PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS CIHIDEUNG Jl.Paseh No. 207 Kel. Tuguraja Kec. Cihideung Telp. (0265) 326340 e-mail :
[email protected] TASIKMALAYA Kode Pos 46125 DAFTAR TILIK KONSELING GIZI UNIT AUDIT
:
TANGGAL PELAKSANAAN
:
PELAKSANA
:
No
Uraian
Ya
1.
Apakah petugas menyiapkan media (food (food model, model, lembar lembar balik, balik, poster, lefleat dll.)?
2.
Apakah petugas menyiapkan buku register, berita acara hasil hasil konseling gizi, formulir hasil evaluasi gizi dan formulir asuhan gizi dan dietetik?
3.
Apalkah petugas menerima pasien di ruang konseling, baik langsung dari Unit Pendaftaran atau rujukan dari Unit lain?
4.
Apakah petugas melakukan pencatatan dalam buku register pasien konseling gizi?
5.
Apakah petugas melakukan pengukuran antropometri meliputi menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan?
6.
Apakah petugas melakukan penentuan status gizi?
7.
Apakah petugas melakukan anamnesa gizi (kualitatif dan kuantitatif)?
8.
Apakah petugas melakukan melakuka n perencanaan diet (bila diperlukan)? diperluk an)?
9.
Apakah petugas melakukan pemberian konseling?
10.
Apakah petugas melakukan evaluasi konseling, memastikan memastik an pasien paham dan akan mengikuti anjuran dengan mengisi berita acara hasil konseling gizi?
11.
Apakah petugas mengisi formulir formulir kajian tim interprofesi interprofesi dalam rekam medis? medis?
12.
Apakah petugas membersihkan membersih kan dan mengatur kembali peralatan pada tempat semula?
Compliance rate ( CR ) = _________ x 100 % = ………%
Tasikmalaya,……………….2018 Ketua PJ
(………………………………)
Tidak
