Daftar Tilik Bab IV

SELF ASSESMENT AKREDITASI PUSKESMAS P USKESMAS LOSARANG BAB IV. PROGRAM/UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN (PPBS) Standar 4.1. Kebutuhan Program Puskesmas P uskesmas Dianalisis

No.

Elemen Penilaian Penilaian

Dokumen Puskesmas Puskesmas

Ada/Tidak

Skor

Ada 1.

EP 4.1.1.1

SPO

identifikasi

kebutuhan

masyarakat/sasaran

harapan

program

terhadap

program 2.

EP 4.1.1.2

Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran program

3.

EP 4.1.1.3

Catatan

hasil

analisis

dan

identifikasi

kebutuhan program dan rencana kegiatan program 4

EP 4.1.1.4

Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas

5.

EP 4.1.1.5

Bukti pelaksanaan pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat,

kelompok

masyarakat,

dan

sasaran 6.

EP 4.1.1.6

SPO

koordinasi

dan

komunikasi komunikasi

lintas

program dan lintas sektor 7.

Ep 4.1.1.7 4.1.1. 7

Rencana kegiatan program yang ditetapkan ditet apkan oleh kepala Puskesmas

No.



Ada/Tidak Ada

1.

EP 4.1.2.1

Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaa pelaksanaan n program

2.

EP 4.1.2.2

Dokumen Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut hasil identifikasi umpan balik

Skor

3.

EP 4.1.2.3

SPO pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pelaksanaan pembahasan, pembahasan, hasil pembahasan, pembahasan, tindak lanjut pembahasan pembahasan

4

EP 4.1.2.4

Bukti perbaikan rencana program

5.

EP 4.1.2.5

Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang yang dilakukan

No.



Ada/Tidak

Skor

Ada 1.

EP 4.1.3.1

Hasil

identifikasi identifi kasi

masalah,

perubahan

regulasi, dsb 2.

EP 4.1.3.2

Hasil identifikasi peluang – peluang peluang perbaikan inovatif

3.

EP 4.1.3.3

Bukti pembahasan pembahasan melalui forum – forum komunikasi

dengan

masyarakat,

sasaran

program, lintas program, program, lintas sektor 4

EP 4.1.3.4

Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

5.

EP 4.1.3.5

Bukti pelaksanaan pelaksanaan sosialisasi

Standar 4.2. Akses Masyarakat dan Sasaran Program Terhadap Kegiatan Program

No.



Ada/Tidak

Skor

Ada 1.

EP 4.2.1.1

Jadwal kegiatan, rencana program kegiatan

2.

EP 4.2.1.2

Data Kepegawaian Kepegawaian pelaksana program

3.

EP 4.2.1.3

Bukti pelaksanaan pelaksanaan sosialisasi

4

EP 4.2.1.4

Bukti pelaksanaan pelaksanaan kegiatan program

5.

EP 4.2.1.5

Bukti evaluasi dan tindak lanjut

No.



Ada/Tidak Ada

1.

EP 4.2.2.1

SPO

penyampaian penyampaian

informasi,

bukti

pelaksanaan pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi informasi 2.

EP 4.2.2.2

SPO


informasi,

pelaksanaan penyampa penyampaian ian informasi

bukti

Skor

3.

EP 4.2.2.3

SPO


informasi,

bukti

pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi 4

EP 4.2.2.4

SPO

evaluasi,

instrumen instrumen

evaluasi, evaluasi,

pelaksanaan pelaksanaan evaluasi, hasil hasil evaluasi 5.

EP 4.2.2.5

Rencana tindak lanjut, tindak lanjut hasil evaluasi

No.



Ada/Tidak

Skor

Ada 1.

EP 4.2.3.1

Jadwal pelaksanaan kegiatan program

2.

EP 4.2.3.2

Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang

metode

dan

tehnologi

dalam

pelaksanaan program, program, dan tindak lanjutnya 3.

EP 4.2.3.3

Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan

kegiatan

program

dengan masyarakat 4

EP 4.2.3.4

Hasil evaluasi terhadap akses

5.

EP 4.2.3.5

Bukti tindak lanjut

6.

EP 4.2.3.6

SPO pengaturan jadwal perubahan waktu dan tempat

pelaksanaan

kegiatan,

dokumen

perubahan jadwal (jika memang memang terjadi perubahan jadwal) jadwal)

No.



Ada/Tidak Ada

1.

EP 4.2.4.1

SPO untuk menyepakati bersama tentang cara dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan sasaran program atau masyarakat

2.

EP 4.2.4.2

SPO kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor

3.

EP 4.2.4.3

SPO monitoring, hasil monitoring

4

EP 4.2.4.4

SPO evaluasi, hasil evaluasi

5.

EP 4.2.4.5

Bukti tindak lanjut hasil evaluasi

Skor

No.



Ada/Tidak

Skor

Ada 1.

EP 4.2.5.1

Hasil identifikasi identifi kasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan program

2.

EP 4.2.5.2

Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut

3.

EP 4.2.5.3

Rencana tindak lanjut

4

EP 4.2.5.4

Bukti pelaksanaan pelaksanaan tindak lanjut

5.

EP 4.2.5.5

Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan

No.



Ada/Tidak

Skor

Ada 1.

EP 4.2.6.1

Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran program

2.

EP 4.2.6.2

Surat Keputusan tentang media komunikasi komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran program

3.

EP 4.2.6.3

Bukti analisis keluhan

4

EP 4.2.6.4


5.

EP 4.2.6.5

SPO penanganan keluhan dan umpan balik keluhan, bukti pelaksanaan umpan balik dan tindak lanjut keluhan

Standar 4.3. Evaluasi Program

No.



Ada/Tidak Ada

1.

EP 4.3.1.1

Ketetapan

Kepala

Puskesmas Puskesmas

tentang

indikator dan target pencapaian program 2.

EP 4.3.1.2

Hasil

pengumpulan

data

berdasarkan berdasarkan

indikator yang ditetapkan 3.

EP 4.3.1.3

Hasil

analisis

pencapaian

pencapaian pencapaian program 4

EP 4.3.1.4


indikator

Skor

5.

EP 4.3.1.5

Dokumentasi Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut

BAB V. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PROGRAM UPTD PUSKESMAS LOSARANG Standar 5.1. Tanggung Jawab Pengelolaan P engelolaan Program/Upaya Puskesmas

No.



Ada/Tidak

Skor

Ada 1.

EP 5.1.1.1

SK persyaratan kompetensi penanggungjawab penanggungj awab program

2.

EP 5.1.1.2

SK penetapan penanggungjawab penanggungjawab program

3.

EP 5.1.1.3

Hasil analisis kompetensi

4

EP 5.1.1.4

Rencana peningkatan kompetensi

No.



Ada/Tidak

Skor

Ada 1.

EP 5.1.2.1

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi

2.

EP 5.1.2.2

Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Puskesmas

3.

EP 5.1.2.3

SPO dan bukti pelaksanaan pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan pelaksanaan orientasi)

4

EP 5.1.2.4

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pelaksanaan orientasi

No.



Ada/Tidak Ada

1.

EP 5.1.3.1

Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam kerangka acuan program

2.

EP 5.1.3.2

Bukti pelaksanaan sosialisasi

3.

EP 5.1.3.3

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai

Skor

No.



Ada/Tidak

Skor

Ada 1.

EP 5.1.4.1

SPO dan bukti pelaksanaan pembinaan

2.

EP 5.1.4.2

Kerangka

acuan

pembinaan,

dan

bukti

pembinaan 3.

EP 5.1.4.3

Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pelaksanaan pembinaan pembinaan

4.

EP 5.1.4.4

Kerangka acuan, tahapan, jadwal kegiatan program, dan dan bukti sosialisasi

5.

EP 5.1.4.5

SPO koordinasi lintas program dan lintas sektor

6.

EP 5.1.4.6

Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor

7.

EP 5.1.4.7

SPO dan hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan pelaksanaan komunikasi komunikasi dan koordinasi koordinasi lintas program dan lintas sektor

No.



Ada/Tidak

Skor

Ada 1.

EP 5.1.5.1

Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan program

2.

EP 5.1.5.2

Hasil analisis resiko

3.

EP 5.1.5.3

Rencana pencegahan pencegahan dan minimalisasi risiko

4.

EP 5.1.5.4

Rencana

upaya

pencegahan

risiko

dan

minimalisasi risiko dengan bukti pelaksanaan pelaksanaan 5.

EP 5.1.5.5

Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko

6.

No.

EP 5.1.5.6


Bukti pelaporan dan tindak lanjut


Ada/Tidak Ada

1.

EP 5.1.6.1

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban penanggungjawab penanggungjawab program dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat masyarakat

Skor

2.

EP 5.1.6.2

Rencana,

kerangka

acuan,

SPO

pemberdayaan pemberdayaan masyarakat masyarakat 3.

EP 5.1.6.3

SPO

pelaksanaan

SMD,

dokumentasi

pelaksanaan pelaksanaan SMD, dan hasil hasil SMD 4.

EP 5.1.6.4

SPO komunikasi dengan masyarakat dan sasaran program

5.

EP 5.1.6.5

Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan

bersumber

dari

swadaya

masyarakat/swasta

Standar 5.2. Perencanaan Kegiatan UKM

No.



Ada/Tidak

Skor

Ada 1.

EP 5.2.1.1

RUK puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program

2.

EP 5.2.1.2

RPK puskesmas puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program

3.

EP 5.2.1.3

RUK dan RPK

4.

EP 5.2.1.4

Kerangka acuan program

5.

EP 5.2.1.5

Jadwal kegiatan program

No.



Ada/Tidak

Skor

Ada 1.

EP 5.2.2.1

SPO dan hasil kajian kebutuhan masyarakat masyarakat

2.

EP 5.2.2.2

SPO dan hasil kajian kebutuhan sasaran

3.

EP 5.2.2.3

Hasil analisis

4.

EP 5.2.2.4

RPK Puskesmas

5.

EP 5.2.2.5

Jadwal kegiatan program apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran

No.



Ada/Tidak Ada

1.

EP 5.2.3.1

Hasil monitoring

2.

EP 5.2.3.2

SPO monitoring, jadwal dan pelaksanaan pelaksanaan monitoring

Skor

3.

EP 5.2.3.3

SPO pembahasan pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, pembahasan, rekomendasi rekomendasi hasil pembahasan pembahasan

4.

EP 5.2.3.4

Hasil penyesuaian rencana

5.

EP 5.2.3.5

Perubahan rencana kegiatan program

6.

EP 5.2.3.6

Dokumentasi Dokumentasi hasil monitoring

7.

EP 5.2.3.7

Dokumentasi Dokumentasi proses dan hasil pembahasan pembahasan

5.3. Pengorganisasian Program

No.



Ada/Tidak

Skor

Ada 1.

EP 5.3.1.1

Dokumen uraian tugas penanggungjawab penanggungjawab

2.

EP 5.3.1.2

Dokumen Dokumen uraian tugas pelaksana

3.

EP 5.3.1.3

Isi dokumen uraian tugas

4.

EP 5.3.1.4

Isi dokumen uraian tugas

5.

EP 5.1.1.5

Bukti pelaksanaan pelaksanaan sosialisasi uraian tugas

6.

EP 5.3.1.6

Bukti pendistribusian uraian tugas

7.

EP 5.3.1.7

Bukti pelaksanaan pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program program

No.



Ada/Tidak

Skor

Ada 1.

EP 5.3.2.1

Hasil monitoring pelaksanaan pelaksanaan uraian tugas

2.

EP 5.3.2.2

Hasil monitoring

3.

EP 5.3.2.3

Bukti tindak lanjut

4.

EP 5.3.2.4

Bukti tindak lanjut

Kriteria 5.3.3 Uraian Tugas Dikaji Ulang Secara Reguler dan Jika Perlu Dilakukan Perubahan

No.



Ada/Tidak Ada

1.

EP 5.3.3.1

SK Kepala puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SPO kajian ulang uraian tugas

2.

EP 5.3.3.2

Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang

3.

EP 5.3.3.3

Uraian tugas yang direvisi

4.

EP 5.3.3.4

Ketetapan hasil revisi uraian tugas

Skor

Standar 5.4. Komunikasi dan Koordinasi

No.



Ada/Tidak

Skor

Ada 1.

EP 5.4.1.1

Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing - masing

2.

EP 5.4.1.2

Uraian peran lintas program untuk tiap program puskesmas puskesmas

3.

EP 5.4.1.3

Uraian peran lintas sektor untuk tiap program puskesmas puskesmas

4.

EP 5.4.1.4

Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor

5.

EP 5.4.1.5

Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor

Kriteria 5.4.2. Dilakukan Komunikasi dan Koordinasi yang Jelas dalam Pengelolaan Program

No.



Ada/Tidak

Skor

Ada 1.

EP 5.4.2.1

SK Kepala puskesmas dan SPO tentang mekanisme

komunikasi

dan

koordinasi

program 2.

EP 5.4.2.2

Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor

3.

EP 5.4.2.3

Bukti pelaksanaan pelaksanaan koordinasi

4.

EP 5.4.2.4

Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor

Standar 5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan Program

No.



Ada/Tidak Ada

1.

EP 5.5.1.1

SK Kepala puskesmas dan SPO pengelolaan dan pelaksanaan program

2.

EP 5.5.1.2

Panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SPO

Skor

3.

EP 5.5.1.3

SPO pengendalian pengendali an dokumen eksternal dan pelaksanaan pelaksanaan pengendalian pengendalian

4.

EP 5.5.1.4

SPO

dan

bukti

pengendalian

arsip

penyimpanan

dan

perencanaan perencanaan

dan

penyelenggaraan penyelenggaraan program

No.



Ada/Tidak

Skor

Ada 1.

EP 5.5.2.1

SK Kepala puskesmas tentang monitoring monitori ng pengelolaan dan pelaksanaan pelaksanaan program. Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program

2.

EP 5.5.2.2

SPO monitoring, jadwal dan pelaksanaan pelaksanaan monitoring

3.

EP 5.5.2.3

4.

EP 5.5.2.4

Hasil monitoring

5.

EP 5.5.2.5

Hasil

evaluasi

terhadap

kebijakan

dan

prosedur monitoring monitoring

No.



Ada/Tidak

Skor

Ada 1.

EP 5.5.3.1

SK evaluasi kinerja program

2.

EP 5.5.3.2

SPO evaluasi kinerja program

3.

EP 5.5.3.3

4.

EP 5.5.3.4

SPO evaluasi kinerja program, hasil evaluasi

5.

EP 5.5.3.5

Hasil

evaluasi

terhadap

kebijakan

dan

prosedur evaluasi evaluasi program

Standar 5.6. Akuntabilitas Pengelolaan dan Pelaksanaan Program

No.



Ada/Tidak Ada

1.

EP 5.6.1.1

SPO

monitoring monitori ng

kesesuaian

proses

pelaksanaan pelaksanaan program kegiatan 2.

EP 5.6.1.2

Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring

Skor

3.

EP 5.6.1.3

Dokumentasi Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut

No.



Ada/Tidak

Skor

Ada 1.

EP 5.6.2.1

SPO pengarahan kepada pelaksana

2.

EP 5.6.2.2

Bukti pelaksanaan kajian

3.

EP 5.6.2.3


4.

EP 5.6.2.4

Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut

5.

EP 5.6.2.5

Bukti

pelaksanaan

pertemuan

penilaian penilaia n

kinerja

No.



Ada/Tidak

Skor

Ada 1.

EP 5.6.3.1

Hasil penilaian kinerja

2.

EP 5.6.3.2

Kerangka acuan, SPO pertemuan penilaian kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan pertemuan

3.

EP 5.6.3.3

Bukti

tindak

lanjut,

laporan

ke

dinas

kesehatan kabupaten Ngada

Standar 5.7. Hak dan Kewajiban Sasaran Program

No.



Ada/Tidak

Skor

Ada 1.

EP 5.7.1.1

SK hak dan kewajiban sasaran program

2.

EP 5.7.1.2

SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran

No.



Ada/Tidak Ada

1.

EP 5.7.2.1

SK

aturan,

tata

pelaksanaan pelaksanaan program 2.

EP 5.7.2.2

3.

EP 5.7.2.3

4.

EP 5.7.2.4

Bukti tindak lanjut

nilai,

budaya

dalam

Skor

BAB VI. SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT UPTD PUSKESMAS LOSARANG Standar 6.1. Perbaikan Kinerja UKM Puskesmas P uskesmas

No.



Ada/Tidak

Skor

Ada 1.

EP 6.1.1.1

Bukti adanya komitmen bersama untuk menigkatkan menigkatkan kinerja

2.

EP 6.1.1.2

SK Kepala Puskesmas Puskesmas tentang Peningkatan Kinerja

3.

EP 6.1.1.3

SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan dan pelaksanaan pelaksanaan kegiatan kegiatan

4.

EP 6.1.1.4

5.

EP 6.1.1.5

Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut

6.

EP 6.1.1.6

Bukti-bukti inovasi pogram kegiatan UKM atas masukan pelaksana,lintas program, lintas sektor

No.



Ada/Tidak

Skor

Ada 1.

EP 6.1.2.1

Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan

2.

EP 6.1.2.2

Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya

3.

EP 6.1.2.3

Bukti komitmen untuk meningkatkan meningkatkan kinerja secara berkesinambungan

4.

EP 6.1.2.4

Rencana perbaikan kinerja berdasarkan berdasarkan hasil monitoring

5.

No.

EP 6.1.2.5

Bukti pelaksanaan pelaksanaan perbaikan kinerja



Ada/Tidak Ada

1.

EP 6.1.3.1

Bukti pelaksanaan pelaksanaan pertemuan pertemuan monitoring dan evaluasi

kinerja

yang

melibatkan

lintas

program dan lintas sektor 2.

EP 6.1.3.2

Bukti – bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor

Skor

3.

EP 6.1.3.3

Bukti keterlibatan keterliba tan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja kinerja

4

EP 6.1.3.4

Bukti – bukti bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja kinerja

No.



Ada/Tidak

Skor

Ada 1.

EP 6.1.4.1

Panduan

dan

pelaksanaan pelaksanaan masukan

instrumen

survei

dari

survei,

untuk

tokoh

bukti

memperoleh memperoleh

masyarakat,

LSM,

dan/atau sasaran 2.

EP 6.1.4.2

Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan

3.

EP 6.1.4.3

Bukti keterlibatan keterliba tan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program program kegiatan kegiatan UKM

4.

EP 6.1.4.4

Bukti

keterlibatan keterlibat an

dalam

pelaksanaan

perbaikan kinerja kinerja

No.



Ada/Tidak

Skor

Ada 1.

EP 6.1.5.1

SK

Kepala

Puskesmas,

SOP

pendokumentasian pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja kinerja 2.

EP 6.1.5.2

Dokumentasi Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja

3.

EP 6.1.5.3

Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas sektor

No.



Ada/Tidak Ada

1.

EP 6.1.6.1

Rencana kaji banding pelaksanaan UKM puskesmas puskesmas

2.

EP 6.1.6.2

Instrumen kaji banding

3.

EP 6.1.6.3

Laporan pelaksanaan pelaksanaan kaji banding

Skor

4.

EP 6.1.6.4

Rencana perbaikan

pelaksanaan

program

kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding 5.

EP 6.1.6.5

Laporan pelaksanaan perbaikan

6.

EP 6.1.6.6

Hasil evaluasi kegiatan kaji banding

7.

EP 6.1.6.7

Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding

Daftar Tilik Bab IV

Recommend Documents