19. AMPRENTA Terminologie Amprenta în medicina dentara reprezintă replica negativă a unor structuri anatomice. Amprentarea este ansamblul de metode şi tehnici prin care se obţine această replică. În mod obişnuit amprentarea se realizează cu ajutorul unor materiale în stare plastică – numite materiale de amprentă 1. Gradul de deformabilitate iniţială a materialelor de amprentă este definit prin fluiditate sau plasticitate. Din punct de vedere al fluidităţii, oferta comercială de materiale de amprentă este foarte largă; sunt descrise astfel materiale de amprentă cu fluiditate f luiditate foarte mare, mare, medie, m edie, redusă, foarte redusă (chitoase). Fluiditatea materialelor de amprentă influenţează direct proporţional capacitatea de redare a detaliilor dar este invers proporţională cu uşurinţa de manipulare (manevrabilitatea) materialului de amprentă. După un interval de timp de la preparare, materialele de amprentă îşi pierd starea plastică, trec într-o formă stabilă şi păstrează astfel forma structurilor cu care s-au aflat în contact. Mecanismele prin care se produce acest acest fenomen sunt diverse diverse (polimerizare, gelificare, gelificare, solidificare), dependente dependente de tipul chimic chimic al materialului; cu toate acestea, în terminologia uzuală se foloseşte termenul generic de priză a meterialelor de amprentă. Intervalul scurs de la începutul preparării materialului de amprentă şi cel în care acesta atinge starea stabilă este numit timp de priză. În practică, partea iniţială a timpului de priză este destinată operaţiilor de pregătire a amprentării (amestec, depunerea materialului de amprentă în suport, plasarea materialului în contact cu structurile amprentate); aceast interval este numit timp de lucru. În cea de-a doua parte a timpului de priză materialul de amprentă amprentă trebuie menţinut în contact stabil cu structurile structurile vizate de amprentare; ne referim, în acest caz, la timpul de menţinere. În funcţie de materialul folosit, după priză, amprenta va avea consistenţă rigidă sau elastică, definind astfel rigiditatea, respectiv elasticitatea materialului; din acest punct de vedere, sunt descrise materiale de amprentă rigide (de ex. ghipsul şi acrilatele), semirigide (de ex. masele termoplastice şi cerurile) şi elastice (de ex. hidrocoloizii şi elastomerii de sinteză). În cadrul aceleiaşi clase de materiale există însă grade variabile de consistenţă; de exemplu, polieterii sunt materiale mai rigide rigide decât siliconii siliconii de condensare, condensare, deşi fac parte din din aceeaşi clasă, clasă, a materialelor elastice. Materialele de amprentă cel mai frecvent folosite în zilele noastre pentru restaurările protetice conjucte conjucte fac parte din clasa clasa materialelor elastice. O condiţie esenţială esenţială a unei amprente corecte o reprezintă acurateţea sau exactitatea. Exactitatea materialelor de amprentă este dependentă de doi parametri principali: fidelitatea – capacitatea de de reproducere a detaliilor morfologice – şi stabilitatea dimensională – capacitatea de reproducere corectă a raporturilor dintre elementele morfologice 2. În general, materialele de amprentă sunt aplicate cu ajutorul unui suport numit portamprentă ; portamprenta asigură asigură nu numai rol de suport, uşurând astfel astfel manipularea, ci condiţionează condiţionează de multe multe ori exactitatea amprentării. Există totuşi situaţii în care este permisă amprentarea fără portamprentă; acestea sunt însă reduse la număr, şi vor fi precizate explicit în paginile de mai jos. În stomatologie amprentarea interesează de obicei dinţii cu procesele alveolare corespunzătoare corespunzătoare şi/sau crestele edentate. Există însă cazuri în care apare necesitatea amprentării altor structuri anatomice cum ar fi buzele, nasul, pavilioanele auriculare, cavităţile orbitale, etc.; aceste situaţii sunt legate adesea de protetica maxilo-facială maxilo-facială şi fac obiectul unor unor prezentări specifice. specifice. În cele ce urmează vom trata numai problemele legate de amprentare în protetica dentară conjunctă. Clasificarea metodelor de amprentare în raport cu întinderea și elementele pe care le înregistrează Întinderea amprentelor este variabilă 3, dependentă de necesităţile clinice şi de tehnica adoptată: • amprenta unitară, pentru un singur dinte dinte – de obicei preparat preparat pentru o microproteză; microproteză; • amprenta sectorială, pentru un sector sector de arcadă (frontal sau sau lateral);
• amprenta de hemiarcadă ; • amprenta globală (maxilară / mandibulară), pentru o arcadă arcadă întreagă; Amprentele sectoriale, de hemiarcadă şi chiar cele globale pot cuprinde, în cazuri excepţionale, atât dinţii maxilari cât şi cei mandibulari; vorbim, în aceste situaţii despre, amprente bimaxilare. Amprentele bimaxilare pot înregistra, în afara morfologiei dinţilor de la nivelul ambelor arcade, şi relaţiile de ocluzie; din această cauză, amprentele bimaxilare mai sunt numite şi amprente în ocluzie. După cum precizam însă, este vorba numai de situaţii limită, de compromis, la care prevalează necesitatea scurtării timpului de lucru intraoral ori economia de materiale. Amprentele în ocluzie interesează, în marea majoritate a cazurilor, numai sectoare de arcadă şi nu ar trebui utilizate decât cel mult pentru realizarea unei microproteze izolate. interocluzale; acestea cuprind Un caz particular de amprente bimaxilare îl reprezintă înregistrările interocluzale strict suprafeţele ocluzale (vârfurile cuspizilor) şi, uneori, marginile libere ale dinţilor frontali; ele sunt folosite pentru poziţionarea relativă a celor două arcade, iar tehnica de realizare este descrisă într-un capitol distinct. Obiectivele generale ale amprentării şi clasificarea amprentelor în raport cu scopul urmarit Rolul esenţial al amprentei îl reprezintă transferul informaţiilor morfologice privitoare la structurile amprentate, materializat sub forma unei copii pozitive numită model fizic (din ghips, răşini epoxi, poliuretani, metal depus depus prin galvanoplastie, galvanoplastie, siliconi speciali speciali sau prin tehnologie tehnologie CAD CAM) sau sub forma forma unui model virtual (digital). Modelul poate fi replica unor structuri anatomice propriu-zise, dar poate fi şi copia unui alt model, caz în care vorbim despre model duplicat, iar amprentarea poartă în aceste situaţii numele de duplicare. În cazul în care modelul este utilizat în etape intermediare ale tratamentului protetic (diagnostic, elaborarea planului de tratament, tr atament, protezarea provizorie, etc.), amprentele corespunzătoare se numesc amprente preliminare . Dacă modelul este utilizat pentru realizarea lucrării protetice finale vorbim despre amprentă finală . Capitolul de faţă tratează detaliat tocmai acest ultim tip de amprente. Am arătat mai sus că dezideratul fundamental al amprentării îl reprezintă exactitatea; astfel se asigură o condiţie importantă pentru exactitatea modelului 4. Cu toate acestea, obţinerea unui model precis, este legată şi de alte condiţii înafara exactităţii amprentei; intervin aici factori dependenţi de modul de păstrarea şi manipulare a amprentei, tipul materialului de model, tehnica de obţinere a modelului, etc. Este necesar ca în practică să se ţină cont de toate aceste elemente, pentru a putea obţine în final o lucrare protetică adaptată corect. Uneori, transferul informaţiilor morfologice cuprinse într-o amprentă NU se materializează sub forma unui model; este cazul, de exemplu, al utilizării amprentelor drept conformator în vederea confecţionării unor restaurări provizorii prin copiere. Similar, tehnicianul dentar poate utiliza o amprentă pentru a obţine macheta din ceară ceară a unor casete casete metalice. Aceste Aceste tehnici fac însă obiectulunei obiectulunei tratări distincte. În alte cazuri, rolul amprentării este acela de a transfera nu atât date morfologice, morf ologice, ci mai mult informaţii referitoare la poziţia elementelor cuprinse de amprentă; vorbim, în aceste cazuri, despre supraamprente sau amprente de poziţie . Deşi semantic, cei doi termeni au valori apropiate, ei nu sunt în totalitate coincidenţi. Termenul de supraamprentă se referă numai la acele amprente de poziţie realizate peste piese protetice intermediare. intermediare. Un exemplu, în acest sens, sens, îl constituie supraamprenta supraamprenta elementelor elementelor de agregare la punţile realizate din elemente separate ori supraamprenta capelor de transfer, după cum vom interocluzale. Calitățile detalia ulterior. Un caz particular de amprente de poziţie îl reprezintă înregistrările interocluzale estențiale ale amprentelor de poziție trebuie să fie rigiditatea și exactitatea.
Unele situaţii clinice fac necesar şi transferul, cu ajutorul amprentelor, nu numai al unor date morfologice, statice, ci şi al unor informaţii dinamice – funcţionale. f uncţionale. Vorbim, în consecinţă, despre amprente funcţionale. Elementele ce asigură menţinerea, menţinerea, sprijinul şi stabilizarea la protezele totale dar şi la o bună parte dintre protezele parţiale mobilizabile sunt legate de structuri anatomice reziliente, supuse motilităţii limbii, obrajilor şi buzelor; din această cauză amprentele amprentele funcţionale sunt mult mai frecvente în cazul tratamentului protetic adjunct decât în cazul protezării prin coroane şi punţi. Cu toate acestea, şi protetica conjunctă conjunctă beneficiază de unele tehnici funcţionale funcţionale de amprentare. Amprentele de tip FGP FGP (Functionally Generated Path), tratate în cadrul capitolului privitor la determinarea, înregistrarea şi transferul relaţiilor mandibulo-maxilare, sunt un exemplu de amprente funcţionale. Un alt exemplu îl constituie determinările, cu ajutorul unor tehnici funcţionale f uncţionale de amprentare, a zonei de echilibru muscular mu scular linguo-jugal sau linguo-labial, pentru a plasa corpurile de punte în spaţiul neutral . În sfârşit, amprentele pot avea şi rolul de a orienta alte etape ale tratamentului protetic. Ne referim, în aceste situaţii, la amprente de orientare sau de ghidaj. Un exemplu îl reprezintă utilizarea unei amprente secţionate pentru a controla corectitudinea preparaţiei pentru microproteze. Obiectivele amprentării finale pentru realizarea protezelor conjuncte Amprentarea reprezintă, în cadrul tratamentului protetic conjunct, o etapă consumatoare de timp şi resurse r esurse materiale, în care pot apărea numeroase erori ce au drept consecinţă, în unele cazuri, chiar compromiterea rezultatului terapeutic final; aceasta este justificarea pentru spaţiile largi pe care le acordă literatura de specialitate acestei teme precum şi pentru necesitatea studiului aprofundat al problemelor legate de metodele, tehnicile şi materialele de amprentare. Ideal, în etapa de amprentare, se transmit în laboratorul de tehnică dentară următoarele elemente 5: 1. Dinţii stâlpi: a. Suprafeţele preparaţiilor; b. Limita cervicală cervicală a preparaţiilor; c. Zonele rămase nepreparate de la nivelul dinţilor stâlpi (0,5 mm. dincolo de limita preparaţiei, zonă importantă pentru obţinerea unui profil de emergenţă gingival corect al viitoarei coroane); d. Forma parodonţiului marginal; 2. Suprafeţele crestelor edentate; 3. Suprafeţele dinţilor vecini ai viitoarelor restaurări protetice; 4. Suprafeţele dinţilor omologi ai viitoarelor restaurări; 5. Suprafeţele ocluzale ale dinţilor antagonişti corespunzători corespunzători preparaţiilor şi breşelor edentate; 6. Relaţiile mandibulo-maxilare de ocluzie; înregistrările interocluzale fac obiectul unei tratări distincte, însă din punct de vedere clinic ele sunt cuprinse de obicei în cadrul etapei de amprentare. Deşi vom acorda un spaţiu propriu, în cadrul acestei prezentări, etapei de control al calităţii amprentelor, facem încă de aici două precizări: • Pentru a realiza lucrări protetice corespunzătoare corespunzătoare din punct de vedere vedere calitativ, amprentarea trebuie trebuie să cuprindă toate elementele prezentate mai sus. În acest sens, amprentele ce cuprind arcadele dento-alveolare în întregime (amprente globale) sunt preferabile, chiar pentru realizarea unor microproteze izolate. • Zonele critice ale amprentelor, amprentelor, în care orice eroare compromite calitatea finală a restaurărilor protetice sunt limita cervicală a preparaţiilor şi suprafeţele ocluzale ale dinţilor antagonişti și suprafețele proximale ale dinților vecini, care vor avea contact cu restaurările protetice. Eventualele lipsuri produse prin înglobarea bulelor bulelor de aer, plusuri plusuri sau deformări în aceste aceste sectoare fac obligatorie reluarea amprentelor. CONTROLUL FLUIDELOR BUCALE
Controlul fluidelor bucale (saliva, sânge) este foarte important pentru obţinerea unei amprente exacte. Marea majoritate a materialelor de amprentă sunt hidrofobe, cu excepţia hidrocoloizilor si a polieterilor, iar prezenţa fluidelor in santul gingivo-dentar face ca zona subgingivală a preparaţiilor sa nu poată fi amprentată corect. Pentru menţinerea unui câmp operator uscat în timpul amprentării se pot folosi mai multe metode: - Izolarea cu rulouri de vata de diferite lungimi , comprese sau pelote absorbante - Folosirea aspiratorului de saliva clasic dar si a variantelor mai sofisticate : Svedopter (aspirator si oglindă), Isolite (aspirator, depărtător al părţilor moi, sistem de iluminare) - Folosirea unor sisteme de digă clasice sau parțiale de ex. Optragate Ivoclar – indicat cu precădere pentru zona frontală - Folosirea de medicaţie antisialogogă. Uscăciunea gurii este un efect secundar al medicamentelor anticolinergice (inhibă inervaţia parasimpatică reducând astfel secreţiile inclusive secreţia salivară). Din acest grup de medicamente fac parte: atropina 6 (Saltropin), diciclomina (Antipas) , bromura de metantelină (Banthine), bromura de propantelină (ProBanthine). Aceste medicamente trebuie prescrise cu prudenţă la bătrâni si la persoanele cu afecţiuni cardiace sau cu glaucom (poate provoca orbire permanentă). Mult mai folosită este clonidina7, un medicament antihipertensiv, doza fiind de 0,2 mg cu o oră înainte de amprentare. EVICŢIUNEA GINGIVALĂ Evicţiunea gingivală reprezintă deplasarea ţesutului gingival din jurul dinţilor pentru a obţine un bun acces al materialului de amprentă subgingival 8. Deplasarea se produce atât lateral, pentru a permite accesul unei cantităţi adecvate de material de amprentă, astfel încât la dezinserţia amprentei materialul sa fie suficient de gros pentru a nu se rupe sau distorsiona la nivel subgingival (peste 0.2mm), cât şi în sens vertical, pentru a expune zona dentară neşlefuită dincolo de limita cervicală a preparaţiei9. Evicţiunea gingivală se poate realiza şi pentru a şlefui subgingival fără a leza parodonţiul marginal. Înainte de realizarea evicţiunii gingivale trebuie să ne asigurăm că ţesutul moale este sănătos 10. În special în cazul în care preparatiile dinţior s-au realizat subgingival lezarea ţesutului gingival poate fi inevitabilă. Efectele acestei lezări pot fi accentuate de o lucrare provizorie incorect adaptată marginal, cu margini anfractuoase , nelustruită corespunzător în regiunea cervicală 11 sau la care excesul de ciment nu a fost îndepărtat corespunzător. În plus acumularea de placă bacteriană poate duce la aparitia unei gingivite localizate care împiedică luarea unei amprente corecte. În cazul unor astfel de inflamaţii gingivale se impune temporizarea amprentării, refacerea lucrării provizorii astfel încât să fie corect adaptată si bine lustrită la colet si prescrierea de apă de gură cu clorhexidină 0,12% pentru 10 zile 12. Metodele de evicţiune gingivală pot fi clasificate astfel: Metoda mecanică Metoda chemo-mecanică Metoda chiuretajului gingival rotativ Metoda electrochirurgicală Metoda laserului Metoda mecanică se presupune utilizarea tuburilor de cupru a șnururilor de bumbac neimpregnate sau a unor materiale elastice, de ex. Magic foam cord - Coltene/Whaledent (vezi mai jos) Metoda chemo-mecanică este metoda de evicţiune gingivală cea mai folosită. Ea se realizează prin introducerea în şanţul gingivo-dentar a unui şnur care este impregnat cu o substanţă astringentă. Această substanţă cauzează o ischemie tranzitorie, prin vasoconstricţie, care retractează tesutul gingival.
Snururile de evicţiune pot fi de mai multe feluri 13, după modul de realizare: rasucite, împletite cu mijocul gol sau cu mijlocul plin sau ţesute. Cele ţesute au mijlocul gol, sunt mai compresive şi ies mai greu din şanţul gingivo-dentar, se pot impregna cu de doua ori si jumatate mai multă substanţă astringentă decât cele împletite şi sunt mai des tăiate decât prinse de freze 14. Unele şnururi pot avea la mijloc un fir subţire de cupru protejat de un strat dublu de nylon având avantajul de a fi pliabile si, astfel, uşor de inserat şi ,în plus, sunt mentinute mai bine, după inserare în sanţul gingivo-dentar Stay-put; Roeko, Coltene/Whaledent. Snururile de evicţiune pot avea diferite grosimi codate coloristic , utilizate in functie de adâncimea şanţului gingivo-dentar. Ultrapak – Ultradent sunt şnururi de evicţiune comercializate în 6 grosimi diferite: • #000 (negru) = 0.5mm • # 00 (galben) = 0.8mm • #0 ( mov) = 1.0mm • #1 (albastru) = 1.2 mm • # 2 (verde) = 1.4mm • # 3 (roşu) = 1.5mm Snururile de evicţiune pot fi preimpregnate sau se pot impregna cu substanţe astringente înainte de amprentare15,16. Substanţele astringente folosite pentru evictiunea gingivală sunt urmatoarele: - Clorura de aluminiu 20-25% - Sulfatul feric 15.5-20% - Sulfatul dublu de potasiu si aluminiu(alaun) - Sulfatul de aluminiu 25% - Epinefrina - Decongestionanti nazali sau oftalmici. Clorura de aluminiu este una dintre cele mai folosite substanţe pentru evictiunea gingivală, având şi rol hemostatic. Retracţia gingivală obţinută în urma utilizării timp de 4 minute este de aproximativ 0,1 mm. Nu are contraindicaţii , iar efectele sistemice generate sunt minime. Are, în schimb, un gust extrem de neplacut. Concentraţiile mai mari de 15% pot produce distrucţii tisulare minore. Sulfatul feric produce o hemostază excelentă, lezează minim ţesutul gingival, are un timp de acţiune mai lung decât clorura de aluminiu, dar produce colorarea tranzitorie a ţesutului gingival, are un gust extrem de neplăcut şi trebuie spălat înainte de amprentare deoarece poate interfera cu priza unor materiale de amprentă (siliconii de adiţie). Epinefrina trebuie utilizată cu precauţie deoarece poate cauza creşterea ritmului cardiac, creşterea forţei contracţiilor cordului, tahipnee, hipertensiune arterială şi anxietate, fiind total contraindicată la pacienţii cardiaci17,18,19. Multe din substanţele astringente sunt stabile numai la valori reduse de pH (0,7-2). Acest pH pronunţat acid poate afecta stratul de detritus dentinar remanent (smear layer) si de aceea contactul dintre suprafeţele dentare şlefuite si substanţa astringentă se recomandă să fie minim 20. Ocazional, pentru a combate sensibilizarea generată de contactul cu substanțele astringente se aplică produse specifice e.g., G5 Desensitizer, (Clinical Research Dental) sau Gluma (Heraeus-Kulzer) Procedura practică de introducere a şnurului de evicţiune gingivală
1. Se verifică statusul ţesutului moale. Ţesuturile inflamate sângerează cu uşurinţa la palparea cu sonda sau la încercarea de introducere a snurului în şantul gingivo-dentar. Dacă se produce sângerarea se
încearcă realizarea hemostazei. Dacă sângerarea reapare se recomandă temporizarea amprentării, se verifică calitatea lucrării provizorii si se prescrie apa de gură cu clorhexidină 0,12%. 2. Se măsoară cu sonda parodontală adâncimea sanţului gingivo-dentar pentru a alege grosimea şnurului de evicţiune şi tehnica de evicţiune. Valoarea normală a adâncimii sanţului gingivo-dentar este de 0,5-2 mm. Dacă adâncimea acestuia este mai mare de 2 mm. se impune tehnica de evicţiune cu 2 snururi 21. În şanţurile adânci ţesutul poate colaba deasupra şnurului, iar accesul materialului de amprentă este restricţionat. Un snur subţire (mărimea 000 - 00 ) se plasează adânc în sanţul gingival (în fundul şanţului) sub marginile preparaţiei pentru a controla umiditatea şi hemoragia şi un snur mai gros (0-1) se plasează deasupra şi se lasa in jur de 4 minute 22. Snurul de deasupra este indepărtat inainte de injectarea materialului de amprentă. Pentru o amprentare corectă trebuie sa existe un spaţiu de 0,5 mm. între snurul care rămâne în şanţ şi marginea preparaţiei. Există şi o tehnică cu 2 snururi selectivă care se aplica în cazurile în care santul gingivo-dentar are o adîncime neuniformă. În anumite zone ,în special interproximal, santul gingivo-dentar poate avea o adâncime mai mare de 2mm. Se introduce o mică bucată de şnur subţire în zona repectivă, iar apoi se introduce în totalitate (360º) al doilea şnur . 3. Se izolează dinţii preparaţi cu rulouri de vată si aspirator salivar, astfel încât saliva sa nu dilueze concentraţia substanţei astringente ce va fi folosită. Se usucă câmpul operator. 4. Se taie o bucata de şnur suficient de lungă pentru a încercui dintele. 5. Se impregnează şnurul în soluţie astringentă si şi cu o compresă sterilă se îndepărtează excesul. 6. Se înfăşoară şnurul în jurul dintelui şi se împinge uşor în şanţul gingivo-dentar cu un instrument special. Se recomandă plasarea capetelor şnurului pe faţa linguală a dintelui. Se începe introducerea şnurului din zona interproximală deoarece snurul se inseră mai uşor în această zonă. Instrumentul de plasare a şnurului trebuie înclinat spre zona în care şnurul a fost deja inserat, iar din aproape în aproape se introduce şnurul pe toate feţele dintelui.Uneori este necesară folosirea a două instrumente de introdus şnurul : cu unul se mentine porţiunea de snur introdusă, iar cu celălalt se continuă introducerea şnurului. Capetele şnurului în exces se secţionează cu o foarfecă. Trebuie evitata presiunea şi inserarea exagerată a şnurului deoarece se pot produce: lezarea inserţiei epiteliale, lezarea ţesutului gingival si apariţia hemoragiei. Snurul trebuie să fie vizibil în şanţ, atunci când dintele este privit dinspre ocluzal sau incizal (dacă nu e vizibil înseamnă că s-a ales un şnur prea subţire) 7. Snurul se menţine în şanţul gingival aproximativ 4 minute, apoi se îndepărteaza , se spală substanţa astringentă şi se usucă, cu jet de apă și apoi aer la presiune redusă, pentru a evita gingivoragia. După îndepărtarea şnurului , şanţul gingival se închide rapid în mai puţin de 30 de secunde 23, astfel încât amprenta trebuie luată imediat. Once the cord is removed the retraction is maintained for only 30 seconds.1 Before making the impression, it is important there are no contaminants on the tooth preparation surface. By using a 10% EDTA cavity cleanser (Detail, Clinical Research Dental) one can be assured that the tooth surface is free of hemostatic agent contaminants and any associated debris. The EDTA leaves the dentin tubules plugged and decreases the surface tension of the dentin facilitating flow of light body impression material resulting better adapatation of the impression material to the preparation and in better surface detail of the impression. Clinical tip: If bleeding is persistent when the first cord is removed continue with the impression making certain to syringe the impression material within the sulcus. Even with the expectation that the impression will be unsuccessful this impression will maintain the retraction while
allowing for hemostasis. Remove the first impression and DO NOT look at it. Immediately make a second impression. The sulcus will still be open and will not be bleeding. Evicţiunea gingivală cu benzile de retracţie Merocel
Benzile de retracţie Merocel sunt confecţionate din hidroxilat polivinil acetat, un material sintetic absorbant hemostatic. Benzile se inseră la nivelul şanţului gingivo-dentar şi se mentin cu ajutorul coroanelor provizorii timp de 10-15 minute, sub presiune ocluzală. După îndepărtarea lor şanţul gingival este lărgit şi uscat, astfel încât amprenta se poate lua în condiţii optime. Evicţiunea gingivală cu spuma Expasyl sau cu Magic Foamcord
Spuma Expasyl – Kerr este un preparat care conține clorură de aluminiu si caolin, care se injectează în şanţul gingivo-dentar cu ajutorul unui pistol de aplicare. Spuma, care în timp îsi mareste volumul, poate fi menţinută sub presiune ocluzală cu ajutorul unor rulouri speciale Comprecap - Coltene. Același tip de utilizare îl prezintă produsele Racegel (Septodont) Traxodent (Premier); GingiTrac (Centrix) sau pasta ARP (Astringent Retraction Paste) – 3M Espe. Avantajul acestor sisteme este că se realizează o bună evicţiune gingivală şi hemostază, cauzând pacientului un disconfort mult mai mic faţă de procedura mult mai dureroasă de inserare a şnurului de evicţiune. Materialul Magic Foamcord (un polivinil siloxan expandabil) - Coltene, are acelaşi principiu de acţiune 24. Metoda chiuretajului rotativ
Constă în eliminarea prin frezare a unei grosimi reduse de ţesut gingival din peretele intern al şanţului gingivo-dentar 25,26. Se folosesc instrumente ceramice rotative, de ex. NTI Soft Tissue Trimmer – Kerr sau CTT Ceramic Tissue Trimmer – Ronvig Dental, la turație ridicată și fără spray de răcire – pentru a favoriza termocoagularea capilarelor gingivale. Instrumentele de acest tip prezintă față de tehnica electrochirurgicală, un risc mai redus de supraîncălzire a osului. Tehnica mai este indicată, înafara lărgirii șanțului gingivodentar, pentru reconturarea gingivală cosmetică și elongația coronară a reduce volumul țesuturilor inflamate sau excizia țesuturilor granulomatoase expunerea cariilor subgingivale sau a zonelor de resorbție decapușonări expunerea implanturilor dentare Metoda electrochirurgicală
Constă în eliminarea cu ajutorul bisturiului electric, prin vaporizare, a unui strat de ţesut gingival din peretele intern al şantului gingivo-dentar 27. Un avantaj al acestei metode ar fi că, după folosirea bisturiului electric, nu apare hemoragie, datorită fenomenului de electrocoagulare. Există, însă, un mare potenţial pentru producerea de retractii gingivale după această procedură, motiv pentru care utilizarea ei în zona frontală trebuie indicată cu prudență Bisturiul electric este un oscilator de înaltă frecvenţă sau un radio-emiţător ce utilizează un tub de vacuum sau un tranzistor pentru a crea un curent de înaltă frecvenţă cuprins între 1 si 4 MHz. Recomandări: Folosirea bisturiului electric este contraindicată la pacienţii cu pacemaker sau la cei care au pompe de insulină. Nu se indică folosirea bisturiului electric în apropierea reconstituirilor corono-radiculare metalice, obturatiilor cu amalgam, implantelor datorită posibilitătii producerii arcului electric. Nu se recomandă folosirea sa în cazul gingiilor subţiri si aderente, cum ar fi la nivelul incisivilor inferiori sau a caninilor maxilari. Este necesară o anesteziere profundă a ţesuturilor înconjurătoare. Electrodul trebuie sa treaca rapid prin ţesutul gingival , cu o miscare continuă. Dacă vârful se blochează , înseamnă că intensitatea curentului este prea mică şi este necesar să se mărească. Dacă apar scântei intensitatea curentului trebuie micşorată. Un contact între electrod si dinte mai mare de 0,4 secunde poate conduce la leziuni pulpare ireversibile.
Dintre cele 3 moduri de funcționare ale bisturiului electric, pentru evizțiunea gingivală se folosește cel mai frecvent modul mixt tăiere-coagulare. Metoda laserului
Pentru evicţiune gingivală se pot folosi cu succes lasere de mică putere (1-5W), pentru ţesutul moale 28. Fibra optică este activată (are extremitatea obliterată optic cu hârtie de articulație închisă la culoare), intensitatea fascicolului este de aproximativ 1W în mod continuu, aplicâdu-se prin mișcare continuă, ca și în cazul bisturiului electric. În cele mai multe cazuri nu este necesară infiltrația locală, fiind suficientă anestezia topică. Riscul de retracție secundară și de necroză osoasă este mult mai mic decât în cazul electrochirurgiei MATERIALE DE AMPRENTĂ De-a lungul anilor au fost întocmite mai multe clasificări ale materialelor de amprentă. Cea mai cunoscută este cea realizată de Poggioli 29 în 1953 si reluată de Bratu 30, în 1994. 1. Materiale rigide şi semirigide ireversibile (gips, acrilat, paste ZOE) 2. Materiale rigide reversibile (compounduri, ceruri, materiale bucoplastice) 3. Materiale elastice reversibile (hidrocoloizii agar-agar) 4. Materiale elastice ireversibile (hidrocoloizii ireversibili, elastomerii de sinteză: polisulfuri,siliconi, polieteri) Dintre aceste materiale pentru amprentarea funcţională (de lucru), în protetică fixă, la ora actuală se folosesc: hidrocoloizii agar-agar şi elastomerii de sinteză ( polisulfuri, siliconi de condensare, siliconi de adiţie şi polieteri ). Hidrocoloizii ireversibili (alginatele) se folosesc pentru amprenta preliminară în vederea obţinerii modelelor de studiu şi document şi uneori, pentru amprentarea arcadelor antagoniste.
Proprietăţile materialelor de amprentă:
Materialele de amprentă trebuie sa îndeplinească o serie de condiţii impuse de tehnica de amprentare utilizată, precum şi de particularităţile câmpului protetic31,32. Este importantă cunoaşterea acestor noţiuni pentru a putea alege corect materialul de amprentă potrivit acestei faze clinice. Calităţile reologice ale materialelor de amprentă sunt următoarele: 1. PLASTICITATEA sau FLUIDITATEA reprezintă capacitatea materialului de amprentă de a f i deformat şi modelat sub acţiunea unei presiuni minime, cu înregistrarea tuturor detaliilor câmpului protetic, fără a deforma însă reliefurile acestuia. Plasticitatea reprezintă o măsură a consistenţei materialelor de amprentă în momentul aplicării lor pe câmpul protetic. 2. CAPACITATEA DE UMECTARE A SUPRAFEŢELOR se referă la proprietatea materialelor de a se întinde pe o suprafaţă dată. Ea se măsoară prin unghiul format de tangenta la suprafaţa externă a unei picături de material cu planul suprafeţei pe care este aplicată. Cu cât unghiul este mai ascuţit cu atât capacitatea de umectare a suprafeţelor este mai mare. Practic această proprietate reprezintă abilitatea relativă a unui material de amprentă de a pătrunde în spaţiile mici ale câmpului protetic. 3. HIDROFILIA sau HIDROFOBIA. Hidrofilia este abilitatea relativă a materialelor de amprentă de a tolera cantităţi mici de fluide la nivelul câmpului protetic, furnizând o amprentare precisă. Cele mai hidrofilice materiale existente sunt hidrocoloizii. Materialele de amprentă care au o foarte mică abilitate de a tolera prezenţa fluidelor la nivelul câmpului protetic de amprentat pentru a obţine o amprentă precisă se numesc hidrofobe. Siliconii de adiţie se numără printre cele mai hidrofobe materiale de amprentă 33. 4. FIDELITATEA reprezinta capacitatea materialelor de amprentă de a reproduce detaliile cele mai fine ale câmpului protetic; ea este dependentă de câţiva factori: - mărimea particulelor ce intră în compoziţia materialului de amprentă, - consistenţa iniţială a materialului de amprentă (plasticitate) - hidrofilia materialului de amprentă.
5. ELASTICITATEA. Materialele de amprentă trebuie să prezinte un grad de elasticitate care să permită dezinserţia amprentei, în ciuda existenţei unor zone retentive la nivelul câmpului protetic. Pentru a putea „depăşi” aceste zone, amprenta trebuie să se deformeze, după care să „revină” la forma iniţială. În fapt amprenta nu revine la forma iniţială (100%) suferind aşa-numita deformare permanentă 34. Capacitatea amprentei de a suporta astfel de deformări elastice, este dependentă şi de alţi factori înafara elasticităţii intrinseci a materialului de amprentă: - gradul de retentivitate al câmpului protetic, - grosimea materialului de amprentă supus deformării - timpul în care se face dezinserţia amprentei - calitatea legăturii dintre materialul de amprentă şi portamprentă. Practic, aceasta înseamnă că utilizarea unui material de amprentă cu proprietăţi elastice foarte bune nu reprezintă garanţia absolută pentru absenţa deformărilor permanente în urma dezinserţiei amprentei. Va trebui, în consecinţă acordată o atenţie corespunzătoare tuturor factorilor ce contribuie la menţinerea în limite elastice a deformărilor: - închiderea spaţiilor cu retentivitate mare (deretentivizare); - asigurarea unei grosimi suficiente şi, pe cât posibil constante, a materialului de amprentă; - dezinserţia amprentei într-un timp cât mai scurt; - asigurarea unui sistem eficient de adeziune a materialului de amprentă la portamprentă 6. TIXOTROPISMUL şi VÂSCOZITATEA. Tixotropismul este capacitatea unui material de a curge când este supus presiunii (comprimării). Există 4 tipuri frecvente de vâscozităţi: chitoasă (putty), mare sau crescută (heavy body), medie (regular sau medium body) şi redusă sau fluidă (light body). Materialele cu vâscozitate redusă au capacitatea de a înregistra cu mare precizie toate detaliile câmpului protetic, dar nu pot fi comprimate eficient doar cu ajutorul unei portamprente. Materialele cu vâscozitate mare pot fi bine comprimate cu ajutorul portamprentei, dar nu au capacitatea de a inregistra cu mare fineţe toate detaliile câmpului protetic. Cel mai frecvent asocierea a două vâscozităţi ale aceluiaşi produs compensează dezavantajele fiecăruia în parte, folosite separat. Exemple de asocieri recomandate : vâscozitate chitoasă în asociere cu vâscozitate redusă (putty+light) în portamprentă standard; vâscozitate medie în asociere cu vâscozitate redusă ( medium+light) în portamprentă individuală. 7. REZISTENŢA MECANICĂ. Materialele de amprentă trebuie să aibă o rezistenţă mecanică suficient de mare pentru a nu se rupe în cursul dezinserţiei de pe câmpul protetic sau pe parcursul etapelor ulterioare (transport, depozitare, turnarea modelului). Rezistenţa la rupere a materialelor de amprentă este dependentă de elasticitate, în sensul că un material cu proprietăţi elastice foarte bune suportă deformări importante fără să se rupă. Pe de altă parte însă, este preferabil ca în situaţiile în care deformarea amprentei depăşeşte limita de elasticitate, să se producă ruperea materialului de amprentă; fenomenul acesta poate fi evidenţiat cu uşurinţă în etapa de control a amprentei, în timp ce o eventuală deformare ar rămâne inaparentă 35. 8. STABILITATEA DIMENSIONALĂ. Materialele de amprentă trebuie să asigure păstrarea fidelă a imaginii negative a câmpului protetic, din momentul dezinserţiei amprentei până după priza finală a materialului din care se confecţionează modelul. Stabilitatea dimensională absolută în condiţii normale de temperatură şi umiditate este numai un deziderat întrucât toate materialele de amprentă suferă modificări volumetrice. 9. TIMPUL DE PRIZĂ. Materialele de amprentă ar trebui să satisfacă toate situaţiile clinice. Varianta ideală ar fi aceea în care timpul de priză ar putea fi modificat de fiecare practician, în funcţie de necesităţile tehnicii de amprentare utilizate şi de propria abilitate.
10. COMPATIBILITATEA CU MATERIALUL PENTRU MODEL. Amprentele din hidrocoloizi nu permit obţinerea modelelor prin depunere galvanică. Fosfatul trisodic din compoziţia unor alginate inhibă priza ghipsului de model. 11. ABSENŢA COMPONENŢILOR IRITANŢI SAU TOXICI. Calităţi clinice ale materialelor de amprentă sunt următoarele: Pe lângă condiţiile esenţiale enumerate mai sus, care asigură obţinerea unui model exact al câmpului protetic, există o serie de condiţii secundare pe care ar trebui să le îndeplinească materialele de amprentă. 1. MIROS şi GUST neutre. 2. DURATĂ CAT MAI LUNGĂ DE DEPOZITARE. 3. Materialele de amprentă NU TREBUIE SĂ ELIBEREZE GAZE, atât pe parcursul prizei proprii cât şi al prizei materialului de model. 4. UTILIZARE FĂRĂ A NECESITA O APARATURĂ AFERENTĂ COMPLICATĂ SAU COSTISITOARE. 5. ÎNDEPĂRTAREA UŞOARĂ DE PE SUPRAFEŢELE CU CARE INTRĂ ÎN CONTACT, câmpul protetic, părţile moi, portamprente, materialul de model, etc. 6. CAPACITATEA AMPRENTEI DE A FI DEZINFECTATĂ, fără ca aceasta să-i afecteze acurateţea. 7. CONCORDANŢĂ ÎNTRE COSTURI ŞI CALITATEA AMPRENTEI. Este evident că nici un material de amprentă nu îndeplineşte toate condiţiile unui produs ideal. Medicului stomatolog îi revine opţiunea de a utiliza materialul adecvat situaţiei clinice şi tehnicii de lucru, opţiune care trebuie însă fundamentată pe cunoaşterea detaliată a performaţelor şi neajunsurilor fiecărui material de amprentă. Hidrocoloizii reversibili (agar-agar)
Au fost primele materiale de amprentă elastice apărute (Sears,1937). Substanţa de bază este un gel pe bază de agar-agar care , la încălzire(70-100C), se lichefiază (trece în starea de sol) iar la răcire (30-50 C) revine în starea de gel. Avantaje : hidrofili, capacitate de umectare a suprafeţelor bună, reproducere excelentă a detaliilor, timp de lucru mare, ieftini, nu este necesară lingură individuală, gust neutru. Dezavantajele : lipsa stabilităţii dimensionale (modelele trebuie turnate imediat, deoarece expunerea la aer duce la pierderea apei din amprentă, însoţită de contracţii), rigiditate scăzută, rezistenţă scăzută la rupere, dezinfecţie dificilă ( spray cu glutaraldehidă 2% apoi amprenta se introduce într-o pungă de plastic închisă ermetic, unde se menţine timp de 10 minute), echipament special necesar (linguri standard cu pereti dubli prin care circulă apa, instalaţie de condiţionare cu trei băi: baie de lichefiere (100C-10 minute), baie de depozitare (63-69C-10 minute), baie de aducere la temperatura de lucru (40 C-10 minute), se pot turna modele numai din gips. Polisulfide (tiocauciucuri)
Au fost primii elastomeri de sinteză aparuti în anul 1953. Ei se prezintă în sistem pastă-pastă (bază şi catalizator), în trei consistenţe (crescută, medie şi fluidă). Catalizatorul poate fi pe bază de peroxid de plumb (culoare maro) sau pe bază de hidroxid de cupru (culoare verde deschis) Avantaje: reproducere excelentă a detaliilor câmpului protetic, elasticitate bună, rezistenţă la rupere mare, capacitate de umectare a suprafeţelor bună, radioopac, cel mai ieftin elastomer, timp de lucru suficient.
Dezavantaje: hidrofobi, stabilitate dimensională scăzută (modelele trebuie turnate în prima oră de la amprentare), miros neplăcut, timp de priză lung(10-12 minute), pătează, gust amar.
Siliconii de condensare
Sunt obţinuţi printr-o reacţie de policondensare între o bază (polidimetilsiloxan) si un catalizator (octoat de staniu şi ortosilicat de etil). Din reacţie se eliberează alcool etilic, care evaporându-se duce la contracţia amprentei. De aceea modelele trebuie turnate în prima oră după amprentare.Sunt disponibili în toate vâscozităţile.
Avantaje: timp de priză scurt, inodor, poate avea orice culoare, elasticitate foarte bună, rezistenţă la rupere bună, reproducere excelentă a detaliilor câmpului protetic, gust neutru Dezavantaje: capacitate de umectare a suprafeţelor scăzută, extrem de hidrofob, stabilitate dimensională scăzută (modelele trebuie turnate în prima oră )
Siliconii de adiţie
Sunt obţinuţi în urma unei reacţii de poliadiţie între o bază ( polivinilsiloxan) şi un catalizator (polisiloxan cu o grupare vinil terminală, acid cloroplatinic). În urma reacţiei nu apar produse secundare volatile , ceea ce explică modificările dimensionale minime din cursul reacţiei de priză. Sunt disponibili în toate vâscozităţile. Avantaje: reproducere excelentă a detaliilor câmpului protetic, stabilitate dimensională excelentă, contracţie de priză minimă, timp de priză scurt, rezistenţă la rupere bună, gust neutru Dezavantaje: hidrofobi, capacitate de umectare scăzută, priza este inhibată de unele mărci de manuşi din latex36 sau de unele substanţe astringente, preţ ridicat În unele formule chimice noi au fost introduşi surfactanţi care le conferă siliconilor de adiţie si usoare calităţi hidrofilice(Aquasil) Polieterii
Au fost elaboraţi în Germania , în anul 1969 de profesorul W.Schmidt si echipa sa37. Polieterii se prezintă în sistem pastă-pastă în cartuşe care se pot monta la un aparat de malaxare automată (Pentamix unit –ESPE). Acest dispozitiv permite obţinerea unui material omogen, fără incluziuni de aer. Polieterii se prezintă în 3 consistenţe (crescută - heavy body, medie - medium body şi fluidă - light body).
Avantaje: hidrofili, stabilitate dimensională excelentă, reproducere excelentă a detaliilor câmpului protetic, rezistenţă la rupere foarte bună, timp de priză scurt, dispozitiv automat de malaxare disponibil. Dezavantaje: rigiditate foarte mare (prudenţă la demulare), imbibiţie, timp de lucru scurt, gust amar, scumpi.
Deformare permanentă%
Hidrocoloizi reversibili 1,2
Polisulfide 2,1
Siliconi de condensare 0,5
Siliconi de adiţie 0,3
Polieteri 1,1
Variaţii dimensionale după 24 h% Contracţie priză%
>5
0,25
0,6
0,05
0,3
0,15-0,50
0,2
0,3
0,05
0,2
PORTAMPRENTE Portamprentele sau lingurile de amprentă sunt suporturi rigide în care se aplică materialele de amprentă. Alegerea materialului de amprentă influenţează alegerea portamprentei (pentru hidrocoloizii reversibili sunt necesare linguri speciale cu pereti dubli). Amprentele în protetică fixă se iau în portamprente standard sau în portamprente individuale. Portamprente (linguri) standard
Amprentele cu elastomeri de sinteză se iau de obicei cu linguri standard (universale) . Lingurile standard pot fi confecţionate din metal (oţel inoxidabil, alamă cromată sau aluminiu) sau din mase plastice (răşini acrilice, materiale compozite, polistiren, răşini policarbonate). Principala calitate pe care trebuie sa o îndeplinească lingurile standard este rigiditatea. Lingurile din mase plastice sunt mult mai elastice decât cele din metal. Pereţii acestor linguri se destind în cursul exercitării presiunilor din timpul amprentării şi revin la dimensiunile iniţiale după amprentare. O uşoară flectare a pereţilor lingurii duce la o amprentare distorsionată a câmpului protetic38.. Lingurile standard sunt prevăzute cu retenţii pentru materialele de amprentă sub formă de orificii, fante, nervuri sau şanţuri. În plus, se pot folosi suplimentar şi adezivi, care se aplică prin pensulare pe suprafaţa internă a lingurii. Unii autori recomandă folosirea adezivilor pentru toate lingurile, indiferent de sistemele lor de retenţie, motivând că materialul de amprentă se contractă în zonele în care nu există sisteme de retenţie (între orificii)(Fig.1). Adezivul trebuie lăsat să se usuce înainte de încărcarea lingurii cu materialul de amprentă39.
Fig.1 Lingurile standard pot avea diferite dimensiuni, existând de obicei 3-4 mărimi pentru fiecare arcadă. Pot fi utilizate de mai multe ori (cele metalice -se pot steriliza), sau pot fi de unică folosinţă (unele linguri din plastic, care nu se pot steriliza). Lingurile standard pot fi totale (pentru amprentarea întregii arcade) sau parţiale (de hemiarcadă sau segmentare).
Există şi linguri segmentare pentru amprentă bimaxilară , în ocluzie denumite triple trays, deoarece cu ele se poate amprenta dintele preparat şi vecinii acestuia(1), antagoniştii(2) şi relaţia de ocluzie(3). Această lingură mai este cunoscută şi sub numele de lingură Kettenbach, după numele firmei care a comercializat-o prima oară. Este confecţionată dintr-un cadru metalic sau din plastic în formă de U, care circumscrie segmentul posterior al arcadei şi trece prin spatele ultimilor molari (zona retromolară), permiţând astfel intercuspidarea maximă. Între partea vestibulară şi cea orală a cadrului poate exista, la unele tipuri, o plasă foarte fină de material textil. Portamprente (linguri) individuale
Lingura individuală îmbunătăţeşte precizia amprentelor cu elastomeri de sinteză prin lim itarea volumului materialului de amprentă reducându-se astfel două surse de eroare: stressul din timpul îndepărtării amprentei din cavitatea bucală si contracţia termică. În cazul amprentei în lingură individuală materialul de amprentă este dispus în strat uniform şi se contractă uniform spre deosebire de amprenta în lingură standard când materialul de amprentă nu are o grosime uniformă şi se va contracta diferit cu apariţia unor deformări consecutive ale elementelor câmpului protetic 40,41,42. Lingurile individuale se confecţionează în laboratorul de tehnică dentară. Ele se pot realiza din acrilat autopolimerizabil, din răşini termoplastice (polistiren sau placă de bază), din poliesteri sau din compozite fotopolimerizabile, acestea din urmă fiind cel mai uşor de realizat. Amprenta cu o lingură individuală realizată din acrilat autopolimerizabil trebuie luată la cel puţin 24 de ore de la confecţionarea lingurii, atunci când contracţia acrilatului s-a terminat43. Pentru asigurarea rigidităţii pereţii lingurii trebuie să aibă 4 mm. grosime. Lingurile individuale nu trebuie să fie perforate (în scopul asigurării retenţiei materialului de amprentă) pentru a furniza presiune în timpul amprentării. Retenţia materialului de amprentă în lingura individuală se obţine folosind adezivi. Etapele confecţionării lingurii individuale44 din materiale compozite fotopolimerizabile: 1.Se trasează cu creionul pe modelul de studiu limitele lingurii individuale, la aproximativ 5 mm. de coletul dinţilor. 2.Se plastifiază o folie de ceară de 3 mm., se aplică cu uşoară presiune pe model şi se secţionează la linia creionului. Ceara va menaja spaţiul necesar pentru materialul de amprentă. 3.Se fac 3 stopere ocluzale pe cuspizii nefuncţionali ai dinţilor nepreparaţi prin îndepărtarea cerii într-un unghi de 45 faţă de suprafeţele ocluzale a celor 3 dinţi aleşi (aranjament tripodal). Dacă dinţii laterali sunt şlefuiţi se realizează un stoper mai gros în centrul boltei palatine. Stoperele conferă stabilitate lingurii iar pantele în unghi de 45 ajută la centrarea lingurii în timpul aplicării. 4.Se adaptează o folie de aluminiu deasupra cerii, care se poate topi în timpul polimerizării, cu rol de a împiedica ceara să contamineze materialul din care se confectionează lingura si de a crea macroretenţii. 5. Se adaptează materialul fotopolimerizabil la model astfel încât să nu depăşească linia trasata cu creionul. 6.Se realizează un mic mâner din compozit si se ataşează lingurii. 7.Se fotoplimerizează timp de 2 minute în cuptorul de fotopolimerizare. Se separă apoi lingura de model şi se îndepărtează ceara şi folia de aluminiu de pe suprafaţa internă a lingurii. Se pensulează lingura cu un agent care blochează aerul (oxigenul inhibă polimerizarea radicalilor liberi), se repune lingura în cuptor şi se fotopolimerizează un timp variabil în funcţie de indicatiile producătorului materialului compozit. 8. Se finisează.
În cazul folosirii acrilatului autopolimerizabil pentru confecţionarea lingurii individuale, primele 4 etape descrise mai sus sunt identice. 5.Se prepară acrilatul autopolimerizabil după recomandările producătorului si se asteaptă până când se „trage în fire”. Se întinde cu ajutorul unui cilindru din lemn (făcăleţ) pe masa de lucru obţinîndu-se o grosime constantă. 6. Se adaptează acrilatul la model , iar din excesul de răşină acrilică se confecţionează mânerul lingurii. Se pot adăuga şi mici prelungiri vestibulare în zonele laterale pentru a se uşura îndepărtarea amprentei. 7.Se aşteaptă priza materialului,iar după producerea acesteia se separă lingura de model şi se finisează cu freze pentru acrilat. Etapele amprentării finale pentru realizarea protezelor conjuncte
Didactic, dar şi clinic, etapele amprentării pot fi sistematizate astfel: 1.Stabilirea obiectivelor pe care amprenta trebuie să le atingă şi alegerea materialelor de amprentă, a portamprentei şi a tehnicii de amprentare; 2. Pregătirea pacientului în vederea amprentării si realizarea evicţiunii gingivale; 3. Amprentarea propriu-zisă; 4. Controlul calitativ al amprentei 5. Dezinfecţia şi conservarea amprentei; 6. Pregătirea amprentei în vederea turnării modelului.
TEHNICI DE AMPRENTARE Amprenta de spălare (wash-technique)
Este o tehnică în doi timpi.Se folosesc materiale de consistenţe diferite (chitoasă şi fluidă).În primul ti mp se ia amprentă cu materialul chitos, iar în al doilea timp se corectează prima amprentă cu material fluid 45,46. Etapele clinice ale amprentării:
1. Se alege portamprenta masurând distanţa între punctele ectomolare stâng si drept la care se adaugă 4-6 mm.(2-3 mm. în stânga şi 2-3 mm. în dreapta) .Portamprenta trebuie să acopere toate elementele câmpului protetic şi să menajeze un spaţiu de 3 mm. pentru materialul de amprentă. Se deretentivizează cu ceară zonele retentive ale câmpului protetic (spaţii interdentare, sub corpurile de punte). 2. Se probează portamprenta intraoral. Uneori pacienţii pot declanşa în această etapă un pronunţat reflex de vomă. Combaterea acestui reflex de vomă, care ne aşteptăm să apară şi în timpul amprentării propriu-zise, se poate face prin urmatoarele măsuri: Se foloseşte un spray anestezic pentru mucoasa vălului palatin, Pacientul se aşează cu trunchiul în poziţie verticală şi cu bărbia în piept Se folosesc materiale cu priză rapidă şi, eventual, lingură individuală Se dă indicaţia pacientului să respire normal, deoarece apneea declanşează reflexul de vomă
Întâi se amprentează arcada mandibulară şi apoi cea maxilară Lingura de amprentă se încarcă cu o cantitate mai mică de material în zona posterioară şi se aplică în cavitatea bucală dinspre posterior spre anterior Se distrage atenţia pacientului, în timpul amprentării, de la această manevră. Se administrează medicamente antiemetice (cu jumatate de oră înainte de amprentare) Se temporizează amprenta, astfel încât pacientul să se prezinte la cabinet nemâncat, cu stomacul gol 3. Se aplică adezivul pe interiorul portamprentei şi se lasă să se usuce. 4. Se realizează evicţiunea gingivală 5. Se prepară materialul chitos şi se inseră în portamprentă. Aceasta se introduce în cavitatea bucală pe la o comisură, se centrează şi se apasă dinspre posterior spre anterior. 6. După priza materialului, se îndepărtează amprenta, se spală, se usucă şi se taie zonele retentive, zonele interdentare ale marginilor gingivale ale preparaţiilor şi se crează canale de refluare pentru materialul fluid, cu un cuţit special sau cu un bisturiu. Spaţiul pentru materialul fluid se poate menaja şi prin aplicarea deasupra materialului chitos, înainte de amprentă, a unei folii de plastic sau prin amprentarea dinţilor înainte de şlefuirea lor sau peste restaurările provizorii. 7. Se îndepărtează firele de retracţie, se spală şi se usucă şanţul gingivo-dentar. 8. Asistenta prepară materialul fluid , încarcă seringa de amprentare pe care i-o dă medicului şi aplică materialul fluid pe materialul chitos din portamprentă , iar medicul aplică materialul fluid în şanţul gingival şi pe preparaţie cu ajutorul seringii. Practic etapele 7 şi 8 se realizează concomitent : asistenta prepară materialul fluid şi încarcă seringa, în timp ce medicul scoate şnururile de evicţiune, spală si usucă şanţurile gingivo-dentare. 9. Se aplică portamprenta pe câmpul protetic şi se menţine nemişcată până la priză. 10. După priza materialului, se îndepărtează părţile moi (buze, obraji) desfiinţându-se succiunea, (eventual se suflă cu aer la limita dintre lingură şi parţile moi) şi se îndepărtează amprenta din cavitatea bucală printr-o singură mişcare, în axul preparaţiilor,cu grijă să nu lovim cu lingura dinţii antagonişti, se spală, se usucă şi se face controlul acesteia.
Problemele care pot apărea în cazul acestei tehnici : repoziţionarea greşită pe câmpul protetic a portamprentei cu material chitos şi fluid în cadrul timpului 2 al amprentării; materialul fluid trebuie aplicat pe tot câmpul protetic şi nu doar la nivelul dinţilor preparaţi pentru a nu apărea înălţări ale ocluziei47. Amprenta în dublu amestec
Este o amprentă într-un singur timp.Utilizează un singur material în consistenţe diferite care fac priză în acelaşi timp.Tehnica se pretează pentru siliconi, polieteri, polisulfuri şi hidrocoloizi reversibili.Vâscozitatea celor două materiale să fie apropiată48. Etapele clinice ale amprentării:
1. 2. 3. 4. 5.
Se alege şi se probează portamprenta Se aplică adezivul pe interiorul lingurii şi se lasă să se usuce Se realizează evicţiunea gingivală Se îndepărtează firele de retracţie, se spală şi se usucă şanţul gingivo-dentar. Se prepară materialului de consistenţă crescută şi se încarcă portamprenta
6. Asistenta prepară materialul fluid , încarcă seringa de amprentare pe care i-o dă medicului şi aplică materialul fluid pe materialul de consistenţă crescută din portamprentă. Practic etapele 4,5 şi 6 se realizează concomitent: asistenta prepară rapid cele 2 materiale şi încarcă seringa de amprentare cu materialul fluid, în timp ce medicul îndepărtează firele de retracţie, spală şi usucă şanturile gingivodentare. 7. Medicul aplică materialul fluid în şanţul gingival cu ajutorul seringii. Vârful seringii se inseră în zona cea mai puţin accesibilă(zona distală), apoi se deplasează printr-o mişcare continuă de-a lungul coletului dintelui. Este important ca materialul de amprentă să o ia înaintea vârfului seringii şi nu invers. După ce marginea preparaţiei şi suprafeţele axiale au fost acoperite, se recomandă să se sufle uşor cu aer, astfel încât materialul să fie împins cât mai adânc în şanţul gingival. 8. Se aplică portamprenta pe câmpul protetic 9. După priza concomitentă a celor două materiale de consistenţă diferită, se îndepărtează amprenta din cavitatea bucală printr-o singură mişcare, se spală, se usucă şi se face controlul acesteia. Una din problemele ce pot apărea în cadrul acestei tehnici este fuga materialului fluid (înregistrarea limitelor preparaţiei de către materialul cu consistenţă crescută ) datorită faptului că vâscozitatea celor două materiale nu a fost apropiată (consistenţă chitoasă + consistenţă fluidă). Pentru această tehnică se recomandă folosirea urmatoarelor consistenţe: Consistenţă medie (medium body)+ consistenţă fluidă (light body) Consistenţă crescută(heavy body) + consistenţă fluidă (light body). Amprenta în dublu amestec se poate lua, şi chiar este indicat, şi cu ajutorul unei linguri individuale.O variantă a acestei tehnici este cea care foloseşte cape de amprentare. Acestea sunt confecţionate pe bonturile ce trebuie amprentate de pe modelul de studiu, din acrilat autopolimerizabil cu contracţie minimă (Duralay sau GC Pattern resin) . Ele trebuie prevazute cu retenţii pe faţa vestibulară şi orală , astfel încât sa poată fi retenţionate în masa amprentei.În timpul amprentării, capele vor fi umplute cu material de amprentă fluid şi se vor aplica pe bonturile din cavitatea bucală. Imediat apoi, se aplică deasupra lor portamprenta încărcată cu material de amprentă cu consistenţă mai crescută. Amprenta realizată cu această tehnică este extrem de fidelă. Amprenta monofazică (single mix technique)
Este o amprentă care foloseşte un singur material, într-o singură consistenţă , într-un singur timp. Materialul folosit este de consistenţă medie, iar portamprenta este individuală. Practic, se prepară materialul, se încarcă lingura şi seringa de amprentare, se injectează materialul în jurul preparaţiei, se aplică portamprenta, se aşteaptă priza şi apoi se îndepărtează portmprenta din cavitatea bucală. Acest tip de amprentare se utilizează deseori în implantologie. Amprenta bimaxilară în ocluzie
Se foloseşte pentru: 1-2 coroane solo şi reconstituiri corono-radiculare, cu condiţia existenţei ocluziei stabile (stop ocluzal distal funcţional). Este contraindicată pentru: 49 Mai mult de 2 coroane solo Punţi Coroane elemente de agregare pentru proteze Situaţiile în care pacientul nu poate să ocludă în IM cu lingura specială în cavitatea bucală
Ocluzie instabilă
Amprenta se realizează în poziţia de intercuspidare maximă, folosind linguri de tip Kettenbach sau triple trays. Amprentarea fără lingură este contraindicată, datorită faptului ca amprenta rezultată nu este suficient de rigidă pentru ca la turnarea modelului să nu se deformeze 50. Amprenta va include dintele preparat, vecinii acestuia, dinţii antagonişti şi relaţia de ocluzie. Amprenta bimaxilară în ocluzie se poate lua atât prin tehnica de spălare, cât si prin tehnica în dublu amestec. Fazele clinice sunt aceleaşi cu cele descrise mai sus, cu doua menţiuni: Lingura se încarcă pe ambele părţi După ce se aplica lingura încărcată cu materialul de amprentă în cavitatea bucală a pacientului si acesta oclude în IM, trebuie să verificam corectitudinea intercuspidării maxime pe partea contralaterală. În afara acestor tehnici clasice , în literatură se descriu şi alte tehnici de amprentare bimaxilară: Amprenta bimaxilară prin tehnica laminară pentru coroane solo. Înainte de prepararea dintelui se ia o amprentă cu un silicon de adiţie de consistenţă chitoasă cu o lingură pentru amprentă bimaxilară fără pereţi (triple tray sideless). După priza materialului şi îndepărtarea amprentei din cavitatea bucală se realizează cu o freză cilindrică două orificii mezial şi distal de dintele pe care vrem să-l amprentăm dinspre faţa vestibulară prin materialul de amprentă. Se şlefuieşte dintele, iar apoi amprenta se plasează pe câmpul protetic. Prin unul din orificiile vestibulare se injectează cu ajutorul unei seringi materialul fluid până când acesta refluează prin celălalt orificiu. Amprenta bimaxilară hidraulică şi hidrofobă. A fost inventată de Dr. Jeffrey Hoos, iar principiul metodei este următorul: materialul de amprentă hidrofob introdus la nivelul şanţului gingivo-dentar poate împinge şi poate îndepărta fluidul de la acest nivel printr-o acţiune hidrokinetică (efect hidraulic). Practic această tehnică se realizează astfel: se ia o amprentă în ocluzie cu un silicon de adiţie de consistenţă chitoasă foarte dur, într-o lingură pentru amprentă bimaxilară (triple tray); după priza materialului, pacientul deschide gura, iar portamprenta nu se îndepărtează din cavitatea bucală , ci rămâne la arcada antagonistă; se spală şi se usucă amprenta în cavitatea bucală a pacientului fără să o mişcam din loc; se injectează material fluid cu o seringă de amprentare pe preparaţie şi pacientul închide din nou gura. După priza materialului fluid se îndepărtează amprenta din cavitatea bucală. Tehnici de amprentă în situaţii speciale
Amprentarea în cazul pacienţilor cu microstomie În situatia în care pacientul prezintă microstomie (orificiu bucal anormal de mic, rezultat al unor traume, muşcături de animale, leziuni electrice şi termice, arsuri chimice, anomalii genetice , postchirurgical după îndepărtarea unor tumori ţi reconstrucţia defectelor buzelor) , iar, practic cea mai mică lingură de amprentare nu se poate introduce in cavitatea bucala, luarea amprentelor în mod obişnuit devine imposibilă. În aceste cazuri se folosesc linguri sectionate în două trei parti care se introduc pe rând in cavitatea bucală a pacientilor, iar segmentele de lingură se indexează în poziţie. După priza materialului se îndepărteză indexul şi apoi se scot unul câte unul segmentele lingurii. Acestea se vor reasambla cu ajutorul indexului. Amprentarea în cazul pacientilor cu deschiderea gurii limitată
În aceste cazuri se poate încerca folosirea unor linguri de amprentă bimaxilare totale. O altă soluţie o reprezintă folosirea furculiţei arcului facial ca suport pentru materialul de amprentă. Amprenta optică (opto-electronică)
Această metodă elimină folosirea materialelor de amprentă, folosind în schimb un scanner digital pentru amprentarea dinţilor 51,52. Aceste sisteme sunt capabile să captureze imagini virtuale tridimensionale ale dinţilor preparaţi, prin care se pot realiza direct restaurări protetice (sistemele CAD-CAM) sau pot fi folosite pentru a crea modele funcţionale precise pe care se vor realiza restaurările protetice în laboratorul de tehnică dentară53. În această zonă a amprentelor optice au câştigat popularitate pe plan internaţional două sisteme CAD-CAM (Cerec şi E4D dentist) şi trei scannere 3D speciale pentru amprentarea digitală ( 3shape (Trios), i-Tero şi Lava Chairside oral scanner). Sistemele CAD-CAM au apărut în urmă cu 60 de ani fiind folosite la început doar în industria aerospaţială. În 1973, Dr. Francois Durret a introdus conceptul CAD-CAM în stomatologie, iar în 1980 un medic elveţian Dr. Werner Moermann şi un inginer electronist Marco Bandestrini au pus la punct primul sistem CAD-CAM comercial viabil pentru realizarea restaurărilor protetice (CEREC)54. Sistemul CEREC (Chairside Economical Restoration of Esthetic Ceramics) combină un scanner digital 3D cu un dispozitiv de frezare pentru realizarea restaurărilor protetice din blocuri ceramice într-o singură şedinţă55. Ultimele versiuni ale sistemului Cerec pot produce inlay-uri, onlay-uri, coroane, faţete şi chiar punţi total ceramice. Ultimul scanner 3D foloseşte nişte diode ce emit lumină albastră (LED) cu lungime de undă scurtă, pentru o precizie maximă a imaginii optice rezultante. Camera de amprentare (scannerul) proiectează fascicule de lumină albastră asupra obiectului şi apoi le citeste înapoi sub un unghi uşor modificat (tehnica de triangulare activă). Marginile preparaţiei trebuie să fie vizibile, iar dacă sunt plasate subgingival , înainte de amprenta optică, trebuie realizată evicţiunea gingivală56. Toată zona ce va fi amprentată trebuie acoperită cu o pulbere de dioxid de titan pentru a avea acelaşi indice de reflexie a luminii. Pentru ca restaurările protetice sa fie bine adaptate ocluzal se ia şi amprenta optică a antagoniştilor. Datele odată achiziţionate sunt prelucrate şi se realizează designul restaurării protetice (etapa CAD), iar apoi acesta se trimite spre dispozitivul de frezare a blocurilor ceramice (etapa CAM). Sistemul E4D Dentist comercializat de firma D4D Technologies LLC (Richardson, TX) din 2008, este format dintr-un cart ce conţine centrul de design (computer şi monitor), scannerul laser şi separat o unitate de frezaj. Scannerul laser (Intraoral Digitizer) are un profil vertical mai scurt decât al sistemului Cerec, fiind mult mai uşor de utilizat la pacienţii cu o deschidere a gurii limitată. Sistemul nu necesită folosirea vreunei pulberi reflective, ci doar realizarea unei evicţiuni gingivale şi a unei hemostaze eficiente. Scannerul trebuie ţinut la o anumită distanţă de suprafaţa care trebuie scanată, lucru uşor de realizat datorită unor picioruşe de cauciuc de la capetele scannerului care se aplică pe dinţii adiacenţi preparaţiei. Se captează mai multe imagini ale preparaţiei, softul aparatului creând un model 3D. Nu este necesară scanarea arcadei antagoniste. În schimb, se ia o înregistrare de ocluzie, care după priză se aşează pe arcada cu preparaţia şi se scanează. Se stabilesc apoi limitele preparaţiei şi culoarea şi se trimit datele de la centrul de design la unitatea de frezaj. Scannerele digitale 3D pentru amprentare elimină mai multe etape consumatoare de timp din cabinet cum ar fi alegerea lingurilor, prepararea şi priza materialelor de amprentă, dezinfecţia amprentelor şi trimiterea acestora la laboratoul de tehnică dentară. Sistemul Cadent iTero este disponibil pe piaţă din 2007. În timp ce abilitatea de a scana fără a fi nevoie de pulbere reflectivă este avantajoasă, un dezavantaj al acestui scanner cu laser este forma mărită a capului său, datorită necesităţii de includere a unei roţi a culorii în sistemul de achiziţionare a datelor. Pentru
obţinerea modelului 3D sunt necesare mai multe scanări ale preparaţiei si ale relaţiei de ocluzie cu antagoniştii, care nu durează mai mult de 3 minute. Amprenta digitală este trimisă la laboratorul de tehnică dentară în format electronic, unde se realizeză modelul prin frezaj dintr-un bloc de răşină specială. Pe acest model se va realiza apoi restaurarea protetică finală57. Sistemul Lava™ Chairside Oral Scanner (C.O.S.) a fost achiziţionat de 3M ESPE în 2006 , fiind lansat oficial în 2008. Scannerul sistemului este în formă de baghetă cu o lăţime a capului de 1,32 cm si o greutate de 400g. Conţine 192 de LED si 22 de lentile. Conceptul Lava COS 3D in motion incorporează un design optic revoluţionar, algoritme de procesare a imaginilor şi o reconstrucţie a modelului în timp real 58 . După prepararea dinţilor si realizarea evicţiunii gingivale , întreaga arcadă este uscată şi pudrată cu pulbere. Medicul ghidează bagheta scannerului deasupra suprafeţelor ocluzale, o roteşte apoi spre vestibular şi apoi spre lingual. După scanarea preparaţiei medicul o poate vedea pe ecranul computerului , poate să rotească sau să mărească imaginea , o poate treansforma din 3D în 2D sau o poate privi purtând ochelari 3D. I se dă apoi pacientului indicaţia să închidă gura în IM, iar suprafeţele vestibulare ale dinţilor sunt pudrate cu pulbere şi vor fi scanate. Dintii maxilari si mandibulari oclud virtual pe monitorul computerului. Datele sunt trimise wireless laboratorului de tehnică dentară. Modelele se obţin prin sterolitografie. Pe aceste modele se pot realiza orice tip de coroane sau punţi.
CONTROLUL AMPRENTEI După îndepărtarea amprentei din cavitatea bucală a pacientului, aceasta se spală, se usucă şi se examinează. În această fază clinică este utilă folosirea sistemelor de magnificare optică (lupe)59. O amprentă corectă trebuie să: -cuprindă toate elementele câmpului protetic (dinţii preparaţi, , dinţii vecini, zona crestelor edentate , dinţii omologi, uneori şi bolta palatină (dacă este necesară utilizarea şabloanelor de ocluzie) -înregistreze cu precizie maximă limita cervicală a preparaţiilor dinţilor (să nu existe goluri, rupturi) -înregistreze corect suprafeţele ocluzale ale dinţilor. Erori în amprentare şi cauzele acestora
Cu toate că, în ultima vreme s-au făcut progrese importante privitoare la calităţile materialelor de amprentă, iar în prezent există un protocol clar al amprentării, multe dintre amprentele luate în cabinetele stomatologice prezintă erori. Într-un studiu din 2005, Samet60 si colab. au investigat un număr de 193 de amprente luate în vederea realizării de lucrări protetice fixe şi au constatat că 89,1% din acestea aveau una sau mai multe erori detectabile. Cele mai frecvente erori detectabile sunt următoarele: 1. Limita preparaţiei neclară. Dacă tehnicianul dentar nu poate să identifice cu precizie pe model limita preparaţiei, coroana ce va fi realizată va avea o adaptare marginală defectuoasă, având un prognostic compromis. Această eroare poate fi cauzată de: prezenţa sângelui sau a salivei în şanţul gingivo-dentar înainte de amprentare (nu s-a realizat eficient hemostaza sau nu s-a uscat şanţul gingival; în caz de hipersalivaţie nu sau administrat medicamente antisialogoge), evicţiune gingivală insuficientă61 (timp insuficient, şnur de retracţie incorect ales, şnurul de evicţiune a ieşit din şanţ la scurt timp după ce a fost introdus, întârzierea aplicării materialului fluid după scoaterea snurului),
plasarea marginilor preparaţiei adânc subgingival în apropierea inserţiei epiteliale62, prezenţa în şanţul gingivo-dentar a soluţiei astringente care s-a folosit pentru evicţiunea gingivală63 sau a precipitatului acesteia rezultat după hemostază (nu s-a spălat soluţia astringentă şi/sau precipitatul acesteia), apăsare insuficientă a lingurii pe câmpul protetic sau folosirea unei linguri individuală cu perforaţii. 2. Bule de aer în zonele critice (limita cervicală a preparaţiei şi suprafeţele ocluzale) 64. Bulele de aer în amprentă se traduc prin apariţia de plusuri pe model. Îndepărtarea acestora de către tehnician se face arbitrar, find o importantă sursă de eroare. Cauzele apariţiei bulelor de aer sunt următoarele: folosirea materialelor de amprentă cu capacitate de umectare redusă prepararea manuală a materialului de amprentă cu incorporarea de aer (în timpul preparării materialului fluid partea activă a spatulei nu trebuie să părăsească masa materialului); utilizarea sistemelor automate de malaxare a materialelor creşte şansele obţinerii de amprente fără bule de aer. tehnica de injectare a materialului fluid incorectă: vârful seringii nu trebuie să părăsească masa materialului de amprentă în timpul injectării materialului fluid; injectarea materialului de amprentă cu întreruperi ( de exemplu, întâi se injectează materialul în zona distală şi linguală, apoi se injectează materialul vestibular si mezial; între cele două mase de material injectate există o mare probabilitate să se prindă bule de aer); pentru micşorarea riscului de a apărea bule de aer în zonele critice este important să se sufle uşor cu aer asupra materialului fluid injectat omiterea injectării de material fluid la nivelul feţelor ocluzale 3. Rupturi ale amprentei65. Cauzele acestei erori ar putea fi: lipsa deretentivizarii zonelor retentive injectarea prematură a materialului fluid (priza materialului fluid este accelerată de temperatura cavităţii bucale, ceea ce duce la o lipire slabă a materialului fluid de materialul din lingură) contaminarea materialului fluid injectat pe preparaţie cu salivă înainte de aplicarea lingurii încărcate cu material de consistenţă crescută lipsa uscării amprentei cu material chitos, înaintea aplicării materialului fluid, în cazul tehnicii de spălare amprentarea dinţilor parodontotici cu pungi parodontale adânci 4. Material de amprentă care nu a făcut priză 66. Cauzele acestei erori ar putea fi: folosirea mănuşilor de latex în timpul malaxării siliconilor de adiţie (unii componenţi din compoziţia latexului reacţionează cu acidul cloroplatinic inactivându-l - se inhibă priza siliconilor de adiţie) folosirea de materiale de amprentă expirate prezenţa în şanţul gingivo-dentar a soluţiei astringente care s-a folosit pentru evicţiunea gingivală şi care poate inhiba priza unor materiale de amprentă malaxare incorectă a materialului de amprentă (nerespectarea proporţiilor bazăcatalizator)- înglobarea unei cantităţi prea mici de catalizator îndepărtarea prematură a amprentei din cavitatea bucală înainte de priza materialelor de amprentă (în special în cazurile în care pacienţii au un pronunţat reflex de vomă)
5. Vizibilitatea lingurii prin amprentă. Dacă această eroare afectează zonele critice, amprentarea trebuie reluată. Cauzele acestei erori ar putea fi: alegerea lingurii incorectă ca dimensiune presare puternică a lingurii pe câmpul protetic 6. Omogenizare incorectă a materialului de amprentă. La inspecţia amprentei se observă o culoare neomogenă a materialului de amprentă. Cauzele acestei erori ar putea fi: nerespectarea proporţiilor bază-catalizator prescise de producător malaxare insuficientă a materialului de amprentă 7. Desprinderea lingurii de amprentă. Cauzele acestei erori ar putea fi: alegerea incorectă a lingurii de amprenta din punct de vedere al retenţiilor utilizarea incorectă a adezivului (după pensularea adezivului pe faţa internă a lingurii trebuie aşteptat ca acesta să se usuce aproximativ 15 minute) 8. Fuga materialului fluid (înregistrarea limitelor preparaţiei de către materialul cu consistenţă crescută). Cauza acestei erori ar putea fi: vâscozităţile materialelor de amprentă incorect alese 9. Şnurul de evicţiune ataşat la amprentă. Această eroare se întâmplă în cazul utilizării tehnicii de evicţiune gingivală cu două şnururi (primul şnur, cel subţire, rămâne în şanţul gingivo-dentar în timpul amprentării). Cauza acestei erori ar putea fi: plasarea incorectă a şnurului de evicţiune (prea desfăşurat) ; lungimea şnurului a fost mai mare decât perimetrul şanţului gingivo-dentar sau capetele şnurului au fost lăsate prea lungi În cazul în care şnurul de evicţiune este incorporat la marginea materialului de amprentă întărit iar amprenta pare, dealtfel, corespunzătoare, aceasta se scufundă într-un vas cu apă, pentru a ne asigură că şnurul este umezit, iar apoi se incearcă cu blândeţe să se separe şnurul de amprentă. Dacă este evident că şnurul nu poate fi îndepărtat fără a distruge amprenta, se recomandă luarea unei noi amprente, deoarece deshidratarea şnurului umezit poate duce la distorsionarea amprentei. 10. Lipsa înregistrării tuturor elementelor câmpului protetic. Cauzele acestei erori ar putea fi: poziţionarea sau repoziţionarea incorectă a portamprentei în cazul tehnicii de spălare alegerea incorectă a portamprentei ca dimensiuni (linguri prea scurte)
In afara defectelor vizibile există şi defecte invizibile ale amprentei. Aceste defecte invizibile conduc la obţinerea unor restaurări protetice cu o bună adaptare marginală pe model, dar deficitară în cavitatea bucală. Defectele invizibile ale amprentelor pot fi cauzate de: 1. reculul lingurii şi al amprentei. Această eroare se produce în special în cazul amprentelor luate cu materiale cu consistenţă chitoasă. În timpul inserării lingurii încărcate cu materialul chitos este necesară aplicarea unei presiuni care poate duce la flectarea în exterior a pereţilor lingurii sau la incorporarea de tensiuni interne în masa materialului. La îndepărtarea lingurii din cavitatea bucală, pereţii lingurii se destind, iar modelul rezultat va avea bonturile subdimensionate vestibulo-oral. Pentru contracararea producerii acestor erori se propun următoarele măsuri: folosirea întotdeauna a lingurilor metalice cu cea mai mare rigiditate (din oţel inoxidabil sau alamă cromată), realizarea în masa materialului chitos de canale de refluare pentru materialul
fluid sau aplicarea deasupra materialului chitos, înainte de amprentă, a unei folii de plastic , amprentarea dinţilor cu materialul chitos înainte de şlefuirea lor. 2. desprinderea invizibilă a amprentei de lingură (fig.1). Se recomandă folosirea, în mod corect, a adezivilor pentru orice portamprentă folosită. 3. deformarea permanentă. Pentru a minimaliza deformarea permanentă se recomandă următoarele măsuri: deretentivizarea înainte de amprentare a zonelor retentive ale câmpului protetic, îndepărtarea amprentei într-un timp cât mai scurt, printr-o singură mişcare, asigurarea unei grosimi suficiente de material de amprentă şi, pe cât posibil constante, a materialului de amprentă. O îmbunătăţire semnificativă a rezistenţei la deformarea permanentă apare atunci când amprentele sunt lăsate pe câmpul protetic încă 1-2 minute după priza materialului de amprentă, înainte de a fi îndepărtate. În acest timp suplimentar materialele de amprentă ating maximul proprietăţilor mecanice. 4. dezinfecţie incorectă. O dezinfecţie incorectă a amprentei (soluţii, timp) poate conduce la distorsionarea iremediabilă a amprentei. Se recomandă respectarea cu stricteţe a protocolului de dezinfecţie propriu fiecărui tip de material de amprentă.
DEZINFECŢIA AMPRENTEI După îndepărtarea din cavitatea bucală a amprentei, spălare, uscare şi verificare, aceasta trebuie dezinfectată înainte de a fi trimisă laboratorului de tehnică dentară 67. Această procedură împiedică infectarea personalului din laboratorul de tehnică dentară. Alegerea metodei de dezinfecţie depinde de tipul de material de amprentă folosit. Un protocol de dezinfecţie incorect poate afecta iremediabil amprenta. Datorită tendinţei de a absorbi apa si de a se distorsiona consecutiv, materialele hidrofile (hidrocoloizii, polieterii, siliconii de adiţie hidrofili) nu trebuie scufundate în soluţiile de dezinfectare, ci acestea sunt aplicate prin pulverizare pe suprafaţa amprentei, care apoi este introdusă într-un sac de plastic ermetic închis timp de 10 minute. Substanţele folosite pentru dezinfecţia amprentelor sunt următoarele: glutaraldehida 2% (imersie 10 minute) , iodoform, hipoclorit de sodiu 1%, fenoli.
Materiale şi echipamente: Soluţii astringente: Hemodent (Premier Dental), Gingi-Aid (Gingi-Pak), Astringedent, Viscostat (ultradent), Visine Eye drops (Pfizer), Afrin Nose Spray (Schering- Plough) Snururi de evicţiune: Gingi-Pak ( Gingi-Pak), Gingibraid(Dux Dental), Roeko (Roeko), Ultrapak(Ultradent) Spumă pentru evicţiune: Expa-syl (Kerr), Magic Foamcord (Coltene) Bisturiu electric: Perfect TCS ( Coltene), Sensimatic ( Parkell) Alginat: Jeltrate (Caulk), Coe Alginate (GC) Hidrocoloizi reversibili : Rubberloid, Agarloid (Dux Dental) Siliconi de condensare : Silaplast, Silasoft (Detax), Speedex (Coltene) Polisulfide: Permlastic (Kerr), Coe Flex ( GC) Siliconi de adiţie: Affinis, President (Coltene), Extrude, Take1( Kerr), Reprosil, Aquasil (Caulk), Exaflex, Examix (GC) Polieteri: Impregum, Permadyne (3M)
Seringi de amprentare: Coe syringe (GC), Free-Flow syringe (Kerr), Impregum syringe ( 3M) Lupe: Almore Int., Lactona Universal, Orascopic Research Raşini pentru linguri individuale: Formatray (Kerr),Tray resin (Caulk), Coe Tray Plaastic (GC)
Intraoral Digital Scanners NEAL D. KRAVITZ, DMD, MS CHRISTIAN GROTH, DDS, MS PERRY E. JONES, DDS, MAGD JOHN W. GRAHAM, DDS, MD W. RONALD REDMOND, DDS, MS
(Editor’s Note: In this regular column, JCO provides an overview of a clinical topic of interest to orthodontists. Contributions and suggestions for future subjects are welcome.)
The replacement of alginate and polyvinyl siloxane (PVS) impressions with intraoral digital scanners represents a paradigm shift in orthodontics. First introduced as an outsourced technology for storage of three-dimensional electronic study models, the digital scanner has evolved into an inoffice tool with a variety of applications. Using
this technology, orthodontists can more accurately and efficiently fabricate clear aligners, custom braces, indirect-bonding trays, and laboratory appliances without the unpleasant experience of conventional impressions. The advent of intraoral digital scanners coin- cided with the development of computer-aided design and manufacturing (CAD/CAM) technol- ogy and the 1984 introduction of chairside eco- nomical restoration of esthetic ceramics (CEREC).1 In 2001, Cadent introduced the OrthoCAD* sys- tem for the production of 3D digital models, vir*Trademark of Align Technology, San Jose, CA; www.aligntech. com.
applications and the differences among manufac- turers. This article will review the use of intraoral digital scanners in the orthodontic office, includ- ing an in-depth examination of the iTero, True Definition, and Lythos devices. Advantages of Digital Scanning
Fig. 1 iTero intraoral digital scanner in use.
tual setups, and indirect-bonding trays. A patient’s stone models or PVS impressions were mailed to the OrthoCAD scanning center, where they were processed into a digital file that was downloaded to the doctor’s office network. In 2006, Cadent developed the in-office iTero* digital impression system, which by 2008 was capable of full-arch intraoral scanning (Fig. 1); in late 2009, Cadent launched the iOC* system for iTero users. Align Technology purchased Cadent in 2011, allowing clinicians with iOC to begin submitting 3D digital scans in place of physical impressions for the fabrication of Invisalign appliances. In October 2012, 3M ESPE introduced the True Definition** scanner, enabling orthodontists to submit digital scans for Incognito** custom lingual braces. Six months later, Ormco released the Lythos*** digital impression system for its Insignia*** and Clearguide*** appliance systems. In January 2014, after much demand for further interoperability between manufacturers, the True Definition scanner qualified for Invisalign case submission, so that True Definition scans could now be used for Invisalign submission and iTero scans for the Incognito appliance system. Despite the growing popularity of intraoral digital scanners, questions remain regarding their *Trademark of Align Technology, San Jose, CA; www.aligntech. com. **Trademark of 3M Unitek, Monrovia, CA; www.3Munitek.com. ***Trademark of Ormco, Orange, CA; www.ormco.com.
338
Alginate and PVS impressions have been associated with problems such as pulls, tears, bubbles, voids, tray-to-tooth contact, separation from the impression tray, temperature sensitivity, limited working time, material shrinkage, inaccurate pouring, model overtrimming, and breakage during shipment2 (Fig. 2). Impression taking also heightens anxiety and discomfort for patients of all ages, particularly those with sensitive gag reflexes. In vitro studies have shown that full-arch digital scans are as accurate as conventional im pressions,3 without these drawbacks. For the orthodontist, advantages of digital scanning include improved diagnosis and treatment planning, increased case acceptance, faster records submission to laboratories and insurance providers, fewer retakes, reduced chairtime, standardization of office procedures, reduced storage requirements, faster laboratory return, improved appliance accuracy, enhanced workflow, lower inventory expense, and reduced treatment times. Benefits to the patient include an improved case presentation and a better orthodontic experience with more comfort and less anxiety, reduced chairtime, and easier refabrication of lost or broken appliances, as well as potentially reduced treatment time. Scanning Technology
Digital intraoral scanners are considered Class I medical electrical devices, designed and constructed in accordance with the standards of ANSI/IEC 60601-1. Every scanner has three major components: a wireless mobile workstation to sup port data entry; a computer monitor to enter prescriptions, approve scans, and review digital files; and a handheld camera wand to collect the scan data in the patient’s mouth. To gather surface data points, energy from either laser light or white light is pro-
JCO/JUNE 2014
jected from the wand onto an object and reflected back to a sensor or camera within the wand. Based on algorithms, tens or hundreds of thousands of measurements are taken per inch, resulting in a 3D representation of the object’s shape. The technology used by the wand to capture surface data determines the measurement speed, resolution, and accuracy of the scanner. Four types of imaging technology are currently employed: used in CEREC,4 measures the angles and distances from known points with projected laser light (Fig. 3A). The distance between the laser source and the sensor is known, as is the angle between the laser and the sensor. As light reflects off the object, the system determines the angle of reflection, and therefore the distance from the laser source to the object’s surface, according to the Pythagorean theorem. To provide uniform and predictable light dispersion, this technology requires a thin coating of opaque powder to be applied to the target tissue. Parallel confocal imaging projects laser light through a filtering pinhole to the target tissue (Fig. 3B). The sensor is placed at the confocal (in-focus) imaging plane relative to the target, and a small aperture in front of the sensor blocks any light from above or below the plane of focus. Only focused light reflecting off the target tissue will reenter the filter and reach the sensor for processing; out-of-focus light (bad data) is eliminated, thus maximizing the accuracy of the scan. A parallel confocal system tomographically slices the object and stitches together thousands of slices of data to create a complete picture—a process referred to as “point-and-stitch reconstruction”. Accordion fringe interferometry (AFI) uses two light sources to project three patterns of light, called “fringe patterns”, onto the teeth and tissue (Fig. 3C).5 As a fringe pattern hits the surface, it distorts and takes on a new pattern, based on the unique curvature of the object. This distortion in the fringe pattern is referred to as “fringe curvature”. Surface data points of the fringe curvature are recorded by a high-definition (HD) video camera that is offset from the projector by about 30°. Because the differences among the three Triangulation,
VOLUME XLVIII NUMBER 6
Fig. 2 Problems seen with conventional impressions.
precision optical measurements determine the distance measurement, the differential measurement is unaffected by changes in tooth colors and materials. Three-dimensional in-motion video uses an HD video camera with trinocular imaging—three tiny video cameras at the lens—to capture three precise views of the tooth (Fig. 3D). A complementary metal-oxide semiconductor (CMOS) sensor behind the cameras converts the light energy into electrical signals. The distances between two data points
339
tooth; lines distorted by tooth contours
Distortions viewed from known angle to
through point-and-stitch reconstruction
Lens
different images; distance is Three fringe patterns es of wo light sources
light pattern of deformation
Comparing distances betweentwodatapoints from two perspectives Left eye
ing shift in distinct points
Right eye
Left Right eye eye
Fig. 3 Common digital imaging technologies. A. Triangulation. B. Parallel confocal imaging. C. Accordion fringe interferometry. D. Three-dimensional in-motion video imaging.
are simultaneously calculated from two perspec- tives to determine the 3D data, which are captured in a video sequence and modeled in real time. Although powdering is required to capture surface data points, only a light dusting is needed com- pared to the thicker coating for triangulation.
layer of contrast powder coating, also referred to as “dusting” or “accent frosting”, over the target tissue (Fig. 4). The powder—an opaque mixture of titanium dioxide or, less commonly, zirconium oxide, with amorphous silica and aluminum hydroxide—is applied to the target tissue using a handheld spray dispenser with a removable powder well, blown out in Both AFI and 3D in-motion video imaging use HD small puffs to deposit a thin layer on the surfaces to be video cameras rather than a sensor to rapidly capture scanned. images in real time, as opposed to the slower point-and- The purpose of powdering is to enhance scanning stitch reconstruction of sur- face data. AFI scanners accuracy by increasing the number of surface data have a higher dynamic range of luminosity, allowing points and providing uniform light dispersion. The reflective surfaces to be scanned without powder opaque coating reflects light at predictable angles coating. regardless of the surface, pro- viding a strong visual pattern that is more easily captured by the scanner sensor. Therefore, even scanning systems that are Powdering promoted as powder-free will benefit from a light Multiple translucent layers of tooth and restorative dusting of contrast pow- der, particularly in regions of material will disperse light at unpre- dictable angles. poor surface anato- my such as the mandibular incisors Because scanner algorithms are unable to account for or on highly translucent porcelain-fused-to-metal this inconsistency, some digital scanners require the crowns or ceramic brackets. application of a thin
340
JCO/JUNE 2014
Laboratory Procedures
To produce a traditional impression, the orthodontist takes a mold of the dentition in alginate or PVS and mails either the stone cast or the impression to the laboratory for pouring, appliance fabrication, or digitization. The appliance or digital files are then sent back to the orthodontic office. With intraoral digital scanning, the ortho‡‡Trademark of 3Shape, Warren, NJ; www.3shape.com. §Trademark of Carestream, Atlanta, GA; www.carestream.com. §§Trademark of Planmeca, Roselle, IL; www.planmecausa.com.
Fig. 4 Powder dispenser used w ith True Definition scanner.
Since no optically based digital impression system can scan through tissue or saliva, proper retraction and isolation are essential for accurate capture of surface data.6 Full-arch scanning may require the use of retractors, dri-angles, saliva ejectors, and even a second coating of powder if saliva washes the powder off some surfaces.
dontist sends the digital file to the laboratory for appliance fabrication, thus reversing the flow of information.7 The digital file immediately uploads to the scanner network, where any orthodontic laboratory with an open and trusted connection can access it. The orthodontist can access the file at any time by logging into the network and selecting the appropriate patient. Prescriptions are either completed online or faxed to the laboratory. An “open connection” means the laboratory can work with any CAD/CAM system that accepts STL, the standard format. The laboratory can then use its own equipment for 3D printing. A “trusted connection” is a partnership between the scanner manufacturer and an orthodontic laboratory; in essence, the manufacturer recommends the lab, with both companies performing validation checks to assure seamless integration and high-quality production. Every scanner manufacturer provides a list of laboratories with trusted connections, and new connections with laboratories, as well as software and systems companies, are constantly being tested and validated for future integration. Open and trusted connections provide the benefits of an integrated system without the drawbacks of a pro prietary format. The ability to fabricate everything from indirect bonding setups to retainers and soldered- band appliances from digital models may be the most exciting use of intraoral scanning. An acryl- ic appliance can be directly fabricated on a 3D printed model as if it were a stone cast (Fig. 8). Banded appliances require no initial separation, although the palate may have to be captured, depending on the appliance design. At present, due to the possibility of melting a 3D-printed model, a soldered appliance requires the printed models to be duplicated in gypsum stone with the bands seated. In the near future, orthodontic labs will use milling machines to produce models out of a gypsum-like material that can be soldered. Integration with Other Technologies
Cone-beam computed tomography (CBCT) and digital imaging and communications in med- icine (DICOM) files can now be merged with STL
Fig. 8 Acrylic plate made in office from digital scanner-generated STL file and 3D-printed model.
files from digital scans to create 3D renderings of the crowns, roots, and bone. An orthodontist can accurately visualize root positions at different stages of orthodontic treatment simply by scanning the teeth, rather than taking multiple CT scans that would expose the patient to higher doses of radiation.8 CBCT and STL scanning files can also be merged to facilitate virtual treatment planning of orthognathic surgical cases, creation of surgical guides, placement of orthodontic miniscrews, exposure of ectopic teeth, or preparation for dental prostheses.2 Intraoral digital scanning is inevitably linked to inoffice 3D printing—properly referred to as “additive manufacturing”, or the deposition of
Conclusion
Intraoral digital scanners are becoming inte- gral to the modern orthodontic office, improving both practice efficiency and the patient experience compared to conventional alginate and PVS impressions. Open and trusted connections with orthodontic laboratories, merging of CBCT and DICOM files, increasing interoperability among manufacturers, and in-office 3D printing have opened limitless possibilities for this technology. ACKNOWLEDGMENTS: The authors would like to credit the efforts, revisions, and support of Drs. Adam Shulhof and Gus Horsey, Todd Deckard of 3M Unitek, Mark Hillebrandt of Ormco, and Cindy Luu of Cluu Design.
REFERENCES 1. Mörmann, W.H.; Brandestini, M.; Ferru, A.; Lutz, F.; and Krejci, I.: Marginale Adaptation von adhäsiven Porzellaninlays in vitro, Schweiz. Monatsschr. Zahnmed. 95:S.1118-1129, 1985. 2. Jones, P.E.: The iTero optical scanner for use with Invisalign: A descriptive review, Dent. Econ. 2012. 3. Ender, A. and Mehl, A.: Full arch scans: Conventional versus digital impressions—An in vitro study, Int. J. Comput. Dent. 14:11-21, 2011. 4. Logozzo, S.; Franceschini, G.; Kilpelä, A.; Governi, L.; and Blois, L.: A comparative analysis of intraoral 3D digital scanners for restorative dentistry, Internet J. Med. Technol., vol. 5, 2008. 5. Bloss, R.: Accordion fringe interferometry: A revolutionary new digital shape-scanning technology, Sensor Rev. 28:22-26, 2008. 6. Flügge, T.V.; Schlager, S.; Nelson, K.; Nahles, S.; and Metz- ger, M.C.: Precision of intraoral digita l dental impressions with iTero and extraoral digitalization with the iTero and a model scanner, Am. J. Orthod. 144:471-478, 2013. 7. Garino, F. and Garino, B.: The OrthoCAD iOC intraoral scan- ner: A six-month user report, J. Clin. Orthod. 45:161-164, 2011. 8. Lee, R.J.; Pham, J.; Choy, M.; Weissheimer, A.; Dougherty, H.L. Jr.; Sameshima, G.T.; and Tong, H.: Monitoring of typodont root movement via crown superimposition of single cone beam computed tomography and consecutive intraoral scans, Am. J. Orthod. 145:399-409, 2014. 9. Jones, P.E.: 3D printing: What is it and how does it benefit tooth movement? J. Am. Acad. Cosmet. Orthod. , Spring 2014. 10. Research commissioned by Align Technology, published internally by Consilium Associates, Irvine, CA, 2011. 11. Puntillo, A.: Optical scanners: Eliminating impressions from your practice, lecture, AAO annual session, New Orleans, April 2014
12.
.
BIBLIOGRAFIE 1.The glossary of prosthodontic terms. J Prosthet Dent. 2005 Jul;94(1):10-92. 2.Devan MM. Basic principles in impression making. 1952. J Prosthet Dent. 2005 Jun;93(6):503-8. 3.Rosenstiel S., Land M., Fujimoto J. Contemporary fixed prosthodontics. Mosby Ed., 2006, 431-463. 4.Donovan TE, Chee WW. A review of contemporary impression materials and techniques. Dent Clin North Am. 2004 Apr;48(2):vi-vii, 445-70. 5.Christensen GJ. The challenge to conventional impressions. J Am Dent Assoc. 2008 Mar;139(3):347-9. 6.Sherman CR, Sherman BR: Atropine sulfate: a current review of a useful agent for controlling salivation during dental procedures, Gen Dent 47:56, 1999. 7.Wilson EL et al: Effects of methantheline bromide and clonidine hydrochloride on salivary secretion, J Prosthet Dent 52:663, 1984. 8.Donovan TE, Chee WW. Current concepts in gingival displacement. Dent Clin North Am. 2004 Apr;48(2):vi, 433-44. 9.Baharav H, Kupershmidt I, Laufer BZ, Cardash HS. The effect of sulcular width on the linear accuracy of impression materials in the presence of an undercut. Int J Prosthodont 2004;17(5):585-589. 10.Mahler HJ. Gingival retraction. J Am Dent Assoc. 2009 Feb;140(2):143. 11.Bennani V, Schwass D, Chandler N. Gingival retraction techniques for implants versus teeth: current status. J Am Dent Assoc. 2008 Oct;139(10):1354-63. 12.Wöstmann B, Rehmann P, Trost D, Balkenhol M. Effect of different retraction and impression techniques on the marginal fit of crowns. J Dent. 2008 Jul;36(7):508-12. 13.Jokstad A. Clinical trial of gingival retraction cords. J Prosthet Dent 1999;81(3):258-261. 14.Kumbuloglu O, User A, Toksavul S, Boyacioglu H. Clinical evaluation of different gingival retraction cords. Quintessence Int. 2007 Feb;38(2):e92-8. 15.Akca EA, Yildirim E, Dalkiz M, Yavuzyilmaz H, Beydemir B. Effects of different retraction medicaments on gingival tissue. Quintessence Int 2006;37(1):53-59. 16.Polat NT, Ozdemir AK, Turgut M. Effects of gingival retraction materials on gingival blood flow. Int J Prosthodont 2007;20(1):57-62. 17.Pelzner RB et al: Human blood pressure and pulse rate response to racemic epinephrine retraction cord, J Prosthet Dent 39:287, 1978. 18.Kellam SA, Smith JR, Scheffel SJ. Epinephrine absorption from commercial gingival retraction cords in clinical patients. J Prosthet Dent 1992;68(5):761-765. 19.Csillag M, Nyiri G, Vag J, Fazekas A. Dose-related effects of epinephrine on human gingival blood flow and crevicular fluid production used as a soaking solution for chemomechanical tissue retraction. J Prosthet Dent 2007;97(1):6-11. 20.Land MF et al: Disturbance of the dentinal smear layer by acidic hemostatic agents, J ProsthetDent 72:4, 1994.
21.Cloyd S, Puri S. Using the double-cord packing technique of tissue retraction for making crown impressions. Dent Today 1999;18(1):54-59. 22.Baharav H, Laufer BZ, Langer Y, Cardash HS. The effect of displacement time on gingival crevice width. Int J Prosthodont 1997;10(3): 248-253. 23.Laufer BZ, Baharav H, Langer Y, Cardash HS. The closure of the gingival crevice following gingival retraction for impression making. J Oral Rehabil 1997;24(9):629-635. 24.Beier US, Kranewitter R, Dumfahrt H. Quality of impressions after use of the Magic FoamCord gingival retraction system--a clinical study of 269 abutment teeth. Int J Prosthodont. 2009 Mar-Apr;22(2):143-7. 25.Brady WF. Periodontal and restorative considerations in rotary gingival curettage. JADA 1982;105(2):231-236. 26.Kamansky FW, Tempel TR, Post AC. Gingival tissue response to rotary curettage. J Prosthet Dent 1984;52(3):380-383. 27.Gnanasekhar JD, al-Duwairi YS: Electrosurgery in dentistry, Quintessence Int 29:649, 1998. 28.Parker S. The use of lasers in fixed prosthodontics. Dent Clin North Am 2004;48(4):971998. 29.Poggioli J. – Techniques moderne d`utilisation des materiaux a empreintes en prothese fixe. Masson Cie , Paris, 1959. 30.Bratu D., Nussbaum R. Bazele clinice şi tehnice ale protezării fixe. Ed. Medicală, Bucureşti, 2003, 805-06. 31.Cowie RR. Understanding impression materials and techniques. Dent Today. 2007 Mar;26(3):108, 110-1. 32.Lee EA. Impression material selection in contemporary fixed prosthodontics: technique, rationale, and indications. Compend Contin Educ Dent. 2005 Nov;26(11):780, 782-4, 786-9. 33.Terry DA. The impression process: part I--material selection. Pract Proced Aesthet Dent. 2006 Oct;18(9):576-8. 34.Stewardson DA. Trends in indirect dentistry: 5. Impression materials and techniques. Dent Update. 2005 Sep;32(7):374-6, 379-80, 382-4 . 35. Herfort TW et al: Tear strength of elastomeric impression materials, J Prosthet Dent 39:59,1978. 36.Matis BA et al: The effect of the use of dental gloves on mixing vinyl polysiloxane putties, J Prosthodont 6:189, 1997. 37.Endo T, Finger WJ. Dimensional accuracy of a new polyether impression material. Quintessence Int. 2006 Jan;37(1):47-51. 38.Wassell RW, Barker D, Walls AW. Crowns and other extracoronal restorations: impression materials and technique. Br Dent J 2002;192(12):679-684, 687-690. 39.Mitchell ST, Ramp MH, Ramp LC, Liu PR. A preliminary survey of impression trays used in the fabrication of fixed indirect restorations. J Prosthodont. 2009 Oct;18(7):582-8. 40.Eames WB et al: Elastomeric impression materials: effect of bulk on accuracy, J Prosthet Dent 41:304,1979. 41.Laufer BZ, Baharav H, Cardash HS. The linear accuracy of impressions and stone dies as affected by the thickness of the impression margin. Int J Prosthodont 1994;7(3):247-252.
42.Shafa S, Zaree Z, Mosharraf R. The effects of custom tray material on the accuracy of master casts. J Contemp Dent Pract. 2008 Sep 1;9(6):49-56. 43.Pagniano RP et al: Linear dimensional change of acrylic resins used in the fabrication of custom trays, J Prosthet Dent 47:279, 1982. 44.Terry DA, Tric O, Blatz M, Burgess JO. The custom impression tray: fabrication and utilization. Dent Today. 2010 Mar;29(3):132, 134-5. 45. Balkenhol M, Ferger P, Wöstmann B. Dimensional accuracy of 2-stage putty-wash impressions: influence of impression trays and viscosity. Int J Prosthodont. 2007 NovDec;20(6):573-5. 46.Chaimattayompol N, Park D. A modified putty-wash vinyl polysiloxane impression technique for fixed prosthodontics. J Prosthet Dent. 2007 Dec;98(6):483-5. 47.Wu AY, Donovan TE. A modified one-step putty-wash impression technique. J Prosthet Dent. 2007 Sep;98(3):245-6. 48.Raigrodski AJ, Dogan S, Mancl LA, Heindl H. A clinical comparison of two vinyl polysiloxane impression materials using the one-step technique. J Prosthet Dent. 2009 Sep;102(3):179-86. 49.Wöstmann B, Rehmann P, Balkenhol M. Accuracy of impressions obtained with dual-arch trays. Int J Prosthodont. 2009 Mar-Apr;22(2):158-60. 50.Christensen GJ. Ensuring accuracy and predictability with double-arch impressions. J Am Dent Assoc. 2008 Aug;139(8):1123-5. 51.Agarwal T, Silverman L, Morgan A. Versatile CAD/CAM digital impression technology. Dent Today. 2010 Mar;29(3):110, 112-5. 52.Christensen GJ. Impressions are changing: deciding on conventional, digital or digital plus in-office milling. J Am Dent Assoc. 2009 Oct;140(10):1301-4. 53.Henkel GL. A comparison of fixed prostheses generated from conventional vs digitally scanned dental impressions. Compend Contin Educ Dent. 2007 Aug;28(8):422-4, 426-8, 4301. 54.Christensen GJ. Will digital impressions eliminate the current problems with conventional impressions? J Am Dent Assoc. 2008 Jun;139(6):761-3. 55.Gedosev M. The perfect companion: Cerec 3D software upgrade V3.40. Int J Comput Dent. 2009;12(1):59-70. 56.Masek R. Margin isolation for optical impressions and adhesion. Int J Comput Dent. 2005 Jan;8(1):69-76. 57.Garg AK. Cadent iTero's digital system for dental impressions: the end of trays and putty? Dent Implantol Update. 2008 Jan;19(1):1-4. 58.Rohály J. The development of the Lava chairside oral scanner C.O.S. technology-masterstroke of a legion of talented and committed people. Interview by Laslo Faith. Int J Comput Dent. 2009;12(2):165-9. 59.Christensen GJ. The state of fixed prosthodontic impressions: room for improvement. J Am Dent Assoc. 2005 Mar;136(3):343-6. 60.Samet N, Shohat M, Livny A, Weiss EI. A clinical evaluation of fixed partial denture impressions. J Prosthet Dent. 2005 Aug;94(2):112-7. 61.Lee EA. Predictable elastomeric impressions in advanced fixed prosthodontics: a comprehensive review. Pract Proced Aesthet Dent. 2007 Oct;19(9):529-36;
