ra" K!s!)atan I&% Ta)%n 3622 1 K1 & K+ #* - 3# 4 Jumlah Kematian )bu 5 Jumlah Kematian *e!natal *8. INDIKATOR PENILAIAN A
SARANA DAN PRASARANA
1
R%an+ P!la*anan Ant!natal R%an+an &!r%#%ran "ini"al 23 "3 K!&!rsi)an -ti,a# a,a ,!&%9 #otoran9 sa"(a)9 ata% saran+ la&a la&a P!n8a)a*aan ,ari sinar "ata)ari ,an ata% 8a)a*a la"(% !las %nt%# "!"&a8a V!ntilasi "!n8a#%( 2/4 l%as lantai ata% sir#%lasi %,ara &ai# 7asta5!l ,!n+an air &!rsi) "!n+alir *an+ ,il!n+#a(i ,!n+an sa&%n 8air ,an ata% (!n+!rin+ tan+an O%tl!t listri# -so#!t "ini"al 2 ,i r%an+an Kas%r/ t!"(at ti,%r %nt%# (!ri#sa Ban+#% %nt%# Pia#an M!a ,!n+an la8i -(!n*i"(anan 8atatan L!"ari Instr%"!n ,ari #a8a La8i L!"ari %nt%# (!n*i"(anan o&at La"(% P!ri#sa OB/G0N Partisi/ (ara$an *an+ "!"&!ri#an (ri$asi9 &!rsi) ti,a# &olon+/ ro&!# T!"(at sa"(a) -sa"(a) in5!#si%s 9 non in5!#si%s9 taa"9 ,an )a;ar, M!,ia KIE *an+ &!r)%&%n+an ,!n+an (!la*anan ant!nat al -Post!r9 L!a
3
Bi,an Kit
a
P!ralatan (!rsalinan
&
P!ralatan P!la*anan Ant!natal T!r(a,% Alat (!n+%#%r &!rat &a,an Alat (!n+%#%r tin++i &a,an Alat (!n+%#%r Lin+#ar L!n+an Atas Alat (!n+%#%r T!#anan Dara) - T!nsi"!t!r ,an st!tos#o( *an+ &!r5%n+si &ai# Alat (!+%#%r tin++i 5%n,%s Alat (!ri#sa ,!n*%t ant%n+ anin -5!tos#o(/ ,o((l!r S(!#%l%"
ADA
TIDAK
*8.
INDIKATOR PENILAIAN 8
P!"!ri#saan La&oratori%" Alat P!"!ri#saan H!"o+lo&in Dara) Alat P!"!ri#saan Prot!in Urin Alat P!"!ri#saan G%#osa Urin Alat P!"!ri#saan Golon+an Dara)
4
Ta&l!t Ta"&a) Dara)
=
Va#sin TT
'
K!t!rs!,iaan B%#% KIA > Sti#!r P=K
?
Ba)an M!,is Ha&is Pa#ai ,an O&at 1airan antis!(ti# Kasa st!ril S(%it Sar%n+ tan+an st!ril ,an non st!ril Alat (!n+%#%r &!rat &a,an Alat (!n+%#%r tin++i &a,an Alat (!n+%#%r Lin+#ar L!n+an Atas Alat (!n+%#%r T!#anan Dara) -T!nsi"!t!r ,an st!tos#o( *an+ &!r5%n+si &ai# Alat (!+%#%r tin++i 5%n,%s Alat (!ri#sa ,!n*%t ant%n+ anin -5!tos#o(/ ,o((l!r S(!#%l%"
+
KETENAGAAN
1
Apakah ada (8# pelayanan Antenatal yan$ ditempel
&
DOKTER / LINTAS PROGRAM M!la#sana#an tatala#sana #as%s #o"(li#asi (a,a i&% )a"il a. B%"il Risti -T!rlal% T%a9 T!rlal% M%,a9 T!rlal% S!rin+9 T!rlal% D!#at @ara# &. B%"il An!"ia/KEK 8. B%"il ,!n+an #o"(li#asi #!&i,anan ,. B%"il ,!n+an P!n*a#it M!n%lar !. B%"il ,!n+an P!n*a#it Ti,a# M!n%lar 5. B%"il ,!n+an Gan++%an @ia +. T!"% i8ara
+
BIDAN M!la#%#an (!la*anan ant!natal s!s%ai stan,ar T/26 T 2. Ti"&an+ B!rat Ba,an / Tin++i Ba,an 3. T!#anan Dara) 4. P!n!nt%an Stat%s I""%nisasi TT =. Ta&l!t F! '. Tin++i F%n,%s ?. S%rat R%%#an %nt%# "!la#%#an (!"!ri#saan la& r%tin . T!"% i8ara . T!nt%#an Pr!s!ntasi @anin ,an ,!n*%t ant%n+ anin C. T!nt%#an Lin+#ar L!n+an Atas -LiLA 26. Tatala#sana Kas%s
3
Ma"(% "!la#%#an ,!t!#si ,ini "asala) (a,a i&% )a"il -"!lal%i ana"n!sis9 P!". Fisi#9 La& atas in,i#asi ANALIS LABORATORIUM Ma"(% "!la#%#an (!"!ri#saan r%tin i&% )a"il a. P!"!ri#saan H& &. P!"!ri#saan Golon+an Dara) 8. P!"!ri#saan Prot!in%ri ,. P!"!ri#saan Gl%#os%ri Ma"(% "!la#%#an (!"!ri#saan lain :
ADA
TIDAK
*8.
INDIKATOR PENILAIAN a. Mi#ros#o(is -"alaria9 IMS9 ,ll &. T!s HIV 8. ............. '
PEN1ATATAN DAN PELAPORAN B%#% KIA ,!n+an 8atatan l!n+#a( Kart% I&% ,!n+an 8atatan l!n+#a( Ko)ort Ant!natal ,!n+an 8atatan l!n+#a( P7S KIA F2 ,!n+an 8atatan l!n+#a( S%rat R%%#an ,!n+an 8atatan *an+ l!n+#a( S%rat R%%#an Bali#
K!si"(%lan :
Saran :
ADA
TIDAK
SEHATAN IBU
KETERANGAN 7A7AN1ARA
REKAM MEDIS
KETERANGAN 7A7AN1ARA
REKAM MEDIS
KETERANGAN 7A7AN1ARA
REKAM MEDIS
DAFTAR TILIK PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL PROVINSI : KABUPATEN/KOTA : PUSKESMAS : A. PROGRAM KELAS IBU HAMIL NO 1.
ASPEK
Fasilitator a
Berapa jumlah asilitat!r kelas ibu hamil di puskesmas yan$ sudah dilatih
& Jika sudah, kapan ? Dan berapa !ran$ yan$ sudah dilatih ? c
Apakah punya lembar balik kelas ibu hamil ? Jika ada, jumlahnya berapa?
d
Apakah ada tim penan$$un$ jaab di puskesmas?
e
Apakah ada kelen$kapan lain asilitas kelas ibu hamil seperti ' x Karpet/Tikar/Alas Duduk x Bantal x !!d "!del x Alat #era$a %ainnya
&
Mana!"!n P!la#sanaan a
Apakah pelaksanaan melibatkan %( / peran$kat daerah / masyarakat ? Jika ya, perannya apa?
b
Apakah ada perencanaan pen$emban$an kelas ibu hamil di kecamatan/desa ?
c
Apakah perencanaan pen$emban$an kelas ibu hamil sudah dilaksanakan di desa yan$ memiliki cakupan pr!$ram rendah dan kematian ne!natal tin$$i
d
Bila ada, apakah perencanaan tersebut ' x Jan$ka pendek x Jan$ka mene$ah x Jan$ka panjan$
e
(umber dana/ pendanaan berasal dari ' x A#BD )), x A#B*, x (umber lain, sebutkan
&.
Dana di$unakan untuk apa ?
P!la#sanaan : a
"ulai #elaksanaan
Di P%s#!s"as
TEMUAN
b
rekuensi pelaksanaan di #uskesmas
c
Berapa jumlah an$katan kelas ibu hamil yan$ telah dilaksanakan dari mulai terbentuknya kelas ibu hamil di tkt #uskesmas?
d
Berapa jumlah ibu hamil/peserta yan$ men$ikuti kelas ibu hamil
e
Berapa jumlah suami yan$ men$ikuti kelas ibu hamil
NO
ASPEK
Di S!l%r%) ila*a) P%s#!s"as
Berapa jumlah desa yan$ telah melaksanakan kelas ibu hamil
$
Berapa jumlah an$katan kelas ibu hamil yan$ telah dilaksanakan dari mulai terbentuknya kelas ibu hamil di seluruh ilayah #uskesmas ?
h
Berapa jumlah ibu hamil/peserta yan$ men$ikuti kelas ibu hamil diseluruh ilayah #uskesmas 0Bandin$kan den$an sasaran ibu hamil di ilayah puskesmas
i
+
Berapa jumlah suami yan$ men$ikuti kelas ibu hamil j Berapa jumlah kader yan$ men$ikuti kelas ibu hamil. Apa perannya ? E$al%asi P!la#sanaan K!las I&% Ha"il a
Apakah ada manaat yan$ dirasakan den$an adanya Kelas )bu amil x esp!n ibu hamil dalam men$ikuti kelas ibu x #en$etahuan ibu hamil menin$kat x Kesehatan selama hamil menin$kat
=
b
Apakah pernah dilakukan m!nit!rin$ dan asilitasi kelas ibu hamil dari pen$el!la pr!$ram K)A Kabupaten ke #uskesmas ?
c
Apakah pernah dilakukan m!nit!rin$ dan asilitasi kelas ibu hamil dari bik!r/bidan puskesmas ke desa ?
d
Apakah ada d!kumen #encatatan dan #elap!ran #elaksanaan Kelas ibu amil
O%t(%t P!la#sanaan
TEMUAN
a
Apakah terdapat penin$katan cakupan K1 dan K- serta penurunan kematian ibu dan ne!natal setelah pelaksanaan kelas ibu hamil 0bandin$kan data tahun sebelumnya den$an sekaran$. Kalau bisa lihat perdesa yan$ melaksanakan kelas ibu hamil
b
Berapa jumlah ibu hamil peserta kelas ibu hamil yan$ memilih pert!l!n$an persalinan ke tena$a kesehatan 0#n
c
Adakah kesinambun$an pelaksanaan/#en$emban$an Kelas )bu amil
P!r"asala)an *an+ ,it!"%#an :
Sol%si
B. EVALUASI FASILITATOR KELAS IBU HAMIL -(a,a a#t% "!la#sana#an #!las i&% )a"i NO
ASPEK 0ANG DINILAI
2
P!rsia(an a
Kemampuan men$atur ruan$an pertemuan yan$ mendukun$ pr!ses pembelajaran
b
Kemampuan mempersiapkan materi dan alat bantu untuk mendukun$ pr!ses pembelajaran
3
P!n+!nalan K!las I&% Ha"il
4
K!t!ra"(ilan M!"5asilitasi : a
"enciptakan dan "embina suasana/hubun$an akrab den$an peserta dan kalan$an peserta
b
Kemampuan mendem!nstrasikan keterampilan
BAIK/1UKUP/KURANG
c
Keterampilan men$$unakan alat bantu 2isual 0misalnya ' praktek cara men$$unakan met!de kan$$uru,!!d m!del,dll
d
#eserta mempraktekan alat bantu 2isual 0misalnya ' praktek caramen$$unakan met!de kan$$uru, praktek men$$unakan b!neka cara menyusui ,dll
e
#en$uasaan isi materi/materi pertemuan
Kemampuan menciptakan situasi partisipasi dalam pr!ses dan mencapai hasil pembelajaran
$
Kemampuan memberikan umpan balik p!siti yan$ tepat
h
#enyajian materi yan$ k!ndusi sesuai situasi dan k!ndisi peserta dan tujuan pembelajaran
i
#emanaatan Buku K)A pada pertemuan kelas ibu hamil
-
Keterampilan meran$kum sesi, men$e2aluasi tan$$apan peserta dan membuat kesepakatan untuk ke$iatan atau sesi lanjutan
K!si"(%lan Fasilitator
K!si"(%lan :
Saran :
TANGGAL :
KETERANGAN
KETERANGAN
l K!t!ran+an