BUKU BUK U LOG DAN BORANG B ORANG PENGI PENGISIANNY SIANNYA A
PROGRAM PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (CONTINUING PROFFESSIONAL ) PROFFESSIONAL DEVELOPMEN DEVELOPMENT T UNTUK DOKTER PRAKTIK UMUM
BP2 KB PUSAT IKATAN DOKTER DOKTER INDONESIA
1
I . BORANG B ORANG PENGISIAN PENGISIAN BUKU LOG L OG
A. Kin K inerj erjaa Pembel ajaran ajar an . Di bawah ini adalah beberapa kegiatan yang termasuk dalam kinerja pembelajaran: Kegiatan 1
2 3 4 5 6 7 8
Kriteria pengakuan
Dokumen bukti
Membaca jurnal jurnal dan men jaw jawab pertanyaan dalam suatu u ji-d ji-dir irii (selftest) test) Melakukan Melakukan penelusur an informasi/sesi EBM Berpartisipasi Berpartisipasi dalam seminar/lokakarya Menghadiri konferensi/kongres/ PIT
Bukti Bukti artikel & majalahnya dengan pernyataan lulus dari jurn jurna al (Sertif rtifik ika at kelulu lulus san) Database terakreditasi terakreditasi Rangkuman informasi informasi & nama situs dg tanggal akses a. Kegiatan internal yang terstruktur a. Bukti hadir b. Kegiatan eksternal yang diakui IDI b. Sertifikat partisipasi Kegiatan Kegiatan diakui IDI Sertifikat kesertaan
Mengikuti Mengikuti pelatihan untuk kualifikasi kualifikasi termasuk yang hands-on Mengikuti pendidikan pendidikan jarak jauh
Pelati Pelatihan han diakui IDI
Sertifikat kelulusan
Kurikulumdiakui/terakreditasi
Bukti kesertaan & kelulusan
Berpa rpartis rtisip ipa asi dalam perte rtemuan auditor Dll.
Kegiatan internal resmi resmi
Penunjukan enunjukan & bukti hadir dg topik
Jurnal terakreditasi
Petunjuk Petunjuk pengisian borang penilaian. penilaian. 1. Untuk Untuk kegiatan 7: Dampak Pembelajaran 1. 2. 3.
SKP
Tidak ada pengetahuan baru maupun keterampilan yang dipelajari namun informasi yang diterima memberikan penyegaran pengetahuan dan keterampilan. Ad Ada pening ingkatan tan pengetah tahuan dan/ata /atau u ketera teram mpila ilan yang diku ikuasai setela telah h mengiku ikuti kegiata iatan n Ad Ada pening ingkatan tan pengetah tahuan dan/ata /atau u ketera teram mpila ilan yang lan langsung mempengaruh ruhi prak raktik tik atau tau pelayanan kepada pasien setelah mengikuti kegiatan
1 2 3
2. Untuk kegiatan 1 dan 2 dengan sistim on-line akan on-line akan ditentukan melalui penetapan oleh BP2KB Pusat. 3.Untuk kegiatan 3-6: SKP sesuai dengan SKP IDI untuk kegiatan yang bersangkutan. Nilai SKP yang diperoleh dari kegiatan eksternal (yang diselenggarakan pihak Non-PDPP/BP2KB) dengan tema tertentu akan dikonversi berdasarkan tingkat kompetensi yang dituntut dari seorang DPU. Diharapkan perhitungan konversi dapat dilakukan secara mandiri, tetapi tugas koversi merupakan tugas utama seksi konversi dan verifikasi Tim P2KB Cabang IDI. Sedangkan kegiatan P2KB eksternal yang diselenggarakan oleh PDPP/BP2KB yang jelas peruntukkannya untuk DPU, tidak perlu dilakukan konversi. Diharapkan nantinya setiap kegiatan P2KB eksternal yang diselenggarakan oleh PDSp, PDSm, atau organisasi Lembaga IDI lainnya dengan sasaran a.l untuk DPU, 2
diwajibkan PDSp, PDSm, atau Lembaga IDI lainnya untuk bekerjasama dengan PDPP/BP2KB dalam penyelenggaraannya.
Petunjuk Pe tunjuk kon versi: Untuk kegiatan pembelajaran Tingkat Kemampuan y ang diharapkan Tingkat Kemampuan 1 Tingkat Kemampuan 2 Ting ingkat kat Kemampuan puan 3a Tingkat Tingkat Kemampuan Kemampuan 3b Tingkat Kemampuan 4
Ko nstanta Konv ersi 0,25 0,5 0,75 0,75 0,75 1
Kegiat an pembelajaran (learning ), ), yaitu kegiatan yang yang memb membuat uat seorang dokter mempe mempelaj lajari ari suatu pengetahuan/keter ampilan. Penilaian Penilaian untuk kegiatan kegiatan be lajar mandiri, meliputi kegiatan : a. Membaca jurnal terakreditasi : Nilai SKP untuk setiap artikel artikel jurnal yang dibaca adalah : • a. x (konstanta konversi sesuai tingkat kemam kemampuan puan yang diharapkan ) b. Menjawab pertanyaan dalam suatu uji-diri (self-test) self-test) Nilai SKP adalah : • SKP sesuai nilai uji diri x ((konstanta konversi sesuai tingkat kemampuan yang diharapkan ) c.
Melakukan penelusuran informasi/sesi EBM Nilai SKP penelusuran EBM adalah : • a. x (konstanta konversi sesuai tingkat tingkat kemampuan kemampuan yang diharapkan )
B. Kinerja p rofesional Daftar kegiatan di bawah ini hanya contoh, tidak tertutup kemungkinan kegiatan lain yang juga mempunyai nilai pendidika ikan.
3
Kriteria pengakuan Kegiatan internal terstruktur
Dokumen bu kti SK penunjukan & bukti jumlah kasus (max 25 SKP/thn)
Kegiatan rutin
SIP & bukti jumlah kasus (max 10 SKP/thn)
3
Kegiatan Menangani pasien di lembaga tempat bekerja (intervensi & nonintervensi), termasuk yang rawat inap Menangani pasien di praktik pribadi (intervensi & nonintervensi) Melakukan tindak diagnostik
Kegiatan rutin
4
Melakukan tinjauan kasus
Kegiatan rutin
Bukti jumlah kasus (max 10 SKP/thn) Portofolio*
5
Melakukan penapisan (screening) -termasuk,pengujian kesehatan kesehatan haji,TKI, PNS,Sekolah, Memberikan edukasi kelompok pasien (minimal 10 orang)
Kegiatan rutin
Bukti hasil penapisan, SK, Surat permintaan
Kegiatan diakui oleh yang berwenang di tempat kerja
Topik dan daftar hadir
1
2
6
7
Menangani korban bencana
8
Pembuatan visum et repertum
9
Melakukan autopsi
10
Menyajikan makalah dalam acara ilmiah Kajian mitra bestari (peer review): a. penyaji b. peserta aktif Diskusi klinik bersama pakar (interactive outreach)
11
12
13
Terlibat dalam suatu panitia/pokja
14
Melakukan tugas jaga (on call)
15
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit (surveillance )
Tingkat nasional/ regional/inter nasional Kegiatan diakui
Penunjukan oleh yang berwenang Penunjukan oleh yang berwenang & bukti visum Penunjukan oleh yang berwenang & bukti visum Sertifikat sebagai pembicara ( oleh BP2KB) Nama lembaga dengan: a. portofolio b. daftar hadir Topik dengan: a. portofolio b. daftar hadir SK Penunjukan dari organisasi Bukti jadwal
Kegiatan rutin
Bukti laporan
Kegiatan internal terstruktur Kegiatan internal terstruktur Forum diakui IDI Kegiatan internal terstruktur (RS, klinik, Dinkes, IDI cabang) Kegiatan internal terstruktur
Catatan:
1. Yang termasuk penanganan pasien: pemeriksaan umum, anak, ibu hamil, dewasa, pemeriksaan tumbuh kembang anak, pemeriksaan & konsultasi gizi pemeriksaan kesehatan jiwa, dll 2. Termasuk dalam intervensi adalah khitanan, penanganan pasien gawat darurat, bedah minor dan sejenisnya, menolong partus normal, imunisasi, pemasangan/penglepasan infus, pemasangan/ pencabutan alat KB, pemasangan/pencabutan kateter 3. Termasuk tindak diagnostik: pap’s smear , USG Diagnostik , EKG, interpretasi hasil lab dasar ( Jumlah kasus utk kegiatan 1, 2, 3 per SKP akan berbeda untuk setiap wilayah/cabang, misal tergantung dari –jumlah populasi /penduduknya dan jumlah fasilitas pelayanan kesehatan yang ada) 4. Contoh porto polio dapat dilihat pada lampiran 3 Buku Juknis P2KB DPU.
Nilai SKP ditentukan oleh jumlah kasus yang ditangani, tetapi ada batas maksimal SKP yaitu 25 SKP per tahun karena hubungan jumlah pasien yang ditangani dengan nilai pembelajarannya tidaklah linier, demikian juga dengan 4
mutu layanan. Di samping itu, pembatasan SKP pada kinerja penanganan pasien juga dimaksudkan untuk mendorong DPU melakukan kegiatan lain dalam kategori ini, seperti kegiatan no 4, 5, 6, 11,-13 yang berperanan dalam memperbaiki mutu layanan. Petunjuk p engisian borang penilaian: Kegiatan Menangani pasien tanpa intervensi Menangani pasien dengan intervensi Tindak diagnostik
SKP/th 12
Maks 25
8
10
8
10
Kegiatan Presentasi kasus Jurnal club / mitra bestari Interactive outreach
SKP bagi Penyaji 2 per kasus 2 per topik
Kegiatan Menangani bencana Memberikan visum et repertum Melakukan autopsi/saksi penggalian Melakukan penapisan Melakukan edukasi kelompok
SKP bagi Pendengar 0,5 per kasus 0,5 per topik 1 per topik
Nilai SKP 3 per kali 1 per kali 2 per kali 1 per 50 orang; maksimal 5 per tahun 2 per topik
C. Kinerja Pengabdian Masyarakat / Profesi Di bawah ini beberapa contoh kegiatan yang bernilai P2KB. Kegiatan 1 Memberikan penyuluhan kesehatan 2
Terlibat dlm kegiatan kemasyarakatan untuk pelayanan medis
Kriteria pengakuan Di suatu lembaga atau di kelompok takresmi yang berjumlah > 20 orang Diselenggarakan oleh LSM/ perhimpunan profesi/pemerintah
3
Melaksanakan penapisan masal (mass screening)
Diselenggarakan oleh LSM/ perhimpunan profesi/pemerintah
Keterangan/sertifikat penghargaan
4
Melaksanakan pengobatan masal
Diselenggarakan oleh LSM/ perhimpunan profesi/pemerintah
Keterangan/sertifikat penghargaan
5
Terlibat dalam suatu panitia/pokja
Tingkat regional/nasional/internasional
SK Penunjukan dari organisasi/ SK Partisipasi
6
Dokumen bukti Keterangan/sertifikat penghargaan Keterangan/sertifikat penghargaan
Dll.
5
Petunjuk pengisian borang penilaian: Dampak Pembelajaran
SKP
1. Tidak ada pengetahuan baru maupun keterampilan yang dipelajari dalam mempersiapkan dan melaksanakan kegiatan 2. Ada peningkatan pengetahuan dan/atau keterampilan yang langsung mempengaruhi praktik atau pelayanan kepada pasien setelah mempersiapkan dan melaksanakan kegiatan
1 2
D. Publikasi Ilmiah
2
Kegiatan publikasi Laporan penelitian: sendiri bersama Tinjauan kasus
3
Tinjauan pustaka (sendiri/bersama)
4 5
Menulis/menerjemahkan buku (sendiri/bersama) Mengedit buku
6
Monograf
7
Karya ilmiah populer
8
Mengasuh rubrik kesehatan di media massa Dll.
1
9
Kriteria pengakuan Jurnal yang sesuai & terakreditasi Jurnal yang sesuai & terakreditasi Jurnal yang sesuai & terakreditasi Diterbitkan dan disebarluaskan
Dokumen bukti Bukti artikel & judul jurnal
Diterbitkan dan disebarluaskan
Bukti buku dg ISBN
Publikasi di jurnal terakreditasi Untuk kalangan terbatas Dipublikasi
Bukti monograf
SKP
Bukti artikel & judul jurnal
8 10 4 / kasus
Bukti artikel & judul jurnal
4 / topik
Bukti buku dg ISBN
Sendiri: 10 Bersama: 20 5
Bukti tulisan Bukti rubrik & judul media massa
4 2 3 / judul 5 per tahun
Catatan: • • •
Publikasi di jurnal yang tidak terakreditasi mendapatkan nilai separuhnya Penulis utama mendapat nilai SKP 60%; penulis berikutnya 40% dibagi bersama Setiap publikasi hanya dihitung 1 kali
6
E. Ki ner ja pengem bang an ilm u dan pend idi kan Kegiatan publikasi 1 Mengerjakan penelitian
Kriteria pengakuan Publikasi di jurnal terakreditasi
2
Penyelia (supervisor) dalam journal club/case review 3 Memberikan ceramah kepada sesama dokter (interactive outreach) 4 Membimbing mahasiswa
Kegiatan internal yang terstruktur
5
Membuat soal ujian
6
SKP 10
Kegiatan yang diakui oleh lembaga berwenang
Dokumen bukti Bukti artikel Sertifikat penulis SK penunjukan/ permintaan & portofolio Keterangan/sertifikat penghargaan
Perguruan tinggi yang terakreditasi
Bukti penugasan
Untuk tingkat perguruan tinggi
Keterangan dari kolegium/ perguruan tinggi
S1: 3 S2/Sp: 5 S3: 7 2 / 10 soal
2 / kali 3 / kali
Dll.
Catatan: • • •
Pada penelitian bersama: penulis utama mendapatkan 60% SKP, penulis lainnya 40% dibagi bersama Penelitian bidang kedokteran/kesehatan yang langsung berdampak menambah keterampilan dalam praktek: konversi 1 Penelitian bidang kedokteran/kesehatan yang tidak langsung berdampak menambah keterampilan dalam praktek: konversi 0,6
7
II. BORANG PENDAFTARAN PROGRAM P2KB DOKTER PRAKTEK UMUM
Nama
lengkap
:______________________ _ ____ __ _ L/
Gelar Akademik
P
Foto
:
Dokter Profesor Doktor Lain-lain, sebutkan :_______________
Nomor Pokok Anggota IDI
:___________ IDI Cabang
Nomor STR
:________________ Tanggal berlaku :________________
Tempat / tanggal lahir
:_______________________________________________
Alamat
3x4
:________________ ___________________
:_______________________________________________ Kota______________, Provinsi______________, KodePos _______
Telepon
:____________ Fax
:___________
HP
:___________ _ Email
:________________________________
Alamat praktek (nama, alamat, telp, fax) : _______________________________________________________ 1.__ Alamat Telp/fax
:______________________________________________ :____________________________________________ __
2.__ _______________________________________________________ Alamat Telp/fax
:______________________________________________ :_____________________________________________ _
3. _ ________________________________________________________ Alamat Telp/fax Asal Lulusan Fakultas Kedokteran
:______________________________________________ :______________________________________________ :___________________________
Tahun lulus :______
Bersama ini mendaftarkan diri untuk mengikuti Program P2KB untuk Dokter Umum Periode _______ …………………, …………………………. 200..
(___________________________)
8
III. BUKU LOG Identitas Diri Anggota Nama
lengkap
:_____________________________ _ L /
Gelar Akademik
P
Foto
:
3x 4
Dokter Doktor/Phd Profesor Lain-lain, sebutkan :_______________
Nomor Pokok Anggota IDI
:______________________________________________
IDI Cabang
:________________No.Pokok IDI Cabang :____________
Nomor STR
:________________ Tanggal berlaku :________________
Tempat / tanggal lahir
:_______________________________________________
Alamat
:_______________________________________________ _______________________________________________ Kota______________, Provinsi___________________ ___
Telepon
:____________ Fax
:___________
HP
:__________ __ Email
:_______________________
Alamat praktik (nama, alamat, telp, fax) : 1. _________________________________________________________ Alamat Telp/fax
:______________________________________________ :______________________________________________
2. _________________________________________________________ Alamat Telp/fax 3.
:______________________________________________
_________________________________________________________ Alamat Telp/fax
Asal Lulusan Fakultas Kedokteran Tahun lulus
:______________________________________________
:______________________________________________ :______________________________________________ :______________________________________________ :______________________________________________
…………….,…………………………200..
(________________________) 9
RENCANA PENGEMBANGAN DIRI Nama :___ _______________ NPA IDI :______ _________ Periode Tahun : _ _________________ Ranah Kegiatan Jenis Kegiatan Nama Kegiatan (pribadi, internal, ekster nal) Kinerja Pembelajaran 1. 2. 3. 4. Dst. Kinerja 1. Profesional 2. 3. 4 Dst. Kegiatan Pengabdian 1. Masyarakat /Profesi 2. 3. 4. Dst. Publikasi Ilmiah / 1. Populer 2. 3. 4. Dst. Kinerja 1. Pengembangan Ilmu 2. 3. 4. Dst.
Target Tahun Pelaksanaan
10
Proporsi kegiatan profesional y ang idealnya dicapai: Ranah kegiatan A. Kinerja pembelajaran B. Kinerja profesional C. Kinerja pengabdian masyarakat/profesi D. Publikasi ilmiah/popular E. Kinerja pengembangan ilmu TOTAL SKP
Porsi Pencapaian yang diharapkan 40 – 50 % 40 – 50 % 5 – 15% 0–5% 0 – 5%
Nilai Maksimal SKP per 5 tahun 100-125 100-125 12,5-37,5 0- 12,5 0-12,5 250
* Catatan: Nilai maksimal bukanlah nilai yang diperoleh dari persentase dalam tabel, melainkan nilai yang ditetapkan untuk menjaga perimbangan ranah kegiatan.
11
LEMBAR PENILAIAN
A. Kinerja pembelajaran ( learning ), yaitu kegiatan yang membuat seseorang mempelajari suatu pengetahuan/keterampilan. A.1. Pen ilaian untu k k egiatan belajar man diri, mel iputi k egiatan : d. Membaca jurnal e. Men jawab pertanyaan dalam suatu uji-diri (self-test) f. Melakukan penelusuran informasi/sesi EBM Tanggal Kegiatan
Nama Kegiatan
Nama jurnal / situs web
Judul Artikel / Topik
Nilai SKP
TOTAL SKP
12
A.2. Penilaian u ntuk keg iat an Pelatihan / Wor ksho p / Lokakary a / Penataran Tanggal Nama Kegiatan Tempat Peran serta Kegiatan Kegiatan (peserta/moderator /f asilitator/ panitia)
Penyelenggara
Nilai SKP
TOTAL SKP
13
A.3. Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah, meliputi : - Kongres / Musyawarah Nasional organisasi profesi - PIT organisasi profesi - Simposium / seminar - Kongres regional / internasional - Konferensi regional / internasional - Siang Klinik / malam klinik Tanggal Kegiatan
Nama Kegiatan
Tempat Kegiatan
Peran serta (peserta / moderator / fasilitator/pani tia )
Penyelenggara
Nilai SKP
TOTAL SKP 14
A.4. Penilaian un tu k kegiatan jurnal club Tanggal Kegiatan
Judul Jurnal dan Artikel
Tempat Kegiatan
Peran serta (penyaji / narasumber / pendengar)
Penyelenggara
Nilai SKP
TOTAL SKP
15
B. Kinerja profesional, yaitu kegiatan yang dilakukan sehubungan dengan fungsinya sebagai dokter sehigga memberinya kesempatan untuk mempertahankan/meningkatkan pengetahuan dan keterampilan klinisnya. B.1. Kegiatan Menangani Pasien - Non intervensi di Lemb aga Tempat Bekerja dan praktik pribadi No Bulan dan Tahun Jumlah pasien Jumlah pasien di Total pasien Nilai SKP di tempat bekerja praktik pribadi
TOTAL SKP
16
B.2. Kegiatan Menangani Pasien – Intervens i di Lembaga Tempat Kerja dan Praktik Pribadi : Termasuk dalam intervensi adalah khitanan, penanganan pasien gawat darurat, bedah minor dan sejenisnya, menolong partus normal, vaksinasi, pemasangan alat KB, konseling pasien HIV/AIDS, dl. Termasuk dalam hal ini adalah kegiatan-kegiatan interensi khusus : misalnya melakukan tappering darah bagi dokter PMI, visum et repertum, endoskopi, hemodialisa bagi dokter umum dengan kewenangan khusus di tempat kerja tertentu. No
Bulan dan Tahun
Nama Tindakan Intervensi
Jumlah pasien Di tempat bekerja
Jumlah pasien Di praktik pribadi
Total Pasien
Nilai SKP
TOTAL SKP
17
B.3. Melakukan tindakan di agnostik Termasuk tindak diagnostik: pap’s smear , USG, EKG, interpretasi hasil laboratorium dasar No
Bulan dan Tahun
Nama Tindakan Diagnostik
Jumlah
Nilai SKP
TOTAL SKP
18
B.4. Melakuk an Kegiatan Tinjauan Kasus dan Kajian Mitra Bestari (peer review) No Bulan dan Jenis Kegiatan Penyelenggara Peran serta Tahun (penyaji /narasumber /peserta akif)
Nilai SKP
TOTAL SKP
19
B 5. Melakuk an Penyuluhan / Edukasi Pasien (minimal 10 pasien) No Bulan dan Materi Penyelenggara Tahun
Nilai SKP
TOTAL SKP
20
B 6. Menjadi penyaji makalah da lam acara ilmiah yang diakui IDI No Bulan Judul Makalah Nama Pertemuan Ilmiah dan Tahun
Jenis Presentasi Nilai (presentasi oral / SKP presentasi poster / poster)
TOTAL SKP
21
B 7. Terlibat dalam Pokja / Panitia Khusus /Komite Medik No Bulan Nama Pokja / Panitia khusus Nama Institusi dan Tahun
Peran Sebagai (Ketua/Sekretaris/ Anggota)
Nilai SKP
TOTAL SKP
22
C. Kinerja pengabdian masyarakat/profesi yaitu kegiatan yang dimaksudkan sebagai pengabdian kepada masyarakat umum atau masyarakat profesinya yang memberinya kesempatan untuk mengasah pengetahuan dan keterampilan klinisnya. Bentuk kegiatan misalnya memberikan penyuluhan kesehatan, terlibat dalam penanggulangan bencana, duduk sebagai anggota suatu pokja organisasi profesi (misalnya pokja AIDS, penyusunan formularium).
C.1. Kegiatan Pengabdian Masyarakat No Bulan Kegiatan dan Tahun
Penyelenggara / Penanggung jawab Kegiatan
Nilai SKP
TOTAL SKP
23
C.2. Pengurus Organisasi Profesi (IDI, PDSm) No Periode Nama Organisasi
Jabatan
Nilai SKP
TOTAL SKP
24
D. Kinerja publikasi ilmiah atau populer di bidang kedokteran yaitu kegiatan yang menghasilkan karya tulis yang dipublikasi. Bentuk kegiatan misalnya menulis buku (dgn ISBN), menerjemahkan buku di bidang ilmunya (dgn ISBN), menulis laporan kasus, menulis tinjauan pustaka yang dipublikasi di jurnal (yang terakreditasi), mengasuh rubrik ilmiah/populer kedokteran. D.1. K egiat an Pu bl ik as i Il mi ah No Bulan Judul Artikel dan Tahun
Bentuk (buku, publikasi jurnal)
Nilai SKP
TOTAL SKP
25
D.2. Kegiat an Pen ul is an Po lu ler No Bulan Judul Artikel dan Tahun
Judul Buku / Nama Media
Nilai SKP
TOTAL SKP
26
E. Kinerja pengembangan ilmu dan pendidikan yaitu kegiatan yang berkaitan dengan pengembangan bidang ilmu yang bersangkutan. Bentuk kegiatan misalnya melakukan penelitian di bidang pelayanan primer, mendidik/mengajar termasuk membuat ujiannya, menjadi supervisor , atau membimbing di bidang ilmunya.
E.1. K egia t an Peneli tian No Bulan Judul Penelitian dan Tahun
Peran
Dipublikasi / diserahkan pada
Nilai SKP
TOTAL SKP
27
E.2. K egiatan Mengajar No Bulan Judul Mata Kuliah dan Tahun
Institusi
Peran (dosen/dosen tamu/pembimbing/ penguji)
Nilai SKP
TOTAL SKP
28
Rangkuman Penilaian P2KB Ranah kegiatan
Uraian
A. Kinerja pembelajaran
A.1. Penilaian u ntuk keg iatan belajar mandiri A.2. Penilaian u ntuk keg iatan Pelatihan / Workshop / Lokakarya / Penataran A.3. Penilaian u ntuk keg iatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah A.4. Pen ilaian untuk k egiata n jurnal club B.1. Kegiatan Menangani Pasien Non intervensi di Lembaga Tempat Bekerja dan praktik pribadi B.2. Kegiatan Menangani Pasien – Intervensi di Lembaga Tempat Kerja dan Praktik Pribadi : B.3. Melakukan tindakan diagn ostik B.4. Melakukan Kegiatan Tinjauan Kasus dan Kajian Mitra Bestari (peer review) B 5. Melakukan Penyuluhan / Edukasi Pasien (minimal 10 pasien ) = B 6. Menjadi peny aji makal ah dalam acara ilmiah yang diakui IDI B 7. Terlibat dalam Pokj a / Paniti a Khusus /Komi te Medik C.1.Kegiatan Pengabdi an Masyarakat C.2.Pengurus Organisasi Profesi (IDI, PDSm) D.1. Kegiatan Publikasi Ilmiah
B. Kinerja profesional
C. Kinerja pengabdian masyarakat/profesi
D. Publikasi Ilmiah/popular
Jumlah SKP Per Tahun Th.1 Th.2 Th.3 Th.4 Th.5
Total SKP
D.2. Kegiatan Penulisan Pol uler E. Kinerja pengembangan Ilmu
E.1. Kegiatan Penelitian E.2. Kegi atan Mengajar
TOTAL SKP
29
KONDISI KESEHATAN Nama
:
NPA
:
Keahlian
:
Tempat Kerja
:
Dinyatakan : -
-
Jasmani : o
Baik / layak untuk menjalankan profesi praktik profesi / operasi
o
Kurang Baik / tidak layak untuk menjalankan praktik profesi /operasi
Jiwa
:
o
Baik / layak untuk menjalankan profesi praktik profesi / operasi
o
Kurang Baik / tidak layak untuk menjalankan praktik profesi /operasi
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bertanggungjawab atas kebenaran pelaporan data tersebut dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila diperlukan
………….,……………………….. 200..
Dr……………………………………….. NPA IDI : STR
:
30
ETIKA PROFESI
Keterangan Kelayakan Etika
Setelah memperhatikan rekomendasi dari beberapa sejawat dan perhimpunan profesi/organisasi profesi, maka kami berkesimpulan bahwa : Nama
:
NPA
:
Tempat / tanggal lahir
:
Pada saat ini secara etis : Laik / tidak laik untuk menjalankan praktik sebagai dokter Demikian keterangan kelaikan ini kami buat dan akan ditinjau ulang apabila diperlukan. Keterangan ini berlaku hingga :
…………………,………………………………. MKEK Wilayah
…………………………………………….
31
HASIIL EVALUASI BORANG PENILAIAN DIRI P2KB DOKTER UMUM
Berdasarkan penilaian atas dokumen/buku log program P2KB atas nama : Nama lengkap
:______________________________________________
NPA IDI
:__________ ____________________________________
Periode
:______________________________________________
Maka yang bersangkutan dinyatakan : Telah memenuhi nilai SKP, layak secara kesehatan, laik secara etika, sehingga LAYAK mendapat rekomendasi untuk memperoleh sertifikat kompetensi. BELUM LAYAK memperoleh rekomendasi sertifikat kompetensi dan dianjurkan untuk menambah kegiatan P2KB di ranah : 1.________________Berupa kegiatan :_______________ 2.________________Berupa kegiatan :_______________ 3.________________Berupa kegiatan :________________
……………………………………………… Ketua BP2KB Wilayah
…………………………………………………
32
