LEMBAR KUISIONER
Kode
:
Umur
:
Lama Kerja
:
Jabatan
:
Pendidikan Terakhir :
PEDOMAN LEMBAR OBSERVASI HASIL DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG RAWAT INAP RSUD GENTENG
No. Perawat (kode)
:
Ruang
:
Hari/Tanggal
:
Petunjuk
:
Berilah tanda (v) pada angka : -
3
Bila telah dilakukan sepenuhnya dengan tepat
-
2
Bila dilakukan sepenuhnya namun tidak tepat
-
1
Bila dilaksanakan hanya sebagian
-
0
Bila tidak dilaksanakan sama sekali
JAWABAN NO
ASPEK YANG DINILAI 0
1.
Pengkajian a. Pengumpulan data 1. Identitas klien 2. Biodata penanggung jawab 3. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama 1. Keluhan saat MRS 2. Keluhan saat pengkajian b. Riwayat penyakit sekarang c. Riwayat penyakit masa lalu d. Riwayat kesehatan keluarga e. Riwayat kesehatan lingkungan f. Riwayat psikososial & spiritual 1. Psikologis 2. sosial
1
2
3
3. spiritual 4. Pola kesehatan fungsional 1. Pola persepsi – pemeliharaan kesehatan a. Persepsi tentang penyakit b. Persepsi tentang arti kesehatan c. persepsi terhadap penatalaksanaan kesehatan d. alergi obat 2. Pola aktifitas latihan kemampuan dalam menata diri, makan, mandi, berpakaian, toileting, tingkat mobilitas di tempat tidur, berpindah, berjalan, kekuatan otot, kemampuan ROM (Range of Motion) 3. Pola nutrisi dan metabolisme diet khusus, suplement yang dikonsumsi, instruksi diet sebelumnya, nafsu makan, jumlah makan atau minum serta cairan yang masuk, ada tidaknya mual, muntah, stomatitis, fluktuasi BB 6 bulan terakhir naik/turun, adanya kesukaran menelan, kekeringan, jumlah zat gizinya. 4. Pola eliminasi a. Buang air besar jumlah kebiasaan defekasi perhari, ada tidaknya konstipasi, diare, inkontinensia b. Buang air kecil kebiasaan alvi, ada/tidaknya disuria, nocturi, urgency, hematuri, retensi, inkontinensia 5. Pola tidur – istirahat jumlah jam tidur pada malam hari, pagi, siang, merasa tenang setelah tidur, masalah selama tidur, adanya terbangun dini, insomnia, atau mimpi buruk 6. Pola kognitif – perceptual Tingkat kesadaran, pupil, gerakan/kekuatan ekstremitas, pembicaraan, perasa dan penghidu, memori, nyeri kepala, halusinasi, kejang, pusing, pingsan, gangguan penglihatan,
gangguan pendengaran, persepsi nyeri, status mental, bahasa yang digunakan, kemampuan membaca, kemampuan interaksi 7. Pola toleransi – koping stres koping mekanisme yang digunakan pada saat terjadinya masalah, atau kebiasaan menggunakan koping mekanisme serta tingkat toleransi stres yang pernah atau dimilikinya, masalah utama selama masuk rumah sakit. 8. Persepsi diri / konsep diri kecemasan, ketakutan atau penilaian terhadap diri mulai dari peran ideal diri, harga diri, konsep diri, gambaran diri dan identitas tentang dirinya. 9. Pola seksual – reproduktif periode menstruasi (PMT), masalah menstruasi, masalah papsmear, pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan, dan masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit, pola seks selama masuk rumah sakit 10. Pola hubungan dan peran pekerjaan, status perkawinan, kemampuan bekerja, hubungan dengan klien atau keluarga, dan gangguan terhadap peran yang dilakukan, dukungan keluarga selama masuk rumah sakit 11. Pola nilai dan keyakinan pantangan dalam agama selama sakit serta kebutuhan adanya rohaniawan, pola ibadah selama sakit 5. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum b. Tanda – tanda vital 1. Nadi 2. Tensi 3. RR 4. Suhu
c. Pemeriksaan Cepalo Caudal 1. Kulit, rambut, kelenjar getah bening a. Kulit Warna, Turgor, kelembaban b. Rambut Warna,kelembaban,distribusi c. Kelenjar getah bening 2. Kepala dan leher a. Kepala Bentuk,ukuran kepala,ubun-ubun, kulit kepala 1. Mata Visus, kelopak mata,pergerakan bola mata,konjungtiva sklera, kornea, pupil, ketajaman, penglihatan,penglihatan warna 2. Telinga a. daun telinga b. liang telinga c. membran tympani d. mastoid,ketajaman pendengaran 3. Hidung a. Bentuk, kesimetrisan lubang hidung 4. Mulut, gigi, lidah, tonsil, pharing b. Leher Kaku kuduk, ada/tidaknya massa di leher, dengan ditentukan ukuran, bentuk, posisi, konsisitensi, dan ada/tidaknya nyeri telan 3. Dada organ paru dan jantung a. Paru 1. Inspeksi 2. Palpasi 3. Perkusi 4. auskultasi
b. Jantung 1. Inspeksi 2. Palpasi 3. Perkusi 4. auskultasi 4. abdomen ukuran atau bentuk perut, dinding perut, bising usus, adanya ketegangan dinding perut atau adanya nyeri tekan serta dilakukan palpasi pada organ hati, limpa, ginjal, kandung kencing, yang ditentukan ada tidaknya nyeri dan pembesaran pada organ a. inspeksi b. palpasi c. perkusi d. auskultasi 5. anggota gerak dan neurologis rentang gerak, keseimbangan dan gaya berjalan, genggaman tangan, otok kaki, tanda gangguan neurologis antara lain adanya tanda gangguan neurologis seperti kejang, tremor, parese dan paralisis, pemeriksaan refleks superfisial, refleks tendon dalam, refleks patologis, tanda rangsangan meningeal, kaku kuduk, pemeriksaan brudzinski, dan tanda kernig, uji kekuatan otot dan tonus, pemeriksaan syaraf otak 6. genitalia & anus a. genetalia b. anus 6. Pemeriksaan penunjang e. Validasi data 1. Data objektif 2. Data subjektif f. Pengelompokan data g. Analisa data
2.
Diagnosa a. Klasifikasi data b. Intepretasi data c. Merumuskan diagnosa keperawatan
3.
4.
Intervensi a. Penentuan prioritas b. Penentuan tujuan c. Kriteria hasil d. Penentuan perencanaan tindakan
Implementasi a. Tindakan keperawatan dilaksanakan mengacu pada rencana keperawatan b. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah klien
5.
Evaluasi S O A P
