Form+Laporan+AK3+(Contoh+Format)

PT XXXX

Logo PT

Address :

Jl. Anu XXXX Batam Island Indonesia

Telp. (0778) xxxxxx

Fax (0778)xxxxxx

LAPORAN PERTIGA BULANAN KEGIATAN AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA SAFETY OFFICER QUARTERLY REPORTS Nomor Kepada

: :Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI Cq. Ditjend Binawasker Jl. Gatot Subroto Kav 51 Jakarta Selatan

BULAN/MONTH : January 2010 – Maret 2010 NAMA AHLI K3/Name of Safety Oficer : PENUNJUKKAN SEBAGAI AHLI K3/Letter of reference : Kepmen RI No.Kep…../M/BW/….. NAMA PERUSAHAAN/Company : JENIS USAHA/Type of Business : ALAMAT/Address :

Laporan/Report Jenis Kegiatan/ Activity S/N

Activity/ Jenis Kegiatan

Purpose/Tujuan

Remarks/Keterangan

Catatan/Note

:_________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________

Batam, Ahli K3

Pimpinan Perusahaan

(___________)

(__________________)

Tembusan : - Direktur PNK3 cq: Kasubdit Pengawasan Ketenaga kerjaan - Kadisnaker Kota Batam cq: Kasubdin Pengawas Ketenaga kerjaan - Asosiasi Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Cabang Kepri - Arsip