Daftar Tilik Imunisasi LENGKAP

PELAYANAN IMUNISASI Td

Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

DAFTAR

Tanggal Berlaku

:

TILIK

Halaman

:

UPT Puskesmas Kempas Jaya

Hilir

SUHARMIN,SKM.MM

Ditetapkan Oleh Kepala UPT

NIP: 19760212 199603 1 002

Puskesmas Kempas Jaya

No

KEGIATAN

YA

TIDAK

TIDAK BERLAKU

1

Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi atau pelaksanamencuci tangan sebelum pelaksanaan ?

2

Apakah Kepala Puskesmas memberikan Surat tugas kepadapelaksana Imunisasi sesuai jadwal ?

3

Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi melakukanpenyuluhan sebelum memberikan imunisasi?

4

Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi atau pelaksanaimunisasi memeriksa vvm,exp date,vaksin sebelum melakukan kegiatan?

5

Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi atau pelaksana imunisasimenentukan status imunisasi dan mengisis ke khohor bayi ?

6

Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi atau pelaksana imunisasimelakukan kegiatan sesuai SOP ?

7

Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi mendistribusikan logistic sesuai sasaran dan jadwal?

8

Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi atau pelaksana imunisasimendokumentasikan semua kegiatan ?

PEMEGANG PROGRAM

ERI YUHARDI, S. Kep NIP : 19810131 200604 1 007

PELAYANAN IMUNISASI BCG


No. Dokumen

:

No. Revisi

:

DAFTAR

Tanggal Berlaku

:

TILIK

Halaman

:


Hilir

SUHARMIN,SKM.MM


NIP: 19760212 199603 1 002


No

KEGIATAN

YA

TIDAK

TIDAK BERLAKU

1


2


3


4


5


6

Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi atau pelaksana imunisasimelakukan kegiatan

sesuai SOP ? 7


8


PEMEGANG PROGRAM


PELAYANAN IMUNISASI HB 0


No. Dokumen

:

No. Revisi

:

DAFTAR

Tanggal Berlaku

:

TILIK

Halaman

:


Hilir

SUHARMIN,SKM.MM


NIP: 19760212 199603 1 002


No

KEGIATAN

YA

TIDAK

TIDAK BERLAKU

1


2


3


4


5


6


sesuai SOP ? 7


8


PEMEGANG PROGRAM


PELAYANAN IMUNISASI DPT-HB-HIB


No. Dokumen

:

No. Revisi

:

DAFTAR

Tanggal Berlaku

:

TILIK

Halaman

:


Hilir

SUHARMIN,SKM.MM


NIP: 19760212 199603 1 002


No

KEGIATAN

YA

TIDAK

TIDAK BERLAKU

1


2


3


4


5


6


sesuai SOP ? 7


8


PEMEGANG PROGRAM


PELAYANAN IMUNISASI POLIO


No. Dokumen

:

No. Revisi

:

DAFTAR

Tanggal Berlaku

:

TILIK

Halaman

:


Hilir

SUHARMIN,SKM.MM


NIP: 19760212 199603 1 002


No

KEGIATAN

YA

TIDAK

TIDAK BERLAKU

1


2


3


4


5


6


sesuai SOP ? 7


8


PEMEGANG PROGRAM


PELAYANAN IMUNISASI IPV


No. Dokumen

:

No. Revisi

:

DAFTAR

Tanggal Berlaku

:

TILIK

Halaman

:


Hilir

SUHARMIN,SKM.MM


NIP: 19760212 199603 1 002


No

KEGIATAN

YA

TIDAK

TIDAK BERLAKU

1


2


3


4


5


6


sesuai SOP ? 7


8

Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi atau pelaksana imunisasimendokumentasikan semua kegiatan ? PEMEGANG PROGRAM


PELAYANAN IMUNISASI CAMPAK


No. Dokumen

:

No. Revisi

:

DAFTAR

Tanggal Berlaku

:

TILIK

Halaman

:


Hilir

SUHARMIN,SKM.MM


NIP: 19760212 199603 1 002


No

KEGIATAN

YA

TIDAK

TIDAK BERLAKU

1


2


3


4


5


6


sesuai SOP ? 7


8


PEMEGANG PROGRAM




No. Dokumen

:

No. Revisi

:

DAFTAR

Tanggal Berlaku

:

TILIK

Halaman

:


Hilir

SUHARMIN,SKM.MM


NIP: 19760212 199603 1 002


No

KEGIATAN

YA

TIDAK

TIDAK BERLAKU

1


2


3


4


5


6

Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi

atau pelaksana imunisasimelakukan kegiatan sesuai SOP ? 7


8





No. Dokumen

:

No. Revisi

:

DAFTAR

Tanggal Berlaku

:

TILIK

Halaman

:


Hilir

SUHARMIN,SKM.MM


NIP: 19760212 199603 1 002


No

KEGIATAN

YA

TIDAK

TIDAK BERLAKU

1


2


3


4


5


6




8





No. Dokumen

:

No. Revisi

:

DAFTAR

Tanggal Berlaku

:

TILIK

Halaman

:


Hilir

SUHARMIN,SKM.MM


NIP: 19760212 199603 1 002


No

KEGIATAN

YA

TIDAK

TIDAK BERLAKU

1


2


3


4


5


6




8





No. Dokumen

:

No. Revisi

:

DAFTAR

Tanggal Berlaku

:

TILIK

Halaman

:


Hilir

SUHARMIN,SKM.MM


NIP: 19760212 199603 1 002


No

KEGIATAN

YA

TIDAK

TIDAK BERLAKU

1


2


3


4


5


6


sesuai SOP ? 7


8



PENANGANAN REAKSI ANAFILATIK


No. Dokumen

:

No. Revisi

:

DAFTAR

Tanggal Berlaku

:

TILIK

Halaman

:


Hilir

SUHARMIN,SKM.MM


NIP: 19760212 199603 1 002


No

KEGIATAN

YA

TIDAK

TIDAK BERLAKU

1


2

Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan yang akan digunakan ?

3

Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi melakukanpenyuluhan sebelum melakukan tindakan ?

4

Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi atau pelaksana imunisasi memeriksa adanya tanda – tanda reaksi anafilatik seperti : kulit kemerahan , ewdema, nadi pelan dan lemah , tensi tidaka dapat di ukur,menghentikan obat penyebab reaksi ?

5

Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi atau pelaksana imunisasimembaringkan pasien dengan tungkai lebih tinggi dari pada kepala ?

6

Apakah petugas memakai sarung tangan untuk melindungi diri dari resiko penularan penyakit?

7


8

Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi atau pelaksana imunisasimembersihkan jalan nafas ?

10

Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi atau pelaksana imunisasi memberikan oksigen 1 -2 liter / perjam?

11

Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi atau pelaksana imunisasi menyuntikan adrenalin 1 : 1000 ( 1 mg / ml ) secara intramuskular, denga dosis dewasa 0,3 – 0,5 ml dan anak – anak 0,01 ml / kg BB ?

12

Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi atau pelaksana imunisasi memasang infus dengan larutan Nacl

13

Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi atau pelaksana imunisasi memberikan adrenalin IV bila : 

Tidak ada respon dengan pemberian adrenalin IM



Terjadi kegagalan sirkulasi dan syok dosis 5 ml adrenalin 1 : 10.000 ( 0,1 mg/ ml )



Pada dewasa diencerkan kedalam larutan garam faali dan diberikan selama

10 menit pada anak – anak 0,1 mg / kg BB larutan klorin selama 10 menit ? 14

Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi atau pelaksana imunisasi membereskan alat yang telah digunakam dan merendam dengan larutan klorin 5 % selama 10 menit ?

15

Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi atau pelaksana imunisasi melepas kan sarung tangan pada larutan klorin ?

16

Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi atau pelaksana imunisasi mencuci tangan sesuai protap ?

17

Apakah petugas mencatat tindakan yang diakukan pada family folder sebagai rekan tindakan ?

PENYIMPANAN VAKSIN


No. Dokumen

:

No. Revisi

:

DAFTAR

Tanggal Berlaku

:

TILIK

Halaman

:


Hilir TTD :

SUHARMIN,SKM.MM


NIP: 19760212 199603 1 002


No

KEGIATAN

YA

TIDAK

TIDAK BERLAKU

1

Apakah vaksin dimasukan kedalam kulkas penyimpanan vaksin segera setelah tiba dipuskesmas ?

2

Apakah laporan penyimpanan vaksin disimpan minimal 1 tahun ?

3

Apakah langkah – langkah untuk mengurangi resiko gangguan terhadap satu daya telah dilakukan, misalnya kulkas harus memiliki soket tanpa kabel atau ada peringatan atau alarm agar orang tidak mematikannya ?

4

Apakah termometer minimum – maksimum berada didalam kulkas dan dapat beroprasi dengan benar ?

5

Apakah termometer minimum – masksimum dibaca dan dicatat setiap hari ?

6

Apakah suhu yang terekam berada dalam kisaran 2oC dan 8o?

7

Apakah tidak ada barang selain vaksin yang disimpan dalam kulkas penyimpanan vaksin ?

8

Apakah vaksin tidak ditempatkan langsung disisi kulkas atau dinding belakang atau dekat dengan alat pendingin?

9

Apakah ada cukup ruang disekitar vaksin untuk menjaga sirkulasi udara?

10

Apaka akses ke kulkas penyimpanan vaksin dibatasi atau terkunci ?

11

Apakah tanggal kadaluarsa vaksin selalu diperiksa ?

PENGAMBILAN VAKSIN DAN PELARUT VAKSIN DARI PUSTU KE PUSKESMAS KEMPAS


DAFTAR TILIK

Hilir

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Berlaku

:

Halaman

:


TTD : SUHARMIN,SKM.MM


NIP: 19760212 199603 1 002


No

KEGIATAN

YA

TIDAK

TIDAK BERLAKU

1

Apakah vaksin dimasukan kedalam kulkas penyimpanan vaksin segera setelah tiba dipuskesmas pembantu ( PUSTU )?

2

Apakah laporan penyimpanan vaksin disimpan minimal 1 tahun ?

3

Apakah langkah – langkah untuk mengurangi resiko gangguan terhadap satu daya telah dilakukan, misalnya kulkas harus memiliki soket tanpa kabel atau ada peringatan atau alarm agar orang tidak mematikannya ?

4

Apakah termometer minimum – maksimum berada didalam kulkas dan dapat beroprasi dengan benar ?

5

Apakah termometer minimum – masksimum dibaca dan dicatat setiap hari ?

6

Apakah suhu yang terekam berada dalam kisaran 2oC dan 8o?

7

Apakah tidak ada barang selain vaksin yang disimpan dalam kulkas penyimpanan vaksin ?

8

Apakah vaksin tidak ditempatkan langsung disisi kulkas atau dinding belakang atau dekat dengan alat pendingin?

9

Apakah ada cukup ruang disekitar vaksin untuk menjaga sirkulasi udara?

10

Apaka akses ke kulkas penyimpanan vaksin dibatasi atau terkunci ?

11

Apakah tanggal kadaluarsa vaksin selalu diperiksa ?

Daftar Tilik Imunisasi LENGKAP

Recommend Documents