Curs-final Kineto in Sport Ifr

Recuperare în traumatologie sportivă CURS STUDII DE LICENŢĂ IFR

Autor

Manole Vasile

Referenţi ştiinţifici

Prof. Univ. Dr. Mârza Dănilă Doina Conf. Univ. Dr. Raveica Gabriela

Referenţi ştiinţifici

Prof. Univ. Dr. Mârza Dănilă Doina Conf. Univ. Dr. Raveica Gabriela

Cuprins Cuvânt înainte .......................................... ................................................................ ............................................ ........................................... ..................... 6 .................................................................. ................................ .......... 7 Capitolul I. Noţiuni terminologice ............................................ Scop ........................................... ................................................................. ............................................ ............................................ ............................................. ................................. ..........7

Obiective operaţionale ............................................ .................................................................. ............................................ ............................................. .......................... ...7  .............. 8 1.1. Explicarea terminologiei specifice activităţii sportive de performanţă  .............. Bibliografie........................................... ................................................................. ............................................ ............................................ .......................................... ....................13

Capitolul II. Consideraţii generale privind traumatologia sportivă şi importanţa şi importanţa .......................... 14 kinetoterapeutului kinetoterapeutului de teren în realizarea performanţelor sportive .......................... Scop ........................................... ................................................................. ............................................ ............................................ ............................................. ............................... ........14

Obiective operaţionale ............................................ .................................................................. ............................................ ............................................. ......................... 14  .............................................. ........ 15 2.1. Consideraţii generale privind evoluţia sportului ......................................

2.2. Consideraţii generale privind traumatologia sportivă ......................................  ...................................... 16 2.3. Rolul şi importanţa kinetoterapeutului kinetoterapeutului de teren ........................................... ............................................... .... 18 Bibliografie........................................... ................................................................. ............................................ ............................................ .......................................... ....................22

Capitolul III. Cauzele producerii traumatismelor în sport şi examinarea unui sportiv traumatizat 23 Scop ........................................... ................................................................. ............................................ ............................................ ............................................. ............................... ........23 .................................................................. ............................................ ............................................. ......................... 23 Obiective operaţionale ............................................ 3.1. Cauzele producerii traumatismelor în sport .......................................... ..................................................... ........... 24 3.2. Examinarea unui sportiv traumatizat .......................................... ................................................................ ...................... 25 Bibliografie........................................... ................................................................. ............................................ ............................................ .......................................... ....................28 Capitolul IV. Princ ipiile şi obiectivele recuperării prin kinetoterapie a sportivilor traumatizaţi – 

şedinţa de tratament şi etapizarea programului general de recuperare r ecuperare .................... ................... 29 Scop ........................................... ................................................................. ............................................ ............................................ ............................................. ............................... ........29

Obiective operaţionale ............................................ .................................................................. ............................................ ............................................. ......................... 29 4.1. Principiile recuperării prin kinetoterapie a sportivilor traumatizaţi ................. 30 4.2. Obietive generale de tratament ........................................... ................................................................. .............................. ........ 40

4.3. Şedinţa de tratament ............................................ ................................................................... ............................................. ...................... 42 4.4. Etapizarea programului general de recuperare ......................................... ................................................. ........ 43 Bibliografie........................................... ................................................................. ............................................ ............................................ .......................................... ....................46

Capitolul V. Inventarul mijloacelor utilizate în recuperarea afecţiunilor afecţiunilor din activitatea sportivă 47 Scop ........................................... ................................................................. ............................................ ............................................ ............................................. ............................... ........47 .................................................................. ............................................ ............................................. ......................... 47 Obiective operaţionale ............................................

3

5.1. Exercitii cu scăderea rezistenţe i........................................................................ 48 5.2. Exerciţii cu creşterea rezistenţei ....................................................................... 51 Bibliografie ................................................................................................................................ 55

Capitolul VI. Gamba, glezna şi piciorul în activitatea sportivă . ..............................56 Scop ........................................................................................................................................... 56

Obiective operaţionale ............................................................................................................... 56 6.1. Anatomia funcţională şi biomecanica elentelor gambei, gleznei şi piciorului . 57 Bibliografie ................................................................................................................................ 86

Capitolul VII. Genunchiul în activitatea sportivă .................................................... 87 Scop ........................................................................................................................................... 87

Obiective operaţionale ............................................................................................................... 87 7.1. Anatomia funcţională şi biomecanica elementelor articulare ale genunchiului 88 7.2. Sinergismul musculo-ligamentar al genunchiului ............................................ 92 7.3. Biomecanica meniscurilor ................................................................................ 94 7.4. Leziunile de menisc ........................................................................................... 95 Bibliografie .............................................................................................................................. 105

Capitolul VIII. Şoldul în activitatea sportivă ......................................................... 106 Scop ......................................................................................................................................... 106 8.1. Anatomia funcţională şi biomecanica elementelor articulare ale şoldului  ..... 107

8.2. Solicitarile simfizei pubiene (patologia mecanică). ........................................ 112 8.3. Analiza biomecanică a loviturii de picior din fotb al ...................................... 115 8.4. Pubalgia de efort a fotbaliştilor ....................................................................... 116 Bibliografie ................................................................................................................................ 22

Capitolul IX. Umărul în activitatea sportivă .......................................................... 120 Scop ......................................................................................................................................... 120

Obiective operaţionale ............................................................................................................. 120 9.1. Bazele anatomo-funcţionale şi biomecanice ale umărului ............................. 121 9.2. Biomecanica articulaţiei umărului ..................................................................123 9.3. Umărul instabil generat

deactivitatea sportivă (după Chanussot şi Danowski, 1999) 125

9.4. Analiza biomecanică şi fiziopatologia aruncării............................................. 127 Bibliografie ...................................................................................................................................... 130

Capitolul X. Cotul în activitatea sportivă .............................................................131 Scop ......................................................................................................................................... 131

Obiective operaţionale ............................................................................................................. 131

10.1. Complexul osteo-articular ............................................................................ 132 10.2. Complexul muscular..................................................................................... 132 10.3. Funcţionalitatea cotului în sport ................................................................... 133 10.4. Epicondilita sau cotul tenismenului.............................................................. 135 10.5. Tratament (după Chanussot şi Danowski, 1999) 137 Bibliografie.......................................................................................................................................138

Capitolul XI. Pumnul şi mâna în activitatea sportivă........................................... 139 Scop ..........................................................................................................................................139

Obiective operaţionale ................................................................................................................29 11.1. Anatomia funcţională şi biomecanica pumnului şi mâinii  ........................... 140 11.2. Reeducarea pumnului traumatic ................................................................... 143

11.3. Faza I de recuperare: perioada de imobilizare, leziune neconsolidată: ziua 1 –  45 (după Chanussot şi Danowski, 1999) .............................................................................. 148 11.4. Faza a-II-a de recuperare: îndepărtarea imobilizării, consolidarea dobândită: după ziua a

45 -

a(după Chanussot şi Danowski, 1999) .................................................................. 149 Bibliografie.......................................................................................................................................150 Capitolul XII. Leziunile musculare ....................................................................... 151 Scop ..........................................................................................................................................151

Obiective operaţionale ..............................................................................................................151 12.1. Elemente de semiologie ............................................................................... 152 12.2. Program general de recuperare a unei leziuni musculare ............................. 153 Bibliografie...............................................................................................................................157

5



Cuvânt înainte

Evoluţia rapidă a sportului de performanţă, a generat solicitări majore asupra sportivilor, solicitări care pot stagna sau chiar diminua performanţa sportivă atunci când aceştia nu sunt  pregătiţi să le suporte. Realitatea ne arată că în general sportivii nu sunt pregătiţi să suporte aceste solicitări ceea ce a condus la creşterea numărului de traumatisme, îmbolnăviri şi implicit scăderea performanţelor sportive.

De asemenea creşterea cantitativă a antrenamentelor, suportate de sportivi, determină pe cei car e conduc activitatea sportivă să se gândească din ce în ce mai

serios la asistenţa medicală şi para -

medicală. În plus şi în mod special, acest aspect reclamă prezenţa indispensabilă a kinetoterapeutului în anturajul imediat al echipelor de club sau naţionale. Echipa de specialişti care lucrează în sensul realizării, în condiţii optime, a înaltei  performanţe, nu se poate constitui şi nu poate avea eficienţă, fără prezenţa în cadrul ei, a kinetoterapeutului. Om care luptă pentru sănătate şi a cărui vocaţie se îndreaptă spre sport, el va trebui să-şi exercite acţiunile în sensul rezolvării problemelor care apar, dar şi în sensul diminuării numărului acestora. Printre specialiştii acestei echipe interdisciplinare se numără şi kinetoterapeutul de t eren. Locul său trebuie să fie şi lângă lumea sportului, constituită pe de o parte de sportivi, antrenori, tehnicieni şi de medicul sportiv pe de altă parte. Traumatologia sportivă, ocupându-se de studiul afecţiunilor traumatice care se produc în timpul practicării exerciţiilor fizice, în general, şi al sportului de performanţă, în special, ne oferă,  pe baza experienţei ultimilor ani, o clasificare ce corespunde factorilor patogeni care le generează, orientănd atât terapeutica, cât mai ales măsurile profilactice.

6



Capitolul I. Noţiuni terminologice Scop  cunoaşterea

şi înţelegerea exactă a sensurilor terminologiei specifice activităţii sportive de

 performanţă;  formarea deprinderii de a explica termenii  obişnuirea

specifici activităţii sportive de performanţă;

studentului cu utilizarea corectă a terminologiei specifice activităţii sportive de

 performanţă, în diverse contexte.

Obiective operaţionale La sfârşitul acestei unităţi de curs studenţii vor putea:  explica

cu uşurinţă principalii termeni specifici recuperării afecţiunilor din ac tivtatea

sportivă de performanţă;  utiliza

corect terminologia specifică în diferite contexte legate specificul disciplinei.

7



1.1. Explicarea terminologiei specifice activităţii sportive de performanţă

1. ACCIDENT = Întâmplare neprevăzută, care aduce prejudicii stării de sănătate a unui individ.

2. ACIVITATE MOTRICĂ = Ansamblu de acţiuni motrice încadrate într -un sistem de idei, reguli şi forme de organizare, în vederea obţinerii unui efect complex de adaptare a organismului şi de perfecţionare a dinamicii aces tuia. 3. ACT MOTRIC = Fapt simplu de comportare realizat prin muşchii scheletici în vederea obţinerii unui efect elementar de adaptare sau de construire a unei acţiuni motrice. 4. ACŢIUNE MOTRICĂ = Ansamblu de acte motrice astfel structurate încât realizează un tot unitar în scopul rezolvării unor sarcini imediate care pot fi izolate sau înglobate în cadrul unei activităţi motrice. 5. ACTIVITATE = Calitatea de a fi activ. Manifestarea unei forţe sau energii. 6. ACTIVITATE CORPORALĂ = Ansamblu de acte fizice făcute în scopul obţinerii unui anumit rezultat; folosire sistematică a forţelor proprii într -un anumit domeniu, participare activă şi conştientă la ceva: muncă, ocupaţie, îndeletnicire, lucru. 7. ADAPTARE = Totalitatea modificărilor morfofuncţio-nale adecvate ale materiei vii determinate de noile condiţii de mediu. 8. ADAPTARE FUNCŢIONALĂ = Proces fiziologic complex prin care organismul realizează noi mijloace de funţie, creând noi reflexe, la o morfologie schimbată prin accident, prin  boală sau printr -o terapeutică ortopedico-chirurgicală. 9. AMPLITUDINE = Distanţa dintre poziţiile cele mai îndepărtate ale unui corp care oscilează. Mărimea unui arc de cerc. 10. ANTRENAMENT = Proces pedagogic, desfăşurat sistematic şi continuu gradat, de adaptare a organismului

omenesc la eforturile fizice şi psihice intense în scopul obţinerii de

rezultate înalte într -una din formele de practicare competitivă a exerciţiilor fizice. 11. BOALĂ = Deviere de la starea de sănătate datorită unor modificări ale mediului intern s au acţiunii unor agenţi din mediul extern. 12. CALITATE MOTRICĂ = Aptitudine a individului de a executa mişcări exprimate în indici de viteză, de forţă, de rezistenţă, de îndemânare, de mobilitate. 13. CAPACITATE MOTRICĂ = se defineşte ca fiind ansamblu posibilităţilor motrice naturale şi dobândite prin care se pot realiza eforturi variate ca structură şi dozare.

8



14. CICLU DE ANTRENAMENT = Grupare periodică în diferite unităţI de timp (săptămână, an, interval olimpic, etc.) a mijloacelor şi metodelor prin care se realizează cerinţele programului de  pregătire a sportivului. 15. CONDIŢIE FIZICĂ = Nivel superior al pregătirii fizice, indispensabil valorificării optime a indicilor tehnici şi tactici ai sportivului în concurs. Condiţia fizică este atribuită sportivului sau echipei şi reprezintă nivelul atins în urma unei  pregătiri sistematice şi controlate, în vederea utilizării optime a indicilor tehnici şi tactici necesari realizării performanţelor. 16. COORDONARE MOTRICĂ = Integrarea şi intercondiţionarea eficientă a componentelor actului motric în timpul învăţării şi perfecţionării acestuia. 17. CULTURĂ FIZICĂ = Componentă (domeniu) a culturii universale care sintetizează categoriile, legităţile, instituţiile şi bunurile materiale create pentru valorificarea ef ectelor exerciţiului fizic în scopul perfecţionării potenţialului biologic şi implicit spiritual al omului.  Noţiunea are valoare de circulaţie mai restrânsă fiind utilizată pentru nominalizarea efectelor generale ale aplicării concentrice a tuturor lelmentelor care îi compun sfera. 18. CULTURĂ SPORTIVĂ = Componentă (domeniu) a culturii universale care sintetizează categoriile, legităţile, instituţiile şi bunurile materiale create pentru valorificarea intensivă efectelor exerciţiului fizic în cadrul întrecerii, urmărind idea de întâietate sau record ca urmare a  perfecţionării biologice şi spirituale a omului. 19. DEPRINDERE MOTRICĂ = Act sau acţiune motrică ajunsă prin exersare la un înalt grad de stabilitate.

20. DISCIPLINĂ SPORTIVĂ = Expresie care indică ansamblul ramurilor şi probelor sportive ale căror structură, gen de efort, condiţii şi mod de reglementare şi evaluare se aseamănă. 21. EDUCAŢIE SPORTIVĂ = Activitatea care valorifică mijloacele, formele şi caracteristicile educaţionale ale sportului în vederea perfecţionării şi întreţinerii biologice şi spirituale a omului şi a integrării lui sociale. Caracterul educaţional al acestei activităţi o situează pe acelaşi plan cu educaţia fizică, iar efectul şi valorile ei generează o componentă nouă de cultură a omului, cea sportivă, care nu neagă, nu interferează ci se adaugă şi completează pe cea a culturii fizice. 22. EDUCAŢIE MOTRICĂ = Acţiune pedagogică de dezvoltare şi perfecţionare a capacităţii de mişcare a individului şi de formare a concepţiei proprii despre aceasta. 23. EFORT = Solicitare maximă a funcţiilor organismului, în vederea îndeplinirii unor acţiuni deosebite.

Încordare voluntară a forţelor fizice sau intelectuale ale organismului pentru a se depăşi obstacolele care stau în calea obiectivelor urmărite. 9



Lucru mecanic efectuat în lecţiile de antrenament, în competiţii sau în anumite testări de laborator.

Influenţa efortului asupra organismului depinde de: volumul, intensitatea, durata, densitatea şi complexitatea lui. Cunoaşterea valorii şi a limitelor acestor parametri ai efortului şi a interrelaţiilor dintre ei este indispensabilă pentru fundamentarea ştiinţifică şi dirijarea corectă a antrenamentului în sportul de performanţă. 24. JOC = Activitate complexă predominant motrică şi emoţională, desfăşurată spontan sau după reguli prestabilite, în scop recreativ, sportiv sau de adaptare la realitatea socială. 25. MIŞCARE ACICLICĂ = Act motric ale cărei structuri nu sunt caracterizate prin repetare  periodică - săriturile, aruncările. 26. MIŞCARE ACTIVĂ = Act motric executat de către subiect. Mişcările active reprezintă majoritatea mijloacelor folosite în educaţie fizică şi sport şi kinetoterapie. Mişcările active pot fi voluntare sau involuntare (reflexe automate).

Ele pot fi executate liber sau cu îngreuiere. Sunt folosite, în kinetoterapie, când bolnavul execută mişcarea fără ajutorul altei persoane sau al unui aparat. 27. MIŞCARE CICLICĂ = Act motric al cărei structuri se repetă periodic. Fiecare ciclu formează o unitate ale cărei faze se succed în aceeaşi ordine, ele fiind inseparabile întrucât sfârşitul uneia condiţionează începutul celeilalte: mersul, alergarea, pedalarea, vâslitul, înotul. 28. MIŞCARE INVOLUNTARĂ = Actul motric efectuat fără participarea conştiinţei, condus şi reglat pe cale reflexă. 29. MIŞCARE PASIVĂ = Act motric provocat şi condus de forţe exterioare subiectului, a cărei participare este de cele mai multe ori de ordin intenţional. Mişcările pasive sunt conduse de kinetoterapeut sau partener sau de pacientul însuşi sau aparate

(mecanoterapie) în scopul măririi sau recuperării mobilităţii articulare sau funcţionalităţii

anumitor grupe musculare.

30. MIŞCARE SPONTANĂ = Actul motric neitenţionat care constituie o reacţie în general adecvată unei situaţii neprevăzute. O astfel de mişcare

are un caracter preponderent instinctual, fiind declanşată prin activitatea

automată a centrilor nervoşi. 31. MIŞCARE VOLUNTARĂ = Actul motric efectuat conştient şi orintat spre atingerea unui scop.

Mecanismul mişcării voluntare constă în activitatea centrilor motrici corticale în stare de excitabilitate optimă.

10



32. MIŞCAREA OMULUI = Expresie care indică totalitatea actelor motrice realizate de om  pentru întreţinerea relaţiilor sale cu mediul înconjurător şi efectuarea deprinderilor specifice diferitelor discipline sportive.

 Noţiunea se referă la mişcările omului efectuate numai cu ajutorul muşchilor scheletici şi nu la cele obţinute cu miloace mecanice. 33. MOTRICITATEA OMULUI = Însuşire a fiinţei umane, înnăscută sau dobândită, de a reacţiona cu ajutorul aparatului locomotor la stimulii externi şi interni sub forma unei mişcări. 34. PERIODIZAREA ANTRENAMENTULUI = Operaţia de programare a pregătirii sportivilor pe anumite unităţi de timp variabile ca durată şi correlate între ele. Unităţile de timp cunoscute sub denumirea de cicluri, perioade, etape, cuprind mijloace specifice necesare realizării acestora. Durata lor variază în funcţie de particularităţile de pregătire ale fiecărei probe sau ramuri sportive şi de cele ale sportivilor. Periodizarea se fa ce pe luni, pe un an, dar poate fi realizată pe 2 ani sau chiar pe 4 ani în cazul planificării de perspectivă. 35. PREGĂTIRE FIZICĂ = Nivelul dezvoltării posibilităţilor motrice ale individului, atins în  procesul repetării sistematice a exerciţiilor fizice. Componentă a antrenamentului sportiv, constând din dezvoltarea calităţilor motorii, a indicilor morfofuncţionali ai organismului şi a stăpânirii unui sistem larg şi variat de deprinderi şi de priceperi motorii. În antrenamentul sportiv pregătirea fizică are două aspecte principale. Pregătirea fizică generală şi multilaterală - Proces orientat spre asigurarea unei baze largi, multilaterale a indicilor morfofuncţionali, a calităţilor motorii, apriceperilor şi a deprinderilor de mişcare, care asigură premisele pregătirii fizice specifice şi ale pregătirii tehnice, tactice, psihice. Pregătirea fizică specifică - Proces de dezvoltare selectivă a indicilor morfofuncţionali ai organismului şi a calităţilor motorii în concordanţă cu caracteristicile efortului specific fiecărei ramuri sau probe sportive şi cu cerinţele performanţei sportive. 36. PROBĂ SPORTIVĂ = Exerciţiu fizic complex, care face parte dintr -o ramură sportivă, cu structură proprie, realizat în condiţii de concurs specifice, evaluat după un anumit cod şi care  permite o participare diferenţiată dar şi specializarea sportivului. 37. RAMURĂ SPORTIVĂ = Sistem de exerciţii fizice statornicite în timp ce se realizează în concurs după reguli prestabilite şi în condiţii proprii. 38. RECUPERARE = Complex de ac ţiuni

medicale, metodice, psihologice şi sociale, prin

care se urmăreşte redobândirea capacităţii sportive pierdute prin accidentare sau îmbolnăvire. Reprezintă un proces care se începe în faza acută a suferinţei, se continuă în perioada de convalesceţă şi se încheie după vindecarea clinică prin reintegrarea sportivului în programul normal de antrenament. Recuperarea se realizează prin acţiunea conjugată echipei compuse din medici, kinetoterapeuţi, psihologi, antrenori şi sportivii în cauză. 11



39. RECUPERARE

FUNCŢIONALĂ = Componentă a acţiunii complexe de recuperare, prin

care se asigură redobândirea capacităţii funcţionale a unui organ sau a unui sistem, pierdută prin accidentare sau prin îmbolnăvire. Utilizează solicitări specifice funcţiei deficitare, gradate cu grijă şi asociate, în funcţie de particularităţile cazului, cu medicaţie adecvată, masaj şi procedee  balneofizioterapeutice.

La sportivi recuperarea funţională a organelor sau sistemelor lezate este însoţită în  permanenţă de solicitări care asigură păstrarea la un nivel cât mai înalt posibil a capacităţii funcţionale a organelor sau sistemelor sănătoase. 40. REFACERE = Proces complex prin care se înlătură din organism perturbările produse de efort. Refacerea asigură revenirea funcţiilor la nivelul din repaus, eliminarea produşilor de uzură şi înlocuirea substanţelor proprii consumate în timpul efortului. Reracerea este o componentă împortantă a planului de pregătire şi participare la competiţii. Când este realizată complet şi accelerat, refacerea face posibilă creşterea frecvenţei lecţiilor de antrenament şi a concursurilor, fără a se expune la suprasolicitare.

Refacerea foloseşte metode şi mijloace multiple ca: psihoterapie, balneofizioterapie, oxigenoterapie, vitaminoterapie, medicaţie polimineralizantă, reechilibrare hidroeletrolitică, anumite preparate alimentare, aparatură şi instalaţii speciale. Aceste metode şi mijloace sunt utilizate în funcţie de natura şi amploarea solicitărilor. 41. SĂNĂTATE = Starea unui organism neatins de boală şi în care toate organele, aparatele şi sistemele funcţionează normal. 42. SPORT = Activitate specifică de întrecere în care se valorifică intensiv formele de  practicare a execiţiilor fizice în vederea obţinerii de către individ sau colectiv a perfecţionării  posibilităţilor

morfofuncţionale şi psihice, concretizate într -un record, o depăşire proprie sau a

 partenerului.

Activitate motrică de întrecere sau de loisir, spontană sau organizată, în care se valorifică intesiv mişcările naturale şi formele de practicare a exerciţiilor fizice, a jocurilor dinamice şi tradiţionale, în vederea obţinerii, de către individ sau de către colectiv (echipă, echipaj), a  perfecţionării potenţialului morfofuncţional, psihic şi tehnic (dobândit), concretizat într -un record, într -o depăşire proprie sau a potenţialului de concurs (întrecere). Sportul ca şi educaţia fizică şi kinetoterapia este o categorie a domeniului care şi -a creat o structură organizatorică naţională şi internaţională proprie, o bază materială caracteristică, cadre specializate (antreori, arbitri, cercetători, menegeri), sisteme, principii ce-I asigură instituţionalizare, generalizare, perfecţionare şi control.

12

şi regulamente de desfăşurare



43. SUPRAANTRNAMENT = Stare patologică a sportivului care influenţează negative capacitatea

de adaptare a lui la efort, apărută în principal din cauza solicitării iraţionale în

antrenament.

Stare deoboseală cronică asportivului, caracterizată prin înrăutăţirea performanţelor şi prin alterarea stării psihice, neurovegetative şi somatice. Termenul supraantrenament, împământenit în limbajul sportiv, cuprinde sub aceeaşi denumire sindromul complex care apare când prin solicitări repetate timp îndelungat sunt depăşite posibilităţile de adaptare ale organismului sportivului. Suprasolicitarea este produsă de obicei prin: eforturi excesive, alternarea incorectă a efortului

cu refacerea, adăugarea la programul de antrenament şi la cel competiţional a unor solicitări intense  psihice sau intelectuale (stări conflictuale, activităţi profesionale, examene etc.). Pot surveni tulburări ale sistemului nervos central, ale sistemului nervos vegetativ şi ale glandelor endocrine, înrăutăţiri ale funcţiei aparatelor cardio -vascular şi respirator, ale metabolismului şi ale stării de nutriţie. Prevenirea se realizează prin depistarea şi înlăturarea la

timp a cauzelor duc la suprasolicitarea

organismului (greşeli metodice, factori stresanţi etc.) Sportivul supraantrenat trebuie considerat un caz problemă şi trebuie menţinut sub supraveghere medicală atentă.

 EVALUARE 

Realizaţi 5 contexte de utilizare a termenilor explicaţi, la alegere.

 Explicaţi

şi alţi termeni s pecifici.

Bibliografie 1. MOŢET, D., MÂRZA, D., MANOLE, V.,

(1997), Îndrumător terminologic pentru

studenţii secţiilor de Kinetoterapie, Ed. Deşteptarea, Bacău; 2. NICU, A., şi colab.,

(2002), Enciclopedia Educaţiei Fizice şi Sportului, Vol. IV, Ed.

Aramis, Bucureşti; 3. NICU, A., şi colab.,

(1978), Terminologia Educaţiei Fizice şi Sportului, Ed. Sport-Turism,

Bucureşti; 4. *****

(1998), Dicţionar Explicativ al Limbii române, Ed. Univers Enciclopedic, ediţia a II-

a, Bucureşti; 13



Capitolul II. Consideraţii generale privind traumatologia

sportivă şi importanţa şi importanţa kinetoterapeutului de teren  în realizarea performanţelor sportive Scop  cunoaşterea şi înţelegerea evoluţiei activităţii sportive de performanţă;  cunoaşterea şi înţelegerea efectelor evoluţiei activităţii sportive de  cunoaşterea şi înţelegerea apectelor legate de  cunoaşterea

performanţă;

traumatologie sportivă;

şi înţelegerea rolului şi importanţei kinetoterapeutului de teren în cadrul

echipei pluridisciplinare care se ocupă de instruirea sportivă în vederea realizării  performanţei.

Obiective operaţionale La sfârşitul acestei unităţi de curs studenţii vor putea:  explica

cu uşurinţă elementele şi apectele care influenţează evoluţia activităţii sportive de

 performanţă subliniind care sunt solicitările impuse organismului sportivilor;  explica tipurile de traumatisme care alcătuiesc traumatologia sportivă;  explica

care este rolul şi locul kinetoterapeutului de teren în cadrul echipei pluridisciplinare

care se ocupă cu realizarea performanţei în sport.

14



2.1. Consideraţii generale privind evoluţia sportului

SPORT = Activitate specifică de întrecere în care se valorifică intensiv formele de practicare a execiţiilor fizice în vederea obţinerii de către individ sau colectiv a perfecţionării posibilităţilor morfofuncţionale şi psihice, concretizate într -un record, o depăşire proprie sau a partenerului. Activitate motrică de întrecere sau de loisir, spontană sau organizată, în care se valorifică intesiv mişcările naturale şi formele de practicare a exerciţiilor fizice, a  jocurilor dinamice şi tradiţionale, în vederea obţinerii, de către individ sau de către colectiv (echipă, echipaj), a  perfecţionării potenţialului morfofuncţional, psihic şi tehnic (dobândit), concretizat într -un record, într -o depăşire proprie sau a potenţialului de concurs (întrecere). Sportul ca şi educaţia fizică şi kinetoterapia este o categorie a domeniului care şi -a creat o structură organizatorică naţională şi internaţională proprie, o bază materială caracteristică, cadre specializate (antreori, ar   bitri, cercetători, menegeri), sisteme, principii şi regulamente de desfăşurare

ce îi asigură instituţionalizare, generalizare, perfecţionare şi control. Sportul românesc cu un trecut glorios, dar cu un prezent sărac în rezultate de valoare (în general), este oarecum debusolat, aflat în căutarea "secretelor" performanţei de

vârf.

Performanţa şi tot ceea ce conferă complexitatea pregătirii, a instruirii sportive, este într -o continuă schimbare şi evoluţie, în mod cert cu o dinamică permanent accelerată. În toate aspectele sportului şi ale antrenamentului sportiv apar multe elemente de progres, de  perfecţionare, noutăţi absolute dar şi unele reactualizări şi adaptări la parametrii superiori. Concurenţa la toate nivelele performanţei este acerbă, fiecare caută mereu şi cercetează atent mijloace şi soluţii de perfecţionare a procesului de antrenament, încercând să -i surprindă şi să -i depăşească pe ceilalţi. Rapiditatea mişcărilor, în continuă creştere, este dată de: • viteza, din ce în ce mai mare, de deplasare, acţionare şi de manifestare tehnico -tactică, este deja o tendinţă dominantă în majoritatea sporturilor, determinând implicit o creştere vizibilă a densităţii actelor motrice; • actionarea rapidă a devenit pentru sportivi şi echipa de specialişti, o preocupare constantă, o armă eficientă de a învinge; Tehnica individuală tinde spre perfecţiune şi eficienţă maximă, în viteză şi presiune sau contact permanent cu adversarul prin:

• creşterea măiestriei tehnico-tactice individuale a sportivilor în deplină cooncordanţă cu viteza crescută a jocului;

15



• apariţia unei serii de procedee noi, altele readaptate la viteza crescută, eficacitatea execuţiei căpătând o pondere din ce în ce mai mare, nu însă în detrimentul fineţii tehnicii. Este necesară o atenţie şi o informare permanentă asupra antrenamentului care evoluează indiscutabil, fiind absolut obligatorie analiza şi însuşirea aspectelor şi nuanţelor acestui proces  progresiv.

Transformările numeroase suferite, au condus la creşterea spectaculozităţii şi dinamismului şi implicit la modificarea efortului din punctul de vedere al intensităţii acestuia. Astfel, în cadrul sportului de performanţă întâlnim momente de solicitare maximală alternate cu cele submaximale, intercalate uneori cu pauze scurte. Toate aceste aspecte

conferă antrenamentului sportiv o comlexitate care trebuie anlizată şi

studiată cu atenţie de către cei ce conduc activitatea sportivă de performanţă, pentru că instruirea sportivă de performanţă este o adevărată ştiinţă în care sunt folosite noţiuni de   pedagogie,  psihologie, fiziologie, biochimie, biomecanică, matematică şi chiar de genetică. În acest proces complex se produc uneori greşeli care conduc de cele mai multe ori la scăderea performanţei şi uneori la apriţia unor afecţiuni.

2.2. Consideraţii generale privind traumatologia sportivă

Cele mai fecvente afecţiuni sunt cele de natură traumatică şi de aceea disciplina Recuperare în traumatologie sportivă va aborda în special afecţiunile de natură traumatică. Traumatologia sportivă, ocupându-se de studiul afecţiunilor traumatice care se produc în timpul practicării exerciţiilor fizice, în general, şi al sportului de performanţă, în special, ne oferă,  pe baza experienţei ultimilor ani, o clasificare ce corespunde factorilor patogeni care le generează, orientănd atât terapeutica, cât mai ales

măsurile profilactice.

Astfel, traumatismele specifice ativităţii sportive de performanţă pot sistematizate de următoarea clasificare: I. microtraumatisme; II. macrotraumatisme. I. Microtraumatismul

este o afecţiune de suprasolicitare provocată de agenţi traumatici de

intensitate mică, dar frecvent repetaţi, care depăşesc potenţialul de regenerare a ţesuturilor în cauză şi care produc microleziuni anatomice. Formaţiunile anatomice trec, în mod normal, printr -un proces fiziologic de uzură care este compensat prin altul de regenerare celulară. Când între procesele de uzură şi cele de regenerare se  produce un dezechilibru în defavoarea regenerării, acesta conduce la început la apariţia unor 16



tulburări reversibile în structura intimă a celulelor, apoi la tulburări funcţionale. Când procesele de uzură fiziologică le depăşesc pe cele de regenerare, atunci asistăm la instalarea fenomenelor favorizante producerii macrotraumatismelor.

Simtomatologia acestor afecţiuni se traduce prin apariţia durerilor legate de efectuarea efortului fizic, dureri care, deşi prezintă şi perioade de remisiuni, au de obicei un caracter progresiv. Afecţiunile microtraumatice vizează în special formaţiunile osteo -cartilaginoase şi tendinoligamentare, prezentându-se sub forma:

• ligamentite, tendinite, osteocondrite, capsulite, periostite, epifizite etc. II. Macrotraumatismul

este o afecţiune produsă de un agent vulnerant unic, bine identificat

de cel accidentat, de cauză internă sau externă, cu o intensitate agresivă medie sau mare. Macrotraumatismul produs de o cauză externă materializată printr -o lovitură dată de adversar (cu o parte a corpului sau prin lovirea de un corp intermediar (dur, elastic, ascuţit etc.). Macrotraumatismul cauzat de un factor intern

constă într -o contracţie musculară bruscă şi

 puternică, care produce ruperea muşchiului sau tendonului, într -o mişcare articulară peste limitele fiziologice, care afectează aparatul capsulo-ligamentar sau într -o mişcare greşită în contact solul sau cu adversarul în poziţii

articulare ce produc forţarea acestora.

Producerea macrotraumatismul poate atrage după sine o leziune anatomică evidentă (fractură, fisură, smulgeri, dezinserţii, ruptură de muşchi sau tendoane etc.), fie o tulburare funcţională importantă (entorsă, contractură musculară, elongaţie nervoasă, luxaţie).

Traumatologia sportivă, parte integrantă a traumatologiei generale, se ocupă de traumatismele ce survin în timpul practiceării diferitelor discipline sportive şi îi sunt caracteristice următoarele aspecte:

• cauzele şi mecanismele de producere sunt specifice practicării sporturilor (factori  predispozanţi, favorizanţi şi declanşatori), ele depinzând de sportivi, de antrenor, de greşelile de organizare a copetiţiilor, de carenţe alimentare, defecte de echipament sportive ş.a.; • mijloace terapeutice specifice, care să ţină seama de toţI factorii interesaţi în insruirea sportivă; • scopul final obligatoriu al tratamentului este refacerea integrală anatomică şi funcţională a sportivului, spre deosebire de ceilalţi indivizi

la care pot rămâne mici deficienţe care să se corecteze

în timp; • timpul de vindecare trebuie să fie mult redus, având în vedere că orice întrerupere mai mare a pregătirii sportive scade simţitor potenţialul şi capacitatea de efort; • repausul general trebuie acordat numai în cazuri excepţionale, cel maifrecvent fiind repausul segmentar, pentru a putea menţine la cote ridicate forma sportivă;

17



• mijloacele de tratament să fie cât mai eficiente şi cât mai puţin traumatizante şi m ai ales  psihic;

• stabilirea dignosticului trebuie să fie foarte exactă, complexă şi rapidă, pentru a se putea aplica cât mai precoce un tratament specific, complex şi intensive în vederea recuperării grabnice a sportivului;

• recuperarea funcţională a sportivului implică nu numai vindecarea completă a segmentului lezat, ci şi refacerea întregii capacităţi de efort; • unele traumatisme sportive prezintă forme amatomo -clinice specifice numai sportivilor, neîntâlnindu-se la alţi indivizi; •  la unele sporturi, datorită unor condiţii particulare, se produc traumatisme specifice ca forme anatomo-clinice, localizări, evoluţie şi incidenţă statistică;

• traumatologia sportivă spre deosebire de traumatologia generală include şi unele cazuri în care în mod paradoxal lipseşte însuşi traumatismul. Datele statistice indică o strânsă interdependenţă între numărul şi tipul traumatismelor sportive şi caracteristicile disciplinelor sportive în cauză. Tipul de efort, caracteristicile sale  biomecanice, specificul regulamentului

disciplinei respective, echipamentul şi aparatajul folosit,

condiţiile de mediu şi organizatorice în care se desfăşoară procesul de pregătire sportivă sau concursul sunt principalele cauze care fac să varieze nu numai procentajul traumatismelor ci şi localizarea şi tipul lor.

De exemplu legătura dintre localizarea traumatismelor şi disciplinele sportive relevă următoarele aspecte: • capul şi faţa mai frecvent traumatizate la patinatori (36 %) şi hocheişti (28 %); • membrele superioare la gimnaşti (71 %), hocheişti (28 %), schiori (27 %), atleţi (15 %); • membrele inferioare la fotbalişti (65,7 %), atleţi (56,2 %), schiori (37 %), handbalişti (21 %), hocheişti (11,6 %)

2.3. Rolul şi importanţa kinetoterapeutului de teren

Dacă exerciţiul fizic reprezintă pen tru majoritatea indivizilor de alte profesii un element indispensabil menţinerii sănătăţii, pentru sportivii de performanţă el se poate transforma uneori şi în anumite condiţii în element cu efecte dăunătoare. Activitatea sportivă competiţională, desfăşurată în condiţii de angajare totală în lupta pentru obţinerea celor mai bune performanţe, poate genera, datorită mai multor cauze, o gamă variată de accidentări.

18



Deşi cerinţele planificării ştiinţifice a antrenamentului sportiv prevăd obiective clare în ceea ce priveşte refacerea capacităţii de efort şi recuperarea sportivilor traumatizaţi (atât în perioadele de  pregătire competiţionale, cât mai ales în perioada de tranziţie) acestora nu li se acordă atenţia necesară. Acest fapt duce, în timp, la acumularea efectelor nocive a unor microtraumatisme, ceea ce constituie un factor accelerator al traumatismelor grave, care exclud sportivul din activitatea

sportivă. Evoluţia rapidă a sportului de performanţă, a generat solicitări majore asupra sportivilor, solicitări

care pot stagna sau chiar diminua performanţa sportivă atunci când aceştia nu sunt

 pregătiţi să le suporte. Realitatea ne arată că în general sportivii nu sunt pregătiţi să suporte aceste solicitări ceea ce a condus la creşterea numărului de traumatisme, îmbolnăviri şi implicit scăderea performanţelor sportive.

De asemenea creşterea cantitativă a antrenamentelor, suportate de sportivi, determină pe cei care conduc activitatea sportivă să se gândească din ce în ce mai serios la asistenţa medicală şi para medicală. În plus şi în mod special, acest aspect reclamă prezenţa indispensabilă a kinetoterapeutului în anturajul imediat al echipelor de club sau naţionale. Echipa de specialişti care lucrează în sensul realizării, în condiţii optime, a înaltei  performanţe,

nu se poate constitui şi nu poate avea eficienţă, fără prezenţa în cadrul ei, a

kinetoterapeutului. Om care luptă pentru sănătate şi a cărui vocaţie se îndreaptă spre sport, el va trebui să-şi exercite acţiunile în sensul rezolvării problemelor care apar, dar şi în sensul diminuării numărului acestora. Locul său trebuie să fie şi lângă lumea sportului, constituită pe de o parte de sportivi, antrenori, tehnicieni şi de medicul sportiv pe de altă parte. Folosirea unui limbaj comun cu sportivii şi componenţii echipei de specialişti, dar mai ales  practicarea regulată şi cu răspundere a profesiei sale în mijlocul acestei entităţi medico -sportive, nu  poate duce decât la atingerea obiectivului propus, adică, la întărirea sănătăţii şi creşterea  performanţei a tuturor componeţilor lotului de sportivi. Printre specialiştii acestei echipe interdisciplinare se numără şi kinetoterapeutul de teren. Pentru a scoate în evidenţă rolul şi importanţa acestuia în obţinerea performanţelor în activitatea sportivă, vom enumera eventualele sarcini pe care ar trebui să le îndeplinească în cadrul echipei de specialişti: • acordă prim ajutor sportivilor accidentaţi în timpul antrenamentelor sau a competiţiilor; • recuperează prin kinetoterapie sportivii cu sechele posttraumatice şi postchirurgicale; • face recomandări privind reintegrarea sportivilor în activitatea sportivă de performanţă;

19



• execută bandaje externe cu feşe elastice adezive (straping sau tapping) pentru prevenirea eventualelor traumatisme;

• poate fi un bun preparator fizic atât în cadrul pregătirii fizice generale cât şi în cadrul  pregătirii fizice specifice; •  participă la procesul de refacere al sportivilor după antrenament şi competiţie; •  prin aplicarea unor teste de explorare şi evaluare scoate în evidenţă periodic, evoluţia sau involuţia capacităţii motrice a sportivilor; Suprasolicitarea este produsă de obicei prin: eforturi excesive, alternarea incorectă a efortului cu refacerea, adăugarea la programul de antrenament şi la cel competiţional a unor solicitări  intense  psihice sau intelectuale (stări conflictuale, activităţi profesionale, examene etc.). Pot surveni tulburări ale sistemului nervos central, ale sistemului nervos vegetativ şi ale glandelor endocrine, înrăutăţiri ale funcţiei aparatelor cardio -vascular şi respirator, ale metabolismului şi ale stării de nutriţie. Prevenirea se realizează prin depistarea şi înlăturarea la timp a cauzelor duc la suprasolicitarea organismului (greşeli metodice, factori stresanţi etc.) Sportivul supraantrenat trebuie cons iderat

un caz problemă şi trebuie menţinut sub

supraveghere medicală atentă. Un aspect patologic frecvent întâlnit la sportivi, ca urmare a suprasolicitării în cadrul unor gesturi sportive repetate (alergarea, săritura, frânarea bruscă, schimbarea de direcţie, aruncarea, lovirea etc.), este reprezentat de o serie de afecţiuni posttraumatice specifice sportului practicat. Pornind de la realitatea acestui risc traumatic, kinetoterapeutul, parte integrantă a echipei interdisciplinare responsabilă de pregătirea sportivilor, poate interveni în sensul prevenirii instalării unor leziuni majore prin contribuţia la eliminarea unor greşeli metodice de pregătire, ştergerea unor deprinderi biomecanice greşite, precum şi prin includerea în planl de antrenament a unui pro gram de exerciţii având drept scop tonifierea musculaturii intens solicitate. Asigurarea refacerii după efort este un alt obiectiv important ce intră în atenţia kinetoterapeutului.

Pe baza cunoaşterii nivelului de pregătire al sportivului, a stării sale de sănătate, a capacităţii sale de efort, atât în perioada pregătitoare cât şi în cea competiţională, kinetoterapeutul, folosind o serie de mijloace specifice trebuie să asigure o refacere rapidă şi completă, pentru a -i da  posibilitatea sportivului să evolueze în efortul următor la cote maxime de randament şi fără riscuri. Dintre toate aparatele şi sistemele oganismului uman, aparatul locomotor, este cel mai frecvent expus diferitelor afecţiuni şi traumatisme. În afara Ieziunilor directe, el suferă de asemenea şi în cazul unor imobilizări impuse după anumite boli generate în principal de suprasolicitare.

20



Pe de altă parte, din punct de vedere biomecanic, în timpul acţiunilor, aparatul locomotor trebuie să facă faţă la două imperative contradictorii: o mare mobilitate, care să asigure cursa şi orientarea necesară cât şi o mare stabilitate. Particularitatea recuperării prin kinetoterapie constă în strânsa interdependenţă dintre funcţia articulară şi valoarea anatomo -funcţională a musculaturii. Atonia şi atrofia se instaleaz rapid datorită faptului că prin apariţia leziunii articulare, muşchiul este lipsit de o mare cantitate de lucru mecanic. Reducerea forţei musculare are drept consecinţă directă şi imediată o articulaţie instabilă. Soluţia cea mai bună pentru rezolvarea acestei probleme este lucrul în echipă interdisciplinară. Pentru ca echipa să acţioneze în mod eficient asupra jucătorilor, este necesar ca membrii acesteia să colaboreze strâns între ei. Prezenţa constantă la toate activităţile desfăşurate (antrenament, refacere, competiţie), oferă kinetoterapeutului posibilitatea de depistare precoce a unor microtraumatisme localizate la nivelul

membrului inferior, ce pot influenţa negativ calitatea execuţiei tehnice şi care se pot transforma uşor în macrotraumatisme. Sesizarea acestor aspecte negative şi aplicarea unor programe adecvate de kinetoterapie şi profilaxie contribuie la scurtarea timpului de recuperare a sportivului şi la  prevenirea instalării pe termen lung a unor disfuncţionalităţi majore. Profilaxia,

această parte a kinetoterapiei aplicate în sport, este cu adevărat un capitol care

 poate fi apreciat cu foarte mare uşurinţă. Cunoscând potenţialul fiecărui sportiv din lot, kinetoterapeutul de teren va lupta pentru  prevenirea apariţiei cauzelor, care duc la producerea traumatismelor, prin toate mijloacele de care dispune. Astfel kinetoterapeutul de teren îndeplinindu-şi sarcinile enumerate mai sus devine un element de bază în cadrul echipei interdisciplinare. Astfel numărul traumatismelor va scădea, perioada de recuperare se va scurta, pregătirea aparatului neuromioartrokinetic se va îmbunătăţi, etc., ceea ce va influenţa pozitiv obţinerea  performanţelor sportive. Iată enunţate câteva puncte majore ale sferei de interes a kinetoterapeutului care ilustrează rolul important al acestuia în prevenirea şi recuperarea deficienţelor de ordin morfologic şi funcţional cu care se confruntă sportivii de performanţă. Toate acestea scot în evidenţă rolul şi importanţa kinetoterapeutului de teren.

21



 EVALUARE   

Realizaţi un referat legat de caracterizarea unui sport, la alegere; Argumentaţi legătura dintre specificul sportului şi traumatismele generate, la alegere; Argumentaţi una dintre competenţele kinetoterapeutului de teren, la alegere.

Bibliografie 1. COLIBABA-EVULEŢ, D., BOTA, I. , (1998), Jocuri sportive, Ed. Aldin, 2. DOBOŞIU,

Bucureşti;

C., BACIU, CL., (1978), Traumatologie sportivă curentă, Ed.Sport -Turism,

Bucureşti; 3. MANOLE, V.,

(2005), Kinetoterapia în activitatea sportivă I şi II,- Note de curs,

Universitatea din Bacău; 4. SBENGHE, T., (2002), Kineziologie -

22

Ştiinţa mişcării, Ed. Medicală, Bucureşti.



Capitolul III. Cauzele producerii traumatismelor în sport şi examinarea unui sportiv traumatizat Scop  cunoaşterea

şi înţelege rea cauzelor care stau la baza producerii traumatismelor în

activitatea sportivă de performanţă;  cunoaşterea şi înţelegerea modului de alcătuire a unei fişe

individuale a unui sportiv

Obiective operaţionale La sfârşitul acestei unităţi de curs studenţii v or putea:  explica

cu uşurinţă cauzele care stau la baza producerii traumatismelor în activitatea

sportivă de performanţă;  alcătui fişe individuale pentru sportivii luaţi

în evidenţă.

23



3.1. Cauzele producerii traumatismelor în sport

Cauzele (factorii) care

determină producerea unor traumatisme în practica sporturilor pot fi

împărţite în două categorii după următoarele criterii: • după rolul lor în producerea traumatismului, adică factori predispozanţi, favorizanţi şi declanşatori; • după originea lor, adică factori (cause) legaţi de sportiv, de adversar, de condiţiile mediului exterior în care se desfăşoară antrenamentul sau competeţia, de deficienţele organizatorice. Cunoaşterea cauzelor care pot duce la apariţia unor traumatisme în practicarea unor sporturi are o deosebită importanţă nu numai pentru precizarea corectă a diagnosticului, ci şi mai ales pentru găsirea unor măsuri care să prevină apariţia lor. Analizând prima categorie de cauze, adică cea care se referă la rolul lor în producerea traumetismelor, putem constata următoarele:

• factorii predispozanţi se referă la prezenţă unor deficienţe fizice sau organice congenitale ori dobândite, observate la sportive după producerea accidentului; • factorii favorizanţi sunt reprezentaţi de existenţa la sportivu l respectiv a unei boli interne sau infecţioase, a unei carenţe alimentare sau vitaminice, desfăşurarea efortului în condiţii meteorologice grele, echipament şi aparataj sportive necorespunzător; • factorii declanşatori se concretizează în starea de oboseală a sportivului, în greşelile metodice ale antrenorului, greşelile în procesul de refacere, jocul dur al adversarului, pregătire fizică necorespunzătoare etc. Analizând originea cauzelor care produc traumatismele în sport, putem deosebi următoarele: Cauze interne Cauze legate de sportivul accidentat:

• nivelul de pregătire necorespunzător (neantrenat sau oboist); • deficienţe fizice şi funţionale, emotivitate, nerestabilire completă după un traumatism anterior;

• esecuţie tehnică defectuoasă; • neatenţie sau oboseală psihică; • încălzire necorespunzătoare. Cauze externe Cauze legate de adversar:

• lovire neintenţionată cu adversarul; 24



• lovire intenţionată de către adversar; • tehnică necorespunzătoare a adversarului; • jocul dur. Deficienţe de organizare a antrenamentului sau acompetiţiei: • arbitraj necompetent; • lipsa spaţiului regulamentar între cel de antrenament şi public sau alte obstacole; • atitudinea publicului; • lipsa antrenorului sau neatenţia lui; • necunoaşterea regulamentului disciplinei respective Cauze legate de mediul în care se desfăşoară activitatea sportivă şi de materialele utilizate: • condiţii meteorologice grele (ploaie, frig, zăpadă mare, noroi, gheaţă); • terenul de antrenament sau competeţie cu defecte (teren cu gropi, gheaţă, sală cu pardoseală defectă ş.a.): • echipament sau aparataj sportive defect, incomplet sau neadecvat.

3.2. Examinarea unui sportiv traumatizat

Examinarea unui traumatism sportiv, recent sau mai vechi, comportă o anumită conductă şi constă din: anamneză; examen clinic;

examen funcţional şi de laborator; Anamneza:

 Anamneza atentă şi detaliată, ne furnizează date privind vechimea traumatismului. locul  unde s-a produs (pe stradă, la mecanismul de producere

antrenament sau competiţie);

(cădere, lovire de către advers ar);

momentul când a survenit; detalii asupra formei sportive în care se afla; momentul calendaristic al curbei pregătirii sale sportive; acuzele subiective ale accidentului (durerile, starea funcţională a segmentului legat şi starea

25



generală); se va insista asupra accidentelor avute

anterior, mai ales la segmentul în cauză cum a

evoluat acel traumatism şi ce tratamente au fost urmate; aspectele vieţii sportive

şi problemele refacerii organismului vor fi detaliate în vederea

stabilirii unor cauze favorizante

(diferite excese, carenţe alimentare sau vitaminice viciale

instruirii sportive etc.) Examenul clinic:

Constă în studiul formei şi funcţiei segmentului afectat prin umătoarele acţiuni:  Inspectia

Prin inspecţie seva preciza forma regiunii care poate avea aspect: normal sau deformat;

 poate fi mărită; cu tegumentele prezentând plăgi, contuzii sau pete roşii vineţii (echimoze);

 Palparea Prin palpare se va aprecia:

căldura regiunii (temperatura locală ridicată indicând existenţa unui proces activ) fluctuenţa unui hematom a părţilor moi sau existenţa unui lichid intraarticular (hemo sau hidrartroză) Prin palparea articulaţiei, mai ales în diferite poziţii ale aceştia se vor preciza punctele. La traumatismele mai vechi, de o mare importanţă este măsurarea cu aju torul unei benzi metrice şi compararea segmentelor omoloage. Examenul f uncţional

 Examenul funcţional  al

segmentului traumatizat se începe cu efectuarea unor mişcări active

ale segmentului în cauză, completate cu mişcări pasive făcute de examinator, măsurân du-se cu goniometrul mobilitatea articulară şi eventualele limitări ale acesteia. Temperatura cutanată

locală şi mai ales cea regională se va măsura cu termometrul cutanat

valorile ei constituind elemente deosebit de preţioase atât pentru diagnostic, cât m ai ales pentru aprecierea recuperării funcţionale a segmentului care a fost traumatizat. 26



Tonusul muscular   – miotonometrul, banda metrică  Măsurarea forţei segmentare – dinamometru, cântarul de baie

În cazurile în care bănuim un deficit al circulaţiei periferice se va face şi o oscilometrie. Examenele de laborator:

Examenele de laborator, necesare pentru completarea sau precizarea diagnosticului, sunt: Radiografia:

radiografia

oaselor segmentului în cauza, care precizează starea scheletului. Trebuie

menţionat faptul că în traumotologia sportivă radiografiile trebuie făcute din poziţiile şi incidenţele cele mai propice examenului respectiv.  Exemplu:

Radiografiile rotulei din faţă şi profil pot ascunde unele leziuni care se evidenţiază

însă, pe radiografia axală . Uneori aceste radiografii trebuie făcute cu regimuri de

„raze moi” care să evidenţieze pe filme

şi smulgeri mici de fragmente osoase sau chiar unele aspecte ale părţilor moi.

Analizele de laborator clinic:

Analizele de laborator clinic constituie un ajutor

deosebit de valoros pentru diagnosticarea şi

mai ales pentru evoluţia unor traumatisme sportive: leucograma

şi

V.S.H -ul  -

evidenţiază importanţa componentei infecţioase sau

reumatismale; transaminazele

(oxalacetice şi glutamopiruvice) - sunt crescute în întinderile sau rupturile

musculare; mucoproteinele serice  (acidul sialic, seromucoidul glicoproteinele) -

sunt crescute în

afecţiunile hiperfuncţionale; raportul albumine-proteine determinat electroforetic -

indică stadiul catabolic sau anabolic

al unei leziuni traumatice; ionograma (Ca, Na, Mg, K) -

explică de mai multe ori prezenţa unei spasmofilii, care poate

cauza întinderi sau rupturi musculare dozarea microproteinei urinare -

indică apariţia oboselii şi caracterul hiperfuncţional al

unor leziuni.

27



electromiograma,  examenul electric al unui nerv, - poate preciza gradul de lezare al

acestuia în cursul unui traumatism, în plus, electrom iograma reprezintă o metodă foarte valoroasă pentru aprecierea stadiului recuperării funcţionale.  EVALUARE  Enumeraţi

şi exemplificaţi cauzele care stau la baza producerii traumatismelor într -un

anumit sport, la alegere;  Alcătuiţi o fişă individuală pentru un sportiv, la ale gere.

Bibliografie 1. DOBOŞIU, C., BACIU, CL.,

(1978), Traumatologie sportivă curentă, Ed.Sport -Turism,

Bucureşti; 2. DRĂGAN, I., (1994), Practica medicinii sportive, Ed. 3. DUMITRU, D., (1981),

28

Medicală, Bucureşti;

Ghid de reeducare funcţională, Ed.Sport -Turism, Bucureşti.



Capitolul IV. Principiile şi obiectivele recuperării prin

kinetoterapie a sportivilor traumatizaţi – şedinţa de tratament şi etapizarea programului general de recuperare Scop  cunoaşterea

şi înţelegerea  principiilor care stau la baza recuper ării prin kinetoterapie a

sportivilor traumatizaţi;  cunoaşterea

şi înţelegerea obiectivelor care stau la baza recuper ării prin kinetoterapie a

sportivilor traumatizaţi;  cunoaşterea şi înţelegerea conţinutului şedinţei de

tratament;

 cunoaşterea şi înţel egerea etapelor programului de recuperare.

Obiective operaţionale La sfârşitul acestei unităţi de curs studenţii vor putea:  explica

cu uşurinţă principiile care stau la baza recuperării prin kinetoterapie a sportivilor

traumatizaţi;  explica

cu uşurinţă obiectivele care stau la baza recuperării prin kinetoterapie a sportivilor

traumatizaţi;  explica cu uşurinţă structura unei şedinţe de tratament;  explica cu uşurinţă conţinutul fiecărei etape a programului de

recuperare.

29



4.1. Principiile recuperării prin kinetoterapie a sportivilor traumatizaţi Principiul "Primum non nocere"

Principiul de bază al oricărui tratament, vechi cât ştiinţa medicală, este acela de a nu face nicioodată rău, ci de a îmbunătăţi starea sănătăţii pacientului. În domeniul aplicării exerciţiu lui fizic în scop terapeutic, responsabilitatea se împarte între medicul care stabileşte diagnosticul şi kinetoterapeutul care prescrie şi aplică tratamentul complex. Se recomandă ca bolnavului să i se facă primul control medical în prezenţa kinetoterapeut ului, pentru a-i favoriza o cunoaştere cât mai temeinică a pacientului şi a diagnosticului. Pentru că baza tratamentului o constituie exerciţiul fizic, condus şi aplicat de kinetoterapeut, acestuia îi revine cea mai mare parte din responsabilitate. El este cel care are legătură zi de zi cu  bolnavul, dozează efortul, urmăreşte progresele, ia măsuri impuse de apariţia unor situaţii neprevăzute, colaborând în permanenţă cu medicul, sesizându -i modificările survenite în starea de sănătate generală şi locală a b olnavului. Kinetoterapeutul va avea cât mai temeinice cunoştinţe referitoare la efectele exerciţiului fizic şi la diagnosticul bolnavului. Tot el este acela care trebuie să schimbe metodele de tratament în funcţie de diferitele reacţii ale bolnavilor. Kinetoterapeutul trebuie să dea dovadă de tact pedagogic, de înţelegere şi apropiere sufletească, pentru a căştiga încrederea bolnavului în efectele mijloacelor de tratament pe care le execută. Împreună cu medicul va decide întreruperea temporară sau încheierea tratamentului. Cele mai frecvente simptome care ne avertizează asupra consecinţelor negative ale tratamentului aplicat sunt: durerea, creşterea cantităţii de lichid intraarticular (hemartroza hidrartroza), creşterea temperaturii locale în funcţie de natura şi localizarea traumatismului. Durerea - manifestare aproape nelipsită când este vorba de traumatism - trebuie interpretată în

funcţie de intensitatea ei, de momentul apariţiei, de localizare etc. În general, durerea, mai ales cea spontană, determină contraindicarea tratamentului kinetoterapeutic. Apariţia durerii ne obligă la reducerea efortului fizic sau chiar la suprimarea lui totală până la dispariţia ei. Tratamentul, început la momentul oportun şi bine condus, nu trebuie să provoace durere, aceasta trădând de cele mai multe ori depăşirea posibilităţilor de mişcare ale organismului sau segmentului în cauză la momentul respectiv. Ne vom feri deci de durerea care apare în urma şedinţei de tratament de obicei la sfârşitul zilei. Deseori ea este însoţită de inflamarea articulaţiei şi de creşterea cantităţii de lichid intraarticular. Şi mai periculoasă este durerea care persistă de la o lecţie la alta. Combaterea ei se face de regulă prin pauză şi tratament fizioterapic. După dispariţia durerii şedinţele d e tratament se vor relua, urmărindu-se cu mai mare atenţie gradarea efotului. 30



Reînceperea mişcărilor, în urma unei imobilizări îndelungate, este însoţită în mod firesc de durere. Ea dispare:

temporar, după realizarea unei încălziri corespunzătoare a articulaţiei; definitiv, numai la recâştigarea itegrală a mobilităţii articulare. O asemenea durere fiind firească nu trebuie să ne alarmeze, tratamentul trebuie continuat cu grijă şi chiar cu o uşoară creştere a intensităţii efortului fizic. Pragul durerii poate

fi depăşit uneori, bineînţeles cu prudenţă, în cazurile rebele de redoare

articulară (reducerea mobilităţii), după imobilizări prelungite, dacă articulaţia vizată nu a suferit un traumatism direct. Cu asentimentul bolnavului, cu experienţa şi îndemânarea   kinetoterapeutului, această forţare a articulaţiei poate îndepărta, câteodată, iminenţa unei intervenţii secundare.

Principiul necesităţii cunoaşterii temeinice a diagnosticului, a stării generale de sănătat e şi a deficitului locomotor posttraumatic La baza începerii oricărui tratament stă diagnosticul. În funcţie de

acesta şi de starea generală

a sănătăţii a celui în cauză se poate institui un plan de tratament cu aplicarea celor mai potrivite mijloace. Tratamentul local nu se poate separa de contextul

general, morfologic, funcţional şi chiar

 pshihic. Responsabilitatea stabilirii diagnosticului revine medicului. Pentru efectuarea unui

tratament kinetoterapeutic, pe lângă precizarea unui diagnostic corect, de mare importanţă este şi stabilirea stării generale de sănătate, mai ales referitoare la marile funcţiuni ale organismului. Efortul intens -

cerut de exerciţiul fizic - impune un anumit grad de sănătate îndeosebi a aparatelor

cardiovascular, respirator, digestiv, a sistemului nervos, etc.

Pentru că diagnosticul nu se menţine într -o stare fixă, indicaţiile şi contraindicaţiile vor fi adaptate permanent în funcţie de îmbunătăţirea sau eventuala înrăutăţire a stării de sănătate, pusă în evidenţă de datele controalelor medicale periodice. Durata dintre aceste două contr oale variază, de la sportiv la sportiv, în funcţie de diagnostic, de evoluţia bolii şi de starea generală a sănătăţii. Tabloul datelor de investigaţie, întocmit cu scopul cunoaşterii temeinice a sănătăţii sportivului, se completează cu o serie întreagă de date referitoare la segmentul traumatizat, la condiţiile de producere şi natura traumatismului, la momentul activităţii competiţionale când s -a  produs accidentul, la intervenţia chirurgicală (dacă s -a efectuat), la durata imobilizării, la intenţiile de reluare a activităţii competiţionale etc. Toate aceste date vor servi la instituire tratamentului prin mijloace kinetoterapeutice şi la aprecierea deficitului locomotor cu ajutorul indiciilor de funcţionalitate ai segmentului respectiv. Stabilir ea

acestor indicii se face după criterii obiective, pentru fiecare posibilitate de mişcare

în articulaţia în cauză, referitor la mobilitatea ei, forţa şi tonusul muscular. Pe parcursul tratamentului eficacitatea metodelor aplicate se va aprecia prin compar area cu indicii stabiliţi iniţial. 31



Principiul precocităţii tratamentului Tratamentul pentru recuperarea funcţională prin mijloace kinetoterapeutice trebuie început cât mai devreme după accidentare. Factorul timp este duşmanul principal: cu cât mişcările se  reiau mai repede, cu atât mai rapidă şi mai sigură va fi vindecarea. Tratamentul poate fi preoperator în unele cazuri şi postoperatorul în toate, fără excepţie. Intenţia tratamentului preoperator este de a ridica capacitatea funcţională a segmentului asup ra căruia urmează să se intervină chirurgical. Imobilizarea obligatorie care urmează intervenţiei sângerânde va găsi un capital superior de calităţi fizice, în acest caz degradarea consecutivă imobilizării fiind mai redusă. Tratamentul postoperator trebuie

început la câteva zile după intervenţie, chiar dacă bolnavul

este imobilizat în aparat ghipsat, cu mult înaintea realizării vindecării anatomice complete. Exerciţiile indicate în această perioadă se adresează extremităţilor segmentului lezat, dacă acestea nu sunt imobilizate, segmentul analog sănătos şi întregului organism. Pentru porţiunea traumatizată exerciţiile se vor limita la contracţii statice, executate cu prudenţa necesară pentru a nu periclita vindecarea. Aceste contracţii statice vor fi efectuate cu scopul de a împiedica sau încetini degradarea capacităţii fiziologice anterioare traumatismului. Exerciţiile cu caracter general vor avea drept scop meninţarea calităţilor fizice a efectelor lor favorabile asupra organismului în întregime. De asemenea,

tratamentul trebuie început cât mai repede pentru a preveni apariţia şi fixarea

diverselor compensări, mai frecvente, la atitudinea corporală şi la mers. Suplinarea unor mişcări cu altele ale segmentului traumatizat, se datorează lipsei de mobilitate sau de forţă a acestuia. Asemenea compensări trebuie prevenite sau înlăturate încă de la apariţie, pentru a evita transformarea lor în deprinderi defectuoase, care se şterg cu mare greutate, menţinându -se chiar multă vreme după recâştigarea integrală a calităţilor fizice.

Principiul individualizării tratamentului Diversitatea localizării, varietatea accidentelor şi multiplele reacţii ale organismului la tratamentul prin kinetoterapie ne obligă la individualizarea lui. Datorită acestui fapt, nu se pot indica r eţete

tip, universal valabile. Fiecare sportiv, cu diagnosticul lui, impune o individualizare

fără de care rezultatele nu vor fi cele scontate. Aplicarea acestui principiu la tratamentul sportivilor este o obligaţie. Instiruirea tratamentului trebuie să ţină seama de o serie întreagă de factori, fiecare dintre ei 32



având importanţa lui. Aceştia se pot împarţi în trei categorii: a) factorii legaţi de cel accidentat;  b) factori generaţi de natura

accidentului;

c) factori determinaţi de calitatea tratamentului.

a) Factorii legaţi de cel accidentat 

Înainte de orice, bolnavul trebuie cunoscut temeinic, iar tratamentul individualizat pe baza tuturor datelor care pot influenţat într -un fel sau altul evoluţia lui. Tratamentul prin kinetoterapie solicită organismul în totalitatea lui, chiar atunci când exerciţiile fizice folosite sunt analitice. Efectul unei contracţii musculare se repercutează asupra tuturor marilor funcţiuni. Este deci obligatorie o stare bună a sănătăţii accidentului, ceea ce în mod obişnuit există la sportvi, pentru a putea rezista la efortului impuse de recuperarea cu ajutorul exerciţiilor fizice. Suprimarea fortuită a independenţei de mişcare, imposibilitatea îndeplinirii obligaţiilor zilnice, întreruperea antrenamentelor, câteodată în perioadele de formă sportivă, au repercusiuni  puternice asupra psihicului accidentatului. Imobilizarea, uneori îndelungată, incertitudinea privind vindecarea totală fac necesară câştigarea încrederii în tratament, în faptul că aplicarea lui determină obţinerea rezultatelor scontate în cel mai scurt timp. Această încredere se câştigă mai ales dacă se obţin rezultate bune încă după primele şedinţe de tratament. Experienţa practică a demonstrat că sportivii înlătură mult mai repede deficienţele de mişcare în urma practicării organizate a exerciţiului fizic. Aceasta datorită faptului că sportivii au un aparat locomotor mai dezvoltat şi obişnuit cu efortul fizic. De asemenea este firească înţelegerea rolului exerciţiului fizic de către cel obişnuit cu practica lui. Ei ştiu să -şi concentreze şi să -şi orienteze mai  bine forţele, au o voinţă mai educată, ştiu să se odihnească într -un timp mai scurt. Posibilităţile intelectuale ale accidentului joacă, de asemenea, un rol important în succesul recuperării. Un nivel intelectual mai ridicat  presupune o serie de cunoştiinţe de anatomie şi fiziologie sau posibilitatea de însuşire a acestora, fapt care îl ajută pe accidentat. Înarmat cu aceste cunoştiinţe, participarea la tratament este mai activă, bolnavul poate colabera cu şanse crescute la r ecuperarea funcţională şi deci şi a formei

sportive.

În sfârşit sexul condiţionează durata tratamentului prin deosebirile specifice în ceea ce  priveşte calităţile fizice. Mobilitatea se recapătă mult mai uşor la femei, iar forţa la bărbaţi şi invers. Vârsta reprezintă un alt factor urmat de bolnav, care influenţează durata necesară recuperării. La copii spre deosebire de cei vârstnici la care vindecarea se realizează mai greu.

33



b) Factori generaţi de natura accidentului

Evoluţia tratamentului de recuperării este în strânsă relaţie cu accidentul propriu -zis şi cu o serie întreagă aspecte legate de el. Gravitatea accidentului determină în mod firesc durata imobilizării necesare vindecării anatomice şi, implicit, cea a recuperării funcţionale. Localizarea are, de asemenea, o importanţă deosebită. Ea condiţionează durata tratamentului, şi anume: Traumatismul localizat la nivelul sistemului osos (fisuri, fracturi) se vindecă 100% printr -un tratament ortopedic sau chirurgical corect şi permite recâştigarea integrală a calităţilor fizice într -un timp relativ scurt. Localizarea traumatismului la nivelul articulaţiei, lezând şi părţile moi (ligamente, capsulă, tendoane) ca în cazul entorselor, lucsaţiilor, contuziilor, determină o vindecare mai anevoioasă şi uneori incompletă, posibilităţile de mişcare recăpătându -se cu dificultăţi mult mai mari. În cazul acestor leziuni, de capsulă articulară şi ligamente, dintre care unele necesită chiar intervenţii chirurgicale, se urmăreşte întărirea aparatului activ de contenţie (tendoane

şi muşchi particulari) pentru a suplini rezistenţa scăzută a elementelor pasive de

contenţie articulară (capsulă şi ligamente). Leziunile localizate la muşchi (întinderi şi ruperi de fibre, tendoane sau fascii musculare) sunt cel mai greu de vinde cat.

Ele impun o imobilizare de lungă durată, urmată de un

tratament fizioterapic de asemenea lung, după care efortul fizic se reia cu multă atenţie, curba intensităţii fiind progresivă şi uşor ascendentă, evitându -se orice formă de durere localizată la nivelul întinderii sau rupturii. Un traumatism care a necesitat o intervenţie chirurgicală va avea nevoie de mai mult timp  pentru vindecare decât unul rezolvat printr -o simplă imobilizare, ceea ce prelungeşte, de asemenea, durata tratamentului prin gimnastică medicală.

Articulaţiile corpului nu se comportă egal la strădaniile de recuperare, din cauza  particularităţilor anatomice şi solicitărilor diferenţiate în practica sportivă. Din punctul de vedere a dificultăţii obţinerii rezultatelor, pe primul plan se situează genunchiul – articulaţiile care nu asigură o contenţie articulară puternică. Solicitările cotidiene şi în practica sportivă sunt deosebit de intense. Între celelalte articulaţii nu se poate stabili o ordine a receptivităţii la tratamentul recuperat or. La unele dintre ele se reface cu mai multă uşurinţă mobilitatea, iar la altele forţa. De obicei, articulaţile cu mobilitatea mare (umărul) beneficiază de o recăpătare rapidă a acestei calităţi. La articulaţiile cu tonicitate şi forţă crescute mobilitatea se reface mai greu, aceasta fiind expresia creşterii elasticităţii nu numai a părţilor moi proprii articulaţiei (ligamente), ci mai ales a tendoanelor şi muşchilor  periarticulari. Întinderea lor presupune, une ori, o dificultate de tratament mai mare. Un exemplu îl 34



constituie recăpătarea flexiei dorsale la nivelul gleznei, căreia i se opune lipsa de elasticitate a tricepsul sural  – muşchi  –  muşchi

antagonist puternic a cărui acţiune este condiţionată de rezistenţa întregii

greutăţi a corpului. c)Factori determinaţi determinaţi de calitatea tratamentului Calitatea tratamentului medical ortopedic aplicat este un factor determinat al duratei practicii

exerciţiilor fizice cu scop de recuperare. Tratamentul ortopedic poate scurta sau prelungi timpul necesar recuperării. Este încă adânc înrădăcinată părerea conform căreia este suficientă recomandarea unor exerciţii adecvate şi corect localizate, în funcţie de scopul propus, fără să se ţină seama cu mult mai dificilă, mai delicată este aplicarea acestor exerciţii la momentul oportun, cu dozarea optimă în etapa de tratament, ţinând seama în permanenţă de toţi factorii mai sus -enunţaţi. Rezultatele obţinute în urma unui tratament de calitate prin mijloace kinetoterapeutice sunt singure, în majoritatea cazurilor. Ele însă se obţin încetul cu încetul, imperceptibil de la o zi la alta, dar se cumulează cu certitudine în vederea recâştigării integrale a calităţilor fizice. Tratamentul cu ajutorul exerciţiului fizic  terapeutic trebuie început la momentul potrivit, aceasta fiind deseori cheia

succesului. Întârzierile mai mici sau mai mari sunt hotărâtoare în

transformarea bolnavului în purtătorul unor sechele recuperabile numai cu ajutorul unor intervenţii chirurgicale secundare, sau chiar irecuperabile. Pentru sportivi această înseamnă uneori abandonarea definitivă a activităţii sportive. Timpul necesar tratamentului se păstrează în limite convenabile prin frecvenţa şedinţelor de kinetoterapie şi intensitatea efortului. Scopurile propuse  pot fi realizate în timp util dacă nivelul intensităţii efortului corespunde momentului respectiv (fără supra sau subaprecierea posibilităţilor), dacă folosim judicios mijloacele şi dacă îmbinăm armonios efortul cu odihna. Colaborarea strânsă a accidentatului cu kinetoterapeutul este imperios necesară. Tratamentul kinetoterapeutic poartă, în general, general, amprenta calităţilor personale personale şi a capacităţii capacităţii de

conducere

a

kinetoterapeutului ,

care trebuie să ia în considerare, particularităţile

morfofuncţionale şi patologice ale bolnavului, să dea indicaţiile metodice necesare, să modifice şi să completeze conduita de tratament, ori de câte ori este nevoie, pentru a scurta durata de reintegrare în activitatea sportivă. kinetoterapeutul trebuie să aibă cunoştiinţe temeice de anatomie, fiziologie, biomecanică, tehnica şi meto dica de antrenament a diferitelor sporturi. Astfel din colaborarea kinetoterapeut-medic-sportiv traumatizat, ultimul va beneficia de

recuperarea calităţilor fizice în vederea re integrării în activitatea sportivă.

35



Principiul gradării efortului

Obiectiv de  bază

în practica sportivă, gradarea efortului este obligatorie şi de importanţă

hotărâtoare şi în gimnastica medicală de recuperare. Deşi accidentul afectează, de obicei, numai un segment al corpului, totuşi de el are drept consecinţă scoaterea sportivulu i din activitate. Efectele traumatismului nu pot fi îndepărtate decât treptat. Pornind, uneori, de la limita inferioară a posibilităţilor de mişcare, trebuie să acţionăm astfel încât să creştem progresiv solicitarea capacităţii funcţionale a segmentului tr aumatizat, pentru a-l reintegra în final în complexul de mişcări al sportului practicat. Depăşirea însă a nivelului funcţional de moment poate să întârzie considerabil şi chiar să împiedice vindecarea. Efortul localizat la segmentul traumatizat trebuie să urmeze o curbă uşor ascendentă, atât în cadrul unei lecţii, cât şi de -a lungul întregii perioade de tratament. Această curbă trebuie să fie cât mai aproape de limita, superioară a posibilităţilor funcţionale, pentru a realiza însănătoşirea în timpul cel mai

scurt. În felul acesta întreruperea activităţii competiţionale va fi mai scurtă şi va

limita diminuarea calităţilor motrice. Trecerile de la uşor la greu, de la cunoscut la necunoscut, de la simplu la complex sunt reguli ce se impun a fi respectate. Se

va începe cu exerciţii elementare, dintre cele mai uşoare, se va trece

apoi la exrciţii din ce în ce mai complexe. În acest mod urmărim ca în final să depăşim, dacă este  posibil, chiar nivelul calităţilor fizice dinainte de accident. Intensitatea exerciţi ilor ce compun tratamentul de recuperare va creşte prin intermediul schimbării poziţiei de execuţie, a ritmului, a numărului de repetări şi a încărcăturii. Prin scimbarea exerciţiilor la scurte intervale de timp se va evita obişnuinţa cu exerciţiile repetate prea des. Elementele noi introduse, cu acest prilej trebuie să se bazeze pe cunoştiinţele şi calităţile fizice însuşite anterior. Gradarea încărcăturii (rezistenţei) se obţine prin două grupe mari de exerciţii: una cu scăderea rezistenţei şi cealaltă cu creşterea ei.

Principiul participării conştiente şi active Tratamentul de recuperare corect şi eficient pretinde o colaborare strânsă între kinetoterapeut şi bolnav. Cunoştiinţelor şi experienţei kinetoterapeutului în ilustrarea şi conducerea tratamentul ui trebuie să li se adauge participarea conştientă a pacientului. Fiecare exerciţiu în parte, de la mişcările pasive până la exerciţiile cu efort maxim, trebuie executat conştient, nu automat; aceasta cu atât mai mult, cu cât orice exerciţiu fizic executat încorect sau necontrolat poate face mai mult rău decât bine, mai ales în prima parte a tratamentului de recuperare.

36



Înainte de orice, bolnavul trebuie să fie convins de necesitatea tratamentului de recuperare şi de urmările lui favorabile. Neexistând altă cale terapeutică, decât cea cu ajutorul exerciţiului fizic, subiectul trebuie să înveţe noţiuni sumare de anatomie şi fiziologie musculară şi articulară, îndeosebi referitoare la segmentul traumatizat. Din acest bagaj de cunoştiinţe nu vor lipsi date de  biomecanica exerciţiul fizic f izic şi nici datereferitoare la din tehnica de recuperare. Numai astfel va şti să sesizeze şi să interpreteze corect senzaţiile subiective ca durerea, oboseala etc. Adăugând acestor cunoştiinţe experienţa în utilizarea exerciţiului fizic, acumulată în practica sportivă, uneori foarte îndelungată, bolnavul va putea colabora într -o măsură foarte mare cu terapeutul, pentru atingerea scopului final -

reluarea în cel mai scurt timp a activităţii sportive.

Principiul utilizării efortului maxim

În cadrul cadrul recuperării, refacerea

forţei musculare musculare pretinde executarea unor eforturi de

intensitate maximă -  bineînţeles când starea patologică a articulaţiei, oaselor şi muşchilor permite aceasta. Scopul de bază a tratamentului este refacerea aparatului activ de contenţie articulară, care constă din muşchii muşchii sau tendoanele tendoanele muşchilor ce trec peste articulaţie. articulaţie. Stabilitatea articulară articulară este realizată în primul rând de calitatea acestor muşchi şi în al doilea rând de celelalte formaţii anatomice: ligamente, capsulă articulară, forma extremităţilor osoase.

Muşchii nu-şi recâştigă calităţile de tonicitate şi forţă decât prin solicitarea lor maximă, prin exerciţii bine localizate şi cu intensitate mare. Numai dacă a ngrenăm muşchii în totalitatea lor şi  până la oboseală, îi vom obliga să se adapteze, mărindu -şi volumul şi tonusul. Numai excitaţia nervoasă ajunsă la maximum de intensitate  provoacă contracţia muşchiului în totalitate. Această excitaţie nervoasă maximă se realizează prin exerciţii de intensitate crescută şi cu un număr foarte mare de repetări, care duc llaa oboseală. Pentru sportivi aceasta nu este o dificultate, ei fiind obişnuiţi cu solicitările fizice maximă. Fiind de cele mai multe ori localizat numai la una sau cel mult două articulaţii, efortu l de intensitate, maximă poate fi repetat aproape zilnic fără teama de a se ajunge la epuizare fizică. Limita efortului creşte concomitent cu refacerea calităţilor de bază ale segmentului traumatizat, de la o etapă de tratament la alta. El va prezenta însă solicitarea maximă posibilă, raportată la capacitatea funcţională de moment. În prima parte a tratamentului de recuperare, intensitatea crescută se va acoperi în deosebi  prin exerciţii statice (izometrice), ele solicitând musculaturii o contracţie fără de plasarea segmentelor, pentru că starea de sănătate a articulaţiei şi lipsa de mobilitate nu permit încă 37



executarea de exerciţii dinamice. Exerciţiile dinamice (izometrice) sunt cele care se execută prin deplasarea segmentelor corpului. Pe măsură ce mobilitatea articulară se reface şi starea de sănătate a articulaţiei se îmbunătăţeşte, locul exerciţiilor izometr ice este luat de cele izotonice.

Principiul continuităţii tratamentului până la recuperarea integrală a capacităţii de a participa în competiţii Tr atamentul

prin mijloace kinetoterapeutice este de lungă durată. Într -o măsură mai mare

decât la oricare alt tratament medical, întreruperile nu înseamnă numai oprirea evoluţiei favorabile, ci şi un important regres, proporţional cu durata întreruperii. Pentru sportivi, continuitatea şedinţelor de tratament este obligatorie până la reluarea activităţii competiţionale, până la completa reintegrare a segmentului deficient în complexul de mişcări impus de practica sportivă. Numai astfel randamentul va putea fi

la înălţimea performanţelor anterioare traumatismului. Practicarea

exerciţiului fizic cu scop terapeutic se va prelungi şi după reluarea activităţii sportive urmărind două obiective principale:

Încălzirea segmentară prelungită, înaintea şedinţelor de antre nament sau concursuri, pentru  prevenirea recidivelor;

Solicitarea în continuarea a calităţilor musculare, în vederea păstrării aparatului activ de contenţie la un nivel superior. Încălzirea sportivului, post tratament, trebuie să conţină exerciţii care să se adreseze segmentului până nu de mult traumatizat, pornind totdeauna de la un nivel inferior exerciţiilor  pretinse de încălzirea necesară practicării sportului respectiv. Vor fi deci necesare două feluri de încălzire, pe lângă încălzirea specifică sportului practicat şi o încălzire localizată la articulaţia traumatizată, prevenind astfel, în mare măsură, posibilitatea repetării accidentului. Exerciţiile incluse în încălzirea segmentului traumatizat vor fi efectuate înaintea încălzirii obişnuite. Cea de-a

doua obligaţie este aceea de a păstra aparatul activ de contenţie articulară la nivelul

superior de tonicitate şi forţă musculară, atinse la sfârşitul perioadei de recuperare. Aceasta se impune mai ales în practica sporturilor care nu asigură segmentului în cauză un grad de efort suficient de intens. Exemplu: una dintre articulaţiile membrului inferior la caiac -canoe. Aceste exerciţii, ca toate exerciţiile de forţă, vor fi plasate la sfârşitul lecţiilor de antrenament sau chiar după încheierea concursurilor . Continuarea acestor preocupări este şi mai necesară în cazurile în care activitatea competiţională s-a reluat înaintea recuperării integrale.

38



Principiul menţinerii nivelului pegătirii fizice (formei sportive) În mod curent accidentul obligă pe sportiv la întreruperea activităţii sportive pe o anumită durată. Prelungirea acestei perioade de întrerupere totală a oricărei activităţi fizice se datorează, de cele mai multe ori, lipsei de îndrumare, fricii ca urmare a necunoaşterii temeice a bolii, comodităţii etc. Accidentele în practica sportivă fiind localizate, de obicei, neefectuând independenţa de mişcare decât parţial, nu există nici o motivare a inactivităţii, excepţie făcând segmentul traumatizat. Un ridicător de haltere accidentat la genunchi sau la gleznă poate continua antrenamentul din poziţia şezând sau culcat, cu greutăţile obişnuit întrebuinţate. De asemenea un  jucător de fotbal accidentat la nivelul membrului superior nu trebuie să întrerupă antrenamentul, mai mult de câteva zile, chiar imobiliz at. Pe măsura recuperării treptate a posibilităţilor de mişcare, activitatea sportivă va fi reluată. În această perioadă scopul de bază rămâne recuperarea fiziologică şi reintegrarea segmentului traumatizat în complexele de mişcări cerute de sportul practicat. În felul acesta, din calităţile câştigate cu trudă se va irosi cât mai puţin, reintrarea în competiţiile sportive făcându-se mai repede şi la un nivel cât mai ridicat. În recuperarea sportivilor accidentaţi se vor urmări, în principal, următoarele:  păstrarea pregătirii fizice

generale;

recuperarea segmentelor traumatizate; reluarea antrenamentelor sportive.

Intenţiile de mai sus vor fi aplicate în tot cursul perioadei de timp în care s -a întrerupt activitatea sportivă, şi anume: imobilizarea totală la  pat, imobilizarea segmentară şi recuperarea locală. În prima parte a perioadei, în cel mai scurt timp după depăşirea şocului operator sau traumatic, se pot efectua exerciţii pentru toate articulaţiile rămase libere, exerciţii de respiraţie, abdomen etc. S e

va lupta contra creşterii în greutate. Programele vor fi alcătuite cu o durată şi

intensitate cât mai aproapiate de efortul sportiv. În cazul sportivilor accidentaţi este importantă nu numai vindecarea propriu -zisă, ci şi reluarea activităţii sportive. Practica sportivă pretinde integrarea – cu precăderea –  a posibilităţilor de mişcare a segmentului lezat, în complexul de exerciţii ale sportului practicat. Antrenamentele pot fi reîncepute uneori înainte de recuperarea integrală, atunci când articulaţia traumatizată este solicitată pe măsura stării ei de sănătate la momentul respectiv. Gimnastica medicală recuperatoare nu va fi însă abandonată înainte de refacerea totală a calităţilor fizice. Un genunchi recuperat în  proporţie de 70-80 % oferă suficientă stabilitate pentru alergarea uşoară din cadrul unei şedinţe de 39



antrenament.

În cazul jocurilor sportive, unde solicitarea este complexă nu se va relua activitatea competiţională decât la sfârşitul recuperării. Schimbarea temporară a piciorului de bătaie sau a  braţului de aruncare ar putea reduce în mare măsură perioada de inactivitate a sportului.

Principiul asigurării condiţiilor de igienă Efectuarea cu succes a tratamentului prin kinetoterapie presupune respectarea tuturor

condiţiilor de igienă, în general cunoscute de sportivi şi care sunt identice cu cele din practica sportivă. Ele se pot împărţi în: Igiena individuală a traumatizatului; Igiena sălii de kinetoterapi e (r espectarea condiţiilor de igienă ale microclimatului ) Educaţia sanitară privind aplicarea şi respectarea regulilor de igienă.Obligaţiile igienice ale  bolnavului privesc igiena generală a corpului şi îmbrăcămintei, regimul de muncă şi odihnă, alimentaţia etc. Curăţenia corporală şi cea a echipamentului reprezintă reguli intrate în deprinderi le curente ale sportivilor. Efortul mare pretins de tratamentul de recuperare cere o alternare corespunzătoare între muncă şi odihnă şi o alimentaţie raţională. Şedinta  de kinetoterapie va fi plasată la cel puţin două ore după mesele principale şi se va încheia cu cel puţin o jumătate de oră înainte de masă. Sala de kinetoterapie se recomandă să fie spaţioasă, curată, bine aerisită, iar aparatele judicios amplasate, verificate periodic şi întreţinute permanent în condiţii optime de funcţionare. Îndeplinirea tuturor condiţiilor de mai sus cade, în mod firesc, în grija kinetoterapeutului. Igiena personală a acestuia trebuie să fie ireproşabilă, pentru a costitui un exemplu personal convingător.

4.2. Obietive generale de tratament Tratamentul recuperator posttraumatic vizeazã obiective majore care pot fi clasificate astfel: Combaterea procesului inflamator şi a durerii

Inervaţia bogatã a unei articulaţii explicã frecvenţa şi intensitatea durerii în lezarea articulară  postraumatică. Metodele şi mijloacele utilizate în combaterea procesului inflamator şi a durerii sunt: medicaţia antiinflamatorie-antalgicã nesteroidiană (AINS); crioterapia sau termoterapia pluricotidiană (dupã caz); 40



stimulare electrică transcutanată antalgică (SETA); ultrasunetele efectuate pe traiectul nervilor care

realizează inervaţia zonei;

 posturile declive; repaosul articular.  Recuperarea mobilitãţii articulare

Atât traumatismele directe, cât si imobilizarea articularã, determinã de regulã, redoarea şi limitarea mobilitãţii. Refacerea mobilităţii articulare cuprinde: mobilizări şi manipulări pasive şi auto pasive;  posturările şi ortezările diurne şi nocturne; utilizarea gravitaţiei şi a inertiei segmentelor; utilizarea unor aparate şi obiecte; hidrokinetoterapie; stretchingul;

medicaţie etc.  Refacerea fortei musculare

Forţa devine obiectiv important în cadrul programului de recuperare atunci când mobilitatea a fost recuperată în proporţie de aproximativ 80%. Forţa unui muşchi periarticular, se poate diminua reflex (uneori 100%) în cazul unor afecţiuni posttraumatice. Recuperarea forţei, atunci când este cazul, se realizează foarte greu şi în timp îndelungat. Pentru recuperarea forţei se pot utiliza următoarele: contracţii izometrice; stimulare electrică transcutanată care vizează electrosti mularea (SETE); exerciţii active care folosesc gravitaţia ca factor de îngreuiere; execiţii active cu

rezistenţă manuală;

exerciţii la aparate şi cu obiecte (benzi elastice, gantere mingi medicinale etc.; Obţinerea stabilitãţii şi abilităţii Stabilitatea articularã

este asiguratã pe de o parte de aparatul capsuloligamentar (stabilitatea

 pasivã), iar pe de altã parte de aparatul musculotendinos (stabilitatea activã). Între cele două tipuri de stabilitate există o strânsă legătură numită sinergismul musculo ligamentar, legătură realizată prin

intermediul proprioceptorilor.

Pentru refacerea şi creşterea stabilităţii articulare se utilizează în principal stimularea neuro  proprioceptivă. Această stimulare are ca scop educarea echilibrului prin care la nivel artic ular sunt 41



stimulate cele două aparate de contenţie: aparatul pasiv de cotenţie reprezentat de elementele capsulo -ligamentare; aparatul activ de contenţie, reprezentat de elementele musculo -tendinoase periarticulare. Stimularea se poate realiza utilizând exerciţii efectuate pe plan stabil (sol) sau pe planuri instabile (diverse dispozitive). De asemenea pentru creşterea stabilităţii articulare este utilizat cu succes la sportivi şi antrenamentul pliometric. Stabilitatea articulară însumează indici crescuţi de forţă şi mobilitate. Abilitatea se referă la reitegrarea segmentului afectat în sistemul de mişcări specifice sportului  practicat.

4.3. Şedinţa de tratament

Scopul principal al tratamentului afecţiunilor postraumatice ale aparatului locomotor, prin kinetoter apie

este recăpătarea calităţilor de bază ale articulaţiilor şi muşchilor –   mobilitatea

articulară şi forţa musculare. Aceste două calităţi se condiţionează reciproc, lipsa uneia atrăgând după sine şi degradarea celeilalte. Ele se pierd prin lipsa de mişcare şi se refac cu ajutorul exerciţiului fizic, dar nu în egală măsură.  Mobilitatea articulară se pierde cu uşurinţă dar se reface tot atât de uşor.  Forţa se câştigă cu eforturi mai mari şi mai îndelungate, pierzându-se mai lent (uşor).

Aceste două calităţi trebuie recuperate paralel, atunci când nu există contraindicaţie. În mod normal, mai întâi se recomandă exerciţiile care refac mobilitatea. După câştigarea unui oarecare grad de mobilitat, se trece la exerciţii pentru dezvoltarea forţei, folosind în acest scop elementele de mişcare realizate. Prezenţa uneia dintre ele, în lipsa parţială sau totală a celeilalte, reprezintă totdeauna o mare deficie nţă pentru segmentul respectiv.

Dacă mobilitatea articulară este normală dar forţ a muscular ă mult diminuată, rezultatul constă în instabilitatea articulaţiei în cauza. Lipsa de mobilitate coexistând cu un oarecare grad (nivel) de forţă, conduce la inutilizarea articulaţiei;tonicitatea şi forţa devin o piedică în armonizarea articulară, deoarece pentru recâştigarea mobilităţii trebuie să invingem nu numai lipsa de elasticitate ligamentară şi retracţia capsulei articulare, dar, mai ales opoziţia muşchilor antagonişti, lipsiţi şi ei de elasticitate.

De la caz la caz se impune uneori şi dezvoltarea cu precădere a uneia sau alteia dintre aceste calităţi fără a folosi decât în mare măsură sau chiar deloc pe cealaltă. Forţa se poate dezvolta prin exerciţii statice fără a uza de nici un grad de mobilitate. Mobilitatea poate fi recuperată cu ajutorul 42



mişcărilor pasive, fără folosirea forţei musculare. Refacerea coordonării

neuromusculare

corespunde unui scop secundar, intrând în

 preocupările planului (programului) de tratament numai în urma realizării unui anumit procent de mobilitate şi forţă. Acest obiectiv corespunde ultimei părţi a tratamentului şi anume în momentul reintegrării segmentului traumatizat în complexul de exerciţii specifice sportului practicat. Şi are ca efect reintegrarea sportivului în viaţa socială şi sportivă. În mod obişnuit, chiar din primele şedinţe ale tratamentului de recuperare ne întâlnim cu durerea şi inflamaţia. Acestea trebuie interpretate corect în strânsă legătură cu localizarea traumatismului, gradul de vindecare, momentul recuperării. Controlarea acestora se face prin medicaţie, posturare sau terapie cu ajutorul agenţilor fizici.

4.4. Etapizarea programului general de recuperare Programul de recuperare cuprinde mai multe perioade:

 perioade preoperatorii (când este cazul);  postoperatorii (când este cazul);  perioade de imobilizare totală (când este cazul);  perioada de imobilizare parţială  perioada de recuperare propriu-zisă (postimobilizare)

Perioada cea mai importantă (şi obligatorie) o constituie cea de recuperare după imobilizare şi care poate fi structurată pe trei etape: Etapa I - începe cu prima

şedinţă şi se termină odată cu îndepărtarea senzaţii permanente de

durere, după obţinerea parţiale a mobilităţii articulare, precum şi după înlăturarea eventualelor procese inflamatorii. Etapa II - conţine recuperarea mobilităţii şi se termine

după ce mobilitatea a fost recuperate

integral, iar forţa în proporţie de aproximativ 75%. Etapa III - în continuarea pr ecedentei, se termină odată cu reluarea activităţii sportive şi se

caracterizează prin recuperarea integrală a forţei. Cele 3 etape sunt succesive,

se intrepătrund şi se condiţionează reciproc. Fiecare etapă a re

obiective şi mijloace proprii. Ceea ce variază de la o etapă de tratament la alt a sunt mijloacele. Ele trebuie adaptate la  particularităţi anatomice şi de mişcare ale articulaţiei interesate. Indiferent de localizarea traumatismului şi ale particularităţile sportului în cauza obiectivele generale ale programului de recuperare sunt: 43



1. refacerea starii de sănătate ; 2. redobândirea calităţilor fizice pierdute; 3. recâştigarea integrală a posibilităţilor de participare la întrecerile sportive.

Plan general de tratament al unui sportiv traumatizat Etapa I

Obiective:  păstrarea calităţilor fizice ale tuturor

grupelor musculare şi articulaţiilor neafectate de

traumatism.

îmbunătăţirea stării fizice generale; stimularea proceselor de vindecare a elementelor anatomice lezate;

combaterea contracturilor şi retracturilor musculare; accelerarea resorbţiei proceselor inflamatorii;  prevenirea instalării tulburărilor secundare; recuperarea mobilităţii şi a forţei segmentului traumatizat; combaterea creşterii în greutate.  Mijloace:

exerciţii active şi cu rezistenţe pentru toate segmentele sănătoase; mobilizări pasive localizate la segmentul traumatizat; exerciţii cu scăderea rezistenţei; exerciţii active şi cu rezistenţe scăzute pentru toate axele şi direcţiile de mişcare (pentru segmentul lezat);

exerciţii statice, în toate axele şi direcţiile de mişcare ale articulaţiei traumatizate, cu intensitate mică; sporturi complementare; regim alimentar restrictiv. Etapa II

Obiective:

restabilirea mobilităţii segmentului traumatizat; recuperarea forţei segmentului traumatizat; înlăturarea eventualelor deprinderi greşite; restabilirea deprinderilor motrice de bază şi specifice; îmbunătăţirea capacităţii de efort; combaterea creşterii în greutate. 44



 Mijloace:

exerciţii pentru dezvoltarea calităţilor fizice ale tuturor segmentelor neafectate; exerciţii active şi rezistenţă progresivă pentru segmentul lezat; exerciţii statice de intensitate medie şi mare pentru segmentul traumatizat; exerciţii pentru corectarea deprindelor greşite; exerciţii asemănătoare cu deprinderile specifice sportului practicat; sporturi complementare; regim alimentar restrictiv. Etapa III

Obiective:

dezvoltarea calităţilor motrice de bază; readaptarea la efortul maximal (local şi general);

 perfecţionarea şi consolidarea deprinderilor specifice sportului practicat; reluarea treptată a activităţii sportive; îndepărtarea excesului ponderal.  Mijloace:

exerciţii cu îngreuiere crescută pentru toate segmentele neafectat e; exerciţii dinamice cu intensitate maximă localizate la segmentul traumatizat; exerciţii statice cu intensitate maximă localizate la segmentul traumatizat; reluarea progresivă a antrenamentelor; sporturi complementare;

regim alimentar corespunzător; reluarea a activităţii competiţionale.

 EVALUARE  Explicaţi

într -un context terapeutic unul ditre principii, la alegere;

 Detaliaţi prin exemplificarea unor mijloace, realizarea unui obiectiv, la alegere;  Explicaţi

într -un context terapeutic rolul şi importanţa şedinţei de tratament;

 Alcătuiţi 5 (cinci) exerciţii pentru o etapă de tratament, la alegere.

45



Bibliografie 1. RADOVICI, I., SANMARINO, E., (1973), Recuperarea spotivilor traumat izaţi,

Ed.

Medicală, Bucureşti; 2. BACIU, CL., (1981), Kinetoterapia pre şi post operatorie, Ed. Sport-Turism, Bucureşti; 3. DRĂGAN, I., (1994),

Medicina sportivă aplicată, Ed. Editis, Bucureşti

4. SBENGHE, T.,  (1999)

Bucureşti.

46

Bazele teoretice şi practice ale Kinetoterapiei, Ed. Medicală,



Capitolul V. Inventarul mijloacelor utilizate în recuperarea

afecţiunilor din activitatea sportivă Scop  cunoaşterea

şi înţelegerea clasificării mijolacelor kinetoterapeutice care stau la baza

recuper ării sportivilor traumatizaţi;  cunoaşterea şi înţelegerea conţinutului fiecărei categorii de mijloace ;

Obiective operaţionale La sfârşitul acestei unităţi de curs studenţii vor putea: 

explica cu uşurinţă mijloacele care stau la baza recuperării sportivilor traumatizaţi;



analiza efectele mijloacelor care stau la baza recuperării sportivilor traumatizaţi;

47



Mijlocul

principal al tratamentului afecţiunilor consecutive accidentelor în sport este

exerciţiul fizic, cu multiplele lui forme. El este cel care poate reda forma şi calitaţile unui segment afectat, dacă acestea au fost pierdute ori degradate în urma unui tra umatism sau a unui alt tratament  prea îndelungat. Mobilitatea unei articulaţii se poate reface numai prin mişcări de amplitudine din ce în ce mai apropiată de normal şi în toate axele de mişcare. Un muşchi işi va recăpăta forma şi funcţia numai cu ajutorul  practicării judicioase a exerciţiului fizic. Toate celelalte componente ale unui tratament complex: medicamentos, fizioterapic, balneologic, sunt secundare. Exerciţiul fizic este de neînlocuit. Cea mai mare parte a mişcărilor omului sau a exerciţiilor fizice practicate constau în a învinge sau a echilibra o rezistenţă. Această rezistenţă este formată fie numai din greutatea unui segment anatomic, fie dintr-o forţă ce

acţionează în sens contrar.

Din punctul de vedere terapeutic, exerciţiile fizice se pot împărţi în două mari categorii:  Exerciţii

cu scăderea rezistenţei (exerciţii active uşurate parţial).

 Exerciţii

cu creşterea rezistenţei (exerciţii active îngreuiate).

5.1. Exercitii cu scăderea rezistenţei

Exerciţiile cu scăderea rezistenţei îşi gasesc aplicarea numai în kinetoterapie. Ele se folosesc când posibilităţile de mobilizare a forţei musculare, în vederea depăşirii unei rezistenţe externe, sunt atât de reduse, încât nu pot învinge nici rezistenţa rezultată din propria greutate a segmentelor. Aceste

exerciţii vor fi utilizate numai până în momentul reluarii integrale a mişcărilor active.

La sportivii accidentaţi necesitatea aplicării unor asemenea exerciţii este mai rară. Imobilizarea prelungită, dublată de frică, ne obligă la folosirea pentru foarte   scurt timp, la începutul tratamentului, a procedeelor bazate pe reducerea rezistenţei. Îndată ce solicitarea fizică activă este posibilă, se trece la efectuarea exerciţiilor active şi a celor cu creşterea rezistenţei. În cadrul exerciţiilor cu scăderea rezistenţei se includ mişcările cu diminuarea rezistenţei sau cu eliminarea totală a ei, mişcarile pasive şi cele parţial active. Dintre exerciţiile cu diminuarea rezistenţei enumerăm pe cele mai frecvent întrebuinţate,  proporţional cu reducerea participarii personale:  Miscarile pasive

Mişcările pasive constau din deplasarea segmentelor corpului fără contracţie musculare. Modificarea poziţiei poate fi executată: 48



a) de o alta persoana; b) de bolnavul însuşi cu ajutorul segmentelor sănătoase. c) de bolnavul însuşi cu ajutoru intalaţiilor de scripetoterapie prin sistemul scripete-reciprocl Exemple:

Şezând: flexia şi extensia cotului traumatizat, cu ajutorul membrului superior sănătos. Şezând: flexia şoldului traumatizat prin ridicarea, cu ajutorul mâinilor, a genunchiului. Şezând: flexia şi extensia cotului traumatizat, cu ajutorul membrului superior sănătos care angrenează sistemul de scripeţi. d   ) de bolnavul însuşi prin deplasarea corpului într -o direcţie oarecare, cu segmentul traumatizat

fixat :

Stând cu faţa la scara fixă , apucat de scar ă (coatele intinse): 1 –  îndoirea

genunchilor; 2  –  revenire.

Pentru umărul membrului superior a cărui mână este prinsă de scara,

exerciţiul de mai sus este o mişcare pasivă. Prin mişcări pasive nu se poate dezvolta niciodată forţa musculară. Efectul lor mecanic asupra articulaţiei şi ţesuturilor periarticulare, precum şi asupra muşchilor va menţine mobilitatea şi elasticitatea, oprind degradarea în continuare a articulaţiei. Pentru folosirea mişcarilor pasive va fi necesara caştigarea încrederii subiectului, pentru a ne  permite mobilizarea unui segment care în mod obişnuit a produs suferinţe. Bolnavul va fi instalat în  poziţia cea mai potrivită, adaptată accesului la regiunea interesată.  Nu se va depăşi pragul durerii, decât atunci cand avem siguranţa că nu dăunăm scopului tratamentului şi numai cu încuviinţarea bolnavului. Întrucât se adresează unei singure articulaţii, mişcarea pasivă este analitică. Se va insista pe direcţia de mişcare cea mai redusă ca amplitudine, ceea ce necesită din partea kinetoterapeutului cunoştinţe aprofundate de anatomie şi fiziologie. Cea

mai bună metoda este cea manuală, executată chiar de kinetoterapeut, mâna fiind mai sensibilă, mai adaptabilă, iar legătura permanentă cu bolnavul oferă siguranţă . Durata şi ritmul mişcărilor pasive vor fi stabilite de la caz la caz. Când este posibil, în timpul executării mişcărilor pasive manuale se va efectua o uşoara tracţiune în cazul articulaţiilor mici şi mijlocii. Aceste tracţiuni realizează o mică creştere a spaţiului interosos interarticular (decuaptare) şi contribie la mărirea elasticităţii capsulei şi a ligamentelor. În acelasi scop, finalul mişcărilor va consta în mici tensiuni în ambele direcţii ale mişcării. Imediat ce va fi posibil, bolnavul va parti cipa cu forţele proprii, la început într -o proporţie mai mică, apoi din ce în ce mai mare, până la executarea integrală a exerciţiilor active.  Exercitiile combinate Exercitiile combinate

(mişcări pasive cu mişcări active) reprezintă urmarea firească a

recâştigării treptate a posibilităţilor fizice. Pe măsură ce forţa se reface, este necesară efectuarea  progresivă a exerciţiului cu forţe proprii, lăsând în seama celui care conduce exerciţiul o parte din 49



ce în ce mai redusă a greutăţii segmentului în cauză. Aceasta este o etapă intermediară, obligatorie, forţa refăcându-se încetul cu încetul, până în momentul când se pot executa exerciţii complet active.  Exerciţiile fizice care folosesc inertia segmentului traumatizat 

Exerciţiile fizice care folosesc inerţ ia segmentului traumatizat sunt începute şi conduse cu segmentele sănătoase, imprimând astfel deplasarea articulaţiei interesate, în direcţia voită. De exemplu: balansul mare al trunchiului înainte şi înapoi poate provoca mişcarea de  proiecţie înainte şi înapoi în articulaţia umărului traumatizat. Prin folosirea acestei metode raportul dintre mişcările pasive şi active va tinde, din ce în ce mai mult, în favoarea exercitiilor active.  Exerciţiile executate cu ajutorul corzii elastice  Exerciţiile executate cu ajutorul corzii elastice

reprezintă, de asemenea, o serie de mişcări cu

o larga aplicativitate. Coarda elastica (cordon, panglica elastică etc.) poate fi folosită atât la uşurarea, cât şi la îngreuierea rezistenţei periferice. Reducerea efortului se face c u ajutorul elasticităţii corzii. Cu cât aceasta este mai întinsă în poziţia iniţială, cu atât ajutorul este mai mare. Acest procedeu oferă avantajul pe care -l reprezintă numai exerciţiile efectuate pe perechi, de a  putea doza rezistenţa în funcţie de tensiunea corzii. Exemplu:

Culcat dorsal cu picioarele spre scara fixa (coarda legata în tensiune de scară şi petrecută pe sub gleznă): ridicarea membrului inferior intins (1), revenire (2).  Exerciţiile care folosesc aparate cu sisteme de pârghii şi greutăţi Exerciţiile

care folosesc aparate cu sisteme de pârghii şi greutăţi au fost utilizate pe scară

largă în deceniile trecute sub denumirea de mecanoterapie. Aceste aparate, folosite şi astăzi într -o formă modernizată, la nivelul tehnicii actuale, întrunesc atât posibilitatea de execuţie a mişcărilor pasive (prin balansul diverselor pârghii cu greutăţi plasate excentric), cât şi a exerciţiilor cu rezistenţă crescută. Gama acestora este variată.  Exerciţiile efectuate din pozitii favorabile Lucrul muscular are maximum de randament atunci când direcţia acţiunii este perpendiculară

 pe parghia osoasa. Exerciţiile desfăşurate în asemenea condiţii se efectuează cu mai multă uşurinţă. În organismul omenesc sunt muşchi care îşi încep contracţia perpendicular pe parghia os oasa (solearul) iar această poziţie favorabilă apare numai într -un anumit moment al mişcarii. Din pozitia stand, de exemplu, flexia din articulaţia cotului nu este posibilă, în unele cazuri. Aceeaşi mişcare se  poate executa însa din culcat cu cotul flexat la 900 sau dacă începutul mişcarii este ajutat de o forţă externă. Mişcarea de proiecţie înainte în arţiculatia şoldului, împosibil de executat, devine posibilă dacă ridicăm membrul inferior cu călcâiul sprijinit pe o minge medicinală.

50



 Exerciţiile executate în apă

Exerciţiile executate în apă formează o categorie de mişcări cu scăderea rezistenţei datorită împingerii de jos în sus cu o forţă egală cu greutatea volumului de apă dislocuit de segnent (legea lui Arhimede). Ele se vor executa pentru toate axel e articulaţiei lezate, iar efortul se reduce în mod uniform.

Poziţia iniţială astfel aleasă, încat direcţia de deplasare să fie de jos în sus, iar viteza de execuţie lentă.

5.2. Exerciţii cu creşterea rezistenţei

Pentru recuperarea volumului muscular şi a calităţilor fizice pierdute, este necesară depăşirea nivelului funcţional al segmentelor în cauza prin intermediul exerciţiilor cu creşterea rezistenţei. Atât în antrenamentul sportiv, cât şi în kinetoterapie, intensitatea lucrului muscular trebuie să crească  progresiv. Dacă exerciţiile cu reducerea totală sau parţială a rezistenţei se folosesc în cazuri rare şi numai în primele zile ale tratamentului de recuperare, cele cu creşterea rezistenţei ocupă toată  perioada de tratament. Rezistenţa este elementul de progresie, ajungandu-se până la solicitări maximale. Numai astfel segmentul traumatizat se poate reintegra cu succes în complexul solicitarilor impuse de sportul de performanta practicat.

Exerciţiile bazate pe creşterea rezistenţei se împart în doua mari categorii, în funcţie de factorul care produce îngreuierea şi anume: exercitii care folosesc gravitaţia ca factor de îngreuiere şi exerciţii care folosesc opoziţia unei forţe externe, de sens contrar, ca factor de îngreuiere.

 Exerciţii care folosesc gravitaţia ca factor de îngreuiere a) Deplasarea centrului de greutate prin poziţionarea segmentelor 

Forta de gravitaţie poate fi mărită prin deplasarea centrului de greutate cu ajutorul oblicităţii segmentelor sau a întregului corp. Exerciţiile astfel efectuate se pot adresa tuturor articulaţiilor corpului şi axelor de mişcare. Posibilitatea de deplasare a centrului de greutate şi implicit de creştere a rezistenţei este limitată, depinzând de oblicitatea segmentului, această metodă de îngreuiere poate atinge la un moment dat efortul maximal (pentru articulaţiile membrelor inferioare rezistenţa poate fi

sporită prin suprapunerea segmentelor). În anumite poziţii, când segmentele corpului sunt aşezate unele în prelungirea celorlalte, rezistenţa va fi şi mai mare prin deplasarea excentrică a centrului de greutate.

51



 b) Deplasarea centrului de greutate a unui segment al corpului sau chiar a întregului corp se mai

 poate realiza şi cu ajutorul obiectelor portative foarte cunoscute, ca: bastoane, măciuci, saci cu nisip, haltere,

mingi medicinale (fără aruncari şi prinderi). Aceste obiecte ne permit crearea unei game

extrem de variate de exerciţii cu dozare foarte fină a rezistenţei care este proporţională cu greutatea obiectului. c) Folosirea greutăţii corpului pentru îngreuierea exerciţiilor la care uneori se mai poate adauga

şi o greutate suplimentară (minge medicinală, saci cu nisip, halteră etc.), este o alta variantă a folosirii forţei de gravitaţie. Exerciţiile astfel concepute se adresează în primul rând membrelor şi în al  doilea rând , şi numai partial, trunchiului. Prin intermediul variatiei poziţiei anumitor segmente sau a întregului corp ori cu ajutorul amplitudinii mişcarii putem solicita, după nevoi, un numar mai mare sau mai mic de fibre musculare. Exemple:

• Tracţiuni în brate din poziţia apucat, atârnat parţial (trunchiul oblic cu picioarele sprijinite) comparativ cu tracţiuni în braţe din poziţia atârnat. • Genuflexiuni cu amplitudine crescândă. • Stând cu faţa la scara fixa, la 1 m distanţă, trunchiul înclinat înainte, membrele inferioare în  prelungirea trunchiului, apucat la înălţimea umerilor: îndoirea şi întinderea coatelor. Se va ridica din ce în ce mai sus punctul de sprijin. d) Exerciţii care vizează solicitarea musculară analitică

Prin solicitarea analitică a grupelor musculare care deservesc unele articulaţii se măreşte acţiunea forţei gravitaţionale, adică rezistenţa oferită de gravitaţie va fi mai importantă pentru o singură grupă musculară decât pentru mai multe. Exemplu:Exerciţiile pentru abdomen din culcat dorsal cu genunchii în uşoară flexie favorizează şi participarea flexorilor şoldului (mişcare uşurată), iar dacă efectuăm acelaşi exerciţiu cu coapsa la 900 scoatem din acţiune flexorii şoldului (mişcare îngreuiată).

 Exerciţii care folosesc opoziţia unei  forţe externe. În cadrul exerciţiilor care utilizează opoziţia unei forţe externe şi de sens contrar, ca factor de ingreuiere, distingem următoarele categorii: Exerciţiile cu autorezistenţă

52



Exerciţiile cu autorezistenţă sunt cele în care rezistenţa este opusă chiar de executant prin contracţia concomitentă a muşchilor antagonişti. Această metodă, mai puţin folosită, oferă multiple  posibilităţi de dozare a rezistenţei, ea fiind limitată doar de forţa antagoniştilor. Forţa muşchilor antagonişti nu este de fiecare dată egala cu cea a antagoniştilor. Diferenţa de forţă este foarte mare în unele articulaţii, ca de exemplu între cele două grupe de muşchi care execută flexia dorsală şi flexia  plantară a gleznei. Muschii flexori plantari (tricepsul sural) sunt mult mai mai puternici decât cei flexori dorsali (tibialul anterior, extensorul comun al degetelor şi cel propriu al halucelui). Deci forţa muşchilor flexori dorsali se poate dezvolta cu ajutorul rezistenţei flexorilor plantari (dar invers nu), numai în prima  parte a tratamentului, când flexorii plantari prin contracţia lor opun o rezistenţă suficientă flexorilor dorsali. Aceste exerciţii cer din partea executantului multă voinţă ţi o bună coordonare neuromusculară. Autorezistenţa mai poate proveni şi de la opoziţia segmentelor sănătoase. Este posibilă crearea unor exerciţii aproape pentru toate direcţiile de mişcare, în toate articulaţiile membrelor superioare şi inferioare cu rezistenţă opusă între ele: • Culcat dordal (picior peste picior): ridicarea membrului inferior intins cu rezistenţa greutăţii celuilalt.

• Stand: ducerea unui membru superior înainte, având ca rezistenţă opoziţia celuilalt membru superior aşezat deasupra. Exerciţiile cu rezistenţa partenerului. Acest mod permite o dozare a rezistenţei şi ca atare se adaptează cel mai bine scopului urmarit  putând doza cu exactitate intensitatea şi durata efortului. Uneori însă rezistenţa opusă de partener solicită activitatea muşchilor antagonişti ai perechii lui. De exemplu: câte doi, unul în spatele celuilalt: cel din spate opune rezistenţă cu ajutorul mâinilor aşezate pe coatele sau mâinile celui din faţă. Pentru a putea executa în mod similar şi concomitent mişcari cu aceleasi grupe musculare şi  pentru a mări gama de exerciţii s-a imaginat şi s-a construit un montaj la instalaţia de scripetoterapie, foarte simplu, format dintr-un scripete peste care trece un cablu, ce poate fi actionat la ambele capete. Prin intermediul acestui cablu partenerii pot efectua, in acelasi timp, exercitii care se adreseaza aceloraşi grupe musculare, unul dintre ei actionând concentric, iar celălalt excentric.

Pe cât posibil partenerii vor fi aleşi de forţe aproximativ egale. Scripetele poate fi fixat superior ori inferior nivelului pumnului. Prin schimbarea pozitiei executantilor cu fata, cu spatele sau cu o

latura spre scripete, deci spre partener, se poate alcătui o gama foarte variată de exerciţii.

53



Rezistenta realizata cu ajutorul diverselor obiecte (minge medicinală cu aruncări şi prinderi, coarda elastica, gantere etc.).

Forţa de sens contrar în cazul mingii medicinale constă în faptul că inerţia va creşte odată cu greutatea mingii. Mingile pot avea greutăţi diferite, de la 1 la 5 kg, ele oferind nenumărate posibilităţi de variaţie a rezistenţei. La transmitere lanţul muscular va lucra concentric, iar la prindere acelaşi lanţ muscular va lucra excentric.

Foarte potrivită scopului este, de asemenea, rezistenţa la întindere a coarzii elastice. De forme, grosimi şi lungimi diferite, coarda elastică constituie un obiect preţios . Prin folosirea ei se poate doza  precis rezistenţa în funcţie de lungime, grosime şi elasticitate. Lucrul cu coarda elastică se completează armonios cu cel al ganterelor. Rezistenţa maximă la întinderea corzii este către sfirşitul mişcării, în timp ce la gantere momentul de maximă solicitare este la început. Cu coarda elastica se  pot efectua si exercitii pe perechi, asemanatoare celor cu ajutorul scripetelui cu cablu.

Exerciţii cu arcuri de diverse tipuri, cele mai multe adresându -se mâinii, completează numărul exerciţiilor cu rezistenţă crescută. Aceste aparate pot fi înlocuite avantajos cu mingi de cauciuc, suficient de mici ca să poată fi cuprinse în mână, sau cu un colac de cauciuc compact de dimensiuni  potrivite mâinii. Rezistenţa realizată de aparate cu pârghii, scriprţi şi greutăţi. Aceste exerciţii au o gamă impusă de principiile constructive ale aparatelor. Lucru la aparate  permite o dozare şi o localizare strictă pentru toate grupele musculare. Toate aceste categorii de exerciţii pot fi executate d inamic (izotonic) sau static (izometric). Pentru recuperarea funcţională izometria are un rol important în unele etape ale tratamentului de aceea exerciţiile izometrice vor fi utilizate în numar mai mare. Pentru diversificare se vor utiliza cei 4 timpi ai

mişcării cu rezistenţă, care combină pe

traiectoria mişcărilor contracţiile izotonice cu cele izometrice. Lucrul muscular are două componente: una constă în creşterea tensiunii interne a fibrelor musculare ca urmare a excitaţiei nervoase - componentă obligatorie, iar cealaltă constă în scurtarea sau lungirea fibrei musculare, componenta care duce la deplasarea unor segmente şi care nu este totdeauna obligatorie.

Atunci când într -un muşchi creşte tensiunea internă a fibrelor musculare, fără ca cele două capete

de inserţie să se aproprie sau să se departeze, deci este prezentă numai prima componentă,

avem o contracţie statică sau izometrică. Exerciţiile executate în apă 54



Creşterea

vitezei de executie transforma exercitiul cu rezistenta redusa într -unul cu rezistenţă

crescută, datorită rezistenţei mai mari al mediului lichid, care este direct proporţională cu viteza de deplasare şi cu suprafaţa de contact a segmentului mobil. Mişcările se vor efectua de sus în jos, împotriva presiunii hidrostatice a apei.  EVALUARE   

Exemplificaţi şi analizaţi 5 exeerciţii din categoria cu scăderea rezistenţei; Exemplificaţi şi explicaţi 3 exerciţii care folosesc gravitaţia ca factor de îngreuiere; Exemplificaţi şi analizaţi 5 exeerciţii din categoria cu creşterea rezistenţei.

Bibliografie

1. CÂRSTEA, GH., (1993), Teoria şi metodica educaţiei fizice şi sportului, Ed. Universul, Bucureşti; 2. PLAS, F., HAGRON, E., (2001), Kinetoterapie activă, Ed. Polirom, Iaşi; 3. RADOVICI, I., SANMARINO, E.,  (1973), Recupe rarea

spotivilor traumatizaţi, Ed.

Medicală, Bucureşti; 4. SBENGHE, T.,

(1999) Bazele teoretice şi practice ale Kinetoterapiei, Ed. Medicală,

Bucureşti.

55



Capitolul VI. Gamba, glezna şi piciorul în activitatea sportivă Scop  cunoaşterea şi înţelegerea anatomiei funcţionale a gambei, gleznei şi piciorului;  cunoaşterea

şi înţelegerea punctelor înţelegerea  punctelor de solicitare şi localizare a patologiei SACP  (Sistemul

suro-achileano-calcaneo-plantar);  cunoaşterea

şi înţelegerea conţinutului programelor de recuperare a principaleleor afecţiuni

localizate la sistemul SACP  cunoaşterea şi înţelegerea mecanismului mecanismului de producere a  cunoaşterea

entorselor prin inversie a gleznei

şi înţelegerea conţinutului programelor de recuperare a entorselor prin inversie

a gleznei

Obiective operaţionale La sfârşitul acestei unităţi de curs studenţii vor putea:  explica cu uşurinţă anatomia palpatorie a gambei gleznei şi  explica

piciorului

mecanismele de producere a principalelor afecţiuni localizate la nivelul sistemului

SACP şi al gleznei;  alcătui

şi aplica programele de recuperare a afecţiunilor localizate la nivelul sistemului

SACP şi al gleznei.

56



6.1. Anatomia funcţională şi biomecanica elentelor gambei, gleznei şi piciorului

Componenta articulară  Articulaţiile tibiofibulare Articulaţia tibiofiburală este o articulaţie plană. articulaţie plană. Suprafeţele articulare sunt articulare sunt reprezentate de: f eţişoara plană situată pe condilul lateral al tibiei; f eţiş eţişoara prezentă pe epifiza superioară a

fibulei.

Suprafeţele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin.  Mijloacele de unire sunt unire sunt reprezentate de: capsula articulară

formată dintr -un strat extern fibros şi altul intern sinovial, se inseră pe

marginile suprafeţelor articulare; ligamentul anterior al capului fibulei ,

orizontal, se întinde de la condilul lateral al tibiei la

 partea anterioară a capului fibulei; ligamentul posterior al capului fibulei ,

oblic, se întinde de la partea posterioară a capului

fibulei la partea posterioară a condilului lateral al tibiei. Sindesmoza tibiofibulară

Suprafeţele articulare sunt articulare sunt reprezentate de: incizura fibulară a epifizei distale a tibiei; faţa medială a maleolei laterale.

Suprafeţele articulare sunt acoperite acoperite de periost şi vin în contact numai prin marginile lor.  Mijloacele de unire sunt următoarele: u rmătoarele: ligamentul tibiofibular anterior , sub formă de patrulater, întins intre marginile anterioare ale incizurii fibulare a tibiei şi maleolei laterale; ligamentul tibiofibular posterior  se

inseră pe marginile posterioare ale incizurii fibulare a

tibiei şi maleolei laterale; ligamentul interosos este interosos este

format din fascicule scurte întinse între suprafeţele articulare; este

 principalul mijloc de unire al celor două oase.

57



M embrana

interosoasă

Membrana interosoasă se inseră pe marginile interosoase ale tibiei şi fibulei. Este o formaţiune fibroasă rezistentă care separă muşchii lojei posterioare ai gambei de cei ai lojei anterioare. În partea ei superioară există  un orificiu prin care trec vasele tibiale anterioare.

 Articulaţiile piciorului  Oasele piciorului sunt articulate între ele prin mai multe articulaţii care sunt: articulaţia talocrurala (a gâtului piciorului); articulaţiile intertarsiene; articulaţiile tarsometatarsiene; articulaţiile intermetatarsiene.

 Articulaţia talocrurala Este o trohleartroza. Suprafeţele articulare. Gamba participă  la această

articulaţie cu extremităţile inferioare ale tibiei şi fibulei, care

împreuna formează scoaba gambieră. Epifiza inferioar ă a tibiei prezintă faţa articulară inferioar ă şi maleola medială, iar fibula maleola laterală. Talusul participă cu trohleea talusului, cu cele dou ă fetişoare maleolare. Trohleea

talusului

este mai largă anterior. Suprafeţele articulare sunt acoperite cu cartilaj hialin.  Mijloacele de unire sunt reprezentate de: capsula articular ă

al cărei strat fibros se inseră   la periferia cartilajului articular. Stratul

fibros este căptuşit de sinovială . ligamentul colateral lateral 

 porneşte de la maleola laterală şi îşi grupează fibrele în trei

fascicule: ligamentul talofibular anterior, ligamentul calcaneofibular şi ligamentul talofibular  posterior. ligamentul colateral medial   , de form ă  triunghiular ă,

porneşte de pe marginile şi vârful

maleolei mediale, de unde se răspândeşte la talus, calcaneu şi navicular. ligamentul deltoidian

, este mai puternic şi are forma unei lame triunghiulare; ia naştere pe

marginile şi pe vârfurile maleolei şi de acolo se răspândeşte la oasele tarsiene.

 Articulaţiile intertarsiene Cele şapte oase ale tarsului sunt legate între ele prin şapte articulaţii: subtalară , talocalcaneonavicular ă, calcaneocuboidiană, cuboidonavicular ă, intercuneene şi 58

cuneocuboidiene.



 Articulaţia subtalara Suprafeţele articulare sunt reprezentate de fetişoara talară posterioară a calcaneului şi de fetişoara calcaneană posterioară a talusului. Su nt acoperite de cartilaj hialin.  Mijloacele de unire sunt reprezentate de: capsula articulară ce se inseră la periferia suprafeţelor articulare. Este formată dintr-un strat

fibros tapetat de sinovială; ligamentul talocalcanean

interosos este cel mai important ligament. Este aşezat în sinus

posterior

aparţine articulaţiei subtalare, iar planul anterior celei

tarsi:

planul

talocalcaneonaviculare. Intervine în torsiuni ale piciorului, împiedicând exagerarea acestora. Asigură articulaţiei soliditate şi elasticitate, favorizând mersul; ligamentul talocalcanean lateral se întinde între feţele

laterale ale talusului şi calcaneului;

ligamentul talocalcanean medial  se întinde de la tuberculul medial al procesului posterior al talusului la sustentaculum tali.

 Articulaţia talocalcaneonaviculară Suprafeţele articulare sunt reprezentate de capul talusului şi o

cavitate de recepţie formată din

calcaneu şi navicular unite prin ligamentul calcaneonavicular plantar . Pe acest ligament rezistent se sprijină capul talusului. Relaxarea ligamentului calcaneonavicular are ca rezultat reducerea bolţii  plantare.  Mijloacele de unire sunt reprezentate de: capsula articulară,

formată dintr -un strat extern fibros şi unul intern sinovial, se inseră la

 periferia suprafeţelor articulare; ligamentul talocalcanean interosos; ligamentul calcaneonavicular plantar ; ligamentul bifurcat  se

inseră cu un capăt pe faţa superioară a calcaneului şi se împarte în

două porţiuni: medială, care se insera pe navicular şi laterală, care se insera pe cuboid; ligamentul talonavicular , întins de la colul talusului la faţa

superioară a navicularului.

 Articulaţia calcaneocuboidiana Suprafeţele articulare sunt reprezentate de faţa anterioară a calcaneului şi

de faţa posterioară  a

cuboidului; sunt acoperite de cartilaj hialin.  Mijloacele de unire sunt reprezentate de: capsula articular ă care se insera la periferia suprafeţelor articulare; e tapetată ligamentul bifurcat , ramura laterală;

59

de sinovială;



ligamentul mare plantar  se

întinde de la faţa inferioară a calcaneului la baza ultimelor

metatarsiene. Este format din doua straturi. Stratul superficial, sau ligamentul plantar lung,

contribuie la menţinerea boltii plantare în sens longitudinal. Stratul profund se întinde numai  până la cuboid (ligamentul calcaneocuboidian plantar).

 Articulaţia transversală a tarsului  Se

mai numeşte articulaţia mediotarsiană  sau a lui Chopart. La aceast ă articulaţie participă

talusul cu navicularul şi calcaneul cu cuboidul. Ligamentul principal al articulaţiei este ligamentul  bifurcat.

 Articulaţiile tarsometatarsiene Suprafeţele articular e.

 primul metatarsian se articulează cu primul cuneiform; al doilea metatarsian intră în scoaba formată de cele trei cuneiforme; al treilea metatarsian se articulează cu al treilea cuneiform; al patrulea şi al cincilea metatarsian se articulează cu cuboidu l.  Mijloacele de unire sunt reprezentate de: capsulele articulare; ligamentele tarsometatarsiene dorsale; ligamentele tarsometatarsiene plantare; ligamentele tarsometatarsiene interosoase.

 Articulaţiile intermetatarsiene Metatarsienele se articulează prin intermediul bazei lor; primul metatarsian nu se uneşte cu cel de-al doilea. Capetele metatarsienelor sunt unite prin ligamentul metatarsian transvers profund.

 Articulaţiile degetelor  Articulaţiile metatarsofalangiene se realizează între capul metatarsianului şi o cavitate articulară ovală a falangei corespunzătoare.  Mijloacele de unire sunt reprezentate de: capsula articulară; doua ligamente colaterale; ligamente plantare; ligamentul metatarsian transvers profund . 60



Articulaţiile interfalangiene. Cu excepţia halucelui care are o singură articulaţie, celelalte degete au dou ă articulaţii.  Mijloacele de unire sunt reprezentate de: capsula articular ă; un ligament plantar;

două ligamente colaterale. Organizarea oaselor pciorului

Oasele piciorului din punc de ve dere funcţional sunt organizate astfel:

Organizare transversală (în plan sagital)  piciorul anterior  compus din metatarsiene şi

falange, realizează desprinderea şi amortizează

aterizarea;  piciorul posterior compus din oasele tarsului, realizează sprijinul c orpului; articulaţia  Chopart ,

este legătura dintre tarsul posterior (astragal şi calcaneu) şi tarsul

“median” (navicular şi cuboid). Practic este o articulaţie coplexă dintre astragal, calcaneu, navicular şi cuboid, reprezentând o linie de solicitare maximă în activitatea sportivă; articulaţia Lisfranc, reprezintă legătura articulară dintre oasele cuneiforme şi metatarsienele

I, II, III şi dintre cuboid şi metatarsienele IV, V. Practic este o demarcaţie articulară dintre oasele tarsului anterior şi metatarsiene reprezintă o linie de solicitare maximă în activitatea sportivă;

Organizare longitudinală  piciorul extern

compus din calcaneu, cuboid, metatarsienele IV şi V cu falangele aferente,

realizează sprijinul corpului în statică şi locomoţie;  piciorul intern compus din navicular, cele trei cuneiforme, metatarsienele I, II, III, cu

falangele aferente, realizează bolta plantară cu rol în locomoţie şi amortizarea şocurilor.

Componenta musculara şi nervoasă Muşchii gambei din regiunea anterioară  Muşchiul tibial anteri or  Este cel mai medial şi voluminos muşchi din loja anterioară .

 Inserţii . Proximal se inser ă  pe condilul lateral al tibiei şi pe faţa laterală a tibiei pe tubrculul lui Gerdy. Tendonul lui trece pe sub retinaculul a primului cuneiform şi pe baza primului

inferior al extensorilor şi se inseră pe faţa anterioară

metatarsian. 61



 Acţiune. Este cel mai puternic flexor dorsal al piciorului, intervenind în mers: la nivelul membrului de sprijin trage gamba înainte; Extensorul lun g al hal ucelu i

Este un muşchi penat situat între tibialul anterior şi extensorul lung al degetelor.

 Inserţii . Are originea pe faţa medială a fibulei în treimea medie şi pe membrana interosoasă. Tendonul terminal trece pe sub retinacului inferior al extensorilor şi se inseră pe a doua falangă a halucelui.

 Acţiune. Este extensor al ambelor falange ale halucelui, asupra piciorului are acţiune de flexor dorsal, intervenin astfel în mers. După raportul lui variabil cu axul articulaţiei gleznei mai are şi o slabă acţiune fie de pronaţie-abducţie, fie (mai rar) de supinaţie -adducţie. Ex tensor ul lu ng al degetel or

 Inserţii . Are origine pe fibulă (marginea anterioară şi superioară), pe condilul laterat al tibiei,  pe membrana interosoasă. Tendonul se împarte în patru ramuri care trec pe sub retinac ulul inferior al extensorilor şi apoi coboară spre degetele II –  V, unde fiecare se bifurcă într -un fascicul mijlociu şi două marginale. Fascicolul mijlociu se inseră pe a doua falangă iar cele marginale pe a treia.

 Acţiune. Extensia degetelor II –  V, flexor dorsal al piciorului cu rol în mers şi staţiune.  Inervaţie. Ramuri ale nervului peronier profund.  Inervaţie. De o ramură a nervului peronier profund Muşchii gambei din regiunea laterală  Muşchiul peronier lung   Inserţii . Proximal se inser ă pe capul fibulei şi pe treimea superioară şi medie acesteia . Distal tendonul traversează faţa plantară a piciorului

şi se inseră pe faţa laterală a primului cuneiform şi pe

 baza primului metatarsian.

 Acţiune. Este cel mai puternic pronator al piciorului, coborând marginea mediala. Are acţiune de flexie plantar ă, având rol în mers şi în

staţiune ca şi muşchii posteriori ai gambei. Accentuează şi

susţine bolta transversală a piciorului.

 Inervaţie. Din nervul peronier superficial.  Muşchiul peronier scurt   Inserţii .  Proximal se inser ă  pe jumătatea inferioară a feţei laterale a fibulei. Tendonul muşchiului ocoleşte maleola laterală dinapoi înainte, trece pe faţa laterală a calcaneului şi se termină pe tuberozitatea metatarsianului V.

 Acţiune. Este flexor plantar, pronator şi abductor al piciorului prin ridicarea marginii laterale (turteşte bolta plantară, favorizând apariţia piciorului plat). 62



 Inervaţie. Din nervul peronier superficial. Muşchii gambei din regiunea posterioară  Muşchiul triceps sural  Este format din muşchiul gastr ocnemian, cu două capete de origine şi muşchiul solear.

 Inserţii . Capul medial al gastrocnemianului are originea pe faţa cutanată  a condilului medial al femurului, iar capul lateral pe faţa cutanată a condilului lateral. Solearul are originea pe faţa  posterioar ă  a tibiei (linia solearului)

şi pe capul fibulei, formând arcada tendinoasă   a solearului.

Tendonul comun al gastrocnemianului şi solearului, tendonul calcanean al lui Ahile, se inseră pe tuberozitatea calcaneului.

 Acţiune. Gastrocnemianul este biarticular, cu fibre lungi, fiind un muşchi cu acţiune de scurta durata şi randament maxim. Solearul este monorticular şi având fibrele scurte este un muşchi al forţei cu randament economicos şi cu acţiune de durată .

 Acţiunea asupra piciorului . Este cel mai puternic flexor plantar al piciorului, realizând singur 4/5 din forţa totală a flexiei plantare; este supinator şi adductor al piciorului. Are un rol important în mers. La nivelul membrului de sprijin, tricepsul acţionează, cu punctul fix pe picior, asupra ga mbei, împiedicând înclinaţia ei înainte sub acţiunea greutăţii corporale (este un important stabilizator al articulaţiei talocrurale). Cu punctul fix pe gambă, aplică cu forţa planta  pe sol, dezlipeşte apoi  planta până pe capetele metatarsienelor, realizând în continuare desprinderea completă a piciorului de pe sol. Tricepsul este unul dintre cei mai importanţi muşchi ai mersului. Asupra articulaţiei genunchiului acţionează numai gastrocnemianul: este flexor al gambei pe coapsă şi rotător intern sau extern.

Inervaţie. Din nervul tibial.  Muşchiul popliteu Este un muşchi scurt aşezat în profunzimea fosei poplitee.

 Inserţii . Îşi are originea pe condilul lateral al femurului. Fibrele merg în jos şi medial, inserându-se distal pe faţa posterioară a tibiei, deasupra liniei solearului.

 Acţiune. Este slab flexor al gambei. Roteşte intern gamba flectată.  Inervaţie. Din nervul tibial.  Muşchiul flexor lung al degetelor  Este muşchiul cel mai medial al planului profund.

 Inserţii .  Proximal se inser ă  pe faţa posterioară a tibiei, sub linia solearului. Încrucişează tendonul tibialului posterior, trece prin şanţul maleolar medial; la plantă încrucişează cu tendonul flexorului lung al halucelui. Se împarte în patru tendoane pentru degetele II -V, unde se inser ă pe falanga a treia. 63



 Acţiune. Este flexor plantar al piciorului, supinator şi adductor. Intervine în mers în desprinderea piciorului de pe sol şi în propulsie. Are rol în susţinerea bolţii plantare. Este slab flexor al degetelor.

 Inervaţie. Din nervul tibial.  Muşchiul tibial posteri or  Este situat între cei doi flexori.

 Inserţii . Proximal se inser ă  pe membrana interosoasă, pe tibie şi pe fibulă. Tendonul lui înconjoară maleola medială, trece pe sub retinaculul flexorilor şi se inseră  pe osul navicular.

 Acţiune. Este slab flexor plantar şi puternic supinator şi adductor al piciorului. La plantă , tendonul lui susţine capul talusului şi implicit bolta plantară.

 Inervaţie. Din nervul tibial.  Muşchiul flexor lung al halucelui  Este cel mai lateral dintre muşchii profunzi.

 Inserţii . Proximal se inser ă  pe faţa posterioară a fibulei şi pe porţiunea învecinată a membranei interosoase.

Tendonul lui trece pe faţa posterioară a talusului, pe faţa inferioară  a lui

sustentaculum tali. La plantă

se încrucişează cu tendonul flexorului lung al degetelor şi se termină

 pe falanga a doua a halucelui.

 Acţiune. Este flexor al halucelui, flexor plantar şi supinator -adductor al piciorului. În mers, dezlipeşte piciorul membrului de sprijin, prin ridicarea pe vârfuri, împotriva greutăţii corpului.

 ţie. Din nervul tibial. Inerva  Muşchii piciorului  Muşchiul extensor scurt al degetelor  Este un muşchi scurt şi turtit, întins radiar de la calcaneu spre degete

 Inserţii. Îşi are originea pe faţa superioară  a calcaneului (lângă sinus tarsi); se întinde pe  partea dorsală a piciorului şi se împarte în trei fascicule pentru degetele II-IV. Tendoanele terminale se inser ă pe partea laterală a

articulaţiilor metatarsofangiene şi împreună cu tendonul  extensorului

lung formează aponevroza dorsală a degetelor .

 Acţiune. Extensia degetelor I – IV în cooperare cu extensorul lung al degetelor.  Inervaţie. De o ramură a nervului peronier profund Muşchiul extensor scurt al halucelui Reprezintă un fascicol din extensorul scurt al degetelor .

 Inserţii. Originea este pe faţa superioa r ă a calcaneului, iar inserţie pe  pe falanga proximală a halucelui.

 Acţiune. Ajută la extensia halucelui. 64



 Inervaţie. Din nervul peronier profund.  Muşchiul abductor al halucelui  Inserţii . Îşi are originea pe procesul medial al tuberozităţii calcaneului, pe aponevroza  plantar ă

şi pe retinaculul flexorilor; trece ca o punte peste şanţul calcanean şi se termină  pe faţa

 primei falange a halucelui.

 Acţiune. Participă la menţinerea bolţii plantare. Este slab abductor şi flexor al halucelui.  Inervaţie. Din nervul plantar medial.  Muşchiul flexor scurt al halucelui   Inserţii . Îşi are originea pe cuboid şi pe cuneiforme. Corpul muscular se împarte în două fascicule care se inser ă

astfel: cel medial, pe sesamoidul medial şi pe baza primei falange; cel

lateral, pe sesamoidul lateral şi pe baza primei falange a halucelui.

 Acţiune. Menţine bolta plantară; este slab flexor al halucelui.  Inervaţie. Din nervii plantari, medial şi lateral.  Muşchiul adductor al halucelui   Inserţii. Este format din două fascicule cu origini diferite: fasciculul oblic pe cuneiformul III,  baza metatarsienilor III si IV, pe ligamentul plantar lung; fasciculul transvers, pe capsulele

articulaţiilor metatarsofalangiene II-V. Cele doua fascicule converg şi se inseră   pe sesamoidul lateral şi pe baza primei falange.

 Acţiune. Este adductor al halucelui. Menţine activ bolta plantară, mai ales cea în sens transversal.

 Inervaţie. Din nervul plantar lateral.  Muşchiul abductor al degetului mic  Inserţii . Formează marginea laterală a piciorului. Are originea pe tube rozitatea calcaneului şi  pe aponevroza plantar ă; se termină pe prima falangă a degetului mic.

 Acţiune. Asigur ă  curbura boltii plantare de- a lungul marginii laterale; este slab abductor şi flexor al degetului mic.

 Inervaţie. Din nervul plantar lateral.  Muşchi ul fl exor scur t al degetul ui mic   Inserţii . Este situat sun precedentul. Îşi are originea pe ligamentul plantar lung şi se termină  pe prima falangă a degetului mic.

 Acţiune. Este slab flexor al degetului mic. Prin intermediul ligamentului plantar lung, me nţine  bolta plantar ă longitudinală.

 Inervaţie. Din nervul plantar lateral.  Muşchiul flexor scurt al degetelor   Inserţii. Originea sa este pe tuberozitatea calcaneului şi pe aponevroza plantară. 65



Corpul muscular se împarte în patru fascicule, continuate cu câ te un tendon, pentru degetele II-IV. Se inseră pe falanga a doua.

 Acţiune. Flectează falanga a doua pe prima, având rol în mers. Menţine bolta plantară longitudinală.

 Inervaţie. Din nervul plantar medial.  Muşchiul pătratului plantei   Inserţii. Îşi are originea pe faţa inferioară   a calcaneului. Se termină  pe partea laterală a tendonului flexorului lung al degetelor.

 Acţiune. Ajuta flexia degetelor II-IV.  Inervaţie. Din nervul plantar medial.  Muşchii lombricali   Inserţii . Muşchii lombricali sunt în număr de patru, situaţi între tendoanele flexorului lung al degetelor. Îşi au originea pe câte două   tendoane vecine. Se termină  pe baza primei falange a degetului corespunzător.

 Acţiune. Sunt flexori ai primei falange.  Inervaţie. Primii doi, din nervul plantar medial, ceilalţi din nervul plantar lateral.  Muşchii interosoşi  Muşchii interosoşi sunt în număr de şapte: trei plantari şi patru dorsali. Sunt situaţi în spaţiile dintre metatarsieni.

Interosoşii plantari pornesc de pe partea medială  a metatarsienilor III-V şi se termină pe baza  primei falange a degetului corespunzător. Interosoşii dorsali se inseră prin câte două  fascicule pe doi metatarsieni vecini. Se termină pe  prima falangă a degetelor II-V.

 Acţiune. Sunt flexori ai primei falange.  Inervaţie. Din nervul plantar lateral. Anexele piciorului

 Aponevroza plantară Aponevroza plantar ă susţine întreaga structură arhitecturală a piciorului, secţionarea ei ducând

la prăbuşirea bolţii plantare. Este formată mai rezistentă.

din trei porţiuni cu grosime diferite. Porţiunea mijlocie este   cea mai groasă şi

Contribuie la menţinerea pasivă a boltii plantare, ea fiind mai scurtă decât regiunea

 plantar ă. Are şi rol protector al

vaselor şi nervilor din profunzime.

Forma aponevrozei plantare este triunghiular ă, formată din două 66

cu vârful la calcaneu şi baza la degete. Este

feluri de fibre: longitudinale şi transversale. Fibrele transversale formează arcade



digitale, prin care trec tendoanele flexorilor şi arcade interdigitale, prin care trec lombricalii, vasele şi nervii digitali.  Partea anterioar ă  a aponevrozei plantare constituie ligamentul metatarsian transvers superficial, format din fasciculele fibroase transversale situate în grosimea plicelor cutanate interdigitale.

Porţiunea laterală acoperă muşchii lojii laterale. Se întinde între procesul lateral al tuberozităţii calcaneului şi rădăcina degetului mic. Porţiunea medială acoperă muşchii lojii mediale. Se întinde între procesul medial al tuberozităţii calcaneului şi rădăcina halucelui. Între aponevroza plantară şi piele se întind numeroase tracturi şi lamele fibroase care compartimentează ţesutul grăsos subcutanat, realizând un sistem de că mărute, denumită perna grasoasă subcutanată plantară. Aceasta are rol mecanic în susţinerea şi repartiţia diferenţiată a  presiunilor, ţesutul gr ăsos fiind mai gros la nivelul punctelor de sprijin al piciorului. Tecil e sinovi ale

Tecile sinoviale se găsesc la gâtul piciorului, la plantă şi la degete. Tecile sinoviale ale gâtului piciorului sunt trei dorsale, trei mediale şi una laterală.Ele depăşesc în sus şi

în jos marginile retinaculelor:

tecile dorsale sunt: teaca sinovială a tibialului anterior; teaca sinovială a extensorului lung al

halucelui, coboară pe dosul piciorului până la articulaţia tarsometatarsiana; teaca sinovială a extensorului lung al degetelor. Ele trec pe sub reti naculul inferior al extensorilor;

tecile mediale sunt anexate tibialului posterior, flexorului lung al degetelor şi flexorului lung al halucelui; ele trec pe sub retinaculul flexorilor; teaca laterală,

este iniţial comună  pentru tendoanele celor doi peronieri, apoi se bifurcă,

formând teci separate pentru cei doi muşchi. Tendonul peronierului lung este învelit la  plantă de teaca plantară a peronierului lung. Tecile sinoviale ale degetelor sunt în număr de cinci, situate pe faţa plantară  a degetelor. Ele îmbracă ultima porţiune a tendoanelor flexorului lung şi scurt al degetelor, de la capul metatarsienilor până la ultima falangă.

Biomecanica articulaţiilor piciorului  Biomecanica articulaţiei gleznei  În această articulaţie este posibilă o singură mişcare: flexia dorsală şi plantară a piciorului. Axul mişcării este transversal; el face cu linia bimaleolară un unghi de 8 0, astfel încât, în flexia dorsală, vârful piciorului se duce uşor în adducţie. Amplitudinea totală a mişcării de flexie -extensie este de 700; 250  revin flexiei dorsale, iar 450

celei plantare. În caz de hipermobilitate, la o extensie forţată, piciorul cade în unghi drept faţă 67



de sol (mersul pe poante la balet).

În mişcările articulaţiei talocrurale, suprafaţa articulară a extremităţii inferioare a tibiei constituie sistemul de susţinere al gleznei, iar pensa maleolară tibiofibulară, sistemul de direcţie, care împiedică deplasarea laterală a talusului. La nivelul articulaţiei gleznei se pot produce şi uşoare mişcări de alunecare înainte şi înapoi, atunci când oprirea din mers sau alergare se face brusc. Muşchii motori sunt: muşchii flexori dorsali: tibial anterior, extensor lung al halucelui, extensor lung al degetelor; muşchii flexori plantari: triceps sural,  peronier lung, peronier scurt, flexor lung al degetelor, flexor lung al halucelui, tibial posterior.

Statica bolţii plantare

Bolta plantară poate fi comparată cu o boltă arhitectonică; când ambele picioare sunt alipite  prin marginea lor medială, bolţile lor împreună formează o cupolă. Spre deosebire de bolta tehnic ă,

care îşi suportă greutatea prin forma şi aşezarea pieselor

componente, cea a scheletului piciorului îşi are punctele de sprijin în mişcare, iar liniile de forţă mai  puţin constante. Astfel, greutatea corpului uman nu poate fi menţinută decât prin întăriri suplimentare ale legăturilor dintre piesele osoase şi punctele lor de sprijin. Ca elemente importante cu rol în menţinerea activă a bolţii plantare amintim muşchii lungi ai gambei, cu tendoanele

lor plantare care joacă rol de chingă. Bolta plantară mai este susţinută de

aponevroza plantară, secţionarea ei, chiar parţială, ducând la prăbuşirea bolţii plantare. Trabeculele osoase din substanţa spongioasă a tarsului şi metatarsului sunt dispuse p aralel cu arcurile bolţii plantare, întărind arhitectural bolta. Astfel, transmiterea tensiunilor de presiune se realizează prin intermediul tibiei la talus. De aici liniile de forţă se transmit în două direcţii: posteroinferior, spre calcaneu şi antero -inferior spre navicular, primul cuneiform şi primul metatarsian. De la calcaneu forţele se distribuie spre cuboid şi metatarsienele IV si V. Rolul încăltamintei nu este de neglijat în statica piciorului, modul în care se transmit tensiunile de presiune fiind influenţat în sens negativ

sau pozitiv. Piciorul este astfel construit, încât

să suporte în cele mai bune condiţii presiunile, când axa lui lungă   este perpendicular ă  pe axa gambei. Sub această incidenţă presiunea se repartizează uniform la tarsu l posterior şi la cel anterior. Un toc excesiv de înalt accentuează presiunea asupra tarsului anterior, calcaneul primind numai două cincimi (2/5) din greutatea corpului. Efectul este prăbuşirea bolţii plantare. Un toc de 2 cm sau purtarea unui suport plantar ortop edic

ameliorează statica, în cazul când acesta s -a instalat.

68

evită apariţia piciorului plat sau



Biomecanica sprijinului plantar

Clasic, se consideră că arcul longitudinal medial al bolţii plantare este arcul de mişcare, iar cel lateral este arcul de sprijin.

A. Radulescu consideră că nu ar exista o boltă de sprijin şi alta de mişcare, ci o singură boltă care se adaptează funcţional la modurile variate de statică sau de mişcare, talusul fiind considerat ca o cheie a bolţii. Staţiunea se realizează pe un picior, când în uşoară pronaţie când în uşoară supinaţie, alternativ; în felul acesta cele doua arcuri plantare nu sunt solicitate simultan. În acest joc al bolţilor există un moment când metatarsienele mijlocii suportă apăsarea greutăţii, care se deplasează spre partea anterioară a bolţii, şi anume când sarcina se mută  de la o  boltă, la cealaltă. Acelaşi lucru se întâmplă şi în cazurile în care calcaneul este ridicat de pe sol:  poziţia pe vârfuri sau purtarea unui toc prea înalt la pantofi. Prin schimbul succesiv al bolţilor toate capetele metatarsienilor devin, pe rând, puncte de sprijin. În mers, alergare, sărituri, coborârea scărilor, unde intervine efortul digitigrad, greutatea se transmite prin talus navicularului şi apoi metatarsienilor, cu rol de susţinere. Stâlpul posterior al bolţii dă inserţie tendonului tricepsului sural, care reprezintă rezultanta forţelor care se opun gravitaţiei, dar şi muşchilor plantari, factor important în menţinerea piciorului în poziţie digitigradă. Biomecanica celorlalte articulaţii ale piciorului

În cele mai multe dintre articulaţiile piciorului mişcările au o amplitudine redusă, dar prin însumarea acestora piciorul se poate mişca în toate direcţiile. Ca punct de plecare pentru mişcările  piciorului îl vom lua pe acela în care faţa dorsală a piciorului formează cu gamba un unghi drept.  Flexia dorsală

(flexia) este mişcarea prin care faţa dorsală a piciorului se apropie de faţa

anterioară a gambei. Se realizează în articulaţia talocrurală.  Flexia plantară

(extensia) este mişcarea prin care faţa dorsală a piciorului se îndepartează de

faţa anterioară a gambei. Se realizează în articulaţia talocrurală.  Adducţia este mişcarea prin care vârful halucelui se

apropie de planul mediosagital.

 Abducţia este mişcarea prin care vârful halucelui se îndepartează de planul mediosagital.

Adducţia şi abducţia piciorului se realizează în articulaţia subtalară şi au o amplitudine de 10-200. Circumducţia

este mişcarea prin care vârful halucelui descrie un cerc; rezultă din executarea

succesivă a mişcărilor precedente. Supinaţia

este mişcarea prin care marginea medială a piciorului este ridicată de pe sol şi

 planta este orientată medial.

69



 Pronaţia

este mişcarea prin care marginea laterală a piciorului este ridicată de pe sol şi

 planta priveşte lateral. Supinaţia şi pronaţia se execută în articulaţiile subtalară şi mediotarsiană. În toate mişcările  piciorului talusul joacă un rol important. Pe talus nu se inseră muşchi ci numai ligamente, tendoanele muşchilor trecând pe lângă  el pentru a se insera pe oasele vecine. În mişcările de flexie-extensie talusul se solidarizează cu oasele tarsului, mişcările  producându-se în articulaţia talocrurală. În celelalte mişcări talusul se solidarizează cu oasele gambei şi mişcările se produc între el şi celelalte oase a le piciorului. În articulaţiile tarsului posterior mişcările se execută în jurul unui ax rezultantă , cu tripla oblicitate: în jos, înapoi şi înafară, trecând prin colul talusului, sinus tarsi, calcaneu. În articulaţiile tarsului anterior sunt posibile mişcări de alunecare; aceste articulaţii continuă mişcările tarsului posterior. Rolul principal al acestor articulaţii este de a asigura elasticitatea tarsului şi de a-l proteja de traumatisme.

Analiza biomecanică a săriturii Săritura sau saltul este o deprindere motrică prin care corpul uman realizează o desprindere momentană

de sol, învingând forţa gravitaţiei si greutatea proprie. Săriturile sunt dependente de o

serie de factori legali de constituţie, rasă, influenţa mediului etc. Săriturile se utilizează în domenii diferite, de la exerciţiile simple din şcoli, până la săritura cu  prăjina, proba atletică deosebit de dificilă. Săriturile reprezintă o componentă foarte importantă în unele sporturi.

Cât timp corpul omenesc se află situat pe sol (inerţia de repaus) asupra sa acţionează două forţe egale şi de sens contrar, ale căror efecte se anulează reciproc. Aceste forţe sunt: acţiunea  gravitaţiei (forţa de acţiune) şi rezistenţa solului (forţa de reacţie).

Pentru învingerea inerţiei de repaus este necesară intervenţia forţelor interioare, care trebuie să fie mai mari decât în mers sau alergare, deoarece intervine desprinderea de sol. În timpul săriturii se disting următoarele faze: elanul, pre bătaia, zborul şi aterizarea, prezente la toate tipurile de săritură din mişcare. La săriturile de pe loc, aceste faze se modifică calitativ şi cantitativ. Elanul

este una din fazele premergătoare săriturii propriu -zise. În săriturile din mişcare el

constă dintr -o alergare cu acceleraţie progresivă. La săriturile de pe loc, elanul se obţine prin  bascularea membrelor membrelor superioare şi şi flexii repetate ale membrelor membrelor inferioare.

Pre bătaia este faza în care segmentele corpului se flectează, pregătind bătaia, iar centrul de greutate al corpului coboară. În tipurile de săritură   unde elanul este reprezentat de alergare, pre  bătaia este de fapt ultimul fuleu, de regula mai mic, însoţit de un moment de concentrare nervoasă maximă. 70



Bătaia reprezintă un moment de extensie maximă a segmentelor corpului care participă la salt, proiectând centrul de greutate înainte şi în sus. Membrele superioare sunt aruncate şi ele pe direcţia săriturii, uşurând propulsia. Forma calitativă de manifestare a momentului bătăii, împreună cu energia dezvoltată, reprezintă începutul detentei. Zborul

reprezintă momentul plutirii în aer şi diferă de detentă, care reprezintă numai

componenta ascendentă, până la înălţimea maximă a săriturii. În zbor, traiectoria centrului de greutate al corpului omenesc poate fi asemănată cu o curba balistică descrisă de un proiectil. Ea reprezintă rezultanta forţelor care au acţionat în etapele premergătoare. Mişcările suplimentare ca forfecarea aerului în zbor sau aruncarea membrelor inferioare înainte, în apropierea locului de aterizare, nu influenţează traiectoria, ci măresc inerţia, prin reducerea frecării sau prelungirea locului de contact cu solul. Aterizarea

este ultima fază a săriturii şi reprezintă din punct de vedere biomecanic efortul

final al gravitaţiei, iar din punct de vedere al performantei, randamentul săriturii. Presiunea

exercitată asupra solului la aterizare este maximă, depăşind pe cea din momentul

 bătăii. Acest lucru lucru se explică prin explică prin adăugarea inerţiei corpului în cădere cădere liberă. Accidentele în timpul săriturii sunt mai frecvente în momentul bătăii şi aterizării. În timpul săriturii, pe tot parcursul plutirii, traiectoria centrului de greutate se poate înscrie grafic ca o linie curbă cu forme variate, în raport cu tipul săriturii şi cu sportul în care se practică. Forma ei este legată de mărimea forţei de plecare (impuls), de greutatea corpului în mişcare, direcţia impulsului, intensitatea vântului, rezistenţa aerului. Menţinerea echilibrului în timpul săriturii se realizează în afara oricărui punct de sprijin prin gruparea diferitelor segmente ale corpului în jurul centrului de greutate aflat în mişcare.

Rolul piciorului în timpul fazei de sprijin pe sol  Importanţa scheletului fibros f ibros

Scheletul fibros reprezentat de tendoanele lungi şi aponevroze. aponevroze. Scheletul osos = cele 22 de oase - piciorul dinamic.

Punerea în încărcare a piciorului determină în micile articulaţii mişcări complexe de alunecare şi rotaţie în cele trei planuri spaţiale. Piciorul a fost comparat cu un amortizor de şoc. Redoarea este sinonimă cu începutul durerilor. Tendoanele şi aponevrozele sunt extensibile, ele înmagazinând o parte din energia produsă  prin întindere şi restituind restituind-o în faza de sprijin, reducând astfel munca muşchilor.

71



Muşchii posedă o vâscoelasticitate care le permite frânarea mişcării şi atenuarea undei de şoc. Pentru ca această funcţie să fie optimală articulaţiile trebuie să fie libere să alunece normal una pe alta. Transmiterea presiunilor prin bordul extern al piciorului

Sprijinul (pe bordul extern) este ferm dar în acelaşi timp elastic. Cei doi peronieri au roluri diferenţiate: lungul peronier lungul peronier are rol preponderent preponderent de amortizare în timp ce scurtul perunier inserat la  baza metatarsianului V joacă rol preponderent în stabilitate (tendonul lungului l ungului peronier - sub osul cuboid - susţine bordul extern al piciorului

asigurând o elasticitate indispensabilă).

 Aponevroza plantară

În timp ce talonul se ridică, tracţiunea aplicată asupra calcaneului prin tendonul achilean este transmisă capurilor metatarsienelor prin aponevroza plantară care se termină la baza fiecărui deget. Aponevroza plantară are o slabă extensibilitate (1,8% din lungimea sa de repaus). Aponevroza este întărită prin contracţia muşchilor intrinseci: flexorul scurt al degetelor abductorul degetului I abductorul degetului V

Înainte ca talonul să atingă solul, degetele se flectează dorsal activ punând astfel în tensiune aponevroza plantară (ceea ce permite absorbţia unei părţi din şoc). Pe o încălţăminte purtată de ceva timp se poate repera amprenta lăsată de dorsiflexia repetată a primului deget. În timp ce piciorul părăseşte solul, degetele sunt în continuare în dorsiflexie - aponevroza fiind din nou pusă în tensiune (moment în care efectul său protector este util).  Modificările arcului plantar p lantar în timpul pasului pasu lui

Aplicarea presiunilor verticale se traduce prin aplatizarea arcului şi alungirea piciorului în momentul încărcării sale cu greutatea corpului. La un picior plat, scafoidul şi capul astragalului ating solul.  Desprinderea talonului

În timp ce talonul se ridică (desprinde), proiecţia verticală a greutăţii corpului se situează pe verticala articulaţiilor metatarso-falangiene şi mai ales pe

metatarsofalangiana I.

Piciorul poate fi separat în trei ansambluri care din punct de vedere mecanic joacă un rol diferenţiat: amortizare, echilibru şi propulsie, pivotare. Această topografie bazată pe funcţia mecanică poate servi ca ghid atunci când examinăm un  picior dureros:

regiunea anterioară şi posterioară pentru amortizare  bordul extern pentru pentru echilibru şi propulsie sub metatarsianul I - pivotare. 72



0 - 60% din mers = sprijin: 0 - 15% - flexi e dorsală - funcţie de amortizare 45% - flexie plantară 60 - 100% = oscilare (40%)

După atacul solului cu călcâiul cu talonul urmează imediat sprijinul pe bordul extern, fază în care intervine funcţia de ehilibru pe un singur picior. Pentru schimbarea direcţiei - trebuie redusă suprafaţa de contact cu solul (extensia degetelor şi

ridicarea talonului). Pivotarea se face pe partea de picior subiacentă metatarsofalangienei I.   Prin  patru rulări: rulare pe talon începând de la atacul solului şi până în momentul   atingerii solului cu antepiciorul;

rularea tibiei pe astragal în faza de sprijin - până la desprinderea talonului; rulare pe metatarsofalangiana I; rulare pe pulpa primului deget - ultimul contact.

Repere anatomice ale Sistemului S.A.C.P. Sistemul suro-achileano-calcaneo-plantar (SACP)

formează o veritabilă unitate anatomică

şi funcţională compusă din: tricepsul sural, tendonul achilean, calcaneu şi aponevroza plantară superficială. Este cel mai important în propulsia membrului inferior fiind solicitat intens în alergări, sărituri (după Chanussot şi Danowski, 1999) . Sistemul SACP cuprinde 6 elemente caracteristice: 1. Un schelet fibros  extrem de dezvoltat care cuprinde nu numai tendoanele de origine ale

gemenilor şi tendoanele de inserţie ale acestora ci şi toate aponevrozele anexate solearului care dau naştere puternicului tendon Achile şi care la rândul lui se continuă cu aponevroza  plantară. Dispoziţia anatomică a acestui schelet fibros care se îngustează în partea distală a tendonului lui Achile explică de ce această zonă de tensiuni maxime este atât de vulnerabilă şi  prost vascularizată. 2. Un schelet muscular  puternic format

din muşchi cu dominanţă fazică capabili să dezvolte

o forţă explozivă instantanee (g astrocnemienii) şi de muşchi cu dominanţă tonică cu rol  postural (solearul, intrinsecii piciorului care se inseră pe aponevroza plantară). Diferenţa de structură dintre solear şi gemeni (volum, orientare a fibrelor musculare, tipologie), de inserţie (muşchi mono şi bi-articulari), de fiziologie (muşchi cu dominanţă tonică sau fazică), şi diferenţele de inervaţie explică faptul că la originea leziunilor musculare ar putea sta 73



incoordonarea motrică (ex. piciorul tenismenului - dezinserţia gemenului intern). 3. Multiplele planuri de alunecare:

o bursă seroasă situată între condilul intern şi faţa

 profundă a gastrocnemianul intern, o bursă analogă dar inconstantă pentru g astrocnemianul extern, o bursă seroasă preachileană, cinci burse seroase latero şi retro -achileene (bursele lui Bovis), tecile sinoviale peritendinoase,

o bursă seroasă sub -calcaneană şi o bursă metatarso -

falangiană.  Numărul mare de planuri de alunecare, fiziologic utile, explică diversitatea formelor de bursită şi tenosinovită. 4. Sesamoidele

Sesamiodele gemenului extern, cele două sesamoide de pe faţa inferioară a

articulaţiei metatarsofalangiene ce corespunde primului deget - microtraumatismele repetate datorate practicii intensive a unui sport stau la originea sesamoiditelor.

5. O

inervaţie specifică:Gastrocnemienii sunt inervaţi de ramurile colaterale ale nervului

sciatic popliteu intern în timp ce solearul primeşte o dublă inervare: un nerv posterior provenit din sciaticul popliteu intern şi un nerv colateral anterior provenit din nervul tibial posterior. Inervaţia senzitivă a tendonului lui Ach ile se face printr-o ramură provenită din nervul tibial  posteriorn şi printr -o ramură provenită din nervul safen extern. Aponevroza plantară primeşte ramuri senzitive provenite din nervul tibial posterior.

6. O

vascularizaţie particulară: Vascularizaţia tendonului lui Achile este asigurată de

arterele periferice şi de artere ale extremităţilor, ramuri ale arterei tibiale posterioare şi ale arterei peroniere. Arterele periferice dau naştere colateralelor posterioare ale gambei destinate ţesutului celular subcutanat.  Reţeaua vasculară se rarefiază în treimea medie a tendonului şi în partea posterioară.

Arterele extremităţii sunt constituite din ramurile

terminale ale arterelor tricepsului sural şi ramurile calcaneene provenite din arterele  posterioare tibiale şi  peroniene. Această vascularizaţie creează o zonă practic avasculară situată în treimea medie a tendonului şi în partea sa posterioară: această zonă hipovasculară, situată la 3,4 cm deasupra inserţiei calcaneene, fiind deasemenea şi o regiune de tensiuni maxime, achilean.

74

constituie localizarea preferenţială a tendinopatiilor şi rupturilor de tendon



Figura 1- Punctele de solicitare ale elemenlor sistemului SACP

(după Chanussot şi Danowski, 1999)

Patologia sistemului suro-achileano-calcaneo-plantar (SACP) Tabelul 1 – Localizarea patologiei sistemului SACP (după Chanussot şi  Danowski, 1999) Nr. Anatomia sistemului SACP Patologia sistemului SACP Crt. 1. Inserţia condiliană a gemenilor  Tendinita inserţiei gemenilor  2. Bursa seroasă Bursită (cea mai frecventă sub gemenul intern) 3. Tricepsul sural Dezinserţia gemenului intern (piciorul tenismenului) 4. Tendonul lui Achile Tendinopatie sau ruptura tendonului achilean Teno - bursitele achileene şi bursa retroachileană a lui 5. Bursa seroasă preachileană Bovis Tuberculul posterosuperior al Talalgie înaltă cu sau fară semne de tendinită, bursită 6. calcaneului (maladia Haglund) 7. Corpul calcaneului Fractura de oboseală sau traumatismul calcaneului Dureri cu caracter mecanic, cronice la copil sau 8. Cartilagiul de creştere (la copil)

adolescent în calcaneu Bursită subcalcaneană (exacerbată de atacul solului cu

9.

Bursa seroasă subcalcaneană

10.

Învelişul plantar 

11.

Tuberculul postero-intern al calcaneului

Hiperostoza subcalcaneană

Aponevroza plantară

Aponevrozită plantară sau ruptura aponevrozei

Sesamoide

Sesamoidite Metatarsalgia de sprijin

12. 13. 14.

Articulaţia metatarsofalangiană

talonul) Talonada (microtraumatisme repetate asupra talonului

(sărituri în lungime, alergare de fond)

75



Reeducarea în cadrul patologiilor microtraumatice ale sistemului SACP În tabelul de mai jos sunt rezumate natura, localizarea, principalele semne clinice, tratamentele şi diagnosticul diferenţial al patologiilor microtraumatice ale sistemului SACP şi ale elementelor anatomice care îi sunt anexate. Aceste patologii microtraumatice ale sistemului SACP sunt dominate de tendinopatiile

tendonului lui Achile, a cărui tratament este destul de dificil. Doar antiinflamatoarele nesteroidiene asociate repaosului sunt suficiente foarte rar pentru ameliorarea tabloului clinic, iar infiltraţiile în acest caz sunt contraindicate.

Tratamentele chirurgicale sunt indicate numai după ce tratamentul medical şi cel kinetoterapeutic nu au dat rezultate şi dacă este vorba de un sportiv de înaltă performanţă. Reiese de aici importanţa kinetoterapiei. Tabelul 2- Semiologia şi tratamentul afecţiunilor microtraumatice ale SACP Natura şi localizarea Principalele semne Tratament Diagnostic afecţiunii diferenţial clinice Tendinita sau tenoDurere la alergare sau Repaus Tendinita popliteului,  bursita înaltă a sărituri Contenţie + talonetă  bicepsului sau labeide gemenilor Durere la contracţia Cryoterapie gâscă acestuia (ridicarea pe Fizioterapie

vârfuri) Durere la punerea în

Infiltraţii

tensiune a acestuia întindere - (extensia genunchiului + dorsiflexia piciorului) Durere la palparea versantului posterior a

tuberozităţii Tendinopatia

achileană - tendinita pură sau nodulară - tenosinovita - tenobursita - entezita - tenomiozita Maladia Haglund

condilului Durere pseudoinflamatorie

Durere la contracţie Durere la întindere Durere la palpare +/-

Repaus

Contenţie + talonetă Cryoterapie Fizioterapie MTP

senzaţia de tumefacţie dură(nodul) sau moale cu crepitaţie (tenosinovită) Talalgie înaltă +/semne de tenobursită Piele roşie

Excepţional infiltraţie  peritendinoasă

Tuberozitate

calcaneană

Maladia Haglund Maladia Sever Sciatica S1 Pelvispondilita Sindromul posterior al astragalului

Adaptarea

Entezita achileană

încălţămintei

Alte talalalgii

Chirurgie: osteotomie

 posterioară  proeminentă

Natura şi localizarea 76

(radiografie) Principalele semne

Tratament

Diagnostic



afecţiunii  clinice Fractura de oboseală a Dureri care apar la calcaneului  practica intensivă a

Repaus 4-6 săptămâni

diferenţial Patologii infecţioase

sportului, alergare sau

cudescărcare relativă dacă durerile sunt

sau tumorale ale calcaneului

săritură

mari (+++)

Durere cu caracter

mecanic, cronică Durere la palparea

directă a calcaneului Apofizoza calcaneană (maladia Sever) = cartilagiul de

creştere la copil

Durere cu caracter mecanic, cronic la copil sau adolescent Durere la palparea

directă a calcaneului

Repaus sportiv 3-6 luni Fizioterapie

Tendinita achileană Aponevrozita plantară Fractura de oboseală a

Tălpig (branţ) vâscoelastic

calcaneului

Tabelul 3 - Semiologia şi tratamentul afecţiunilor microtraumatice ale SACP (continuare) Natura şi localizarea Principalele semne Tratament Diagnostic afecţiunii diferenţial clinice Bursita subRepaus Pinten calcanean Inflamaţia dureroasă calcaneană subtalonieră Infiltraţii Talonada Aponevrozita exacerbată la atacul Tălpig (branţ) de solului cu talonul descărcare posterioară  plantară Durere la palparea Alte talalgii

feţei inferioare a Talonada

calcaneului Alte semne negative Microtraumatisme repetate asupra

talonului (săritura în lungime, alergări de fond)

Repaus Cryoterapie

oboseaslă a

Adaptarea încălţămintei calcaneului Calitatea suprafeţei de Bursita subantrenament calcaneană Infiltraţie

subcalcaneană (pinten

Punct dureros precis care apare la alergare ,

calcanean)

săritură apoi chiar la

Excepţional chirurgie

Hiperostoza

Fractura de

Fizioterapie

Alte talalgii Bursita Talonada Aponevrozita

 plantară

mers Punct dureros la

Alte talalgii

nivelul tuberozităţii  posterioare la apăsări  profunde Radiografie:

hiperostoză Aponevrozita plantară Durerea feţei plantare (micro-rupturi ale care iradiază din aponevrozei plantare treimea posterioară medii superficiale)

spre degetul mare Durere la pasul  posterior, la alergare

Repaus

Fractura de oboseală

Contenţie plantară în 8

a metatarsienelor Metetersalgii netraumatice

Ultrasonoterapie MTP Stretching

sau sărituri Durere la întinderea aponevrozei şi palpare 77



Tendinita Achilienă Cauze

Dozarea efortului haotică şi nefondată ştiinţic; Pregătire fizică necorespunzătoare; Încălţăminte necorespunzătoare ; Tehnică deficitară, etc. Semne clinice

durere la contracţie; durere la punere în tensiune; durere la palpare însoţită sau nu de senzaţiile de tumefacţie dură (noduli), crepitaţii (tenosinovite) sau edem.

Program general de tratament a tendinopatiilor Achiliene

Contenţie şi ortezare contenţie adezivă în “U”; orteză plantară în timpul fazei algice care va menţine tendonul scurtat prin ridicarea calcâiului, asociată cu fixarea gleznei şi piciorului. De asemenea se urmăreşte înlîturarea şocurilor ce pot apare în timpul atacului solului cu călcâiul (talonetă din material vâscoelastic de cel puţin 20 mm). orteză plantară utilizată în timpul antrenamentelor. Aceste orteze au calitatea de a absoarbe şocurile, permit efectuarea mişcărilor, se integrează perfect în încălţăminte şi corijează defectele de morfostatică şi dinamică ale piciorului Fizioterapie

crioterapie şi ultrasunete la nivelul tendonului Achilian; SETA (stimulare electrică transcutanată antalgică), ionizări; Tehnici manuale

MTP la nivelul tendonului Achilian;

masaj şi întinderi la nivelul SACP şi la nivelul lanţului posterior al membrului inferior;

tehnici posturale pentru tricepsul sural şi pentru tibial anterior.

Tehnici active şi neuromusculare stretching pentru trice psul

sural şi pentru toată musculatura de la nivelul lanţului

 posterior al membrului inferior. stimulare neuro- proprioceptivă, 78



antrenament pliometric. Corectarea factorilor de risc

alegerea încălţămintei (calitate, caracteristici etc.); corectarea posturii statice dinamice a piciorului; corectarea tehnicii;

îmbunătăţirea pregătirii fizice generale etc. Ruptura tendonului lui Achile

Cauze

tendinită tratată necorespunzător; suprasolicitări frecvente şi nefondate Semne clinice

durerea la stimuli şi senzaţia de înţepenire; impotenţa funcţională totală imediată; impotenţa funcţională tardivă relativă; edem la nivelul tendonului lui Ahile şi a gleznei; echimoza retromaleolară ce poate apărea în zilele următoare accidentului; ridicarea pe vârf în sprijin monopodal este imposibilă; creşterea dorsiflexiei piciorului şi absenţa echinului spontan în descărcare; mersul este posibil pe teren plat târâind piciorul – faza de impulsie este absentă; la palpare se depistează o depresiune care se adânceşte la mobilizarea pasivă în flexia dorsală apiciorului.

Tratamentul postchirurgical după ruptura tendonului lui Achile (după Chanussot şi Danowski, 1999) Principii generale de tratament

tehnicile de recuperare sunt identice indiferent de tipul intervenţiei.  problema majoră este reprezentată de eventualele complicaţii cutanate (degenerare, necroză). foarte adesea, după acest tip de tratament pot să apară anumite aspecte negative: pierderea amplitudini în dorsiflexie de aproximativ 25%, hipertrofia tendonului şi aderenţe cicatriciale.

79



Etapa I: faza postoperatorie: ziua 1-45 Principii

imobilizarea ghipsată 6 săptămâni: - 3 săptămâni cu piciorul în echin - sprijinul interzis; - 3 săptămâni piciorul în unghi drept - sprijinul interzis.

flexia pasivă şi cu rezistenţă a genunchiului se f ace astfel: -  prima săptămână: flexie > 900, - a doua săptămână: 60 0< flexia < 900 - a treia săptămână: 30 0 < flexia < 600 - a patra săptămână: flexia > 90 0, - a cincea săptămână: 60 0 < flexia < 900 - a sasea săptămână: 30 0 < flexia < 600.

ghipsului i se practică o fereastră pentru a examina şi îngriji cicatricea. Tabelul 4 – Conţinutul demersului terapeutic al etapei I Obiectivele Tehnici şi mijloace tratamentului Tratament anti-coagilant sistematic. Trofic Punerea în poziţie declivă a me mbrului operat.

Mobilitate articulară Musculo-tendinos

Contracţii izometrice sub ghips. Supravegherea şi îngrijirea cicatricei Întreţinerea articulaţiilor lăsate libere : şold, genunchi, degetele de la picior şi membre superioare. SETE al tricepsului sural sub ghips cu ajutorul unui curent de

frecvenţă foarte joasă (de la 1 la 20 Hz) şi intensitate submaximală. Contracţiile active submaximale ale tricepsului sural: flexia genunchiului contra rezistenţei dozate şi respectând ungiurile. Tonifierea muculaturii coapsei.

Funcţional

Mers cu două cârje canadiene, fără sprijin  : punerea unei talonete  pe partea opusă (pentru a uşura pendularea membrului inferior operat).

Etapa a doua: faza postimobilizare: ziua 45 –  75. Principii:

Scoaterea ghipsului după a 45  –  a zi şi înlocuirea lui cu o orteză talonieră timp de 3 săptămâni, cu reluarea sprijinului; Diminuarea progresivă a înălţimii ortezei talonierecu 10 mm pe săptămână; În timpul acestei faze se interzice sprijinul monopodal pe antepiciorul membrului opera t; Recuperarea progresivă a extensiei genunchiului asociată cu flexia dorsală a piciorului. 80



Tabelul 5 - Conţinutul demersului terapeutic al etapei II Obiectivele Tehnici şi mijloace tratamentului Lupta împotriva aderenţelor cicatriciale şi a planurilor de Trofic alunecare peri-tendinoase prin tehnici de masaj şi mobilizare:

fricţiuni, frământat superficial, mobilizări ale tendonului şi a

Mobilitate articulară

Musculo-tendinos

Funcţional

anexelor sale. Pentru recuperarea flexie dorsale a gleznei: - contractare-relaxare; - balneoterapie; - posturări.

Mobilizări pasive (specific, analitic sau global) pentru toate articulaţiile ale piciorului: sub-astragalian, Chopard, Lisfranc. Tonifierea progresivă a tricepsului sural plecând de la tehnici de fără încărcare şi factorii de progresie a antrenamentului  pliometric (începutul progresiei). Tehnici posturale pentrusolear şi tibial anterior 

Etapa a treia: faza reeducării funcţionale: după 75 de zile

Mersul cu talonetă până în ziua 90, iar mersul pe antepicior fiind posibil după ziua a 90 -a;  Nu sunt recomandate contracţiile maximale voluntare din poziţia de întindere maximă a tendonului înainte de ziua a 90 -a; Se insistă pe recuperarea progresivă a flexiei dorsale şi pe extensibilitatea  sistemului suroahileo-calcaneo-plantar.

Reprizele de alergare începând cu ziua 90, iar reluarea activităţii sportive după 6 luni. Tabelul 6 Conţinutul demersului terapeutic al etapei III Obiectivele Tehnici şi mijloace tratamentului

Mobilitate articulară

Se insistă pe recuperării mobilităţii totale în sensul flexiei dorsale.

Musculo-tendinos Neuro- muscular şi

funcţional

Tonifierea progresivă a tricepsului sural şi a muşchilor antagonişti (flexori plantari şi ischiogambieri, cvadriceps). Mersul cu sprijin fără restricţii: exerciţii de mers variat (coborâri, urcări, mers lateral, etc.). Travaliu postural Travaliu proprioceptiv Antrenament pliometric.

Entorsa prin varusare a gleznei

Entorsele

(după Chanussot şi Danowski, 1999)

piciorului survin în 70% din cazuri în timpul unei activităţi sportive (joc sportiv),

cel mai frecvent în timpul unei aterizări perturbate de un alt jucator (adversar).

81



Altă situaţie în care se poate produce este reprezentată de alergarea pe teren varia t la sportivi ce sunt antrenaţi

de obicei pe teren plat (ex: la patinatorii pe gheaţă care se antreneaza cu ghete

rigide ce le protejeaza glezna, entorsele gleznei survin adesea în timpul joggingului).

Entorsele intereseaza în cea mai mare parte LLE (ligamentul lateral extern) şi în mod exceptional LLI (ligamentul lateral intern).

Mecanismul de producere al entorsei

Cel mai frecvent mecanism este prin varusarea piciorului posterior asociată cu supinatia  piciorului anterior, provocare de neconcordanţa dintre proiecţia CGG (centrul general de greutate) şi reacţia solului (sprijinului). Acest mecanism se poate produce izolat într -una dintre cele trei poziţii diferite ale piciorului (varus-equin,

varus în poziţie neutră sau varus -talus) sau în timpul produceri i se succed toate cele

trei poziţii. Mecanismul de producere are loc în trei faze:

 prima fază, a contactului cu solul, piciorul se află în flexie plantară: proiecţia CGG este în afara suprafeţei de sprijin, deci în afara axului articulaţiei tibio -tarsiene. Dezechilibrul declanşează forţe care antrenează piciorul posterior în varus şi piciorul anterior în supinaţie. Fenomenul este amplificat de reculul maleolei externe şi de alunecarea spre exterior a capului astragalului. Varusul equin a articulaţiei tibio-tarsiene şi a piciorului posterior impune o rotaţie externă a pensei bimaleolare şi o alunecare spre exterior a capului astragalului, ceea ce solicită LLE punând în tensiune fascicolul peroneo -astragalian anterior(PAA).

 faza a doua, piciorul în sprijin pe

0 

sol, glezna l a 90 : mecanismul lezional anterior este

continuat şi amplificat de bascularea calcaneului care se culcă  pe faţa sa externă datorită efectului solicitării în varus, ceea ce pune în tensiune fascicolul peroneo -calcaneean (PC) al LLE.

reia, F aza a t 

faza de amortizare finală, piciorul se află în flexie dorsală: înaintarea

gambei sub efectul greutăţii corpului, declanşează un talus forţat al piciorului asociat cu compresie anterioară şi o decuaptare posterioară a articulaţiei tibio -tarsiene, ceea ce pune în tensiune fascicolul peroneo-astragalian

posterior (PAP) al LLE. Forţele de compresie în

această flexie dorsală se transmit piciorului putând suprasolicita şi articulaţiile Chopart şi Lisfranc, riscând o entorsă, o luxaţie sau o fractură a metat arsienelor. În timpul mecanismului de producere varusul piciorului posterior provoacă:

82

1.

compresia internă a interliniei tibio-astragalienă,

2.

decuaptarea externă a interliniei tibio -astragalienă (depărtare);

3.

decuaptarea (depărtare) articulatiei peroneo -tibiale inferioare;

4.

rotaţia internă a astragalului;



5. varusul (bascularea) calcaneului; 6.

rotaţia externă a cuboidului;

7.

rotaţia externă a metatarsianului V.

Mecanismul de protecţie al gleznei Apariţia leziunilor liganentare, osoase sau osteocondrale în timpul unui m ecanism de varusare forţată care depăşeşte rezistenţa biomecanică a acestor elemente se explică printr -o insuficienţă a controlului neuro-muscular al gleznei. Controlul neuro-muscular al gleznei se poate explica în

două moduri:

După ipoteza lui Freeman (1965) reluată apoi de Castaing şi Delplace (1975) , protecţia gleznei este asigurată de o buclă de retroacţiune de origine proprioceptivă: informaţiile care provin de la mecanoreceptorii situaţi în capsulă şi ligamentele articulaţiei tibio-tarsiene, sunt capabile

să determine reacţii reflexe destinate protecţiei acestei

articulaţii. Producerea unei entorse conduce la distrugerea mecanoreceptorilor articulari, adică aportul afenţial proprioceptiv este diminuat (dezaferentaţia parţială a articulaţiei lezate) favorizând instalarea senzaţiei de instabilitate şi apariţia recidivei. În scopul prevenirii acestei instalări, Freeman a preconizat o reeducare  proprioceptivă care să solicite mecanoreceptorii articulari nesolicitaţi de obicei, mecanoreceptorii miotendinoşi (fusul neuromuscular şi receptorii Golgi) şi mecanoreceptorii cutanaţi. Această reprogramare neuro-musculară

efectuată pe plan intabil are ca scop declanşarea reflexelor

musculare de protecţie stabilizând glezna.

După Thonnard (1988) timpul necesar pentru producerea unei leziuni ligamentare la nivelul gleznei (sub 30 ms) este inferior timpului de latenţă al contracţiei reflexe (60 ms) înregistrate în  principalii muşchi protectori ai gleznei care sunt lungul peronier, scurtul peronier şi tibialul  posterior.

Acest autor insista pe faptul că atunci când muşchii gleznei sunt în repaus, în momentul traumatismului, mecanoreceptorii periferici nu au timp să emită un raspuns muscular capabil de a  proteja glezna de producerea entorsei. Fenomenele de anticipare permit adoptarea unei strategii

motrice particulare şi deci trebuie să existe. Sintetizand cele doua puncte de vedere, conţinând sistemele de anticipare (feedforward) şi cel de retroacţiune (feed back) rezultă: la nivel central un standard de referinţă tipic p entru fiecare activitate gestuala care este constituit în timpul învăţării psihomotorii pe baza stimulilor periferici (receptori vizuali, acustici, labirintici, mecanoreceptori articulari miotendinoşi şi cutanaţi).

83



Acest standard de referinţă permite trimiterea la periferie a comenzilor motorii  preprogramate (de anticipare) şi compară aferenţele retroactive (feed- back) pe care le primeşte cu cele pe care aşteaptă să le primească. Daca aceste aferenţe sunt compatibile cu eferenţa, mişcarea nu are nevoie de corecţie. Din contra, daca aferentele nu corespund cu eferenţele un semnal de eroare apare şi o corectare a comenzilor motorii trimise la periferie este efectuată. La periferie muşchii primesc eferenţe corespunzatoare standardului de referinţă care este modulat cum am vazut prin aferente periferice (bucla de retro-acţiune

lungă) cu originea în

receptorii periferici. Aceşti receptori periferici informează în permanenţă muşchii motori prin bucla de retroacţiune scurtă şi modulează activitatea acestor muşchi graţie unei integrari medulare. Tabelul 7 - Stadiile de gravitate şi tipul de tratament al entorselor prin varusare a gleznei Studiul entorsei Gradul I benign Gradul II mediu Gradul III grav Leziuni Întinderea PAA Ruperea PAA+ Ruperea PAA anatomice + capsula anterioara capsula anterioară + ruperea PC

± ruperea PAP ± leziuni osteocondriale ± afectarea peronienilor Interogatoriu

Dureri şi impotenţă funcţională variabilă

Idem stadiul I

laterali Idem stadiul II

+ senzaţia de: cracment

ruptură Examen clinic

- semne locale discrete

instabilitate - tumefacţie precoce

deasupra şi sub maleola externă, edem şi eschimoză precoce de întindere variabilă - câteva puncte dureroase sensibile pe traectul PAA - inversia limitată

- semne locale majore şi

difuze pe întreg piciorul

- puncte dureroase sensibile pe traectul PAA - durere la mobilizarea

- puncte dureroase multiple

gleznei, mai ales în

- durere la mobilizarea

inversie - prezenţa

gleznei şi a celorlalte articulaţii ale piciorului - prezenţa unui varus

varusului

- absenţa mişcărilor anormale

accentuat - provocarea durerii la

eversia cu rezistenţă Examen radiologic

 N

 N

Scanner

 N

Varus 100- 150 Spaţiu tibio-astragalian extern = 8mm

- eventuale smulgerii osoase, leziuni osteocondrale Varus > 150 Spaţiu tibio-astragalian extern > 8mm

Tratament

Funcţional

Funcţional sau ortopedic

Ortopedic (6 săpt.)

84



(4 săpt.)

Chirurgical + ortopedic (6

săpt.) Funcţional (sub controlul unei orteze) în absenţa leziunilor asociate Program de recuperare a entorselor prin varusare - gradul I

În cazul unei entorse recente a gleznei, pot fi propuse diferite tratamente ţinând cont nu numai de stadiul de gravitate dar şi de vârsta celui accidentat, antecedente, nivelul de pregatire sportivă, natura sportului practicat, leziunile anatomice, principalele semne radiologice si clinice. Principii:

singurul tratament al entorselor benigne este cel funcţional şi imobilizarea stricta nu este indicată în acest caz; tratamentul trebuie să permită reluarea totala a activităţii sportive în 15 zile;  prin definiţie aceste entorse nu prezintă nici o laxitate iar singurele probleme sunt lupta împotriva durerii şi edemului şi reeducarea neuro-musculară; contenţia adezivă care vizează edemul, durerea şi fixarea piciorului în eversiei este des utilizată pe perioada tratamentului (10-15 zile) si la reluarea antrenamentelor (încă 15 zile) (după Chanussot şi Danowski, 1999) . Tabelul 8 – Coţinutul programului de recuperare a entorsei de gr adul I Obiectivul Tehnici şi mijloace tratamentului Tratament medical: antalgic şi antiinflamator (nesteroidian) Combaterea

durerii şi a inflamaţiei

Crioterapie de 4 ori/zi timp de o săptămână: aplicaţii de gheaţă, masaj cu gheaţă, băi reci. Ultrasonoterapie pulsatorie.

Stimulare electrică transcutanată antalgică (SETA). Ionizări cu salicilat de sodiu de 2 ori/zi. Masaj transvesal profund (MTP) începând cu ziua a doua sau a treia. Dacă durerea este intensă: mers cu 2 cârje canadiene în primele 48 de ore de la producere.

Utilizarea unei contenţii adezive elastice pe perioada recuperării

Trofic şi lupta  împotriva edemului Mobilitate

(10-15 zile). Compresie prin bandaj adeziv elastic 24/24 primele 2-3 zile. Drenaj limfatic manual (DLM). Băi alternante calde-reci.

Poziţii declive în repaus. Mobilizări pasive specifice şi analitice pentru toate articulaţiile interesate, dar în sensul invers al mecanismului de producere a entorsei.

articulară Forţă musculară Tonifierea musculaturii periarticulare a gleznei: - peronierii lung şi scurt, tibial anterior şi posterior Întinderi pentru tricepsul sural Neuro-muscular Reeducare neuro proprioceptivă cu încărcare parţială (hidrokinetoterapia), apoi în sprijin bipodal şi în sprijin unipodal. şi funcţional 85



Reluarea antrenamentelor

Antrenamentele se reiau după 15-21 de zile de la accident. Reluarea este progresivă şi susţinută de o contenţie compresivă elastică (adezivă sau nu) pentru încă 15 zile. La început se efectuează alergări pe teren plat şi în linie dreaptă, apoi cu schimbări de direcţie. Apoi se introduc progmele de sărituri (pliometria)

 EVALUARE 

Exemplificaţi cu exerciţii fiecare categorie de mijloace ale programului general de

recuperare a tendinitei achiliene; 

Exemplificaţi cu exerciţii fiecare categorie de mijloace ale programului general de

recuperare a rupturii tendonului achilian; 

Exemplificaţi cu exerciţii fiecare categorie de mijloace ale programului general de

recuperare a entorsei prin varusarea gleznei –  gradul I.

Bibliografie 1. BACIU, CL., (1981), Kinetoterapia pre şi post operatorie, Ed. Sport-Turism, Bucureşti; 2. CHANUSSOT, J-C., DANOWSKI, R-G.,  (1999), Reeducation en traumatologie du sport Membre inferior et rachis, Ed. Masson, Paris; 3. COLIBABA-EVULEŢ,

D., BOTA, I.,   (1998) Jocurile Sportive - Teorie şi metodică, Ed.

Aldin, Bucureşti;

4. DOBOŞIU, C., BACIU, CL., (1978), Traumatologie sportivă curentă, Ed.Sport-Turism,

Bucureşti; 5.

DRĂGAN, I. şi colab., (1994), Medicina sportivă aplicată, Ed. Editis, Bucureşti ;

6. PAPILIAN, V.,  (1982), Anatomia omului, Vol. I - Aparatul locomotor, Ed. Did actică

Pedagogică, Bucureşti;

86

şi



Capitolul VII. Genunchiul în activitatea sportivă

Scop  cunoaşterea şi înţelegerea anatomiei funcţionale a

genunchiului;

 cunoaşterea şi înţelegerea punctelor de solicitare şi localizare a patologiei  cunoaşterea

genunchiului;

şi înţelegerea conţinutului programelor de recuperare a principaleleor afecţiuni

localizate la nivelul genunchiului;

Obiective operaţionale La sfârşitul acestei unităţi de curs studenţii vor putea:  explica cu uşurinţă anatomia palpatorie a genunchiului;  explica mecanismele de producere a principalelor afecţiuni localizate la nivelul genunchi ului;  alcătui şi aplica programele de recuperare a

afecţiunilor localizate la nivelul genunchiului.

87



7.1. Anatomia funcţională şi biomecanica elementelor articulare ale genunchiului

Este cea mai mare articulaţie a corpului omenes. Atenţia mai deosebită ce i se acordă se intemeiază pe câteva observaţii de ordin general, şi anume: comparativ cu alte articulaţii (şold, scapulohumerală), este mai puţin acoperită şi protejată de părţi moi, ceea ce explică frecventele expuneri la acţiunea factorilor nocivi externi; este foarte solicitată în statică şi locomoţie, fapt care grăbeşte uzura accentuată a elementelor sale componente;

articulaţia genunchiului are numeroase implicaţii în patologie, fiind sediul a numeroase traumatisme şi a unor procese inflamatorii şi tumor ale. Această articulaţie se încarează în grupul articulaţiilor condiliene. Suprafeţele articulare Aparţin epifizei inferioare a femurului şi epifizei superioare a tibiei şi patelei. Fibula nu ia  parte la alcătuirea ei. Pentru înţelegerea biomecanicii articulare, pe lângă elementele osteologice cunoscute, trebuie adăugate unele detalii privitoare la conformaţia şi orientarea condililor femurali. Astfel, va trebui să observăm că: suprafaţa articulară a epifizei iferioare femurale, reprezentatăprin cei doi c ondili, este recurbată înapoi şi de aceea partea sa cea mai este situată înapoia axului osului; fiecare condil este oblic orientat şi axul său de învârtire este oblic de sus în jos şi din spaţiul intercondilian înspre faţa cutanată; condilul medial este mai proieminent decât cel lateral;

condilul medial se află pe un plan inferior celui lateral;  privind din profil se obcervă cum raza de curbură a celor doi condili descreşte dinainte înapoi (în partea anterioară ea are aproximativ 45 mm, iar în cea posterioară aproximativ 16 mm), ceea ce face ca suprafaţa articulară a condililor să apară nu ca un segment de cerc ci ca o curbă spirală; condilul medial este mai îngust şi mai lung (aproximativ 5 -7 mm) decât cel lateral; cei doi condili diverg dinainte-înapoi,

astfel diametrul transversal al extremităţii inferioare

femurale este mai mare în partea sa posterioară decât în cea anterioară. Condilii femurali sunt acoperiţi de un cartilaj hialin, gros de 2 -3 mm. 88



Epifiza superioară a tibiei prezintă faţa superioară articulară cu cele două fose articulare (cavităţi glenoide) separate prin eminenţa interglenoidiană sau spina tibiei. Cartilajul care acoperă fosele articulare este mai subţire în partea periferică a acestora şi mai gros în partea centrală (6 -7 mm). El este f oarte elastic şi are rolul de a atenua presiunile şi traumatismele produse de mişcările

ce se efectuează în mers, alergare sau sărituri. Faţa posterioară a patelei (faţa articulară) este destinată articulaţiei cu faţa patelară a femurului. Prezintă o creastă verticală şi două povârnişuri. Din aceste două povârnişuri, cel lateral este mai mare.

Patela proiemină în regiunea anterioară a genunchiului; poate fi explorată atât prin palpare cât şi prin inspecţie. Fracturile patelei, relativ frecvente, sunt produse fie de traumatisme, fie în mod indirect, prin contracţia violentă a muşchiului cvadriceps femural. Meniscurile intraarticulare (meniscus lateralis şi medialis).

Sunt două fibrocartilaje ce s-au dezvoltat la periferia fiecăreia din fosele articulare tibia le. Rolul lor este de a cotribui la o mai bună concordanţă între suprafeţele articulare condiliene femurale şi fosele articulare ale tibiei, insuficient escavate. Meniscul lateral are forma unui cerc aproape complet; el este întrerupt doar pe o mică porţiu ne la nivelul eminenţei intercodiliene. Se inseră prin cornul anterior de cel posterior la nivelul eminenţei intercondiline.

Meniscul medial are forma unei semilune, deci cu o intrerupere medială nult mai mare. El  prezintă inserţii mai îndepărtate, şi anume, prin cornul anterior, pe marginea anterioară a platoului tibial, iar prin cel posterior pe aria intercondiliană posterioară. Cele două meniscuri sunt unite în partea anterioară printr -o bandeletă transversală, numită ligamentul transvers al genunchiului .

Formula mnemotehnică pentru forma meniscurilor

intaarticulare este Oe- Ci (O extern; C intern) Mijloacele de unire sunt reprezentate printr-o capsulă şi oserie de ligamente.

Capsula. Se prezintă ca un manşon care uneşte cele trei oase: femurul, tibia şi  patela. În  partea anterioară capsula este perforată de patelă pe marginile căreia se inseră. Inserţia femurală a capsulei are următorul traiect:  pleacă din depresiunea de deasupra feţei patelare la circa 10 -20 mm de suprafaţa articulară şi descinde pe laturile condililor până sub epicondili. Aceştia rămân extracapsulari;

de acolo, capsula se afundă în fosa intercondiliană, unde se confundă cu ligamentele încrucişate. Deci, ligamentele încrucişate reprezintă porţiunea profundă a capsulei; inserţia tibială urmăreşte conturul condililor tibiali începând de la aria intercondiliană anterioară şi terminându-se în aria intercondiliană posterioară, pe ligamentele încrucişate. Linia de inserţie capsulară se află la o distanţă de aproximativ 2 -5 mm sub cartilajul articular. 89



Ea nu cuprinde articulaţia tibiofibulară. Stratul fibros al capsulei genunchiului prezintă două orificii mari, unul anterior, pentru patelă  pe ale cărei margini se inseră şi altul posterior, la nivelul scobiturii intercondiliene, unde se află acea porţiune

a capsulei ce se cotopeşte cu ligamentele încrucişate. Există şi alte orificii mai mici

care dau trecere unor prelungiri ale stratului sinovial al capsulei.

Capsula articulară mai prezintă o particularitate importantă, şi anume, ea aderă de baza (circumferinţa externă) meniscurilor şi astfel, este împărţită în două porţiuni:

una suprameniscală; alta submeniscală. Structura capsulei. Este constituită din fibre longitudinale, mai evidente pe părţile marginale; din aceste fibre unele merg de la femur până la tibia, iar altele sunt întrerupte de meniscuri. Pe lângă

fibrele longitudinale mai există fibre transversale şi oblice. Capsula este slabă aterior şi pe feţele marginale, dar mai densă pe partea posterioară; la acest nivel este întărită de două calo te fibroase, care se mulează pe condilii femurali. . Ligamentul patelei sau ligamentul rotulian. L igamentul anteri or 

Se prezintă ca o formaţiune puternică, lungă de 5 -6 cm şi lată de 2 -3 cm, situată înairea articulaţiei. Are forma unui triunghi şi se inserăprin baza sa pe vârful patelei, prin vârf, pe partea inferioară a tuberozităţii tibiei. Deoarece este considerat ca tendon terminal al muşchiului cvadriceps, patela ar fi în acest caz un os sesamoid. Ligamentul patelei prezintă două feţe şi două margini. Prin

faţa sa anterioară răspunde fasciei femurale, iar prin cea posterioară, unei mase

celuloadipoase, numită corpul adipos infrapatelar şi mai jos, unei burse seroase numită bursa infrapatelară profundă. Marginile ligamentului vin în raport cu formaţiunile de întărire a capsulei. Ligamentul patelar se poate vedea şi palpa sub piele (mai uşor în semiflexie). L igamentele posteri oare

Pe partea posterioară a articulaţiei se găseşte un plan fibros, având diferite provenienţe. El este aşezat asemenea unei punţi peste scobitura intercondiliană şi este format din trei părţi, una în mijloc şi două pe laturi. Acestea din urmă sunt calotele fibroase şi au fost amintite la structura capsulei. În afară de ele, mai găsim două formaţiuni numite, ligamentul politeu oblic ş i ligamentul  popliteu arcuat.

Ligamentul popliteu oblic reprezintă o expansiune largă şi corespunzătoare condilului lateral. Acest ligament porneşte din tendonul muşchiului semimembranos, îndreptându-se în sus şi în afară, spre a se termina pe calota fibroasă corespunzătoare condilului lateral. Acest ligament

este cunoscut

în miologie sub numele de tendonu recurent al muşchiului semimembranos. Ligamentul popliteu arcuat. Acest ligament este înţeles şi descris în mod diferit de autori, deoarece el prezintă dispoziţiuni individuale foarte variate. De obicei. Se prezintă ca obandă 90



fibroasă cu cavitatea superioară ce pleacă de pe condilul lateral şi merge înăuntru către fosa intercondiliană, trecând pe sub ligamentul popliteu oblic, pentru a se pierde în capsulă. Descris în felul acesta, ligamentul popliteu arcuat prezintă o margine superioară concavă şi o margine inferioară convexă. De la această margine inferioară pleacă o bandă fibroasă numită retinaculul ligamentului arcuat, care se inseră pe capu fibulei. Ligamentul

colateral fibular (extern). Se inseră în partea superioară pe epicondilul lateral al

femurului, iar în cea inferioară pe partea anterolaterală a capului fibulei, înaintea vârfului capului. În extensie, acest ligament este întins; în flexie relaxa t. Ligamentul nu aderă de capsulă. Prin faţa sa profundă vine în raport cu tendonul muşchiului  popliteu şi artera articulară superoexternă, iar prin cea superficială, cu fascia femurală. Ligamentul colateral tibial (intern). Comparativ cu precedentul, aces ta

se prezintă ca o

formaţiune fibroasă mai aplatizată care în mare măsură se confundă cu capsula. El se inseră în  partea superioară pe epicondilul medial al femurului, iar în cea inferioarăpe faţa medială a tibiei. În grosimea acestui ligament se deosebesc trei feluri de fibre:

verticale, situate în partea cea mai anterioară şi întinse de la femur la tibie; oblice descendente, care plecate de la femur se înreaptă în jos, răsfirându -se pe meniscul medial;

oblice ascendente, îndreptate de la tibie înspre men iscul medial. Acest ligament se confundă în partea posterioară cu capsula articulară, pe când în cea anterioară este bine individualizat. Prin faţa sa profundă vine în raport cu cu meniscul articular, cu tendonul orizontal al semimenbranosului şi cu artera articulară inferointerne. Faţa lui superficială este acoperită de fascia femurală şi de tendoanele ce participă la fomarea complexului aponevrotic, numit "laba de gâscă" (pes anserinus). Ligamentele colaterale fibular şi tibial au rol de a asigura stabilitatea articulară a genunchiului în extensie.

Ligamentele încrucişate. Sunt în număr de două şi se găsesc posterior în fosa intercondiliană. Se inseră, pe de o parte, pe feţele intercondiliene ale femurului, iar pe de alta, pa aripile (tuberculii) spinei ti biale.

Deşi profund situate, aceste ligamente se găsesc în realitate în afara articulaţiei,

deoarece sunt în afara membranei sinoviale. După situarea lor, dar mai ales după inserţia lor tibială, au fost denumite unul anterior şi altul posterior. În flexie şi extensie ligamentele încrucişate sunt tensionate împiedicând alunecările tibiei faţă de femur. În rotaţie externă ligamentele nu sunt tensionate. În rotaţie internă sunt presate unul faţă de celălalt fiind tensionate Ligamentul încrucişat anterior. Se inseră prin capul inferior pe aria intercodiliană a tibiei, iar  prin cel superior pe faţa intercondiliană internă a condilului lateral (partea posterioară). Are o direcţie oblică în sus, înapoi şi în afară. 91



Ligamentul încrucişat posterior. Se inseră pe aria intercondiliană posterioară a tibiei (înpoia inserţiilor meniscurilor). De aici se îndreaptă în sus, înainte şi înăuntru, pentru a se fixa pe faţa intercondiliană externă a condilului medial (partea anterioară). Pe partea anterioară şi posterioară a acestui

ligament se distinge câte un fascicul, numit ligament menisco -femural anterior, respectiv

 posterior. Ambele se desprind de pe cornul posterior al meniscului lateral, se alătură ligamentului  posterior şi după un traiect variabil se confundă cu el. Uneori ele rămân izolate (independente) mergând să se insere pe condilul medial. Raporturile ligamentelor încrucişate între ele. Cele două ligamente prezintă o dublă încrucişare; una în sens anteroposterior şi alta în sens frontal. Ligamentele încrucişate se ating prin marginile lor axiale pe când prin cele marginale dau inserţie capsulei. Din cele două feţe pe care le prezintă (anterioară şi posterioară), numai cea anterioară este tapetată de sinovială, pe când cea posterioară este extraarticulară şi vine în ra port cu grăsimea fosei intercondiliene. Pentru considerentul că ligamentele încrucişate împing stratul sinovial înaintea lor, ele ne apar ca fiind porţiunea cea mai profundă a capsulei şi sunt de fapt formaţiuni extraarticulare. Totodată, ligamentele încrucişate sunt părţi îngroşate ale porţiunii invaginate, intercondiliene a capsulei.

7.2. Sinergismul musculo-ligamentar al genunchiului

Stabilitatea oricărei articulaţii este legată de conformaţia extremităţilor osoase, de formaţiunile capsulo-ligamentare care le leagă şi de corsetul tendino muscular periarticular.

Considerat izolat, nici un ligament nu asigură în întregime stabilitatea pasivă într -o direcţie determinată, aceasta fiind asigurată pentru fiecare sens de mişcare, de un grup de ligamente sinergice. Pentru fiecare sens de deplasare, există un ligament principal şi formaţiunicapsulo -ligamentare de importanţă secundară, care, în succesiunea diferitelor poziţii articulare, pot deveni elemente  principale de stabilizare.

Importante în mecanismele de stabilizare, a aticulaţiei genunchiului, sunt şi legăturile neurogene dintre formaţiunile conjunctive capsulo-ligamentare şi grupele musculare periarticulare. Orice tracţiune asupra ligamentului, declanşează contracţii reflexe ale muşchilor sinergici,  protejând ligamentul de a fi supus la tensiuni excesive. În leziunile ligamentare soldate inevitabil şi ci deterioarea proprioceptorilor, reflexele ligamento-musculare slăbesc, iar calitatea de stabilizator a grupelor musculare se deterioreză.

92



Stabilitatea colaterală medială

Este asigurată parţial de ligamentul colateral medial, iar când genunchiul este extins şi de complexul capsular posterior.

Acţiunea frenatoare a acestor ligamente este suplinită de muşchii: -croitor;

 prin inserţia lor comună

-semitendinos;

"laba de gâscă"

-gracilis; -şi

în special de tendonul semimembranosului cu cele cu cele cinci inserţii ale sale care

înconjură condilul medial. La aceştia se adaugă acţiunea vastului medial şi a gatrocnemianului medial.

Stabilitatea colaterală laterală Cu genunchiul în extensie, aceasta, este asigurată de complexul capsulo -ligamentar posterior şi foarte puţin (aproape de loc) de ligamentul colateral lateral, deoarece el se inseră distal pe vârful capului peroneului (fibulei).

Insuficienţa funcţională a ligamentului colateral lateral este suplinită de tractul ilio-tibial care trebuie considerat veritabilul stabilizator lateral al genunchiului. La acţiunea tractului ilio-tibial se asociază acţiunile muşchilor: • biceps femural; •  popliteu; • gastrocnemian lateral; • vastul lateral. Alunecarea spre înapoi a tibiei faţă de femur  Este modest asigurată de ligamentele colaterale împreună cu ligamentul încrucişat posterior şi complexul capsulo-ligamentar posterior.

Suplinirea musculară este dată de tensiunea constantă cvadricepsului şi ischiogambierilor.

Alunecarea spre înainte a tibiei faţă de femur Este isuficient împiedicată de de ligamentul încrucişat anterior şi ligamentele colaterale. Supleanţa musculară este asigurată de ischiogambieri, când genunchiul se află în flexie şi de gastocnemieni şi popliteu, când genunchiul este extins. Stabilitatea rotatorie externă antero-laterală a tibiei faţă de femur  Este parţial asigurată de ligamentul colateral medial şi de ligamentul oblic posterior. Asigurarea stabilităţii se realizează prin "laba de gâscă" (pes anserinus) cu cele 3 tendoane care

îi intră în constituire şi în special, prin tendonul semimembranosului cu inserţia sa complexă. Stabilitatea rotatorie internă a tibiei faţă de femur  93



Este de asemenea

 parţial asigurată de ligamentul colateral lateral şi porţiunea laterală a

comlexului capsulo-ligamentar posterior.

Supleanţa musculară compensatorie este conferită, pe primul plan de tensorul fascia lata, secondat de bicepsul femural.

7.3. Biomecanica meniscurilor

Meniscurile, deşi solidare la tibie, se deplasează în flexie dinainte -înapoi pe platoul tibial şi se apropie uşor între ele prin extremităţile lor posterioare. În flexia completă, meniscul extern ajunge la 1 cm iar cel intern la 0,8 cm pe marginea

anterioară a platoului. În extensie meniscurile se

deplasează în sens invers, adică dinapoi -înainte, ating marginile anterioare ale platoului tibial şi se depărtează uşor unul de altul. În timpul mişcărilor, afară de aceste alunecări pe platoul tibial, meniscurile se deplasează şi împreună cu platoul faţă de condilii femurali, situându -se mereu pe acea parte a platoului care suportă presiunea condililor. În extensie, condilii alunecă înainte împingând meniscurile înaintea lor, iar în flexie, condilii alunecă înapoi, împingând meniscurile înapoia lor. Rolul meniscurilor în biomecanica articulaţiei genunchiului este complex. După R. Bouillet şi Ph. Van Graver aceste formaţiuni fibrocartilaginoase au 5 funcţii biomecanice importante; completează spaţiul liber dintre suprafaţa curbă a femurului şi suprafaţa plană a tibiei, împiedicând astfel protruzia sinovialei şi capsulei în cavitatea articulară, în cursul mişcărilor; centrează sprijinul femurului pe tibie în cursul mişcărilor. Importanţa din acest punct de vedere este periferia meniscurilor care este mai

rezistentă;

 participă la lubrifierea suprafeţelor articulare, asigurând repartizarea uniformă a lichidului sinovial, pe suprafaţa cartilajelor;  joacă

rolul unui amortizor de şoc între extremităţile osoase, mai ales în mişcările de

hiperextensie şi hiperflexie; reduc în mod important frecările dintre extremităţile osoase. C.H. Hjorstjo a arătat că frecarea dintre suprafeţele cartilaginoase ale unei articulaţii depinde de felul mişcărilor şi din acest punct de vedere se pot descrie trei varietăţi de mişcare: rularea este asemănătoare mişcării unei roţi care înaintează pe sol. Teoretic, în acest caz, se  poate afirma că nu există frecare, deoarece roata îşi derulează suprafaţa, punct cu punct, pe  planul care o supor tă.Flexia

94

genunchiului de exemplu, în primele ei grade se face folosind



această varietate de mişcare (rolling joint); frecarea simplă este asemănătoare mişcării unei roţi care patinează pe sol. De data aceasta toate punctele periferice ale roţii întră succesiv în contact cu aceleaşi puncte ale solului, rezultând deci importante forţe tangenţiale, care atrag uzura celor două suprafeţe în contact (grinding joint);

frecarea accentuată este asemănătoare unei roţi anexate unui alt mobil, care o trage într -o direcţie opusă celei pe care trebuie să o urmeze. Frecarea cu punctele de contact ale solului

este dublă, cele două suprafeţe derulându-se în sens invers, una faţă de cealaltă. Majoritatea rupturilor de menisc se datorează accidentelor din activitatea sportivă, în special celor care urmează mişcărilor rapide şi puternice sau care îşi modifică direcţia în timpul efectuării lor (fotbal, rugby, handbal, volei). Statistica lui C. Doboşiu, Cl. Baciu, D. Tomescu, arată că la noi în ţară frecvenţa rupturilor de menisc este următoarea: fotbal - 56%, rugby - 10%, handbal - 5%, volei - 1%.

7.4. Leziunile de menisc

Meniscurile, formaţiuni fibrocartilaginoase, sunt foarte solicitate în timpul acţiunilor care compun jocul de handbal, de aceea şi afecţiunile localizate la acest nivel sunt foarte des întâlnite. De asemenea conformaţia articulaţiei favorizează apariţia acestor leziuni în mod diferit  pentru meniscul intern faţă de cel extern. Astfel meniscul intern este afectat de 4 ori mai mult (conform statisticilor), deoarece condilul

femural intern este mai coborât cu 5 -7 mm decât cel

extern. Cauze

Traumatismul direct care poate determina ruptura meniscului, este foarte rar întâlnit. Factorii predispozanţi şi favorizanţi concretizaţi prin deformaţii congenitale ale axelor genunchilor (genu valgum), chiste de

menisc, mişcări deficitare, jocul dur al adversarilor, oboseala.

Semne clinice

Impotenţa funcţională articulară poate fi parţială sau absolută (ruptura meniscală cu blocaj). Durerea este simptomul frecvent ale cărui caractere ş i sediu sunt importante de precizat (superficială -  prerotuliană sau rotuliană; profundă; colaterală; posterioară). În general, durerea iradiază în toată regiunea genunchiului, spre gambă sau spre coapsă. Poate apărea numai la mobilizarea articulară, la primii paşi, sau în repaus. Blocajul articular este un simptom particular pentru genunchi, fiind brutal şi trecător şi constând în imposibilitatea de a efectua complet mişcarea de extensie a genunchiului. Apare de obicei după mişcări brutale de flexie -extensie. Blocajul dispare spontan sau printr-o manevră de 95



rotaţie, sau hiperflexie efectuată de bolnav sau de altă persoană, ducând la dispariţia impotenţei funcţionale şi a durerilor. Este singurul semn de certitudine în cazul diagnosticării rupturii de menisc.

Cracmentele articulare pot determina şi senzaţii auditive, fiind în general de natură cartilaginoasă. Hidrartoza persistentă şi mai accentuată în efortul fizic. Hipotrofie de origine reflexogenă a masei musculare a coapsei (cvadriceps) Teste pentru depistarea a leziunilor de menisc Teste pentr u depistar ea leziu ni i ale meni sculu i in ter n, corn an ter ior :

Testul Oudard şi Jean, denumit şi "strigătul meniscului" Durere vie produsă de hiperextensia bruscă a genunchiului, policele palpând cornul anterior al meniscului intern. Testul Böhler 

Genunchiul în hiperextensie şi forţat în varus provoacă durere. Semnul Mac Murray

Provocarea durerii prin extensia şi rotarea internă a gambei. Semnul Steinman

Apariţia durerii la flexia şi rotaţia externă a gambei. Semnul Rădulescu Culcat dorsal, piciorul suferind având genunchiul flectat şi călcâiul acestuia sprijinit pe faţa anterioară a genunchiului sănătos. În aceste condiţii forţarea genunchiului suferă în varus, iar  palparea interliniei produce dureri. Semnul Payr 

Şezând turceşte, cu picioarele sub fesele opuse, apare durere în regiunea posterioară a genunchiului lezat, mai ales dacă se apasă pe genunchi. Semnul Appley

Culcat ventral, gamba flectată la un unghi drept pe coapsă. Se execută o presiune pe un plan tare concomitent cu rotaţia

externă a gambei, aceasta provocând durere.

Pentru leziunile de menisc extern manevrele trebuie executate în sens invers.

 Leziunea meniscului intern, fără leziuni asociate Tratanent chirurgical:

meniscetomie parţială sub artroscop. Tratament kinetoterapeutic :

Ziua 1 - 7: 96



crioterapie de mai multe ori pe zi, lucru muscular izometric al cvadricepsului,

mobilizări imediate, mers cu două cârje canadiene până în ziua a 3 -a. După ziua a 7-a: lucru muscular

izometric şi izotonic pentru cvadriceps şi pentru celelalte grupe

 periarticulare;

lucru muscular proprioceptiv fără încărcare (până în a 30-a zi) apoi cu încărcare; reluarea sportului după a 30 -a zi (fără sărituri până în ziua 60). Atenţie: se evită alunecările ( anterioare dacă este afectat  cornul posterior), se evită rotaţiile externe externe dacă este afectat cornul posterior al meniscului intern şi rotaţiile interne dacă este afectat cornul posterior al meniscului extern. Etiopatogenia rupturilor de ligament încrucişat

anterior şi tipuri de plastii

Leziunile liganetului încrucişat anterior sunt adesea asociate cu forţele de forfecare care au loc la nivelul genunchiului. Dacă forţele de forfecare produse de cvadriceps şi ischiogambieri sunt definite de Fc  xcos

şi

**

Fi  xcos ,

forţa de forfecare este nulă atunci când este îndeplinită

următoarea condiţie: Fc xcos = Fi xcos

În consecinţă putem afirma că suprasolicitările asupra ligamentului încrucişat anterior sunt nule (sau aproape nule) dacă există un echilibru între foţele celor două g rupe musculare. Cu toate acestea, de foarte multe ori, în cadrul situaţiilor particulare din timpul jocului este foarte important momentul rezultantei forţei de forfecare din articulaţie care atunci când este înclinat în sensul extensorilor genunchiului sau în sensul flexorilor solicitarea asupra ligamentului încrucişat anterior poate deveni patologică. Ţinând seama de acest lucru putem diviza în funcţie de unghiul de acţiune, valorile forţelor celor două grupe musculare. Astfel în cazul în care unghiul de acţiune al genunchiului este de 0 0 (extensie completă) forţa ischiogambierilor este superioară cvadricepsului. Aceasta datorită faptului că unghiul pe care îi face axa de activitate (acţiune) a muşchilor ischiogambieri cu axa de forfecare este superior unghiului format de

axa de acţiune a muşchiului cvadriceps cu orizontala.

Într -o altă situaţie, în care genuchiul se află în flexie de 90 0  sau 1200 forţa muşchilor ischiogambieri este negativă. Aceasta indică faptul că forţa de solicitare care acţionează asup ra Fc= forţa muşchiului cvadriceps  Fi= forţa muşchilor ischiogambieri

**

97



ligamentului încrucişat anterior nu poate fi nulă. Această situaţie apare atunci când axele de acţiune ale celor două grupe musculare au o rezultantă cu direcţie înspre partea posterioară a tibiei. În al trei-lea caz (unghiul genunchiului = 30 0 sau 600) forţa muşchilor ischiogambieri este slabă în comparaţie cu cea a cvadricepsului, dar în această situaţie solicitarea ligamentului încrucişat anterior este aproape nulă, pentru că axa de activitate a muşchilor ischiogambieri este foarte apropiată de axa de forfecare, iar cea a muşchiului cvadriceps este distanţată. Foarte importanţi în protejarea ligamentului încrucişat anterior sunt receptorii articulari ai genunchiului care atunci când este cazul semnalează suprasolicitarea ligamentară, situaţie în care intră acţiune sinergismul musculo-ligamentar. Fiziologic aceşti receptori specializaţi sunt capabili să ofere informaţii sistemului nervos despre poziţia articulară, viteza şi direcţia mişcărilor şi presiunea intra -articulară. În practica sportivă, în caz ul mecanismelor traumatice rapide, rolul acestor receptori intraarticulari în cadrul reflexului de protecţie articulară este foarte important. Acest lucru a fost foarte mult timp controversat din cauza argumentului <>. Astfel Pope şi colaboratorii au stabilit că timpul scurs între suprasolicitarea impusă ligamentului încrucişat anterior şi ruptura lui este de 34 de milisecunde, în timp ce reflexul de protecţie musculară nu apare decât după 84 de milisecunde. Studiile actuale ne arată că rolul de protecţie al receptorilor articulari nu este legat în mod special de reflexul de apărare pe care l -a amintit mai înnainte, ci de controlul permanent al aparatului activ de contenţie al genunchiului. Aferenţele primite de receptorii articulari sunt transmise prin sistemul motoneuronul

-

FNM şi contribuie la adaptarea costantă şi permanentă a aparatului activ de

cotenţie care să permită anticiparea tensiunilor ce pot apărea asupra aparatului pasiv de contenţie (elementele capsulo-ligamentare). Cu toate aceste

ruptura ligementului încrucişat anterior este destul de frcventă şi are loc în

cadrul entorselor grave ale genunchiului. Aceste rupturi pot fi recuperate prin tratament funţional sau atunci când sportivul este tânăr şi motivat, prin ligamentoplastie. Acest e plastii pot fi de mai multe tipuri şi au ca scop asigurarea stabilităţii genunchiului.

98



Particularităţile chirurgicale ale ligamentoplastiilor Plastiile intra-articulare pasive

Înlocuirea printr -un transplant liber a ligamentului încrucişat anterior lezat. De regulă se  practică patru tipuri de transplant: transplanturi biologice din tendoanele musculaturii periarticulare:

- intervenţia Kenneth-Jones

constă din prelevarea unei grefe din treimea mijlocie a

tendonului rotuluian cu tot cu o baghetă osoasă din rotulă şi alta din tuberozitatea anterioară a tibiei; - intervenţia

DI / DT constă din prelevarea unor grefe din tendoanele muşchilor drept

intern (gracilis) şi semitendinos. Această intervenţie a fost inventată recent de către L. Pinczewski şi se mai numeşte şi "tehnica celor patru fascicule". Fixarea grefei se face  prin şuruburi care se inglobează în ţesut. Această fixare prezintă o fragilitate până la trei luni şi în special fixarea de la nivelul tibiei. În comparaţie cu intervenţia Kenneth-Jones  aceasta prezintă o serie de avantaje: - absenţa atrofiei aparatului extensor - utilizarea

al genunchiului;

unui ţesut foarte solid, puternic, rezistent. Această grefă are o rezistenţă de

140% faţă de tendonul rotulian şi 240% faţă de LIA; - fixarea

se face cu şuruburi ce se înglobează în ţesut, ceea ce permite o mobilizare

imediată; - se execută artroscopic, elininând astfel

complicaţiile cutanate şi subcutanate.

transplanturi biologice din ţesut aponevrotic: -

este destul de des întâlnit şi contă în prelevarea unei g refe din bandeleta fasciei lata.

transplanturi sintetice:

- introducerea

unor materiale sintetice, uşor acceptate de organism, care prezintă

caracteristicile mecanice proprii ale LIA. transplanturi sintetice cu obiectiv biologic:

- aceste transplanturi nu au u n

rol mecanic imediat, ci reprezită un suport pentru

refibrozare progresivă. Aceste transplanturi pasive înlocuiesc prin artrotomie sau artroscopie LIA rupte şi sunt fixate  pe punctele de inserţie anatomică (pentru aceasta se practică tunele de fixare prin tibie şi prin condili)

Plastiile intra-articulare active

Înlocuirea printr -un transplant care are legătură care rămâne în legătură cu muşchiul său de 99



origine. Plastia activă a lui Linderman utilizează tendonul semitendinosului care este dezinserat de  pe

tibie şi apoi este trecut intra-articular pe traiectul LIA. Corecţia mecanică depinde de contracţia

musculară, ceea ce însemnă că acest tip de ligamentoplastie este activă.

Plastiile intra şi extra-articulare pasive Înlocuirea printr -un transplant biologi c mai mult sau mai puţin întărit de materiale sintetice. Există în momentul de faţă două intervenţii principale: intervenţia Mac Intosch care constă în prelevarea unei porţiuni din partea fibroasă a tendonului cvadricipital şi rotulă şi a unei porţiuni din  tendonul rotulian. Acest transplant este suficient de lung pentru a avea un traient intra-articular,

urmân direcţia ligamentului

încrucişar rupt, trece printr -un tunel condilian ajungând desupra condilului extern (over the top) şi apoi vine să se fixeze p e tuberculul lui Gerdy; intervenţia Kenneth Jones -Lamaire are acelaşi traiect, dar cu două transplanturi: un transplant intra-articular

şi care depinde de tendonul rotulian (Kenneth Jones) şi un

transplant extra-articular prelevat din tensorul fasciei lata (Lamaire extern).

100



Program de recuperare după plastia ligamentului încrucişat anterior prin tehnica Kenneth-Jones

(după Chanussot şi Danowski, 1999)

Etapa I – etapa postoperatorie imediată (ziua 1 - 21) Obiective generale

Etapa de îngrijire postoperatorie (urmărirea cicatricii) înlăturarea imobilizării şi alicarea precoce a programului de tratament;

La ieşirea din sala de operaţie, genunchiul este imobilizat într -o atelă posterioară fixată în flexie de 10 0 şi posturat declivă. Intervenţia intra-articulară induce reacţii ale organismului (sub formă de edem, tumefacţie, inflamaţie) de intensitate variabilă şi redoare articulară pe o perioadă de 3 sau 4 zile; Aplitudinea de mişcare autorizată: F/E = 60 0 /-100; RE/RI = 200 / 00; Sprijinul este atorizat sub atelă şi

cu ajutorul a două cârje canadiene;

Stimulare proprioceptivă cu descărcare sau încărcare parţială, cu destabilizări lente . Tabelul 9 – Conţinutul demersului terapeutic al etapei I Obiectivul tratamentului Combaterea durerii, a

inflamaţiei şi  îmbunătăţirea troficităţii Mobilitate

articulară

Tehnici şi mijloace Aplicarea atelei posterioare reglabile fixată la -10 . Crioterapie pluricotidiană. Stimulare Electrică Transcutanată Antalgică (SETA) Masaj pentru stimularea circulaţiei. Postură declivă pentru ambele membre inferioare. Tratament medicamentos anticoagulant, antalgic şi antiinflamator. Mobilizări multidirecţionale pentru rotulă şi “fundul de sac” al cvadricepsului asociate cu masajul ţesuturilor per iarticulare. Mobilizări active sau active ajutate întrun sector articular cuprins: - F/E = 600 /-100; RE/RI = 20 0 / 00; Mobilizări pasive ale articulaţiilor peroneo-tibiale superioare şi inferioare.

Forţă şi tonus muscular

Mobilizări pasive ale articulaţiilor supra şi subiacente în special în sensul extensiei şoldului, flexiei dorsale a piciorului şi extensia degetelor. Între şedinţe mobilizări pasive efectuate pe artromotor în sectorul stabilit şi alternând poziţia piciorului neutră cu rotaţia externă. Tehnici de activare a calităţilor fizice diminuate de intervenţia chirurgicală, în special tehnicile pentru iradiedierea stimulării cvadricepsului prin contracţiile prealabile ale ischiogambierilor. Cotracţii izometrice ale cvadricepsului. Stimulare Electrică Transcutatanată Excito -motoare (SETE) pentru cvadriceps, din poziţii care să nu permită producerea sertarului anterior. Solicitare activă şi cu rezistenţă (static şi excentric) in special pentru ischiogambieri şi pentru tensorul fasciei lata, pentru tricepsul sural, dar şi  pentru grupul fesier.

Între şedinţe se recomandă contracţii izometrice pentru cvadriceps în timpul stimulării electrice (SETE) a ischiogambierilor şi invers. 101



Tabelul 10 - Conţinutul demersului terapeutic al etapei I (continuare) Obiectivul Tehnici şi mijloace tratamentului Neuro-muscular Stimulare cutanată plantară asociată cu tehnici

Funcţional

de iradiere în poziţii cu

descărcare. Stimulare proprioceptivă cu descărcare sau încărcare parţială, cu destabilizări lente şi cu sprijin la scară fixă sau bare paralele. Ridicare în stând de a doua zi de la intervenţie şi sprijin imediat ajutat de atela posterioară şi două cârje canadiene. Stând în sprijin bipodal: transferul greutăţii pe membrul afectat (progresiv şi asociat cu dezechilibrări lente. În timpul mersului, derularea corectă a piciorului pe sol şi realizarea pasului

 posterior. Etapa II – etapa postoperatorie secundară (ziua 21 - 45) Obiective generale:

Etapa esenţială a recuperării intensive (3 -5 h/zi), chiar dacă punctele de fixare şi  plastia sunt fragile în acestă perioadă; Sectorul de mişcare autorizat: F/E = 90 0 /-50; RE/RI = 200 / 00; Eliminarea treptată a atelei şi a cârjelor, în funcţie de stabiltatea genunchiului şi tonusul cvadricepsului (de regulă atela trebuie utilizată până în ziua a 30 -a);

Stimulare proprioceptivă cu încărcare, din sprijin bipodal; Hidrokinetoterapie dacă cicatricea este finalizată (firele se scot în ziua a 21 -a). Tabelul 11 - Conţinutul demersului terapeutic al etapei a II-a Obiectivul Tehnici şi mijloace tratamentului Crioterapie siatematică de 4 ori pe zipluricotidiană. Combaterea

inflamaţiei şi  îmbunătăţirea troficităţii Mobilitate

articulară

Aplicarea unor plasturi pe timpul mopţii dacă cicatricea nu este finalizată. Eliminarea treptată a tratamentului medicamentos cu excepţia problemelor  particulare.

Masaj pentru toate planurile de alunecare periarticulare: frământat, fricţiuni, întinderi, etc. MTP în special pentru aparatul extensor al genunchiului şi pentru elementele capsulo-ligamentare laterale.

Mobilizări multirecţionale ale rotulei la diferite unghiuri şi la finalul mişcării. Mobilizări pasive şi/sau active într -un sector de F/E = 90 0 /-50 şi în rotaţie externă (200) insistând pe: - recuperarea flexiei utilizănd tenhnici manuale de contracţie -relaxare, cu rezistenţă sub rotulă, la nivelul tuberozităţii anterioare a tibiei (TAT), sau cu presiuni manuale deasupra rotulei; uşoare alunecări posterioare a tibiei prin presiuni manuale sau contracţi i ale ischiogambierilor; - recuperarea extensiei sub maximale prin întinderi ale planului posterior (ischiogambieri, sistemul SACP), mobilizări şi posturi presiuni la nivelul TAT şi stimulare electrică SETE asociată cu posturările în extensie; - hidrokinetoter apie în bazine cu apă mică, care permite o mare varietate de exerciţii cu descărcare sau încărcare parţială. 102



Tabelul 12 - Conţinutul demersului terapeutic al etapei a II-a (continuare) Obiectivul Tehnici şi mijloace tratamentului

Forţă şi tonus

Tonifiere analitică pentru toate grupele musculare periarticulare ale

muscular

genunchiului, cu accent pe: - solicitarea ischiogambierilor în sensul protecţiei plastiei, insistându -se pe

rolul lor frenator pe ultimile grade de extensie şi în rotaţie externă cu genunchiul în flexie şi cu încărcare; - solicitarea cvadricepsului a cărui amiotrofie şi diminuare a forţei  portoperatorie sunt frecvent foarte importante şi durabile. Tonifierea cvadricepsului cu rezistenţă la diferite unghiuri de fl exie se poate efectua începând cu ziua 21, ţinând seama de precauţiile impuse de momentul instituirii (progresivitatea rezistenţei şi a vitezei de lucru); - raportul forţei dintre ischiogambieri şi cvadriceps trebuie să depăşească, în această etapă, 70%. Tonifierea globală a lanţului funcţional al membrului inferior. Neuro-muscular Stimulare proprioceptivă cu încărcare în sprijin bipodal, prin: - transfer progresiv a greutăţii corpului spre partea operată; - utilizarea destabilizărilor multidirecţionale; - utilizarea planurilor instabile (dispozitive pentru propriocepţie). Aceste stimulări se vor efectua sub protecţia unei orteze. Eliminarea elementelor ajutătoare şi corectarea mersului prin: Funcţional - îndoirea genunchiului în timpul mersului pe teren plat; - schimbarea ritmului şi a direcţiei de mers prin întoarceri rapide; - trecerea peste obstacole de diverse înălţimi; - urcatul şi coborâtul scărilor. Pregătire fizică generală: - reantrenare la efort şi gimnatică generală 2h/zi fără sărituri - înot craul, spate fără labe.

Etapa III – etapa continuării tratamentului şi a reintegrării sportive

(după ziua 45)

Obiective generale:

Reeducarea proprioceptivă şi reantrenarea la efort sunt preponderente în această etapă, kinetoterapeutul dozând treptat volumul reprizelor sportive în funcţie de subiect şi soliditatea transplantului; Dezvoltarea forţei musculare se va efectua ţinând seama de fragilitatea tendonului rotulian (din care s-a prelevat plastia), durerile localizate la nivelul articulaţiei femuro- patelare şi de specif icul sportului practicat; Sectorul articular autorizat: F/E = 1200 /00; RE/RI = 300 /200, amplitudinea în extensiei, niciodată, nu trebuie să producă hiperextensie şi amplitudinea în flexie  peste 1200 se va realiza în mai multe luni; Stimularea proprioceptivă cu încărcare şi prijin unipodal, alergarea şi săriturile sunt autorizate.

103



Tabelul 13 - Conţinutul demersului terapeutic al etapei a III-a Obiectivul Tehnici şi mijloace tratamentului Cutanat şi trofic Crioterapie sistematică după fiecare şedinţă. Mobilitate

articulară

Masajul aderenţelo cutanate reziduale. Creşterea intensităţii tehnicilor pentru câştigarea amplitudinii articulare: - dacă un subiect prezintă de la începutul recuperării o redoare importantă cu un sector de mobilitate redus (cel mai frecvent o mobilitate F/E = 450 /-150);

dacă un flexum superior de 10 0 persistă după ziua 45; dacă flexia este inferioară valorii de 90 0 în a 45-a zi. Existenţa unei redori postoperatorii se impun: - descoperirea şi elimininarea un or cauze secundare (sindromul AND); - intensificarea tehnicilor de mobilizare şi atehnicilor de masaj ale -

 planurilor periarticulare; -  posturări de intensitate redusă dar de lungă durată; - stretching pentru toate tracturile mio-tendinoase posterioare care pot r ealiza limitarea: de exemplu într -un flexum de genuchi nu trebuie

combătut prin întinderi doar ale ischiogambierilor ci şi prin întinderi a tricesului sural, a tendonului lui Achile şi a aponevrozei plantare. Tehnicile pentru dezvoltarea amplitudinii articulare pot fi ajutate prin: - tehnici de contracţie -relaxare asociate cu electrostimulare excito-motorie

sau antalgică; - o intensificare a exerciţiilor efectuate în apă; -  prelungirea tratamentului medicamentos antalgic, antiinflamator şi miorelaxant; Utilizarea tehnicilor impun următoarelor precauţii: - terapeutul nu trebuie să utilizeze un braţ lung

de pârghie în timpul mobilizărilor pasive deoarece forţele impuse cartilajelor articulaţilor femuro- patelare şi femuro-tibiale pot produce condropatii severe; - deseori, când ne confruntăm cu un genunchi rebel, este bine să abandonăm tehnicile de tratament specifice şi să tratăm această redoare de la distanţă (tehnici pentru trunchi, şold şi picior); -  posibilitatea eliminării limitării chirurgical apare în general la ziua 60, şi se impune mobilizare sub anestezie generală sau eliminare artroscopică. Forţă musculară Forţă musculară: - contracţii isocinetice analitice pentru toate grupele musculare şi neuro-muscular

 periarticulare;

contracţii isocinetice pentru lanţurile musculare funcţionale; contracţii isocinetice în cadrul exerciţiilor specifice sportului practicat. Stimulare proprioceptivă în sprijin unipodal pe planuri instabile Intensificarea tonifierii musculare şi a reeducării neuro -musculare: - dacă amplitudinile sunt mai mari decât în graficul stabilit sau dacă genunchiul prezintă o laxitate reziduală; - dacă subiectul prezintă o instabilitate activă (senzaţie alunecare a tibiei faţă de femul, nesiguranţă în timpul mersului); - dacă subiectul prezintă o laxitate constituţională (genurecurvatum, sau -

laxitate a genunchiului opus, entorse recidivante ale gleznei) -

104

dacă subiectul practică un sport de contact şi/sau în care pivotarea este importantă.



Tabelul 14 - Conţinutul demersului terapeutic al etapei a III-a (continuare) Obiectivul Tehnici şi mijloace tratamentului

Funcţional şi reitegrare

sportivă

Pregătire fizică generală: - această pregătire trebuie să cuprindă tehnici de stretching (ischiogambieri, adductori) de tonifiere musculară (fesieri, musculatura coapsei, triceps sural) şi de reantrenare la efort (bicicletă, rower, covor rulant, alergare prin apă, înot, etc.) Alergarea se introduce după ziua 60, iar antrenamentul pliometric se aplică după ziua 90. Activitatea sportivă la sporturile cu adversar direct şi cu pivotare se va relua între luna a 6 -a şi a 8-a.

 EVALUARE 

Exemplificaţi cu exerciţii fiecare categorie de mijloace ale programului general de

recuperare a leziunii de menisc operate; 

Exemplificaţi cu exerciţii fiecare categorie de mijloace ale programului general de

recuperare a plastiei ligamentului încruciţat.

Bibliografie

1. CHANUSSOT, J-C., DANOWSKI, R-G., (1999), Reeducation en traumatologie du sport - Membre inferior et rachis, Ed. Masson, Paris; 2. DRĂGAN, I. ş i colab., (1994), Medicina sportivă aplicată, Ed. Editis, Bucureşti; 3. GHERGULESCU, N., (1995), Artroscopie chirurgicală, Ed Dacia, Cluj -Napoca; 4. POENARU, D., ROTTENBERG, N., (1995), Aparatul extensor al genunchiului.

Anatomie, biomecanică, patologie traumatică, Ed. Helicon, Timişoara; 5. ŞIŞIROI, C., VOINEA, A.,  (1990), Probleme de patologie a genunchiului, Ed. Academiei

Române, Bucureşti; 6. PAPILIAN, V.,

(1974), Anatomia omului, Vol.I, Aparatul locomotor, Ed. Didactică şi

Pedagogică, Bucureşti.

105



Capitolul VIII. Şoldul în activitatea sportivă

Scop  cunoaşterea şi înţelegerea anatomiei funcţionale a şoldului;  cunoaşterea şi înţelegerea punctelor de solicitare a şoldului;  cunoaşterea

şi înţelegerea conţinutului programelui de recuperare a pubalgiei de efort a

fotbaliştilor;

Obiect  ive operaţionale

La sfârşitul acestei unităţi de curs studenţii vor putea:  explica cu uşurinţă anatomia palpatorie a şoldului;

106

 explica mecanismele de producere a pubalgiei de efort a

fotbaliştilor;

 alcătui şi aplica programele de recuperare a pubalgiei de

efort a fotbaliştilor 



8.1. Anatomia funcţională şi biomecanica elementelor articulare ale

şoldului Între coapsă şi bazin mişcările membrului inferior se realizează prin intermediul unei articulaţii mobile, articulaţia coxofemurală (şoldul). Este o enartroză. Se realizează între suprafeţele articulare ale coxalului şi epifiza proximală a femurului.

Suprafaţa articulară a bazinului Este reprezentată de cavitatea cotiloidă (acetabulară) care are forma unei calote sferice şi este situată pe faţa externă a coxalului deasupra şi înapoia găurii opturate. În cavitatea cotiloidă se află acetabulul care este completat inferior de ligamentul transvers care trece peste incizura acetabulară. Peretele lateral al cavităţii, este delimitat de sprânceana cotiloidă (pe care se inseră muşchiulu drept anterior.

Suturile celor trei oase (ilion, ischion şi pubis) sunt marcate pe sprânceana cotiloidă printr -o mică incizură. Pe circumferinţa cavităţii cotiloide aderă un fibrocartilaj de formă prismatică triunghiulară, care

acoperă incizurile ilio - pubiană şi ilio-ischiatică, dar trece ca o punte peste incizura ischio -

 pubiană formând la acest nivel ligamentul transvers al acetabului. Acest cadru măreşte profunzimea cavităţii cotiloide realizând o mai bună cuprindere a capu lui femural.

Suprafaţa articulară a coapsei Este reprezentată de capul femurului, care are forma unei sfere aproape complete (2/3) orientată în sus, înăuntru şi înainte. Aproape în centrul sectorului de sferă se află foseta ligamentului rotund. Capul se c ontinuă cu gâtul anatomic prin care leagă de corpul femurului (diafiza) şi care face cu acesta un unghi de 1300, continuându-se cu două proieminenţe osoase: • una externă, mai voluminoasă reprezentată de marele trohanter, punct de inserţie pentru fesierul mijlociu, obturator, gemeni;

• cealaltă internă şi situată posterior, reprezentată de micul trohanter, pe care se inseră muşchiul psoasiliac. Cele două proieminenţe sunt unite anterior prin linia intertrohanteriană şi posterior prin 107



creasta intertrohanteriană, pe care se fixează muşchiul pătratul

femural

Mijloacele de unire

Mijloacele de unire sunt reprezentate de capsula articulară şi patru ligamente.

Capsula articulară Are forma unui manşon conoid, cu baza mare înserată pe coxal şi cu baza mică prisă pe femur. Este foarte rezistentă şi este formată din fibre longitudinale (profunde) şi fibre circulare (superficiale)

 Inserţia pe coxal: • la nivelul sprâncenei cotiloide; •  pe faţa externă a cadrului fibrocartilaginos (labrul acetabular); • la nivelul ligamentului transvers, lăsând liber orificiul subiacent.

 Inserţia pe femur: • la nivelul liniei intertrohanteriene (anterior) • la nivelul crestei intertrohanteriene (posterior) • superior şi inferior pe liniile care unesc inserţiile anterioare şi posterioare. L igamentul r otund

Este o lamă fibroasă intrarticulară de formă triungiulară. Uneşte foseta capului femural cu ligamentul transvers şi porţiunilor învecinate ale sprâcenei cotiloide.

Asigură contenţia capului femural în cavitatea cotiloidă. Ligamentul iliofemural

Situat pe faţa anterioară a capsulei este cel mai puternic ligament al articulaţiei, putând suporta greutăţi cuprinse între 350 –  500 kg. Are originea sub spina iliacă antero -inferioară şi se divide apoi în două fascicule: • unul superior (are traiect orizontal) care se fixează înaintea marelui trohanter; • unul inferior (are traiect oblic) care se fixează înaintea micului trohanter. Limitează mişcările de extensie, adducţie, abducţie (numai fascicolul inferior), rotaţie externă. L igamentul pubofemur al

Situat pe faţa anterioară şi inferioară a capsulei, are originea pe creasta pectineală şi pe ramura orizontală a pubisului, iar fibrele lui se inseră pe micul trohanter. Limitează mişcarea de extensie, abducţie şi rotaţie externă. L igamentul ischiof emural

Se găseşte pe faţa posterioară a articulaţiei. Are originea pe tuberozitatea ischiatică a coxalului, iar inserţia se divide în două fascicule: 108



• superior se fixează pe marele trohanter (după ce înconjoară marginea superioară a gâtului anatomic);

•  inferior pe capsula articulară la nivelul crestei trohanteriene. Limitează mişcarea de, abducţie şi rotaţie internă.

Componenta musculară  Muşchii flexori ai coapsei  Pentru mişcarea de flexie a coapsei pe bazin actionează cinci forţe cu puncte de aplicare grupate două în treimea superioară a pârghiei de gradul 3 reprezentată de femur, iar trei pe tibie.

Iliopsoasul, cu origine pe coloana lombară (iliacul după ce iese din bazin pe sub ligamentul inghinal, se inseră printr -un tendon comun pe micul trohander). Din punct de vedere mecanic, deserveşte un braţ de parghie scurt, ceea ce implică o mare pierdere de forţe, însă un câştig în deplasare (amplitudine), mai execută şi alte mişcări. Pectineul  –  cu

origine pe creasta pectineală a osului coxal şi inserţia liniei de trifurcaţie

medială a liniei aspre a femurului. Trecand ventral de axul mişcării, pectineul are o slabă componentă de flexie; forţa sa se descompune în alte componente de mişcare. Dreptul femural  – component principal a muşchiului cvadriceps femural, cu  origine pe spina

iliacă anterioinferioară, iar inserţia pe baza rotulei; iar prin tendonul rotulian pe tuberozitatea anterioara a tibiei. Acest muşchi execută în acelaşi timp cu flexia coapsei şi extensia gambei, fiind una din principalele forţe care asigură echerul din poziţia atârnat, şutul la fotbal etc. Croitorul  – este

cel mai lung muşchi al corpului omenesc, are originea pe bazin, spina iliacă

anterioară şi superioară, traverseaza în diagonală coapsa şi se inseră pe tuberculul medial al tibiei  printr-o formaţie tendinoasă numită laba de gască. acţionând extremitatea liberă a parghiei, deşi nu

este muşchi puternic, contribuie la amplitudinea mişcării de flexie a coapsei pe bazin. Tensorul fasciei lata  –  muşchi

scurt, cu originea pe creasta iliacă şi inserţia pe tractul ileo -

tibial pe tibie, tuberculul Gerdy. Ca şi croitorul, flectează coapsa, imprimând amplitudine mişcării.

 Muşchii extensori ai coapsei  Mişcarea de extensie a coapsei este asigurată de o serie de muşchi situaţi pe faţa dorsală a coapsei.

Ca şi mişcarea de flexie are o bună asigurare mecanică, cu diferite puncte de aplicare a

forţei. Mişcarea de extensie a coapsei pe bazin este efectuată de cinci forţe, dintre care una, care este şi cea mai puternică, acţionează un braţ de forţă scurt, iar  celelalte patru acţionează extremitatea liberă a pârghiei femurale. Marele fesier  –  cel

mai puternic muşchi din corp, cu originea pe faţa iliacă externă, osul

sacrum şi ligamentele sacro -spinos şi sacro-tuberos, îşi trimite fibrele oblic către marele trohanter şi 109



tractul ileo-tibial. Este cel mai

puternic extensor al coapsei, asigură staţiunea verticală, iar prin tract,

 blochează genunchiul în extensie. Împreună cu alţi muşchi, asigură impulsia de la sol, fiind prin aceasta un muşchi important al mersului, alergării şi săriturilor. Intrucât acţionează un braţ de forţă mic, el lucrează cu pierdere de forţă, însa cu câştig de amplitudine. Muschiul biceps femural

 –   este lung, fusiform, puternic, cu originea pe tuberozitatea

ischionului şi linia aspră a femurului şi inserţia pe apofiza stiloidă a peroneului. Este un extensor al coapsei şi flexor al gambei. Ca extensor al coapsei, acţionează extremitatea distală a parghiei şi îşi epuizează repede acţiunea. Ca flexor al gambei, acţionând un braţ scurt de pârghie, lucrează cu  pierdere de forţă şi câştig de deplasare (amplitudine). Muschiul semimembranos

 –  cu aceeaşi origine ca bicepsul, iar inserţia pe tibie, faţa

 posterioară, lângă laba de gască. Are aceeaşi actiune mecanică ca şi bicepsul. Muschiul semitendinos  – cu aceeaşi origine ca primii, se inseră printr -un lung tendon pe tibie

 prin laba de gască superficială. Are aceeasi acţiune mecanică ca bicepsul. Marele aductor  – cu

origine pe tuberozitatea ischiatică, şi inserţia pe tuberculul adductorului

al condilului medial femural. Are o slabă

acţiune de extensie a coapsei, care se epuizează repede.

 Muşchii abductori ai coapsei  Mişcarea de abducţie a coapsei este asigurată de mai mulţi muşchi pelvi -trohanterieri, precum şi de cei trei fesieri. Toţi aceştia lucrează în condiţii mecanice grele ,întrucât acţionează braţe de forţe scurte. Muşchii abductori ai coapsei mai îndeplinesc un rol important în mers, înclinând  bazinul pe piciorul de sprijin, pentru a aduce vertical C.G.G. în interiorul bazei de sprijin; ei asigura astfel oscilaţiile laterale ale C.G.G.. Abducţia are dispuse toate forţele la extremitatea superioara a  pârghiei, în vecinatatea punctului de sprijin, de aceea vor dezvolta o forţă mai mică. Abducţia coapsei este asigurată de urmatorii muşchi: Obturatorul intern

 –  cu originea marginea găurii obturate şi cei doi gemeni sateliţi ai

tendonului său reflectat pe incisura ischiatică, inserându -se pe marele trohanter, el are un slab moment pentru abducţia coapsei. Muschiul piriform (piramidalul bazinului)  –  cu originea pe faţa ventrală a osului sacrum, iese

din bazin, inserându-se pe vârful marelui trohanter, are deasemenea un moment redus pentru abductie.

Fesierul mijlociu şi mic–  cu originea pe fata iliacă externa între linia gluteală anterioară,  posterioară şi inferioară, au forma de triunghi cu vârful în jos (evantai), şi se inseră pe marele trohanter. Sunt printre cei mai puternici abductori, iar fesierul mijlociu este considerat principalul

stabilizator lateral al şoldului. Fesierul mare  –   este cel mai puter nic 110

abductor al coapsei; de menţioanat, faptul că marele



fesier realizează abductie numai cu fibrele situate deasupra axului sagital al mişcarii.

 Muşchii adductori ai coapsei  Adducţia este mai bine asigurată mecanic, având punctele de aplicare ale forţelo r dispuse pe toată lungimea pârghiei reprezentată de femur. Adductia coapsei este asigurată de următorii muşchi: Iliopsoasul

 –  care, deşi acţionează un braţ de forţă mic, execută o puternică adductie,

contribuid totodată la asigurarea amplitudinii mişcării. Pectineul  –  prin

direcţia fibrelor sale, asigură adducţia prin componenta sa de forţă cea mai

mare; celelalte componente, flexia şi rotaţia externă, sunt mult mai slabe. Adductorul scurt, adductorul lung şi adductorul mare. Cei trei adductori îşi au orig inea pe  pubis, ramura ischiopubiană şi ischion, coboară oblic în jos şi în afară şi se inseră pe linia aspră a femurului. Sunt principalii asductori ai coapsei, epuizandu- şi

forţa în cea mai mare parte pentru

aceasta mişcare. Cei trei adductori mai au şi o slabă componentă de rotaţie externă a coapsei, iar marele aductor efectuează şi o slabă extensie a coapsei. Gracilis sau dreptul intern, cu originea pe pubis are o componentă de adductie şi una de flexie a gambei, întrucât se inseră pe tibie prin laba de gasca superficială, împreună cu croitorul şi semitendinosul.

 Muşchii rotatori ai coapsei  Mişcările de rotaţie ale femurului se fac în jurul axului mecanic şi nu în jurul axului anatomic, care coincide cu direcţia diafizei femurale. Axul mecanic uneşte centrul capului femural, cu spaţiul intercondilian; el este oblic şi face cu axul anatomic un unghi ascuţit deschis în sus. Muşchii care rotesc lateral sau medial coapsa se dispun în jurul acestui ax. Mişcarea de rotaţie medială este asigurată numai de trei muşchi: tensorul fasciei lata, fesierul mijlociu şi mic (prin fasciculele lor ventrale). Este o mişcare care nu dezvoltă o forţă mare, fiind de câteva ori mai mică decât rotaţia laterală. Mişcarea de rotaţie laterală este foarte puternică. Fiind asigurată d e componentele rotatorii a 13 muşchi, unul singur îşi epuizează întreaga forţă pentru rotaţia externă: muşchiul pătrat femural. Muşchii care nu au numai componenta de rotaţie externă sunt: fesierul mare, mijlociu şi mic, adductorul lung, scurt şi mare; obt uratorul extern, iliopsoasul, pectineul, croitorul, obturatorul i ntern şi cei doi gemeni. Slaba înzestrare cu muşchi pentru rotaţie medială a determinat apariţia pe faţa ventrală a articulaţiei coxo-femurale a unor ligamente puternice (ileofemural, pubo-femural) care să o  protejeze în mişcările forţate de rotaţie externă. Numarul mare de muschi situaţi pe faţa dorsală a 111



articulaţiei, dintre care mulţi îndeplinesc şi rolul de ligamente active, asigură în condiţii optime  protecţia articulaţiei în mişcările forţate de rotaţie medială. Totodată acest fapt a determinat apariţia  pe faţa dorsală a articulaţiei a unui singur ligament –  ischiofemural.

8.2. Solicitarile simfizei pubiene (patologia mecanică)

Pubisul este o veritabilă intersecţie unde trebuiesc echilibrate un ansamblu de solicitări de origine articulară, musculară sau de postură. Articulaţia interpubiană este o amfiartroză compusă din suprafeţe articulară acoperite de cartilaj. Intervalul care le separă, în formă de con cu baza orientată anterior, este oc upat de un ligament interosos care are aceeaşi structură şi asigură aceaşi funcţie ca şi discurile intervertrebral : Constituit dintr-o

parte periferică fibroasă, densă şi rezistentă şi dintr -o zona centrală moale.

Acest disc interarticular este capabil să se deformeze şi să amortizeze forţe de tracţiune, compresie, forfecare, flexie şi torsiune. Discul interpubian este întarit pentru acest rol de preluare a for ţelor mai sus amintite, de patru ligamente periferice care formează un manşon fibros:

- ligamentul pubian anterior; - ligamentul pubian posterior; - ligamentul pubian superior; - ligamentul pubian inferior;

 În sprijin bipodal , după concepţia lui Pauwels, bazinul poate fi considerat ca o „boltă” unde sacrul constituie “cheia” oasele iliace “stâlpii” şi ramuril e pubiene “intrarea” (poarta). Suporţii  bolţii (cotilul şi femurul) sunt depărtaţi în afară, în aşa fel încât, ramurile pubiene (intrarea) să se situeze mai jos decât ei . Această arhitectură particulară permite preluarea solicitărilor importante: - componentele verticale (V) ale greutăţii trunchiului (T), care sunt transmise direct suporţilor

(articulaţiilor coxo-femurale); - componentele orizontale (O) ale greutăţii trunchiului, care sunt preluate de simfiza pubiană.

Simfiza pubiană este supusă la  forţe de tracţiune mult mai importante, atunci când bazinul este anteversat.

Repetarea acestor solicitări în tracţiune poate determina creşterea mobilităţii în

acest sens a simfizei şi o scădere destul de importantă a mobilităţii la alte solicitări, în sp ecial la for ţele

de forfecare. Această an aliză a fost recent validată de un studiu experimental efectuat de P.

Carné. Cercetări, care coroborează perfect semnele clinice care determină frecvenţa crescută a  pubalgiilor, la sportivii cu o hiperanteversie a bazinului, cu

indică semnele unei instabilităţi pubiene.

112

datele radiologice şi chirurgicale care



Solicitările de tracţiune, impuse simfizei pubiene de către acest rol de intrare (poartă), sunt amplificate de:

În

plan frontal ,

ansamblul bazinului este solicitat în flexie şi reacţionează ca o grindă,

sprijinită la extremităţile sale şi încărcată în mijlocul ei  partea inferioară ale articulaţiilor sacroiliace şi ale simfizei suportă o tracţiune, în timp ce partea lor superioară suportă o compresiune. Această compresiune superioară la nivelul simfizei pubiene este cu siguranţă anulată de efectul pe care-l exercită osul sacrum, oprindu -se brusc între oasele iliace;

În

plan sagital

, cuplele joncţiunilor existente la nivelul bazinului, joacă un rol important

asupra simfizei greutatea trunchiului T

aplicându-se la partea superioară a lui S1, tinde să coboare

 promontoriul şi induce o solicitare sacrală în sensul nutaţiei N în jurul axei S2. Această mişcare este frânată de către două ligamente sacro -sciatice; reacţia solului (reazemului) S, aplicată la nivelul capetelor femurale O, induce o rotaţie  posterioară RP a crestele iliace, ceea ce măreşte poziţia relativă a osului sacrum în nutaţie între cele două oase iliace. Nutaţia osului sacrum este însoţită de depărtare a ischionelor şi ale ramurilor simfizei pubiene (depărtarea marginilor inferioare) amplificând în acest mod, solicitările în tracţiune asupra simfizei pubiene. În total, trei factori impun forţe de tracţiune simfizei pubiene: - factorul ahitectural, care impune rolul de poartă ramurilor şi -

simfizei pubiene;

factorul mecanic, care transferă bazinului activitatea unei grinzi transverale supuse la forţe de flexie;

- factorul postural care induce forţe de tracţiune cu atât mai mari, cu cât ateversia bazinului şi

nutaţia sacrumului sunt mai pronunţate.

 În sprijin unipodal , bazinul formează un cadru fixat unilateral şi supus la solicitărilor unor forţe de flexie: acest cadru nu este de natură omogenă, deoarece el este format din trei piese, cele două ilioane şi sacrumul, unite prin articulaţii semi-flexibile. De partea sprijinului, ilionul este tras în afară de către musculatura stabilizatoare laterală şi de forţele care îi sunt impuse, tinzând, ca în sprijinul bipodal, să provoace o rotaţie posterioară a aripii iliace. Prin

opoziţie, celălalt ilion face o rotaţie anterioară şi o lateroversie sub efectul greutăţii

trunchiului şi membrului inferior oscilant. Mişcarea opusă a celor două oase iliace provoacă forţe cu direcţii în toate cele trei planuri: În sporturile care necesita sarituri sau schimbari de directie rapide, in plina cursa, este usor de imaginat importanta constrangerilor asimetricwe impuse bazinului si structurilor sale de amortizare. 113



În momentul practicii sportive, alte solicitări de origine articular ă, muscular ă sau posturală pot să le marească pe cele care au fost deja subliniate în sprijin bipodal sau unipodal; mişcari ale articulaţiei coxo-femurale au o inciden ţă  directă  asupra simfizei pubiene; extensia este insoţită de exemplu de o anteversie a crestei iliace este la originea

solicitărilor

de forfecare în ambele planuri ale spa ţiului (frontal şi sagital) şi a solicitărilor de torsionare. Rotaţia internă antrenează o compresie simifizar ă şi o flexie în plan sagital. Abduc ţia for ţată realizează în special o tracţiune. Mişcările antagoniste de flexiei, de rotaţie externă şi de adducţie, crează, aproximativ punct cu punct

solicitări  opuse. Mi şcarea şoldului într-unul din aceste sectoare poate antrena o

compensare funcţională  prin antrenarea precoce a mi şcărilor ilionului care duce la

solicitări

anormale la nivelul simfizei pubiene. Echilibrul muşchilor care se insera pe pubis (drep ţii abdominali, oblicii, drep ţi interni, micii şi mijlocii adductori) sau care au o incidenta asupra simfizei (mare adductor, pectineu, proas-iliac, drept anterior, ischiogambieri, etc) influenţează statica şi dinamica simfizei pubiene. De exemplu o hipotonicitate a peretelui abdominal asociată  unei hipertonicitaţi ale muşchilor adductori, riscă să mărească anteversia bazinului şi solicitările în tracţiune ale simfizei. Totodată, o activitate asimetrică între muşchii care induc o anteversie a crestei iliace pe de o  parte şi mu şchii care induc o retroversie a păr ţii opuse, poate sta la originea

solicitărilor   importante

 prin forfecare şi torsiune a simfizei. Echilibrul postural al sportivului, este deasemenea un factor

impotant în anihilarea forţelor

impuse la nivelul bazinului: î n plan frontal , orice asimetrie de la punctul de încarcare de origine suprapelviana (atitudine scoliotică  sau scolioze neechilibrate) sau subpelvine (inegalităţi de lungime sau asimetrii de axe ale membrelor inferioare) riscă să  inducă  o asimetrie de

a forţelor   care

solicită bazinul in sprijin bipodal; î n plan saigital , dizarmoniile curburilor de tip hipercifoz ă  dorsală, hiperlordoză  lombar ă, orizontalizarea sacrumului şi patalogiile zonelor

de legătură dorso-lombare sau lombo-sacrale

(spondiloza) pot avea o inciden ţă  directă  asupra repartiţiei

solicitărilor   pelvine, dar şi o

incidenţă  indirectă  asupra durerilor pubisului: iradiaeri dureroase asupra traiectului nervilor mare şi micul abdominali, genitali, sindromul spondilo-pubian etc.

114



8.3. Analiza biomecanică a loviturii de picior din fotbal Lovitura de picior din fotbal   este un exemplu tip de gest sportiv, capabil sa genereze

importante forţe care solicită simifiza asimetric. Lovitura se

derulează în cinci faze succesive: pregătirea, arma rea, accelerarea, lovirea,

decelerarea şi sprijinul. Pregatirea se efectuează prin transferul greutăţii corpului pe piciorul pivot (sprijin).Această ancorare, este adesea bruscă, trunchiul înclinându -se de partea pivotului (sprijinului), impune  bazinului solicitări asimetrice, ca în sprijinul unipodal, dar cu o forţă proporţională energiei cinetice a unui subiect în alergare. Armarea

face să intervină un lanţ rotator care începe de la piciorul pivot şi se transmite până

la centura scapulară. Şoldul membrului inferior de sprijin este fixat în rotaţie externă şi flexie. Şoldul membrului inferior oscilant este condus în extensie, abducţie, rotaţie externă însoţită de o flexie a genunchiului; aceasta contra-rotaţie între cei doi ilioni

la fel ca şi hiperlordoza lombară care

însoţeşte mişcarea membrului inferior oscilant crează importante solicitări simifizare în forfecare şi torsiune. Accelerarea  – necesită

o contracţie puternică a rotatorilor interni ai şoldului portant, micul si

marele oblic ai abdomenului, dreptul anterior de la şoldul oscilant şi mai ales adductorii şi iliopsoasul care propulsează cu putere membrul inferior în flexie, adductiei şi rotaţie externă. Muşchii adductori exercită o tracţiune asupra simfizei spre în jos şi înapoi însoţită de forţe de forfecare şi torsiune. Aceste solicitări sunt amplificate prin acţiunea iliopsoasului care se reflectă pe ramura ilio- pubiană. Lovirea  –  este

realizată imediat ce mişcarea balistică a membrului inferior oscilant atinge

viteza maximă. Impactul cu mingea produce o undă de şoc transmisă muşchilor şi articulaţiilor lanţului cinetic al membrului inferior. Decelerarea  –   este sub controlul

muşchilor ischiogambieri care trebuie să se opună flexorilor

şoldului şi extensorilor genunchiului. Reglajul acestui antagonism/sinergism între cele două grupe musculare poliarticulare, în lanţ cinetic deschis şi la viteză crescută, necesită un control ges tual  perfect, începând cu piciorul de sprijin. Bazinul constituie locul de tranziţie între membrul inferior de sprijin, care lucrează în lant cinetic închis, plecând de la grupe musculare paralele şi membrul inferior oscilant ale cărui lanţuri musculare anterioare şi posterioare lucrează în serie şi la amplitudini mari. Fixarea ilionului pe partea de sprijinului şi mobilitatea ilionului din partea oscilantă impune articulaţiilor sacroiliace şi simfizei forţe de sens contrar. Continuarea gestului se efectuează

print-o pivotare pelvină asupra membrului inferior, de

sprijin menită să zăvorască articulaţia coxo -femurală în rotaţie internî; extensie şi adducţie. 115



Membrul inferior oscilant urmareşte mişcarea sa de flexie, adductie şi rotaţie internă, ischiogambierii antrenând ilionul homolateral în

retroversie.

Convergenţa mişcării şoldului în adducţie şi rotaţie internă provoacă o solicitare în compresie şi în flexie asupra ilionului, odată ce contra -rotaţia ilionului realizează o torsiune şi o forfecare. Acest gest

sportiv specific poate conduce prin solicitările variate asupra simfizei, la o

 patologie pubiană importantă. Aceasta patologie are cu atât mai multe şanse de a evolua, cu cat subiectul acumuleaza factori mecanici defavorabili, cum ar fi disfuncţiile post urale rahidiene, o inegalitate de lungime a membrelor inferioare, o hipoextensibilitate ale anumitor lanţuri miotendinoase sau o asimetrie de tonicitate ale grupurilor musculare antagoniste.

Cea mai frecventă afecţiune generată de aceste solicitări simfiza re este pubalgia de efort. 8.4. Pubalgia de efort a fotbaliştilor 

Pubalgia este o boală specifică sportului, de suprasolicitare locoregională declanşată cu ocazia creşterii efortului fizic în sporturile care solicită specific şi exagerat simfiza pubiană. Este

definită ca un sindrom dureros sau ca un sindrom de surmenaj localizat în regiunea

ischio- pubiană fiind mai frecventă la fotbalişti.

Afecţiunea apare acut în urma unui traumatism dur, dar se instalează frecvent în urma unor microtraumatisme repetate. Diagnosticul se încadrează în

patologia musculo-tendinoasă.

Este un dezechilibru muscular între adductori şi musculatura peretelui abdominal (abdominalii atoni şi adductorii hipertoni). Poate avea trei forme:

 provocată de adductori şi abdominali; artropatie pubiană microtraumatică;

asocieri dintre primele două. Durerea

este semnul clinic principal şi are un debut progresiv. Apare în timpul efortului, la

trezire, în timpul şi imediat după alergare. Pubalgia este tratată medicamentos, la debut, asociat cu repa usul sportiv (antiiflamatoare), după care se aplică măsuri de corectare a factorilor de risc. Dacă acest tratament nu dă rezultate se propune tratamentul chirurgical.

116



Factorii etiopatogenici ai pubalgiei

Factorii intrinseci

 Disfuncţii articulare local e:

instabilitate simfizară; disfuncţie sacro-iliacă.  Disfuncţii articulare regionale:

limitări ale mobilităţii şoldului; disfuncţii ale joncţiunii dorso-lombare sau lombo-sacrale.  Dezechilibru postural local: hiperanteversie a bazinului; orizontalizarea sacrumului.  Dezechilibru postural regional:

hipercifoză dorsală; hiperlordoză lombară; inegalitatea lungimii membrelor inferioare.  Dezechilibre musculare locale: adductorii –  hipertonicitate sau hipoextensibilitate; abdominalii –  hipotonicitate.  Dezechilibre musculare regionale: anteversorii - hipertonicitate sau hipoextensibilitate; retroversorii –  hipotonicitate (fesierii) sau hipoextensibilitate (ischiogambierii).

Factorii extrinseci

 Factori legaţi de sportul practicat:

 pregătire fizică specifică necorespunzătoare; tehnică greşită; materiale sportive, suprafaţă de antrenament, încăţăminte necorespunzătoare;  planificare competiţională incorectă.  Factori generali:

 pregătire fizică generală necorespunzătoare; hidrataţie şi alimentaţie necorespunzătoare; focar infecţios;

structura şi conţinutul antrenamentelor necorespunzătoare. 117



Program general de tratament Tabelul 15 – Conţinutul demersului terapeutic al pubalgiei Obiectivul Tehnici şi mijloace tratamentului Crioterapie pluricotidiană; Combaterea Masaj cu geluri antiinflamatorii nesteroidiene (AINS); durerii şi a Masaj transversal profund (MTP); procesului Ultrasunete pe traiectul nervilor; inflamator

Corectarea

retracţiilor musculare

Corectarea

disfuncţiilor articulare

Stimulare electrică transcutanată antalgică (SETA); Ionozări. Corectarea dezechilibrelor de origine intrinsecă Acest obiectiv se realizează prin tehnici de stretching ale: - ischiogambierilor; - adductorilor; - flexorilor şoldului; - musculaturii lombare; - marii dorsali: Acest obiectiv se realizează prin mobilizări pasive ale: - şoldurilor; - articulaţiilor sacroiliace; - coloanei în zonele de joncţiunilor D12 -L1 şi L5-S1, cifoza dorsală.

Corectarea

Acest obiectiv se realizează prin:

posturilor şi

-

gesturilor

Corectarea dezechilibrelor musculare

corectarea sprijinului; retroversia bazinului;

delordozarea lombară; corectarea cifozei dorcale; adaptarea gesturilor sportive.

Acest obiectiv se realizează prin: - tonifierea peretelui abdominal; - tonifierea musculaturii retroversoare a bazinului; - tonifierea paravertebralilor

Tabelul 16 - Conţinutul demersului terapeutic al pubalgiei (continuare) Obiectivul Tehnici şi mijloace tratamentului Corectarea dezechilibrelor de origine ex trinsecă Acest obiectiv se realizează prin: Corectarea factorilor legaţi - îmbunătăţirea pregătirii fizice specifice; - schimbarea suprafeţei şi încălţămintei de antrenament; de sportul - adaptarea planificării competiţionale practicat Acest obiectiv se realizează prin: Corectarea - echilibrarea pregătirii fizice generale; factorilor - igienă alimentară; generali -  planificarea exactă a antrenamentelor pe săptămână, lună, an.

118



Tratamentul kinetoterapeutic comportă trei domenii de acţiune: un tratament simtomatic

care vizează aspectul antalgic şi antiinflamator şi care

complectează tratamentu medicamentos; corectarea dezechilibrelor de origine intrinsică:

în urma rezultatelor obţinute la

examenul clinic şi funcţional se selectează tehnicile care urmăresc îmbunătăţirea extensibilităţii lanţurilor mioaponevrotice, corectarea limitărilor mobilităţii articulare, tonifierea grupelor musculare deficitare, modificarea posturii subiectului

şi adaptarea gestului sportiv; corectarea dezechilibrelor extriseci: antrenorul

acest obiectiv se realizează în colaborare cu

şi urmăreşte alcătuirea şi aplicarea unor programe de pregătire fizică

generală individualizate, modificarea programului de antrenament, schimbarea suprafeţei de antrenament şi echilibrarea aportului hidric şi alimentar.

 EVALUARE 

Alcătuiţi şi explicaţi un program de exerciţii pentru stabilitatea şoldului;



Alcătuiţi şi explicaţi un program de exerciţii pentru stabilitatea şoldului;



Alcătuiţi şi explicaţi un program de exerciţii pentru stabilitatea şoldului;



Exemplificaţi cu exerciţii fiecare categorie de mijloace ale programului general de

recuperare a pubalgiei de efort a fotbaliştilor;

Bibliografie

1. IFRIM, M., ILIESCU, A.,  (1992),

Anatomia şi biomecanica educaţiei fizice şi sportului, Ed.

Didactică şi Pedagogică, Bucureşti ; 2. CHANUSSOT, J-C., DANOWSKI, R-G.,  (1999), Reeducation en traumatologie du sport Membre inferior et rachis, Ed. Masson, Paris; 3.

DRĂGAN, I. şi colab., (1994), Medicina sportivă aplicată, Ed. Editis, Bucureşti;

4. PAPILIAN, V.,

(1974), Anatomia omului, Vol.I, Aparatul locomotor, Ed. Didactică şi

Pedagogică, Bucureşti; 5. SBENGHE, T., (1999),

Bazele teoretice şi practice al e Kinetoterapiei, Ed. Medicală, Bucureşti ;

6. TRANDAFIR, T., POPESCU, M., (1999),

Artrologie şi biomecanică, Ed. Scaiul, Bucureşti . 119



Capitolul IX. Umărul în activitatea sportivă

Scop  cunoaşterea şi înţelegerea anatomiei funcţionale a

umărului;

 cunoaşterea şi înţelegerea modurilor de solicitare a umărului;  cunoaşterea şi înţelegerea conţinutului programelor de recuperare a umărului instabil.

Obiective operaţionale La sfârşitul acestei unităţi de curs studenţii vor putea:

120



explica cu uşurinţă anatomia funcţională şi palpatorie a umărului;



explica care sunt solicitările umărului în activitatea sportivă;



alcătui şi aplica programele de recuperare a umărului instabil.



9.1. Bazele anatomo- funcţionale şi biomecanice ale umărului

Articulaţiile centurii scapulare Se realizează între cele două oase ale centurii scapulare, între claviculă şi stern, prin care centura scapulară se prinde de trunchi. Articulaţia acromio-claviculară, este o diartroză planiformă cu mişcări limitate, formată de acromion şi extremitatea laterală a claviculei. Între feţele articulare se găseşte frecvent un disc fibrocartilaginos, care separă incomplet cavitatea articulară. Pe partea superioară, capsula este întărită de un singur ligament, ligamentul acromioclavicular.

Contactul între claviculă şi omoplat este menţinut de ligamentul coracoclavicular, mult mai  puternic decât primul, format din două părţi distincte: ligamentul trapezoid şi ligamentul conoid cu  punct de plecare de pe apofiza coracoidă şi inserţia pe linia şi tuberozitatea omonimă a claviculei. Rolul ligamentului coracoclavicular este de a limita mişcările între scapulă şi claviculă şi în acelaşi timp, face ca greutatea membrului superior să fie suportată în mai mare măsură de claviculă, şi în mai mică măsură de acromion. Articulaţia

sterno-claviculară, ia naştere între incizura claviculară a manubriului sternal şi

extremitatea medială a claviculei. Lipsa de concordanţă între suprafeţele articulare este compensată  prin prezenţa unui disc articular dispus oblic-sagital. Capsula este fortificată anterior de un ligament lăţit, mai puternic, iar posterior de ligamentul sternoclavicular posterior, mai puţin dezvoltat, amândouă limitând mişcarea de proiecţie înainte şi înapoi a umărului. Între cele două articulaţii, deasupra incizurii articulare a sternului, se întinde ligamentul interclavicular, iar între primul cartilaj costal impresiunea omonimă de pe claviculă legătura se face  prin ligamentul costoclavicular.

Articulaţia scapulohumerală Este o diartroză sferoidă cu mişcări de mare amplitudine, alcătuită din cavitatea glenoidă a omoplatului şi capul humeral. Cavitatea glenoidă este lărgită şi adâncită de un inel fibrocartilaginos, labrum glenoidale. Capsula articulară, laxă şi slabă, de forma unui manşon, se inseră pe labrul glenoidal, depăşindu -l şi

închizând în ea tuberculul supraglenoidian al humerusului.

Pe humerus capsula se prinde pe colul anatomic. Muşchii situaţi în jurul articulaţiei trimit fibre de inserţie pe capsulă, acţionând şi ca muşchi tensori ai acesteia. Capsula este întărită de fibre 121



longitudinale, care ajung până la colul chirurgical al humerusului denumite impropriu ligamente glenohumerale, care limitează mişcările de extensie, rotaţie şi abducţie. Mai important este ligamentul coracohumeral cu originea pe baza apofizei coracoide a

scapulei şi inserţia pe tuberculul mare al humerusului, limitează mişcările de flexie.

Muşchii centurii scapulare Din punct de vedere funcţional, muşchii care mobilizează se împart în: muşchi care unesc membrul superior cu coloana vertebrală; muşchi care unesc membrul superior cu peretele antero -lateral al toracelui;  Muşchii vertebrohumerali

muşchiul trapez îşi are originea pe protuberanţa occipitală externă, pe apofizele spinoase ale vertebrelor cervicale şi toracale (până la vertebra Th   12). Fibrele superioare se inseră pe treimea laterală a claviculei, cele mijlocii pe acromion, iar cele inferioare pe spina scapulei;

muşchii romboid mare şi mic sunt situaţi pe peretele posterior al toracelui, sub muşchiul trapez. Pleacă de pe apofizele spinoase ale vertebrelor C6-7 (romboidul mic) şi T 1-4 (romboidul mare), se inseră pe marginea mediană a scapulei;

muşchiul mare dorsal , întins ca un larg evantai, are originea pe apofi zele spinoase ale vertebrelor T 6-12,

pe cele cinci vertebre lombare şi fascia toracolombară pe

ultimele trei coaste şi treimea posterioară a crestei iliace;

muşchiul ridicător al scapule i are originea pe apofizele transverse ale vertebrelor C1-4, iar inserţia pe

unghiul superior şi marginea medială a scapulei;

 Muşchii tor acohumerali

muşchiul pectoral mare, are formă triunghiulară, fiind situat superficial pe peretele anterior al toracelui. Se compune din trei părţi cu origine diferită care converg spre humerus, devin tendinoase şi se inseră împreună pe creasta tuberculului   mare al humerusului;

muşchiul mare dinţat situat pe partea laterală a toracelui, acoperit de omoplat,  pleacă de pe faţa laterală a coastelor I-IX şi se inseră pe marginea medială a scapulei;

122



Muşchii umărului Au originea pe scapulă şi inserţia pe extremitatea superioară a humerusului. Realizează o manta musculară în formă de con în jurul articulaţiei scapulo -humerale, asupra căreia îşi exercită acţiunea.

muşchiul deltoid, voluminos de formă triunghiulară, este aşezat superficial, dând forma umărului. La  origine are trei fascicule: clavicular, acromial, spinal care converg spre humerus, inserându-se pe tuberozitatea deltoidiană;

muşchiul supraspinos are originea pe fosa supraspinoasă a scapulei, trece pe sub acromion şi se inseră pe faţa superioară tuber culului mare;

muşchiul infraspinos cu originea în fosa infraspinoasă a scapulei, se inseră pe faţa mijlocie a tuberculului mare;

muşchiul rotund mic  porneşte de pe marginea laterală a scapulei, inserându-se pe faţeta inferioară a tuberculului mare;

muşchiul

rotund mare

are originea pe unghiul inferior al scapulei şi împreună cu

tendonul marelui dorsal se inseră pe creasta tuberculului mic;

muşchiul subscapular are formă triunghiulară, cu originea pe toată faţa anterioară a scapulei, de unde fibrele se adună într -un tendon lat, ce se fixează pe tuberculul mic al humerusului.

9.2. Biomecanica articulaţiei umărului

Mişcările centurii scapulare Mişcări de ridicare şi coborâre a umărului. Aceste mişcări se execută în jurul unui ax antero  posterior care trece pr in punctul de inserţie

al ligamentului costoclavicular.

Când umărul se ridică, braţul lateral (extremitatea laterală a claviculei) se ridică şi el odată cu scapula, iar când umărul coboară, extremitatea laterală a claviculei coboară şi ea împreună cu scapula, în timp ce extremitatea sa sternală se deplasează în sus.

Mişcarea de ridicare a umărului se realizează prin contracţia muşchilor: trapez şi ridicător al scapulei, iar în cea de coborâre intervine muşchiul subclavicular. Mişcarea de proiecţie înainte şi înapoi a umărului. Se execută, de asemenea, în jurul unui ax anteroposterior care trece prin acelaşi punct de inserţie a ligamentului costoclavicular. În cazul  proiecţiei înainte a claviculei, aceasta sa va deplasa împreună cu umărul, în timp ce extremit atea ei medială suferă o uşoară alunecare înapoi în articulaţia sternoclaviculară. 123



Muşchii ce proiectează umărul înainte sunt: pectoralul mic, dinţatul mare şi pectoralul mare. Această mişcare este limitată prin întinderea ligamentului anterior al articulaţiei sternoclaviculare. În mişcarea de proiecţie înapoi se petrec fenomene inverse. Ea este realizată prin contracţia muşchiului romboid. Limitarea acestei mişcări se datoreşte ligamentului posterior al aceleiaşi articulaţii sternoclaviculare. Circumducţia rezultă dintr -o însumare a mişcărilor anterioare executate succesiv: ridicare,  proiecţie înainte, coborâre şi proiecţia înapoi a umărului. Mişcări proprii ale scapulei –  de ridicare şi coborâre, alunecare laterală şi medială –  se execută în jurul unui ax care trece prin articulaţia acromioclaviculară. Atunci când unghiul superomedial se ridică, cel superolateral (articular) coboară. De asemenea, când acesta din urmă coboară, unghiul inferior se apropie de coloana vertebrală. Când, dimpotrivă, unghiul super olateral se ridică, cel inferior se depărtează de coloana vertebrală. Mişcările scapulei, cu deosebire ale acestui unghi articular, se transmit umărului ce urmăreşte fidel deplasările în sus sau în jos ale unghiului amintit. Datorită mişcărilor scapulei este posibilă ducerea braţului chiar şi dincolo de  poziţia orizontală.

Mişcările în articulaţia scapulohumerală În articulaţia scapulohumerală, mişcările membrului superior se efectuează în raport cu cele trei axe de orientare spaţială (frontal, sagital şi   transversal), descriindu-se o mişcare de flexie extensie, adducţie-abducţie, rotaţie internă-externă şi circumducţie. Mişcările de flexie-extensie se desfăşoară în plan sagital şi înseamnă 107 0 din care 700 flexie şi 370 extensie. Flexia este asigurată de 8 muşchi dintre care cei mai importanţi sunt: deltoidul, bicepsul  brahial, suprasinosul şi mare pectoral, care participă cu aproximativ 50%, 10%, 8% şi respectiv 5% din forţa însumată a muşchilor flexori exprimată în kg/m. Extensia este asigurată de 5 muşchi dintre care cei mai importanţi sunt: deltoidul, marele rotund şi marele dorsal care participă cu aproximativ 30%, 27% şi respectiv 10% din forţa însumată a muşchilor extensori exprimată în kg/m. Mişcările de adducţie-abducţie se desfăşoară în plan fron aducţie şi 880 abducţie. Adducţia este asigurată de 10 muşchi dintre care cei mai importanţi sunt: marele pectoral, marele rotund, triceps brahial şi marele dorsal care participă cu aproximativ 23%, 10%, 7% şi respectiv 3% din forţa consumată a muşchilor aductori exprimată în kg/m.

124



Abducţia este asigurată de 6 muşchi, cei mai importanţi fiind: deltoidul şi supraspinosul care  participă cu aproximativ 62% şi respectiv 14% din forţa însemnată a muşchilor abductori exprimată în kg/m. Mişcările de rotaţie internă-externă însumează 96 0 dintre care 600 rotaţie internă şi 360 rotaţie externă. Rotaţia internă este asigurată de 6 muşchi, dintre care cei mai importanţi sunt: subscapularul,  bicepsul brahial şi marele pectoral, care participă cu aproximativ 40%, 16% şi respectiv 15% din forţa însumată a muşchilor rotatori interni exprimată în kg/m. Rotaţia externă este asigurată de 5 muşchi dintre care cel mai important este subspinosul care  participă cu aproximativ 73% din forţa însemnată a muşchilor rotatori externi exprimată în kg/m. Mişcarea de circumducţie rezultă prin executarea alternativă a mişcărilor precedente.

9.3. Umărul instabil generat deactivitatea sportivă

(după Chanussot şi

Danowski, 1999)

Patomecanica

Poziţia spontană a unităţii omo -humerale este fiziologic instabilă şi doar muşchii periarticulari ai umărului pot asigura o congruenţă articulară eficace. Vom lua în considerare în rândurile ce urmează factorii responsabili pentru această instabilitate şi apoi elementele capabile să se opună acesteia:

Instabilitatea unităţii omo-humerale în poziţie spontană Rezultantă a factorilor osoşi, ligamentari şi articulari intrinseci celor trei planuri ale spaţiului:

În plan frontal Glena este orientată spre exterior, planul său fiind aproximativ tangent cu verticala, iar capul humeral priveşte în interior şi în sus după o axă de 450. Această divergenţă ale axelor antrenează o congruenţă articulară deficitară cu atât mai mult cu cât capul humeral, în această poziţie spontană, nu se

articulează decât cu partea joasă a glenei care are în această porţiune cea mai slabă rază a

curburii. Aceşti factori destabilizanţi sunt cu atât mai importanţi cu cât glena este orientată în jos (atitudinea astenică a subiectului, morfologia proprie a scapulei), cu cât rebordul glenoidian inferior este subţiat, în urma leziunilor bursei, sau cu cât capsula este laxă.

125



În plan sagital Marea axă a glenei formează un unghi de aproximativ 400 în raport cu verticala. Dacă braţul este relaxat pe lângă corp, humerusul este în flexie spontană: în această poziţie capsula este relaxată iar capul humeral se sprijină contra cadranului antero -inferior al glenei care prezintă anatomic o margine tocită. Rularea umerilor spre înainte sau o leziune a părţii antero -inferioare a bursei poate agrava fenomenul.

În plan orizontal Glena este orientată spre înainte şi înafară după o axă de aproximativ 450 în raport cu planul frontal în timp ce capul humeral priveşte spre interior şi înapoi după o axă de 300 (unghi de declinare) în raport cu planul frontal. Capul humeral este deci în rotaţie externă spontană de 150 în

raport cu glena, ceea ce accentuează o incongruenţă articulară. O cifoză dorsală poate să majoreze această incongruenţă. Această tendinţă naturală spre instabilitate a unităţii omo-humerale în poziţie spontană este fiziologic compensată prin: Factori osteo-articulari

Efectul de consolă creat de către rebordul glenoidian inferior şi partea inferioară a bursei compensează într -o anumită măsură alunecarea inferioară   a capului humeral. Pe de-altă parte, efectul de suspensie pasivă atribuit ligamentului coraco-humeral este pe deplin neglijabil: acesta nu intervine decât pentru o alunecare importantă a capului, de exemplu în cazul paraliziilor complete ale muşchilor umărului. Factori musculari

Acţiunea stabilizatoare a muşchilor transversali profunzi (coiful rotatorilor) care coaptează capul humeral în glenă este foarte importantă: această acţiune este completată de muşchii longitudinali care ţin membrul superior în sus pensie precum m. coraco- brahial, bicepsul porţiunea scurtă, m. triceps porţiunea lungă, m. deltoid, şi fascicolul clavicular al m. mare pectoral.

Factori posturali rahidieni şi scapulari Corectarea unei atitudini astenice şi a unei cifoze dorsale, asociate cu o corectare a poziţiei unităţii omo-clavicular, frontalizarea şi bascularea posterioară a scapulei realizează o reaxare a unităţii omo-humerale şi o mai mare congruenţă.

126



9.4. Analiza biomecanică şi fiziopatologia aruncării

În mod particular studiată în  jocul de base- ball de către autorii anglo-saxoni, gestul de aruncare aşa cum este întâlnit şi în jocul de handbal, volei sau tenis este în mod deosebit tipic prin nocivitatea sa. Câţiva autori avansează chiar teoria cum că instabilitatea umărului este o „ patologie fiziologică” pe care trebuie să o aibă orice handbalist de performanţă pent ru a avea o aruncare  puternică. Gestul aruncării Se desfăşoară în cinci faze: pregătirea, armarea, accelerarea, decelerarea şi însoţirea gestului.

Pregătirea Se efectuează

printr -un transfer al greutăţii pe piciorul din spate, rotaţia posterioară a

 bazinului şi a centurii scapulare. Capul şi privirea sunt fixate pe ţintă. Armarea

Corpul

sportivului se înclină şi trunchiul efectuează o extensie. Cotul este flectat iar braţu l

este zăvorât în rotaţie externă şi abducţie cu retropoziţionarea maximală a umărului. Această poziţie implică o contracţie ce creşte progresiv a muşchilor agonişti precum fixatorii scapulei şi rotatorii externi (sub-spinos, rotund mic, deltoid posterior)

şi a muşchilor antagonişti care (precum m.

 pectoral mic), controlează mişcarea.

Capul humeral se descentrează către punctul slab antero -inferior: sub m. subscapular şi înaintea hamacului tricepsului. Accelerarea

Se

produce un transfer al greutăţii spre piciorul din faţă însoţită de o rotaţie pelvină care

 propulsiază spina iliacă spre înainte. Rotaţia centurii pelvine induce o rotaţie a trunchiului şi apoi o mişcare de pârghie de balanţă a umărului: antepulsia umărului sub impulsul violent al m. pectoral mic

în sinergie cu m. mare dinţat este urmată într -o fracţiune de secundă (80 milisecunde) de o

rotaţie internă a humerusului şi extensia cotului. Acest gest de biciuire corespunde, după cum subliniază Mansat, unei accelerări de la 0 la 140 km/h pentru a lan sa o minge de base-ball. În cursul acestei „fracţiuni de secundă” capul humeral se apleacă şi mai mult pe punctul slab antero-inferior fiind reţinut de doar două elemente: capsula antero-inferioară

ranforsată de ligamentele gleno -humerale mediale şi

inferioare,  partea antero-inferioară

a rebordului osos al glenei şi a bursei al cărui rol de sprijin

va fi întărit de bascularea posterioară a scapulei. 127



În această poziţie de armare a braţului, muşchii în mod normal coaptori inversează acţiunea şi devin luxanţi: este în

principal cazul m. subscapular şi mare pectoral. Se poate produce o distensie a

capsulei sau o ruptură prin imistiunea capului humeral în foramenul Rouviere, o dezinserţie a capsulei sau a bursei, o fractură a rebordului inferior al glenei, o d ecolare capsulo-periost al BrocaHartman sau o crestătură posterioară a capului humeral prin impactul cu bolta acromială. Decelerarea

Decelerarea este destul de brutală. Marea majoritatea a muşchilor umărului şi trunchiului se află într -o contracţie degresivă puternică, activitatea muşchilor antagonişti mişcării substitui e armonios muşchii antagonişti. În cursul acestei decelerări capul humeral are tendinţa să să rămână în spate în timp ce membrul îşi continuă mişcareade adducţie.

Însoţirea mişcării Ansamblul corpului urmăreşte rotaţia şi flexia ţn timp ce capul este în contra -rotaţie

în raport

cu linia umerilor.

Stabilitatea unităţii omo-humerale în cursul aruncării depinde de: Calităţile intrinseci ale articulaţiei gleno-humerale: hiperlaxitate constituită sau dobândită, forma şi structura rebordului glenoidian şi a bursei, etc.; Calitatatea sprijinului plantar şi de transferul armonios al sprijinului pe parcursul gestului; Mobilitatea trunchiului, în rotaţie, extensie şi înclinare, necesare pregătirii şi armării gestului. Aliniamentul mecanic al cuplului scapulo-humeral

Poziţia de stabilitatea articulară maximală (PSAM) al unităţii scapulo -humerale este realizată în momentul în care humerusul este ridicat în planul scapulei, în prelungirea spinei omoplatului. În această poziţie: humerusul este perpendicular pe glenă şi se prijină perfect pe trepiedul omo -clavicular. congruenţa suprafeţelor articulare este maximală (closed packed position a lui Mac Conail), deoarece raza curbei capului humeral este lejer mai

mare în partea sa superioară şi se

adaptează mai bine la concavitatea nu prea mare a glenei. capul humeral este zăvorât contra glenei, în hamacul format de ligamentele gleno -humerale mijlocii şi inferioare, datorate a două mecanisme: - rotaţia externă a braţului rulează sistemul capsulo -ligamentar. Acest blocaj este atestat

de faptul că amplitudinea de rotaţie, pe parcursul abducţiei este constant între 45 0 şi 900 şi scade cu

accentuarea flexiei,

- deschiderea unghiului omo- humeral

este însoţită de un efect de camă, prin creşterea

razei curbei, responsabilă de o punere în tensiune ligamentară. 128



toţi muşchii peri-articulari au o componentă axială de coaptare: efectul de grindă compozită osteo-articulară creată prin contracţia muşchilor ce se plachează contra structurilor osoase şi

ce au un impact perpendicular asupra humerusului pe suprafaţa glenoidiană formează condiţii de stabilitate maximală. Calitatea coordonării neoro-musculare ce trebuie să fie perfectă în decursul unui gest atât de elaborat

Articulţia gleno-humerală posedă, comparativ cu alte articulaţii, o inervare capsulară relativ slabă. Mai mult, această articulaţie este singura din corpul uman pentru care sistematizările capsulare şi ligamentare nu sunt concordante: nervul circumflex inervează deltoidul şi partea inferioară a capsulei. Aceste defecte proprioceptive capsulare trebuie să fie compensate printr -o vigilenţă musculară şi o coordonare ireproşabilă făcută posibilă de numărul de fibre mielinice destinate muşchilor periarticulari şi printr -o automatizare susţinută a gestului stereotip.

Tabelul 17 – Program general de recuperare a umărului imstabil neoperat  Reeducarea în poziţiie de stabilitate articulară maximală ( PSAM)

Învăţarea PSAM, Tonifierea musculară izometrică în PSAM Reeducarea proprioceptivă în PSAM static.  Reeducarea în celelalte sectoare articulare ale umărului

Pornirea de la PSAM la sectoarele articulare mai instabile pentru a progresa către zona  periculoasă, În fiecare poziţie intermediară: Tonifierea musculaturii izometric,

Reeducarea proprioceptivă statică. Odată o poziţie integrată: Tonifierea musculară isocinetic al PSAM către noua poziţie şi revenire, Reeducarea proprioceptivă dinamică.  Reeducarea posturală şi gestuală globală specifică sport ului şi tipului instabilităţii Corectarea staticii generale omo-humerale pentru fiecare postură adaptată gestului sportiv

în cauză, Întinderi mio-aponevrotice derivate din gestul sportiv, Tonifiere musculară izocinetică ale lanţurilor musculare funcşionale pentru gestul sportiv.

129



 EVALUARE 

Explicaţi şi analizaţi care sunt solicitările umărului în execuţia unui procedeu dintr -un

sport, la alegere; 

Exemplificaţi cu exerciţii fiecare categorie de mijloace ale programului gen eral de

recuperare a umărului instabil;

Bibliografie

1. BACIU, CL., (1977),

Anatomia funcţională şi biomecanica aparatului locomotor,  Ed. Sport  – 

Turism, Bucureşti, 2. CHANUSSOT, J-C., DANOWSKI, R-G.,  (1999), Reeducation en traumatologie du sport Membre superior, Ed. Masson, Paris; 3.

DRĂGAN, I. şi colab., (1994), Medicina sportivă aplicată, Ed. Editis, Bucureşti;

4. PAPILIAN, V.,

(1974), Anatomia omului, Vol.I, Aparatul locomotor, Ed. Didactică şi

Pedagogică, Bucureşti; 5. PLAS, F., HAGRON, E., (2001), Kinetote rapie activă, Ed. Polirom,

Iaşi;

6. SBENGHE, T., (1999), Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, Ed.

130

Medicală, Bucureşti.



Capitolul X. Cotul  în activitatea sportivă

Scop  cunoaşterea şi înţelegerea anatomiei funcţionale şi

palpatorie a cotului;

 cunoaşterea şi înţelegerea modurilor şi tipurilor de

solicitare a cotului;

 cunoaşterea şi înţelegerea conţinutului programelor de

recuperare a epicondilagiilor;

Obiective operaţionale La sfârşitul acestei unităţi de curs studenţii vor put ea:  explica cu uşurinţă anatomia funcţională şi palpatorie a  explica care sunt solicitările cotului în

cotului;

activitatea sportivă;

 alcătui şi aplica programele de recuperare a

epicondilalgiilor 

131



Cotul, articulaţia intermediară a membrului superior se află sub dependenţa funcţională a umărului şi mâinii. Structura sa articulară şi organizarea neuro -musculară sunt specializate pentru această dublă dependenţă umăr -mână.

10.1. Complexul osteo-articular

La nivelul cotului întâlnim o singură capsulă articulară care include 3 articulaţii cu rol complementar.

• articulaţia humerocubitală (trohleartroză) realizează mişcările de flexie -extensie. • articulaţia radio-cubitală superioară (trohoidă) asigură, împreună articulaţia radio -cubitală inferioară

şi radio carpiană efectuarea mişcărilor de prono-supinaţie sub dominarea funcţională a

mîinii. • articulaţia humero-radială (condilartroză) participă la mişcările de flexie -extensie şi  pronosupinaţie depinzând în acelaşi timp de umăr şi de mână.

10.2. Complexul muscular

Este format din trei grupe musculare cu funcţionalitate distinctă: • muşchii poliarticulari care asigură legătura funcţională dintre centura scapulară şi antebraţ: •  biceps brahial şi porţiunea lungă a tricepsului. • muşchii poliarticulari care asigură funcţionabilitatea cotului a pumnului şi a mâinii. -

muşchii epicondilieni (cu excepţia anconeului şi a scurtului supinator)

- primul radial (extensorul lung al carpului) -

muşchii epitrohleeni (cu excepţia rotundului pronator)

• muşchii monoarticulari care asigură stabilitatea cotului.

 Muşchi longitudinali care participă la flexia şi extensia cotului. •  brahialul • lungul supinator • vastul intern şi extern al tricepsului

 Muşchii transversali care intervin în mişcările de promosupinaţie (scurtul supinator, rotundul  pronator, pătratul pronator, anconeul). La nivelul cotului acţionează 19 muşchi dintre care 12 sunt poliarticulari.

132



10.3. Funcţionalitatea cotului în sport

Din punct de vedere funcţional cotul îndeplineşte 4 funcţii care practic poate da şi denumirea de:

• cotul pentru sprijin; • cotul pentru forţă; • cotul pentru viteză; • cotul pentru fineţe. Cotul pentru sprijin

Exerciţiile cu sprijin au ca efect tasarea articulară prin compresia, hiperextensia şi volgusul articular. Cotul pentru

sprijin este foarte important în gimnastica sportivă în special la paralele şi

inele.

Aceste solicitări pot sta la baza apariţiei micro sau macrotraumatismelor. Microtraumatisme

• Epicondilalgii: artropatie humero-radială; • Epitrohlealgii: epitrohleite, întinderi capsuloligamentare ± calcifieri; • Tendimite de inserţie ale bicepsului ± bursite şi ale tricepsului ± calcifieri; •  Artroze; Macrotraumatisme

• Luxaţii posterioare ale cotului; • Fractura apofizei coronoide; • Luxaţia anterioară a capului ra dial; • Dezinserţia tonusului bicipital; • Fractura olecranului; • Fractura supracondiliană;

Cotul pentru forţă Cotul pentru forţă este utilizat pentru tracţiuni (suspensii la bară, căţăratori -alpinism) pentru împingeri (împingeri din culcat, halterofili) sau lovitură (obiecte din box, lovituri din carate sau full contact).

Cotul pentru forţă utilizează o musculatură, aşa zis în laut paralel deoarece articulaţia umărului şi cotului realizează mişcări inverse solicitând muşchii care se situează de o parte şi de cealaltă a acestor articulaţii • împingerea necesită o flexie a umărului şi o extensie cu pronaţie a cotului; • tracţiunea necesită o extensie a umărului şi o flexie cu supinaţie a cotului. 133



Acest gest este mult mai eficace atunci când forţa muşchilor care asigură prehensiunea este  bine dezvoltată pentru că muşchii epitrohleeni în sinergie cu muşchii epicondilieni contribuie la creşterea forţei de flexie a cotului. Patologie

Leziunile microtraumatice întâlnite în timpul exerciţiilor de tracţiune sau împingere sunt rare. Totuşi au loc tendinopatii bicipitale, tricipitale sau epicondilalgii. Leziunile macrotraumatice nu apar decât atunci când miscările sunt foarte violente: dezinserţii musculare bicipitale, rupturi tendinoase bicipitale, luxaţia anterioară a capului radial (în timpul ridicării unei greutăţi mari), luxaţia anterioară a cotului (în timpul unei tensiuni axiale violente, suspensii în gimnastică sau alpinism) fractura olecranului la recepţia unei lovituri (compresie axială). Cotul pentru viteză

Cotul pentru viteză participă la mişcările de circumducţie ale membrului superior unde amplitudinea mişcării şi viteza liniară a extremităţii lanţului funcţional garantează un gest  performant.

 Numeroase gesturi sportive (aruncarea suliţei, handbal, golf, tenis) fac apel la cotul pentru viteză sub dominarea funcţională a umărului: mişcările umărului inducând o mişcare de bici antebraţului (spre rachetă sau crosă). Patologie

Mişcările de aruncare sau de lovire se pot efectua spre înainte, folosind două t ehnici: • cu cotul întins asociată cu rotaţie internă, anteducţia braţului şi extensia antebraţului (lovitura de dreapta liftată); • cu cotul flectat (aruncările din handbal, reverul din tenis etc.) Patologia legată de lovitura de rever dint tenis Eficacitatea reverului rezultă din acţiunea combinată a membrelor inferioare, a trunchiului şi a

membrului superior prelungit de rachetă. Muşchii epicondilieni sunt solicitaţi pentru a se opune varusării cotului. În momentul impactului, această contracţie musculară se adaugă unei contracţii  prealabile a epicondilienilor necesară stabilizării pumnului (co-contracţie cu flexorii degetelor  pentru priza pe mâner) şi la mişcarea de rever (extensia pumnului şi supinaţia antebraţului. Un plasament greşit în raport cu mingea, o rachetă neechilibrată o tensiune crescută a cordajului, un material al corpului rachetei care nu amortizează undele de şoc, un centraj imperfect al mingii pe rachetă, creează tensiunii la nivelul compartamentului intern al cotului. Epicondilalgii:

• entezite ale epicondilienilor ± calcifieri •  tendinite 134



• microrupturi ale tendoanelor • dezinserţii musculare • întinderi ale complexului capsulo ligamentar extern

Cotul pentru fineţe (abilitate) Depinde esenţial de mână în activităţile unde precizia este importantă (tenis de masă) dar şi în sporturi artistice în care trebuie exprimată graţia, sentimentul (dans, patinaj artistic, gimnastică ritmică).

10.4. Epicondilita sau cotul tenismenului Termenul de tenis-elbow (1882 - Morris), este o prescurtare utili zată pentru una sau mai multe

circumstanţe patologice, unele bine definite şi altele imprecise care atrag o durere spontană şi  provocată la marginea externă a cotului (Grenshow).

Localizare anatomică Condilul este situat în partea externă a cotului. Este articulat cu capul radial. Articulaţia radio humerală este o enartroză (condiliană) şi participă la mişcările de flexie -extensie. La nielul condilului humeral, în partea externă există o proieminenţă osoasă denumită epicondil , loc de inserţie pentru ligamente şi muşchi.

Inserţii Pe epicondil se inseră:

 Pe faţa anterioară:  Ligamentul lateral extern

(divizat în trei fascicole). După Fessler, acest ligament lateral poate

rezista la o tracţiune de 100 kg (faţă de 160 kg rezistate de ligamentul lateral intern). El se asociază cu ligamentul inelar şi un ligament lateral intern pentru a asigura menţinerea capului radial blocat în cavitatea sigmoidă a cubitusului fără a genera mişcări de rotaţie a radiusului.

Muşchii epicondilieni: scurtul supinator, prin fascicolul său superficial extensorul scurt radial al carpului extensorul comun al degetelor extensorul propriu al degetului mic cubitalul posterior, extensor al carpului

135



 Pe faţa posterioară: anconeul care participă la extensia antebraţului şi la stabilizarea cubitusului până la  pronaţia completă. Semne clinice

Progresiv durerea se simte în timpul jocului şi la sfârşitul zilei. Debutul apare cel mai adesea la dreapta (pentru dreptaci) şi începe cu o durere care iradiază de la faţa antero-externă a cotului spre marginea externă a membrului superior, cel mai adesea către antebraţ, apoi spre braţ. Această durere nu apare decât atunci când mişcările de extensie şi de supinaţie, sunt cel mai adesea asociate. De aici rezultă o impotenţă funcţională crescândă. Durerea dispare

la repaus şi reapare la reluarea activităţii sportive. Timpul de evoluţie este

imprevizibil de apreciat. Se poate observa o vindecare spontană sau o recidivare anuală. Examenul

Aspectul şi mobilitatea cotului sunt normale; Există la palpare un punct d ureros, sensibil, situat pe epicondil; Mişcările de extensie-flexie ale cotului sunt normale; Pronaţia nu este dureroasă, supinaţia este dureroasă mai ales atunci când cotul este în extensie;

Extensia pumnului şi a degetelor este adesea sensibilă;  Nu există amiotrofie şi nici

cracmente;

Examenul radiologic este adesea normal

Acest tablou clinic ne face să ne gândim la următoarele etiologii: Tenoperiostitele de inserţie (Cava) Funcţionalitate redusă la nivelul articulaţiei radio -humerale; Originea cervicală (Maigne) Funcţionalitate redusă la nivelul articulaţiei radio -cubitale inferioară

136



Tratament

(după Chanussot şi Danowski, 1999)

Tabelul 18 – Program general de recuperare a epicondilitei Repaus sportiv 10-21 de zile; Tratament medical

Infiltraţii la locul dureros cu corticoizi sau antienzime (3 -6 infiltraţii); Antiiflamatorii: sub formă de unguent care trebuie să pătrundă  prin presiuni superficiale, uşoare şi prelungite, aceasta de 4 -5 ori Fizioterapie

 pe zi. Crioterapie

locală de 3 -4 ori pe zi, timp de 20 min.,  bineînţeînţeles cu punerea în repaus a articulaţiei; Aplicaţii de căldură - infra-roşii - aplicaţii cu parafină (nu sunt indicate la debut când efectul gheţii este net superior, dar pot fi indicate în cazuri ma i vechi). Stimulare electrică transcutanată antalgică (SETA) pe traiectul nervului radial;

Tehnici manuale

Stimulare electrică la nivelul musculaturii antebraţului; Ultrasunete pe muşchi şi tendoane. La nivel cervical: masaj şi mobilizări; La nivelul cotului şi antebraţului: 1.Masaj: - frământat; - MTP care

se efectuează printr -o fricţiune pe inserţia epicondilienilor, fricţiune transversală menţinută până la obţinerea unei atenuări a durerii. Se recomandă câte 10 -20 min. în funcţie de vechimea cazului; La

Tehnici active şi neuromuscilare Corectarea factorilor de risc (cauze)

- Masajul reflex (metoda Terich Luebe) nivelul cotului: traiectul longitudinal, de-a

lungul

tendonului bicipital, începând de la extremitatea inferioară a muşchiului pentru a pătrunde în profunzimea pliului cotului. Acelaşi traiect, dar în sens invers. La nivelul antebraţului: (cotul flectat la 90 0); Aplicarea pulpei degetelor la nivelul cubitusului, trasarea în direcţie transversală (cu îndepărtarea cubitusului) a unor traiecte executate foarte aproape unele de altele pe toată lungimea cubitusului. - întinderi; - mobilizări pasive. Întinderi active ale epicondilienilor; Exerciţii de tonifiere a musculaturii antebraţului; Exerciţii de stimulare neuro-musculară şi proprioceptivă. Factori generali care se referă la îmbunătăţirea pregătirii fizice generale;

Schimbarea condiţiilor de joc şi antrenament; Îmbunătăţirea tehnicii; Schimbarea materialelor sportive (racheta).

137



 EVALUARE 

Explicaţi şi analizaţi care sunt solicitările cotului în execuţia unui procedeu dintr -un sport,

la alegere; 

Exemplificaţi cu exerciţii fiecare categorie de mijl oace ale programului general de

recuperare a epicondilitei;

Bibliografie

1. ANDREWS J.R., WILK K.E., SATTERWHITE Y.E., TEDDER J.L., (1993),Physical

examination of the thrower’s elbow, J.Sports, Phys.Ther.; 2. CHANUSSOT, J-C., DANOWSKI, R-G., (1999), Reeducation en traumatologie du sport Membre superior, Ed. Masson, Paris; 3.

DRĂGAN, I. şi colab.,  (1994), Medicina sportivă aplicată, Ed. Editis, Bucureşti;

4. PLAS, F., HAGRON, E., (2001), Kinetote rapie activă, Ed. Polirom,

Iaşi;

5. RADU G., ALBU I., (1994), Anatomie topografică, Ed. All, Bucureşti.

138



Capitolul XI. Pumnul şi mâna în activitatea sportivă

Scop  cunoaşterea şi înţelegerea anatomiei funcţionale a pumnului şi mâinii;  cunoaşterea şi înţelegerea modurilor de solicitare a pumnului şi

 cunoaşterea

mâinii;

şi înţelegerea conţinutului programelor de recuperare a afecţiunilor

microtraumatice localizate la nivelul pumnului şi mâinii;

Obiective operaţionale La sfârşitul acestei unităţi de curs studenţii vor putea:  explica cu uşurinţă anatomia palpatorie a pumnului şi

 explica care sunt solicitările pumnului în

mâinii;

activitatea sportivă;

 alcătui şi aplica programele de recuperare a

afecţiunilor microtraumatice ale pumnului şi

mâinii;

139



11.1. Anatomia funcţională şi biomecanica pumnului şi mâinii

Membrul superior se termină printr -un segment deosebit de perfecţionat, indispensabil complicatelor

procese de prehensiune şi muncă –  mâna. Acest segment terminal al membrului

superior este pe de o parte, un organ perfecţionat de mişcare alcătuit din 27 de segmente osoase, 30 de articulaţii şi 19 muşchi intrinseci, pe de altă parte, un organ specializat al sensibilităţii.

Componenta osoasă Oasele mâinii sunt formate din 27 de oase dispuse în trei grupe: carpul, metacarpul şi oasele degetelor. Carpul

Este format din 8 oase, scurte, dispuse în 2 rânduri: în primul rând sau proximal şi, începând de la police

în direcţia degetului mic se găsesc 4 oase: scafoidul, semilunarul, piramidalul şi

 pisiformul; în al doilea rând sau distal se găsesc în aceeaşi ordine alte 4 oase: trapezul, trapezoidul, capitatul şi osul cu cârlig. Toate aceste oase au o formă aproape cubică; fiecare are o faţă superioară, una inferioară, o faţă palmară şi una dorsală, o faţă laterală şi una medială.  Metacarpul

Constituie scheletul palmei şi dosul mâinii; este format din cinci oase metacarpiene.  Numerotarea lor se face lateromedial, de la I la

V. Metacarpienii sunt oase lungi şi perechi; prezintă

un corp, o bază şi un cap. Metacarpianul I este cel mai scurt şi cel mai gros. Baza are formă de şa şi se articulează cu trapezul, dar nu se articulează cu metacarpianul II. Metacarpianul II

este cel mai lung. Baza se articulează cu trapezul, trapezoidul, osul capitat,

respectiv cu metacarpianul III.

Metacarpianul III. Baza are un proces stiloidian îndreptat lateral şi se articulează cu osul capitat, respectiv cu metacarpienii II şi IV. Metacarpianul

IV. Baza se articulează cu osul capitat şi cu osul cârlig, respectiv cu

metacarpienii III şi V. Metacarpianul V. Baza se articulează cu osul cârlig, respectiv cu metacarpianul IV. Oasele degetelor

Degetele sunt în număr de cinci numerotate latero -medial de la I la V. Fiecare deget are câte un nume: police (pollicis), indice (index), mediu (digitus medius), inelar (digitus anularis) şi mic (digitus minimus).

140



Falanga proximală – are caracterele unui os lung, ce prezintă un corp, o bază şi un cap. Falanga mijlocie are şi ea corp, bază şi cap.

Falanga distală are un corp foarte redus. Baza seamănă cu cea a falangei mijlocii. Falanga distală se termină cu o tuberozitate dispusă ca o potcoavă ce răspunde unghiei.

Articulaţia radiocarpiană Face parte din a rticulaţiile

elipsoidale, este o diartroză condiliană. Uneşte radiusul cu rândul

 proximal al carpului. I se spune articulaţia radiocarpiană, deoarece ulna nu ia parte la formarea ei. Aceasta se separă de oasele carpului prin discul articular al articulaţie i radioulnare distale. Suprafeţele articulare

De partea antebraţului găsim o cavitate de recepţie, ovalară, având axul mare orientat transversal. La formarea acesteia iau parte:

• faţa anterioară a epifizei distale radiale • faţa articulară carpiană • faţa inferioară a discului articular  De partea carpului se află o proeminenţă elipsoidală formată din oasele: scafoid, semilunar şi  piramidal, solidarizate prin ligamente interosoase.

Suprafaţa articulară a antebraţului este reprezentată de cavitatea glenoidă antebrahială, de formă elipsoidală, cu marea axă transversală, de la stiloda radială la stiloda cubitală. Cavitatea glenoidă antebrahială este formată de faţa articulară a extremităţii inferioare a radiusului şi de faţa inferioară a ligamentului triunghiular. Suprafaţa articulară a oaselor carpiene este reprezentată de condilul format prin unirea  primelor oase externe ale primului rând a carpului. Acest condil carpian, lungit de asemenea transversal, se mulează exact pe glena antebrahială.  Mijloacele de unire

Mijloacele de unire sunt reprezentate de o capsulă întărită de ligamente. Capsula articulară. Stratul fibros al acesteia are forma unui manşon care se inseră în sul la  periferia suprafeţei articulare radiale şi a discului articular, iar în jos, pe perif eria elipsoidului carpian la limita cartilajului articular al oaselor carpiene.

Ligamentele palmare. Au forma literei „V” fiind constituite din două fascicule, denumite: a) ligamentul radiocarpian se inseră pe partea superioară pe marginea anterioară a sup rafeţei articulare radiale şi a procesului stiloid radial, pe când în partea inferioară fibrele sale se îndreaptă unele spre semilunar şi piramidal, iar altele spre osul capitat; b) ligamentul ulnocarpian se inseră pe marginea anterioară a discului articular şi a fosetei ce separă capul de procesul stiloid ulnar. De acolo, fibrele acestui ligament descind către oasele carpului, inserându-se pe semilunar, piramidal şi osul capitat. 141



Ligamentul radiocarpian dorsal este mai slab dezvoltat decât ligamentele palmare. El se inseră  pe partea superioară pe marginea posterioară a feţei articulare radiale, iar în partea inferioară se termină pe faţa posterioară a osului piramidal. Ligamentul colateral radial al carpului se inseră pe vârful procesului stiloid al radiusului şi pe scafoid.

Ligamentul colateral ulnar al carpului se inseră pe procesul stiloid al ulnei, pe de o parte, iar  pe de alta pe piramidal şi pisiform. Stratul sinovial al capsulei articulare tapetează pe cel fibros şi se termină la nivelul cartilajului articular care acoperă suprafeţele articulare. El trimite o prelungire înaintea procesului stiloid al radiusului şi comunică uneori cu sinoviala articulaţiei radioulnare distale printr -un orificiu situat în discul articular.

Articulaţiile intercarpiene La acest nivel vom descrie trei grupe de articulaţii:

• articulaţiile rândului întâi (proximal) • articulaţiile rândului al doilea (distal) • articulaţiile celor două rânduri de oase între ele Articulaţiile rândului întâi sunt articulaţii plane. Ca mijloace de unire există două ligamente interosoase, două ligamente palmare şi două ligamente dorsale. Sinovialele sunt prelungiri  provenite din stratul sinovial al capsulei articulare mediacarpiene.

Articulaţia osului pisiform este tot o articulaţie plană, care diferă de precedentele printr -un număr mai mare de ligamente ce întăresc capsula. Dintre acestea, două sunt mai dezvoltate: ligamentul pisometarpian care se întinde între pisiform şi baza metacarpianului V şi ligamentul  psihamat, care se află între pisiform şi cârligul osului hamat. Articulaţiile rândului al doilea. Trapezul, trapezoidul, osul capitat şi osul cu cârlig se articulează între ele formând trei articulaţii plane. Mijloacele de unire sunt reprezentate prin trei ligamente interosoase, trei ligamente  palmare

şi tre ligamente dorsale similare celor ale rândului

întâi. Sinovialele acestor articulaţii sunt prelungiri aparţinând sinovialei articulaţiei mediocarpiene. Articulaţia mediocarpiană uneşte rândul proximal exceptând pisiformul, cu rândul distal a l carpului.

Suprafeţele articulare Considerând articulaţia în totalitate, remarcăm următoarele caractere: • existenţa a două cavităţi glenoide şi a doi condili 142



• rândul proximal prezintă medial o cavitate glenoidă formată din: piramidal, semilunar şi faţa internă a scafoidului, iar lateral un mic condil format de scafoid • rândul distal prezintă medial un condil voluminos format de osul capitat şi de osul cu cârlig. Aceasta pătrunde în cavitatea glenoidă a rândului precedent. În partea laterală există o ca vitate glenoidă formată de trapez şi trapezoid • suprafaţa articulară distală se articulează cu cea proximală. Linia articulară are forma unui S orizontal.

Mijloace de unire

Cele două rânduri ale carpului sunt unite printr -o capsulă laxă, întărită de câte va ligamente. Ligamentul radial al carpului este un ligament puternic de forma literei V situat pe faţa  palmară. Cele două ramuri componente ale ligamentului pornesc de pe colul osului capitat şi de acolo diverg, ramura externă inserându-se pe scafoid, iar cea internă pe piramidal. Ligamentul dorsal este slab dezvoltat şi inconstant. Fibrele lui îşi au punctul principal de inserţie pe faţa posterioară a piramidalului. De acolo ele se desprind sub forma a două fascicule: unul superior care se îndreaptă spre scafoid şi altul inferior care se termină pe trapez, trapezoid. Stratul sinovial al capsulei emite prelungiri ascendente între oasele rândului proximal şi descendente între oasele rândului distal.

Muşchii motori ai articulaţiilor mâinii Muşchii flexori: muşchiul flexor radial al carpului, lungul palmar, flexorul ulnar al carpului, flexorul superficial al degetelor, flexorul profund al degetelor şi flexorul lung al policelui. Muşchii extensori: muşchiul extensor ulnar al carpului, extensorul scurt radial al   carpului, extensor lung radial al carpului, extensorul degetelor şi extensorul lung al policelui. Muşchii abductori (înclinare radială): muşchiul lung extensor radial al carpului, lung abductor al policelui, flexor radial la carpului, lungul flexor al pol icelui şi extensorul policelui.

Muşchii abductori (înclinare cubitală): muşchiul extensor ulnar al carpului, flexorul superficial al degetelor.

11.2. Reeducarea pumnului traumatic Principii

Înaintea de recuperare un diagnostic precis al leziunii este necesar, pentru că la pumn numeroase “entorse” tratate corespunzător sau dovedit a fi veritabile fracturi.

143



Cele trei obiective clasice: combaterea durerii, mobilitatea şi stabilitatea, prioritate dându -se ultimului. În reeducare se urmăreşte obţinerea unui pumn ce dezvoltă destulă forţă în prehensiune, indispensabilă marii majorităţi de activităţi sportive. Această stabilitate, dificilă de obţinut ar putea fi completată eficace prin aplicarea ortezelor de stabilitate: contenţie, orteze termo -plastice etc. Recuperarea

mobilităţii trebuie interzisă în entorsele sau luxaţiile articulaţiilor carpului sau

radio-cubitale inferioare deoarece leziunea atinge direct materialul de contenţie. În cazul fracturilor

câştigarea mobilităţii se recomandă în cazul limitării extensiei (frecventă în fracturile extremităţii inferioare ale celor două oase ale antebraţului) pentru că această limitare diminuează prizele de forţă, sau influenţează mobilitatea celorlalte articulaţii care nu au fost implicare în traumatiam (înainte de consolidar e). O atenţie deosebită trebnuie acordată întârzierilor de consolidare variabile în această regiune şi eventualelor sechele: pe de -o parte fracturile de scafoid necesită cea mai lungă perioadă de consolidare dintre fracturile membrului superior iar riscurile

de pseudartroză sunt ridicate, pe de -

altă parte existenţa unei laxităţi cronice reziduale după o entorsă sau luxaţie oferă puţine soluţii terapeutice.

Oricare ar fi natura traumatismului, este indispensabilă integrarea reeducării în zona lezate în ansam blul

fiziologiei pumnului însă şi în activităţile mâinii, cotului şi a umărului. De exemplu, în

reeducarea unei fracturi de scafoid:

• analiză transversală: integrarea recuperării scafoidului în mişcările diferitelor articulaţii ale carpului (flexie-extensie, înclinare radială şi cubitală);

• analiză longitudinală: integrarea recuperării scafoidului în fiziologia coloanei policelui (flexie-extensie, abducţie, adduţie) a cotului (prono -supinaţie, flexie extensie) şi a Instalarea unei algo-neuro-distrofii la nivelul

umărului.

pumnului trebuie suspectată în cazul:

•  persistenţei durerilor la distanţă de traumatism, şi reapariţia lor; • existenţei unor dureri după şedinţe, sau apariţia lor în repaus; • stagnarea sau regresul în procesul recuperării; •  durerilor anormal de ridicate în mobilizări aparent moderate; • unui pumn cu aspect lucios, cu creşterea temperaturii locale.  Nu trebuie aşteptate semnele clinice (roşeaţă, temperatură locală, dureri inflamatorii, redoare) nici semnele radiologice caracteristice (demineralizarea) pentru:

• a instaura un tratament medical adaptat: anti inflamatoare, calcitonine • adaptarea recuperării: trecerea la hidrokinetoterapie (băi alternante, mobilizări active în apă), fizioterapie antalgică şi anti -inflamatorie, masaje la distanţă (masaj reflex, masaj al rahisului cervical, al cotului, umărului)

144



Trebuie întotdeaună să ţinem seama de pericolul apariţiei unei capsulite retractile chiar în absenţa algo -neuro-distrofiei pumnului: mobilizarea umărului face parte integrantă din reedu carea  pumnului.

Fracturi ale extremităţii inferioare a radiusului  (fractura Pouteau-Colles de tip posterior, supra-articulară şi cea mai clasică)

Tratament în funcţie de consolidare: • fracturi fără deplasare : tratament ortopedic –   imobilizare aparat gipsat de la 5 la 6 săptămâni. • fracturi cu deplasare cu sau fără leziuni asociate: tratament chirurgical –   reducere + osteosinteză (broşe, plăci cu şuruburi, fixatori externi) + imobilizare în aparat gipsat de la 5 la 6 săptămâni. •  Consolidare – 6 săptămâni. Dominantele tratamentului de recuperare:

• înaintea consolidării: evitarea instalării redorii umărului, cotului şi a IFP şi IFD libere. • după consolidare: dezvoltarea forţei prehensiunii şi a stabilităţii pumnului Principalele complicaţii: • calus vicios; • sindromul algo-neuro-distrofic AND; • diminuarea forţei prehensiunii; • tenosinovita (schimbarea orientării culiselor osteo -fibroase ale radiusului).

Leziuni ale articulaţiei radio-cubitale inferioare Tratament în funcţie de consolidare: •  leziuni izolate ale ligamentului triunghiular (dureri + pseudo blocaje + cracmente): tratament chirurgical – sutura ligamentului triunghiular + imobilizare 4

săptămâni.

• subluxaţii sau luxaţii radio-cubitale inferioare (cel mai adesea posterioare în extensie cu  pronaţie):

tratament ortopedic –  imobilizare în supinaţie prin ghips brahio-antibrahio-palmar timp

de 4 săptămâni. •  Consolidare – 4 săptămâni. Dominantele tratamentului de recuperare:

• înaintea consolidării: evitarea instalării redorii umărului, cotului şi a IFP şi IFD libere. Tonifierea musculaturii la membrului superior.

• după consolidare: recuperarea progresivă a mobilităţii pumnului, cu precădere în extensie, înclinare radială şi pronaţie şi cu prudenţă înclinarea cubitală. Dezvoltarea forţei prehensiunii şi a stabilităţii articulaţiei radio-cubitale (muşchii cubital posterior şi anterior) 145



Principalele complicaţii: • instabilitate reziduală în articulaţie; • atingerea tendonului m. cubital posterior necesitând o intervenţie chirurgicală. Fracturi de scafoid carpian

Tratament în funcţie de deplasare: • fracturi fără deplasare: tratament ortopedic –   imobilizarea prin ghips brahio-antibrahio palmar cu policele în abducţie şi prima falangă inclusă (eliberarea cotului în a 6-a săptămână); • fracturi cu deplasare osoase, instabile: tratament chirurgical  –  osteosinteză prin şurub de compresie + imobilizare ghipsată 8 săptămâni; • Consolidare 3 luni minim. Dominantele tratamentului de recuperare:

• înaintea consolidării: evitarea instalării redorii umărului, cotului şi a IFP şi IFD libere. Mobilizarea cotului în flexie extensie după 6 săptămâni însă fără prono -supinaţie sub ghips. • după consolidare: recuperarea mobilităţii şi stabilităţii pumnului însă -

fără înclinare radială pe final de amplitudine

-

fără prono-supinaţie precoce

-

fără solicitare precoce în compresie

Principale complicaţii: • sindrom AND • întârzierea consolidării, •  pseudartroză necesitând un tratament chirurgical (grefă) • necroză în formele polare superioare, • artroză radio-carpiană pe ter men lung. Alte fracturi ale carpului

(considerabil mai rare decât fractruile scafoidului cu un diagnostic

adesea dificil)

Tratament în funcţie de deplasare: • fracturi fără deplasare: tratament ortopedic – imobilizarea prin ghips sau orteză 4 până la 6 săptămâni. • fracturi cu deplasare sau multiple: tratament chirurgical – osteosinteză (şuruburi, broşaj) + imobilizare ghipsată 4 până la 6 săptămâni. • Consolidare: 1- 2 luni. Dominantele tratamentului reeducativ:

• înaintea consolidării: evitarea instalării redorii umărului, cotului şi a IFP şi IFD libere. 146



• după consolidare: recuperarea mobilităţii globale a pumnului şi oaselor carpului dintre ele. Dezvoltarea funcţională plecând incluzând cotul şi mâna. Principalele complicaţii: • sindrom AND; • redoarea pumnului; • pseudartroza (piramidal, hamat); • necroza (semilunar, capitat); • artroză radio-carpiană pe termen lung. Entorsa pumnului: instabilitate scafo-lunară (diagnostic adesea pus după căderea cu

pumnul

în hiperextensie) Tratament în funcţie de depl asare • entorse fără complicaţii asociate: Tratament ortopedic –  imobilizare ghipsată 4 la 6 săptămâni; •  Consolidare – 6 săptămâni. Dominantele tratamentului reeducativ:

• lucru orientat în speţă spre stabilizarea pumnului: tonifiere musculară, lucru musc ular  proprioceptiv, contenţie adezivă la reluarea activităţii sportive. Principale complicaţii: • sindrom AND; • instabilitate reziduală; • artroză pe termen lung.

Luxaţia pumnului  (cel mai adesea peri-lunare posterioare cu o mână „blocată” în extensie) Tratament în funcţie de deplasare:

• luxaţii fără complicaţii asociate: tratament ortopedic –  reducere + imobilizare ghipsată în flexie 10 zile, apoi în rectitudine 21 de zile. Consolidare 6 săptămâni. • luxaţii cu fracturi asociate: tratament chirurgical – reducere + osteosinteză (şuruburi, broşe) + imobilizare ghipsată 4 până la 6 săptămâni. Consolidare 6 la 8 săptămâni. Dominantele tratamentului de recuperare:

• înaintea consolidării: evitarea instalării redorii umărului, cotului şi a IFP şi IFD libere. • după consolidare: recuperarea poziţiei funcţionale a pumnului (extensie -înclinare radială), lucru esenţial orientat către stabilizarea pumnului şi recuperarea forţei. Principale complicaţii: • sindrom AND; 147



• instabilitate reziduală; • necroză osoasă; • posibile leziuni neurologice asociate (nerv median); • artroză pe termen lung. Oricarea ar fi patologia putem decupa sistematic recuperarea în două etape în funcţie de imobilizare.

11.3. Faza I de recuperare: perioada de imobilizare, leziune

neconsolidată: ziua 1 – 45 (după Chanussot şi Danowski, 1999)

Tabelul 19 Obiectivul tratamentului Antalgic anti-inflamator

Vascular Trofic

Tehnici şi mijloace Masajul coloanei cervicale, a centurii scapulare

Îndepărtarea tensiunilor musculare Stimulare electrică transcutanată antalgică (SETA) în teritoriul nervului median, cubital sau radial în funcţie de localizarea durerii. Posturări declive ale membrului superior cât mai dese în timpul zilei şi sitematic pe timpul nopţii (pernă declivă în pat) Masaj circulator

Verificarea regulată a calităţii imobilizării şi a punctelor dde contact cutanate accesibile.

Vegherea asupra semnelor de absenţă a semnelor evocatoare unui sindrom Volkman sau a unui sindrom algo-neuro-distrofic Articular

Întreţinerea activă ale articulaţiilor libere: coloana cervicală, umăr, degete. În cazul în care cotul este liber, nu trebuie insistat pe mişcările de  prono-supinaţie care antrenează constrângeri la nivelul articulaţiilor radio-carpiene.

Muscular

Neuro-muscular

148

Lucru static şi dinamic pentru muşchii umărului Contracţii izometrice ale diferitelor grupe musculare ale antebraţului,  pumnul închis. Stimulare electrică transcutanată cu scop excito -motor ambulator sub ghips a muşchilor anti-brahiali. Reeducare posturală a rahisului cervical şi a unităţii omo-claviculare Solicitarea sensibilităţilor cutanate digitale. Repetarea imaginară a gesturilor sportive Pregătirea fizică generală (stretching, tonifiere, alergare)



11.4. Faza a-II-a de recuperare: îndepărtarea imobilizării, consolidarea

dobândită: după ziua a 45 -a(după Chanussot şi Danowski, 1999)

Obiectivul tratamentului Antalgic, vascular Trofic

Stabilitate

Tehnici şi mijloace Pregărtirea mâinii şi pumnului după fiecare şedinţă: băi, masaj în apă, aplicarea unui unguent hidratant Lupta contra edemului: poziţie declivă, drenaj limfatic, presoterapie

Crioterapie după şedinţe Confecţionarea unei orteze termoplastice mulate în poziţie funcţională: - este vorba de o orteză de stabilizare având şi un rol antalgic, - utilizare unui material mai gros ce permite o oarecare elasticitate ortezei (2-3 mm), - limita superioară: 10 cm deasupra pliului de flexie a pumnului, - limita inferioară: 1 cm deasupra pliului de flexie în articulaţia MCF,

lăsând libere degetele, - Închidere cu scai: o bandă la limita superioară, o bandă ce priveşte stiloidele

Tonifiere musculară contra rezistenţei manuale utilizân prize scurte: - lucru muscular static analitic al stabilizatorilor pumnului - dezvoltarea sinergiilor pumn-mână: într -un plan: flexia degetelor contra rezistenţă, extensia contra rezistenţă –  flexia pumnului

degetelor

în trei planuri: Kabat cu inversări lente apoi stabilizări ritmice exerciţii de strângere a degetelor în lanţ cinetic semi -închis cu stabilizarea pumnului: modificarea gradul ui de rezistenţă a obiectelor, adăugarea unei rezistenţe manuale exerciţii de închidere a degetelor în lanţ cinetic închis cu stabilizarea pumnului: strângerea prizelor fixe sau semi -mobile asociate cu destabilizări lente ale antebraţului - Dezvoltarea sinergiei umăr -cot/pumn-mână: diagonale Kabat cu pivotarea umărului dezvoltarea forţei cotului, pumnul strâns contra rezistenţei manuale  progresive. Mobilitate

Tonifiere musculară analitică izocinetică. Mobilizări globale ale pumnului plecând de la mobilizări cutanate tangenţiale: mobilizări în flexie-extensie, înclinări şi rotaţii cele două mâini fiind în opoziţie. Întnderi musculare pasive ale muşchilor peri -articulari asociate cu  presiuni alunecânde pe corpul muscualr, fricţiuni etajate, tehnici de relaxare opunere şi izometric -izotonic. Mobilizări pasive asociate tracţiunilor articulare şi o mobilizare specifică a oaselor carpului: tracţiunea fiind efectuată la nivelul degetelor, mobilizarea specifică induce de manieră automată mişcări de flexie extensie, înclinări şi rotaţii Automobilizări şi autoposturări cu ajutorul celeilalte mâini Confecţionarea unei orteze de corecţie dinamică dacă persistă redoarea

149



Obiectivul tratamentului  Neuro-muscular

Tehnici şi mijloace Exerciţii de percepţie a mâinii şi  degetelor: - masaj-mobilizarea mâinii şi pumnului - recunoaşterea texturilor, gradului de duritate, de temperatură şi a formelor diferite, - mobilizări ale mâinii în diferite fluide: băi cu jeturi, nisip cald cu apă - relaxarea cu perceperea sprijinelor (utilizarea mingilor, rulourilor din lemn

Solicitările umărului şi cotului în viteză ţinând un obiect a cărui inerţie se  poate modifica crescător (varierea masei şi lungimii obiectului asociate cu viteza exerciţiului): pumnul trebuie să asigure stabilitatea mâinii. Exerciţii proprioceptive dinamice: - exerciţii de echilibru şi stabilitate pe planuri instabile uni sau multi direcţionale în sprijin pe mână - repetarea exerciţiilor incluzând cotul de viteză, de forţă sau de fineţe în  balneoterapie variind amplitudinea vitezei exerciţiilor şi accesoriilor (flotori, haltere acvatice, jeturi ce facilitează sau se opun mişcărilor  Reantrenarea la efort - exerciţii de forţă: gestul sportiv specific contra rezistenţei izocinetice, - exerciţii de anduranţă: flotări, tracţiuni, căţărări - învăţarea tehnicilor de stretching specifice sportului, incluzând pumnul

 EVALUARE 

Explicaţi şi analizaţi care sunt solicitările pumnului şi mâinii în execuţia unui procedeu

dintr-un sport, la alegere; 

Exemplificaţi cu exerciţii fiecare categorie de mijloace ale programului gener al de

recuperare a afecţiunilor traumatice localizate la nivelul pumnului şi mâinii;

Bibliografie

1. CHANUSSOT, J-C., DANOWSKI, R-G.,  (1999), Reeducation en traumatologie du sport Membre superiur, Ed. Masson, Paris; 2.

DRĂGAN, I. şi colab., (1994), Medicina sportivă aplicată, Ed. Editis, Bucureşti;

3. RADOVICI, I., SANMARINO, E., (1973), Recuperarea spotivilor traumat izaţi, Ed. Medicală,

Bucureşti; 4. TRANDAFIR, T., POPESCU, M., (1999), Artrologie şi biomecanică, Ed. Scaiul, Bucureşti .

150



Capitolul XII. Leziunile musculare

Scop  cunoaşterea şi înţelegerea tipologieie leziunilor musculare;  cunoaşterea şi înţelegerea conţinutului programelor de

recuperare a leziunilor musculare;

Obiective operaţionale La sfârşitul acestei unităţi de curs studenţii vor putea:  explica cu uşurinţă clasificarea şi semiologia leziunilor  alcătui şi aplica programele de recuperare a leziunilor

musculare;

musculare;

151



12.1. Elemente de semiologie Tenobursita

Tenobursita acută –  tablou hiperalgic însoţit de inflamaţie şi limitarea mişcărilor atât la mobilizările active cât şi la cele pasive. Putem observa şi tumefacţie locală în cazul burselor seroase superficiale. Tenomiozita

Durere spontană localizată la nivelul joncţiunii miotendinoase. Inspecţia: absenţa modificăr ilor. ilor. Crampa

Reprezintă contracţia musculară involuntară, brutală, intensă, paroxistică, însoţită de deplasare segmentară incotrolabilă. Crampele apar în timpul efortului prelungit, în timpul tim pul învăţării unui gest sortiv complex sau în timpul nopţii pe un muşchi în repaus. Contractura

Este reprezentată de contracţia involuntară şi incoştientă, dureroasă, permanentă, localizată la un muşchi sau la unele fibre fi bre ale muşchiului. La palpare se depistează un nodul punctiform sau fusiform. Contractura un cedează spontan în repaus. Semnele sunt aceleaşi ca la l a întinderea (elongaţia) musculară. Contuzia

Accident muscular produs prin recepţia unui şoc de la un corp netăios (un genunchi, de exemplu).

Imediat după recepţia loviturii ne confruntăm cu o întărire trecătoare a muşchiului. Leziunea antomică este variabilă în funcţie de intensitatea traumatismului: contuzia primitivă (stadiul 1); contuzia simplă (stadiul 2); contuzia gravă (stadiul 3).

Ruptura fibrilară Destrămarea miofibrilară (microleziuni), ca răspuns a solicitării excesive a muşchiului, la limita posibilităţilor maxime. Prezenţa tumefacţiei.

152



Ruptura fasciculară Ruperea fibrelor în fascicule ca răspuns la o contracţie şi/sau întindere care dezvoltă o tensiune superioară faţă de posibilităţile mecanice intrinseci ale muşchiului. Apariţia unei depresiuni pe traiectul longitudinal al muşchiului şi prezenţa hematomului.

Ruptura totală Lipsa continuităţii continuităţii la nivelul corpului muşchiului muşchiului (ruperea tuturor fasciculelor fasciculelor musculare), ca răspuns la o contracţie şi/sau întindere care a invins rezistenţa ţesutului muscular. Depresiunea este majoră, iar hematomul de asemenea.

Dezinserţia Desprinderea unei extremităţi a muşchiului prin ruperea zonei sale de inserţie aponevrotice, ca răspuns a unei contracţii sau întinderi care depăşeşte notabil rezistenţa biomecanică a acestor inserţii.

12.2. Program general de recuperare a unei leziuni musculare Prima etapa Obiective: Obiective: repaus muscular

lupta împotriva durerii Condiţiile unui repaus eficient: instituirea sa imediată; contenţia amovibilă (este de preferat adezivă) compresivă a muşchiului în aşa fel încât să nu existe nici un fel de solicitare lezională, iar capetele rupte ale fibrelor musculare să se menţină cât mai apropiate între ele. Pe lângă contenţie, nesolicitarea lezională mai  presupune:

deplasare prin descărcare totală (membrul inferior) prin utilizarea cârjelor,  pentru că în sprijinul, sprijinul, chiar parţial, provoacă o contracţia automată a muşchiului;  plasarea în poziţie poziţie declivă a membrului membrului accidentat; accidentat; evitarea oricărei utilizări şi aplicarea unei eşarfe (membrul superior). Suprimarea durerii contribuie la realizarea confortului celui accidentat.

Cercul vicios care înlănţuie şi amplifică durerea, contractura, intensificarea sistemului inflamator. Acestea provoacă un discomfort şi o scădere a funcţionalităţii segmentului afectat.

153



Acest cerc vicios se amplifică în cazul nesuprimării cel puţin a uneia dintre verigi conducând astfel la întârzierea cicatrizării.  Măsurile imediate ce se pot aplica în vederea înlăturării acestui cerc vicios sunt: repaus; crioterapie;

electroterapie antalgică; unguiente în cazul contuziilor; medicaţia antalgică şi antiinflamatorie; tranchilizante blânde pentru cei hipersensibili, agitaţi. Etapa a doua

Obiective:

combaterea inflamaţiei; modelajul muscular.

mbaterea mbaterea Co 

inflamaţiei :

medicaţie antiinflamatorie nesteroidiană (AINS) pentru că limitează producerea de colagen fizioterapie antiinflamatorie şi antalgică: -

curenţi diadinamici;

- unde scurte pulsatile, ultrasunete; -

ionizări (ioni de potasiu);

- termoterapia (cu grijă, în funcţie de particularităţile leziunii); - balneoterapia caldă caldă (apa la temperatura temperatura de 350) asociată cu masajul cu jet de apă, executat

atît longitudinal cât şi transversal şi combinat cu masajul asuplizant sub apă. M ode odelaju l mu scular

Tensiuni pasive

aplicate în axul mecanic al muşchiului, favorizând astfel morfogeneza

armăturii conjunctive; Solicitarea activă precoce stimulează restaurarea funcţională a fibrelor; Moldelajul musculo-tendinos

pasiv şi activ permite revenirea la o situaţie cât mai apropiată

de cea de dinaintea accidentului (lungime, tip de fibre, forţă, rezistenţă, elasticitate); M ode odelaju l muscular  muscular se realizează prin:

masaj – în  – în apă şi pe uscat (la început

întinderi (tensiuni) musculare prudente; contracţiile active – asistate – asistate şi izometrice (la început în interiorul segmentului de contracţie antrenamentul proprioceptiv.

154



An tr enamentul pr opri oceptiv

Acest tip de solicitare va debuta în perioada a doua şi se va amplifica în perioadele următoare ale recuperării şi constă din: reeducare pr oprioceptivă

manuală ce urmăreşte reprogramarea senzitivo -motorii a stretch-

reflexului;

mişcări active în lanţ cinetic deschis (cu extremitatea distală a membrului respectiv liberă) foarte exact gradate în ceea ce priveşte intensitatea şi complexitatea; menţineri

izometrice la diferite unghiuri (în toate sectoarele de mişcare ale articulaţiei care

deserveşte segmentul sau membrul afectat); inversare lentă cu izometrie; contracţii repetate (dinamice); stimulare neuromusculară proprioceptivă în lanţ cinetic î nchis. Kinetoterapeutul va provoca dezechilibrări anunţate apoi neanunţate, subiectul fiind la început cu ochii deschişi apoi cu ochii închişi. Priza manuală va fi iniţial punctiformă (kinetoterapeutul îl va dezechilibra pe subiect prin împingerea cu un singur deget) iar apoi din ce în ce mai fermă (adică cu toată mâna). Etapa a treia

Intensificarea solicitărilor musculare specifice prin: Obiective

întinderile musculare active (stretching); tonifierea musculară ; reeducarea proprioceptivă.

 Întinderile musculare active îşi propun: antrenarea faţă de tensiunea musculară acţiune termogenetică (prin frecarea fibrelor musculare între ele) creşterea forţei musculare –  un muşchi mai întins va dezvolta o contracţie musculară mai  puternică. Se îcepe de obicei cu exerciţii de autoîntindere analitică apoi se continuă cu exerciţii ce vizează lanţuri musculare.

Tonifierea musculară f oloseşte următoarele tehnici: tehnici statice; tehnici dinamice; tehnici pliometrice;

155



 cuprind Tehni cil e statice  1. F.M.

4 secvenţe:

(forţa maximă). Aceasta se evaluează electronic cu ajutorul aparatului Myostat sau

 prin utilizarea încărcăturilor directe. După evaluarea acestei forţe maxime se execută 10 contracţii cu pauză de 2 min. între ele 2. D.M.R. 50

(durata maximă rezistată la 50% din forţa maximă). Se cere subiectului să

menţină cât mai mult o contracţie cu o îngreuiere egală cu 50% din F.M. În acest fel se solicită metabolismul anaerob lactacid. Se efectuează trei încercări cu pauză de 5 min. între ele. 3. D.M.R. 30

(durata maximă rezistată la 30% din forţa maximă). La această intensitate

solicitarea este aerobă. Se execută trei încercări. Cele 2 izometrii se alternează şi se efectuează la 20-30 min. după F.M. 4. T.S.I.

(travaliu static intermitent). Se dezvoltă o rezistenţă medie (50 -70% din F.M.) sub

formă de contracţii cu durata de 6 sec. şi pauze de aceeaşi mărime. Se lucrează câteva min., până la 10 minute pe zi. Tehni cil e din amice

Se pot efectua cu ajutorul unor dinamometre speciale cu servorezistenţă: CYBEX. Sunt complementare celor

statice. Se execută contracţii concentrice cu viteză unghiulară constantă,

angrenând în lucru toate fibrele muşchiului. Tehni cil e pli ometr i ce

Constau în succesiunea rapidă, la nivelul aceleiaşi grupe musculare, de contracţii concentrice şi excentrice. Aceste contracţii se produc în cadrul săriturii. La început amplitudinea săriturilor va fi mică crescând gradat în funţie de posibilităţile subiectului. Pentru îngreuierea săriturilor se face trecerea de la sărituri pe ambele picioare la sărituri pe un singur picior, se adaugă încărcături suplimentare sub forma unor greutăţi sau săculeţi cu nisip.

 Reeducarea proprioceptivă Se continuă din perioada anterioară trecând la exerciţii de ecilibru executate pe planuri instabile cu 1 grad sau 2 de libertate (plan sagital, plan frontal) sau cu ajutorul gymball-ului.

Etapa a patra

Este o perioadă de tranziţie între perioada de intensificare a efortului şi cea de reluare completă a antrenamentului sportiv. În cadrul acestei etape se vor executa, la nivelul posibilităţilor maxime, toate elementele şi procedeele care compun sportul practicat. Intensitatea lucrului muscular este principalul criteriu de gradare a efortului. Tot în această etapă se va institui un  program de întreţinere care va fi efectuat în permanenţă. Perioada a patra se va încheia cu un test

156