PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN RUMAH
SAKIT ERNALDI BAHAR Jln. Tembus Terminal Km. 12 No. 02 Kelurahan Alang-alang Lebar Kecamatan Alang-alang Lebar Palembang, Provinsi Sumatera Selatan Email :
[email protected] Website : www.rs-ernaldibahar.com
LAPORAN ANALISA, MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT 26 INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS. ERNALDI BAHAR
PANITIA MUTU RS ERNALDI BAHAR PROVINSI SUMATERA SELATAN OKTOBER 2016
LAPORAN ANALISA, MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT 1
26 INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS. Dr. ERNALDI BAHAR
LEMBAR PENGESAHAN
Mengetahui, Dewan Pengawas
Direktur,
dr. YUMIDIANSI F, M. Kes Pembina Tingkat I NIP. 196606151996032001
I. ANALISA, MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT PENGUKURAN MUTU TINGKAT RUMAH SAKIT INDIKATOR AREA KLINIS (AK) 1. Asesmen Pasien a) Kelengkapan Diagnosis Awal Pasien Rawat Inap (AK.1.1) Belum bisa dilakukan analisis karena pencatatan data indikator tidak lengkap di ruangan rawat inap karena perbedaan persepsi pengisian Log book. Plan Do Study Action 2
1. Mengupayakan kelengkapan pencatatan data indikator 2. Mengupayakan capaian target angka kelengkapan diagnosis awal medis 100%
bisa 1. Panitia Mutu dan Kepala Belum dianalisis Ruang mengingatkan karena data perawat dan QC ruangan tidak lengkap utk aktif mengisi log book 2. Komite Medik dan Kepala Ruang menghimbau Dokter IGD dan DPJP melengkapi diagnosis awal medis
1. Pelatihan Safety and Quality Champion 2. Supervisi ruang rawat inap 3. Himbauan oleh Komite Medik dalam rapat rutin 4. Penyampaian hasil capaian oleh panitia mutu
b) Waktu Tunggu Pelayanan Rawat Jalan (AK.1.2) Poliklinik Jiwa 80
80
80
80
80
80 70 60 50 Capaian
40 30
26
29
29
Target
15
20 10 0
Mei'16
Juni'16
Juli'16
Agust'16
Sept'16
Analisis Dari hasil pemantauan pada bulan Mei – September 2016 terlihat bahwa waktu tunggu pelayanan rawat jalan jiwa belum ada yang mencapai target yang telah ditetapkan, capaian yang tertinggi adalah 29 % pada bulan Juni dan September 2016. Plan Do Study Action 1. Mengupayakan 1. Komite Medik dan Dari Bulan 1. Himbauan oleh Komite Medik capaian target waktu Mei s/d Kepala Ruang dalam rapat rutin tunggu rawat jalan < September menghimbau 2. Penyampaian hasil capaian 60 menit adalah 80% 2016 belum Dokter Rawat jalan oleh panitia mutu 2. Mengupayakan untuk tepat waktu pernah 3. Menambah jumlah dokter tercapai target kelengkapan memulai pelayanan yang bertugas di rawat jalan 4. 80% pencatatan data di rawat jalan Supervisi Instalasi Rawat Jalan indikator untuk kelengkapan 2. Panitia Mutu dan Kepala Ruang pengisian data indikator mengingatkan perawat dan QC rawat jalan utk aktif mengisi log book
3
Poliklinik Non Jiwa
Analisis Dari hasil pemantauan pada bulan April – September 2016 terlihat bahwa waktu tunggu pelayanan rawat jalan non jiwa yang mencapai target yang telah ditetapkan adalah Klinik Kulit dan Gigi. Plan Do Study Action 1. Komite Medik dan Dari Bulan 1. Mengupayakan 1. Himbauan oleh Komite Medik Kepala Ruang April s/d capaian target dalam rapat rutin menghimbau Dokter September waktu tunggu 2. Penyampaian hasil capaian oleh Rawat jalan untuk 2016 belum rawat jalan < 60 panitia mutu tepat waktu seluruh klinik menit adalah 3. Mencari penyebab lain tidak memulai pelayanan spesialis 80% tercapainya target. Dengan tercapai di rawat 2. Mengupayakan menambah isian waktu dalam log target 80%. jalan kelengkapan book, yaitu waktu diterimanya pencatatan data SEB dan waktu diterimanya status indikator rekam medis.
c)
Respon Time Pelayanan Dokter IGD (AK.1.3)
4
100
100
100 96,6
95
90
100
Capaian
89,4 86,5
Target
85
80
75
Juli '16
Agustus '16
September '16
Analisis Dari hasil pemantauan pada bulan Juli – September 2016 terlihat bahwa respon time pelayanan dokter IGD belum ada yang mencapai target yang telah ditetapkan, capaian yang tertinggi adalah 96,6% pada bulan September 2016. Plan Do Study Action Mengupayakan capaian Komite Medik dan Dalam 3 bulan 1. Himbauan oleh Komite target respon time Kepala IGD terakhir ada Medik dalam rapat rutin pelayanan dokter IGD ≤ menghimbau Dokter kenaikan 2. Penyampaian hasil capaian 5 menit adalah 100% IGD untuk bisa capaian sampai oleh panitia mutu memulai bulan pemeriksaan pasien September ≤ 5 menit setelah sebesar 96,6 pasien mendaftar di % loket pendaftaran
2. Pelayanan Laboratorium a) Respon Time Pelaporan Hasil Nilai Kritis (AK.2.1) Juli '16
100 90
100
100
100
Agustus '16 September '16
80 70 60 50 40 30 20 10
Capaian Target
0
Analisis Selama Bulan Juli s/d september 2016 tidak ditemukan adanya nilai kritis dari hasil laboratorium pasien rawat inap sesuai SPO Nilai kritis. Plan Do Study Action
5
Mengupayakan capaian target respon time pelaporan nilai kritis < 30 menit adalah 100%
Kepala Instalasi senantiasa mengingatkan supaya petugas laboratorium melaporkan Critical value dalam waktu kurang dari 30 menit
Capaian target Mempertahankan capaian target untuk dalam 3 bulan terakhir tahun berikutnya 100 %
b) Kesalahan Input Identitas dan Hasil Laboratorium (AK. 2.2) 1 0,9 0,8
Capaian
0,7 0,6
Target
0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0
0
0
Juli '16
0
0
Agustus '16
0
0
September '16
Analisis Dari hasil pemantauan pada bulan Juli – September 2016 terlihat bahwa tidak adanya kesalahan input identitas dan hasil laboratorium selalu mencapai target yang telah ditetapkan. Plan Do Study Action Mengupayakan capaian target tidak adanya kesalahan input identitas dan hasil laboratorium (0%)
Kepala Instalasi Capaian target dalam 3 bulan senantiasa terakhir 0 % mengingatkan supaya petugas laboratorium senantiasa mengecek input data sebelum diserahkan ke rawat inap
Mempertahankan capaian target untuk periode berikutnya
3. Pelayanan Radiologi Pengulangan Pemeriksaan Radiologi (AK.3)
6
6
6
6 5
Capaian 4
3,3
Target
3
2
2
2
2 1 0
Juli '16
Agustus '16
September '16
Analisis Dari hasil pemantauan pada bulan Juli – September 2016 terlihat bahwa pengulangan pemeriksaan radiologi belum mencapai target (2%) yang telah ditetapkan. Plan
Do
Mengupayakan 1. angka pengulangan pemeriksaan radiologi di bawah 2% 2.
Petugas Radiologi melakukan pemeriksaan radiologi sesuai SPO Supervisi Kepala Unit terhadap kepatuhan SPO 3. Mengupayakan stabilisasi aliran listrik dengan berkoordinasi dengan ISPRS
Study Pada bulan Juli, Agustus dan September angka pengulangan pemeriksaan radiologi lebih dari 2%
Action 1. Supervisi oleh Ka.Uni Radiologi dan Kepala Ruang 2. Meningkatkan kepatuhan SOP pemeriksaan 3. Mengupayakan stabilisasi aliran listrik dengan berkoordinasi dengan IPSRS 4. Revisi SPO jika diperlukan
4. Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya Angka Resep dengan Polifarmasi (AK.4)
7
20
20
20
20
20
20
20 18 16 14 12
Capaian
10
Target
8 6 4 2 0
0,32
0,19
0,12
0,09
April'16
Mei'16
Juni'16
Juli'16
0,21 Agust'16
0,12 Sept'16
Analisis Dari hasil pemantauan pada bulan April– September 2016 terlihat bahwa capaian peresepan polifarmasi ≥ 7 obat, ≤ 20% . sesuai dengan target yang telah ditetapkan. Plan Mengupayakan capaian target ≤ 20%
Do 1. Koordinasi antara Ka. Inst. Farmasi dengan Komite Medik 2. Himbauan oleh Komite Medik di setiap pertemuan rutin
Study Capaian pada bulan April sampai September didapatkan, semuanya ≤ 20%
Action Membuat indikator baru
5. Kesalahan Medikasi dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Kesalahan Penyerahan Obat dari Farmasi ke Rawat Inap (AK.5) Belum bisa dilakukan analisis karena tidak didapatkan data indikatornya. Terjadi kesalahan persepsi tentang cara pengumpulan data indikatornya. Pengumpulan data baru dimulai bulan Oktober 2016.
6. Penggunaan Anestesi dan Sedasi Pemantauan Efek Samping / Komplikasi Perpanjangan Apneu pada Pasien ECT (AK. 6)
Belum bisa dilakukan analisis karena ECT tidak berfungsi dengan baik.
7. Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Rekam Medis Pasien Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan (AK. 7)
8
80
80
80
80
70 60 50 40 30 20 10
Target
0
Juli'16
Agust'16
Sept'16
Data belum bisa diprint dari sistem pencatatan.
8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Pengawasan dan Pelaporan Infeksi Jarum Infus (AK. 8) Belum bisa dilakukan analisis karena belum ada data dari Panitia PPI
INDIKATOR AREA MANAJERIAL (AM) 1. Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat Penting untuk Memenuhi Kebutuhan Pasien Ketersediaan Obat di Instalasi Farmasi yang Sesuai Formularium (AM.1) 90
90 88 86
85
85
85
85
85
84 82
Capaian 80
80
80
80
80
80
Juni'16
Juli'16
Agust'16
Sept'16
Target
80 78 76 74
April'16
Mei'16
Analisis Dari hasil pemantauan pada bulan April– September 2016 terlihat bahwa capaian ketersediaan obat di farmasi sesuai formularium adalah ≥ 80 %. sesuai dengan target yang telah ditetapkan. Plan
Do
Study
Action 9
Mengupayakan capaian target 80%
1. Memperbaiki Perencanaan pengadaan obat 2. Membuat sistem / SOP untuk penanganan apabila obat habis 3. Pengecekan stok obat. 4. Pengusulan pengadaan obat segera apabila obat habis
Capaian pada bulan April sampai September didapatkan, semuanya ≥ 80 %
Membuat indikator baru
2. Pelaporan Aktivitas yang Diwajibkan oleh Peraturan Perundang-Undangan Pemantauan Maintenance APAR (AM. 2)
100
100
100
100
100
100
100
90 80 70 60 50 40
Capaian
30 20
Target
10 0
Juli '16
Agustus '16
September '16
Analisis Dari hasil pemantauan pada bulan Juli – September 2016 terlihat bahwa pemantauan maintenance APAR selalu mencapai target yang telah ditetapkan.
Plan Mengupayakan capaian target 100%
Do
Study
1. Pemantauan capaian target oleh Ka . K3 dan Kesling 2. Usulan penambahan tenaga.
Capaian target dalam 3 bulan terakhir 100 %
Action Membuat Indikator baru
3. Manajemen Risiko Kalibrasi Alat Medis (AM. 3)
10
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Capaian Target
Tahun 2016
Analisis Dari hasil pemantauan Tahun 2016 terlihat bahwa kalibrasi alat media mencapai target yang telah ditetapkan.
Plan
Do
Mengupayakan capaian target 100%
1. Pemantauan capaian target oleh Ka.IPSRS 2. Pendataan rutin seluruh alat yang belum terkalibrasi 3. Supervisi ruangan terhadap semua alat di ruangan masing – masing.
Study
Action
Capaian target tahun ini 100 %
Mempertahankan capaian target untuk tahun berikutnya
4. Manajemen Penggunaan Sumberdaya Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat (AM. 4) Sampai Oktober 2016 belum bisa dilakukan analisis karena pencatatan kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat belum dilakukan.
5. Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga Rawat Jalan Jiwa (AM. 5)
Indeks Kepuasan Pelayanan
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) Rumah Sakit Ernaldi Bahar secara keseluruhan adalah 78,9. Artinya nilai rata-rata dari 14 unsur penilaian Instalasi Rawat Jalan Jiwa masuk dalam kategori B, dengan mutu pelayanan juga Baik. Pengukuran IKM berdasarkan 14 Unsur Penilaian Menurut Kriteria Keputusan MENPAN No: Kep/25/M.PAN/2/2004, meliputi : 1) 2) 3) 4) 5) 6)
Prosedur Pelayanan Persyaratan Pelayanan Kejelasan Petugas Pelayanan Kedisiplinan Petugas Pelayanan Tanggungjawab Petugas Pelayanan Kemampuan Petugas Pelayanan 11
7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14)
Kecepatan Pelayanan Keadilan Mendapatkan Pelayanan Kesopanan & Keramahan Petugas Kewajaran Biaya Pelayanan Kepastian Biaya Pelayanan Kepastian Jadwal Pelayanan Kenyamanan Lingkungan Keamanan Pelayanan
Mutu Pelayanan : A (Sangat Baik) : 81,26 - 100,00 (3,26 - 4,00) B (Baik)
: 62,51 - 81,25 (2,51 - 3,25)
C (Kurang Baik) : 43,76 - 62,50 (1,76 - 2,50) D (Tidak Baik)
Plan Mengupayakan capaian SKOR IKM minimal 62,51 / BAIK
: 25,00 - 43,75 (1,00 - 1,75)
Do Meningkatkan kualitas pelayanan pada 14 unsur penilaian menurut kriteria MENPAN /IKM
Study Nilai Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) RS. Ernaldi Bahar secara keseluruhan adalah 78,9. Artinya nilai rata-rata dari 14 unsur penilaian masing-masing unit pelayanan masuk dalam kategori B, dengan mutu pelayanan juga Baik.
Action Mempertahankan dan meningkatkan kualitas pelayanan pada 14 unsur penilaian menurut kriteria MENPAN /IKM
6. Harapan dan Kepuasan Staf (AM. 6) Laporan Hasil Survey Kepuasan Karyawan Terhadap Organisasi Indeks Kepuasan Karyawan (IKK) Rumah Sakit Ernaldi Bahar secara keseluruhan adalah 76,35. Artinya nilai kepuasan karyawan terhadap organisasi termasuk dalam kategori Baik. Pengukuran IKK mengacu pada Keputusan MENPAN No. Kep/25/M.PAN/2/2004 Mutu Pelayanan :
Plan
A (Sangat Baik)
: 81,26 - 100,00 (3,26 - 4,00)
B (Baik)
: 62,51 - 81,25 (2,51 - 3,25)
C (Kurang Baik)
: 43,76 - 62,50 (1,76 - 2,50)
D (Tidak Baik)
: 25,00 - 43,75 (1,00 - 1,75)
Do
Study
Action
12
Mengupayakan kategori CUKUP PUAS dan PUAS di atas 90%
1. Meningkatkan kualitas kepemimpinan 2. Meningkatkan kualitas hubungan antar unit 3. Meningkatkan kesejahteraan pegawai 4. memberikan kesempatan untuk meningkatkan kemampuan kerja melalui pelatihan dan pendidikan tambahan
Tingkat kepuasan pegawai kategori CUKUP PUAS dan PUAS tahun 2016 mencapai 76,35%
1. Mempertahankan dan meningkatkan capaian 2. Meningkatkan kualitas kepemimpinan 3. Meningkatkan kualitas hubungan antar unit 4. Meningkatkan kesejahteraan pegawai 5. memberikan kesempatan untuk meningkatkan kemampuan kerja melalui pelatihan dan pendidikan tambahan
7. Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis 10 Diagnosis Terbanyak (AM. 7) Laporan 10 Besar Diagnosis Rawat Inap Oktober 2016 No
KODE
DIAGNOSIS
1
F20.0
PARANOID SKIZOFRENIA
2
F20.3
UNDIFFERENTIATED SKIZOFRENIA
3
F19
MENTAL AND BEHAVIOURAL DISORDERS DUE TO MULTIPLE DRUG USE AND USE OF OTHER PSYCHOACTIVE SUBSTANCES
4
F20.9
SKIZOFRENIA, UNSPECIFIED
5
F20.1
HEBEPHRENIC SKIZOFRENIA
6
F20
SKIZOFRENIA
7
F09
UNSPECIFIED ORGANIC OR SYMPTOMATIC MENTAL DISORDER
8
F23
ACUTE AND TRANSIENT PSYCHOTIC DISORDERS
9
F25.0
SKIZOAFFEKTIVE DISORDER, TIPE MANIK
10
F20.5
RESIDUAL SKIZOFRENIA
8. Manajemen Keuangan Cost Recovery (AM. 8) Analisis Belum bisa dilakukan karena Bagian Keuangan Masih Belajar untuk menghitung Cost Recovery tersebut
9. Pencegahan dan Pengendalian dari Kejadian yang Dapat Menimbulkan Masalah bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien dan Staf Kejadian Pasien Lari (AM. 9) Tahun 2016 13
Chart Title 3 2,5 2 1,5
Kejadian
1
Standar
0,5 0
Analisis Dari hasil laporan pada bulan April– September 2016 terlihat ada 5 pasien lari dari RS Ernaldi Bahar Plan Mengupayakan angka kejadian pasien lari 0%
Do 1. Memperbaiki kinerja pengawasan terhadap pasien oleh perawat 2. Memperbaiki tata ruang bangsal 3. Meminimalisir akses keluar lingkungan RS
Study Action Selama tahun 1. Diadakan rapat koordinasi 2016 ada 5 Direktur, Struktural, kejadian pasien perencanaan, keperawatan, lari ISPRS dan satpam untuk membuat sistem pengendalian kejadian lari yang lebih baik 2. Memperbaiki kinerja pengawasan terhadap pasien oleh perawat 3. Memperbaiki tata ruang bangsal 4. Meminimalisir akses keluar lingkungan RS
INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1. Ketepatan Identifikasi Pasien Pasien / Keluarga Pasien Memahami Maksud Mengambil Foto Pasien (AKP. 1) Belum bisa dilakukan analisis karena pencatatan data tidak maksimal.
2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif 14
Verifikasi oleh DPJP Setelah Komunikasi Melalui Telepon (AKP. 2) Belum bisa dilakukan analisis karena pencatatan data tidak maksimal dan belum berjalannya Sistem Pelaporan SBAR di rawat inap 3. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai Ketepatan Penyimpanan dan Pemberian Label pada Obat-Obat LASA (AKP. 3) 100
100
100
100
100
100
100
90 80
Capaian
70 60
Target
50 40 30 20 10 0
Juli '16
Agustus '16
September '16
Analisis Sudah diakukan sesuai SPO penyimpanan dan pemberian Label pada Obat-obat LASA Plan Mengupayakan capaian target 100%
Do
Study
Action
1. Sosialisasi SOP penyimpanan dan pemberian Label pada obat LASA 2. Supervisi oleh kepala Instalasi atau kepala ruang. 3. Supervisi oleh KPRS 4. Ronde Keselamatan ke Ins. Farmasi
Capaian target dalam bulan Juli, Agustus dan September 100%
1. Mempertahankan capaian standar hingga 100% 2. Tetap Sosialisasi rutin SOP penyimpanan dan pemberian Label pada obat LASA
4. Kepastian Tepat Pasien, Tepat Prosedur Kejadian Salah Pasien pada Tindakan ECT Premedikasi (AKP. 4) Belum bisa dilakukan analisis karena ECT tidak berfungsi dengan baik. 5. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan Kepatuhan Cuci Tangan (AKP. 5) Belum ada data dari Komite PPI, sehinga Panitia Mutu melakukan pendataan sendiri dengan observasi ke ruangan rawat inap.
6. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh 15
Kelengkapan Asesmen Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap (AKP. 6) Belum bisa dilakukan analisis karena pencatatan data tidak maksimal.
II.
KESIMPULAN
Dari hasil analisa data indikator didapatkan kesimpulan :
AREA KLINIS INDIKATOR
CAPAIAN TERBAIK
TARGET
TINDAK LANJUT
Asesmen pasien; AK.1.1 Kelengkapan diagnosis awal pasien rawat inap
Data tidak lengkap
1.Pelatihan Safety and Quality Champion 2.Supervisi ruang rawat inap 16
AK.1.2
Waktu tunggu pelayanan 24,7 – 51,5 % rawat jalan (April s/d Sept 2016)
80 %
AK.1.3
Respon Time pelayanan dokter IGD
100
96,6 % (Sept 2016)
1. Himbauan oleh Komite Medik dalam rapat rutin 2. Mencari penyebab lain tidak tercapainya target. Dengan menambah isian waktu dalam log book, yaitu waktu diterimanya SEB dan waktu diterimanya status rekam medis 1. Himbauan oleh Komite Medik dalam rapat rutin 2. Penyampaian hasil capaian oleh panitia mutu
Pelayanan laboratorium AK. 2.1
Respon Time pelaporan hasil nilai kritis
AK. 2.2
Kesalahan input identitas dan hasil laboratorium
tidak ditemukan adanya nilai kritis
Mempertahankan capaian target untuk periode berikutnya
0 % (JuliSept 16)
0%
Mempertahankan capaian target untuk periode berikutnya
3,3 % (Sept 2016)
2%
1. Supervisi oleh Ka.Uni Radiologi dan Kepala Ruang 2. Meningkatkan kepatuhan SOP pemeriksaan 3. Mengupayakan stabilisasi aliran listrik dengan berkoordinasi dengan IPSRS 4. Revisi SPO jika diperlukan
Pelayanan radiologi AK. 3
Pengulangan pemeriksaan Radiologi
Penggunaan antibiotika dan obat lainnya; AK. 4 Penulisan resep dengan 0,09 – 0,32 % polifarmasi. (Apr-Sept 16)
Kesalahan medikasi dan Keja AK. 5 Kesalahan penyerahan obat dari farmasi ke rawat inap.
< 20%
Membuat indikator baru
dian Nyaris Cedera (KNC); Belum ada datanya, baru mulai 1. Pelatihan Safety Okt 2016 Quality Champion
and 2. Supervisi Instalasi Farmasi
Penggunaan anestesi dan sedasi; AK. 6
Pemantauan efek samping / komplikasi perpanjangan apneu pada pasien ECT
Belum ada datanya, karena alat Perbaikan alat ECT ECT rusak
Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien; AK. 7
Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
Belum ada datanya, karena sistem pencatatan di computer tidak bisa diprint out
Harus ada software yg support untuk bisa print out data
17
Pencegahan dan pengendalian infeksi, pengawasan dan pelaporan AK. 8
Kejadian Phlebitis pada Belum ada data karena PPI belum melakukan surveilance pasien yang terpasang infuse
Koordinasi dengan Komite PPI
AREA MANAJEMEN INDIKATOR
CAPAIAN
TARGET
TINDAK LANJUT
Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien; AM. 1 Ketersediaan obat di 90 % (sept 80 % Membuat indikator baru 2016) instalasi farmasi yang sesuai formularium. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan; AM. 2
Pemantauan maintenance APAR
100 % (Juli-sept 16)
100 %
Mempertahankan capaian target untuk periode berikutnya
100 % (2016)
100 %
Mempertahankan capaian target untuk tahun berikutnya
Manajemen risiko; AM. 3
Kalibrasi alat medis.
Manajemen penggunaan sumberdaya AM. 4 Kecepatan menanggapi kerusakan alat
waktu Belum ada datanya
1. Pelatihan Safety and Quality Champion 2. Supervisi IPSRS
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; AM. 5
Indeks Kepuasan Pelayanan Rawat Jalan Jiwa
78,9 (Baik)
Baik
Meningkatkan capaian target untuk tahun berikutnya
Baik
Meningkatkan capaian target untuk tahun berikutnya
Harapan dan kepuasan staf AM. 6
Laporan hasil survey 76,35 (Baik) kepuasan karyawan terhadap organisasi
Demografi pasien dan diagnosis klinis; AM. 7
10 diagnosis terbanyak
Terlihat bahwa Skizoprenia Paranoid masih menjadi Diagnosis terbanyak rawat inap
Manajemen keuangan; AM. 8
Cost recovery
Belum ada datanya
1. Pelatihan Safety and Quality Champion 2. Supervisi Bag.Keuangan
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
18
AM. 9
Kejadian Pasien lari
5 orang (April-Sept 16)
Tidak ada
1. Diadakan rapat koordinasi Direktur, Struktural, perencanaan, keperawatan, ISPRS dan satpam untuk membuat sistem pengendalian kejadian lari yang lebih baik 2. Memperbaiki kinerja pengawasan terhadap pasien oleh perawat 3. Memperbaiki tata ruang bangsal 4. Meminimalisir akses keluar lingkungan RS
SASARAN KESELAMATAN PASIEN INDIKATOR
CAPAIAN
TARGET
TINDAK LANJUT
Ketepatan Identifikasi Pasien AKP.1 Pasien / Keluarga pasien memahami maksud mengambil foto pasien
Data tidak lengkap
1. Pelatihan Safety and Quality Champion 2. Supervisi Ruang Rawat Inap
Peningkatan Komunikasi yang Efektif AKP. 2 Verifikasi oleh DPJP setelah Belum ada data, karena Koordinasi dengan komunikasi melalui telpon. SBAR belum berjalan Bidang pelayanan medik, perawatan dan Pokja SKP Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai AKP. 3
Ketepatan penyimpanan dan 100 % pemberian label pada obat2 (Juli-Sept) LASA.
100 %
Mempertahankan capaian target untuk periode berikutnya
KepastianTepat Pasien, Tepat Prosedur AKP. 4
Kejadian salah pasien pada tindakan ECT premedikasi
Belum ada data karena alat Perbaikan alat ECT ECT rusak
Pengurangan Risiko Infeksi terkait pelayanan kesehatan AKP. 5
Kepatuhan cuci tangan
Pengurangan risiko pasien jatuh AKP. 6 Kelengkapan Assesmen resiko jatuh pasien rawat inap
III.
Belum ada data karena PPI belum melakukan surveilance
Koordinasi dengan Komite PPI
Data Tidak lengkap
1. Pelatihan Safety and Quality Champion 2. Supervisi Ruang Rawat Inap
RENCANA TINDAK LANJUT
19
Rencana tindak lanjut dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah Sakit Ernaldi Bahar adalah : 1. Mengadakan Pelatihan Safety and Quality Champion bagi Perawat, Kepala Ruangan, staf di bidang dan Instalasi di RS Ernaldi Bahar 2. Melakukan koordinasi dengan Bidang Perawatan untuk memperbaiki kinerja pengawasan terhadap pasien oleh perawat
3. Melakukan koordinasi dengan Unit radiologi untuk meningkatkan kepatuhan SOP pemeriksaan di Unit Radiologi
4. Melakukan koordinasi dengan IPSRS untuk mengupayakan stabilisasi aliran listrik di Unit Radiologi, Perbaikan alat ECT
5. Melakukan Koordinasi dengan Komite PPI untuk pengumpulan data yang berhubungan dengan indikator mutu
6. Melakukan koordinasi dengan Tim Verifikasi RS untuk memperbaiki software SIM RS agar bisa memprint out data yang diperlukan untuk indikator Rekam medis dan Unit lainnya,
7. Mengadakan rapat koordinasi Direktur, Struktural, perencanaan, keperawatan, IPSRS dan satpam untuk membuat sistem pengendalian kejadian lari yang lebih baik, memperbaiki tata ruang bangsal, meminimalisir akses keluar lingkungan RS
20
