DAFTAR REGULASI SNARS
NO
STANDAR
1
TKRS 1 EP 1
2 3
TKRS 1 EP 2 TKRS 1 EP 3
4
TKRS 1 EP 4
5
TKRS 2 EP 1
6
TKRS 3 EP 1
7
TKRS 3.1 EP 1
8
TKRS 3.1 EP 2
9
TKRS 3.2 EP 1
10
TKRS 3.2 EP 2
REGULASI Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara pemilik, reprensent si pemilik yang tercantum dalam corporate by-laws, peraturan internal RS/ dokumen lainnya yang serupa. (R) Struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik/repre sentasi pemilik
Regulasi tentang penetapan/pe ngangkatan direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik/repr esentasi pemilik Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW) Direktur yang diuraikan dalam struktur organisasi dan tata kelola RS (SOTK RS) Regulasi tentang persyarat an jabatan, uraian, tanggung dan wewenang (UTW), setiap kepala bidang/divisi di RS Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS sesuai dengan misi RS Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan kepala departemen (koordinator) Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman pengorgnissian pengorgnissian unit pelayanan/departemen pelayanan/departemen pelayanan Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar tingkat RS Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari : 1. Komunikasi efektif RS dengan masyarakat lingkungan 2. Komunikasi efektif antara PPA dengan pasien/ kelurga 3. Komunikasi efektif antar PPA 4. Komunikasi efektif anta unit/instalasi/departemen unit/instalasi/departemen pelayanan 1
STD TERKAIT Bag SDM Bag SDM TKRS 2 TKRS 3 KKS 2.3 Bag Umum SDM Bag umum SDM Bag umum SDM Bag umum SDM Bag pelayanan @ Instalasi Bag Umum SDM, MKE Pokja MKE
EP
ACUAN PMK 10 2014 PMK 755 2011
EP 1 EP 1 EP 1
UU 44 2009 Perpress 77 2015 PMK 971 2009 Pedoman penyelenggaraan pelayanan RS
CHECK
NO
STANDAR
11
TKRS 3.3 EP 1
12
TKRS 4 EP 1
13
TKRS 5 EP 1
14
TKRS 6 EP 1
15
TKRS 6 EP 2
16
TKRS 6.1 EP 1
17
TKRS 6.1 EP 2
18
TKRS 6.2 EP 1
19
TKRS 7 EP 1
REGULASI 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 1. 2.
Regulasi tentang rekrutmen, retensi, pengembangan staff dan kompensasi Program tentang rekrutmen Program tentang diklat dan pengembangan staf Program tentang kompensasi untuk retensi staf Pedoman PMKP meliputi a) s/d h) Program PMKP yang sudah disetujui oleh pemilik/representasi pemilik Regulasi tentang penetapan indiktor mutu dan keselamatan pasien Program peningkatan mutu prioritas Perogram peningkatan mutu riset klinis dan pendidikan profesi kesehatan (untuk RS yang mempunyai peserta didik klinis) Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen Catatan : Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasamam antara : a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta integritas staf klinis yng mematuhi peraturan perundang-undangan dan regulasi RS b. RS dengan badan hukum berupa kerja sama jenis pelayanan klinis yang disediakan RS Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama antara RS dengan badan hukum dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat) dan pelayanan non kilnis sesuai maksud dan tujuan Regulasi tentang perjanjian kerjasama RS dengan staf medis untuk mematuhi peraturan perundangundangan dan regulasi RS Regulasi kredensial/rekredensial kredensial/rekredensial dan evaluasi kinerja profesi staf medis (Medical Staff By Laws) Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu pelayanan yang dikontrakkan 1. Regulasi penetapan indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak 2. Panduan sistem manajemen data yang didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar RS 1. Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat 2. Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat yang masih dalam uji coba (trial) 2
STD TERKAIT Bag umum SDM
Pokja PMKP Pokja PMKP Bag umum SDM
Bag umum SDM Bag umum SDM Pokja PMKP Bag umum SDM Instalasi Farmasi
EP
ACUAN
CHECK
NO
STANDAR
REGULASI
20
TKRS 7.1 EP 1
Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply chun management) untuk pembelian/pen gadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin 1. Struktur organisasi RS 2. Struktur organisasi masing-masing unit dan tata hubungan dengan unit lainnya 1. Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan para pemimpin 2. Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja
21
TKRS 8 EP 1
22
TKRS 8 EP 2
23
TKRS 8 EP 3
24
TKRS 8 EP 4
25
TKRS 8 EP 5
26
TKRS 8 EP 6
27 28
TKRS 9 EP 1 TKRS 10 EP 1
29 30 31 32
TKRS 10 EP 2 TKRS 10 EP 3 TKRS 11 EP 1 TKRS 11.2 EP 1
1. Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya keselamatan di RS 2. Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap peningkatan etika dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin profesi yang ada di RS Regulasi tentang penetapan kepala bidng/divisi yang bertanggungja wab pada proses perencanaa n klinis dan penyusunan regulasi pelayanan klinis Regulasi tentang penetapan komite etik/komite etik dan hukum RS yang mengkoordinasik an sub komite etik dan sisiplin profesi medis dan keperawatan dibawah komite nasing-masing Komite/Tim PMKP atau organisas i lainnya yang dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata hubungan kerja Pedoman pengorganis asian di masing-masi ng unit/depart emen pelayanan 1. Pedoman pelyanan di setiap unit pelayanan 2. Program tentang rencana pengembangan pelyanan di setiap unit pelayanan Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan format usulan yang seragam Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan diunit pelayanan Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit (lihat PMKP 6 EP) Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan evluasi pelaksanaan PPK
33
TKRS 12 EP 1
Regulasi tentang tata kelola etik terdir dari : 3
STD TERKAIT Instalasi Farmasi Bag umum SDM Komite medis & keperawat an Bag umum SDM
Bag yan medis Komite etis Komite mutu @instalasi @instalasi Bag PPI Bag PPI KMKP Bag yan medis dan komdis Kom etis
EP
ACUAN
CHECK
NO
STANDAR
REGULASI
STD TERKAIT
EP
ACUAN
1. Pedoman manajemen etik RS 2. penetapan komite etik RS yang dilengkapi dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengn sub komite etik profesi (TKRS 8 EP5) 3. penetapan kode etik profesi dn kode etik pegawai, kode etik perilaku pegawai dan tenaga kesehatan 34
TKRS 12.2 EP 1
Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema etis
Kom etis
35 36 37
TKRS 13.1 EP 1
regulasi tentang sistem pelporan budaya keselamatan RS
KMKP
KKS 1 EP 1
38
KKS 2 EP 1
TKRS 3.3 Bag PPI Bag Umum SDM
39
KKS 2.1 EP 1
Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM sesuai dengan : Rencana strategis dan RBA/RKA Regulasi tentang SDM meliputi : 1. Penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar penetapan kebutuhan staf di setiap unit 2. Penempatan dan penempatan kembali staf 3. Evaluasi dan pemutkhiran terus menerus pola ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP 1 Regulasi evaluasi dan pemuktahiran pola ketenagaan (Sesuai dengan KKS 2 EP 1)
40
KKS 2.2 EP 1
Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS
41
KKS 2.3 EP 1
Regulasi tentang persyarat an jabatan meliputi : uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
42
KKS 2.4 EP 1
43
KKS 3 EP 1
Regulasi tentang pengatura penempatan kembali staf dengan mempertimbangkan meliputi : 1. Kompetensi, 2. Kebutuhan pasien/kekurangan 3. dan Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi Regulasi tentang proses rekrutmen tersentr alisasi dan efesiensi oleh RS 4
Bag Umum SDM Bag Umum SDM TKRS 9 KKS 2.3 KKS 6 Bag SDM dan @ inst Pedoman pengorgan isasian @ instalasi Bag umum
EP 1
PMK 33 2015
EP 1 EP 1 EP 2
PMK 971 2009
CHECK
NO
STANDAR
REGULASI
STD TERKAIT SDM Bag umum SDM Bag umum SDM Bag umum SDM
44
KKS 4 EP 1
Regulasi tentang proses seleksi staf klinis
45
KKS 5 EP 1
Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis
46
KKS 7 EP 1
Regulasi tentang orientasi umum dan khusus
47 48
KKS 8 EP 1 KKS 8.1 EP 1
49
KKS 8.2 EP 1
50
KKS 9 EP 1
Program tentang pendidikan dan pelatihan berdasar data a) s/d f) Regulasi tentang : Pelatihan tentang bantuan hidup dasar Pelatihan tentang bantuan hidup lanjut Regulasi tentang : 1. Kesehatan dan keselamatan staf 2. dan Penanganan kekerasan di tempat kerja Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan rekredensia l staf medis dalam medical staff bylaws
51
KKS 10 EP 1
52
KKS 11 EP 1
53
KKS 12 EP 1
Regulasi tentang rekrendensial
54 55 56 57
KKS 13 EP 1 KKS 14 EP 1 KKS 16 EP 1 KKS 17 EP 1
Regulasi tentang krendensial staf keperawatan Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf keperawatan Regulasi pelaksanaan tentang krendensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya
Regulasi tentang penetpan kewenanagan klinis berdasrak an rekomendasi dari komite medis dalam bentuk SPK dan RKK Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktek profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis
5
@instalasi
Komite K3RS Bag yan dan kom medis Komdis Komdis dan yanmed Komdis dan yanmed Komkep Komkep KTKL KTKL
EP
ACUAN
CHECK
NO
STANDAR
REGULASI
STD TERKAIT
58 59
MKE 1 EP1
60
MKE 4 EP 1
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82
MKE 5 EP 1 MKE 6 EP 1
Pedoman komunikasi efektif yang meliputi : meliputi komunikasi dengan masyarakat , dengan pasien dan keluarga, serta antarstaf klinis Penetapkan informasi yang harus disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke seluruh rumah sakit dalam pedoman komunikasi efektif, termasuk informsi terkit code blue, code red Penetapan tentang tatacara berkomunikasi antara pemberi asuhan staf klinis Pembentukan Komite PKRS, termasuk : pedoman kerja dan program
SKP 1 EP 1 SKP 2 EP 1 SKP 2.1 EP 1 SKP 3 EP 1 SKP 3.1 EP 1 SKP 4 EP 1 SKP 4.1 EP 1 SKP 5 EP 1 SKP 6 EP 1
Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien Regulasi tentang komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan, sesuai MKE 1 EP 1 Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis dan hasil dignostik nilai kritis Regulasi tentang obat yang perlu diwaspadai Regulasi tentang pengelolan elektrolit konsentrat Regulasi tentang pelaksanaan penandaan lokasi operasi dan tindakan Regulasi tentang prosedur time-out Regulasi tentang kebersihan tangan (hand hygiene), sesui PPI 9 EP6 EP2 Regulasi tentang mencegah pasien cedera karena jatuh
83
PMKP 7.1 EP 1
PMKP 1 EP 1 PMKP 1 EP 2 PMKP 2 EP 1 PMKP 2.1 EP 1 PMKP 3 EP 1 PMKP 5 EP 1 PMKP 5.1 EP 1 PMKP 6 EP 1 PMKP 7 EP 1
Regulasi tentang komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya lengkap dengan uraian tugas Regulasi penetapkan penanggung jawab data di tiap-tiap unit kerja oleh direktur RS
Regulasi tentang pedoman PMKP Regulasi tentang sistem manajemen data yang terintegrasi Regulasi tentang program pelatihan PMKP Regulasi tentang pemilihn dan penetapan prioritas pengukuran mutu pelayanan Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis, alur klinis dan protokol Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit (lihat juga TKRS 11 EP1) Regulasi tentang manajemen dataa termasuk keamanan, kerahasiaan data internal dan eksternal serta bencmark data Regulasi tentang sistem manajemen data (lihat PMKP 2.1) 6
EP
LINK No. 10
MKE 5 MKE 6
EP1 EP 1
ACUAN
CHECK
NO
STANDAR
84 85
PMKP 8 EP 1 PMKP 9 EP 1
86
PMKP 9.1 EP 1
87 88
PMKP 9.2 EP 1 PMKP 9.3 EP 1
89 90 91 92 93 94
PMKP 10 EP 1 PMKP 12 EP 1
95
MIRM 9 EP 1
96 97
MIRM 10 EP 1 MIRM 11 EP 1
98
MIRM 12 EP 1
99
MIRM 13 EP 1
100
MIRM 13.1 EP 1
MIRM 1 EP 1 MIRM 1.1 EP 1 MIRM 8 EP 1
REGULASI
STD TERKAIT
Regulasi tentang manajemen datatermasuk validasi data Regulasi tentang sistem pelaporan insiden keselamata n pasien internal dan eksternal (Komite Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes RI) Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam sistem pelaporan insiden keselamat an internal dan eksternal Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem pelaporan insiden keselamata n internal dan eksterna l Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC dalam sistem pelaporan insiden keselamatan internal dan eksternal Regulasi tentang budaya keselamata n pasien Program dan regulasi tentang manajemen resiko RS Penetapan unit kerja yang mengelola SIM RS dalam organisasi RS termsuk pedoman pengorganisa sian Pedoman tentang pengelolaan data dan informasi RS Penetapan unit kerja yang mengelola rekam medis meliputi : 1. Pedoman pengorganisasian 2. Pedoman pelayanan rekam medis 3. Program Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai hak akses pada berkas rekam medis. Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R) Terdapat regulasi standardis asi kode diagnosis, kode prosedur/t indakan, definisi, simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya. (R) Terdapat regulasi bahwa setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu nomor rekam medis sesuai dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan berkas rekam medis, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang. (R) Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis 7
EP
ACUAN
CHECK
NO
STANDAR
REGULASI
STD TERKAIT
101
MIRM 13.1.1 EP 1
102
MIRM 13.2 EP 1
103 104
MIRM 13.4 EP 1 MIRM 14 EP 1
Terdapat regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang memuat waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan dlam pedoman RM Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi. (R) Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan review rekam medis Terdapat regulasi mengenai privasi dan kerahasiaa n informasi terkait data pasien dan hak akses terhadap isi rekam medis
105 106
AP 1 ep 1
107 108 109 110 111 112 113
AP 1.2 ep 1 AP 1.3 ep 1 AP 1.4 ep 1 AP 1.4.1 ep 1 AP 1.5 ep 1 AP 1.6 ep 1 AP2 ep 1
114 115
AP2.1 ep 1 AP 3 ep 1
116
AP 5 ep 1
Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) sesuai MIRM 13.1, termasuk: 1. harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP 1.1 EP 4 2. pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut /non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan 3. pelaksanaanpasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh regulasi tentang skrining nyeri, termasuk asessmen nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan sesuai populasi regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA dan PPA lainnya untuk evaluasi respons pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut. Rumah sakit menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar RM sesuai MIRM 13 Ada regulasi yang menetapkan PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat sesuai EP 3 dalam bentuk SPK dan RKK (R) 1. Pedoman pengorganisasian unit laboratorium sesuai dengan TKRS 9 EP 1 2. Pedoman pelayanan laboratorium secara terintegras i, termasuk EP 4 dan EP 5 sesuai dengan 8
EP
ACUAN
CHECK
NO
STANDAR
117
AP 5.1 EP 1
118
AP 5.3 EP 1
119
AP 5.3.2 EP 1
120
AP 5.4 EP 1
121
AP 5.5 EP 1
122
AP 5.6 EP 1
123
AP 5.7 EP 1
124 125 126 127
AP 5.8 EP 1 AP 5.9 EP 1 AP 5.11 EP 1 AP 5.11.1 EP 1
128 129
AP 5.11.2 EP 1 AP 6 ep 1
130
AP 6.1 ep 1
131
AP 6.3 ep 1
REGULASI
STD TERKAIT
TKRS 9 EP 1 sesuai dengan TKRS 10 EP 1 Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang kompeten untuk memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang Program manajemen risiko menangani potensi risiko di laborator ium sesuai MFK 2, MFK 5 dan PKPO 3.1 ep 2 Regulasi tentang penetapan hasil lab yang kritis termasuk pelaporan dan tindak lanjutnya yang disusun secara kolaboratif Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaia n pemeriksaan laboratorium, termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2 program untuk pengelolaan peralatan laboratoriu m (lihat MFK 8), termasuk alat yang tersedia melalui kontrak Regulasi tentang pengelolaan logistik laboratorium, reagensia esensial , bahan lain yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, pembuangan spesimen Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal program mutu laboratorium klinik, termsuk AP 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah, termasuk bank darah RS regulasi tentang peneetapkan penanggung jawab pelayanan darah dan tranfusi yang kompeten dan berewenang regulasi program kendali mutu, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 1. Pedoman pengorganisasian radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) sesuai dengan TKRS 9 EP 1 2. Pedoman pelyanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) secara terintegrasi termasuk ep 4 dan ep 5 sesuai dengan TKRS 10 EP 1 Regulasi tentang penetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang kompeten dan berewenang untuk memimpin pelayanan RIR DIsertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang program tentang manajemen risiko di RIR sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1
9
EP
AP 6
EP 1
EP 6.1
EP 1
ACUAN
Per Ka Bapet009
CHECK
NO
STANDAR
132
AP 6.3.1 ep 1
133
AP 6.4 ep 1
134
AP 6.5 ep 1
135 136
AP 6.6 ep 1 AP 6.6 ep 2
137 138 139 140
AP 6.7 ep 1
141 142 143
PAP 2.1 ep 1 PAP 2.2 ep 1 PAP 2.3 ep 1
144
PAP 3 ep 1
PAP 1 ep 1 PAP 2 ep 2
REGULASI
STD TERKAIT
Regulasi tentang : 1. Proses identifikasi dosis maksimum radiasi untuk setiap RIR sesuai ep 2 2. Penjelasan dari radiologi sebelum dilakukan RIR 3. Persetujuan dari pasien/keluarga sebelum dilakukan pemeriksaan RIR 4. Resiko radiasi diidentifikasi sesuai ep 4 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR termasuk waktu penyelesaia n, termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2 program tentang pengelolaan peralata n pelayanan radiodiagnost ik, imajing dan radiologi intervension al (lihat MFK 8) termasuk alat yang tersedia melalui kontrak Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang diperlukan Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 ep 2dan PMKP 6 ep 2 Pelayanan yang seragam dengan memuat butir a) sd e) dimaksud dan tujuan Regulasi pelyanan dan asuhan terintegr asi, termasuk : 1. Pengintegrasian pelyanan oleh MPP/Case manager 2. Integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir dimaksud dan tujuan 3. Asessmen dengan metode IAR 4. EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3,4,5 5. Komunikasi antar PPA dan pendukomentasiannya sesuai uraian ep 4 Regulasi rencana asuhan oleh PPA dengan metode IAR, termasuk tentang EP 2,3,4 dan 5 Regulasi tata cara pemberian instruksi termasuk tentang ep 3 dan 4 Regulasi tentang tindakan klinik dan diagnostik serta lokasi/form pencatata nnya di rekam medis, termaasuk tentang ep 2, 3 dan4 Regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya serta penetapan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi, termasuk ep 2 dan 4 10
EP
ACUAN
CHECK
NO
STANDAR
145 146 147
PAP 3.1 ep 1 PAP 3.2 ep 1 PAP 3.3 ep 1
148 149 150 151
PAP 3.4 ep 1 PAP 3.5 ep 1 PAP 3.6 ep 1 PAP 3.7 ep 1
152
PAP 3.8 ep 1
153
PAP 3.9 ep 1
154 155 156 157 158
PAP 4 ep 1 PAP 5 ep 1 PAP 6 ep 1 PAP 7 ep 1 PAP 7.1 ep 1
159 160
PAB 1 ep 1 PAB 2 ep 1
161
PAB 2.1 ep 1
REGULASI
STD TERKAIT
regulasi pelaksanaan early warning system (EWS). (R) regulasi pelayanan resusitasi regulasi pelayanan darah dan produk darah meliputi butir a) sd f) pada maksud dan tujuan (lihat AP 5.11, 5.11.1, 5.11.2) regulasi asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau pasien koma Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed. Regulasi asuhan pasien dialisis termasuk ep 3 Regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang ( restraint ), termasuk tentang informed consentnya dan ep 3 Regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. Regulasi pelayanan khusus terhadap : 1. pasien yang mendapat kemoterapi 2. atau pelayanan lain yang berisiko tinggi. (R) Regulasi yang berkaitan dengan pelayanan gizi. Termasuk ep 2, 3, 4, 5, dan 6 (bila diizinkan) Regulasi asuhan dan terapi gizi terintegr asi termsuk ep 2, 3, 4 (lihat PAP 2) Regulasi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri, termasuk ep 2, 3, 4, 5 Regulasi asesmen awal dan ulang pasien terminal meliputi butir a) sd f) di PAP 7.1 Regulasi pelayanan pasien dalam tahap terminal meliputi ep 2, 3, 4, 5 dan 6 Regulasi pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan dalam Regulasi tentang : 1. pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang seragam dan terintegrasi di seluruh tempat pelayanan rumah sakit 2. penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi sesuai dengan peraturan perundangan sedasi moderat dan dalam diserti uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sert rencana kegiatan Regulasi penetapn pengukuran mutu dan pelaporan insiden keselamat an pasien dalam pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan dalam sesuai dengan TKRS 11 EP 1 11
EP
ACUAN
CHECK
NO
STANDAR
162
PAB 3 ep 1
163 164 165
PAB 3.1 ep 1 PAB 3.1 ep 2 PAB 5 ep 1
166 167 168 169
PAB 5.1 ep 3 PAB 6 ep 1 PAB 6.1 ep 1 PAB 7 ep 1
170 171
PAB 7.2 ep 1 PAB 7.3 ep 1
172
PAB 7.4 ep 1
173 174
PAB 8 ep 1 PAB 8.1 ep 1
175 176 177
ARK 1 ep 1 ARK 1.1 ep 1 ARK 1.2 ep 1
178
ARK 1.3 ep 1
REGULASI
STD TERKAIT
Regulasi pelayanan sedasi yang seragam di semua tempat di rumah sakit termasuk untuk PAB 3.2 EP 1 sd 3 Regulasi berpa SPK dan RKK staf anestes i yang melakukan sedasi Regulasi berpa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan monitoring sedasi Regulasi pelayanan anestesi harus direncanaka n dan didokumentas ikan meliputi : 1. teknik anestesi 2. obat anestesi, dosis dan rute Regulasi kewajiban dokter anestesi memberikan edukasi dan mendokumentas ikannya. Regulasi monitoring selama anestesi dan operasi regulasipemindahan pasien dari ruang pemulihan Regulasi pelayanan bedah di RS yang meliputi asessmen pra bedah dengan metode IAR, termasuk untuk ep 2 dan 3 Regulasi laporan operasi yang memuat sekurang-kur angnya a) sd h) termasuk ep 3 Regulasi rencana asuhan pasca operasi, meliputi : 1. Rencana asuhan pasca bedah oleh DPJP, bila didelegsikan harus dilakukan verifikasi 2. Rencana asuhan oleh perawat 3. Rencana asuhan oleh PP lainnya sesuai kebutuhan Regulasi penggunaan implan bedah berupa hal-hal yang meliputi a) sd h) pada maksud dan tujuan, termasuk bila dilakukan penarikan kembali Regulasi penetapan jenis pelayanan bedah yang dapat dilaksanaka n. Regulasi penetapan pengukuran mutu dan pelaporan insiden keselamtan pasien dalam pelyanan bedah, sesuai TKRS 11 ep 1 Regulasi skrining baik di dalam maupun di luar rumah sakit Regulasi triase berbasis bukti (menggunakan acuan berbasis bukti) Regulasi skrining penermaan pasien masuk rawat inap dan menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif Regulasi apabila terjadi penundaan dan/atau kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap yang harus disampaikan kepada pasien termasuk pencatatannya 12
EP
ACUAN
CHECK
NO
STANDAR
179
ARK 2 ep 1
180
ARK 2.2 ep 1
181
ARK 2.3 ep 1
182
ARK 3 ep 1
183
ARK 3.1 ep 1
184
ARK 3.2 ep 1
185 186
ARK 3.2 ep 2 ARK 3.3 ep 2
187
ARK 4 ep 1
REGULASI
STD TERKAIT
Regulasi pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap, menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit ep 7 Regulasi proses untuk mengatur alur pasien di rumah sakit termasuk elemen a) s/d g) di maksud dan tujuan. Regulasi kriteria masuk dan keluar : 1. Dirawat intensif, antara lain : ICU, ICCU, PICIU dan NICU 2. Di unit spesialistik antara lain unit luk bakar, unit stroke dan ruang perawatan paliatif 3. Lain-lain misalnya untuk riset atau program-program lain Untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif, serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup ( quality of life) termasuk dokumentasinya. Regulasi perencanaan pemulangan pasien (P3)/dicsca hrge planningtermas uk ktriteria pasien yang membutuhkan P3 (liht ARK 4 ep 1) Regulasi MPP dan proses dan pelaksanaa n untuk mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan, sbg asuhan pasien terintegrasi yang berpusat pada pasien termasuk : 1. Penetapam MPP yang bukan PPA akif, penuh waktu di tempat kerja 2. Ketentuan tentang MPP sesuai PAP 2 Regulasi tentang DPJP yang mrliputi : 1. Penetpan DPJP sebagai team leader yang melakukan koordinasi asuhan inter PPA dan bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien. 2. Bila kondisi/penyakit psien membutuhkan lebih dari 1 DPJP , ditetapkan DPJP Utma (EP4) yang berperan sebagai koordinator mutu dan keselamatan pasien antar DPJP dan PPA Regulasi DPJP bila terjadi perpindahan DPJP [ergantian DPJP utama. Regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit termasuk penetapan form transfer yang meliputi ep 2 sd ep 7 Regulasi tentang pemulangan yang meliputi : 1. Kriteria pemulangan pasien 2. Kriteria pasien yang memerlukan P3/ discharge planning 3. Kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan asuhan 13
EP
ACUAN
CHECK
NO
STANDAR
188
ARK 4 ep 3
189
ARK 4.3 ep 1
190 191 192
ARK 4.3 ep 2 ARK 4.3 ep 3 ARK 4.4 ep 1
193
ARK 4.4.1 ep 1
194
ARK 5 ep 1
195
ARK 5 ep 4
196
ARK 6 ep 1
REGULASI
STD TERKAIT
4. Penetapan form ringksan pulang (ARK 4.2) yang harus dibuat DPJP sebelum pasien pulang (ARK 4.2.1) Regulasi yang menetapkan kriteria pasien yang diizinkan untuk kelur meninggalkan RS selama peride waktu tertentu Regulasi pasien rawat jalan yang asuhannya kompleks meliputi : 1. Kriteria diagnosis yang kompleks 2. Kriteria asuhan yang kompleks 3. Kriteria yang memerlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) 4. Cara penyimpanan PMMRJ agar mudah ditelusur dan di review (ep2) 5. Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP (ep3) Sesuai ep 1 Sesuai ep 1 Regulasi pengelolaan pasien rawat jalan dan rawat inap meliputi : 1. Menolak rencana asuhan medis (AMA) 2. Keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien (APS) sesuai HPK 2.3 3. Penghentian pengobatan Regulasi pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri). Regulasi rujukan termasuk meliputi : 1. Kewajiban RS mencari faslitas pelayanan kesehtan yang sesuai kebutuhan pasien 2. Staf yang bertanggung jawab dalam proses pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai ARK 5.1 ep 1 3. Proses rujukan untuk memastikan pasein pindah dengan aman (ARK 5.1 ep 2, 3, 4 dan ARK 5.2 ep 1) Regulasi kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan yang sering dirujuk Regulasi transport asi pasien meliputi : 1. Asesmen kebutuhan transportasi dan peralatan kesehatan sesuai dengan kondisi pasien termasuk pasien rawat jalan 2. Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan 14
EP
ACUAN
CHECK
NO
STANDAR
REGULASI
STD TERKAIT
EP
ACUAN
kondisi pasien 3. Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI 4. Penanganan pengaduankeluhan dalam proses rujukan 197
HPK 1 ep 1
Hak dan kewajiban pasien dan keluarga
HPK 1 HPK 4
198 199 200 201 202
HPK 1.2 ep 1 HPK 1.3 ep 1 HPK 1.4 ep 1 HPK 2 ep 1 HPK 2.1 ep 1
203
HPK 2.2 ep 1
204 205 206 207 208 209 210 211 212 213
HPK 2.4 ep 1 HPK 2.5 ep 1 HPK 2.6 ep 1 HPK 3 ep 1 HPK 4 ep 1 HPK 5 ep 1 HPK 5.1 ep 1 HPK 5.2 ep 1 HPK 5.3 ep 1 HPK 6 ep 1
214
HPK 6.1 ep 1
215 216
HPK 6.2 ep 1 HPK 6.4 ep 1
Regulasi tentang kewajiban simpan rahasia pasien dan menghormati kebutuhan privasi pasien. Regulasi penitipan barang milik pasien Regulasi identifikasi dan melindungi populasi pasien yang rentan terhadap risiko kekerasan Regulasi tentang mendorong partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan Regulasi pemberin informasi semu aspek asuhan dan tindakan medis serta DPJP dan PPA yang memberi asuhan Regulasi proses untuk menjawab pertanyaan informasi kompetensi dan kewenangan dari PPA sesuai dengan KKS 10, 12, 14 dan 17 Regulasi pasien menolak pelayanan resusita si, menunda atau melepas bantuan hidup dasar Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri, sesuai dengan PAP 6 ep 1 Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan sesuai dengan PAP 7 ep 1 Regulasi tentang penanganan pengaduan pasien/kelua rga Regulasi pemberian informasi tentang hak pasien dan keluaarga kepada setiap pasien sesuai HPK 1 ep 1 Regulasi tentang general consent Regulasi persetujuan khusus/persetujuan tindakan kedokteran (informed consent ). Regulasi tentang memperoleh (informed consent ). Regulasi penetapan individu yang tanda tangan pada informed consent bila pasien tidak kompeten Regulasi tentang tanggung jawabpimpinan rumah sakit atas perlindungan terhadap pasien yang digunakan sebagai subjek penelitian Regulasi mekanisme penelitian yang memastikan ketaatan terhadap peraturan perundang-undanga n dan syarat profesi dalam penelitian. Regulasi proses pemberian informasi dan pengambilan keputusan untuk penelitian klinis Regulasi inform consent penelitian 15
EP 1 EP 1
UU 44 2009 PMK 69 2014
CHECK
NO
STANDAR
217 218
HPK 7 ep 1 HPK 8 ep 1
219 220
HPK 8.1 ep 1 HPK 8.2 ep 1
221 222
PKPO 1 ep 1 PKPO 2 ep 1
223 224 225 226 227 228 229 230 231 232
PKPO 2.1 ep 1 PKPO 2.1.1 ep 1 PKPO 3 ep 1 PKPO 3.1 ep 1 PKPO 3.2 ep 1 PKPO 3.3 ep 1 PKPO 3.4 ep 1 PKPO 3.5 ep 1 PKPO 4 ep 1 PKPO 4.1 ep 1
233
PKPO 4.2 ep 2
234 235 236 237
PKPO PKPO PKPO PKPO
5 ep 1 5.1 ep 1 6 ep 1 6.1 ep 1
REGULASI
STD TERKAIT
Regulasi tentang komite untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di RS Regulasi tentang donasi dan tranplatas i organ/jaringa n lain sesuai peaturan perundang- undangan agama serta nilai budaya setempat yang meliputi : 1. Proses mendorong kelurga untuk mendonasikan organ/jaringan lain 2. Pengawasan donasi dan t ranplatasi organ/jaringan lain 3. Proses mendapatkan persetujuan Sesuai dengan HPK 8 ep 1 Sesuai dengan HPK 8 ep 1 Regulasi organisasi pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang menyeluruh Dokumen pembentukn organisasi penyusun formulrium (komite/panit ia farmasi dan terapi) dn ketetapannya Regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai Regulasi pengadaan bila stok kosong/tidak tersedia sesuai ep Pedoman pengaturan penyimpnansediaa n farmasi, alat kesehatan& BMHP Pedoman pengaturan bahan berbahaya/na rkotika/ps ikotropika sesuai ep Regulasi proses larangan penyimpanan elektrolit konsentra t sesuai ep Pedoman penyimpanan obat khusus butir a s/d e Pedoman pengelolaan obat emergensi di unit-unit layanan sesuai ep Regulasi penarikan kembali dan pemusnahan sediaan farmasi sesuai ep Pedoman peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan sesuai ep Pedoman/pandu an syarat elemen kelengkapan sesuai butir s/d g dan langkah-lan gkah untuk menghindari kesalahan pengelolaan peresepan sesuai ep Regulasi pembatasan jumlah resep/juml ah pemesanan obat oleh staf medis yang mempunyai kewenanangan Pedoman penyiapan dan penyerahan obat Regulasi keseragaman sistem penyiapan dan penyerahan obat di RS Regulasi staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat Regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat sesuai a s/d e 16
EP
ACUAN
CHECK
NO
STANDAR
REGULASI
STD TERKAIT
238 239 240
PKPO 6.2 ep 1 PKPO 7 ep 1 PKPO 7.1 ep 1
Regulasi pengobatan sendiri oleh pasien Regulasi pemantuan dan pencatat an efek obat dan ESO Regulasi medication safety
241 242 243 244 245
PPI 1 ep 1 PPI 2 ep 1 PPI 3 ep 1 PPI 4 ep 1 PPI 5 ep 1
246
PPI 6 ep 1
247
PPI 7 ep 1
248
PPI 7.1 ep 1
Regulasi komite/tim PPI dilengkapi uraian tugasnya Regulasi penetapan IPCN dilengkapi uraian tugasnya Regulasi penetapan IPCLN dilengkapi uraian tugasnya Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI. 1. Program PPI 2. PROGRAM kesehatan dan keselamatan staf sesuai KKS8.2 ep 1 Catatan : Porgran 1 dan 2 sudh sesuai ilmu pengetahuan PPI terkini dan ada sasaran/target penurunn infeksi Regulasi pelaksanaan surveliens Catatan : untuk RS khusus, misalnya RS jiwa disesuaikan dengan resiko infeksi yang ada Regulsi penetapan resiko imfeksi pada prosedur dan proses suhan invasif (ICRA- prosedur dan proses suhan invasif) seperti pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal dll Regulasi penetapkan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang beserta strategi pencegahannya
249 250
PPI 7.2 ep 1 PPI 7.2.1 ep 1
251 252
PPI 7.3 ep 1 PPI 7.3.1 ep 1
253 254 255 256
PPI 7.4 ep 1 PPI 7.5 ep 1 PPI 7.6 ep 1 PPI 7.7 ep 1
Regulasi pelayanan sterilisas i termasuk desinfeksi di RS Regulasi penetapan batas keedaluwars a bahan medis habis pakai termasuk penetapan perbekalan farmasi/peralatan single use yang dilakukan re-use Regulasi unit kerja linen/ laundry atau penanggung jawab bila dilakukan dengan kontrak (outsourcing) Regulasi pengelola linen/londri Catatan : Bila pengelolaan linen pihak ke-3 maka regulasi termasuk regulasi yang dimiliki pihak ke-3 mulai dari pengmbialn linen dari RS, pencucian dan [engiriman kembali linen ke RS Regulasi tentang pengelolaan limbah rumah sakit Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum Regulasi tentang pengelolaan makanan di RS Regulasi tentang penegendalian/ pemeriksaan mekans dan teknis 17
EP
ACUAN
CHECK
NO
STANDAR
257
PPI 7.7.1 ep 1
258 259
PPI 8 ep 1 PPI 8.2 ep 1
REGULASI
STD TERKAIT
Regulasi tentangpenil aian risiko pengendalian infeksi ( infection control risk assessment /ICRA) bila ada renovasi, konstruksi dan demolisi Regulasi penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien yang mengalami imunitas rendah Regulasi penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (lihat PPI 8 ep1 dan PPI 8.1 ep 1)
260 261 262 263
PPI 8.3 ep 1 PPI 9 ep 1 PPI 9.1 ep 1 PPI 10 ep 1
264
PPI 11 ep 1
265
MFK 2 ep 1
266
MFK 3 ep 1
267
MFK 4 ep 1
268 269 270 271
MFK 4.1 ep 1 MFK 5 ep 1 MFK 5.1 ep 1 MFK 6 ep1
Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi ledakan pasien ( outbreak ) penyakit infeksi air borne Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan alat pelindung diri Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu. (lihat PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1 Program pelatihan dan edukasi tentang PPI 1. Program manajemen resiko fasilits dan lingkungan meliputi resiko yang ada a) sd f) dimaksud dan tujuan 2. Panduan peninjauan dan pembeaharuan program-porgram tsb bila terjadi perubahan lingkungan RS, terjadi insiden baru/sekurang-kurangnya setahun sekali 3. Panduan tentang tenant/penyewa lahan tsb wajib mematuhi semua aspek program manajemen fasilitas dan lingkungan yang teridentifikasi pada maksud dan tujuan butir a) sd d) Regulasi penetapan penanggungjawa b menejemen resiko fasilitas dan lingkungan dilengkapi dengan urgas, tanggung jawab dn wewenang ttg perencanaan dan pengawasan manejemen resiko fasilitas dan lingkungan Regulasi : 1. Pedoman pengorganisasian unit kerja yang bertanggung jawab thd keselamtan dan keamanan 2. Program keselamtan dan keamanan RS Regulasi yang mengatur asesmen risiko prakonstruksi Regulasi pengelolaan bahan B3 dan limbhnya termasuk MFK 5.1 ep 1 Regulasi sesuai MFK 5 ep 1 1. Regulasi manajemen disaster RS 2. Regulasi adanya ruang dekontaminasi dlm pedoman pelyanan IGD sesuai MFK 6 ep 4 18
EP
ACUAN
CHECK
NO
STANDAR
272 273 274 275 276 277 278
MFK 7 ep1 MFK 7.2 ep1 MFK 8 ep 1 MFK 8.1 ep 1 MFK 9 ep 1 MFK 9.1 ep 1 MFK 9.2 ep 1
279 280
MFK 9.2.1 ep 1 MFK 9.3 ep 1
REGULASI
STD TERKAIT
281
MFK 10 ep 1
Regulasi proteksi kebakaran Regulasi penetapan RS sbg kawasan bebas rokok Regulasi pengelolaan peralata n medis, diserti program pemelihraan preventif dan kalibrasi sesuai ep 5 Regulasi pemantauan dan penarikan kembali ( re-call) peralatan medis (PAB 7.4) Regulasi pengelolaan sistem utilitas Regulasi pengelolaan sistem utilitas penting/utama Regulasi pengelolaan sistem utilitas termasuk kerja sama dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan Regulasi uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif Regulasi pemeriksaan air bersih (termasuk air minum ) dan limbah cair meliputi a) sd e) di maksud dan tujuan Regulasi sistem pelaporan data insiden/kej adian/kecelak aan setiap program manajemen risiko fasilitas.
282
MFK 11
Program pelatihan MFK
285
PROGRAM NASIONAL Standar 1 ep 1 1. Regulasi pelaksanan PONEK 24 jam 2. Program PONEK Standar 1.1 ep 1 1. Regualsi penetapan Tim PONEK dilengkapi urgasnya 2. Program kerja Tim PONEK Standar 2 ep 1 Regulasi pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
286
Standar 3 ep 1
287
Standar 3.1 ep 1
283 284
Rencana penanggulangan HIV/AIDS dalam perencanaan RS 1. Regulasi pelaksananan penanggulangan TB 2. Regulasi penanggulangan TB dengan strategi DOTS 1. Regulssi penetapan tim DOTS TB dan urgasnya 2. Program kerja tim DOTS TB
19
EP
Standar 1
EP 1
Standar 1.1 Standar 2
EP 1 EP 1
Standar 2 Standar 3
EP 2 EP 1
Standar 3.3
EP 1
ACUAN
KMK 1051 2008
PMK 21 2013 KMK 1507 2005 PMK 67 2016 KMK HK. 02.02/MENKES/305/2 014 PMK 5 2014
CHECK
NO
STANDAR
288 289
Standar 3.3 ep 1 Standar 4 ep 1
290
Standar 4.1 ep 1
291 292
Standar 5 ep 1 Standar 5 ep 2
293
Standar 5.1 ep 1
294
IPKP 2 ep 1
295
IPKP 5 ep 1
REGULASI
STD TERKAIT
Panduan praktek klinis TB Regulasi pengendalian resisten si antimikroba di RS 1. Panduan penggunaan antibiotik profilaksis & terapi di RS 2. Program pengendalian resistensi antimikroba RS Bukti penetapan komite/ Tim PPRA yang dilengkapi urgas, tanggung jawab dan wewenangnya Regulasi penyelenggara an pelayanan geriatri di RS sesuai dengan tingkat jenis layanan 1. Regulasi penetpn Tim Terpadu Geriatri dan urgasnya 2. Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri Regulasi edukasi sbg bagian dari pelayanan kesehatan warga lanjut usia di Masyarakat Nerbasis Rumah Sakit (Hospital Community Geriatric Service) Regulasi semua jenis pendididkan klinis yng ada di RS yng mengatur pengelolaan dan pengawasan proses pendidikan yng buat secar kolaboratif Regulasi tingkat supervisi utk semua tingkat dan jenis pesert pendidikn klinis, termasuk penetapan frekuensi supervisi untuk setiap pendidikn klinis
20
EP
Standar 4
EP 1
Standar 4.1 Standar 5
EP 1 EP 1
ACUAN
PMK 8 2015
PMK 79 2014
CHECK
