Daftar Checklist Inspeksi k3

DAFTAR PERIKSA PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) RS PANTI NUGROHO

a. Ident Identit itas as Resp Respon onde den n

1. Nama

:

2. Umur

: ………….. Tahun

3. Jenis Kelamin

:L / P

4. Masa Kerja

: ………….. Tahun……Bulan

b. Daftar Daftar Pert Pertany anyaan aan Pemer Pemeriks iksaan aan

 No

Dafar Peran!aan Pemeri"saan %a

A I 1

2 3 4

/









16

ORGA RGANISA NISASI SI DAN ADMI DMINIST NISTRA RASI SI Manajemen K3 ()a"ah elah er&a)a "e*ija"sanan umum +safe!  )oli$!, "eselamaan &an "esehaan "erja !an&i"eluar"an oleh )im)inan )un$a" sa$ara erulis ()a" )a"ah "eer eerli li* *aan aan "esel eselam ama aan an &an &an "es "eseh eha aan an "erja erja sam)ai "e in-"a )im)inan )un$a" ()a"ah )ara )im)inan )un$a" elah men&a)a"an orienasi "eselamaan &an "esehaan "erja ()a"ah el elah er& er&aa)a "e "eeenuan um umum "e "esel selama amaan an &an "esehaan "erja +o$$u)aional safe! an& healh rules, !an- &isusun &an &iea)"an )erusahaan !an *ersan-"uan ()a" )a"ah a&a a&a &u &u"un"un-an an0f 0fas asil ili ias as &ari ari )ih )iha" a" manaj anajem emen en &i &alam &alam )ela" )ela"san sanaa aan n "esel "eselam amaa aan n &an &an "eseh "eseha an n "erja ()a" )a"ah )ara ara )e )euu-as as "ese "esela lama maa an n &an &an "eseh eseha aan an "erj "erjaa mem)un mem)un!a !aii serifi serifi"a "a &alam &alam *i&an*i&an- "eseha "esehaan an &an "eselamaan "erja ()a"ah )eu-as "eselamaan &an "esehaan "erja men--u men--una" na"an an e"ni" e"ni" manajem manajemen en "eselam "eselamaan aan &an "esehaan "erja ()a"ah )ar )ara man manajer jer su& su&ah men men& &a)a"an )en )en&i&i"an &an0 &an0a aau au )ela )elai iha han n menmen-en enai ai "ese "esela lama maa an n &an &an "esehaan "erja ()a" )a"ah )ara ara )en )en! !e&ia e&ia lin lini )er )era am ma el elah ah men& en&a)a a)a" "an  )en&i&i"an &an laihan enan&asar5&asar   )en$e-ahan "e$ela"aan &an )en!a"i a"i*a "erja ()a"ah )eu-as "eselamaan &an "esehaan "erja ela elah h memah memaham amii )era )eraur uran an )eru )erun& n&an an-5 -5un un&a &ann-an an &i*i&a &i*i&ann- "eselam "eselamaan aan &an "eseha "esehaan an "erja "erja sesuai sesuai

#$ore Ti&a"

T'  

11 12 13 14

1/ 1

1 1 1 26

21 22

23

24

2/

2

II 1

&en-an em)a "erjan!a ()a"ah )erusahaan elah i"u sera &alam )ro-ram J(M#7#T8K ()a"ah )ro-ram ahunan )erusahaan elah men$a"u) "e-iaan "eselamaan &an "esehaan "erja ()a"ah )ara manajer menar-e"an )enin-"aan  )ela"sanaan "eselamaan &an "esehaan "erja ()a"ah "eselamaan &an "esehaan "erja &imasin-5 masin- *i&an- )e"erjaan se$ara eraur &i"aji ulan&an &imua"hir"an ()a"ah )iha" manajemen erli*a a"if &alam "e-iaan "eselamaan &an "esehaan "erja ()a"ah )erusahaan men-una"an e"ni"5e"ni"  i&enifi"asi *ia!a &an ru-i +ha9ar& an& loss i&enifi$aion e$hniues, ()a"ah )ara manajer menera)"an manajemen risi"o+ris" mana-emen, ()a"ah a&a )rose&ur ea) "eselamaan &an "esehaan "erja +san&ar o)erain- )ro$e&ur ; #7P, ()a"ah a&a )eunju"5)eunju" e"nis unu"   mela"sana"an )e"erjaan *er*aha!a ()a"ah )erusahaan elah mem)un!ai )eri9inan "eselamaan &an "esehaan "erja !an- &i)erlu"an &ari insansi *er
2 3 4 /    

16 11 III 1

2 3 4 /     16

11

12

()a"ah risi"o5risi"o erse*u &ienu"an seoran- ahli !an- *eru-as unu" iu ()a"ah hasil risi"o &ila)or"an "e)a&a manajemen in-"a aas &an &iin&a"lanjui ()a"ah a&a sisem )en$aaan unu" "ea&aan5"ea&aan "riis Unu" menenu"an *aha!a5*aha!a )oensial a)a"ah &i-una"an >?(@7P#A +ha9ar& o)era*ili! su&ies, ()a"ah a&a )eunju" erulis )en-en&alian &an  )enan--ulan-an "ea&aan &arura ()a"ah )erusahaan men-asuransi"an "e*a"aran=  )ele&a"an= &an -ani ru-i lainn!a ()a"ah an&a5an&a )erin-aan &i)asan- &i em)a5 em)a *er*aha!a ()a"ah a&a )rose&ur unu" memasu"i ruan-an eruu) +$onfine& s)a$e, !an- men$a"u) )en-e$e"an  )en&ahuluan= enilasi= ala5ala )elin&un- &iri &an lain5lain ()a"ah &ila"sana"an s!sem i9in "erja ()a"ah nomor5nomor ele)on unu" "ea&aan &arura &i)ajan- &en-an jelas Pen!i!ikan La"i#an !an Pene$imaan Pe%a&ai ()a"ah sele"si &an )enem)aan )e-a
13

14

1/

1 ' I 1

2 3 4

/     16 11

12 13 14 1/ 1 II 1

2

()a"ah &alam )enem)aan "erja )a&a *a-ian "eselaman &an "esehaan "erja &ia&a"an ujian "e$a"a)an &an "emam)uan ()a"ah )erusahaan mela"u"an )en&i&i"an alih "e$a"a)an *a-i )e"erja !an- &iem)a"an )a&a suau  )e"erjaan aau )eralaan !an- *er*e&a ()a"ah )a&a saa )en&i&i"an &an laihan &i*anu &en-an sarana se$ara isual aau)un mo&el &emonsrasi !an- sesuai ()a"ah &ila"u"an laihan )eran "e*a"aran &an "ea&aan &arura se$ara *er"ala &an eraur PELAKSANAAN K3 Kese#a"an Ke$ja ()a"ah )erusahaan mem)un!ai )ro-ram "esehaan "erja ()a"ah er&a)a )eu-as "esehaan "erja !an *er"ualifi"asi ()a"ah &ia&a"an )emeri"saan "esehaan se$ara  *er"ala &an "husus sesuai &en-an "eenuan ()a"ah se$ara eraur &ia&a"an )emeri"saan unu"  ealuasi &an men-en&ali"an *ahan5*ahan *era$un &an  *er*aha!a +oCi$ an& ha9ar&ous maerials, ()a"ah hasil )emeri"saan "esehaan "erja &ila)or"an "e)a&a insansi )emerinah !an- *er
3

4 /    

16 11 12

III 1

2 3 4 /



 I 1 2

3

a)a"ah )enan-ann!a su&ah mema&ai &an &i)eri"sa se$ara eraur ()a"ah semua uu) saluran )em*uan-an &alam "ea&aan *ai" &an sam*un-an sera $onrol alirann!a &i*ersih"an ()a"ah *a-ian5*a-ian &ari mesin !an- *er)uar  +*er-era", &i*eri )elin&un- !an- *ai" ()a"ah semua )elin&un- ea) &alam )osisi er"un$i &an &alam "on&isi !an- *ai" ()a"ah semua )en-aman >inerlo$"A mesin mau)un lisri" &alam "ea&aan *ai" ()a"ah semua )en-aman oomais elah &isel &en-an  *ai" ()a"ah semua om*ol5om*ol >#T7PA *erfun-si &en-an *ai" &an &i*eri la*el &en-an jelas ()a"ah seia) mesin &an )eralaann!a &a)a &iheni"an0&imai"an &an &iisolasi unu"   )emeliharaan ()a"ah a&a *a-ian5*a-ian )eralaan mesin !an *er-era"0*er)uar i&a" *er)en-alaman ()a"ah a&a )ro-ram )emeliharaan )eralaan  )elin&un-0)en-aman= )er"a"as &an ala5ala an-an ()a"ah s!sem )en-an-"aan &an )en-an-"uan maerial &en-an ena-a mesin elah sesuai &en-an "eenuan Aa" An%ka" ()a"ah semua )eralaan an-"a &i*eri an&a *e*an ma"simum !an- &ii9in"an +safe slin-0'anai BajaA &alam "on&isi !an- *ai" ()a"ah semua slin0ranai *aja !an&ire"omen&asi"an aau !an- &i)er*ai"i &iuji "eahanann!a se*elum &i)er-una"an ()a"ah eleaor hois= $one!or )eralaan an-"a &an lainn!a &io)erasi"an se$ara *enar &en-an an&a5an&a  )erin-aan !an- sesuai ()a"ah o)eraor ala an-"a elah mem)un!ai "ualifi"asi $u"u) Aa" An%k*" ()a"ah semua ala an-"u &alam "on&isi *ai" ()a"ah )ara )en-emu&i ru" &an for"lif *er"ualias $u"u) ()a"ah &i)asan- ram*u5ram*u0an&a )erin-aan se$u"u)n!a unu" )ara )ema"ai jalan= )ejalan "a"i

4 /     16

11  1 2

3 4 / 

 

 16

11 12 13 14

&an )en-emu&i &alam areal o)erasi "en&araan  )en-an-"u ()a"ah )ermu"aan &aerah o)erasi ala an-"u &alam "ea&aan *ai" ()a"ah -an-5-an- &i*eri mar"a &an an&a &en-an  jelas ()a"ah semua -an- *e*as &ari rinan-an ()a"ah lanai= -an- &an linasan er)elihara "e*ersihann!a &an i&a" li$in ()a"ah lanai !an- *erlu*an- se)eri saluran5saluran &i*eri )enuu) !an- memenuhi s!ara ()a"ah )ermu"aan &aerah !an- *asah &iuu) &en-an ani sli) ()a"ah lan&asan5lan&asan +)laform, "on&isin!a er)elihara &en-an *ai" &an er"ai "ua unu"  men$e-ah sli) ()a"ah a&a *aas "e$e)aan "en&araan &an )rose&ur   )ema"aian jalan &i )erusahaan Tem+a" !an ,a$a +en-im+anan ma"e$ia ()a"ah fasilias )en!im)ana $u"u) mema&ai ()a"ah erse&ia se$ara "husus em)a )en!im)anan  *en&a5*en&a !an- i&a" er)a"ai ()a"ah em)a )en!im)anan erse*u su&ah &iren$ana"an se*elumn!a ()a"ah )eralaan an-"a &an an-"u maerial $u"u) erse&ia ()a"ah )enem)aan0)en!usunan *aran-5*aran$u"u) sa*il= aman &an *e*as &ari *aha!a runuh Ji"a &i)erlu"an )en-an-"aan &an )en-an-"uan se$ara manual= a)a"ah )ara )eu-as !an- mela"u"an su&ah &i*eri )elaihan  ()a"ah )en!im)anan a*un-5a*un- *ere"anan memenuhi "eenuan5"eenuan )erauran ()a"ah &i)asan- an&a "a)asias ma"simum !an&i)er*oleh"an unu" ra" &an lanai !an- &i)a"ai  )enem)aan *aran- ()a"ah muaan ra" &an lanai i&a" melam)aui "a)asiasn!a ()a"ah -u&an-0em)a )en!im)anan *ara*- &iaas mau)un &i*a
1/ 1 1 1

1 I 1

2 3

4 /

 

 

16

11

12 13 14

1/

 *er*aha!a ()a"ah &ila"u"an )en-ujian "an&un-an *ahan  *er*aha!a )a&a $onoh )ro&u" ()a"ah erse&ia &an &i-una"an ala )elin&un- &iri !an- sesuai &en-an mema&ai Bilamana er&a)a *ahan *era$un a)a"ah &ise&ia"an >ani&oesA ()a"ah ali &an jarin- )en!elama +safe! *el an& safe! ne, erse&ia &an &i)er-una"an *ila "ar!a
 *ai" II Penan%%*an%an Ke.aka$an 1 ()a"ah semua *ahan5*ahan !an- mu&ah er*a"ar &an mele&a" &isim)an &an &i-una"an se$ara aman  2 ()a"ah erse&ia em)a !an- eruu) unu" *ahan  *uan-an !an- mu&ah er*a"ar  3 ()a"ah insru"si5insru"si !an- jelas elah &i)asan&iem)a )en!im)anan mau)un )em*uan-an *ahan5  *ahan !an- mu&ah r*a"ar &an mele&a"  4 ()a"ah ala )ema&am "e*a"aran erse&ia &en-an  jumlah &an jenis !an- $u"u) sera &en-an  )enem)aan !an- *ai" = mu&ah erliha &an erjan-"au  / ()a"ah elah &iunju" )eu-as !an- $u"u) &an &i*eri  )elaihan &alam )enan--ulan-an "e*a"aran &an "ea&aan &arura   ()a"ah &ise&ia"an -elon&on-an selan- +hose rell, !an- $u"u) jumlahn!a &an &alam )en--unaan &a)a men$a)ai seluruh *a-ian *an-unan   ()a"ah hi&ran "e*a"aran &an )erse&iaan air selalu $u"u) unu" &i-una"an oleh re-u )ema&am "e*a"aran   Bila er&a)a resi"o "e*a"aran "husus misaln!a "e*a"aran ma-nesium= so&ium= &an lain5lain= a)a"ah erse&ia )eralaan "husus unu" )ema&amn!a   ()a"ah er&a)a s!sem )erin-aan "e*a"aran +alarm, !an- *ai" er&en-ar &an erliha &en-an jelas  16 ()a"ah se$ara eraur &ia&a"an laihan )eran ea"uasi 0 )en!elamaan *a-i seluruh ena-a "erja  11 ()a"ah s!sem alarm 0 ala )ema&am &ies 0 &i$o*a se$ara eraur &an &i*eri"an la*el  12 ()a"ah er&a)a )rose&ur ea"uasi 0 )en!elamaan se$ara erulis &an er)ajan- se$ara e)a  13 ()a"ah an&a > Dilaran- Mero"o" A &i)ajan&iem)a 0 &ise"iar em)a "erja !an- mem)un!ai resi"o *aha!a "e*a"aran  14 ()a"ah &ise&ia"an sarana )en!elamaan &iri &en-an $e)a &an 0 aau jalan )en!elamaan !an- *e*as rinan-an  1/ ()a"ah er&a)a s!sem "omuni"asi &an )eman--ilan re-u )ema&am "e*a"aran !an- an&al  1 ()a"ah er)asan- insru"si5insru"si &an nomor5 nomor ele)on &alam "ea&aan *aha!a  III Pe$"n%an Pe$"ama Pa!a Ke,eakaan (P3K) 1 ()a"ah er&a)a "oa" P3K !an- len-"a) &an mema&ai &iem)a5em)a srae-is  2 ()a"ah er&a)a )eu-as P3K se$ara "husus &an &alam jumlah !an- mema&ai  3 ()a"ah &i)e"erja"an seoran- &o"er se$ara ea) aau

4

/



I 1

2 3 4 /   

 1

2

3

4 /

I 1

&en-an s!sem "onra" &en-an )usa )ela!anan "esehaan erenu  ()a"ah er&a)a sarana )en-an-"uan "husus &an selalu sia) unu" men-an-"u oran- !an- $e&era "e rumah sa"i  ()a"ah semua ena-a "erja se$ara eraur &ilaih &alam mem*eri"an )erolon-an )erama )a&a "e$ela"aan  ()a"ah &iem)a "erja er&a)a *ahan !an- *ersifa "orosif &an *era$un = er&a)a fasilias unu"  mem*rsih"an 0 mem*ilas u*uh !an- se-era &a)a &i)a"ai &alam "ea&aan *aha!a  La+$an Ke,eakaan ()a"ah seia) "e$ela"aan &i$aa &an &ila)or"an erulis  ()a"ah salinan 0 em*usan &ila)or"an "e)a&a manjemen !an- *ersan-"uan  ()a"ah la)oran "e$ela"aan &i"um)ul"an &an &i&is"usi"an &alam forum P3K  ()a"ah &ise&ia"an &an &i-una"an formulir la)oran "e$ela"aan !an- er)erin$i  ()a"ah &i*ua saisi$ "e$ela"aan  ()a"ah $e&era rin-an !an- i&a" memerlu"an  )era
2

()a"ah &isia)"an i"hisar analisis "e$ela"aan er&e*u  3 ()a"ah &i)erhiun-"an "eru-ian a"i*a "e$ela"aan  *ai" !an- lan-sun- mau)un !an- i&a" lan-sun-  4 ()a"ah &ila"u"an )erhiun-an in-"a "e"era)an &an "e)arahan "e$ela"aan  / ()a"ah hasil analisa "e$ela"aan &ise*arluas"an "e)a&a manajemen = )e"erja &an an--oa P2K3   ()a"ah saisi" "e$ela"aan &an hasil analisa "e$ela"aan &i-una"an se*a-ai *ahan )erim*an-an &alam men!usun )ro-ram K3  II P$msi Keseama"an Dan Kese#a"an Ke$ja 1 ()a"ah &ia&a"an )eremuan *er"ala anara )e"erja &en-an )eu-as "eselamaan &an "esehaan "erja unu" men&is"usi"an masalah5masalah "eselamaan &an "esehaan "erja  2 ()a"ah )emasan-an )oser K3 se*elumn!a su&ah &iren$ana"an &en-an *ai"  3 ()a"ah se$ara *er"ala a&a )u*li"asi = e&aran +*ullein, enan- "eselamaan &an "esehaan "erja  4 ()a"ah manajemen )erusahaan men-i"u sera"an  )e"erja &alam "am)an!e "eselamaan &an "esehaan "erja  / ()a"ah &ia&a"an "om)eisi K3 anar *a-ian 0 uni !an- a&a &i&alam )erusahaan   ()a"ah &i*eri"an )en-har-aan *a-i )e"erja &an uni !an- *er)resasi &i *i&an- K3   ()a"ah er&a)a sarana &an fasilias +film=i&eo=&an lain5lain , unu" &an )em*inaan )e"erja   ()a"ah )emuaran film aau i&eo enan"eselamaan &an "esehaan "erja &ia&a"an se$ara  *er"ala   ()a"ah &ior-anisir "unjun-an "erja -una meliha  )ela"sanaan "eselamaan &an "esehaan "erja unu"  saf manajemen = )ara


 16

11

mema&ai unu" se-ala jenis )e"erjaan &an "on&isin!a &alam "ea&aan *ai" sera &ilen-"a)i )en-aman  Ji"a er&a)a an--a )en-aman = a)a"ah &alam "ea&aan *ai" &an &ilen-"a)i &en-an )en-aman  )e-an-an an-an &an se*a-ain!a  ()a"ah irai )en-aman erse&ia *ila &i)erlu"an  ()a"ah )erauran &ie-a""an &alam hal $ara  *er)a"aian anara lain : laran-an )a"aian len-an  )anjan- = unaian )erhiasan = &an lain5lain  ()a"ah ala )elin&un- &iri !an- erse&ia &i)elihara sesuai &enn-an "eenuan 