LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA BERAT
OLEH : NI PUTU MARLINA 1002105047
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2013
A K!"#$% K!"#$% D&#&' D&#&' P$" P$"(&) (&)*+ *+ 1 P$"" "",$ ,$''+*& +*&" •
Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung atau atau tida tidak k lang langsu sung ng yang kemu kemudi dian an dapa dapatt bera beraki kiba batt kepa kepada da gang ganggu guan an fung fungsi si neurol neurologi ogis, s, fungsi fungsi fisik, fisik, kognit kognitif, if, psikos psikososi osial, al, bersifa bersifatt tempor temporer er atau perman permanent ent.. (Irwana,2009
•
Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.(!udi,hendri,200" otak.(!udi,hendri,200"
•
#enurut !rain Injury $ssosiation of $merica, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan%benturan fisik dari luar, yang dapat mengurang mengurangii atau mengubah kesadaran kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
2 E%*-$.*!/!,*
&ecara global insiden cedera kepala meningkat dengan tajam terutama karena peningkatan penggunaankendaraan bermotor. ') memperkirakan bahwa pada tahun 2020 kecelakaan lalu lintas akan menjadi penyebab penyakit dan trauma ketiga terbanyak di dunia. *i $merika &erikat, kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai +00.000 kasus. *ari jumlah tersebut, 0- meninggal sebelum tiba di rumah sakit. ang sampai di rumah sakit, "0- dikelompokkan sebagai cedera kepala ringan (C/, 0- termasuk cedera kepala sedang (C/&, dan 0- sisanya adalah cedera kepala berat (C/!. Insiden cedera kepala terutama terjadi pada kelompok usia produktif antara +1 tahun. /ecelakaan lalu lintas merupakan penyebab "-1+3- dari insiden cedera kepala, 20-12"- lainnya karena jatuh dan 3-1 9- lainnya disebabkan tindak kekerasan, kegiatan olahraga dan rekreasi (Irwana,2009.
3
E+*!/!,*
a. /ecelakaan 4alu 4intas /ecelakaan lalu lintas adalah dimana sebuah kenderan bermotor bertabrakan dengan kenderaan yang lain atau benda lain sehingga menyebabkan kerusakan atau kecederaan kepada pengguna jalan raya . b. 5atuh #enurut /!!I, jatuh didefinisikan sebagai (terlepas turun atau meluncur ke bawah dengan cepat karena gra6itasi bumi, baik ketika masih di gerakan turun maupun sesudah sampai ke tanah. c. /ekerasan #enurut /!!I, kekerasan didefinisikan sebagai suatu perihal atau perbuatan seseorang atau kelompok yang menyebabkan cedera atau matinya orang lain, atau menyebabkan kerusakan fisik pada barang atau orang lain (secara paksaan.
&elain itu penyebab lain terjadinya trauma kepala (&melt7er, 2008220 4ong,99:8203, antara lain 8 ;rauma tajam /erusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana merobek otak, misalnya tertembak peluru atau benda tajam 2 ;rauma tumpul /erusakan menyebar karena kekuatan benturan, biasanya lebih berat sifatnya 3 Cedera akselerasi
/ecelakaan industri &erangan yang disebabkan karena olah raga "
M$)&"*#.$ $-$'&
#ekanisme cedera % trauma kepala, meliputi 8 a $kselerasi 5ika benda bergerak membentur kepala yang diam, misalnya pada orang yang diam kemudian dipukul atau dilempar. b *eselerasi 5ika kepala bergerak membentur kepala yang diam, misalnya pada kepala yang terbentur. c *eformitas
4 P&+!*#*!/!,*
4 K/&#**)&#* C$-$'& )$%&/& -*&,* .$"&-*:
a. Cedera /epala terbuka 4uka kepala terbuka akibat cedera kepala dengan pencahnya tengkorak atau luka penetrasi. !esarnya cedera kepala pada tipe ini ditentukan oleh 6elositas, masa dan bentuk dari benturan. /erusakan otak juga dapat terjadi jika tulang tengkorak menusuk dan masuk ke dalam jaringan otak dan melukai durameter saraf otak, jaringan
sel
otak
akibat
benda
tajam%
tembakan.
Cedera
kepala
terbuka
memungkinkan kuman pathogen memiliki abses langsung ke otak b. Cedera /epala ;ertutup !enturan cranium pada jaringan otak didalam tengkorak ialah goncangan yang mendadak. *ampaknya mirip dengan sesuatu yang bergerak cepat, kemudian serentak berhenti dan bila ada cairan dalam otak cairan akan tumpah. Cedera kepala tertutup meliputi8 komusio (gegar otak, kontusio (memar, dan laserasi (!runner @ &uddarth, 200 4ong,990
c. !erdasarkan ;ingkat /eparahan !iasanya Cedera /epala berdasarkan tingkat keparahannya didasari atas =C&. *imana =C& ini terdiri dari tiga komponen yaitu 8
eaksi membuka mata (A eaksi membuka mata
?ilai
#embuka mata spontan
!uka mata dengan rangsangan suara
3
!uka mata dengan rangsangan nyeri
2
;idak membuka mata dengan rangsangan nyeri
eaksi berbicara eaksi Berbal
?ilai
/omunikasi 6erbal baik, jawaban tepat
+
!ingung, disorientasi waktu, tempat dan ruang
*engan rangsangan nyeri keluar kata1kata
3
/eluar suara tetapi tak berbentuk kata1kata
2
;idak keluar suara dengan rangsangan apapun
eaksi =erakan lengan % tungkai eaksi #otorik
?ilai
#engikuti perintah
:
#elokalisir rangsangan nyeri
+
#enarik tubuhnya bila ada rangsangan nyeri
eaksi fleksi abnormal dengan rangsangan nyeri
3
eaksi ekstensi abnormal dengan rangsangan nyeri
2
;idak ada gerakan dengan rangsangan nyeri
*engan =lasgow Coma &cale (=C&, cedera kepala dapat diklasifikasikan menjadi 8 a. Cedera kepala ringan ?ilai =C&8 31+, kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit. *itandai dengan nyeri kepala, muntah, 6ertigo dan tidak ada penyerta seperti pada fraktur tengkorak, kontusio%hematoma
b. Cedera kepala sedang
?ilai =C&8 912, kehilangan kesadaran antara 30 menit 2 jam, dapat mengalami fraktur tengkorak dan disorientasi ringan (bingung c. Cedera kepala berat ?ilai =C&8 31", hilang kesadaran lebih dari 2 jam, meliputi8 kontusio serebral, laserasi, hematoma dan edema serebral (udack dan =allo, 99:
G$&/& )/*"*#
Inkontinensia kandung kemih atau usus atau mengalami ganggua fungsi.
#untah atau mungkin proyektil, gangguan menelan (batuk, air liur, disfagia
'ajah menyeringai, respon pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.
Draktur atau dislokasi, gangguan penglihatan, kulit 8 laserasi, abrasi, perubahan warna, adanya aliran cairan (drainase dari telinga atau hidung (C&&, gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralisis, demam, gangguan dalam regulasi tubuh.
$fasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, berbicara berulang ulang.
#erasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
Cemas,delirium, agitasi, bingung, depresi, dan impulsif.
#ual, muntah, mengalami perubahan selera.
/ehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, 6ertigo, sinkope, tinitus,kehilangan ketajamannya,
pendengaran.
dalam
penglihatan,seperti
diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotopobia,
gangguan pengecapan dan penciuman.
&akit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama.
espon pupil mungkin lenyap atau segera progresif memburuk.
ematoma epidural dimanifestasikan dengan awitan yang cepat. ematoma ini mengancam hidup dan dikarakteristikkan dengan detoriorasi yang cepat, sakit kepala, kejang, koma dan hernia otak dengan kompresi pada batang otak.
ematoma subdural terjadi dalam " jam cedera dan dikarakteristikkan dengan sakit kepala, agitasi, konfusi, mengantuk berat, penurunan tingkat kesadaran, dan peningkatan ;I/. ematoma subdural kronis juga dapat terjadi.
;riad Cushing (denyut jantung menurun, hipertenai, depresi pernapasan
A pabila meningkatnya tekanan intracranial, terdapat pergerakan atau posisi
abnormal ekstrimitas
P$'-&'&&" (&", #$'*", -*+$.6)&"
a. Apidural ematoma ;erdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah % cabang cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. *apat terjadi dalam beberapa jam sampai 12 hari. 4okasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis. =ejala1 gejala yang terjadi8 penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah, hemiparesis, dilatasi pupil ipsilateral, pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irreguler, penurunan nadi, peningkatan suhu. b. &ubdural ematoma ;erkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. ;erjadi akibat pecahnya pembuluh darah 6ena % jembatan 6ena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit.
7 P$.$'*)#&&" *#*)
)bser6asi dan pemeriksaan fisik . /eadaan umum 8 4emah, gelisah, cenderung untuk tidur 2. ;;B 8 &uhu, nadi, tensi, , =C& a.
idung 8 idung simetris , atau terdapat fraktur
1
*ada 8 !entuk simetris kanan kiri, retraksi otot bantu pernafasan, ronchi
1
*i seluruh lapangan paru, batuk produktif, irama pernafasan, nafas dangkal. •
Inspeksi 8 Inspirasi dan ekspirasi pernafasan, frekuensi, irama, gerakan cuping hidung, terdengar suara nafas tambahan bentuk dada, batuk
•
Palpasi 8
•
Perkusi 8 $danya suara1suara sonor pada kedua paru, suara redup pada batas paru dan hepar.
•
Auskultasi 8 ;erdengar adanya suara 6esikuler di kedua lapisan paru, suara ronchi dan wee7ing.
b. /ardio6askuler ( !2 8 !leeding •
Inspeksi 8 !entuk dada simetris kanan kiri, denyut jantung pada ictus cordis
•
Palpasi 8 Drekuensi nadi%, tekanan darah, suhu, perfusi dingin, berkeringat
•
Perkusi 8 &uara pekak
•
Auskultasi 8 Irama reguler, sistole%murmur, bendungan 6ena jugularis, oedema
c.
/epala 8 !entuk o6ale, wajah tampak miring ke sisi kanan
•
#ata 8 /onjungti6a tidak anemis, sklera tidak icteric, pupil isokor, gerakan bola mata mampu mengikuti perintah.
•
#ulut 8 /esulitan menelan, kebersihan penumpukan ludah dan lendir, bibir tampak kering, terdapat afasia.
•
4eher 8 ;ampak pada daerah leher tidak terdapat pembesaran pada leher, tidak tampak perbesaran 6ena jugularis, tidak terdapat kaku kuduk.
d.
Inspeksi 8 5umlah urine, warna urine, gangguan perkemihan tidak ada, pemeriksaan genitalia eksternal, jamur, ulkus, lesi dan keganasan.
•
Palpasi 8
•
Perkusi 8 ?yeri pada perkusi pada daerah ginjal.
e.
Inspeksi 8 #ulut dan tenggorokan tampak kering, abdomen normal tidak ada kelainan, keluhan nyeri, gangguan pencernaan ada, kembung kadang1kadang, terdapat diare, buang air besar perhari.
•
Palpasi 8 epar tidak teraba, ginjal tidak teraba, anoreksia, tidak ada nyeri tekan.
•
Perkusi 8 &uara timpani pada abdomen, kembung ada suara pekak pada daerah hepar.
•
Auskultasi 8
•
$bdomen 8 ;idak terdapat asites, turgor menurun, peristaltik ususnormal.
•
ektum 8 ectal to see
f. ;ulang1otot1integumen ( !: 8 !one
•
/emapuan pergerakan sendi 8 /esakitan pada kaki saat gerak pasif, droop foot, kelemahan otot pada ekstrimitas atas dan bawah.
•
/ulit 8 'arna kulit, tidak terdapat luka dekubitus, turgor baik, akral kulit.
P$.$'*)#&&" -*&,"!#+*)8%$"6"&",
a.
$=* 8 untuk mengetahui adanya masalah 6entilasi atau oksigenasi perdarahan sub arakhnoid.
•
/imia elektrolit darah 8 mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam peningkatan ;I/ atau perubahan mental.
b. adiology •
C; &can (tanpa atau dengan kontras mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran 6entrikuler, pergeseran jaringan otak.
•
#I 8 sama dengan C; &can
•
$ngiografi serebral 8 menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, pendarahan, trauma.
•
AA= 8 untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis.
•
&inar E 8 untuk mendeteksi adanya perubahan struktur tulang ( fraktur , pergeseran struktur dari garis tengah ( karena perdarahan adanya fragmen tulang.
•
!$A8 #engoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil
•
•
&creen ;oFicologi8 Gntuk mendeteksi pengaruh kanan intrkrani obat sehingga menyebabkan penurunan kesadan.
•
#yelogram 8*ilakukan untuk menunjukan 6ertebrae dan adanya bendungan dari spinal aracknoid jika dicurigai.
•
;horaF E ray 8Gntuk mengidentifikasi keadaan pulmo.
c. Dungsi lumbal 8 C&&, dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan sub arakhnoid. d. $!=s8 #endeteksi keberadaan 6entilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi jika terjadi peningkatan tekanan intracranial
e. &creen ;oFicologi8 Gntuk mendeteksi pengaruh kanan intrkrani obat sehingga menyebabkan penurunan kesadan. f.
9 T$'&%( P$"&+&/&)#&"&&"
pada
cedera kepala selain dari factor
mempertahankan fungsi $!C (airway, breathing, circulation dan menilai status neurologis (disability, eFposure, maka factor yang harus diperhitungkan pula adalah mengurangi iskemia serebri yang terjadi. &elain itu perlu pula dikontrol kemungkinan tekanan intracranial yang meninggi disebabkan oleh edema serebri. &ekalipun tidak jarang memerlukan tindakan operasi, tetapi usaha untuk menurunkan tekanan intracranial ini
dapat
dilakukan
dengan cara menurunkan
dengan
hiper6entilasi yang mengurangi asidosis intraserebral dan menambah metabolisme intraserebral. $dapun usaha untuk menurunkan
/ontusio berat obser6asi dan tirah baring, dilakukan pembersihan % debridement dan sel1sel yang mati (secara bedah terutama pada cedera kepala terbuka
Gntuk cedera kepala terbuka diperlukan antibiotika untuk mencegah terjadinya infeksi
*ilakukan metode1metode untuk menurukan tekanan intracranial termasuk pemberian diuretic dan anti inflamasi
4akukan pengkajian neurologik a. Dungsi serebral ( kesadaran, orientasi, memori, bicara b. ;;B ( ;*, nadi
c. Dungsi motorik dan sensorik
/aji adanya cedera lain, terutama cedera ser6ikal. 5angan memindahkan pasien sampai kemungkinan cedera ser6ikal telah disingkirkan % ditangani. ;inggikan kepala tempat tidur sampai 30 derajat jika tidak terdapat cedera ser6ikal.
10 K!.%/*)&#*
a. K!.&
- K$'6#&)&" #&'&
Cedera pada basis tengkorak dapat menyebabkan kerusakan pada ner6us facialis. &ehingga terjadi paralysis dari otot1otot facialis atau kerusakan dari saraf untuk pergerakan bola mata yang menyebabkan terjadinya penglihatan ganda $ H*/&","(& )$.&.%6&" )!,"*+*
!erfikir, akal sehat, penyelesaian masalah, proses informasi dan memori merupakan kemampuan kognitif. !anyak penderita dengan cedera kepala berat mengalami masalah kesadaran 11 P'!,"!#*#
BK!"#$% D&#&' A#6&" K$%$'&;&+&" 1P$",)&*&" a. Data subjektif :
Identitas (pasien dan keluarga%penanggung jawab meliputi8 ?ama, umur,jenis kelamin, suku bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, alamat, dan hubungan pasien dengan keluarga%pengirim.
/eluhan utama8 !agaimana pasien bisa datang ke ruang gawat darurat, apakah pasien sadar atau tidak, datang sendiri atau dikirim oleh orang lainH
iwayat cedera, meliputi waktu mengalami cedera (hari, tanggal, jam, lokasi%tempat mengalami cedera.
#ekanisme cedera8 !agaimana proses terjadinya sampai pasien menjadi cedera.
Allergi (alergi8 $pakah pasien mempunyai riwayat alergi terhadap makanan (jenisnya, obat, dan lainnya.
Medication (pengobatan8 $pakah pasien sudah mendapatkan pengobatan pertama setelah cedera, apakah pasien sedang menjalani proses pengobatan terhadap penyakit tertentuH
Past Medical History (riwayat penyakit sebelumnya8 $pakah pasien menderita penyakit tertentu sebelum menngalami cedera, apakah penyakit tersebut menjadi penyebab terjadinya cederaH
Last Oral Intake (makan terakhir8 /apan waktu makan terakhir sebelum cederaH al ini untuk memonitor muntahan dan untuk mempermudah mempersiapkan bila harus dilakukan tindakan lebih lanjut%operasi.
Event Leading Injury (peristiwa sebelum%awal cedera8 $pakah pasien mengalami sesuatu hal sebelum cedera, bagaimana hal itu bisa terjadiH
P$",)&*&" ABCD FGH
$I'$
-
Cek jalan napas paten atau tidak
-
$da atau tidaknya obstruksi misalnya karena lidah jatuh kebelakang, terdapat cairan, darah, benda asing, dan lain1lain.
-
*engarkan suara napas, apakah terdapat suara napas tambahan seperti snoring, gurgling, crowing.
!A$;I?=
-
/aji pernapasan, napas spontan atau tidak
-
=erakan dinding dada simetris atau tidak
-
Irama napas cepat, dangkal atau normal
-
-
&uara napas 6esikuler, whee7ing, ronchi
-
$da sesak napas atau tidak (
-
$danya pernapasan cuping hidung, penggunaan otot bantu pernapasan
CICG4$;I)?
- ?adi teraba atau tidak (frekuensi nadi -
;ekanan darah
-
&ianosis, C;
-
$kral hangat atau dingin, &uhu
-
;erdapa perdarahan, lokasi, jumlah (cc
-
;urgor kulit
-
*iaphoresis
-
iwayat kehilangan cairan berlebihan
*I&$!I4I;
-
/esadaran 8 composmentis, delirium, somnolen, koma
-
=C& 8 AB#
-
-
$da tidaknya refleks cahaya
-
efleks fisiologis dan patologis
-
/ekuatan otot
AE<)&GA
-
$da tidaknya deformitas, contusio, abrasi, penetrasi, laserasi, edema
-
5ika terdapat luka, kaji luas luka, warna dasar luka, kedalaman
DIBA I?;ABA?;I)?
-
#onitoring jantung (sinus bradikardi, sinus takikardi
-
&aturasi oksigen
-
$da tidaknya indikasi pemasangan kateter urine, ?=;
-
=IBA C)#D);
-
$da tidaknya nyeri
-
/aji nyeri dengan < 8
&$#<4A
-
/eluhan utama
-
#ekanisme cedera%trauma
-
;anda gejala
2 A$* ;) ;)A
-
Dokus pemeriksaan pada daerah trauma /epala dan wajah
2 D*&,"!#& K$%$'&;&+&" •
•
isiko $spirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
•
/etidakefektifan
•
isiko &yok berhubungan dengan ipoksia
•
•
esiko Infeksi berhubungan dengan trauma jaringan ?yeri $kut berhubungan dengan iskemina serebral ditandai dengan nyeri kepala hebat
•
=angguan perfusi jaringan serebral b.d penurunan aliran darah ke otak d.d odema otak.
3 R$"&"& T*"-&)&"
;erlampir
DAFTARPUSTAKA
$merican College of &urgeon Committee on ;rauma. 200. Cedera /epala. *alam 8 Advanced Trauma Life Support fo octors. Ikatan $hli !edah Indonesia. /omisi trauma I/$!I. ;urner *$. 99: !eurological evaluation of a patient "it# #ead trauma. *alam 8 ?eurosurgery2nd edition. ?ew ork8 #c=raw ill, 99:
Irwana ). (2009 $edera %epala .Daculty of #edicine Gni6ersitas of iau . &uku Saku iagnosis %epera"atan. Adisi 0. A=C, 5akarta. *oenges #.A. 2000. (encana Asu#an %epera"atan) Pedoman *ntuk Perencanaan dan Pendokumentasian Pera"atan Pasien. Adisi 3 . A=C. 5akarta. udak @ =allo, 99:. %epera"atan %ritis) Pendekatan Holistik , Bolume 2, A=C, 5akarta. &jamsuhidajat, . 'im de 5ong. 99>. &uku Ajar Ilmu &eda#. Adisi e6isi. A=C, 5akarta. &melt7er, &.C dan !are, !.=. 2002. &uku Ajar %epera"atan Medikal &eda# &runner + Suddart#. 5ilid &atu. Adisi /edelapan. 5akarta 8 A=C
