contoh kasus asuhan keperawatan dengan pasien gangguan kebutuhan cairan dan elektrolit Diposting oleh Unknown di 22.58
Reaksi:
contoh kasus asuhan keperawatan dengan pasien gangguan kebutuhan k ebutuhan cairan dan elektrolit Diposting oleh Unknown di 22.58
Reaksi:
KASUS Pada tanggal 22 Juni 2010, pukul 11.30 WIB Ny. S datang ke UGD dengan keluhan diare selama 2 hari. Klien berumur 50 th dan mengatakan sudah diare selama 2 hari. BAB encer berlendir dengan frekuensi 4-5 kali setiap harinya. Menurut hasil observasi perawat badan klien panas, warna dan bau feses khas. Setelah ditanya ditanya kembali klien mengatakan sebelumnya makan makanan pedas.Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital : Tensi
: 110/70 mmHg
Nadi
: 78 x/menit
RR
: 20x/menit
Suhu
: 37,5 C
Keadaan umum : Lemah Lemah Mukosa bibir kering
PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN
No. Register
: 2012
Ruang
: anggrek 1
Tgl/ jam MRS
: 22 juni 2010, jam 11.30 WIB
Tgl pengkajian : 23 juni 2010 Dignosa medis
: Gastroenteritis
I. IDENTITAS a. Biodata Klien Nama
: Ny.S
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 50 tahun
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: Gadung 1
b. Penanggung Jawab Nama
: Tn.A
Jenis kelamin
: Laki-laki
Umur
: 25 tahun
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Swasta
hubungan dengan klien
: Anak klien
alamat
: Gadung 1
II. RIWAYAT KESEHATAN
a.
Keluhan Utama Klien menyatakan diare 2 hari.
b. Riwayat Penyakit Sekarang Klien menyatakan sudah diare ± 2 hari yang lalu sej ak tanggal 20 juni 2010. Klien BAB encer,dengan frekuensi 4-5x setiap harinya ( ± 500cc),warna dan bau khas feses. Kli en menyatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas. Klien juga mengatakan badannya panas.
c.
Riwayat Penyakit dahulu Klien mengatakan sebelumnya Klien tidak pernah sakit seperti ini. Klien juga tidak pernah MRS sebelumnya.
d. Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami DM, Hipertensi, dan penyakit menurun lainnya.
III. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI
No 1.
Pola Aktivitas
Di Rumah
Di RS
Nutrisi Makan
3x/ hari dengan porsi
3x/ hari dengan porsi sedang
sedang (± 8 sendok
(± 4 sendok makan) bubur
makan) Nasi, lauk, sayur
merah
Air putih ± 7 gelas/ hari Minum
(± 1500 cc)
air putih ± 7 gelas / hari (± 1500 cc )
1 – 2x / hari, dengan 2.
Pola Eliminasi BAB
konsisten lunak dan berwarna kuning
4 – 5x / hari, dengan konsisten cair
6 – 7x / hari ( ± 1400 cc) berwarna kuning jernih BAK
6 – 7x / hari (± 1400 cc) Klien biasanya bekerja
berwarna kuning jernih
sebagai ibu rumah tangga dan waktu senggang biasanya 3.
Aktivitas Fisik
digunakan klien untuk
Klien hanya menghabiskan waktunya di tempat tidur
berkumpul bersama keluarganya
Klien tidur ± 10 jam / hari menggunakan kasur, bantal, guling, dengan penerangan terang - Klien tidur ± 12 jam / hari menggunakan kasur dengan 2x / hari 4.
peneranga terang
Istirahat Tidur 3x/ minggu 2x / hari 2x / hari
1 x / hari (Belum sejak MRS) 5.
Personal Hygiene Mandi
1x / hari 1x / hari 1x / hari
Keramas Gosok Gigi Ganti Pakaian
IV. DATA PSIKOSOSIAL
a.
Status Emosi Klien tampak tenang saat dilakukan pengkajian
b. Konsep Diri -
Body image Klien menerima penyakitnya dengan ikhlas dan menganggapnya sebagai cobaan dari Tuhan
-
Self Ideal Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar dapat beraktivitas seperti biasa d an dapat berkumpul dengan keluarganya kembali.
-
Self Esteem Klien mengatakan diperlakukan dengan baik oleh dokter dan perawat
-
Role Performance Klien di rumahnya berperan sebagai ibu rumah tangga
-
Self Identify Klien adalag seorang ibu dengan tiga orang anak dan seorang istri dari seorang suami
c.
Interaksi Sosial Klien sangat kooperatif saat dilakukan pengkajian.
d. Spiritual Klien beragama Islam.
V. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum
: Lemah
b. Kesadaran
: Composmentis
c. TTV
: - TD : 110/70 mmHg - RR : 20x/ menit
- N : 78x/ menit - Suhu : 37,5 º C
d. Kepala - Ekspresi Wajah : Tenang - Rambut
: Rambut beruban, persebaran merata, berminyak.
- Wajah
: Simetris, tidak ada luka
: Sklera putih, Konjungtiva merah muda, dapat membuka mata secara spontan - Hidung
: Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada Secret.
- Mulut
: Tidak ada sariawan, simetris, mukosa kering
- Telinga r
: Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan vena jugularis e.
Thorax - Inspeksi
: Simetris, tidak ada benjolan dan luka
- Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan pada dada
- Perkusi
: Suara paru sonor, suara jantung dullnes
- Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan, irama jantung teratur
f.
Abdomen - Inspeksi
: Bentuk perut datar
- Auskultasi : Bising usus 14x / menit - Perkusi
: Suara hipertimpani
- Palpasi
: Tidak ada pembesaran hepar
g. Ekstermitas - Atas
: Jari lengkap, terpasang infus RA : D5 pada tangan kanan, tonus otot 5 I 5
- Bawah
: Jari lengkap, tonus otot 5I5
h. Genetalia : Tidak dikaji
VI. DATA PENUNJANG -
HB
: 11,56
-
Leukosit
: 6100
-
Trombosit : 154.000
-
PCU
: 36
-
Widal
: TO : TH : -
VII. TERAPI -
Infus RA : D5 30 TMP
-
Injeksi Cefotaxime 3 x 1
-
Sanmol 3 x 1
-
Plantasit syrup 3 x 1
-
Luminal 2x1 / 2
VIII. DATA SENJANG DS : - klien mengatakan diare 2 hari - klien mengatakan BAB klien encer dengan frekuensi 4 – 5 x / hari - klien mengatakan feses berbau dab berwarna khas feses - klien mengatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas - klien mengatakan badannya panas
DO : - Keluhan utama Lemah - Suhu : 37,5 º C
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 78 x / menit
- RR : 20 x /menit
- Konsistensi feses cair - Mukosa bibir kering - Suara perut hipertimpani
ANALISA DATA
Nama
: Ny.S
Dx. Medis
: Gastroenteritis
NO
DATA
1. - Klien mengatakan diare 2 hari Klien mengatakan saat BAB feses klien encer dan berlendir. Klien mengatakan BAB 4-5X dalam sehari. Klien mengatakan mengonsumsi makanan pedas sebelumnya.
- Keluhan utama lemah
PENYEBAB
MASALAH
Kehilangan cairan sekunder
Ketidak seimbangan
akibat diare.
cairan dan elektrolit.
Konsistensi fases cair dan berlendir Mukosa bibir kering Suara perut hipertimpani Tugor kulit menurun Klien mengatakan badan panas 2.
Do: - Keluhan utama lemah S
: 37,5 OC
N
: 78 X/menit
Proses infeksi penyakit
Peningkatan suhu tubuh
TD : 110/70 mmHg RR : 20 X/menit
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama
: Ny.S
Dx. Medis : Gastrointeritis
No
1.
DIAGNOSA MEDIS
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder.
2.
Hipertermi brerhubungan dengan proses infeksi penyakit.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama
: Ny.S
Dx.Medis : Gastroenteritis
No
DIAGNOSA
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL
1.
Ketidakseimbanga
Setelah
Pantau tanda dan
.Penurunan volume
n cairan dan
dilakukan
gejala dehidrasi.
cairan dan elektrolit
elektrolit
tindakan
menyebabkan dehidrasi
berhubungan
keperawatan
jaringan.
dengan kehilangan
dalam waktu
Pantau input dan
.Dehidrasi dapat
cairan sekunder.
1X24 jam
output.
meningkatkan laju
diharapkan : TTV dalam batas normal
filtasi glomerulus. Bina hubungan saling percaya.
Tidak ada tanda-tanda
.Mempermudah melakukan intervensi selanjutnya.
Pemberian cairan
.Pemberian cairan
dehidrasi
parenteral sesuai
secara cepat dapat
Frekuensi BAB
dengan umur.
sebagai penganti cairan
1X / hari
yang hilang. Kolaborasi dengan
.Menentukan pemberian
dokter dalam
obat secara tepat.
pemberian obat.
.Mempermudah 2.
Hipertermi
Setelah
.Bina hubungan salin
melakukan intervensi
brerhubungan
diberikan
percaya.
selanjutnya.
dengan proses
tindakan
infeksi penyakit.
keperawatan
. Berikan kompres pada
menurunkan suhu
dalam waktu
klien.
tubuh klien.
.Membantu
1X24 jam
.Membantu mengurangi
diharapkan :
.Anjurkan klien untuk
penguapan pada tubuh.
Suhu tubuh
memakai baju tipis dan
normal
dapat menyerap
.Menganti cairan yang
Keluhan utama
keringat.
hilang.
kembali normal Demam klien
.Anjurkan klien minum
turun
sedikit tapi sering.
.Menentukan pemberian obat secara tepat.
.Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat.
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
No
Tgl/jam
Implementasi
Tgl/jam
Evaluasi
dx 1.
22/06/10 1. Memantau TTV
23/06/10 Klien mengatakan diare
09.00
08.00
Memantau intake dan output
dan panas
dengan memperhatikan tetesan
Keluhan utama hilang,
infus dan BAB, BAK klien
diare berkurang 3-
Membina hubungan saling
4x/hari, panas, T =
percaya dengan klien
120/70 mmHg, S = 37
Memberikan cairan parentera
C
dengan memasang infus pada
Masalah teratasi
klien.
sebagian
Mengkolaborasikan dengan
lanjutkan intervensi 1-5
dokter.
1. Membina hubungan saling percaya antara
Klien mengatakan diare
perawat dengan klien. 2.
22/06/10 11.00
2. Memberikan kompres pada klien.
sudah jarang dan klien 24/06/10 sudah tidak panas 08.00
keluhan utama hilang, diare cair tapi
3. Membantu menggati pakaian klien
berampas, frekuensi 1-2 x/hari, panas hilang, T=120/80 mmHg, S=36,5 C
4. Memberi klien minum
A : Masalah teratasi
ttd
5. Mengkolaborasikan
Intervensi dihentikan
dengan dokter
KASUS Pada tanggal 22 Juni 2010, pukul 11.30 WIB Ny. S datang ke UGD dengan keluhan diare selama 2 hari. Klien berumur 50 th dan mengatakan sudah diare selama 2 hari. BAB encer berlendir dengan frekuensi 4-5 kali setiap harinya. Menurut hasil observasi perawat badan klien panas, warna dan bau feses khas. Setelah ditanya kembali klien mengatakan sebelumnya makan makanan pedas.Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital : Tensi
: 110/70 mmHg
Nadi
: 78 x/menit
RR
: 20x/menit
Suhu
: 37,5 C
Keadaan umum : Lemah Mukosa bibir kering
PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN
No. Register
: 2012
Ruang
: anggrek 1
Tgl/ jam MRS
: 22 juni 2010, jam 11.30 WIB
Tgl pengkajian : 23 juni 2010 Dignosa medis
: Gastroenteritis
I. IDENTITAS a. Biodata Klien Nama
: Ny.S
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 50 tahun
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: Gadung 1
b. Penanggung Jawab Nama
: Tn.A
Jenis kelamin
: Laki-laki
Umur
: 25 tahun
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Swasta
hubungan dengan klien
: Anak klien
alamat
: Gadung 1
II. RIWAYAT KESEHATAN
a.
Keluhan Utama Klien menyatakan diare 2 hari.
b. Riwayat Penyakit Sekarang Klien menyatakan sudah diare ± 2 hari yang lalu sej ak tanggal 20 juni 2010. Klien BAB encer,dengan frekuensi 4-5x setiap harinya ( ± 500cc),warna dan bau khas feses. Kli en menyatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas. Klien juga mengatakan badannya panas.
c.
Riwayat Penyakit dahulu Klien mengatakan sebelumnya Klien tidak pernah sakit seperti ini. Klien juga tidak pernah MRS sebelumnya.
d. Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami DM, Hipertensi, dan penyakit menurun lainnya.
III. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI
No 1.
Pola Aktivitas
Di Rumah
Di RS
Nutrisi Makan
3x/ hari dengan porsi
3x/ hari dengan porsi sedang
sedang (± 8 sendok
(± 4 sendok makan) bubur
makan) Nasi, lauk, sayur
merah
Air putih ± 7 gelas/ hari Minum
(± 1500 cc)
air putih ± 7 gelas / hari (± 1500 cc )
1 – 2x / hari, dengan 2.
Pola Eliminasi BAB
konsisten lunak dan berwarna kuning
4 – 5x / hari, dengan konsisten cair
6 – 7x / hari ( ± 1400 cc) berwarna kuning jernih BAK
6 – 7x / hari (± 1400 cc) Klien biasanya bekerja
berwarna kuning jernih
sebagai ibu rumah tangga dan waktu senggang biasanya 3.
Aktivitas Fisik
digunakan klien untuk berkumpul bersama keluarganya
Klien tidur ± 10 jam / hari menggunakan kasur, bantal, guling, dengan penerangan terang
Klien hanya menghabiskan waktunya di tempat tidur
- Klien tidur ± 12 jam / hari menggunakan kasur dengan 2x / hari 4.
peneranga terang
Istirahat Tidur 3x/ minggu 2x / hari 2x / hari
1 x / hari (Belum sejak MRS) 5.
Personal Hygiene Mandi
1x / hari 1x / hari 1x / hari
Keramas Gosok Gigi Ganti Pakaian
IV. DATA PSIKOSOSIAL
a.
Status Emosi Klien tampak tenang saat dilakukan pengkajian
b. Konsep Diri -
Body image Klien menerima penyakitnya dengan ikhlas dan menganggapnya sebagai cobaan dari Tuhan
-
Self Ideal Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar dapat beraktivitas seperti biasa d an dapat berkumpul dengan keluarganya kembali.
-
Self Esteem
Klien mengatakan diperlakukan dengan baik oleh dokter dan perawat -
Role Performance Klien di rumahnya berperan sebagai ibu rumah tangga
-
Self Identify Klien adalag seorang ibu dengan tiga orang anak dan seorang istri dari seorang suami
c.
Interaksi Sosial Klien sangat kooperatif saat dilakukan pengkajian.
d. Spiritual Klien beragama Islam.
V. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum
: Lemah
b. Kesadaran
: Composmentis
c. TTV
: - TD : 110/70 mmHg - RR : 20x/ menit
- N : 78x/ menit - Suhu : 37,5 º C
d. Kepala - Ekspresi Wajah : Tenang - Rambut
: Rambut beruban, persebaran merata, berminyak.
- Wajah
: Simetris, tidak ada luka
: Sklera putih, Konjungtiva merah muda, dapat membuka mata secara spontan
r
- Hidung
: Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada Secret.
- Mulut
: Tidak ada sariawan, simetris, mukosa kering
- Telinga
: Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan vena jugularis e.
Thorax - Inspeksi
: Simetris, tidak ada benjolan dan luka
- Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan pada dada
- Perkusi
: Suara paru sonor, suara jantung dullnes
- Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan, irama jantung teratur
f.
Abdomen - Inspeksi
: Bentuk perut datar
- Auskultasi : Bising usus 14x / menit - Perkusi
: Suara hipertimpani
- Palpasi
: Tidak ada pembesaran hepar
g. Ekstermitas - Atas
: Jari lengkap, terpasang infus RA : D5 pada tangan kanan, tonus otot 5 I 5
- Bawah
: Jari lengkap, tonus otot 5I5
h. Genetalia : Tidak dikaji
VI. DATA PENUNJANG -
HB
: 11,56
-
Leukosit
: 6100
-
Trombosit : 154.000
-
PCU
: 36
-
Widal
: TO : TH : -
VII. TERAPI -
Infus RA : D5 30 TMP
-
Injeksi Cefotaxime 3 x 1
-
Sanmol 3 x 1
-
Plantasit syrup 3 x 1
-
Luminal 2x1 / 2
VIII. DATA SENJANG DS : - klien mengatakan diare 2 hari - klien mengatakan BAB klien encer dengan frekuensi 4 – 5 x / hari - klien mengatakan feses berbau dab berwarna khas feses - klien mengatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas - klien mengatakan badannya panas
DO : - Keluhan utama Lemah - Suhu : 37,5 º C
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 78 x / menit
- RR : 20 x /menit
- Konsistensi feses cair - Mukosa bibir kering - Suara perut hipertimpani
ANALISA DATA
Nama
: Ny.S
Dx. Medis
: Gastroenteritis
NO
DATA
1. - Klien mengatakan diare 2 hari
PENYEBAB
MASALAH
Kehilangan cairan sekunder
Ketidak seimbangan
akibat diare.
cairan dan elektrolit.
Proses infeksi penyakit
Peningkatan suhu
Klien mengatakan saat BAB feses klien encer dan berlendir. Klien mengatakan BAB 4-5X dalam sehari. Klien mengatakan mengonsumsi makanan pedas sebelumnya.
- Keluhan utama lemah Konsistensi fases cair dan berlendir Mukosa bibir kering Suara perut hipertimpani Tugor kulit menurun Klien mengatakan badan panas 2.
Do: - Keluhan utama lemah
S
: 37,5 OC
N
: 78 X/menit
tubuh
TD : 110/70 mmHg RR : 20 X/menit
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama
: Ny.S
Dx. Medis : Gastrointeritis
No
1.
DIAGNOSA MEDIS
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder.
2.
Hipertermi brerhubungan dengan proses infeksi penyakit.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama
: Ny.S
Dx.Medis : Gastroenteritis
No
DIAGNOSA
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL
1.
Ketidakseimbanga
Setelah
Pantau tanda dan
.Penurunan volume
n cairan dan
dilakukan
gejala dehidrasi.
cairan dan elektrolit
elektrolit
tindakan
menyebabkan dehidrasi
berhubungan
keperawatan
jaringan.
dengan kehilangan
dalam waktu
Pantau input dan
.Dehidrasi dapat
cairan sekunder.
1X24 jam
output.
meningkatkan laju
diharapkan : TTV dalam batas normal
filtasi glomerulus. Bina hubungan saling percaya.
Tidak ada tanda-tanda
.Mempermudah melakukan intervensi selanjutnya.
Pemberian cairan
.Pemberian cairan
dehidrasi
parenteral sesuai
secara cepat dapat
Frekuensi BAB
dengan umur.
sebagai penganti cairan
1X / hari
yang hilang. Kolaborasi dengan
.Menentukan pemberian
dokter dalam
obat secara tepat.
pemberian obat.
.Mempermudah 2.
Hipertermi
Setelah
.Bina hubungan salin
melakukan intervensi
brerhubungan
diberikan
percaya.
selanjutnya.
dengan proses
tindakan
infeksi penyakit.
keperawatan
.Membantu . Berikan kompres pada
menurunkan suhu
dalam waktu
klien.
1X24 jam
tubuh klien. .Membantu mengurangi
diharapkan :
.Anjurkan klien untuk
penguapan pada tubuh.
Suhu tubuh
memakai baju tipis dan
normal
dapat menyerap
.Menganti cairan yang
Keluhan utama
keringat.
hilang.
kembali normal Demam klien
.Anjurkan klien minum
turun
sedikit tapi sering.
.Menentukan pemberian obat secara tepat.
.Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat.
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
No
Tgl/jam
Implementasi
Tgl/jam
Evaluasi
dx 1.
22/06/10 1. Memantau TTV
23/06/10 Klien mengatakan diare
09.00
08.00
Memantau intake dan output
dan panas
dengan memperhatikan tetesan
Keluhan utama hilang,
infus dan BAB, BAK klien
diare berkurang 3-
Membina hubungan saling
4x/hari, panas, T =
percaya dengan klien
120/70 mmHg, S = 37
Memberikan cairan parentera
C
dengan memasang infus pada
Masalah teratasi
klien.
sebagian
Mengkolaborasikan dengan
lanjutkan intervensi 1-5
dokter.
1. Membina hubungan saling percaya antara
Klien mengatakan diare
perawat dengan klien. 2.
22/06/10 11.00
2. Memberikan kompres pada klien.
sudah jarang dan klien 24/06/10 sudah tidak panas 08.00
keluhan utama hilang, diare cair tapi
3. Membantu menggati pakaian klien
berampas, frekuensi 1-2 x/hari, panas hilang, T=120/80 mmHg, S=36,5 C
4. Memberi klien minum 5. Mengkolaborasikan dengan dokter
A : Masalah teratasi Intervensi dihentikan
ttd
