Cara Menyusun Indikator Mutu Utama di RSDeskripsi lengkap
ggFull description
ggDeskripsi lengkap
okDeskripsi lengkap
Profil indikator mutuDeskripsi lengkap
imuFull description
Profil indikator mutuFull description
bjadkajsdbFull description
PENETAPAN INDIKATOR MUTUFull description
Materi pelaksanaan program peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit
indikator mutu SPIFull description
PENETAPAN INDIKATOR MUTUDeskripsi lengkap
indikator mutu SPIDeskripsi lengkap
Materi pelaksanaan program peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit
cccccFull description
indikator-indikator pelayanan yang digunakan oleh rumah sakitFull description
cccccDeskripsi lengkap
Pengukuran Mutu RS Dan Indikator Mutu Pelayanan RS
Pengukuran Mutu RS Dan Indikator Mutu Pelayanan RSDeskripsi lengkap
Deskripsi lengkap
kerangka
URAIAN INDIKATOR MUTU Pengkajian Nyeri (QPS 3.1) Pengkajian Nyeri Pasien Judu Di!en"i Mu#u Keselamatan pasien Tergambarnya Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien Tujuan De$ini"i O%era"i&na • Pengkaji Pengkajian an nyeri adalah adalah pengkajia pengkajian n untuk menilai menilai nyari yang dialami oleh pasien • Dalam monitoring ini yang dilihat adalah pengkajian nyeri pada saat masuk ke ruang perawatan (Pengkajian Awal Keperawatan), UD (!ormulir "edik UD) dan rawat jalan (!ormulir (!ormulir #atatan Poliklinik) Poliklinik) • $umlah %ample & ' 'rekuen"i Tiap bulan Pengu!%uan Da#a Peri&de Anai"a Tiga bulan Nu!era#&r $umlah pasien yang diamati yang mendapatkan pengkajian nyeri dalam periode satu bulan Den&!ina#&r $umlah seluruh seluruh pasien yang yang diamati dalam bulan yang sama Su!er Da#a ekam "edik S#andar *++ T-" "UTU, K.%./A"ATAN, DAN -N!.#T-0N #0NT0/ Keperawatan Pena Penang nggu gung ng jaa jaa Pengu!%u Da#a
*ak#u #unggu +a"i %eayanan a&ra#&riu! (QPS 3.,) Judu Judu 1aktu 1a ktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium .2ekti2itas, .2ekti2itas, kesinambungan pelayanan dan e2isiensi Di!en"i Mu#u Tujuan Tergambarnya ke3epatan pelayanan laboratorium De$ini"i O%era"i&na • Pemeriksa Pemeriksaan an laborator laboratorium ium yang dimaksud dimaksud adalah adalah pelayanan pelayanan pemeriksa pemeriksaan an laboratorium rawat jalan non 3ito untuk darah rutin ( Routine Blood Count ) dan kimia darah4 • 5ang dimaksud pasien rawat jalan adalah pasien dari unit rawat jalan (0PD), rujukan dari dokter luar %%%, dan pasien atas permintaan sendiri (AP%) *ak#u *ak#u #un #unggu ggu +a"i +a"i %eaya %eayanan nan a&ra a&ra#&r #&riu! iu! adaa+ adaa+ #en #engga ggang ng ak#u ak#u !uai %a"ien dia!i "a!%e dara+ "a!%ai dengan +a"i %e!erik"aan #er"edia dan #erek"%er#i"e • $umlah sample & 6++ 'rekuen"i Pengu!%uan Da#a Peri&de Anai"a Nu!era#&r
Tiap bulan
Tiga bulan sekali $umlah kumulati2 waktu tunggu hasil pelayanan /aboratorium pasien rawat jalan yang diamati dalam periode satu bulan Den&!ina#&r $umlah pasien rawat rawat jalan dengan pemeriksaan laboratorium laboratorium yang diamati dalam bulan yang sama Su!er Da#a !orm !ormul ulir ir Peme Pemeri riks ksaa aan n /abo /abora rato tori rium um dan dan !orm !ormul ulir ir 7asi 7asill Peme Pemeri riks ksaa aan n /aboratorium S#andar 8*9+ menit Pena Penang nggu gung ng jaa jaa T-" "UTU, K.%./A"ATAN, DAN -N!.#T-0N #0NT0/ /aboratorium Pengu!%u Da#a Anai"a Dept4 "utu, "utu, Dept4 Penunjang "edik, %P-, Unit /aboratorium /aboratorium
Kejadian Kegagaan Peayanan R&n#gen (QPS 3.3) Kejadian kegagalan pelayanan rontgen Judu Di!en"i Mu#u .2ekti2itas .2ekti2itas dan e2isiensi Tergambarnya e2ekti2itas dan e2isiensi pelayanan radiologi Tujuan De$ini"i O%era"i&na • Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan 2oto yang tidak dapat diba3a diakibatkan oleh kesalahan posisi • Kesalaha Kesalahan n posisi posisi adalah adalah kesalahan kesalahan yang diakibatk diakibatkan an kurang kurang sempurnany sempurnanyaa posisi obyek ketika ketika di2oto dan atau atau salah obyek yang akan di2oto Tiap bulan 'rekuen"i Pengu!%uan Da#a Peri&de Anai"a Tiga bulan sekali Nu!era#&r $umlah 2oto rusak yang tidak dapat diba3a karena salah posisi dalam periode satu bulan Den&!ina#&r $umlah seluruh pemeriksaan 2oto dalam bulan yang sama !ormulir ekapitulasi Kegagalan Kegagalan Pelayanan ontgen ontgen Su!er Da#a S#andar 8: Pena Penang nggu gung ng jaa jaa T-" "UTU, K.%./A"ATAN, DAN -N!.#T-0N #0NT0/ adiologi Pengu!%u Da#a Dept4 "utu, "utu, Dept4 Penunjang "edik, %P-, Unit adiologi adiologi Anai"a
Angka Kejadian I-O (In$ek"i -uka O%era"i) (QPS. 3.) Judu Angka Kejadian -n2eksi /uka 0perasi Keselamatan pasien Di!en"i Mu#u Tujuan "engetahui hasil pengendalian in2eksi nosokomial rumah sakit De$ini"i O%era"i&na • -n2eksi /uka 0perasi (-/0) yang dimaksud adalah in2eksi yang terjadi pada daerah insisi dalam waktu 6+ hari pas3a operasi bersih dan hanya meliputi kulit, sub kutan, atau jaringan lain di atas 2as3ia4 • 5ang 5ang termasuk operasi bersih & − 0perasi dilakukan pada daerah; kulit yang pada kondisi pra bedah tidak terdapat peradangan − Tidak membuka traktus respiratorius, traktus gastrointestinal, oro2aring, traktus urinarius atau traktus biller − 0perasi beren3ana dengan penutupan kulit primer, dengan atau tanpa pemakaian drain tertutup • Dinyatakan -/0 bila terdapat paling sedikit * keadaan berikut & Keluar 3airan purulen dari luka insisi atau drain di atas 2as3ia −
Peri&de Anai"a Nu!era#&r Den&!ina#&r Su!er Da#a S#andar
Tiga bulan $umlah pasien pas3a operasi bersih yang mengalami mengalami in2eksi dalam satu bulan bulan $umlah seluruh pasien pasien yang dioperasi bersih dalam bulan yang yang sama /aporan KPP-, ekam "edik 8 *,
Pena Penang nggu gung ng jaa jaa T-" "UTU, K.%./A"ATAN, DAN -N!.#T-0N #0NT0/ kamar operasi Pengu!%u Da#a KPP-, =%, "anajer departemen terkait Anai"a
Penggunaan An#ii&#ik An#ii&#ik di ru!a+ "aki# (QPS 3./) Judu Penggunaan antibiotik di rumah sakit Di!en"i Mu#u Keselamatan pasien, e2esiensi dan e2ekti2itas Tujuan Tergambarnya Tergambarnya kuantitas penggunaan obat antibiotik sesuai dengan 170 drug 3lass De$ini"i O%era"i&na • Penggunaan antibiotik adalah kuantitas penggunaan antibiotik sistemik menurut DDD (De2ined Daily Dosed) ; *+++ hari rawat4 • Antibiotik yang dimonitor penggunaannya adalah golongan #arbapenem (AT# (AT# #ode $+*D7) • DDD adalah perkiraan rata>rata dosis pemeliharaan harian untuk obat>obatan tertentu sesuai dengan dengan indikasi utamanya4 utamanya4 • 7ari rawat adalah jumlah seluruh hari perawatan pasien dalam periode tertentu4 (Sumber: WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, Guidelines for !C !C classification classification and DDD assignment assignment "#$#% Oslo, Oslo, "##&' Tiap bulan 'rekuen"i Pengu!%uan Da#a Tiga bulan Peri&de Anai"a Nu!era#&r DDD antibiotik antibiotik yang dimonitor dalam dalam periode satu bulan ? *+++ $umlah hari rawat pasien dalam bulan yang sama Den&!ina#&r Su!er Da#a %antosa 7ospital -n2ormation %ystem S#andar #arbapenem (AT# #ode $+*D7)& :@4: DDD; *+++ hari rawat (sumber: D)M* "##+% se of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial antimicrobial resistance in bacteria from food animals, foods and humans in Denmar-. /"0'% Pena Penang nggu gung ng jaa jaa T-" "UTU, K.%./A"ATAN, DAN -N!.#T-0N #0NT0/ -T, !inan3e A33ounting, Pengu!%u Da#a "arketing ##D Anai"a Dept4 "utu, %P-, %ub K0mite !armasi dan Terapi Terapi K0mite "edik
Kesalahan peresepan dokter untuk pasien rawat jalan
Di!en"i Mu#u Keselamatan pasien "en3egah terjadinya keselahan pemberian obat ke pasien Tujuan De$ini"i O%era"i&na Penulisan resep dilakukan sesuai dengan kaidah>kaidah penulisan resep yaitu& • "emenuhi persyaratan administrasi resep meliputi & > -dentitas pasien (nama, nomor rekam medik, umur, jenis kelamin pasien) > -dentitas dokter penulis resep (nama dan para2 dokter) > Tanggal resep4 • "emenuhi persyaratan 2armasi, meliputi & > %imbol ; > Nama obat > Kekuatan sediaan (untuk obat tunggal)4 > Dosis dan jumlah obat > %ignatura yang berisi aturan penggunaan • Untuk dosis dituliskan dengan angka arab (*,:,6,dst), dalam unit yang bisa diukur seperti B mililiter, miligram, gram (ke3uali obat 3ampuran) • Kesalahan penulisan resep adalah penulisan resep yang tidak mengikuti semua ketentuan tersebut diatas 'rekuen"i Pengu!%uan Da#a Peri&de Anai"a Nu!era#&r
Tiap bulan
Tiga bulan sekali $umlah resep rawat jalan yang ditulis tidak sesuai ketentuan penulisan resep dalam satu bulan $umlah resep rawat jalan dalam bulan yang sama Den&!ina#&r Su!er Da#a 0bserCasi S#andar + Penanggung jaa T-" "UTU, K.%./A"ATAN, DAN -N!.#T-0N #0NT0/ !armasi Pengu!%u Da#a Anai"a Dept4 "utu, Dept4 Penunjang "edik, Komite "edik, %P-, pihak terkait
K&!%ika"i "ea!a %e!erian "eda"i (QPS 3.) Komplikasi selama pemberian sedasi Judu Di!en"i Mu#u Keselamatan "enggambarkan tingkat keamanan selama proses pemberian sedasi di unit khusus Tujuan De$ini"i O%era"i&na • %edasi adalah turunnya kesadaran seseorang oleh pengaruh obat>obatan dimana pasien masih dapat memberikan respon terhadap instruksi Cerbal atau rangsangan taktil ringan4 Tidak dibutuhkan interCensi dalam menjaga patensi jalan na2as, perna2asan spontan pasien masih men3ukupi dan 2ungsi kardioCaskuler tetap terpelihara4 • %edasi yang dimaksud adalah sedasi yang dilakukan oleh praktisi sedasi non anestesiologis di unit .ndos3opy dan di #ath /ab4 Untuk pasien berumur diatas *: tahun • Komplikasi sedasi adalah kejadian tidak diharapkan yang disebabkan oleh pemberian obat>obatan sedasi dan terjadi dalam waktu *: jam sejak pemberian sedasi yang ditandai paling sedikit salah satu keadaan berikut & Penurunan saturasi oksigen (8 9 ) − − Aspirasi − Adanya sumbatan jalan na2as − Penurunan tekanan darah (
Dept4 "utu, Dept4 Pelayanan "edik, %P-, Unit .ndos3opy
Ra"i& 2r&"" Ma#+ 4 Tran"$u"i (QPS 3.5) Judu asio #ross "at3h > Trans2usi .2isien si dan kesinambungan pelayanan Di!en"i Mu#u Tujuan Tergambarnya pengelolaan darah untuk pemenuhan kebutuhan pasien De$ini"i O%era"i&na #ross mat3h adalah suatu proses mereaksikan sample darah pasien dengan darah donor yang sama golongan darahnya
asio #ross "at3h Trans2usi adalah perbandingan antara jumlah labu darah yang dilakukan 3ross mat3h dengan jumlah labu darah yang ditrans2usikan pada bulan yang sama Tiap bulan
'rekuen"i Pengu!%uan Da#a Peri&de Anai"a Tiga bulan sekali Nu!era#&r jumlah labu darah yang dilakukan 3ross mat3h dalam satu bulan Den&!ina#&r $umlah labu darah yang ditrans2usikan pada bulan yang sama Su!er Da#a
Keengka%an Pengi"ian Re"u!e Pa"ien Puang 4 (QPS 3.6) Judu Kelengkapan pengisian resume pasien pulang Di!en"i Mu#u Kesinambungan pelayanan keselamatan Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan in2ormasi rekam medik De$ini"i O%era"i&na • esume pasien pulang yang lengkap adalah resume pasien pulang yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu :9 jam setelah pasien rawat inap pulang4
esume pasien pulang ditaruh di berkas rekam medik Tiap bulan •
'rekuen"i Pengu!%uan Da#a Tiga bulan sekali Peri&de Anai"a Nu!era#&r $umlah rekam medik dalam * bulan yang resume pasien pulangnya diisi lengkap Den&!ina#&r $umlah rekam medik pasien pulang dalam * bulan yang sama Su!er Da#a #atatan ekam "edik S#andar *++ T-" "UTU, K.%./A"ATAN, DAN -N!.#T-0N #0NT0/ ekam "edik Penanggung jaa Pengu!%u Da#a Anai"a Dept4 "utu, Dept4 "edi3olegal, Komdik, %P-, pihak terkait
Angka 7en#ia#&r A""&ia#ed Pneu!&nia (QPS. 3.11) Judu Angka Hentilator Asso3iated Pneumonia (HAP) Di!en"i Mu#u Keselamatan pasien Tujuan "engetahui hasil pengendalian in2eksi nosokomial rumah sakit De$ini"i O%era"i&na HAP dide2inisikan sebagai penomonia nosokomial yang terjadi pada pasien setelah 9' jam pemasangan Centilasi mekanik melalui tra3hea atau tra3heastomy tube4 Kriteria diagnostik pneumonia & *4 #hest I ay ditemukan adanya in2iltrat, konsolidasi baru atau progresi2B DAN :4 Paling sedikit dua dari keadaan di bawah & • Demam J 6'o # • /ekositosis atau lekopenia • sputum purulen • Turunnya oksigenasi (%aturasi 0ksigen) "onitoring dilakukan terhadap semua pasien dengan riwayat terpasang Centilator (atau me3hani3al Centilation), 9' jam pas3a pemasangan (intubasi) sampai 9' jam pas3a pen3abutan (e?tubasi) di -#U, #H#U, 7#U, P-#U4 'rekuen"i Tiap bulan Pengu!%uan Da#a Peri&de Anai"a Tiga bulan $umlah kasus HAP dalam satu bulan dikalikan *+++ Nu!era#&r Den&!ina#&r $umlah hari pemasangan alat Centilator dalam periode yang sama Su!er Da#a /aporan KPP-, ekam "edik S#andar 8 :4: Penanggung jaa KPPPengu!%u Da#a KPP-, =%, "anajer departemen terkait Anai"a
Angka &a# yang !ena%ai kadauar"a (QPS 3.1,) Judu Di!en"i Mu#u
Angka obat yang men3apai kadaluarsa .2isiensi, e2ektiCitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan
Tergambarnya kemampuan unit pelayanan pasien dalam mengelola obat>obatan
De$ini"i O%era"i&na
•
Angka obat yang men3apai kadaluarsa adalah obat yang telah men3apai batas
akhir penggunaan yang telah ditentukan "onitoring angka obat yang men3apai kadaluarsa dilakukan di unit 0T, UD dan -ntensi2 (-#U, #H#U, Perinatal esiko Tinggi) Tiap bulan •
'rekuen"i Pengu!%uan Da#a Peri&de Anai"a Tiga bulan sekali Nu!era#&r $umlah item obat>obatan yang men3apai kadaluarsa dalam periode satu bulan Den&!ina#&r $umlah seluruh item obat>obatan dalam bulan yang sama Su!er Da#a 0bserCasi 8 * S#andar Penanggung jaa T-" "UTU, K.%./A"ATAN, DAN -N!.#T-0N #0NT0/ !armasi Pengu!%u Da#a Anai"a Dept4 "utu, Dept4 Penunjang "edik, %P-, Unit 2armasi, Pihak terkait
Pena#a#an Dan Pea%&ran Kegia#an Ru!a+ Saki# (QPS 3.13) $udul Pen3atatan dan pelaporan kegiatan di rumah sakit Di!en"i Mu#u .2ektiCitas Tujuan Tersedianya data pen3atatan dan pelaporan kegiatan di rumah sakit De$ini"i O%era"i&na Pen3atatan Dan Pelaporan Kegiatan umah %akit adalah pen3atatan dan pelaporan kegiatan yang wajib dilaporkan oleh rumah sakit ke dinas kesehatan sesuai dengan %K "enkes No *9*+;".NK.%;%K;I;:++6 se3ara tepat waktu 'rekuen"i Pengu!%uan Da#a Peri&de Anai"a Nu!era#&r
Tiap bulan
Tiga bulan $umlah laporan yang disampaikan oleh rumah sakit ke dinas kesehatan dalam periode satu bulan Den&!ina#&r $umlah laporan yang wajib dilaporkan oleh rumah sakit ke dinas kesehatan dalam bulan yang sama Su!er Da#a /aporan unit ekam medik *++ S#andar Penanggung jaa T-" "UTU, K.%./A"ATAN, DAN -N!.#T-0N #0NT0/ ekam "edik Pengu!%u Da#a Anai"a Dept4 "utu, Dept4 "edi3olegal, %P-, pihak terkait
Angka -a%&ran In"iden Ke"ea!a#an Pa"ien (QPS 3.1) Judu $umlah /aporan -nsiden Keselamatan Pasien Keselamatan Di!en"i Mu#u Tujuan Tersedianya data jumlah laporan insiden De$ini"i O%era"i&na $umlah laporan insiden keselamatan pasien adalah jumlah laporan insiden yang berhubungan dengan keselamatan pasien rawat inap (biasa dan intensi2) yang diterima oleh Komite Keselamatan Pasien "anajemen esiko Klinik (KKPK) dalam periode tertentu4 'rekuen"i * bulan Pengu!%uan Da#a Peri&de Anai"a Tiga bulan Nu!era#&r $umlah laporan insiden keselamatan pasien rawat inap dalam satu bulan
Den&!ina#&r Su!er Da#a S#andar
$umlah hari rawat pasien dalam bulan yang sama /aporan -nsiden 8 *4' ; *+++ hari rawat pasien
(from Re/orting of d1erse Drug 21ents: 23amination of a Hos/ital 4ncident Re/orting System% Radhi-a Desi-an, et all% De/artment of Medicine, Washington ni1ersity School of Medicine'% KKP "K Penanggung jaa Pengu!%u Da#a Anai"a Dept4 "utu, %P-, pihak terkait
Angka Penggunaan Ka!ar O%era"i (QPS 3.1/) Angka Penggunaan Kamar 0perasi .2isiensi Tergambarnya e2isiensi penggunaan 2asilitas rumah sakit sesuai dengan ren3ana yang ditetapkan De$ini"i O%era"i&na Angka penggunaan kamar operasi adalah jumlah tindakan operasi pada periode waktu tertentu4 'rekuen"i Tiap bulan Pengu!%uan Da#a 6 bulan Peri&de Anai"a Nu!era#&r jumlah tindakan operasi pada periode waktu tertentu4 Den&!ina#&r Su!er Da#a #atatb kamar operasi S#andar + Penanggung jaa T-" "UTU, K.%./A"ATAN, DAN -N!.#T-0N #0NT0/ UD Pengu!%u Da#a Anai"a Dept4 "utu, %P-, %uperCisor UD, pihak terkait Judu Di!en"i Mu#u Tujuan
Ke%ua"an Peanggan Raa# Ina% QPS 3.10) Judu Kepuasan pelanggan rawat inap pelayanan rumah sakit Di!en"i Mu#u Kenyamanan Tergambarnya persepsi pelanggan rawat inap terhadap mutu pelayanan rumah sakit Tujuan De$ini"i O%era"i&na • Kepuasan adalah pernyataan puas pelanggan rawat inap terhadap pelayanan rumah sakit4 • Pelayanan rumah sakit yang dimaksud adalah pelayanan dokter, pelayanan perawat, pelayanan obat, pelayanan makanan, dan kebersihan lingkungan ruang rawat • Pelanggan rawat inap yang dimaksud adalah & pasien rawat inap mulai hari ke>
: perawatan4 $umlah %ample & minimal *++ Tiap bulan sekali •
Tiga bulan sekali $umlah pelanggan rawat inap yang di surCey yang menyatakan puas $umlah seluruh pelanggan rawat inap yang di surCey
Su!er Da#a %urCey J '+ menyatakan puas dari masing>masing pelayanan S#andar Penanggung jaa T-" "UTU, K.%./A"ATAN, DAN -N!.#T-0N #0NT0/ Pengu!%u Da#a 0perator, #%, Admission,
%hops Anai"a
Dept4 "utu, Dept4 Keperawatan, %P- pihak terkait
Angka Turn O8er Karyaan (QPS 3.1) Turn oCer karyawan Judu Di!en"i Mu#u Kenyamanan Tujuan Tergambarnya motiCasi karyawan terhadap rumah sakit De$ini"i O%era"i&na • Turn oCer karyawan adalah angka keluar karyawan dalam periode tertentu • Karyawan yang dimaksud adalah karyawan %%% yang berstatus tetap maupun kontrak4 'rekuen"i Tiap bulan Pengu!%uan Da#a Peri&de Anai"a Tiga bulan sekali $umlah karyawan yang keluar dalam satu bulan Nu!era#&r Den&!ina#&r $umlah seluruh karyawan dalam bulan yang sama 7D Su!er Da#a S#andar 8 *, Penanggung jaa T-" "UTU, K.%./A"ATAN, DAN -N!.#T-0N #0NT0/ Departemen A, Pengu!%u Da#a %ta22 DeCelopment 7D (termasuk area parkir lt dasar <*) Dept4 "utu, Dept4 7, %P- pihak terkait Anai"a
Pr&"en#a"e Jeni" Pe!iayaan Pa"ien Penyaki# Jan#ung 9ang :erkunjung Ke RSSS (QPS 3.15) Judu Prosentase $enis Pembiayaan Pasien Penyakit $antung 5ang
Akses dan kesinambungan pelayanan "engetahui prosentase jenis pembiayaan pasien pasien dengan diagnosa penyakit jantung "eningkatkan kunjungan pasien ke rumah sakit (%%%) •
•
De$ini"i O%era"i&na
•
$enis pembiayaan pasien dibagi menjadi dua, antara lain& umum
•
dan bukan umum (asuransi dan 3orporate; perusahaan)4 Pasien penyakit jantung yang dimaksud adalah pasien rawat jalan dan rawat inap dengan diagnosa penyakit sesuai 4nternational Statistical Clasification of Desease and Related Health *roblem5 4CD $# Kode -4++ s;d -4:4
%etiap 6 bulan $umlah pasien penyakit jantung dengan jenis pembiayaan bukan umum (asuransi dan 3orporate) yang berobat ke %%% dalam periode * bulan $umlah pasien penyakit jantung dengan jenis pembiayaan umum yang berobat ke Den&!ina#&r %%% dalam periode yang sama Su!er Da#a ekam "edik S#andar J +4 Penanggung jaa T-" "UTU, K.%./A"ATAN, DAN -N!.#T-0N #0NT0/ -T, !inan3e Pengu!%u Da#a A33ounting, "arketing ##D
Re#urn On In8e"#!en# (QPS 3.16) Judu eturn 0n -nCestment Di!en"i Mu#u Kesehatan keuangan rumah sakit Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam berinCestasi De$ini"i O%era"i&na asio yang digunakan untuk mengukur kemampuan dari modal yang diinCestasikan oleh rumah sakit dalam keseluruhan akCita untuk menghasilkan laba bersih4 %etiap tahun 'rekuen"i Pengu!%uan Da#a * (satu) tahun Peri&de Anai"a Nu!era#&r Total aktiCa rumah sakit Den&!ina#&r $umlah laba bersih rumah sakit Su!er Da#a /aporan keuangan rumah sakit S#andar * (satu) T-" "UTU, K.%./A"ATAN, DAN -N!.#T-0N #0NT0/ -T, !inan3e Penanggung jaa Pengu!%u Da#a A33ounting, "arketing ##D Anai"a Dept4 "utu, Dept4 Keuangan, %P-, dan pihak terkait
Ke%a#u+an Iden#i$ika"i Pa"ien Dengan :enar (QPS 3.,;) Judu Kepatuhan -denti2ikasi Pasien Dengan obatan (perolar,
intraCena, intramus3ular, atau rute lainnya), sebelum pemberian darah atau produk darah, sebelum pengambilan darah atau spesiemen lain untuk tes klinis, sebelum melakukan proses pengobatan atau prosedur lainnya4 Proses identi2ikasi dilakukan oleh semua sta2 yang bertanggungjawab dalam melakukan semua prosedur di atas4 Kepatuhan -denti2ikasi Pasien Dengan unit yang dibawah Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan "edik, Departemen Penunjang "edik, Departemen Pelayanan awat $alan "asing>masing T-" "UTU, K.%./A"ATAN, DAN -N!.#T-0N #0NT0/ yang terkait mengamati minimal + proses identi2ikasi pasien perbulan 'rekuen"i Pengu!%uan Tiap bulan •
•
•
•
Da#a
Tiga bulan sekali $umlah proses yang diamati yang melakukan identi2ikasi pasien dengan benar dalam satu bulan $umlah proses yang yang diamati dalam bulan yang sama Den&!ina#&r Su!er Da#a 0bserCasi S#andar *++ Penanggung jaa T-" "UTU, K.%./A"ATAN, DAN -N!.#T-0N #0NT0/ dibawah Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan "edik, Departemen Penunjang "edik, Departemen Pengu!%u Da#a Pelayanan awat $alan Peri&de Anai"a Nu!era#&r
Ke%a#u+an K&!unika"i 7era 9ang <$ek#i$ (QPS 3.,;) Judu Kepatuhan komunikasi Cerbal yang e2ekti2 Keselamatan Di!en"i Mu#u Tujuan "en3egah terjadinya kesalahan instruksi, pelaporn hasil pemeriksaan De$ini"i O%era"i&na • Komunikasi Cerbal yang dimaksud adalah & - Komunikasi Cia telepon maupun se3ara langsung4 - Komunikasi dalam memberikan instruksi (baik terapi, prosedur;tindakan, diit, dll) - Komunikasi dalam melaporkan hasil pemeriksaan (2isik maupun penunjang& laboratorium, radiologi, imaging dll) - Komunikasi dalam hal konsultasi antar dokter (dr4 jaga, DP$P, konsulen dll) • Persyaratan komunikasi Cerbal& - Penerima in2ormasi men3atat in2ormasi yang diberikan (di 2orm yang ditujukan untuk penulisan tersebut atau di se3arik kertas untuk kemudian disalin di 2orm yang semestinya) - %etelah in2ormasi di3atat, dilakukan pemba3aan ulang terhadap in2ormasi tadi4 - %etelah pemba3aan ulang, pemberi in2ormasi mengkon2irmasikan kebenaran hasil pemba3aan ulang - Di 2orm pen3atatan ditulis identitas pemberi in2ormasi, penerima in2ormasi dan waktu (tanggal jam)4 • Kepatuhan komunikasi Cerbal yang e2ekti2 adalah tingkat kepatuhan sta2 dalam melakukan komunikasi Cerbal yang e2ekti2 sesuai ketentuan di atas • "onitoring dilakukan di unit> unit yang dibawah Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan "edik, Departemen Penunjang "edik, Departemen Pelayanan awat $alan • "asing>masing T-" "UTU, K.%./A"ATAN, DAN -N!.#T-0N #0NT0/ yang terkait mengamati minimal + proses komunikasi Cerbal perbulan
'rekuen"i Tiap bulan Pengu!%uan Da#a Peri&de Anai"a Tiga bulan sekali $umlah proses yang melakukan komunikasi Cerbal e2ekti2 dengan benar dalam satu bulan Nu!era#&r Den&!ina#&r $umlah proses yang diamati dalam bulan yang sama 0bserCasi Su!er Da#a S#andar *++ Penanggung jaa T-" "UTU, K.%./A"ATAN, DAN -N!.#T-0N #0NT0/ dibawah Departemen Pengu!%u Da#a Keperawatan, Departemen Pelayanan "edik, Departemen Penunjang "edik, Departemen Pelayanan awat $alan Anai"a
Ke%a#u+an Penyi!%anan <ek#r&i# Terk&n"en#ra"i (QPS 3.,;) Judu Ke%a#u+an Penyi!%anan <ek#r&i# Terk&n"en#ra"i Keselamatan pasien Di!en"i Mu#u Tujuan "en3egah kesalahan pemberian elektrolit terkonsentrasi De$ini"i O%era"i&na • .lektrolit terkonsentrasi adalah K#l (:m.;ml atau lebih pekat), Kalium 2os2at, Na#l lebih pekat dari +, , dan "g %09 (+ atau lebih pekat)4 • K#/ tidak boleh disimpan sebagai sto3k di unit pelayanan pasien ke3uali di unit 0K dan unit perawatan intensi24 • Na#l tidak boleh disimpan sebagai sto3k di unit pelayanan pasien ke3uali di UD dan unit perawatan intensi24 • .lektrolit terkonsentrasi harus berada dalam kemasan asli dan disimpan dalam lemari yang %./A/U terkun3i, ke3uali saat mengambil elektrolit terkonsentrasi4 Kun3i dipegang oleh penanggung jawab ruangan ; shi2t4 • Penataan harus dipisahkan antar .lektrolit terkonsentrasi satu dengan yang lain, tidak boleh berada dalam satu kompartemen4 Pemisah diberi identitas, isi sesuai identitas4 • Kepatuhan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi adalah tingkat kepatuhan unit dalam melakukan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi sesuai dengan ketentuan di atas • "onitoring dilakukan di unit>unit di bawah Departemen Keperawatan dan Departemen Pelayanan "edik 'rekuen"i Tiap bulan
Pengu!%uan Da#a Peri&de Anai"a Nu!era#&r
Tiga bulan sekali $umlah unit yang melakukan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi sesuai dengan ketentuan dalam satu bulan Den&!ina#&r $umlah unit yang diamati dalam satu bulan 0bserCasi Su!er Da#a S#andar *++ Penanggung jaa T-" "UTU, K.%./A"ATAN, DAN -N!.#T-0N #0NT0/ -nternal Pengu!%u Da#a #ontrol, -nternal Audit, Pur3hasing, /ogistik umum Anai"a
Angka Ke%a#u+an Meakukan Ti!e Ou# daa! %r&"edur %e!eda+an Keselamatan pasien "en3egah terjadinya salah pasien, salah prosedur dan salah lokasi dalam prosedur pembedahan De$ini"i O%era"i&na Prosedur pembedahan yang dimaksud adalah prosedur pembedahan yang dilaksanakan di seluruh kamar operasi lantai 6 Kepatuhan melakukan time out adalah kepatuhan tim pembedahan dalam melaksanakan semua persyaratan time out4 Persyaratan Time 0ut & - Dilakukan di kamar operasi sebelum insisi dilakukan - Dipimpin oleh petugas yang ditunjuk oleh %pC4 Unit Kamar
•
•
•
Da#a Peri&de Anai"a Nu!era#&r
Tiga bulan sekali $umlah prosedur pembedahan yang diamati yang disertai dengan time out sesuai dengan ketentuan dalam satu bulan Den&!ina#&r $umlah prosedur pembedahan yang diamati dalam bulan yang sama Su!er Da#a 0bserCasi S#andar *++ T-" "UTU, K.%./A"ATAN, DAN -N!.#T-0N #0NT0/ Kamar 0perasi Penanggung jaa Pengu!%u Da#a Anai"a Dept4 "utu, Dept4 Pelayanan "edik, %P-, Unit 0T
Angka Ke%a#u+an 2ui Tangan (QPS 3.,;) Judu Angka Ke%a#u+an 2ui Tangan Di!en"i Mu#u Keselamatan pasien "enegah dan mengurangi in2eksi terkait pelayanan kesehatan Tujuan De$ini"i O%era"i&na • #u3i tangan adalah proses yang se3ara mekanik melepaskan kotoran dan debris dari kulit tangan dengan menggunakan air bersih dan sabun atau menggunakan Alkohol based handrub • -ndikasi #u3i tangan & − sebelum sesudah ontak dengan pasienB − %ebelum menangani alat in2asi2 dengan pasien − %etelah kontak dengan 3airan tubuh atau eskresi pasien − benda dan permukaan lingkungan sekitar pasien − %etelah melepaskan sarung tangan steril dan non steril − %etelah keluar dari kamar mandi;1#
Angka kepatuhan 3u3i tangan adalah tingkat kepatuhan sta2 dalam melakukan 3u3i tangan sesuai kondisi diatas "onitoring dilakukan di unit> unit yang dibawah Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan "edik, Departemen Penunjang "edik, Departemen Pelayanan awat $alan "asing>masing T-" "UTU, K.%./A"ATAN, DAN -N!.#T-0N #0NT0/ yang terkait mengamati minimal + proses kepatuhan 3u3i tangan perbulan Tiap bulan •
•
•
'rekuen"i Pengu!%uan Da#a Peri&de Anai"a Tiga bulan sekali $umlah proses yang melakukan 3u3i tangan sesuai dengan prosedur dalam satu bulan Nu!era#&r Den&!ina#&r $umlah proses yang yang diamati dalam satu bulan Su!er Da#a 0bserCasi S#andar *++ Penanggung jaa T-" "UTU, K.%./A"ATAN, DAN -N!.#T-0N #0NT0/ dibawah Departemen Pengu!%u Da#a Keperawatan, Departemen Pelayanan "edik, Departemen Penunjang "edik, Departemen Pelayanan awat $alan Anai"a
Pengkajian Re"ik& Pa"ien Ja#u+ (QPS 3.,;) Judu Pengkajian resiko pasien jatuh Di!en"i Mu#u Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien De$ini"i O%era"i&na • Pengkajian resiko pasien jatuh adalah pengkajian untuk menilai resiko pasien jatuh • Dalam prosedur Pengkajian Pasien $atuh, seluruh pasien harus dikaji ; di> assess mengenai resiko jatuh pada saat & saat masuk ke ruang perawatan (baik intensi2 maupun biasa), setiap hari dan setiap ada perubahan status klinis4 • Tapi dalam monitoring ini yang dilihat adalah pengkajian pasien jatuh pada saat masuk ke ruang perawatan4 'rekuen"i Tiap bulan
Pengu!%uan Da#a Peri&de Anai"a Nu!era#&r
Tiga bulan $umlah pasien yang baru masuk ke ruang perawatan dan mendapatkan pengkajian resiko jatuh dalam periode satu bulan Den&!ina#&r $umlah seluruh pasien yang baru masuk ke ruang perawatan dalam bulan yang sama Su!er Da#a ekam "edik S#andar *++ Penanggung jaa T-" "UTU, K.%./A"ATAN, DAN -N!.#T-0N #0NT0/ awat -nap
Ju!a+ S#a$ Ter#u"uk Jaru! (Sa$e#y) $udul $umlah sta2 tertusuk jarum Di!en"i Mu#u Keselamatan Tujuan Tersedianya data jumlah sta2 tertusuk jarum De$ini"i O%era"i&na $umlah sta2 tertusuk jarum adalah berapa banyak sta2 yang tertusuk jarum dalam periode tertentu 5ang dimaksud dengan sta2 adalah sta2 dokter, perawat, nurse aid, radiogra2er, analis laboratorium, sta2 laundry, sta2 3leaning serCi3e (-%%) 'rekuen"i * bulan Pengu!%uan Da#a Peri&de Anai"a Tiga bulan $umlah seluruh sta2 yang tertusuk jarum dalam satu bulan Nu!era#&r Den&!ina#&r $umlah seluruh sta2 dalam bulan yang sama Su!er Da#a /aporan -nsiden, /aporan K6, /aporan UD S#andar + Penanggung jaa T-" "UTU, K.%./A"ATAN, DAN -N!.#T-0N #0NT0/ Komite Pengu!%u Da#a Keperawatan Direktorat Keperawatan •
•
Anai"a
Dept4 "utu, %P-, pihak terkait
Ke#aa#an K&n#r& Area (Seuri#y) Judu Di!en"i Mu#u Tujuan De$ini"i O%era"i&na 'rekuen"i Pengu!%uan Da#a Peri&de Anai"a
Ketaatan Kontrol Area Keamanan Tergambarnya kepatuhan petugas se3urity dalam melakukan patroli ke seluruh area yang beresiko di % %ehat %ejahtera Ketaatan Kontrol Area adalah kegiatan patroli petugas se3urity ke seluruh area setiap 6 jam yang ditandai dengan 6atchman cloc- 4 Tiap bulan
$umlah 6atchman cloc- yang dilakukan oleh petugas se3urity dalam satu bulan $umlah 6atchman cloc- yang seharusnya dilakukan oleh petugas se3urity dalam bulan tersebut Alat Watchman cloc- J T-" "UTU, K.%./A"ATAN, DAN -N!.#T-0N #0NT0/
Departemen A, %ta22 DeCelopment 7D (termasuk area parkir lt dasar <*)
kebakaran Penguasaan prosedur kebakaran adalah kemampuan karyawan untuk menyebutkan prosedur kebakaran %ampling dilakukan terhadap minimal *++ karyawan per bulan, dengan sampling harian ke minimal 6 unit yang berbeda4 Tiap
Tiga
Ke#e%a#an Pe!ia+an Sa!%a+ (>a?ard Ma#eria) Judu Di!en"i Mu#u Tujuan De$ini"i O%era"i&na
Ketepatan Pemilahan %ampah Keselamatan Tergambarnya kepatuhan sta2 dalam membuang sampah pada tempat yang ditentukan Ketepatan pemilahan sampah adalah ketepatan penggunaan tempat sampah sesuai dengan peruntukannya4 "onitoring ketepatan pemilahan sampah dilakukan di unit>unit di bawah Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan "edik, Departemen Penunjang "edik, Departemen Pelayanan awat $alan %ampling dilakukan terhadap minimal :++ tempat sampah per bulan, dengan sampling harian ke : unit yang berbeda minimal 9 tempat sampah berbeda tiap unit "onitoring dilakukan setiap hari kerja minimal : tempat sampah se3ara sampling 7arian
Tiga
Ke#e%a#an Pe!ei+araan De$iria#&r (Media <@ui%!en#) Ketepatan Pemeliharaan De2ibrilator .2ektiCitas, e2isiensi dan kesinambungan pelayanan Tergambarnya kegiatan pemeliharaan de2ibrillator untuk memastikan alat tersebut selalu dalam keadaan siap pakai bila dibutuhkan De$ini"i O%era"i&na Ketepatan Pemeliharaan De2ibrilator adalah ketepatan petugas penanggung jawab troli emergensi dalam melakukan pemeliharaan berupa dis3harge harian de2ibrillator yang didokumentasikan dalam log pemeliharaan alat tersebut4 %etiap de2ibrillator akan diinspeksi seminggu sekali4 'rekuen"i Tiap bulan Pengu!%uan Da#a Peri&de Anai"a Tiga bulan $umlah de2ibrillator yang diinspeksi dan terdokumentasi telah dilakukan dis3harge Nu!era#&r harian pada bulan tersebut Den&!ina#&r $umlah de2ibrillator yang diinspeksi dalam bulan tersebut Su!er Da#a /og pemeliharaan de2ibrillator (maintenan3e 3ard de2ibrillatorL) S#andar *++ Penanggung jaa T-" "UTU, K.%./A"ATAN, DAN -N!.#T-0N #0NT0/ Dept4 "aintenan3e Pengu!%u Da#a Anai"a Dept4 "utu, Dept4 Keperawatan, Dept4 Pelayanan "edik, %P- pihak terkait Judu Di!en"i Mu#u Tujuan
•
•
Ke#e%a#an Preventive Maintenance Utility (U#ii#y Sy"#e!) Judu Ke#e%a#an Preventive Maintenance (PM) Utility Di!en"i Mu#u .2ektiCitas, e2isiensi dan kesinambungan pelayanan Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat>alat dalam sistem utility Tujuan De$ini"i O%era"i&na • Ketepatan *re1enti1e Maintenance tility adalah ketepatan waktu petugas dalam melakukan *re1enti1e Maintenance sesuai dengan ren3ana untuk alat>alat sebagai berikut& − enset UP% −
A. INDIKATOR AR
A"e"!en %a"ien Angka keengka%an %engkajian ke%eraa#an %a"ien raa# ina%
