)enis kelamin : laki*laki -ubungan dengan pasien : a.a Ri+a.at keseatan 1# Keluan utama $asi $asien en data datang ng ke R/&D R/&D &%& &%&/ / bengk bengkul ulu u pada pada tang tanggal gal 22 dese desemb mber er 2011 2011d den engan gan kecelakaan kecelakaan m3t3r pasien mengalami penurunan penurunan kesadaran# kesadaran# Terdapat Terdapat emat3me emat3me di kepala dan krepitasi pada paa bagian kanan sepertiga medial dextra#
2# Ri+a.at keseatan sekarang $asien datang ke IGD diba+a 3le keluargan.a pada jam 20 #'0 +ib tanggal 22 desember 2011# $asien tabrakan dengan kendaraan berm3t3r dengan penurunan kesadaran terdapat emat3me pada kepaladan krepitasi pada paa bagian kanan sepertiga meial dextra dan +aja emat3mekeluar dara dari mulut telinga dan idungpasien sesak#
'# $rimar. sur4e. a# "ir+a. : terdapat sumbatan jalan na5as berupa dara dan lendir# b# reating 633k : adan.a pengembangan dinding dada #5rekuensi '2 7menit 6isten : terdengar suara na5as stid3r# 8eel : terasa embusan na5as terliat 3t3t bantu perna5asan c# Circulati3n : "kral dinginkulit pucatterdapat perdaraan di telingaidungmulut CRT 9 ' detik akral dingin d# Disabilit. : GC/ (;2'<2! dan kesadaran s3p3r# =# /ec3ndar. sur4e. Kesadaran
:
/3p3r
Keadaan umum :
)elek
GC/
:
TT<
:
TD: 1007,0 mmg % : 102 >7m $
: '2 >7m
/
: '#? c
@# $emeriksaan 5isik a# Kepala Inspeksi : bentuk simetris rambut tampak kusamterdapat emat3me dibagian +aja dan kepala $alpasi : tidak ada ket3mbebenj3lan terdapat n.eri tekan pada bagian 3ksipital# b# ata Inspeksi : bentuk simetrisklien selalu memejamkan matan.a karna mata terdapat emat3m blue e.es dikedua mata# $alpasi : ada n.eri tekan dikedua mata# c #-idung Inspeksi : bentuk simetristidak ada p3lip keluar dara dari idung $alpasi : ada n.eri tekan# d #Telinga Inspeksi : bentuk simetris terdapat dara $alpasi : ada n.eri tekan
e #ulut Inspeksi : keluarn.a dara segardan lender 5 #6eer Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tir3idgeta bening dan 4ena
jug3laris dicurigai
adan.a 5raktur ser4ikal# g #T3rak Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris terdapat 3t3t bantu p ernapasan bentuk dada simetris $alpasi : tidak ada n.eri tekan dan tidak ada benj3lan $erkusi : res3nan "uskultasi : bun.i na5as strid3r 5rekuensi '2 x7menittidak ada +eeAing dan r3nci #)antung $erkusi : mur*mur(*! gall3p (*!bj1 dan bj2 n3rmal i # "bd3men Inspeksi : bentuk simetris tidak terdapat jejas "uskultasi : bissing usus n3rmal(10 x7menit! $alpasi : turg3r kulit elastis ada n.eri tekan# $erkusi : timpani (redup pada 3rgan! j #Genetalia Inspeksi : ersi tidak ada kelainan terpasang kateter k # Kulit Turg3r kulit elastis +arna kulit sama dengan +arna kulit lainn.a l #;kstremitas "tas: re5lek bisep dan trisep n3rmal tidak ada kelainanada bekas luka ditangan kanan terpasang in5us ditangan kanan5leksi dan ekstensi(B! a+a : tidak ada kelainanjari*jari lengkap
Data senjang D : *suara na5as strid3r *terdapat sumbatan berupa dara dan lendir *pasien terliat sesak 5rekuensi perna5asan '2 x 7 m
: @'2'@0
: IGD
Interpretasi data Trauma kepala Kerusakan pada tulang tengk3rak $erdaraan
D/ : *keluarga mengatakan pasien belum sadar
pr3ses desak ruang pada area 3tak
erniasiasi 3tak 73tak terdesak
asala $3la na5as tidak e5ekti5
keba+a melalui tent3rium
menekan pusat 4as3m3t3r cerebral p3steri3r % D : 2#
IIIserabut R"/
*tingkat kesadaran s3p3r
jaringanserebral
*GC/ (; 2'<2! *akral dingin *CRT 9 ' detik
D/: *keluarga mengatakan pasien masi
Gangguan per5usi
menekan untuk pertaankan: kesadaranTD-R pusat na5as terganggu
belum sadar
p3la na5as tidak e5ekti5 trauma kepala
kerusakan pada tulang tengk3rak perdaraan penambaan 43lume intakranial pada ca4um serebral pr3ses desak ruang
pada area 3tak k3mpresi pada 4ena seingga terjadi stagnasi aliran dara
peningkatan TIK penurunan aliran dara ke 3tak
perubaan per5usi jaringan serebral 'D&agnosa Keperawatan
%
%ama :
Tn# D
%3#Register
: @'2'@0
&mur :
2' taun
Ruangan
:IGD
Diagn3sa Kepera+atan
Tanggal
masala
1#
ditemukan 22*12*2011
$3la na5as tidak e5ekti5
$ara5
masala teratasi
Kelom pok 9
berubungan dengan adan.a dara dan secret
Gangguan per5usi jaringan serebral berubungan 2#
dengan edema 3tak#
22*12*2011
Tanggal
Kelom pok 9
$ara5
( "nter)ens& Keperawatan
% 1#
Tanggal
%ama : Tn# D
%3#Register
: @'2'@0
&mur : 2' taun
Ruangan
: IGD
Tujuan dan
Inter4ensi
Rasi3nal
22*12*
kriteria asil /etela dilakukan1# $ertaankan kepala dan
2011
tindakan
leer tetap p3sisi datar atau
netral dapat menekan )<$
kepera+atan
tenga ( p3sisi supinasi!#
aliran dara ke 3tak#
1# Kepala .ang tidak p3sisi
selama 1x2= jam 2# bser4asi 5ungsi p3la na5as dapat perna5asan catat 5rekuensi e5ekti5 dengan 2# Distres perna5asan dan perna5asan dispnea atau kriteria asil : perubaan pada tanda 4ital perubaan tanda*tanda 4ital# 1# Tidak ada dapat terjadi sebagai akibat
2# '# =# @# ,#
penggunaan 3t3t
stress 5isi3l3gis dan n.eri
bantu perna5asan# Tidak sian3sis CRT E ' detik '# ;4aluasi pergerakan RR E 2=x7menit dinding dada dan auskultasi Tidak terpasang '# bun.in.a# 3ksigen /ecret dan lender =# erikan terapi 2 seban.ak berkurang ' liter =#
atau dapat menunjukkan terjadin.a s.3k seubungan dengan ip3ksia# /ebagai ped3man kelancaran p3la perna5asan
emberikan adekuat 2 dalam dara dan aliran ke 3tak
@# $emasangan gudele dan /etela dilakukan
@# /ebagai alat bantu supa.a
lakukan pengisapan lendir
jalan napas tidak tertutup
tindakan kepera+atan
1# ;4aluasi nilai GC/ klien
selama 1x2= jam 2# $antau TT< klien gangguan per5usi 2#
1# menentukan status neur3l3gis 2# perubaan TT< mendadak
=# untukmenentukan apaka batang3tak masi baik dan
n3rmal
kesamaan antara kiri dan
masi ada resp3ns teradap
TD :1207?0 mg %: 0 x7menit
kanan dan reaksi teradap
caa.a atau tidak#
rangsangan caa.a
RR : 2= x7menit @# K3lab3rasi dalam / : ' C pemberian 3bat sesuai indikasi ,# "njurkan pada keluarga
@# &ntuk membantu pr3ses pen.embuan
untuk batasi pengunjung ,# memberikan lingkungan n.aman untuk mengindari ketegangan dapat mempertaankan kita # $emberian terapi 2 dan pengisapan lendir
terjadin.a peningkatan TIK # emberikan adekuat 2 dalam dara dan aliran ke
