PENUGASAN INDIVIDU CRITICAL APPRAISAL EVIDENCE BASED PRACTICE: DIAGNOSIS “
Evaluation of the diagnostic value of the tourniquet test in i n predicting severe dengue cases in a population from Belo Horizonte, State of Minas Gerais, Brazil ”
Dosen Pengampu: Sri Setiyarini, S.Kp., MPH
Oleh :
Andra Saferi Wijaya NIM. 13/351281/PKU/13607 13/351281/PKU/13607
PROGRAM STUDY MAGISTER KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2013
1.
SKENARIO KASUS
Seorang pasien berusia 14 tahun datang ke RS. X, dengan keluhan demam tinggi di sertai sakit kepala, sakit pada persendian, nyeri otot, pegal seluruh tubuh, sakit pada waktu menelan, lemah, panas, mual, dan nafsu makan
menurun. Saat sedang
dilakukan pengkajian yang saat itu dilakukan oleh mahasiswa keperawatan yang sedang dinas, dokter meminta dilakukan uji tourniquet untuk menegakan diagnosis apakah pasien menderita demam berdarah atau tidak. Mahasiswa Perawat tersebut melakukan pemeriksaan tersebut dan mendapatkan adanya petekie/purpura di sekitar lengan yang dilakukan uji tourniquet. Setelah dilakukan pemeriksaan tersebut mahasiswa keperawatan tersebut bertanya kepada salah seorang perawat yang berkerja disana apakah uji tourniquet tersebut efektif untuk menegakan diagnosis DBD sebelum dilakukan uji laboratorium?Perawat yang berdinas tersebut belum bisa menjawab pertanyaan mahasiswa tersebut dan dia akan mencoba mencari Evidence dari Tourniquet tes tersebut. Permasalahan tersebut sering kita temukan pada praktek keperawatan seharihari, namun biasanya perawat hanya melakukan tindakan tersebut tampa mengerti keefektifan melakukan Touniquet test pada pasien demam berdarah. Oleh karena itu penting bagi perawat memahami Evidence Based Practice dalam melakukan suatu tindakan untuk meningkatkan kinerja perawat dan efektif serta tindakan yang dilakukan mempunyai Beneficience bagi pasien. Selain itu Touniquet test merupakan salah satu cara mendiagnosis demam berdarah yang mudah dilakukan oleh perawat dan hasil yang diperoleh cukup cepat. Tindakan diagnosis ini penting bagi perawat karena perawat atau tenaga kesehatan yang praktek di tempat terpencil yang biasanya laboratorium yang tidak tersedia atau sulit diakses dapat menggunakan diagnosis ini untuk melakukan diagnosis dini terkait dengan demam berdarah sehingga memberikan keputusan yang tepat dalam merujuk pasien ke pelayanan kesehatan yang lebih baik untuk mendapat penanganan.
ANDRA_EBP_DIAGNOSIS
1
2.
FORMULASI PICO (POPULATION, INTERVENTION, COMPARISON, OUTCOME)
P
: Pasien suspek dengue
I
: Tourniquet Test
C
: IgM-anti-DENV ELISA (Gold Standar)
O
: Memprediksi atau mendiagnosis DBD (Predicting or diagnose Dengeu haemorgic fever)
Dari PICO diatas maka dapat dibuat pertanyaan klinik: “ Apakah dengan menggunakan Uji Tourniquet/Rumpel leed tes dapat secar a akurat sebanding dengan IgM-anti-DENV ELISA untuk mendiagnosis demam berdarah pada pasien suspek dengue ?”
3.
STRATEGI PENCARIAN DATA BASE
Strategi pencarian data base dengan penulusuran melalui PUBMED dengan membuka http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ kemudian memilih Clinical Queries kemudian menuliskan menuliskan keyword dengan menggunakan logika bolean ( (tourniquet test[Title]) OR rumple leed[Title]) OR Capillary test[Title] AND
“
dengue fever[ Ti tle] A ND Di agnostic ” dari hasil penulusuran didapatkan 8 Jurnal
kemudian dibatasi yang Free Full Text maka didapat 4 Jurnal yang Free full text. Kemudian dipilih jurnal dengan terbitan terbaru maka didapatkan 1 jurnal yang terbit pada tahun 2013 dengan judul “ Evalu ation of th e diagnostic valu e of the tour ni quet test in pr edi ctin g sever e dengu e cases in a popul ati onf r om Belo H or izonte, State of Minas Gerais, Brazil” (Antunes et al., 2013)
4.
KRITISI JURNAL
Critical Appraisa l terkait diagnostik dengan menggunakan Diagnosis Worksheet dari Centre
for
Evidence-Based
Medicine
Toronto
http://ktclearinghouse.ca/cebm/teaching/worksheets/diagnosis a.
Validitas
1) Apakah ada perbandingan yang independen dan tersamar dengan baku emas. Penelitian dilakukan dengan menggunakan data yang tersedia dari database SINAN, di mana data-data dari pasien dari Belo Horizonte dengan kasus suspek ANDRA_EBP_DIAGNOSIS
2
DBD. Database dapat diakses oleh semua profesional kesehatan dan masyarakat pada umumnya. Studi ini disetujui oleh Komite Etika Penelitian dari Faculdade da Saúde e Ecologia Humana . Dalam penelitian tersebut menjelaskan Informed consent tidak diperlukan dari pasien karena database tidak menampilkan informasi pribadi pasien. Penelitian ini dilakukan dengan membanding dan menganalisis 25.673 laporan suspek kasus demam berdarah antara 2001 dan 2006 dan dipilih semua kasus (9.836 laporan) yang memenuhi kriteria sebagai berikut:
1)
dugaan
kasus
demam
berdarah
di
mana
enzyme-linked
immunosorbent assay-immunoglobulin M (IgM ELISA-) tes sudah dilakukan dan 2) dugaan kasus demam berdarah di mana tes tourniquet telah dilakukan dengan benar dan selesai (baik positif atau negatif). 2) Apakah spektrum pasien luas Pada penelitian ini pemeriksaan diagnostik dilakukan pada 25.673 kasus suspek demam berdarah selama 5 tahun dari tahun 2001-2006 namun hanya 9836 subyek yang memenuhi kriteria untuk dianalisis. pemenriksaan Uji diagnostik dilakukan pada semua pasien baik dengan Tourniquet test maupun dengan tes laboratorium (IgM ELISA-anti-DENV) sebagai Golden standar. Pada penelitian ini juga dilakukan berdasarkan klasifikasi hasil klinis pasien yaitu
kasus
Classic dengue, kasus dengue rumit dan kasus DHF. 3) Apakah baku emas dilakukan pada semua pasien, tanpa memandang hasil uji yang dinilai. Penelitian ini dilakukan pada pasien yang suspek demam berdarah yang dilakukan uji Tourniquet Test dan IgM-anti-DENV ELISAsemua pasien mendapat perlakuan yang sama tanpa memandang hasil yang dinilai. Dalam jurnal di sebutkan penelitian ini dilakukan pada 9836 subyek yang telah dilakukan uji Tourniquet test dengan benar dan dengan baku emas yaitu IgManti-DENV ELISA. Keterangan ini juga dapat dilihat dari adanya tabel 2X2. 4) Sudahkah diuji pada kelompok pasien yang lain Uji Touniquet test dan IgM-anti-DENV ELISA sudah digunakanpada semua pasien suspek demam berdarah. Pada penilitian ini dijelaskan bahwa uji diagnostik yang sama pernah dilakukan di beberapa negara lain selain tempat penelitian ini dilakukan seperti di Bangkok Thailand.
ANDRA_EBP_DIAGNOSIS
3
b.
Applicable
1) Apakah hasil valid dari penelitian Diagnostic ini penting?
Untuk mengevaluasi hasil tes Diagnostik dapat menggunakan secara manual maupun menggunak kalkulator MedCal yang dapat langsung digunakan dengan akses http://www.medcalc.org/calc/diagnostic_test.php Hasil Diagnostik test Evaluation dengan MedCalc :
ANDRA_EBP_DIAGNOSIS
4
Sama hasilnya pada jurnal seperti pada tabel ini.
Pre-test
probability
(prevalence)
=
(a+c)/(a+b+c+d)=4047/9836=41,14 %
Pre-test odds = prevalence/(1-prevalence) = 0,4114/(1-0,4114) = 0,69
Post-test odds (+) = pre-test odds X LR = 0,69 X 1,4 = 0,966
Post-test odds (-) = 0,69 X 0,94 = 0,648
Post-test
probability
(+)
=
post-test
odds/(post-test
odds
+1)
=0,966/(0,966+1) = 0,49 = 49 %
Post-test probability (-) = post-test odds/(post-test odds +1) = 0,648/(0,648+1) = 0,39 = 39 %
2) Interpretasi data Pada tabel tersebut didapatkan :
a) Sensitivity
adalah
proporsi
pasien
dengan
penyakit
tertentu
yang
menunjukkan hasil positif ketika dites. Dalam penelitian ini, Sensitivitasnya adalah 19,1% yang berarti 19,1 % pasien dengan DBD akan menunjukan ANDRA_EBP_DIAGNOSIS
5
hasil positif dengan Tourniquet Test.Jadi dapat disimpulkan sensitivitasnya kecil. b) Specificity adalah proporsi pasien tanpa penyakit tertentu yang menunjukan hasil negatif ketika dites. Dalam study ini didapatkan Spesifisitasnya 86,4%. Hal ini menunjukan bahwa 86,4% pasien tidak DBD (sehat) akan terdeteksi negatif dengan Tourniquet Test. Dapat disimpulkan spesifisitasnya cukup besar. c) Positive Predictive Value / Nilai ramal positif adalah proporsi pasien yang mendapatkan hasil positif dari uji tes diagnostik yang kemunkinan benar benar sakit. Dalam study ini didapatkan nilai PPV nya adalah 49,5% yang berarti diantara semua pasien yang tesnya positif teradapat hampir setengahnya yang memiliki kemungkinan benar-benar sakit. d) Negative Predictive Value adalah proporsi pasien yang mendapatkan hasil negatif dari tes untuk bebas dari penyakit. Dalam study ini nilai ramal negatif 60.4 % yang berarti diantara semua pasien yang tesnya negatif terdapat 60,4% yang kemungkinan sehat. e) Likelihood Ratio Positif adalah kemungkinan untuk mendapatkan hasil positif diantara pasien yang memiliki penyakit tertentu. Dalam study ini LR (+) nya adalah 1,4 f) Likelihood Ratio Negatif adalah kemungkinan untuk mendapatkan hasil negatif diantara pasien yang tidak memiliki penyakit tertentu. Dalam studi ini LR(-) nya adalah 0,94 g) Pre-test probability adalah proporsi pasien yang memiliki penyakit tertentu disuatu populasi berisiko. Dalam studi ini, pretest probability nya adalah 41,14 % h) Post-test probability adalah proporsi pasien dengan hasil tes tertentu untuk memiliki penyakit. Dalam studi ini post-tes probability-nya adalah 49% (untuk +) dan 39% (untuk-) i) Pre-test Odds adalah kemungkinan pasien memiliki penyakit tertentu sebelum tes dilakukan. Dalam study ini hasilnya adalah 0,69 j) Post-test Odds adalah kemungkinan pasien memiliki penyakit tertentu setelah tes dilakukan. Dalam study ini hasilnya adalah 0,966 (untuk +) dan 0,648 (untuk -) ANDRA_EBP_DIAGNOSIS
6
Kesimpulan : Nilai sensitivitas pada Tourniquet Test rendah sedangkan Spesifisitasnya tinggi, LR (+) 1,4 berarti dengan menggunakan Tourniquet Test akan menyebabkan
peningkatan probabilitas DBD 41,14% menjadi 49%.
Sedangkan LR (-) 0,9 berarti dengan menggunakan Tourniquet Test akan menurunkan probabilitas DBD dari 41,14 % menjadi 19 %. 3) Dapatkah Anda menerapkan valid, bukti ini penting tentang tes diagnostik dalam merawat pasien Anda? a) Apakah populasi penelitian serupa dengan populasi yang saya hadapi? Pada penelitian ini tidak dijelaskan secara sepesifik karakteristik Popolasi penelitian yang digunakan namun dari penjelasan pada jurnal semua pasien yang dicurigai/suspek demam berdarah (Dengue fever) dijadikan populasi penelitian. Dapat disimpulkan subyek penelitian melibatkan semua umur dan jenis kelamin. Jadi populasi penelitian ini sama dengan populasi yang ada disekitar kita dan pemeriksaan juga hampir sama. b) Apakahdapatdiaplikasikandanapatindakansaya? Jika dilihat dari hasil jurnal, penelitian ini memungkinkan kita untuk menyimpulkan bahwa TT (Tourniquet Test) positif dapat berguna dalam mendukung diagnosis infeksi dengue, terutama di daerah di mana pilihan tes laboratorium tidak tersedia. Namun, penelitian ini juga menyimpulkan bahwa TT negatif tidak harus ditafsirkan sebagai bukti non-infeksi namun dapat bermakna bahwa TT negatif adalah prediksi yang baik.
ANDRA_EBP_DIAGNOSIS
7
DAFTAR PUSTAKA
Antunes, A. C., Oliveira, G. L., Nunes, L. I., Guedes Filho, L. A., Prado, R. S., Henriques, H. R., & Vieira, A. J. (2013). Evaluation of the diagnostic value of the tourniquet test in predicting severe dengue cases in a population from Belo Horizonte, State of Minas Gerais, Brazil. Rev Soc Bras Med Trop, 46 (5), 542-546. doi: 10.1590/00378682-0161-2013 Diagnosis Worksheet dari Centre for Evidence-Based Medicine Toronto. http://ktclearinghouse.ca/cebm/teaching/worksheets/diagnosis. Diakses tanggal 14 Mei 2014 Glasziou, Paul., Mar, Chris Del., and Salisbur y, Janet. Evidence-Based Practise Workbook, Second Edition, Blackwell Publishing, Canberra, 2007. nd
Heneghan, Carl and Badenoch, Douglas. Evidence-based Medicine Toolkit, 2 Oxford: Blackwell Publishing; BMJ Books. 2006. p. 42.
edition.
Relative Risk Calculator (Online). http://www.medcalc.org/calc/relative_risk.php, diakses tanggal 14Mei 2014
ANDRA_EBP_DIAGNOSIS
8
