DAFTAR REGULASI SNARS
NO
STANDAR
REGULASI
STD TERKAIT
EP
ACUAN
TKRS
1
TKRS 1 EP 1
2 3
TKRS 1 EP 2 TKRS 1 EP 3
Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara pemilik, reprensent si pemilik yang tercantum dalam corporate by-laws, peraturan internal RS/ dokumen lainnya yang serupa. Struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik/repre sentasi pemilik
4
TKRS 1 EP 4
5
TKRS 2 EP 1
6
TKRS 3 EP 1
7
TKRS 3.1 EP 1
8
TKRS 3.1 EP 2
9
TKRS 3.2 EP 1
10
TKRS 3.2 EP 2
1
Regulasi tentang penetapan/pe ngangkatan direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik/repr esentasi pemilik Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW) Direktur yang diuraikan dalam struktur organisasi dan tata kelola RS (SOTK RS) Regulasi tentang persyarat an jabatan, uraian, tanggung dan wewenang (UTW), setiap kepala bidang/divisi di RS Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS sesuai dengan misi RS Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan kepala departemen (koordinator) Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman pengorgnissian pengorgnissian unit pelayanan/departemen pelayanan/departemen pelayanan Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar tingkat RS (lihat komunikadi efektif MKE) Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari : 1. Komunikasi efektif RS dengan masyarakat lingkungan 2. Komunikasi efektif antara PPA dengan pasien/ kelurga 3. Komunikasi efektif antar PPA TIM AKREDITASI RSUD KAB BULELENG
Bag SDM Bag SDM TKRS 2 TKRS 3 KKS 2.3
PMK 10 2014 PMK 755 2011 EP 1 EP 1 EP 1
Bag Umum SDM Bag umum SDM Bag umum SDM Bag umum SDM Bag pelayanan @ Instalasi Bag Umum SDM, MKE Pokja MKE
Ep 1
UU 44 2009 Perpress 77 2015 PMK 971 2009 Pedoman penyelenggaraan pelayanan RS
CHECK
NO
STANDAR
11
TKRS 3.3 EP 1
12
TKRS 4 EP 1
2
REGULASI 4. Komunikasi efektif anta unit/instalasi/departemen unit/instalasi/departemen pelayanan 1. Regulasi tentang rekrutmen, retensi, pengembangan staff dan kompensasi 2. Program tentang rekrutmen 3. Program tentang diklat dan pengembangan staf 4. Program tentang kompensasi untuk retensi staf 1. Pedoman PMKP meliputi a) s/d h) a. Penetapan organisasi komite PMKP. b. Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan mengembangan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. c. Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS (indikator area klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien) dan keterlibatnnya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah. d. Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area fokus untuk perbaikan. e. Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya. f. Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staff g. Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai dari unit sampai kepada pemilik Rumah Sakit h. Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data mutu, keselamat an pa sien dan surveilance infeksi 2. Program PMKP yang sudah disetujui oleh pemilik/representasi pemilik 3. Regulasi tentang penetapan indiktor mutu dan keselamatan pasien Pedoman peningkatan mutu dan keselamata n pasien - Pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran mutu pelayanan - Evaluasi PPK, alur klinis dan protokol - Kriteria pemilihan indikator mutu unit Pedoman upaya keselamata n pasien - Jenis kejadian yang tidak diharapkan, pelaporan dan analisisnya TIM AKREDITASI RSUD KAB BULELENG
STD TERKAIT
EP
ACUAN
Bag umum SDM KKS Pokja PMKP 2 PMKP 5
PMKP 2 PMKP 5 PMKP 5.1 PMKP 6
EP 1 EP 1 EP 1 EP 1
PMKP 9.2
EP 1
PMK 11 2017
CHECK
NO
STANDAR
REGULASI 1. 2.
13
TKRS 5 EP 1
14
TKRS 6 EP 1
15
TKRS 6 EP 2
16
TKRS 6.1 EP 1
17
TKRS 6.1 EP 2
18
TKRS 6.2 EP 1
19
TKRS 7 EP 1
20
TKRS 7.1 EP 1 3
Sistem pelaporan insiden keselamata n pasien Jenis kejadian sentinel Jenis KTD Definisi dan jenis yang dilaporkan, dan sistem pelaporan KNC dan KTC Program peningkatan mutu prioritas Perogram peningkatan mutu riset klinis dan pendidikan profesi kesehatan (untuk RS yang mempunyai peserta didik klinis) Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen Catatan : Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasamam antara : a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta integritas staf klinis yng mematuhi peraturan perundang-undangan dan regulasi RS b. RS dengan badan hukum berupa kerja sama jenis pelayanan klinis yang disediakan RS Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama antara RS dengan badan hukum dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat) dan pelayanan non kilnis sesuai maksud dan tujuan Regulasi tentang perjanjian kerjasama RS dengan staf medis untuk mematuhi peraturan perundangundangan dan regulasi RS Regulasi kredensial/rekredensial kredensial/rekredensial dan evaluasi kinerja profesi staf medis (Medical Staff By Laws) Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu pelayanan yang dikontrakkan 1. Regulasi penetapan indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak 2. Panduan sistem manajemen data yang didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar RS
Panduan penapisan teknologi medis dan obat 1. Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat 2. Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat yang masih dalam uji coba (trial) Pedoman Pengadaan alkes dan obat yang beresiko TIM AKREDITASI RSUD KAB BULELENG
STD TERKAIT PMKP 9 PMKP 9.1 PMKP 9.3 Pokja PMKP 5 Bag umum SDM
Bag umum SDM Bag umum SDM Pokja PMKP Bag umum SDM TKRS 3.1 Instalasi Farmasi Instalasi
EP EP 1 EP 1 EP 1
ACUAN
CHECK
NO
STANDAR
REGULASI -
21
TKRS 8 EP 1
22
TKRS 8 EP 2
23
TKRS 8 EP 3
24
TKRS 8 EP 4
25
TKRS 8 EP 5
26
TKRS 8 EP 6
27
TKRS 9 EP 1
manajemen rantai distribusi (supply chun management) untuk pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
1. Struktur organisasi RS 2. Struktur organisasi masing-masing unit dan tata hubungan dengan unit lainnya 1. Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan para pemimpin 2. Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja 1. Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya keselamatan di RS 2. Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap peningkatan etika dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin profesi yang ada di RS Regulasi tentang penetapan kepala bidng/divisi yang bertanggungja wab pada proses perencanaan klinis dan penyusunan regulasi pelayanan klinis Regulasi tentang penetapan komite etik/komit e etik dan hukum RS yang mengkoordinasik an sub komite etik dan sisiplin profesi medis dan keperawatan dibawah komite nasing-masing Komite/Tim PMKP atau organisas i lainnya yang dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata hubungan kerja Pedoman pengorganis asian di masing-masi ng unit/depart emen pelayanan Pola ketenagaan
Persyaratan jabatan
Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang 4
TIM AKREDITASI RSUD KAB BULELENG
STD TERKAIT Farmasi PKPO 2.1 PKPO 2.1.1 Bag umum SDM Komdis & komkep
EP
ACUAN
Bag umum SDM
Bag yan medis Komite etis Komite mutu @instalasi KKS 2 KKS 2.1 KKS 2.2
EP 1 EP 1 EP 1
TKRS 9 KKS 2.3 KKS 4 KKS 5 TKRS 9
EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1
Permendagri 12 2008 PMK 53 2012 PMK 56 2014 PMK 33 2015 PMK 971 2009
PMK 971 2009
CHECK
NO
STANDAR
REGULASI
28
TKRS 10 EP 1
29 30 31
TKRS 10 EP 2 TKRS 10 EP 3 TKRS 11 EP 1
1. Pedoman pelyanan di setiap unit pelayanan 2. Program tentang rencana pengembangan pelyanan di setiap unit pelayanan Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan format usulan yang seragam Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan diunit pelayanan Kriteri a pemilihan indikator mutu RS, termasuk menetapkan peningkatan mutu prioritas
32
TKRS 11.2 EP 1
Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan evaluasi pelaksanaan PPK
33
TKRS 12 EP 1
34
TKRS 12.2 EP 1
Pembentukan Komite Etik RS, termasuk: 1. Pedoman Kerja 2. Pedoman Tata Kelola Etik RS, 3. Kode etik pegawai RS Pedoman pengelolaan pengaduan pasien dan keluarga
STD TERKAIT KKS 2.3 KKS 6 @instalasi Bag PPI Bag PPI TKRS 4 TKRS 5 PMKP 5 Bag yan medis dan komdis Kom etis
EP
ACUAN
EP 1 EP 2
EP 3
PMK 69 2014
Kom etis
PMK 13 2017
Pengaduan di unit kerja
35
TKRS 13.1 EP 1
regulasi tentang sistem pelporan budaya keselamatan RS
KMKP KKS
36
KKS
5
Pedoman manajemen SDM Penetapan pola ketenagaa n
KKS 2
EP 1
Pemutakhir an pola ketenagaan Penetapan jumlah sesuai kebutuhan
KKS 2.1 KKS 2.2
EP 1 EP 1
TIM AKREDITASI RSUD KAB BULELENG
Permendagr i 12 2008 PMK 53 2012 PMK 56 2014 PMK 33 2015 PMK 72 2016
CHECK
NO
STANDAR
REGULASI Penetapan kebutuhan SDM Proses rekrutmen Proses seleksi
39
KKS 2.1 EP 1
Retensi staf Penempatan kembali Penetapan orientasi umum dan khusus Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM sesuai dengan : Rencana strategis dan RBA/RKA Regulasi tentang SDM meliputi : 1. Penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar penetapan kebutuhan staf di setiap unit 2. Penempatan dan penempatan kembali staf 3. Evaluasi dan pemutkhiran terus menerus pola ketenagaan Regulasi evaluasi dan pemuktahiran pola ketenagaan
40
KKS 2.2 EP 1
Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS
41
KKS 2.3 EP 1
Regulasi tentang persyarat an jabatan meliputi : uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
37
KKS 1 EP 1
38
KKS 2 EP 1
42
KKS 2.4 EP 1
6
Regulasi tentang pengaturan penempatan kembali staf dengan mempertimbangkan meliputi : 1. Kompetensi, 2. Kebutuhan pasien/kekurangan pasien/kekurangan 3. dan Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi TIM AKREDITASI RSUD KAB BULELENG
STD TERKAIT KKS 1 KKS 3 TKRS 3.3 KKS 4 KKS 5 TKRS 3.3 KKS 2.4 KKS 7 TKRS 3.3 Bag PPI KKS 2 Bag Umum SDM KKS 2 Bag Umum SDM Bag Umum SDM TKRS 9 KKS 2.3 KKS 6 Bag SDM dan @ inst Pedoman pengorgan isasian @ instalasi
EP EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1
ACUAN
PMK 33 2015
EP 1
EP 1
EP 1 EP 1 EP 2
PMK 971 2009
CHECK
NO
STANDAR
REGULASI
43
KKS 3 EP 1
Regulasi tentang proses rekrutmen tersentr alisasi dan efesiensi oleh RS
44
KKS 4 EP 1
Regulasi tentang proses seleksi staf klinis
45
KKS 5 EP 1
Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis
46
KKS 7 EP 1
Regulasi tentang orientasi umum dan khusus
47
KKS 8 EP 1
48
KKS 8.1 EP 1
49
KKS 8.2 EP 1
Program tentang pendidikan dan pelatihan berdasar data a) s/d f) a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan b) monitor dari program manajemen fasilitas c) penggunaan teknologi medis baru d) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja e) prosedur klinis baru f) rencana memberikan layanan baru di kemudian hari Regulasi tentang : Pelatihan tentang bantuan hidup dasar Pelatihan tentang bantuan hidup lanjut Pedoman K3RS : 1. Kesehatan dan keselamatan staf 2. dan Penanganan kekerasan di tempat kerja
KKS 9
50
Medical staff bylaws, meliputi - proses penerimaan - kredensial - penilaian kinerja, termasuk OPPE - rekredensial Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan rekredensia l staf medis dalam medical staff bylaws
KKS 9 EP 1
7
TIM AKREDITASI RSUD KAB BULELENG
STD TERKAIT Bag umum SDM Bag umum SDM Bag umum SDM Bag umum SDM TKRS 3.3
EP
ACUAN
EP4
@instalasi
Komite K3RS MFK 3 PPI 7.5 KKS 9
KKS 11 KKS 12 Bag yan dan kom
PMK 66 2016
EP 1
EP 1 EP 1
CHECK
NO
STANDAR
REGULASI
51
KKS 10 EP 1
Regulasi tentang penetpan kewenanagan klinis berdasrak an rekomendasi dari komite medis dalam bentuk SPK dan RKK Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktek profesional profesional berkelanjutan, berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis
52
KKS 11 EP 1
53
KKS 12 EP 1
Regulasi tentang rekrendensial rekrendensial
54 55 56 57
KKS 13 EP 1 KKS 14 EP 1 KKS 16 EP 1 KKS 17 EP 1
Regulasi tentang krendensial staf keperawatan Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf keperawatan Regulasi pelaksanaan tentang krendensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya
59
MKE 1 EP1
Pedoman komunikasi efektif yang meliputi : meliputi komunikasi dengan masyarakat , dengan pasien dan keluarga, serta antar staf klinis 1. Komunikasi dengan masyarakat
STD TERKAIT medis Komdis
EP
Komdis dan yanmed Komdis dan yanmed Komkep Komkep KTKL KTKL
MKE
2. Komunikasi dengan pasien dan keluarga
8
-
asuhan dan pelayanan yang disediakan RS
-
Akses terhadap pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit
-
Asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga Penjelasan hasil asesmen, diagnosis dan rencana asuhan
-
Penjelasan hasil asuhan dan pengobatan, termasuk yang tidak diharapkan Persetujuan tindakan kedokteran
TIM AKREDITASI RSUD KAB BULELENG
LINK No. 10 TKRS 3.1 MKE 1 MKE 2 MKE 2 MKE 1.1 MKE 1.1 MKE 2 MKE 8 MKE 9 MKE 9 MKE 9 HPK 2.1 PAB 5.1
EP 4 EP 1 EP 1 EP 3 EP 3 EP 2 EP 1 EP 1 EP 2 EP 4 EP 4 EP 1
ACUAN
CHECK
NO
STANDAR
REGULASI
-
Penjelasan hak dan tanggung jawab untuk berpartisipasi pada proses asuhan
3. Komunikasi efektif antar staf klinis/pemberi klinis/pemberi asuhan
Pelaporan hasil nilai kritis laboratorium Hal-hal kritikal dikomunikasikan di antara profesional pemberi asuhan pada waktu serah terima pasien 4. Informasi yang harus disampaikan disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke seluruh rumah sakit -
5. Penetapan pertemuan di setiap dan antartingkat RS Penetapkan informasi yang harus disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke seluruh rumah sakit dalam pedoman komunikasi efektif, termasuk informsi terkit code blue, code red Penetapan tentang tatacara berkomunikasi berkomunikasi antara pemberi asuhan staf klinis Pembentukan Komite PKRS, termasuk : pedoman kerja dan program
60
MKE 4 EP 1
61 62
MKE 5 EP 1 MKE 6 EP 1
64 65 66 67
SKP 1 EP 1 SKP 2 EP 1 SKP 2.1 EP 1 SKP 3 EP 1
68 69 70 71 72
STD TERKAIT PAB 7.1 PAB 7.1 MKE 9 MKE 1 SKP 2 TKRS 3.2 SKP 2.1 SKP 2.2
EP EP 1 EP 2 EP 5 EP 4 EP 1 EP 2 EP 2 EP 1
MKE 4 TKRS 3.2 TKRS 3.2
EP 1 EP 5 EP 1
MKE 5 MKE 6
EP1 EP 1
ACUAN
SKP
SKP 1
EP 1
SKP 3.1 EP 1 SKP 4 EP 1 SKP 4.1 EP 1 SKP 5 EP 1
Panduan tentang pelaksanaan identifikasi pasien Regulasi tentang komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan, sesuai MKE 1 EP 1 Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis dan hasil dignostik nilai kritis Panduan tentang obat yang perlu diwaspadai, termasuk upaya mencegah kekurang hati2an dalam pengelolaan elektrolit konsentrat Regulasi tentang pengelolan pengelolan elektrolit konsentrat Regulasi tentang pelaksanaan penandaan lokasi operasi dan tindakan Regulasi tentang prosedur time-out Pedoman PPI tentang kebersihan tangan (hand hygiene)
PPI 9
SKP 6 EP 1
Panduan tentang mencegah pasien cedera karena jatuh, meliputi assesmen dan monitoringnya
AP 1.4.1
EP6 EP2 EP 1
PMKP
9
TIM AKREDITASI RSUD KAB BULELENG
PMK 11 2017
CHECK
NO
STANDAR
74 75 76 77
PMKP 1 EP 1 PMKP 1 EP 2 PMKP 2 EP 1 PMKP 2.1 EP 1
78 79 80
PMKP 3 EP 1 PMKP 5 EP 1 PMKP 5.1 EP 1
REGULASI
STD TERKAIT
EP
ACUAN
Pembentukan komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya lengkap dengan uraian tugas Regulasi penetapkan penanggung jawab data di tiap-tiap unit kerja oleh direktur RS
Pedoman PMKP Penetapan sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi pada Pedoman manajemen data dan informasi, termasuk integrasi dengan surveilans PPI Program pelatihan PMKP Regulasi tentang pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran mutu pelayanan Program peningkatan mutu RS, menetapkan indikator mutu RS (), termasuk menetapkan peningkatan mutu prioritas Program evaluasi pelayanan kedokteran (PPK, alur klinis atau protokol) Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit (lihat juga TKRS 11 EP1) Regulasi tentang manajemen dataa termasuk keamanan, kerahasiaan data internal dan eksternal serta bencmark data
81 82
PMKP 6 EP 1 PMKP 7 EP 1
83 84 85
PMKP 7.1 EP 1 PMKP 8 EP 1 PMKP 9 EP 1
86
PMKP 9.1 EP 1
87 88
PMKP 9.2 EP 1 PMKP 9.3 EP 1
89 90
PMKP 10 EP 1 PMKP 12 EP 1
Regulasi tentang sistem manajemen data (lihat PMKP 2.1) Regulasi tentang manajemen datatermasuk validasi data Regulasi tentang sistem pelaporan insiden keselamata n pasien internal dan eksternal (Komite Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes RI) Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam sistem pelaporan insiden keselamat an internal dan eksternal Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem pelaporan insiden keselamata n internal dan eksterna l Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC dalam sistem pelaporan insiden keselamatan internal dan eksternal Panduan tentang budaya keselamat an pasien Program dan regulasi tentang manajemen resiko RS
92 93
MIRM 1 EP 1 MIRM 1.1 EP 1
Pedoman pengorganis asian dan pedoman kerja Unit SIM RS Pedoman tentang pengelolaan data dan informasi RS
MIRM 1.1 PMKP 7 PPI 10 KKS 8 TKRS 1.3 TKRS 1.3 TKRS 4 TKRS 5
EP 1 EP 3
MIRM 1.1 PMKP 7 PPI 10
MIRM
10
TIM AKREDITASI RSUD KAB BULELENG
MIRM 1
EP 1
PMK 82 2013
CHECK
NO
STANDAR
REGULASI -
Sistem manajemen data program PMKP yang terintegra si Manajemen data terintegrasi antara data surveilens dan data indikator mutu
Manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c) a. Meliputi pengumpulan data,pelaporan, analisis, feedback dan publikasi data b. Benchmarking c. Menjamin kerahasiaan dan keamanan data dalam berkontribusi dengan database eksternal Pedoman Pengorganis asian -
94
MIRM 8 EP 1
Pedoman Pelayanan Rekam Medis, meliputi: Pendaftaran pasien rawat jalan, rawat inap dan IGD Upaya mencegah akses bagi yang tidak berhak Program unit rekam medis 95
MIRM 9 EP 1
96 97
MIRM 10 EP 1 MIRM 11 EP 1
98
MIRM 12 EP 1
99
MIRM 13 EP 1
11
Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai hak akses pada berkas rekam medis. Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R) Terdapat regulasi standardisa si kode diagnosis, kode prosedur/t indakan, definisi, simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya. (R) Rekam Medis Rumah Sakit meliputi: - setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis (MIRM 13) - tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam medis (MIRM 9) - individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi (MIRM 13.2) - standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan (MIRM 12) kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses pasien terhadap - pengaturan privasi dan kerahasiaan isi rekam medis (MIRM 14) TIM AKREDITASI RSUD KAB BULELENG
STD TERKAIT PMKP 2.1 PPI 10 PMKP 7
EP EP 1 EP 1 EP 1
MIRM 8 TKRS 9 TKRS 10 ARK 2 MIRM 11 MIRM 8
EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1
ACUAN
PMK 269 2008
PMK 269 2008 MIRM 13 EP 1 MIRM 9 EP 1 MIRM 13.2 EP 1 MIRM 12 MIRM 14
EP 1 EP 1
CHECK
NO
STANDAR
REGULASI -
isi spesifik rekam medis (AP 1, MIRM 13.1), termasuk asesmen awal tentang: risiko nutrisional (AP 1.4) status fungsional termasuk risiko jatuh (AP 1.4.1) o skrining dan asesmen nyeri (AP 1.5) o kerangka waktu penyelesaian rawat jalan (AP 1.2) kerangka waktu penyelesaian penyelesaian gawat darurat (AP 1.3) asesmen tambahan (AP 1.6) asesmen ulang (AP 2) pencatatan rencana asuhan (PAP 2.1 EP 2-5) pencatatan tindakan klinis dan tindakan diagnostik (PAP 2.3) ringkasan pulang (ARK 4.2.1 EP 1 dan MIRM 15)
STD TERKAIT MIRM 13.1
EP EP 1
o
-
pengaturan urutan penyimpanan lembar-lemba r RM (AP 2.1) jangka waktu penyimpanan penyimpanan (MIRM 10) 10) - rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan (MIRM 13.1.1) Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis Terdapat regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang memuat waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan dlam pedoman RM Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi. (R) Pembentukan tim review rekam medis, termasuk: - Pedoman kerja - Program untuk melaksanakan review rekam medis secara berkala Terdapat regulasi mengenai privasi dan kerahasiaa n informasi terkait data pasien dan hak akses terhadap isi rekam medis -
100 101
MIRM 13.1 EP 1 MIRM 13.1.1 EP 1
102
MIRM 13.2 EP 1
103
MIRM 13.4 EP 1
104
MIRM 14 EP 1
106
AP 1 ep 1
AP
Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) 12
TIM AKREDITASI RSUD KAB BULELENG
AP 1.2 AP 1.3 AP 1.6 AP 2 PAP 2.1 PAP 2.3 ARK 4.2.1 MIRM 15 AP 2.1 MIRM 10 MIRM 13.1.1
EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1
ACUAN
CHECK
NO
STANDAR
107 108 109 110 111 112 113
AP 1.2 ep 1 AP 1.3 ep 1 AP 1.4 ep 1 AP 1.4.1 ep 1 AP 1.5 ep 1 AP 1.6 ep 1 AP 2 ep 1
114 115
AP 2.1 ep 1 AP 3 ep 1
116
AP 5 ep 1
117
AP 5.1 EP 1
118
AP 5.3 EP 1 13
REGULASI sesuai MIRM 13.1, termasuk: 1. harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP 1.1 EP 4 2. pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut /non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan 3. pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh regulasi tentang skrining nyeri, termasuk asessmen nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan sesuai populasi regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA dan PPA lainnya untuk evaluasi respons pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut. Rumah sakit menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar RM sesuai MIRM 13 Ada regulasi yang menetapkan PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat sesuai EP 3 dalam bentuk SPK dan RKK (R) 1. Pedoman pengorganisasian unit laboratorium sesuai dengan TKRS 9 EP 1 2. Pedoman pelayanan laboratorium secara terintegras i, termasuk EP 4 dan EP 5 sesuai dengan TKRS 9 EP 1 sesuai dengan TKRS 10 EP 1 - Pelayanan 24 jam - Kerangka waktu penyelesaia n pemeriksaa n laboratori um - Pengelolaan spesimen (AP 5.7) - Penetapan dan evaluasi rentang nilai normal - Penetapan nilai kritis Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesiona l yang kompeten untuk memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang Program manajemen risiko menangani potensi risiko di laboratorium sesuai MFK 2, MFK 5 dan PKPO 3.1 TIM AKREDITASI RSUD KAB BULELENG
STD TERKAIT
AP 5 AP 5.4 AP 5.7 AP 5.8 AP 5.3.2 SKP 2.1
EP
EP 2 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1
ACUAN
CHECK
NO
STANDAR
119
AP 5.3.2 EP 1
120
AP 5.4 EP 1
121
AP 5.5 EP 1
REGULASI ep 2 Regulasi tentang penetapan hasil lab yang kritis termasuk pelaporan dan tindak lanjutnya yang disusun secara kolaboratif Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaia n pemeriksaan laboratorium, termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya evaluasinya sesuai dengan EP 2 program untuk pengelolaan peralatan laboratoriu m (lihat MFK 8), termasuk alat yang tersedia melalui kontrak - Pengelolaan peralatan laboratorium a s/d h
STD TERKAIT
EP
AP 5.5
EP 1
AP 5.9 AP 5.3
EP 1 EP 1
PAP 3
EP 1
ACUAN
a. uji fungsi b. Inspeksi berkala c. Pemeliharaan berkala d. Kalibrasi berkala e. Identifikasi dan inventarisasi inventarisasi peralatan laboratorium f. Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat g. Proses penarikan ( recall ) h. Pendokumentasian Pendokumentasian
Upaya peningkatan mutu Manajemen risiko Regulasi tentang pengelolaan logistik laboratorium, reagensia esensial , bahan lain yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, pembuangan spesimen Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal program mutu laboratoriu m klinik, termsuk AP 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah, termasuk bank darah RS -
122
AP 5.6 EP 1
123
AP 5.7 EP 1
124 125 126
AP 5.8 EP 1 AP 5.9 EP 1 AP 5.11 EP 1
14
TIM AKREDITASI RSUD KAB BULELENG
PP 7 2011 PMK 83 2014 PMK 91 2015 Pedoman pengelolaan bank darah RS (BDRS)
CHECK
NO
STANDAR
127
AP 5.11.1 EP 1
128 129
AP 5.11.2 EP 1 AP 6 ep 1
130
AP 6.1 ep 1
131 132
AP 6.3 ep 1 AP 6.3.1 ep 1
133
AP 6.4 ep 1
134
AP 6.5 ep 1
15
REGULASI regulasi tentang peneetapkan penanggung jawab pelayanan darah dan tranfusi yang kompeten dan berewenang regulasi program kendali mutu, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 1. Pedoman pengorganisasian radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) 2. Pedoman pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) secara terintegrasi termasuk : a. Penjelasan dan persetujuan sebelum prosedur dilakukan b. Kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi c. Sertifikasi radiologi rujukan Regulasi tentang penetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang kompeten dan berewenang untuk memimpin pelayanan RIR DIsertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang program tentang manajemen risiko di RIR sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1 Regulasi tentang : 1. Proses identifikasi dosis maksimum radiasi untuk setiap RIR sesuai ep 2 2. Penjelasan dari radiologi sebelum dilakukan RIR 3. Persetujuan dari pasien/keluarga sebelum dilakukan pemeriksaan RIR 4. Resiko radiasi diidentifikasi sesuai ep 4 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR termasuk waktu penyelesaia n, termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2 program tentang pengelolaan peralatan pelayanan radiodiagnost ik, imajing dan radiologi intervensiona l termasuk alat yang tersedia melalui kontrak : 1. Pengelolaan peralatan radiologi radiologi a s/d h a. Uji fungsi b. Inspeksi berkala c. Pemeliharaan berkala d. Kaliberasi berkala e. Identifikasi dan inventarisasi peralatan radiodiagnostik, Imaging, dan Radiologi Intervensional f. Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat TIM AKREDITASI RSUD KAB BULELENG
STD TERKAIT
AP 6 TKRS 9 TKRS 10 AP 6.3.1 AP 6.4 AP 6.8 EP 6.1
EP
EP 1 EP1 EP1
ACUAN
PMK 780 2008 KMK1014 2008 KMK 1250 2009
EP 1 Per Ka Bapet009
MFK 8 MFK 8.1 AP 6.5 AP 6.7 AP 6.3
CHECK
NO
STANDAR
135 136
AP 6.6 ep 1 AP 6.6 ep 2
137
AP 6.7 ep 1
139
PAP 1 ep 1
140
PAP 2 ep 1
141
PAP 2.1 ep 1
REGULASI
STD TERKAIT
EP
ACUAN
g. Proses penarikan (recall) h. pendokumentasian 2. Upaya peningkatan mutu 3. Program manajemen risiko Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang diperlukan Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 ep 2dan PMKP 6 ep 2 PAP
16
Pelayanan yang seragam dengan memuat butir a) sd e) a. Akses asuhan & pengobatan memadai dan diberikan PPD 24 jam termasuk minggu b. Penggunaan alokasi SD sama untuk kebutuhan pasien dg populasi yang sama c. Pemberian asuhan yang sama, contoh pelayanan anastesi di semua pely RS d. Pasien dg kebutuhan askep sama menerima asuhan keperawatan setara di RS e. Penggunaan regulasi dan form dg metode IAR, assesmen awal-ulang, PPK, CP, M.Nyeri untuk berbagai tindakan antara lain WSD, tranfusi darah, biosi, pungsi dsb Regulasi pelayanan dan asuhan terintegrasi, termasuk : 1. Pengintegrasian Pengintegrasian pelyanan oleh MPP/Case manager 2. Integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir dimaksud dan tujuan a. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien & keluarga b. DPJP sebagai ketua tim PPA c. PPA berkolaborasi dg menggunakan PPK, CP, CPPT d. Discharge Planning terintegrasi e. Asuhan Gizi terintegrasi f. MPP 3. Asessmen dengan metode IAR 4. EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3,4,5 5. Komunikasi antar PPA dan pendukomentasiannya sesuai uraian ep 4 Regulasi rencana asuhan oleh PPA dengan metode IAR, termasuk tentang EP 2,3,4 dan 5 TIM AKREDITASI RSUD KAB BULELENG
PMK 1438 2010
CHECK
NO
STANDAR
142 143
PAP 2.2 ep 1 PAP 2.3 ep 1
144
PAP 3 ep 1
145 146 147
PAP 3.1 ep 1 PAP 3.2 ep 1 PAP 3.3 ep 1
148 149 150 151
PAP 3.4 ep 1 PAP 3.5 ep 1 PAP 3.6 ep 1 PAP 3.7 ep 1
152
PAP 3.8 ep 1
153
PAP 3.9 ep 1
154
PAP 4 ep 1
155
PAP 5 ep 1
Pedoman terapi gizi terintegr asi termsuk ep 2, 3, 4 (lihat PAP 2)
156
PAP 6 ep 1
Regulasi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri, termasuk ep 2, 3, 4, 5 Skrining dan asesmen nyeri serta evaluasinya 17
REGULASI
STD TERKAIT
EP
Regulasi tata cara pemberian instruksi termasuk tentang ep 3 dan 4 Regulasi tentang tindakan klinik dan diagnostik serta lokasi/for m pencatata nnya di rekam medis, termaasuk tentang ep 2, 3 dan4 Regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya serta penetapan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi, termasuk ep 2 dan 4 regulasi pelaksanaan early warning system (EWS). (R) regulasi pelayanan resusitasi regulasi pelayanan darah dan produk darah meliputi butir a) sd f) pada maksud dan tujuan (lihat AP 5.11, 5.11.1, 5.11.2) regulasi asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau pasien koma Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed. Regulasi asuhan pasien dialisis termasuk ep 3 Regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang ( restraint ), ), termasuk tentang informed consentnya dan ep 3 Regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, bantuan, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. Regulasi pelayanan khusus terhadap : 1. pasien yang mendapat kemoterapi 2. atau pelayanan lain yang berisiko tinggi. (R) Pedoman Pelayanan gizi, termasuk upaya mengurangi infeksi (PPI 7.6). Termasuk ep 2, 3, 4, 5, dan 6 (bila diizinkan)
TIM AKREDITASI RSUD KAB BULELENG
ACUAN
PMK 78 2013 Pedoman Pelayanan Gizi RS (PGRS) Pedoman Peyelenggaraan Tim Terapi Gizi di RS AP 1.5
EP 1
CHECK
NO
STANDAR
REGULASI
STD TERKAIT
158
PAP 7.1 ep 1
Hak pasien Edukasi manajemen nyeri Regulasi asesmen awal dan ulang pasien terminal meliputi butir a) sd f) di PAP 7.1 meliputi a) s/d f) - Pelayanan pasien terminal meliputi a. Gejala mual & kesulitan pernafasan b. Faktor yang memperparah gejala fisik c. Manajemen gejala sekarang & respon pasien d. Orientasi spiritual pasien & keluarga e. Keprihatinan spiritual (putus asa, penderitaan, rasa bersalah) f. Status psikologis pasien & keluarga seperti kekerabatan, cara mengatasi, reaksi pasien g. Kebutuhan bantuan / penundaan layanan h. Kebutuhan alternatif pelayanan i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam mengatasi dan potensi reaksi patologis / kesedihan - Pelayanan pasien pada akhir kehidupan - Edukasi keluarga - DNR Regulasi pelayanan pasien dalam tahap terminal meliputi ep 2, 3, 4, 5 dan 6
159
PAB 1 ep 1
Regulasi pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan dalam
160
PAB 2 ep 1
Regulasi tentang : 1. pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang seragam dan terintegrasi di seluruh tempat pelayanan rumah sakit 2. penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi sesuai dengan peraturan perundangan sedasi moderat dan dalam diserti uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sert rencana kegiatan - Pelaksanaan asesmen pra anestesi, pra sedasi - Monitoring status fisiologis - Pemulihan
157
PAP 7 ep 1
EP
HPK 2.5 MKE 10
EP 1 EP 4
PAP 7.1
EP 1
HPK 2.6 MKE 9 HPK 2.4
EP 1 EP 2 EP 1
ACUAN
PMK 37 2014
PAB
18
TIM AKREDITASI RSUD KAB BULELENG
PMK 519 2011 PMK 18 2016
PAB 2.1 PAB 2.1 PAB 2.1
EP 2 EP 3 EP 4
CHECK
NO
STANDAR
161
PAB 2.1 ep 1
162
PAB 3 ep 1
163 164 165
PAB 3.1 ep 1 PAB 3.1 ep 2 PAB 5 ep 1
166 167 168 169
PAB 5.1 ep 3 PAB 6 ep 1 PAB 6.1 ep 1 PAB 7 ep 1
170 171
PAB 7.2 ep 1 PAB 7.3 ep 1
172
PAB 7.4 ep 1
173
PAB 8 ep 1 19
REGULASI - Konversi tindakan Regulasi penetapn pengukuran mutu dan pelaporan insiden keselamata n pasien dalam pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan dalam sesuai dengan TKRS 11 EP 1 Regulasi pelayanan sedasi yang seragam di semua tempat di rumah sakit termasuk untuk PAB 3.2 EP 1 sd 3 Regulasi berpa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan melakukan sedasi Regulasi berpa SPK dan RKK staf anestes i yang melakukan monitoring sedasi Regulasi pelayanan anestesi harus direncanaka n dan didokumentasika n meliputi : 1. teknik anestesi 2. obat anestesi, dosis dan rute Regulasi kewajiban dokter anestesi memberikan edukasi dan mendokumentas ikannya. Regulasi monitoring monitoring selama anestesi dan operasi regulasi pemindahan pasien dari ruang pemulihan Regulasi pelayanan bedah di RS yang meliputi asessmen pra bedah dengan metode IAR, termasuk untuk ep 2 dan 3 - Rencana asuhan berdasarka n hasil asesmen - Penandaan lokasi operasi - Kewajiban membuat laporan operasi - Pelaksanaan surgical safety check list - Pembuatan rencana asuhan pasca operasi - Penggunaan implan Regulasi laporan operasi yang memuat sekurang-kur angnya a) sd h) termasuk ep 3 Regulasi rencana asuhan pasca operasi, meliputi : 1. Rencana asuhan pasca bedah oleh DPJP, bila didelegsikan harus dilakukan verifikasi 2. Rencana asuhan oleh perawat 3. Rencana asuhan oleh PP lainnya sesuai kebutuhan Regulasi penggunaan implan bedah berupa hal-hal yang meliputi a) sd h) pada maksud dan tujuan, termasuk bila dilakukan penarikan kembali Regulasi penetapan jenis pelayanan bedah yang dapat dilaksanaka n.
TIM AKREDITASI RSUD KAB BULELENG
STD TERKAIT PAB 2.1
EP EP 5
PAB 7 SKP 4 PAB 7.2 SKP 4.1 PAB 7.3 PAB 7.4
EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1
TKRS 3.1
EP 1
ACUAN
CHECK
NO
STANDAR
174
PAB 8.1 ep 1
REGULASI
STD TERKAIT
Regulasi penetapan pengukuran mutu dan pelaporan insiden keselamtan pasien dalam pelyanan bedah, sesuai TKRS 11 ep 1 Program mutu pelayanan bedah, meliputi: - Pelaksanaa n asesmen pra bedah - Pelaksanaan penandaan lokasi operasi - Pelaksanaan surgical safety ceck list - Diskrepansi diagnosis pre dan post operasi
EP
PAB 8.1 PAB 8.1 PAB 8.1 PAB 8.1 PAB 8.1
EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5
ARK 1 ARK 1.2
EP 1 EP 1 EP 1 EP1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1
ACUAN
ARK
175
ARK 1 ep 1
Regulasi skrining baik di dalam maupun di luar rumah sakit 1. Skrining pasien di luar dan dalam RS, termasuk ARK 1.2 2. Skrining pasien rawat inap 3. Panduan asesmen - Asesmen awal - Asesmen ulang - PPA yang kompeten dan berwenang - Integrasi asesmen PPA 4. Rencana asuhan oleh DPJP 5. Kontinuitas pelayanan a. Pengaturan pelayanan keperawatan 24 jam b. termasuk perawat operan (hand over) 6. Pengaturan pelayanan DPJP: konsul, rawat bersama dan alih rawat 7. Alur pasien 8. Penundaan dan kelambatan pelayanan 9. Transfer pasien intrahospital 10. Hak pasien dalam pelayanan dan asuhan - Hak dan kewajiban pasien -
20
Mengidentifikas i dan menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
TIM AKREDITASI RSUD KAB BULELENG
AP 1 AP 2 AP 3 AP 4 PAP 2.1 ARK 3.1 MKE 5 SKP 2.2
EP 6
ARK 2.2 ARK 1.3 ARK 3.3
EP 1 EP 1 EP 1
HPK 1 HPK 4 HPK 1.1
EP 1 EP 1 EP 1
UU 44 2009 PMK 69 2014
CHECK
NO
STANDAR
REGULASI -
Simpan rahasia pasien dan menghormati kebutuhan privasi Penyimpanan barang milik pasien Identifikasi populasi pasien dengan risiko kekerasan Hak melaksanakan second opinion Hak mendapat informasi tentang kondisi, diagnosis pasti dan rencana asuhan Informasi kompetensi dan kewenangan PPA Hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
- Hak menolak resusitasi 11. Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan a. setiap pasien harus dikelola oleh dokter penanggung jawab pelayanan b. pengaturan perpindahan DPJP, termasuk perubahan DPJP utama 12. Pemulangan pasien (termasuk kriteria pemulangan yang kompleks 13. Kriteria pasien yang diizinkan pulang sementara (cuti) 14. Kriteria pasien rawat jalan yang kompleks, untuk dibuat Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
15. Pengelolaan AMA (Penolakan Asuhan Medis)
176 177
ARK 1.1 ep 1 ARK 1.2 ep 1
178
ARK 1.3 ep 1
179
ARK 2 ep 1
21
16. Pengelolaan pasien yang meninggalkan RS tanpa pemberitahu an Pedoman pelayanan IGD, termasuk triage berbasis bukti Pedoman pelayanan rawat inap, termasuk: Kemampuan pelayanan rawat inap Skrinning pasien rawat inap Pemulangan pasien rawat inap Regulasi apabila terjadi penundaan dan/atau kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap yang harus disampaikan kepada pasien termasuk pencatatannya Regulasi pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap, menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit ep 7 TIM AKREDITASI RSUD KAB BULELENG
STD TERKAIT HPK 1.2 HPK 1.3 HPK 1.4 HPK 2 HPK 2.1 HPK 2.2 HPK 2.3 ARK 4.4 HPK 2.4 ARK 3.1 ARK 3.2 ARK 3.3 ARK 4 ARK 4 ARK 4.3 MKE 5 ARK 4.4 HPK 2.3 ARK 4.4.1 TKRS 10 TKRS 10 TKRS 3.1 ARK 1.2 ARK 3
EP
ACUAN
EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 3 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 KMK 856 2009
CHECK
NO
STANDAR
180
ARK 2.2 ep 1
181
ARK 2.3 ep 1
182
ARK 3 ep 1
183
ARK 3.1 ep 1
184
ARK 3.2 ep 1
185 186
ARK 3.2 ep 2 ARK 3.3 ep 2
187
ARK 4 ep 1
188
ARK 4 ep 3 22
REGULASI Regulasi proses untuk mengatur alur pasien di rumah sakit termasu k elemen a) s/d g) di maksud dan tujuan. Regulasi kriteria masuk dan keluar : 1. Dirawat intensif, antara lain : ICU, ICCU dan NICU 2. Di unit spesialistik antara lain unit stroke dan ruang perawatan paliatif 3. Lain-lain misalnya untuk riset atau program-program lain Untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif, serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup ( quality of life) termasuk dokumentasinya. Regulasi perencanaan pemulangan pasien (P3)/dicscah rge planning termasuk ktriteria pasien yang membutuhkan P3 (liht ARK 4 ep 1) Regulasi MPP dan proses dan pelaksana an untuk mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan, sbg asuhan pasien terintegrasi yang berpusat pada pasien termasuk : 1. Penetapam MPP yang bukan PPA akif, penuh waktu di tempat kerja 2. Ketentuan tentang MPP sesuai PAP 2 Regulasi tentang DPJP yang mrliputi : 1. Penetpan DPJP sebagai team leader yang melakukan koordinasi asuhan inter PPA dan bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien. 2. Bila kondisi/penyakit psien membutuhkan lebih dari 1 DPJP , ditetapkan DPJP Utma (EP4) yang berperan sebagai koordinator mutu dan keselamatan pasien antar DPJP dan PPA Regulasi DPJP bila terjadi perpindahan perpindahan DPJP [ergantian DPJP utama. Regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit termasuk penetapan form transfer yang meliputi ep 2 sd ep 7 Regulasi tentang pemulangan yang meliputi : 1. Kriteria pemulangan pasien 2. Kriteria pasien yang memerlukan P3/ discharge planning 3. Kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan asuhan 4. Penetapan form ringksan pulang (ARK 4.2) yang harus dibuat DPJP sebelum pasien pulang (ARK 4.2.1) Regulasi yang menetapkan kriteria pasien yang diizinkan untuk kelur meninggalkan RS selama peride TIM AKREDITASI RSUD KAB BULELENG
STD TERKAIT
EP
ACUAN
Kep Dirjen BUK Juknis Penyelenggaraan Pelayanan ICU KMK 1778 2010 KMK 834 2010
CHECK
NO
STANDAR
189
ARK 4.3 ep 1
190 191 192
ARK 4.3 ep 2 ARK 4.3 ep 3 ARK 4.4 ep 1
193
ARK 4.4.1 ep 1
194
ARK 5 ep 1
195
ARK 5 ep 4
196
ARK 6 ep 1
23
REGULASI waktu tertentu Regulasi pasien rawat jalan yang asuhannya kompleks meliputi : 1. Kriteria diagnosis yang kompleks 2. Kriteria asuhan yang kompleks 3. Kriteria yang memerlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) 4. Cara penyimpanan PMMRJ agar mudah ditelusur dan di review (ep2) 5. Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP (ep3) Sesuai ep 1 Sesuai ep 1 Regulasi pengelolaan pasien rawat jalan dan rawat inap meliputi : 1. Menolak rencana asuhan medis (AMA) 2. Keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien (APS) sesuai HPK 2.3 3. Penghentian pengobatan Regulasi pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitah uan (melarikan diri). Panduan rujukan termasuk meliputi : 1. Kewajiban RS mencari faslitas pelayanan kesehtan yang sesuai kebutuhan pasien 2. Staf yang bertanggung jawab dalam proses pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai ARK 5.1 ep 1 3. Proses rujukan untuk memastikan pasein pindah dengan aman (ARK 5.1 ep 2, 3, 4 dan ARK 5.2 ep 1) Regulasi kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan yang sering dirujuk Panduan transport asi pasien meliputi : 1. Asesmen kebutuhan transportasi dan peralatan kesehatan sesuai dengan kondisi pasien termasuk pasien rawat jalan 2. Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan kondisi pasien 3. Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI 4. Penanganan pengaduankeluhan dalam proses rujukan TIM AKREDITASI RSUD KAB BULELENG
STD TERKAIT
ARK 5
EP
EP 1
ACUAN
PMK 001 2012
CHECK
NO
STANDAR
REGULASI
STD TERKAIT
EP
ACUAN
HPK
197
HPK 1 ep 1
Hak dan kewajiban pasien dan keluarga
198 199 200 201 202
HPK 1.2 ep 1 HPK 1.3 ep 1 HPK 1.4 ep 1 HPK 2 ep 1 HPK 2.1 ep 1
203
HPK 2.2 ep 1
204 205 206 207 208 209
HPK 2.4 ep 1 HPK 2.5 ep 1 HPK 2.6 ep 1 HPK 3 ep 1 HPK 4 ep 1 HPK 5 ep 1
Regulasi tentang kewajiban simpan rahasia pasien dan menghormati kebutuhan privasi pasien. Regulasi penitipan barang milik pasien Regulasi identifikasi dan melindungi populasi pasien yang rentan terhadap risiko kekerasan Regulasi tentang mendorong partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan Regulasi pemberin informasi semu aspek asuhan dan tindakan medis serta DPJP dan PPA yang memberi asuhan Regulasi proses untuk menjawab pertanyaan informasi kompetensi dan kewenangan dari PPA sesuai dengan KKS 10, 12, 14 dan 17 Regulasi pasien menolak pelayanan resusita si, menunda atau melepas bantuan hidup dasar Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri, sesuai dengan PAP 6 ep 1 Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan sesuai dengan PAP 7 ep 1 Regulasi tentang penanganan pengaduan pasien/kelua rga Regulasi pemberian informasi informasi tentang hak pasien dan keluaarga kepada setiap pasien sesuai HPK 1 ep 1 Regulasi tentang general consent
210 211 212 213
HPK 5.1 ep 1 HPK 5.2 ep 1 HPK 5.3 ep 1 HPK 6 ep 1 24
Persetujuan harus diberikan sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum anestesi/termasuk anestesi/termasuk sedasi, pemakaian darah, produk darah dan pengobatan risiko tinggi lainnya Proses dan siapa yang tanda tangan Pasien dan keluarga belajar tentang risiko dan komplikasi komplikasi untuk persetujuan tindakan kedokteran General consent for treatment Regulasi persetujuan khusus/persetujuan khusus/persetujuan tindakan kedokteran (informed consent ). ). Regulasi tentang memperoleh (informed consent ). ). Regulasi penetapan individu yang tanda tangan pada informed consent bila bila pasien tidak kompeten Pedoman tentang tanggung jawab pimpinan rumah sakit atas perlindungan terhadap pasien yang digunakan sebagai subjek penelitian TIM AKREDITASI RSUD KAB BULELENG
HPK 1 HPK 4
EP 1 EP 1
UU 44 2009 PMK 69 2014
HPK 5.1
PMK 290 2008
HPK 5.2
EP 1 EP 1 EP 3 EP 1
HPK 5.3 MKE 9 HPK 5
EP 1 EP 4 EP 1
HPK 6.1 HPK 6.2
Deklarasi Helsinki
CHECK
NO
STANDAR
REGULASI
214
HPK 6.1 ep 1
215 216 217 218
HPK 6.2 ep 1 HPK 6.4 ep 1 HPK 7 ep 1 HPK 8 ep 1
219 220
HPK 8.1 ep 1 HPK 8.2 ep 1
221
PKPO 1 ep 1
222 223 224
PKPO 2 ep 1 PKPO 2.1 ep 1 PKPO 2.1.1 ep 1
STD TERKAIT HPK6.4 HPK 7
Regulasi mekanisme penelitian yang memastikan ketaatan terhadap peraturan perundang-und angan dan syarat profesi dalam penelitian. Regulasi proses pemberian informasi dan pengambilan keputusan untuk penelitian klinis Regulasi inform consent penelitian Regulasi tentang komite untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di RS Pedoman tentang donasi dan tranplatas i organ/jar ingan lain sesuai peaturan perundang-undan gan agama serta nilai budaya setempat yang meliputi : 1. Proses mendorong kelurga untuk mendonasikan organ/jaringan lain 2. Pengawasan donasi dan t ranplatasi organ/jaringan organ/jaringan lain 3. Proses mendapatkan persetujuan Sesuai dengan HPK 8 ep 1 Sesuai dengan HPK 8 ep 1
EP
HPK 8.1 HPK 8.2
ACUAN
PMK 37 2014
PKPO
25
Regulasi organisasi pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang menyeluruh Pedoman Pengorganisasian Pedoman Pelayanan Farmasi SK Pembentukan komite/paniti a farmasi dan terapi Regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai Regulasi pengadaan bila stok kosong/tidak kosong/tidak tersedia sesuai ep 1. Pengadaan sediaan farmasi - Pengelolaan logistik laboratorium, reagensia dan bahan lain yang diperlukan - Pengelolaan film x ray dan bahan lain yang diperlukan 2. Penyimpanan Penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai 3. Tata kelola bahan berbahaya, serta obat narkotik dan psikotropika psikotropika 4. Larangan penyimpanan penyimpanan elektrolit konsentrat di rawat inap (PKPO 3.2) 5. Penyimpanan Penyimpanan khusus sesuai a s/d e 6. Pengelolaan obat emergensi
TIM AKREDITASI RSUD KAB BULELENG
PMK 72 2016 PMK 30 2017
PKPO 2.1.1 EP 1 AP 5.6 EP 1 AP 6.6 EP 1 PKPO 3 EP 1 PKPO 3.1 EP 1 PKPO 3.2 EP 1 PKPO 3.3 EP 1 PKPO 3.4 EP 1
CHECK
NO
STANDAR
REGULASI 7. Penarikan kembali 8. Penyiapan penyerahan obat yang seragam
225
PKPO 3 ep 1
226 227 228
PKPO 3.1 ep 1 PKPO 3.2 ep 1 PKPO 3.3 ep 1
229 230 231
PKPO 3.4 ep 1 PKPO 3.5 ep 1 PKPO 4 ep 1
232
PKPO 4.1 ep 1
26
9. Verifikasi sebelum penyerahan obat 10. Pemberian obat dan pengobatan oleh pasien 11. Pemantauan terapi obat 12. Upaya keselamatan Pedoman pengelolaan B3
Pedoman pengaturan bahan berbahaya/narkotika/psiko berbahaya/narkotika/psikotropika tropika sesuai ep Regulasi proses larangan penyimpanan penyimpanan elektrolit konsentrat sesuai ep Pedoman penyimpanan obat khusus butir a s/d e a) Produk nutrisi b) Obat dan bahan radioaktif c) Obat yang dibawa pasien sebelum RI mungkin bersiko thd keamanan d) Obat program atau bantuan pemerintah/ pihak lain e) Obat yang digunakan untuk enelitian Pedoman pengelolaan obat emergensi di unit-unit layanan sesuai ep Regulasi penarikan kembali dan pemusnahan sediaan farmasi sesuai ep Pedoman peresepan/ permintaan obat dan instruksi pengobatan sesuai ep Pedoman/pandu an syarat elemen kelengkapan sesuai butir a s/d g dan langkah-langka h untuk menghindari kesalahan pengelolaan peresepan sesuai ep
TIM AKREDITASI RSUD KAB BULELENG
STD TERKAIT PKPO 3.5 PKPO 5 PKPO 5.1 PKPO 6.1 PKPO 6.2 PKPO 7 PKPO 7. 1 PKPO 3.1 MFK 5
EP EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1
PKPO 4 PKPO 4.1
EP 1 EP 1
ACUAN
PP 74 2001 PP 101 2014 Permen LH 30 2009 Permen LH 14 2013
CHECK
NO
STANDAR
REGULASI
STD TERKAIT
a. Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan persyaratan atau elemen penting kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan. Persyaratan atau elemen kelengkapan paling sedikit meliputi a sampai dengan d pada maksud dan tujuan. data identitas pasien secara akurat (dengan stiker); b. elemen pokok di semua resep atau permintaan obat atau instruksi pengobatan; c. kapan diharuskan menggunakan nama dagang atau generik; d. kapan diperlukan penggunaan indikasi seperti pada PRN ( pro pro re nata atau “jika perlu”) atau instruksi pengobatan lain; e. jenis instruksi instruksi pengobatan yang yang berdasar atas berat berat badan seperti untuk anak-anak, anak-anak, lansia yang rapuh, dan populasi khusus sejenis lainnya;
233
PKPO 4.2 ep 2
234 235 236 237
PKPO PKPO PKPO PKPO
238 239 240
PKPO 6.2 ep 1 PKPO 7 ep 1 PKPO 7.1 ep 1
f. kecepatan pemberian (jika berupa infus); g. instruksi khusus, sebagai contoh: titrasi, tapering, rentang dosis. Regulasi pembatasan jumlah resep/juml ah pemesanan obat oleh staf medis yang mempunyai kewenanangan Pedoman penyiapan dan penyerahan obat Regulasi keseragaman sistem penyiapan dan penyerahan obat di RS Regulasi staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat (RKK & SPK) Regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat sesuai a s/d e a) Identitas pasien b) Nama obat c) Dosis d) Rute pemberian e) Waktu pemberian Regulasi pengobatan sendiri oleh pasien Regulasi pemantuan dan pencatat an efek obat dan ESO Regulasi medication safety
241
PPI 1 ep 1
Regulasi komite/tim PPI dilengkapi uraian tugasnya
5 ep 1 5.1 ep 1 6 ep 1 6.1 ep 1
PPI
27
TIM AKREDITASI RSUD KAB BULELENG
KKS 10
EP
ACUAN
CHECK
NO
STANDAR
REGULASI
STD TERKAIT
EP
Pedoman PPI meliputi: 1. Pelaksanaan surveilans
PPI 1.1
EP 1
PPI 6 PPI 1.1 PPI 7
EP 1 EP 1 EP 1
PPI 7.1
EP 1
PPI 7.2.2 PPI 7.5 PPI 8 PPI 8.1 PPI 8.3 PPI 9
EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1
TKRS 1.1
EP 1
PPI 5 MFK 3 PPI 6 PPI 6.1 PI 6.2
EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1
2. Angka infeksi yang akan diukur
242 243 244 245
246
3. Sistem pelaporan IPCN kepada Ketua Komite PPI 4. Menetapkan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif, serta strategi menurunkan risiko 5. Menetapkan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan, serta strategi menunrukan risiko 6. Penetapan batas kadaluarsa dari alkes yang digunakan kembali 7. Pengelolaan benda tajam 8. penempatan pasien immunocompromised 9. transfer dan penempatan pasien infeksi airborne/ruang isolasi 10. bila terjadi outbreak 11. teknik cuci tangan Regulasi penetapan IPCN dilengkapi uraian tugasnya Regulasi penetapan IPCLN dilengkapi uraian tugasnya Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI. 1. Program PPI 2. PROGRAM kesehatan dan keselamatan staf sesuai KKS8.2 ep 1 Catatan : Porgran 1 dan 2 sudh sesuai ilmu pengetahuan PPI terkini dan ada sasaran/target penurunn infeksi Program PPI a) s/d g) dan kesehatan kerja, termasuk:
PPI 2 ep 1 PPI 3 ep 1 PPI 4 ep 1 PPI 5 ep 1
Pelaksanaan surveilans Investigasi dan analisis risiko infeksi Asesmen risiko infeksi
PPI 6 ep 1 28
TIM AKREDITASI RSUD KAB BULELENG
ACUAN PMK 27 2017 KMK 270 2007 Pedoman surveilans infeksi RS
CHECK
NO
STANDAR
247
PPI 7 ep 1
248
PPI 7.1 ep 1
249
PPI 7.2 ep 1
250
PPI 7.2.1 ep 1
251 252
PPI 7.3 ep 1 PPI 7.3.1 ep 1
253 254 255 256 257
PPI 7.4 ep 1 PPI 7.5 ep 1 PPI 7.6 ep 1 PPI 7.7 ep 1 PPI 7.7.1 ep 1 PPI 8
REGULASI
EP
Regulsi penetapan resiko imfeksi pada prosedur dan proses suhan invasif (ICRA- prosedur dan proses suhan invasif) seperti pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal dll Regulasi penetapkan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang beserta strategi pencegahannya Pedoman sterilisa si termasuk desinfeksi di RS Penetapan batas kadaluarsa dari alkes yang digunakan kembali Regulasi penetapan batas keedaluwars a bahan medis habis pakai termasuk penetapan perbekalan farmasi/peralatan single use yang dilakukan re-use Regulasi unit kerja linen/ laundry atau penanggung jawab bila dilakukan dengan kontrak (outsourcing) Pedoman pelayanan dan pengorganis asian unit laundry Catatan : Bila pengelolaan linen pihak ke-3 maka regulasi termasuk regulasi yang dimiliki pihak ke-3 mulai dari pengmbialn linen dari RS, pencucian dan [engiriman kembali linen ke RS Pedoman pengelolaan limbah rumah sakit Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum Pedoman pelayanan gizi, termasuk upaya mengurangi risiko infeksi (PAP 4) Pedoman pengendalian mekanis dan teknis, termasuk ICRA (MFK 4.1) Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi ( infection control risk assessment /ICRA) /ICRA) bila ada renovasi, konstruksi dan demolisi Pedoman PPI RS, termasuk penempatan pasien immunocompromised (PPI 8), transfer dan penempatan pasien infeksi airborne/ruang isolasi (PPI 8.1) bila terjadi outbreak (PPI 8.3) teknik cuci tangan (PPI 9)
258 259
PPI 8 ep 1 PPI 8.2 ep 1
Regulasi penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien yang mengalami imunitas rendah Regulasi penempatan pasien infeksi “air “air borne” borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
260
PPI 8.3 ep 1
Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi ledakan pasien ( outbreak ) penyakit infeksi air borne
kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). mekanik). (lihat PPI 8 ep1 dan PPI 8.1 ep 1)
29
STD TERKAIT
TIM AKREDITASI RSUD KAB BULELENG
PPI 7.2.2
EP 1
PAP 4 MFK 4.1
PPI 8 PPI 8.1 PPI 8.3 PPI 9 SKP 5
EP 1 EP 1
ACUAN
CHECK
NO
STANDAR
261 262 263
PPI 9 ep 1 PPI 9.1 ep 1 PPI 10 ep 1
264
PPI 11 ep 1
REGULASI
STD TERKAIT
Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan alat pelindung diri Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu. (lihat PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1 Program pelatihan dan edukasi tentang PPI
EP
ACUAN
KKS 8
MFK
265
MFK 2 ep 1
266
MFK 3 ep 1
267
MFK 4 ep 1
268 269 270 271
MFK 4.1 ep 1 MFK 5 ep 1 MFK 5.1 ep 1 MFK 6 ep1
272 273 274
MFK 7 ep1 MFK 7.2 ep1 MFK 8 ep 1
275 276
MFK 8.1 ep 1 MFK 9 ep 1 30
1. Program manajemen resiko fasilits dan lingkungan meliputi resiko yang ada a) sd f) dimaksud dan tujuan 2. Panduan peninjauan dan pembeaharuan program-porgram tsb bila terjadi perubahan lingkungan RS, terjadi insiden baru/sekurang-kurangnya setahun sekali 3. Panduan tentang tenant/penyewa tenant/penyewa lahan tsb wajib mematuhi semua aspek program manajemen fasilitas dan lingkungan yang teridentifikasi pada maksud dan tujuan butir a) sd d) Pembentukan unit/komite K3RS Pedoman Kerja K3RS Program (terkait juga dengan PPI 1, PPI 5) Regulasi : 1. Pedoman pengorganisasian unit kerja yang bertanggung jawab thd keselamtan dan keamanan 2. Program keselamtan dan keamanan RS Panduan asesmen risiko prakonstruksi Regulasi pengelolaan bahan B3 dan limbhnya termasuk MFK 5.1 ep 1 Regulasi sesuai MFK 5 ep 1 1. Regulasi manajemen disaster RS 2. Regulasi adanya ruang dekontaminasi dlm pedoman pelyanan IGD sesuai MFK 6 ep 4 Regulasi proteksi kebakaran Regulasi penetapan RS sbg kawasan bebas rokok Pedoman pemeliharaan peralatan medis, termasuk pemantauan dan tindakan re-call , pelaporan insiden Regulasi pemantauan dan penarikan kembali ( re-call) peralatan medis (PAB 7.4) Regulasi pengelolaan sistem utilitas TIM AKREDITASI RSUD KAB BULELENG
PMK 66 2016
CHECK
NO
STANDAR
REGULASI
277 278 279 280 281
MFK 9.1 ep 1 MFK 9.2 ep 1 MFK 9.2.1 ep 1 MFK 9.3 ep 1 MFK 10 ep 1
Pedoman pengelolaan inventaris, termasuk laboratori um (AP 5.5) Pedoman pengelolaan sistem utilitas, termasuk uji joba bila gagal (MFK 9.2.1) Regulasi uji coba sumber air bersih dan listrik alternati ve Panduan pengelolaan air bersih Regulasi sistem pelaporan data insiden/kej adian/kecelak aan setiap program manajemen risiko fasilitas .
282
MFK 11
Program pelatihan MFK PEDOMAN UPAYA KESELAMATAN (PMKP 9) DAN MANAJEMEN RISIKO (PMKP 12, MFK 3) A. KESELAMATAN PASIEN Pedoman PMKP (TKRS 4 dan PMKP 2) KESELAMATAN ATAS RISIKO INFEKSI keselamatan atas risiko infeksi (PMKP 9, PPI 5, PPI 7, PPI 7.1) manajemen risiko untuk menangani potensi risiko di laboratorium (AP 5.3 dan AP 5.5) manajemen risiko untuk menangani potensi risiko di penyediaan makanan (PAP 4) penetapan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif (PPI 7) risiko tertusuk benda tajam (PPI 7.5) KESELAMATAN LINGKUNGAN keselamatan lingkungan (PMKP 9, MFK 2 dan 4) sistem pelaporan data insiden/kejadian/ insiden/kejadian/ kecelakaan setiap program manajemen risiko fasilitas (MFK 10) KESELAMATAN KERJA regulasi kesehatan dan keselamatan staf penanganan kekerasan di tempat kerja risiko tertusuk benda tajam (PPI 7.5) risiko kesehatan kerja karena terpapar infeksi (PPI 5) dan (AP 6.3) risiko radiasi (AP 6.3)
STD TERKAIT AP 5.5
EP
ACUAN
KKS 8.2 KKS 8.2 PPI 7.5 PPI 5 AP 6.3 AP 6.3
EP 1 EP 1
PMK 66 2016
Standar 1
EP 1
KMK 1051 2008
PROGRAM NASIONAL
283
Standar 1 ep 1 31
1. Regulasi pelaksanan PONEK 24 jam TIM AKREDITASI RSUD KAB BULELENG
CHECK
NO
STANDAR
REGULASI
284
Standar 1.1 ep 1
285
Standar 2 ep 1
286
Standar 3 ep 1
287
Standar 3.1 ep 1
288 289
Standar 3.3 ep 1 Standar 4 ep 1
290
Standar 4.1 ep 1
291 292
Standar 5 ep 1 Standar 5 ep 2
293
Standar 5.1 ep 1
294
IPKP 2 ep 1
295
IPKP 5 ep 1
STD TERKAIT
2. Program PONEK 1. Regualsi penetapan Tim PONEK dilengkapi urgasnya 2. Program kerja Tim PONEK Regulasi pelayanan penanggulangan HIV/AIDS Rencana penanggulangan HIV/AIDS dalam perencanaan RS 1. Regulasi pelaksananan penanggulangan TB 2. Regulasi penanggulangan TB dengan strategi DOTS 1. Regulssi penetapan tim DOTS TB dan urgasnya 2. Program kerja tim DOTS TB
Panduan praktek klinis TB Regulasi pengendalian resisten si antimikroba di RS 1. Panduan penggunaan antibiotik profilaksis & terapi di RS 2. Program pengendalian resistensi antimikroba RS Bukti penetapan komite/ Tim PPRA yang dilengkapi urgas, tanggung jawab dan wewenangnya Regulasi penyelenggara an pelayanan geriatri di RS sesuai dengan tingkat jenis layanan 1. Regulasi penetpn Tim Terpadu Geriatri dan urgasnya 2. Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri Regulasi edukasi sbg bagian dari pelayanan kesehatan warga lanjut usia di Masyarakat Nerbasis Rumah Sakit (Hospital Community Geriatric Service) IPKP
32
Regulasi semua jenis pendididkan klinis yng ada di RS yng mengatur pengelolaan dan pengawasan proses pendidikan yng buat secar kolaboratif Regulasi tingkat supervisi utk semua tingkat dan jenis pesert pendidikn klinis, termasuk penetapan frekuensi supervisi untuk setiap pendidikn klinis
TIM AKREDITASI RSUD KAB BULELENG
EP
ACUAN
Standar 1.1 Standar 2
EP 1 EP 1
Standar 2 Standar 3
EP 2 EP 1
Standar 3.3
EP 1
KMK HK. 02.02/MENKES/305/2 014 PMK 5 2014
Standar 4
EP 1
PMK 8 2015
Standar 4.1 Standar 5
EP 1 EP 1
PMK 21 2013 KMK 1507 2005 PMK 67 2016
PMK 79 2014
CHECK
