Identifikasi Risiko di dalam Rumah Sakit (TIPE INSIDEN NPSA) A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 C 1 2 3 4
AKSES : Ranap, Rajal, IGD Pasien Keluar–tertunda Pasien Keluar– tidak tepat Pasien Keluar – ditolak Gagalnya “Discharge Planning” Keterlambatan “Discharge Summary” Pasien Pulang Sendiri Gagal untuk follow up Kehilangan janji Gagal mengarahkan Kekurangan / terlambat menyediakan tempat tidur (umum) Kekurangan / terlambat menyediakan tempat tidur (high dep) Pemindahan – terlambat / gagal Transportasi yang tidak pantas Transportasi – terhambat / gagal Lain – lain KECELAKAAN : Semua Instalasi/ unit Tersetrum Terpapar subtansi berbahaya Terpapar radiasi Terpapar asbestos Pergerakan dan perawatan Pergerakan dan perawatan – pasien Pergerakan dan perawatan – bukan pasien Pergerakan dan perawatan – fasilitas Terkena benda yang jatuh Terkena panas/dingin Terkena kendaraan yang bergerak Tergelincir/tersandung/terjatuh Tergelincir / tersandung / terjatuh di level yang sama Tergelincir / tersandung / terjatuh dari atas ke bawah Kecelakaan lalu lintas Terkena perabotan dan perlengkapan Lain-lain BANGUNAN DAN UTILITAS : Semua Instalasi / Unit Dinding rusak Lantai rusak Pipa bocor Gas bocor
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Bau limbah pembuangan Pintu terkunci/ tidak dapat berfungsi dengan baik Peralatan rusak Pintu rusak Kegagalan Bleep system Kegagalan perangkat / peralatan Terhambat / gagal untuk mnyediakan alat kepada pengguna Kegagalan IT / Telekomunikasi Kekurangan/tidak tersedianya peralatan Kesalahan pengguna saat menggunakan peralatan Memakai peralatan / perangkat yang salah Tidak memeriksa peralatan / persediaan secara lengkap Kegagalan / terhambatnya sistem pengumpulan / penerimaan Cacat prodak / persediaan Barang jatuh Lain lain DIAGNOSA KLINIS DAN PERLAKUAN KLINIS : Ranap, Rajal, IGD, Penunjang ( Ro, Lab, Gizi, Lau, HD) Terhambat / sulit dalam memperoleh bantuan klinis Terlambat memperoleh “Bleep holder “ atau memanggil staff Diagnosa – Terhambat / Gagal Kekurangan / terhambatnya menyediakan physician yang sesuai Diagnosa – Salah Perlakuan – terlambat / gagal dalam menyadari Perlakuan – terlambat / gagal dalam memantau Perlakuan – gagal / tidak tepat Perlakuan – gagal untuk menghentikan Salah mengidentifikasi pasien Reaksi transfusi darah Error pada komponen transfusi darah / darah Salah dalam membuang Terlambat / masalah dalam memperoleh darah Scan / X-ray / Specimen – tidak mencukupi / tidak lengkap Scan / X-ray / Specimen – tidak diberi label Scan / X-ray / Specimen – Salah Scan / X-ray / Specimen – Hilang Scan / X-ray / Specimen – tidak terbaca Form permohonan uji – tidak ada / tidak lengkap Uji – gagal / terlambat untuk dilakukan Hasil uji / hasil laporan – gagal / terlambat di interpretasi Hasil uji / hasil laporan – salah Hasil uji / hasil laporan – gagal / terlambat diterima Hasil uji / hasil laporan – hilang
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 F 1 2 3 4 5 6 G 1 2 3 4 5 H 1 2 3 4 5 6
Hasil uji / hasil laporan – tidak diberi label Error dalam pemberian makanan Salah dalam menyiapkan Salah asupan Makanan berbahaya Terlambat Perlakuan paksaan dari dokter Tidak menyebutkan dokter secara spesifik Kode biru Gunting tertinggal didalam linen Lain – lain KOMUNITAS (K3, Ranap, Rajal, Perkantoran, CSSD, Anjing / Tikus / hewan pemukiman / dan lainnya Lokasi staff yang tidak diketahui Kerusakan mobil Lingkungan yang tidak higienis Lingkungan yang tidak aman Support yang tidak memadai Lainnya Terlambat / gagal untuk memberikan bantuan sosial Terlambat / gagalnya LSM / instansi untuk memberikan bantuan Gagalnya residential care home untuk menyediakan bantuan/perawatan MASALAH KEUANGAN (keuangan, kasir, perencanaan) Salah estimasi biaya Pengeluaran double Perbedaan tarif antara nota dengan sistem Salah menginput/mencatat nota pengeluaran Transaksi tidak di input/ dicatat Lainnya MASALAH KEBAKARAN ( Semua unit) Kebakaran ( Kejadian kecelakaan) Alarm kebakaran salah Kebakaran ( Kesengajaan ) Peralatan pemadam kebakaran tidak berfungsi Lainnya PENGONTROLAN INFEKSI ( CSSD, Ranap, Rajal, HD, K3, Gagal sterilisasi atau kontaminasi Gagal dekontaminasi peralatan (laundry) Infeksi –Infeksi silang / infeksi dari perawatan Infeksi – Luka Lingkungan klinis yang tidak aman / tidak tepat Masalah limbah klinis yang tidak aman (K3, Ranap,
7 8 9 10 11 12 13 I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 J 1 2 3 4 5 6 7 8 9 K 1 2 3 4 5 L 1 2 3 4
Terpapar cairan tubuh Cedera / tertusuk jarum suntik Cedera / tertusuk jarum suntik yang kotor Cedera / tertusuk jarum suntik yang bersih Tergores benda tajam – bukan needlestick (semua unit) Penyakit yang harus dilaporkan Lainnya INFORMATION Gagal memperoleh persetujuan Rekam pelayanan kesehatan Tidak mengakses ke dokumentasi medis Pelanggaran yang dirahasiakan Salah rekaman tindakan kesehatan mental Rekam Pelayanan medik – terlambat memberikan Rekam Pelayanan medik – tidak diberi label Rekam Pelayanan medik – tidak diberi tanda tangan / tanggal Rekam Pelayanan medik – salah memberikan Rencana pelayanan / penaksiran Rujukan – hilsng / tidak lengkap/ tidak terbaca Error dalam mencatat perjanjian Salah meletakkan dokumentasi Lainnya KEAMANAN IT Serangan virus Software illegal Kompromised data Kehilangan data Kehilangan / pencurian data E-mail Pelanggaran yang ditutup-tutupi Internet tidak dapat digunakan Anti virus kadarluarsa Lainnya PENANGANAN KELAHIRAN Menerima neonatal yang tidak diharapkan di SCBU Kelahiran trauma (lain) Terlambat 15 menit mendatangkan dokter anak Tidak terdiagnosa kelahiran abnormal Lainnya OBAT Resep Resep tidak terbaca Resep salah atau tidak lengkap Tidak ada tanda tangan
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
Alergi tidak ditulis Memberikan Obat Label error Salah obat / jumlah Salah kuantitas Terlambat / bermasalah dalam memperoleh obat Kadaluarsa / Obat rusak Administrasi Salah Pasien Salah obat Salah dosis Salah formulasi Salah menetapkan frekuensi / waktu / kadar Salah rute Obat dihilangkan Obat kadaluarsa Alergi dicatat tetapi perlakuan tetap diberikan Administrasi tidak dicatat Pemantauan dan Anjuran Reaksi obat yang merugikan Salah / hilang anjuran lisan / tertulis Gagal memantau teraphy / efek samping Pasien gagal mengikuti petunjuk Keamanan Obat Obat didapatkan dari pencurian atau penipuan Masalah pengontrolat obat-obatan Masalah pengiriman obat Salah penyimpanan Obat hilang / tidak terhitung Obat tidak diberikan Masalah kunci obat Tak diawasi Lainnya Pasien dipindahkan atau dipulangkan Masalah box MAR CHART atau MDS ( cth : Dosset) Salah mengidentifikasi Lainnya
1 2 3 4
ORGANISASI Masalah Lingkungan Banjir Polusi Minyak Polusi cairan
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
M
5 6 7 8 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Masalah makanan Kegagalan pelayanan (pencahayaan / power / pemanas dll.) Kegagalam sistem “On Call” Lainnya MASALAH KEAMANAN (RT, HPI, Adanya pengacau Pencurian Pencurian peralatan milik staff Pencurian barang milik rumah sakit Pencurian barang milik pasien Pencurian kendaraan staff / bagian kendaraan Pencurian kendaraan pinjaman / bagian kendaraan Orang hilang Perusakan Lingkungan tidak aman – ( termasuk keamanan pribadi) Properti hilang atau salah meletakkan Anggota staff gadungan Kerusakan yang tidak disengaja Penggelapan, kecurangan atau Penipuan Laporan yang dibuat-buat Lainnya Alarm keamanan yang salah MASALAH PENGGUNAPELAYANAN (ranap, rajal, Ok, Ro, HD, Reaksi alergi Dekubitus ( luka akibat penekanan pada kulit karena terlalu lama berbaring) Dekubitus didalam perawatan Dekubitus dari tempat lain Terlambat / gagal untuk memulai Cardio Pulmonary Tidak dilakukan perintah resusitasi Kematian yang mencurigakan Masalah yang berhubungan dengan martabat pasien Penggunaan alkohol dan obat yang ilegal Masalah Torniket Masalah pengantar pasien Bunuh diri Usaha bunuh diri Serangan penyakit secara tiba-tiba Pemasangan infus Bengkak Lebam Lainnya
P 1 2 3 4 5 6 Q 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 R 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
MASALAH STAFF Level yang tidak mencukupi Rekap jabatan / kemampuan yang tidak memadai Kompetensi concern over Supervisi yang tidak memadai Berperilaku di luar seharusnya Lainnya MASALAH PEMBEDAHAN / RUANG OPERASI List detail Ruang operasi salah Terlambat untuk memindahkan ke daftar Persiapan sebelum operasi tidak lengkap Terbakarnya alat diathermy Masalah Torniket Salah letak tanda operasi Ada kesalahan dalam melakukan operasi Salah menyeka atau salah menghitung instrumen Thrombosis vena dalam tidak profilaksis Tidak ada rencana kembali ke ruang operasi Penerimaan akut tidak diharapkan Tidak lengkap persiapan setelah operasi pasien Kardiak ares di OT Perbedaan diagnosa antara Sebelum dan sesudah operasi Kejadian merugikan selama pemberian obat penenang atau anastesi Lainnya MASALAH KEKERASAN Senjata api / senjata berbahaya lainnya Kejahatan Verbal (termasuk telefon) Dari lainnya Dari pasien Dari staff ke staff Kejahatan fisik Dari lain Dari pasien Dari staff ke staff Pembunuhan oleh pasien Rasis Dari lain Dari pasien Dari staff ke staff Kekerasan pada anak Seksual Dari lain Dari pasien
19 20 21 22 23 24 25
Dari staff ke staff Bullying Dari lain Dari pasien Dari staff ke staff Kekerasan pada orang dewasa Lainnya
