Daftar Dokumen Pmkp, Ppi, Tkp, Mfk

DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI UNTUK PMKP, PPI, TKP DAN MFK Bab Standar Akreditasi

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

Dan lain-lain/Hasil Kegiatan a. Panduan/Pedoman  SPO perencanaan,  Bukti kegiatan Peningkatan mutu & pelaksanaan, Komite Mutu & Keselamatan Pasien monitoring dan Keselamatan Pasien RS/Quality Plan evaluasi dan > Notulen rapat, informasi/sosialisasi penyebaran informasi b. Panduan program PMKP hasil kegiatan, dll pencatatan, pelaporan  SPO pencatatan dan  Bukti penyediaan dan analisa Insiden pelaporan indikator alat/ teknologi untuk Keselamatan Pasen mutu klinis, pengelolaan data (termasuk RCA dan manajerial dan  Bukti diklat PMKP FMEA) sasaran keselamatan untuk Direksi, para c.Panduan clinical pasien pimpinan RS, Komite Pathway  SPO analisa dan Mutu & Keselamatan d.SK Dir Penetapan validasi data Pasien, Penanggung prioritas kegiatan indikator mutu Jawab Pengumpul PMKP Data e. Program diklat PMKP  SPO validasi data yang disampaikan ke  Form isian untuk Direksi, para Kebijakan / Panduan

SPO

pimpinan RS, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, Penanggung jawab Pengumpul Data

Program PMKP

publik/web site

implementasi clinical pathway  Hasil isian form clinical pathway  Hasil audit clinical pathway  Kumpulan profil indikator area klinis, international library, manajerial dan sasaran keselamatan pasien  Formulir pencatatan dan pelaporan indikator area klinis, manajerial dan keselamatan pasien (formulir pencatatan harian, rekapitulasi bulanan, dl)

 Hasil pencatatan, pelaporan, analisa, validasi dan rencana tindak lanjut dari indikator area klinis, manajerial & sasaran keselamatan pasien  Formulir laporan insiden keselamatan pasien  Hasil analisa RCA untuk kejadian sentinel dan rencana tindak lanjutnya  Laporan bulanan KTD & KNC  Laporan analisa KTD & KNC serta hasil grading risiko dan rencana tindak lanjutnya

 Laporan PMKP ke pemilik  Hasil FMEA dan rencana tindak lanjut. a. Pembentukan panitia PPI (SK Direktur) b. Penetapan IPCN dan IPCLN c.Program PPI (untuk pasien dan staf) PENCEGAHAN & d. Panduan PPI PENGENDALIAN  Identifikasi risiko INFEKSI infeksi/Risk Assessment  Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa  Peralatan dan material single-use yang direuse

 SPO pencatatan & pelaporan hasil surveilance serta analisa datanya.  SPO pembersihan, desinfektan dan sterilisasi peralatan di tempat sterilisasi sentral dan di luar sentral  SPO pembuangan sampah infeksius, darah dan kompnen darah  SPO pengelolaan benda tajam dan

 Asesmen risiko infeksi (Infection Control Risk Assessmen)  sertifikat pelatihan PPI  Laporan hasil pemetaan kuman dan resistensi antibiotika  Hasil pemeriksaan air termasuk air hemodialisa  Laporan kultur kuman, analisa outbreak

 Pembuangan benda jarum tajam dan jarum  SPO cuci tangan  Pengelolaan sampah  SPO pembersihan infectius, cairan dan sterilisasi alat tubuh, pembuangan single use yang di darah dan reuse komponen darah  Isolasi Pasien  Cara mengelola pasien dengan infeksi airborne  Hand hygiene  Surveilance dan Investigasi outbreak  Penggunaan APD  analisa dampak risiko pada waktu pembangunan e. Program kerja :  Pelatihan cuci tangan  Orientasi pegawai

 check list pemakaian alat  Bila tidak ada incinerator maka ada MoU dengan RS/pemilik incinerator  Hasil pengawasan oleh IPCN

baru  Edukasi PPI untuk pegawai  Edukasi PPI untuk pasien

a. SK SOTK b. SK pemilik tentang renstra & RKA c. SK pendelegasian kewenangan d. Hospital by laws e. SK direktur & pejabat struktural lainnya f. Panduan untuk setiap TATA KELOLA, instalasi (organisasi, KEPEMIMPINAN standar ruangan, & fasilitas, SDM dan PENGARAHAN sumber daya khusus lainnya) g. Panduan Etik (khususnya untuk dilema etik) h. Penilaian kinerja unit kerja i. Penilaian kinerja profesional/peroranga

 SPO pengadaan alat & obat RS  SPO penilaian kinerja unit pelayanan dan kinerja perorangan  SPO perencanaan SDM, obat, bahan habis pakai (termasuk form usulannya)  SPO penanganan etik  SPO pengelolaan komplain  SPO penagihan biaya pelayanan  SPO monitoring kontrak

 Dokumen kredensial  Dokumen perjanjian kontrak  Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung  Laporan bulanan kpd dewan pengawas  Dokumen bukti proses penetapan misi RS  Bukti pelaksanaan rapat koordinasi dengan tokoh masyarakat  Undangan rapat dinkes  Rapat & notulen rapat dengan pemangku kepentingan

n j. Struktur organisasi RS & unit kerja k. SK etika pegawai RS l. SK panitia etik RS m. SK ijin RS n. Ketetapan Hak pasien dan Kode Etik RS o. Panduan rekruitmen, retensi dan diklat pegawai p. Panduan kredensial tenaga kedokteran (bukan dari RS) untuk tenaga yang akan pindah dan yang akan masuk menjadi pegawai RS

 Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti  Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS dan daftar alat & obat standar  Daftar dokter kerjasama  Komite Medis dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis  Para manajer dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis  Audit kinerja  Laporan indikator mutu

MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN

Panduan MFK : a. Keselamatan dan keamanan b. Bahan beracun dan berbahaya c. Manajemen emergensi d. Pengamaan Kebakaran e. Peralatan Medis f. Sistem utilitas Panduan penggunaan APD (lihat juga PPI) Kebijakan Larangan merokok di RS Prgram diklat MFK

 SPO identifikasi staf,pengunjung, pedagang & semua area yang berisiko keamanannya  SPO identifikasi fasilitas fisik  SPO identifikasi B3  SPO penanganan B3  SPO penyimpanan B3  SPO penggunaan B3  SPO pemasangan label B3  SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan, paparan & insiden lainnya  SPO pembuangan

 hasil pemeriksaan fasilitas fisik  Daftar inventaris B3  Pemberitahuan larangan merokok (stiker,banner,dll)  Daftar inventaris  Bukti pemeliharaan/ kalibrasi  Berita acara penarikan/recalls alat  Daftar area berisiko terjadi gangguan air & listrik  Daftar sumber ( air minum & listrik) alternatif  Bukti pemeliharaan air minum, listrik,

limbah berbahaya ventilasi, gas medis  SPO penggunaan dan sistem kunci APD  Daftar hadir, pre dan  SPO post test penanggulangan kebakaran & bencana  SPO penarikan kembali alat medis (recall)  SPO pengadaan alat medis  SPO pemeliharaan / kalibrasi alat  SPO penarikan alat  SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air & listrik  SPO penggunaan sumber (air minum && listrik alternatif)

 SPO identifikasi ventilasi  SPO identifikasi gas medis  SPO identifikasi sistem kunci/utama  SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci