TELAAH JURNAL SABTU, 15 MARET 2014 THEOPHYLLINE FOR RENAL FUNCTION IN TERM NEONATES WITH PERINATAL ASPHYXIA: A RANDOMIZED, PLACEBO-CONTROLLED PLACEBO-CONTR OLLED TRIAL
Oleh: Dwi Leonita Savitri Fatimah Tuzahra
Pembimbing: dr. Indrayadi, SpA(K)
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNSRI DEPARTEMEN KESEHATAN ANAK RSMH PALEMBANG 2014
TELAAH KRITIS JURNAL
1.
Judul Artikel Jurnal : Theophylline for Renal Function in Term Neonates with Perinatal
Asphyxia: A randomized, Place-Controlled Trial
2.
Gambaran Umum a. Latar Belakang Ginjal adalah organ yang paling sering rusak pada asfiksia neonatus cukup bulan. Asfiksia neonatus ini mungkin disebabkan perkembangan vasomotor nefropati (prerenal) atau gagal ginjal akut. Gunn et al melaporkan bahwa bayi dengan ensephalopati iskemik hipoksia pada penelitiannya menunjukan tanda perkembangan gagal ginjal akut. Adenosin
ginjal
bersama
dengan
angiotensin
II
menyebabkan
vasokonstriksi arteri afferen dan dilatasi arteri efferen, setelah hipoksia atau iskemik yang berkontribusi dalam menurunkan laju filtrasi glomerulus
dan
fraksi
filtrasi.
Vasokonstriksi
arteri
afferen
dan
vasodilatasi arteri efferen diproduksi oleh adenosin yang bisa dihambat oleh reseptor antagonis adenosin non spesifik pada teopilin. Data dari seluruh pemeriksaan teopilin sebagai pencegahan gagal ginjal pada keaadaan setelah asfiksia pada neonatus cukup bulan sangat terbatas
dan
berdasarkan
tanggal
hanya
satu
penelitian
yang
mendemontrasikan efek yang menguntungkan, kami menggunakan percobaan kontrol acak untuk meneliti apakah penggunaan teopilin sebagai terapi propilaksais bisa menurunkan angka kejadian dan atau keparahaan gagal ginjal pada bayi dengan asfiksia perinatal. Untuk lebih lanjut kami memantau bayi-bayi dengan gagal ginjal setelah asfiksia sampai fungsi ginjal dan tubular normal yang mungkin menghabiskan satu tahun.
b. Tujuan Penelitian ini bertujuan untuk meneliti apakah teopilin sebagai propilaksis bisa mengurangi angka kejadian dan atau tingkat keparahan dari gagal ginjal aku pada aspiksia perinatal. c. Tempat Penelitian di lakukan di unit terapi intensif (ICU) di Sheri Kashmir Institute of Medical Sciences (SKIMS), Soura, Srinagar, India.
d. Populasi dan sampel Populasi dalam penelitian ini adalah neonatus yang lahir di departemen obstetri di SKIMS, Lalded woman’s hospital, dan 2 di rumah bersalin yang berada di dekat SKIMS. Semua sampel dalam penelitian telah memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi
e. Metode
Randomized Placebo-Control Trial Semua sampel dalam penelitian telah mendapatkan persetujuan dari orang tua dan penelitian sudah disetujui oleh komite etik SKIMS.
3.
Telaah Kritis Berdasarkan jurnal Critical Appraisal on Journal of Clinical Trials:2012, critical appraisal merupakan bagian dari kedokteran berbasis bukti (evidence-based medicine) diartikan sebagai suatu proses evaluasi secara cermat dan sistematis suatu artikel penelitian untuk menentukan reabilitas, validitas, dan kegunaannya dalam praktik klinis. Komponen utama yang dinilai
dalam
applicability.
critical Tingkat
appraisal
adalah
kepercayaan
hasil
validity, suatu
importancy, penelitian
dan
sangat
bergantung dari disain penelitian dimana uji klinis menempati urutan tertinggi. Telaah kritis meliputi semua komponen dari suatu penelitian dimulai dari komponen pendahuluan, metodologi, hasil dan diskusi. Masing-masing komponen memiliki kepentingan yang sama besarnya dalam menentukan apakah hasil penelitian tersebut layak atau tidak digunakan sebagai referensi. Langkah-langkahnya adalah sebagai berikut:
Penilaian PICO
P (populasi)
: Populasi dalam penelitian ini adalah neonatus yang lahir di departemen obstetri di SKIMS, Lalded woman’s hospital, dan 2 di rumah bersalin yang berada di dekat SKIMS.
I (intervensi)
: Bayi bayi secara random menerima dosis tunggal dari teopilin( 8 mg/kg : 0,3 ml/kgbb) atau flasebo dengan volume yang sama (cairan d5%) secara intravena.
C (Comparation)
:-
O (Outcome)
: apakah teopilin sebagai propilaksis bisa mengurangi angka kejadian dan atau tingkat keparahan dari gagal ginjal aku pada aspiksia perinatal.
Evaluasi Jurnal
Telaah kritis meliputi semua komponen dari suatu penelitian dimulai dari komponen pendahuluan, metodologi, hasil dan diskusi. Masing-masing komponen memiliki kepentingan yang sama besarnya dalam menentukan apakah hasil penelitian tersebut layak atau tidak digunakan sebagai referensi.
a. Latar Belakang Komponen-komponen yang harus dipenuhi pada latar belakang jurnal antara lain:
Secara garis besar, latar belakang jurnal ini telah memenuhi komponen-komponen yang harusnya terpapar dalam latar belakang. Pada latar belakang jurnal, telah dipaparkan mengenai penelitian yang telah dilakukan sebelumnya, tapi tidak dijelaskan lebih lanjut mengenai datadata tersebut. Hal ini mungkin terjadi karena keterbatasan data pada penelitian sebelumnya seperti yang dipaparkan pada jurnal. Pada jurnal tidak dipaparkan hipotesis penelitian namun sudah dipaptkan mengenai tujuan dari penelitian.
b. Tujuan Penelitian Tujuan dari penelitan ini sudah cukup baik karena peneliti telah memaparkannya secara jelas dilakukannya penelitian ini, yaitu untuk meneliti apakah teopilin sebagai propilaksis bisa mengurangi angka kejadian dan atau tingkat keparahan dari gagal ginjal aku pada aspiksia perinatal.
c. Metode Penelitian
Metode jurnal cukup lengkap. Pada metode jurnal telah dijelaskan mengenai populasi dan sampel yaitu; populasi dalam penelitian ini adalah neonatus yang lahir di departemen obstetri di SKIMS, Lalded woman’s
hospital, dan 2 di rumah bersalin yang berada di dekat SKIMS dan semua sampel dalam penelitian telah memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi Pada metode juga telah dijelaskan metode design penelitian, alat analisis (Student t-test, X2 test dan 2 way analysis), siapa yang melakukan intervensi dan penyembunyian data pasien yang telah diacak. Pada jurnal tidak dipaparkan bagaimana cara pengambilan jumlah sampel, dan jumlah rasional untu menentukan jumalh sampel. Jurnal telah memaparkan hasil tes statistik, hingga program komputer yang digunakan. d. Hasil Penelitian
Hasil penelitian dalam jurnal ini, telah memenuhi komponen-komponen yang harus ada dalan hasil penelitian jurnal. Dalam Hasil penelitian, telah dijelaskan jumlah sampel dalam tiap grup, presentasi sampel yang menyelesaikan penelitian, apakah data di bandingkan dengan data yang didapatkan sebelumnya, bagaimana hasil keluaran, apakah angka yang
didapat signifikat secara statistik dan secara klinis, serta apakah keluaran sekunder yang didapat. Dalam periode 36 bulan (januari 2001- desember 2003) 70 neonatus memenuhi kriteria dan dimasukan dalam penelitian ini. Empat puluh neonatus secara acak dimasukan dalam grup teopilin dan 30 neonatus masuk dalam grup kontrol. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam Berat badan, jenis kelamin, usia gestasi, cara kelahiran, adanya mekonium dalam cairan amnion, komponen individual dari skor aksfiksi a morbidity/angka kesakitan (denyut jantung bayi, APGAR Skor 5 menit, hasil basa) ph darah tekanan darah diantara grup teopilin dan grup kontrol. Masing masing grup menerima teopilin dan flasebo dalam jumlah yang sama pada batasan umur yang sama (36 minggu kurang lebih 7 menit vs 37 minggu kurang lebih 5 menit). Tujuh dari bayi yang kritis meninggal. Lima dari yang meninggal itu adalah grup teopilin, 4 meninggal saat periode neonatal (2 karena kegagalan multiorgan, 1 karena sepsis, 1 karena hipertensi pulmoner persisten pada bayi baru lahir) dan 1 dirawat ulang setelah dipulangkan akibat sklerema, dan meninggal pada usia 6 minggu. Dua bayi pada kontrol grup meninggal karena kegagalan multiorgan pada periode neonatal. Bantuan respirasi diberikan pada semua asfiksia neonatus. Keterlibatan 1 atau lebih sistem terjadi pada 82 % bayi. Keterlibatan sistem saraf pusat misalnya kejang, ensephalopati iskemik hipoksia, pseudobulbar palsi, abnormal tune, terjadi pada 80%( n=56) : keterlibatan paru paru (hipertensi pulmoner persisten, aspirasi mekonium, asfiksia lung disease) terjadi dalam 37% (n=26) keterlibatan jantung berdasarkan tampilan klinis dan tampilan regurgitasi trikuspid atau mitral atau diskinesia miokard pada ECHO terjadi 24% (n=17): dan keterliban gastrointestinal (terdapat feses berdarah, entrokolitis nekrotis atau aspirasi gastrointestinal) terjadi 14% (n=10). Tidak ada perbedaan keterlibatan pada sistem saraf pusat paru paru, jantung, atau gastrointestinal yang ditemukan diantara 2 grup, tapi
disfungsi ginjal berat didapatkan 10( 25% ) dari neonatus pada grup teopilin dan 18 (60%) pada kontol grup (resiko relatif= .41,CI 0,220,76.,P=≤.001). Tidak ada efek samping yang timbul pada bayi-bayi yang menerima teopilin. Pada hari pertama kelahiran, angka kreatinin plasma sama pada kedua grup. Hari ke 2 sampai hari ke 5 kehidupan angka plasma kratinin meningkat pada grup kontrol dibandingkan teopilin. Pada hari ke 2-3 kehidupan kratinin klerens endogen lebih tinnggi pada grup teopilin dari pada grup kontrol. Walaupun eksresi sodium urine 24jam pada hari ke23 kehidupan lebih tinggi pada teopilin, perbedaan diantra 2 grup tidak signifikan secara statistik. Ekresi urin B2M lebih rendah secara signifikan pada teofilin grup. Rasio output dan input lebih banyak pada teofulin grup. Seperti sebelumnya urin output juga lebih besar secara signifikan pada teofilin grup. Kehilangan BB pada 5 hari 1 kehidupan lebih besar pada teopilin grup. Test dipstik untuk hematuri setelah 3 hari pertama kehidupan menunjukan darah pada setidaknya satu dalam 18 pada 40 neonatus pada grup teopilin dibandingkan dengan 13 pada 30 neonatus pada grup kontrol, walaupun 4 bayi digrup teopilin meninggal pada periode neonatus dibandingkan dengan 2 bayi pada grup kontrol, perbedaan ini tidak signifikan secara statistik. Bayi-bayi dengan gagal ginjal post asfiksia di FU setiap 2 minggu pada umur diatas 2 bulan, dan setiap bulan pada umur 1 tahun keatas. Level serum kreatinin, dan kreatinin keirens akan menjadi normal pada pertengahan periode neonatus pada semuanya tetapi ada 2 bayi yang tidak normal sampai umur 6 minggu. Peningkatan eksresi ß2M akan menjadi normal pada usia 6 minggu pada semua bayi. Pada umur 1 tahun kreatinin serum dan kreatinin keirens hampir sama pada ke2 grup. Begitu juga eksresi ß2M hampir sama pada ke dua grup.
e. Diskusi Pada jurnal, Diskusi dan Kesimpulan di gabung menjadi satu bagian. Pada Diskusi terdapat hasil penelitian, perbandingan dengan penelitian sebelumnya dan jawab dari tujuan penelitian.
Penilaian VIA (Validity, Importancy, Applicability) I.
Study validity
Research question --Is the research question well-defined that can be answered using this study design? Menurut kami, penelitian dengan menggunakan design penelitian pada jurnal ini dapat menjawab tujuan dari dilakukannya penelitian.
Randomization --Were the patients randomized to the intervention and control groups by a welldefined method of randomization? Pada jurnal, tidak dijelaskan secara detil mengenai pengambilan sampel secara acak menggunakan metode randomized controlled trial. --Was the randomization list concealed from patients, clinicians and researchers? Ya, pada jurnal disebutkan bahwa data pengacakan disembunyikan dari pemantau dan perawat. --Do the patients in each group have similar characteristics at the beginning of the study? Ya, karena menurut jurnal setiap kelompok sudah memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi yang sama pada setiap kelompok
Blinding --Were the patients and clinicians kept blinded (masked) to which treatment was being given? Pada jurnal hanya disebutkan bahwa data pengacakan disembunyikan dari pemantau dan perawat. --Were they kept blinded until the end of the study? Penjelasan mengenai apakah sistem pengacakan tetap disembunyikan dari dokter sampai akhir penelitian tidak dibahas lebih lanjut dalam jurnal
Follow-up --Were all patients counted at the end of the study? Ya, pada awal penelitian ada 40 pasien di grup teofilin, dan 30 pasien di grup kontrol. Hingga pada kesimpulan, tetap dimasukkan ada 40 pasien di grup teofilin, dan 30 pasien di grup kontrol --If not, how many patients were lost to follow up and for what reason? Tidak ada pasien yang keluar dari penelitian. --Were the patients analysed in the group they originally were randomized to? Metode analisis tidak dipaparkan dengan jelas pada jurnal ini.
Interventions and co-interventions --Were the performed interventions described in sufficient detail to be followed by others?
Ya, peneliti memaparkan cara intervensi pada bagian metode penelitian. Dimana Bayi bayi secara random menerima dosis tunggal dari teopilin( 8 mg/kg : 0,3 ml/kgbb) atau plasebo dengan volume yang sama (cairan d5%) secara intravena. Disebutkan juga cara penilaian asfiksia sesuai dengan kriteria inklusi. --Other than intervention, were the two groups cared for in similar way of treatment? Tidak disebutkan adanya perbedaan perawatan yang lain pada kedua grup dalam jurnal ini.
II. Results
Selection of outcomes --Does the article report all relevant outcomes including side effect? Hasil yang dijabarkan cukup lengkap termasuk tidak ditemukannya efek samping pada terapi pilihan.
Effect size --Was there a difference between the outcomes of the treatments, and how big was the difference? Pada figure I dijelaskan disfungsi ginjal berat didapatkan 10 ( 25% ) dari neonatus pada grup teopilin dan 18 (60%) pada grup kontrol. --How reliable is the results: what are the confidence intervals? Pada penelitian, perbedaan angka yang di dapatkan bermakna. (relative risk _ .41, CI 0.22-0.76; P < .001)
III. Applicability
Using results in your own setting --Are your patient so different from those studied that the results may not apply to them? Berdasarkan kriteria inklusi dan ekslusi, maka penelitian ini dapat diterapkan pada pasien-pasien di RSMH. --Is your environment so different from the one in the study that the methods could not be use there? Tidak.
Importance
--Is this study improtant? Ya, penelitian ini penting karena hasil penelitian ini dapat membantu klinisi dan paramedis untuk ...
Kesimpulan : Penelitian pada jurnal ini Valid, Important dan Applicable.
