Lampiran 1
BORANG LOG BOOK
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Nama
: NOVELITA, S.Si, Apt.
Nomor Anggota: 13111985033478
Borang ini berisi : 1. 2. 3. 4.
Borang Borang Borang Borang Borang Borang Borang Borang
Regis Registra trasi si Re-Ser Re-Sertif tifkas kasii Keha Kehadira diran n Praktik Praktik Apote Apoteker ker Pelaks Pelaksana anaan an Praktik Praktik Apote Apoteker ker Renc Rencana ana Peng Pengemb embang angan an iri iri
BORANG REGISTRASI RE-SERTIFIKASI RE-SERTIFIKASI APOTEKER APOTEKER Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi ! Kepada Yth. Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah II Kalimantan Timur elalui P" II Ka#$K%ta Kutai &arat Di Tempat
Diterima tanggal : ..................... 6 diisi oleh petugas 7
&ersama ini sa'a mengajukan perm%h%nan Re-Sertifikasi dengan data se#agai #erikut : : (%+ (%+elit elita a* S.Si S.Si** p pt 1. (ama)engkap*gelar : Sama Samari rind nda* a* (%+e (%+em# m#er er /0 /01 1 ,. Tempat mpat $ Taggal ggal lah lahir ir : /012 12340 . (%.KT .KT II : 5324 532424 241 1 0122 012223 23 3. (%.KTP : 8l. hmad h mad Y ani an i Rt.22 Rt. 22 Ke9.&ar%n Ke9.&ar%ng g T% T%ngk%k ngk%k 1. lam lamat at leng lengka kap p 6sesu 6sesuai ai Ka#.Kutai &arat. Kalimanatan Timur KTP7 : 20,1234 5. (%.Ha .Handph%ne : n%+elita.sagala'ah%%.9%m 4. lamat email ail : lamat 8ad;al 8. Tempat Tempat praktek * 7 Puskesmas &a &ar%ng T%ngk%k Ada, lampirkan ,7 Ada, lampirkan 7 Ada, lampirkan : /01$STR-<(PD$,22$,,25 &erlaku s. s.d: $$,25 /. (%. STR : ............................................... &erlaku s.d: .... $ ..... $ .. 2. (%. Sertifik Sertifikat at K%mpetens K%mpetensii : ............................................... Tertanggal: .... $ ..... $ .. . (%. Rek%m Rek%mend endasi asi II II : P" II II Ka#$K% Ka#$K%ta ta Kutai Kutai &ara &aratt Kalima Kalimanta ntan n Timur Timur ,. ,. P"-I P"-III asal asal
...........................*........................................... Pem%h%n* ttd NOVELITA, S.SI, APT
Lampiran 2
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
,
BORANG REGISTRASI RE-SERTIFIKASI RE-SERTIFIKASI APOTEKER APOTEKER Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi ! Kepada Yth. Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah II Kalimantan Timur elalui P" II Ka#$K%ta Kutai &arat Di Tempat
Diterima tanggal : ..................... 6 diisi oleh petugas 7
&ersama ini sa'a mengajukan perm%h%nan Re-Sertifikasi dengan data se#agai #erikut : : (%+ (%+elit elita a* S.Si S.Si** p pt 1. (ama)engkap*gelar : Sama Samari rind nda* a* (%+e (%+em# m#er er /0 /01 1 ,. Tempat mpat $ Taggal ggal lah lahir ir : /012 12340 . (%.KT .KT II : 5324 532424 241 1 0122 012223 23 3. (%.KTP : 8l. hmad h mad Y ani an i Rt.22 Rt. 22 Ke9.&ar%n Ke9.&ar%ng g T% T%ngk%k ngk%k 1. lam lamat at leng lengka kap p 6sesu 6sesuai ai Ka#.Kutai &arat. Kalimanatan Timur KTP7 : 20,1234 5. (%.Ha .Handph%ne : n%+elita.sagala'ah%%.9%m 4. lamat email ail : lamat 8ad;al 8. Tempat Tempat praktek * 7 Puskesmas &a &ar%ng T%ngk%k Ada, lampirkan ,7 Ada, lampirkan 7 Ada, lampirkan : /01$STR-<(PD$,22$,,25 &erlaku s. s.d: $$,25 /. (%. STR : ............................................... &erlaku s.d: .... $ ..... $ .. 2. (%. Sertifik Sertifikat at K%mpetens K%mpetensii : ............................................... Tertanggal: .... $ ..... $ .. . (%. Rek%m Rek%mend endasi asi II II : P" II II Ka#$K% Ka#$K%ta ta Kutai Kutai &ara &aratt Kalima Kalimanta ntan n Timur Timur ,. ,. P"-I P"-III asal asal
...........................*........................................... Pem%h%n* ttd NOVELITA, S.SI, APT
Lampiran 2
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
,
No. Sert !ompeten"i No. SI%A&SI!A
Nama Apote'er No. Anggota IAI Tempat Tempat %ra'ti' *-#an Ta/-n Ta/-n
N o
: .... .......... ...... ........ ...... ........ ...... ........ ...... ........ ...... .... ......
Tg#. Tg#. Ter$it r$it
: ............................................
Tg#. Ter$it
: ...... ...... ........ ...... ........ .... .... : .................... ....
: NOVELITA, S.SI,A%T : /012340 : %(S!ES)AS *A+ON *A+ON TON!O! TON!O! : AN(A+I : 015
Hari / Tgl
Jam !!!! s/" !!!!#
$ama Pra%&i% ' (am#
) ()AT, ()AT, AN 015
08.00 "& 1.00
4 A)
*
SENIN, 5 AN 015
08.00 "& 13.00
5 A)
+
SELASA, 2 AN 015
08.00 "& 13.00
5 A)
,
+A*(, 7 AN 015
08.00 "& 13.00
5 A)
!A)IS, 8 AN 015
08.00 "& 13.00
5 A)
. ()AT, ()AT, 9 AN 015
08.00 "& 1.00
4 A)
SA*T(, 10 AN 015
08.00 "& 13.00
5 A)
0
SENIN, 1 AN 015
08.00 "& 13.00
5 A)
1
SELASA, 13 AN 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) 2
+A*(, 14 AN 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) )
!A)IS, 15 AN 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) ()AT, ()AT, 12 AN * 015
08.00 "& 1.00
4 A)
) +
08.00 "& 13.00
5 A)
SA*T(, 17 AN 015
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
Tan"a Tangan
) ,
SENIN, 19 AN 015
08.00 "& 13.00
5 A)
)
SELASA, 0 AN 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) .
+A*(, 1 AN 015
08.00 "& 13.00
5 A)
)
!A)IS, AN 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) ()AT, 3 AN 0 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) 1
SA*T(, 4 AN 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* 2
SENIN, 2 AN 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* )
SELASA, 7 AN 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* *
+A*(, 8 AN 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* +
!A)IS, 9 AN 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* ()AT, 30 AN , 015
08.00 "& 1.00
4 A)
*
08.00 "& 13.00
5 A)
SA*T(, 31 AN 015
To&al Jam Pra%&i% :
11 A)
)engeta/-i, tt
NA3A 4ERIFIKATOR5 %eng-r-" a$ang
Veri'ator me#a'-'an crosscheck 'e tempat pra'ti' engan me#i/at o'-men %)+ an !indasan "n#ormed $onsent Pasien
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
3
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sert !ompeten"i No. SI%A&SI!A
Nama Apote'er No. Anggota IAI Tempat %ra'ti' *-#an Ta/-n
N o
: ............................................
Tg#. Ter$it
: ............................................
Tg#. Ter$it
: NOVELITA, S.SI,A%T : /012340 : %(S!ES)AS *A+ON TON!O! : 6E*+(A+I : 015
Hari / Tgl
Jam !!!! s/" !!!!#
$ama Pra%&i% ' (am#
)
SENIN, 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
*
SELASA, 3 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
+
+A*(, 4 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
,
!A)IS, 5 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
()AT, 2 6E* 015
08.00 "& 1.00
4 A)
.
08.00 "& 13.00
5 A)
SA*T(, 7 6E* 015
: .................... .... : .................... ....
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
Tan"a Tangan
1
SENIN, 9 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
0
SELASA, 10 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
1
+A*(, 11 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) 2
!A)IS, 1 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) ()AT, 13 6E* ) 015
08.00 "& 1.00
4 A)
) *
SA*T(, 14 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) +
SENIN, 12 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) ,
SELASA, 17 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
)
+A*(, 18 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) ()AT, 0 6E* . 015
08.00 "& 1.00
4 A)
)
SA*T(, 1 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) 0
SENIN, 3 6E* 015
0 A)
IIN
) 1
SELASA, 4 6E* 015
0 A)
IIN
* 2
+A*(, 5 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* )
!A)IS, 2 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* ()AT, 7 6E* * 015
08.00 "& 1.00
4 A)
* +
08.00 "& 13.00
5 A)
SA*T(, 8 6E* 015
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
5
To&al Jam Pra%&i% :
101 A)
)engeta/-i, tt
NA3A 4ERIFIKATOR5 %eng-r-" a$ang
Veri'ator me#a'-'an crosscheck 'e tempat pra'ti' engan me#i/at o'-men %)+ an !indasan "n#ormed $onsent Pasien
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sert !ompeten"i No. SI%A&SI!A
Nama Apote'er No. Anggota IAI Tempat %ra'ti' *-#an Ta/-n
: ............................................
Tg#. Ter$it
: ............................................
Tg#. Ter$it
: .................... .... : .................... ....
: NOVELITA, S.SI,A%T : /012340 : %(S!ES)AS *A+ON TON!O! : )A+ET : 015
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
4
N o
Hari / Tgl
Jam !!!! s/" !!!!#
$ama Pra%&i% ' (am#
)
SENIN, )A+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
*
SELASA, 3 )A+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
+
+A*(, 4 )A+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
,
!A)IS, 5 )A+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
()AT, 2 )A+ 015
08.00 "& 1.00
4 A)
.
SA*T(, 7 )A+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
SENIN, 9 )A+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
0
SELASA,10 )A+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
1
+A*(, 11 )A+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) 2
!A)IS, 1 )A+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) ()AT,13 )A+ ) 015
08.00 "& 1.00
4 A)
) *
SA*T(,14 )A+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) +
SENIN, 12 )A+015
08.00 "& 13.00
5 A)
) ,
SELASA,17 )A+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
)
+A*(, 18 )A+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) ()AT,0 )A+ . 015
08.00 "& 1.00
4 A)
)
0 A)
SA*T(, 1 )A+ 015
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
Tan"a Tangan
A+I +AA NE%I
0
) 0
SENIN, 3 )A+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) 1
SELASA,4 )A+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* 2
+A*(, 5 )A+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* )
!A)IS, 2 )A+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* ()AT,7 )A+ * 015
08.00 "& 1.00
4 A)
* +
SA*T(, 8 )A+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* ,
SENIN, 30 )A+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
*
SELASA,31 )A+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
To&al Jam Pra%&i% :
11 A)
)engeta/-i, tt
NA3A 4ERIFIKATOR5 %eng-r-" a$ang
Veri'ator me#a'-'an crosscheck 'e tempat pra'ti' engan me#i/at o'-men %)+ an !indasan "n#ormed $onsent Pasien
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
/
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sert !ompeten"i No. SI%A&SI!A
Nama Apote'er No. Anggota IAI Tempat %ra'ti' *-#an Ta/-n
N o
: ............................................
Tg#. Ter$it
: ............................................
Tg#. Ter$it
: .................... .... : .................... ....
: NOVELITA, S.SI,A%T : /012340 : %(S!ES)AS *A+ON TON!O! : A%+IL : 015
Hari / Tgl
Jam !!!! s/" !!!!#
$ama Pra%&i% ' (am#
)
+A*(, 1 A%+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
*
!A)IS, A%+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
+
SA*T(, 4 A%+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
,
SENIN, 2 A%+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
SELASA, 7 A%+ 015
08.00 "& 1.00
4 A)
.
+A*(, 8 A%+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
!A)IS, 9 A%+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
0 ()AT, 10 A%+ 015
08.00 "& 1.00
4 A)
1
0 A)
SA*T(, 11 A%+ 015
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
Tan"a Tangan
IIN
2
) 2
SENIN, 13 A%+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) )
SELASA, 14 A%+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) *
+A*(, 15 A%+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) +
!A)IS, 12 A%+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) ()AT, 17 A%+ , 015
08.00 "& 1.00
4 A)
)
SA*T(, 18 A%+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) .
SENIN, 0 A%+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
)
SELASA, 1 A%+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) 0
+A*(, A%+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) 1
!A)IS, 3 A%+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* ()AT, 4 A%+ 2 015
08.00 "& 1.00
4 A)
* )
SA*T(, 5 A%+ 015
0 A)
* *
SENIN, 7 A%+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* +
SELASA, 8 A%+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* ,
+A*(, 9 A%+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
*
!A)IS, 30 A%+ 015
08.00 "& 13.00
5 A)
To&al Jam Pra%&i% :
SA!IT
11 A)
)engeta/-i,
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
tt
NA3A 4ERIFIKATOR5 %eng-r-" a$ang
Veri'ator me#a'-'an crosscheck 'e tempat pra'ti' engan me#i/at o'-men %)+ an !indasan "n#ormed $onsent Pasien
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sert !ompeten"i No. SI%A&SI!A
Nama Apote'er No. Anggota IAI Tempat %ra'ti' *-#an Ta/-n
N o )
Tg#. Ter$it
: ............................................
Tg#. Ter$it
: .................... .... : .................... ....
: NOVELITA, S.SI,A%T : /012340 : %(S!ES)AS *A+ON TON!O! : )EI : 015
Hari / Tgl SA*T(, )EI 015
: ............................................
Jam !!!! s/" !!!!# 08.00 "& 13.00
$ama Pra%&i% ' (am#
Tan"a Tangan
5 A)
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
,
*
SENIN, 4 )EI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
+
SELASA, 5 )EI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
,
+A*(, 2 )EI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
!A)IS, 7 )EI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
. ()AT, 8 )EI 015
08.00 "& 1.00
4 A)
SA*T(, 9 )EI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
0
SENIN, 11 )EI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
1
SELASA, 1 )EI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) 2
+A*(, 13 )EI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) ()AT, 15 )EI ) 015
08.00 "& 1.00
4 A)
) *
SENIN, 18 )EI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) +
SELASA, 19 )EI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) ,
+A*(, 0 )EI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
)
!A)IS, 1 )EI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) ()AT, )EI . 015
08.00 "& 1.00
4 A)
)
SA*T(, 3 )EI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) 0
SENIN, 5 )EI 015
0 A)
IIN
) 1
SELASA, 2 )EI 015
0 A)
IIN
*
+A*(, 7 )EI
08.00 "& 13.00
5 A)
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
2
015
* )
!A)IS, 8 )EI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* ()AT, 9 )EI * 015
08.00 "& 1.00
4 A)
* +
08.00 "& 13.00
5 A)
SA*T(, 30 )EI 015
To&al Jam Pra%&i% :
112 A)
)engeta/-i, tt
NA3A 4ERIFIKATOR5 %eng-r-" a$ang
Veri'ator me#a'-'an crosscheck 'e tempat pra'ti' engan me#i/at o'-men %)+ an !indasan "n#ormed $onsent Pasien
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
3
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sert !ompeten"i No. SI%A&SI!A
Nama Apote'er No. Anggota IAI Tempat %ra'ti' *-#an Ta/-n
N o
: ............................................
Tg#. Ter$it
: ............................................
Tg#. Ter$it
: .................... .... : .................... ....
: NOVELITA, S.SI,A%T : /012340 : %(S!ES)AS *A+ON TON!O! : (NI : 015
Hari / Tgl
Jam !!!! s/" !!!!#
$ama Pra%&i% ' (am#
)
SENIN, 1 (NI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
*
SELASA, (NI 015
0 A)
+
+A*(, 3 (NI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
,
!A)IS, 4 (NI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
()AT, 5 (NI 015
08.00 "& 1.00
4 A)
.
SA*T(, 2 (NI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
SENIN, 8 (NI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
0
SELASA, 9 (NI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
1
+A*(, 10 (NI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) 2
!A)IS, 11 (NI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) ()AT, 1 (NI ) 015
08.00 "& 1.00
4 A)
) *
SA*T(, 13 (NI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
)
SENIN, 15 (NI
08.00 "& 13.00
5 A)
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
Tan"a Tangan
AISA!
1
+
015
) ,
SELASA,12 (NI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
)
+A*(, 17 (NI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) .
!A)IS, 18 (NI 015
08.00 "& 1.00
4 A)
) ()AT, 19 (NI 015
08.00 "& 1.00
4 A)
) 0
SA*T(, 0 (NI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) 1
SENIN, (NI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* 2
SELASA,3 (NI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* )
+A*(, 4 (NI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* *
!A)IS, 5 (NI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* ()AT, 2 (NI + 015
08.00 "& 1.00
4 A)
* ,
SA*T(, 7 (NI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
*
SENIN, 9 (NI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* .
SELASA,30 (NI 015
08.00 "&" 13.00
5 A)
To&al Jam Pra%&i% :
111 A)
)engeta/-i, tt
NA3A 4ERIFIKATOR5 %eng-r-" a$ang
Veri'ator me#a'-'an crosscheck 'e tempat pra'ti' engan me#i/at o'-men %)+ an !indasan "n#ormed $onsent Pasien
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
5
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sert !ompeten"i No. SI%A&SI!A
Nama Apote'er No. Anggota IAI Tempat %ra'ti' *-#an Ta/-n
N o
: ............................................
Tg#. Ter$it
: ............................................
Tg#. Ter$it
: NOVELITA, S.SI,A%T : /012340 : %(S!ES)AS *A+ON TON!O! : (LI : 015
Hari / Tgl
Jam !!!! s/" !!!!#
$ama Pra%&i% ' (am#
)
+A*(, 1 (LI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
*
!A)IS, (LI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
+ ()AT, 3 (LI 015
08.00 "& 1.00
4 A)
,
08.00 "& 13.00
5 A)
SA*T(. 4 (LI 015
: .................... .... : .................... ....
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
Tan"a Tangan
4
SENIN, 2 (LI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
.
SELASA, 7 (LI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
+A*(, 8 (LI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
0
!A)IS, 9 (LI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
1 ()AT, 10 (LI 015
08.00 "& 1.00
4 A)
) 2
SA*T(, 11 (LI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) )
SENIN, 13 (LI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) *
SELASA, 14 (LI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) +
+A*(, 15 (LI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) ,
!A)IS, 12 (LI 015
0 A)
(TI *E+SA)A
) ()AT, 17 (LI 015
0 A)
I;(L IT+I
) .
SA*T(, 18 (LI 015
0 A)
I;(L 6IT+I
)
SENIN, 0 (LI 015
0 A)
(TI *E+SA)A
) 0
SELASA, 1 (LI 015
0 A)
(TI *E+SA)A
) 1
+A*(, (LI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* 2
!A)IS, 3 (LI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* ()AT, 4 (LI ) 015
08.00 "& 1.00
4 A)
* *
SA*T(, 5 (LI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
*
SENIN, 7 (LI
08.00 "& 13.00
5 A)
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
0
+
015
* ,
SELASA, 8 (LI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
*
+A*(, 9 (LI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* .
!A)IS, 30 (LI 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* ()AT, 31 (LI 015
08.00 "& 1.00
4 A)
To&al Jam Pra%&i% :
102 A)
)engeta/-i, tt
NA3A 4ERIFIKATOR5 %eng-r-" a$ang
Veri'ator me#a'-'an crosscheck 'e tempat pra'ti' engan me#i/at o'-men %)+ an !indasan "n#ormed $onsent Pasien
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sert
: ............................................
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
Tg#. Ter$it
: ....................
/
!ompeten"i No. SI%A&SI!A
Nama Apote'er No. Anggota IAI Tempat %ra'ti' *-#an Ta/-n
N o
: ............................................
Tg#. Ter$it
.... : .................... ....
: NOVELITA, S.SI,A%T : /012340 : %(S!ES)AS *A+ON TON!O! : A(ST(S : 015
Jam !!!! s/" !!!!#
Hari / Tgl
$ama Pra%&i% ' (am#
)
SA*T(, 1 AS(ST(S 015
08.00 "& 13.00
5 A)
*
SENIN, 3 A(ST(S 015
08.00 "& 13.00
5 A)
+
SELASA, 4 A(ST(S 015
08.00 "& 13.00
5 A)
,
+A*(, 5 A(ST(S 015
08.00 "& 13.00
5 A)
!A)IS, 2 A(ST(S 015
08.00 "& 13.00
5 A)
. ()AT, 7 A(ST(S 015
0 A)
SA*T(, 8 A(ST(S 015
08.00 "& 13.00
5 A)
0
SENIN, 10 A(ST(S 015
08.00 "& 13.00
5 A)
1
SELASA, 11 A(ST(S 08.00 "& 13.00 015
5 A)
)2 +A*(, 1 A(ST(S 015
08.00 "& 13.00
5 A)
)) !A)IS, 13 A(ST(S 015
08.00 "& 13.00
5 A)
)* ()AT, 14 A(ST(S 015
08.00 "& 1.00
4 A)
)+ SA*T(, 15 A(ST(S 015
08.00 "& 13.00
5 A)
), SENIN, 17 A(ST(S 015
0 A)
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
Tan"a Tangan
SA!IT
(T +I
,2
) SELASA, 18 A(ST(S 08.00 "& 13.00 015
5 A)
). +A*(, 19 A(ST(S 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) !A)IS, 0 A(ST(S 015
08.00 "& 13.00
5 A)
)0 ()AT, 1 A(ST(S 015
08.00 "& 1.00
4 A)
)1 SA*T(, A(ST(S 015
08.00 "& 13.00
5 A)
*2 SENIN, 4 A(ST(S 015
08.00 "& 13.00
5 A)
*) SELASA, 5 A(ST(S 08.00 "& 13.00 015
5 A)
** +A*(, 2 A(ST(S 015
08.00 "& 13.00
5 A)
*+ !A)IS, 7 A(ST(S 015
08.00 "& 13.00
5 A)
*, ()AT, 8 A(ST(S 015
08.00 "& 1.00
4 A)
* SA*T(, 9 A(ST(S 015
08.00 "& 13.00
5 A)
*. SENIN, 31 A(ST(S 015
08.00 "& 13.00
5 A)
To&al Jam Pra%&i% :
107 A)
)engeta/-i, tt
NA3A 4ERIFIKATOR5 %eng-r-" a$ang
Veri'ator me#a'-'an crosscheck 'e tempat pra'ti' engan me#i/at o'-men %)+ an !indasan "n#ormed $onsent Pasien
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
,
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sert !ompeten"i No. SI%A&SI!A
Nama Apote'er No. Anggota IAI Tempat %ra'ti' *-#an Ta/-n
N o
: ............................................
Tg#. Ter$it
: ............................................
Tg#. Ter$it
: .................... .... : .................... ....
: NOVELITA, S.SI,A%T : /012340 : %(S!ES)AS *A+ON TON!O! : SE%TE)*E+ : 015
Hari / Tgl
Jam !!!! s/" !!!!#
$ama Pra%&i% ' (am#
)
SELASA, 1 SE% 015
08.00 "& 13.00
5 A)
*
+A*(, SE% 015
08.00 "& 13.00
5 A)
+
!A)IS, 3 SE% 015
08.00 "& 13.00
5 A)
, ()AT, 4 SE% 015
08.00 "& 1.00
4 A)
SA*T(, 5 SE% 015
08.00 "& 1.00
5 A)
.
SENIN, 7 SE% 015
08.00 "& 13.00
5 A)
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
Tan"a Tangan
,,
SELASA, 8 SE% 015
08.00 "& 13.00
5 A)
0
+A*(, 9 SE% 015
08.00 "& 13.00
5 A)
1
!A)IS, 10 SE% 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) ()AT, 11 SE% 2 015
08.00 "& 1.00
4 A)
) )
SA*T(, 1 SE% 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) *
SENIN, 14 SE% 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) +
SELASA, 15 SE% 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) ,
+A*(, 12 SE% 015
08.00 "& 13.00
5 A)
)
!A)IS, 17 SE% 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) ()AT, 18 SE% . 015
08.00 "& 1.00
4 A)
)
SA*T(, 19 SE%015
08.00 "& 13.00
5 A)
) 0
SENIN, 1 SE% 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) 1
SELASA, SE% 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* 2
+A*(, 3 SE% 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* )
!A)IS, 4 SE% 015
0 A)
* ()AT, 5 SE% * 015
08.00 "& 1.00
4 A)
* +
SA*T(, 2 SE% 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* ,
SENIN, 8 SE% 015
08.00 "& 13.00
5 A)
*
SELASA, 9 SE%
08.00 "& 13.00
5 A)
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
I;(L A;A
,
015
* .
+A*(, 30 SE% 015
08.00 "& 13.00
To&al Jam Pra%&i% :
5 A)
11 A)
)engeta/-i, tt
NA3A 4ERIFIKATOR5 %eng-r-" a$ang
Veri'ator me#a'-'an crosscheck 'e tempat pra'ti' engan me#i/at o'-men %)+ an !indasan "n#ormed $onsent Pasien
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sert !ompeten"i No. SI%A&SI!A
Nama Apote'er No. Anggota IAI
: ............................................
Tg#. Ter$it
: ............................................
Tg#. Ter$it
: .................... .... : .................... ....
: NOVELITA, S.SI,A%T : /012340
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
,3
Tempat %ra'ti' *-#an Ta/-n
N o )
: %(S!ES)AS *A+ON TON!O! : O!TO*E+ : 015
Hari / Tgl
Jam !!!! s/" !!!!#
$ama Pra%&i% ' (am#
Tan"a Tangan
!A)IS, 1 O!T 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* ()AT, O!T 015
08.00 "& 1.00
4 A)
+
SA*T(, 3 O!T 015
0 A)
IIN
,
SENIN, 5 O!T 015
0 A)
IIN
SELASA, 2 O!T 015
0 A)
IIN
.
+A*(, 7 O!T 015
08.00 "& 13.00
5 A)
!A)IS, 8 O!T 015
08.00 "& 13.00
5 A)
0 ()AT, 9 O!T 015
08.00 "& 1.00
4 A)
1
SA*T(, 10 O!T 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) 2
SENIN, 1 O!T 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) )
SELASA, 13 O!T 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) *
+A*(, 14 O!T 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) +
!A)IS, 15 O!T 015
0 A)
) ()AT, 12 O!T , 015
08.00 "& 1.00
4 A)
)
SA*T(, 17 O!T 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) .
SENIN, 19 O!T 015
08.00 "& 13.00
5 A)
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
TA(N *A+( ISLA)
,1
)
SELASA, 0 O!T 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) 0
+A*(, 1 O!T 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) 1
!A)IS, O!T 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* ()AT, 3 O!T 2 015
08.00 "& 1.00
4 A)
* )
SA*T(, 4 O!T 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* *
SENIN, 2 O!T 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* +
SELASA, 7 O!T 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* ,
+A*(, 8 O!T 015
08.00 "& 13.00
5 A)
*
!A)IS, 9 O!T 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* .
()AT, 30 O!T 015
08.00 "& 1.00
4 A)
*
SA*T(, 31 O!T 015
08.00 "& 13.00
5 A)
To&al Jam Pra%&i% :
110 A)
)engeta/-i, tt
NA3A 4ERIFIKATOR5 %eng-r-" a$ang
Veri'ator me#a'-'an crosscheck 'e tempat pra'ti' engan me#i/at o'-men %)+ an !indasan "n#ormed $onsent Pasien
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
,5
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sert !ompeten"i No. SI%A&SI!A
Nama Apote'er No. Anggota IAI Tempat %ra'ti' *-#an Ta/-n
N o
: ............................................
Tg#. Ter$it
: ............................................
Tg#. Ter$it
: .................... .... : .................... ....
: NOVELITA, S.SI,A%T : /012340 : %(S!ES)AS *A+ON TON!O! : NOVE)*E+ : 015
Hari / Tgl
Jam !!!! s/" !!!!#
$ama Pra%&i% ' (am#
)
SENIN, NOV 015
08.00 "& 13.00
5 A)
*
SELASA, 3 NOV 015
08.00 "& 13.00
5 A)
+
+A*(, 4 NOV 015
08.00 "& 13.00
5 A)
,
!A)IS, 5 NOV 015
08.00 "& 13.00
5 A)
()AT, 2 NOV 015
08.00 "& 1.00
4 A)
.
SA*T(, 7 NOV 015
08.00 "& 13.00
5 A)
SENIN, 9 NOV 015
08.00 "& 13.00
5 A)
0
SELASA,10 NOV
08.00 "& 13.00
5 A)
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
Tan"a Tangan
,4
015
1
+A*(, 11 NOV 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) 2
!A)IS, 1 NOV 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) ()AT, 13 NOV ) 015
08.00 "& 1.00
4 A)
) *
SA*T(, 14 NOV 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) +
SENIN, 12 NOV 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) ,
SELASA,17 NOV 015
08.00 "& 13.00
5 A)
)
+A*(, 18 NOV 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) .
!A)IS, 19 NOV 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) ()AT, 0 NOV 015
08.00 "& 1.00
4 A)
) 0
SA*T(, 1 NOV 015
0 A)
IIN
) 1
SENIN, 3 NOV 015
0 A)
IIN
* 2
SELASA,4 NOV 015
0 A)
IIN
* )
+A*(, 5 NOV 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* *
!A)IS, 2 NOV 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* ()AT, 7 NOV + 015
08.00 "& 1.00
4 A)
* ,
SA*T(, 8 NOV 015
0 A)
*
SENIN, 30 NOV 015
08.00 "& 13.00
5 A)
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
SA!IT
,0
To&al Jam Pra%&i% :
101 A)
)engeta/-i, tt
NA3A 4ERIFIKATOR5 %eng-r-" a$ang
Veri'ator me#a'-'an crosscheck 'e tempat pra'ti' engan me#i/at o'-men %)+ an !indasan "n#ormed $onsent Pasien
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sert !ompeten"i No. SI%A&SI!A
Nama Apote'er No. Anggota IAI Tempat %ra'ti' *-#an Ta/-n
: ............................................
Tg#. Ter$it
: ............................................
Tg#. Ter$it
: .................... .... : .................... ....
: NOVELITA, S.SI,A%T : /012340 : %(S!ES)AS *A+ON TON!O! : ;ESE)*E+ : 015
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
,/
N o
Hari / Tgl
Jam !!!! s/" !!!!#
$ama Pra%&i% ' (am#
)
SELASA, ;ES 015
08.00 "& 13.00
5 A)
*
+A*(, 3 ;ES 015
08.00 "& 13.00
5 A)
+
!A)IS, 4 ;ES 015
08.00 "& 13.00
5 A)
, ()AT, 5 ;ES 015
08.00 "& 1.00
4 A)
SENIN, 7 ;ES 015
08.00 "& 13.00
5 A)
.
SELASA, 8 ;ES 015
08.00 "& 13.00
5 A)
+A*(, 9 ;ES 015
08.00 "& 13.00
5 A)
0
!A)IS, 10 ;ES 015
08.00 "& 13.00
5 A)
1 ()AT, 11 ;ES 015
08.00 "& 1.00
4 A)
) 2
SA*T(, 1 ;ES 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) )
SENIN, 14 ;ES 015
08.00 "& 1.00
4 A)
) *
SELASA,15 ;ES 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) +
+A*(, 12 ;ES 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) ,
!A)IS, 17 ;ES 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) ()AT, 18 ;ES 015
08.00 "& 1.00
4 A)
) .
SA*T(, 19 ;ES 015
08.00 "& 13.00
5 A)
)
SENIN, 1 ;ES 015
08.00 "& 13.00
5 A)
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
Tan"a Tangan
2
) 0
SELASA, ;ES 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) 1
+A*(, 3 ;ES 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* 2
!A)IS, 4 ;ES 015
0 A)
)A(LI; NA*I
* ()AT, 5 ;ES ) 015
0 A)
NATAL
* *
SA*T(, 2 ;ES 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* +
SENIN, 8 ;ES 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* ,
SELASA, 9 ;ES 015
08.00 "& 13.00
5 A)
*
+A*(, 30 ;ES 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* .
!A)IS, 31 ;ES 015
08.00 "& 13.00
5 A)
To&al Jam Pra%&i% :
107 A)
)engeta/-i, tt
NA3A 4ERIFIKATOR5 %eng-r-" a$ang
Veri'ator me#a'-'an crosscheck 'e tempat pra'ti' engan me#i/at o'-men %)+ an !indasan "n#ormed $onsent Pasien
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sert !ompeten"i No. SI%A&SI!A
Nama Apote'er No. Anggota IAI Tempat %ra'ti' *-#an Ta/-n
N o
: ............................................
Tg#. Ter$it
: ............................................
Tg#. Ter$it
: .................... .... : .................... ....
: NOVELITA, S.SI,A%T : /012340 : %(S!ES)AS *A+ON TON!O! : 6E*+(A+I : 015
Hari / Tgl
Jam !!!! s/" !!!!#
$ama Pra%&i% ' (am#
)
SENIN, 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
*
SELASA, 3 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
+
+A*(, 4 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
,
!A)IS, 5 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
()AT, 2 6E* 015
08.00 "& 1.00
4 A)
.
SA*T(, 7 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
SENIN, 9 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
0
SELASA, 10 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
1
+A*(, 11 6E*
08.00 "& 13.00
5 A)
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
Tan"a Tangan
,
015
) 2
!A)IS, 1 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) ()AT, 13 6E* ) 015
08.00 "& 1.00
4 A)
) *
SA*T(, 14 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) +
SENIN, 12 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) ,
SELASA, 17 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
)
+A*(, 18 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) ()AT, 0 6E* . 015
08.00 "& 1.00
4 A)
)
SA*T(, 1 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) 0
SENIN, 3 6E* 015
0 A)
IIN
) 1
SELASA, 4 6E* 015
0 A)
IIN
* 2
+A*(, 5 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* )
!A)IS, 2 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* ()AT, 7 6E* * 015
08.00 "& 1.00
4 A)
* +
08.00 "& 13.00
5 A)
SA*T(, 8 6E* 015
To&al Jam Pra%&i% :
101 A)
)engeta/-i, tt Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
NA3A 4ERIFIKATOR5 %eng-r-" a$ang
Veri'ator me#a'-'an crosscheck 'e tempat pra'ti' engan me#i/at o'-men %)+ an !indasan "n#ormed $onsent Pasien
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sert !ompeten"i No. SI%A&SI!A
Nama Apote'er No. Anggota IAI Tempat %ra'ti' *-#an Ta/-n
N o
: ............................................
Tg#. Ter$it
: ............................................
Tg#. Ter$it
: .................... .... : .................... ....
: NOVELITA, S.SI,A%T : /012340 : %(S!ES)AS *A+ON TON!O! : 6E*+(A+I : 015
Hari / Tgl
Jam !!!! s/" !!!!#
$ama Pra%&i% ' (am#
)
SENIN, 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
*
SELASA, 3 6E*
08.00 "& 13.00
5 A)
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
Tan"a Tangan
3
015
+
+A*(, 4 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
,
!A)IS, 5 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
()AT, 2 6E* 015
08.00 "& 1.00
4 A)
.
SA*T(, 7 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
SENIN, 9 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
0
SELASA, 10 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
1
+A*(, 11 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) 2
!A)IS, 1 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) ()AT, 13 6E* ) 015
08.00 "& 1.00
4 A)
) *
SA*T(, 14 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) +
SENIN, 12 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) ,
SELASA, 17 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
)
+A*(, 18 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) ()AT, 0 6E* . 015
08.00 "& 1.00
4 A)
)
SA*T(, 1 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
) 0
SENIN, 3 6E* 015
0 A)
IIN
) 1
SELASA, 4 6E* 015
0 A)
IIN
* 2
+A*(, 5 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
1
* )
!A)IS, 2 6E* 015
08.00 "& 13.00
5 A)
* ()AT, 7 6E* * 015
08.00 "& 1.00
4 A)
* +
08.00 "& 13.00
5 A)
SA*T(, 8 6E* 015
To&al Jam Pra%&i% :
101 A)
)engeta/-i, tt
NA3A 4ERIFIKATOR5 %eng-r-" a$ang
Veri'ator me#a'-'an crosscheck 'e tempat pra'ti' engan me#i/at o'-men %)+ an !indasan "n#ormed $onsent Pasien
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
5
Lampiran 3
BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER No. Sert !ompeten"i No. SI%A&SI!A
: ............................................
Tg#. Ter$it
: ............................................
Tg#. Ter$it
: .................... .... : .................... ....
Nama Apote'er : NOVELITA, S.SI, A%T No. Anggota IAI : 1311198503478 Tempat %ra'ti' : %(S!ES)AS *A+ON TON!O! Ta/-n : 015
No )
B6lan an-ari
J6mla7 Jam 11
*
6e$r-ari
101
+
)aret
11
,
Apri#
11
)ei
112
.
-ni
111
-#i
102
0
Ag-"t-"
107
1
Septem$er
11
)2
O'to$er
110
))
No
101
)*
;e"em$er
117
Tota# am %ra'ti'
1344
)engeta/-i, Tt
NA3A 4ERIFIKATOR5 %eng-r-" a$ang
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
4
Veri'ator me#a'-'an crosscheck 'e tempat pra'ti' engan me#i/at o'-men P%R an !indasan "n#ormed $onsent Pasien.
Lampiran 4 BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER Isilah dengan lengkap dan se#enarn'a :
A. Ser!"!#a Kom%een$! Se#aran& 'untuk keperluan Perpanjangan( .
(%m%r Sertifikat
,.
(ama )engkap Pemegang Sertifikat
(>?@)IT* S.SI* PT
.
Tempat dan tanggal lahir
SRI(D* (>?@&@R /01
3.
lamat tinggal sekarang 6lengkap7
8). .Y(I RT.22 &R>(A T>(AK>K.K&.K
1.
(%m%r B Tanggal IjaCah p%teker
5.
sal Perguruan Tinggi 6Pend. p%teker7
<(I?@RSITS PD8D8R(
B. Do#)men Pend)#)n& .
(%m%r STR* tanggal #erakhir
,.
(%m%r Rek%mendasi II* tanggal #erakhir
.
(%m%r SIP$SIK* tanggal #erakhir
. R!*a+a Pra#!# A%oe#er '5 tahun terakhir ( .
Ta)n Ke-
Pra#!#
aaan P
I )ainn'a :
Puskesmas &ar%ng T%ngk%k 8ln. R Kartini Rt. &ar%ng T%ngk%k. Ka#.Kutai &arat. Kalimanatan Timur
-P
II )ainn'a :
Nama A0ama Kanor
Puskesmas &ar%ng T%ngk%k 8ln. R Kartini Rt. &ar%ng T%ngk%k. Ka#.Kutai &arat. Kalimanatan Timur
--
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
0
)ainn'a :
;. Tem%a dan ad*a0 Pra#!# .
,.
&ida &idang ng Prak Prakti tik k Kefa Kefarm rmas asia ian n 6pil 6pilih ih77 67
Pela'anan Kefarmasian Dasar 6p%tek* Klinik* Puskesmas7 isi K%l%m @
6,7
Pela'anan Kefarmasian )anjut 6Instalasi =armasi RS7 isi K%l%m@
67
Distri#usi Kefarmasianisi K%l%m@,
637
Pr%duksi$Industri Pr%duksi$Industri Kefarmasian 6=ar$>T$K%sm$akmin7 isi K%l%m @
lam lamat at Tingg inggal al
.
8l. 8l. .Y .Yani Rt.2 Rt.22 2 &ar% &ar%ng ng T%ngk% ngk%k* k* ka#. ka#.Ku Kuta taii &ar &arat at Kali Kalima mant ntan an Timur imur No SIPA/SIKA
Per#!raan 1ara# r)ma #e em%a %ra#!#
........................
..........................
ii. ....................................................
........................
..........................
iii. ....................................................
........................
..........................
A0ama Pra#!# Ke"arma$!an d!0a#)#an i. 8ln. R Kartini Kartini Rt. Rt. &ar%ng &ar%ng T%ngk%k. ngk%k. Ka#.Kutai &arat. Kalimanatan Timur
3.
am B)#a - am T))% O%era$!ona0 Fa$!0!a$
2ar! Ker1a
Lama Pra#!# '3 1am(
Senin
20.22 s$d .22
1 8am
Selasa
20.22 s$d .22
1 8am
Ra#u
20.22 s$d .22
1 8am
Kamis
20.22 s$d .22
1 8am
8umat
20.22 s$d ,.22
3 8am
Sa#tu
20.22 s$d .22
1 8am
inggu
-T>T) :
Keeran&an
,/ 8am
E4. La%oran K!ner1a Pra#!# Pra#!# B!dan& Pe0a+anan Pe0a+anan Ke"arma$!an Ke"arma$!an Ke&!aan Pra#!# Pro"e$!
B)#! Ada/T!da#
•
Standar Pr%sedur >perasi%nal 6SP>7
?
•
Daftar Tilik Skrining Resep
?
•
PR
--
•
Inf%rmed "%nsent
?
(%.
Pe0a#$anaan 'Perolehan ' Perolehan SKP-Praktik (
1= Kehadiran
,7 elakukan Tinjauan Kasus
--
7 engkaji Dan elap%rkan @S>
--
37 enjadi Pendamping inum >#at
--
17 em# em#eri eri @duk @dukasi asi Ke Kel% Kel%mp mp%k %k Pasie Pasien n 6inimal 2 >rang7
?
2= Kajian Peer Re+ie;6inimal ngg%ta Peer dalah >rang7
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
/
•
Pen'aji
?
•
Peserta ktif
?
47 Diskus Diskusii Kefarm Kefarmasi asian an &ers &ersam ama a Pakar Pakar 6inimal Peserta Diskusi 1 >rang p%teker7 07 Terli#at rli#at Dalam Dalam P%kj P%kja a Kefarma Kefarmasia sian n 8<)H SKP-PRKTIK :
E5. La%oran K!ner1a Pra#!# Pra#!# B!dan& D!$r!)$! D!$r!)$! Ke"arma$!an (%. 7 ,7 7 37
Ke&!aan Pra#!# Pro"e$!
B)#! Ada/T!da#
Pe0a#$anaan 'Perolehan ' Perolehan SKP-Praktik (
)e#a'-'an %en>impanan ang *ai' )e#a'-'an )e#a'-'an pe#ati/an ;O* )e#a'-'an )e#a'-'an prin"ip a"ar "e#e'"i )e#a'-'an "n&entor' $ontrol %anagement
17 57
47 07
/7
27 7 7 ,7 7 37 17 57 47 07 /7
)e#a'-'an )e#a'-'an pengaaan >ang $ai' an $enar )e#a'-'an )e#a'-'an monitoring an penga?a"an "-/- an 'e#em$a$an tempat pen>impanan )e#a'-'an )e#a'-'an pera?atan pera#atan pen>impanan @rerigerator "$= )e#a'-'an )e#a'-'an tina'an penega/an an pengena#ian re"i'o & orreti
impanan >ang $ai' an $enar -nt-' pen>impanan >ang iat-r perat-ran @Nar'oti'a an %"i'otropi'a= )e#a'-'an )e#a'-'an penanganan o$at '/-"-" @"ito"tati'a, nar'oti'a, p"i'otropi'a= )e#a'-'an )e#a'-'an penega/an pen-rian )e#a'-'an )e#a'-'an i"tri$-"i an tran"porta"i >ang $ai' )e#a'-'an )e#a'-'an ana#i"a an ang itari' )e#a'-'an )e#a'-'an inorma"i tentang o$at >ang itari' 'em$a#i )e#a'-'an )e#a'-'an -pa>a penega/an pen>a#a/ g-naan an pema#"-an o$at )e#a'-'an )e#a'-'an tata 'e#o#a amini"tra"i an pe#aporan 8<)H SKP-PRKTIK :
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
32
E6. La%oran K!ner1a Pra#!# B!dan& B!dan& Ind)$r! 'Farma$!, Ko$me!#, Ko$me!#, OT, Ma#m!n( Ba&!an Pen&a*a$an M)) (%.
Ke&!aan Pra#!# Pro"e$!
7
)e#a'-'an )e#a'-'an -Bi #a$oratori-m an -"-nan ;ata %en-'-ng (nt-' +egi"tra"i
,7 7 37 17
57 47 07
B)#! Ada/T!da#
Pe0a#$anaan 'Perolehan ' Perolehan SKP-Praktik (
8<)H SKP-PRKTIK : Ba&!anPema$!an M)) (%. 7
,7 7 37
17 57
Ke&!aan Pra#!# Pro"e$!
B)#! Ada/T!da#
Pe0a#$anaan 'Perolehan ' Perolehan SKP-Praktik (
)e#a'-'an )e#a'-'an pen>e#ii'an 'egaga#an, pen>impangan $et", pro"e-r pengo#a/an an pengema"an -#ang )e#a'-'an +anang *ang-n 6a"i#ita" ;an Serti'a"i %O*&%OT*&%!* )e#a'-'an )e#a'-'an In"pe'"i ;iri )e#a'-'an %enanganan !e#-/an !on"-men, O$at !em$a#ian ;an %enari'an %enari'an O$at ai )e#a'-'an %eni#aian %ema"o' )e#a'-'an )e#a'-'an %enge#o#aan %enge#o#aan %engena#ian ;o'-men 8<)H SKP-PRKTIK :
Ba&!anProd)#$! (%.
Ke&!aan Pra#!# Pro"e$!
7
)ema/ami ;e"ain 6orm-#a )e#a'-'an )e#a'-'an %enanganan %enanganan *a/an&)ateria# )e#a'-'an %ro"e" %em$-atan O$at
,7 7
B)#! Ada/T!da#
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
Pe0a#$anaan 'Perolehan ' Perolehan SKP-Praktik (
3
37 17 57 47 07
)e#a'-'an (!! an !3 @ES= )e#a'-'an +anang *ang-n 6a"i#ita" ;an Serti'a"i %O*&%OT*&%!* )e#a'-'an In"pe'"i ;iri )e#a'-'an !a#i$ra"i, !-a#i'a"i an Va#ia"i )e#a'-'an %engena#ian %er-$a/an 8<)H SKP-PRKTIK :
Ba&!an Pene0!!an dan Pen&eman&an Prod)# (%. 7 ,7 7
37
Ke&!aan Pra#!# Pro"e$!
B)#! Ada/T!da#
Pe0a#$anaan 'Perolehan SKP-Praktik (
)ema/ami 6orm-#a"i )ema/ami Te'no#ogi 6arma"i )e#a'-'an %engem$angan *a/an !ema" )e#a'-'an %en>-"-nan ;ata %en-'-ng (nt-' +egi"tra"i 8<)H SKP-PRKTIK :
Ba&!an Mana&emen Per$ed!aan (%. 7 ,7 7
Ke&!aan Pra#!# Pro"e$!
B)#! Ada/T!da#
Pe0a#$anaan 'Perolehan SKP-Praktik (
)e#a'-'an %engaaan *a/an, *arang (nt-' %ro-'"i )e#a'-'an %enge#o#aan -ang an %enge#o#aan %en>impanan )e#a'-'an %ro-tion %#anning An In ontro# 8<)H SKP-PRKTIK :
Ba&!an Re&)0aor+ and Prod)7 In"orma!on (%. 7 ,7 7 37 17 57 47
Ke&!aan Pra#!# Pro"e$!
B)#! Ada/T!da#
Pe0a#$anaan 'Perolehan SKP-Praktik (
)e#a'-'an %ro"e" %eni#aian&+egi"tra"i %ro-' )enerap'an, )en"o"ia#i"a"i'an, )en>-"-n %erat-ran ;an !etent-an )e#a'-'an %ro"e" Serti'a"i )e#a'-'an Inorma"i %ro-' !epaa !#a>an )e#a'-'an %ro"e" %ermo/onan ICin ;an )e#a'-'an %e#aporan a"i# (Bi !#ini' )e#a'-'an %e#aporan )ESO )e#a'-'an %enanganan !e#-/an !on"-men, O$at !em$a#ian ;an %enari'an O$at ai 8<)H SKP-PRKTIK :
F8 La%oran K!ner1a Peme0a1aran
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
3,
No.
)m0a SKP
Nomor Ser!"!#a
Pener! Ser!"!#a
. ,. . 3. 1. 5. 4. 0. /. 2. . ,. . 3. 1. 8<)H SKP-P@&@)8R( :
G8 La%oran K!ner1a Pen&ad!an )m0a SKP No.
Nomor Ser!"!#a A*a0
Kon$ana Kon9er$!
Pener! Ser!"!#a A#!r
. ,. . 3. 1. 5. 4. 0. /. 2. 8<)H SKP-P@(A&DI( :
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
3
28 La%oran K!ner1a P)0!#a$! I0m!a/Po%)0er dan/aa) K!ner1a Pen&eman&an I0m) )m0a SKP No.
Nomor Ser!"!#a A*a0
Kon$ana Kon9er$!
Pener! Ser!"!#a A#!r
. ,. . 3. 1. 5. 4. 0. /. 2. 8<)H SKPP<&)IKSI$P@(A@&(A( :
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
33
Lampiran 5
BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI 'RPD( (ama : .......................................... ................... (%. ngg%ta II : .............................................................. Tahun ke : $ , $ $ 3 $ 1 1. Ren7ana Pen&eman&an D!r! da0am K!ner1a Pro"e$!ona0 Ren9ana Kegiatan : 7 ,7 7.
. Ren7ana Pen&eman&an D!r! da0am K!ner1a Peme0a1aran Ren9ana Kegiatan : 7 ,7 7. 6. Ren7ana Pen&eman&an D!r! da0am K!ner1a Pen&ad!an Ren9ana Kegiatan : 7 ,7 7. :. Ren7ana Pen&eman&an D!r! da0am P)0!#a$! I0m!a/Po%)0er Ke"arma$!an Ren9ana Kegiatan : 7 ,7 7. ;. Ren7ana Pen&eman&an D!r! da0am Pen&eman&an I0m)/Pend!d!#an Ren9ana Kegiatan : 7 ,7 7.
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
31
No
Doma!n
.
Kinerja Pr%fesi%nal
,.
Kinerja Pem#elajaran
.
Kinerja Penga#dian
3.
Kinerja Pu#likasi Ilmiah$P%puler Kefarmasian
1.
Kinerja Pengem#angan Ilmu dan Pendidikan
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
Pro%or$! +an& !n&!n d!7a%a! '<(
35
DAFTAR TI$IK SKRINING RESEP DTSR# Nomor !oe +e"ep&S'rining
:
..................................................... ..............
Tangga#
S%rining ) Asal-6s6l Rese8# ;ari ;o'ter A#amat o'ter SI% ;o'ter
: : :
................................... ................................... ...................................
4. 5.
T tgn&%ara o'ter Tangga# pen-#i"an
:
................................... ...................................
Va#i Va#i, #ear Va#i )a"i/ $er#a'Va#i Va#i
Ke86&6san A8o&e%er S%rining * Asal-6s6l Pasien# Nama %a"ien (m-r %a"ien eni" 'e#amin *erat *aan @t-#i"'an= Tinggi *aan @t-#i"'an= A#amat e#a" @t-#i"'an=
: : : : : :
........................... .......
Fa%&a
1. . 3.
2. 7. 8. 9. 10. 11.
:
In
)erag-'an )erag-'an )erag-'an !aa#-?ar"a In
$olos
Tola%
Fa%&a
................................... Va#i In
Ke86&6san A8o&e%er
$olos
Tola%
S%rining + Oba&-oba& 9ang "imin&a# )*! Nama "agang
B&%! Se"iaan
Nama Generi%
S%rining , S8esi%asi Permin&aan# 13. 14. 15. 12.
Dosis
J6ml a7
Dosis Tera8i
Fa%&a Permin&aan
%ermintaan ara %a'ai O$at %ermintaan At-ran %a'ai O$at %ermintaan ara pen>iapan O$at Inorma"i Tia' Aa '/-"-"&#ainn>a
Aa, "e$-t'an
S%rining Analisis Keses6aian Farmase&is# 17. 18. 19. 0. 1.
Ke%6a &an
Ses6ai%an "engan S%rining ,
!e"e"-aian $ent-' "eiaan an "ta$i#ita" o$at !e"e"-aian antara poten"i an o"i" In'ompati$i#ita" ara %a'ai O$at At-ran %a'ai O$at an Lama %em$erian
Se"-ai Se"-ai !ompati$e# *enar *enar
Si%a8 A8o&e%er
Tia' "e"-ai Tia' "e"-ai In'ompati$e# Tia' $enar Tia' $enar
Hasil %om6ni%asi
. !onrma"i 'e o'ter 3. !om-ni'a"i 'e pa"ien
Ke86&6san A8o&e%er
a, %er#a, per#-
$an(6&
S%rining . Analisis Per&imbangan Klinis# sebel6mn9a
Di&6n"a
Di&ola%
San"ing%an "engan P3R Pasien 8a"a %6n(6ngan*
4. Aan>a ri?a>at a#ergi paa pa"ien 5. +ea'"i ata" ee' "amping pengg-naan
Aa Aa & %erna/
2. Intera'"i antar 'omponen o$at 7. !e"e"-aian o"i" engan 'oni"i pa"ien 8. a#/a# '/-"-" ter/aap pa"ien
Aa ma"a#a/ Se"-ai Aa, "e$-t'an
Tia' aa
Si%a8 A8o&e%er
Tia' aa T' Aa & T' %erna/ T' aa ma"a#a/ Tia' "e"-ai
Hasil %om6ni%asi
9. !onrma"i 'e o'ter 30. !om-ni'a"i 'e pa"ien
Ke86&6san A8o&e%er
a, %er#a, per#-
$an(6&
Di&6n"a
Di&ola%
;a&a&an Tamba7an
PATIENT 3EDI;ATION RE;ORD P3R#
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
34
Nama ("ia No. !artA"-ran"i A#amat Leng'ap
: ........................................................ !e#amin Stat-" ............... : ........................................................ Teratat ............... %ertama : ........................................................ %e'erBaan ........&alid :
!oni"i -m-m %a"ien
:
%en>a'it -m-m&"pe
:
: L & % ;?" & Ana' : Tg#.................... ....... : ......................... ....... +a"&S-'- :
Ri
Nama $abora&ori6m
Parame&er $abora&ori6m
Ang%a $ab
Ang%a Normal
Re=erensi
Ri
Jenis Alergi
Karena Oba&
Sebab lain
In&ensi&as deskripsi umum#
Do%&er 8en6lis R/
Re=! S%rining R/
In"i%asi catatan khusus#
Do%&er 8en6lis R/
Re=! S%rining R/
In"i%asi catatan khusus#
Ri
Diberi%an Oba&
Ri
Diberi%an Oba&
Ri
Targe&/To8i%
DRP
;a8aian> r?n moni&oring> in&er@ensi> r?n 7ome ?are
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
30
NOTA INO!"#$ %ONS#NT&' No. I : ................... Tangga# : ........................... *a/?a "a>a te#a/ mema/ami an menerima Ba"a a"-/an 'earma"ian ari Apote'er $er-pa penBe#a"an, -raian, na"e/at&aang a'an sa'a(kel)arga sa'a g-na'an "e$agaimana me"tin>a. *a/?a sa'a(kel)arga sa'a $er"eia memat-/i /a#/a# ter"e$-t i ata" an a'an meminta 'on"-#ta"i Bi'a 'oni"i memer#-'ann>a terma"-' -nt-' i#a'-'an monitoring, '-nB-ngan @home &isite= an&ata- tina'antina'an a"-/an 'earma"ian #ain >ang ipanang per#- "e"-ai pertim$angan Apote'er. %a"ien&'e#-arga,
Apote'er,
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
3/
BAB I= BERKAS-BERKAS PORTOFOLIO PEMBELAARAN
A. UMUM Tujuan dari d%kumentasi #erkas-#erkas p%rt%f%li% pem#elajaran adalah untuk memahami dan mengha'ati Standar K%mpetensi p%teker Ind%nesia dalam suatu aplikasi praktik kefarmasian 'ang menjadi f%kus p%teker. Tidak semua aspek dalam k%mp%nen* unit dan elemen k%mpetensi harus dipelajari. Se9ara alamiah* p%teker akan menggali dan mengekspl%rasi unit dan elemen k%mpetensi 'ang memang #ermanfaat untuk meningkatkan pr%fesi%nalitas diri pada suatu titik praktik kefarmasian tertentu. &erkas-#erkas ini sangat #ermanfaat #agi p%tekerE dan Ikatan p%teker Ind%nesia akan menjadikann'a se#agai #ahan ke#ijakan untuk tindak lanjut #er#agai kepentingan pr%fesi di masa 'ang akan datang. B. CAKUPAN PORTOFOLIO PEMBELAARAN 'Lampiran ( ( 4. Ber#a$ Perama > Poro"o0!o Daa Pr!ad! A%oe#er Data pri#adi p%teker men9akup identitas umum p%teker* ri;a'at pendidikan f%rmal* pengalaman akademis dan ri;a'at pekerjaan. a. Data pri#adi Isi dan tuliskan data-data pri#adi nda se#agaimana 'ang diminta. a. Ri;a'at pendidikan f%rmal Tuliskan tahun lulus pendidikan kesarjanaan 6S s$d S7 dan pendidikan kepr%fesian nda #erikut asal institusin'a* #aik dari dalam maupun luar negeri. #. Pengalaman akademik •
Penghargaan dan Pen9apaian Pr%fesi%nal Tuliskanlah nama penghargaan 6akademik7 'ang pernah nda terima selama 1 tahun terakhir* institusi 6pendidikan7 pem#eri penghargaan dan alasan di#erikann'a penghargaan terse#ut #aik dari dalam maupun luar negeri.
•
Pendidikan Pr%fesi Tersertifikasi 8ika nda pernah menempuh suatu pendidikan pr%fesi 6kefarmasian7 #aik di dalam maupun luar negeri serta karenan'a nda memper%leh Sertifikat Pendidikan Pr%fesi* tuliskanlah selama 1 tahun terakhir.
•
Keikutsertaan dalam )%kakar'a$seminar$pelatihan
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
12
8ika nda pernah ikut serta dalam kegiatan l%kakar'a atau seminar atau pelatihan pada suatu lem#aga$institusi tertentu selama 1 tahun terakhir* tulisakanlah se#agaimana mestin'a. •
Pu#likasi dalam K%nferensi 8ika nda memiliki pengalaman men'ampaikan pu#likasi 6akademik7 dalam suatu k%nferensi ilmiah selama 1 tahun terakhir 6dalam f%rum k%ngres ilmiah II atau f%rum lainn'a #aik di dalam maupun luar negeri7* tuliskanlah.
•
Pengalaman se#agai Pem#i9ara 8ika nda memiliki pengalaman se#agai pem#i9ara dalam suatu f%rum selama 1 tahun terakhir 6dalam f%rum II atau f%rum lainn'a #aik di dalam maupun luar negeri7* tuliskanlah.
9. Ri;a'at pekerjaan Tuliskanlah ri;a'at pekerjaan nda semenjak )ulus dari pendidikan p%teker hingga sekarang #erikut p%sisi-p%sisi ja#atan 'ang pernah nda tempati.
5. Ber#a$ Ked)a > Lemar I$!an Poro"o0!o Peme0a1aran A%oe#er Se#elum nda mengisi lem#ar p%rt%f%li% ini* nda harus mem#a9a le#ih dahulu Standar K%mpetensi p%teker Ind%nesia Tahun ,2 6SKI ,27 'ang disertakan dalam )ampiran 4. Ikatan p%teker Ind%nesia mend%r%ng nda untuk mempelajari dan mengha'ati Komponen-komponen Kompeten)i 6 Nomor Urut Portofolio s/d ! pada po"ok
kanan
atas7
se#agaimana
dalam
SKI
,2
melalui
suatu
p%rt%f%li%
pem#elajaran. Tetapkanlah satu demi satu se9ara #erurutan atau se9ara a9ak atas k%mp%nen k%mpetensi terse#ut se9ara sistematis. Pahami *nit Kompeten)i 'ang ada di dalamn'a 6tuliskan se#agai #opik Pembela"aran7* dan tetapkan #lemen Kompeten)i 'ang ingin nda 9apai. 8angan le;atkan tanggal dimulain'a pem#elajaran. i. )andasi dengan Pertan'aan Refleksi 6, pertan'aan7 •
!etrampi#an ata- pengeta/-an apa >ang ingin Ana pe#aBariD
•
)engapa tertari' mempe#aBari /a# ter"e$-tD
ii. emulai Tahap Persiapan 6 pertan'aan7 •
*erapa #ama t-B-an pem$e#aBaran ter"e$-t i/arap'an terapaiD
•
Se$erapa penting topi' ter"e$-t men-'-ng pe'erBaan AnaD
•
%i#i/an pem$e#aBaran apa >ang a'an Ana -"a/a'an -nt-' menapai t-B-an pem$e#aBaran ter"e$-tD
iii. Tahap Pelaksanaan )akukan
upa'a-upa'a
untuk
men9apai Tujuan Pem#elajaran dan
ja;alah
pertan'aan #erikut :
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
1
•
!etrampi#an ata- pengeta/-an apa >ang te#a/ Ana apat'an "e#ama pro"e" pem$e#aBaran ter"e$-tD
i+. Tahap @+aluasi •
Apa'a/ /a"i# pem$e#aBaran >ang Ana apat'an "-a/ "e"-ai "eperti >ang i/arap'anD
•
i'a A,"e$erapa $e"ar penapaian AnaD
•
i'a A, $eri'an $e$erapa ?on&o7 &in"a%an >ang a'an Ana ap#i'a"i'an i tempat pra'ti'
•
i'a A, man=aa& apa >ang a'an Ana $eri'an paa tempat pra'ti'D
•
i'a A, apa'a/ Ana ingin mempe#aBarin>a #e$i/ a#am #agiD
•
i'a TIDAK an Sebagian Terapai, mengapa Ana tia'& '-rang apat menapai t-B-an pem$e#aBaran ter"e$-tD
•
i'a TIDAK an Sebagian Terapai, apa >ang a'an Ana #a'-'an $eri'-tn>aD
6. Ber#a$ Ke!&a > Re#a%!)0a$! Poro"o0!o A%oe#er )em#ar ini #erisi resume Isian P%rt%f%li% Pem#elajaran 'ang telah nda lakukan pada #erkas kedua di atas. Tuliskanlah k%de unit k%mpetensi 6, digit7 dan elemen-elemen k%mpetensi 'ang telah nda pelajari dengan #aik.
Lampiran ( +
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
1,
BERKAS PORTOFO$IO PE3BE$AJARAN APOTEKER
Nama
: NOVELITA, S.Si, Apt
Nomor Anggota: 1311198503478
Ber%as ini berisi : 1, ata pribadi pengisi porto#olio 2, *embar isian porto#olio pembela+aran Apoteker 3, Reka it)lasi orto#olio A oteker
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
1
Da&a Priba"i Nama
: NOVELITA,S.Si,Apt
Nomor Anggota
:
Tempat&tangga# #a/ir
1311198503478 :
Samarina, 13 No
: 3eni%a7&*e#-m )eni'a/
Stat-" Agama
: !ri"ten %rote"tan
A#amat tempat tingga# : #n. A. ani +T.001 *arong Tong'o'. !a$.!-tai *arat !a#imanatan Tim-r A#amat "-rat men>-ratF : #n. +A !artini +T.3 *arong Tong'o'. !a$.!-tai *arat !a#imantan Tim-r A#amat emai#
: noa/oo.om
No Te#p&anp/one
: 0815304173
Ri
*221
S&ra&a/ Pro=esi Sar(ana
Ins&i&6& Sain Te%nologi Nasional - Ja%ar&a
*2)2
A8o&e%er
ni@ersi&as Pa"("(aran
Ta76n
Ins&i&6si Pen"i"i%an
Pengalaman A%a"emis: Peng7argaan "an Pen?a8aian Pro=esional Peng7arga Pemberi Ta76n Des%ri8si Peng7argaan an Peng7argaan •
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
13
Pen"i"i%an Pro=esi Terser&i%asi
•
Ta76n
Ser&i%a&
Pemberi Ser&i%a&
Ke&eram8ilan a&a6 ilm6 8enge&a76an 9ang "i"a8a&
Kei%6&ser&aan "alam $o%a%ar9a/seminar/8ela&i7an
•
Ta76n
•
$o%a%ar9a/seminar/8ela &i7an
$embaga Pen9e"ia
Ke&eram8ilan a&a6 ilm6 8enge&a76an 9ang "i"a8a&
P6bli%asi "alam Kon=erensi
Ta76n
Kon=erensi
$embaga Pen9elenggara
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
J6"6l 8resen&asi
11
•
Pengalaman sebagai Pembi?ara
Ta76n
Nama For6m
J6"6l 8resen&asi
Ri
Nama Ins&ansi
Posisi
No.(r-t %ortoo#io
$E3BAR PORTOFO$IO PE3BE$AJARAN
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
15
Nama Apote'er Tempat %ra'ti'
: No
Tangga# %em$e#aBaran
: HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH
Topi' @(nit= 'ompeten"i >ang ipe#aBari HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH@kode= E#emen !ompeten"i >ang ingin iapai @kode=
:
: HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH
,t)liskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker "ndonesia
PERTANAAN REF$EKSI : 1. !etrampi#an ata- pengeta/-an apa >ang ingin Ana pe#aBariD
. )engapa tertari' mempe#aBari /a# ter"e$-tD
TAHAP PERSIAPAN: 1. *erapa #ama t-B-an pem$e#aBaran ter"e$-t i/arap'an terapaiD HHHHHHHHHHH Bam & /ari= coret 'ang tidak perl)
. Se$erapa penting topi' ter"e$-t men-'-ng pe'erBaan AnaD ,lihat halaman berik)tn'a
-na'an ta$e# $eri'-t ini -nt-' mem$ant- mengienti'a"i ting'at 'epentingan topi' ter"e$-t @Berilah tanda silang pada kolom 'ang ses)ai )nt)k setiap pern'ataan dalam tabel berik)t ini=
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
14
T6(6an Pembela(aran S!O+ : %engem$angan iri !epentingan pe#anggan a#am #a>anan !emaB-an "eBa?at apote'er !emaB-an in"tit-"i tempat 'erBa
Ti"a% 8en&ing samase%a li 0
K6rang Pen&ing
;6%68 Pen&ing
Pen&ing
Sanga& 8en&ing
1
3
4
3. %i#i/an pem$e#aBaran apa >ang a'an Ana -"a/a'an -nt-' menapai t-B-an pem$e#aBaran ter"e$-tD %isaln'a/ bela+ar mandiri0 mengik)ti seminar( s'mposi)m ilmiah( kon#erensi0 mengik)ti pelatihan. Anda dapat mengg)nakan lebih dari 1 metode pembela+aran )nt)k mencapai t)+)an pembela+aran terseb)t.
-na'an ta$e# $eri'-t -nt-' mem$ant- mengana#i"i" metoe pem$e#aBaran >ang Ana pi#i/
Pili7a n 1.
Des%ri8si A%&i@i&as
Ke6n&6ngan
Ker6gian
Kegia&an &er8ili7 C#
. 3. 4.
TAHAP PE$AKSANAAN: •
!etrampi#an ata- pengeta/-an apa >ang te#a/ Ana apat'an "e#ama pro"e" pem$e#aBaran ter"e$-tD,rincian in#ormasin'a dapat dilan+)tkan pada lembar kertas 'ang terpisah bila tempat 'ang tersedia k)rang menc)k)pi
TAHAP E4A$ASI:
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
10
1. Apa'a/ /a"i# pem$e#aBaran >ang Ana apat'an "-a/ "e"-ai "eperti >ang i/arap'anD
A
TI;A!
. i'a A,"e$erapa $e"ar penapaian AnaD
Se8en67n9a Terapai
Sebagian Terapai
3. i'a A, $eri'an $e$erapa ?on&o7 &in"a%an >ang a'an Ana ap#i'a"i'an i tempat pra'ti'
4. i'a A, man=aa& apa >ang a'an Ana $eri'an paa tempat pra'ti'D
5. i'a A, apa'a/ Ana ingin mempe#aBarin>a #e$i/ a#am #agiD
2. i'a TIDAK an Sebagian Terapai, mengapa Ana tia'& '-rang apat menapai t-B-an pem$e#aBaran ter"e$-tD
7. i'a TIDAK an Sebagian Terapai, apa >ang a'an Ana #a'-'an $eri'-tn>aD
Tia' aa, "a>a mera"a "-a/ -'-p.
)eng'aBi 'em$a#i pro"e" >ang "-a/ "a>a #a'-'an an menari pen>e$a$ 'egaga#an.
)enari topi' $ar- -nt-' ipe#aBari.
%er'egiatan
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
1/
REKAPIT$ASI PORTOFO$IO ;a&a&an : SKA" Standar Kompetensi Apoteker "ndonesia 211 ,*ampiran Ko"e ni& No! Tanggal Tanggal Kom8e&ensi To8i% 9ang Di8ela(ari r6& 36lai Selesai SKAI# 1. . 3. 4. 5. 2. 7. 8. 9. 10. 11. 1. 13. 14. 15. 12. 17. 18. *an+)tkan ses)ai keperl)an
Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er
52
