CUADERNOS DEL ESTUDIANTE N°3

CUADERNOS DEL ESTUDIANTE AÑO 3 N° 3

Cuaderno N° 3 NEUROPSICOLOGÍA Aniversario de los Cincuenta Años de la Creación de la Carrera de Psicología

EBS II EDICIONES 2006 ISSN 1668-8562

CUADERNOS DEL ESTUDIANTE Año 1 Nº 3

Estructura Biológica del Sujeto II Anatomía y Fisiología Profesor Titular Roberto César Frenquelli Profesor Adjunto Roberto Cavatorta Comité Científico Roberto Cavatorta Mauricio Cervigni Gustavo De Vega

Robe rto Frenquelli Mariela Hilbe Alicia Parizzi Comité Editor Carlos Dante Gómez

Facultad de Psicología Decano Dr. Ovide Menim Secretaria Académica Lucía Bertolano Riob amba 250 Bis

– Rosario – Argentina

Impresión Centro de Estudiantes de Psicología Edición 200 Ejemplares ISSN Nº 1668 - 8562

Laura Peirano María Rosa Perelló Daniel Serrani

EDITORIAL Aniversario de los Cincuenta Años de la Creación de nuestra Carrera de Psicología Cuando el Profesor Roberto Frenquelli me solicitó que escribiera una Editorial para encabezar el conjunto de trabajos contenidos en este tercer número de los “Cuadernos del Estudiante”, en realidad me estaba llevando a recordar lo que él mismo ha definido en otro momento como “tiempos fervorosos e imposibles de olvidar”. Pues esta publicación coincide con la celebración de los veinte años de la Cátedra y los cincuenta años de la creación de la Carrera de Psicología. Los que escriben sobre acontecimientos vividos hace mucho tiempo y en calidad de testigos inmediatos de los sucesos, corren el riesgo de -como decía el Dante en el Canto XXXIII-“parlare e lacrimar vedrai insieme”, pues en esos años de juventud estaban involucrados amigos y colaboradores hoy ausentes ya. Mi paso por la Carrera de Psicología ocupó el período desde la llamada “Revolución Libertadora” de 1955 a la Revolución de Onganía de 1966. El historiador Arnold Toynbee aconsejaría a los argentinos enumerar sus Revoluciones, poniendo el número 1 a la de 1810 y así ubicarse rápidamente en el tiempo. De esta manera también se evitaría el volver a mencionar con cada “revolución” los nombres tan gloriosos de sus númenes. Por su parte, Trotsky nos recordaría a cada paso que no hay que confundir revolución con insurgencia o golpe de estado. Los franceses, a quienes tanto les gusta enumerar, hablan hoy de la Primera República, la Segunda República, etc. Hago estos comentarios para recrear el ambiente político que acunó a la Primera Carrera de Psicología del país en 1955. Como Profesor de Anatomía y Fisiología del Sistema Neuroendocrino, yo recibía en los primeros años a no más de 50 alumnos en su mayor parte mujeres, que tenían experiencia docente, cuyas edades estaban más cerca de los 30 que de los 20 años. Para ayudar a esas alumnas a enfrentarse con cerebros conservados en formol, vestidas con batas blancas y guantes de goma, yo les decía en la primera clase que no teníamos otro camino, pues el cerebro era “el órgano que segregaba las ideas”, lo que ya se daba por implícito en el nombre de la materia. Quizás la decisión de estudiar Psicología cuando se había puesto en marcha la Carrera en la entonces UNL, pasaba por responder a la milenaria incógnita que se formulaba siempre en esta pregunta: ¿Cómo el conjunto de procesos que llamamos mente emerge de la actividad del órgano que llamamos cerebro? Esta pregunta, que siglos atrás acarreaba el riesgo de terminar con el preguntón en la hoguera, puede ser propuesta al comienzo del siglo XXI con más esperanza de llegar a una respuesta que la esperanza que tenían las alumnas de 1955. Los diez últimos años del siglo XX fueron llamados la Década del Cerebro; se afirma que en esos años se ha conocido más sobre la relación mente – cerebro que en toda la historia previa de la Psicología y las Neurociencias. Las preguntas que las estudiantes de 1955 hacían, me ponían a mí, un neurólogo de formación clásica en neuroanatomía, neurofisiología y neuropatología (como lo era Freud), en la situación -salvando las distancias- que llevó a Antonio Damasio a interesarse en el tema y a escribir obras tales como “Descartes´ Error”, “Looking for Spinoza”, “The Feeling of What Happens”. Damasio es un neurólogo portugués que actualmente trabaja junto a su esposa Hanna en la Universidad de Iowa en un laboratorio que dirige, muy bien equipado para la neurobiología de la mente, específicamente para la comprensión de los sistemas neurales que sirven a la memoria, lenguaje, emoción y la toma de decisiones. Damasio es bien conocido por haber visitado la Argentina y poder comunicarse fácilmente en español. El estudio del Psicoanálisis como materia apareció en el Programa del tercer año de la Carrera que se creó en 1955, e influyó en la formación de todos los Psicólogos Clínicos, y se extendía también a las orientaciones de los alumnos en la práctica profesional ya fuera Educación, Psicología Infantil, Psicología Laboral, etc. En aquellos, el psicoanálisis ortodoxo alcanzó su máxima popularidad como terapia que luego fue muy modificada cuando Jacques Lacan con su revisionismo se hizo presente, y contribuyó a un gran grupo de psicólogos rosarinos de la actualidad. Gerald Holton, Profesor investigador de Física y de Historia de la Ciencia en Harvard, dice en su libro “La Rebelión contra la Ciencia en el Siglo XX”, que:“en toda sociedad – la forma en que se ve y utiliza la ciencia, como cuerpo de conocimiento, como fuente de aplicaciones técnicas, como generadora de modelos para el pensamiento y la acción, como un perturbador desafío a las ideas establecidas -, afecta a su autoridad moral de forma muy parecida a los otros componentes muy importantes de una cultura, tales como la religión y el arte”. Sigue diciendo Holton: “Desde hace

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EDITORIAL

aproximadamente una década está creciendo un movimiento en un sector de académicos, divulgadores elocuentes y políticos que constituye un desafío para la propia legitimidad de la ciencia en nuestra cultura. A través de esta campaña, conceptos tales como El Final de la Era Moderna, El Final del Progreso y el Final de la Objetividad se están haciendo un lugar incuestionado en la opinión pública. Lejos de ser una frase pasajera o una preocupación de fin de siècle, este movimiento señala el resurgimiento de una rebelión recurrente contra algunos de los presupuestos de la civilización occidental que provienen del período de la Ilustración. Un objeto principal de este cambio contracultural es el negar la afirmación de que la ciencia puede conducir a un conocimiento que es progresivamente mejorable, universalmente accesible en principio, está basado en el pensamiento racional y es potencialmente valioso para la sociedad en general. El impacto de esta rebelión reavivada en la vida del científico, en la educación de la juventud, en comprensión pública de la ciencia en general y en la regulación del apoyo a la ciencia está creciendo perceptiblemente y se ha hecho visible incluso para los menos atentos. En este vacío del analfabetismo científico en nuestros futuros líderes están creciendo apresuradamente extrañas nociones sobre la ciencia, los científicos y sus roles en la sociedad”. No es de extrañar entonces que el último número de una revista ilustrada, muy popular, nos muestre en su tapa una foto a todo color de Freud, muy resquebrajada, con un gran título que presenta el artículo de fondo: “El Fin del Psicoanálisis”. Freud, que era un médico neurólogo, hacía su autocrítica diciendo “los defectos de nuestra descripción de la psiquis probablemente se desvanecerían si pudiéramos ya reemplazar los términos psicológicos por otros fisiológicos o químicos”. Él no tenía entonces los datos para saber cómo el cerebro de una persona normal o neurótica estaba organizado. La Medicina moderna demanda que las terapias propuestas a lo largo de los últimos años sean basadas en la evidencia. En la última edición del Diccionario de la Real Academia Española, así como también Amado Alonso en su Enciclopedia del Idioma, se define a la evidencia como la certeza clara y manifiesta de la que nadie puede racionalmente dudar. Durante los cien años que lleva ya el Psicoanálisis como terapia no ha podido cumplir con la exigencia de esta definición para poder decir que es una terapia basada en la evidencia. Pero en ayuda del edificio teórico del Psicoanálisis, que amenazaba derrumbarse, han acudido neurobiólogos como Eric Kandel, Premio Nobel de Medicina (Fisiología) en el año 2000. Para Kandel “el Psicoanálisis es aún la más coherente e intelectualmente satisfactoria organización de la mente”. En torno a este grupo encabezado por Damasio y Kandel han aparecido recientemente sociedades de investigadores en las que en lugar de enfrentarse, colaboran y discuten psicoanalistas y neuropsicólogos. Existe un Journal y una sociedad de neuropsicoanalistas, que se reúne en congresos anuales y de las que participan otros investigadores, como Joseph E. Le Doux, Benjamin Libet, Jaak Panksepp, Vilayanur S. Ramachandran, Daniel L. Schacter y Wolf Singer. Esos investigadores, contando ya con todo el equipamiento de la neurofisiología moderna llevan al laboratorio y buscan evidencias que permitan apuntalar los principios clave que sostienen el edificio analítico e impidan su derrumbe. De estos estudios van surgiendo los datos que le faltaban a Freud, y que el permiten a Kandel opinar lo que citamos más arriba. En donde las evidencias no surgen tan claras es en la investigación moderna de la teoría del sueño, tan importante para los psicoanalistas ortodoxos, tan popular en todos los aspectos de nuestra cultura. Juzgando por el contenido de los artículos que se presentan en estos Cuadernos, el camino para llegar a la formulación final y dar respuesta al dilema mente – cerebro está bien marcado. Ha quedado atrás la esperanza de que la terapia psicoanalítica ortodoxa o sus revisiones más modernas puedan aportar soluciones terapéuticas competitivas. Einstein decía “quiero saber cómo Dios creó este mundo, quiero saber cómo piensa, lo demás son sólo detalles”. Sin embargo el prestigio de la ciencia moderna está ligado a la dilucidación de esa maraña de detalles. Por eso va este mensaje esperanzado hacia esos jóvenes estudiantes de las neurociencias que me han hecho renovar estos recuerdos nostalgiosos pero no lacrimantes. Soy optimista porque todos los años ingresan a la Carrera de Psicología un grupo de “mentes brillantes”. Que siguiendo el camino trazado por la Cátedra seguirán produciendo trabajos basados en la evidencia y quizás pudieran terminar su formación en los laboratorios de investigación como los de Antonio Damasio.

Dr. José Mario Gutiérrez Márquez Neurólogo

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POST DATA Este tercer número de los “Cuadernos del Estudiante” es otra clara demostración de la continuidad de nuestros esfuerzos. Con alegría, lo dedicamos a la conmemoración de los Cincuenta Años de la Creación de nuestra Carrera de Psicología. Para eso, nada mejor que ceder nuestro espacio editorial a quien fuera el primer Profesor de nuestra Cátedra, el Doctor José Mario Gutiérrez Márquez. Su testimonio, tan lúcido y vigoroso como actualizado, nos permite acceder a su opinión, en una versión que nos proyecta desde aquel entonces, cuando corría el año 1955, hasta nuestros días. Invitándonos a reflexionar recursivamente entre los diferentes tiempos. De la misma manera, también nada mejor que dedicar enteramente esta entrega a Neuropsicología. Un área de vacancia en nuestro quehacer académico, como ya fuera señalado hace bastante tiempo por la Asociación de Unidades Académicas de Psicología. Estructura Biológica del Sujeto II ha creado, desde hace ya varios años, un Grupo Especial dedicado al citado dominio. El mismo está integrado mayoritariamente por Psicólogos jóvenes, que con entusiasmo mantienen alto su espíritu en pro de una formación adecuada, a través de un Grupo de Estudio, dictando un Seminario para Estudiantes y participando en Cursos y Carreras de Especialización. Ninguno de estos Docentes tiene renta alguna. La gran mayoría de los trabajos que aquí se presentan son fruto de su esmerada labor. El Doctor Daniel Politis, Profesor Titular de Neuropsicología en la U.B.A. ha colaborado generosamente con un trabajo original sobre Apraxias; también lo han hecho, en calidad de árbitros, la Psicóloga Alicia N. Betria, la Fonoaudióloga Alicia Trossero y el Doctor Román Garrido. Para nosotros, la Neuropsicología no es solamente un área de vacancia, un lugar que debe ser ocupado por Psicólogos deseosos de expandirse por un área de incumbencia de su profesión, que infiltra con derecho propio lo Educativo, la Salud, lo Laboral, lo Legal. Entendemos que la Neuropsicología está abierta al aporte esclarecedor de otros saberes, como el caso del Psicoanálisis; prestos al debate epistemológico y metodológico, estamos convencidos que los desarrollos freudianos vendrán a esclarecer muchos problemas como el caso de los afectos y su vinculación a la cognición, la toma de decisiones o cualquier otro por el estilo. Como por otra parte ya pasó en 1895, cuando en el “Proyecto” Freud anticipó la descripción de la sinapsis, antes que Ramón y Cajal o Sherrington. La cercanía de la Neuropsicología a las Neurociencias, al dado en llamar Paradigma Cognitivo, a la Informática o la Filosofía de la Mente la tornan un fecundo y prometedor campo. Resulta muy difícil pensar la formación del Psicólogo sin atender a los ingentes desarrollos de estos dominios. No somos burdamente partidarios de cierta mágica “evidencia” ligada a lo que ramplonamente suele llamarse “progreso”. Los que somos médicos, sabemos desde hace bastante tiempo sobre las limitaciones de la dada en llamar “Medicina Basada en la Evidencia”. Sabemos que las “evidencias”, más de una vez son las de las grandes multinacionales, de los voraces capitales ligados a la industria farmacéutica. O de las “gerenciadoras” de la Salud. Pero nada de esto debe impedir que el debate entre “neurociencias” y “logociencias” al interior de la Psicología merezca un trato de alto nivel. Para debatir con responsabilidad debemos conocer. Sabemos que no podemos arrojar el agua junto al bebé. Que no es posible detener el desarrollo del pensamiento, de la indagación que va de su mano. Lo que se enseñaba sobre Atención, Memoria o Sensopercepción en las épocas del Doctor Tramontín, otro Profesor contemporáneo de Gutiérrez Márquez allá por los épicos tiempos fundacionales, no es para nada lo mismo que hoy. Los avances en Neuropsicología han sido mayúsculos en estos cincuenta años. La Universidad Nacional debe ser fundamentalmente el terreno del Pensamiento Crítico. Que no debe ser meramente declamado. Es menester ponerlo en acción, en hechos. Como creemos que lo estamos haciendo. Como lo sigue haciendo el Dr. Gutiérrez Márquez, que se reúne semanalmente con sus ex Alumnos Psicólogos en un bar céntrico, en una peña que llaman “La Comisura”. Sabemos que las comisuras son estructuras que unen diferentes partes del Sistema Nervioso.


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POST DATA

Nuestro primer Profesor sigue uniendo, a sabiendas de que la discusión respetuosa es garantía de lo Académico. Para merecer este apelativo, la única Evidencia, ahora con mayúsculas y sin comillas, es el rigor del estudio al amparo de una ética y una estética que sea considerada con nuestra Historia y sus mejores tradiciones, con una Crítica que no se deslice a mera retórica, más propia de los discursos de barricada cuando no de cierto marketing mezclado con algo del creciente analfabetismo universitario. Evidencia que sepa reconocer a los grandes Maestros y sus esforzados legados. Aquellos de los mejores momentos del florecimiento de nuestra Universidad. Aquellos de los que hemos recibido algunas armas para sostener nuestra capacidad de pensar, útiles para brindarles a nuestros Estudiantes los elementos necesarios para continuar en el intento de construir una Cultura Nacional mas digna de ser vivida. Objetivo que todos merecemos, pero que imperiosamente debemos hacerlo nuestro como Universitarios de ley.

Dr. Roberto César Frenquelli

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ARTÍCULOS ORIGINALES

APRAXIAS Dr. Daniel G. Politis * Resumen: Se cononoce con el nómbre de apraxia a la dificultad para la realización de movimientos proposicionales como consecuencia de una lesión cerebral. Las primeras descripciones datan de comienzos de siglo XX y fueron realizadas por Liepmann. Este autor plantea la existencia de tres tipos de apraxia, la apraxia ideomotora, la apraxia ideatoria y la apraxia mielocinética. Este modelo fue retomado por Geschwin, en 1965 dentro de lo que se conoce como el neoconexionismo. Una aproximación distinta en el tema es la de Luria quien plantea tres etapas en el control del movimiento proposicional (control aferente, eferente y dinámico) y la alteración de cada una de las mismas. Finalmente en la actualidad han surgido varios modelos en el contexto de la neuropsicología cognitiva el más difundido ha sido el de Gonzalez Rothi, Ochipa y Heilman (1991, 1997). Palabras Clave: Apraxia / Apraxia Ideatoria / Apraxia Ideomotora / Neuropsicología / Neuropsicología Cognitiva. APRAXIAS Abstract: Apraxia is difficult to achieve intentional movements as consequence of a brain lesion. A first description was made by Liepmann in the beginning of the XX century. This author described three apraxias, ideomotor, ideational and mielokinetic. This model was upgraded by Geschwin, 1965 in context of neoconnectionism theory. A different approach was posed by Luria who proposed three staged in control of intentional movements (afferent, efferent and dynamic) and the alteration of each one. Finally the most novel approach is in the framework of cognitive Neuropsychology, the most popular model is the proposed by Gonzalez Rothi, Ochipa an Heilman (1991, 1997). Key Words: Apraxia / Ideatory Apraxia / Ideomotor Apraxia / Neuropsychology / Cognitive Neuropsychology.

Concepto: Apraxia es la dificultad o imposibilidad de realizar correctamente movimientos proposicionales aprendidos (praxias) como consecuencia de una lesión cerebral, en ausencia de trastornos elementales sensorio motores, alteraciones perceptivas o de comprensión del lenguaje (De Renzi, 1990). Estos pacientes tienen dificultades para producir gestos que ejecutaban normalmente antes de la alteración. Liepmann (1900) es el primero en investigar formalmente la apraxia y proponer un modelo explicativo, cuya conceptualización del tema perdura hasta la actualidad. En el campo de la neurología este término ha sido utilizado para una gran cantidad de trastornos de la actividad motora que tienen poco en común con el tipo de déficit para el cual fue originalmente aplicado, por ejemplo: apraxia constructiva, apraxia del vestir, apraxia de la mirada, apraxia de la marcha, etc. (Geschwind y Damasio, 1985). Siguiendo este enfoque, más tradicional en neuropsicología, en el transcurso de este trabajo nos ocuparemos solamente de las apraxias de los miembros. En este contexto se consideran gestos aquellos movimientos convencionalizados comunicativos, que están generalmente en una situación donde el lenguaje es posible (Nespoulous y cols. 1986). Los gestos pueden clasificarse en: a) transitivos con objeto: son aquellos que se realizan sobre el propio cuerpo o el mundo externo y que involucran la utilización de objetos o herramientas (martillar un clavo, encender una vela con fósforos, peinarse, etc.). b) Transitivos sin objeto: son gestos de utilización de herramientas, pero realizados sin ellas, se los denomina también pantomimas (por ejemplo hacer como que se cepilla los dientes). c) Los intransitivos: son gestos simbólicos que no requieren de objeto alguno (persignarse, saludar con la mano, hacer la venia, etc.). Revisando la bibliografía existente sobre el tema, podemos dividir los enfoques con los que se ha abordado el tema en tres CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:5-12

grandes modelos: el conexionista clásico, el neurofisiológico o de subcomponentes y el neuropsicológico cognitivo. Modelo de Liepmann: En el marco de las ideas conexionistas, localizacionistas de la época, H. Liepmann (1905, 1908) describió el primer modelo explicativo para las apraxias de los miembros. Su modelo se inspira en la propuesta de K. Wernicke (1876) para la afasia y la traslada al campo de la acción. En el esquema propuesto por Liepmann, la corteza sensoriomotora izquierda es dominante para el control del movimiento de ambas manos, a través del cuerpo calloso. La lesión témporo-parietal (lesión 1) desconecta el centro de la mano derecha de las aferencias sensoriales, produciendo apraxia en ambos brazos. La lesión de la corteza sensoriomotora (lesión 2) produciría hemiplejia derecha y apraxia para ambos brazos, una lesión subcortical izquierda (que involucra exclusivamente las proyecciones al cuerpo calloso (lesión 3), o una lesión del cuerpo del cuerpo calloso (lesión 4), produciría solo una apraxia del brazo izquierdo. Una lesión de la cápsula interna (lesión 5), produciría sólo hemiplejia contralateral. Una lesión de la corteza sensoriomotora derecha, produciría solo una hemiplejia izquierda. Además de proponer y mostrar evidencia sobre la existencia de un sistema para la planificación motora, y que éste asienta en el hemisferio cerebral izquierdo, Liepmann también describió los distintos elementos componentes de este sistema. Dichos componentes incluyen: (1) las fórmulas del movimiento (secuencias espacio–temporales de movimientos familiares), (2) la habilidad de realizar las inervaciones necesarias para un movimiento y (3) las memorias kinéticas de los movimientos. Fórmulas de movimiento: son conocidas como secuencias espacio-temporales, como un conocimiento general del curso de acción a seguir. De naturaleza sensorial, más comúnmente visual, este conocimiento se puede representar en otras modalidades sensoriales cuando es necesario para la acción. En su trabajo de 1905 Liepmann sugiere que se alteran en lesiones témporo– parietales. 5

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Patrones Inervatorios: La función del sistema de patrones inervatorios es la de transformar las fórmulas de movimiento en inervaciones precisas que permitan una posición adecuada de los miembros (traducir las fórmulas en patrones precisos de inervación muscular), aunque Liepmann no define explícitamente su localización, se infiere que forman parte del sistema de praxias del lóbulo frontal (área motora suplementaria). Memorias kinéticas: Este autor las define como una relación funcional entre inervaciones que siguen su curso sin intervención de la orientación, ni de las imágenes visuales (en los modelos más actuales están incluidas en las áreas motoras más elementales).

Esquema de Liepmann (1905)

Sobre la base de este modelo Liepmann explica los tres cuadros clínicos por él planteados: La apraxia ideatoria es el resultado de la pérdida de las fórmulas del movimiento (el paciente pierde la idea del movimiento), la apraxia ideomotora se debe a la desconexión entre dichas fórmulas y los patrones inervatorios (imposibilidad de traducir la idea global del movimiento en un programa motor preciso), y la apraxia mielocinética, por pérdida de los patrones inervatorios (interfiere con la selección de las sinergias musculares necesarias para llevar a cabo el movimiento). Cuadros clínicos Apraxia ideomotora (AIM): Existen básicamente dos tipos de AIM: 1) por lesión del hemisferio cerebral izquierdo, 2) por lesión del cuerpo calloso. 1) La AIM por lesión del hemisferio izquierdo, en general se asocia a lesiones en la región parietal, tanto Liepmann como Geschwind (1965) sostuvieron que las lesiones parietales causan apraxia por interrupción del fascículo arcuato (este se origina en el plano supratemporal, se arquea alrededor del extremo posterior de la cisura de Silvio, atraviesa el opérculo parietal y pasa a través de la ínsula para terminar en la región frontal inferior) Estos pacientes presentan dificultades bilaterales (ambos miembros superiores) para realizar gestos intransitivos o transitivos sin objeto (pantomimas), tanto a la orden verbal como a la imitación. En este caso los sujetos si bien saben lo que tienen que hacer, no pueden ponerlo en práctica, pero cuando el objeto está presente facilita la tarea, permitiendo su ejecución (buena realización de gestos transitivos con el objeto).

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Otra característica frecuentemente observada en estos pacientes es la disociación automático – voluntaria descripta por Jackson (1874) por la cual un paciente realiza bien en contexto un gesto que no puede realizar en la evaluación (por ejemplo un paciente que no puede realizar el gesto de persignarse a la orden, al pasar frente a una iglesia lo realiza automáticamente). 2) La AIM debida a lesiones del cuerpo calloso, se caracteriza por una buena ejecución con el miembro superior derecho a la orden, a la imitación y con los objetos, mala ejecución con el miembro superior izquierdo a la orden, usa bien los objetos y en general buena imitación. Se debe a un déficit en la transferencia interhemisférica. Apraxia Ideatoria (AI): Podemos definir a la AI como un desorden del plan ideacional de la acción, que se manifiesta a través de la falla en el uso de objetos cuando debe realizarse una secuencia compleja de actos. Morlaas (1928) fue el primero en enfatizar que los pacientes con AI también fallan con objetos simples y por esto infirió que la AI es básicamente una agnosia del uso. De Renzi (1990) plantea que este término es equívoco y debería ser reemplazado por el de amnesia de uso, el cual identifica más claramente a la AI con la idea de Liepmann (pérdida de fórmulas del movimiento). El paciente falla porque no puede tener acceso al depósito semántico donde se almacena la memoria de la manera en que un objeto debe ser utilizado (amnesia semántica). Considerada desde esta perspectiva, la AI es un déficit radicalmente diferente a la AIM, ya que pertenece más al reino de los déficits conceptuales que al de los desórdenes de movimientos (De Renzi, 1990). Para otros autores también la AI es el resultado de la afectación del sistema semántico (De Renzi y Lucchelli 1988, De Renzi 1990; Liepmann, 1905; Ochipa, Gonzalez Rothi y Heilman, 1989). Esta discusión se retomará al explicar el modelo cognitivo para dar más precisiones. Los pacientes con apraxia ideatoria presentan dificultades para la realización de gestos transitivos con y sin objeto y para los intransitivos, tanto a la orden verbal como a la imitación. La utilización de herramientas u objetos se ha planteado tradicionalmente como la manera de diferenciar entre estas alteraciones. La AI se produce como consecuencia de lesiones extensas en el hemisferio izquierdo o en pacientes con demencias tipo Alzheimer. Apraxia Mielocinética (AM): La AM de Liepmann o Apraxia inervatoria de Kleist (1907) es, de acuerdo a las palabras de J. De Ajuriaguerra y R. Tissot (1969), una forma intermedia entre la paresia y la apraxia. La rapidez, la destreza, y la delicadeza del movimiento están afectadas, independientemente del grado de complejidad y automatización de los gestos involucrados. De acuerdo a la descripción de K. Kleist (1907) las alteraciones no eran proporcionales a la complejidad ideatoria sino a la complejidad inervatoria, por ejemplo: encender un cigarrillo es ideatoriamente más complejo que manejar una tijera, pero esto último necesita una inervación, más delicada y más fina. La afectación de los miembros es unilateral y contralateral a la lesión que asienta en la región premotora.


DANIEL POLITIS

El control visual mejora los movimientos. Los pacientes con AM presentan dificultades para realizar movimientos seriados, coordinados en secuencias (por ejemplo golpear en la mesa con el puño, con el canto y con la palma de la mano sucesivamente), pueden realizar los movimientos aislados, sin poder coordinarlos en serie. Para muchos autores no está justificado incluir este trastorno en el campo de las apraxias, J. De Ajuriaguerra y R. Tissot (1969), Heilman y Rothi (1985) sostienen que debería excluirse. Así también Geschwind y Damasio (1985), como E. De Renzi (1990) en sus respectivas revisiones excluyen esta alteración del terreno de las apraxias. El mismo criterio se utiliza en el presente trabajo. Modelo de Luria A. R. Luria (1977) estudió las alteraciones del movimiento proposicional desde un enfoque diferente. Este autor considera que la realización de un acto motor involucra una serie de inervaciones sucesivas, distintas etapas de control para la ejecución de un movimiento voluntario: a) control aferente, b) control eferente y c) control dinámico. El primero se refiere al análisis a nivel cortical de las aferencias cinestésicas o propioceptivas, provenientes de los receptores de los músculos, huesos y articulaciones. Éste permite el control de la posición de cualquier parte del cuerpo, aunque se encuentre fuera del campo visual. Una lesión en la región postcentral de la corteza impide este análisis y se traducirá clínicamente en la dificultad del paciente para controlar la posición de su mano si no cuenta con apoyo visual. A esta alteración Luria la llamó “apraxia aferente”. El control eferente es el encargado de garantizar la síntesis de las series de movimientos complejos que transcurren en el tiempo. Una serie de movimientos, implica una secuencia coordinada de varios movimientos aislados. La lesión en la región premotora imposibilita este control e impide al paciente la realización de series hábiles de movimientos, que ya no se ejecutarán suavemente, sino que cada uno de sus componentes requerirá su propio impulso aislado, perdiendo la melodía del movimiento; a esta alteración Luria la llamó “apraxia eferente”. Este cuadro es similar a la “apraxia mielocinética” propuesta por Liepmann. La última etapa (control dinámico) garantiza el control del objetivo del movimiento, permite la programación de las acciones, es decir la regulación voluntaria de los movimientos. Los pacientes pierden la iniciativa para la realización de movimientos y su conducta disminuye al nivel más elemental. Este cuadro se llama “apraxia dinámica” y fue atribuida a la lesión de la corteza prefrontal. Finalmente podemos referirnos a modelos más actuales para el estudio de la apraxias que han surgido en el marco de la neuropsicología cognitiva. En este contexto podemos citar el modelo de Gonzalez Rothi, Ochipa y Heilman (1991, 1997); el modelo de Cubelli y cols (2000); y el modelo de Buxbaum (2001). Modelos Gonzalez Rothi L y cols. (1991), propusieron un modelo de procesamiento de praxias que se inscribe dentro del campo de la neuropsicología cognitiva. La figura 6 muestra el modelo de procesamiento propuesto, según el cual la ejecución de movimientos hábiles aprendidos está mediada por distintos subsistemas. En los pacientes con lesiones cerebrales se puede alterar, de manera


independiente, la producción, imitación y/o recepción (comprensión) de movimientos proposicionales (gestos). El modelo de Gonzalez Rothi y cols (1991) parte de la propuesta original de Liepmann, y las modificaciones surgen sobre la base de una serie de disociaciones encontradas en sus investigaciones y en la bibliografía sobre el tema. Las principales disociaciones son: la posibilidad de separar entre la producción práxica y la recepción práxica, la selectividad de las modalidades de ingreso al sistema de praxias, una ruta específica para la imitación de praxias y la posible fragmentación de la semántica en un sistema de acción y uno de no acción. Producción de praxias versus recepción de praxias Basándose en la asunción de Liepmann que las fórmulas de movimiento o memorias estan representadas en el cerebro humano, Heilman, Gonzalez Rothi y Valenstein (1982) y Gonzalez Rothi y cols. (1985) proponen que existen al menos dos tipos de mecanismos para explicar el rendimiento de los pacientes apráxicos. El primero, una pérdida o degradación de las fórmulas de movimiento, que produciría dificultades tanto en la recepción como en la producción de gestos; el segundo, un trastorno de egreso de las fórmulas de movimiento, que produciría solo dificultades en la producción gestual. Heilman y cols (1982) proponen que las memorias de movimiento (fórmulas) se acumulan en la parte inferior del lóbulo parietal izquierdo. Así la degradación de los trazos de memoria descripta se encontraría en pacientes con lesiones parietales izquierdas mientras que las dificultades sólo en el egreso de dichas memorias no aprecerían con lesiones parietales. En este trabajo Heilman y cols. (1982) evaluaron 20 pacientes con lesiones únicas izquierdas utlizando tareas de realización de gestos a la orden y discriminación de gestos. Los autores encontraron entre los pacientes apráxicos dos grupos uno con dificultades en la discriminación, los que presentaban lesiones parietales, y otro sin dificultades de discriminación que presentaban lesiones más anteriores (que no involucraban el lóbulo parietal), ambos grupos con similares dificultades en la producción de gestos. Los autores explican esta disociación por una lesión en las fórmulas del movimiento cuando los pacientes no discriminan (lesión A de la figura 2), y por una desconexión de estas fórmulas con los patrones inervatorios o una desconexión entre los patrones inervatorios y las áreas motroras primarias (lesión B de la figura 2). Resultados similares fueron encontrados por Mc Donald, Tate y Rigby (1994). Lexicones de acciones Por analogía con los modelos cognitivos de lenguaje, los autores proponen que el término lexicón puede aplicarse a las memorias de movimientos (fórmulas) de las que hablaba Liepmann, llamándolas lexicón de acciones o praxicón. Lexicones de entrada versus de salida de acciones El modelo planteado en la figura 2 sugiere que las fallas en la imitación pueden ocurrir en forma concomitante a un déficit en la recepción de gestos (figura 2, C), con un déficit en la producción gestual (fallas de acceso o de egreso) (A o B), o en ambas dificultades sumadas (como concecuencia de la degradación de las memorias). Sin embargo Bell (1994) en una investigación en pacientes con lesiones únicas izquierdas, al evaluar el reconocimiento y la imitación de pantomimas, encontró que el rendimiento en estas dos tareas no correlacionaba. Mehler (1987) y Ochipa y cols. (1994), reportaron tres pacientes que imitaban gestos

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significativamente peor de lo que discriminaban o producían gestos a la orden. Un paciente reportado por Ochipa y cols. (1994), no mostraba dificultades con la comprensión de pantomimas, pero tenía un rendimiento significativamente peor para la imitación de gestos que para la producción del mismo set de gestos a la orden verbal.

Una explicación alternativa es que la imitación se pueda llevar a cabo sin pasar por los lexicones de acción (una ruta no lexical para la imitación de acciones) ( figura 4). Figura 3 Modificaciones al modelo de Liepmann para explicar la alteración selectiva en la imitación de gestos Ingreso visual

Figura 2. Conceptualización del modelo de Liepmann Análisis Visual

Ingreso visual /táctil /auditivo

Lexicón de entrada de acciones

Análisis sensorial específico C

Fórmulas de movimiento

A

Lexicón de salida de acciones

B

Patrones Inervatorios

Sistema motor izquierdo

B

Sistema motor derecho

El rendimiento de estos pacientes no puede ser explicado ni por un deficit receptivo sólo, ni por un défict receptivo más uno de producción. Para explicar estas disociaciones los autores plantean una separación entre los procesamientos de ingreso y de salida de praxias, requiriendo la separación del lexicón de acciones o praxicón en dos: un lexicón de entrada de acciones (que contiene la información relativa a los atributos físicos de las acciones percibidas), y un lexicón de salida de acciones (que contiene la información relativa a los atributos de las acciones a ser realizadas), en forma similar a los modelos de reconocimiento y producción de palabras (Gonzalez Rothi y Heilman, 1996) (figura 3). La recepción conservada de gestos en presencia de un déficit en la imitación de los mismos se puede explicar entonces por una lesión en la conexión entre ambos léxicos. Dado que las pantomimas a la orden verbal estaban mucho menos afectadas con respecto a la imitación, los autores sugieren que el lenguaje accedería directamente al lexicón de salida de acciones sin tener que pasar por el de entrada. Así la dificultad en la realización de pantomimas a la orden junto con dificultades en la imitación de gestos, sería el resultado de una disfunción en el lexicón de salida de acciones o en el acceso al mismo. Procesamiento no lexical de acciones Gonzalez Rothi y cols. (1986) reportaron pacientes que podían imitar gestos que no podian comprender o discriminar. Los autores proponen que aunque la imitación requiere acceso al lexicón de entrada y de salida de acciones, la comprensión requiere acceso a la semántica, y el paciente descipto por Gonzalez Rothi y cols. (1986) podía no tener acceso a la semántica desde el lexicón de entrada de acciones.

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Otro dato a favor de la existencia de esta ruta no léxica es que los individuos normales pueden imitar gestos sin sentido. De acuerdo a los autores la imitación no lexical de acciones puede ser mediada por una vía directa entre el sistema visual y el sistema motor (por ejemplo: corteza de asociación visual y corteza premotora). Evidencia adicional para la existencia de esta ruta no lexical surge del paciente de Mehler (1987) que presentaba dificultades para la imitación solo en los movimientos no familiares. Selectividad de la modalidad de ingreso de la información: Gonzalez Rothi y cols. (1991) postulan un ingreso selectivo en los lexicones de acción de acuerdo a la modalidad de la información. Gonzalez Rothi y cols. (1986) reportaron dos pacientes que realizaban gestos a la orden, pero que no podian comprender o discriminar gestos presentados visualmente (en ausencia de agnosia visual). Los pacientes tenían lesiones témporo-occipitales que podían impedir el acceso de un estímulo presentado en forma visual al lexicón de entrada de acciones. Los autores comparan este cuadro con el de la sordera verbal en el lenguaje. Además se han reportado pacientes con dificultades en la realización de pantomimas en respuesta a estímulos presentados en modalidades específicas. Por ejemplo, Gonzalez Rothi y cols. (1997) describieron casos en los cuales los pacientes tenían dificultades en la ejecución de pantomimas a partir de láminas u objetos (en ausencia de agnosia visual), aunque las ejecutaban bien al comando verbal. De Renzi y Cols. (1982) encontraron pacientes con dificultades específicas en la modalidad somatoestésica.


DANIEL POLITIS

Estos hallazgos refuerzan la hipótesis de Gonzalez Rothi y cols.(1991) sobre los ingresos de modalidad específica de la información al lexicon de entrada de acciones. Estos autores proponen en su modelo un ingreso de información visual gestual, un ingreso de información visual de objetos y uno de información audioverbal separados (figura 5).

En este contexto el síndrome conocido como apraxia ideomotora sería el resultado de la alteración del sistema de producción de praxias. Mientras que las fallas en el sistema conceptual de praxias produce dificultades en el reconocimiento de las ventajas mecánicas de las herramientas, las funciones de las herramientas y objetos, las relaciones entre los objetos y herramientas.

Figura 4 Ruta no léxica para la imitación

Figura 5 Diferentes modalidades de ingreso de la información

Ingreso visual

Ingreso audioverbal

Análisis Visual

Análisis auditivo

Lexicón de Entrada de acciones

Ingreso visual Gestual

Análisis Visual

Ingreso visual Objetos

Análisis Visual

Ruta no léxica para la imitación Lexicón de Salida de Acciones



Lexicón de Salida de Acciones

Los autores se basan en la propuesta de Roy y Square (1985) de que el procesamiento de praxias es mediado por un sistema de dos partes, que involucra un componente conceptual (o semántico) y uno de producción. Con respecto a esta semántica específica Gonzalez Rothi y cols. (1991) plantean que dentro del sistema semántico existiría un subsistema especializado en el conocimiento semántico de acciones, que incluye tres tipos de información: las funciones de las herramientas y objetos, las relaciones (asociaciones) entre los objetos y herramientas y por último el conocimiento de las ventajas mecánicas de las herramientas (capacidad de resolver problemas mecánicos, por ejemplo: clavar un clavo con una pinza, si no se dispone de un martillo). Gonzalez Rothi y cols. (1997) definen herramienta: como lo que se utiliza para proveer una ventaja mecánica en una acción, y objeto: como el que recibe la acción. Esta concepción se relaciona con la postura de Allport (1985), quien propone que el sistema semántico es un sistema complejo que consiste en múltiples subsistemas relacionados con diferentes modalidades de entrada y de salida, semántica léxica (los significados de las palabras), semántica visual (significados de las imágenes visuales) e incluye un dominio orientado a la acción. Con esta postura teórica las acciones dependen de la interacción del conocimiento conceptual relacionado a herramientas objetos y acciones (semántica de acción) y la información estructural contenida en los programas motores.



Ochipa y cols. (1992) utilizaron el término apraxia conceptual para describir el cuadro que resulta de la alteración de la semántica de acciones (sistema conceptual). De esta manera los autores tratan de resolver las dificultades planteadas tradicionalmente en las definiciones de apraxia ideatoria. Ya que con la definición tradicional de AI (desorden del plan ideacional de la acción, que se manifiesta a través de la falla en el uso de objetos cuando debe organizarse una secuencia compleja de actos). Tanto un severo trastorno de producción como una alteración conceptual podrían darle origen. Es por esto que los autores proponen reemplazar el término apraxia ideatoria, que puede generar confusiones, por el de apraxia conceptual, para reflejar la alteración de la semántica de acciones (sistema conceptual de praxias) con indemnidad del sistema de producción de praxias. Como evidencia sobre la apraxia conceptual podemos citar un paciente de Ochipa y cols. (1989). Este paciente, zurdo, después de una lesión isquémica del hemisferio derecho tenía dificultades para utilizar herramientas en su ambiente natural. Por ejemplo: utilizaba un cepillo de dientes para comer y una cuchara para cepillarse los dientes. El paciente era capaz de

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APRAXIAS

denominar estos objetos y señalarlos cuando se le solicitaba (verbalmente) descartando la presencia de una agnosia. Sin embargo no podía señalarlos cuando se le describía su función, ni podía describir verbalmente las funciones de las herramientas. Su déficit no se podía atribuir a problemas de comprensión del lenguaje, ya que el paciente podía seguir dos comandos verbales, que no involucraran las funciones de herramientas. Su dificultad no se podía atribuir tampoco a un trastorno severo de producción práxica (AIM), ya que no podía aparear las herramientas con los objetos sobre los que ellas se utilizan, por ejemplo: martillo - clavo (sugiriendo una pérdida en la apreciación de la relación funcional entre las herramientas y los objetos sobre los que ellas actúan). Así la dificultad de este paciente para utilizar herramientas sugiere un déficit del sistema conceptual de praxias o semántica de acción. En la figura 6 se muestra la relación propuesta por los autores entre el sistema semántico de acciones y los léxicos de acciones. En el modelo de la figura 6 se grafica con una línea punteada la separación entre la semántica de acción y otras formas de conocimiento conceptual. Además postulan una conexión entre el sistema de reconocimiento de objetos y el lexicón de salida de acciones, para explicar los hallazgos de la afasia óptica donde los pacientes son capaces de de realizar la pantomima de función de una herramienta presentada visualmente, la cual el paciente no puede denominar. En el contexto de una habilidad conservada de denominación por vía táctil o auditiva.

Este postulado es apoyado por la propuesta de Riddoch y Humphreys, sobre la existencia de conexiones asemánticas (Riddoch y cols. 1988, Rumiati y Humphreys, 1998). Modificaciones al modelo de Gonzalez Rothi, Ochipa y Heilman Cubelli y cols. (2000), proponen una serie de modificaciones al modelo cognitivo de praxias (figura 7). Estos autores sostienen que en el modelo propuesto por Gonzalez Rothi y cols. (1991, 1997) persisten algunas confusiones entre categorías anatómicas y cognitivas. Las diferencias con el modelo original son: 1. Mecanismos de conversión visuo- motor (inspirados en los mecanismos de conversión fonema-grafema, de los modelos de lenguaje). Estos mecanismos de conversión se utilizan para transcodificar el análisis visual en programas motores, ya que (según los autores) no se puede traducir directamente el análisis visual en programas motores, sino que se requiere un mecanismo de conversión. Su existencia se justifican por la dificultad de algunos pacientes que no pueden imitar gestos sin sentido. 2. No existe una conexión directa entre los lexicones de entrada y salida, debido a que no hay evidencia empirica que lo sustente. Para justificarlo deberían existir pacientes capaces de imitar mal gestos no familiares, imitar bien gestos familiares, y no poder acceder al significado de estos últimos (cuadro equivalente a la sordera verbosemántica en lenguaje). 3. Las rutas lexica y no léxica convergen en un retén gestual (equivalente al retén fonológico de los modelos de lenguaje), cuya función es sostener en una memoria de corto término las representaciones de los Figura 6 Modelo de praxias de los miembros y su relación con la semántica programas motores a ser ejecutados. Este retén da cuenta del tiempo necesario para traducir las formas Ingreso visual Ingreso visual abstractas de los gestos complejos en las Objetos Gestual secuencias apropiadas de programas motores necesarias para realizar la acción. A partir de esta visión revisada del Análisis Análisis Visual Visual modelo los autores proponen que es posible predecir cinco tipos distintos de alteraciones apráxicas: Sistema de Déficit del lexicón de entrada de Lexicón de Rec onocimiento acciones: se manifiesta por dificultades Entrada de de objet os acciones Lenguaje en la comprensión y discriminación de Vía no pantomimas por vía visual, con léxica conservación de la capacidad de imitar gestos, y de realizarlos a la orden verbal; este cuadro es similar al propuesto por Sistema Semánt ico Gonzalez Rothi y Cols. (1986) al que Acciones denominaron agnosia de las pantomimas. Lexicón de Deterioro de la semántica de Salida de Acciones imitación conservada, acciones: dificultades para la realización de gestos a la orden verbal, para la utilización de herramientas y dificultades para atribuir significado a los gestos. También van a mostrar dificultades en pruebas que Patrones Inervat orios evalúen el conocimiento conceptual de las acciones (apareamiento de objetos y herramientas, denominación por función, etc.). Los pacientes son capaces de Sistema discriminar entre gestos familiares y no motor familiares. Otra característica es que

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DANIEL POLITIS

pueden mostrar disociaciones en el rendimiento entre gestos transitivos e intransitivos (los autores postulan que ambos tendrían distinto tipo de representaciones semánticas). Este cuadro es similar al propuesto por Ochipa y cols. (1992), que denominaron apraxia conceptual. Déficit del lexicón de salida de acciones: dificultades para la ejecución a la orden, buena capacidad de imitación, pruebas

semánticas conservadas, buena comprensión y discriminación gestual, mala ejecución con el objeto. Aquí también podemos encontrar disociaciones en el rendimiento de los gestos transitivos e intransitivos (los autores proponen distinta representación, ya que los transitivos estan modelados por la forma y tamaño del objeto a utilizar).

Figura 7 Modificaciones al modelo de praxias (Cubelli y Cols.) Ingreso visual Objetos

Análisis Visual

Sistema de Reconocimiento de objetos

Ingreso visual Gestual

Análisis Visual


Lenguaje Mecanismos de conversión visuomotores

Sistema Semántico Acciones Lexicón de Salida de Acciones

Retén Gestual

Sistema motor

Déficit de los mecanismos de conversión visuomotores: dificultades básicamente para la imitación de gestos sin significado (no familiares), los autores lo equiparan al cuadro que Ochipa y cols. (1994) denominaron apraxia de conducción. Aunque en la descripción original Ochipa y Cols. atribuyen la dificultad a una desconexión entre los lexicones (ruta que es eliminada en esta versión del modelo) y las dificultades de imitación son tanto para los gestos familiares, como para los no familiares.

Déficit del Retén gestual: Dificultad en todas las tareas de ejecución e imitación, con habilidad conservada para las tareas de categorización y juicio (semánticas). Otra característica va a ser una mayor dificultad con las secuencias complejas con respecto a los gestos simples (como es una memoria de trabajo, los gestos que sobrecargen más su capacidad, van a estar más afectados), esto es equiparable al efecto de tamaño en los modelos de lenguaje.

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* Médico. Especialista en Neurología. Doctor de la Universidad de Buenos Aires, Facultad de Medicina. Sección de Neuropsicología del Hospital Eva Perón. Este texto ha sido extraído de la Tesis de doctorado: Nuevas Perspectivas en la Evaluación de las Apraxias. Dr. Daniel G. Politis, Facultad de Medicina, UBA (2003).

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REVISIONES

ATENCIÓN Y FUNCIONES EJECUTIVAS Carlos Dante Gómez  Resumen: En el presente artículo se expone la definición neuropsicológica de Atención, los factores externos e internos que determinan su estabilidad, oscilaciones y volumen, sus tipos clínicos y los componentes cerebrales que son responsables de la regulación del tono atencional. Se incluyen consideraciones sobre aspectos de la constitución histórico-social de los mecanismos atencionales en la infancia. Se describen los Instrumentos de Evaluación Neuropsicológica de la Atención. Se sintetizan las características del Funcionamiento Ejecutivo según diversos autores, sus estructuras anatomofuncionales y se presenta la sintomatología del Síndrome Disejecutivo. Finalmente se reseñan los test neuropsicológicos utilizados para valorar las Funciones Ejecutivas del sujeto. Palabras Clave: Atención / Funciones Ejecutivas / Neuropsicología / Evaluación ATTENTION AND EXECUTIVE FUNCTIONS Abstract: In the present article the neuropsychological definition of Attention is exposed, the external and internal factors that determine their stability, oscillations and volume, its clinical types and the cerebral components that are responsible for the regulation of the attentional tone. Also considerations are included on aspects of the historical-social constitution of the attentional mechanisms in childhood. After the Instruments of Attentions Neuropsychological Evaluation are described. Below the Executive Functioning characteristics are synthesized, its anatomo-functional structures, and its present the Executive Syndrome symptoms. Finally neuropsychological test used to assess Executive Functions are reviewed. Key Words: Attention / Executive Functions / Neuropsychology / Evaluation

SISTEMAS DE ATENCIÓN Para que el sujeto desarrolle una actividad conciente y lleve a cabo programas de acción deliberados es necesario que la información que recibe en gran cantidad y en forma desordenada sea seleccionada en función de los objetivos que se proponga, ya sean en relación a operaciones perceptivas, motoras, intelectuales o emocionales. La selección de la información necesaria para la consecución de una meta: es función de la Atención. Gracias a los mecanismos atencionales existen inhibiciones del conjunto de asociaciones emergentes en el pensamiento y esto posibilita que se organice el psiquismo. El sostenimiento de la Atención implica que el sujeto es capaz de persistir cierta cantidad de tiempo realizando determinada actividad sin distraerse hasta finalizar la tarea emprendida. Atender es percibir y comprender lo percibido a través de evocaciones, asociaciones, comparaciones, etc. La memoria, la motivación y la emoción ejercen una gran influencia en los procesos de la Atención y la percepción. La Atención posee cierto grado de Estabilidad junto con Oscilaciones, así como también posee un Volumen. El Volumen de la Atención indica la cantidad de estímulos que el sujeto es capaz de mantener dentro de su campo de lucidez de conciencia. La Estabilidad implica que la información seleccionada por los mecanismos atencionales tiene permanencia en la actividad conciente. Las Oscilaciones de la Atención señalan que los contenidos de la conciencia pueden tener un carácter cíclico. Existen diversos factores que determinan la Atención. Entre los factores que provienen del exterior se encuentran la intensidad y la novedad de los estímulos (que regulan la estabilidad y las oscilaciones de la atención). Los estímulos internos también influyen en el sentido y el volumen de la Atención, entre estos se


hallan las predisposiciones, los intereses, la actividad pulsional, los afectos, etc. (Feld, 2004). El procesamiento de la información que recibe el sujeto puede ser automático o controlado. El procesamiento controlado requiere esfuerzo conciente por parte del sujeto, mientras que el automático no lo requiere. El tipo de procesamiento controlado es parte del Sistema Ejecutivo del que luego se referirá en detalle en este artículo. La regulación del tono atencional depende de tres componentes cerebrales fundamentales: el Sistema reticular, la corteza cerebral y el Tálamo. En la actualidad se consideran diversos sistemas de Atención que dependen de distintas bases anatomofuncionales del cerebro:  Sistema de Alerta: el estado de alerta o de vigilia (arousal) Depende de la Formación Reticular y del tálamo, que se proyectan hacia toda la corteza.  Sistema Atencional Posterior: Depende de estructuras cerebrales posrolándicas. Involucra la Atención visual, sensorial, auditiva y somestésica, y permite al sujeto procesar información proveniente del exterior.  Sistema Atencional Anterior: Encargado de regular la Atención Selectiva o Focalizada, Dividida y Sostenida. Dependen fundamentalmente de los lóbulos frontales y se incluyen como componentes del Sistema Ejecutivo. La Atención ejerce diversos roles en el control de la conducta. Un tipo de control consiste en el control automático (se refiere al control de las acciones en las cuales no se necesita participación de la conciencia del sujeto); otro tipo es el control sin dirección conciente (se refiere a tareas rutinarias que involucran escasamente la conciencia del sujeto); y por último, el control deliberado y conciente (que se requiere para ejecutar actividades complejas con determinado

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ATENCIÓN Y FUNCIONES EJECUTIVAS

objetivo) (Norman & Shallice, 1986). Norman y Shallice denominan a este tipo de control atencional: Sistema Atencional Supervisor (SAS). Se reconocen también, nueve formas clínicas de la atención (Etchepareborda, 2004): 1) El estado de vigilia. 2) El Span (amplitud) Atencional, que suele evaluarse según la cantidad de estímulos que el sujeto pueda repetir (como por ejemplo: la cantidad de veces que se reproducen los sonidos y colores percibidos del juego musical Simon mediante la presión de las teclas). 3) La Atención Focal regula la atención en la actividad perceptual, es necesaria para discriminar los distintos elementos de un estímulo (formas, color, dimensiones, etc.) 4) La Atención de Desplazamiento entre los hemicampos visuales está regulada por el sistema atencional posterior. 5) La Atención Serial es necesaria para efectuar búsquedas de ciertos estímulos entre otros distractores. 6) La Atención Dividida es la que está involucrada en la realización de tareas simultáneas como por ejemplo hablar por teléfono mientras se conduce un vehículo. 7) La Atención de Preparación es aquella que apronta y moviliza recursos disponibles frente a una tarea cognitiva cuyas posibles respuestas son previsibles. 8) La Atención Sostenida se refiere a la vigilancia y alerta necesaria para realizar tareas prolongadas. Existen Test de Ejecución Continua que exploran esta función (Continuous Performance Test). 9) La Atención que requiere de Inhibición de respuestas automáticas frente a determinados estímulos (se evalúa por ejemplo con el test de Stroop, test de Tareas Go/NoGo, etc. Luego se hará referencia a estos test). Esta modalidad atencional requiere del control de interferencias. Constitución Histórico-Social de la Atención Antes de continuar con la evaluación neuropsicológica de la atención, se considerarán brevemente aspectos de la constitución histórico-social de los mecanismos atencionales en el niño. Durante el desarrollo temprano, la atención del niño es involuntaria y depende de la interacción diádica entre la madre y el hijo. Los sistemas perceptuales infantiles son inmaduros y los mecanismos de selección específica de la información son inestables. En los primeros meses de vida, es a la pareja madre/hijo a quien corresponde la configuración de la atención. Los procesos atencionales del niño comienzan siendo extrínsecos por su origen y sociales por su naturaleza, con el paso del tiempo el niño será capaz de manejar su atención independientemente y trasformará este proceso en social por su origen e intrínseco por naturaleza (Luria, 1975; en Feld, 1998). La configuración de la Atención sigue un desarrollo paralelo a la organización de los procesos psíquicos. Con la adquisición del lenguaje y la aparición 14

de las estructuras intelectuales la Atención pasará a ser gobernable y voluntaria. La constitución de la subjetividad, el clivaje del aparato psíquico con sus tópicas configuradas, la instalación del principio de realidad, hacen posible el sostenimiento de la atención voluntaria en la infancia. La Atención es entonces considerada como investidura libidinal de un objeto (Janin, 2000, 2004) y los déficit de atención en la infancia deben ser analizados como posibles trastornos en los hitos fundacionales de la subjetividad (Bleichmar, 1993, 2005) y se debe realizar un diagnóstico diferencial entre los trastornos de la subjetividad y los casos neurológicos. Instrumentos de Evaluación Neuropsicológica Durante el proceso psicodiagnóstico, la entrevista es un instrumento de evaluación cualitativa fundamental. Cualquier test psicométrico o proyectivo brinda una medida del grado de Atención, ya que ésta es un requisito necesario para la ejecución de las consignas. No obstante, existen tests que ofrecen medidas baremadas que son útiles para realizar evaluaciones cuantitativas. Tales test suelen consistir en tareas de ejecución continua (miden la atención sostenida que se requiere al realizar un trabajo continuo que el sujeto debe realizar en forma monótona y sin detenerse); pruebas de rastreo (permiten medir la capacidad de selección y distribución de la atención); tareas de escucha dicótica (técnica que consiste en presentar dos modalidades de información auditiva, ya sean dígitos, letras o palabras, una por cada canal auditivo y de manera simultánea. La tarea del sujeto consiste en recordar todo el mensaje que se le exigió atender); técnicas de doble tarea (consiste en ejecutar dos o más tareas a la vez); tareas de vigilancia (consisten en la presentación imprevista de un estímulo auditivo o visual, a lo largo de un periodo de tiempo, en donde la tarea del sujeto consiste en detectar dicha señal, para lo cual es necesario mantener niveles mínimos de activación y alerta). La observación directa, las entrevistas y las escalas de evaluación son componentes de una valoración general. Los test y las escalas son útiles para detectar insuficiencias en la atención, pero no son válidos para establecer diagnósticos. Otros test son: Test de Detroit para la Atención de Secuencias de Palabras (en Gratch, 2000): Se procede a la lectura, por parte del evaluador, de una secuencia de palabras monosilábicas a razón de una por segundo. La consigna consiste en repetir la secuencia escuchada. De esta manera se mide la vigilancia auditiva y la memoria auditiva inmediata. Test de Detroit para la Atención Visual de Objetos (en Gratch, 2000): Consiste en la exposición visual de una serie de objetos a una velocidad de un objeto por segundo. La consigna consiste en la respuesta verbal del examinado acerca de cuál fue el orden de la secuencia de objetos presentada.


CARLOS DANTE GÓMEZ

Test de Gordon (Gordon Diagnostic System, 1983; en Gratch, 2000): Es un test computarizado, y por lo tanto poco utilizado en nuestro medio. En el monitor aparecen números mientras el paciente debe oprimir una tecla cada vez que perciba el número 1 seguido de un 9. Al cometer errores por omisión se obtienen puntuaciones de inatención, y al cometer errores por comisión se mide impulsividad. De modo que este test es útil para evaluar déficit de atención y control de la impulsividad. Test de los Diamantes (en Gratch, 2000): Consiste en una lámina que contiene 140 figuras geométricas. El test está diseñado para niños y la consigna es marcar los rombos o diamantes que se hallan en la lámina. Se tiene en cuenta el tiempo de ejecución y el número de errores cometidos por exceso o por defecto. (Figura 1).

Caras. Percepción de Diferencias (Thurstone & Yela, 1979) Evaluación de las aptitudes perceptivas y de atención. Es un test que puede aplicarse colectivamente a niños de más de seis años. Consiste en una prueba perceptiva integrada por 60 gráficos, que representan dibujos de caras con trazos elementales. Evalúa las aptitudes requeridas para percibir rápidamente semejanzas y diferencias. CL. Cuadrados de Letras (Tea, 1990) Evaluación de aptitudes perceptivas y de atención. Sirve para niños de 11 años en adelante, es una prueba perceptiva, integrada por 90 elementos formados por cuadrados que contienen 16 letras distribuidas en cuatro filas y cuatro columnas, en las que los sujetos deben señalar la que contiene una letra repetida. d2, Test de atención (Brickenkamp, 2002) Evaluación de la atención selectiva y de la concentración. Para niños a partir de 8 años, adolescentes y adultos. Esta prueba ofrece una medida concisa de la velocidad de procesamiento, la atención selectiva y la concentración mental, mediante una tarea consistente en realizar una búsqueda selectiva de estímulos relevantes.

Fig. 1: Lámina del Test de los Diamantes (en Gratch, 2000)

Test del Número 592 (en Gratch, 2000): es similar al test de los diamantes pero en vez de rombos el paciente debe hallar todos los números 592 entre 140 números distractores de tres cifras cada uno (Figura 2).

Toulouse-Pierón (Toulouse & Pierón, 1986) Prueba Perceptiva y de Atención Esta prueba perceptiva exige concentración y resistencia a la monotonía. Está formada por un gran número de cuadrados muy pequeños, con algunas características diferentes, entre los que el sujeto debe buscar y marcar los que son idénticos a los modelos propuestos (Figura 3).

Fig. 3: Fragmento de la lámina de Evaluación de las aptitudes perceptivas y de atención Toulouse-Pierón Fig. 2: Lámina del Test del Número 592 (en Graych, 2000)

Test de TOVA (Test of Variables of Attention, en Gratch, 2000): es un test computarizado en el cual se expone en el monitor una secuencia de estímulos visuales y auditivos frente a los cuales el sujeto examinado debe responder a la consigna oprimiendo un microswitch sostenido en su mano. Se constatan los errores por omisión y comisión, respuestas anticipatorias, tiempo de respuestas, perseveración de respuestas.


Batería de Evaluación Neurocognitiva Integral (BENI) (Cardamone, 2005) Incluye varios subtest que miden la Atención y brida información acerca de la semiología patológica posible. Entre los subtest encontramos: La Prueba de los Meses (se le pide al sujeto que mencione los meses en orden progresivo y luego en orden regresivo); la Prueba de los Dígitos (la consigna consiste en que el sujeto sume desde cero y de 6 en 6 hasta llegar al número 66, luego se hace la misma operación pero en sentido inverso); Prueba de Intersección de Líneas (el sujeto debe tachar las líneas

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verticales en una lámina que contiene horizontales, verticales y oblicuas, Figura 4);

líneas

Fig. 4: (Cardamone, 2005)

Prueba de Captación Selectiva de Letras (el sujeto debe tachar todas las letras E en un conjunto de letras, Figura 5);

Fig.5: (Cardamone, 2005)

Prueba de Atención Visuográfica (Es el test de M. Muntada modificado y consiste en tachar círculos entre un conjunto de figuras geométricas distribuidas en una lámina, Figura 6).

Fig.6: (Cardamone, 2005)

La realización de estas pruebas ofrecen indicadores de patologías cuya semiología, entre otras, es la siguiente (según Cardamone, 2005) Distractibilidad Aumentada; Latencias; Omisión, repetición y sustitución de elementos; Interrupción o discontinuidad en la ejecución de consignas; Estereotipos; Interferencia atencional; Colateralización fonemática, silábica o semántica; Inercia patológica; Perseveración, etc. FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO Los lóbulos frontales corresponden a la última adquisición encefálica en la escala de la filogenia y equivalen a la tercera parte de la masa total de los hemisferios cerebrales. En la dimensión de la ontogenia es una de las últimas regiones en completar su 16

desarrollo. El proceso de mielinización de esta zona aumenta desde los cuatro hasta los trece años pero continúa hasta la adultez. (Portellano-Pérez, 1993). La corteza prefrontal se conecta masivamente con estructuras subcorticales (sistema límbico, núcleos de la base, ganglios basales, cerebelo) y corticales (corteza parietal, temporal), configurando los circuitos frontoestriatales, frontotalámicos, frontoparietales, etc. (Jódar-Vicente, 2004). El cerebro anterior (configurado por los lóbulos frontales) posee la misión de evaluar la información recibida por el cerebro posterior (conformado por los lóbulos temporales, parietales y occipitales) y se ocupa del planeamiento, el auto-monitoreo y la organización de actividades motrices y cognitivas. El cerebro anterior posee gran relevancia ya que muchos de sus componentes tienen funciones asociativas posibilitando la integración de la información proveniente de diversos módulos, facilitando la programación de la inteligencia y el pensamiento abstracto. En las Neurociencias se relaciona a las funciones intelectuales superiores con las regiones del lóbulo frontal. El sector frontal del cerebro ha sido denominado el “órgano de la civilización” (Goldberg, 2002). Las funciones ejecutivas (FE) se asientan principalmente sobre los soportes anatomofuncionales de los lóbulos frontales y sus conexiones. El sistema ejecutivo es un sistema supramodal de procesamiento múltiple, cuya sede es el córtex frontal pero en el que intervienen diversos módulos cerebrales. Las patologías neurológicas ó trastornos mentales que afectan a esta región cerebral corresponden a tumores cerebrales, traumatismos craneoencefálicos, accidentes cerebro vasculares, esclerosis múltiple, mal de Parkinson, síndrome de Gilles de la Tourette, esquizofrenia, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno disocial de la personalidad, autismo, trastornos por abuso de drogas, etc. La sintomatología cognitiva que aparece luego de injurias que afectan a los lóbulos frontales suele denominarse: Síndrome Disejecutivo y corresponde a trastornos del razonamiento y del lenguaje, incapacidad de generar estrategias para la resolución de problemas, déficit en el control motor, en la flexibilidad cognitiva, en la motivación, personalidad, atención, percepción y creatividad, asimismo se presentan dificultades para anticipar las consecuencias de los actos y aparece escasa inhibición de comportamientos impulsivos (JódarVicente, 2004). Butman y Allegri (2001) señalan que los pacientes con lesión prefrontal tienen dificultades para tomar decisiones y para regirse por medio del raciocinio social. Según Damasio (1994), decidir y elegir una opción de respuesta entre muchas, en un determinado momento y circunstancia, supone conocer la situación en la cual se exige tal decisión, así como las distintas alternativas de respuesta y las consecuencias mediatas e inmediatas que acarrearán tales opciones. Realizar esas acciones mediante un razonamiento lógico deductivo demoraría mucho tiempo. Para explicar esta problemática, Damasio formula la hipótesis del “Marcador Somático”. Esta noción describe la CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:13-20

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asociación entre una situación y un estado somático específico, configurando un patrón somatosensorial que califica a cada situación como buena o mala. Así, el comportamiento se hace más rápido y efectivo. Una lesión en la corteza prefrontal ventromedial produce fallas en la utilización de los marcadores somáticos que guían las decisiones, un paciente con tales daños no previene las consecuencias futuras de sus actos, no sienten los mensajes interoceptivos de peligro. La alteración de los sectores frontales del cerebro perturba la dinámica interior de la acción organizada y voluntaria. Cuando se presentan daños en esta zona se altera la actividad compleja que requiere del auxilio del lenguaje interior para la resolución de problemas. Sin embargo, se ha demostrado en numerosos casos clínicos que también existen alteraciones en el funcionamiento ejecutivo aunque no haya afectación frontal. Las FE fueron estudiadas por Luria (1988), quien –sin llamarlas de esa manera- las conceptualizó como funciones que incluyen a la iniciativa, motivación, formulación de objetivos, planificaciones y autorregulación del comportamiento. Fue Lezak (Lezak, 1982, 1987; en Tirapu-Ustárroz, 2002) quien acuñó el término de FE para designar un conjunto de capacidades cognitivas de alto nivel como las que se requieren para la formulación de objetivos, planificación de actividades para arribar a la meta y ejecución eficaz del plan trazado. No existe una definición universal para las FE. Las definiciones usadas por los científicos tienden a acentuar diversos aspectos del Funcionamiento Ejecutivo según los objetivos de sus investigaciones. En sentido general, las FE son las responsables de la planificación de eventos futuros, la regulación de la afectividad, del control voluntario de la motricidad y de la postergación de las satisfacciones que impone la vida social. El sistema ejecutivo interviene cuando las acciones que realiza el sujeto están orientadas hacia fines, cuando no son rutinarias y emplean una secuencia temporal de pasos para la consecución del objetivo. Las funciones integrantes del sistema ejecutivo son, según indica Sánchez-Carpintero (2001), la capacidad de planificar la conducta orientada a una meta, programar las acciones necesarias para alcanzarla, monitorear la puesta en marcha del plan para comprobar su arreglo al objetivo, rechazar la interferencia de estímulos externos que no sean relevantes para el plan de acción, poseer flexibilidad para la corrección de errores o para incorporar conductas nuevas en función de los estímulos del entorno que sean relevantes, capacidad para reconocer la consecución de los objetivos y finalizar la acción. Existen diversos modelos teóricos que al ser articulados proporcionan una mejor descripción del funcionamiento ejecutivo. Baddeley y Hitch (1974; en Tirapu-Ustárroz, 2002) propusieron un modelo de Memoria de Trabajo (MT), que resulta un componente del sistema ejecutivo. La MT se define como un sistema que interviene en la resolución de tareas de alto nivel cognitivo, como la comprensión del lenguaje, la lectura, el pensamiento abstracto, etc. La MT retiene y manipula información


durante ciertos lapsos de tiempo, fundamentalmente es una memoria a corto plazo. Según sea la modalidad de información que maneje la Memoria se habla de una MT Verbal o MT No Verbal, también se le llaman Bucle Fonológico y Agenda Visuoespacial. El Bucle Fonológico es un sistema de almacenamiento del material verbal transitorio y sirve para mantener el habla interna involucrada en tareas que requieren la utilización de la memoria a corto plazo. La Agenda Visuoespacial es un sistema que funciona generando y manipulando imágenes visuales y espaciales que se requieren en la resolución de conflictos (TirapuUstárroz, et al, 2002). Es conveniente evaluar al Bucle Fonológico y a la Agenda Visuoespacial ya que ambos componentes proporcionan información al Sistema Ejecutivo (Tirapu-Ustárroz, et al, 2005). El Bucle Fonológico puede evaluarse mediante el Subtest de Dígitos Directos de la Escala de Memoria de Wechsler. Para el examen de la Memoria de trabajo verbal en niños puede utilizarse el Subtest de Repetición de Dígitos (WAIS-III), el Subtest de Repetición de la oración de NEPSY (Korkman et al., 1998), el Test de Memoria Auditiva y Visual de Dígitos VADS de E. Koppitz. (Casullo & De Figueroa, 2000); entre otros. La Agenda Visuoespacial se evalúa con la prueba de localización espacial de la Escala de Memoria de Wechsler. En niños, la evaluación de Memoria de Trabajo No verbal puede realizarse usando la Prueba de Memoria Espacial K-ABC (Kaufman & Kaufman, 1983); el Juego para Niños SIMON, entre otros. Norman y Shallice (1986) plantearon un modelo teórico de la atención en el contexto de la acción y definieron el Sistema Atencional Supervisor (SAS) como un concepto análogo al de sistema ejecutivo. Damasio (1994), con su propuesta del Marcador Somático ha enfatizado el gran papel de las emociones en la toma de decisiones y el razonamiento, incluyendo a la autorregulación de la afectividad en el conjunto de FE. Evaluación Neuropsicológica de las Funciones Ejecutivas En 1985 Eslinger y Damasio (Tirapu-Ustárroz, 2002) demuestran que existen casos de pacientes con lesiones frontales que sin embargo producían respuestas normales en los test que sirven para medir FE y para detectar afectación frontal. Asimismo, Anderson en el año 1991(Tirapu-Ustárroz, 2002) señaló que no tienen demasiada validez los test neuropsicológicos para detectar las localizaciones de las lesiones. Para afirmar esto se basó en un estudio de 91 pacientes que produjeron respuestas normales frente a test neuropsicológicos pero que sin embargo por medio de tomografías se comprobó la presencia de diversas lesiones focales en el cerebro. Lo expuesto lleva a considerar que la manera más adecuada de evaluar a un paciente es considerarlo como un caso único, de acuerdo al paradigma ecológico de la neuropsicología, y conjugar distintas técnicas para elaborar el diagnóstico (test neuropsicológicos, técnicas de neuroimágenes, evaluación neurológica, entrevista

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clínica, cuestionarios fenomenológicos, observación directa). Algunos de los test más utilizados son: Torre de Hanoi: (TOH-R; Welsh & Huizinga, 2001) La realización de este test requiere habilidades de planificación de las acciones con el objeto arribar a la resolución del problema con eficacia. También demanda buen rendimiento en memoria de trabajo, inhibición de respuesta y además, si se videograba el ejercicio, permite analizar y documentar el habla privada o el grado de interiorización del lenguaje que funciona monitorizando la conducta (Moreno & Rodriguez, 1998). Consiste en una tabla rectangular con tres clavijas ubicadas perpendicularmente y a distancias similares. (Figura 6). En las clavijas se insertan fichas cilíndricas de diferentes tamaños. La tarea consiste en mover las fichas desde un estado inicial hacia un estado final propuesto por el examinador, tratando de realizarlo con la menor cantidad de movimientos posibles. Se deben respetar algunas normas: mover una ficha a la vez y no colocar una ficha mayor sobre una menor. La tarea debe ser planificada previamente y luego ejecutada. Si se realiza con mayor número de movimientos de fichas que el consignado, la ejecución se considera ineficaz. Existe otra versión llamada Test de la torre de Londres (TOL: Tower of London) que ha sido elaborada por Shallice & McCarthy (1982) y rediseñada por Schnirman et al (TOL-R; 1998). Esta técnica también evalúa la capacidad de planificación del comportamiento y consiste en tres clavijas de distinta altura, ubicadas perpendicularmente sobre un zócalo plano, y con tres bolas de diferente color.

Fig. 6: Torre de Hanoi Test De Clasificación De Tarjetas De Wisconsin (WCST) (Heaton, 1997) Consiste en una prueba de evaluación del razonamiento abstracto y la perseveración. Valora la habilidad del paciente para desarrollar y mantener estrategias de solución de problemas necesarias para lograr un objetivo. Es sensible a lesiones frontales, y discrimina lesiones frontales de no frontales. Consiste en un mazo de tarjetas que contienen diversas figuras geométricas con distintos colores con las cuales el sujeto debe agrupar según diversas categorías (Figura 7).

Fig.7: Tarjetas de Wisconsin

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Test de Senderos - Trail Making Test (subtest de la Batería Neuropsicológica Halstead Reitan de Jarvis & Barth, 1994) El propósito de este test es evaluar la atención, secuenciación, flexibilidad mental y las funciones de búsqueda visual y motora. La consigna del test consiste en conectar con trazos de lápiz una cantidad de círculos en cuyo interior hay un número o una letra. La norma es que se debe seguir la secuencia de menor a mayor al conectar círculos con números y en orden alfabético con círculos que poseen letras (Figura 8).

Fig. 8: Láminas del Trail Making Test

Stroop - Test de Colores y Palabras (Golden, 1994) Evalúa si existen dificultades en la lectura de palabras que pueden derivar de daños en el hemisferio izquierdo, mientras que el derecho se relaciona con la identificación de colores. Utilizable en daños cerebrales, drogadicción, demencia senil, estrés, etc. Resultados de neuroimagen indican que durante la resolución de esta prueba se activa la región orbital y cingulado de la corteza frontal. La técnica consiste en presentar una palabra escrita en un color cuyo contenido semántico es incompatible con el color en el que dicha palabra está impresa (la palabra ROJO se imprime en tinta verde, por ejemplo). El sujeto deberá decir el color con el que está impresa la palabra evitando leer la palabra misma. Esta técnica evalúa el control de la inhibición de interferencias en la atención. Se requiere de atención selectiva para discriminar la percepción visual del color y percepción visual del grafema. Existe una versión para niños (Noche-Día) que utiliza en vez de palabras gráficos de soles y lunas. Otro tipo de test que evalúa el control de la inhibición de respuestas son las Tareas de Go/noGo. Algunos subtest de la batería neuropsicológica NEPSY corresponden a este tipo (Subtest Golpes y Aplausos, Subtest de Atención auditiva y de respuestas, Subtest de la Estatua (Korkman et al., 1998). Laberintos de Porteus: (Porteus, 1965) Este test de Laberintos (TLP) es un test neuropsicológico utilizado para valorar funciones cognitivas relacionadas a la actividad de la corteza prefrontal del cerebro, tales como planificación de la conducta. Evalúa la aptitud para elaborar un plan de trabajo y se relaciona con la adaptación social. Prueba integrada por dos tipos de CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:13-20

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laberintos: Serie original y Serie extensión. Esta última se utiliza preferentemente con sujetos de 14 años en adelante. Consisten en laberintos en donde el paciente debe hallar la solución. Test De Copia de la Figura Compleja de Rey (A. Rey, 1980) Es un test “guestáltico” que consiste en copiar primero y reproducir después, de memoria, una figura compleja. Su puntuación se basa en el resultado final de la copia (estructura perceptiva global) y en el número de detalles copiados correctamente (precisión). Considera el nivel del desarrollo intelectual y perceptivo-motor, atención, memoria visual inmediata, esfuerzo de memorización, rapidez mental. Se utiliza en clínica infantil y de adultos, proporcionando indicadores de estructura espacial, agnosias, apraxias, organicidad. Iowa Gambling Task (IGT) (Bechara et al, 1994) Esta prueba consiste en un juego de cartas con cuatro

mazos distintos (A, B, C y D) en donde el propósito es obtener ganancias económicas. El sujeto debe escoger cartas de los mazos C y D ya que con ellas ganará, a la larga, más dinero y obtendrá menos pérdidas. Pero si elige cartas de los mazos A y B, el sujeto ganará en breve más dinero pero a la larga perderá más de lo que tiene. El juego finaliza cuando se levantaron 100 cartas. Los sujetos normales, luego de comprender las ganancias y las pérdidas que acarrean sus decisiones, optan por elegir cartas de los mazos C y D por ser más ventajosas a largo plazo. Pero los afectados por lesiones frontales juegan con las barajas A y B en forma desordenada sin tomar conciencia de las consecuencias desfavorables a largo plazo de sus decisiones. Este test evalúa la capacidad de Toma de Decisiones y se basa en la hipótesis del Marcador Somático de Damasio y arroja datos sobre posible presencia de lesiones en la región ventromedial de la corteza frontal.

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 Psicólogo. JTP cátedra EBS II Seminario Neuropsicología, Facultad de Psicología UNR. Coordinador Área de Neuropsicología del Centro de Prevención, Asistencia e Investigación en Uso de Sustancias AVCD, Rosario.

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REVISIONES

NEUROPSICOLOGÍA DE LA MEMORIA Arturo Zinny  Ana Borgobello  Resumen: La Neuropsicología de la Memoria es una tópica de indudable relevancia para la Psicología del siglo XXI. La mayor parte de los modelos que intentan explicar su funcionamiento, aportando a la Neuropsicología, provienen de diversos autores que podríamos agrupar dentro de la Psicología Cognitiva. La Memoria, junto con la Atención, Emoción, Motivación y Sensopercepción, constituyen los llamados Procesos Psicológicos Básicos o Dispositivos Básicos del Aprendizaje. El objetivo del presente trabajo es hacer un recorrido por los Modelos Explicativos de la Memoria, entre ellos los elaborados por autores tales como Squire, Atkinson y Shiffrin, Manier y Purves. Tradicionalmente la Memoria se clasifica en sensorial, a corto plazo o memoria de trabajo y a largo plazo, está última a su vez se subclasifica en explícita o declarativa (que incluye la memoria semántica y la episódica) y en implícita o no declarativa (que incluye la memoria procedimental, el priming, y la memoria emocional). Resulta relevante describir la Anatomía de la Memoria, es decir, las bases neurofisiológicas de la misma. Además nos referiremos brevemente a una discusión actual: la relación MenteCerebro. Asimismo, los modelos más conocidos provienen directa o indirectamente de la denominada “Metáfora del Ordenador”. Por dicha razón abordaremos someramente este tema. Nos interesó realizar un artículo claro, escrito principalmente para que pueda ser comprendido sin inconvenientes por estudiantes de las diversas carreras universitarias y no sólo por especialistas o profesionales con amplia formación en el tema. Palabras clave: Neuropsicología / Memoria / Modelos explicativos / Psicología Cognitiva/ Bases Neurales MEMORY: NEUROPSYCHOLOGICAL MODELS Abstract: The Neuropsychology of Memory is a main topic for 21st Century Psychology. The different models explaining the functioning of memory come from authors who can be grouped in Cognitive Psychology. Memory, Attention, Emotion, Motivation and Perception constitute the Basic Psychological Processes. The purpose of this paper is making a visit through Theoretical Models of Memory, including authors such as Squire, Atkinson and Shiffrin, Manier, Purves. Traditionally, Memory can be classified in iconic memory, working memory and longterm memory, this one can be divided in explicit/declarative memory (which includes semantic and episodic memory) and in implicit-non-declarative memory (which includes procedural memory, priming, and emotional memory). We also intend to describe the Anatomy of Memory considering the relevance of the neurophysiological basis of it. Besides, we are going to briefly refer to the Mind-Brain Relationship and to the Computer Metaphor. We tried to write an article that could be well comprehend by students and not only for specialists. Key Words: Neuropsychology / Memory / Theoretical Models / Cognitive Psychology / Neural Basis

Neuropsicología de la Memoria La mayoría de los modelos explicativos del funcionamiento de la memoria (o los distintos tipos de memoria) utilizados en Neuropsicología provienen de diferentes autores que hoy agruparíamos en la Psicología Cognitiva en sentido amplio. Por esta razón abordaremos brevemente esta temática en el presente artículo. Psicología Cognitiva y Metáfora del ordenador Muchos científicos consideran que, desde un punto de vista funcional y no de forma, existen similitudes entre los procesamientos de información que llevan a cabo las computadoras y las que hacemos los humanos, por ejemplo, el cálculo (Ballesteros y García, 1995). Esta creencia dio lugar a la llamada “metáfora del ordenador”, en la que se plantean las características análogas entre mente y computadora en el procesamiento de símbolos abstractos. La “metáfora del ordenador”, según De Vega (1982), dio lugar a una versión débil y una versión fuerte de la misma, a partir de las cuales se han originado dos disciplinas prácticamente separadas. La versión débil describe datos de las conductas humanas y corresponde a la psicología cognitiva. La computadora representa un apoyo conceptual y, eventualmente, puede utilizarse como soporte a simulaciones de modelos que incluyen conceptos como


sistemas de memoria, procesos de codificación, representación, etc. Mientras que la versión fuerte representa a la ciencia cognitiva en general y, en particular a la inteligencia artificial; la mente y la computadora son casos particulares de los sistemas de procesamiento de “propósito general”, por lo tanto, la descripción teórica abstracta sería válida para ambos sistemas. Para Rivière (1987, p.21), la psicología cognitiva, explica la conducta a través de entidades mentales para las que reclama un nivel de discurso propio. Algunos años después la define como una ciencia con pretensión objetiva en el estudio de la mente (a la que concibe como sistema de conocimiento) (Rivière, 1991, p. 22). Para De Vega (1982), las metáforas en los primeros tiempos de los programas científicos cumplen un papel inspirador en la formulación de hipótesis, pero luego pierden esta capacidad obstruyendo la facilitación en la comprensión de los fenómenos. Estany (1999) sostiene que esta metáfora sigue siendo un tema de debate en la actualidad: se trata de una cuestión de fondo, en la cual los modelos se contradicen respecto a si la misma puede o no ser predictiva. Una de las reservas que Gardner (1987) postula acerca de la metáfora computacional radica en las diferencias existentes entre los sistemas biológicos y mecánicos. Según el autor puede considerarse un error estudiar a los seres humanos por fuera de su condición

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MEMORIA

de organismos vivos evolutivamente condicionados. Tarde o temprano, la ciencia cognitiva deberá incorporar los temas relevantes de la biología del sistema nervioso como lo ha hecho respecto de la inteligencia artificial, ya que los procesos de pensamiento son ambivalentes, incluyen frustraciones y emociones de los que carecen los sistemas inorgánicos.

Para Gardner (2001), en la actualidad, todo indica que el cerebro es un órgano con áreas y capacidades específicas (con redes neurales concretas) de lo que se creía hace medio siglo. Aunque aun es necesario clarificar la relación mutua entre el funcionamiento neural y las capacidades intelectuales, es pertinente definir al cerebro en este sentido.

La problemática mente-cerebro Varela (1990) considera que el cognitivismo ha influido enormemente en los estudios realizados acerca del cerebro y, que tanto en neurociencia como en la percepción del público general, el cerebro es considerado un dispositivo que procesa información y reacciona ante el ambiente. Los recientes descubrimientos acerca del cerebro humano tienden a superar las antiguas dicotomías entre mente y cerebro. De acuerdo a la neurociencia moderna, todos los fenómenos mentales son resultado de la actividad biológica de los circuitos neuronales del cerebro. El desarrollo de dichos circuitos se basa en parte en programas genéticos, pero también depende en gran medida de las experiencias individuales con el medio (Pally, 2000). Los neurobiólogos, según Varela (1990), aseguran que el cerebro ante lesiones posee plasticidad para adaptarse a nuevos ámbitos sin perder completamente su competencia, esta noción no puede ser explicada en el paradigma computacional. Tampoco puede ser explicada la rapidez con la que se realizan las tareas más comunes de la vida cotidiana. Estas reflexiones, a criterio del autor, no implican reducir lo cognitivo a lo biológico. Ferreres (2000) analiza varias definiciones de “neuropsicología” y llega a la conclusión de que el denominador común de las mismas radica en que se trata de una disciplina que intenta establecer relación entre el cerebro y las funciones psicológicas, basándose en dos teorías: teoría psicológica y teoría neural. Según Portellano Pérez (2004) la neuropsicología forma parte de las neurociencias y sería la disciplina específica encargada del estudio de las relaciones entre cerebro y conducta. Como especialidad neurocientífica, pero al mismo tiempo psicológica, se preocupa por estudiar las bases neuroanatómicas que subyacen a la conducta.

Modelos explicativos de la Memoria Cuando hablamos de procesos psicológicos básicos o Dispositivos Básicos del Aprendizaje (DBA) nos referimos a memoria, atención, emoción, motivación y sensopercepción; los mismos entretejen una red compleja y necesaria para que el proceso de aprendizaje se produzca, solamente es posible separarlos con fines didácticos, dado que en la realidad son inescindibles (Frenquelli, 2002). La memoria es una de las funciones centrales de la actividad intelectual y es la base de nuestro conocimiento (Lezak, 1983, en Tamaroff y Allegri, 1995). Según Ballesteros y García (1995) los seres humanos aprenden porque son capaces de beneficiarse de la experiencia previa. El aprendizaje es el proceso de adquirir nueva información, mientras que la memoria refiere a la persistencia del aprendizaje en un estado que pueda ser utilizado más tarde (Squire, 1987, en Tamaroff y Allegri, 1995). Ballesteros y García (1995) definen a la memoria como un proceso psicológico que sirve para almacenar información, codificarla y registrarla en alguna parte del cerebro. La información se almacena y se recupera cuando resulta necesario. Frenquelli (2002) considera que la memoria consiste en almacenar y evocar la información o sus consecuencias. Manier (2004) hace una serie de críticas respecto a los modelos de laboratorio que habitualmente se trabajan en psicología cognitiva, específicamente en relación a la memoria. Postula que la psicología cognitiva clásica tiende a considerar a la memoria como algo que ocurre solamente dentro del cerebro, mientras que, según este autor, el funcionamiento adecuado del cerebro es necesario, pero no es la única condición para que los actos de memoria tengan lugar, son necesarias también, por ejemplo, las conversaciones con otros seres humanos.

Las tres fases del recuerdo (Signoret, 1987; 1988, en Tamaroff y Allegri, 1995): 1. Memorización o codificación Poner en memoria

2. Conservación o almacenaje Archivar en memoria

Para que sea posible la Memorización son necesarios dos tipos de procesos. Por un lado, el “mantenimiento”, necesario para el pasaje al Almacén a Largo Plazo (ALP). Por el otro, la “adquisición”, es decir, la codificación de la información según los hábitos cognitivos del sujeto o según el contexto témporoespacial. La Conservación, a su vez, depende de dos tipos de acciones: la “consolidación”, la información es transformada en trazos durables, y, la “reconstrucción”,

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3. Restitución o recuperación Reponer en memoria

estos trazos no son estáticos, los antiguos son utilizados para la incorporación de nuevos trazos. La Restitución es la utilización de los trazos mnémicos archivados, puede darse en forma espontánea: recuerdo, o facilitada: reconocimiento. En apariencia se trata de un conjunto de funciones y no de una función única. En 1890, William James (en Ballesteros y García, 1995), representante del funcionalismo (intento de explicación de los fenómenos


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psicológicos como funciones que posibilitan la adaptación de los individuos al medio), divide la memoria en dos: memoria primaria (presente psicológico) y memoria secundaria (pasado psicológico). Por tanto, tendríamos, al menos, dos archivos, uno sensible a la interferencia y el otro no.

Uno de los modelos más conocidos sobre el funcionamiento de la memoria es el de Atkinson y Shiffrin, el mismo divide a la memoria en tres almacenes con registros y tratamiento diferente de la información que procesan: Memoria Sensorial (MS), Memoria a Corto Plazo (MCP) y Memoria a Largo Plazo (MLP).

Fig. 1: Modelo de Atkinson y Shiffrin (en Tamaroff y Allegri, 1995) TRATAMIENTO DE CONTROL - ANÁLISIS - CODIFICACIÓN -CRITERIOS DE DECISIÓN - ESTRATEGIA DE RECUERDO

Entrada de información

REPETICIÓN

MEMORIA SENSORIAL

MEMORIA DE CORTO PLAZO

TRANSFERENCIA

(TEMPORARIO)

MEMORIA DE LARGO PLAZO (PERMANENTE)

DESPLAZAMIENTO Generador de respuesta Salida de Información

desaparición

MODELO DE MEMORIA DE ATKINSON Y SHIFFRIN 1968

Memoria sensorial La información del medio externo e interno ingresa por vías o canales sensoriales, a este ingreso de la información, se la llama “memoria sensorial”. El tiempo de esta memoria varía según el tipo de información de que se trate (Khan, 1986, en Tamaroff y Allegri, 1995): visual (entre 250 y 500 mseg.), auditiva (de 2 a 10 segundos) o táctil (aproximadamente 4 segundos). Aun se discute si se trata de un fenómeno central (comandado por el encéfalo), periférico (la importancia del fenómeno estaría dada por los efectores externos y las vías sensoriales) o ambos. Probablemente, se trate de un registro de la información durante un muy breve período de tiempo, vinculado con las propiedades físicas del estímulo (Ballesteros y García, 1995). Memoria a corto plazo La información que ingresa al almacén de MCP puede ser mantenida menos de un minuto para ser distribuida inmediatamente. Se mantiene en “circuitos reverberantes” y es muy sensible a la interferencia. La información se mantiene por contigüidad o por propiedades sensoriales (Tamaroff y Allegri, 1995). Por ejemplo, si alguien nos dijera una frase e inmediatamente después se oye un estruendo en la habitación, olvidaríamos la frase textual, la interferencia habría afectado el dato que se encontraba en ese momento en la MCP.


La evaluación clínica de esta memoria se hace a través de un Span que consiste en la repetición de una serie de dígitos o palabras. La capacidad oscila en 7 ± 2. (Miller, 1952, en Tamaroff y Allegri, 1995). Para algunos autores esto sólo evalúa la atención (Signoret, 1987, en Tamaroff y Allegri, 1995). En apariencia, cuanto más tiempo se mantiene algún dato en la MCP, más posibilidad tiene esa información de pasar a la MLP. Existen dos importantes factores que intervienen en este proceso (Brain, 1969, Pribran, 1969, en Tamaroff y Allegri, 1995): la afectividad y la atención. Para Pally (2000) la información de la MCP puede provenir tanto de estímulos actuales (la capacidad inmediata de repetir un número de teléfono) o también ser copiadas en ese instante de la MLP, para luego envanecerse (por ejemplo, tratar de recordar los presidentes argentinos del siglo XIX). Según Frenquelli (2002) la MCP tras el registro sensorial, opera como un almacén de capacidad limitada (alrededor de la cantidad de elementos postulada por Miller) con una duración de 15 a 20 segundos. Sin embargo, no hay acuerdo en cuanto a la duración de la misma, por ejemplo, Pally (2000) sostiene que la misma duraría hasta algunos minutos. La memoria de trabajo es un modelo de MCP de Baddeley y Hitch. Es el espacio de trabajo o memoria buffer en la cual se mantiene la información mientras está siendo procesada.

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MEMORIA

Fig. 2: Modelo “Memoria de trabajo” de Baddeley y Hitch (1974, en Tamaroff y Allegri, 1995) REGISTRO VISUO-ESPACIAL

BUCLE ARTICULATORIO 835691 758340 la - la - la - la casa masa raza

ADMINISTRADOR CENTRAL razonamiento toma de decisiones coordinación de funciones

Posa - Latina Evolución - U1

Supervisa Ordena

Información Verbal

Información Visual Modelo de Memoria de Trabajo

En este modelo, el sistema está compuesto por un “administrador central” y dos sistemas esclavos, un “bucle articulatorio” y un “registro visuo-espacial”. El administrador central es el control atencional, el componente principal, supervisa y ordena la información proveniente de los dos sistemas esclavos y sirve para liberar una parte de sus capacidades a fin de realizar las pruebas cognitivas más exigentes. El bucle articulatorio está destinado al material verbal, utiliza el lenguaje sub-vocal, mantiene ítems verbales sin necesidad del “administrador central”. El registro visuo-espacial: creación y manipulación de imágenes visuales. La memoria de trabajo trae de la MLP la información necesaria para su funcionamiento. El agrupamiento de elementos en categorías (fenómeno conocido como “chunking”), según Frenquelli (2002), aumenta la capacidad de registro que posibilita el sistema. Memoria a largo plazo La MLP puede durar desde varios minutos a años. Se almacena según el significado, es decir, se vincula con la “codificación semántica”. El sustrato biológico de esta memoria sería la síntesis de proteínas que crean entre las células circuitos facilitados de transmisión de la información (Tamaroff y Allegri, 1995). Purves et.al. (2003) observan que el cerebro humano es muy bueno para el olvido, olvidamos fácilmente cosas que no tienen importancia, mecanismo poco conocido que sería tan importante como retener información relevante. Tulving (1972, 1983, en Tamaroff y Allegri, 1995) clasifica a la MLP en “episódica” y “semántica”, teniendo estas diferentes tasas de olvido, mientras que la episódica tiende a perderse con el tiempo, la semántica tiende a ser más estable. Más tarde, agrega la “procedimental”, memoria asociativa del nivel más bajo de la jerarquía. Esta clasificación depende de la naturaleza de la información almacenada. Es decir, la memoria episódica almacena información sobre experiencias personales y sus relaciones temporales, la semántica: almacena información sobre el significado de palabras, conceptos y clasificación de conceptos y, la procedimental, se refiere a cómo hacer algo, es la conexión entre el estímulo y la respuesta, es la

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adaptación a nuevos hechos, por lo general se da sin intervención de la conciencia y es automática. MEMORIA

DECLARATIVA

EPISÓDICA

PROCEDURAL

SEMÁNTICA MODELO TAXONÓMICO DE LA MEMORIA

Si bien el modelo estructural del funcionamiento de la memoria más influyente en la investigación ha sido el de Atkinson y Shiffrin, existen otras clasificaciones que revisten interés. Memoria verbal / visual. Según Paivio (1971, en Tamaroff y Allegri, 1995), las informaciones en imágenes se memorizan mejor que las verbales correspondientes, por lo tanto, pertenecen a dos sistemas cualitativamente diferentes. En el sistema imagen, se almacena por analogía, con propiedades similares, mientras que en el sistema verbal, se almacena por unidades discretas ligadas arbitrariamente a los objetos y/o hechos que representan. Memoria implícita / explícita Maza (2003) describe las características de la memoria implícita y explícita, clasificación que se superpone con las propuestas por otros autores. Memoria explícita o declarativa: episódica y semántica. Tulving (1972, en Tamaroff y Allegri, 1995), evalúa la memoria episódica a través de que el paciente cuente una historia, evalúa así el recuerdo lógico. Postula que la memoria semántica está constituida por los conocimientos lingüísticos y culturales (sin referencia personal), constituyendo una colección de símbolos. Ambos tipos de memoria se conocen como “conocimiento declarativo”, conocimiento de algo. Estaría vinculada con la información codificada de modo que la hace susceptible de ser recordada y, por lo tanto, traída a la conciencia. Se denomina “declarativa” a su estructura representacional. La memoria episódica es la que usamos para rememorar eventos y vivencias CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:21-27

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personales puntuales; sus contenidos se organizan de modo espacio-temporal (Maza, 2003). Según Pally (2000) la memoria episódica puede ser llamada también autobiográfica, debido a que refiere a eventos específicos del sujeto, tales como la celebración del cumpleaños del año anterior o la consulta al médico de la semana pasada. La memoria semántica se refiere a hechos de carácter general, representamos al mundo de manera organizada, estructurada, con relaciones jerárquicas de inclusión, pertenencia, causalidad, etc. (Maza, 2003). Según Pally (2000) es para hechos o conocimientos generales, por ejemplo, quién es el Presidente de Cuba o cuáles son los países que limitan con Argentina. El tipo de conocimiento es impersonal, distinto del obtenido por la memoria episódica o autobiográfica (Tulving, 1989, en Maza, 2003). Los sistemas de memoria no son separabels unos de otros. Son formaciones complejas en las que están implicados múltiples sistemas relacionados (Maza, 2003). La memoria implícita o no declarativa / Procedimental. La capacidad procedimental sería filogenéticamente más antigua, mientras que la memoria declarativa, más reciente, con la aparición de las estructuras temporales mediales, especialmente el hipocampo y áreas corticales asociadas (Tamaroff y Allegri, 1995). Para Pally (2000) la memoria procedimental (habilidades, hábitos y rutinas) formaría parte de la memoria no declarativa o implícita, junto con el fenómeno de priming (formas, engramas, recuerdos ligados a la propiedades físicas del estímulo) y la memoria emocional. El priming perceptivo es un fenómeno que se da sin recolección conciente de datos por parte del sujeto, una breve exposición a un estímulo facilita la percepción ulteriormente (Dennis Rains, 2004). Memoria emocional. Según LeDoux (1994, en Pally, 2000) la memoria emocional es el aprendizaje condicionado de respuestas emocionales a una situación y es mediado por la amígdala. LeDoux (1996, en Maza, 2003) describe las bases neurológicas que sustentan la reacción emocional de miedo. El procesamiento del aspecto emocional de un evento sigue una vía neurológica diferente del procesamiento ideativo, vía que se caracteriza por ser más rápida. Frenquelli (2002) sostiene que la memoria emocional se establece a nivel subcortical, dejando de lado los procesos cognitivos superiores. Se supone que su tiempo de tramitación es más breve, constituyendo esto una ventaja ante situaciones amenazantes de la vida. Esta memoria se caracteriza por ser indeleble, es decir, altamente resistente a la extinción. Conexionismo En las últimas décadas han cobrado importancia los modelos conexionistas que intentan explicar el funcionamiento de la memoria humana. Ballesteros Jiménez (1994) define las redes conexionistas, en las cuales, la información está representada en la memoria por las conexiones entre las unidades. Cuando una


característica de un conjunto de elementos aparece, este es activado, la activación se extiende a todos los niveles de la red que contienen ese atributo. Aquellos elementos de la red que no comparten ese atributo reciben mensajes inhibitorios. El funcionamiento final de la red tenderá a concentrar la activación en una palabra o palabras determinadas y a desactivar otras por inhibición. Estos modelos entienden la memoria humana como resultado de su estructura y funcionamiento. La información no está en las unidades de la red, sino en la fuerza de sus conexiones entre las diferentes unidades. El conexionismo, según Maza (2003), en contraparte con el modelo cognitivo de los años 50, no parte de la existencia de representaciones discretas almacenadas en la memoria que serían recuperadas de un modo serial, con una vía de entrada y otra de salida. El modelo conexionista representa a la mente como un sistema con una serie de unidades de procesamiento o nódulos que pueden simular neuronas, que están relacionadas entre sí por conexiones múltiples de modo que forman redes. La información entra por un lado, sale por otro, pero hay una serie de capas ocultas a través de las cuales esta información se propaga hasta dar lugar al resultado en las unidades de salida. En los modelos conexionistas, la información se representa como un patrón global de activación de una red neural. En el modelo mental subyacente no existen representaciones clasificadas y memorizadas, ni reglas formales para ponerlas en relación, porque lo que diferencia a una representación de otra es el grado de activación o inhibición que se propaga en la red para dar lugar a un patrón determinado. Los nódulos o unidades de las redes están conectados de forma unidireccional y las conexiones pueden ser excitadoras o inhibidoras. El aprendizaje se produce cuando dos unidades de una red neural se excitan simultáneamente, con lo que se incrementa la fuerza de conexión entre ellas. Tras repetir muchas veces el sistema de ensayo/error (donde se compara la salida ideal con la real), se produce el aprendizaje (Maza, 2003). Sustrato Biológico de los recuerdos Para Tamaroff y Allegri (1995) los déficit severos de memoria son un síntoma común que sigue al daño cerebral del sistema límbico. La corteza prefrontal estaría implicada en la MCP (memoria de trabajo); a diferencia de la corteza temporal interna que interviene en la MLP. En 1959, Penfield y Milner (en Tamaroff y Allegri, 1995), plantean la especificidad del hipocampo en relación a la memoria. Los déficits de la memoria verbal se relacionan con lesiones temporales izquierdas y un déficit perceptual no verbal con derechas. Hallazgos recientes sugieren que la modificación rápida de proteínas sinápticas ya existentes formarían la memoria en las etapas tempranas, mientras que la síntesis de nuevas proteínas darían lugar a la formación de la MLP, dando como consecuencia la construcción de nuevas sinapsis. Sin embargo, Dennis Rains (2004) considera que aun queda mucho por conocer acerca del sustrato neuronal de la MLP, particularmente cómo se

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MEMORIA

da la formación de las nuevas sinapsis que dan lugar a recuerdos complejos. Las estructuras anatómicas relacionadas con la memoria episódica son las siguientes: hipocampo, amígdala, hipotálamo (cuerpos mamilares), tálamo (núcleos anterior y mediodorsal), núcleos del septum, corteza entorrinal y circunvolución del cíngulo. Neurobiología de la memoria procedural: el sustrato anatómico no ha sido establecido, sin embargo el rol clave sería jugado por el Neostriado (especialmente el N. Caudado) (Mishkin 1984, Butter 1985, en Tamaroff y Allegri, 1995). Según Frenquelli (2002), el hipocampo, visible desde la cara basal del cerebro, en situación medial, tiene relevancia en la memoria reciente. Si se producen lesiones bilaterales las funciones intelectuales generales pueden permanecer en un nivel elevado, pero estas personas muestran incapacidad para aprender nuevos hechos y destrezas. Esta región corresponde al arquicortex, de solo tres capas celulares. Vinculado al sistema límbico, tiene múltiples conexiones con otras regiones del sistema nervioso, por ejemplo con el complejo nuclear amigdalino, alojado cerca del uncus o gancho del hipocampo. Algunos trastornos de la memoria El olvido patológico es denominado amnesia y, según Purves et.al. (2003), puede manifestarse como incapacidad para almacenar nueva información o verse imposibilitado de recobrar recuerdos antiguos de la MLP. Es un síndrome neurológico causado por un deterioro en la habilidad de aprender nueva información en un paciente cuya atención es normal y el resto de sus funciones cognitivas están intactas (Benson, 1978, en Tamaroff y Allegri, 1995). El déficit global afecta el material verbal y no verbal. (Cohen y Squire, 1980, en Tamaroff y Allegri, 1995). Otros autores como Kaplan y col. (1990, en Tamaroff y Allegri, 1995) la definen como la pérdida de memoria manifestada por la inhabilidad total o parcial de recordar experiencias pasadas. Los pacientes pueden presentar cuatro características:  Todos tienen amnesia anterógrada, son incapaces de aprender nueva información a partir de la enfermedad.  Amnesia retrógrada, dificultad para recordar eventos de su MLP que ocurrieron antes de su enfermedad.  Algunos tienen tendencia a confabular (incorporación de datos que no tienen un sustento en la

realidad) cuando se encuentran con preguntas que no pueden resolver.  Sus funciones intelectuales están relativamente intactas al ser medidas por tets estandarizados. Según Loñ, Serrano y Allegri (2003), el 70% de las personas mayores de 70 años manifiesta quejas por olvidos. Entre los sujetos que consultan espontáneamente por pérdida de memoria, el 60% rinde normalmente en las pruebas de evaluación neuropsicológica, un 20% posee fallas mnésicas debidas a trastornos emocionales, como ansiedad y depresión, y sólo el 20% restante tiene una enfermedad orgánica cerebral que en la mayoría de los casos corresponde a la enfermedad de Alzheimer. Consideraciones finales Debido a la exigua publicación existente en nuestro ámbito acerca de la temática abordada en este artículo, fue necesario recurrir permanentemente a autores de otras nacionalidades. Cabe destacar que la escasa publicación acorde al perfil dado al presente trabajo se relaciona con la predominancia en nuestro país de paradigmas explicativos no vinculados a la denominada Psicología Cognitiva. En las publicaciones consultadas puede notarse cierta superposición en las clasificaciones: utilizando distintos nombres para referir a las mismas categorías. Es por tal razón que resultó complicado no reiterar determinadas explicaciones a lo largo del artículo. A pesar de ello, no aparecen contradicciones evidentes entre los modelos clásicos. Sin embargo, en la actualidad los modelos conexionistas entran en conflicto con ciertos aspectos de los modelos clásicos. Una de las más relevantes diferencias radicaría en la ausencia de almacenes de memoria en las redes conexionistas, dependiendo el funcionamiento de la memoria de la fuerza de las conexiones y no de las representaciones archivadas. Es probable que un conjunto de fenómenos tan complejos como los que constituyen la memoria genere modelos explicativos alternativos, es más, posiblemente todos estos modelos tengan algo de cierto. En las últimas décadas ha habido innumerables investigaciones destinadas a conocer el funcionamiento de este órgano tan complejo y fascinante: el cerebro. Sin embargo, y a pesar de los increíbles avances alcanzados respecto a la comprensión de la memoria y el cerebro, quedan muchos fenómenos por explicar, tales como cuál sería el mecanismo neural del olvido, ya que sólo se conocen razones funcionales por las cuales el mismo ocurre.

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 Psicólogo. Jefe de Trabajos Prácticos cátedra EBS II Seminario Neuropsicología, Facultad de Psicología UNR.  Psicóloga. Profesora en Psicología. Jefe Trabajos Prácticos cátedras de Neuropsicología (UNSaM-Sede Rosario), y EBS II (Facultad de Psicología-UNR). Becaria CONICET Tipo I.


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REVISIONES

EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS María Laura Luciani * Resumen: La Neuropsicología surge de la observación clínica de casos en la historia de las Ciencias Neurológicas. Es una disciplina joven que se nutre de aportes de “disciplinas madres”, siendo interdisciplinaria y dinámica. Se ocupa de la relación entre la actividad cerebral y las FCS (funciones cerebrales superiores). Mediante la exploración Clínica Neurológica, la Evaluación Neuropsicológica propiamente dicha (Entrevistas y Tests) y las Neuroimágenes se arribará a un Diagnóstico, Pronóstico y Estrategia de Tratamiento, conjugando el Método Clínico con el Método Experimental. El Neuropsicólogo se valdrá de instrumentos idóneos (Entrevistas Semidirigidas, Pruebas Neuropsicológicas y Proyectivas) para determinar el nivel de disfunción del Sistema Nervioso Central y las áreas deficitarias involucradas, contemplando variables como edad, sexo, dominancia, nivel intelectual y personalidad de base, contexto sociocultural, la historia de ese Sujeto en particular que ofrece sus síntomas para ser investigados y el motivo de consulta. El amplio abanico sintomatológico abarca desde la niñez hasta la adultez, siendo las etiologías diversas. Se analizan dos tipos de Trastornos: a)-compromisos cognitivos globales: envejecimiento normal (olvido benigno de la senectud), deterioros cognitivos y/o demencias orgánicas, alteraciones tímicas responsables de la pseudodemencias, depresiones orgánicas, trastornos del desarrollo; y b)-síndromes neuropsicológicos secundarios a lesiones tipo ACV, tumores, traumatismos encefalocraneanos que generan la aparición de afasias, alexias, agrafias, acalculias, agnosias, apraxias, negligencia, desórdenes visuoperceptivos, visuoespaciales y visuoconstructivos, trastornos de memoria, atención, depresión, etc. La minuciosa investigación y reconocimiento de estos desórdenes permitirá diseñar un Diagnóstico diferencial preciso y la planificación de un Tratamiento adecuado. Palabras clave: Neuropsicología / Evaluación / Tratamiento / Diagnóstico / Pruebas Neuropsicológicas. NEUROPSYCHOLOGICAL ASSESSMENT. DIAGNOSIS AND THERAPY CRITERIA Abstract: The neuropsychological science comes from the observation of particular patients in neurological science. It’s a new discipline with contribution of different sciences, giving it a interdisciplinary and dynamic profile. Its object is the relationship between brain and mind activities. The diagnosis, prognosis and treatment arrive from the neurological, neuropsycological and neuroimages assessment, with both: clinical and experimental methods. The neuropsychologist therapist uses specific instruments to determinate the dysfunctional Central Nervous System level and specifics areas. It is important to take care of age, sex, dominance, intellectual level and personality, sociocultural context, the personal history, etc. The studies of syndromes involves have different etiologies, and the patients are children and adults. There are two kind of syndromes: a)- global cognitive compromises; b)- neuropsychological syndromes post injuries. The research of this syndromes gives us the possibility to make a specific diagnosis and treatment. Keywords: Neuropsychology / Assessment / Treatment / Diagnosis / Neuropsychological Tests.

Neuropsicología y Epistemología La Neuropsicología (NP) es una disciplina muy joven que merece ser descripta epistemológicamente desde el Paradigma de la Complejidad, donde “las dicotomías (por ejemplo, mente-cuerpo) se consideran pares correlacionados y no oposiciones. El conocimiento implica interacción, relación, transformación mutua, co-dependencia y co-evolución” (Kacero, 2004). La experiencia humana resulta multifacética mientras están en permanente articulación lo biológico, lo físico, lo psíquico y lo cultural. El fin es ‘objetivar’ ciertos aspectos que se van dando en el proceso de análisis en tanto establecemos relaciones y articulaciones de los datos. La objetividad y la neutralidad absolutas son imposibles. El Sujeto se construye en los intercambios que ocurren en los procesos sociales. Diagnóstico y Pronóstico tienen valor probabilístico y no determinante. Distintas teorías coevolucionan hallando diferentes niveles de análisis y modelos explicativos cuyo entrecruzamiento determina el nacimiento de esta nueva disciplina, la NP, la cual está muy lejos de ser un reduccionismo de las `disciplinas madres’ que

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convergen en ella. La interdisciplina logra una suerte de comunión entre el Método Clínico y el Método Experimental, gestándose de este modo “estrategias de evaluación interactivas, procesuales, dinámicas y plurimodales” (Roselli, 2003) Hallazgos Neuropsicológicos A lo largo de la historia de las Ciencias Neurológicas aparecieron casos ‘novedosos’ como Phineas Gage y el Sr. Leborgne, que propulsaron la elaboración de nuevas hipótesis que cuestionaron el paradigma científico vigente (Localizacionismo, Holismo) Mediante el caso de Phineas Gage se pudo evidenciar que la corteza prefrontal juega un papel crucial en la regulación de orden superior del comportamiento. En 1848 el Sr. Gage trabajaba como capataz en una compañía ferrocarrilera, tarea que desempeñaba con responsabilidad y además era muy estimado por sus empleadores. Una explosión impulsó una barra de hierro que entró por la mejilla izquierda del Sr. Gage, atravesando la base de su cráneo, específicamente, la barra penetró la parte frontal del cerebro y salió por la parte superior de la cabeza. Fue


EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

sorprendente que sobreviva a este accidente, como así también el hecho de que no tuvo deficiencias neurológicas obvias. No exhibió pérdida sensorial o motora y era capaz de hablar coherentemente. Sin embargo, su comportamiento había cambiado por completo. Antes del accidente era un capataz responsable y hábil, luego del accidente no podía hacerse responsable del trabajo doméstico más rutinario, mostrándose impaciente ante las restricciones o consejos cuando éstos se encontraban en conflicto con sus deseos, era obstinado, caprichoso, vacilante, poco complaciente con sus compañeros. Su daño era complejo y no estaba confinado a un campo específico del funcionamiento; sí era claro que algo que tiene que ver con el control de orden superior y la regulación del comportamiento fue afectado por su accidente. Otro aporte a la Ciencia fue otorgado por Paul Broca (1824-1880) con su paciente el Sr. Leborgne, más conocido como el caso “Tan”. El Sr. Leborgne sólo era capaz de hablar unas pocas palabras, aunque comprendía el lenguaje y no padecía Trastornos Psiquiátricos ya que respondía mediante gestos, con precisión a preguntas. Además los músculos requeridos para el habla no estaban paralizados o con su rendimiento habitual descendido, debido a que podía reproducir sonidos individuales (fonemas) cuando se lo solicitaba. Lo que estaba interrumpido era la habilidad para combinar de forma rápida estos fonemas individuales para producir el habla coordinada. En vez de ello, su producción verbal estaba reducida a pocos fragmentos cortos, unos de los cuales “Tan”, repetía con tanta frecuencia, que llegó a convertirse en su sobrenombre. Cuando Leborgne murió, Broca tuvo la posibilidad de examinar el cerebro de su paciente y descubrió lo que describió como una lesión en el lóbulo frontal izquierdo. Las dos visiones preponderantes eran, por un lado, la Localizacionista, según la cual se podrían localizar funciones específicas en regiones específicas de la corteza; y por otro lado la Holística en la cual la disminución general estaría en función proporcional al tamaño de la lesión pero no relacionada con su localización. Según Rains (2004), el estudio de sujetos con lesiones prefrontales reveló evidencias de deterioro en las áreas de la emoción, la conducta social, la memoria, el pensamiento conceptual, el lenguaje, la creatividad, la planeación, la organización de la conducta dirigida a metas y la revisión y modulación de comportamientos. El Objeto de estudio de la Neuropsicología El objeto de estudio de la NP es la relación entre la actividad cerebral y las Funciones Cerebrales Superiores (FCS): Gnosias, Praxias y Lenguaje; aquí confluyen teoría neural y teoría psicológica. “Las FCS son productos del aprendizaje humano. Estas son las Gnosias (tiene que ver con el reconocimiento sensoperceptivo), las Praxias (aquellas actividades motoras con un fin) y Lenguaje. En la base de estos conceptos están los llamados Dispositivos Básicos del Aprendizaje: Atención, Sensopercepción, Memoria, Motivación-Emoción” (Frenquelli, 2002).


El Diagnóstico Neuropsicológico Mediante su método interdisciplinario por excelencia se inferirá en el diagnóstico final, el cual va a estar dado por la correlación entre la Semiología Clínica, la Evaluación Neuropsicológica (ENP) y las Neuroimágenes. De esta manera se hace posible implementar un proyecto terapéutico que tienda a mejorar el estado y la calidad de vida del paciente. Los desarrollos neuropsicológicos beneficiaron a los Sujetos con lesiones cerebrales y trastornos neurológicos del desarrollo. Las pruebas neuropsicológicas posibilitan arribar a las consecuencias cognitivas y emocionales de las lesiones cerebrales, es decir se constituyen como una herramienta invaluable, que sumado a los avances tecnológicos en la detección y localización de las lesiones a partir de las Neuroimágenes (PET- Tomógrafo por emisión de Positrones-, SPECT – Tomografía por emisión de fotón único-, RMF –Resonancia Magnética Funcional) aportan a la Clínica un Diagnóstico y Pronóstico preciso. Por lo tanto lo esperable es que cuando el Clínico se encuentra frente a los síntomas cognitivos (por ejemplo en enfermedades de Alzheimer y en demencias relacionadas) debería acudir al especialista (Neuropsicólogo) que disponga del conocimiento y de la utilización de instrumentos diagnósticos confiables. El Rol del Psicólogo en la Neuropsicología En cuanto a los ámbitos de acción, el Psicólogo abocado a la Neuropsicología puede ejercer su práctica profesional evaluando y diagnosticando al paciente, realizando un tratamiento terapéutico, en la planificación de la rehabilitación (esta última resulta de la integración de los resultados de una evaluación para implementar tratamientos específicos para los déficits del paciente), asesorando al paciente sobre los déficits cognitivos, perceptuales y motivacionales, a los familiares, al equipo de salud, a educadores, a jueces y abogados. Otros espacios posibles son la docencia y la investigación. Objetivos de la Evaluación Neuropsicológica La ENP procura determinar el nivel de la disfunción del sistema nervioso central y las áreas involucradas en el déficit que presenta el sujeto. Sus objetivos son la detección precoz de la disfunción, el diagnóstico diferencial (perfiles corticales, subcorticales), la determinación del grado de severidad de la patología y la identificación de las potencialidades del paciente. Su función es determinar cómo el individuo procesa la información y la relación que existe entre sus modos de procesamiento de esa información con, por un lado, las estructuras y funciones cerebrales, y por otro lado, con las conductas manifiestas (una evaluación cognitiva y una evaluación conductual). Es menester considerar las características del paciente (edad, sexo, dominancia manual, escolaridad) y las características de la lesión (localización concreta, tamaño, etiología). Su administración implica un proceso dinámico y complejo en el cual se establece una relación interpersonal cuyo análisis también nos aporta información válida para la interpretación de los resultados obtenidos.

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Factores Etiológicos Intervinientes Los factores etiológicos de los Trastornos Neuropsicológicos pueden ser secundarios a una enfermedad orgánica cerebral tanto en niños como en adultos: accidentes cerebrovasculares (ACV) isquémico y hemorrágico; traumatismos encefalocraneanos; neoformaciones en SNC; encefalitis herpética y otras encefalopatías; deterioros cognitivos subcorticales tipo Parkinson; demencia orgánicas tipo enfermedad de Alzheimer; enfermedad de Huntington, vasculares y otras; Trastornos Neuropsicológicos post-quirúrgicos; Trastornos de base genética; Trastornos cromosómicos; Prematuridad y bajo peso al nacer; Infecciones (prenatales como la rubéola, VIH); Toxinas (síndrome del alcoholismo fetal; envenenamiento con plomo); Trastornos nutricionales (síndrome de kwashiorkor, marasmo); episodios anóxicos. Neuropsicología Infantil y Neuropsicología del Adulto La NP infantil también es denominada NP del desarrollo. Se diferencia de la NP del adulto debido a que en el adulto el cerebro ya está estructurado y en el niño está en desarrollo e intervienen los estímulos del medio, los fenómenos genéticos, madurativos y biológicos. Por ejemplo, un trastorno de la escritura se considerará en un adulto como Agrafia y en un niño Disgrafía. Durante la niñez, el cerebro lesionado es capaz de experimentar mecanismos compensatorios que le permita reorganizarse: “antes de los 5 ó 6 años de edad la función lingüística puede ser asumida por el hemisferio derecho cuando las áreas del lenguaje en el hemisferio izquierdo están dañadas” (Rains, 2004). Según Concepción Sendín (2000) “Los niños inteligentes con déficits específicos, sensoriales o motóricos, se ingenian a menudo para resolver las tareas mediante estrategias diferentes a las habituales. Estas pueden ser menos exitosas (consumir más tiempo o alcanzar soluciones de un nivel de abstracción inferior), pero suficientes para no fracasar”. La ENP siempre se adaptará a la singularidad de cada Sujeto, especialmente en el campo de la NP infantil, donde el cerebro en desarrollo posibilita la presencia de una gran variedad interindividual. Cabe considerar a los niños que no tienen lesión o disfunción claras, pero que presentan signos de inmadurez o alteraciones instrumentales en sus aprendizajes. Según Portellano Pérez, los niveles de interpretación de los Tests cognitivos infantiles desde una perspectiva NP consiste en: “a)- Interpretación dinámica de los resultados; b)- trata de relacionar los déficits con las estructuras cerebrales subyacentes que han resultado dañadas; c)- facilita mejorar la preparación de programas de rehabilitación; d)- ecológica (tiene en cuenta los factores ambientales y su influencia)”. Tanto en niños como en adultos la organización cortical ofrece sus distintos niveles de plasticidad necesaria para la recuperación de funciones.

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La Instancia De La Evaluación Neuropsicología La ENP debe ser meticulosa. Es oportuno reflexionar en lo expresado por Bruno Bettlheim al referirse al Psicoanálisis como al arte de lo obvio: “fíjense en los detalles. Observe el proceso en sus aspectos más nimios. La realidad existe en los detalles, y por eso el Psicoanálisis es el arte de lo obvio”. Según Pedro Pérez García, “La Semiología dinámica extiende su horizonte mucho más allá de la simple clasificación nosográfica. • Estudia a la persona como una estructura: todo gestáltico e individualizado (contexto sociofamiliar, historia personal única, organización interna...); • Presupone una teoría de funcionamiento psíquico normal cuyas desviaciones constituye la psicopatología; • Muestra especial interés en el estudio de los procesos vinculares, tanto para establecer un psicodiagnóstico como para desarrollar un tratamiento; • Formula una síntesis aproximativa que permita comprender el funcionamiento anómalo del sujeto y su indicación terapéutica”. La ENP cuenta con instancias de evaluación tales como una exhaustiva Èntrevista Semidirigida con el paciente` y Èntrevistas con los familiares o personas significativas` del entorno que puedan aportar datos sobre el desempeño del paciente en el curso de las actividades cotidianas, su sintomatología, los antecedentes personales y familiares, y el nivel de escolaridad de la persona; es muy importante indagar la rapidez mental, conservación o pérdida de intereses, tosquedad en el afecto, descontrol o inhibiciones sexuales, pérdida de iniciativa o apatía, hiperactividad sin sentido, egocentrismo, descontrol emocional, capacidades de memoria y atención (día de nacimiento, lugar dónde nació, nombre de los padres, hijos, esposa, profesión, nombre del barrio o zona donde trabajó por primera vez). De esta manera se posibilitaría la Òbservación del desempeño funcional del paciente en la vida cotidiana` (bañarse, vestirse, trasladarse, alimentarse, controlar esfínteres), la Òbservación de las actividades instrumentales en la vida diaria` (uso del teléfono, compras, preparado de comida, toma de medicamentos, manejo de finanzas, ubicación en lugares conocidos, capacidad de interpretar su entorno, recuerdo de hechos recientes) y la Òbservación del comportamiento del paciente a lo largo del proceso de ENP`: presentación y apariencia física, estado emocional (quejas, preocupaciones, tendencias obsesivas y paranoides, alucinaciones, conciencia o comprensión de su estado, es decir, capacidad de insight), atención y concentración, orientación en persona, lugar y tiempo, lenguaje utilizado (valoración de la comprensión y de la expresión; articulación, fluencia, capacidad fonética y fonémica, lexical y sintáctica; ecolalia, perseveraciones), lectura y comprensión lectora, escritura (grafismos y contenido), confusión en el pensamiento, capacidad discursiva y lógica, bloqueos, coherencias, memoria (capacidad en el relato de los rasgos fundamentales de su biografía, repetición de dígitos, de palabras), capacidad



constructiva (copia de modelos de dibujos elementales), capacidad intelectiva (cálculos elementales, explicación de refranes y similitudes, valoración de la cualidad del vocabulario y de la capacidad de razonamiento). Los recursos de exploración son los datos aportados por las Entrevistas, las Pruebas Psicométricas, las Pruebas Proyectivas y las Pruebas Neuropsicológicas. Las Pruebas Neuropsicológicas Los Tests Neuropsicológicos consisten en un examen sistemático de las capacidades motoras, perceptivas y cognitivas; sirven para determinar el Diagnóstico, el Pronóstico y el Tratamiento según las áreas detectadas con alteraciones y el grado de compromiso de las mismas. Para la obtención de un Diagnóstico Neuropsicológico diferencial se tendrá en cuenta los datos aportados por las Entrevistas con el paciente y sus familiares, lo observado en el transcurso de las mismas, y respecto de la administración de tests, habitualmente se realiza un rastreo cognitivo mínimo con la implementación de pruebas de evaluación, tales como el Mini Mental Test (de 5 a 10 minutos de administración), el Mini test del Reloj, Tests Seriales Frontales. En el caso de detectarse organicidad o disfunción en esta administración de base, se requerirá de pruebas más complejas (Test de Weschler, Test de Barcelona, Test de Boston, ADAS, Stroop, Trail Making Test, Wisconsin, Bender, CUMANIN, Figura compleja de Rey, Torres de Londres, etc.) que investiguen las áreas más afectadas y serán escogidas especialmente para cada Sujeto. Según Pichot, se llama Tests Mentales a una “situación experimental estandarizada que sirve de estímulo a un comportamiento. Tal comportamiento se evalúa por una comparación estadística con el de otros individuos colocados en la misma situación, lo que permite clasificar al sujeto examinado, ya sea cuantitativamente, ya sea tipológicamente. Sus cualidades son la confiabilidad y la validez”. En el intento de articular los modelos de evaluación Neuropsicológica cuantitativa con los de tipo cualitativo, convergen el Método Experimental y el Método Clínico. En la evaluación se considerará que cada individuo es un sujeto singular, que tanto en niños como en adultos la plasticidad neuronal provee los potenciales para la recuperación de funciones, y que en la infancia, el cerebro se encuentra en desarrollo. Por lo tanto se sugiere complementar el diseño de Técnicas Neuropsicológicas con Técnicas Proyectivas (Gráficos, Rorschach), para indagar los recursos subjetivos disponibles, cómo se posiciona el paciente ante lo que le está pasando, cuál es su capacidad de control y tolerancia a la frustración y al estrés, qué capacidad de reorganización del conjunto de su personalidad posee y la resignificación que brinda a situaciones anteriores, es decir, su historia previa. La ENP General consiste en: 1. La estimación del funcionamiento global. 2. La estimación de las habilidades fundamentales tales como las Funciones sensoriales motoras (discriminación fina, dominancia lateral, praxias) y las


funciones ejecutivas (planificación, secuenciación, flexibilidad cognitiva, organización). 3. Habilidades específicas: lenguaje y funciones visuoespaciales. 4. Habilidades integradoras: Atención, Memoria y Aprendizaje. 5. Aspectos emocionales estudiados mediante: a)Tests gráficos; b)- Test de Rorschach. Ejemplos de los sub tests del Test de Weschler (WAIS III): Sub-test y áreas que investiga: 1. Figuras incompletas: Organización. Atención. Visuopercepción. 2. Vocabulario: Memoria y formación de conceptos 3. Dígitos símbolos: Coordinación visuomanual. 4. Analogías: Formación de conceptos verbales. Abstracción conceptual. 5. Diseño con cubos: Coordinación visomotora; Análisis y síntesis. Construcción motora; 6. Aritmética: Concentración, atención, memoria. 7. Matrices: Razonamiento abstracto y capacidad de procesamiento de la información visual. 8. Dígitos: Atención, concentración. 9. Información: Memoria. 10. Historietas: Anticipación y organización visual. 11. Comprensión: Memoria. Juicio. 12. Búsqueda de símbolos: Velocidad de procesamiento. 13. Letras y números: Memoria de trabajo. 14. Rompecabezas: Coordinación visomanual. Otras Pruebas neuropsicológicas para la exploración de habilidades son: Atención selectiva: Stroop Test; Toulouse-Piéron. Distribución espacial de la Atención: Trail Making Test. Memoria: Batería de Memoria de Signoret. Memoria Episódica Verbal: Test del Recuerdo Selectivo. Memoria Episódica Visual: Figura Compleja de Rey. Memoria de Trabajo: Test de Adicción Auditiva Serial. Memoria Semántica: Test de Vocabulario de Boston; Test de Fluencia Verbal. Memoria Procedural: Torre de Londres, Torre de Hanoi. Lenguaje: Test de Vocabulario de Boston; Token Test; Test para examen de Afasia. Capacidad Visuoespacial y Visuoconstructiva: Figura Compleja de Rey; Test del Reloj; Test de Retención visual de Benton; Test Guestáltico Visomotor de Bender. Funciones Ejecutivas: Test de Wisconsin; Trail Making Test; Torres de Londres. Dominancia: Test de Dominancia lateral de Harris. Escritura: PROESC. Habilidades Intelectuales: WAIS III; WISC III; Test de Matrices Progresivas de Raven. Tratamiento Neuropsicólogico El Diagnóstico posibilita el delineado de los deterioros cognitivos y las fortalezas residuales de las

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personas con lesiones cerebrales. A partir de estos perfiles se diseñarán e implementarán programas de reentrenamientos y rehabilitación para lograr su mayor nivel posible de funcionamiento, compensar los déficits neurológicos y neuropsicológicos, incrementando la capacidad conservada del paciente y adaptarla a su medio. Según Tamaroff y Allegri, hace falta “poner gran énfasis en el Diagnóstico y en la Evaluación, porque es necesario identificar el déficit neuropsicológico y referirlo a un modelo funcional, antes de tratarlo. La identificación del déficit y los modelos son las claves para el Tratamiento”. Los deterioros en los terrenos emocional, cognitivo y conductual interactúan entre sí. El programa de rehabilitación abarcaría simultáneamente los rendimientos alterados de los aspectos emocional, cognitivo y conductual, promoviendo resultados más favorables y beneficiosos para el sujeto. En lo emocional se observaría depresión, apatía, impulsividad y descontrol de la conducta. La personalidad premórbida puede ser radicalmente alterada o adoptar formas desadaptativas. Los cambios pueden ser efectos primarios de la lesión o la reacción del sujeto ante los deterioros cognitivos y conductuales asociados. Rains(2004) citando a Lezak dice que cuando el funcionamiento emocional y motivacional del paciente se encuentra alterado, este “deterioro es el más discapacitante del paciente” (Lezak, 1987). El conocer de manera detallada (a través de una rigurosa ENP) el deterioro cognitivo y las fortalezas relativas del paciente como consecuencia de una lesión cerebral, permite formular un plan específico de rehabilitación. Convendría tener en cuenta los aportes de los familiares y personas del entorno del paciente para obtener información acerca de cómo se muestran y cómo evolucionan los deterioros del paciente en el curso del desempeño de las actividades cotidianas. Respecto de lo conductual cabría la posibilidad de elaborar un diseño de programas de rehabilitación que directamente aborde los cambios conductuales que afecten de manera más concreta la vida cotidiana. Rains(2004) advierte tener en cuenta la intervención de ciertos factores que determinarían el grado de recuperación funcional posterior al daño cerebral. Estos factores son el sexo (en promedio son las mujeres las que se recuperan más completamente de las afasias), la preferencia manual (las personas zurdas pueden tener representación bilateral del habla), la inteligencia, la personalidad (personas más optimistas parecen recuperarse más completamente de una lesión cerebral), el momento de la lesión (en el caso de un tumor, la cantidad de destrucción de tejido puede tener menor efecto sobre la conducta si ocurre en forma gradual en vez de si ocurre rápido) y la edad al momento de la lesión. En cuanto a ésta última, es el factor individual más importante. Rains (2004) hace alusión al “Principio de Kennard” que establece que “mientras más temprano en la vida se presenta la lesión, mejor será la recuperación... Los niños que se vuelven afásicos antes de la pubertad usualmente recuperan el Lenguaje por completo. En

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contraste, los adultos que se vuelven afásicos con frecuencia experimentan sólo una recuperación limitada, aunque la recuperación también a veces puede ser casi completa en los adultos”. Los niños recuperan rápidamente el Lenguaje, aún después de una lesión severa en el hemisferio izquierdo (sobre todo antes de los 5 ó 6 años de edad) debido a la reorganización de la especialización hemisférica, es decir, el hemisferio derecho adoptaría la función del Lenguaje. Rains (2004) define cuatro períodos con patrones de recuperación característicos: 1) “Durante el primer año de vida: las lesiones producen deterioro extremadamente profundo al cual el sistema no es capaz de adaptarse. 2) Desde un año de edad hasta aproximadamente los 5 años de edad: la reorganización interhemisférica de la función lingüística tiene lugar como respuesta al daño al hemisferio izquierdo, lo cual resulta en la conservación de la función lingüística pero con un declive en la inteligencia general. En contraste, las lesiones al hemisferio derecho durante este período producen efectos similares a los vistos en adultos con lesiones de hemisferio derecho, no mostrando el hemisferio izquierdo una capacidad complementaria para reorganizase en una forma que permita retomar la mediación del funcionamiento del hemisferio derecho. 3) Desde los 5 ó 6 años de edad hasta la pubertad: el cerebro mantiene una capacidad significativa para reorganizarse tras lesiones cerebrales, pero esto parece ser, principalmente, intrahemisférico. 4) Luego de la pubertad: la recuperación es menos evidente a pesar de que existen ciertas excepciones dramáticas, las lesiones sostenidas en la etapa adulta con frecuencia resultan en un deterioro persistente”. Es decir, el cerebro de niños y de adultos dispone de plasticidad para lograr su reorganización cortical para el recupero de funciones; cuando el cerebro se encuentra en desarrollo posee los más altos niveles de plasticidad, motivo por el cual las probabilidades de recupero total de funciones son más altas en niños que en adultos. Considerando los cambios cognitivos, conductuales y emocionales, el Sujeto se desempeñará de manera más adaptativa. Las estrategias de rehabilitación incluyen intervenciones orientadas externamente encaminadas a asistir al individuo por medio de la modificación de su entorno; intervenciones restauradoras encaminadas a recuperar la función perdida; intervenciones compensatorias encaminadas al uso del funcionamiento residual intacto para desempeñar las tareas que la lesión cerebral perturbó inicialmente. Cómo el sujeto se posicione con relación a sus déficits dependerá de los rasgos de personalidad premórbidos, los cuales estarán expuestos a matizarse de indeferencia, de tristeza o de rabia al asumir el proceso de duelo. Por último merece recordarse que lesiones en áreas específicas del cerebro determinan trastornos conductuales, humorales, cognitivos y psiquiátricos. Sintetizando: la combinación específica del estado psíquico, del déficit adquirido, de las funciones conservadas y del entorno social del Sujeto determinará los Criterios Diagnósticos resultantes de la ENP, quienes orientarán las posibilidades Terapéuticas.



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* Psicóloga. Jefe de Trabajos Prácticos cátedra Estructura Biológica del Sujeto II, Seminario Neuropsicología de la Facultad de Psicología, Universidad Nacional de Rosario.


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REVISIONES

NEUROPSICOLOGÍA DEL DESARROLLO. CONCEPTOS FUNDAMENTALES Mauricio Alejandro Cervigni * Resumen: El presente artículo ofrece una revisión sucinta de algunos conceptos claves para entender en qué radica la especificidad de la Neuropsicología del Desarrollo con respecto a la clásica Neuropsicología General. Asimismo, y apelando a un recurso historicista acerca de sus diferentes orígenes, es que se pretende justificar la relativa autonomía que goza la Neuropsicología del Desarrollo con respecto a la Neuropsicología General. Por otro lado, se expone de forma sistemática las distintas argumentaciones y conceptos específicos que aportan evidencias y explicaciones sustanciosas en favor de dicha separación. Aunque, los principales aportes de la Neuropsicología del Desarrollo provienen de diferentes ámbitos, es de destacar el valioso legado que han suministrado distintas disciplinas como la Psicología cognitiva, Neuroembriología, Etología, Neuropediatría, Neurofisiología, etc. A su vez, el argumento principal sostenido en la actualidad surge fundamentalmente de distintos estudios clínicos que demuestran de forma clara la total inconsistencia de poder extender los postulados suministrados por la literatura de la Neuropsicología General al terreno infantil. Palabras Claves: Neuropsicología del Desarrollo / Neuropsicología General / Neuroplasticidad – Neurodesarrollo DEVELOPMENTAL NEUROPSYCHOLOGY. FUNDAMENTALS CONCEPTS Abstract: The current article offers a brief summary of some key concepts that will help understand where the specification of Developmental Neuropsychology lies in relationship with the classic General Neuropsychology. At the same time, and appealing to a historical resource of both sciences regarding their different roots, it is attempted to justify the relative autonomy that the Developmental Neuropsychology has earned with regards to the Clasic Neuropsychology. On the other hand, the different arguments and specific concepts which bring substance evidence and explanations for the division of both sciences are presented in a systematic way. Even though the main contribution to the Developmental Neuropsychology comes from different fields, it is important to remark the valuable legacy given by the various scientific fields such as Cognitive Psychology, Neuroembriology, Neurophysiology, Etology; etc. Also, the argument maintain currently arises mainly from different clinical studies which show in a clear way the total inconsistency of extending the postulates given by the General Neuropsychology literature to the infant field. Key Words: Developmental Neuropsychology / Clasic Neuropsychology / Neuroplasticity / Neurodevelopment.

Introducción: Russell Brain inauguró en 1964 el Simposio Internacional sobre Afasia haciendo referencia a las siguientes palabras de Hughling Jackson: “No debemos ver esto ni como anatomistas ni como psicólogos: debemos buscar el puente que une ambas cosas. Ese es nuestro norte fundamental” y concluyó que dicho puente era naturalmente la Neuropsicología Profunda. Aunque, según Meynert (en Wernicke et.al., 1996), en el estudio del cerebro sólo pueden conseguirse pequeños adelantos y posiblemente la verdad final se le escape siempre al ser humano. El presente artículo es un intento de explicar de manera simplificada la relación y diferencias entre Neuropsicología del adulto o Neuropsicología clásica y Neuropsicología infantil o del desarrollo. Esta diferenciación se fundamentará en un concepto clave de la Neuropsicología del desarrollo: la Plasticidad Neuronal o Neuroplasticidad. Tal distinción tiene por fundamento erigir una verdadera `ciencia del desarrollo` o si se prefiere una Neuropsicología infantil de base científica con particularidades específicas. Como es fácil comprobar, la intención de forjar una ciencia del desarrollo de base empírica, no ha sido una idea moderna. Más bien, en diferentes momentos de la historia han aparecido grandes estudiosos de diferentes disciplinas que intentaron resolver este huidizo enigma.

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Rains (1994) señala que, llamativamente, el estudio del cerebro ha sido relegado en relación al estudio de otros órganos del cuerpo humano. Al parecer, varias razones movilizaron dicha actitud. En primer lugar, fueron simplemente cuestiones técnico-metodológicas las que postergaron dicha búsqueda. Entre estas cuestiones, es de destacar el intrincado acceso al cerebro, principalmente por la hermética protección que le brinda la bóveda craneana. Sumado a esto, la baja densidad del tejido cerebral fresco, impedía la conservación y mantenimiento estructural de su forma original, desalentando cualquier tipo de abordaje directo. Cabe aclarar que tampoco es posible reducir a dichas causas la postergación del estudio del cerebro. También, se presentaron razones de otra índole, como por ejemplo tabúes culturales. La actitud adoptada por la medicina medieval en torno a los difuntos fue decisiva para generar un marcado abstencionismo en el estudio del cuerpo humano post mortem. En la mente del hombre medieval la concepción de la salvación de las almas asumía una importancia trascendental. Fue justamente en las postrimerías del Medioevo, época de múltiples epidemias, cuando se exacerbaron a su máxima expresión los temas relacionados con la muerte. En el transcurso del siglo XV, toda la Europa septentrional se hallaba obsesa con este tema. En la producción artística y el pensamiento de la época, se puede incluso evidenciar cierta afición a todo lo que se asocie con la misma muerte. Si bien a partir del siglo


NEUROPSICOLOGÍA DEL DESARROLLO

XVII, con el Renacimiento se empezó a vislumbrar una creciente secularización del pensamiento (las figuras de René Descartes y Leonardo Da Vinci fueron un fiel reflejo de éste período). Fue solo a mediados del siglo XIX y gracias al opulento expansionismo industrial y capitalista, que se pudo consolidar el espíritu científico. Recién con este espíritu moderno, los escritos médicos comienzan a reflejar cierto interés hacia el fenómeno de la muerte. Uno de los primeros informes de autopsias que se conoce, data de la primera década del siglo XVIII. En dicha publicación realizada por Lancisi se correlacionan diferentes signos y síntomas clínicos con hallazgos patológicos encontrados durante las autopsias (Rains, 2004). Entonces, fue finalmente con esta nueva impronta que el saber médico se vio obligado a profundizar su interés por cuestiones que en otro momento de la historia le resultaron ajenas. Finalmente, otro de los posibles limitantes para acceder a una comprensión exhaustiva del cerebro, haya sido la propia subjetividad humana. La complejidad epistemológica que acontece en el acto mismo de tratar de comprender el funcionamiento de nuestro cerebro, siempre trajo aparejado distorsiones. Presumiblemente, la complejidad que subyace a dicha acción sea la aparente contradicción de base que ostensiblemente se presenta en toda la episteme cognitiva. Con la acción específica de desentrañar la compleja trama de la organización mental y cerebral, la clásica distancia que separa al observador de lo observado, el sujeto y el objeto, se desvanece. La contradicción mayor, radica precisamente en este punto, en esta ardua tarea de echar luz sobre nuestro funcionamiento cerebral-cognitivo y su correlación con la conducta, el observador se debe valer como instrumento esencial del propio cerebro, que es a su vez el objeto a conocer. En palabras de Omar Khayan (Wernicke et.al., 1996): “Todavía nadie ha podido descorrer el velo de los misterios del mundo. Nos acostumbramos a los sueños que son muy dulces, pero sin embargo, el enigma del mundo permanece oculto para nosotros hasta la muerte”. ¿No será que los propios dioses disgustados por nuestra pedantería humana nos han conducido a un problema irresoluto? Como afirmó alguna vez Antón (sucesor de Wernicke en la cátedra de Halle), la magnificencia de Meynert consistió precisamente en eso, en intuir que el código de la organización de la cognición que yace en nuestro cerebro está más allá de la pobre razón. Y a pesar de todo, intentar la búsqueda. Nuevas tecnologías en el estudio del cerebro-función. Con el advenimiento de las nuevas técnicas de imagenología cerebral, ese viejo problema epistemológico podría llegar a quedar en la historia del pensamiento de la disciplina, como mero hecho del pasado. En esta radical postura, parece percibirse cierta cuota de optimismo denodado. Por ejemplo Eisemberg (1998) denomina a esta postura como “Psiquiatría basada en la evidencia”. Otros, en cambio, atenuando un poco ese optimismo iluminista prefieren mesurar dicha posición. Es el caso de Azcoaga (2003), quien robustecido tanto teórica


como prácticamente con la escuela rusa (Vygotski, Luria, Leontiev, etc.) prefiere mantenerse en una posición más cauta con respecto a dicho problema. Según este autor, es posible a partir de la mitad de este siglo, comprender los procesos cerebrales como una actividad neuropsicológica basada en estructuras corticales muy diferenciadas. Si bien el aporte que ofrece cada una de estas, debe ser comprendido como un proceso funcional y dinámico. La psicología moderna permite comprender estos procesos como mecanismos relativamente autorregulados, sociales e histórico-culturales por su acción ambiental, voluntarios y conscientes por el modo de funcionamiento (Feld, 2004). Azcoaga (2003) expresa que la irrupción profusa y acelerada de la técnica aplicada a los instrumentos de lectura cerebral, pone un coto a la antigua tradición basada en la anatomía cerebral con sus respectivas evidencias sensoriales. Si bien este autor no desmerece el valioso aporte que representa la nueva etapa signada por la tecnología, nos advierte de un posible peligro. Es muy frecuente entre los investigadores que utilizan las técnicas antes señaladas, interpretar los resultados a través de un paradigma netamente anatómico, tratando futilmente de `localizar` zonas no descriptas en la bibliografía específica. Más bien, alude Azcoaga, lo que debemos tratar de constatar con estos amplificadores del cerebro en acción, es básicamente una dinámica de circulación de la información con desplazamiento en el tiempo, de la actividad; lo que Hebb definiera como “poblaciones neuronales” (cell assemblies). Es por esto que Azcoaga, con cierta ironía se refiere a este hecho de la siguiente manera: “Permítanme decir, sin maldad, que muchos especialistas aún no han comprendido que viven en otra época y usan el mapeo como refuerzo del EEG, o informan “hipoflujo” en el SPECT porque no han comprendido que el mapeo es dinámico –es la dinámica de los espectros de frecuencia- y no han comprendido que el SPECT informa sobre la actividad metabólica de las zonas que están más, o están menos, activas en el cerebro” (en Feld y Rodríguez, 2004). Desde luego, como es de esperar, existe una tercera posición que se muestra absolutamente refractaria al hecho de comprender la compleja relación mentecerebro a través de sofisticados aparatos electrónicos. En muchos casos, tan drástica posición, desmerece con total ingenuidad cualquier nuevo aporte ofrecido por el progreso científico. Aunque no se pretende desacreditar esta posición epistemológica, es conveniente aclarar algunos puntos. Cualquiera de las dos posturas más radicales, conllevan a un eminente peligro metodológico. Pues bien, la primera posición, sugiere a través de esa fervorosa creencia de que todo programa científico, que involucre tecnología del más alto nivel, nos faculta para aseverar casi de manera absoluta la veracidad de nuestros postulados. En la postura que se muestra antagónica a esta, parece percibirse un peligro semejante. Aunque aquí, la naturaleza del planteo parece denotar un claro lastre ideológico, caracterizado por esa constante desconfianza acerca de todo método e instrumento 35

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asociado al paradigma cientificista. Entonces, así se presupone que con la incorporación de tecnología a nuestra “humana tarea” de comprender la psiquis del hombre, nos alistaremos inexorablemente a una alienación cada vez mayor de nuestro objeto de estudio, perdiendo de vista algo nodal, como es la subjetividad humana. El equívoco fundamental de esta postura parte del hecho de asociar cualquier instrumento que amplíe nuestras capacidades de percibir algún fenómeno, con el momento o sistema socio-político que lo engendró. Probablemente la posición más adecuada con respecto a dicho planteo, surja de una posición de tipo Aristotélica, bregando siempre por el complejo justo medio. Origen de la Neuropsicología clásica Se encuentra relativamente difundido el origen de la Neuropsicología general o clásica. Se le adjudica principalmente al distinguido neurólogo Pierre Paul Broca, como fundador primigenio de dicha disciplina. Su original aporte trascendió luego de aquella famosa presentación ante la Sociedad de Antropología de París, de un paciente que padecía un bloqueo en el habla, junto con una parálisis del lado derecho de su cuerpo. Este paciente, de nombre Leborgne, pasó a la historia con el nombre de “Tan” ya que dicha expresión era la única posible dentro de su marco semántico. Posteriormente, con la muerte de Leborgne, Broca a través del estudio anátomo-clínico logró constatar que en el cerebro de éste, se hallaba una lesión que comprometía el tercio inferior de la circunvolución frontal inferior del hemisferio izquierdo. Concluyendo que el aspecto motor del lenguaje se encuentra asociado con una región localizada del cerebro; específicamente, el tercio posterior del giro frontal inferior izquierdo (actualmente conocida como área de Broca). Posteriormente, otro neurólogo llamado Carl Wernicke, demostraría que el daño producido a una parte distinta del cerebro, específicamente en el área posterior izquierda (actualmente conocida como área de Wernicke) generaba un tipo diferente de afasia. La misma se caracterizaba por la pérdida parcial o total de comprender el lenguaje (afasia de Wernicke). Con esta serie de hallazgos, se constituye una verdadera disciplina de base científica, denominada Neuropsicología. Prontamente, con tan alentadora comprobación, se sucedieron un sinnúmero de estudios de similares características, capaces de correlacionar anatomo-clínicamente diferentes funciones mentales. En la actualidad no existe una definición precisa que encuadre completamente el campo de la Neuropsicología. Más bien, lo que aparece, es una pléyade de definiciones que demarcan acotadamente algún aspecto de la misma, recortando en general su amplio campo de estudio. Por ejemplo, para Ferreres (2000), “la Neuropsicología se define como la disciplina que trata de entender y explicar los fenómenos psicológicos en términos de las actividades neuroquímicas, neurofisiológicas y neurofuncionales del cerebro. En esta disciplina se incluye el estudio del lenguaje, gnosias y praxias, dispositivos básicos del aprendizaje y la conducta como la atención, memoria, sensopercepción, cognición”. En cambio, según Feld

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Una analogía semejante a la aquí planteada se dio en los tiempos de Galileo. Este, por medio de la creación del telescopio, comprobó la veracidad de la teoría copernicana sobre la rotación de la tierra. La conducta de sus adversarios ante dicha evidencia, fue simplemente la de negarse a percibir la verdad de los hechos, declinando por todos los medios a utilizar tal instrumento para contrastar sus falsas creencias con la clara evidencia ofrecida ante sus ojos. (2004) “la Neuropsicología representa la disciplina encargada de explicar materialmente como se asientan los fenómenos de la psiquis humana”. En tanto, en opinión de Gaillard (en Feld, 2004) “la Neuropsicología es definida como el estudio de las relaciones entre el funcionamiento cerebral y las conductas humanas normales y patológicas”. En palabras de Hécaen y Albert (en Ferreres, 2000) “la Neuropsicología estudia las relaciones existentes entre la función cerebral y la conducta humana”. Finalmente, para Tamaroff y Allegri (1995) “la Neuropsicología es la ciencia que estudia los trastornos de la actividad cerebral superior, como la afasia, los trastornos visuoespaciales, gnosias, praxias, memoria, atención, etc; provocado por un daño cerebral adquirido sea de etiología vascular, traumática, tumoral, degenerativa o infecciosa”. Como puede advertirse en muchas de estas definiciones, el método que caracterizó y que aún caracteriza a toda la Neuropsicología clásica fue/es el método lesional (método que correlaciona determinadas observaciones clínicas con ciertas lesiones focales perpetradas a través de la autopsia del paciente), a su vez, resulta inexacto reducir ésta a dicho método. Por ejemplo, los test mentales surgidos al final de la primera guerra mundial, fueron una clara evidencia de una forma alternativa de correlacionar lesiones focales asociadas a determinadas capacidades cognitivas, sin recurrir al método en cuestión. La nueva Neuropsicología del desarrollo En el caso de la Neuropsicología infantil su génesis aparece algo más desdibujada. En opinión de Feld (2004), dicho origen se apoyó en un conjunto de teorías que buscaron una explicación de la organización cognitiva. Por un lado, la pedagogía y psicología educacional, se empeñaron en desentrañar los mecanismos subyacentes que aparecen en todo proceso de aprendizaje formal del niño. En segundo lugar, la neuropediatría sentó las bases neurofisiológicas y neuroanatómicas, por las cuales se fundamenta el concepto de maduración y desarrollo del sistema nervioso. Asimismo, tanto la etología, como la psicología comparada, localizaron patrones de similitud y diferenciación entre las conductas típicas del niño en desarrollo y otra especie animal. También, fue apreciable el valioso aporte que brindaron las investigaciones embriológicas, aumentando significativamente el conocimiento del proceso de formación del sistema nervioso central (tanto a nivel prenatal como postnatal), siendo este el asiento de las funciones psicológicas. Finalmente, fue importante el aporte brindado por las diferentes escuelas psicológicas,



especialmente la psicología cognitiva, en la comprensión del desarrollo y ejecución de las Funciones Psicológicas Superiores. En el presente, nadie discutiría el valor de construir una Neuropsicología abocada específicamente al desarrollo óntico evolutivo. En primer lugar, porque, cuando intentamos relacionar la arquitectura cerebral adulta con su respectiva respuesta, lo hacemos sabiendo que sus estructuras funcionales se encuentran (por lo menos en la mayoría de los casos) relativamente consolidadas. En cambio, en el niño dichas estructuras se encuentran en proceso de formación, y que, por lo tanto, para llegar a un momento estable del desarrollo serán necesarios una compleja interacción de factores genéticos, biológicos, madurativos y ambientales. Para Gaillard (2004) la Neuropsicología de desarrollo estudia las relaciones existentes entre el cerebro en proceso de consolidación y el desarrollo de las conductas del niño. Este autor subraya que la diferencia fundamental con respecto a la Neuropsicología clásica radica en que la organización cerebral difiere notablemente en el niño del adulto. El daño estructural producido en el cerebro adulto es menos reversible y derivaría en distintos déficit o secuelas neurológicas, mientras que en el cerebro infantil las posibilidades de recuperación serían elevadas. Esta característica reviste una importancia colosal, ya que en la relativamente estable organización cerebral adulta, los factores ambientales no proporcionan grandes alteraciones a las mismas, en el caso del niño en proceso de desarrollo los estímulos ambientales cobran un significativo valor. Fueron de indudable valor para el surgimiento de esta nueva especialidad, definida por algunos autores como Neuropsicología del desarrollo (Ajuriaguerra, 1977) o como Neuropsicología infantil, conceptos tales como Períodos Críticos, neuroplasticidad, Principio de equipotencialidad, apoteosis selectiva o muerte neuronal selectiva, etc. Dichos conceptos emergieron como producto directo del estudio de la conducta humana a través de múltiples disciplinas. Por otra parte, el nivel de correlación entre la maduración y la conducta que aparece en el cerebro de un adulto son anátomo-funcionales, en cambio en el niño pequeño este nivel de correspondencia es incierto. La razón subyacente de semejante diferencia es explicada porque en el cerebro inmaduro intervienen drásticamente una multicausalidad de factores que regulan el correcto funcionamiento de todo el sistema nervioso. Según Purves (2003) el desarrollo del sistema nervioso (SN) es el resultado de una interacción de variables extremadamente compleja, que incluye varios aspectos. En términos generales, el desarrollo inicial del SN comprende el nacimiento de neuronas, su ramificación (formación de conexiones axónicas y dendríticas) y su consecuente elaboración de sinapsis, favoreciendo todo esto el surgimiento en el hombre de conductas cada vez más complejas. Además, para entender en qué radica la especificidad de la neuropsicología infantil debemos hacer una distinción entre dos términos generales, como son maduración y


desarrollo. Los mismos en muchas situaciones suelen ser tomados erróneamente como sinónimos, desconociendo con este proceder la sutil (pero no irrelevante) distancia conceptual que distingue a ambos términos. Como afirma Azcoaga (1985), el primero de estos nos remite al desenvolvimiento del organismo en función del tiempo, mientras que por maduración se entiende básicamente al curso inexorable –biológica y genéticamente determinados-, advertidos en distintas áreas y diferentes momentos del crecimiento del niño. Estos dos procesos, maduración y desarrollo, interactúan mutuamente conformando una díada indisoluble, a la que sumado el aprendizaje, recíprocamente complementario, caracterizan la propia naturaleza del desarrollo humano. Este proceso, que en todos los casos es determinado de manera multicausal, se fundamenta en un complejo juego de fenómenos socio-culturales, biológicos y ambientales. Es por esto que si queremos entender con toda la profundidad el fenómeno del desarrollo debemos integrar estos tres tópicos. En sintonía con lo antes expuesto, desde el paradigma de la Neuropsicología infantil se puede afirmar que la dinámica de funcionamiento cerebral en la infancia tiene una lógica particular y diferente a la del adulto. A la vez, con esta descripción se sugiere que el desarrollo temprano no consiste en un mero mecanismo automático de crecimiento unidireccional, sino más bien, constituye un proceso dialéctico entre la maduración de las estructuras cerebrales y las influencias socioculturales (Vygotski,1978). La estructura morfológica del cerebro no asegura por sí misma la presencia de la totalidad de las aptitudes psíquicas, sino que provee la potencialidad para forjarlas en la experiencia socio-cultural. Asimismo, para que dicha funcionalidad se manifieste se hace necesario que -mediado por un proceso de aprendizaje-, se interiorice el mundo de los objetos y fenómenos humanos. A su vez, cabe aclarar que las potencialidades cognitivas y conductuales están limitadas por la propia maduración cerebral. Dicho en otros términos, la maduración de toda la arquitectura cerebral impone ciertas restricciones al desarrollo cognitivo del sujeto, aunque dicho límite no es inamovible. Este fue uno de los descubrimientos más sorprendentes de Vygotski. Esta particular visión del desarrollo, que según él se encuentra en todos los casos mediada por variables socio-históricas, permitió vislumbrar que los límites impuestos por la estructura nerviosa podían ser de alguna forma “vulnerados”. Una diferencia de perspectiva parece observarse en las posturas más radicales del campo neurocientífico. Es el caso de algunos biólogos y genetistas, que sostienen una relación mucho más determinante en lo que respecta al desarrollo cerebral. Para estos, debido a que el cerebro es la base material donde se asientan las funciones mentales, se hace indispensable entender al genotipo como único regulador del desarrollo mental y ontogénico (Gaillard, 2004). La posición más mesurada parece ofrecerla una posición más intermedia en este tradicional problema de herencia 37

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versus ambiente. Tanto Eisemberg (1998), como Gaillard (2004) coinciden en que es necesario concebir al neurodesarrollo como un proceso complejo y de naturaleza multicausal. En palabras de Eisemberg, “naturaleza y crianza actúan en reciprocidad y no en oposición. Los descendientes heredan, junto con los genes, a los padres, a los amigos y a los lugares en los que habitan…El entorno ontogenético es un legado que guía el desarrollo, un vínculo crucial entre padres y sus pasos en la educación de sordomudos. Además, contribuciones de importantes pedagogos europeos signaron un precedente importante en el campo educativo y en la psicología aplicada al aprendizaje. Los más renombrados fueron Juan E. Pestalozzi (1746 – 1827) y Juan F. Herbart (1776- 1841), quienes a través de ideas humanísticas produjeron notables cambios en la pedagogía. También, aportaron su cuota de conocimiento diferentes escuelas especiales a finales de siglo XIX, abocadas al concepto de reeducación pedagógica. Los nombres más conocidos en esta nueva área fueron Itard, Pereiré y Seguín. Finalmente, fueron los célebres Bourneville y Cláparede, aunque en diferentes contextos, los encargados de fundar centros especiales encargados de educar niños con retrasos mentales de diferentes grados. Aportes de la psicología cognitiva El suizo Jean Piaget, quien motivado por el deseo de entender y explicar la naturaleza del pensamiento y la inteligencia en los niños, representa de manera insoslayable un singular referente. Dicho autor ofrece una teoría constructivista del aprendizaje. Según Ageno (1989), para Piaget, el sujeto es un sujeto epistémico o cognoscente que se encuentra en una constante interacción con la realidad que procura conocer, asegurando por este medio sus continuas adaptaciones y readaptaciones al mismo. Asimismo, para mantener un necesario equilibrio en esos intercambios se ve obligado a interactuar con su entorno activamente. En congruencia con lo explicitado por Ageno, resulta erróneo catalogar a Piaget como un mero maduracionista, que considera que el desarrollo intelectual del niño está determinado exclusivamente por una variable temporal. Menos aún, como simple ambientalista, donde el desarrollo del sujeto estaría determinado primordialmente por el medio ambiente social y físico. Piaget puede ser catalogado como interaccionista, ya que aseveraba que el desarrollo cognitivo es en todos los casos producto de factores tanto internos como externos al individuo. Piaget afirma que todo niño comienza su vida con unos pocos reflejos elementales determinados innatamente, como gritar, asir y succionar. Estos reflejos innatos, con los cuales el bebé comienza a vivir, se modifican gradualmente a causa de la interacción con el medio ambiente, desarrollándose a través de dichos procesos las subsecuentes estructuras físicas y, posteriormente, mentales. Otro precursor fue Wallon, quien esgrimió una concepción del desarrollo basada en un proceso de crisis y conflicto, integrando en esta teoría factores bio-

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descendientes, una envoltura que contiene todas las oportunidades de la vida”. Aportes de la Pedagogía a la Neuropsicología del desarrollo Los primeros aportes de la Neuropsicología infantil provinieron especialmente de reeducadores de deficientes sensoriales y retardados mentales (Feld, 2004). Entre estos se destaca el monje benedictino del siglo XVI, Juan Ponce de León quien diera los primeros sociales. Según afirma, existe en los primeros estadios del desarrollo del niño una clara prevalencia emotiva, y que con la pronta socialización se irá conformando el pensamiento (De Ajuriaguerra, 1977). Aunque su singular aporte estuvo dado por su concepción de que el movimiento es el motor principal de la organización psicológica. Un especial reconocimiento merece Vygotski, psicólogo ruso, nacido en el año 1896 por su singular visión del desarrollo. Según afirma Vygotski (1978), debemos entender el aprendizaje, como simple internalización de los instrumentos culturales que surge por medio de la adquisición de sistemas de mediación preexistentes a los niños y a los docentes mismos. Acuña el concepto de “zona de desarrollo próximo”, dejando un fuerte sesgo en el mundo psicopedagógico y pedagógico. Su idea central estriba en que los chicos no adquieren conocimientos sólo por su propia actividad. Más bien, lo que el niño puede hacer ahora por su cuenta, y lo que puede dominar de su producción, resulta de una interacción con los adultos, mediante la cual se internalizan los instrumentos culturales. El tránsito de los alumnos por las zonas de desarrollo próximo es un caso del proceso central, definitorio de la formación de cualquier función psicológica. Es por esto, que se relaciona a Vygotski como el primer psicólogo moderno que explicó los mecanismos a través de los cuales la cultura se convierte en parte de la naturaleza del individuo. Al postular que las funciones psicológicas son un producto de la actividad cerebral, Vygotski se convirtió en el primer defensor de la combinación entre la psicología cognitiva experimental con la neurología y la fisiología. Proclamó que todo ello debía comprenderse en términos de una teoría marxista de la historia de la sociedad humana (Roselli 2000; Ageno, 1989). Vygotski amplió el concepto de mediación en la interacción hombre-ambiente al uso de signos; al igual que los sistemas de herramientas, los sistemas de signos (lenguaje, números) han sido creados por las sociedades a lo largo de la historia humana. Estaba convencido de que la internalización de los sistemas de signos culturalmente elaborados acarreaba transformaciones conductuales y tardías en el individuo. Para Vygotski (1978) el sistema de actividad del niño está determinado en cada etapa específica tanto por el grado de desarrollo orgánico como por el uso de los instrumentos. Otro claro exponente de la psicología cognitiva fue David Ausubel, que ha intentado explicar de qué manera aprenden los niños a partir de material verbal, tanto oral como escrito. Su teoría del aprendizaje por recepción significativa expresa que en todo proceso de



esta índole, la persona que aprende recibe información verbal, vinculándola activamente a los acontecimientos previamente adquiridos. De esta forma, ambas informaciones, es decir, tanto la nueva información, como así también la información más antigua, se modifican mutuamente. Para Ausubel el aprendizaje y la memorización pueden mejorarse en gran medida si se crean y utilizan marcos de referencia organizados. Para este autor, dichos marcos deben estar centrados, fundamentalmente, en un almacenamiento sistemático y lógico de la información. En su opinión, la existencia de una estructura pertinente en el sistema de pensamiento mejora el aprendizaje y proporciona a la nueva información un significado potencialmente mayor. Dicho aporte se sostiene en dos hechos fundamentales. Primero, proporcionando un “modelo cognitivo” que dé cuenta de cómo influye la incorporación de nuevos contenidos conceptuales en las sedimentadas estructuras cognitivas. A su vez, el valor pragmático de dicho modelo redunda en posibles beneficios en lo que respecta a tratamientos de rehabilitación en pacientes que padecen disfunciones en el procesamiento cognitivo, especialmente en los dispositivos básicos del aprendizaje (memoria, atención y percepción). Otro representante de capital importancia que participó en los debates en torno a las teorías cognitivas del aprendizaje fue el contemporáneo Jerome Bruner. Si bien este autor coincide con Piaget en muchos aspectos de la teoría del desarrollo, básicamente en que la maduración y el medio ambiente están en permanente interacción, su posición es más radical en lo que se refiere al aspecto evolutivo del aprendizaje y a sus implicaciones en la enseñanza. Bruner ancla sus opiniones en un concepto básico de la teoría de la instrucción, subrayando el papel del profesor en los procesos de enseñanza y aprendizaje. De la misma forma que Ausubel, señala la importancia de la estructura, aunque centrándose especialmente en el papel que juega el docente más que en el estudiante. Además, en sintonía con lo expresado por el padre de la teoría epigenética del desarrollo, Piaget, advirtió la existencia de una interacción mutua entre la maduración de las estructuras cognitivas y el medio ambiente; y el posterior influjo que ejercían ambas en el desarrollo de la inteligencia. Aunque el interés de Bruner estuvo centrado especialmente en las variables ambientales, mientras que Piaget, puso su acento en las regularidades universales del desarrollo proporcionadas innatamente. Legado y refundación de la Neuropsicología moderna por Alexander Luria Un exponente de singular peso fue el celebre neurofisiólogo ruso Ivan. P. Pavlov, qué a través del estudio de la actividad nerviosa superior (corteza asociativa), contribuye a entender la moderna doctrina de los analizadores corticales y su relevancia directa en el aprendizaje. Con esta teoría, dicho autor, comprueba el carácter dinámico, flexible y plástico de la corteza cerebral, augurando de esta forma una nueva manera de entender el funcionamiento del cerebro humano como base material del pensamiento. Luego de los resultados arribados por Pavlov a principio de siglo XX, comienza


una nueva forma de interpretar las funciones cerebrales superiores. Uno de los continuadores indiscutidos de la obra de Pavlov fue Alexander R. Luria. Este autor se valió tanto de algunos postulados de célebres neurofisiólogos rusos (como Pavlov, Séchenov, Monakov, entre otros) como del psicoanálisis, para tratar de desentrañar el enigmático acertijo del cerebro humano. Apoyado en esta tradición, Luria se opuso a la idea mecanicista de concebir al cerebro como masa gris uniforme e indiferenciada. Defendió el “Principio de Equipotencialidad del cerebro”, en oposición al “Principio de localización”. Según Luria (1972), el Principio de equipotencialidad debe entenderse como la manera en que“las distintas zonas de la corteza contribuyen en igual proporciones a las funciones psicológicas superiores, de modo que si se elimina o daña una parte de la corteza, otra posee la capacidad potencial de mantener la función”. De esta forma, Luria se acercará a postulados más holistas del cerebro, ya que dicho mecanismo será la premisa más sugestiva en la batalla contra el localizacionismo. Aunque el término localizacionismo lleve a cuestas aquel viejo lastre negativo impuesto por su fundador Francis Gall, quien describiera exageradamente el cerebro compartimentado en 35 centros nerviosos cada uno de estos asociado a una capacidad mental, en la actualidad es correcto entender dicha posición con la idea de que es loable localizar en áreas específicas de la corteza sus correspondientes funciones psicológicas. En reacción a la corriente antes definida se gesta la postura Holista o Globalista del cerebro, quien tuviera como principal exponente al reconocido Pierre Flourens. Para este autor, como alude Rains (2004) no existe localización de función dentro de la corteza cerebral. Pues bien, para Flourens resulta más importante la cantidad de tejido dañado en una lesión, que la zona específica del daño. Sin embargo, Luria no es un anti-localizacionista extremo, ya que conocía perfectamente que dicho principio estaba acotado a ciertas zonas de la corteza, a la proporción del daño y fundamentalmente, a la edad del sujeto en el momento de ocurrida la lesión. En trabajos posteriores, Luria (1978) estudiará al cerebro como “Sistema Funcional Complejo”. Con este marco, se aproximará en cierto modo a Vygotski en cuestiones relacionadas con el desarrollo estructural, manifestando la importancia que adquieren las variables sociales en los primeros períodos del desarrollo. Aportes de Neuroembriología y Neuropediatría Según Feld (2004), una de las contribuciones más importantes de la neuroembriología, que allanó el camino a posteriores estudios, fue la proporcionada por trabajos que correlacionaban directamente la motricidad en fetos de precoz desarrollo con estimulación externa específica. Por este medio se pudo comprobar que dichos movimientos no respondían a simples reflejos. Además como pudo advertirlo el propio Piaget, los reflejos primarios acaecidos en la precoz etapa del desarrollo sensorio-motriz, constituye un capital de indispensable valor en la regulación de la conducta. Los 39

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reflejos innatos constituyen una sugestiva área de interés en el estudio del neurodesarrollo, especialmente el grado de incidencia que los mismos representan en la conformación psíquica del individuo. Francois Gaillard (2004) expresa que según Kennedy y Dehay las estructuras cerebrales no están suficientemente conformadas hasta aproximadamente los diez años de edad del niño. Esta extendida maduración del desarrollo humano demuestra claramente la importancia que adquiere las primeras puede ser la madre, a su vez, dicho fenómeno tiene por fundamento erigir un complejo arsenal conductual, que permita una constitución subjetiva integral. Esta prolongada inmadurez del cerebro humano, es posibilitada por la cualidad plástica del sistema nervioso. Dicho mecanismo fue uno de los hallazgos más revolucionarios en materia neurofisiológica que se ha podido comprobar en las últimas décadas. Como postulan Lores Arnaíz (2003) y HernándezMuela et al, (2004) fue Ramón y Cajal a principios del siglo XX, uno de los primeros estudiosos en bosquejar el refinado mecanismo de la plasticidad neuronal. Para el neurofisiólogo español era evidente que el daño estructural producido en un cerebro adulto tendría necesariamente secuelas irreparables, mientras que la misma lesión acaecida en la estructura nerviosa de un niño las posibilidades de rehabilitación eran auspiciosas. Aunque, estas premonitoras especulaciones de Ramón y Cajal fueron claves en la diferenciación entre la funcionalidad del cerebro adulto y del niño, no son en la actualidad del todo certeras. Si bien la cualidad plástica del cerebro parece ser una capacidad propia del niño, hoy se sabe que la misma puede ser extendida a todas las etapas del desarrollo ontológico del ser humano. Según Purves (2003) el desarrollo del SN es el resultado de una interacción extremadamente compleja entre diversas variables. En términos generales, el desarrollo inicial del SN comprende el nacimiento de neuronas, sus ramificaciones (formación de conexiones axónicas y dendríticas) y la sinaptogénesis, que favorecen al surgimiento de conductas cada vez más complejas. La neuroplasticidad es la capacidad del cerebro de reorganizarse y modificar sus funciones, logrando adaptarse a los cambios externos e internos. La plasticidad de las células nerviosas permite la reparación de los circuitos neurales dañados e integra diversas áreas corticales para ejecutar funciones modificadas (Hernández-Muela et al, 2004). Aunque dicha cualidad plástica del cerebro no es privativa de edades tempranas, ésta se ve significativamente menguada en la edad adulta. Otro de los descubrimientos de notable valor en materia neuropediatría fue proporcionado por el mejor conocimiento de cómo repercuten las variables afectivas en la conformación de la estructura nerviosa. Precisamente, como lo revelan diferentes estudios, el cuidado que recibe el niño en las primeras etapas de la vida tiene un impacto duradero en el desarrollo, en la capacidad de aprendizaje y en la habilidad de autorregulación afectiva y conductual. Las experiencias negativas o la ausencia de adecuada estimulación

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experiencias tempranas en las posteriores adquisiciones cognitivas. En proporción a toda otra criatura viviente, el “vástago humano” padece de una clara inmadurez de base. Este detalle filogenético, favorecido por concomitantes neurofisiológicos que son propios del mundo humano, nos ofrece una pauta certera de nuestra naturaleza social y cultural. Si bien esta prolongada inmadurez del desarrollo ocasiona en el niño una obligada dependencia a otro ser autosuficiente como acaecidas durante el desarrollo temprano tienen serias y sostenidas consecuencias en la vida del sujeto. Aportes de la Etología Como se sabe, la etología es rama de la ciencia que estudia comparativamente los patrones de comportamientos humanos y animales dentro de un medio ambiente establecido (natural o artificial, como puede ser el caso de un laboratorio). Además, un interés fundamental que ha caracterizado en gran medida a los etólogos es hallar las raíces innatas del comportamiento social (Gaillard, 2004). Un concepto de singular valor que se ha gestado en el interior de dicha disciplina fue el de “Período Crítico” o “Período Ventana”. Esta cualidad particular del sistema nervioso fue ampliamente estudiada por el célebre etólogo Konrad Lorenz. Dicho autor, a través del estudio sistemático de las conductas de los patos, esclarece uno de los dispositivos pre-programado filogenéticamente definido como imprinting. El imprimig no más que ese dispositivo natural que lleva a todo animal a afirmarse a alguna imagen u objeto (generalmente su progenitor) en el lapso del período crítico. Para Lorenz y colaboradores el imprinting era básicamente un ejemplo de aprendizaje pre-programado realizado en el transcurso de determinado período neurológicamente sensible de un individuo o animal, fijándose por tal razón de forma permanente. Como sostiene Purves (2003) el concepto de período crítico fue acuñado principalmente por algunos etólogos para distinguir patrones de conductas innatas (agacharse ante la inminente embestida de un predador, romper el cascarón del huevo que los contiene, etc), de aquellas otras conductas que exigen para su aparición ciertas experiencias específicas durante un período limitado en el desarrollo postnatal temprano. Es decir, por período sensible o crítico debe entenderse aquel momento del desarrollo en el cual se improntan con mayor facilidad las experiencias acontecidas en dicho lapso, dejando por lo tanto en este organismo experiencias indelebles (Gioia, 1989). Si bien las primeras investigaciones de esta naturaleza se dirigieron a animales inferiores en la escala zoológica (palomas, gansos, pollos y patos), prontamente, dichos estudios se extendieron a primates y al propio ser humano. Fue Harry Harlow, quien a través del estudio del comportamiento social en monos proporcionó una nueva concepción del desarrollo y comportamiento humano. Uno de los hallazgos de Harlow fue esclarecer en que medida el establecimiento de “vínculos adecuados” en las diferentes etapas del desarrollo



posibilitan un comportamiento normal adulto. Según este autor, tanto la ruptura como así también la disfuncional sociabilización propinada en los primeros meses de vida dejarán secuelas deletéreas en el desarrollo normal adulto. Lo que posibilitó dichas aseveraciones fue precisamente los experimentos que montaron Harlow y su grupo en torno a monos expuestos a diferentes estímulos. Por un lado, se comenzaron analizando las consecuencias producidas en los monos que habían sido expuestos a un aislamiento total en los primeros meses de vida. En segundo lugar, se estudiaron las consecuencias acontecidas en monos expuestos a un aislamiento social parcial en los mismos plazos de tiempo. Los resultados obtenidos permitieron describir dos cuadros psicopatológicos respectivos, según el programa de estimulación a que fueron expuestos cada grupo. El primero de estos grupos (aislamiento social total) manifestó un cuadro semejante al síndrome depresivo humano, es decir, aparecieron conductas de aislamiento, incapacidad lúdica, conductas exageradas y grotescas de miedo, etc. El segundo de los grupos estudiados, manifiesta un cuadro similar al de la esquizofrenia, caracterizado por posturas catatónicas, miradas erráticas, movimientos estereotipados, e incluso reacciones de extrañamiento hacia su propio cuerpo. Finalmente, Harlow luego de estas comprobaciones diferencia claramente el fenómeno de “privación” del de “deprivación”. Aludiendo, el primero de estos términos a la ausencia absoluta de contacto social a partir del nacimiento hasta un periodo pre-determinado, mientras que por “deprivación” entiende a aquel fenómeno de aislamiento ocurrido luego del establecimiento de relaciones sociales precoses. Estas observaciones dirigidas hacia los períodos críticos en los animales de experimentación tiene importantes implicaciones clínicas, en especial, para el sistema visual humano, y por extensión a todo el desarrollo del comportamiento humano más general. Otro de los dominios donde los períodos críticos adquieren una relevancia demostrable, es precisamente en el lenguaje. De esta forma, es dable enfatizar la importancia resultante de los programas de estimulación temprana en la potenciación de las capacidades cognitivas (Purves, 2003). Uno de los distingos categóricos que separa la especie humana de cualquier criatura animal, es su inerme constitución biológica, propiciada por su larga dependencia a uno de los progenitores, en general su madre, garantizando de esta forma su subsistencia. Si bien esta prolongada inmadurez del desarrollo ocasiona en el niño una obligada dependencia a otro ser autosuficiente como puede ser la madre, a su vez, dicho fenómeno tiene por fundamento erigir un complejo arsenal conductual, que permita una constitución subjetiva integral. Este detalle filogenético, propio del mundo humano, ofrece una pauta certera de nuestra naturaleza social y cultural. A esta tutela obligada, que Bowlby (1976) definiera con el nombre de apego, resulta esencial identificarla como un recurso natural pre-programado genéticamente, que tiene una doble finalidad. En primer lugar, este


mecanismo ofrece una ventaja evolutiva de singular valor, garantizando la supervivencia de la especie a través del cuidado directo de su progenitor. Además, dicho recurso también opera en una lógica ontogénica, favoreciendo el desarrollo singular de múltiples formas. En palabras de Bowlby “…los procesos del desarrollo pueden ser mejor entendidos como el producto de la interacción de una dotación genética única con un particular ambiente. Además para mejor entendimiento de cómo operan los vínculos primarios en el desarrollo, Asimismo, el ambiente de adaptación evolutiva del infante tiene consecuencias vitales para la supervivencia de las especies, y que la relación de apego influye directamente en la capacidad del niño para afrontar el estrés, impactando en la maduración de los sistemas de control cerebral que vienen a regular las funciones del apego”. Para concluir, y en consonancia con lo expresado por Bowlby, debemos afirmar que la comprensión profunda de las complejidades del desarrollo solamente puede ser alcanzada por medio de la integración de la psicología del desarrollo, el psicoanálisis, la biología y las neurociencias. (Frenquelli, 2002). Cabe aclarar, que con este acotado marco referencial, de ninguna manera se pretende agotar la innumerable lista de autores y teorías que brindaron sustanciosos aportes para dar un mejor entendimiento a los aspectos fundamentales del desarrollo. Conclusión Es necesario afirmar nuevamente que la Neuropsicología del desarrollo goza de cierta autonomía propia con respecto a la Neuropsicología clásica. Su principal divergencia se fundamenta en que, mientras que en la Neuropsicología clásica, el intento de analizar qué nivel de correspondencia existe entre zona lesionada y su consecuente repercusión cognitiva se forjaron en general a través de la observación de estructuras neuroanatómicas y neurofisiológicas maduras (estables). En cambio, en lo que respecta a la Neuropsicología infantil sus observaciones se esgrimen en estructuras en formación, por lo tanto, el nivel de correspondencia entre zona afectada y compromiso cognitivo es en todos los casos incierto. A su vez, la complejidad que encierra tan sutil “mecanismo”, exige una nueva forma de abordaje que supere nuestra anquilosada herencia cartesiana. Además, se hace indispensable romper con nuestro tradicional sectarismo de escuelas -cada una empeñada en enfatizar un aspecto del fenómeno del desarrollo-, para así lanzarnos a una búsqueda sinérgica del fenómeno que nos concierne. Es necesario vencer esa tendencia “natural” a formar antinomias mentales, que corrompen una mirada íntegra de nuestro objeto de estudio. Es por esto, que todos los conceptos desarrollados a lo largo del presente artículo deben ser revisados a la luz de esta premisa, y si es necesario, redefinirlos en una nueva disciplina integradora como es la Neuropsicología del Desarrollo.

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REVISIONES

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Psicólogo. Jefe Trabajos Prácticos Cátedra Estructura Biológica del Sujeto II, Seminario Neuropsicología; Auxiliar de Primera en cátedra Residencia Clínica, Facultad de Psicología, UNR. Auxiliar de Segunda en cátedra de Destrezas y Habilidades, Facultad de Medicina, UNR. Secretario General y Adscripto Instituto Rosario de Investigación en Ciencias de la Educación (IRICE/CONICET).


REVISIONES

ATENCIÓN Y REPRESENTACIÓN DESDE EL SÍNDROME DE HEMINEGLIGENCIA Ana Borgobello * Resumen: El presente artículo pretende describir los procesos neuropsicológicos básicos que se alteran cuando se padece el denominado “Síndrome de heminegligencia”, como así también las discusiones teóricas que suscita la explicación del mismo. El síndrome de heminegligencia es, probablemente, uno de los más fascinantes cuadros clínicos dados a consecuencia de daños cerebrales. El mismo causa a las personas que lo padecen innumerables consecuencias en su vida cotidiana debido a la incapacidad de detectar los estímulos en el hemiespacio contralateral a la lesión y, con frecuencia, en la relación familiar debido a que quienes lo padecen suelen no reconocer el trastorno que los aqueja. Es más frecuentemente causado por lesiones derechas que por lesiones izquierdas, probablemente esto se deba a la especificidad hemisférica, la dominancia atencional en ambos hemisferios parece ser distinta. En la bibliografía suele encontrarse la denominación de este síndrome como negligencia unilateral (García de la Rocha, 2001; García Peña y Sánchez Cabeza, 2003; Rodríguez y Feld, 2004), exclusión (Dennis Rains, 2004) o heminegligencia (Berthier et. al., 1992; Tamaroff y Allegri, 1995; Allegri, 1998; Fontan Scheitler, 2001; Donoso, 2002) indistintamente, siendo más frecuente en los autores consultados esta última denominación. La negligencia como síntoma neuropsicológico o conductual refiere a la falta de atención en atender a un estímulo en la mitad del espacio contralateral, siendo la respuesta al mismo alterada o ausente (García de la Rocha, 2001). Sin embargo, Bisiach (en Ellis y Young, 1992), sugiere pensar a la heminegligencia como un déficit en la construcción de representaciones mentales y no como tradicionalmente se lo ha considerado, un déficit atencional. Palabras clave: Neuropsicología / Síndrome de Heminegligencia / Atención / Representación / Hemiespacio ATTENTION AND REPRESENTATION IN HEMINEGLECT SYNDROME Abstract: This paper consist in a description of the “Hemineglect syndrome” from the basic neuropsychological aspects. The neglect is one of the most interesting clinical syndromes caused by brain damage. The people with neglect have important consequences in everyday life because they can’t recognize the stimulation in the left side of the body. They frequently cannot also recognize the disabilities caused by the syndrome giving them problems with the family relationships. It is more often caused by right injuries than left injuries. The reason is probably because the attentional dominance of the brain is more specific for right brain hemisphere. In bibliography there are different names for this syndrome, but usually is denominated neglect or hemineglect. The neglect as neuropsychological syndrome refers to a deficit of attention in the left side of the body space, being the answer wrong or absent. Nevertheless, some authors think the hemineglect as a deficit in the construction of mental representations and not as traditionally has been considered it, as an attentional deficit. Key words: Neuropsychology / Hemineglect syndrome / Attention / Representation / Body hemispace

Definición del síndrome de heminegligencia Es interesante leer que la Real Academia Española (1994) define negligencia como "descuido", "omisión" o “falta de aplicación”. Y, debido a que el prefijo “hemi” implica mitad, la heminegligencia sería descuido u omisión referido solamente a la mitad, característica central del cuadro clínico. García Peña y Sánchez Cabeza (2003) consideran que la descripción de los déficits visuo-perceptivos está dividida en un gran número de categorías: negligencia unilateral espacial, ceguera cortical, alteraciones en la percepción del color, agnosia visual, alteraciones visuoespaciales, déficits de las funciones de análisis visual y desórdenes en la síntesis visual, entre otros. Aunque cada uno de estos términos representan síntomas reconocidos por sus diferentes autores, hay que recordar que en la actualidad no existen límites claramente establecidos en todos los déficits. Las clasificaciones relacionadas con los déficits visuoperceptivos (entre los que se encuentra la heminegligencia), utilizan varios criterios: la relación anatómica-funcional de las estructuras corticales implicadas con estas funciones, las basadas en las repercusiones clínicas y en la expresión del déficit (síndromes y déficits clínicos), y las basadas en el intento de simplificar tan variada clasificación CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:43-53

atendiendo a los dos criterios mencionados anteriormente (percepción visual básica, alteraciones o déficits simples y alteraciones o déficits complejos). Berthier et. al. (1992) definen al síndrome de heminegligencia unilateral como una alteración en la atención que genera un defecto en la detección, reconocimiento y respuesta a estímulos provenientes del lado contralateral a la lesión cerebral. Allegri (1998) considera que la negligencia es una falla para orientarse, actuar o responder a un estímulo que se presenta contralateral a la lesión cerebral. Esta falla está primariamente dirigida a estímulos o acciones que ocurren en el lado contralateral a la lesión hemisférica y la misma no es debida a trastornos elementales sensoriales o motores (Heilman y cols., 1993, en Allegri 1998). Fontan Scheitler (2001) sostiene que el síndrome de heminegligencia es una falla atencional. Considera, siguiendo a Mesulam, que la atención está modulada por dos tipos de influencias: 1. Una modalidad o dominio específico (sonidos, estímulos táctiles, caras, colores, etc.) ejercidas por grupos neuronales dedicados o especializados en cada modalidad en la corteza cerebral.

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2. Una modalidad o dominio inespecífico, que se realiza a través de: La sustancia activadora reticular ascendente (S.A.R.A.) del tronco cerebral, por influencias denominadas "abajo-arriba". Las cortezas pre-frontal, parietal posterior y límbica, a través de una modulación denominada "arriba-abajo". La manifestación colectiva de estas modulaciones se entiende como “matriz atencional”. La matriz atencional se manifiesta por el nivel de vigilancia, la eficiencia detección de estímulos, la tendencia a la búsqueda de nuevos estímulos, la resistencia a la interferencia, el poder de mantenimiento del foco atencional y la capacidad de procesamiento. Por tanto, el síndrome de heminegligencia reflejaría el compromiso en un sistema de dominio específico, es decir, la falla atencional del adulto se debería a trastornos funcionales en la modulación del sistema (Fontan Scheitler, 2001). Allegri (1998), siguiendo a Zomeren y Brouwer, sostiene que la definición misma de “atención” no es

simple, ni relacionada a una sola estructura anatómica, ni evaluada con un solo test. Cabe destacar que sólo una fracción de la información que ingresa a nuestro sistema nervioso puede ser procesada en un tiempo dado. Para enfocar la conciencia sobre la parte relevante se necesitan mecanismos que además inhiban la intrusión de estímulos distractores. Es a este conjunto de procesos neurológicos al que se le llama “atención” (Mesulam, 1992, en Tamaroff y Allegri, 1995). Según Mesulam el proceso atencional es dividido en dos clases mayores, una atención "tónica" responsable de la vigilancia y concentración, y una atención "selectiva" que se ocupa de la dirección de la atención. La atención "tónica" se relaciona en forma directa con el ciclo sueño-vigilia y la formación reticulada del tronco cerebral, y su alteración determina los síndromes confusionales y el coma. La atención "selectiva" es la habilidad de dirigir el foco de la vigilancia hacia los aspectos relevantes del espacio sensorial. La alteración de estos mecanismos determina la conducta de negligencia.

Tipo De Atención

Función

Localización

Patología

Tónica

vigilancia y concentración

formación reticulada

coma, estado confusional

Selectiva

dirección de la atención

corteza cerebral

negligencia

Proceso Atencional (Tamaroff y Allegri, 1995)

Allegri (1998) sostiene que la atención selectiva involucra cuatro aspectos:  sensorial: relacionado a los estímulos presentes en el espacio externo (extracorporal), o referido al propio cuerpo (personal).  motor: corresponde a la tendencia a realizar movimientos exploratorios y de búsqueda con la cabeza, ojos y miembros.  límbico: es la importancia afectiva y motivacional que se le da a los estímulos.  representacional: es la atención relacionada a la imagen mental. Tamaroff y Allegri (1995) sostienen que los primeros tres aspectos (sensorial, motor y límbico) son los involucrados en la “conducta de negligencia”. La severidad de estos síndromes varían desde lo sutil (inatención) hasta lo dramático (negligencia). Sin embargo, Dennis Rains (2004), considera, además, una explicación alternativa, considera a partir de los experimentos realizados por Bisiach y col. que la extinción (o heminegligencia) puede constituir una perturbación en la representación interna del espacio. Bisiach y cols. (1978, 1981, en Ellis y Young, 1992), en el marco de un proyecto de investigación con personas heminegligentes, pedían a sus pacientes que imaginaran que estaban en una plaza mayor (conocida por ellos) frente a la catedral y que describieran lo que veían. Los pacientes con negligencia izquierda describían los edificios en el lado derecho y omitían los del lado izquierdo. Luego se pedía que describieran la misma

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plaza desde una perspectiva diferente, debían imaginarse situados en los escalones de la catedral, mirando hacia el lado opuesto. En esta ocasión, los pacientes describían los edificios que habían “negligido” en la primera descripción. Esta investigación demuestra que la memoria de los pacientes sobre los edificios estaba intacta. Bisiach considera que las representaciones mentales de un acontecimiento y los procesos de atención necesarios para examinar esta representación no deben ser separados. Sugiere que es más sencillo pensar que el déficit compromete la construcción de representaciones mentales que como tradicionalmente se lo ha considerado, un déficit atencional. Desde su punto de vista, la negligencia se debe a una alteración en una estructura espacial interna que interfiere en la habilidad del paciente para formar una representación mental del lado contralateral a la lesión del espacio real o imaginado. García de la Rocha (2001), plantea cuatro hipótesis para explicar los mecanismos subyacentes de la negligencia sensorial (inatención). La primera de ellas es denominada “sensorial”, habría una falla en la configuración de la entrada sensorial al cerebro. La segunda de las hipótesis refiere al “esquema corporal”: debido a que los parietales contienen el esquema corporal y median la percepción espacial, sus lesiones provocan que el paciente no sea capaz de reconocer ni la mitad de su cuerpo ni la mitad del espacio. La tercera hipótesis recibe la denominación de “amorfosíntesis” y


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explica el síndrome de negligencia como un defecto en la sumación espacial de las propiedades del estímulo complejo. La cuarta hipótesis es la más conocida, “atencional”, ya las primeras publicaciones sobre el síndrome de negligencia se referían a la misma como consecuencia de defectos en la atención. Ellis y Young (1992) sostienen que el debate entre los defensores de las teorías atencionales y representacionales de la negligencia continuará durante algunos años. Además, en su opinión, el punto central es que la negligencia no constituye una condición unitaria, sino un grupo de déficits interrelacionados que deben ser separados. Es justamente ese el motivo por el cual no creen necesario considerar una explicación unitaria de todos los aspectos de la negligencia. Una de las razones que los llevan a esta consideración es que no todos los pacientes con negligencia presentan las mismas características, algunos omiten la parte izquierda de las imágenes mentales, no todos tienen problemas para vestirse y sólo algunos son anosognósicos (incapaces de reconocer su enfermedad). Consideran posible que todos estos déficits se encontraran en los casos más severos o que fueran causados por alteraciones en mecanismos funcionales distintos. Si bien la mayor parte de los autores definen a la heminegligencia fenoménicamente similar, como un defecto en la detección y respuesta a estímulos que se encuentran en la mitad del cuerpo opuesta a la lesión cerebral, no logran acordar respecto a la explicación de la misma. Se suelen encontrar, fundamental y mayoritariamente, explicaciones “atencionales” (la heminegligencia constituye una falla atencional), pero son también abundantes en la bibliografía explicaciones “representacionales” y “preceptuales”. Características del síndrome de heminegligencia en el adulto Los pacientes heminegligentes pueden cometer errores que comprometen el lado izquierdo durante la lectura, al desplazarse de un lado a otro (se golpean contra las cosas que están a su izquierda), al vestirse (se colocan la ropa sólo en el lado derecho del cuerpo) y al comer (dejan comida en el lado izquierdo del plato), afectando de este modo enormemente su vida diaria (Ellis y Young, 1992). Berthier et.al. (1992) describen al síndrome de negligencia unilateral como una alteración en la atención que genera un defecto en la detección, reconocimiento y respuesta a estímulos provenientes del lado contralateral a la lesión cerebral. Las características más destacadas de este síndrome son: hemiinatatención, extinción de estímulos simultáneos, aloestesia, hemiacinesia y negligencia hemiespacial. La hemiinatatención es un defecto en la atención en ausencia de déficits elementales. Cuando la atención del paciente es dirigida hacia su hemicuerpo afectado, el estímulo no puede ser reconocido. Los pacientes con defectos graves en la atención generalmente no reconocen los miembros afectados como suyos y suelen negar estar hemipléjicos (anosognosia). externo) pero también puede verse con lesiones del hemisferio izquierdo. Con el paso del tiempo la


La extinción de estímulos simultáneos se presenta cuando el defecto en la atención no es tan marcado, el reconocimiento de estímulos (somestésicos, visuales, auditivos) puede ser apreciado en el hemicuerpo afectado. Sin embargo, al ser presentados estímulos idénticos bilaterales y simultáneos, el paciente habitualmente ignora el estímulo en el hemicuerpo contralateral a la lesión. Este defecto, puede observarse en una sola modalidad (por ejemplo: auditiva) o ser multimodal. La aloestesia se aprecia cuando se estimula el hemicuerpo contralateral a la lesión cerebral, ya que ciertos pacientes con defectos graves en la atención refieren haber percibido el estímulo somestésico en el hemicuerpo homolateral a la lesión cerebral. Este fenómeno puede observarse también en otras modalidades sensoriales. Se denomina hemiacinesia o hemiinintención a la falta de utilización espontánea de un miembro en ausencia de déficit motor. Los pacientes se comportan como si estuvieran hemipléjicos, pero pueden realizar movimientos normalmente cuando se los estimula a prestar atención y a mover su hemicuerpo afectado. En algunos pacientes la hemiacinesia puede empeorar cuando se les ordena realizar movimientos simultáneos con ambas extremidades (extinción motora). Cuando el síndrome de negligencia es secundario a lesiones del hemisferio derecho, puede observarse que los pacientes presentan dificultades en mantener una postura o movimiento por un tiempo determinado, como mantener la boca abierta o los ojos cerrados (impersistencia motora). La negligencia hemiespacial se observa en pacientes que suelen tener grandes dificultades para la ejecución de pruebas en el espacio extrapersonal contralateral a la lesión cerebral. Por ejemplo, si se les solicita que dibujen una flor, dibujarán sólo la mitad (ver Fig. 8). También puede observarse este tipo de comportamiento en pruebas de bisección de la línea (ver Fig. 1 y 6) o de marcar con un círculo letras o diseños distribuidos aleatoriamente en un papel. Cuando existe negligencia, las líneas o las letras no son marcadas en el hemiespacio afectado. Algunos pacientes también presentan hemianopsia (ceguera en la mitad del campo vistual). Hay pacientes que se dan cuenta de que tienen una hemianopsia y que cuando se les pide explorar el espacio giran la cabeza y los ojos para explorar ambos lados del espacio, mientras que aquellos con anosognosia y negligencia unilateral no miran hacia el lado hemianóptico y no compensan el defecto (Donoso, 2002). Si bien los pacientes con negligencia visual tienen a menudo hemianopsia izquierda, no es correcto atribuir sus problemas a la hemianopsia, ya que el defecto aparece en tareas que permiten el libre movimiento de los ojos. Además, existen muchos pacientes con defectos campimétricos izquierdos sin negligencia izquierda (Ellis y Young, 1992). Donoso, (2002) sostiene que la negligencia es más importante y persistente con lesiones del hemisferio derecho (dominante para la atención dirigida al espacio anosognosia y la negligencia unilateral tienden a disminuir, y es excepcional que dure más de 12 meses.

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Características del síndrome de heminegligencia en el niño Génesis de la construcción del esquema corporal Según Rodríguez y Feld (2004), durante los primeros cuatro meses de la vida se producen transformaciones biológico-funcionales que llevan a la construcción neurofisiológica de algunos rasgos del esquema corporal que tienen como claro antecedente las necesidades biológicas y de satisfacción, que a su vez están en correspondencia con el propio cuerpo y con el cuerpo de la madre. Es influenciado por la actividad espontánea y por el movimiento que, a partir del momento en que opera una relativa separación del cuerpo con el espacio circundante comienza una cierta autonomía cinestésica y propioceptiva. El proceso de ensayo automático de la prensión, al igual que la postura tónico-cervical asimétrica (que prepara al niño para la observación), constituyen antecedentes valiosos ya que al ir imprimiendo conductas ajustadas, van cediendo paso a nuevas elaboraciones. Así, cuando el niño o niña llega al fin del primer trimestre puede ver su propia mano, en el proceso de coordinación ojo-mano con graduales y más elaborados procesos de reajuste de actividad sensorio-motora y visual y de éstas con respecto a los objetos circundantes. Los músculos extrínsecos de los ojos participan también de este proceso de reajuste al realizar experiencias exploratorias. Por lo expuesto, se puede definir al esquema corporal como la representación que logra el niño de su propio cuerpo y de éste con respecto a los demás y al medio circundante. La integración de la información propioceptiva, cinestésica, laberíntica y social (como determinante psicológico) son los elementos que explican las síntesis cada vez más complejas y dinámicas de esta formación. Si bien, tal como lo presentan los autores, no existe unanimidad de criterios acerca del concepto de esquema corporal, se puede afirmar que los diferentes autores que han abordado el tema, conceden importancia a la información sensorial proveniente del propio cuerpo e incluso la información somestésica, continua, variable, principalmente propioceptiva, táctil y viseral, tiene participación de primera magnitud en todo este flujo continuo de informaciones sensoriales actuales y pasadas (Frederiks, 1977, en Rodríguez y Feld, 2004). El síndrome de heminegligencia atencional en la infancia El niño construye su esquema corporal activamente basándose en la actividad exploratoria, actividad que puede definirse como atencional. La heminegligencia en la infancia, tal como la definen Rodríguez y Feld (2004), es un déficit del proceso atencional que el niño necesita para elaborar su esquema corporal. A menudo los niños con alteraciones en su hemicuerpo presentan déficits funcionales en sus miembros afectados que no pueden ser acabadamente explicados por las dificultades motoras. La heminegligencia es una alteración del esquema corporal que puede ocurrir en edades muy precoces de la vida, alteración que, si bien no es infrecuente, no ocupa destacado lugar en la bibliografía.

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En coincidencia con Ajuriaguerra, los autores han comprobado que estos niños no miran su miembro afectado ni se chupan el dedo de ese lado tal como sucede habitualmente en el periodo de lactancia normal. Siguiendo a Fredericks, postulan que se trata de un trastorno específico de la conducta, ya que el paciente se muestra como si la mitad de su cuerpo no existiera. Ejemplifican lo expuesto con cinco casos clínicos, dos de los cuales presentan lesiones izquierdas, dos lesiones derechas y una bilateral. Tres de los casos expuestos son nacidos pretérmino, demostrando la prevalencia de lesiones cerebrales en niños nacidos antes de la completa gestación. Los dos niños con lesiones derechas y el que presenta lesiones bilaterales, poseen trastornos hemiatencionales izquierdos. Cabe destacar que en adultos, la heminegligencia es mucho más frecuente como consecuencia de lesiones derechas. Portellano Pérez (2000) indica que los niños de escaso peso al nacer forman una nueva población pediátrica con riesgo de presentar alteraciones neuropsicológicas y trastornos del desarrollo. El autor sostiene que, según estudios recientes, estos niños presentan frecuentemente alteraciones en pruebas de neuroimagen morfológica, con disminución del peso y tamaño cerebral, viéndose afectadas diversas áreas del encéfalo. Cabe destacar que constituyen más del 1,5% de los nacimientos y el estudio de su rendimiento neurocognitivo es en la actualidad un tema en debate, siendo esta discusión inexistente hace algunas décadas. Las alteraciones neurológicas y neuropsicológicas en niños de escasa edad constituyen un número importante de casos según la bibliografía consultada. Los niños nacidos antes de término, además de ser una población que cada vez tiene mayores posibilidades de supervivencia, puede ser considerada como una población en riesgo de sufrir este tipo de déficits. Por esta razón, debería ocupar un lugar más destacado en la bibliografía, ya que el conocimiento permitiría una actuación precoz. Fisiopatología Neuropatología del síndrome de negligencia Si bien es posible que ocurra el síndrome de negligencia como consecuencia de en lesiones de ambos hemisferios cerebrales, es más frecuente y pronunciado en lesiones del hemisferio cerebral derecho. Este síndrome ha sido descrito en asociación con lesiones del lóbulo parietal inferior, de la región frontal dorsolateral, del gyrus cinguli, del tálamo y del neostriado. Como estas estructuras están ampliamente interconectadas, se ha sugerido que la atención hemiespacial depende de un sistema de interconexiones entre estructuras reticulares (formación reticular mesencefálica), subcorticales (tálamo), límbicas (cíngulo) y neocorticales (lóbulos parietal y frontal) probablemente más desarrolladas en el hemisferio cerebral derecho (Berthier et.al., 1992). Ellis y Young (1992) también sostienen que la negligencia suele encontrarse en pacientes con lesiones cerebrales derechas. Dennis Rains (2004) sugiere que el hemisferio derecho, a pesar de estar especializado en el procesamiento de la información espacial, su especialización es menor que la


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del hemisferio izquierdo con respecto al lenguaje (no se han demostrado áreas análogas a Broca y Wernicke para el procesamiento espacial). Esta es una de las razones por las cuales el síndrome de heminegligencia puede ser causado por lesiones tanto izquierdas como derechas, aunque son más frecuentes y graves aquellas causadas por lesiones derechas. García de la Rocha (2001) explica que la negligencia unilateral puede provocarse por lesiones en muy diferentes regiones cerebrales, tales como la corteza de la unión témporo-parietal, áreas límbicas como el giro del cíngulo, áreas subcorticales como el tálamo y la formación reticular mesencefálica. Siguiendo a Heilman, Valenstein y Watson propone que la inatención o negligencia sensorial es un desorden de la alerta-atención inducido por una disfunción en una red córtico-límbico-reticular. Esta red estaría compuesta por la formación reticular mesencefálica que actúa sobre el núcleo reticular del tálamo, la vías córticofugales (procedentes del córtex de asociación unimodal) y la áreas de asociación polimodal y supramodal que parecen tener capacidad de inhibición más difusa sobre el núcleo reticular y originan, tras el análisis cortical, un aumento de alerta generalizada. De modo que la inatención unilateral puede ser consecuencia de lesiones unilaterales en la formación reticular mesencefálica, ya sea por pérdida de inhibición del núcleo reticular (disminuiría la transmisión talámica al córtex), o por falta de "alertización" del córtex, o ambas. La lesiones en la corteza unimodal originan pérdida contralateral en la sensación correspondiente o incapacidad para sintetizar los estímulos sensoriales contralaterales. Las colaterales corticotalámicas desde estas cortezas al núcleo reticular sirven a la habituación o atención. Las lesiones unilaterales de las cortezas polimodales o supramodales que proyectan a la formación reticular mesencefálica y al núcleo reticular causan inatención contralateral porque el sujeto no puede ser alertado o procesar estímulos complejos contralaterales. Si la lesión es en el lóbulo parietal inferior, debido a sus proyecciones recíprocas con las áreas polimodales y el sistema límbico, el sujeto puede ver mermada su capacidad para determinar la importancia del estímulo. Tamaroff y Allegri (1995) estudian dos aspectos de la localización lesional, la asimetría hemisférica y la topografía intrahemisférica en las heminegligencias. Asimetría Hemisférica La heminegligencia cuando es evaluada sistemáticamente se encuentra en el 31 al 46% de lesiones derechas y sólo en el 2 al 12% de lesiones izquierdas (Hecaen y Angelergues, 1963; Gainotti, 1968; Gloning y Hoff, 1968; Faglioni y col 1971, Weintraub y Mesulam 1987, en Tamaroff y Allegri, 1995). Hecaen (1962, en Tamaroff y Allegri, 1995). Revisando una serie de lesiones retrorolándicas, presentan 59 pacientes con negligencia, 51 tenían lesión derecha, 4 izquierdas y 4 bilaterales. La frecuente asociación entre negligencia y lesión derecha en pacientes diestros habla de una representación asimétrica para el proceso de atención selectiva.


La asimetría izquierda-derecha daría cuenta de que el hemisferio derecho atiende selectivamente a los dos hemiespacios mientras que el izquierdo esencialmente al derecho. Heilman y col 1980 (en Tamaroff y Allegri, 1995) mostraron desincronización del EEG en el hemisferio izquierdo después de estimulación del campo visual contralateral, mientras que la desincronización del hemisferio derecho ocurre con estimulación de cualquiera de los dos campos. Reivich y col. (1983,1984, en Tamaroff y Allegri, 1995) con Tomografía por emisión de positrones han demostrado que el hemisferio izquierdo es activado por estímulo contralateral y el derecho por estímulos bilaterales. Las investigaciones presentadas por los autores sugieren que el hemisferio cerebral derecho contiene las unidades neurales para la modulación de la atención en ambos hemiespacios, mientras que el izquierdo sólo contiene las unidades que controlan el hemiespacio derecho. García de la Rocha (2001), explica que el hemiespacio mismo es un concepto complejo debido a que se puede definir según: el hemicampo visual (posición de los ojos), la posición de la cabeza y la posición del cuerpo. Sin embargo, según la autora, el sustrato neural subyacente a esta organización hemiespacial egocéntrica de los hemisferios no se conoce suficientemente. Localización intrahemisférica Según Mesulam, (1992, en Tamaroff y Allegri, 1995), los cuadros de heminegligencias pueden ser explicados por una perturbación que sobreviene a nivel de una red integrada por la modulación de la atención dirigida hacia el espacio extrapersonal, red que hace intervenir la corteza parietal posterior (representación sensorial interna), la corteza límbica y cingular (valencia de motivación), la corteza frontal (coordinación de los programas motores de exploración) y la formación reticulada (nivel de despertar subyacente). La lesión de alguna de estas tres áreas o sus conexiones subcorticales puede dar lugar a una conducta de heminegligencia, cuyos rasgos clínicos reflejaran especialización anatómica (Tamaroff y Allegri, 1995). Considerando como base el TAC de cerebro, la lesión parietal es la más frecuente (Bisiach y col. 1979, Heilman y col. 1983, Vallar y col. 1986, en Tamaroff y Allegri, 1995) pero no es exclusiva, también puede aparecer por lesión frontal (Heilman y col. 1972, en Tamaroff y Allegri, 1995), lenticular (Heir y col.1977, en Tamaroff y Allegri, 1995) y talámica (Watson y col. 1979, en Tamaroff y Allegri, 1995). En cuanto al pronóstico, los estudios de seguimiento de los pacientes con negligencia han mostrado que entre los 8 a 12 meses post-ACV (accidente cerebro vascular) en un tercio de los casos persiste el síndrome (Colombo y col, 1982, en Tamaroff y Allegri, 1995). Evaluación neuropsicológica El trastorno perceptivo más frecuente es la negligencia, considerada más un síndrome con manifestaciones variadas que un déficit neurológico singular. Según García Peña y Sánchez Cabeza (2003), la importancia fundamental de este síndrome radica en las limitaciones funcionales que experimentan los sujetos que lo sufren.

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HEMINEGLIGENCIA

El Behavioral Inattention Test (BIT) (Wilson, Cockburn y Halligan, 1987) fue desarrollado para evaluar a pacientes que presentaban negligencia unilateral visual y proporcionar información al terapeuta sobre cómo esta alteración afecta a la capacidad del paciente en la realización de sus actividades de la vida diaria. Contiene nueve subtests basados en actividades (rastreo

visual de una foto, leer un menú, desplazarse por un mapa, leer un artículo, marcar por teléfono, clasificar monedas y decir y mirar la hora) y seis subtest que se realizan con tareas de lápiz y papel (marcar líneas, cancelación de estrellas, cancelación de letras, copiar figuras y formas, y bisección de líneas).

Test que valoran la presencia de negligencia unilateral (García Peña y Sánchez Cabeza, 2003)

Título Line Bisection Test Cancellation Tests

Autor Schenkenberg et al 1980 Mesulam 1985

Unilateral Inattention Test

Toglia, 1991

The Indented Paragraph Test Behavioral Inattention Test

Caplan, 1987 Wilson et al 1987

Según García de la Rocha (2001) para explorar la negligencia atencional o sensorial se deben utilizar estímulos somestésicos como para la exploración de sensibilidad, auditivos y visuales. Los estímulos deben presentarse al azar en uno y otro campo estimular (hemiespacio, hemicuerpo). Ante la estimulación simultánea bilateral, el paciente con extinción sensorial informa únicamente del estímulo aplicado en el lado ipsilesional. Cuando al explorar una posible heminegligencia la respuesta a estímulos en el lado contralesional sea normal, se debe realizar una estimulación doble simultánea a la búsqueda de un fenómeno de extinción. El defecto negligencia espacial se puede detectar en la conducta cotidiana del paciente (sólo come de medio plato, sólo lee la mitad de un párrafo o escribe únicamente en una mitad de la hoja) o explorar mediante tareas clásicas. En el Test de "cancelación" o de tachado (ver Fig. 6 y 7), se le pide que tache las líneas dibujadas en un papel colocado ante él. Falla en tachar las líneas situadas en el lado contralesional de la página. El test se puede hacer más sensible si en la página hay estímulos, que debe tachar, y distractores, otros dibujos, que no debe tachar. Durante la exploración por “Test de bisección de una línea” (ver Fig. 1), el paciente heminegligente desplaza la línea media hacia el lado ipsilesional (del mismo lado de la lesión cerebral); puede ser más evidente si se usan líneas largas o si se colocan en el espacio contralesional. También puede ser utilizados la copia de un dibujo (ver Fig. 4 y 5) o dibujo espontáneo y la colocación de los números en la esfera de un reloj (ver Fig. 3). Los pacientes con hemi-asomatognosia no reconocen sus extremidades contralesionales y lo niegan explícitamente (verbalmente) incluso ante la evidencia, o bien lo aceptan de modo impersonal: "sí, deben ser mías pues están unidas a mi cuerpo", pero se refieren a ellas como objetos (ver ejemplo de casos 1 y 2). Hay, por lo general, un componente intencional pues suelen olvidarse de su aseo y vestido. Con respecto a la negligencia intencional o motora, García de la Rocha (2001) plantea que existen pacientes 48

Descripción Bisección de 20 líneas de tres tipos diferentes de longitud. Consta de cuatro tests de cancelación, dos que incluyen letras y dos con símbolos. Utiliza la evaluación de este síndrome desde una perspectiva dinámica. Se solicita al sujeto que lea un párrafo en voz alta en el que el margen izquierdo es variable. Consta de seis tests convencionales y nueve funcionales como marcar por teléfono, leer un menú, etc.

que, pese a ser conscientes del estímulo, no responden a él, sin que exista una paresia que lo justifique. Para explorar la akinesia es clásica la tarea de respuesta cruzada, se instruye al sujeto para que responda con el brazo derecho a un estímulo situado en el hemiespacio izquierdo y con el brazo izquierdo al situado en el hemiespacio derecho:  Existe déficit sensorial o negligencia sensorial si no responde a un estímulo contralesional usando el brazo ipsilesional (es decir, el lado no afectado por la negligencia).  Existe akinesia de evocación externa si falla al movilizar la extremidad contralesional ante un estímulo presentado en el espacio ipsilesional. La impersistencia motora se explora pidiendo al sujeto que mantenga durante 20 segundos una posición (por ejemplo ojos cerrados, boca abierta). La evaluación deberá contemplar aspectos contemplados por tests clásicos como por evaluación cualitativa, dando de ese modo lugar a una rehabilitación basada en las características particulares del sujeto. Ejemplos clínicos Los ejemplos clínicos grafican el modo en que se presenta el síndrome de heminegligencia. Los mismos fueron extraídos de diferentes fuentes bibliográficas que son consignadas oportunamente. Heminegligencia y anosognosia: caso 1 Donoso (2002), relata un caso poniendo énfasis en la anosognosia del paciente. El paciente en 1972 sufrió un accidente cerebrovascular con hemiplejía, hemianestesia, hemianopsia y negligencia unilateral izquierda, con escaso compromiso de conciencia. Este paciente (por lo demás muy adecuado en su actitud y su lenguaje) negaba el defecto motor. Al preguntarle por qué estaba hospitalizado dijo "tengo los bronquios malos"; al preguntarle por qué no se levantaba, respondió: "el doctor ordenó que no me levantara". Al pedirle levantar el brazo izquierdo dijo "¡Ahí voy!" y se quedó inmóvil;


ANA BORGOBELLO

al insistirle un momento después confabuló diciendo "ya lo hice". En otras oportunidades levantaba el brazo derecho por el izquierdo. Al pedirle levantar ambos brazos y compararlos dijo: "el derecho está... 10 cm más alto". Cuando le mostraban su brazo hipotónico, justificaba la inmovilidad diciendo "en este momento estoy cansado" y no se interesaba por analizar su

incapacidad. Además suponía que podía caminar, decía que más temprano se había levantado al baño. El mismo paciente, tres semanas más tarde reconocía el defecto motor, pero no le preocupaba (anosodiaforia). Al obligarlo a fijar su atención en la mano paralizada, a veces la criticaba por su torpeza (personificación), otras veces creía que era de otra persona, del médico o de su esposa (somatoparafrenia).

Paciente LL (Tamaroff. y Allegri, 1995)

Fig. 1: Test de bisección de líneas.

Fig. 2: Dibujo a la orden de un círculo, una margarita y una casa.

Fig. 3: Dibujo de un reloj a la orden.


Fig. 4: Copia de una bicicleta Un caso de dislexia por negligencia Ellis, Flude y Young (1987, en Ellis y Young, 1992) describieron un caso de una paciente, VB, que presentaba una dislexia por negligencia. Cuando se le pedía que leyera pasajes de un texto, con frecuencia leía sólo la mitad derecha de cada línea, “negligiendo” la mitad izquierda. Esta tendencia podía eliminarse simplemente girando la página 90° de modo que las líneas impresas discurrieran de abajo arriba en lugar de hacerlo de izquierda a derecha. Cuando leía las mitades derechas de las líneas de escritura horizontal normal, VB equivocaba algunas palabras. Cometía los mismos tipos de errores cuando se le presentaban palabras aisladas para que las leyera. Con tiempo ilimitado para cada palabra cometía errores aproximadamente en el 8 % de las palabras aisladas; con un límite de tiempo de alrededor de 2 segundos por palabra, la proporción de errores se incrementaba hasta alrededor del 15%. Cuando VB cometía un error leyendo una palabra, tampoco podía comprenderla. De modo que cuando se le pedía que leyera palabras y que las definiera, equivocaba la definición refiriéndola a la palabra que erróneamente estaba leyendo. Los errores parecían por tanto localizarse en los procesos visuales iniciales, antes de que se produjeran los procesos de reconocimiento o comprensión verbales. Aunque alrededor del 12% de los errores de negligencia de VB implicaban la simple omisión de las letras iniciales, en la mayoría de los errores la paciente sustituía las letras iniciales de las palabras estímulo por otras letras. Esto ocurría incluso cuando se le

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HEMINEGLIGENCIA

proporcionaban listas especiales de palabras que eran susceptibles de leerse erróneamente como consecuencia de errores de omisión o sustitución de la letra inicial. Es más, VB tendía a sustituir el mismo número de letras que había omitido.

Fig. 6. Test de cancelación (García de la Rocha, 2001) Fallo en el tachado de las líneas más a la izquierda del paciente.

Fig. 5: Copias de figuras por un paciente con negligencia visual. Antes de copiarlo identificó la figura como un cubo. “Aparentemente estaba muy satisfecha de su trabajo y no trató de cambiar nada cuando se le proporcionaron indicaciones verbales sobre sus errores. Nótese que la figura estímulo es simétrica, de modo que no existe razón intrínseca alguna por la que la mitad izquierda pudiera ser más difícil de copiar” (Ellis y Young, 1992, p.77). Fig. 7: Test de cancelación con distractores (García de la Rocha, 2001) Hoja de exploración del Test Barcelona.

Heminegligencia en niños Rodríguez y Feld (2004) presentan una serie de casos clínicos de heminegligencia unilateral en la infancia: Paciente 1. Lesión hipodensa extensa de hemisferio izquierdo. Al cuarto mes mira su mano izquierda pero no la derecha. Al décimo sexto mes su miembro derecho es más lento y toma objetos cruzando la línea media con su miembro superior izquierdo. Paciente 2. Bebé pretérmino. Atrofia central del polo occipital derecho. Heminegligencia izquierda al presentar objetos de ese lado del hemiespacio. Paciente 3. Atrofia central y cortical bilateral. Heminegligencia derecha a los dos años y medio. Presenta déficit de seguimiento visual y desinterés por los objetos presentados de ese lado del hemiespacio y trastornos en la utilización motora del miembro superior derecho. El niño mejora con rehabilitación terapéutica. Paciente 4. Evaluado al año y siete meses. Bebé pretérmino. No hay etiología definida del daño. Heminegligencia izquierda que se manifiesta al presentar objetos del ese lado del hemiespacio. Mejora con rehabilitación terapéutica. Paciente 5. Niño pretérmino. Ligera atrofia central y medial, hemiplejía derecha. Heminegligencia derecha que se manifiesta con el desinterés hacia los objetos colocados a la derecha de su rostro. Mejora con rehabilitación terapéutica.

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Heminegligencia y anosognosia: caso 2 En algunos casos, la negligencia se asocia a una incapacidad para reconocer que uno presenta una discapacidad, una negación o “anosognosia”. Bisiach (1988, en Ellis y Young, 1992) proporciona un ejemplo de un paciente con una parálisis y un trastorno campimétrico izquierdos, que era anosognósico para ambas alteraciones: Experimentador: ¿Está bien su brazo izquierdo? P: Sí. E: Déme su mano izquierda. P: Aquí la tiene [sin hacer ningún movimiento]. E: ¿Dónde está? P: [Sigue inmóvil]... Aquí, delante de usted. E: [El examinador eleva ostentosamente su dedo índice en el campo visual derecho del paciente y le dice]... Agarre mi dedo con su mano izquierda... ¿Bien?.. ¿Puede usted mover de algún modo su mano izquierda? P: [El paciente duda]... Déme sólo un poco de tiempo para pasar del pensamiento a la acción. E: ¿Por qué no necesita usted ningún tiempo para pasar del pensamiento a la acción cuando usa su mano derecha? P: Puedo moverla bien. Sólo... a veces hay reacciones ilógicas en la conducta; algunas positivas y algunas negativas. E: [El examinador coloca la mano izquierda del paciente en el campo visual izquierdo del paciente]... ¿De quién son estas manos? CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:43-53

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P: Suyas. E: [El examinador coloca entonces la mano izquierda del paciente entre sus propias manos]... ¿De quién son estas manos? P: Suyas. E: ¿Cuántas son? P: Tres. E: ¿A visto alguna vez un hombre con tres manos? P: Una mano es el extremo de un brazo. Puesto que usted tiene tres brazos, tiene que tener tres manos. Fig. 8: Dibujo a la copia de una margarita (García de la Rocha, 2001)*

* El paciente "desatiende" el lado izquierdo de la flor. Fig. 9: Dibujo del reloj (García de la Rocha, 2001)**

** Tras dibujar la esfera el paciente coloca el número 12 y el 6. Al solicitarle que coloque los demás números escribe los de su derecha. Se le insiste: "¿Falta algo?". Inspecciona de nuevo el dibujo y concluye: "Ya está".

Rehabilitación Los primeros especialistas en el campo de la rehabilitación fueron neurólogos que trabajaron en Alemania, Rusia e Inglaterra durante la Primera y Segunda Guerra Mundial con soldados víctimas de daño cerebral. Sus observaciones de pacientes con daños focales del cerebro mejoraron el conocimiento acerca de los trastornos de lenguaje, percepción, memoria y funciones ejecutivas (Luria, 1966, en Mateer, 2003) y


dejaron la idea que la recuperación no se debe producir sólo a nivel físico sino dentro de un contexto social. En las últimas décadas se ha generado importante interés por la rehabilitación de las personas que han sufrido daño cerebral. Según Mateer (2003), varios factores han contribuido a ello: el incremento de las tasas de supervivencia y el optimismo de los expertos acerca de la capacidad de reorganización cerebral y la recuperación de las funciones perdidas. Suele sostenerse que en el enfoque terapéutico de pacientes con heminegligencia es importante la estimulación cognitiva (Diller y col 1977, en Allegri, 1998). Asimismo, se ha hablado del posible uso de sustancias dopaminérgicas en el tratamiento del síndrome de heminegligencia dado que en animales se ha mostrado una interrupción de la vía nigroestriatal contralateral (Feeney y col 1979, Marshall, 1979, Corwin y col, 1986; Fleet y col., 1987, en Allegri, 1998). García Peña y Sánchez Cabeza (2003) plantean que los procesos relacionados con la percepción visual básica y compleja de los objetos, así como otros procesos relacionados con la integración de la información sensorial (discriminación derecha-izquierda, trastornos del esquema corporal) son determinantes para la adecuada ideación, planificación motora y ejecución de los movimientos propositivos (praxias). Si la realización de las actividades de la vida diaria requiere del adecuado funcionamiento de las diferentes estructuras del sistema nervioso central, su valoración y tratamiento serán necesarios para conseguir el mayor nivel de independencia posible en aquellas personas que han sufrido daño cerebral. Las actividades de la vida diaria a las que debe apuntar la rehabilitación pueden clasificarse en dos grandes grupos: básicas (alimentación, aseo personal, vestido) e instrumentales (preparación de alimentos, manejo de dinero, realización de compras, utilización de transportes públicos). La rehabilitación cognitiva puede ser definida como la “aplicación de procedimientos, de técnicas v la utilización de apoyos con el fin de que la persona con déficit cognitivos pueda retomar de manera segura, productiva e independiente a sus actividades cotidianas” (Mateer, 2003). Rodríguez y Feld (2004) consideran que el diagnóstico temprano en niños es de carácter fundamental para la terapéutica y para asegurar de este modo el reconocimiento del esquema corporal y el espacio que los rodea. La habilidad “recuperada” dependerá del grado de lesión adquirida. Algo similar sucede con la posibilidad de los adultos de recuperar funciones, mientras antes sobrevenga la intervención, mayores posibilidades de neurorrehabilitación habrá. Mateer (2003) define siete principios para la práctica de la rehabilitación cognitiva dirigida a diferentes trastornos ocasionados por daño cerebral: (1) La rehabilitación cognitiva debe ser individualizada. Es necesario tener en cuenta el nivel de conciencia de la enfermedad que tiene la persona, su capacidad de auto iniciar y autorregular su comportamiento, el grado de afectación de las diferentes funciones cognitivas y las

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necesidades de la familia. (2) Un programa de rehabilitación cognitiva requiere del trabajo conjunto de la persona, la familia y los terapeutas. (3) La rehabilitación cognitiva debe centrarse en alcanzar metas relevantes, en función de las capacidades funcionales de la persona y mediante mutuo acuerdo. (4) La evaluación de la eficacia de una intervención cognitiva debe incorporar cambios en las capacidades funcionales. Las evaluaciones de los resultados funcionales se basan en el rendimiento del individuo antes y después de la rehabilitación. (5) Un programa de rehabilitación debe incorporar varias perspectivas y diversas aproximaciones. El terapeuta debe realizar una jerarquía de las tareas que la persona debe cumplir poco a poco y a medida que se evidencie su progreso. (6) Un programa de rehabilitación debe tener en cuenta los aspectos afectivos y emocionales que el daño cognitivo conlleva. Tras el daño cerebral es muy frecuente que aparezcan síntomas de depresión y ansiedad. Sin embargo, son quizás más preocupantes los sentimientos de miedo, frustración y pérdida de control de las habilidades cognitivas que crean conductas de evitación y el desarrollo de profecías negativas autocumplidas. En la actualidad, en vez de separar el tratamiento de los síntomas cognitivos y emocionales de la persona, se pretende brindar un tratamiento integrado que reconozca la interdependencia de estos dos aspectos (Ben- Yishay y Daniels-Zide, 2000, en Mateer, 2003). (7) Los programas de rehabilitación deben tener un componente de evaluación constante, ya que es necesario evaluar la utilidad de la intervención en cada caso individual. Asimismo, Mateer (2003) identifica elementos importantes a la hora de planificar, implementar y evaluar un programa de rehabilitación. Es necesario comprender los procesos subyacentes al daño y su evolución; identificar las fortalezas, debilidades y estilo de vida premórbidos (antes de que sobrevenga la enfermedad); realizar una evaluación completa de las capacidades cognitivas preservadas y alteradas; evaluar las demandas y apoyos disponibles en el ambiente actual y futuro; evaluar el nivel de conciencia y capacidad de autorregular las emociones y comportamientos. La autora también considera relevante conocer el grado de comprensión que tiene la familia acerca de las dificultades conductuales y comportamentales, la naturaleza y la cantidad de apoyo que pueden brindar y sus expectativas hacia el tratamiento. El análisis de la información correspondiente debe ser llevado a cabo por un equipo multidisciplinario con la capacidad de compartir datos y coordinar servicios, de este modo se incrementará la posibilidad de identificar y administrar programas de rehabilitación efectivos. Las diferentes pautas de tratamiento para la rehabilitación son muchos y variados, sin embargo, pueden clasificarse, según García Peña y Sánchez Cabeza (2003), en dos grandes grupos: estrategias adaptativas o funcionales y estrategias de recuperación o restauración.

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Las estrategias funcionales se basan en la asistencia o ayuda al paciente a través de su adaptación a los déficits, modificando los parámetros de la tarea y llevando a cabo adaptaciones de la misma así como de su entorno para facilitar la función. También se utilizan los puntos fuertes del paciente para compensar la pérdida de la función. Este tipo de estrategias suele ser utilizada para pacientes que poseen un bajo potencial de aprendizaje. Una limitación importante que presenta este tipo de estrategias es la falta de generalización de aprendizajes por la especificidad de las tareas. Las estrategias de recuperación enfatizan el uso de las técnicas con el fin de estimular las funciones perceptivas afectadas por la lesión basándose en los principios de recuperación del sistema nervioso central y estimulación de nuevas conexiones neuronales para el restablecimiento de la función. Se basa en que las tareas de lápiz y papel o en la computadora que estimulan las habilidades perceptivas facilitarán la puesta en práctica de las mismas cuando se estimulen en otras actividades cotidianas, es decir, asumen que la mejora en estas tareas se debe traducir en mejoras en el desempeño funcional del paciente. En la actualidad se sugiere el uso de las dos estrategias, considerando el potencial para aprender del paciente, su capacidad para generalizar la información, la severidad de la lesión, su estado general de salud, edad y sistema de apoyo (recursos) de los que dispone. Las estrategias de intervención específicas para el Síndrome de Negligencia son técnicas diversas pero, según sostienen García Peña y Sánchez Cabeza (2003), de forma general pueden ser clasificadas en: recomendaciones generales, técnicas de compensación, reentrenamiento específico en actividades de la vida diaria, técnicas de activación del hemisferio afectado y tratamientos farmacológicos. De estas las que mayor eficacia han mostrado son el entrenamiento del paciente para conseguir un rastreo visual apropiado, la activación del miembro superior del lado no atendido, las técnicas de rotación del tronco y el uso de pautas verbales con el fin de jerarquizar la actividad que se encuentra afectada por este déficit. Los autores aseguran que un aspecto importante en la neurorrehabilitación es la generalización e impacto ecológico en el funcionamiento diario. El mismo constituye un reto de estudio teórico, experimental y clínico (incluyendo la observación en contextos reales de la vida cotidiana). Es fundamental la conciencia sobre las limitaciones de los procesos perceptivos-cognitivos, así como del movimiento por parte del sujeto, ya que determinan en gran medida el éxito de las técnicas de intervención seleccionadas para el tratamiento. De igual relevancia es considerar el grado y análisis de las actividades junto con el potencial del paciente para aprender, ya que variando las características de la tareas y del entorno se puede aumentar el nivel de independencia funcional del sujeto.


ANA BORGOBELLO

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 Psicóloga. Profesora en Psicología. Jefe Trabajos Prácticos cátedras de Neuropsicología (UNSaM-Sede Rosario), y EBS II (Facultad de Psicología-UNR). Becaria CONICET Tipo I.


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REVISIONES

EXAMEN COGNOSCITIVO MINI - MENTAL (MMSE) Mariela Hilbe  Resumen: El Examen Cognoscitivo Mini - Mental ( MMSE) desarrollado por M. F. Folstein en 1.975. Es una prueba breve y sencilla empleada habitualmente como un instrumento práctico en el "screening" del deterioro cognitivo, su estimación y la evaluación de los cambios producidos en el tiempo. El MMSE consta de seis apartados en los que se evalúa distintas funciones cerebrales como orientación temporo – espacial, capacidad atencional, memoria, lenguaje y praxias visuoconstructivas. Este primer rastreo cognitivo nos permite realizar una aproximación al estado mental del paciente y a partir de aquí construir la evaluación más ampliada. Palabras Clave: Evaluación Neuropsicológica / Deterioro cognitivo / Funciones Cerebrales / Screening Neurocognitivo COGNOSCITIVE EXAMINATION MINI-MENTAL (MMSE) Abstract: The Mini Mental State Examination (MMSE), developed by M. F. Folstein in 1975, is a brief, quantitative measure of cognitive status in adults. It can be used to screen for cognitive impairment, to estimate the severity of cognitive impairment at a given point in time, to follow the course of cognitive changes in an individual over time, and to document an individual’s response to treatment. The MMSE has demonstrated validity and reliability in psychiatric, neurologic, geriatric, and other medical populations. Test form includes a stimulus for the Comprehension, Reading, Writing, Memory, Attention and Drawing tasks. Key Words: Neuropsychological Assessment / Cognitive Impairs / Cerebral Functions / Neurocognitive Screening.

Introducción “La evaluación neuropsicológica en un paciente demente es un arte y una ciencia en donde el neuropsicólogo debe pesquisar las alteraciones o modificaciones de las funciones normales que declinan muchas veces con la edad” (R. Allegri 1.999) El diagnóstico de la demencia se basa fundamentalmente en la evaluación clínica y ésta requiere de una exhaustiva valoración de las funciones cognitivas. Podemos dividir la evaluación neuropsicológica en dos niveles de complejidad: uno consistente en la administración de escalas breves, estandarizadas y sencillas como el Examen Cognoscitivo Mini - Mental y un segundo nivel de mayor complejidad en el que se administra baterías más complejas con el objetivo de demarcar el estadio evolutivo, la severidad del deterioro y establecer los dominios de la función cognitiva que se hallan afectados para facilitar el diagnóstico diferencial y para orientar el plan terapéutico. Consideraciones generales El presente trabajo pretende detenerse en los aspectos teóricos generales y el modo de aplicación del Examen Cognoscitivo Mini–Mental, en adelante MMSE o Mini Mental. El MMSE es la adaptación española del MINI MENTAL STATE EXAMINATION, fue desarrollado por M. F. Folstein en 1975. La versión anterior validada en España es el Mini Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC). El MMSE es una prueba breve y sencilla empleada habitualmente como un instrumento práctico en el

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screening del deterioro cognitivo, su estimación y la evaluación de los cambios producidos en el tiempo. El Mini-Mental, como instrumento de rastreo cognitivo se ha convertido en una herramienta imprescindible para la evaluación del deterioro en ancianos o en otras personas que puedan presentar un deterioro significativo. Aunque el diagnostico etiológico de demencias es totalmente anatomopatológico, el planteamiento más práctico y acertado es descartar con absoluta seguridad todas las enfermedades reversibles o que puedan beneficiarse de tratamiento, como la demencia alcohólica o secundaria a drogas, problemas metabólicos, deprivaciones ambientales. El MMSE es una prueba destinada para ser administrada en forma individual. No tiene límite de tiempo. Se la debe administrar en un lugar propicio, confortable y sobre todo, libre de ruidos distractores así como de intrusiones. El examinador deberá estar familiarizado con la prueba y sobretodo con las instrucciones referentes a las diferentes escalas. Se ha de verificar antes de comenzar la prueba si el sujeto tiene algún déficit sensorial visual o auditivo y requiere el uso instrumentos, como anteojos y/o audífonos, para que los tenga en el momento de la evaluación. El Mini Mental puntúa como máximo un total de 30 puntos y los ítem están agrupados en cinco apartados que comprueban orientación, memoria inmediata, atención y cálculo, recuerdo diferido, y lenguaje y construcción.


MINIMENTAL

EXAMEN COGNOSCITIVO MINI MENTAL (MMSE)

Orientación:

Recuerdo:

Fecha Día Mes Año Estación del año

1 1 1 1 1

Institución Piso Provincia Ciudad País

1 1 1 1 1

Casa Pelota Árbol

1 1 1

Lenguaje

Registro: Pelota Bandera Árbol

1 1 1

Atención: O D N U M

1 1 1 1 1

93 86 79 72 65

(Denominación) Reloj Lápiz

1 1

(Repetir frase) “El flan tiene frutillas y frambuesas”

1

(Leer y ejecutar) “Cierre los Ojos”

1

(Instrucción) Tome el papel con su mano derecha Dóblelo por la mitad Póngalo sobre las rodillas

1 1 1

(Escritura) Escribir frase con sujeto y verbo

1

PUNTAJE ............/30 Praxias (Copia)

1


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MARIELA HILBE

El Mini-Mental evalúa: Orientación témporo-espacial: Proporciona información acerca de la capacidad de orientación en espacio y tiempo. Memoria de corto y largo plazo: fijación y evocación (la capacidad que tiene la persona para registrar información en la memoria y para recordar la información). Capacidad de atención: mide la capacidad de atención, concentración y abstracción que tiene la persona. Capacidad de lenguaje: Indica la capacidad que tiene la persona para expresarse mediante palabras, para repetir y para seguir instrucciones básicas. Determina también la capacidad para la escritura, la comprensión verbal (repetición y articulación) y escrita. Praxias y habilidad visuoconstructiva: la repetición del dibujo (pentágono) indica la capacidad de percepción viso-espacial, concentración, organización y coordinación motora (fina) que tiene la persona. Las principales críticas realizadas al MMSE consisten en que permite distanciar la demencia de otros trastornos en población sin dificultades de aprendizaje. Al evaluar a un paciente con este instrumento es necesario tener en cuenta el sesgo relacionado con el predominante componente lingüístico. Myers (1987) evaluó su aplicación en gente que tenía dificultades de aprendizaje y encontró que era inapropiado para personas con niveles moderados o severos de minusvalía y en gente con nivel leve de minusvalía pero sin habilidades de lecto-escritura. Otra crítica es que no examina la función ejecutiva y además es poco sensible en la detección de los síntomas más tempranos de una demencia, especialmente en los individuos con un nivel funcional más elevado. Modo de aplicación: Como se mencionó anteriormente, la aplicación del Mini Mental es sencilla, no obstante implica una previa preparación ambiental y de quien lo administra, con relación a las condiciones físicas necesarias (iluminación), conocimiento de las funciones que se evalúan, escolaridad del paciente (posibilidad de modificar la prueba), disponibilidad de baremos. Cada pregunta puede ser efectuada hasta tres veces si el sujeto parece no haber comprendido o no intenta responder. Debemos asegurarnos que el sujeto comprendió la tarea. Indicaciones: Orientación temporal y espacial: se pregunta al paciente sobre estos ítem. “¿Qué día es hoy, que mes...?” “¿Sabe donde estamos, Cómo se llama este lugar..., en que piso nos encontramos, como se llama nuestra provincia?... Se da un punto por cada respuesta correcta y se obtendrá un máximo de 10 puntos. Registro: “Le diré tres palabras y una vez que yo haya terminado Ud. repítalas, PELOTA, BANDERA, ARBOL, ahora repítalas...”.

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Se recomienda que cada pausa sea de 1 segundo aproximadamente, y se le repite la serie hasta 5 veces, aunque en este apartado sólo se registran las respuestas obtenidas tras la primera serie. La intención de las repeticiones es que se aprenda las palabras si le es posible, porque se le volverán a preguntar en el apartado de memoria diferida. Asignar un punto por cada palabra repetida correctamente sin importar el orden. Atención: “imagínese la palabra MUNDO, puede deletrearla de atrás para adelante...” O “puede restar de 7 en 7 a partir de 100...”. Se termina después de 5 respuestas correctas. Se prefiere utilizar el deletreo inverso de la palabra mundo a las seriaciones de 100 – 7 ya que se ven menos influenciadas por la educación (Tamaroff L y Allegri, R. 1995). Se registra un punto por cada letra o número correcto, con un total de 5. Recuerdo: “¿Se acuerda las palabras que le dije hace un momento y usted repitió?” Se puntúa cada palabra correcta, máximo 3. Si alguna palabra no se recuerda se puede ayudar con facilitaciones, esto no se puntúa pero nos permite obtener mas información sobre las fallas mnésicas del paciente. Edad 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89

6- 8 26 25 23 23 23

90-95

23

Años de Educación 9 - 11 12 13 - 16 27 27 28 26 27 27 24 25 26 23 24 24 23 23 24 23

23

23

17 - 18 29 28 27 25 25 24

Lenguaje: Denominación: se le muestra al paciente un reloj y una birome y se le dice:“¿ Me puede decir qué es esto?” Se reconocen como correctos el nombre de los elementos no su función (“lo que sirve para escribir”). Puntaje total 2. Repetición de frase: “Repita esta frase : El flan tiene frutillas y frambuesas”. Se debe pronunciar la frase pausada y claramente. Se asigna un punto si la repetición es correcta. Se ha adaptado la frase original ya que su traducción del inglés resulta sin lógica e incomprensible (Tamaroff & Allegri, 1995) Lectura comprensiva: Se le entrega al paciente un papel con la escritura: “CIERRE LOS OJOS” y se le dice “Haga lo que dice acá”. Se puntúa 1 si cumple la consigna. Comprensión de órdenes: se le dice al paciente “Tome el papel con su mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo sobre sus rodillas” . Se registra 1 punto por cada orden realizada. No deberá permitirse al sujeto que comience la prueba hasta que se le haya impartido las tres directivas completas. Escritura: el paciente debe escribir una frase, en lo posible con sujeto y verbo. Se otorga 1 punto.


MINIMENTAL

Praxias visuoconstructivas: debe copiar los pentágonos. Puntuación 1 si la copia es buena. Se evalúa la relación espacial entre los componentes. Puntuación: En el Mini Mental se otorga un punto por respuesta correcta. En el caso de responder incorrectamente o en forma incompleta o de intentar responder sin lograrlo el puntaje será 0 (cero). La puntuación determina la normalidad o el grado de deterioro que puede sufrir una persona. Los resultados deben ser interpretados de acuerdo a diferentes criterios tales como la edad, el nivel educacional y otras variables personales. La estandarización permite evaluar el déficit y establecer comparaciones entre grupos normativos. Los tests tienen como referencia un punto de corte óptimo que lleva asignada una probabilidad determinada de pertenecer a un grupo u otro (normal-patológico), es decir, entendemos el punto de corte como el rendimiento promedio obtenido por el grupo control de una población determinada y el que se esperaría que alcanzara cada persona. En las distintas versiones del MMSE aparecen distintos puntos de corte, el mas aceptado es el de 26. Sin embargo, como se mencionó en párrafos anteriores, habrá que considerar la edad y escolaridad del paciente, estas variables producirán corrimientos en los resultados esperables. La tabla de puntuación anterior muestra los distintos puntajes y el nivel de deterioro considerado. - 27 puntos o más: Normal. La persona presenta una adecuada capacidad cognoscitiva. - 25/26 puntos : dudoso o posible demencia

- 10/24 puntos: demencia leve a moderada - 6/9 puntos: demencia moderada a severa - 0/6 puntos: demencia severa. Conclusión: La evaluación a través del MMSE no es nunca un procedimiento mecánico y no puede realizarse aisladamente, como instrumento único y sin la formación profesional adecuada. La valoración cognitiva siempre debe estar precedida por una entrevista exhaustiva y combinada del paciente y su entorno. Este paso fundamental nos proporcionará datos que orientarán la exploración. A partir de la entrevista, se comienza con las evaluaciones mínimas a fin de orientar el diagnóstico y determinar si es necesario o no proseguir con los estudios. El Mini Mental es el test breve más difundido internacionalmente. Podríamos definirlo, para concluir, como un screening neurocognitivo inicial, cuya principal aportación es la de ser un instrumento de detección del deterioro cognitivo con la ventaja de que puede administrarse en poco tiempo. El mayor mérito del MMSE es que nos permite realizar una primera aproximación al estado mental del paciente y a partir de esto construir la evaluación más ampliada. La posibilidad del reconocimiento temprano y la tipificación del síndrome demencial junto con un adecuado manejo de los trastornos mentales y físicos que conlleva, pueden evitar tratamientos costosos e inapropiados y dar a los pacientes y a sus familias ese tiempo indispensable y necesario para enfrentar la situación.

Bibliografía : ALBERCA, R. (2000) Enfermedad De Alzheimer y Otras Demencias. Editorial Médica Panamericana. FERRERAS, P. & ROZMAN, C. (1992) Medicina Interna. Editorial. Harcourt Brace. LEZAK M. (1983) Neuropsychologic Assessment. New York. Oxford University Press. PEÑA-CASANOVA (1991) Normalidad, Semiología y Patologías Neuropsicológicas. Editorial Masson. ALLEGRI, R.F.; OLLARI, J.A.; MANGONE, C.A.; ARIZAGA, R.L.; DE PASCALE, A.; PELLEGRINI, M.; BAUMANN, D.; BURIN, D.; BURUTARÁN, K.; CANDAL, A.; DELEMBERT, W.; DRAKE, M.; ELORZA, P.; FELDMAN, M.; FERNÁNDEZ, P.; HARRIS, P.; KREMER, J.; STEIN, G. & TARAGANO, F.E. (Grupo de Neuropsicología Clínica de la Sociedad Neurológica

Argentina) (1999) El Mini Mental State en la Argentina: Instrucciones para su administración. Revista Neurológica Argentina. Número 1, Vol. 24: 31-35. ESTOL, C.J. (2002) Demencia: clínica y diagnóstico. Revista Vertex. Vol XII Nº 46: 292–302.  Licenciada en Psicología, J. T. P. Cátedra Estructura Biológica II. Facultad de Psicología. Universidad Nacional de Rosario. J. T. P. Cátedra Neuropsicología. Facultad de Psicopedagogía. Universidad Nacional de San Martín.


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REVISIONES

¿EN QUÉ CONSISTE EL TRASTORNO DISLÉXICO? María del Rosario Maita * Resumen: El presente trabajo tiene por objetivo realizar una aproximación teórica al trastorno disléxico, proporcionando una descripción del cuadro desde diferentes autores. A su vez, se desarrollan algunos conceptos acerca del diagnóstico e intervención terapéutica. A pesar de no existir consenso sobre la especificidad de las dislexias, hay acuerdo entre los diferentes autores en aceptar como rasgo central del cuadro un déficit en el procesamiento fonémico, que causa un severo y persistente retraso en el aprendizaje de la lectura. Sin embargo, éste síntoma no es factor suficiente para diagnosticar una dislexia, siendo en éste sentido de suma importancia el diagnóstico diferencial. Palabras clave: Trastorno Disléxico / Procesamiento Fonémico / Diagnóstico Neuropsicológico. WHAT DOES DYSLEXIC DISORDER INVOLVE? Abstract: The aim of the present article is to supply a theoretical approach to the dyslexic disorder, providing a description of it from different authors. Also, some concepts about diagnostic and treatment are provided. In spite of the fat that there is no agreement about the specificity of dyslexia, there is consensus among different authors in considering that the central characteristic of the disorder is a deficit in phonemic processing which causes a severe and persistent delay in learning to read. However, this symptom is not enough to diagnose a dyslexia, in this sense a differential diagnosis is very important. Key words: Dyslexic Disorder / Phonemic Processing / Neuropsychological Diagnosis.

¿Qué es la dislexia? La dislexia puede ser definida como “... una alteración de origen neurológico, a menudo genética, que interfiere en la adquisición y el procesamiento del lenguaje. Es de gravedad muy variable y se manifiesta por las dificultades en el lenguaje receptivo y expresivo, incluido en el procesamiento fonológico, en la lectura, en la escritura, la ortografía, la caligrafía y en ocasiones en la aritmética.” (Calderón Astorga, 2004) Bravo Valdivieso (1995), afirma que el término dislexia fue utilizado por primera vez, a fines del siglo pasado, por la oftalmología y por la neurología, siendo actualmente empleado también por la neuropsicología y por la psicopedagogía, para describir un trastorno del desarrollo cognitivo y verbal, cuya principal característica es un retardo severo y persistente para aprender a leer no explicable por factores pedagógicos, socioculturales o emocionales, en niños sin retardo intelectual. Molina García y cols (1998) definen la dislexia, desde una perspectiva neuropsicológica, como un trastorno específico que algunas personas poseen para procesar la información procedente del lenguaje escrito como consecuencia de ciertos déficits neuropsicológicos de los sistemas funcionales que son responsables de dicho procesamiento, bien sean de tipo evolutivo, bien de tipo adquirido, a pesar de disponer de un nivel de inteligencia normal y de un potencial de aprendizaje adecuado a sus edades cronológicas. Tales déficits pueden dar lugar a distintos síntomas lectores (y a veces escritores, tanto a nivel gráfico como ortográfico), que permiten suponer la existencia de varios tipos de dislexia. Bravo Valdivieso (1995), define a la dislexia como: “...desorden específico en la recepción, en la comprensión y/o en la expresión de la comunicación escrita, que se manifiesta en dificultades reiteradas y manifiestas para aprender a leer. Se caracteriza por un rendimiento inferior al esperado para la edad mental, el

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nivel socioeconómico y el grado escolar, sea en los procesos de decodificación, de comprensión lectora y en su expresión escrita.” Dados los complejos procesos neuropsicológicos que confluyen en el aprendizaje de la lectura y en el acto de leer, existen varios tipos de dislexias. Molina García y cols. (1998) ofrecen la siguiente clasificación: Dislexia visuoespacial o diseidética Se caracteriza porque al lector le resulta muy difícil, y a veces hasta imposible, convertir los signos gráficos integrados en un texto en un todo estructurado con significado, dado que al leer comete ciertos errores paraléxicos (por ejemplo, labrar por ladrar, pata por tapa), siendo, sin embargo, capaz de deletrear todos los componentes gráficos de la palabra sin cometer errores. La lectura de este tipo de personas suele ser muy lenta porque son muy analíticos, generalmente no pueden llevar a cabo una decodificación fonética si no es a través de un proceso de deletreo auditivo. “Coltheart (1981) interpreta que el problema de este tipo de dislexia radica en que los sujetos únicamente logran un acceso visual aproximado, o lo que es lo mismo, una tendencia a aceptar como suficiente un solapamiento no perfecto entre la palabra presentada y la respuesta dada.” (Molina García y cols., 1998, p. 38). Desde el punto de vista etiológico, la razón de dicho problema radica en que estas personas poseen un déficit funcional a la hora de procesar la información de forma simultánea u holística, como consecuencia de una disfunción de las áreas corticales cerebrales parietooccipitales, en las que se sitúa el área de Wernicke. Dislexia auditivo-temporal o disfonética La dificultad radica en que las personas no son capaces de reconocer las correspondencias entre grafemas y fonemas, ni tampoco en reconocer la independencia relativa secuencializada de los elementos integrantes de las palabras desde el punto de vista fonético, lo cual les impide la lectura con significado de


TRASTORNO DISLÉXICO

palabras poco conocidas o la decodificación de palabras sin significado (pseudopalabras). Por ello los errores más típicos que cometen estas personas son sustituciones de unos fonemas por otros, omisiones (sobre todo de nexos de unión entre palabras y de los comienzos y finales de la palabra), uniones de palabras cuando escriben. A su vez, suelen hacer inferencias a partir de indicios mínimos (por ejemplo, a partir de la primera o última letra de una palabra), lo cual les lleva a sustituir unas palabras por otras que son similares semánticamente hablando, pero diferentes fonéticamente. Desde el punto de vista etiológico, la razón de estos problemas radica en que a estas personas les resulta imposible o muy difícil procesar la información de forma serial o secuencializada, como consecuencia de una disfunción de las áreas corticales cerebrales parietotemporales, en las que se sitúa el área de Broca. Dislexia profunda o mixta. Los lectores cometen errores de tipo semántico, visual y derivativos, e igualmente son incapaces de leer correctamente palabras abstractas, funcionales y pseudopalabras. Es por tanto un tipo de dislexia difícil de tratar. La explicación etiológica más plausible es suponer que estas personas tienen serios déficits funcionales en todas las áreas neuropsicológicas implicadas en el procesamiento de la información lingüística del hemisferio cerebral izquierdo, actuando en dicho procesamiento el hemisferio derecho en forma vicaria. Dislexia superficial o semántica La manifestación característica está dada por el hecho de que las personas que la padecen pueden acceder a las formas fonológicas de las palabras consideradas como un todo y las unidades fonológicas están intactas, pero les resulta muy difícil integrar la significación del texto y diferenciar la relación entre las partes del mismo. Desde el punto de vista etiológico, no está claro en donde radica el déficit funcional de este tipo de dislexia, aunque son muchos los autores que se inclinan por suponer que el problema básico radica en una disfunción del cuerpo calloso, lo cual da lugar a que exista una interferencia negativa entre ambos hemisferios y una no dominancia hemisférica bien delimitada (este tipo de dislexia es bastante cuestionado por parte de ciertos autores fuera del ámbito anglosajón). Es de suma importancia tener en cuenta que, en el trastorno disléxico, convergen múltiples factores: genéticos, neurológicos, psicológicos, pedagógicos y socioeconómicos, que configuran un cuadro polimorfo, cambiante según las edades de los niños, y dependiente del lenguaje familiar y de su situación escolar. La superposición de estos factores determina que su diagnóstico no sea siempre sencillo. (Bravo Valdivieso, 1995) Algunas de las dificultades que acompañan la dislexia son las siguientes En una gran generalidad la dislexia va unida a disgrafía, (dificultades en el trazado correcto de las letras), en el paralelismo de las líneas, en el tamaño de


las letras, en la presión de la escritura; disgrafía motriz o caligráfica, donde el componente motriz se encuentra alterado y hace que la forma de las letras sea difícilmente reconocible, disgrafía disléxica, lo que implica una proyección de la dislexia en la escritura. La secuencia de la escritura está alterada, en sus aspectos estáticos (alteración de la simetría de las letras), en sus aspectos dinámicos (uniones y separaciones indebidas, alteración del orden de las sílabas dentro de la palabra y del propio orden de las palabras). En fases posteriores aparece la disortografía, dificultades para el uso correcto de las reglas de ortografía, desde las que se llaman de ortografía natural a las del nivel más complejo, la disonografía la cual implica presencia de trastornos gramaticales en la escritura (pobreza verbal, problemas de concordancia y de sintaxis). En ocasiones también se une a dificultades de pronunciación, con mayor incidencia en la dificultad de pronunciación de palabras nuevas, largas o que contengan combinaciones de letras del tipo de las que le producen dificultades en la lectura. Una característica relevante en estos niños (as) son los problemas de falta de atención o déficit de atención. Debido al esfuerzo intelectual que tienen que realizar para superar sus dificultades perceptivas específicas, suelen presentar un alto grado de fatiga, lo cual produce una atención inestable y poco continuada. Razón por la cual el aprendizaje de la escritura y la lectura, les parecen aburridos y poco motivadores. Además se pueden sumar en algunos casos desinterés por el estudio e inadaptación personal. También podría verse acompañada por bradilexia, un ritmo lento en la lectura y en la escritura, o taquilexia, ritmo excesivamente rápido en leer o escribir y que naturalmente impide una adecuada comprensión. Así como de sincinesias, movimientos que se caracterizan por la contracción no voluntaria de un grupo muscular (Calderón Astorga, 2004). La lectura en las dislexias Es frecuente encontrar errores desde el desconocimiento de más o menos letras, hasta las adiciones, omisiones, repeticiones, inversiones, cambios de línea, lectura con falta de ritmo, ausencia de puntuación, acentuación y entonación, dificultades en sílabas compuestas, inversas, palabras largas o nuevas, o con acumulación de dificultades de pronunciación, dificultades con la g y la j, con la c y la z, confusiones en letras simétricas :d/b, p/q, d/p, letras de pronunciación similar : m/n, m/p, b/p, b/m... Cuando son mayores, típicamente inician la lectura de una palabra larga y acaban con otra que aparentemente inventan. Esto es debido a que por falta de agilidad y práctica no hacen la adecuada previsión de lo que viene a continuación, como hacen los buenos lectores. Por eso, en la reeducación hay que acompañarlos al leer y corregir con suavidad sus errores para que puedan hacer un aprendizaje correcto y reestructurar sus hábitos y automatismos lectores. (Oltra Abarca, 2004) La escritura en las dislexias Bravo, Pinto y Bermeosolo (1987), elaboraron una “escala de disortografía disléxica” a partir de un estudio

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que efectuaron con niños disléxicos entre 9 y 13 años de edad, de nivel socioeconómico bajo, y un grupo equivalente de niños lectores normales. Los principales errores ortográficos cometidos en el dictado por los disléxicos y que no poseían los lectores normales, fueron los siguientes: sustituciones de palabras, sílabas o letras por otras no dictadas; omisiones de palabras, sílabas o letras; distorsiones o cambios de una parte de la palabra a partir del segmento inicial; agregados de elementos no dictados; asociaciones del final de una palabra con el inicio de la siguiente; disociaciones o cortes incorrectos. Los autores señalan, que las sustituciones de palabras y las omisiones en el grupo disléxico pueden explicarse por la dificultad que tienen para escribirlas correctamente, lo cual los induce a cambiarlas u omitirlas. Las asociaciones incorrectas, en cambio, dependerían más bien de insuficiencias para efectuar el análisis fonémico de las palabras, lo cual les impide cortar adecuadamente las sílabas (Bravo Valdivieso, 1995). Según Oltra Abarca (2004), cuando se le pide al niño que escriba de una manera espontánea, generalmente se producen estos fenómenos: 1.- Dificultad inicial para imaginar la historia o si la ha imaginado adecuadamente, se siente incapaz de expresarla por escrito o reacio a hacerlo. Consume mucho en tiempo antes de iniciar el trabajo. A veces es preciso sugerirle los temas y el cómo expresarlos. 2.- El niño necesita un tiempo excesivo para escribir su relato. Puede tardar 15 o 20 minutos para escribir dos líneas, aunque esto es un caso extremo. 3.- La escritura en sí puede ser indicativa, por el tipo de letra, la mayor o menor disgrafía, la forma a veces incorrecta de tomar el lápiz, la forma de realizar los óvalos de las letras. Se puede observar agarrotamiento a la hora de escribir. El niño puede manifestar cansancio. La letra inicialmente correcta, se va desestructurando, el niño pierde el control que a veces ejerce inicialmente a costa de grandes esfuerzos. 4.- Discrepancia entre lo escrito y el lenguaje oral del niño. (Por eso a veces convendría evaluar a los niños disléxicos oralmente y no por escrito). A veces utilizan una sintaxis extraña, omiten palabras en especial los nexos y las palabras de función, dándose cuenta de ello en ocasiones al releer el texto. Igualmente el uso de los signos de puntuación apenas responde a las normas sintácticas. Algunas características generales del trastorno disléxico -Sus manifestaciones tempranas pueden aparecer a nivel del desarrollo del lenguaje en la etapa preescolar, y prolongarse en la vida adulta, a pesar de los tratamientos. -Los trastornos disléxicos parecen, según diversos investigadores, sobrepasar el problema lector e invadir algunas áreas del pensamiento verbal simbólico y de la habilidad para procesar los símbolos fonológicos. -En su origen se han encontrado diferencias cerebrales, tanto anatómicas como funcionales, con los niños de aprendizaje normal, y una clara relación con factores genético familiares. Sin embargo, dada la amplitud del proceso cognitivo y verbal implícito en la

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lectura, no parece posible delimitar con exactitud un área específica donde se concentre una eventual anomalía cerebral disléxica. No hay acuerdo unánime sobre la especificidad de las dislexias, aunque haya una fuerte convergencia en que todos los disléxicos presentan deficiencias en el procesamiento fonémico. La variabilidad interindividual del fenómeno incide en su definición y en la determinación de cuáles son los elementos centrales y cuáles son los periféricos de éste trastorno del desarrollo. La personalidad del niño disléxico Es en el aula en donde se puede detectar inicialmente la dislexia por el retraso en el aprendizaje de la lecto-escritura. Como se mencionó anteriormente, es característico que destaquen por la falta de atención. Debido al esfuerzo intelectual que tiene que realizar para superar sus dificultades perceptivas específicas, suelen presentar un alto grado de fatigabilidad, lo cual produce una atención inestable y poco continuada. Evidentemente los aprendizajes de lectura y escritura les resultan áridos, sin interés, no encontrando en ellos ninguna motivación que atraiga su atención. Este problema se agudiza con el tiempo si el aprendizaje de la lectoescritura se retrasa, pues el trabajo escolar exige cada vez más de estas habilidades y el niño se distancia cada vez más de lo que ocurre en el aula. El desinterés por el estudio en general se agudiza cuando el medio familiar y escolar son poco estimulantes. Las calificaciones escolares son bajas y con frecuencia son marginados del grupo y llegan a ser considerados (y a considerarse a sí mismos) como niños con retraso intelectual. La posición de la familia y con frecuencia de los docentes también es creer que el niño tiene un retraso evolutivo, o más frecuentemente que es un “vago”, lo que se le reprocha continuamente, con consecuencias negativas para la personalidad del niño, que se revela frente a esa calificación con conductas disruptivas para llamar la atención o se hunde en una inhibición y pesimismo cercanos a la depresión. (Oltra Abarca, 2004) Diagnóstico de las dislexias Según Molina García y cols. (1998), si se admite que la etiología de la dislexia es tipo neuropsicológico, y que existen diversos tipos de dislexia, un único diagnóstico de tipo psicométrico tradicional carece de sentido, como también resulta insuficiente un diagnóstico de tipo conductual únicamente. Es decir, el diagnóstico de las dislexias no puede ser nomotético, sino idiográfico y diferencial, basado en técnicas que permitan conocer cuáles son los procesos neuropsicológicos deficitarios e indemnes. Sin embargo, tanto el diagnóstico psicométrico tradicional como el conductual pueden ser también útiles como complemento del diagnóstico neuropsicológico diferencial. Con respecto a las ventajas que ofrece el diagnóstico psicométrico tradicional, Molina García y cols. (1998) destacan su facilidad de aplicación y su objetividad interpretativa. Entre las desventajas, ubican la no obtención de pautas operativas diferenciales para la


TRASTORNO DISLÉXICO

implementación de un tratamiento individualizado y no tener en cuenta el potencial de aprendizaje del individuo al despreciar las posibilidades de aprendizaje interactivo o dinámico. La importancia de utilización de este tipo de diagnóstico radicaría en tener garantías de que no estamos frente a un niño deficiente mental, ya que si así fuera no estaríamos en condiciones de suponer que las dificultades en el aprendizaje de la lectura corresponderían a trastornos disléxicos. En relación al diagnóstico conductual, sostienen que su principal objetivo es conocer cuáles son los errores lectores que el niño o joven comete en la forma más exhaustiva y objetiva posible y en el contexto más natural en el que se producen tales errores. Esto último implicaría, que el análisis de los errores lectores cometidos por el alumno debería realizarse en el interior del aula y en el contexto de la actividad didáctica tal y como se produce en la práctica cotidiana. Es decir, no debería realizarse la observación en situaciones artificiales de gabinete. De forma que, la misma debería ser realizada por el docente, siendo muy conveniente además, que paralelamente la realicen otras personas ajenas al aula, para poder controlar los posibles sesgos y la fiabilidad de los resultados. El diagnóstico diferencial, tiene como propósito no solamente determinar si un niño es disléxico, sino también el descubrimiento del tipo de dislexia que padece. Este diagnóstico requiere la comparación de múltiples datos obtenidos, a través de diversas técnicas diagnósticas (entre ellas las antes mencionadas) y debe ser realizado en forma multidisciplinar. “La mayoría de las pruebas neuropsicológicas utilizadas para el diagnóstico diferencial de la dislexia provienen del ámbito de la afasiología. Sin embargo, han sido simplificadas ya que en el caso de las dislexias no cabe sospechar una lesión cerebral, sino simplemente una disfunción en los procesos neuropsicológicos directamente implicados en la adquisición de la lectura.” (Molina García y cols., 1998). Sin duda, existen casos en los que se sospecha que podría existir una lesión cerebral, en los que sería posible el empleo de pruebas más sofisticadas e inclusive la utilización de técnicas neurológicas propiamente dichas, como ser EGG, tomografía computerizada, etc. Según Oltra Abarca (2004), en el diagnóstico diferencial de un niño disléxico hay que descartar: - Defectos de la visión - Defectos de la audición - Un coeficiente intelectual por debajo de lo normal - La existencia de una perturbación emocional primaria - Que el problema sea debido a mera falta de instrucción. - Que haya problemas de salud graves que mediaticen el aprendizaje - Que no se den lesiones cerebrales diagnosticables y que puedan afectar al área del lenguaje. - Que pueda darse el diagnóstico de algún retraso grave de desarrollo. Algo que puede guiar en el diagnóstico, además de las dificultades de lecto-escritura, es la existencia de dificultades similares en la familia. Las dificultades


fonológicas y las dificultades de pronunciación, pueden orientar hacia la dislexia. A su vez, la lateralidad cruzada o no definida, suele ir ligada a la dislexia. (Oltra Abarca, 2004) Podría dividirse el diagnóstico o la evaluación de las dislexias en: -Una evaluación clínica (entrevistas clínicas con el paciente y la familia y administración de pruebas psicométricas) -Una evaluación neuropsicológica Con respecto a las pruebas neuropsicológicas, el WISC (Escala de inteligencia de Wechsler para niños) es el test de inteligencia más utilizado, por la amplia información que proporcionan sus subtests y la posibilidad de establecer un perfil, que permite conocer detalles del funcionamiento cognitivo. Generalmente se admite, que en el WISC los niños disléxicos puntúan más alto en la escala manipulativa que en la verbal. Las pruebas de Dígitos, Información, Aritmética y la de Claves están asociadas a los problemas de dislexia, los niños con este problema puntúan bajo en ellas por cuanto las habilidades que se exigen en ellas tienen que ver con la memoria a corto plazo . (Oltra Abarca, 2004) En relación a las pruebas de lecto-escritura, Oltra Abarca (2004), sugiere el T.A.L.E. (Test de Análisis de Lectura y Escritura), que permite una análisis detallado por niveles de edad y escolarización de los problemas que aparecen en todas las áreas y modos de la lectoescritura: letras, sílabas, lectura, comprensión lectora, dictado, copiado. Si se considera necesario por la mayor incidencia de problemas de lenguaje, se puede utilizar el ITPA (El test Illinois de Aptitudes Psicolingüísticas). El aspecto psicomotriz se puede ver mediante las pruebas de Mira-Stambak y el área de integración mediante el test Gestáltico-Visomotor de Lauretta Bender. Un buen indicador inicial y que se puede aplicar inicialmente en el aula, proporcionando información al evaluador posterior, es el test de la figura humana de Goodenough. Una alternativa para medir la inteligencia con escaso componente verbal, son la matrices progresivas de Raven. La percepción visual en niños pequeños se puede evaluar con el test de Frostig, que tiene un programa para recuperar las deficiencias encontradas. Intervención terapéutica Se hablaba mucho tiempo atrás de reforzar el área de lateralidad, orientación espacial, grafomotricidad, orientación temporal y seriaciones. Empero, los últimos descubrimientos en el campo, consideran necesario además el "sobreaprendizaje". Volver a aprender la lectoescritura, pero adecuando el ritmo a las posibilidades del niño, trabajando con técnicas lectoescritoras en forma agradables y útiles para el niño, propiciando el éxito, en lugar del fracaso que está acostumbrado a cosechar. El niño disléxico debe estar en un aula regular y recibir el tratamiento y apoyo profesional durante horas extracurriculares, recibiendo así las lecciones ordinarias con los otros estudiantes (Calderón Astorga 2004).

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Consideraciones finales No hay un acuerdo unánime sobre la especificidad de las dislexias, aunque haya una fuerte convergencia, entre los autores consultados, en que todos los disléxicos presentan deficiencias en el procesamiento fonémico. La variabilidad interindividual del fenómeno incide inevitablemente en su definición y en la determinación de cuáles son los elementos centrales y cuáles son los periféricos de este trastorno del desarrollo. Esta última característica facilita la confusión en la delimitación entre las dislexias y el retardo lector originado en otras causas. Los diversos estudios sobre el tema no muestran diferencias en el proceso mismo de la lectura, ni en los errores que todos cometen inicialmente, sino en los factores que explican el fracaso para aprender y su persistencia. Así por ejemplo, las dislexias, se asocian principalmente con deficiencias en el procesamiento de los fonemas, previas a la edad escolar; en cambio el retardo lector puede originarse en otros factores, tales como el atraso en la maduración del lenguaje, en deficiencias metodológicas en la enseñanza, o en interferencias emocionales que afectan tanto el aprendizaje de la decodificación como de la comprensión. No todos los niños aprenden de acuerdo con una velocidad y ritmos esperados y muchos presentan durante los primeros años un ritmo de aprendizaje muy lento, sin ser por esta circunstancia disléxicos.

El trastorno disléxico es fácil de sospechar si las personas que rodean al niño conocen las características del mismo. Es importante la detección precoz, y es necesario a su vez, ser cautelosos y no caer en el error de diagnosticar a un niño de disléxico sólo por presentar algunos de los síntomas característicos o por manifestar un retraso en la adquisición de la lecto-escritura. En este sentido, el diagnóstico diferencial es de suma importancia. Al respecto, considero de utilidad la distinción realizada por Bravo Valdivieso (1995) entre lo que él denomina “trastornos específicos de aprendizaje” (TEA) y “problemas generales para aprender”. Los TEA, son trastornos derivados de alteraciones del desarrollo neuropsicológico, intrínsecos a los niños, entre los cuales se encuentran las dislexias. Los mismos están circunscriptos a dificultades específicas y persistentes, en las que se han encontrado con frecuencia alteraciones en el desarrollo del lenguaje desde los primeros años. Por contrapartida, los “problemas generales para aprender”, son perturbaciones más globales, que afectan a un mayor número de niños en el aprendizaje de diversas materias y que pueden tener orígenes diversos, como ser derivados de situaciones socioculturales, pedagógicas y emocionales, que no provienen primariamente de anomalías intrínsecas del desarrollo infantil. Sin duda, ambos tipos de dificultades requieren de distintos enfoques de diagnóstico y de rehabilitación. Esta distinción no descarta, sin embargo, la presencia de dificultades mixtas.

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* Psicóloga. Becaria Agencia Nacional de Promoción Científica y Tecnológica. IRICE/ CONICET- UNR.

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CONSENSO

CONSENSO DE EXPERTOS DEL ÁREA DE LA SALUD SOBRE EL LLAMADO "TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON O SIN HIPERACTIVIDAD" Los abajo firmantes, profesionales de reconocida trayectoria en el campo de la psicología, la psiquiatría, la neurología, la pediatría, la psicopedagogía y la psicomotricidad, queremos hacer llegar al Ministerio de Salud, por consenso, la siguiente solicitud: Asistimos en nuestra época a una multiplicidad de "diagnósticos" psicopatológicos y de terapéuticas que simplifican las determinaciones de los trastornos infantiles y regresan a una concepción reduccionista de las problemáticas psicopatológicas y de su tratamiento. Esta concepción utiliza de modo singularmente inadecuado los notables avances en el terreno de las neurociencias para derivar de allí, ilegítimamente, un biologismo extremo que no da valor alguno a la complejidad de los procesos subjetivos del ser humano. Procediendo de manera sumaria, esquemática y carente de verdadero rigor científico se hacen diagnósticos y hasta se postulan nuevos cuadros a partir de observaciones y de agrupaciones arbitrarias de rasgos, a menudo basadas en nociones antiguas y confusas. Es el caso del llamado síndrome de “Déficit de atención con y sin hiperactividad” (ADD/ADHD). (Lasa Zulueta, 2001, pág 11; Cáceres, L., 2000; Misés, R, 2004; Golse, B, Armstrong, Th, 2000; Morin, E., 1994; Fourneret, P., 2004). Este diagnóstico se realiza generalmente en base a cuestionarios administrados a padres y/o maestros y el tratamiento que se suele indicar es: medicación y modificación conductual. El resultado es que los niños son medicados desde edades muy tempranas, con una medicación que no cura (se les administra de acuerdo a la situación, por ejemplo, para ir a la escuela) y que en muchos casos disimula sintomatología grave la cual hace eclosión a posteriori o encubre deterioros que se profundizan a lo largo de la vida. En otros casos, ejerce una pseudo regulación de la conducta dejando a su vez librado al niño a posteriores impulsiones adolescentes en razón de que no ejerce modificaciones de fondo sobre las motivaciones que podrían regularlas, dado que tanto la medicación como la "modificación conductual" tienden a acallar los síntomas, sin preguntarse qué es lo que los determina ni en qué contexto se dan. Y así, pueden intentar frenar las manifestaciones del niño sin cambiar nada del entorno y sin bucear en el psiquismo del niño, en sus angustias y temores. (Gaillard, 2004; Levin, E, 2004; Lasa Zulueta, 2001) Es decir, lo primero que se hace es diagnosticarlo de un modo invalidante, con un "déficit" de por vida, luego se lo medica y se intenta modificar su conducta. Así, se rotula, reduciendo la complejidad de la vida psíquica infantil a un paradigma simplificador. En lugar de un psiquismo en estructuración, en crecimiento continuo, en el que el conflicto es fundante y en el que


todo efecto es complejo, se supone, exclusivamente, un "déficit" neurológico. (Berger, M, 2005; Janin, B, 2004) Nos hemos encontrado con niños en los que se diagnostica ADD (o ADHD) cuando presentan cuadros psicóticos, otros que están en proceso de duelo o han sufrido cambios sucesivos (adopciones, migraciones, etc.) o es habitual también este diagnóstico en niños que han sido víctimas de episodios de violencia, abuso sexual incluido. (Bleichmar, S., 1998; Touati, B, 2003; Janin, B, 2004) A la vez, los medios de comunicación hablan del tema casi como si se tratara de una suerte de epidemia, divulgando sus características y los modos de detección y tratamiento. Se banaliza así tanto el modo de diagnosticar como el recurso de la medicación. En el límite, cualquier niño, por el mero hecho de ser niño y por tanto inquieto, explorador y movedizo, se vuelve sospechoso de padecer un déficit de atención, aún cuando muchísimos de esos niños exhiben una perfecta capacidad de concentración cuando se trata de algo que les interesa poderosamente. (Armstrong, 2000) Sabemos que los problemas de aprendizaje suelen ser motivos de consulta muy frecuentes y que complican la vida del niño en tanto lo muestran como fracasado allí donde se expone a la mirada social. El "no atiende en clase", aparece como una queja reiterada de los adultos, que engloban con esa frase gran parte de las dificultades escolares. Hay escuelas primarias en las que una cantidad alarmante de alumnos están medicados por ADD sin que se formulen preguntas acerca de las dificultades que presentan los adultos de la escuela para contener, transmitir, educar y acerca del tipo de estimulación a la que están sujetos esos niños dentro y fuera de la escuela. Es decir, se supone que el niño es único actor en el proceso de aprender. (Frizzera, O, Heuser, C, 2004; Untoiglich, G, 2004) Pensamos que los niños que no pueden sostener la atención en relación a los contenidos escolares, que no permanecen sentados en clase o que están abstraídos, como "en otro planeta", expresan a través de estas conductas diferentes conflictivas. (Bergés, J, 1990) En una época en que los adultos están en crisis, este tipo de tratamiento pasa por alto la incidencia del contexto, a pesar de las investigaciones que demuestran la importancia del ámbito en el que el niño se desenvuelve. (Armstrong Th, 2000; Duché, D, 1996; Berger, M., 2005; Jensen et al, 1997) En tanto el ser humano es efecto de una historia y un entorno, imposible de ser pensado en forma aislada, tenemos que pensar también en qué situaciones, en qué momento y con quiénes se da este funcionamiento. La familia, fundamentalmente, pero también la escuela, son instituciones que inciden en esa constitución. Instituciones marcadas a su vez por la sociedad a la que

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pertenecen. (Armstrong Th, 2000; Winnicott D, 1971; Massie, H. y Rosenthal, J, 1986; Shore, A N, 1994; Bick, E, 1968; Rodulfo R, 1992). ¿Los niños desatentos e hiperactivos dan cuenta de algo de lo que ocurre en nuestros días? Padres desbordados, padres deprimidos, docentes que quedan superados por las exigencias, un medio en el que la palabra ha ido perdiendo valor y normas que suelen ser confusas, ¿incidirán en la dificultad para atender en clase? (Duché, D, 1996; Fernández, A, 2000; Golse, B., 2003; Fourneret, P, 2004; Jensen, PS, 1997) Tampoco se ha tomado en cuenta la gran contradicción que se genera entre los estímulos de tiempos breves y rápidos a los que los niños se van habituando desde temprano con la televisión y la computadora, donde los mensajes suelen durar unos pocos segundos, con predominio de lo visual y los tiempos más largos de la enseñanza escolar centrada en la lectura y la escritura a los que el niño no está para nada habituado. (Golse, B, 2001; Jensen, PS, 1997; Armstrong Th, 2000) Por todo esto es totalmente inadecuado desde el punto de vista de la salud pública unificar en un diagnóstico a todos los niños desatentos y/o inquietos sin una investigación clínica pormenorizada. Así, en las escuelas hay niños desatentos que se quedan quietos y desconectados, otros que se mueven permanentemente, algunos que juegan en clase, otros que reaccionan inmediatamente a cada estímulo sin darse tiempo a pensar... Un niño que no atiende, que se mueve desordenadamente, generalmente atiende de otro modo y a otras cuestiones diferentes a lo esperable. Y no puede ser englobado en una entidad nosográfica única. (Janin, B, 2000, 2002, 2004; Berger, M, 2005; Flavigny, Ch, 2004; Duché, D, 2001; Tustin, 1981; Bleichmar, S, 1998). No desconocemos la importancia de los trastornos neurológicos, de los desarrollos actuales en neurología y del recurso de la medicación como privilegiado en ciertas patologías. Pero consideramos que en este caso se atribuye a un déficit neurológico no comprobable problemas muy diferentes. (Benasayag, L, 2002; Tallis, 2004; Rodulfo, M, 2005; Solter A, 1998) Hay consenso en la comunidad científica que lo que se denomina ADD/ADHD refleja situaciones complejas, ligadas a diferentes patologías. Sin embargo, esto suele no ser tomado en cuenta. (Lasa Zulueta, 2002; Benasayag, L, 2002; Cáceres, L, 2000; Valentin, E, 1996; Daumerie, N, 2004; Gibello, B, 2004; Warren, 1997) Pensamos entonces que se agrupan con ese nombre múltiples expresiones del sufrimiento infantil que merecen ser consideradas en su singularidad y tratadas teniendo en cuenta su multideterminación. Es decir, la diferencia se da entre pensar que: a) una manifestación implica un cuadro psicopatológico y una causa orgánica y que de ahí se deriva un tratamiento o que: b) una manifestación puede ser efecto de múltiples y complejas causas y que hay que descubrir cuáles son y por consiguiente, cuál es el tratamiento más adecuado. También, hay oposición entre la idea de que el diagnóstico puede ser hecho por padres y/o maestros, a

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partir de cuestionarios (como si fueran observadores no implicados) y el sostener que todo observador está comprometido en lo que observa, forma parte de la observación y que los padres y los maestros están absolutamente implicados en la problemática del niño, por lo que no pueden ser nunca "objetivos". (Ya a comienzos del siglo XX el físico Heisenberg planteó que el observador forma parte del sistema). A la vez el cuestionario utilizado habitualmente está cargado de términos vagos e imprecisos (por ejemplo, lo que es “inquieto” para alguien puede no serlo para otro). Esto último lleva a pensar que es imposible realizar un diagnóstico de un modo rápido y sin tener en cuenta la producción del niño en las entrevistas. (Cramond, 1995; Duché, 1996; Calmels, D, 2003; Tallis, J, 2004). Desde nuestra perspectiva, nos encontramos con un niño que sufre, que presenta dificultades, que esas dificultades obstaculizan el aprendizaje y que debemos investigar lo que le ocurre para poder ayudarlo. Es importante también destacar que muchas veces lo que se considera no es tanto este sufrimiento sino la perturbación que la conducta del niño causa en el medio ambiente, por lo cual la medicación funciona como un intento de aplacar a un niño que se "porta mal". Aún cuando los medios científicos hablan de las contraindicaciones de las diferentes medicaciones que se utilizan en estos casos, (Carey, W, 1998, 1999, 2000, 2001; Diller, L, 2003) llama la atención la insistencia con la que los medios propagandizan el consumo de medicación como indicación terapéutica privilegiada frente a la aparición de estas manifestaciones. (Diller, L, 2003; Lasa Zulueta, 2002; Safer, D, 1996) Todas las drogas que se utilizan en el tratamiento de los niños que presentan dificultades para concentrarse o que se mueven más de lo que el medio tolera, tienen contraindicaciones y efectos secundarios importantes, como el incremento de la sintomatología en el caso de los niños psicóticos, así como consecuencias tales como retardo del crecimiento. (Benasayag, L, 2002) En diferentes trabajos, con respecto al metilfenidato, se plantea que: - No se puede administrar a niños menores de seis años. - Se desaconseja en caso de niños con tics (Síndrome de Gilles de la Tourette). - Es riesgoso en caso de niños psicóticos, porque incrementa la sintomatología. - Deriva con el tiempo en retardo del crecimiento. - Puede provocar insomnio y anorexia. - Puede bajar el umbral convulsivo en pacientes con historia de convulsiones o con EEG anormal sin ataques. (P. R. Vademécum, 2005) Con respecto a las anfetaminas en general, éstas han sido prohibidas en algunos países (como en Canadá), además de ser conocida la potencialidad adictiva de las mismas. (CADRMP, 2005) Con respecto a la atomoxetina, se ha llegado a la conclusión de que produce (en forma estadísticamente significativa): -aumento de la frecuencia cardíaca -pérdida de peso, pudiendo derivar en retardo del crecimiento


CONSENSO

-síndromes gripales -efectos sobre la presión arterial -vómitos y disminución del apetito -no existe seguimiento a largo plazo. (Vademécum, 2005) También nos preguntamos, ¿la medicación dada para producir efectos de modo inmediato (efectos que se dan en forma mágica, sin elaboración por parte del sujeto), como necesaria durante largo tiempo, no desencadena adicción psíquica al ubicar una pastilla como modificadora de actitudes vitales, como generadora de un "buen desempeño"?. Frente al avance de la difusión de este "síndrome" y la posibilidad de inclusión de la medicación en el PMO (Programa Médico Obligatorio), teniendo en cuenta todo lo anteriormente expresado, los abajo firmantes, proponemos: - Que la evaluación de cada niño sea realizada por profesionales expertos en la temática y que se le otorgue

la posibilidad de ser tratado de acuerdo a las dificultades específicas que presenta. - Que la medicación sea el recurso último (y no el primero) y que sea consensuada por diferentes profesionales. - Que se tome en cuenta el contexto del niño en la evaluación. La familia, pero también el grupo social al que el niño pertenece y la sociedad en su conjunto, pueden facilitar o favorecer funcionamientos disruptivos, dificultades para concentrarse o un despliegue motriz sin metas. - Que se acote en los medios la difusión masiva de la existencia del trastorno por déficit atencional (cuando es un trastorno sobre el que no hay acuerdo entre los profesionales) y, sobre todo, el consumo de la medicación como solución mágica frente a las dificultades escolares.

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CONSENSO Untoiglich Gisela (2003) Investigación doctoral "Aspectos histórico libidinales en los niños con diagnóstico de déficit atencional", en curso Beca UBACyT 2003 - 2007 Vademécum On Line (2005) Valentin, Éric (1996) "Somatizer, agir, reprèsenter", Revue Française de Psychosomatique, París, PUF. Warren A. Weinberg, MD, Caryn R. Harper, MS, Caitlin Davies Schraufnagel, BA, Roger A. Brumback, MD University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, TX 75235-9119 (1997) “Attention deficit hyperactivity disorder: A disease or a symptom complex?” Journal of Pediatrics, April 1997 • Volume 130 • Number 4 • p665 to p669 Winnicott, D. R. (1971) Los procesos de maduración y el ambiente facilitador, Buenos Aires, Hormé.

Comité de expertos: Lic. Beatriz Janin – Psicóloga – Directora de la Carrera de Especialización en Psicoanálisis con Niños de UCES/APBA – Profesora de Post-grado de la Facultad de Psicología – UBA. Dra. Silvia Bleichmar –Dra en Psicoanálisis de la Universidad de París VII. Profesora de la Facultad de Psicología de la UBA, Maestría en Psicología Educacional: Modulo: Subjetividad y Aprendizaje. Profesora de Post-grado de la Universidad Nacional de La Plata y de la Universidad de Córdoba Prof. Dra. Marisa Punta Rodulfo – Prof de Clínica de niños y adolescentes – Fac de Psicología – UBA. Dra. Silvia Schlemenson Dra en Psicología Titular regular Cat. Psicopedagogía Clínica Facultad de Psicología UBA Dr. Jaime Tallis – Neuropediatra – Coordinador del Equipo interdisciplinario en Aprendizaje y Desarrollo del Hospital Carlos G. Durand. Dr. León Benasayag – Neuropediatra – Especialista en Neurología, en Neuropediatría y en Electroencefalografía – Profesor Fac de Medicina UBA. Lic. Alicia I. Stolkiner - Lic en Psicología - Prof Regular de Salud Pública y Salud Mental, Facultad de Psicología de la UBA Profesora del Doctorado Internacional en Salud Mental Comunitaria y de la Maestría en Salud Mental Comunitaria, Universidad Nacional de Lanús. Dra. María Lucila Pelento – Psicoanalista Asociación Psicoanalítica Argentina. Prof. Dr. Ricardo Rodulfo - Prof de Clínica de niños y adolescentes – Fac. de Psicología – UBA. Dr. Mario Ignacio Brotsky – Pediatra – Docente UBA Dr. Héctor Daniel Vázquez – Pediatra – Director del curso “Familia” en la Sociedad Argentina de Pediatría Dr Jose R. Kremenchuzky - Coordinador del Grupo de Estudio Interdisciplinario de Trastornos en el Desarrollo y el Aprendizaje Comité de Pediatria Ambulatoria. SAP Dr. Abel Monk – Pediatra – Coordinador del Comité de Pediatría Ambulatoria – Sociedad Argentina de Pediatría. Prof. Sara Slapak – Decana de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires Dra. Mariana Rodriguez Ponte – Jefa del Servicio de Pediatría Hospital M. T. Calcuta de Ezeiza Dra. Mónica Oliver – Psiquiatra infantil – Coordinadora del Comité de Salud Mental y Familia de la SAP. Lic. Silvia Viviana Pugliese - Responsable del área de Psicología del Hospital de Niños de San Juan Coordinadora del Comité de Maltrato Infanto-Juvenil del Hospital de Niños de San Juan Dra. Marité Cena – Médica psicoanalista – Miembro del Consejo Académico de la Escuela Argentina de Psicoterapia para Graduados – Miembro directivo de la Institución Referencia Buenos Aires. Lic. María Cristina Rojas – Psicóloga – Miembro de la Asociación Argentina de Psicoterapia de Grupo – Profesora de la Carrera de Especialización en psicoanálisis con Niños de UCES/APBA. Lic. Alicia Fernández – Psicopedagoga - Docente universitaria: Universidad de Buenos Aires (Facultad de Psicología, Postgrado), Universidad del Salvador (Licenciatura en psicopedagogía). Lic. Gisela Untoiglich – Investigadora UBA – Docente Fac de Psicología UBA Dr. Osvaldo Frizzera – Psicoanalista APA – Profesor de la Carrera de Especialización en Psicoanálisis con Niños de UCES/APBA Dr. Juan Carlos Volnovich – Médico - Psicoanalista


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TDAH

Lic. Aída Saks – Psicóloga - Directora de Casa Verde. Clara Roitman - Dra en Psicología - Miembro Didacta Asociación Psicoanalítica Argentina. Coordinación Doctorado en Psicología UCES Lic. Silvia Dubrovsky - Directora Area Educación Especial Secretaría de Educación- GCBA Prof. Juan José Calzetta – Prof Titular Psicología Evolutiva: Niñez – Facultad de psicología – UBA. Prof. Clara R. de Schejtman - Profesora Adjunta Regular Psicologia Evolutiva-niñez Facultad Psicología UBA Dr. Isidoro Gurman – Médico Psicoanalista Asociación Psicoanalítica Argentina – Presidente de Agrupo. Dra. Maria Ines Vardy. Medica Psiquiatra Infanto/juvenil. UBA Docente del Curso Superior de Psiquiatría Infantil. Htal de Clinicas Gral San Martin Dr. Esteban Levin. Director de la Escuela de Formación en Clínica Psicomotriz y problemas de la infancia Lic. Mabel Rodríguez Ponte – Psicóloga – Docente de la carrera de Especialización en Psicoanálisis con Niños de UCES/APBA Lic. Rosa Silver – Psicóloga – Docente de la carrera de Especialización en Psicoanálisis con Niños de UCES/APBA – Docente Psicología Evolutiva- niñez UBA. Lic. Elsa Kahansky – Psicóloga – Docente Carrera de Especialización en Psicoanálisis con Niños de UCES/APBA. Lic. Gabriel Donzino – Psicólogo – Coordinador científico Revista Cuestiones de Infancia – Profesor UCES. Marta Tessari – Psicopedagoga - Profesora en psicopedagogia Univ Nacional del Comahue - Presidenta de la Asociacion de Psicopedagogos de Capital Federal Dr. Ruben D. Efron - Medico psicoanalista y psiquiatra infanto-juvenil - Docente de la UBA y de la UNLA Miembro de la Mesa Directiva de la Asamblea Permanente por los Derechos Humanos Dr. Emiliano Galende Coordinador Doctorado Internacional en Salud Mental. Departamento de Salud Comunitaria Universidad Nacional de Lanús Dra. Gilou García Reynoso – Psicoanalista Licenciada Graciela Misirlis - Lic. En Ciencias de la Educación, Asesora de la DGCyE Buenos Aires. Lic. Graciela B. Guzner - Profesora en Ciencias de la Educación - Directora del Instituto Superior de Formación Docente 17 La Plata Dr. Julio Marotta – Médico psicoanalista Lic. Estela Gurman – Psicóloga - Secretaria científica de Agrupo Analía Wald - Catedra de Psicopedagogía Clínica. Jefa de trabajos prácticos. Alejandra Taborda - Dra en Psicologia - Prof. Adjunto de la Universidad Nacional de San Luis Jorge Corsi - Licenciado en Psicología - Director de la Carrera de Especialización en Violencia Familiar – UBA. Dra. Ana Lía Ruiz – Doctora en psicología – Prof. Posgrado UBA y UCES. Manuel Hernanz Ruiz - Doctor en Psicologia Especialista en Psicologia Clinica. España Profesor de la Universidad de Deusto. Bilbao Miriam Fridman Wenger - Psicologa-psicoterapeuta- Psicoanalista Servicio Medico Pedagogico Ginebra- Suiza Dra. Janeth Pombo Ruiz - Dra en Medicina - Neuróloga – Psicoanalista Santiago de Compostela – España. Lic. Rubén Dimarco – Psicólogo – Profesor posgrado UBA- Director CISAM. Lic. Aurora Favre – Psicóloga – Profesora posgrado UBA – Directora CISAM. Dra Norma Castagnino-Pediatra- Jefa del Servicio de Gastroenterologia del H Niños R.Gutierrez

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CONSENSO Dr. Víctor Cichowolsky – Pediatra – gastroenterólogo. Lic. Jorge Garaventa – Psicólogo – Creador y moderador del foro Psicología y niñez Dra. Alicia Sánchez Suárez - Española - Médico psiquiatra Xabier Tapia Lizeaga – Psicólogo clínico - Profesor-tutor en la Universidad Nacional de Educación a Distancia de Bergara (Gipuzkoa-País Vasco) – España. Lic. Mercedes Lugones – Psicóloga – Roma – Italia. Lic. Isabel Lucioni – Psicóloga psicoanalista – Miembro fundador de SPS – Profesora titular en la UAI. Lic. Patricia Ramos - Lic. en Psicología – Psicoanalista - Coordinadora de Doc. e Investigación del Srrvicio de Salud Mental del Htal. Ramos Mejía, Gob. de la Ciudad. Lic. Ana Berezin, lic. en psicología, supervisora en el servicio de psicopatología del hospital Gutiérrez. Dr. Vicente A. Galli Medico Psiquiatra Psicoanalista. Miembro Titular en Sociedad Argentina de Psicoanálisis.- Full Member en International Psychoanalytical Association - Integrante de la Comisión de Doctorado, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires .UBA. Ex Director Nacional de Salud Mental. Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación Lic. Susana Toporosi Psicoanalista de niños y adolescentes Coordinadora de Psicopatologia de Adolescencia del Hospital de Niños Ricardo Gutierrez. Buenos Aires. Lic. Graciela Guilis

Psicoanalista

Directora del Programa de Salud Mental-CELS (Centro de Estudios Legales y Sociales)

Isabel V.Marazina Psicanalista. Analista Institucional. Mestre en Psicología Clínica pela Potificia Universidade Católica de Sao Paulo. Supervisora clínico institucional do Centro de Atenção Psicosocial Infantil da Mooca. Prefeitura Municipal de São Paulo.Brasil Dr.Jorge W.Diaz Walter Medico Pediatra Psicologia Médica.Secretario Asociación de Ayuda Materna ÑuÑu Lic. Stella Maris Calvo Psicóloga – Coordinadora Programa Adolescencia - Htal de Clínicas Dr. Abel Fainstein Medico Especialista en Psiquiatria. Psicoanalista. Ex Presidente de la Asoc. Psicoanalitica Argentina Dr. Daniel Witkowski.Médico de Planta del Departamento de Medicina Familiar del Htal. Francés. Especialista en medicina Familiar Dr. Julio A. Siede - Especialista en Medicina Familiar - Docente Asociado. Encargado de Enseñanza. Cátedra de Medicina Familiar. OSPeCOn. UBA - Prof. Adjunto. Cátedra de Medicina Familiar. Facultad de Medicina. UCES Lic. Isabel Monzón - Lic, en Psicología, psicoanalista, escritora. Carlos Dante Gómez Psicólogo – UNR- JTP Seminario Neuropsicología-Cátedra Estructura Biológica del Sujeto II- Adscripto en Instituto Rosario de Investigación en Ciencias de la Educación (IRICE/CONICET)- Comité Editorial "Cuadernos del Estudiante".

(Siguen las firmas)

Si acuerda con este documento, envíe su adhesión con un e-mail donde diga: Adhiero a Consenso sobre ADHD (con nombre completo, número de documento, títulos y cargos en instituciones) a: [email protected] o a [email protected]


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BOLETÍN DE INTERCAMBIO Deseamos iniciar y mantener intercambio con la revista “CUADERNOS DEL ESTUDIANTE”, de la que deseamos recibir ________ volumen(es) a partir del número ________ , y que salvo aviso contrario, renueven automáticamente el intercambio para cada nuevo volumen. NOMBRE: ………………………………………………………………………………………………. UNIVERSIDAD / INSTITUCIÓN: ……………………………………....……………………………... TEL.……………………………………………........................................................................................ .DIRECCIÓN:………………………………………………..................................................................... PROVINCIA:……………………PAÍS:………………………………C.P. .…………………………... A cambio, les remitimos automáticamente________________________ volumen(es) de la Revista ______________________, que se publica ______________ (periodicidad, ejemplo: bimestralmente), a partir del número __________ para lo que les enviamos junto con este Boletín un ejemplar gratuito de muestra. Renovaremos el intercambio para cada nuevo volumen mientras uds. no ordenen lo contrario. La propuesta de intercambio que aquí les solicitamos estará sometida a la aprobación del Comité Editor de la Revista “CUADERNOS DEL ESTUDIANTE”. Para efectuar dicho canje enviar a: Facultad de Psicología – Riobamba 250 Bis – Rosario – Argentina e-mail: [email protected]

Para PUBLICAR artículos en esta Revista contactar a Ps. Carlos Dante Gómez, Tel.: 0341155.914725 [email protected]

Para PUBLICITAR algún evento académico pertinente comunicarse con Ps. Ana Borgobello [email protected]

ÍNDICE EDITORIAL Aniversario de los Cincuenta Años de la Creación de nuestra Carrera de Psicología Dr. José Mario Gutiérrez Márquez

1-2

POST DATA Dr. Roberto César Frenquelli

3-4

ARTÍCULOS ORIGINALES Apraxias Dr. Daniel G. Politis

5-12

REVISIONES Atención y Funciones Ejecutivas Carlos Dante Gómez

13-20

Neuropsicología de la Memoria Arturo Zinny - Ana Borgobello

21-27

Evaluación Neuropsicológica. Criterios Diagnósticos y Terapéuticos María Laura Luciani

28-33

Neuropsicología del Desarrollo. Conceptos Fundamentales Mauricio Alejandro Cervigni

34-42

Atención y Representación desde el Síndrome de Heminegligencia Ana Borgobello

43-53

Examen Cognoscitivo Mini - Mental (MMSE) Mariela Hilbe

54-57

¿En qué Consiste el Trastorno Disléxico? María del Rosario Maita

58-62

GUÍAS Y CONSENSOS Consenso de Expertos del Área de la Salud sobre el llamado "Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad"

63-69

BOLETÍN DE INTERCAMBIO

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Cuadernos del Estudiante es una publicación periódica de la Cátedra Estructura Biológica II (Anatomía y Psicofisiología) de la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional de Rosario. Es mediatizada por la Secretaría de Material de Estudios del Centro de Estudiantes. Su finalidad es producir textos de estudio vinculados a su área de interés, de manera ágil, precisa y económica. En ellos podrán volcar sus obras todos aquellos interesados en la temática; únicamente se aceptarán trabajos originales e inéditos, excepto los que hayan sido comunicados en congresos, jornadas u otro tipo de eventos afines. Para su aprobación es menester enviar al Comité Científico dos copias papel, tamaño A4, letra Times New Roman 12, y otra en diskette, preferentemente con una extensión de unos cincuenta mil caracteres.

Fotos de Tapa: ERIC R. KANDEL ALEXANDER R. LURIA

CUADERNOS DEL ESTUDIANTE N°3

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