NO
EP
1
EP 1 (1)
2
EP 1 (2)
3
EP 1 (3)
4
EP 1 (4)
5
EP 2 (1)
6
EP 3 (1)
7
EP 3.1 (1)
8
EP 3.1 (2)
9
EP 3.2 (1)
10
EP 3.1 (2)
JUDUL
JENIS REGULASI
Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a) sampai dengan g) yang ada di dalam maksud dan tujuan yang dapat berbentuk corporate by-laws, peraturan internal, atau dokumen lainnya yang serupa. (R) Ada penetapan organisasi pemilik termasuk representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan rumah sakit dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Nama jabatan di dalam strukur organisasi tersebut harus secara jelas disebutkan. (R) Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan. perundang-undangan. (R) Ada penetapan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangundangan. perundangundangan. (R) Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur Rumah Sakit dan uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang sebagaimana tercantum pada butir 1 sampai dengan 7 di maksud dan tujuan. (R) Rumah sakit telah menetapkan persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang Kepala bidang/divisi Rumah Sakit secara tertulis. (R) Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan sesuai dengan misi rumah sakit. (lihat juga ARK 1, EP 1). (R) Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit pelayanan diagnostik, terapeutik, maupun rehabilitatif. (R) Ada regulasi yang mengatur pertemuan disetiap dan antartingkat di rumah sakit. (R) Ada regulasi komunikasi efektif antarprofesional pemberi pelayanan (PPA) dan antarunit/instalasi/departemen pelayanan. (R)
SK DAN KEBIJAKAN
KETERA NGAN ADA
SK
ADA
SK
ADA
SK
ADA
KEBIJAKAN (HBL)
ADA
KEBIJAKAN DAN SK
ADA
SK
ADA
BELOM
BELOM
BELOM
BELOM
BELOM
BELOM
11
EP 3.3 (1)
12
EP 4 (1)
13
EP 5 (1)
14
EP 6 (1)
15
EP 6 (2)
16
EP 6.1 (1)
17
EP 6.1 (2)
18
EP 7 (1)
19
EP 7.1 (1)
Rumah sakit memiliki regulasi proses perencanaan dan pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf, serta kompensasi yang melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan. (R) Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi berupa pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang meliputi butir 1 sampai dengan 8 dimaksud dan tujuan beserta programnya serta penetapan indikatornya. (lihatPMKP 2 dan PMKP 2.1) (R) Rumah sakit mempunyai program peningkatan mutu prioritas dengan memperhatikan butir 1 sampai dengan 6 yang ada di maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 5) (R) Rumah sakit mempunyai regulasi tentang kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain meliputi 1 sampai dengan 7 yang ada di maksud dantujuan. (R) Rumah sakit mempunyai regulasi tentang perjanjian kerja staf medisyang antara lain meliputi kredensial, rekredensial, dan penilaian kinerja.(R) Rumah sakit mempunyai regulasi tentang monitoring mutu pelayanan yang disediakan berdasar atas kontrak atau perjanjian lainnya (R) Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang harus dilaporkan kepada RS sesuai dengan mekanisme pelaporan mutu di RS. (R ) Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi penggunaan teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan serta memiliki tim penapisan teknologi bidang kesehatan. (R) Rumah sakit mempunyai regulasi tentang pengelolaan pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai, dan obat yang berisiko termasuk vaksin
SK
ADA
BELOM
BELOM
BELOM
BELOM
KEBIJAKAN DAN SK
SK ADA
KEBIJAKAN DAN SK
SK ADA
BELOM
BELOM
BELOM
BELOM
BELOM
BELOM
BELOM
BELOM
20
EP 8 (1)
21
EP 8 (2)
22
EP 8 (3)
23
EP 8 (4)
24
EP 8 (5)
25
EP 8 (6)
26
EP 9 (1)
27
EP 10 (1)
28
EP 10 (2)
29
EP 10 (3)
30
EP 11 (1)
dengan memperhatikan alur rantai distribusi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (lihat juga PKPO 2). (R) Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sampai dengan unit pelayanan. (R) Ada penetapan struktur organisasi komite medis dan komite keperawatan serta tata hubungan kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R) Struktur organisasi dapat mendukung proses budaya keselamatan di rumah sakit dan komunikasi antarprofesi. (R) Struktur organisasi dapat mendukung proses perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan regulasi pelayanan. (R) Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R) Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas mutupelayanan klinis. (R) Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawabdan wewenang untuk setiap kepala unit pelayanan serta termasuk bila ada koordinator pelayanan yang tertuang di dalam pedoman pengorganisasian unit pelayanan tersebut (lihat juga AP 5.1, EP 1; AP 6.1, EP 1; dan PKPO 1.1, EP 1). (R) Setiap unit pelayanan telah mempunyai pedoman pelayanan yang menguraikan pelayanan saat ini dan program kerja yang menguraikanpelayanan yang direncanakan dan mengatur pengetahuan serta keterampilan staf klinis yang melakukan asesmen pasien dan kebutuhan pasien. (R) Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit pelayanan yang mengaturformat dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan. (R) Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan. (R) Rumah sakit mempunyai regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit seperti di 1 sampai dengan 3
SK
ADA
SK
BELOM
BARU ADA SK KOMITE MEDIS BELOM
BELOM
BELOM
BELOM
BELOM
BELOM
BELOM
BELOM
BELOM
KEBIJAKAN
ADA
KEBIJAKAN TATA NASKAH
ADA
BELOM
BELOM
BELOM
BELOM
31
EP 11.2 (1)
32
EP 12 (1)
33
EP 13.1 (1)
penilaian di unit. (R) Ada regulasi yang mengatur bahwa BELOM setiap Kelompok Staf Medis (KSM) setiap tahun memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, alur, atau protokol klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai dengan kriteria yang ada di maksud danpanduan butir 1 sampai dengan 7 serta butir 1 dan 2. (R Direktur rumah sakit menetapkan BELOM regulasi tentang tata kelola etik rumah sakit yang mengacu pada kode etik rumah sakit nasional, membentuk komite etik yang mengelola etika rumah sakit, dan mengkoordinasikan subkomiteetik profesi dan menetapkan kode etik pegawai rumah sakit. (R) Direktur Rumah Sakit menetapkan BELOM regulasi pengaturan sistem menjaga kerahasiaan, sederhana, dan mudah diakses oleh pihak yang mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam rumah sakit secara tepat waktu. (R)
BELOM
BELOM
BELOM
