MANAJEMEN RISIKO & FMEA DI RUMAH SAKIT Bekasi, 12 September 2017
[email protected] Budiono Darmadji Budiono Darmadji 08121748941
[email protected]
[email protected]
PRE Test Tuliskan nama dan unit kerja pada pojok kanan atas
1. Sebutkan kepanjangan dari PDSA? 2. Apakah pengertian risiko? 3. Apakah pengertian Manajemen Risiko? 4. Apakah kepanjangan dari FMEA? 5. Apakah kepanjangan kepanjangan dari RCA? 6. Apakah kepanjangan dari KTD, KTC, KPC, KNC dan AE? Waktu 10 menit
[email protected]
Outline
Tentang Manajemen Risiko
Manajemen Risiko Rumah Sakit – Kategori Risiko Rumah Sakit
Strategi dan Kebijakan Manajemen Risiko
Analisis Manajemen Risiko dengan FMEA
[email protected]
[email protected]
1
Referensi Utama Manajemen Risiko
Standar Australia dan New Zealand AS/NZS 4360:2004
Diadopsi oleh lembaga ISO dengan standar ISO 31000:2009.
[email protected]
ISO pun menerbitkan standar pendukungnya, yaitu ISO Guide 73:2009 dan ISO/IEC 31010:2009.
[email protected]
[email protected]
Introduction Risk Management
[email protected]
1
•
Risiko :
•
•
Manajemen risiko :
[email protected]
•
Peluang terjadinya sesuatu yang akan mempunyai dampak pada pencapaian tujuan (AS/NZS 4360:2004). Efek dari ketidakpastian tujuan (ISO31000:2009).
Budaya, proses dan struktur yang diarahkan untuk mewujudkan peluang sambil mengelola efek yang tidak diharapkan.(AS/NZS 4360:2004) Kegiatan terkoordinasi untuk mengarahkan dan mengendalikan organisasi berkaitan dengan risiko.(ISO 31000:2009)
RISIKO?
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
TUJUAN MANAJEMEN RISIKO
1. Cegah cedera pada Pasien, Pengunjung, Karyawan & Properti Secara berkesinambungan
2. Proteksi Terhadap
Aset Finansial RS
3. Proteksi terhadap Reputasi RS
Ruang Lingkup Manajemen Risiko di Rumah Sakit
Patient Care Related Risks
Employee Related Risks
Medical Staff Related Risks
HOSPITAL RISK
Property Related Risks
Other Risks
Sumber:
[email protected]
MANAJEMEN RISIKO TERINTEGRASI : MEMASTIKAN ORGANISASI RS MENGGUNAKAN SISTEM YG SAMA DLM MENGELOLA RISIKO DAN KESELAMATAN
SITUASI SAAT INI ?
Komplain pasien
Laporan Kronologis
IMPLEMENTASI MANAJEMEN RISIKO Identifikasi risiko
Audit Medis
Ronde / Morning Report
Rapat Kasus
Analisis risiko Rencana Strategis Manajemen risiko terintegrasi
Penatalak sanaan risiko
Evaluluasi & Prioritas risiko
“3 gelombang perubahan dlm pelayanan kesehatan, dgn akar yg berbeda” (Vanostenberg,P)
Risk Mgt
Quality *SAFETY *RM
Quality Mgt
Patient Safety
Pengelolaan ke 3 nya perlu diintegrasikan krn ada persamaan : Perlu dukungan Pimpinan Monitoring yg kontinu Kegiatan & Keputusan yg “data-driven” Implementasi perubahan yg “sustainable” Pendekatan proaktif utk pencegahan AE Vanostenberg ,P (Manag ing Dir ector J CI ): Integrating Quality, P atient Safety & R is k Mgt,
[email protected]
19
Sejarah – Perjalanan “Risk Management”
Upaya untuk mengkaji dan memperbaiki pelayanan sudah menjadi niat dan tujuan dari setiap pelaksana pelayanan kesehatan sejak masa lalu saat pelayanan tersebut lahir.
Upaya ini tidak terlepas dari peran pemikiran diluar bidang kesehatan yang kemudian diimplementasikan dalam industri pelayanan kesehatan oleh para pelaku pelayanan kesehatan.
Sejarah 20
Walter Andrew Shewhart ( 18 March 1891 in New Canton, Illinois) Shewhart proposed that a high quality reliable product need not be “perfect” but “in control”. “Common Cause” variation VS “Special Cause” variation ----- Controle Chart Father of Statistical Quality Control
(December 1904)
- Juran’s Quality Control Handbook (1951) -Total Quality Management -Quality doesn’t happen by accident; it must be planned. -Implementing organizational wide quality planning including identifying customers and their needs
William Edwards Deming (October 14, 1900, in Sioux City Iowa) -System Profound Knowledge -Redesigning the existing system/ Designing a new System -Bersama Shewhart ---- PDSA Cycle -Any approach to improvement, therefore, must be based on building and applying knowledge
Joseph Moses Juran
Philip B. Crosby (West Virginia, 18 Juni 1926)
- Zero Deffects Concept - 14 langkah menuju QI - 4 absolut : - Conformance to requirement is the only - What causes quality is prevention, not
definition of quality appraisal
- Zero deffects is the only acceptable
performancestandard
- The price of non conformance is how quality
shouldbe measured
21
Sejarah
Florence Nightingale (12 May 1820) - Pionir keperawatan dan Tokoh Reformasi RS - Menyelamatkan hidup ribuan tentara saat perang Crim - Merubah sistim keperawatan dan administrasi RS - Kepemimpinannya merubah citra keperawatan
Ernest Amory Codman (30 Desember 1869)
- End result idea ----- Outcome - Mortalitas, Morbiditas, Komplikasi, Sukses - ACS ----- Standardisasi
Avedis Donabedian
- Quality assessment and monitoring in health care - Physician – Patient interaction - Three approached to assessement : - Outcome of care - Process of care - Structure
22
Dasar Dasar Manajemen Mutu
Beragam pendapat tentang mutu Mutu adalah Kepatuhan terhadap Standar yang telah ditetapkan
The word “Quality” : is non spesific term. Only has meaning when it is translated into specific terms that relate to the individual characteristic
Kondisi tidak bermutu
23
Cacat (Defects) Tidak berfungsi (Defectives) Tidak sesuai (Non conformance) Salah (Error) Tidak konsisten Tertunda (Delay) Tidak tepat janji
Pengulangan Sikap buruk Tidak bermoral Salah administrasi Motivasi rendah Membuang waktu Kurang dipercaya Bingung Frustrasi
24
QUALITY MANAGEMENT
Mengelola kegiatan untuk mengarahkan dan mengontrol suatu organisasi menuju kualitas terbaik (ISO 9001 – 2000)
Menentukan “kebutuhan” dan “keinginan” pelanggan
Menyusun Perencanaan Quality
Melaksanakan aktivitas
25
RM dan QM memiliki “shared area of Concern” 1. Identifikasi dan Pencegahan KTD 2. Monitoring pola kecenderungan risiko 3. Review & Revised 4. Titik berat pada Proses 5. Kolaborasi 6. Dokumentasi data yang
akurat
1
4 Pilar Clinical Governance
Consumer value
[email protected]
Clinical performance & evaluation
Clinical risk management
Profesional development & management
CLINICAL GOVERNANCE
Program NHS (National Health Service ) Pendekatan sistematis dan terintegrasi untuk menjamin dan menilai tanggung jawab dan tanggung gugat klinis melalui peningkatan mutu dan sasaran keselamatan dengan outcome yang optimal
[email protected]
• Bertujuan melibatkan pelanggan dan masyarakat dalam:
•
• •
Upaya yang dilakukan RS meliputi :
[email protected]
•
Memelihara dan meningkatkan kinerja Perencanaan ke depan untuk perbaikan pelayanan rumah saki t
Manajemen complain survey kebutuhan dan kepuasan pelanggan. ketersediaan informasi, dan keterlibatan pelanggan dalam pengambilan keputusan klinis
Perlakuan dalam pelayanan kesehatan harus didasarkan pada efektifitas klinis dan efektifitas biaya,didukung oleh bukti yang baik.
[email protected]
Budaya untuk melakukan audit klinis dan penilaian kinerja klinis pada tiap-tiap unit pelayanan klinis.
CLINICAL RISK MANAGEMENT Pelaporan KTD, analisis kejadian, audit kejadian,analisis akar masalah.
Penilaian,analisis dan manajemen risiko dipenatalaksanaan klinis.
[email protected]
Profesional development & management Pilar ini bertujuan untuk mendukung dan mendokumentasikan pengembangan profesionalisme pelayanan klinis.
Memeliharan diterapkannya standar profesi/Inovasi klinis dimonitor dan dikendalikan.
Prosedur baru diperkenalkan melalui audit dan penelitian.
[email protected]
Manfaat manajemen risiko Pengendalian timbulnya
adverse event .
Meningkatkan perilaku untuk mencari peluang perbaikan sebelum suatu masalah terjadi. Meningkatkan perencanaan, kinerja, dan efektivitas .
Efisiensi. Mempererat hubungan
stakeholders.
Meningkatkan tersedianya informasi yang akurat untuk pengambilan keputusan.
Memperbaiki citra. Proteksi terhadap tuntutan.
Akuntabilitas, jaminan, dan governance.
[email protected]
THE RISK MANAGEMENT PROCESS Building Commitment Risk Identification
Risk Analysis
Risk Intervention
[email protected]
Communication Standardization
Proses manajemen Risiko MEMBANGUN KONTEKS : Faktor yang mendukung dan menghambat. • Tentukan tujuan dan sasaran Struktur organisasi manajemen risiko •
•
IDENTIFIKASI RISIKO -Apa yang bisa terjadi -Bagaimana kejadiannya -Mengapa hal itu bisa terjadi -Kapan hal itu bisa terjadi -Dimana hal itu bisa terjadi -Siapa yang bisa tertimpa kejadian tersebut
KOMUNIKASI DAN KONSULTASI
ANALISA RISIKO -Dampak & probabilitas - siapa yang terlibat -Tingkat risiko -Kendali yang sudah ada dan yang diperl ukan
EVALUASI RISIKO -Bandingkan tingkat risiko dg ktriteria -analisa untung rugi -Risiko diterima atau tidak Risiko tidak diterim a
[email protected]
Risiko diterima
PENGELOLAAN RISIKO - Tetapkan alternatif / pilihan - analisa untung rugi
MONITOR AUDIT REVIEW
2. IDENTIFIKASI RISIKO
Adalah usaha mengidentifikasi situasi yang dapat menyebabkan cedera, tuntutan atau kerugian secara finansial.
Identifikasi akan membantu Manajemen mengambil langkahlangkah antisipatif terhadap risiko tersebut & mengingatkan kepada manajemen bahwa ada risiko / keadaan yg mengancam terjadinya klaim.
LAPORAN KEJADIAN / INCIDENT REPORT Laporan tertulis setiap keadaan yg tidak konsisten dgn kegiatan rutin terutama untuk pelayanan kepada pasien.
[email protected]
1. Identifikasi Risiko 1
Proses menemukan, mengenal, dan mendeskripsikan risiko (ISO 31000:2009).
Proaktif :kegiatan identifikasi yang dilakukan dengan cara mencari risiko yang berpotensi menghalangi rumah sakit mencapai tujuannya, karena risikonya belum muncul audit,inspeksi, brainstorming, pendapat ahli, benchmark, FMEA, analisis SWOT, survey,dll.
Reaktif : kegiatan identifikasi yang dilakukan setelah risiko muncul dalam bentuk insiden/gangguan pelaporan insiden.
[email protected]
Identifikasi Risiko
Tujuan :
untuk melihat kejadian (events) yang ada dan yang mungkin terjadi di sebuah organisasi (rumah sakit), yang dapat menimbulkan kerugian dimasa yang akan datang.
Hal yang perlu diperhatikan : ketersediaan data yang akurat, keterbukaan, kejujuran dan proporsional. Diperlukan sistem yang dapat menyediakan data dan budaya yang mengarah pada keterbukaan dan kejujuran. Teknik : brainstorming, survey, wawancara, informasi historis, ataupun kelompok kerja.
[email protected]
1
2. Analisis Risiko Analisis risiko adalah proses untuk memahami sifat risiko dan menentukan peringkat risiko (ISO 31000:2009).
Penentuan prioritas /peringkat risiko berdasarkan
Dampak
Frekuensi
Detectibility
[email protected]
Analisis Risiko
Metode : “Matriks Grading Risiko”. Penilaian dengan matriks grading risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu kejadian (event)
berdasarkan
2
hal
yaitu
:
dampak dan
probabilitas (frekuensi)
Dampak : merupakan gambaran tentang kerugian (losses) atau akibat yang ditimbulkan pada pasien akibat adanya suatu kejadian (events), mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal. Dampak juga menggambarkan konsekuensi negatif dari sebuah kejadian (events) Probabilitas : menggambarkan tingkat kemungkinan kejadian atau tingkat keseringan kejadian.
[email protected]
Tabel Severity scoring scale 1
3
4
5
INSIGNIFICANT
MINOR
MODERATE
MAYOR
CATASTROPHIC
Tidak ada cidera
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
Berkurangnya fungsi motorik/sensorik
Cidera luas .
Kematian
CIDERA PASIEN
PELAYANAN OPERASIONAL
2
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan Terhenti lebih dari 1 hari
Kehilangan fungsi permanen.
Terhenti lebih dari 1 jam
Terhenti lebih dari 8 jam
Kerugian kecil
Kerugian lebih dari Kerugian lebih dari Kerugian lebih 0,1% anggaran 0,25% anggaran dari 0,5% anggaran
Kerugian lebih dari 1 % anggaran
Rumor
-
Media lokal
-
Media Lokal.
-
Media Nasional
-
Waktu singkat.
-
Waktu lama
-
Lebih dari 3 hari
BIAYA/ KEUANGAN
PUBLIKASI
Rumor REPUTASI
[email protected]
Dampak kecil tehadap moril karyawan dan kepercayaan
Terhenti lebih dari Terhenti permanen 1 minggu
-
Media Nasional
Kurang dari 3 hari Dampak Dampak serius bermakna tehadap tehadap moril moril karyawan karyawan dan dan kepercayaan kepercayaan
Menjadi masalah berat bagi RS
Penilaian Dampak Tingkat risiko
Kategori
Deskripsi
1
Tidak signifikan
Tidak ada cidera dan kerugian
2
Minor
Cidera ringan dan dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3
Moderat
Cidera sedang, berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologi atau intelektual yang bersifat reversibel dan dapat memperpanjang perawatan
4
Mayor
Cidera luas, kehilangan fungsi motorik / sensorik / psikologi atau intelektual yang bersifat irreversibel, tidak berhubungan dengan penyakit
5
Katastropik
[email protected]
Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
Penilaian Probabilitas Tingkat
Deskripsi
risiko
1
Sangat jarang terjadi (> 5 tahun sekali)
2
Jarang terjadi ( > 2-5 tahun sekali)
3
Mungkin terjadi (1-2 tahun sekali)
4
Sering terjadi (beberapa kali dalam 1 tahun)
5
Sangat sering terjadi (tiap hari / tiap minggu / tiap bulan)
[email protected]
Tabel Occurrence scale Rating 1 Very Low
DISKRIPSI Hampir tidak mungkin terjadi
2 Low
Jarang tapi bukan tidak mungkin terjadi
3 Medium
Mungkin terjadi/bisa terjadi
4 High
Sangat mungkin.
5
[email protected]
Hampir pasti terjadi
Detectability scale RATING
1
DISKRIPSI Selalu bisa dikenali
2
sering
3
moderat
4
5
rendah
Tidak pernah
[email protected]
KEMUNGKINAN
10 dari 10
DIFINISI Hampir selalu dapat dikenali dengan segera
7 dari 10
Sering terdeteksi/ dikenali
5 dari 10
Kadang-kadang terdeteksi/dikenali
2 dari 10
Jarang terdeteksi/dikenali
0 dari 10
Sangat jarang terdeteksi/dikenali
Frequent Probable Possible Unlikely Rare Probability
detectibility
Severity Extreme Major Moderate
[email protected]
Severity assessment
1. Extreme risk 2. High risk 3. Moderate risk 4. Low risk
Matriks Grading Risiko Dampak
Proba bilitas
1
2
3
4
5
5
Moderat
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
4
Moderat
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
3
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
2
Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
1
Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
[email protected]
Pengelolaan dan Pengendalian Risiko No. 1
Tingkat
Ekstrim
Tindakan
Dilakukan root cause analysis (RCA) paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera dan perhatian sampai ke Direktur
2
Tinggi
Dilakukan root cause analysis (RCA) paling lama 45 hari, analisis dengan detail dan memerlukan tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen
3
Moderate
Dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer / pimpinan klinis menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko
4
Rendah
Dilakukan investasi sederhana paling lama 1 minggu, yang diselesaikan dengan prosedur rutin.
[email protected]
Pilihan Perlakuan Risiko Klasifikasi Menghindari risiko Mengurangi risiko
Jenis Pengendalian 1 2 1 2 3 4
Mentransfer risiko Menerima risiko
[email protected]
1 2
Menghentikan kegiatan Tidak melakukan kegiatan Membuat Kebijakan/SPO (pembuatan dan pembaruan prosedur, standar dan check-list); Mengganti atau membeli alat; Mengembangkan sistem informasi (IT), pelatihan penyegaran bagi personil, seminar, pembahasan kasus; Melaksanakan prosedur (pengadaan, perbaikan dan pemeliharaan bangunan dan instrumen yang sesuai dengan persyaratan; pengadaan bahan habis pakai sesuai dengan prosedur dan persyaratan. Asuransi Alih dayakan pekerjaan
FORMAT FORMAT INCIDENT REPORT 1. Locati Location on of incide incident nt 2. Date Date and time time of of incide incident nt 3. Patient demographics demographics (name, age, gender) 4. Brief Brief descri descripti ption on of of incide incident nt 5. Outlin Outlinee of causat causation ion 6. Outli Outline ne of action actionss taken taken 7. Outline Outline of actions actions still still to be be taken taken 8. Suggested action action / response from from the Area 9. Gradin Gradingg risk
[email protected]
RUMAH SAKIT ………………………… RAHASIA, TIDAK B OLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN 2 x 24 JAM
LAPORAN KEJADIAN 1.Data Identitas Individu Nama : Umur : tahun Reg/CM : Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Alamat : Tanggal Masuk RS : ………………………. Jam …………………………… 1. Kronologis Kejadian
2. Tanggal dan Waktu Kejadian Tanggal :…………………………… Waktu :…………………………… 3. Tempat Kejadian Unit kerja :…………………………… Loka si kejadian :…………………………… 4. Jenis Kejadian : Nyaris Cedera (Near miss)/ miss)/ KNC diharapk an (Adverse Event) / KTD Kejadian Nyaris Kejadian Tidak diharapkan 5. Orang Pertama Yang Melaporkan Kejadian Pasien Karyawan Pengunjung Pedamping 6. Kejadian Menyangkut Pasien Karyawan Pengunjung Pendamping 7. Akibat Kejadian perawatan Timbul cedera Timbul kecacatan kecacatan Lain-lain Kematian Perlu perawatan di RS Perpanjangan perawatan Tindakan yang dilakukan dilakukan segera setelah setelah kejadian, dan hasilnya : ……………………………………………………………….………………………………………………………………………… Tindakan dilakukan oleh :…………………………… :……………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………. …….
Penerima Laporan
:………………..…
Pengirim Laporan
:………….………....
Tanda Tangan
:………………..…
Tanda Tangan
:……………………..
TanggalMenerima
:………………..…
Tanggal Melapor
:……………………..
Biru *Grading Risiko Kejadian :
[email protected]
Hijau
Kuning
Merah
Tipe Insiden
1.Administrasi Klinis
2.Proses / Prosedur klinis
3.Dokumentasi
4.Infeksi Nosokomial
5.Proses Medikasi / Cairan Infus
6.Darah / Produk darah
7.Gizi/ Nutrisi
8.Oxigen / Gas medis
9.Alat Medis
10.Perilaku pasien
11.Pasien jatuh
12.Pasien Kecelakaan
13.Infrastruktur / Sarana / Bangunan
14.Sumber daya / Manajemen
15. Laboratorium
[email protected]
Jenis Insiden
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
CLINICAL INCIDENT REPORTING SYSTEM
Keberhasilan tergantung perubahan budaya:
pada
Menyadari pentingnya Keselamatan Pasien
Mengikis budaya saling menyalahkan
Pendekatan sistimatik dan strategik terhadap Manajemen Risiko
Sistem pelaporan tepat waktu, berdasarkan data, dan
[email protected]
DO & DON’T
JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam JANGAN menunda incident report dengan alasan di follow up atau ditanda tangani JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat dalam incident report JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian dari rekam medik pasien JANGAN membuat copy incident report untuk alasan apapun CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi
[email protected]
3. ANALISIS RISIKO Risk management Tools
1. RISK GRADING MATRIX 2. ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) 3. FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS (FMEA) 4. 5. 6.
Hazard Analysis of Critical Control Points (HACCP) Fault tree analysis (FTA) etc
[email protected]
&
RISK GRADING MATRIX SCORE RISK = PROBABILITY X SEVERITY
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
Level Frekuensi Kejadian aktual 1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun 2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun 3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun 4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun 5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan
[email protected]
SEVERITY / DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCESE Level
DESKRIPSI
1
Insignificant
2
Minor
3
Moderate
4
Major
5
Cathastropic
[email protected]
CONTOH DESKRIPSI Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil Dapat diatasi dengan pertolongan pertama, kerugian keuangan sedang Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara permanent / tidak berhubungan dengan penyakit Setiap kasus yang memperpanjang perawatan Cedera luas Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis, intelektual), tidak berhubungan dengan penyakit Kerugian keuangan besar Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit. Kerugian keuangan sangat besar.
SEVERITY / DAMPAK 1
2
3
4
5
DESKRIPSI
Tdk Bermakna
Ringan
Sedang
Berat
Sangat Berat
BUDGET /
Peningkatan biaya tidak bermakna 1%
Overbudget 1- ≤ 5 %
Overbudget
Overbudget
Overbudget
>5 – ≤ 10%
>10 – ≤ 25%
> 2 5%
Cedera Ringan tdk perlu P3K
Cedera Ringan, Perlu P3K
Cedera Sedang (Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis)
Cedera Berat / Cacad Hilangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis)
Kematian
Tidak ada biaya klaim
Biaya 1 juta - ≤ 5 juta
Biaya 5 juta - ≤ 25 juta
Biaya 25 juta - ≤ 50 juta
Biaya ≥ 50 juta
Tertundanya pelayanan> 1 Jam
Tertundanya pelayanan > 8 Jam
Tertundanya pelayanan > 1 hari
Tertundanya pelayanan > 1 minggu, tapi pelayanan masih dapat dilakukan
Pelayanan sama sekali tidak dapat dilakukan
1 juta - ≤ 5 juta
5 juta - ≤ 25 juta
25 juta - ≤ 50 juta
Publikasi di Media Lokal < 3 hari
Publikasi di Media Lokal > 3 hari
Publikasi di Media Nasional < 3 hari
ANGGARAN
CEDERA PADA STAF
KLAIM AKIBAT TUNTUTAN PASIEN TERTUNDANY A PELAYANAN
KERUGIAN
≤
1 juta
≥
50 juta
KEUANGAN
PUBLIKASI YG
Tidak ada
BURUK
Publikasi
[email protected]
Publikasi di Media Nasional > 3 hari
Risk Grading Matrix Potencial Concequences
Frekuensi/ Likelihood
Insignificant
Minor
Moderate
Major
Catastropic
1
2
3
4
5
Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln) 5
Moderate
Moderate
High
Extreme
Extreme
Sering terjadi (Bebrp x /thn) 4
Moderate
Moderate
High
Extreme
Extreme
Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
Low
Moderate
High
Extreme
Extreme
Jarang terjadi (2-5 thn/x) 2
Low
Low
Moderate
High
Extreme
Sangat jarang sekali (>5 thn/x) 1
Low
Low
Moderate
High
Extreme
3
Can be manage by procedure
Clinical Manager / Lead Clinician should assess the consequences
[email protected]
Detailed review & urgent treatment should be undertaken
Immediate review & action required at Board level.
TOOLS ANALISIS Untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause
1.
5 Why
2.
Change Analysis
3.
Barrier Analysis
4.
Fish bone
5.
Flow chart
6.
Cause and Effect analysis
7.
dll
[email protected]
1
4. Evaluasi Risiko
[email protected]
Strategies for dealing with risk MAPPING THE RISK S e v e r i t y
Frequency
High Risk transfer Low Risk retention Low
[email protected]
Risk control Risk control
High
PEMETAAN RISIKO Impact vs. Probability High
I M P A C T
Medium Risk
Share
High Risk
Mitigate & Control Low Risk
Accept
Low
[email protected]
Medium Risk
Control
PROBABILITY
High
1
Langkah Langkah
Tentukan Proses Risiko Tinggi & Bentuk Team
2
Jabarkan
Prevent the faillure from happening Prevent the faillure from reaching individuals Protect individuals if faillure occurs
Diagaram
3
Curah Pendapat Kegagalan & Dampak
4
Prioritaskan Modus Kegagalan
5
Identifikasi Akar Masalah
6
Rancang Ulang Proses/
7
[email protected]
Analisa dan Uji Coba
8
Implementasi &
Mapping risiko di Ruang Perawatan Bedah Tinggi •
D A M P A K
•
Dinding gedung perawatan retak akibat gempa bumi
•
Pasien syok sepsis akibat infeksi nasokomial
Alat suction rusak
Kehilangan sendok
Rendah
[email protected]
PROBABILITAS
Tinggi
Strategi penatalaksanaan risiko 1. Kontrol risiko (risk control)
Hindari (Risk avoid/ prevention) : tidak melakukan aktifitas yg berisiko
Reduksi / Mitigation (Risk reduction/minimization) : mereduksi atau meminimalkan berulangnya atau dampak kejadian.
2. Pembiayaan risiko (Risk Financing)
Transfer (Risk transfer): membagi beban atau risiko ke Asuransi, kontrak kerjasama, joint ventures,dll
Terima (Risk acceptance / retention): beberapa risiko mungkin minimal dan dpt diterima
[email protected]
1
5. Penanganan Risiko Bentuk-bentuk penanganan risiko diantaranya : •
Proses untuk memodifikasi risiko (ISO 31000:2009).
•
• • • •
[email protected]
Menghindari risiko dengan memutuskan untuk tidak memulai atau melanjutkan aktivitas yang menimbulkan risiko Mengambil atau meningkatkan risiko untuk mendapat peluang (lebih baik, lebih menguntungkan) Menghilangkan sumber risiko Mengubah kemungkinan Mengubah konsekuensi; Berbagi risiko dengan pihak lain (termasuk kontrak dan pembiayaan risiko);
1
5. Pengawasan (Monitor) dan Tinjauan (Review)
Alat bantu monitoring/review Risk register
Pusat informasi proses manajemen resiko Alat manajemen yang memungkinkan suatu organisasi memahami profil resiko secara menyeluruh. Catatan segala jenis resiko yang mengancam keberhasilan organisasi dalam mencapai tujuannya dalam 1 tahun.
[email protected]
Dokumen hidup yang dinamis, dikumpulkan melalui proses penilaian dan
RISK REGISTER 2016 No 1
2
3
4
Risk catagories
Dampak
Frek
Detec
Score
prioritas
Akses
Transfer tidak sesuai
3
4
1
12
2
Keterbatasan tempat tidur
4
4
1
16
1
Pelayanan dan pengobatan •
Pelayanan tertunda
4
5
4
80
1
•
Salah diagnosis
5
2
1
10
4
•
Salah identifikasi
5
3
1
15
3
•
Reaksi transfusi
5
4
2
40
2
Infection kontrol •
Oubreak : MRSA,ESBL
•
Tertular infeksi airbone
Keamanan
[email protected]
Pencurian
RISK REGISTER 2016 No
Risk catagories
1
Mawar
2
Dampak
Frek
Detec
Score
prioritas
jatuh
3
4
1
12
2
HAI’s
4
4
1
16
1
4
5
4
80
1
gizi •
Salah diet
[email protected]
KEY COMPONENTS FOR GETTING STARTED OF IMPLEMENTATION RISK MANAGEMENT PROGRAM
1. 2. 3. 4.
Organizational commitment Leadership Integration Clinical staff involve
[email protected]
IMPLEMENTATION OF RISK MANAGEMENT PROGRAM 1. Dukungan & Komitmen Top Manajemen 2. Mengembangkan Mengembangkan Kebijakan Manajemen risiko 3. Komunikasikan kebijakan 4. Pengelolaan risiko di tingkat organisasi 5. Kelola risiko di tingkat Tim 6. Monitor dan Kajian
[email protected]
Langkah 1. DUKUNGAN & KOMITMEN Top Manajemen Perlu Dukungan aktif & Komitmen Komitmen Top manajemen (ACTION NOT JUST SLOGAN) Mengembangkan filosofi :
First, Do No Harm Safety First HIPPOCRATES’
Fair of Blame
Langkah 2. Mengembangkan Kebijakan Manajemen risiko ~ Membuat Kebijakan manajemen risiko : Sasaran, tujuan, ruang lingkupnya, lingkupnya, parameter kegiatan, kegiatan, sumber daya yang diperlukan. ~ Kriteria penerimaan penerimaan risiko atau perlunya perlunya pengalihan pengalihan risiko.
[email protected]
Langkah 3. Komunikasikan kebijakan
Sosialisasikan ke semua level. Mengembangkan Pendidikan, pelatihan manajemen risiko. Infrastruktur manajem manajemen en risiko menjadi menjadi bagian bagian yang yang tak terpisahkan dari proses dan budaya organisasi, termasuk didalamnya : Membentuk tim Meningkatkan kewaspadaan tentang manajemen risiko Berdialog dengan organisasi tentang manajem manajemen en risiko Meningkatkan keterampilan staf tentang manajemen manajeme n risiko Memastikan semua level , memahami dan menerapkan menerapka n manajemen risiko risi ko
[email protected]
Langkah 4. Pengelolaan risiko di tingkat organisasi
Proses manajemen risiko harus diintegrasikan dengan rencana strategi dan proses manajemen organisasi Rencana Strategi Manajemen risiko : 1. Definisi, Maksud dan Tujuan 2. Pengorganisasian 3. Kebijakan 4. Prosedur / SPO/ Alur 5. Akuntabilitas & Tanggung jawab 6. Proses Risiko Manajemen 7. Pelatihan dan Dukungan Manajemen Risiko 8. Indikator 9. Monitoring, Review dan Audit
[email protected]
Langkah 5. Kelola risiko di tingkat Tim
Mengembangkan dan membentuk program untuk mengelola risiko pada tiap area sub organisasi, program dan tim.
Langkah 6. Monitor dan Kajian
Mengembangkan mekanisme kajian risiko. Memastikan bahwa pelaksanaan dan kebijakan masih relevan dalam kondisi yang terus berubah dari waktu ke waktu. (Risiko tidak statis). Efektifitas proses manajemen risiko harus dievaluasi dan dikaji tiap waktu.
[email protected]
TUGAS UTAMA MANAJER RISIKO 1. Mencegah dan mengendalikan pasien,karyawan dan pengunjung
kerugian
pada
2. Meningkatkan mutu 3. Mempromosikan keselamatan dalam segala aspek 4. Memperkecil kerugian yang berhubungan dengan klaim malpraktek medis
RUANG LINGKUP SECARA TEKNIS JOB DESCRIPTION MANAJER RISIKO
Kaji ulang dan kelola pencatatan laporan insiden dan data klaim
Evaluasi data insiden, data klaim dan tren kompensasi tenaga kerja
Kaji ulang prosedur dan kebijakan rumah sakit untuk pengendalian risiko
Menjalankan program keselamatan
Kaji ulang dan dokumentasikan semua klaim dalam 24 jam serta laporkan ke asuransi dan pengacara Mencatat, mengumpul, mendokumentasi dan mengkomunikasikan informasi yang dibutuhkan pihak asuransi dan/atau pengacara untuk persiapan penundaan litigasi Memberikan solusi atas keluhan pasien dan keluarganya Catat, dokumentasikan dan kelola semua laporan kerusakan alat yang dapat menyebabkan potensial insiden
Mempersiapkan anggaran program tahunan
Mempersiapkan laporan tahunan program
Kaji ulang semua kontrak, MOU dan proposal
Negosiasi dengan pihak asuransi mengenai premi, batas jaminan, dan pelayanan
[email protected]
RCA
FMEA
Proaktif
– Kejadian spesifik
– Proses spesifik
Diagram alur proses
“Apa yang bisa terjadi?”
Fokus pada potensi kegagalan proses suatu sistem Mencegah kegagalan sebelum terjadi
[email protected]
Reaktif
Diagram kronologis
“Apa yang telah terjadi?”
Fokus pada kegagalan sistem
Mencegah kegagalan muncul kembali
Tindakan Akar Masalah
Investigasi & Analisis
Grading Insiden Laporan Insiden
Retrospektiv
Proses lama yg high risk
Proses
Modus Kegagalan & Potential Cause
Efek / Dampak
Decision Tree K
HS
K D
[email protected]
Tindakan
Definisi FMEA Suatu metode yang membantu mengidentifikasi potensi kegagalan pada sistem, desain, proses dan atau servis serta merekomendasikan tindakan korektif untuk memperbaiki kegagalan ini sebelum sampai kepada pelanggan (Stamatis, 2003)
[email protected]
berawal pada tahun 1950 digunakan dalam merancang dan mengembangkan sistem kendali penerbangan pada intinya adalah mencegah terjadinya kegagalan dan dampaknya sebelum terjadi suatu insiden teknik proaktif untuk mendeteksi dan mereduksi suatu kesalahan
[email protected]
FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS (FMEA) Kegagalan (K)/Failure Saat sistem atau bagian dari sistem tidak sesuai yang diharapkan baik disengaja maupun tidak Mode (M) Cara atau Perilaku yang dapat menimbulkan kegagalan. Dampak (D)/Effects Dampak atau Konsekuensi Modus Kegagalan Analisis (A) Penyelidikan secara detail suatu proses
[email protected]
suatu metode yang digunakan untuk mengidentifikasi dan menganalisis suatu kegagalan dan akibatnya untuk menghindari kegagalan itu
Dalam konteks patient safety, kegagalan yang dimaksudkan adalah suatu bahaya yang muncul dari suatu proses
[email protected]
Why FMEA ? Dasar untuk mengidentifikasi
akar penyebab kegagalan dan mengembangkan tindakan perbaikan yang efektif
Ditujukan untuk pencegahan KTD Tidak
memerlukan sebelumnya
pengalaman
Membuat sistem yang lebih kuat Persyaratan
[email protected]
JCAHO
buruk
MACAM-MACAM FMEA
Desain Proses
Sistem
Servis Produk
Software
[email protected]
FMEA dirancang untuk...
Memberikan mekanisme meningkatkan proses
“proaktif”
untuk
Mencegah kecelakaan dan tragedi Membuat proses dan sistem menjadi lebih kuat Meningkatkan proses dan kualitas pelayanan pada pasien
[email protected]
Rasionalisasi FMEA dalam pelayanan kesehatan
FMEA bisa dilakukan pada :
- Proses yang telah dilakukan saat ini - Proses yang belum dilakukan atau baru Ketika FMEA digunakan maka kejadian berikut dapat dikenali dan dicegah:
1. Penggunaan gas medis 2. Penggunaan tempat tidur dengan roda 3. Pemberian obat berdasarkan resep
4. Pemasangan alat baru (Cytogard, dll) 5. Redesain ruangan, Kamar Operasi dll 6. Implementasi Rekam Medis Elektronik
[email protected]
Proses AMKD 1. Tentukan Topik Proses AMKD 2. Bentuk Tim 3. Gambarkan alur Proses 4. Analisis Hazard Score 5. Tatalaksana dan Pengukuran Outcome
[email protected]
Langkah-langkah FMEA Review proses
Brainstorming berbagai bentuk kemungkinan kesalahan atau kegagalan proses
Membuat daftar dampak tiap kesalahan
[email protected]
Menilai tingkat dampak ( severity) kesalahan
Menilai tingkat kemungkinan terjadinya (occcurance) kesalahan
Menilai tingkat kemungkinan deteksi dari tiap kesalahan atau dampaknya
[email protected]
Melakukan perhitungan dengan Risk Priority Number (RPN) dari tiap kesalahan dan dampaknya
Mengembangkan action plan terhadap sasaran keselamatan pasien
Melakukan action terhadap sasaran keselamatan pasien
Melakukan perhitungan ulang terhadap hasil dari RPN
[email protected]
Langkah 1 : PILIH PROSES BERISIKO TINGGI Pilih Proses :
Proses baru
Misalnya : proses mengoperasikan alat infus baru untuk pasien rawat jalan
Proses yang sedang berjalan
Misalnya : proses pengadaan dan penyimpanan gas medis di rumah sakit
Proses klinis
Misalnya : proses pemeriksaan darah di laboratorium
Proses non-klinis
Misalnya : proses mengkomunikasikan hasil pemeriksaan (lab) kepada dokter atau proses identifikasi pasien yang
[email protected]
Membentuk Tim
Multidisiplin
Tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4 – 8 orang)
Memiliki pengetahuan tentang proses yg akan dianalisis (subject matter / process expert) & komitmen pada “performance improvement”
Mewakili bidang yg akan “dianalisis” dan unit yang akan terkena perubahan
Mengikutkan orang yang tidak terlibat dalam proses tapi memiliki “analytical skill”
Setidaknya ada satu pembuat keputusan (leader)
Satu orang yang memiliki “critical thinking” saat perubahan akan dilaksanakan
[email protected]
KOMPOSISI TIM Cek apakah anggota tim sudah mewakili : •
Orang yg dengan masalah yang akan diteliti / dianalisis
•
Orang yang penting untuk penerapan perubahan yg mungkin diperlukan
•
Pemimpin yang memiliki pengetahuan, dipercaya dan dihormati
•
Orang yang memiliki kewenangan memutuskan
•
Orang-orang dengan pengetahuan yang sesuai
Peranan Anggota Tim: •
Team Leader
•
Fasilitator
•
Process experts
•
Perwakilan dari disiplin pelayanan kesehatan lain
[email protected]
FASILITATOR Bisa merangkap leader, bisa juga tidak
Best leader dan fasilitator bukan berasal dari area yang akan dianalisis
Bantu tim dalam setiap proses
Abaikan input yang kurang kritis
Pastikan bahwa anggota tim menyelesaikan semua langkah-langkah proses dan mendokumentasikan hasilnya
Anggota tim harus nyaman bekerjasama dengan fasilitator
[email protected]
NOTULEN
Bertanggungjawab mencatat dan membagikan notulen
Bisa bergantian, kecuali leader (karena menjadi notulis dapat menghambat kemampuannya mengemukakan pendapat, sehingga perlu bergantian)
−
EXPERT/ AHLI (wakil dari disiplin ilmu terkait)
Yang mengerti/ familier terhadap proses
Terbuka terhadap perubahan proses
[email protected]
TIME LINE AND TEAM ACTIVITIES
Pra meeting Identifikasi topik dan beri motivasi pada tim 1st team meeting Gambarkan proses, identifikasi subproses, verifikasi ruang lingkup 2nd team meeting Kunjungi unit kerja untuk observasi proses, verifikasi semua langkah proses & subproses apakah sudah benar (Langkah 3) 3 rd team meeting Brainstorming modus kegagalan, tugaskan anggota tim untuk ber diskusi dengan petugas pada unit yang terlibat dalam proses (Langkah 3) 4th team meeting Identifikasi penyebab modus kegagalan, tugaskan anggota tim untuk berdiskusi dengan petugas pada unit yang terlibat dalam proses un tuk memperoleh masukan tambahan (Langkah 3) 5th team meeting Tuangkan modus kegagalan dan penyebabnya pada lembar kerj a HFMEA (Langkah 3). Lakukan analisa hazard (Langkah 4). Identifikasi tindakan perbaikan dan tindaklanjuti tanggungjawabnya (Langkah 5) 6th,7th , 8th…. η team meeting plus 1 Tugaskan anggota tim menindaklanjuti PIC untuk setiap tindakan perbaikan η team meeting plus 2 Tindakan perbaikan berbasis umpan balik η team meeting plus 3 Uji perubahan yang diajukan η team meeting plus 4
[email protected]
Diagram / Alur Proses Buat Bila
diagram proses dan subproses
Proses Baru :
Bagaimana seharusnya
Bila
Proses Lama : Bagaimana sekarang dan Bagaimana seharusnya
Buat
flowchart untuk diagram proses
[email protected]
Additional High Risk Processes 1.
Low risk Processes that Add up to Failure
Error2 kecil dalam proses dapat menimbulkan outcome katastropik: Death by a thousand cuts (kematian oleh seribu sayatan) 2.
Low Risk Processes that Up to Failure
Kemungkinan terjadi kegagalan sangat kecil tapi dampak bila terjadi kegagalan tsb sangat besar. 3.
Alat baru / Pelayanan baru Sebelum menggunakan alat yang baru / pelayanan baru Identifikasi potensial kegagalan yang akan terjadi sebelum kontak dengan pasien.
[email protected]
Lanjutan... Additional High Risk Processes 4. Desain baru
Saat mendesain gedung / fasilitas kesehatan, arsitek harus merancang bangunan yang “AMAN”
Pasien jarang jatuh bila RS memiliki pegangan di dinding, ruang tidak silau dan pintu2 yg lebar
Infeksi nosokomial rendah bila wastafel banyak dan tepat-lokasi,
Medical dan medication errors menurun bila ruangan terang dan tidak bising
Para staf bekerja makin efisien bila ruang kerja mereka luas, terang dan nyaman
[email protected]
Gambarkan Alur Proses
Buat dan verifikasi Alur diagram Proses Pastikan setiap langkah dalam alur proses diberi nomor Jika prosesnya kompleks, Identifikasi Proses yang akan difokuskan Identifikasi semua Subproses untuk setiap alur diagram. Pastikan semua subproses teridentifikasi Buat Alur diagram Subproses (pindahkan dalam kotak)
[email protected]
Langkah 2 : Brainstorming berbagai bentuk kemungkinan kesalahan atau kegagalan proses Proses
brainstorming bisa lebih dari satu kali untuk memperoleh satu daftar yang komperehensif terhadap segala kemungkinan kesalahan yang dapat terjadi.
Hasil
brainstorming ini dikelompokkan menjadi beberapa penyebab kesalahan seperti manusia, mesin/peralatan, material, metode kerja dan lingkungan kerja.
[email protected]
Langkah-langkah FMEA Review proses
Brainstorming berbagai bentuk kemungkinan kesalahan atau kegagalan proses
Membuat daftar dampak tiap kesalahan
Menilai tingkat dampak ( severity) kesalahan
Menilai tingkat kemungkinan terjadinya (occcurance) kesalahan
Menilai tingkat kemungkinan deteksi dari tiap kesalahan atau dampaknya
Melakukan perhitungan dengan Risk Priority Number (RPN) dari tiap kesalahan dan dampaknya
Mengembangkan action plan terhadap sasaran keselamatan pasien
Melakukan action terhadap sasaran keselamatan pasien
Melakukan perhitungan ulang terhadap hasil dari RPN
LEMBAR KERJA FMEA
Proses : ___________________________________________________________________________ Subproses :_______________________________________________________________________
PemimpinTim : _________________________________________________________________ Tanggal : _________________________________________________________________________
No.
Potensial modus kegagalan
Potensial dampak kegagalan
Potensial penyebab kegagalan
y t i r e v e S
e c n e r r u c c O
n o i t c e t e D
N P R
Rekomenda si
Penanggung jawab dan Tanggal penyelesaian
Tindakan
y t g i r n e l a v e U S
e c n e g r n r a u U c c O
y t i l i g b n a a t l c e U t e D
g N n P a l R U
Langkah 3 :
Membuat daftar dampak tiap kesalahan
Modus Kegagalan Hal-hal yang dapat mengakibatkan kegagalan
Tanyakan “Mengapa hal ini bisa gagal?”
Identifikasi semua modus kegagalan
Bbrp proses dapat tidak memiliki modus kegagalan
Bbrp proses dapat memiliki banyak modus kegagalan
Pertimbangkan outcome yang diharapkan dalam proses Apa yg dpt mencegah outcome?
Susun dampak dari tiap kesalahan. Untuk
setiap kesalahan, dampak yang terjadi bisa hanya satu, tetapi mungkin juga bisa lebih dari satu.
Proses ini harus dilaksanakan dengan cermat dan
teliti, karena apa yang terlewat dari proses ini tidak akan mendapatkan perhatian untuk ditangani.
Kriteria
dampak, kemungkinan dan deteksi ini harus ditetapkan terlebih dahulu.
Skala
kriteria untuk ketiga jenis penilaian ini terbagi dalam skala 5 atau skala 10.
Nilai
1 terendah dan nilai 5 atau 10 tertinggi. Penilaian peringkat dari ketiga variabel yang dinilai dilakukan secara konsensus dan disepakati oleh seluruh anggota tim
Potensial Dampak / Effect
Effect : hasil atau konsekuensi modus kegagalan
Utk setiap modus kegagalan, tanyakan “Apa hasil dari modus kegagalan ini? ” Jika modus kegagalan terjadi, maka apa dampaknya : Jika scanner tidak dapat dioperasikan maka gunakan scanner lain Jika salah identifikasi pasien, maka pasien akan menerima obat yang salah (adverse event) Jika tidak mengecek ID, maka prosedur tindakan dilakukan pada pasien yang salah
Untuk FMEA di pelayanan kesehatan, dampak pada pasien sering tertuju dalam langkah ini Dampak : Direct / Indirect Long term / Short term Likely / unlikely to occur
Modus Kegagalan dan Dampak
Setiap modus kegagalan memiliki satu atau lebih dampak. Dampak tsb mempunyai rentang antara tidak ada cedera sampai kematian
Possible Failure Modes
Possible Generic Effects
Wrong drug
No injury
Wrong dosage
No injury but increased LOS to monitor effect
Wrong frequence
Injury with no permanent loss of function
Wrong route of administration
Injury with permanent loss of function, death
Contoh : Proses kegiatan pagi hari menuju tempaT kerja
Bangun tidur
Berpaka ian
[email protected]
Menghi dupkan mobil
Mengen darai mobil
Parkir mobil
Berjalan ke tpt kerja
1
2
Bangun tidur
Berpaka ian
[email protected]
3 Menghi dupkan mobil
4 Mengen darai mobil
5 Parkir mobil
6 Berjalan ke tpt kerja
1
2
Bangun tidur
Berpaka ian
1A.Matikan tombol snooze 1B.Matikan tombol snooze lagi
1C.Bangun dr tpt tdr 1D.Cari sandal kamar
[email protected]
3 Menghi dupkan mobil
4 Mengen darai mobil
5 Parkir mobil
6 Berjalan ke tpt kerja
1
2
Bangun tidur
Berpaka ian
1A.Matikan tombol snooze 1B.Matikan tombol snooze lagi
1C.Bangun dr tpt tdr 1D.Cari sandal kamar
[email protected]
3 Menghi dupkan mobil
4 Mengen darai mobil
5 Parkir mobil
6 Berjalan ke tpt kerja
Contoh modus kegagalan
1A.Matikan tombol snooze
Modus kegagalan 1A|1) Matikan alarm 1A|2) Cabut alarm 1A|3) Jatuhkan jam alarm
1B.Matikan tombol snooze lagi
1C.Bangun dari tempat tidur
1D.Mencari sandal kamar
Identifikasi Penyebab / Causes
APA Dalam konteks FMEA : RCA digunakan untuk menganalisis YANG BISA SALAH dalam proses dan sistem Desainnya adalah Kegagalan di masa datang bisa dicegah. Kalaupun tidak dapat dicegah, pasien harus diproteksi terhadap dampak kegagalan tsb atau dampak di mitigasi. Pertanyaan mendasar dalam mencari penyebab pada proses :
What could happen? ( Failure mode) Why could this happen? (Proximate causes) Why could these proximate causes happen? (Underlying root cause)
Potensial Penyebab
•
One failure mode at a time ask : What could cause this failure mode to occur? Apply brainstorming methods : • Give team members time to think about causes before meeting • Take home failure modes before meeting • Distribute failure modes during meeting • Go around team for each failure mode • Continue until all causes are given • Verbally repeat Failure Mode to keep team on track
Langkah 4 : Menilai tingkat dampak (severity) kesalahan Penilaian
terhadap tingkat dampak adalah perkiraan besarnya dampak negatif yang diakibatkan apabila kesalahan terjadi.
Bila
pernah terjadi maka penilaian akan lebih mudah, tetapi bila belum pernah maka penilaian dilakukan berdasarkan perkiraan
Severity Deskripsi Definisi Berbahaya a. Kegagalan menyebabkan kematian atau kecacatan b. Kematian atau kerugian permanen terhadap fungsi organ tubuh (sensorik, motoric, psikologi, atau intelektual), bunuh diri, pemerkosaan, reaksi transfusi, operasi pada bagian atau pada pasien yang salah, pemberian bayi pada orang tua yang salah c. Kematian; atau perawatan 3 atau lebih pengunjung d. Kematian; atau perawatan 3 atau lebih staf e. Kerusakan sama dengan atau lebih dari
Nilai 5
Deskripsi
Definisi
Nilai
Tinggi
a. Kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasien b. Kerugian terhadap fungsi organ tubuh (sensorik, motoric, psikologi, atau intelektual) diperlukan operasi lebih lanjut, perpanjangan hari rawat untuk 3 atau lebih pasien, peningkatan level pelayanan untuk 3 atau lebih pasien c. Perawatan untuk 1 atau 2 pengunjung d. Perawatan 1 atau 2 staf atau 3 atau lebih, dan terjadi kecelakaan kerja e. Kerusakan sama dengan atau lebih dari $100000
4
Deskripsi
Definisi
Nilai
Sedang
a. Kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi menimbulkan kerugian minor b. Perpanjangan hari rawat atau perpanjangan kualitas pelayanan untuk 1 atau 2 pasien c. Evaluasi dan penanganan untuk 1 atau 2 pengunjung d. Pengeluaran medis, kehilangan waktu atau ada kecelakaan kerja untuk 1 atau 2 staf e. Kerusakan lebih dari $10000 tetapi kurang dari $100000
3
Deskripsi Definisi Rendah a. Kegagalan yang tidak disadari oleh pasien dan tidak menimbulkan dampak dalam pelayanan kesehatan b. Pasien tidak cedera, atau tidak adanya perpanjangan hari rawat c. Evaluasi dan tidak dibutuhkan penanganan untuk pengunjung d. Staf hanya penanganan ringan tanpa kerugian waktu atau tidak menimbulkan kecelakaan kerja e. Kerusakan kurang dari $10000 atau tanpa menimbulkan dampak terhadap pasien
Tidak ada Tidak ada efek
Nilai 2
1
Langkah 5 : Menilai tingkat kemungkinan terjadinya (occurance) kesalahan Sama
dengan langkah keempat, bila tersedia cukup data maka dapat dihitung probabilitas atau frekuensi kemungkinan terjadinya kesalahan tersebut.
Bila
tidak tersedia maka harus digunakan estimasi yang didasarkan pada pendapat ahli (expert judgement)
Occurrence Deskripsi
Definisi
Nilai
Sangat sering : Hampir sering muncul dalam waktu Kegagalan hampir yang relatif singkat (mungkin terjadi tidak bisa dihindari setiap bulan)
5
Sering : Kemungkinan akan muncul Kegagalan berulang (dapat terjadi beberapa kali dalam satu tahun )
4
Deskripsi
Definisi
Nilai
Sedang : Kemungkinan akan muncul Kegagalan kadang- (dapat terjadi beberapa kali dalam kadang 1 - 2 tahun)
3
Jarang : Kegagalan jarang
2
Jarang terjadi (dapat terjadi dalam 2 - 5 tahun)
Sangat jarang : Sangat jarang terjadi Kegagalan hampir (dapat terjadi dalam 5 - 30 tahun) tidak pernah ada
1
Langkah 6 : Menilai tingkat kemungkinan deteksi dari tiap kesalahan atau dampaknya Detectability
adalah derajat dimana sesuatu dapat ditemukan atau dicatat
Penilaian
yang diberikan menunjukkan seberapa jauh kita dapat mendeteksi kemungkinan terjadinya kesalahan atau timbulnya dampak dari suatu kesalahan.
Hal
ini dapat diukur dengan seberapa jauh pengendalian atau indikator terhadap hal
Bila
tidak ada maka nilainya rendah, tetapi bila indikator ada sehingga kecil kemungkinan tidak terdeteksi maka nilainya tinggi.
Pertanyaan :
jika modus kegagalan terjadi, bagaimana hal tersebut dapat diketahui (terdeteksi) Contoh :
mengidentifikasi gas medis berdasarkan label yang tertera pd tabung. Jika label hilang maka akan sangat baerbahaya karena tidak diketahui isi tabung tsb
Detection Probabilitas Definisi terdeteksi tidak 0 dari 10 Deteksi tidak mungkin terjadi dimanapun 7 dari 10 Tidak mungkin dideteksi
Deskripsi
Hampir terdeteksi Rendah
Nilai
5
4
Sedang
5 dari 10
Kemungkinan cukup terdeteksi
3
Tinggi
2 dari 10
Mungkin terdeteksi
2
Pasti terdeteksi
0 dari 10
Hampir
1
selalu
Langkah 7 : Melakukan perhitungan dengan Risk Priority Number (RPN) Merupakan penilaian skala peringkat Merupakan
perkalian dari :
RPN = (Nilai Dampak) x (Nilai Kemungkinan) x (Nilai Deteksi) Total
nilai RPN ini dihitung untuk tiap-tiap kesalahan yang mungkin terjadi.
Terhadap
nilai RPN tersebut dapat dibuat klasifikasi tinggi, sedang dan rendah
Atau
ditentukan secara umum bahwa untuk nilai RPN di atas 45 (cut-off points) harus dilakukan penanganan untuk memperkecil kemungkinan terjadinya kesalahan dan dampaknya serta pengendalian deteksinya.
Penentuan klasifikasi atau nilai batas penanganan
ditentukan oleh kepala tim atau oleh manajemen sesuai dengan jenis proses yang dianalisis.
Risk Priority Number Failure Mode
Severit y
Freque ncy
Detect ability
RPN
2
Choose incorrect medication
10
7
7
490
6
No double check
10
7
7
490
4
Error due to Baker Cells
10
8
6
480
1
Poor flow of refilling process
7
10
6
430
10
Dispense not documented in computer
7
10
5
350
5
Labeled incorrect
7
8
3
168
7
Illegible initial
4
10
4
160
9
No double check of bag contents
7
7
3
147
3
Count incorrect quantity
2
7
10
140
Prioritaskan Modus Kegagalan
Modus kegagalan harus dilakukan sesuai dengan prioritas tindakan
prioritas
Jika modus kegagalan menggunakan RPN, mungkin dapat memilih “cutoff point” untuk menentukan prioritas •
Nilai di bawah cutoff point tidak memerlukan tindakan segera kecuali tersedia waktu
•
Nilai di atas cutoff point, harus dilakukan eksplorasi
Severity Ranking
Probability / Occurrence Ranking
Detectability Ranking
RPN
4
5
1
20
4
2
5
40
Jika cutoff point dari 50 : Modus kegagalan : < 20 tidak dimasukkan sebagai fokus Modus kegagalan : 20 : dimasukkan sebagai fokus
LEMBAR ACTION PLAN
Proses : _____________________________________________________________________________________ Subproses : ________________________________________________________________________________
No.
Potensial modus kegagalan
Tindakan Potensial Rekomenda yang akan dampak si dilakukan kegagalan (How)
[email protected]
Tindakan dilakukan oleh (Whom)
Berapa Kapan waktu yang Dimana Sumberdaya Rencana Tindakan untuk akan Bukti yang Monitoring dilakukan Tindakan dilakukan Penyelesaian dibutuhkan & Evaluasi (When) (hari/bulan (Where) )
Langkah 8 : Mengembangkan action plan terhadap sasaran keselamatan pasien
Susun prioritas berdasarkan nilai RPN tersebut.
Apabila digunakan skala 10 untuk masingmasing variabel maka nilai tertinggi RPN adalah = 10 x 10 x 10 = 1000.
Bila digunakan skala 5, maka nilai tertinggi adalah = 5 x 5 x 5 =125.
Cara mengembangkan action plan
Tentukan rekomendasi action atas modus kegagalan
Tentukan tindakan yang akan dilakukan
Tentukan tindakan dilakukan oleh siapa
Tentukan kapan tindakan dilakukan
Tentukan berapa waktu yang diperlukan untuk tindakan
Tentukan dimana akan dilakukan
Tentukan sumber daya yang dibutuhkan
Tentukan bukti penyelesaian
Tentukan rencana monitoring & evaluasi
Langkah 9 : Melakukan action terhadap sasaran keselamatan pasien Idealnya
semua kesalahan yang menimbulkan dampak tinggi harus dihilangkan sepenuhnya.
Penanganan
dilakukan secara serentak untuk ketiga aspek, yaitu meningkatkan kemampuan untuk mendeteksi kesalahan serta mengurangi dampak kesalahan bila terjadi
Cara action •
Lakukan tindakan sesuai action plan yang telah dibuat
Langkah 10 : Hitung ulang RPN yang tersisa untuk mengetahui hasil dari tindak lindung yang dilakukan
Segera setelah tindak lindung risiko dilaksanakan, harus dilakukan pengukuran ulang atau perkiraan nilai deteksi, nilai dampak dan nilai kemungkinan timbulnya kesalahan.
Setelah
itu dilakukan perhitungan nilai tingkat prioritas risiko kesalahan tadi. Hasil tindak lindung tadi harus menghasilkan penurunan nilai RPN yang cukup signifikan ke tingkat yang cukup aman. Bila belum tercapai maka tetap perlu dilakukan tindak lindung lebih lanjut
Refresh Save Surgery
[email protected]
