DAFTAR SPO DI PPI NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
JENIS SPO Hand wash Hand rub Penyediaan handuk kecil petugas Permintaan cairan hand rub baru Pengelolaan handuk pengering petugas Penyediaan cairan antiseptik habis pakai Pengelolaan sampah medis Pengeloalaan sampahn non medis Pengelolaan sampah benda tajam Bundle IADP Pengendalian transmisi MDRO (MRSA dan ESBL) Bundle ISK Bundle ILO Bundle VAP Pencegahan IADP rekomendasi WHO Pencegahan ILO Pencegahan luka dekubitus Pemakaian APD di ruang isolasi kontak dan airbone Pelepasan APD di ruang isolasi kontak dan airbone Pemakaian APD sarung tangan Pemakaian sarung tangan steril Melepas sarung tangan Pemakaian APD petugas laundry Pelepasan APD petugas laundry Pemakaian APD di kamar ruang bersalin
NO 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
JENIS SPO Pemulasaran jenazah Pemul;asaran jenazah infeksius Pembersihan ambulance Pembersihan mortuary Penanganan dan pemindahan jenazah Perawatan CVP Pemasangan HD cath PemasanganCVP Skrinning pasien batuk Etika batuk/hygiene respirasi Alur pelayanan pasien TB di rawat jalan
62 63 64 65 66 67 68
Alur pelayanan pasien TB di rawat inap Triase pasien batuk di rawat jalan Skrining petugas pasien paru ICRA dampak renovasi/konstruksi Pembersihan area renovasi/konstruksi ICRA dampak renovasi level 1 ICRA dampak renovasi level 2
69
ICRA dampak renovasi level 3
70 71 72 73 74 75 76 77 78
Memberikan suntikan sub kutan (SC) Memberikan suntikan intra cutan (IC )
29
Pemakaian APD masker efisiensi tinggi ( N95) Pemakaian APD petugas Laboratorium Pemakaian APD petugas pemulasaran jenazah Pemakaian APD petugas HD
ICRA dampak renovasi level 4 Cuci tangan bedah Penggunaan alat kesehatan Memasang infus Dializer re use Memberikan suntikan intra muskuler (IM) Memberikan suntikan intra vena (IV )
79
30
Penyimpanan respirator
80
31
81
34
Pengelolaan pasien dengan kewaspadaan berbasis transmisi kontak Pengelolaan pasien dengan kewaspadaan berbasis transmisi Droplet Pengelolaan pasien dengan kewaspadaan berbasis transmisi Airbone Pembersihan ruang perawatan
MCU calon pegawai dan pegawai rumah sakit Pengelolaan alat kesehatan prong ventilator Pembersihan peralatan perawatan pasien Pengelolaan alat kesehatan laparascopy Praktik menyuntik yang aman
35
Penatalaksanaan KLB (Outbreak )
85
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
32 33
82 83 84
Pengendalian transmisi MDRO khususnya MRSA dan ESBL ) Perawatan infus
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Sosialisasi/orientasi program PPI Pelaksanaan rapat rutin Kategori luka operasi Pencatatan dan pelaporan surveilance Pelaksanaan surveilance ISK Pelaksanaan surveilance ILO Pelaksanaan surveilance IADP Cara menghitung angka kejadian INOS Pelaporan ILO yang di temukan di luar RS Penanganan pasien HIV AIDS Pemulangan pasien infeksius/menular Pengelolaan pasien dengan gas gangren Pengelolaan pasien dengan hepatitis B & C Pemindahan pasien yasng di rawat di ruang isolasi Pengelolaan petugas paska pajanan
86 87 88 89 90
Perawatan luka bersih Perawatan luka kotor Perawatan kateter pria Perawatan kateter wanita Pungtie lumbal
LEMBAR MONITORINGDAN EVALUASI FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG PERAWATAN RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA RUANG :......................... TANGGAL :......................... NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN 1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di rumah 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
sakit Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan Tersedia hand rub di nurse station Tersedia hand rub di tempat tidur pasien Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu Tersedia tissu di setiap ruangan Tersedia poster hand rub dan hand hygiene Wastafel dalam kondisi bersih JUMLAH
Cara penghitungan : Jumlah YA
Sukoharjo,.......................... 20
X 100%
Jumlah YA+TIDAK Mengetahui
(Petugas IPCLN)
CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI PENANGANAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH PEMUSNAHAN SISA SAMPLE DARAH RUANG :......................... TANGGAL :......................... NO URAIAN TANGGAL YA TIDAK KETERANGAN 1. Memakai APD lengkap
2. 3.
Autoclave dalam kondisi siap pakai Letakkan semua sample darah yang tidak di
4.
pakai,kumpulkan sementara (box medis ) Masukkan semua darah yang tidak terpakai ke dalam plastik khusus yang tertutup dan tidak
5.
bocor ( plastik tahan bocor ) Masukkan sisa-sisa darah tersebut ke dalam
6.
autoclave untuk proses sterilisasi Serahkan sisa sample darah yang sudah di proses di autoclave kepada petugas
7.
kebersihan untuk di bawa ke TPS limbah Di serahkan pada pihak ketiga untuk proses pemusnahan Sukoharjo,.......................... 20 Petugas Laboratorium/ Bank darah
(.....................................)
CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI PENANGANAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH PEMUSNAHAN STOK DARAH YANG KADALUARSA RUANG :......................... NO URAIAN 1. Memakai APD lengkap 2. Autoclave dalam kondisi siap pakai
TANGGAL
TANGGAL :......................... YA TIDAK KETERANGAN
3. 4.
Dilakukan pengecekan stok darah Masukkan semua darah yang kadaluarsa ke dalam plastik khusus yang tertutup dan tidak
5.
bocor ( plastik tahan bocor ) Masukkan darah tranfusi tersebut ke dalam
6.
autoclave untuk proses mematikan kuman Serahkan darah yang sudah di proses di autoclave kepada petugas kebersihan untuk di bawa ke TPS dengan menulis dokumen di buku
7.
ekspedisi Di serahkan pada pihak ketiga untuk proses
8
pemusnahan Autoclave di bersihkan setelah semua kegiatan selesai Sukoharjo,.......................... 20 Petugas Laboratorium/ Bank darah
(.....................................)
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN KAMAR JENAZAH DAN PEMULASARAN JENAZAH RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA NO 1. 2. 3. 4. 5.
JENIS KEGIATAN Tersedia tempat sampah medis Tersedia tempat sampah non medis Tersedia ruang dekontaminasi jenazah Tersedia tempat linen infeksius Tersedia tempat linen non infeksius
YA
TIDAK
KETERANGAN
6.
Tersedia APD yang lengkap di ruang jenazah untuk petugas antara lain: ● masker ● google ● sarung tangan panjang ● sepatu boot ●tutup kepala
7. 8.
●aproon (dari plastik) Tersedia ruang untuk mensholatkan jenazah Tersedia wastafeldengan sabun antiseptik,poster
9. 10. 11.
handwash,dan tissu pengering Tersedia cairan handrub dan poster handrub Tersedia gudang peralatan di kamar jenazah Petugas kamar jenazah melakukan pengelolaanyang sama antara jenazah pasien yang menular dengan yang tidak
12
menular Petugas menggunakan APD lengkap saat melakukan perawatan jenazah
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA RUANG :......................... TANGGAL :......................... NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN 1. Apakah petugas melakukan identifikasi pasien 2. Apakah petugas menjelaskan prosedur pengobatan yang akan 3. 4. 5.
di lakukan Apakah obat di spulit di beri label sesuai prosedur Apakah obat yang di berikan single dosis Apakah obat di simpan di lemari pendingin (2-8°c )atau sesuai
6.
rekomendasi pabrik Apakah petugas melakukan hand hygiene sebelum melakukan tindakan
7.
Apakah petugas melakukan swap pada vial pada karet
8. 9. 10. 11. 12
penutup vial sebelum menusuk vial Apakah petugas menggunakan 1 spuilt untuk satu pasien Apakah petugas menggunakan 1 needle untuk satu pasien Apkah petugas memberikan 1 waktu dalam memberikan obat Apkah petugas menggunakan recapping dengan satu tangan Apakah petugas menggunakan teknik aseptik dalam
13
pencampuran obat Apakah petugas membuang spuilt dan needle benda tajam
14
pada sampah benda tajam Apakah petugas menggunakan APD saat melakukan tindakan
15
pencampuran obat Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah melakukan
tindakan JUMLAH Cara penghitungan : Jumlah YA
Sukoharjo,.......................... 20
X 100%
Jumlah YA+TIDAK Mengetahui (Petugas IPCLN) LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA RUANG :......................... TANGGAL :......................... NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN 1. Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor 2.
untuk di masukkan ke dalam bak setelah pasien pulang Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang
3.
benar Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai
4.
dengan wadah yang di tentukan Apakah petugas yang memasukkan linen kotor ke dalam
5.
bak linen kotor selalu mengisi ceklist dengan teratur Apakah masih ada linen kotor di letakkan di lantai dengan
6.
sembarangan Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia
7.
dengan baik di ruangan Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik di
8.
ruangan Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor sesuai
9.
jadwal Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen infeksius dan non infeksius JUMLAH
Cara penghitungan : Jumlah YA
Sukoharjo,.......................... 20
X 100%
Jumlah YA+TIDAK Mengetahui (Petugas IPCLN)
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PEMBUANGAN SISA DARAH DI CSSD RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA TANGGAL :......................... JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
RUANG :......................... NO 1. Tersedia spoolhock 2. Spoolhock dalam kondisi baik,tidak ada sumbatan 3. Tersedia APD di unit CSSD 4. Petugas menggunakan APD dengan benar pada saat mengelola sisa darah dari tindakan pembedahan di 5.
ruangan Air kran di spoolhock mengalir dengan lancar,tanpa
6. 7. 8.
hambatan Tersedia sampah medis Tersedia sampah non medis Dilakukan pembersihan setelah membuang darah atau
9.
cairan tubuh di spoolhock Petugas melepas APD dengan segera setelah melakukan
10.
pengelolaan sisa darah di CSSD Petugas melakukan hand hygiene setelah tindakan selesai JUMLAH
Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20
Jumlah YA
X 100%
Jumlah YA+TIDAK Mengetahui
(Petugas IPCLN)
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN DARAH POST TINDAKAN DI KAMAR BERSALIN RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA RUANG :......................... TANGGAL :......................... NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN 1. Apakah petugas melakukan hand hygiene sebelum melakukan 2.
tindakan Apakah petugas menggunakan APD lengkap saat melakukan
3.
tindakan Apakah petugas sudah mempersiapkan alat termasuk bengkok
4.
sebelum melakukan tindakan Apakah petugas melakukan pembuangan darah di setelah
5.
tindakan di spoolhock Apakah petugas melakukan penyiraman di spoolhock dengan
6.
bersih Apakah petugas membuang sampah yang terkontaminasi
7.
dengan darah di sampah medis Apakah aliran di spoolhock mengalir dengan lancar tanpa
8.
hambatan Apakah petugas melakukan pembersihan dan dekontaminasi
9.
terhadap alat yang di gunakan Apakah petugas melepas APD sesegera mungkin setelah
10. 11.
tindakan selesai Apakah petugas membuang APD dispossible di sampah medis Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah tindakan selesai JUMLAH
Cara penghitungan : Jumlah YA
Sukoharjo,.......................... 20
X 100%
Jumlah YA+TIDAK Mengetahui
(Petugas IPCLN) LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN DARAH POST TINDAKAN PEMBEDAHAN (IBS) RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA RUANG :......................... TANGGAL :......................... NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN 1. Tersedia spoolhock di IBS/RR 2. Aliran spoolhock mengalir dengan lancar tanpa hambatan 3. Petugas paham fungsi spoolhock 4. Petugas melakukan handwash/handrub setelah 5. 6. 7.
membuang sisa darah di spoolhock Kondisi spoolhock bersih Kondisi spoolhock lancar dan tidak berbau Petugas menggunakan APD sesuai ketentuan saat
8. 9.
membuang sisa darah di spoolhock Tersedia sampah medis Petugas membuang sampah medis di tempat sampah medis JUMLAH
Cara penghitungan : Jumlah YA
Sukoharjo,.......................... 20
X 100%
Jumlah YA+TIDAK Mengetahui
(Petugas IPCLN)
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI FASILITAS ALAT PERLINDUNGAN DIRI ( APD ) RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA RUANG :......................... TANGGAL :......................... Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK NO 1. 2.
JENIS KEGIATAN Ada kebijakan penggunaan APD di Rumah Sakit Tersedia masker di ruang perawatan intensif,ruang
3.
tindakan sesuai kebutuhan Tersedia sarung tangan on steril di ruang
4.
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan Tersedia topi on steril di ruang perawatan,intensif,ruang
5.
tindakan sesuai kebutuhan Tersedia gaun di ruang perawatan,intensif,ruang tindakan
6.
sesuai kebutuhan Tersedia aproon di ruang perawatan,intensif,ruang
7.
tindakan sesuai kebutuhan Tersedia pelindung kaki di ruang perawatan,intensif,ruang
8.
tindakan sesuai kebutuhan Tersedia sarung tangan steril di ruang
9.
YA
TIDAK
KETERANGAN
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan Penyimpanan APD dilakukan dengan cara yang benar JUMLAH
Cara penghitungan : Jumlah YA
Sukoharjo,.......................... 20
X 100%
Jumlah YA+TIDAK Mengetahui
(Petugas IPCLN)
TABEL PENILAIAN SKILL HAND HYGIENE NAMA :................................... RUANG : ................................... NO 1 2 3 4 5 6 7 8
PERTANYAAN Ada berapa macam kebersihan tangan Ada berapa gerakan dalam hand rub Ada berapa gerakan dalam hand wash Berapa waktu yang dibutuhkan melakukan hand rub Berapa waktu yang dibutuhkan melakukan hand wash Berapa kecepatan dalam melakukan kebersihan tangan Kapan saja kita harus melakukan kebersihan tangan Bagaimana langkah melakukan kebersihan tangan TOTAL SCORE
Penilai :
BELUM BISA
DGN BANTUAN
LANCAR
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI ANGKA KEPATUHAN HAND HYGIENE PETUGAS RS ISLAM SURAKARTA
Ruang :..................... No Petugas rumah sakit Dokter Perawat Yankes lain
Petugas :......................
Admin
Sblm kontak pasien
Sblm mlkk tindakan
Five moment Stlh kontak Stlh kontak pasien cairan pasien
Stlh ling
AUDIT PENEGLOLAAN PASIEN MRSA/ESBL DI RUANGAN PERAWATAN RS ISLAM SURAKARTA Ruang :............... NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 6 16 17 18
Bulan :.........................
PERTANYAAN Hasil kultur pasien positif ESBL/MRSA Tersedia APD sesuai kebutuhan Tersedia hand rub di tempat tidur pasien Paien di ruang isolasi /single room Di berlakukan kohortting jika pasien isolasi penuh Pasien berada di tempat paling ujung berjarak >1 meter dengan pasien lain (jika tidak di R isolasi/single room) Memisahkan pasien se ruangan dengan pasien TB paru Edukasi pada pennggu /pengunjung untuk selalu cuci tangan sebelum dan sesudah ke pasien sudah di lakukan Beri muporisin nasal 3 hari berturut turut (MRSA) Pasien di mandikan dengan klorhexidin pagi dan sore 3 hari berturut-turut Pasien ganti pakaian rutin tiap pagi dan sore Penggantian linen lengkap dilakukan tiap hari Penggantian linen rutin di lakukan tiap minggu atau tiap pasien pulang Linen kotor pasien di tempatkan di tempat linen infeksius Pengukuran alat vital pasien dengan alat khusus
YA
TIDAK
Dilakukan penempelan warna ungu pada kamar/tempat tidur pasien Dilakukan dekontaminasi alat kesehatan yang di pakai sesuai prosedur yang ada Menggunakan bantal/guling sesuai ketentuan
Monitoring oleh :.............
score :..............
KETERANGAN
AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD ) Ruang :........................ NO
TANGGAL
Bulan :.................... JENIS KEGIATAN
MASKER YA
JUMLAH TOTAL SKOR AKHIR : YA X 100% YA+TIDAK Petugas :....................
TDK
SARUNG TANGAN YA TDK
SEPATU PELINDUNG YA TDK
APRO YA
T
Nama pasien Tanggal lahir No Rekam medis Ruangan Tanggal pasang No ETT
FORMULIR SURVEILANCE INFEKSI Ventilator Associated Pneumonia (VAP ) : -----------------------------------: ------/-------/20---: --------------------------: --------------------------------: ------/-------/20----:---------------------------------
Ventilator : YA □ TIDAK □ Endo Trakhea Tube : YA □ TIDAK □ Didapatkan tanda-tanda sebagai berikut : ● Demam >38°C : YA □ TIDAK □ Apabila Ya, terjadi pada hari ke .......setelah pemasangan ventilator ● Dyspneu : YA □ TIDAK □ ● PCO2/ PO2 >240 mmHg : YA □ TIDAK □ Apabila Ya, terjadi pada hari ke ........ setelah pemasangan ventilator ● PCO2/ PO2 <240 mmHg : YA □ TIDAK □ Apabila Ya, terjadi pada hari ke....... setelah pemasangan ventilator ● Foto thorak : Infiltrat □ Merata □ Atelektasis □ ● Kultur Aspirasi : YA □ TIDAK □ Pemakaian Antimikroba 1. ------------------------------ dosis mulai tanggal -------/------- 20 ----2. ------------------------------ dosis mulai tanggal -------/------- 20 ----3. ------------------------------ dosis mulai tanggal ------/-------- 20 ----Tanggal pasien keluar RS/meninggal:----/-----/20----Pindah RS : ---------------------------------------------Tanggal lepas : ------/------/20----
Petugas :....................
FORMULIR SURVEILANCE INFEKSI ALIRAN DARAH PERIFER (IADP ) PASIEN USIA > 1 TAHUN Nama pasien : -----------------------------------Tanggal lahir : ------/-------/20---No Rekam medis : --------------------------Ruangan : --------------------------------Pemasangan kateter vena sentral : YA □ TIDAK □ Tanggal pasang : ------/-------/20----Lokasi pemasangan : 1. ----------------------------2. ----------------------------3. ----------------------------4. ----------------------------Didapatkan tanda-tanda sebagai berikut : ● Demam >38°C ● Hipotensi ● Nyeri ● Merah ● Bengkak ● Periksa kultur darah ● Pus ● Hasil kultur darah positif ≥ 1 mikroba patogen Jenis mikroorganisme : 1. -------------------------2. --------------------------
: YA □ : YA □ : YA □ : YA □ : YA □ : YA □ : YA □ : YA □
TIDAK □ TIDAK □ TIDAK □ TIDAK □ TIDAK □ TIDAK □ TIDAK □ TIDAK □
Pemakaian Antimikroba 1. ------------------------------ dosis mulai tanggal -------/------- 20 ----2. ------------------------------ dosis mulai tanggal -------/------- 20 ----3. ------------------------------ dosis mulai tanggal ------/-------- 20 ----Tanggal pasien keluar RS/meninggal :----/-----/20----Pindah RS : ---------------------------------------------Tanggal lepas : ------/------/20----
Petugas :....................
INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA) RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA TAHUN 2014 N O 1 .
JENIS KELOM POK RESIKO Kewasp adaan Isolasi/ HAIs
SK OR
PRIORITA S
TUJUAN UMUM
TUJUAN KHUSUS
Belum terlaksana nya program ICRA dampak konstruksi dan renovasib angunan Rumah Sakit dengan benar
Meminimalkan terjadinya transmisi pada petugas,pasien dan pengunjung akibat dampak kontruksi dan renovasi bangunan
Mengerj akan identifik asi resiko dampak kontruks i dan renovasi pada saat memba ngun sesuai dengan tahaptahap dalam ICRA banguna n
STRATEGI
1. Menyus un kebijaka n dan SOP tentang ICRA dampak kontruks i dan renovasi banguna n 2. Mensosi alisasika n kebijaka n dan SOP dampak kontriksi dan renovasi banguna n kepada unit terkait 3. Monitori ng dan evaluasi terhada p pelaksan aan ICRA renovasi dan kontruks i banguna n sebelum ,pada
EVALU ASI Sesuai denga n target pelaks anaan bangu nan
KETERA NGAN
2 .
Kewasp adaan Isolasi/ HAIs
Belumters edianya ruang isolasi yang sesuai standar berdasark an transmisi penularan
Meminimalkan terjadinya penularan pada petugas,pesien,p engunjung,dan lingkungan
Penemp atan pasien berbasis transmis i kontak,a irbone, dan droplet di lakukan sesuai standar
saat dan setelah selesai memba ngun 4. Pencatat an dan pelapora n terkait pelaksan aan ICRA akibat dampak selama kontruks i dan renovasi 1. Menyus un kebijaka n dan SOP tentang perawat an pasien dengan transmis i droplet, airbone dan kontak 2. Mengus ulkan pembua tan ruang isolasi dengan tekanan negatif dan positif untuk setiap ruangan yang sesuai dengan
persyara tan 3 . 4 . 5 .
Kewasp adaan Isolasi/ HAIs Surveil ance HAIs Surveil ance HAIs
FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA RUANG :......................... TANGGAL :......................... Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK NO 1.
JENIS KEGIATAN Pemisahan limbah di lakukan segera oleh penghasil
2.
limbah Limbah infeksius di masukkan ke dalam kantong plastik
3.
kuning Limbah non infeksius di masukkan ke dalam kantong
4.
plastik hitam Limbah sitotatika di masukkan ke dalam kantong plastik
5. 6.
ungu Limbah setelah 3/4 penuh segera di ikat dan di buang Limbah segera di bawa bawa ke tempat pembuangan
7. 8. 9.
YA
TIDAK
KETERANGAN
sementara Rumah Sakit Tempat sampah dalam kondisi bersih Plastik limbah di tulis ruangan Tersedia trolly tertutup untuk transportasi JUMLAH
Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20
Jumlah YA X 100% Jumlah YA+TIDAK Mengetahui Petugas Ruangan IPCN/IPCLN (................................)
Monitoring oleh (........................................)
FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :......................... Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK
TANGGAL :.........................
NO 1. 2. 3.
JENIS KEGIATAN Wadah tahan tusukan ada/tersedia Wadah ada identitas ruangan Melakukan penutupan jarum suntik dengan tehnik satu
4. 5.
tangan Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar Hindari memberikan benda tajam habis pakai kepada
6.
orang lain Jika harus memberikan benda tajam kepada orang
7.
lain,gunakan kontainer Limbah benda tajam di masukkan ke dalam kotak khusus
8.
(tahan tusuk dan tahan air/ safety box) Kotak limbah benda tajam,jika sudah ¾ penuh ditutup
9.
rapat dan di bawa ke TPS oleh pihak ke tiga Penempatan limbah benda tajam di tempatkan sesuai
YA
TIDAK
KETERANGAN
prosedur (tidak di sembarang tempat ) JUMLAH Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20
Jumlah YA X 100% Jumlah YA+TIDAK Mengetahui Petugas Ruangan (................................)
Monitoring oleh IPCN/IPCLN (........................................)
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGGUNAAN ALAT CPAP DI RUANG KBRT RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA RUANG :......................... TANGGAL :......................... NO JENIS KEGIATAN JUMLAH YA TIDAK PEMAKAIAN ALAT 1. Pengamatan secara fisik:
2. 3. 4. 5.
● warna berubah ● bentuk berubah ● kekerasan alat berubah Nomor pemakaian alat di tulis pada alat Di lakukan perendaman dng klorhexidin selama 10 menit Alat di bersihkan dengan air mengalir Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung dan ujung
6. 7.
dari prong CPAP di tutup dengan kasa steril Penyimpanan alat di lakukan dengan benar Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat dalam
8.
kondisi baik Petugas yang melakukan re use harus menggunakan APD
sesuai dengan ketentuan JUMLAH Cara penghitungan : Jumlah YA
Sukoharjo,.......................... 20
X 100%
Jumlah YA+TIDAK Mengetahui (Petugas IPCN/IPCLN)
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGGUNAAN ALAT BREATHING SIRKUIT VENTILATOR RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA RUANG :......................... TANGGAL :......................... NO JENIS KEGIATAN JUMLAH YA TIDAK PEMAKAIAN ALAT 1. Pengamatan secara fisik: ● warna berubah ● bentuk berubah ● kekerasan alat berubah 2. Nomor pemakaian alat di tulis pada alat 3. Di lakukan perendaman dng klorhexidin selama 10 menit 4. Alat di bersihkan dengan air mengalir
5. 6. 7.
Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung Penyimpanan alat di lakukan dengan benar Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat dalam
8.
kondisi baik Petugas yang melakukan re use harus menggunakan APD
sesuai dengan ketentuan JUMLAH Cara penghitungan : Jumlah YA
Sukoharjo,.......................... 20
X 100%
Jumlah YA+TIDAK Mengetahui (Petugas IPCN/IPCLN)
MONITORING PASIEN DENGAN TIRAH BARING LAMA YANG DI CURIGAI HAP NAMA/REG:.................... RUANGAN :............................... BULAN/TAHUN :................................ TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE ( CPIS ) TEMPERATUR SCORE ≥36,5°C-≤38,4°C ≥38,5°C-≤38,9°C ≥39°C-≤36,5°C LEKOSIT 4.000-11.000 <4.000atau>11.000 <4.000atau>11.000 + band form 50% EKSKRESI TRAKEA (SPUTUM) Tidak ada Ada non purulent Ada purulent
2 2
2 3
FOTO THORAK Tidak ada infiltrat Ada infiltrat difusi/menyebar Infiltrat terlokalisisr HASIL PX KULTUR SPUTUM Tidak ada petumbuhan bakteri Ada pertumbuhan bakteri TOTAL SCORE KETERANGAN :CPIS SCORE>6,curiga HAP.bila pasien terpasang ventilator,buat dan lengkapi formulir CPIS dengan score harian sesuai kondisi,observasi harian di perlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami pneumonia,sebelum di serahkan harap total hari pemasangan di isi.total hari pemasangan menjadi denominatur penghitungan.bila di perlukan, tulis data tambahan di bagian keterangan. Mengetahui IPCN/IPCLN (......................)
CEKLIST MONITORING INFEKSI NOSOKOMIAL RSIS
FAKTOR RESIKO SELAMA DI RAWAT : 1.INFUS : YA / TIDAK No Tanggal Tempat/ruang pemasangan infus pemsangan infus
Tanggal lepas/aff infus
No RM Nama Umur Alamat Ruang
: : : : :
Lama hari pemasangan infus
Ket/score plebithis
1 2 3 4 5 TOTAL HARI PEMASANGAN TERJADI PLEBHITIS/INFEKSI LUKA INFUS (ILI) : YA / TIDAK No Tanda-tanda plebhitis/ILI Waktu terjadi ILI (di isi tanggal) 1 Kemerahan
Score
2 3 4
Sakit/nyeri gerak Bengkak Panas lokal infus
2.KATERISASI URINE : YA / TIDAK No Tanggal pemasangan DC
Tempat/Ruang pemasangan DC
Tanggal lepas/ aff DC
Lama Hari Pemasangan kateter Urine
keterangan
1 2 3 Total hari pemasangan Terjadi infeksi saluran kencing(ISK) : YA / TIDAK No Tanda-tanda ISK Waktu terjadi ISK (di isi tgl) 1 Demam ( Temp >38°C) 2 Nokturia (Anyang-anyangan) 3 Dysuria (nyeri sewaktu BAK) 4 Nyeri Supra Pubik
Dilakukan kultur urine YA / TIDAK Hasil:
3.DEKUBITUS a. Pasien tirah baring : YA / TIDAK Tanggal mulai tirah baring :---------------- s.d ---------------b. Dilakukan alih baring : YA / TIDAK Tanggal mulai tirah baring :----------------- s.d --------------No Tanda-tanda dekubitus Waktu terjadi dekubitus (diisi tgl) 1 Kemerahan 2 Melepuh 3 Lecet 4 Nyeri/sakit Pindah Ruang : Dari Ruang ------------------------ ke Ruang ----------------------- Tanggal ------------------------: Dari Ruang ------------------------ ke Ruang ----------------------- Tanggal ------------------------Petugas Ruangan
CEKLIST MONITORING INFEKSI RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
A.
A
No RM Nama Umur Alamat Ruang
: : : : :
OPERASI
Tanggal operasi : ............................ Nama operasi : ...................................................... Lama operasi :......... Jam/ Menit Jenis operasi : □ Bersih □ Bersih terkontaminasi □ Kotor □ Terkontaminasi Perawat IBS
(...............................)
B
Pindah Ruang
Dari Ruang : .................... Ke Ruang : .................... Tgl : ....................... Dari Ruang : .................... Ke Ruang : ..................... Tgl : ...................... Pemakaian Antibiotik : Ada / Tidak ada Nama/ Jenis :1. ------------------------- Mulai tgl : -------------- s.d -----------------2. ------------------------- Mulai tgl : -------------- s.d -----------------3. ------------------------ Mulai tgl : -------------- s.d ----------------Komplikasi dan Infeksi nosokomial 1. Infeksi luka operasi : Ada □ No
Tanda-tanda infeksi luka operasi
1 2 3 4 5
Kemerahan Bengkak Nyeri Panas Nanah
Pemeriksaan kultur pus Hasil kultur
Tidak □
Hari ke : --------------
Waktu terjadi reaksi (di isi tgl )
Tempat kejadian (Nama/ lokasi)
: Ada □ Tidak □ Hari ke / Tgl : ----------------------: ------------------------------------------------------------------Mengetahui (...................................) LEMBAR AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
Petugas kesehatan Dr Prw Mh Yankes t s lain
Sbl kont p/
Five moment Sbl Stl Stl tind kont kont aspt cair P/ k P/
Stl kont ling k P/
Hand hygiene Ya Tida H HR k W
Sarung tangan Sebelum Sesudah
Score:
YA YA+TIDAK
Nilai (%)
LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA RUANG :......................... TANGGAL :......................... NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN 1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di RS 2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan 3. Tersedia hand rub di nurse station 4. Tersedia hand rub di tempat tidur pasien 5. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan 6. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik 7. Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan 8. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu 9. Tersedia tissu di setiap ruangan 10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene 11. Wastafel dalam kondisi bersih JUMLAH Cara penghitungan : Sukoharjo,.......................... 20 Jumlah YA
X 100%
Jumlah YA+TIDAK Mengetahui (Petugas IPCLN) SURVEI HEALTH ASSOCIATED INFECTION (HAIS) RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA Ruang : ------------------------Bulan/ Tahun : ------------------------TANGGAL JUMLA HARI PEMAKAIAN ALAT BRT PLEBHITI DEKUBITU ANTIBIOTIK H S S IVL CVC DC ETT PASIEN
HASIL
JUMLAH
Mengetahui
LEMBAR MONITORNG DAN EVALUASI PENGGUNAAN ALAT LAPARASKOPI RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA RUANG :......................... TANGGAL :......................... Beri tanda (√) pada kolom YA dan TIDAK NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN 1. Pengamatan secara fisik : ● Warna berubah ● Bentuk berubah ● Kekerasan alat berubah 2. Nomer pemakaian alat di tulis pada alat 3. Dilakukan perendaman dengan klorhexidin 10 menit 4. Alat di bersihkan dengan air mengalir 5. Lakukan pengeringan dengan air jet gun 6. Letakkan alat di lemari khusus dengan di alasi dengan kain yang steril 7. Lakukan perendaman dengan sydex selama ½ jam sebelum di gunakan 8. Guyur dengan air steril 9. Petugas yang melakukan re-use menggunakan APD sesuai dengan ketentuan
JUMLAH Cara penghitungan : Jumlah YA
Sukoharjo,.......................... 20
X 100%
Jumlah YA+TIDAK Mengetahui (Petugas IPCN/IPCLN)
Nomor : Lamp : Hal : Surat pengantar hasil kultur alat single use yang di re use dan air HD Kepada Yth : Direktur Rumah Sakit Islam Surakarta Di Tempat
Assalamu'alaikum Wr Wb Ba'da salam dan bahagia semoga rahmat dan hidayah darin Alloh SWT selalu tercurah jkepada kita semua,amin Bersama ini kami sampaikan hasilpemeriksaaan angka kuman (kultur) Air HD. Adapun hasil kultur angka kuman sebagaimana terlampir. Demikian surat ini kami msampaikan,atas perhatiannya diucapkan terima kasih Wassalamu'alaikum Wr W.
Sukoharjo,........................20......
Mengetahui
( Dr. Didit Novianto Sp.PD ) Ketua Panitia PPIRS
Lampiran : Berdasarkan hasil analisa dan rekomendasi tindak lanjut dari Panitia dan Tim PPIRS terkait dengan hasil pemeriksaan angka kuman (kultur ruangan ) di dapatkan hal-hal sebagai berikut : 1. Analisa Masih di temukan angka kuman (belum steril) pada dializer yang di lakukan penyimpanan sampai hari ke empat 2. Rekomendasi tindak lanjut: a. Perlu di lakukan monitoring dan eval;uasi kembali terhadap dializer mulai dari pengelolaan re use, pemyimpanan, dan distribusinya b. Perlu di lakukan monitoring terhadap alat,disinfektan, serta tempat yang di lakukan untuk re use dializer
Sukoharjo,.........................20......
(Petugas IPCN)
Nomor : Lamp : Hal : Rekomendasi kontruksi dan Renovasi gedung ( R. Nn nisa) Kepada Yth : Ketua panitia pembangunan gedung An nisa Di Tempat Assalamu'alaikum Wr Wb Ba'da salam dan bahagia semoga rahmat dan hidayah Alloh SWT selalu tercurahkan kepada kita semua dan mengiringi langkah kita dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.Amin Berkaitan dengan pelaksanaan penyelesaian gedung annisa baru,dengan adanya pengkajian resiko pengendalian infeksi ICRA (Infection control risk assesmen),penentuan tipe kontruksi,Identifikasi kelompok resiko dan identifikasi level resiko dari panitia PPIRS tanggal 3 desember 2013 yang bertujuan : 1. Mencegah terjadinya penularan infeksi baik langsung maupun tidak langsung kepada pasien pengunjung maupun karyawan sebagai akibat proses kontruksi bangunan 2. Memastikan bahwa proses kontruksi di lakukan sesuai ketentuan dan prinsip-prinsip pencegahan infeksi yang tepat untuk mengontrol resiko kontaminasi mikroba melalui udara pada area yang di tempati oleh pasien dan bagian pelayanan kesehatan lainnya 3. Pengkajian dan rekomendasi ini dapat di jadikan sebagai acuan untuk pembangunan gedung inidengan tetap melindungi dan mengutamakan keselamatan pasien dan karyawan
Berdasarkan kunjungan lapangan yang di lakukan oleh tim PPIRS bersam tim ICRA terhadap proses ketentuan pelaksanaan renovasi dan kontruksi gedung ruang annisa, maka PPIRS memberikan ketentuan sebagai berikut terlampir.
Tindakan yang harus di lakukan oleh pelaksana proyek kontruksi/renovasi gedung annisa level IV No 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tindakan umum Ada tanda penunjuk/peringatan yang jelas Prosedur keluar masuk yang jelas bagi pekerja Lift yang di gunakan dan waktu penggunaan harus jelas Terdapat ante room Jalur keluar / masuk bebas dari puing Alat angkut puing harus tertutup Prosedur dan waktu pembuangan puing di tentukan Terdapat prosedur pembersihan (pembersihan,penghisapan,penyikatan,Mop) Pintu keluar masuk selalu tertutup
No 1 2 3 4 5 6 7
Tindakan khusus Gunakan metode untuk meminimalisasi debu dari kegiatan kontruksi Plafon / langit-langit segera ditutup kembali setelah inspeksi visual Rute transportasi barang bersih tidak dekat denganmaterial yang terkontaminasi Hindari perpindahan pasien melalui area proyek Menjadwalkan pengerjaan pipa air yang berhubungan dengan pemutusan aliran sementara Mempertahankan lingkungan pekerjaan tetap kering Memastikan barang-barang yang mendukung pertumbuhan kuman leginella tidak di gunakan
8 9 10 11 12 13 14
Mengurangi debu di udara dengan membersihkan menggunakan pel basah Menempatkan keset pada pintu keluar/ masuk Material harus tertutup saat di angkut Sebelum mulai,blok da tutup/segel lubang udara/ventilasi Monitor filter selama kontruksi Bagian kebersihan harus lebih sering membersihkan area yang berdekatan dengan kontruksi Ketika sistem penanganan udara akan digunakan untuk membuang udara dari area kontruksi dengan memperhatikan : ● system udara yang langsung keluar dari gedung ● Analisa tehnik di perlukan untyuk memastikan sistem pembuangan berfungsi sesuai yang di harapkan dan sistem HVAC tidak membahayakan ● Penggunaan kipas pembuangan udara selalu di monitor
IPCN RS Islam Surakarta
(.....................................)
FORMAT PENENTUAN GROUP PASIEN KELOMPOK RESIKO PPI RS ISLAM SURAKARTA
Instalasi : Gedung annisa Beri tanda ( √ ) pada kolom YA dan TIDAK Kelompok resiko Area Rendah Area perkantoran Koridor umum Menengah Cardiologi Echocardiography Endoscopy Nuclear medicine Physical therapi Radiologi/ MRI Respiratory therapy Tinggi ICCU IRD Laboratorium klinik,spesimen Medical units Ruang RR Farmasi
YA
TIDAK
N/A
highest
Ruang anak Surgical units Ruang perawatan bayi Rawat jalan Tempat perawatan pasien imunosupresan Bank darah Klinik laboratorium mikrobiologi, ICU Ruang isolasi tekanan nagative Onkologi Ruang operasi
FORMAT IDENTIFIKASI LEVEL RESIKO PPI RS ISLAM SURAKARTA
Instalasi :......
Resiko Rendah Sedang Tinggi
Tipe A I I I III
Matrik Pengkajian Level Resiko Tipe B Tipe C II III II III II III / IV III / IV III / IV
Tipe D III / IV IV IV IV Sukoharjo,........................20..... Auditor (...................................)
AUDIT INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA ) DAMPAK RENOVASI DAN KONTRUKSI BANGUNAN PPI RS ISLAM SURAKARTA Instalasi : ..............................
No 1 2 3 4 5 6 7 8
YA
TIDAK
N/A
9
Tindakan umum Ada tanda penunjuk/peringatan yang jelas Prosedur keluar masuk yang jelas bagi pekerja Lift yang di gunakan dan waktu penggunaan harus jelas Terdapat ante room Jalur keluar / masuk bebas dari punig Alat angkut puing harus terttutup Prosedur dan waktu pembuangan punig di tentukan Terdapat prosedur pembersihan (pembersihan,penghisapan,penyikatan,Mop) Pintu keluar masuk selalu tertutup
No 1 2
Tindakan khusus Gunakan metode untuk meminimalisasi debu dari kegiatan kontruksi Plafon / langit-langit segera ditutup kembali setelah inspeksi visual
YA
TIDAK
N/A
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Rute transportasi barang bersih tidak dekat denganmaterial yang terkontaminasi Hindari perpindahan pasien melalui area proyek Menjadwalkan pengerjaan pipa air yang berhubungan dengan pemutusan aliran sementara Mempertahankan lingkungan pekerjaan tetap kering Memastikan barang-barang yang mendukung pertumbuhan kuman leginella tidak di gunakan Mengurangi debu di udara dengan membersihkan menggunakan pel basah Menempatkan keset pada pintu keluar/ masuk Material harus tertutup saat di angkut Sebelum mulai,blok da tutup/segel lubang udara/ventilasi Monitor filter selama kontruksi Bagian kebersihan harus lebih sering membersihkan area yang berdekatan dengan kontruksi Ketika sistem penanganan udara akan digunakan untuk membuang udara dari area kontruksi dengan memperhatikan : ● system udara yang langsung keluar dari gedung ● Analisa tehnik di perlukan untyuk memastikan sistem pembuangan berfungsi sesuai yang di harapkan dan sistem HVAC (heating,ventilation, and air condition) tidak membahayakan ● Penggunaan kipas pembuangan udara selalu di monitor IPCN RS Islam Surakarta (.....................................) FORMAT PENENTUAN TIPE KONTRUKSI GEDUNG RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA PPI RS ISLAM SURAKARTA
Instalasi :....................... TIPE A
B
C
DESKRIPSI Proses inspeksi dan kegiatan non invasive,termasuk tetapi tidak terbatas: Memindahkan plafon untuk inspeksi visual batasan ( 5 m 2) Pengecatan bukan pengamplasan Pekerjaan bukan pipa air (memutus suplay air sementara air ≤ 15 menit di area tertentu) Kegiatan yang tidak menghasilkan debu atau membutuhkan pembongkaran dinding atau langit-langit selain dari untuk inspeksi visual Proses dengan waktu yang kecil dan pendek yang mwengakibatkan debu minimal,termasuk tetapi tidak terbatas : Pemassangan instalasi telepon dan kabel komputer,membongkar dinding atau langit-langit dimana debu masih bisa di kontrol Pengamplasan atau memperbaiki area kecil dinding Pekerjaan pipa air / memutus 5 menit suplay air≤ 30 menit lebih dari 1 area ruang perawatan Akses ke ruang terbuka Pekerjaan yang menghasilkan debu yang banyak,termasuk tetapi tidak terbatas :
YA
TIDAK
D
Pengamplasan dinding kering, untuk pengecatan atau menutup dinding Pembongkaran dinding, merobohkan dinding kering atau menyelesaikan bangunan, di mana pekerjaan selesai satu kamar Pembongkaran dinding atau pembangunan tembok baru Pekerjaan kecil saluran pipa, listrimk dilangit-langit ( tidak termasuk pembongkaran atau instalasi ) Renovasi ruangan terbuka Menarik kabel utama dari beberapa kamar ke jalur akses yang di butuhkan Kegiatan apapun yang tidak bisa di selesaikan dala shift kerja tunggal Setiap aktivitas yang tidak memerlukan penutup/ barier yang tidak memenuhi syarat tipe D Pembongkaran besar dan proyek-proyek kontruksi utama namun tidak terbatas pada : Kegiatan yang memerlukan penutupan unit / relokasi pasien Pembongkaran instalasi kabel lengkap,HVAC (heating,ventilation, and air condition),pipa,perlengkapan gas atau sistem listrik Pembongkaran gedung utama Kontruksi baru yang terletak dekat gedung Rumah Sakit ( sebagaimana di tentukan TIM ICRA ) Kontruksi beru yang terletak di dekat jalur keluar pasien area perawatan ( yang telah dfi tetapkan oleh TIM ICRA primer ) Kegiatan penggalian yang jaraknya dekat dengan bangunan Rumah Sakit ( sebagaimana telah di tetapkan oleh TIM ICRA primer ) Sukoharjo,........................20..... Auditor (......................................)
FORM PDSA Tool : Audit Hand Hygiene Step : Observasi Skill Hand Hygiene Cycle : Siklus 2 Plan Kami berencana Mengetahui skill hand hygiene petugas,petugas di minta mempraktekkan langkah-langkah cuci tangan setelah melakukan absen di tempat absensi Saya berharp Dalam minggu ini semua petugas yang melakukan absen sudah mahir dalam melakukan cuci tangan Tindakan 1. 15 menit sebelum jam masuk,PPI,SKP,PMKP dan keperawatan sudah datang di tempat absen 2. Kamim meminta p[etugas yang melakukan absensi untuk mempraktekkan langkah-langkah cuci tangan 3. Dalam 1 minggu kami akan melihat berapa banyak petugas yang sudah mahir melakukan langkahlangkah cuci tangan Do Hasil pengamatan kami 1. Petugas-petugas yang melakukan absensi sudah banyak yang hafal langkah-langkah mencuci tangan 2. Petugas mengatakan masih grogi karena di lihat orang banyak sehingga mereka jadi lupa Study Hasil pengamatan di sesuaikan Kamim masih menemukan 5,1% petugas yang belum mahir dengan tujuan melakukan cuci tangan dan masih ada petugas yang sudah bisa tapi lupa Action Kesimpulan dalam siklus ini 1. Petugas sudah banyak yang tahu langkah-
langkahnya mencuci tangan 2. Masih ada beberapa petugas yang belum hafal langkah-langkah cuci tangan dengan alasan grogi Sosialisasi akan di lakukan terus menerus oleh kepala/ manager masing-masing dan akan dilakukan audit kepatuhan cuci tangan oleh TIM PPI
FISHBONE TINGGINYA ANGKA PLEBHITIS Manusia Sistem Perawat tidak cuci tanganTidak semua paham tanda –tanda plebhitisKebijakan pemakaian CVC untuk pasien dng osmolaritas tinggiSPO hand hygiene. Perawat jarang monitoring infusTehnik aseptik tidak diperhatikanAlgoritma plebhitis adaPelatihan tindakan a aseptik ada Pasien geriatri banyakPasien banyakSosialisasi algoritmaSPO pasang infus Memakai dng obat cairan osmolaritas tinggi banyakpasien pediatrik banyak SPO perawatan infus belum ada Tingginya angka plebhitis Penyediaan handrub sudah ada tiap bed Alat-alat disposible ada Pasien banyak Sering menggunakan obat konsetrat tinggi Dresing transparan masih sedikit Tool Lingkungan
Manusia
EVALUASI AKAR MASALAH Akar masalah adalah di kepatuhan petugas
Sistem
● Kebijakan pemasangan CVC untuk pasien dengan osmolaritas tinggi belum ada ● SPO perawatan infus belum ada ● Sosialisasi tanda tanda plebhitis kurang
Alat
Semua sarana dan prasarana alat sudah di penuhi oleh Rumah Sakit
Lingkungan
Pasien banyak tidak bisa di jadikan alasan
Rekomendasi di lakukan audit kepatuhan Rekomendasi : ● Pembuatan kebijakan pemasangan CVC ● Pembuatan SPO perawatan infus ● Sosialisasi tanda tanda plebhitis ke ruang perawatan Rekomendasi : Dilakukan audit kepatuhan terhadap penggunaan alat-alat tersebut Rekomendasi : Dilakukan audit kepatuhan cuci tangan
DAFTAR FORM PPI RSIS NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JENIS FORM Daftar SPO PPI Ceklist monitoring dan evaluasi penanganan darah& komponen darah, pemusnahan sisa sample darah Ceklist monitoring dan evaluasi penanganan darah& komponen darah, pemusnahan stok darah yang kadaluarsa Ceklist monitoring dan evaluasi pengelolaan kamar jenazah& pemulasaran jenazah Ceklist monitoring dan evaluasi praktek menyuntik yang aman Ceklist monitoring dan evaluasi pengelolaan linen kotor di ruangan Ceklist monitoring dan evaluasi pembuangan sisa darah di CSSD Ceklist monitoring dan evaluasi pengelolaan darah post tindakan di kamar bersalin Ceklist monitoring dan evaluasi pengelolaan darah post tindakan pembedahan ( IBS ) Ceklist monitoring dan evaluasi fasilitas alat perlindungan diri ( APD ) Tabel penilaian skill hand hygiene Lembar monitoring dan evaluasi angka kepatuhan hand hygiene petugas Audit pengelolaan pasien MRSA/ESBL di ruangan Audit kepatuhan petugas menggunakan APD Formulir surveilance infeksi ( VAP ) Formulir surveilance infeksi ( IADP i pasien usia > 1 tahun Infection control Risk Assesment ( ICRA ) Formulir audit kepatuhan pembuangan limbah RS rsis
ADA(√) / TIDAK (-) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
Formulir audit kepatuhan penanganan limbah benda tajam Lembar monitoring & evaluasi penggunaan alat CPAAP di ruang KBRT Lembar monitoring& evaluasi penggunaan alat breathing sirkuit ventilator ruang ICU Monitoring pasien dng tirah baring lama yang di curigai HAP Ceklist monitoring infeksi nosokomial Operasi Ceklist monitoring infeksi nosokomial rsis rawat inap Lembar audit hand hygiene dan fasilitas kebersihan tangan Survei HAIs Rumah Sakit Islam Surakarta Lembar monitoring & evaluasi penggunaan alat lapaskopi Surat pengantar hasil kultur alat single use yang di re use& air HD Rekomendasi konstruksi dan renovasi gedung Tindakan yg harus dilakukan oleh pelaksana proyek kontruksi/renovasi gedung Format penentuan group pasien kelompokn resiko Format identifikasi level resiko Audit ICRA dampak renovasi& kontruksi bangunan Format penentuan tipe kontruksi gedung Form PDSA Fishbone tingginya angka plebhitis Evaluasi akar masalah Panduan pengawasan alat kesehatan single use re use
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ -
