PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM No.Dokumen SOP/B/292/3/2017 DAFTAR No.Revisi TILIK Tanggal 1 Maret 2017 terbit Halaman 1 PUSKESMAS CISOLOK No Proses yang diamati 1 Apakah petugas menentukan sampel sekolah 2 Apakah petugas menyusun jadwal pelaksaan kegiatan 3 Apakah petugas berkoordinasi dengan pihak sekolah dan dinas pendidikan 4 Apakah pertugas menyiapkan format pengetesan garam 5 Apakah petugas menyiapkan iodine tes 6 Apakah petugas memberikan penyuluhan tentang manfaat garam beryodium 7 Apakah petugas mengetes garam yang dibawa siswa 8 Apakah petugas menentukan hasil tes garam 9 Apakah petugas membuat pencatatan dan merekap hasil 10 Apakah petugas membuat penilaian desa baik/tidak baik 11 Apakah petugas membuat laporan ke dinas 12 Apakah petugas memberikan penyuluhan tentang manfaat garam beryodium 13 Apakah petugas mengetes garam yang dibawa siswa
PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN IBU HAMIL KEK No.Dokumen SOP/B/298/3/2017 DAFTAR No.Revisi TILIK Tanggal 1 Maret 2017 terbit Halaman 1 PUSKESMAS CISOLOK No Proses yang diamati 1 Apakah petugas menyiapkan data sasaran bumil kek 2 Apakah petugas mengajukan data bumil kek ke Dinas Kesehatan 3 Apakah petugas menghitung kebutuhan PMT 4 Apakah petugas menerima PMT biscuit dari Dinas Kesehatan 5 Apakah petugas mendistribusikan PMT ke Desa sesuai jumlah sasaran 6 Apakah petugas memantau hasil kegiatan PMT meliputi tinggi badan, berat badan dan mengukur LILA selama 3 bulan 7 Apakah petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH BAGI IBU HAMIL No.Dokumen SOP/B/294/3/2017 DAFTAR No.Revisi TILIK Tanggal 1 Maret 2017 terbit Halaman 1 PUSKESMAS dr. M. Saleh CISOLOK NIP. 196206192006041002 No Proses yang diamati Ya Tidak 1 Apakah petugas bekerja sama dengan pengelola obat mendistribusikan tablet tambah darah ke bidan desa sesuai dengan kebutuhan setiap bulannya 2 Apakah bidan desa memberikan tablet tambah darah kepada ibu hamil 3 Apakah bidan desa mencatat pemberian tablet tambah darah pada buku catatan setiap bulannya 4 Apakah bidan desa merekap laporan pemberian tablet tambah darah setiap bulannya dan melaporkan kepada petugas gizi 5 Apakah petugas gizi puskesmas melaporkan hasil distribusi tablet tambah darah setiap bulannya dengan stock /sisa ke Dinas Kesehatan setiap tanggal 5
PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DI POSYANDU No.Dokumen SOP/B/291/3/2017 DAFTAR No.Revisi TILIK Tanggal 1 Maret 2017 terbit Halaman 1 PUSKESMAS CISOLOK No Proses yang diamati 1 Apakah kader melakukan pendaftaran 2 Apakah kader melakukan penimbangan 3 Apakah kader melakukan pencatatan di register dan KMS 4 Apakah kader melakukan analisa hasil penimbangan N,T,O,B 5 Apakah petugas melakukan konseling/penyuluhan bagi balita yang bermasalah 6 Apakah petugas membuat rencana tindak lanjut
BULAN PENIMBANGAN BALITA No.Dokumen SOP/B/293/3/2017 DAFTAR No.Revisi TILIK Tanggal 1 Maret 2017 terbit Halaman 1 PUSKESMAS CISOLOK No Proses yang diamati 1 Apakah petugas melakukan sosialisasi dengan lintas program dan lintas sektor 2 Apakah petugas menyiapkan format pencatatan dan pelaporan Bulan Penimbangan Balita 3 Apakah petugas menginventarisir sarana di posyandu ( alat ukur panjang badan/tinggi badan,dacin ) 4 Apakah petugas menyiapkan standar baku WHO-NCHS 5 Apakah kader melakukan pendaftaran balita 6 Apakah kader melaksanakan penimbangan dan pengukuran bayi dan balita 7 Apakah kader mencatat hasil penimbangan dan pengukuran balita 8 Apakah kader melakukan sweeping balita yang tidak hadir ke posyandu 9 Apakah petugas menentukan umur dan status gizi balita sesuai standar baku WHO-NCHS 11 Apakah petugas merekap dan mengolah data hasil penimbangan dan pengukuran panjang/tinggi badan 12 Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan 13 Apakah petugas membuat rencana tindak lanjut
PENYULUHAN GIZI No.Dokumen SOP/B/301/3/20171 DAFTAR No.Revisi TILIK Tanggal 1 Maret 2017 terbit Halaman 1 PUSKESMAS CISOLOK No Proses yang diamati 1 Apakah petugas gizi menentukan sasaran penyuluhan 2 Apakah petugas Gizi menentukan jadwal penyuluhan 3 Apakah petugas gizi menyiapkan materi yang akan di sampaikan 4 Apakah petugas gizi menentukan metode yang akan dibawakan 5 Apakah petugas gizi memilih media 6 Apakah petugas gizi melaksanakan penyuluhan 7 Apakah petugas gizi mengevaluasi hasil penyuluhan 8 Apakah petugas gizi membuat dokumen kegiatan penyuluhan
KELUARGA MANDIRI SADAR GIZI No.Dokumen SOP/B/323/2017 DAFTAR No.Revisi TILIK Tanggal 1 Maret 2017 terbit Halaman 1 PUSKESMAS CISOLOK No Proses yang diamati 1 Apakah petugas merencanakan anggaran untuk kegiatan pendampingan kadarzi 2 Apakah petugas menyiapkan pengadaan blangko kadarzi 3 Apakah petugas melakukan sosialisasi tentang pemetaan kadarzi kepada kader posyandu terpilih 4 Apakah kader menentukan sasaran kadarzi 5 Apakah kader melakukan pemetaan awal keluarga sasaran kadarzi 6 Apakah kader membina,memantau kegiatan pendampingan keluarga 7 Apakah kader melakukan pengolahan dan analisa hasil pendampingan 8 Apakah kader melakukan monitoring dan evaluasi 9 Apakah kader melakukan pemetaan akhir
PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PEMULIHAN ( PMT-P) No.Dokumen SOP/B/299/3/2017 DAFTAR No.Revisi TILIK Tanggal 1 Maret 2017 terbit Halaman 1 PUSKESMAS CISOLOK No Proses yang diamati 1 Apakah petugas menyiapkan data jumlah sasaran 2 Apakah petugas melakukan validasi data balita gizi kurus BB/TB 3 Apakah petugas mengajukan kebutuhan PMT-P 4 Apakah petugas membuat rencana distribusi PMT-P 5 Apakah petugas menerima distribusi PMT dari dinas propinsi 6 Apakah petugas mendistribusikan PMT kepada balita sasaran 7 Apakah petugas melaksanakan pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan PMT 8 Apakah petugas melakukan monitoring dan evaluasi 10 11
VALIDASI IBU HAMIL KURANG ENERGI KRONIS No.Dokumen SOP/B/300/3/2017 DAFTAR No.Revisi TILIK Tanggal 1 Maret 2017 terbit Halaman PUSKESMAS CISOLOK No Proses yang diamati 1 Apakah petugas/bidan desa melakukan pendataan 2 Apakah petugas menerima laporan hasil pendataan 3 Apakah petugas membuat jadwal validasi 4 Apakah petugas melakukan kunjungan rumah 5 Apakah petugas melakukan pelayanan pada ibu hamil meliputi timbang berat badan ,ukur tinggi badan,pengukuran LILA dan konseling 6 Apakah petugas melaksanakan tatalaksana kasus
PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH PADA REMAJA PUTRI No.Dokumen SOP/B/296/3/2017 DAFTAR No.Revisi TILIK Tanggal 1 Maret 2017 terbit Halaman PUSKESMAS CISOLOK No Proses yang diamati 1 Apakah petugas menyiapkan data sekolah sasaran 2 Apakah petugas melakukan sosialisasi/penyuluhan tentang fe mandiri 3 Apakah petugas menyiapkan data sasaran 4 Apakah petugas menghitung kebutuhan 5 Apakah petugas membuat rencana distribusi 6 Apakah petugas bekerjasama dengan guru UKSdan OSIS dalam pelaksanaan minum tablet tambah darah bersama di sekolah
PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A PADA IBU NIFAS No.Dokumen SOP/B/289/3/2017 DAFTAR No.Revisi TILIK Tanggal 1 Maret 2017 terbit Halaman PUSKESMAS dr. M. Saleh CISOLOK NIP. 196206192006041002 No Proses yang diamati Ya Tidak 1 Apakah petugas menyiapkan data jumlah sasaran 2 Apakah petugas mengecek ketersediaan kapsul vitamin A 3 Apakah petugas menghitung kebutuhan vitamin A 4 Apakah petugas mengajukan kebutuhan vitamin A 5 Apakah petugas membuat rencana distribusi 6 Apakah petugas bekerjasama dengan petugas pengelola obat mendistribusikan kapsul vitamin A ke bidan desa sesuai den gan jumlah sasaran 7 Apakah bidan desa memberikan kapsul vitamin A kepada ibu nifas 8 Apakah bidan mencatat ibu nifas yang mendapat kapsul vitamin A 9 Apakah bidan membuat laporan vitamin A nifas kepada petugas gizi 10 Apakah petugas gizi mengirimkan laporan ke Dinas Kesehatan pada awal bulan Compliance rate (CR) :...............................% ............................................ Pelaksana / auditor
Ratu Islah Isnaeni Nip :198005112005012013
PELACAKAN KASUS GIZI BURUK No.Dokumen SOP/B/295/3/2017 DAFTAR No.Revisi TILIK Tanggal 1 Maret 2017 terbit Halaman 1 PUSKESMAS CISOLOK No Proses yang diamati 1 Petugas mempelajari laporan balita gizi buruk 2 Apakah petugas menyiapkan alat antropometri 3 Apakah petugas menyiapkan format kronologis gizi buruk 4 Apakah petugas berkoordinasi dengan petugas sureilans dan dokter Puskesmas untuk melakukan penyelidikan kasus dengan kunjungan rumah 5 Apakah petugas melakukan klarifikasi laporan balita gizi buruk 6 Apakah petugas bersama dengan petugas surveilans dan dokter Puskesmas melakukan penyelidikan kasus gizi buruk dengan menggunakan form kronologis gizi buruk (menimbang BB,mengukur PB/TB dan memeriksa fizi buruk ) 7 Apakah petugas melakukan pencatatan dan pelaporan kasus balita gizi buruk 8 Apakah petugas membuat rencana tindak lanjut
PEMANTAUAN BALITA GIZI BURUK No.Dokumen SOP/B/297/3/2017 DAFTAR No.Revisi TILIK Tanggal 1 Maret 2017 terbit Halaman 1 PUSKESMAS CISOLOK No Proses yang diamati 1 Apakah petugas menyiapkan alat antropometri 2 Apakah petugas menyiapkan format pencatatan dan pelaporan 3 Apakah petugas menentukan jadwal pelaksanaan 4 Apakah petugas menentukan standar baku WHO-NCHS 5 Apakah petugas berkoodinasi dengan lintas program 6 Apakah petugas melakukan kunjungan rumah 7 Apakah petugas melakukan penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan atau panjang badan 8 Apakah petugas melakukan pencatatan hasil pengukuran TB/PB dan penimbangan BB 9 Apakah petugas melakukan konseling kepada keluarga berdasarkan hasil penilaian status gizi 10 Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan pemantauan balita Gizi buruk
No.Dokumen DAFTAR No.Revisi TILIK Tanggal terbit Halaman
SOP/B/302/3/2017 1 Maret 2017 1
PUSKESMAS CISOLOK No Proses yang diamati 1 Apakah petugas melakukan rekap hasil kegiatan harian program gizi 2 Apakah petugas membagikan format laporan bulanan ke bidan desa 3 Apakah petugas menerima laporan dari bidan desa 4 Apakah petugas mengecek laporan dari bidan desa 5 Apakah petugas merekap laporan yang diberikan bidan desa 6 Apakah petugas melaporkan hasil kegiatan bulanan kepada kepala Puskesmas 7 Apakah petugas mengirimkan laporan bulanan ke Dinas Kesehatan setiap tanggal 5 bulan berikut nya
