Contoh format form Inspeksi k3

 PSA-0004-EHS-FM_Rev.0

Tanggal Efektve:

Inspeksi K3 Peni Penila laia ian n Insp Inspek eksi si meng menggu guna naka kan n san san!a !a" " peni penila laia ian n ine ine"v "val al## !eng !engan an kaeg aeg$" $"ii KATEGORI

SINGKATAN

Sanga %aik %aik Se!ang %u"uk Sanga %u"uk

S% %A S %, S%,

INTERVAL NILAI

&0 - '00 (0 - )* 40 - +* 0 - 4* 0 - '*

Sek$" A"ea

Tanggal

Au$"

No.

ITEM

'

anai

:

/ilai

SB

Kriteria Evaluasi

BA

S

anai 1alam 2ea!aan %e"si anai Su!a aman unuk !ilalui $"ang3a"ang Tem$k %e"si !a"i k$$"an 3 e"5ik-e"5ik angi-angi e"si !a"i k$$"an Ti!ak a!a kael e"se"akan 

Ruangan

%a"ang 6ang t!ak e"guna su!a !isingki"kan 7a"ingan kael su!a e"aa "ingkas !an aman Pen5aa6aan 5ukup e"ang ;t!ak e"lalu e"ang !an t!ak e"lalu gelap<

8

Ala Tulis

Ala ulis su!a !ileakkan !ileakkan sesuai empan6a !an "ingkas Peleakann6a su!a aman !a"i a"ea sekia" 1$kumen su!a !ileakkan sesuai empan6a !an "ingkas

4

1$kumen ingkungan sekia" !$kumen e"seu su!a 5ukup !an ema"i aman meleakkan a"ang Alma"i su!a mempun6ai lael i!entas 6ang 9elas Peke"9a menggunakan AP1 6ang !ipe"s6a"akan Peke"9aan !ilakukan sesuai !engan ins"uksi ke"9a 6ang !i eapkan Menggunakan pe"alaan ke"9a !engan ena"

+

Meng$pe"asikan mesin sesuai !engan pe"s6a"aan Peke"9a !an eknis =a"a 2e"9a A!an6a "amu "amu pe"ingaan 6ang 9elas Peke"9a eke"9a !engan se"ius aau t!ak e"5an!a P$sisi uu ena" saa mengangka ean Peke"9a ela men!apa pelatan sesuai !engan ugasn6a Eme"gen56 amp e"fungsi !engan ena" Ala keselamaan ke"9a masi e"fungsi !an t!ak "usak

Fungsi fungsi ( Safe6

P$sisi !an leakan6a AP1 mu!a !i9angkau 9ika !ipe"lukan !engan 5epa 2elengkapan isi k$ak P82 sesuai !engan !a>a" isi k$ak P82 Sign safe6 !i empakan !engan ena" ; sesuai !engan pe"unukann6a< APAR masi e"laku 7,MAH TIAP 2M TTA TTA 7,MAH 7,M AH RATA-RATA

Kateori Sektor Area !

". #a$rik

%. O&'e (orks)op

3. O&'e Ruko

BU

SBU

Ha"i :Tanggal :7am :$kasi Inspeksi: '? MATERIA

aTi!ak'.'. Ba!a pen6impanan aan !alam k$n!isi aik ;t!ak $5$"3"?sakC'.D. Ba!a pen6impanan aan memiliki l aan e"si !a"i 5e5e"an aan'.. Ta?ng gas !isimpan !alam p$sisi e"!i"i egak'.G. Ta?ng gas k$s$ng !ileakkan e" "?ang pen6impanan aan'.J. ise!iakan aan pen6e"ap ?mpaan !i "?ang pen6impanan'.#. -? !an k$ak ?@? !ise!ia ? PE2ER7A # @ARA 2ER7A

aTi!akD.'. ?eke"a mengg?nakan -? 6ang !ipe"s6a"akanD.D. ?eke"aan !ilak?kan ses?ai !engan ins"?ksi ke"a 6ang el ke"a !engan ena"D.. ?eng$pe"asikan mesin ses?ai !engan pe"s6a"aan eknisD.G. -!an6a "am?0"am? pe"ingaan 6an pa!a !ae"a0!ae"a e"aa6a3"isik$ tnggiD.J. ?eke"a ela men!apa pelatan ses?ai ?gasn6aD.#. ?eke"a eke"a !e ?? ena" saa mengangka ean 8? MESI/ aTi!ak@.'. -la pengaman mesin e"pasang pa!a empa[email protected]. ?esin !alam k$n!isi aik !an ela !ipe"iksa seel?m !i$ !a"i 5e5e"an $li35ai"an lain@.. ?esin 6ang !alam pe"aikan !ie"i penan!aan ;Tag ?C 6ang [email protected]. T$m$l !a"?"a e"s Ins"?ksi peng$pe"asian mesin e"pasang