BORANG
LOG BOOK
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Nama
: Yudi Hardi Susilo, S.Si., Apt
Nomor Anggota: 2603197610085
Borang ini berisi : 1. Formul Formulir ir Boran Borang g Regis Registra trasi si ReReSertifkasi . Borang Borang Pelak Pelaksan sanaan aan Prakt Praktik ik Apote Apoteker ker !. "amp "ampir iran an-la -lamp mpir iran an
Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kota Banjarmasin dan Kabupaten Baritokuala
BORANG REGISTRASI RE-SERTIFIKASI APOTEKER Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi ! Kepada Yth. Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Kalimantan Selatan Melalui P " K#ta $anjarmasin-Ka%. $arit#kuala Di Tempat
Diterima tanggal : ..................... 6 diisi oleh petugas 7
$ersama ini sa&a mengajukan perm#h#nan Re-Sertifikasi dengan data se%agai %erikut : '. (ama )engkap* gelar : Rahma&anti* S.Si.* "pt +. Tempat , Tanggal lahir : akarta, ++ kt#%er '/01 2. (#.KT" " : 3. (#.KTP : 120'45+14201444+ 5. "lamat lengkap 6sesuai : l. Kela&an ". 8g. endra9asih (#.34 RT 4',R 4' Ke;. $anjarmasin Selatan K#ta $anjarmasin KalSel* 04+3+ KTP7 1. (#.Handph#ne : 4<+'5525<4'4 0. "lamat email : Rahma.a&ank=gmail.;#m <. Tempat praktek * : "lamat ad9al Ada, lampirkan RSD Sam%ang )ihum
Ka%. $anjar* Kalimantan Selatan '/01'4++,STR"->,+44+,+'54<5
/. (#. STR" : $erlaku s.d: ++,'4,+4'1 '4. (#. Sertifikat K#mpetensi : ++.4++1,PP.",?,+4'' $erlaku s.d: +5,/,+4'1 ''. (#. Rek#mendasi " : Tertanggal: '+. P-" asal : P " K#ta $anjarmasin-Ka%upaten $arit#kuala >ntuk keperluan @erifikasi data* %erikut terlampir : '7 A#t#;#p& KTP &ang masih %erlaku +7 A#t#;#p& KT" &ang masih %erlaku 27 A#t#;#p& STR" &ang masih %erlaku 37 A#t#;#p& Rek#mendasi terakhir dari P,PD " &ang diper#leh 57 A#t#;#p& SP",SK" terakhir &ang diper#leh 17 A#t#;#p& SK Pengangkatan Pega9ai 6 bagi pemohon di RS/PBF/Industri 7 07 A#t#;#p& Sertifikat K#mpetensi "p#teker akan atau ha%is masa %erlakun&a <7 A#t#;#p& Standar Pr#sedur perasi#nal 6SP7 dan Patient Medi;ati#n Re;#rd 6PMR7 /7 A#t#;#p& Sertifikat SKP 6SKP-Praktik* SKP-Pem%elajaran* dan SKP-Penga%dian7 '47 Rekapitulasi Per#lehan SKP Demikianlah perm#h#nan ini diajukan* atas perhatiann&a terima kasih. Mengetahui* PENGURUS CABANG IAI KOTA BANJARMASIN-BARITOKUALA
$anjarmasin* +< Mei +4'5
Salwati, S.Si., Apt Ketua Tim Berifikat#r a%ang
Rahmayati , S.Si., Apt
Pem#h#n*
BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER
P!"#$#% Ca&a" IAI K'ta Ba(a$ma%i )a Ka&#pat! Ba$it'*#ala
silah dengan lengkap dan se%enarn&a : A. S!$ti+i*at K'mp!t!%i S!*a$a" untuk keperluan Perpanjangan '.
(#m#r Sertifikat
++.4++1,PP.",?,+4''
+.
(ama )engkap Pemegang Sertifikat
Rahma&anti* S.Si.* "pt
2.
Tempat dan tanggal lahir
akarta* ++ kt#%er '/01
3.
"lamat tinggal sekarang 6lengkap7
l. Kela&an " 8g. endra9asih (#.34 RT 4',R 4' $anjarmasin* 04+3+
5.
(#m#r C Tanggal jaah "p#teker
<1/,"P,+44+ Tanggal '2 "gustus +44+
1.
"sal Perguruan Tinggi 6Pend. "p#teker7
>ni@ersitas nd#nesia
B. '*#m! P!)#*#" '/01'4++,STR"->,+44+,+'54<5 * ++ kt#%er +4'1
'.
(#m#r STR"* tanggal %erakhir
+.
(#m#r Rek#mendasi "* tanggal %erakhir
2.
(#m#r SP",SK"* tanggal %erakhir
SP" (# 542,402,SP",120',.'2,Diskes * Masa %erlaku hingga '1 anuari +4'0
C. Riwayat P$a*ti* Ap't!*!$ 5 tahun terakhir '.
Tah# K!-
P$a*ti* >tama :
Ja&ata
Nama / Alamat Kat'$
"p#teker Pendamping
RSD Sam%ang )ihum
"p#teker Pengel#la
"p#tek $#rne#
"p#teker Pendamping
RSD Sam%ang )ihum
"p#teker Pengel#la
"p#tek $#rne#
"p#teker Pendamping
RSD Sam%ang )ihum
"p#teker Pengel#la
"p#tek $#rne#
>tama :
"p#teker Pendamping
RSD Sam%ang )ihum
)ainn&a :
"p#teker Pendamping
"p#tek $#rne#
>tama :
"p#teker Pendamping
RSD Sam%ang )ihum
)ainn&a :
"p#teker Pendamping
"p#tek $#rne#
)ainn&a : >tama : )ainn&a : >tama : )ainn&a : B
B
. T!mpat )a Ja)wal P$a*ti* '.
+.
$idang Praktik Kefarmasian 6pilih7 6'7
Pela&anan Kefarmasian Dasar 6"p#tek* Klinik* Puskesmas7
6+7
Pela&anan Kefarmasian )anjut 6nstalasi Aarmasi RS7
627
Distri%usi Kefarmasian
637
Pr#duksi,ndustri Kefarmasian 6Aar,T,K#sm,Makmin7
"lamat Tinggal
isi K#l#m E'
isi K#l#mE'
isi K#l#mE+
isi K#l#m E2
l. ".Yani Km /*+ K#mp.$umi Da&a Turangga + $l#k (#.0 Ka%.$anjar* Kal-Sel
P!"#$#% Ca&a" IAI K'ta Ba(a$ma%i )a Ka&#pat! Ba$it'*#ala
2.
N' SIPA
P!$*i$aa (a$a* $#mah *! t!mpat p$a*ti*
-
'+ Km
542,402,SP",120',.'2,Dis kes
5 Km
........................
..........................
Jam B#*a - Jam T#t#p Op!$a%i'al Fa%ilita%
Lama P$a*ti* 1 (am
K!t!$a"a 1 (am2tah#
Senin
+3 am
1.5 am
515 am
Selasa
+3 am
1.5 am
'1/*5 am
Ra%u
+3 am
1.5 am
235 am
Kamis
+3 am
1.5 am
+<2 am
umFat
+3 am
3 am
'33*5 am
Sa%tu
+3 am
5*5 s,d 1.5 am
+32 am
Minggu
+3 am
4 am
'< am
'1< jam
20*5 jam
'01< am
Alamat P$a*ti* K!+a$ma%ia )ila*#*a i. l. 8u%.S&arka9i Km.2*/ Ka%.$anjar ii. l. ".Yani Km 5*5 $anjarmasin iii. -
3.
0a$i K!$(a
TT") :
E3. Lap'$a Ki!$(a P$a*ti* Bi)a" P!layaa K!+a$ma%ia (# .
K!"iata P$a*ti* P$'+!%i
B#*tiA)a2 Ti)a*
•
Standar Pr#sedur perasi#nal 6SP7
"da
•
Daftar Tilik Skrining Resep
"da
•
PMR
Tidak "da
•
nf#rmed #nsent
Tidak "da
P!la*%aaa Perolehan SKP-Praktik
'7 Kehadiran
+7 Melakukan Tinjauan Kasus
Tidak "da
27 Mengkaji Dan Melap#rkan ES
"da
37 Menjadi Pendamping Minum %at
Tidak "da
57 Mem%eri Edukasi Ke Kel#mp#k Pasien 6Minimal '4 rang7
Tidak "da
17 Kajian Peer Re@ie96Minimal "ngg#ta Peer "dalah 2 rang7 •
Pen&aji
Tidak "da
•
Peserta "ktif
Tidak "da
07 Diskusi Kefarmasian $ersama Pakar 6Minimal Peserta Diskusi 5 rang "p#teker7
"da
<7 Terli%at Dalam P#kja Kefarmasian
"da >M)"H SKP-PR"KTK :
SK TM "KREDT"S PK" MP ''3.<1<
F4 Lap'$a Ki!$(a P!m&!la(a$a N'. '.
+.
N'm'$ S!$ti+i*at
J#mlah SKP
P!!$&it S!$ti+i*at
SEM("R PE("T")"KS"(""( DM AK>S P"D" TER"P (S>)( MDER(
'4
PD " K")M"(T"( SE)"T"(
RKSHP 8D PH"RM"Y PR"TE 68PP7 +4'5
'+
P " $"("RM"S(-$"T)"
P!"#$#% Ca&a" IAI K'ta Ba(a$ma%i )a Ka&#pat! Ba$it'*#ala
'4
P " $"("R$"R>-$"("R
2.
SEM("R >P"Y" PE((8K"T"( PER"( TE("8" KEA"RM"S"( D ER" P"S"R $E$"S "SE"( +4'5
<
PD " K")M"(T"( SE)"T"(
3.
SEM("R ("S(") PER"( A"RM"KEK(M D")"M PE)"Y"("( KEA"RM"S"( +4'3
5.
RKSHP PH"RM"E>T") "RE PE(Y"KT K"RDB"SK>)ER 6+4'27
'+
PD " K")M"(T"( SE)"T"(
1.
SEM("R PH"RM"E>T") "RE PE(Y"KT "SM" D"( PE(Y"KT P"R> $STR>KTA KR(K +4'+
1
PD " K")M"(T"( SE)"T"(
0.
PE)"TH"( M"("EME( $"T D"( "(")S" )"PR"( KE>"(8"( D R>M"H S"KT 6GAE)D ST>DY7 +4''
0
PP "
<. /. '4. >M)"H SKP-PEM$E)""R"( :
15
G4 Lap'$a Ki!$(a P!"a&)ia J#mlah SKP N'.
N'm'$ S!$ti+i*at Awal
'.
K'%tata K'5!$%i
P!!$&it S!$ti+i*at A*hi$
-
+. 2. 3. 5. 1. 0. <. /. '4. >M)"H SKP-PE(8"$D"( :
4
4
P!"#$#% Ca&a" IAI K'ta Ba(a$ma%i )a Ka&#pat! Ba$it'*#ala
