PEMANTAUAN , PEMELIHARAAN, PERBAIKAN SARANA DAN PERALATAN
Daftar Tilik
No. Kode No. Revisi Tanggal Terbit Halaman
: : : :
Dinkes Kab Tangerang
Puskesmas….
Unit :…………………………………………………………………... Nama Petugas :…………………………………………………………............... :………………………………………………………… ............... Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………..………. No 1. 2.
3. 4. 5. 6.
Kegiatan Apakah dilakukan pemeriksaan secara berkala sarana dan peralatan yang digunakan. Apakah petugas menerima pengaduan dari pasien maupun petugas kesehatan mengenai kerusakan dari sarana maupun peralatan yang digunakan dalam pelayanan kesehatan. Apakah petugas menginventarisir sarana dan peralatan yang harus dilakukan perbaikan. Apakah petugas merencanakan perbaikan sarana dan peralatan. Apakah petugas mengusulkan perbaikan sarana dan peralatan ke Koordinator UKP. Apakah koordinator UKP mengusulkan perbaikan sarana dan peralatan ke Kepala Puskesmas.
Ya
Tidak
TDD
CR: …………………………………………%. …………………………………………%.
……………………………… Pelaksana/ Auditor
(………………………………) NB: Lampirkan Checklist pemantauan pemantauan , pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan dan foto dokumentasinya
