Form K3

PERHATIAN : FILE DALAM STATUS "READ ARAHKAN CURSOR CURSOR & KLIK P

NOMER FORM K3L - 01 ! K3L - 02 ! K3L - 02b ! K3L - 03 K3L - 04 K3L - 05 K3L - 0" ! K3L - 0# !

NLY", ANDA HARUS MEMBUAT COPY DENGAN CARA "SAVE AS" PADA KOMPUTER ANDA DA NAMA FORM YANG DIKEHENDAKI

FORM PROSEDUR K3L TOTAL / P - 22 NAMA FORM $DENT$F$KAS$ MASALA% K3L TAEL PEMENU%AN KETENTUAN %UKUM - UMUM TAEL PEMENU%AN KETENTUAN %UKUM - LOKAL DAFTAR PESERTA $NDUKS$ K3L SURAT PERN&ATAAN '()*+, $$N EKERA K3L LAPORAN $NSPEKS$ K3L LAPORAN KET$DAKSESUA$AN K3L

.-EN.F.A0. $A0A!AH 1! 2esela#atan 3 ese4atan er5a dan !in"kun"an) Nama Proyek : ___________________________________________ ask of +ork / !ocation of +ork

No

-

(Pekeraan (Pekeraan " 4okasi " Produk " *asa6)

R/N R/A E

Pemotongan Kayu

E

Hazard Analisys

(Analisa a!aya " As#ek)

Tangan Terpotong

Hazard Effect X Frequency = Risk

Action to be taken to reduce Risk

( HE X F = R )

( Tindakan untuk mengurangi resiko )

Hazard effect

!e"al require#ent

( E$ek E$ek a!aya a!aya " %am#ak) %am#ak)

(Peratura (Peraturann " Perun Perundang dangan) an)

Action to be taken

Risk Category

Perpres

T9

HE

F





Residual Risk

(tindakan yang dilakukan) Resiko enadi & Hirarki : Eliminasi (i) s"d AP% (') atau R & Re$erensi : #rosedur"standar"#rogr R #rosedur"standar"#rogram"dll am"dll HE F

%$Referensi

R

R

Actio Action n by

Eval Evalua uatio tion n *)

(Tanggung *a+a, ole!)

(E'aluasi setela! #ek selesai)

R&

. / 0 1 2 3

R"N = Rutin " Normal TR"A = Tidak Tidak Rutin " A,normal A,norma l E = Emergen8y Tingkat Resiko Resiko  Frek+ensi6 T = T
Terkait 4egal Re56 maka HE otomatis T R  A , ) E A F H F = E E H

Tgl 77777777667777777 di,uat ole! :

FRE'(EN

 $ R

hal :



$

R

T> T3 0

T? 2 .

1 / R-

;HE anager " 9$$i8er

%isetuui 9le!

;ite anager

Proe8t anager

No revisi : ……… Ket. *) Pada kolom Evaluasi diberikan catatan:a). catatan:a). " " OK OK " - jika berhasil sesuai rencana dan sesuai hukum/eraturan ! b). b).REV - jika harus direvisi karena ada kecelakaan /tdk sesuai rencana

A>E! 9E$EN(HAN EEN(AN H(($ 8 ($($ 2etentuan yan" berlaku nasional dan 4arus di
N6

N6 3 NA$A (N-AN78(N-AN7 / 9ERA(RAN : dan 9ER.HA!

EEN(AN AN7 RE!E;AN (N( -.ERA9AN

-itera
9royek

EERAN7AN 9E$EN(HAN 2ARA dan 0A(0 )

A>E! 9E$EN(HAN EEN(AN H(($ 8 ($($ 2etentuan yan" berlaku nasional dan 4arus di
N6

N6 3 NA$A (N-AN78(N-AN7 / 9ERA(RAN :


dan 9ER.HA!

%i,uat tgl :

-itera
9royek

EERAN7AN 9E$EN(HAN 2ARA dan 0A(0 )

ela4 di8tin5au ke#bali dan dinyatakan #asi4 berlaku tan
Tgl revie+ ;HE (nama)

N)< R=  >>>>

Nama  tanda tangan (;HE)

Para$

hal :……

A>E! 9E$EN(HAN EEN(AN H(($ 8 !6A! 2a#ba4an ketentuan yan" 4arus di
NA$A 9ERA(RAN 3 9ER.HA!


EERAN7AN 9 E$EN(HAN 2ARA: 0A(0)

A>E! 9E$EN(HAN EEN(AN H(($ 8 !6A! 2a#ba4an ketentuan yan" 4arus di
NA$A 9ERA(RAN 3 9ER.HA!


%i,uat tgl :

EERAN7AN 9E$EN(HAN 2ARA: 0A(0)

ela4 di8tin5au ke#bali dan dinyatakan #asi4 berlaku tan
Tgl revie+ ;HE (nama)

N)< R=  >>>>

Nama  tanda tangan (;HE)

Para$

hal :……

Persero PT.WASKITA KARYA Proyek Shangri-La Hotel Condominium !akarta "A#TAR L$%ISLASI Yang &erkaitan "engan Kesehatan Keselamatan Ker'a

().

L$%ISLASI

T$*A

+("A(%-+("A(% RI 1

UU No. 1 tahun 1970

Keselamatan Kerja

2

UU No. 3 tahun 1992

Jaminan Sosial Tenaga Kerja

3

UU No. 14 tahun 1992

Lalu Lintas Jalan

4

UU No. 23 tahun 1992

Kesehatan

P$RAT+RA( P$*$RI(TAH , K$P+T+SA( PR$SI"$( 5

eraturan emerintah No.! 14 tahun 1993

en"elenggaraan rogram Jaminan Sosial Tenaga Kerja

K$P+T+SA( *$(T$RI #

eraturan $enteri Tenaga Kerja %& No. er.03'$(N'1999

S"arat*s"arat Keselamatan ,an Kesehatan Kerja Lit untu )engangutan orang ,an arang

7

Ke)utusan $enteri Tenaga Kerja %& No. Ke)*1+7'$(N'1999

engen,alian -ahan Kimia -eraha"a

+

Ke)utusan $enteri Tenaga Kerja %& No. Ke)*51'$(N'1999

Nilai /mang -atas ator isia ,i Tem)at Kerja

9

Ke)utusan $enteri Tenaga Kerja %& No. Ke)*1+#'$(N'1999

Unit enanggulangan Keaaran i Tem)at Kerja

10

Ke)utusan $enteri Tenaga Kerja ,an transmigrasi %&

emerlauan stan,ar Nasional &n,onesia SN& No. SN&*04*0225*2000

Persero

orm.#.K3

PT. Waskita Karya

(,isi ! 1

SASARAN DAN PROGRAM K3LM Proyek

 Shangri-La Hotel Condominium

Periode  !anuari sd *ei /001 Re2isi Ke  3

(o. 1

2

3

Sasaran $enangani limah -3 mau)un non -3 "ang men:emari lingungan

Program

Penanggung

Waktu Pelaksanaan

!a4a5

*ulai

Selesai

$en"e,iaan tem)at sam)ah ai -3 mau)un non*-3 organi: 8 an organi:

Kaloglat

No)emer

No)emer

Sosialisasi &K ,an )eraturan "ang terait )a,a )ersonil )ro"e

Kala)

Januari

Januari

K3L'Loglat'elasana

No)emer

No)emer

emuatan instalasi )engolah air uangan se,erhana saringan 8 resa)an

Teni'elasana'K3L'Loglat

No)emer

No)emer

$enera)an tenologi ersih ,engan meminimalan uangan ,an eerja sesuai meto,e erja sehingga antara in)ut ,an out)utsisa see:il mungin

Kala)'Teni'elasana'K3L' Loglat'a,ont'K'Sur
Januari

$ei

$enggunaan emali material ,an ahan "ang masih Kala)'Teni'elasana'K3L' isa ,igunaan %euse ,an %e:":ling Loglat'a,ont'K'Sur
Januari

$ei

enem)atan a sam)ah ,i sumer timulan ,ari setia) loasi ,an ati
K3L

Januari

$ei

emisahan sam)ah organi ,an anorgani

K3L'Loglat

Januari

$ei

$emonitor mengontrol ,an menge
UnitK3L$ ro"e Shangri*La ;otel =on,ominium

Januari

$ei


No)emer

No)emer


No)emer

No)emer

K3L

Januari

$ei

$en:egah terja,in"a )en:e %e * $a))ing sumer limah

$en:egah )en:emaran air t %e*$a))ing sumer limah :air $a))ing saluran air uangan ;imauan )enghematan )emaaian air

(o.

Sasaran

Program

*ulai

Selesai


Januari

$ei

$en"e,iaan alas ,an a )enam)ung tum)ahan )a,a )eerjaan "ang memaai ahan imia serta loasi )en"im)anan ahan imia ,an ahan -3

K3L'Loglat

Januari

$ei

emuatan a sam)ah ,an T/ )ro"e ,engan sistem tertutu) agar ti,a menimulan
Teni'elasana'K3L

Januari

$ei

(isiensi )emaaian air


Januari

$ei


Januari

$ei

K3L

Januari

$ei

$enutu) a sam)ah.

K3L

Januari

$ei

$emersihan area erja

K3L

Januari

$ei

$enguras ,an menghilangan genangan air.

K3L

Januari

$ei

$enjaga eersihan = ,an sarana )rasarana lingungan.

K3L

Januari

$ei


Januari

$ei

Se:urit"

Januari

$ei

Loglat'K3L'elasana

Januari

$ei

K3L

Januari

$ei

$enera)an tenologi ersih ,engan meminimalan uangan ,an eerja sesuai meto,e erja sehingga antara in)ut ,an out)ut sama sisa see:il mungin

$en:egah )enularan ,an )e $engum)ulan se:ara oleti ,an memuang sam)ah ,omesti ,engan rutin

Waktu Pelaksanaan

!a4a5

$emonitor ,an mengontrol saluran air mau)un on,isi &/L )engen,a)an ,an iltrasi

4

Penanggung

$en:i)taan lingungan er $engatur lalulintas en,araan eluar masu area )ro"e. $en"usun ,an meletaan material sesuai ,engan jenis siat ,an reuensi )emaaian sehingga ti ,a mengganggu ases jalan. $emersihan area erja ,ari sam)ah.

(o. #

Sasaran

Program

$en:egah ,an menanggulan $enguur tingat eisingan untu sumer ergera ,an sumer titi. $enge
7

$en:egah terja,in"a )ema $elauan )enguuran )a,a alat area erja ,an manusia se:ara )erio,i

$onitoring ,an ontrol getaran +

Trans)ortasi ,an moilitas $engatur lalulintas en,araan eluar masu area )ro"e. $emasang ramu lalulintas Koor,inasi ,engan )iha*)iha terait $engatur )arir en,araan.

9

$engurangi ,an menghilang $enutu) a sam)ah atau meloalisir a sam)ah sehingga au ti,a mengganggu. $enggunaan saluran tertutu) untu )en"aluran air uangan. $engeluaran sam)ah ,omesti se:ara erala minimal 1> seminggu $eletaan )engharum ruangan = $onitoring ontrol ,an e
10

$engurangi resio eaara $emasang //% ,isetia) os Se:urit" e,eng ,an antor. $enem)atan //% ,i gu,ang ahan ,an gu,ang ahan aar. $en"im)an ahan -3 sesuai $SS

Penanggung

Waktu Pelaksanaan

!a4a5

*ulai

Selesai

K3L

eruari

eruari


eruari

eruari


eruari

eruari

K3L

eruari

eruari

K3L

eruari

eruari

Se:urit"

Januari

$ei

K3L

Januari

$ei

Januari

$ei

Se:urit"

Januari

$ei

K3L

Januari

$ei


Januari

$ei

K3L

Januari

$ei

K'K3L

Januari

$ei


Januari

$ei

K3L

No)emer

No)emer

K3L'Loglat

No)emer

No)emer

Loglat

Januari

$ei

(o.

Sasaran

Program $emisahan antara ahan sisa ,an ahan ter)aai.

11

$enghin,ari terja,in"a elo $emuat saluran air hujan $en"e,iaan )om)a untu menguras air $ema,atan tanah atau memasang )an:ang )a,a jalur jalan "ang ,ilalui en,araan erat $elauan )enggalian sesuai ,engan meto,e er ja.

12

$en:egah -anjir

$emuat saluran air hujan ,rainase

13

$engen,alian emisi "ang  &,entiiasi sumer*sumer emisi alat erat 'en,araan'genset

$en"e,iaan )om)a sesuai ,eit lim)asan

$elauan )enguuran emisi ulang

Waktu Pelaksanaan

!a4a5

*ulai

Selesai


Januari

$ei

Januari

$ei

Loglat'elasana'K3L Loglat elasana elasana'K3L Teni'elasana Loglat

Januari

$ei

Saet" ?i:er

No)emer

No)emer


No)emer

$ei

elasana

No)emer

$ei

$elauan )emerisaan erala # ulan ,an e

No)emer

$ei

$eminta uti uji emisi en,araan )iha etiga.

Kaloglat

No)emer

No)emer

$emasang lael agi en,araan "ang telah lolos uji emisi

Kaloglat

No)emer

No)emer

$elauan tin,aan terha,a) hasil )enguuran.

Sosialisasi'training &K e)a,a )iha terait. 14

Penanggung

Kala)

No)emer

esemer

Kala)

No)emer

No)emer

Kala)

No)emer

No)emer

$en"ia)an simol 8 lael "ang men:antuman tanggal )ro,usi limah -3

Kaloglat

Januari

$ei

$elauan )emuangan limah -3 se:ara erala e gu,ang limah -3 antor )usat

Kaloglat

Januari

$ei

Kala)

Januari

$ei

elasana

Januari

$ei

$engen,alian Tem)at em$enentuan loasi )en"im)anan sementara limah -3 $en"e,iaan 6a,ah )en"im)anan sementara limah -3

Sosialisasi &K e)a,a )iha terait $elauan )emerisaan erala terha,a) )elasanaan )emuangan limah ,i tem)at "ang ,ise,iaan

(o. 15

Sasaran

Program

*ulai

Selesai


No)emer

esemer

$en"e,iaan )eralatan )enanganan tum)ahan s)illage it ,i area "ang er)otensi te rja,in"a tum)ahan

Kaloglat

No)emer

esemer

emuatan a )enam)ung tum)ahan -3 ,an limah -3 oil tra) ,i area "ang ,i)erluan

Kaloglat

No)emer

esemer

Kala)

No)emer

esemer

Kaloglat

No)emer

esemer

Ka 'K

No)emer

esemer

enanganan :e:eran ahan &,entiiasi area'tem)at "ang er)otensi menimulan :e:eran'tum)ahan

eningatan e)e,ulian ter $elauan onsultasi ,an omuniasi S$L e)a,a ar"a6an $elauan onsultasi ,an omuniasi S$L e)a,a reanan

17

$elauan enggantian sem &,entiiasi )enggunaan -? /='Kulas'/lat ,ll

&,entiiasi ahan )enggantin"a $emuat ja,6al )ergantian ertaha) 1+

$elauan semua )emanta

Kala) UnitK3L$ Kantor usat

Ka. 'K

No)emer

esemer

item )emantauan ,an )enguuran "ang harus ,ilauan


No)emer

esemer

$emuat ja,6al )emantauan )enguuran


No)emer

No)emer

No)emer

esemer

&,entiiasi

$engi,entiiasi ,an meneta)an esternal laoratorium untu )elasanaan )emantauan )enguuran $elauan )emantauan )enguuran sesuai ja,6al 19

emenuhan eraturan aer $enghuungi )iha terait atau instansi setem)at $en,ata eraturan ,aerah terait

20

$emuat %K3L$

Waktu Pelaksanaan

!a4a5

Sosialisasi'training &K e )iha terait 1#

Penanggung


Januari

$ei

Januari

$ei

Januari

$ei

$elauan sosialisasi )eraturan*)eraturan terait

Januari

$ei

$ere
Januari

Januari

$enggaungan ,ata*,ata "ang telah terse,ia

Januari

Januari

$en,oumentasian se:ara eresinamungan

Januari

Januari

Sosialisasi ,engan )iha*)iha terait

Januari

Januari

(o.

Sasaran

Program

Penanggung

Waktu Pelaksanaan

!a4a5

*ulai Selesai Jaarta Januari 2007 iuat oleh

&r. @hoA" er,ana Ke)ala ro"e

L$*03*01 %e
Status Pelaksanaan

Close Close Close Close Continue

Continue Continue Continue Continue Close Close Continue

Status Pelaksanaan

Continue Continue

Close

Continue

Continue Continue Continue Continue Continue Continue Continue Continue Continue Continue

Continue

Status Pelaksanaan

Close Close Close Close

Close Continue Continue Continue Continue Continue Continue Continue Continue Continue Close Close Continue

Status Pelaksanaan

Continue Close Continue Close Close Close Continue Close Continue Continue Continue

Close Close Close Close Close Continue Continue Continue Continue

Status Pelaksanaan

Close 9#en

Close Close Close Close Close

Close Close Close Close Close

Continue Continue Continue Continue Close Close Close Close

-AFAR 9E0ERA .N-(0. 1! (SHE IND!"ION) &@ Na#a 9royek 

hal : ……….

DA< AN ERTAN%ATANAN %<ABAH
No@

an""al

NA$A

9EERBAAN / NA$A 9ER(0AHAAN / $AN-6R

AN-A AN7AN

2 esela#atan: ese4atan er5a 3 !in"kun"an )

er5a 3 !in"kun"an ) dan !in"kun"an) &@ Na#a 9royek 

No@ .5in 

@ntuk melaksanakan enis #ekeraan di,a+a! ini (no6 .a) dan setia# #ekeraan dengan tingkat resiko (Residual Risk) :  T  dan    yang ada #ada
C@

(%iisi 9le! Pemo!on)

9ER$6H6NAN .B.N

<in ,erlaku untuk - enis #ekeraan atau o#erasi - enis alatuntuk di satu lokasi" area dan ,erlaku maksimal untuk - !ari kera

a6 Pekeraan yang akan dilakukan : Pasang ;8a$$olding ongkar ;8a$$olding Pem,ongkaran angunan Pasang ;u##ort (#ena!an) ongkar"ru,a! ;u##ort ,6 @ntuk ,ekera #ada

Tgl :

86 Alat yang digunakan d6 4okasi kera"area kera e6 *umla! #ekera"9#erator

Pekeraan alian Pekeraan 4as Penggunaan Ramset Penggunaan Derek"Datrol"tu8kle

"

"

*am :

:

s"d *am :

:

: : :

andor";u,kontraktor yang mengaukan iin ,erkera : Nama Perusa!aan " andor Nama  ttd #enanggung a+a, la#angan Nama  ttd ;"P" andor

Pek menim,ulkan asa# " de,u ,esar ongkar"uat / ekera menggunakan / ekera lem,ur " #d !ari li,ur

: :

engeta!ui PT T9TA4 AN@N PER;A%A Nama"Ttd

" ;ite anager

1@

HA0.! .N09E0. 3 RE6$EN-A0. (
!A96RAN .N09E0. 1! 2esela#atan 3 ese4atan er5a dan !in"kun"an) Hal : 77 "6766

69. / .E$ AN7 -.9ER.0A antara lain  9royek



A@ esela#atan er5a

: 

No

:

>@ ese4atan er5a

:  Toilet   edeng Pekera   Dantin   Pem,uangan Air Dotor  Air ekas

"l

:

@ !in"kun"an

: 

Penggunaan /  Penanganan 4im,a! /   a!aya kerusakan"#en8emaran @dara Tana! Air

-@ ebersi4an 3 era
: 

Penanganan sam#a!   Penem#atan Alat  aterial

N6

9erusa4aan  Na#a  9araf 

!6A0.

69.

Alat Pelindung %iri   Alat Pengaman Dera   Pengaman esin"Alat   Alat Pemadam A#i

(RA.AN / RE6$EN-A0.

9ENAN77(N7 BA+A>

7! AR7E 9ENE!E0A.AN

KEMAL$ KE DAFTAR $S$

!A96RAN E.-A0E0(A.AN 1! 2esela#atan 3 ese4atan er5a dan !in"kun"an) No6 : De#ada t! : -6 (RA.AN E.-A0E0(A.AN

Proyek : Hal : 77"77 %ila#orkan ole! :

Para$:

Nama (;HE) : a,atan : Tgl : %iterima ole! :

. a6 ANA!.0A 9ENE>A>

. ,6 .N-AAN 6RE0.

Nama

:

a,atan Tgl

:

:

Para$

0(RA 9ER.N7AAN 2esela#atan 3 ese4atan er5a dan !in"kun"an)

No6

:

De#ada t! :

Proyek :

Pada !ari ini 77777776 tgl7777777777776667777766 *am 777777 tela! teradi !al ( sesuai tanda   ) ,erikut : Nyaris teradi ke8elakaan (Nearmiss)

Pelanggaran ,erat ter!ada# ketentuan D/4

De8elakaan Dera

Pelanggaran ,erat ter!ada# tata terti, #royek

Pen8emaran"Derusakan 4ingkungan

77777777777777777777

dan !arus menadi tanggung a+a, #erusa!aan " #i!ak anda6 Ringkasan #eristi+a ( lokasi kor,an orang kerusakan materialkerusakan"#en8emaran lingkungan gangguan situasi ds, ) se,agaimana di,a+a! ini :

;esuai la#oran ketidaksesuaian D/4 terlam#ir .nstruksi / catatan /
!A96RAN HAR.AN 1! PR9ED

:

I9NE " AREA (,ila #erlu) :

No6 : Hal : 766"766

Cua8a :

Hari / "l 

*am

    N9

J

-

.

/

0

1

2

3

?

>

-J

--

-.

-.

-/

-0

-1

-2

-3

-?

L

.J

.-

..

./

.0

Degiatan

;HE Talk Tool oK meeting
@RA
 ,eri tanda se#erti di,a+a! ini sesuai kondisi 8ua8a yang teradi : 666 = erimis

= Cera! = Huan

*umla! am kera

BA$ ERBA

*umla! 2$AN)

J - . / 0 1 2 3 ? > -J -- -. -/ -0 -1 -2 -3 -? -> .J .- .. ./ .0 (H6(R0)

PT T9TA4 dan ;@D9N

otal ( sta$$ dan Pekera ) : >ersa#bun" ke 4ala#an berikut 25ika di
9r g

*umla! *am Dera Rata. :

Tindakan edis

P/D

Bu#la4 9ence#aran / erusakan !in"kun"8 an = 667766K

Bu#la4 EE!AAAN ERBA

Bu#la4 NEAR$.00 = 7766 X

= 667766K

Ra+at edis"
Hilang ,ag tu,u!

ro#er y "asset dama e

eninggal

Tinggi

edium

Renda!

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

R#6

K

K

K

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

R#6

K

K

K

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

R#6

K

K

K

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

R#6

K

K

K

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

R#6

K

K

K

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

R#6

K

K

K

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

R#6

K

K

K

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

R#6

K

K

K

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

R#6

K

K

K

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

R#6

K

K

K

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

R#6

K

K

K

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

R#6

K

K

K

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

R#6

K

K

K

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

R#6

K

K

K

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

R#6

K

K

K

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

R#6

K

K

K

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

R#6

K

K

K

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

R#6 R#6 R#6 R#6

K K K K

K K K K

K K K K

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

R#6 R#6 R#6

K K K

K K K

K K K

M

M

M

M

M

9rg

9rg

9rg

9rg

9rg

M

R#6

M

M

M

X

K

K


!A96RAN EE!AAAN ERBA: .N;E0.7A0. -AN 9ENE!E0A.AN Proyek : A@ &@

No :

!A96RAN EE!AAAN .nfor#asi (#u#

Hari keadian De8elakaan : Tgl Deadian De8elakaan : C@ 1@

Nearmiss

Dor,an 8idera

: : :

n a an ?a yan"

Cua8a :

De8elakaan $atal

*a,atan " enis #ekeraan

a u an er a a< or an

dikirim ke R;

9enyebab kecelakaan

Dontak (li!at no 3)

G@

ontak den"an

Tertim#a"keatu!an ,enda " material

Akibat ter4ada< korban

4istrik

IatOat ,era8un

enda taam :

Panas

a!an Dimia

enda keras :

eninggal Cedera ,erat :

angguan kesadaran Cedera ringan :

endung

Pro#erty"asset damage

Darya+an";ta$$ Pekera Nama Perusa!aan " andor

*atu! dari ketinggian @

Cera! Huan

06 0tatus orban

-ata orban ecelakaan

P/D @

*am keadian ke8elakaan : Tem#at De8elakaan

lasifikasi kecelakaan  Nama Dor,an
@

Hal :766"77

a :766 77

( ;am,ungan dari !alaman - ) Form D/4-J

>@

.N;E0.7A0.

&@ Analisa ecelakaan

enye a

angsung

Penye,a, %asar

C@

Reko#endasi a"ar ke5adian yan" sa#a tidak terulan" ke#bali 2antu#kan tar"et ?aktu 3
a #enye esa an a am K am e um sa ( sam#ai in'estigasi  tanda tangan ;HE saa ) @

9ENE!E0A.AN

a u an ma a a#oran n

r m er e

a u u e e# 6

!A96RAN ER(0AAN/9ENE$ARAN !.N7(N7AN: .N;E0.7A0. -AN 9ENE!E0A.AN Proyek : A@

No :

Hal :766"77

!A96RAN EE!AAAN !.N7(N7AN 2ER(0AAN/9ENE$ARAN)

&@ .nfor#asi (#u#

Hari keadian : Tgl Deadian : C@

*am keadian : Tem#at Deadian :

Cua8a :

Cera! Huan

-ata erusakan / 9ence#aran

Derusakan"Pen8emaran @dara (Polusi dll) Derusakan"Pen8emaran Air (Air tana! ;ungai Dali dll) er nc an e as an e

r nc

erusa an
Derusakan " Pen8emaran Tana!



endung

( ,ersam,ung ke !alaman ,erikut )

!A96RAN >(!ANAN

AAAN 6RAN7 0A. -AN 9EN76>AAN 9R6E >ulan / a4un

: :

Nama  ttd ;HE 9$$i8er"anager

:

an""al

No@

anguan " sakit yang dialami6 %ata diam,il dari :  kelu!an yang ,ersangkutan  #ermintaan o,at  keterangan dokter

Na#a an" 0akit

Babatan / 9eker5aan

n n n a a r n a * a ( t a a + t a r a h p ( i n u l a a e a l + a n ,  n + S r e n n e e # i l # # e "

n a a n r e $ n e #

t i l u K

a l a p e K t i % a S

beri tanda ' √ ' pada kolom yang sesuai

*@4AH Catatan :%ata ini agar dikirimkankan ke Dantor Pusat setia# ,ulannya ,esama dengan 4a#oran ulanan

u % a % ( i r e ' n t & t O

n i a l n i a )

A9AAH A.>A 0ebutkan 5enis obat yan" EE!AAAN diberikan: atau tindakan ERBA J yan" dilakukan: atau no#or !a
a

>ukan

√

√

#sebutkan den(an sin(kat)

hal :

!A96RAN >(!ANAN 1! 2
Proyek : *an

Periode : Fe,

ar

A#r

ei

*uni

s"d

Agust

*uli

;e#t

9kt

No#

%es

A@ E7.AAN 

A6-6 *umla! Hari Dera

·

A6.6 *umla! ratarata Tenaga Dera (;ta$$  Pekera) #er !ari

·

A6/6 *umla! ratarata *am Dera #er !ari

·

>@ $ANH6(R0 2= A@& K A@C K A@1)

@ EE!AAAN 3 E0EHAAN ERBA @&@ B($!AH EE!AAAN ERBA 3 6R>AN

*@4AH D9RAN DECE4ADAAN DER*A R.N7AN Bl4 Near8 #iss

*an

Bl4 ecelaka8 an er5a

M

=

otal

P/D

>ERA

Tindakan edis

Ra+at edis"
FAA!

Hilang ,agian tu,u!

enin ggal

Bu#la4 e4ilan"an Ba# er5a 2Ba#)

9ro

Proyek

:

Periode :

s"d

#sambun(an dari ,orm K- hal )

-@ !.N7(N7AN -@ &@ B($!AH EBA-.AN AN7 $EN7A.>AAN ER(0AAN / 9ENE$ARAN !.N7(N7AN Bu#la4 e5adian

*an Fe, ar A#r ei *un *ul Agst ;e#t 9kt No# %es

Renda!

edium

Tinggi


Proyek :

Periode :

*an

Fe,

ar

s"d

A#r

ei

*uni

*uli

Agust

;e#t

9kt

No#

%es

J

J

J

J

J

J

J

J

J

A@ E7.AAN 

A6-6 *umla! Hari Dera

·

J

J

J

A6.6 *umla! ratarata Tenaga Dera (;ta$$  Pekera) #er !ari

·

J

J

J

J

J

J

J

J

J

J

J

J

J

J

J

J

J

J

J

J

J

J

J

J

J

J

J

J

J

J

A6/6 *umla! ratarata *am Dera #er !ari

·

J

J

J

>@ $ANH6(R0 2= A@& K A@C K A@1)

J

J

J

@ EE!AAAN 3 E0EHAAN ERBA @&@ B($!AH EE!AAAN ERBA 3 6R>AN

*@4AH D9RAN DECE4ADAAN DER*A R.N7AN Bl4 Near8 #iss

*an

J

Bl4 ecelaka8 an er5a

M J

= J

otal

P/D

>ERA

Tindakan edis

Ra+at edis"
FAA!

Hilang ,agian tu,u!

enin ggal

Bu#la4 e4ilan"an Ba# er5a 2Ba#)

9ro

AAAN 9ENA$9(N7AN 3 9E$>(AN7AN !.$>AH & 4im,a! / #adat al : s#idol ,aterai tinta #rinter  $oto 8o#y ,usa styro$oam ka+at las senai #i#a dll6 & 4im,a! / 8air al : 9li ,ekas Air A88u 4im,a! ;e#ti8tank ;olar"ensin ,ekas dll6

-E9 / 9R6E LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL Na#a 9enan""un" Ba?ab 27A) LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL L N6

AN77A! AN77A! 0.$9AN >(AN7

BEN.0 !.$>AH

B($!AH

0A(AN

AN7 $ENERAHAN NA$A

9ARAF

9EN7($9(! / 9ENER.$A 9ER(0AHAAN

9ARAF

-AFAR >AHAN >ER>AHAA 3 >ERA(N 2 >1 ) -E9 / 9R6E  ________________________________ No@

Na#a >a4an

-i"unakan (ntuk 9eker5aan

Na#a o#@ $"r  LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL

$ilik 6A!/0ubkon

!i#ba4 an" er5adi

0tatus 9en"endalian $0-0

.$1!

lain8lain

9R67RA$ 1! 9R6E / -E9  6N6H No

REFERENS$

PR9RA

':6*;a / ?a? / $MK3L,

'a* / @a*a / ?a6:a / aa,

P$.

1

La?

Pmbuaa6 ma sama a6 +?a

GA

2

La?

Pmbuaa6 ma ?mba 3

GA

3

Ta* K6*;a

Pmbuaa6 a6u?a6 6s

SM

4

Ta* K6*;a

Pmbuaa6 a6u?a6 a6:

SM

5

La? 7 K6*;a

P6u:u*a6 a*am* K3L

S%E

- Kua 6*a6a6

S%E

- Kbs6a6

S%E

- Ga*a6

S%E

- K?mbaba6

S%E

- Pa*:? +bu

S%E

- Ems as bua6 6s

S%E

- Lmba @a* +)ms: "

Ta* K6*;a

P6a+aa6 Bas?as 6@ma*a6

1

2

S%E .)m

's?? @)6*)? :, #

$MK3L

Smu?as K3

S%E

8

$MK3L

Smu?as ?6:u6a6

S%E

9

$MK3L 7 K6*;a

P6a+aa6 b)+ a*6ss u6u: :*;aa6

.)m

10

$MK3L 7 K6*;a

P6a+aa6 @a@ ?aB)*m

.)m

11

K6*;a

F)6

S%E

12

K6*;a

Pm*:saa6 :saa6 :*;a

13

La?

14

La?

P6u6;u:a6 =6+)* 6amu6 ?mba P6a6:ua6 ?mba

15

$MK3L

M6a+a:a6 *a66 K3L

@*)C6 L< aa

S%E / GA .)m GA

- P3K

GA

- K?s*:a6

M:

/

BADT@ PE4AD;ANAAN 0 1 2 3 ? > -J -- -.

;TAT@;

Persero PT. Waskita Karya Proyek Shangrila Hotel Condo

(o. (o. Regulasi +("A(%-+("A(% RI

: ++ (o :; Tahun :<=<

/ ++ (o : Tahun :<10

3 ++ (o 3 Tahun :<
> ++ (o :? Tahun :<<<

= ++ (o :3 Tahun /003

:0 Ke@res RI (o // Tahun :<<3

:; Per*en Tenaga Ker'a (o 0:*en:
0:*en:
/3 Per*en Tenaga Ker'a (o 0;*en:

/> Per*en Tenaga Ker'a (o 0;*en:
/? Per*en Tenaga Ker'a (o 0/*en:<
/< Per*en Tenaga Ker'a (o 0>*en:<<=

30 Per*en Tenaga Ker'a (o 0:*en:<
3: Per*en Tenaga Ker'a (o 03*en:<
33 Ke@utusan *enkes (o :;0> Tahun /00/  Lam@iran :

&r. @hoA" er,ana Ke)ala ro"e

inium !akarta

$9AL+ASI P$($RAPA( R$%+LASI Regulasi "eskri@si Regulasi

Ketentuan Pokok *engenai Tenaga Ker'a Pasal < Tia) tenaga erja erha men,a)at )erlin,ungan atas eselamatan esehatan esusilaan )emeliharaan moral erja serta )erlauan "ang sesuai ,engan martaat ,an moral agama

Keselamatan Ker'a Pasal < Point : engurus ,i6ajian menunjuan ,an menjelasan )a,a tia) tenaga erja aru tentang !

-arang sia)a aan memasui susuatu tem)at erja ,i6ajian mentaati semua )etunju eselamatan erja ,an memaai alat*alat )elin,ungan ,iri "ang ,i6ajian

!aminan Sosial Tenaga Ker'a Pasal 3 @oint / setia) tenaga erja erha atas jaminan sosial tenaga erja

@asal ; @oint : )rogram jaminan sosial tenaga erja seagaimana ,imasu, )asal 3 6aji ,ilauan oleh setia) )erusahaan agi tenaga erja "ang melauan )eerjaan ,i,alam huungan erja sesuai ,engan etentuan un,ang* un,ang ini.

@asal ? @oint : tenaga erja "ang tertim)a e:elaaan erja erha menerima jaminan e:elaaan erja

@asal :0 @oint : )engusaha 6aji mela)oran e:elaaan erja "ang menim)a tenaga erja e)a,a antor ,e)artemen

@asal /3 @oint 3 setia) tem)at erja 6aji men"elenggaraan esehatan erja

!asa Konstruksi @asal /3 @oint / en"elenggaraan )eerjaan onstrusi 6aji memenuhi etentuan tentang etenian eamanan eselamatan ,an esehatan erja )erlin,ungan tenaga eraj serta tata lingungan setem)at untu menjamin ter6uju,n"a terti )en"elenggaraan )eerjaan onstrusi.

Ketenagaker'aan Pasal = Setia) )eerja'uruh erha mem)eroleh )erlauan "ang sama tam)a ,isriminasi ,ari )engusaha

Pasal :: Setia) tenaga erja erha untu mem)eroleh ,an'atau mengemangan om)tensi erja sesuai ,engan aat minat ,an emam)uann"a melalui )elatihan erja

Pasal =? engusaha ,ilarang mem)ererjaan ana

). .

.

se u an 6a

meng utserta an tenaga er an"a a am )rogram am nan sos a tenaga er a.

@asal > @oint : )engusaha seagaimana ,imasu, ,alam )asal 2 a"at 3 6aji men,ataran )erusahaan ,an tenaga erjan"a seagai )eserta )rogram jaminan sosial tenaga erja )a,a a,an )en"elenggara ,engan mengisi ormulir "ang ,ise,iaan oleh a,an )en"elenggara.

@asal :? @oint : )engusaha 6aji memerian )ertolongan )ertama )a,a e:elaaan agi tenaga erja "ang tertim)a e:elaaan.

@oint / )engusaha 6aji mela)oran setia) e:elaaan erja "ang menim)a tenaga erjan"a e)a,a antor ,e)artemen tenaga erja ,an a,an )en"elenggaraan setem)at'ter,eat seagai la)oran :elaaan taha) & ,alam 6atu ti,a leih 2 > 24 jam terhitung terja,in"a :

@asal :< )engusaha 6aji mela)oran )en"ait "ang timul arena huungan erja ,alam 6atu ti,a leih 2 > 24 jam setelah a,a hasil ,iagnosis ,ari ,oter )erisa.

Penyakit yang tim5ul karena hu5ungan ker'a

2. jalanan ,ihalaman ti,a oleh er,eu 3. untu e)erluan air riolering harus :uu) saluran "ang uat ,an ersih 4. saluran air "ang melintasi halaman harus tertutu) 5. sam)ah ,an teruang lainn"a harus terum)ul )a,a suatu tem)at "ang ra)i ,an tertutu). #. )a,a 6atun"a sam)ah itu harus ,iuang etem)at )emuangan sam)ah atau ,iaar )a,a tem)at "ang aman. 7. tem)at )engum)ulan sam)ah ti,a oleh menja,i sarang lalat atau inatang serangga "ang lain.

@asal = @oint : aus*aus "ang teruat ,ari ahan "ang uat harus ,ise,iaan untu aum uruh.

@oint = jumlah aus seagai eriut 1*15 uruh

C1 aus

1#*30 uruh C 2 aus 31*45 uruh C 3 aus 4#*#0 uruh C 4 aus #1*+0 uruh C 5 aus +1*100 uruh C 5 aus san selanjutn"a untu tia) 100 orang # aus

Keselamatan dan Kesehatan Ker'a @ada Konstruksi &angunan @asal / Setia) )eerjaan onstrusi angunan "ang aan ,ilauan 6aji ,ila)oran e)a,a ,iretur atau )ejaat "ang ,itunju.

@asal 3 @oint : )a,a )eerjaan onstrusi angunan harus ,iusahaan )en:egahan ,an ,iurangi terja,in"a e:elaaan atau sait aiat erja terha,a) tenaga erjan"a.

@oint / se6atu )eerjaan ,imulai harus segera ,isusun suatu unit eselamatan ,an esehatan erja hal terseut harus ,ieritahuan e)a,a setia) tenaga erja

@oint 3 unit eselamatan ejera meli)uti usaha*usaha )en:egahan terha,a) ! e:elaaan eaaran )ele,aan )en"ait aiat erja )ertolongan )ertama )a,a e:elaaan ,an usaha*usaha )en"elamatan

@asal ; setia) e:elaaan erja atau eja,ian "ang eraha"a harus ,ila)oran e)a,a ,iretur atau )ejaat "ang ,itunju.

@asal >

orang ti,a ere)entingan ,ilarang masu

@asal :/ )eran:ah "ang sesuai ,an aman harus ,ise,iaan untu semua )eerjaan "ang ti,a ,a)at ,ilauan ,engan aman oleh seseoarang "ang er,iri ,iatas onstrusi "ang uat ,an )ermanen e:uali a)aila )eerjaan terseut ,a)at ,ilauan ,engan aman ,engan mem)er

@asal :3 @oint : )eran:ah harus ,ieri lantai )a)an "ang uat ,an ra)at sehingga ,a)at menahan ,engan aman tenaga erja )eralatan ,an ahan "ang ,i)ergunaan

@asal /> @oint : tangga harus ter,iri ,ari 2 ai tangga ,an sejumlah ana tangga "ang ,i)asang )a,a e,ua ai tangga ,engan uat.

@asal /? alat*alat angat harus ,iren:anaan ,i)asang ,ila"ani ,an ,i)elihara se,imiian ru)a sehingga terjamin eselamatan )emaain"a.

@asal 3: tin,aan )en:egahan harus ,ilauan untu melarang orang memasui ,aerah lintas eran jalan untu menghin,aran e:elaaan arena terhim)it.

@asal ; @oint : setia) satu atau elom)o alat )ema,am a)i ringan harus ,item)atan )a,a )osisi "ang mu,ah ,ilihat ,engan jelas mu,ah ,i:a)ai ,an ,iamil serta ,ilenga)i ,engan )emerian tan,a )emasangan

@asal > ,ilarang memasang atau menggunaan alat )ema,am a)i ringan "ang ,i,a)ati su,ah erluang*luang atau :a:a, arena arat.

@asal ? )emasangan alat )ema,am a)i ringan harus se,emiian ru)a sehingga agian )aling atas )un:an"a era,a )a,a etinggian 12 m ,ari )ermuaan lantai e:uali jenis = 02 ,an te)ung ering ,r" :hemi:al ,a)at ,item)atan leih ren,ah ,engan s"arat jara an

@asal < alat )ema,am a)i ringan ti,a oleh ,i)asang ,alam ruangan atau tem)at ,imana suhu meleihi 49 Q= turun sam)ai minus 44 o = e:uali a)aila alat )ema,am a)i ringan terseut ,iuat husus untu suhu ,luar atas terseut ,iatas.

@asal :; )etunju :ara*:ara )emaaian alat )ema,am a)i ringan harus ,a)at ,ia:a ,engan jelas.

Pasal > -ahan ,an onstrusi ejana teanan harus :uu) uat ,an memenuhi s"arat

@asal 1 Setia) otol harus ,ilenga)i ,engan )enutu) atu) "ang ai e:uali otol*otol "ang ,irangaian satu sama lain ,i)erolehan memaai satu atu) )enutu) ersama jia ,ari su,ut eselamatan isa ,i)ertanggungja6aan

@asal := @oint : setia) ahan ,ari agian onstrusi ejana teanan harus memilii surat tan,a hasil )engujian atau sertiiat ahan "ang ,iaui.

@asal // setia) ejana ,ierian tan,a*tan,a )engenal seagai eriut! a. nama )emili . nama ,an nomor urut )ari )emuatn"a :. nama gas "ang ,iisian uan simol imia ,. erat ,ari otol aja ,alam ea,aan osong tam)a eran ,an tutu). e. teanan )engisian "ang ,iijinan g':m2 o

@asal 3> @oint / ruangan )en"im)anan husus untu gas era:un menggigit atau mu,ah teraar ,an ruangan )en"im)anan

Pesa4at tenaga dan @roduksi

@asal 3 @oint / setia) ahan ,ari agian onstrusi )esa6at tenaga ,an )ro,usi "ang utama harus memilii tan,a hasil )engujian atau sertiiasi ahan "ang ,iaui.

@asal ; semua agian "ang ergera ,an eraha"a ,ari )esa6at tenaga ,an )ro,usi harus ,i)asang alat )erlin,ungan "ang eeti e:uali ,item)atan se,emian ru)a sehingga ti,a a,a orang atau en,a "ang men"inggungn"a.

@asal = )a,a )esa6at tenaga atau )ro,usi "ang se,ang ,i)eraii tenaga )enggera harus ,imatian ,an alat )engontrol harus ,iun:i serta ,ieri suatu tan,a larangan untu menjalanan )a,a tem)at "ang mu,ah ,ia:a sam)ai )esa6at "ang tenaga ,an )ro,usi atau alat

@asal 1 jara antara )ea6at*)esa6at atau mesin*mesin harus :uu) lear ,an eas ,ari segala sesuatu "ang ,a)at memaha"aan agi lalu lintas.

@asal < @oint :

.

@asal 33 )eralatan angat listri harus a. ,ionstrusian ,ari aja . ,iuat ,engan anga eamanan seurang*urangn"a * + untu aja tuang * 5 untu aja onstrusi atau aja tem)a * ,ilenga)i ,engan rem otomatis "ang mam)u menahan muatan jia muatan ,ihentian

@asal ;/ @oint / o)erator ,an tenaga erja harus menggunaan alat )elin,ung ,iri "ang sesuai ,engan aha"a "ang ,iha,a)i.

@asal :0: semua )erlenga)an )esa6at angutan ,iatas lan,asan ,an ,iatas )ermuaan seelum ,igunaan harus ,i)eriasa terleih ,ahulu oleh o)erator.

P/K3 Serta tata Bara @enun'ukan ahli keselamatan ker'a @asal /

a at )en )engama gaman n an a at*a at*a at )er )er eng eng a)an a)an a nn"a nn"a "an "ang ter ter a t enga engan n e er an"a an"a eran eran ang ang at "ang "ang ,ila"anin"a.

Tata Bara @enun'ukan ke4a'i5an dan 4e4enang ahli keselamatan ker'a @asal 3 untu ,a)at ,itunju seagai ahli eselamatan ,an esehatan erja harus memenuhi )ers"aratan seagai eriut ! 1. Sarjana ,engan )engalaman erja sesuai ,engan i,ang eahliann"a seurang*urangn"a 2 tahun

@asal < @oint : ahli eselamatan ,an esehatan erja ere6ajian untu memantu menga6asi )elasanaan )eraturan )erun,angan eselamatan ,an esehatan erja sesuai ,engan i,ang "ang ,itentuan ,alam e)utusan )enunjuann"a.

Sistem mana'emen keselamatan dan kesehatan ker'a @asal 3 @oint :

me a u an au t me a u

a an au t "ang

tun u o e menter .

Penyelenggaraan @emeliharaan kesehatan 5agi tenaga ker'a dengan manaat le5ih 5aik dari@ada @aket 'aminan @emeliharaan kesehatan dasar !aminan Sosial Tenaga Ker'a @asal : )erusahaan "ang men"elenggaraan sen,iri )emeliharaan esehatan ,a)at ,engan :ara a. men"e,iaan sen,iri atau eerja sama ,engan asilitas )ela"anan esehatan K

TataBara @ela@oran dan @emeriksaan kesehatan @asal / @oint : )engurus atau )engusaha 6aji mela)oran tia) e:elaaan "ang terja,i ,item)at erja "ang ,i)im)inn"a.

@asal 3 e6ajian mela)oran seagaimana ,imasu, ,alam )asal 2 a"at 1 erlau agi )engurus atau )engusaha "ang telah ,an elum mengiutsertaan )eerjaann"a ,alam )rogram jaminan sosial tenaga erja er,asaran UU No 3 tahun 1992

@oint : tali aja )enari oot imang ,an go
Persyaratan Kesehatan Lingkungan Ker'a Perkantoran dan Industri

Air &ersih Kualitas air ersih memenuhi s"arat esehatan "ang meli)uti )ers"aratan isiaimia miroiologi ,an ra,ioati sesuai ,engan )eraturan ,an )erun,ang*un,angan "ang erlau

+dara Ruangan Suhu ! 1+ * 2+ D= Kelemaan ! 40 * #0 E

Lim5ah * setia) )erantoran harus ,ilenga)i ,engan tem)at sam)ah ,ari ahan "ang uat :uu) ringan tahan arat e,a) air ,an mem)un"ai )ermuaan "ang halus )a,a agian ,alamn"a ,an ,ilenga)i )enutu)

* sam)ah ering ,an asah ,i tam)ung ,alam tem)at "ang ter)isah * terse,ian"a tem)at )enam)ungan sementara "ang memenuhi s"arat.

orm.#.K3L$*02*01 (,isi ! 1

Status Kesesuaian Ya 7:008



Tidak 708

%e
Keterangan

Se5agian

Kebijakan K3LM PT. Waskita Karya

?0

Papan Informasi, Induksi K3LM



Pendaftaran %amsostek



&o Pendaftaran SW '()*'+''-  /( September ''-





Laporan awa



2ekerjasama dgn S 4tmajaya

?0

0ibentuknya 5nit K3LM

?0

1ab anaisis





Surat Perjanjian Tidak akan









?0 ?0 ?0 ?0



diangkut setiap #ari



0iberi tutup

=0

=0



Ijin ke 0epnaker, %amsostek dan Koordinasi keamanan

?0



Membentuk unit K3LM dan di!antumkan daam struktur

?0



Menge8auasi 6I47

6I47

%amsostek, 0epnaker, Kantor Pusat

10

ambu, Papan Pengumuman

?0

bordes

?0

bordes

?0

?0

1>

rambu, poi!e ine





?0





Instruksi Kerja









?0

?>

=0



 10



Pemakaian 6em dan Sepatu



7#e!k ist

?0

?0



2ekerjasama dengan S.4tmajaya



Laporan 4wa Ke!eakaan





<0

air minum a9ua, air pakai dari perusa#aan penyedia air bersi#

?0

Pengukuran se!ara berkaa

<0

10

Tempat sampa# organik, non organik

e<"  Unit K3L$

A>E! A(AN 9EN7((RAN 9ara#eter ese4atan !in"kun"an er5a

No@ 9ara#eter yan" -iukur

-6 uat 9eneran"an

.6 ele#baban

!okasi

Nilai A#ban" >atas

Ruang kera kantor (ruang tulis ruang Ra#at ruang

.1J  /JJ 4uK

%a#ur " Pantry Tangga alan Toilet

-JJ-1J 4uK

Ruang enset udang

-JJ 4uK

Ruang Dera Dasar ( Cat Plaster area $a,rikasi dll) Ruang Dera Perakitan Halus ( Ruang re#air kom#uter ruang #anel kontrol ruang ser'er )

.JJ 4uK

0JS  2JS

#royek " site

21S  >1S

/6 0u4u

ruang kera kantor

-?C  .?C

06 ebisin"an

ruang kera kantor

?1 d (A)

#royek " site

16 -ebu

26 Air $inu#

#royek " site

Referensi / Acuan

9etun5uk 9elaksanaan

Titik #engukuran : yaitu ditem#at o,yek yang dili!at (misal : diatas mea tem#at menulis " mem,a8a) ·

- ta!un sekali atau ika ada #eru,a!an

-0J1"ENDE;";D"X<" .JJ.

- ta!un sekali atau ika ada #eru,a!an kondisi

-0J1"ENDE;";D"X<" .JJ.

- ta!un sekali atau ika ada #eru,a!an kondisi

-0J1"ENDE;";D"X<" .JJ.

/JJ 4uK

Ruang kera kantor

#a#aran ? am #a#aran 0 am #a#aran . am #a#aran - am #a#aran -". am #a#aran -"0 am

Frek?ensi
 ?1 d (A)  ?? d (A)  >- d (A)  >0 d (A)  >3 d (A)  -JJ d (A)  -J mg"m/

;esuai rekomendasi 4a,oratorium

;esuai De,utu!an (misal tingkat ke,isingan yang terus -0J1"ENDE;";D"X<" menerus dan tidak .JJ. diatur dalam standard DD4D)

;esuai De,utu!an (misal : ika ada de,u yang terus menerus -0J1"ENDE;";D"X<" dan tidak da#at .JJ. dilokalisir atau ,elum diatur dalam standard DD4D ) ;esuai De,utu!an -0J1"ENDE;";D"X<" D!usus air minum (misal : air minum .JJ. kemasan yang suda! diam,il langsung dari ada iin dari %e#Des mata air atau air da#at diminta !asil test kemasan yang tidak la,oratoriumnya6 ada iin dari %e#Des)

9ara#eter No@ & s/d  tsb diatas adala4 yan" u#u# ada di kantor dan
F6R$A -AFAR 0.$A A(-. .NERNA! 9ENE-.A BA0A

N9

@ RA
(-) &

(.)

E>.BAAN

99T (/) @II

a6 A#aka! Penyedia *asa mem#unyai De,iakan D/ ,6 A#aka! Pim#inan #erusa!aan Penyedia *asa menandatangani De,iakan D/ 86 A#aka! De,iakan D/ Penyedia *asa tela! memenu!i ketentuan se,agai ,erikut: -) ;esuai dengan si$at dan kategori risiko D/ ,agi Penyedia *asa en8aku# komitmen untuk men8ega! ke8elakaan kera dan #enyakit aki,at kera .) serta #eningkatan ,erkelanutan ;D/ en8aku# komitmen untuk mematu!i #eraturan #erundangundangan dan /) #ersyaratan lain yang terkait dengan D/ 0) %igunakan se,agai kerangka untuk menyusun dan mengkai sasaran D/ 1) %idokumentasikan ditera#kan dan di#eli!ara %ikomunikasikan ke#ada semua #ersonil yang ,ekera di,a+a! #engendalian 2) Penyedia *asa agar #eduli ter!ada# D/ 3) %a#at diakses ole! semua #i!ak yang ,erke#entingan %ie'aluasi se8ara ,erkala untuk memastikan ,a!+a ke,iakan D/ masi! rele'an ?) dan sesuai *umla! Total Nilai ter!ada# ke,iakan=umla! total "umla! item yang dinilai Nilai ter!ada# keseluru!an=Nilai ter!ada# ke,iakan K 3S C C@&

N<4A< (risiko tinggi)

N<4A< (risiko sedang)

N<4A< (risiko ke8il)

DET

(0)

(1)

(2)

(3)

(?)

(>)

(-J)

(--)

(-.)

(-/)

(-0)

(-1)

J J

1J 1J

-JJ -JJ

-JJ -JJ

J J

1J 1J

-JJ -JJ

-JJ -JJ

J J

1J 1J

-JJ -JJ

-JJ -JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J J J

1J 1J 1J

-JJ -JJ -JJ

-JJ -JJ -JJ

J J J

1J 1J 1J

-JJ -JJ -JJ

-JJ -JJ -JJ

J

-JJ

-JJ

J

1J N"A 1J

-JJ

-JJ

J J

1J 1J

-JJ -JJ

-JJ -JJ

J J

1J 1J

-JJ -JJ

-JJ -JJ

J J

1J 1J

-JJ -JJ

-JJ -JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1JJ

-JJJ

&III

J

1JJ

-JJJ

&III

J

01J

>JJ

-JJ 36JJ

-JJ 36JJ

II

-JJ 36JJ

9erencanaan .dentifikasi dan
a6 A#aka! dan #engendaliannya se8ara ,erkesinam,ungan Prosedur untuk identi$ikasi ,a!aya #enilaian risiko dan #engendaliannya tela! ,6 mem#ertim,angkan: -) engakomodasi kegiatan rutin6 .) engakomodasi kegiatan non rutin6 /) Degiatan semua orang yang memiliki akses di tem#at kera6 0) Perilaku manusia kemam#uan dan $aktor manusia lainnya6 engidenti$ikasi ,a!aya yang ,erasal dari luar tem#at kera yang da#at 1) mem#engaru!i kese!atan dan keselamatan #ersonil di tem#at kera6 a!aya yang ada di sekitar tem#at kera dikaitkan dengan kegiatan kera #enyedia 2) asa6 ;arana dan #rasarana #eralatan dan ,a!an di tem#at kera yang disediakan ole! 3) #enyedia asa atau #i!ak lain6 odi$ikasi #ada ;D/ termasuk #eru,a!an sementara dan dam#aknya #ada ?) o#erasi #roses dan kegiatannya6 e,era#a ke+ai,an #erundangan yang digunakan terkait dengan #enilaian risiko >) dan #enera#an #engendaliannya6 %esain lokasi kera #roses instalasi mesin"#eralatan #rosedur o#erasi dan -J) instruksi kera*asa termasuk #enyesuaian#rosedur ter!ada#untuk kemam#uan manusia6 A#aka! Penyedia tela! menera#kan identi$ikasi ,a!aya #enilaian 86 A#aka! risiko danPenyedia #engendaliannya se8ara ,erkesinam,ungan *asa tela! memeli!ara #rosedur untuk identi$ikasi ,a!aya #enilaian d6 A#aka! risiko danPenyedia #engendaliannya se8ara ,erkesinam,ungan *asa mendokumentasikan dan menaga rekaman !asil identi$ikasi e6 ,a!aya #enilaian risiko dan #engendalian yang ditentukan selalu mutak!ir6

&I@II

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J J J J

1J 1J 1J 1J

-JJ -JJ -JJ -JJ

-JJ -JJ -JJ -JJ

J

-JJ

-JJ

J

-JJ

-JJ -JJ

-JJ -JJ

J

1J N"A 1J N"A

-JJ

J J

1J N"A 1J 1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J J J J

1J 1J 1J 1J

-JJ -JJ -JJ -JJ

-JJ -JJ -JJ -JJ

J J J J

1J 1J 1J 1J

-JJ -JJ -JJ -JJ

-JJ -JJ -JJ -JJ

J J J

N"A 1J 1J 1J

-JJ -JJ -JJ

-JJ -JJ -JJ

N"A

N"A

N"A J

1J N"A

(-2)

N9

@ RA
99T

(-)

(.)

(/)

*umla! Total Nilai ter!ada# identi$ikasi ,a!aya #enilaian risiko  #enentuan #engendalian=umla! total "umla! item yang dinilai Nilai ter!ada# keseluru!an=Nilai ter!ada#
9e#enu4an


(0)

(1)

(2)

(3)

J

2JJ

-.JJ

&DII

-JJ

(?)

(>)

(-J)

(--)

N<4A< (risiko ke8il) (-.)

(-/)

(-0)

&CII

J

1JJ

-JJJ

J6JJ

-JJ

DET (-1)

GII

J

/JJ

2JJ

J6JJ

-JJ J6JJ

%@II

86

A#aka! #enyedia asa tela! mem,uat #rosedur untuk mengidenti$ikasi dan mengakses #eraturan dan #ersyaratan D/ lainnya yang digunakan6 A#aka! #enyedia asa tela! menera#kan #rosedur untuk mengidenti$ikasi dan mengakses #eraturan dan #ersyaratan D/ lainnya yang digunakan6 A#aka! #enyedia asa tela! memeli!ara #rosedur untuk mengidenti$ikasi dan mengakses #eraturan dan #ersyaratan D/ lainnya yang digunakan6

d6 e6

A#aka! #enyedia asa tela! mem#er!atikan #eraturan #erundangundangan dan #eraturan lain yang ,erlaku dalam mem,uat menera#kan dan memeli!ara ; D/6 A#aka! #enyedia asa tela! memeli!ara in$ormasi ini selalu mutak!ir6

J J

1J 1J

-JJ -JJ

-JJ -JJ

J J

1J 1J

-JJ -JJ

-JJ -JJ

$6

A#aka! #enyedia asa tela! mengkomunikasikan in$ormasi #ersyaratan #eraturan dan #ersyaratan lain yang rele'an untuk #ersonil yang ,ekera dalam #engendalian Penyedia *asa dan #i!ak terkait lain yang rele'an6

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

g6

A#aka! #enyedia asa tela! memasukkan ,iaya #enyelenggaraan ;D/ Donstruksi idang Pekeraan @mum dalam !arga #ena+aran #engadaan asa konstruksi6

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

a6 ,6

6

A#aka! #enyedia asa tela! mem,uat U#ra RD/DV se,agai sala! satu kelengka#an #ena+aran lelang dalam #roses #engadaan ,arang " asa yang diikuti se#anang tidak ,ertentangan dengan #eraturan yang ,erlaku6 A#aka! #enyedia asa tela! menyusun tingkat risiko kegiatan yang akan dilaksanakan untuk di,a!as dengan PPD yang disusun #ada a+al kegiatan6 A#aka! #enyedia asa tela! meli,atkan A!li D/ Donstruksi #ada setia# #aket #ekeraan yang mem#unyai risiko D/ tinggi6

k6

A#aka! #enyedia asa tela! meli,atkan sekurangkurangnya Petugas D/ D onstruksi #ada setia# #aket #ekeraan yang mem#unyai risiko D/ sedang dan ke8il6

l6 m6

A#aka! #enyedia asa tela! melakukan kera sama untuk mem,entuk kegiatan ;D/ Donstruksi idang Pekeraan @mum ,ila ada dua atau le,i! Penyedia *asa yang ,erga,ung dalam satu kegiatan6 Dera sama k egiatan ;D/ Donstruksi idang Pekeraan @mum terse,ut di#im#in ole! #enanggung a+a, utama Penyedia *asa6 A#aka! #enyedia asa tela! mem,entuk P.D/ ,ila: engelola #ekeraan yang mem#ekerakan #ekera dengan umla! #aling sedikit -JJ -) orang

!6 i6

engelola #ekeraan yang mem#ekerakan #ekera kurang dari -JJ orang akan teta#i menggunakan ,a!an #roses dan instalasi yang mem#unyai risiko yang ,esar .) akan teradinya #eledakan ke,akaran kera8unan dan #enyinaran radioakti$6

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

N"A

J J

1J 1J

-JJ -JJ

-JJ -JJ

N"A

N"A

N"A

N"A

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J J

1J 1J

-JJ -JJ

-JJ -JJ

J J

1J 1J

-JJ -JJ

-JJ -JJ

(-2)

N9

@ RA
99T

(-)

(.)

(/)

#6

A#aka! #enyedia asa tela! mela#or ke %inas Tenaga Dera dan *amsostek setem#at sesuai ketentuan yang ,erlaku6 A#aka! #enyedia asa tela! mem,uat 4a#oran Rutin Degiatan P.D/ ke %inas Tenaga Dera setem#at dan tem,usannya disam#aikan ke#ada PPD6 A#aka! #enyedia asa tela! melaksanakan Audit
56

A#aka! #enyedia asa tela! mem,uat rangkuman akti$itas #elaksanaan ;D/ Donstruksi idang Pekeraan @mum se,agai ,agian dari dokumen sera! terima kegiatan #ada ak!ir kegiatan6

n6 o6




DET

(0)

(1)

(2)

(3)

(?)

(>)

(-J)

(--)

(-.)

(-/)

(-0)

(-1)

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

N"A

N"A

N"A

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

t6

A#aka! #enyedia asa tela! mela#orkan ke#ada Pea,at Pem,uat Domitmen dan %inas Tenaga Dera setem#at tentang keadian ,er,a!aya ke8elakaan kera konstruksi dan #enyakit aki,at kera konstruksi yang tela! teradi #ada kegiatan yang dilaksanakan6 A#aka! #enyedia asa tela! menindaklanuti surat #eringatan yang diterima dari Pea,at Pem,uat Domitmen6 A#aka! #enyedia asa tela! ,ertanggung a+a, atas teradinya ke8elakaan kera konstruksi6

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

u6

A#aka! #enyedia asa tela! melakukan #engendalian risiko D/ Donstruksi idang Pekeraan @mum yang meli#uti: ins#eksi tem#at kera #eralatan sarana #en8ega!an ke8elakaan kera konstruksi sesuai dengan RD/D6

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

r6 s6

'6

A#aka! #enyedia asa tela! memiliki serti$ikat D/ #erusa!aan yang diter,itkan ole! lem,aga serti$ikasi yang tela! diakr editasi ole! Domite Akreditasi Nasional (DAN) a#a,ila melaksanakan #ekeraan dengan tingkat risiko tinggi6 *umla! Total Nilai ter!ada# Pemenu!an Peraturan=umla! total "umla! item yang dinilai Nilai ter!ada# keseluru!an=Nilai ter!ada# Pemenu!an #erundangundangan dan #ersyaratan lainnya K 1S

-JJ

N"A

N"A

C&II

&II

&II

>16011

>1

>06--?

J6JJ

J6JJ

J6JJ

(-2)

N9

@ RA
99T

(-)

(.)

(/)




DET

(0)

(1)

(2)

(3)

(?)

(>)

(-J)

(--)

(-.)

(-/)

(-0)

(-1)

A#aka! Penyedia *asa tela! mem,uat ;asaran D/ yang terdokumentasi6

J

1J

- JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J J J J J J J J J J

1J 1J 1J 1J 1J 1J 1J 1J 1J 1J

- JJ - JJ -JJ -J J -J J -J J - JJ - JJ -J J -JJ

-JJ -JJ -JJ -JJ -JJ -JJ -JJ -JJ -JJ -JJ

J J J J

1J 1J 1J 1J

J J

1J 1J

-JJ -JJ

-JJ -JJ

J J J J J

1J 1J 1J 1J 1J

-JJ -JJ -JJ -JJ N"A -JJ -JJ -JJ -JJ -JJ

-JJ -JJ -JJ -JJ

86 d6 e6 $6

A#ak A#aka! a! Pen Penye yedi diaa *asa *asa tel tela! a! men menyu yusu sunn ;asa ;asara rann D/ ses sesua uaii deng dengan an ket keten entu tuan an:: Rele'an #ada $ungsi dan tingkat yang di dalam #erusa!aan Penyedia *asa6 %i,uat se8ara s#esi$ik dan terukur %ideklarasikan se8ara eks#lisit %iso isosialis lisasika ikan ke#ada #i!ak terkait yang rele rele''an ;esuai dengan De,iakan D/ %itin itinau ulan lang dalam lam rangka #eningkatan ,erke rkelanutan A#aka! Penyedia *asa tela! memeli!ara sasaran D/ yang terdokumentasi6 A#aka! Penyedia *asa tela! mengukur tingkat #en8a#aian sasaran6 A#aka! Penyedia *asa tela! mengkai tingkat #en8a#aian sasaran6 A#aka! Penyedia *asa tela! mem,uat #rogram untuk men8a#ai sasarannya6

-JJ -JJ

-JJ -JJ

g6

A#aka! Penyedia *asa tela! menera#kan #rogram untuk men8a#ai sasarannya6

J

1J

- JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

- JJ

-JJ

J J

1J 1J

-JJ -J J

-JJ -JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J J

1J 1J

- JJ - JJ

-JJ -JJ

J J

1J 1J

-JJ -JJ

-JJ -JJ

J J

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J J

1J 1J

-JJ - JJ

-JJ -JJ

J J

1J 1J

-JJ -JJ

-JJ -JJ

C@1 0asaran dan 9ro"ra#

a6 ,6 -) .) /) 0) 1) 2)

!6 i6

6 k6

l

A#aka! Penyedia *asa tela! memeli!ara #rogram untuk men8a#ai sasarannya6 A#ak A#aka! a! Pen Penye yedi diaa *asa *asa tel tela! a! men menyu yusu sunn #rog #rogra ram m sesu sesuai ai den denga gann kete ketent ntua uan: n: Penunukkan tanggung a+a, dan ke+enangan untuk men8a#ai tuuan #ada $ungsi -) dan tingkat Penyedia *asa yang rele'an dan .) Cara dan angka +aktu tuuan untuk di8a#ai6 A#aka! Penyedia *asa tela! mengkai #rogram se8ara rutin dan teren8ana dan menyesuaikannya ika #erlu untuk memastikan sasaran itu i tu ter8a#ai6 A#ak A#aka! a! Peny Penyed edia ia *asa *asa tela tela!! mem,u mem,uat at RD/D RD/D deng dengan an kete ketent ntua uan: n: -) %i,uat #ada a+al kegiatan6 .) en8antumkan kategori risiko #ekeraan yang tela! ditentukan ,ersama PPD6 Pada a+al dimulainya kegiatan Penyedia *asa mem#resentasikan RD/D ke#ada /) Pea,at Pem,uat Domitmen untuk menda#at #ersetuuan6 elakukan tinauan ulang #revie+) ter!ada# RD/D (#ada ,agian yang memang #erlu dilakukan revie+ ) dilakukan setia# ,ulan se8ara ,erkesinam,ungan selama 0) #elaksanaan #ekeraan konstruksi ,erlangsung6 A#aka! Penyedia *asa tela! mem,uat *ad+al Pelaksanaan Pekeraan6 *umla! Total Nilai ter!ada# ;asaran dan Program=umla! total "umla! item yang dinilai Nilai ter!ada# keseluru!an=Nilai ter!ada# ;asaran dasan #rogram Dera K 2S

@II

-JJ -JJ -JJ -JJ -JJ

N"A

N"A N"A N"A J J

1J 1J

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

-JJ -JJ

-JJ -JJ

1J 1J

-JJ -JJ

-JJ -JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J J

1J 1J

-JJ -JJ

-JJ -JJ

N"A

N"A

J J

1J 1J

-JJ -JJ

N"A

-JJ -JJ

J J

1J 1J

N"A

N"A

C&II

&GII

&DII

- JJ

-JJ

-J J

J6JJ

J6 JJ

J6JJ

(-2)

N9

@ RA
99T

(-)

(.)

(/)

/ 9enera

Dom# Dom#et eten ensi si Pela Pelatiti!a !ann dan dan De#e De#edu dulia liann

a6 ,6 86 d6 e6

A#aka! Penyedia *asa tela! menamin setia# karya+an yang terli,at dalam #ekeraan yang mengandung risiko D/ memiliki kom#etensi atas dasar #endidikan #elati!an atau #engalaman yang sesuai6 A#aka! Penyedia *asa tela! mengidenti$ikasi dan melaksanakan #elati!an D/ dan ;D/ sesuai dengan ke,utu!annya6 A#aka! Penyedia *asa tela! menge'aluasi kee$ekti$an #elati!an6 A#aka! Penyedia *asa tela! mem,uat menera#kan dan memeli!ara #rosedur #rosedur kera karya+an6 A#aka! Penyedia *asa tela! menyusun #rosedur #elati!an dengan mem#ertim,angkan #er,edaan tingkatan untuk: -) Ta Tanggung a+a, kemam#uan keteram#ilan ,a!asa dan #endidikan .) Risiko *umla! Total Nilai ter!ada# Dom#etensi Pelati!an dan De#edulian=umla! total "umla! item yang dinilai Nilai ter!ada# keseluru!an=Nilai ter!ada# Dom#etensi Pelati!an dan De#edulian K 1S


DET

(1)

(2)

(3)

(?)

(>)

(-J)

(--)

(-.)

(-/)

(-0)

(-1)

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-J J

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-J J

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-J J

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-J J

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-J J

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

N"A

J

1J

-JJ

-JJ

N"A

%@II

*umla! Total dinilai Nilai ter!ada# keseluru!an=Nilai ter!ada# Penera#an dan 9#erasi Degiatan K 1S /6. /6.


(0)

N"A N"A

II

%II

%II

- JJ J6JJ

- JJ J6JJ

-J J J6JJ

%@II

J

1J

-JJ

-JJ

N"A

N"A

J J

1J 1J

-JJ -JJ

-JJ -JJ

N"A N"A

N"A N"A

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-J J

-JJ

J J

1J 1J

-JJ -JJ

-JJ -JJ

J J

1J 1J

-J J -J J

-JJ -JJ

J

1J

-JJ

-JJ

N"A N"A

II

1II

&II

- JJ

- JJ

-J J

J6JJ

J6JJ

J6JJ

(-2)

N9

@ RA
99T

(-)

(.)

(/)

/6/ o#unikasi: eterlibatan dan onsultasiM /6/6- o#unikasi %alam kaitannya dengan ,a!aya D/ dan ;D/ :




DET

(0)

(1)

(2)

(3)

(?)

(>)

(-J)

(--)

(-.)

(-/)

(-0)

(-1)

%@II

a6

A#aka! Penyedia *asa tela! mem,uat mem,uat menera#kan dan memeli!ara #rosedur #rosedur untuk komunikasi internal antara ,er,agai tingkat dan $ungsi Penyedia *asa

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

,

A#aka! Penyedia *asa tela! mem,uat mem,uat menera#kan dan memeli!ara #rosedur #rosedur untuk komunikasi dengan #emasok su, kontraktor dan #engunung lainnya yang datang ke tem#at kera

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

8 J /6/6. eterlibatan dan onsultasi a6 A#aka! A#aka! Penyed Penyedia ia *asa *asa tela! tela! mem, mem,uat uat mener menera#k a#kan an dan dan meme memeli!a li!ara ra kete keterli, rli,ata atann #eker #ekeraa dalam dalam !al: -)
1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

1J 1J 1J 1J 1J

-JJ -JJ -JJ -JJ -JJ

-JJ -JJ -JJ -JJ -JJ

J J

1J 1J

-JJ -JJ N"A 1J -JJ N"A

-JJ -JJ

-JJ -JJ

-JJ -JJ

-JJ

N"A N"A N"A

A#aka! Penyedia *asa tela! mengin$ormasikan ke#ada #ekera tentang #engaturan keterli,atannya termasuk sia#a yang me+akili ika terkait dengan !al!al D/6

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

N"A

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

A#aka! Penyedia *asa tela! mem,uat mem,uat menera#kan dan memeli!ara #rosedur #rosedur untuk menerima mendokumentasikan dan menangga#i kritik dan saran dari #i!ak luar yang terkait6

,6 86

A#aka! Penyedia *asa tela! melakukan Donsultansi dengan #emasok su, kontraktor ika ada #eru,a!an #elaksanaan kegiatan yang ,er!u,ungan dengan D/6 *umla! Total Nilai ter!ada# Pemenu!an Domunikasi Deterli,atan dan Donsultansi=umla! total "umla! item yang dinilai Nilai ter!ada# keseluru!an=Nilai ter!ada# Domunikasi Deterli,atan dan Donsultasi K 1S

/60 -oku#entasi A#aka! %okumentasi ;D/ tela! meli#uti: a6 De,iakan D/ ,6 ;asaran D/ 86 @raian lingku# ;D/ d6 @raian unsurunsur utama dari ;D/ dan kaitannya e6 A8uan yang terkait $6 Rekaman yang di#erlukan dan Hal!al #enting untuk menamin e$ekti'itas #eren8anaan o#erasi dan #engendalian g6 #roses dikaitkan dengan risiko D/ *umla! Total Nilai ter!ada# %okumentasi=umla! total "umla! item yang dinilai Nilai ter!ada# keseluru!an=Nilai ter!ada# %okumentasi K 1S

J

-JJ

N"A

J J

J

1J 1J

1J

-JJ

-JJ

&III

GII

%II

-22623

- JJ

-JJ

J6JJ

J6JJ

J6JJ

%@II

J J J J J J

1J 11JJ 1J 1J 1J 1J

-JJ -JJ -JJ -JJ -JJ -JJ

-JJ -JJ -JJ -JJ -JJ -JJ

J J J J J

1J 1J 1J 1J 1J

N"A -JJ -JJ -JJ -JJ -JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

N"A -JJ -JJ -JJ -JJ -JJ

J

J

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

-JJ

-JJ

1J

-JJ

-JJ

1J

-JJ

N"A J

1J N"A

-JJ

II

II

DII

-J J J6JJ

-J J J6JJ

-JJ J6JJ

(-2)

N9

@ RA
99T

(-)

(.)

(/)

/61 9en"endalian -oku#en

a6 ,6

enaga #enggunaan yang tidak diinginkan dari dokumen kadaluarsa dan melakukan identi$ikasi yang sesuai ika dokumen terse,ut disim#an untuk tuuan 2) tertentu6 *umla! Total Nilai ter!ada# Pengendalian %okumen=umla! total "umla! item yang dinilai Nilai ter!ada# keseluru!an=Nilai ter!ada# Pengendalian %okumen K 1S

a6 ,6

A#aka! Penyedia *asa tela! menentukan enis kegiatan yang ,a!ayanya tela! diidenti$ikasi dan #ada #elaksanaannya diangga# #erlu untuk melakukan #engendalian o#erasi untuk mengelola risiko D/6 A#aka! Penyedia *asa tela! menera#kan dan memeli!ara: -) Pengendalian o#erasional !arus termuat dalam ;D/ 9rganisasi Penyedia *asa6 .) endokumentasikan semua #rosedur #engendalian o#erasional /) enentukan kriteria #engendalian o#erasional6 *umla! Total Nilai ter!ada# Pengendalian 9#erasional=umla! total "umla! item yang dinilai Nilai ter!ada# keseluru!an=Nilai ter!ada# Pengendalian 9#erasi K 3S



DET

(1)

(2)

(3)

(?)

(>)

(-J)

(--)

(-.)

(-/)

(-0)

(-1)

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

%@II

A#aka! %okumen yang di#erlukan ole! ;D/ dan #edoman ;D/ tela! dikendalikan6 A#aka! Penyedia *asa tela! mem,uat menera#kan dan memeli!ara #rosedur untuk: -) enyetuui dokumen untuk ke8uku#annya se,elum dikeluarkan engkai ulang dan memutak!irkan se#erlunya dan menyetuui kem,ali dokumen .) terse,ut enyim#an dokumen terse,ut dan diidenti$ikasi (di,eri #enomoran) se!ingga /) mem#unyai kemam#uan telusur emastikan 'ersi ter,aru dari dokumen yang di#akai tela! teridenti$ikasi dan 0) tersedia di tem#attem#at yang digunakan emastikan dokumen eksternal asli yang #enting untuk #eren8anaan dan o#erasi 1) ;D/ tela! diidenti$ikasi dan dikendalikan #endistri,usiannya

/62 9en"endalian 6
N<4A< (risiko tinggi) (0)

N"A

-JJ

II

II

II

-JJ J6JJ

-JJ J6JJ

-JJ J6JJ

@II

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J J J

1J 1J 1J

-JJ -JJ -JJ

-JJ -JJ -JJ

J J

1J 1J

-JJ -JJ N"A

-JJ -JJ

J J

1J 1J

-JJ -JJ

-JJ -JJ

N"A

DII

1II

1II

-JJ J6JJ

-JJ J6JJ

-JJ J6JJ

(-2)

N9

@ RA
99T

(-)

(.)

(/)

/63 Desiangaan dan Tangga# %arurat A#aka! Penyedia *asa tela! mem,uat mengidenti$ikasi menera#kan dan a6 memeli!ara #rosedur #ada situasi darurat6 A#aka! Penyedia *asa tela! angga# ter!ada# situasi darurat dan men8ega! atau ,6 meminimalkan kerugian yang ditim,ulkan6




DET

(0)

(1)

(2)

(3)

(?)

(>)

(-J)

(--)

(-.)

(-/)

(-0)

(-1)

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

@II

t

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

86

A#aka! Penyedia *asa tela! melakukan #eren8anaan tangga# darurat dengan mem#er!itungkan ke,eradaan #i!ak#i!ak terkait antara lain #emadam ke,akaran kantor #olisi dan ruma! sakit6

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

d6

A#aka! Penyedia *asa tela! se8ara ,erkala mengui #rosedur tangga# darurat dengan meli,atkan #i!ak#i!ak terkait yang di#erlukan a#aka! masi! da#at ditera#kan dalam menangga#i situasi darurat6

J

1J

-JJ

-JJ

N"A

J

1J

-JJ

-JJ

N"A

e

A#aka! Penyedia *asa tela! se8ara ,erkala mengkai ulang dan mere'isi #rosedur kesiagaan dan tangga# darurat k!ususnya setela! #enguian ,erkala dan sesuda! teradinya situasi darurat6 *umla! Total Nilai ter!ada# Desiagaan dan Tangga# %arurat =umla! total "umla! item yang dinilai Nilai ter!ada# keseluru!an=Nilai ter!ada# Desiagaan dan Tangga# darurat K 3S

06 06-6

Pemeriksaan Pengukuran dan Pemantauan

a6

,6

A#aka! Penyedia *asa tela! mem,uat menera#kan dan memeli!ara #rosedur untuk #engukuran dan #emantauan kinera D/ se8ara teratur meli#uti: -) Pengukuran kualitati$ dan kuantitati$ .) Pemantauan le,i! luas ter!ada# kesesuaian dengan sasaran D/ Penyedia *asa /) Pemantauan e$ekti'itas #engendalian (untuk kese!atan dan keselamatan) Pemantauan #enyakit insiden (termasuk ke8elakaan !am#ir kena dll) dan ,ukti 0) !istoris lainnya aki,at kinera D/ yang kurang Pen8atatan data !asil #emantauan dan #engukuran !arus da#at men8uku#i 1) ke,utu!an untuk analisa tindakan #er,aikan dan #en8ega!an6 eren8anakan dan memeli!ara #rosedur kali,rasi #eralatan6 *umla! Total Nilai ter!ada# Pemeriksaan=umla! total "umla! item yang dinilai Nilai ter!ada# keseluru!an=Nilai ter!ada# Pengukuran dan #emantauan K 2S

N"A N"A

%II

1II

1II

-JJ

-JJ

-JJ

J6JJ

J6JJ

J6JJ

@II

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

J J

1J 1J

-JJ -JJ

-JJ -JJ

J

1J

N"A -JJ

-JJ

J

1J

J

1J

-JJ

-JJ

J J

1J 1J

-JJ -JJ

-JJ -JJ

1J 1J

-JJ -JJ

-JJ

-JJ

-JJ

N"A

N"A J J

-JJ

N"A -JJ -JJ

N"A J

1J

-JJ

-JJ

II

DII

1II

-JJ J6JJ

-JJ J6JJ

-JJ J6JJ

(-2)

N9

@ RA
99T

(-)

(.)

(/)

06.6

E'aluasi De#atu!an a6 ,6

D@1@



(1)

(2)

(3)

(?)

(>)

(-J)

(--)

(-.)

(-/)

(-0)

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

N"A

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

N"A

DET (-1)

%@II

A#aka! Penyedia *asa tela! mem,uat menera#kan dan memeli!ara #rosedur agar se8ara ,erkala da#at menge'aluasi ke#atu!an ter!ada# #eraturan #erundang undangan6 A#aka! Penyedia *asa tela! menge'aluasi ke#atu!an ter!ada# #ersyaratan lainnya yang diikuti6 *umla! Total Nilai ter!ada# E'aluasi De#atu!an=umla! total "umla! item yang dinilai Nilai ter!ada# keseluru!an=Nilai ter!ada# E'aluasi De#atu!an K 1S

9enyelidikan .nsiden: etidaksesuaian: indakan 9erbaikan dan 9ence"a4anM


CII

CII

I

.?613J6JJ

2262223 J6JJ

J J6JJ

@II

D@1@& 9enyelidikan insiden

a6

,6 86

A#aka! Penyedia *asa tela! mem,uat menera#kan dan memeli!ara #rosedur untuk men8atat menyelidiki dan menganalisa insiden untuk: -)
J J J J J

1J 1J 1J 1J 1J

-JJ -JJ -JJ -JJ -JJ

-JJ -JJ -JJ -JJ -JJ

J J J

J

1J

-JJ

J

1J

J

1J 1J 1J

-JJ -JJ -JJ

J J

J

-JJ -JJ -JJ N"A 1J -JJ

-JJ

J

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

1J

-JJ

-JJ

J

1J

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

J J

1J 1J

-JJ -JJ

-JJ -JJ

1J 1J

-JJ -JJ

-JJ -JJ

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

-JJ

-JJ

N"A N"A

D@1@C etidaksesuaian: indakan 9erbaikan dan 9ence"a4an

a6 ,6 86 d6 e

A#aka! Penyedia *asa tela! mem,uat menera#kan dan memeli!ara #rosedur untuk menentukan #otensi ketidaksesuaian tindakan #er,aikan dan #en8ega!an dengan #ersyaratan : engidenti$ikasi mem#er,aiki ketidaksesuaian dan mengam,il tindakan untuk men8ega! risiko D/ enyelidiki ketidaksesuaian menentukan #enye,a, dan mengam,il tindakan untuk meng!indari teradi kem,ali enge'aluasi tindakan #er,aikan dan #en8ega!an agar tidak teradi ketidaksesuaian engkomunikasikan !asil tindakan #er,aikan dan #en8ega!an yang diam,il ke#ada #emangku ke#entingan dan engkai ulang kee$ekti$an tindakan #er,aikan dan #en8ega!an yang diam,il6 *umla! Total Nilai ter!ada# Penyelidikan
N"A N"A

N"A N"A N"A

&&II

GII

II

-JJ

-JJ

-JJ

J6JJ

J6JJ

J6JJ

(-2)

N9

@ RA
99T

(-)

(.)

(/)

D@D 9en"endalian reka#an

a6 ,6 86

D@%@

A#aka! Penyedia *asa tela! mem,uat dan memeli!ara rekaman yang di#erlukan6

a6

,6 86 d6

e6

A#aka! Penyedia *asa tela! memastikan audit internal ;D/ dilaksanakan #ada inter'al +aktu yang tela! diren8anakan untuk: -) engendalikan kesesuaian ;D/6 .) em,erikan in$ormasi !asil!asil audit ke#ada manaemen6 A#aka! #rogram audit tela! diren8anakan di,uat ditera#kan dan di#eli!ara ole! Penyedia *asa6 A#aka! #rogram audit tela! didasarkan atas !asil #enilaian risiko dari kegiatan Penyedia *asa dan !asil audit se,elumnya6 A#aka! Prosedur audit tela! di,uat ditera#kan dan di#eli!ara dengan menga8u #ada: Tanggung a+a, kom#etensi dan #ersyaratan untuk meren8anakan dan -) melaksanakan audit mela#orkan !asil dan menyim#an rekaman yang terkait dan .) Penentuan kriteria lingku# $rekuensi dan metode audit6 Pelaksanaan audit !arus o,ekti$ dan auditor !arus memiliki integritas6 *umla! Total Nilai ter!ada# Audit


DET

(1)

(2)

(3)

(?)

(>)

(-J)

(--)

(-.)

(-/)

(-0)

(-1)

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J J

1J 1J

-JJ -JJ

-JJ -JJ

J J

1J 1J

-JJ -JJ

-JJ -JJ

J J

1J 1J

-JJ -JJ

-JJ -JJ

%@II

A#aka! Penyedia *asa tela! mem,uat menera#kan dan memeli!ara #rosedur untuk identi$ikasi #enyim#anan #emeli!araan kemam#utelusuran masa sim#an dan #emusna!an rekaman6 A#aka! rekaman da#at ter,a8a teridenti$ikasi dan muda! di#erole!6 *umla! Total Nilai ter!ada# Pengendalian Rekaman=umla! total "umla! item yang dinilai Nilai ter!ada# keseluru!an=Nilai ter!ada# Pengendalian Rekaman K 1S

Audit .nternal


1II

1II

1II

-JJ J6JJ

-JJ J6JJ

-JJ J6JJ

%@II

J J

1J 1J

-JJ -JJ

-JJ -JJ

J J

1J 1J

-JJ -JJ

-JJ -JJ

J J

1J 1J

-JJ -JJ

-JJ -JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J J J

1J 1J 1J

-JJ -JJ -JJ

-JJ -JJ -JJ

J J J

1J 1J 1J

-JJ -JJ -JJ

-JJ -JJ -JJ

J

1J

-JJ

-JJ

N"A N"A

II

II

%II

-JJ J6JJ

-JJ J6JJ

-JJ J6JJ

(-2)

N9

@ RA
99T

(-)

(.)

(/)

%@

in5auan $ana5e#en

a6 ,6 86

d6 e6

$6

A#aka! Pim#inan #un8ak tela! melakukan tinauan manaemen ;D/ #ada inter'al +aktu yang tela! diren8anakan untuk memastikan kesesuaian ke8uku#an dan kee$ekti$an se8ara ,erkelanutan6 A#aka! #eninauan tela! memasukkan analisa #eluang untuk #eningkatan dan #erlunya #eru,a!an ;D/ termasuk ke,iakan dan sasaran D/6 A#aka! tinauan manaemen tela! men8aku#: Hasil!asil audit internal dan e'aluasi ke#atu!an ter!ada# #ersyaratan #eraturan -) dan #ersyaratan lainnya .) Hasil #artisi#asi dan konsultasi /) Domunikasi dari #i!ak luar yang rele'an termasuk kritik dan saran 0) Dinera D/ 1) Perluasan sasaran yang tela! di8a#ai 2) ;tatus #enyelidikan insiden tindakan #er,aikan dan #en8ega!an 3) Tindak lanut tinauan manaemen se,elumnya Peru,a!an lingku# termasuk #engem,angan dari #ersyaratan #eraturan dan ?) #ersyaratan lainnya yang terkait dengan D/ dan >) Rekomendasi ,agi #eningkatan6 A#aka! !asil dari tinauan manaemen tela! sesuai dengan komitmen #erusa!aan untuk #eningkatan ,erkelanutan6 A#aka! !asil dari tinauan manaemen ,eru#a ke#utusan untuk #er,aikan: -) Dinera D/ .) De,iakan dan sasaran D/ /) ;um,er %aya dan 0) @nsurunsur lain dari ;D/6 A#aka! !asil tinauan manaemen tela! dikomunikasikan ke#ada #emangku ke#entingan *umla! Total Nilai ter!ada#Tinauan anaemen=umla! total "umla! item yang dinilai Nilai ter!ada# keseluru!an=Nilai ter!ada# Tinauan anaemen K 2S

EERAN7AN

;kor #enilaian a6 J = ,ila tidak menera#kan #edoman ini ,6 1J = ,ila suda! menera#kan teta#i ,elum sesuai dengan #edoman ini 86 -JJ = ,ila suda! menera#kan dan suda! sesuai dengan #edoman ini




DET

(0)

(1)

(2)

(3)

(?)

(>)

(-J)

(--)

(-.)

(-/)

(-0)

(-1)

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

N"A

N"A

J J J J J J J

1J 1J 1J 1J 1J 1J 1J

-JJ -JJ -JJ -JJ -JJ -JJ -JJ

-JJ -JJ -JJ -JJ -JJ -JJ -JJ

N"A N"A N"A 1J -JJ N"A 1J -JJ N"A

N"A N"A N"A N"A N"A N"A N"A

J J

1J 1J

-JJ -JJ

-JJ -JJ

N"A N"A

N"A N"A

J

1J

-JJ

-JJ

N"A

J J J J J

1J 1J 1J 1J 1J

-JJ -JJ -JJ -JJ -JJ

-JJ -JJ -JJ -JJ -JJ

N"A N"A N"A N"A N"A N"A

@II

J J

J

J

1J

-JJ N"A N"A N"A 1J -JJ

-JJ -JJ

-JJ

-JJ

J

1J

-JJ

-JJ

&II

%II

CII

-JJ J6JJ

.>60--? J6JJ

--6321 J6JJ

(-2)

Form K3

Recommend Documents