Daftar Tilik Imunisasi Puskesmas (1).doc

DAFTAR TILIK

SUPERVISI SUPERVISI SUPPORTIF PROGRAM IMMUNISASI

TINGKAT PUSKESMAS

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

Jl. Panji 120 Kepanjen, Kepanjen,  (0341) 393730, e-mail : imunisasikabmalang@gmail.!m

SUPERVISI SUPPORTIF / IMMUNISASI/ Puskesmas

DAFTAR TILIK SUPERVISI DAN TINDAK LANJUT MENGATASI MASALAH PROGRAM IMMUNISASI TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS : NAMA KEPALA PUSKESMAS: KECAMATAN KAB/ KOTA : PROPINSI:

A. INPUT 1. FASILITAS FISIK

AKTUAL Ya

Spesifikasiruangan (minimal 12 m2) Kebersihan (tidak ada debu, kotoran, sampah atau sarang labalaba) 1.3 Pencahaaan (bisa untuk membaca dengan baik) 1.! "entilasi (sirkulasi udara baik) 1.# $utlet listrik (soket) minimal 1 satu di ruangan 1.% &empat cuci tangan dengan air mengalir 1.' antai semenkeramik +ilai ktual Penilaian tingkat Puskesmas &anggal* +ilai harapan +ilai ktual Penilaian tingkat Kabupaten &anggal* +ilai harapan

Tidak

1.1 1.2

2. PERLENGKAPAN DALAM RUANGAN

' '

AKTUAL Ya

ea dengan laci (penimpanan catatan) Kursi ( minimal % kursi di ruangan / berfungsi baik) emari catatan dengan rak dan pintu berengsel serta kunci ea pemeriksaan  pelaanan &empat limbah-medis  safety box (1 tempat sampah di ruangan) 2.% &empat sampah di ruangan +ilai ktual Penilaian tingkat Puskesmas &anggal* +ilai harapan +ilai ktual Penilaian tingkat Kabupaten &anggal* +ilai harapan

Tidak

2.1 2.2 2.3 2.! 2.#

% %

2

SUPERVISI SUPPORTIF /IMMUNISASI/Puskesmas

AKTUAL Ya Tidak

3. PERALATAN

3.1

Box Pe!"#" $m"% & 'ox ( )u)u* +a*a) ( )"!ak +e)ak !a 'e+s",-

3.2 3.3

"accine 0arrier (min. 1, tutup rapat, tidak retak dan bersih) .oo/ *a0k $ko)ak !"#" 0a"+- $m""ma &2 "0e *a0k 1a# !a*a)

!"#uaka3.!

Lema+" *e!"#" / +e+"#e+a)o+ $ m"% &( *")u )e+)u)u* +a*a)( *e1e#e *")u !a+" ka+e) u)u,( 'e+s",-

3.#

T,e+mome)e+ ema+" *e!"#" $ m""ma &( 'e+u#s" 'a"k-

3.%

Pe+mukaa ema+" *e!"#" $a)a" !asa+ ema+" *e!"#" +a)a-

Penilaian tingkat Puskesmas &anggal* Penilaian tingkat Kabupaten &anggal* 3%

+ilai ktual +ilai harapan +ilai ktual +ilai harapan

% % AKTUAL Ya Tidak

BAHAN – BAHAN

!.1 "aksin Polio !.2 "aksin P& !.3 "aksin campak  pelarut !.! "aksin 04  pelarut !.# "aksin 5ep  (5") !.% "aksin && !.' utodsposible sringe (S) 6,# ml !.7 &abung suntik (habis pakai) 2 cc atau # cc !.8 Kapas steril  air hangat !.16 Anaphylactic Shock Kit !.11 Sabun cuci tangan (sabun-antiseptik) +ilai ktual Penilaian tingkat Puskesmas &anggal* +ilai harapan +ilai ktual Penilaian tingkat Kabupaten &anggal* +ilai harapan

11 11

B. PROSES 1. COLD CHAIN (RANTAI DINGIN)

1.1

1.2

1.3 1.!

AKTUAL Ya Tidak

pakah suhu lemari es dicatat 2 9 sehari pada kartu suhu setiap hari: (ihat kartu suhu). Kartu suhu diletakkan di atasdi dinding dekat lemari es ang bersangkutan. Kartu suhu harus disimpan minimal 3 tahun pakah temperatur di lemari es memenuhi sarat penimpanan ;aksin (2 sd 7 deraat celsius) pada saat kunungan: Suhu....<0 pakah tidak ada ;aksin P&, &, &&. P&-5  5 ang bekuPernah beku: pakah tidak diumpai ;aksin sisa ang terbuka (pelaanan dari komponen statis) di dalam lemari es melebihi =aktu  ang ditentukan

4


1.#

pakah di dalam lemari es tidak ada ;aksin ang disusundisimpan tidak sesuai ketentuan (Seharusna* ;aksin &&, P&-5 dan 5 auh dari tempat membuat es (e;aporator)> ;aksin 04, 0ampak, Polio dekat dengan e;aporator): 1.% pakah tidak ditemukan ;aksin denganVVM dengan kriteria 0 danatau  : 1.' pakah dalam lemari es ada termometer dan berfungsi baik. 1.7 pakah dalam lemari es tidak diumpai bunga es dengan ketebalan ? 6,# cm : +ilai ktual Penilaian tingkat Puskesmas &anggal* +ilai harapan +ilai ktual Penilaian tingkat Kabupaten &anggal* +ilai harapan

2. VAKSIN DAN LOGISTIK

2.1 2.2 2.3

2.!

7 7 AKTUAL Ya Tidak

pakah tidak pernah teradi kekosongan ;aksin dalam 3 bulan terakhir (lihat buku stok ;aksin): pakah umlah pelarut sesuai ;aksin peruntukanna (04 dan 0ampak) pakah tersedia S dan safet bo9 dalam umlah cukup: (andingkan umlah persediaan dengan sasaran ang akan diimunisasi). pakah pemakaian ;aksin diba=ah ini sudah efisien: 0atat indeks pemakaianna (@P) bandingkan antara hasil cakupan dengan umlah ;ial ang digunakan* @P

Standar

&&

04

P&-5

0ampak

P&

7

3-!

!

3-!

7

5asil

2.#

pakah tidak ada ;aksin ang kadalu=arsa

2.%

pakah permintaan ;aksin ke kabupatenkota berdasarkan kebutuhan satu bulan ditambah cadangan satu minggu dikurangi sisa ;aksin bulan lalu (hitung stok minimal dan maksimal) +ilai ktual Penilaian tingkat Puskesmas &anggal* +ilai harapan +ilai ktual Penilaian tingkat Kabupaten &anggal* +ilai harapan

% %

AKTUAL 3


3. PELAYANAN IMUNISASI 3. pakah ada ad=al pelaanan imunisasi di Posandu: (uktikan 1 dengan melihat dokumen) 3. pakah adual kunungan Posandu ditepati: (ihat hasil 2 cakupan salah satu posandu pada bulan ini) 3. pakah untuk pelaanan imunisasi, ;aksin diba=a dan disimpan 3 dengan menggunakan cool pack (kotak dingin cair) 3. pakah setelah menuntik tidak melakukan penutupan kembali ! arum suntik ( Recaping ): 3. pakah alat suntik bekas pakai dimasukkan langsung ke dalam # safety box? 3. pakah ada penanganan limbah alat suntik ang aman: % uktikan dengan obser;asi dan sebutkan carana............ +ilai ktual Penilaian tingkat Puskesmas &anggal* +ilai harapan +ilai ktual Penilaian tingkat Kabupaten &anggal* +ilai harapan

4. KEMITRAAN

Ya

Tidak

% %

AKTUAL Ya Tidak

!.1

pakah pada setiap persalinan oleh nakes diberikan imunisasi 5-1 A ' hari: ihat catatan persalinan nakes, bandingkan dengan cakupan 5 A ' hari. Bumlah persalinan oleh nakes... Bumlah cakupan 5 A ' hari... !.2 pakah cakupan 5-1A ' hari sama dengan cakupan K+1: ihat cakupan K+1, bandingkan dengan cakupan 5 A ' hari. Bumlah K+1..... umlah 5 A ' hari..... !.3 pakah sudah ada kerasamakemitraan dengan minimal 3 dari mitra diba=ah ini* a. Program terkait (K@, Promkes, Sur;eilans) b. @nstansi terkait (iknas, epag) c. PKK d. Kepala esa e. &okoh asarakat +ilai ktual Penilaian tingkat Puskesmas &anggal* +ilai harapan +ilai ktual Penilaian tingkat Kabupaten &anggal* +ilai harapan 5. PENYULUHAN

pakah Poster imunisasi ditempel di ruang pelaanan pakah Petugas sudah berkomunikasi dengan akrab dan menghargai pasien #.3 pakah Petugas sudah memberikan penelasan kepada ibu tentang kemungkinan reaksi ang timbul setelah imunisasi #.! pakah Petugas sudah memberikan penelasan kepada ibu bila si anak harus kembali untuk mendapatkan imunisasi berikutna +ilai ktual Penilaian tingkat Puskesmas &anggal* +ilai harapan +ilai ktual Penilaian tingkat Kabupaten &anggal* +ilai harapan

3 3 AKTUAL Ya Tidak

#.1 #.2

!

!

5


. MANA!EMEN

AKTUAL Ya Tidak

%.1

da minimal 1 buku petunuk praktek imunisasi tersedia di ruangan %.2. da uraian tugas untuk pelaanan imunisasi %.3 Sasaran dan cakupan imunisasi tercatat %.! da bukti tercacat kegiatan peneliaan dari inkes kabupaten +ilai ktual Penilaian tingkat Puskesmas &anggal* +ilai harapan +ilai ktual Penilaian tingkat Kabupaten &anggal* +ilai harapan

!

!

". PENGOLAHAN P#S DI PUSKESMAS A$%&%' %*+& P#S ,- $-%/,- 0+%%' &-% %6 % $+ P&-7%8 C%&,%69

'.1 P& / 51 '.2 POLIO 4 '.3 5epatitis 1 A ' hari '.! 0ampak '.# rop out P& / 51 - 0ampak +ilai ktual Penilaian tingkat Puskesmas &anggal* +ilai harapan +ilai ktual Penilaian tingkat Kabupaten &anggal* +ilai harapan

AKTUAL Ya

# #

:. ANALISIS ; TINDAK LAN!UT P#S

AKTUAL Ya

pakah Puskesmas membuat analisis PCS pakah hasil analisis PCS dibahas dalam setiap pertemuan bulanan Puskesmas: 7.3 pakah analisa PCS dikaitkan dengan penakit P3@ (lihat grafik atau spot map:) 7.!. pakah ada tindak lanut dari hasil pembahasan (andingkan hasil bulan lalu dengan bulan berikutna atau lihat hasil (s=eeping): 7.# pakah Kepala Puskesmas dalam 3 bulan terakhir menampaikan rangkuman analisis PCS, dan bersama urah0amat membahas tindak lanutna dalam rapat koordinasi KelurahanKecamatan (ihat undangan+otulen) +ilai ktual Penilaian tingkat Puskesmas &anggal* +ilai harapan +ilai ktual Penilaian tingkat Kabupaten &anggal* +ilai harapan

Tidak

Tidak

7.1 7.2

# #

AKTUAL

6


<. PEMANTAUAN PROGRAM IMUNISASI 8.1 pakah dilakukan pemanatauan D0@ desa: ila a, catat hasilna* esa [email protected] (tahun terakhir) 8.2 pakah dilakukan pemantauan &&-CDS # dosis: ila a, catat hasilna* esa dengan cakupan &&-CDS # dosis ?76E ......E esa. 8.3 pakah ada data desa resikobukan resiko &+ (erdasarkan

Ya

Tidak

scoring sstem)

8.!

pakah ada pemetaandesa resiko tinggi campak: Desa risti campak * desa dengan cakupan A76E selama 3 tahun berturut-turut atau pernah K campak pada tahun sebelumna atau endemis campak. 8.# pakah setiap kasus K@P@ dilaporkan, dalam satu tahun terakhir, termasuk bila tidak ada kasus dilaporkan nihil ( zero report ): ihat arsip laporan. 8.% pakah ada pemetaan daerah sulit: (ihat dokumen). 8.' pakah ada strategi untuk memberikan pelaanan imunisasi di daerah sulit: (ihat dokumen perencanaan dan hasil kegiatan) +ilai ktual Penilaian tingkat Puskesmas &anggal* +ilai harapan +ilai ktual Penilaian tingkat Kabupaten &anggal*

' '

+ilai harapan

7


1=.

PENCATATAN DAN PELAPORAN

AKTUAL Ya

16.1 16.2 16.3

Tidak

pakah informasi imunisasi di catat di kohort bai pakah buku registrasi imunisasi diisi dengan benar dan tersedia 1 cadangan buku registrasi. pakah pencatatan dan pelaporan cakupan imunisasi di Puskesmas akurat: 0arana* hitung kembali cakupan imunisasi 0ampak dan P&-51 dari buku register dan dari cakupan pelaanan s=asta dalam satu desa ang dipilih secara acak, minimal dalam 3 bulan terakhir (). andingkan dengan laporan cakupan ang tercatat di buku rekapitulasi Puskesmas ke kabupaten dalam periode ang sama (). 4unakan table 1. ila akurasi sama dengan 166E, berarti pencatatan dan pelaporan cakupan akurat &abel 1. PeriodeCaktu * ulan FF..sdFFF&ahunFF ()Ge giste rasi esa P&51

0ampak

()Gekapa poran Puskesmas P&0ampak 51

P& / 51 (*) 9 166E

0ampak (*) 9 166E

0atatan* Ba=aban tidak, bila akurasi data A atau ? 166E. &emukan penebabna 16.!

pakah umlah ;aksin dalam lemari es sama dengan ang tercatat pada buku stok ;aksin: Dntuk menentukan Ha&idak, cek dua enis ;aksin ang dipilih secara acak dengan menggunakan &abel 2. &abel 2. "aksin

Bumlah "aksin ("ial) i lemari es &ercatat di buku stok "aksin

16.#

pakah ada laporan bulanan bai dan ibu ang dimunisasi dan dilaporkan tepat =aktu: 16.% pakah ada arsip laporan bulanan, laporan kegiatan suplemen tersimpan rapi dan lengkap: +ilai ktual Penilaian tingkat Puskesmas &anggal* +ilai harapan +ilai ktual Penilaian tingkat Kabupaten &anggal* +ilai harapan

% %

8


RENCANA TINDAK LAN!UT &ulis berdasarkan prioritas masalah)

N!"

Masa#a$ diam%i# dari &a'a%a( )Tidak*

Re(ca(a Ti(dak La(&+t La(,s+(,

Re(ca(a Ti(dak La(&+t Tidak La(,s+(,

0atatan Super;isor*

Me#e)a,u"

99999999%%)#9999999

Ke*aa Puskesmas99999999%%

Peaksaa Su*e+:"s"

;

Daftar Tilik Imunisasi Puskesmas (1).doc

Recommend Documents